SOLICITUD DE SERVICIO DE PARQUEAD

FORMATO PARA SOLICITUD DE SERVICIO DE PARQUEA

Por favor lea con atención, diligencie la información solicitada a continuación e imprima dos copias del form
Estudiantil con los soportes requeridos.

FECHA DE SOLICITUD
(DD/MM/AAAA)

1. DATOS PERSONALES
NOMBRES

DOCUMENTO DE IDENTIDAD

Cédula de Ciudadanía
No. Pasaporte No. Celular

CORREO ELECTRÓNICO

2. POR FAVOR SELECCIONE EL TRÁMITE QUE DESEA RE

I. Solicitar tarjeta provisional II. Solicitar reposición de
No. de tarjeta provisional / pér

3. POR FAVOR SELECCIONE EL TIPO DE VEHICULO

(CADA TIPO DE VEHICULO ES UN SERVICIO INDEPENDIENTE, POR LO CUAL DEBE DILIGE
ELLOS)
Carro Moto

PLACA

Acepto conocer las condiciones generales del servicio y las consecuencia

FIRMA Y CEDULA DEL USUARIO

4. PARA USO EXCLUSIVO DEL DEPARTAMENTO DE BIENESTAR ESTUDIANTIL - CO

 Tarjeta provisional Número:

Elaborado por: Comisión de Procesos ITSLAM

 Código: FOR-SF-F01

ADERO Versión: 01

Fecha de elab: 01/08/2017

QUEADERO

formato y entregue en el Departamento de Bienestar

APELLIDOS

TELÉFONO (S)

Oficina Ext.

CARRERA

REALIZAR
ón de tarjeta
/ pérdida

CULO
IGENCIAR UN FORMATO PARA CADA UNO DE

MARCA

ncias de su incumplimiento.

- COORDINACIÓN DE PARQUEADERO
FECHA DE ACTIVACIÓN
(DD/MM/AAAA)