FORMATO 1 (Plaza vacante – Suplencia – CAS)

SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN EN PROCESO DE SELECCIÓN DE PERSONAL – ESSALUD

Complete el Formato de acuerdo a lo indicado en el Aviso de Convocatoria del Proceso de Selección al que
postula y preséntelo en el lugar de inscripción en las fechas y horarios establecidos. Verifique que la
información proporcionada sea correcta para que su inscripción sea válida.

1. DATOS PERSONALES
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres Completos DNI / CE

Domicilio Provincia Departamento

Teléfono Fijo Teléfono Celular

2. PROCESO DE SELECCIÓN AL QUE POSTULA (Conforme lo indicado en el Aviso de Convocatoria)

Código del proceso P.S. - - - 2 0
Código de Cargo /
Cargo / Servicio
Servicio*
Especialidad (si se indica)
Órgano Dependencia
(*) Completar sólo cuando este código se indica en el Aviso de Convocatoria.

3. CONDICIÓN DEL POSTULANTE (Marque con una “X” de acuerdo a lo que corresponda)

Ha sido destituido de la Administración Pública o Privada en los últimos 05 años SI NO

Ha tenido relación laboral con EsSalud a plazo indeterminado durante los 12 últimos meses SI NO
Acredita ser Deportista Calificado de Alto Nivel con certificado vigente adjunto SI NO
Acredita condición de Discapacidad con certificado vigente adjunto SI NO
Acredita ser personal Licenciado de las FF.AA acuartelado y no acuartelado (adj.Lib.Militar) SI NO
Acredita haber concluido estudios de maestría beneficiado por la Beca “Haya de la Torre” SI NO
Acredita haber concluido el SERUMS, correspondiente a la profesión (según corresponda) SI NO
Acredita haber realizado el Residentado Médico en ESSALUD con constancia adjunta SI NO
Actualmente mantiene vínculo laboral y/o contractual (CAS) con ESSALUD: SI NO
De mantener vínculo laboral y/o contractual actual con ESSALUD, indique la condición:
Nombrado Plazo indeterminado Por suplencia Otra (CAS o Plazo Fijo)

4. DOCUMENTOS QUE PRESENTA: (Solicitados en el Aviso de Convocatoria)

( ) Curriculum Vitae documentado
( ) Declaración Jurada de no tener impedimento para laborar en la Administración Pública (Formato 2)
( ) Declaración Jurada de Parentesco por Afinidad, Consanguinidad y Matrimonio (Formato 3)
( ) Copia legible del DNI o CE vigente
( ) Copia del Título profesional o técnico u otro documento que acredita la formación solicitada
( ) Copia de certificados, constancias de trabajo o documentos que acreditan la experiencia laboral
( ) Copia de diplomas o constancias que acreditan la capacitación dentro del período señalado
( ) Copia de Resolución de haber concluido el SERUMS, correspondiente a la profesión
( ) Copia de Constancia de Colegiatura y Habilitación Profesional vigente
( ) Otros documentos solicitados en la convocatoria
Para el efecto, declaro que cumplo todos los requisitos del cargo / servicio al cual postulo, que la información
que presento es verdadera y que respetaré las normas que rigen el proceso de selección, asumiendo la
responsabilidad civil y/o penal que se pudiera derivar de comprobarse lo contrario.

Fecha, Firma y Sello de Recepción

……… , ………………… …………….……………….….

(indicar lugar y fecha) Firma del Postulante

ESSALUD
 FORMATO 1 (Plaza vacante – Suplencia – CAS)

CONSTANCIA DE INSCRIPCIÓN A PROCESO DE SELECCIÓN DE PERSONAL– ESSALUD

Complete este documento de acuerdo a los datos proporcionados en la solicitud de Inscripción

1. DATOS PERSONALES
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres Completos DNI / CE

Domicilio Provincia Departamento

Teléfono Fijo Teléfono Celular

2. PROCESO DE SELECCIÓN AL QUE POSTULA (Conforme lo indicado en el Aviso de Convocatoria)

Código del proceso P.S. - - - 2 0
Código de Cargo /
Cargo / Servicio
Servicio*
Especialidad (si se indica)
Órgano Dependencia
(*) Completar sólo cuando este código se indica en el Aviso de Convocatoria.

Fecha, Firma y Sello de Recepción

POSTULANTE