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Sistemas de Referencia Retorno PDF
Sistemas de Referencia Retorno PDF
de Referencia –Contrarreferencia
entre niveles de atención de la salud
Evaluación de la implementación
de un sistema de comunicación electrónico.
1. INTRODUCCIÓN Pág. 4
2. OBJETIVOS DEL ESTUDIO Pág. 6
3. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA Pág. 7
4. FUNDAMENTACION Pág. 12
5. MARCO TEORICO Pág. 15
a. Sistemas de Atención de la Salud Pág. 15
b. Procesos de Reingeniería Pág. 26
c. Concepto de Redes Pág. 31
6. MATERIAL Y METODOS Pág. 35
a. Ámbito de desarrollo del estudio Pág. 35
b. Hospital y área programática seleccionada Pág. 38
c. Diseño. Tipo de estudio y diseño general Pág. 44
d. Universo y unidades de análisis Pág. 45
e. Identificación de variables Pág. 46
f. Intervención propuesta Pág. 50
g. Recolección y análisis de los datos Pág. 54
7. RESULTADOS
a. Previos a la implementación Pág. 56
1- Estructura Pág. 56
2- Procesos: Pág. 59
3- Obstáculos a la referencia Pág. 63
4- Desarrollo de la red Pág. 68
b. Posteriores a la implementación Pág. 72
8. COSTOS Pág. 76
9. LIMITACIONES AL ESTUDIO Pág. 79
10. DISCUSIÓN Pág. 80
a. POTENCIALIDADES Pág. 85
11. CONCLUSIONES FINALES Pág. 86
12. BIBLIOGRAFIA Pág. 88
13. ANEXOS Pág. 93
Objetivo general
Evaluar la implementación de un sistema de comunicación electrónico (Home Mail)
sobre la organización del proceso de referencia-contrarreferencia entre el 1° y 2°
nivel de atención
Objetivos específicos
Describir el proceso de referencia y contrarreferencia entre el 1° y 2° nivel de
atención de la salud, caracterizando sus pasos desde el momento en que el paciente
llega al primer nivel, es atendido y requiere derivación al segundo.
Descripción
del Problema
La extensión de la cobertura de los servicios de salud para toda la
población con equidad se logra a través del incremento de la
accesibilidad de los grupos humanos postergados (1). Un Sistema de
Salud Basado en la APS está conformado por un conjunto de elementos
estructurales y funcionales que garantizan la cobertura universal y el
acceso a servicios aceptables para la población y que promueven la
equidad (2). Presta atención integral, integrada y apropiada a lo largo
del tiempo, hace énfasis en la prevención y en la promoción y garantiza
el primer contacto del usuario con el sistema. Será necesario, por lo
tanto, que el esfuerzo hacia la descentralización y el desarrollo del nivel
local, como estrategia para lograr la reorganización y reorientación del
sector, se acompañe de un movimiento científico-participativo de
creación y renovación de políticas, conceptos y métodos(3). Este es uno
de los ejes de la estrategia de Atención Primaria de la salud (A.P.S.) y
consecuentemente de los sistemas locales de salud (SiLoS) (4).
a
Frenk J. Concepto y medición de la accesibilidad Salud Pública de Mexico 27(5):438-453, 1985.
Obstáculos Organizativos
Obstáculos organizativos que interfieren con la recepción oportuna de atención una vez
que el paciente está dentro de un establecimiento de salud (tiempo de espera para
ver al médico u obtener servicios complementarios)
Esta relación deja en claro que para aumentar la accesibilidad se puede aumentar la
disponibilidad de los recursos, o aumentar el poder de utilización, o en su defecto
disminuir la resistencia en términos de obstáculos a la atención de la salud.
Los mayores beneficios posibles se definen en función de lo alcanzable, de acuerdo con
los recursos con los que se cuenta para proporcionar la atención y con los valores
sociales imperantes (18).
Para ello se describen las siguientes variables, componentes de la Calidad:
Eficacia: grado en que se alcanzan las mejoras en el proceso de atención en relación con
el actual desarrollo de la tecnología.
Accesibilidad: como posibilidad de que un usuario obtenga los servicios que necesita, en
el momento y lugar que los necesite, en suficiente cantidad y a un costo razonable.
Continuidad: atención del paciente en un sistema de atención jerarquizado e integrado
de forma que acceda al nivel de atención adecuado para la satisfacción de su necesidad.
(19).
Cualquiera sea el modelo organizacional y con las notables diferencias que se han
visto precedentemente, dentro de la estructura está implícito un modelo de división
del trabajo y de coordinación. Buena parte de las actividades de las empresas están
orientadas hacia tareas más o menos fraccionadas donde las responsabilidades se
distribuyen en una serie de trabajadores y no hacia el proceso completo con
responsabilidad individual. ”Los oficios orientados a tareas son obsoletos en un
mundo de competencia y cambio, las organizaciones tiene que agruparse en torno a
los procesos” (21).
La reingeniería apunta precisamente a la reestructuración radical de los
procesos (conjunto de actividades que recibe uno o más insumos y crea un
producto de valor para el cliente) de una empresa. A dejar de lado conceptos que
se mantienen por la buena razón que se han practicado por muchos años, sin
advertir que los entornos han cambiado drásticamente, donde los clientes eligen
entre muchas alternativas, las empresas más eficientes marcan estándares que se
convierten en norma para todas, la tecnología cambia la naturaleza de la
competencia subiendo las expectativas de los clientes y el mundo empresario se ha
vuelto cambiante, con el diseño de nuevos productos y un marcado acortamiento
del ciclo de vida del producto. La reingeniería apunta a crear una mejor manera de
hacer el trabajo, teniendo en cuenta lo que se ha aprendido y el estado actual de la
tecnología.
La reingeniería es la revisión fundamental y el rediseño radical de los procesos
para alcanzar mejoras espectaculares en medidas de rendimiento, tales como
costos, calidad, servicio y rapidez.
Los procesos rediseñados tienen algunas características generales:
Ciudad de La Plata
Se caracteriza por tener un sistema estatal de salud en el que conviven un primer nivel
de atención a cargo del gobierno municipal y un sistema hospitalario que opera bajo la
órbita del gobierno provincial. Éste último es heterogéneo ya que cuenta con hospitales
zonales de segundo nivel para coordinarse con el primer nivel municipal y
establecimientos hospitalarios de tercer nivel que son de referencia provincial.
Esta división no es tan clara ya que si bien hay establecimientos con servicios
desarrollados en una complejidad correspondiente a un tercer nivel en algunas
especialidades médicas, lo son de segundo nivel en lo que respecta al resto de los
servicios.
1. Hospital
El HAK funciona como Hospital General Interzonal de referencia del área que
rodea la Localidad de Melchor Romero, Esta área comprende a los Barrios
conocidos como: “La Granja”, “Las Quintas”, “Santa Ana”, “Malvinas”, “Colonia
Urquiza”, “El Peligro” y las localidades de Abasto, Etcheverry y Melchor Romero
propiamente dicho. (ver mapa de la zona). Bajo el área programática del hospital se
encuentran los Centros de Salud Municipales 10, 20, 23, 24, 31, 33, 34 y 42.
El Hospital es especializado en Psiquiatría, ya que el mismo nace en el año 1884
como Centro de Internación Neuropsiquiátrica además de ser centro de
derivación de internos del servicio penitenciario de la provincia con problemas
Psiquiátricos. A lo largo de los y debido a las necesidades de la población de la
Localidad de Melchor Romero el Hospital fue transformándose en general de
Agudos y crónicos con gran desarrollo del servicio de trauma gracias a la cercanía a
numerosas rutas provinciales y nacionales. (Ver mapa del área y localización del
hospital). (28)
Referencias
Distancia desde el centro geográfico de la ciudad al H.I.G.A. y C. Alejandro Korn
Delimitación del área Programática correspondiente al Hospital.
Fig. 4 Foto satelital del área programática del HAK (Fuente: Google Earth)
Unidades de análisis
I. Estructura cuyos indicadores son los recursos humanos, recursos físicos, los
insumos, y la organización con énfasis en el proceso de derivación y
comunicación.
II. Procesos la referencia y contrarreferencia que se evalúan, sus pasos,
inconvenientes posibles mejoras.
III. Resultados la satisfacción del paciente, la eficacia del proceso de derivación,
la efectividad y los costos que se producen en el proceso
I. Estructura
Primer nivel
- Existencia de una persona en el primer nivel que se ocupa del proceso.
- Existencia en cantidad y calidad necesarias de los insumos para realizar la ref.
contrarreferencia.
- Posibilidad de comunicación con el servicio al que se deriva con mayor
frecuencia a través de teléfono, radio, personal, mails, otros.
- Existencia de un mecanismo formal utilizado para la referencia.
- Existencia de un mecanismo informal utilizado más frecuentemente para la
referencia.
- Existencia de normas escritas conocidas para referenciar pacientes al segundo
nivel.
II. Procesos
- Número de consultas mensuales en el servicio en el segundo nivel.
- Número de referencias recibidas por el servicio desde el primer nivel del
área programática.
- Número de consultas mensuales en el servicio en el primer nivel.
- Porcentaje de consultas mensuales que requieren derivación al segundo nivel
de atención
- Número de referencias solicitadas por el servicio del primer nivel.
- Número estimado de referencias solicitadas por el servicio del primer nivel
que no se efectuaron en el último mes.
- Posibles causas por las que se estima que no se realizaron.
- Número de contrarreferencias recibidas por mes/total consultas del 2° nivel.
Existencia de un criterio de selección del servicio de segundo nivel al que
referencia más frecuentemente.
- Tiempo: medido en horas desde que el paciente sale de su casa hasta que
consigue el turno en el servicio de referencia. En caso de que necesite ir dos o
mas veces para conseguirlo, se sumarán las horas que el paciente utiliza para
lograr el turno.
- Distancia: medida en kilómetros recorridos por el paciente desde que sale
de su casa hasta que regresa a la misma con el turno requerido. En caso de
necesitar ir más de una vez, se sumarán las distancias.
- Costo: medido en pesos que gasta el paciente en concepto de transporte
utilizado, sea cual fuere el mismo que por diversas razones más le convenga.
Desde que sale de su casa hasta que consigue el turno. En caso de necesitar ir
más de una vez, se sumarán los costos.
Desarrollo de la red
El Home mail
El Home mail, Fig. 5 es un dispositivo que se instala a la línea telefónica de manera
muy sencilla y se conecta a través de un servidor a Internet posibilitando el envío,
recepción e impresión de mails.
Fig. 5. Foto del Equipo de Home Mail, junto a un teléfono común para comparar dimensiones.
Intervención realizada
Los pasos para la puesta en marcha del sistema electrónico fueron los
siguientes:
- Instalación del sistema de comunicación en los 4 Centros de Salud
seleccionados.
- Capacitación del personal responsale del equipo en cada Centro de Salud
mediante un cursillo de tres sesiones.
- Convocatoria al personal dependiente del municipio y trabaja en en conjunto
con el hospital para mejorar el sistema de referencia y contrarreferencia para
actuar de nexo entre el centro de salud y los distintos servicios hospitalarios.
Actividades
A. Realización de la conexión técnica del sistema Home Mail en cada uno de los 4
Centros de Salud con un servidor de Internet..
B. Capacitación al personal que utilizará el equipo.
C. Realización de prueba piloto.
D. Monitoreo del funcionamiento de la implementación.
100%
80%
60%
40%
20%
0%
1
100%
90%
80%
70%
60%
50%
89%
40%
30%
20% 36,80%
21% 26%
10%
0%
50% 44%
40% 33,30% 33,30%
30%
20%
10% 5,50%
0%
1
Fig. 8. Criterios de selección del efector de segundo nivel utilizados por los profesionales de segundo nivel.
50%
50%
40%
30%
22,00% 20%
20% 13%
8,50% 8% 8,20%
10% 3% 3,70% 4,10%
0,50% 0,50%
0%
Control embarazo H.T.A Niño sano Enf. Infecciosas Otras
Así podemos observar que para obtener un turno en el segundo nivel una persona
debe invertir en promedio 7.4 horas y recorrer casi 9 kilómetros con un gasto de
$10 (Tabla VII). De todas maneras, realizará esa interconsulta al especialista casi
un mes después de que el médico del primer nivel se lo solicita.
Tabla VII. Cuantificación de los obstáculos a la accesibilidad como promedios de todos los Centros de Salud
El costo promedio de $10.4 está determinado por la necesidad de realizar el viaje en taxis
o remisses debido a los horarios antes mencionados. Cabe destacar que el costo está
subvalorado debido a la dificultad de recabar el costo que se genera en concepto de
alimentación, y otros teniendo en cuenta la cantidad de horas que el paciente pasa fuera de
su casa y muchas veces debe ir acompañado por varios niños.
La tabla VIII muestra los días promedio de demora según el servicio en el que requiera la
atención, ya que hay mucha variabilidad entre ellos.
Esta tabla permite observar la gran cantidad de días que se requieren para realizar una
ecografía, lo que en muchos casos lleva a que una embarazada le sea imposible realizarla
antes de la fecha del parto.
Asimismo los exámenes de laboratorio con 24 días de promedio y una radiografía simple
con 19 días configuran un cuadro en el que el Centro de Salud no aparece como un efector
que de respuestas adecuadas a los problemas de salud de su población.
Obstáculos administrativos
Otra característica a evaluar durante las entrevistas con la población usuaria del primer
nivel, fueron las dificultades administrativas a la hora de acceder a la consulta en el segundo
nivel:
En el 82% de los casos los pacientes refieren que son referenciados con una nota al
segundo nivel, pero el 90% de ellos dice que no tuvo ningún tipo de beneficio al ser
EL 70% de los pacientes refiere que desde el hospital no les da una nota de
contrarreferencia que explique al profesional del primer nivel lo hecho en el hospital y
cómo debe continuar, mientras que en un 28% les anotan el tratamiento a seguir en una
hoja. Sólo un 3% de los pacientes refiere haber recibido una hoja de contrarreferencia,
esto coincide con lo manifestado por los profesionales del primer nivel quienes refieren
que solo reciben un 9% de las contrarreferencias que se realizan.
Reconocimiento
El 92.4% de los trabajadores entrevistados refirió conocer claramente el
objetivo/misión del efector del nivel al que referencia o contrarreferencia según
sea el caso. Lo que determina un buen nivel de reconocimiento para el desarrollo
de la red. Ese conocimiento se visualiza en las sucesivas entrevistas a los
profesionales de ambos niveles. De todas maneras se observa cierto menosprecio
por la posibilidad de ofrecer asistencia de calidad por parte del primer nivel al
entrevistar a los profesionales del Hospital. Estos manifiestan:
….”Las salitas trabajan bien, pero los pobres médicos no tienen nada y se la pasan
derivando al hospital. Nosotros todo bien, los recibimos, pero deberían tener más
especialistas allá” (Ginecóloga del Hospital).
…”Mandan cada cosa, ellos deberían capacitarse un poco más, por ahí nosotros
les podemos dar unas clases para que no manden tantos pacientes, pero la verdad
es que trabajan mucho” (Médico del servicio de clínica).
En estas conversaciones podemos observar cierto menosprecio para con los
colegas del primer nivel, se autoevalúan como más capacitados, y por lo tanto con
mayor autoridad para opinar como debiera organizarse el primer nivel.
Conocimiento
En cuanto al conocimiento por nombre y apellido de los colegas, solo hubo un
10% de respuestas positivas. Este porcentaje coincide con la existencia de una
residencia de formación de profesionales que funciona en el HAK, y que tiene
como sede de formación al Centro de Salud, por lo que esos médicos son
conocidos en el hospital.
Colaboración
En cuanto a la existencia de alguna solicitud u obtención de ayuda de algún tipo
en el último mes del segundo nivel, las respuestas fueron negativas en el 100% de
los casos. Esto es llamativo debido a que los pacientes que atienden unos y otros
muchas veces son los mismos. Asimismo en este punto hemos observado algún
tipo de resentimiento de los profesionales del primer nivel hacia los del segundo
porque alegan un gran desconocimiento por parte de los colegas del segundo
nivel de las condiciones de vida de la población usuaria del sistema estatal de
salud.
…”los del hospital no saben nada de cómo se vive acá, les piden remedios, que
vayan para allá o que se hagan estudios de no sé qué, y la gente no tiene un
mango. Si se molestaran en preguntarles algo, se darían cuenta que a veces los
libros dicen una cosa de lo que se debe hacer pero patear el barrio te dice lo que
se puede lograr y lo que no.” (Obstétrica de un centro de Salud)
Cooperación
No existieron tampoco respuestas positivas en cuanto a la posibilidad de
coordinación de acciones entre el primer nivel con el segundo. Estos no
combinan ni mucho menos comparten recursos. En la mayoría de los casos se
observaron relaciones de cierta sorpresa ante la pregunta. “no la verdad es que
nunca se nos ocurrió…, en realidad nosotros qué podemos necesitar que ellos
tengan, no, nunca…. “ (Ginecólogo del HAK). “… nunca nos dieron bolilla, las
veces que llamamos nos dejaron esperando en el teléfono dos horas, imaginate si
queremos organizar algo con ellos, ellos se creen que porque están allá son
Asociación
Podemos decir que no ha existido asociación ya que según observamos en los
ítems anteriores, no se comparte el diseño de proyectos entre niveles. Luego de
responder la pregunta acerca de la existencia de cooperación, la mayoría de los
entrevistados contestó directamente con una negativa sin explayarse demasiado,
algunos en este punto aconsejaban medidas a tomar: “…yo creo que habría que
hacer reuniones para por lo menos conocernos personalmente, porque es
ridículo seguir trabajando así…” (Obstétrica de un Centro de Salud). Esto denota
cierta reflexión ante el cuestionario que antes ni siquiera se planteaba y abre
alguna posibilidad de concretar acciones conjuntas. “…Yo estaría dispuesta a
realizar reuniones en el hospital para que vengan los médicos de las salitas y les
digamos como hacer para enviar a los pacientes así podemos trabajar mejor y la
gente se traslada menos…” (Médica del servico de clínica del HAK).
El sistema, que fue diseñado para seis meses de prueba, funcionó en total durante
10 meses de Julio de 2005 a Abril de 2006. Es recién desde el mes de Octubre de
2005 que comienza a funcionar a pleno en las cuatro Unidades Sanitarias
seleccionadas, por lo que como tal, en forma completa, funcionó durante siete
meses.
El gráfico 10 muestra la evolución en la utilización del sistema por parte de los
pacientes durante el período de implementación
El sistema fue utilizado para la atención de 585 pacientes
160 146
140
120 113
100 87
72 76
80
54
60
37
40
20
0
Julio - Octubre Noviembre Diciembre Enero Febrero Marzo Abril
Fig. 10. Evolución del uso por parte de los pacientes por mes.
900
822
800
700
585
600
500
400
300
200 145
92
100
0
Total de pacientes Prácticas en el nuevos turnos por TOTAL
mismo día paro
50 46,39
40
30,67
26,9
30 24
18,35 19
20
11,8
9,5
10
0
Especialista (días) Radiografía (días) Laboratorio (días) Ecografía (días)
Si tomamos en cuenta todos los viajes (822 traslados) que fueron evitados por la
utilización este sistema y el gasto promedio de cada viaje referido por los pacientes
($10.36), se obtiene el monto de $8507.7 ahorrados en total a los pacientes
usuarios de las Unidades Sanitarias.
También se evitó que los pacientes inviertan las 7.3 ± 2.00 horas de demora para
conseguir un turno para una Interconsulta con un especialista y las 6 ± 1.96 horas
para un examen complementario.
Además, si consideramos que el 90% de los pacientes refiere que no obtiene
ningún beneficio al ser derivado desde una Unidad Sanitaria, en comparación a
cuando lo hace directamente al hospital, esto revierte esta situación dándole el
valor correspondiente al primer nivel de atención.
30
30
25 22,1 23,4
20
15 11,2
10
5
0 Interconsultas no realizadas (%) Servicios no realizados (%)
El presente trabajo tiene algunos puntos que debilitan las conclusiones y que se
comentan a continuación.
1. La selección del Hospital Alejandro Korn y su área programática con sus
Centros de Salud fue hecha por reunir requisitos de área delimitada y por no
observar superposiciones con áreas programáticas de otros hospitales.
2. De los 9 Centros de Salud existentes en el área, fueron seleccionados 4 en los
que se implementó el sistema, selección realizada mediante la utilización de una
matriz DOFA para poder evaluar la viabilidad de aquellos efectores que
aceptarían trabajar en el proyecto.
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1. Fotos