ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

1 ¿USTED FUMA O FUMABA? SI NO

1.1 ¿A que edad empezó a fumar?
1.2 ¿Cuantos cigarrillos en promedio por día?
1.3 ¿Si dejó de fumar desde cuando no fuma?

2 UD. TOMA O TOMABA BEBIDAS ALCOHÓLICAS SI NO

2.1 ¿A que edad empezó a tomar?
2.2 ¿Con que frecuencia bebe?
2.3 ¿Generalmente que tipo de bebida toma?
2.4 ¿Llega a la embriaguez?
2.5 Si dejo de tomar ¿desde cuando no toma?

3 ¿UD. FUMA O FUMABA MARIHUANA? SI NO

3.1 ¿Cuántas veces por semana?
3.2 ¿En que cantidad?
3.3 Si dejo de fumar ¿desde cuando no fuma?

4 ¿HA TOMADO PASTILLAS PSICOTRÓPICAS O INHALADO SOLVENTES?

SI NO
4.1 ¿Con que frecuencia?
4.2 ¿A que edad inició?
4.3 Si dejó de hacerlo ¿desde cuando?

5 ¿PRACTICA ALGUN DEPORTE? SI NO

5.1 ¿Cuál?
5.2 ¿A que edad inició la practica de ese deporte?
5.3 ¿Actualmente lo practica?

6 INMUNIZACIONES (VACUNAS) Si No
Tb Sarampion Td Influenza
Hepatitis A Hepatitis B
Otras Especificar

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

7 ¿PRESENTA ALGUN TIPO DE ALERGIA? SI NO
7.1 ¿A que es alérgico?
7.2 ¿Desde cuando presenta esta alergia?
7.3 ¿LLeva algun tipo de tratamiento?
7.4 ¿Hay algun familiar con este antecedente?

6 ¿HA PADECIDO DE HEPATITIS? SI BO

6.1 ¿A que edad se la diagnosticaron?
6.2 ¿Qué tipo de hepatitis fue?
6.3 ¿Le quedó algun tipo de secuela?
 8 ¿PADECIDÓ DE TUBERCULOSIS? SI NO
8.1 ¿A que edad se la diagnosticaron?
8.2 ¿Qué tratamiento recibió?
8.3 ¿Continua bajo tratamiento?
7.4 Si ya fue dado de alta ¿Cuándo fue?

9 ¿SUFRE DE PRESIÓN ALTA O BAJA? SI NO

9.1 ¿Cuál de las dos?
9.2 ¿A que edad inició?
9.3 ¿Esta bajo tratmeinto médico?
9.4 ¿Qué medicamentos toma?

10 ¿PADECE O HA PADECIDO DE ALGUN PROBLEMA CARDIACO? SI NO

10.1 ¿De que tipo, cual ha sido el diagnóstico?
10.2 ¿A que edad se diagnosticó?
10.3 ¿Actualmente esta bajo control médico?
10.4 ¿Qué medicamentos toma?

11 ¿LE HAN DIAGNOSTICADO FIEBRE REUMÁTICA? SI NO

11.1 ¿A que edad?
11.2 ¿Qué tratamiento le dieron?
11.3 ¿Continua con tratamiento?
11.4 ¿Quedó algunm tipo de secuela cardiaca?

12 ¿PADECE DE DIABETES MELLITUS? SI NO

12.1 ¿Qué tipo?
12.2 ¿Desde cuando?
12.3 ¿Con que medicamentos se la controla?

13 ¿PADECE O HA PADECIDO ENFERMEDAD REUMATICA? SI NO

13.1 ¿Qué tipo de reumatismo?
13.2 ¿Actualmente esta bajo tratamiento?
13.3 ¿Qué medicamentos toma?

14 ¿HA PRESENTADO O PRESENTA CRISIS CONVULSIVAS? SI NO

14.1 ¿A que edad iniciaron?
14.2 ¿Toma medicamentos para su control?
14.3 ¿Cuántas crisis sufre al mes?
14.4 ¿Cuándo tuvo la mas reciente?

15 ¿LE HAN PRACTICADO ALGUN TIPO DE CIRUGÍA? SI NO

15.1 ¿De que fue operado?
15.2 ¿En que fechas?
 15.3 ¿Quedaron algunas secuelas de la cirugía?

16 ¿SE HA FRACTURADO ALGUN HUESO? SI NO

16.1 ¿Qué huesos se ha fracturado?
16.2 ¿Fecha en que se fracturó?
16.3 ¿La reducción fue cerrada o abierta?
16.4 ¿Le aplicaron clavos, o placa?
16.5 ¿Quedaron secuelas de la fractura?

17 ¿HA TENIDO PROBLEMAS PARA RESPIRAR? EPOC SI NO

17.1 ¿A que edad se le diagnosticó?
17.2 ¿Cuántas veces al año sufre de crisis asmática?
17.3 ¿Lleva un control médico?
17.4 ¿Qué medicamentos toma?
17.5 ¿Cuándo fue la mas reciente de la crisis?

18 ¿LE HAN PUESTO SANGRE O SUS DERIVADOS? SI NO

18.1 ¿A que edad y porque?
18.2 ¿Durante la transfusión presentó algun problema?

19 ¿HA NOTADO O LE HAN DIAGNOSTICADO ALGÚN TIPO DE MASA CORPORAL?

SI NO
19.1 ¿A que edad?
19.2 ¿Ubicación y tamaño del tumor?
19.3 ¿Fue operado por esta causa y a que edad?
19.4 ¿Qué diagnóstico le dieron?
19.5 ¿Si aún lo tiene le ha crecido?
19.6 ¿Le dieron radioterapia o quimioterapia?

20 ¿TIENE PROBLEMAS PARSA OIR? SI NO

20.1 ¿Desde que edad no oye bien?
20.2 ¿Actualmente tiene problemas para oir?
20.3 ¿Ha recibido tratamiento médico?
20.4 ¿requiere de aparato para la audición?

21 ¿SE ENFERMA FRECUENTEMENTE DE LA GRIPA? SI NO

21.1 En un año ¿Cuántas veces se enferma?
21.2 ¿solicita atención médica en esos casos?
21.3 ¿Qué tratamiento le han dado?

22 ¿SE ENFEREMA FRECUENTEMENTE DE LA GARGANTA? SI NO

22.1 ¿Cuántas veces en un año?
22.2 ¿Requiere de atención médica por este motivo?
22.3 ¿Qué tratamiento le han dado?
23 TIENE O HA TENIDO PROBLEMAS PARA ORINAR? SI NO
23.1 ¿Qué diagnóstico le dieron?
23.2 ¿Ha arojado arenilla ó piedras?
23.3 ¿Ha sufrido de dolor renal?
23.4 ¿En que fecha?
23.5 ¿Le dieron algun tratamiento?
23.6 ¿cuantas veces se levanta a orinar por las noches?
23.7 ¿Ha disminuido el calibre del chorro?
23.7 ¿Hace esfuerzo para orinar?
23.7 ¿Ha orinado oscuro, verde ó café?

24 ¿TIENE PROBLEMAS PARA DEFECAR? SI NO

24.1 ¿Sabe por que?
24.2 ¿Recibe tratamiento para este problema?

25 ¿PADECE ALGUNA OTRO ENFERMEDAD? SI NO

25.1 ¿Qué enfermedad?
25.2 ¿Qué tratameinto le han dado?

26 SOLO PARA PERSONAL FEMENINO

ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS
26.1 Fecha de su última menstruación
26.2 Ritmo catamenal
26.3 Menstruaciones con dolor
26.4 Menstruaciones abundantes
26.5 Fecha de su último parto
26.6 Número de gestas
26.7 Número de partos
26.8 Número de cesareas
26.9 Número de abortos
26.1 Método anticonseptivo actual

EXPLORACIÓN FÍSICA

Actitud Libre Forzada

Oriemtación Tiempo Espacio Persona

Biotipo Longilíneo Brevilineo Normolíneo

Piel Normal Ictérica Palides Cianótica Rubicunda

Marcha Normal Claudicante

Requiere del uso de anteojos Si No

Malformaciones
Mutilaciones

Cicatrices

Tatuajes o borramiento

Signos Vitales TA FC FR Temp

Antropometría Peso Talla IMC

Craneo
Forma Normocéfalo Dolicocéfalo Braquicéfalo

Pelo Color Cantidad Textura

Párpados Simétricos Si ( ) No ( )
Movilidad Normal ( ) Anormal ( )

Ojos
Simétricos Si ( ) No ( )
Hidratación Normal ( ) Anormal ( )

Pupilas
Isocóricas ( ) Anisocóricas ( ) Miosis ( ) Midriasis ( )

Fondo de Ojo

Agudesa Visual
Ojo Derecho Con Corrección Sin corrección
Ojo Izquierdso Con Corrección Sin corrección

Nariz
Hidratación de las mucosas Normal Anormal

Vías aéreas permeables Si ( ) No ( )

Labios
Color Normal Pálidos Amarillentos Violaceoas Rojisos

Encias Normal Sangrante Pálidas

Superior Inferior
Incisivos Central derecho
 Derecho
Central Izquierdo
Izquierdo

Caninos Derecho
Izquierdo

Premolares 1 Derecho
2 Derecho
3 Derecho
1 Izquierdo
2 Izquierdo
3 Izquierdo

Molares 1 Derecho
2 Derecho
1 Izquierdo
2 Izquierdo

C= Permanente careado O= Permanente Obturado

A=Permanente Ausente P= Permanente con prótesis

Lengua

Amigdalas Color Forma Tamaño

Cuello
Forma Movimientos

Pulsos Yugulares Tiroides

Tráquea

Tórax

Forma Longilíneo Normolíneo Brevilíneo

Normal Anormal
Amplexión
Amplexación
Disnea
Cianosis
Murmullo Pulmonar
Transmisión de la Voz
Estertores
Sibilancias
Ruidos cardiacos
Soplos cardiacos

Abdomen
Forma Normal Globoso Batráceo Batea

Hernias
Negativo Umbilical Inguinal
Crural

Eventraciones Presente Ausente

Viceromegalias Presente Ausente

Descripción

Peristaltismo Presente Aumentado Disminuido Ausente

Columna Vertebral Normal Xifosis Lrodosis Excoliosis

Descripción

EXTREMIDADES TONO FUERZA

Superior derecha Normal Anormal Normal Anormal
Superior isquierda Normal Anormal Normal Anormal
Inferior derecha Normal Anormal Normal Anormal
inferior isquierda Normal Anormal Normal Anormal

EXTREMIDADES INFERIORES
Genu Varo DERECHA IZQUIERDA
Genu Valgus DERECHA IZQUIERDA
Pie Valgo DERECHA IZQUIERDA
Pie Varo DERECHA IZQUIERDA

Piel y anexos
Micosis Si No

Descripción

Dermatitis Si No

Descripción

Dermatosis Si No

Descripción

NEUROLÓGICO
Reflejo Rotuliano
Extremidad Inferior Derecha Normal Aumentado Disminuido
Extremidad Inferior Izquierda Normal Aumentado Disminuido
 Reflejo Oculomotor
Ojo Derecho Normal Aumentado Disminuido
Ojo Izquierdo Normal Aumentado Disminuido

Romberg Positivo Negativo

Coordinación dedo-nariz Positivo Negativo

COMENTARIOS

RESULTADOS

1 EXAMEN TOXICOLÓGICO Negativo ( ) Positivo ( )

Positivo a

2 AUDIOMETRIA
Hipoacusia OD ( 20 ) % OI ( 20 ) %
Hipoacusia Bilateral Combinada de ( 10 ) %

3 TELERADIOGRAFÍA DE TÓRAX
Calidad 1 2 3
Opacidades Tamaño ( p/q ) Profusión ( 0/1 )
Es portador de Enfermedad Profesional NO ( ) SI ( )
Misma que le Ocasiona una IPP del

ESPIROMETRÍA Normal ( ) Anormal ( )

4 RADIOGRAFÍA DE COLUMNA
Resultado
Agente
Cadmio
Plomo
NaCN

Meta Bisulfito de Sodi0 Na2O5S2

Metil Isu butil Carbinol (MIBC

espumante)
Sufato de Cobre (penta hidratado)
Xantato Isoprotilico de Sodio (flotacion
de minerales pb cu zn)
Óxido de Calcio
Aerophina Floculante)
Promotor 7583 (adherente plasticas)
Tolueno
Xilol
Resina

DEXTRINA

SOLDADURA

Oxido de Hierro
Cromo
Níquel
Manganeso
CAS No ONU

NA 1263 2 3

9004-53-9
 Soldadores
Mina Planta
Planta

La inhalación de metabisulfito de sodio irrita el tracto respiratorio: tos y falta de

aliento, reacción de tipo asma alérgica. La ingestión irrita el sistema GI, La ingestión de
grandes cantidades puede causar náusea, vómitos, diarrea, dolores abdominales,
trastornos circulatorios y depresión del sistema nervioso central. Una dosis fatal es
estimado para ser 10 g para el adulto promedio.

Agudos, la irritación a la piel y a los ojos cuando se tiene contacto; la inhalación

causará la irritación a los pulmones y a la membrana mucosa

Deposito pulmonar no fibrógeno ha originado el desarrollo de neumoconiosis benigna

 Daño
Crónico
Si No

1
Nombre

Edad Peso

Talla IMC

Área de Trabajo

Fecha de Ingreso

Categoría de Ingreso

Categoría Actual

Antigüedad

Exposicion a Ruido
Diario ( )
Semanal Cuantas ( )
Quincenal Cuantas ( )
Mensula Cuantas ( )

EPP Empleado
Tapón auditivo
Concha acústica
Ninguno

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
Diabetes Si ( ) No ( )
Hipetension Si ( ) No ( )
Obesidad Si ( ) No ( )
Dislipidemias Si ( ) No ( )
Otros Si ( ) No ( )
ANTECEDENTES PERSONALES NO TAOLÓGICOS
Alimentacion Si ( ) No ( )
Tabaco Si ( ) No ( )
Alcohol Si ( ) No ( )
Drogas Si ( ) No ( )
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
Oido Si ( ) No ( )
Diabetes Si ( ) No ( )
 Hipetension Si ( ) No ( )
Cardiovasculares Si ( ) No ( )
Obesidad Si ( ) No ( )
Dislipidemias Si ( ) No ( )
Artropatias Si ( ) No ( )
Vértigo Si ( ) No ( )
Mareo Si ( ) No ( )

EXPLORACIÓN FÍSICA
Tensión Arterial
Frecuencia Cardiaca

EXPLORACION DE OIDO EXTERO

Conducto Auditivo Extero: Permeable Si ( ) No ( )
Membrana del Timpano
Color
Norml (rojo-rosado)
Rojo (rojo intenso)
Rojo Pálido (grisáseo)
Posicion Cóncava Convexa
Cóncava
Convexa
Movilidad Si ( ) No ( )

Exámenes de Laboratorio
Biometría Hemática
Glicemia
Perfil de Lípidos
Exámenes de Gabinete
ECG
Prueba de Esfuerzo
Espirometria
Perfil Psicométrico
Nombre

Edad Peso

Talla IMC

Área de Trabajo

Fecha de Ingreso

Antigüedad en el puesto

Categoria

Periodicidad de la actividad
Semanal Cuantas ( )
Quincenal Cuantas ( )
Mensula Cuantas ( )

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
Diabetes Si ( ) No ( )
Hipetension Si ( ) No ( )
Obesidad Si ( ) No ( )
Dislipidemias Si ( ) No ( )
Otros Si ( ) No ( )
ANTECEDENTES PERSONALES NO TAOLÓGICOS
Alimentacion Si ( ) No ( )
Tabaco Si ( ) No ( )
Alcohol Si ( ) No ( )
Drogas Si ( ) No ( )
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
Diabetes Si ( ) No ( )
Hipetension Si ( ) No ( )
Cardiovasculares Si ( ) No ( )
Obesidad Si ( ) No ( )
Dislipidemias Si ( ) No ( )
Artropatias Si ( ) No ( )
Lipotimias Si ( ) No ( )
Vértigo Si ( ) No ( )
Mareo Si ( ) No ( )
 Hemorragias Si ( ) No ( )
Otros

FOBIAS Alturas Si ( ) No ( )
Espacios Cerrados Si ( ) No ( )

EXPLORACIÓN FÍSICA
Tensión Arterial
Frecuencia Cardiaca

ARCOS DE MOVILIDAD
Cuello N ( ) A ( )
Hombros N ( ) A ( )
Codos N ( ) A ( )
Manos N ( ) A ( )
Columna N ( ) A ( )
Cadera N ( ) A ( )
Rodillas N ( ) A ( )
Tobillo N ( ) A ( )

AGUDESA VISUAL OD____ OI_____

EXPLORACION DEL EQUILIBRIO

EQUILIBRIO ESTÁTICO
Prueba de Romberg N( ) P( )

EQUILIBRIO DINÁMICO
Marcha en sitio "Tandem" N( ) P( )
Marcha a ciegas "Babinsky Weil N( ) P( )
Pisoteo a ciegas "prueba de untenberg" N( ) P( )
Prueba de los índices "Baranay" N( ) P( )

Exámenes de Laboratorio
Biometría Hemática
Glicemia
Perfil de Lípidos
ExÁmenes de Gabinete
ECG
Prueba de Esfuerzo
Espirometria
Perfil Psicométrico