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Pediatría - Autores Cubanos 1 Ed. Tomo I
Pediatría - Autores Cubanos 1 Ed. Tomo I
Com
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AUTORES CUBANOS
La Habana, 2006
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WS100
Editores científicos
AUTORES
PRÓLOGO
La pediatría cubana, tiene una rica y larga historia. A mediado del siglo XIX, con
la apertura de la Cátedra de Obstetricia y Enfermedades Infantiles, del Sexo y
Sifilítica, en la Universidad de La Habana, se inició la enseñanza en la atención
médica a la madre y el niño. A comienzo del siglo XX se crearon los servicios de
niños de los hospitales “Nuestra Señora de las Mercedes” y “Calixto García”,
base docente y asistencial en la que se formaron nuestros primeros pediatras.
Se organizó un sistema de salud pública que tuvo entre sus principios esenciales
ser accesible desde todo punto de vista, se estableció el servicio médico social
rural y se dio especial importancia a la prevención y educación sanitaria. Se
modificaron los planes y programas de estudios y se extendieron las facultades
de medicina progresivamente a todas las provincias. Se instituyó un sistema de
estudios de posgrado (residencias) en todas las especialidades médicas para así
dar respuesta a la demanda de especialistas del sistema en desarrollo.
Contenido General
Práctica pediátrica en Cuba Neurología
Crecimiento y desarrollo Oncología
Salud mental Reumatología
Promoción, prevención y accidentes Gastroenterología
Alimentación y nutrición Nefrología
Genética Médica Urología
Neonatología Ginecología infantojuvenil
Diarreas agudas y persistentes Enfermedades metabólicas
Endocrinología
Agua y electrólitos
Oftalmología
Terapia intensiva
Otorrinolaringología
Inmunodeficiencias
Dermatología
Enfermedades infecciosas Ortopedia
Enfermedades alérgicas Enfermedades quirúrgicas
Aparato respiratorio Enfermedades no clasificadas
Cardiología Adolescencia
Hematología Medicamentos
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Contenido
Mortalidad infantil/ 18
Mortalidad preescolar/ 20
Mortalidad del menor de 5 años/ 22
Práctica pediátrica en Cuba/ 1 Mortalidad escolar/ 22
Capítulo 24. Trastornos del estado de nutrición/ 223 Enfermedades ligadas al cromosoma X / 280
Desnutrición proteicoenergética/ 223 Herencia ligada al cromosoma Y (holándrica) / 281
Causa/ 225 Árbol genealógico/ 281
Etapas evolutivas en la dpe/ 225 Mecanismos que interfieren la trasmisión
Homeorresis/ 227 de mutaciones simples/ 282
Líneas de desarrollo de la dpe/ 228 Enfermedades mitocondriales/ 283
Categorías de las manifestaciones clínicas/ 230 Herencia poligénica o multifactorial/ 284
Prevención de la desnutrición/ 234
Semejanza entre parientes/ 284
Estados carenciales específicos/ 234
Deficiencias vitamínicas/ 234 Herencia de umbral/ 284
Deficiencia de vitamina A/ 235 Malformaciones congénitas/ 285
Raquitismo de causa nutricional/ 238 Dermatoglifos/ 291
Deficiencia de vitamina E/ 242 Patrones dermatoglíficos normales/ 293
Deficiencia de vitamina K/ 242 Patrones dermatoglíficos anormales/ 294
Deficiencia de vitamina B1/ 243 Cromosomas y sus aberraciones/ 295
Deficiencia de vitamina B2/ 244 Cariotipo humano normal/ 295
Deficiencia de vitamina B6/ 245 Citogenética molecular/ 297
Deficiencia de niacina/ 246
Aberraciones cromosómicas/ 298
Deficiencia de ácido fólico/ 247
Deficiencia de biotina/ 248 Trisomía 21/ 298
Deficiencia de ácido pantoténico/ 249 Trisomía 13/ 301
Deficiencia de vitamina C/ 249 Trisomía 18/ 302
Deficiencias de nutrientes minerales/ 250 Trisomía 8/ 303
Deficiencia de calcio/ 251 Síndrome del maullido de gato (síndrome 5p-)/ 304
Deficiencia de magnesio/ 252 Síndromes 18p - y 18q -/ 304
Deficiencia de cobre/ 252 Síndrome 9p/ 305
Deficiencia de cromo/ 253 Síndrome del ojo del gato/ 305
Deficiencia de selenio/ 254
Síndrome de Turner/ 306
Deficiencia de cobalto/ 254
Síndrome de Noonan/ 306
Deficiencia de cinc/ 254
Deficiencia de hierro/ 256 Síndrome XXX/ 307
Deficiencia de yodo/ 260 Síndrome XXXX/ 307
Deficiencia de ácidos grasos esenciales/ 261 Síndrome de XXXXX (Penta X)/ 307
Bibliografía/ 262 Síndrome de Klinefelter/ 308
Síndromes de XXXY y XXXXY/ 308
Síndrome XYY/ 309
Capítulo 25. Obesidad/ 264
Síndrome del X frágil/ 309
La dieta/ 271
El ejercicio/ 272 Cromosomas y enfermedades malignas/ 309
La inducción de cambios de conducta/ 272 Bibliografía/ 310
Evaluación del tratamiento/ 272
Rehabilitación/ 273
Bibliografía/ 273 Capítulo 28. Asesoramiento genético/ 310
Importancia/ 311
Estimado del riesgo genético/ 311
Capítulo 26. Hipervitaminosis/ 274 Bibliografía/ 313
Hipervitaminosis A/ 274
Hipervitaminosis D/ 275
Hipervitaminosis K/ 275 Capítulo 29. Diagnóstico prenatal/ 313
Hipervitaminosis C/ 276 Bibliografía/ 315
Hipervitaminosis de ácido fólico/ 276
Bibliografía/ 276
En 1890, se unió la cátedra de Enfermedades de la un programa controlado. En algunos lugares había loca-
Infancia con la Clínica Médica y en 1906 se hizo cargo les de la Cruz Roja, donde también se brindaban consul-
de esta asignatura, con carácter de profesor auxiliar tas a los niños.
interino, la más eminente figura de la pediatría cubana: Las pocas instituciones que existían en el país rea-
el doctor Ángel Arturo Aballí, quien en brillante oposi- lizaban fundamentalmente actividades de tipo curativo,
ción la obtuvo en propiedad el 16 de noviembre de ese sin preocuparse por establecer medidas de prevención,
año. Por estos años se creó el servicio de niños en el lo cual daba como resultado un elevado número de en-
Hospital no. 1 (“Calixto García”). Este, junto con el de fermedades infecciosas evitables, como poliomielitis (200
“Nuestra Señora de las Mercedes”, fueron los pilares a 300 casos por año), tétanos (300 casos por año), difte-
sobre los que se levantó la escuela de pediatras cubanos. ria, tos ferina, sarampión y otras. En algunas consultas
En octubre de 1928, se creó la Sociedad Cubana particulares se vacunaba contra poliomielitis y con la
de Pediatría y en 1929, se publicó el primer boletín de vacuna triple (DPT).
pediatría. La Primera Jornada Pediátrica Nacional se La atención a la salud de los niños de zonas rurales
celebró en Camagüey en noviembre de 1935, en la que era aún más crítica, pues a la desnutrición, el parasitis-
los médicos del interior del país, que sin ser pediatras mo y las enfermedades infecciosas se unían la falta de
atendían un número considerable de niños, entraron en acceso a los pocos servicios médicos; los policlínicos y
contacto con los pediatras de la capital y aumentaron su las unidades básicas del área de salud no existían. En
caudal de conocimientos. este medio solo existía un hospital en Ventas de Casano-
va, ubicado en la actual provincia de Santiago de Cuba,
En octubre de 1953, se celebró el VII Congreso
que no comenzó a funcionar como tal hasta después
Internacional de Pediatría, en La Habana, por lo que
de 1958.
Cuba se convirtió en el primer país de habla española
La falta de servicios de salud para la mayoría de la
que celebraba este tipo de congreso.
población y la carencia de información estadística, ex-
Antes de 1959, la atención especializada al niño no
plica la ausencia de cifras estadísticas confiables en aque-
sobrepasaba el 10% de la población infantil; los pedia-
lla época.
tras radicaban, en su mayoría, en La Habana y en las
Antes de 1959, en la salud, como en los diferentes
capitales de provincias. En 1958, solo existían tres hos- campos de la vida del país, existía una situación crítica
pitales pediátricos con un total de 272 camas, aunque que incidía negativamente en la población y, en especial,
había algunas clínicas particulares dedicadas a la aten- en la mujer y el niño. En 1958, para una población de
ción infantil. En este mismo año, se edificaron dispensa- alrededor de seis millones de habitantes, excluidas las
rios en localidades de gran densidad de población, que instituciones privadas, que no estaban al alcance de la
constituyeron la denominada Organización Nacional de mayoría de la población, solo existía un escaso número
Dispensarios Infantiles (ONDI), con un reducido núme- de hospitales. En “La historia me absolverá” nuestro
ro de camas para ingresos. Ejemplo de ellos fue el de comandante en jefe Fidel Castro expresó: “El acceso a
Sagua la Grande y Santa Clara en Villa Clara; Santiago los hospitales del Estado, siempre repletos, solo es posi-
de Cuba; Baracoa en Guantánamo; La Habana y otros. ble mediante la recomendación de un magnate político
Algunos de ellos, como el de La Habana (actualmente que le exigirá al desdichado su voto y el de toda la fami-
Hospital Pediátrico “William Soler”), Santa Clara (hoy lia, para que Cuba siga siempre igual o peor”.
Hospital Pediátrico “José Luis Miranda”) y Santiago de De los 6 300 médicos que existían en el país, el 65 %
Cuba (hoy Hospital Pediátrico Norte), no llegaron a radicaba en la capital; esto unido a la falta de hospitales
inaugurarse. en las zonas rurales, da la medida de la trágica situación
En los municipios funcionaban los centros o casas en que se encontraba la población, en especial el cam-
de socorro, en número de 52, los que no alcanzaban para pesinado.
cubrir la demanda de la población infantil. Este tipo de Solo el 20 % de los partos ocurrían en instituciones
instalación solo brindaba consultas médicas y servicios hospitalarias, lo que junto con las deficiencias y caren-
de urgencia, y en ellas no trabajaban pediatras, sino cias en la atención a la salud, así como las difíciles con-
médicos generales. diciones de vida, hacían que existiera una elevada
Existían, además, los dispensarios antituberculosos, mortalidad infantil y materna, muy por encima de las
que atendían también a la población infantil afectada por cifras que se publicaban a causa de un registro inade-
esta enfermedad. En esos dispensarios se hacía la va- cuado.
cunación con BCG, mientras que en las casas de soco- En 1959, el triunfo de la Revolución marcó el inicio
rro se realizaba la vacunación antivariólica, antitífica, así de profundas transformaciones económicas y sociales
como la antitoxina tetánica, aunque esto no respondía a que repercutieron de manera decisiva en la asistencia
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médica y, en general, en la salud pública cubana. En el Actualmente se considera que la atención al niño
campo de la pediatría la atención integral al niño devino rebasa los límites establecidos, ya que su atención cesaba
centro de una política bien diseñada, que se fue hacien- a los 15 años, pero ahora la extiende hasta los 19 años, por
do realidad con un trabajo eficiente, sistemático y dedi- supuesto, con características muy específicas para las
cado. Por lo anterior, las páginas que siguen, más que edades de la adolescencia temprana (10 a 14 años) y tar-
hacer una relación cronológica de lo realizado, se referi- día (15 a 19 años).
rán a la concepción y organización de la atención La UNICEF define como niño o niña todas aque-
llas personas desde 0 a 19 años.
pediátrica, estructura y guía de los profesionales y técni-
La pediatría ofrece una serie de características
cos que laboran vinculados a la atención del niño.
básicas que han hecho necesaria su separación como
ciencia independiente.
Estas son de tres tipos: biológicas, médicas y so-
. Capítulo 2 . ciales.
CARACTERÍSTICAS BIOLÓGICAS
Pediatría y Puericultura Entre ellas se pueden señalar: crecimiento, evolu-
Francisco Valdés Lazo ción morfológica, maduración sexual y de órganos,
metabolismo intenso y lábil e inmunidad insuficiente.
Explicaremos someramente algunas de ellas.
CONCEPTO El crecimiento es una característica común a todos
El vocablo pediatría proviene del griego paídos- los períodos de la infancia, tanta más acusada cuanto más
iatreia que quiere decir paídos (niño) y iatreia (cura- próxima se esté del inicio de la vida, que imprime espe-
ción). Etimológicamente significa “el arte de curar al cial personalidad a toda la fisiología del niño. A la pedia-
niño”, lo que no corresponde, por tanto, con el exacto tría siempre le corresponderá el estudio del crecimiento
contenido doctrinal y práctico actual, que plantea que la y desarrollo del ser humano, no solo en el aspecto físico,
pediatría es la rama de las ciencias médicas que estudia sino también en el psíquico y en el social. Esto implica
integralmente la salud en el período de la vida que abar- una evolución continua, de modo que cada día, el orga-
ca desde la concepción hasta la adolescencia, es decir, nismo infantil es diferente, lo que origina entre otras co-
desde que se produce la fecundación en el claustro ma- sas que una misma causa pueda provocar diversas
terno hasta la adultez. reacciones.
Esta ciencia estudia integralmente al niño porque El niño no es una miniatura del adulto. Las
no solo lo atiende en estado de enfermedad, sino tam- características fisiológicas son diferentes en cada edad
bién en estado de salud, teniendo en cuenta que el pro- y están elementalmente expresadas en el conocido es-
ceso salud-enfermedad está condicionado por la quema de Stratz donde se aprecia, entre otros datos,
interacción que resulta del hombre como ser biosocial y que la cabeza del recién nacido corresponde a la cuarta
el medio ambiente en que vive y en el cual interactúa. parte de su longitud total, mientras que en el adulto re-
Sus acciones están dirigidas a la promoción, protección, presenta un octavo de la talla. En el ámbito interno, los
curación y rehabilitación para lograr un óptimo creci- cambios anatómicos son importantes y de cierta tras-
miento y desarrollo, que permita obtener un adulto sano cendencia en la patología, como se verá al estudiar las
y capaz de contribuir con su mejor esfuerzo al desarrollo afecciones respiratorias, renales, cardiocirculatorias,
de la sociedad en que vive. entre otras.
La puericultura se deriva de puer (niño) y cultura El profundo cambio que supone el paso a la vida
(cultivo o cuidado). Es en esencia la pediatría preventiva o extrauterina, hace que el niño presente en algunos órga-
nos y funciones un estado de inmadurez, evidente siem-
la higiene del niño en el sentido más amplio. Comprende
pre en el período del recién nacido y a menudo persistente
todas aquellas normas y procedimientos dirigidos a pro-
en edades posteriores. El sistema nervioso es uno de los
teger la salud y promover un crecimiento y desarrollo
más imperfectamente desarrollados, sobre todo en el
óptimos de acuerdo con las capacidades y potencialida- aspecto funcional en el momento del nacimiento. La fal-
des genéticas del niño. La puericultura es aplicable du- ta de madurez de los centros superiores y la deficiente
rante toda la etapa de la niñez, aunque en la práctica se mielinización, explican la frecuencia de ciertas manifes-
ocupa fundamentalmente del niño en los primeros años taciones de tipo nervioso como las convulsiones, las per-
de la vida de acuerdo con la disponibilidad de los recursos turbaciones del sensorio o el carácter difuso de las
y la necesidad de priorizar las etapas más vulnerables. lesiones cerebrales precoces.
médica y, en general, en la salud pública cubana. En el Actualmente se considera que la atención al niño
campo de la pediatría la atención integral al niño devino rebasa los límites establecidos, ya que su atención cesaba
centro de una política bien diseñada, que se fue hacien- a los 15 años, pero ahora la extiende hasta los 19 años, por
do realidad con un trabajo eficiente, sistemático y dedi- supuesto, con características muy específicas para las
cado. Por lo anterior, las páginas que siguen, más que edades de la adolescencia temprana (10 a 14 años) y tar-
hacer una relación cronológica de lo realizado, se referi- día (15 a 19 años).
rán a la concepción y organización de la atención La UNICEF define como niño o niña todas aque-
llas personas desde 0 a 19 años.
pediátrica, estructura y guía de los profesionales y técni-
La pediatría ofrece una serie de características
cos que laboran vinculados a la atención del niño.
básicas que han hecho necesaria su separación como
ciencia independiente.
Estas son de tres tipos: biológicas, médicas y so-
. Capítulo 2 . ciales.
CARACTERÍSTICAS BIOLÓGICAS
Pediatría y Puericultura Entre ellas se pueden señalar: crecimiento, evolu-
Francisco Valdés Lazo ción morfológica, maduración sexual y de órganos,
metabolismo intenso y lábil e inmunidad insuficiente.
Explicaremos someramente algunas de ellas.
CONCEPTO El crecimiento es una característica común a todos
El vocablo pediatría proviene del griego paídos- los períodos de la infancia, tanta más acusada cuanto más
iatreia que quiere decir paídos (niño) y iatreia (cura- próxima se esté del inicio de la vida, que imprime espe-
ción). Etimológicamente significa “el arte de curar al cial personalidad a toda la fisiología del niño. A la pedia-
niño”, lo que no corresponde, por tanto, con el exacto tría siempre le corresponderá el estudio del crecimiento
contenido doctrinal y práctico actual, que plantea que la y desarrollo del ser humano, no solo en el aspecto físico,
pediatría es la rama de las ciencias médicas que estudia sino también en el psíquico y en el social. Esto implica
integralmente la salud en el período de la vida que abar- una evolución continua, de modo que cada día, el orga-
ca desde la concepción hasta la adolescencia, es decir, nismo infantil es diferente, lo que origina entre otras co-
desde que se produce la fecundación en el claustro ma- sas que una misma causa pueda provocar diversas
terno hasta la adultez. reacciones.
Esta ciencia estudia integralmente al niño porque El niño no es una miniatura del adulto. Las
no solo lo atiende en estado de enfermedad, sino tam- características fisiológicas son diferentes en cada edad
bién en estado de salud, teniendo en cuenta que el pro- y están elementalmente expresadas en el conocido es-
ceso salud-enfermedad está condicionado por la quema de Stratz donde se aprecia, entre otros datos,
interacción que resulta del hombre como ser biosocial y que la cabeza del recién nacido corresponde a la cuarta
el medio ambiente en que vive y en el cual interactúa. parte de su longitud total, mientras que en el adulto re-
Sus acciones están dirigidas a la promoción, protección, presenta un octavo de la talla. En el ámbito interno, los
curación y rehabilitación para lograr un óptimo creci- cambios anatómicos son importantes y de cierta tras-
miento y desarrollo, que permita obtener un adulto sano cendencia en la patología, como se verá al estudiar las
y capaz de contribuir con su mejor esfuerzo al desarrollo afecciones respiratorias, renales, cardiocirculatorias,
de la sociedad en que vive. entre otras.
La puericultura se deriva de puer (niño) y cultura El profundo cambio que supone el paso a la vida
(cultivo o cuidado). Es en esencia la pediatría preventiva o extrauterina, hace que el niño presente en algunos órga-
nos y funciones un estado de inmadurez, evidente siem-
la higiene del niño en el sentido más amplio. Comprende
pre en el período del recién nacido y a menudo persistente
todas aquellas normas y procedimientos dirigidos a pro-
en edades posteriores. El sistema nervioso es uno de los
teger la salud y promover un crecimiento y desarrollo
más imperfectamente desarrollados, sobre todo en el
óptimos de acuerdo con las capacidades y potencialida- aspecto funcional en el momento del nacimiento. La fal-
des genéticas del niño. La puericultura es aplicable du- ta de madurez de los centros superiores y la deficiente
rante toda la etapa de la niñez, aunque en la práctica se mielinización, explican la frecuencia de ciertas manifes-
ocupa fundamentalmente del niño en los primeros años taciones de tipo nervioso como las convulsiones, las per-
de la vida de acuerdo con la disponibilidad de los recursos turbaciones del sensorio o el carácter difuso de las
y la necesidad de priorizar las etapas más vulnerables. lesiones cerebrales precoces.
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Etapa intrauterina o período prenatal da por un personal altamente calificado. Cualquier con-
Esta etapa se divide en tres etapas de tres meses tingencia dará al traste con la vida o será fuente de una
cada una. afección futura, si no es resuelta adecuadamente en tiem-
po y forma (trauma obstétrico, anoxia, hipotermia,
Primer trimestre o período embrionario. Se carac-
hipoglucemia, etc.).
teriza por una rápida diferenciación celular y organo-
génesis acelerada. Desde el punto de vista patológico es Etapa extrauterina o período posnatal
un período de elevada mortalidad, teniendo como cau- Este período se extiende hasta los 27 días de edad
sas las anormalidades de los genes y de los cromosomas, y es extremadamente importante, ya que en esta se con-
y las alteraciones en el estado de salud de la madre, solidan los cambios producidos durante el parto y conti-
aunque ambas pueden a veces, interrela-cionarse; por núa la adaptación al medio extrauterino. Además, se
ejemplo, la edad avanzada de la madre predispone a la instaura y consolida la lactancia materna, que constituye
aparición de anomalías cromosómicas que pueden dar la alimentación ideal del ser humano durante los prime-
origen al síndrome de Down, de Klinefelter y otros. Al ros seis meses de la vida. La inmadurez funcional de
no existir todavía la barrera placentaria, es relativamen- sistemas y aparatos (inmunológico, enzimático,
te fácil la infección directa del embrión por gérmenes hemostático, etc.) determina un mayor riesgo de pade-
presentes en la madre, que pueden interferir en la for- cer alteraciones como consecuencia de agresiones del
mación de los órganos y determinar la muerte y las mal- medio ambiente, principalmente las infecciosas.
formaciones o anomalías congénitas como sucede con En este período se traducen muchos de los proble-
la rubéola materna durante las ocho primeras semanas mas surgidos durante el embarazo y el parto o nacimien-
del embarazo. En este período es frecuente el aborto. to (hipoxia, enfermedad de la membrana hialina,
Segundo trimestre o período fetal precoz, interme- hemorragias pulmonares, interventriculares, aspiración
dio o temprano. En este período ya no hay tendencia de meconio, anomalías congénitas, infecciones, etc.) y
al aborto. Comienza la función de los órganos primitivos presenta una alta mortalidad. Se manifiestan los proble-
y se produce un crecimiento principalmente en longitud. mas del bajo peso al nacer, el síndrome de dificultad res-
La placenta se establece y el intercambio entre la ma- piratoria, el síndrome de incompatibilidad sanguínea y
dre y el feto se produce a través de ella. Las infecciones otras causas.
del feto requieren la infección previa de la placenta (con- Período del lactante. Se extiende desde los 28 días al
tagio-transplacentario) como en la sífilis y la año de edad. Continúa el proceso de adaptación a la
toxoplasmosis. vida extrauterina en el seno del hogar, en el que depende
Tercer trimestre o período fetal tardío. Se caracte- de la madre para satisfacer sus necesidades afectivas y
riza porque el feto aumenta sobre todo en peso, a causa de alimentación. Es un período de crecimiento y desa-
del desarrollo del tejido adiposo subcutáneo y la masa rrollo acelerados que requieren, en consecuencia, un
muscular. Al igual que en el período anterior las infec- aporte suficiente de nutrientes. Son frecuentes los tras-
ciones se adquieren a través de la placenta. La malnu- tornos digestivos agudos y crónicos, y las infecciones
trición de la madre a lo largo de su vida y también durante respiratorias que pueden tener una repercusión desfa-
la gestación conduce a una alta incidencia de fetos muer- vorable sobre el estado nutricional que da lugar a la des-
nutrición.
tos o niños de bajo peso al nacer.
Período preescolar. Comprende desde el año hasta
Parto o nacimiento los 4 años de edad. El crecimiento físico toma un ritmo
Tiene lugar una vez transcurrido el tiempo normal más lento, lo cual determina un compromiso particular y
diferente frente a la ingestión de alimentos si lo compa-
del embarazo (38 a 42 semanas). Es una etapa de gran
ramos con el período anterior. En este período se presenta
peligrosidad por los trascendentales cambios que ocu-
la llamada anorexia fisiológica: el niño come menos y su
rren y que requieren el ajuste de toda una serie de me-
comportamiento es irregular en este sentido, lo cual cons-
canismos como son: el cese de la circulación placentaria tituye un hecho normal que debe comunicarse a los pa-
y el inicio de un nuevo sistema de oxigenación de la san- dres para eliminar ansiedades, preocupaciones y la creación
gre, donde entran en juego los pulmones y los cambios de hábitos incorrectos de alimentación que gravitan sobre
sustanciales en los sistemas cardiovascular y digestivo. toda su vida futura (obesidad). Es un período de gran
La asistencia médica en este momento debe ser brinda- desarrollo psicomotor con el que se logra un
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reducir en forma significativa los índices de Salud, en coordinación con las demás instituciones del
morbilidad y mortalidad que en nuestro país son Estado, en colaboración con los organismos de masas y
influidos por los factores del medio. la participación activa de la comunidad.
Se desarrolla en todo el país y se aplica a todas las
Sobre la base de lo planteado anteriormente, la sa- instancias que brindan atención a la mujer y el niño. Su
lud pública en Cuba se puede definir como el conjunto universo de trabajo abarca toda la población menor de
de medidas que el Estado dicta sobre el medio am- 19 años y población femenina desglosada de 15 a 49 años
biente o sobre el hombre para proteger a este último (edad fértil) y de más de 50 años.
de las agresiones del primero y para que sea capaz El programa está orientado a mejorar cuantita-
de superar una determinada quiebra en el equili- tivamente y cualitativamente la atención ginecoobstétrica,
brio que entre ambos debe existir. pediátrica y de los adolescentes al priorizar los grupos
La organización de la salud pública es el instru- de riesgos y mantener la tendencia descendente de la
mento que canaliza los recursos de la medicina para mortalidad materna, perinatal, infantil, preescolar, esco-
ponerlos al servicio de la salud del pueblo. lar y del adolescente. También a mejorar la organización
Dentro de este proceso de desarrollo de la salud y funcionamiento de la atención ambulatoria a la mujer,
pública siempre ha ocupado un lugar prioritario la aten- al niño y al adolescente, con la incorporación del médico
ción a la mujer y al niño. de la familia, así como a reducir la incidencia del recién
Para el desarrollo de sus actividades, el Ministerio nacido de bajo peso, lo que redundará en una menor
de Salud Pública (MINSAP) cuenta con una estructura mortalidad infantil y una mejor calidad de vida.
organizativa integrada por áreas que son atendidas por
viceministros. Programa para la Reducción del Bajo
En el Área de Atención Médica y Social se en- Peso al Nacer
cuentra ubicada la Dirección Nacional Maternoinfantil. El peso al nacer, con cifras inferiores a 2 500 g es
Está formada por dos secciones: una de ginecoobstetricia una de las causas más importantes de la mortalidad in-
y otra de pediatría; dentro de esta se encuentra la fantil y perinatal. Se considera que la mortalidad durante
neonatología y los grupos nacionales de pediatría y el primer año de vida es 40 veces mayor en los niños
ginecoobstetricia, que son colectivos de trabajo integra- que nacen con bajo peso al nacer que en los niños que
dos por profesores y especialistas, que sin abandonar la nacen con peso normal.
práctica diaria en las unidades de salud se integran a
Los individuos que nacen con bajo peso tienen ha-
una función de dirección de las tareas de salud, ya que
bitualmente múltiples problemas posteriores, tanto en el
norman, supervisan y evalúan, a través de la organiza-
período perinatal como en la niñez y aun en la edad adul-
ción, lo concerniente a la salud de la madre y del niño.
Esta estructura se repite con pequeñas modifica- ta; dentro de estos descuellan la deficiente adaptación al
ciones en cada provincia. En el ámbito municipal hay medio social, así como impedimentos físicos y mentales
especialistas de ginecoobstetricia y de pediatría encar- que se hacen evidentes cuando el niño llega a la edad
gados del programa, así como también en el ámbito de escolar.
las áreas de salud. A estas instancias se les ha Los principales factores de riesgo identificados en
responsabilizado con la ejecución y control del Progra- Cuba a partir de 1981 son: embarazo en menores de
ma Nacional de Atención Maternoinfantil. 17 años, anemia, desnutrición de la madre, talla inferior
a 150 cm, ganancia de peso insuficiente durante la ges-
PRINCIPALES PROGRAMAS tación, hábito de fumar y antecedentes de niños con bajo
Para poder llevar a cabo la atención al niño, existe peso previo. También el aborto provocado, la hipertensión
un número importante de programas nacionales, pero arterial durante el embarazo, el embarazo gemelar, entre
solo haremos mención a algunos de los principales y que otros, son factores que hay que tomar en cuenta.
su aplicación se realiza a escala nacional. Por esto, es necesario priorizar este programa y
actualizar, mediante la investigación de los factores de
Programa de Atención Maternoinfantil riesgo actuales, para tratar de mejorar la salud de las
Este programa tiene como propósito elevar el nivel madres a través de medidas que actúen sobre los prin-
de salud y el grado de satisfacción de la población, me- cipales factores de riesgo que puedan afectarla, para
diante acciones de prevención, promoción, protección y lograr la reducción no solo de la incidencia de bajo
recuperación en la mujer embarazada o no, el niño y el peso, sino de la disminución de la tasa de mortalidad de
adolescente. Es ejecutado por el Sistema Nacional de estos niños.
Antes del triunfo de la Revolución el bajo peso al Tabla 3.2 Dosis aplicadas según tipo de vacunas desde
nacer presentaba cifras de alrededor del 20 % y su evo- 1962-2004
lución se muestra en la tabla 3.1. Tipo de vacunas Número de dosis
Tabla 3.1. Nacidos vivos, nacidos vivos con bajo peso al na-
cer, porcentaje
Toxoide tetánico (TT) 74 746 974
Antipoliomielítica. (OPV) 73 386 679
Años Nacidos vivos N.V.-2 550 Porcentaje
Antitifoídica (AT) 35 320 796
Triple bacteriana (DPT) 30 849 470
Duple (DT) 12 681 728
1975 192 941 21 795 11, 4 BCG 12 043 564
1980 136 900 13 178 9, 7 Antimeningocócica (Tipo B) * 9 993 207
1985 182 067 14 693 8, 2 Hepatitis B (HBV) ** 11 691 772
1990 186 658 14 260 7, 6 Triple viral (PRS)*** 5 153 205
1995 147 170 11 737 7, 9 H. Influenzae (Hib)**** 3 348 461
2000 143 528 8 814 6, 1
2004 127 191 6 972 5, 5 * Se comenzó a vacunar a partir de 1988
** Se comenzó a vacunar a partir de 1992
*** Se comenzó a vacunar a partir de 1986.
Datos preliminares.
**** Se comenzó a vacunar a partir de 1999.
Fuente: Dirección Nacional de Estadísticas del MINSAP.
Durante el 2004 se había logrado tener el 95,1 %
El bajo peso al nacer se ha reducido desde 1975 al de niños menores de 2 años con todas sus dosis
2004, en 70 %. inmunizantes.
Este porcentaje incluye la vacunación contra las
Programa de Desarrollo siguientes enfermedades: difteria, tétanos, tos ferina,
de la Perinatología sarampión, tuberculosis, parotiditis, enfermedad
La fundamentación de este programa es que la meningocócica B-C, poliomielitis, rubéola, fiebre ti-
perinatología debe identificar los riesgos de la mujer an- foidea y H. Influenzae tipo B.
tes de la concepción, durante el embarazo, parto y puer- En la tabla 3.3 se puede apreciar cómo se com-
perio, y al niño hasta los 28 días de nacido. Por este portó el indicador por las diferentes provincias, du-
motivo, se realizan en el país consultas de riesgo rante el 2003.
preconcepcional. Además, se ha hecho hincapié en la El esquema de vacunación utilizado ha permiti-
calidad del control prenatal sobre la base de criterios de do la eliminación de algunas enfermedades, y de las
riesgo y, en los últimos años, en prácticamente todas las
formas clínicas severas, como se puede apreciar a
maternidades del país se han creado las salas de cuidados
continuación:
especiales perinatales, dotadas de un equipamiento de la
más alta tecnología, donde se internan las embarazadas
con patologías que pueden hacer peligrar su vida y la de Tabla 3.3. Porcentaje de niños menores de 2 años con todas
su hijo. También se han desarrollado y equipado unida- sus dosis inmunizantes por provincias. Cuba. 2003
des de terapia intensiva neonatal.
Provincias Porcentaje
El personal que labora en estas (médicos, enfer-
meras, técnicos de laboratorio y de rayos X, ingenieros Pinar del Río 94,9
y otros) han sido capacitados en cursos nacionales y en La Habana 91,2
Ciudad de La Habana 96,9
el extranjero. Matanzas 94,9
La disminución de la tasa de mortalidad infantil en Villa Clara 96,9
los últimos años está íntimamente relacionada con el Cienfuegos 98,0
Sancti Spíritus 91,7
desarrollo de este programa. Ciego de Ávila 96,7
Camagüey 95,5
Programa de Inmunizaciones Las Tunas 93,3
En las enfermedades infecciosas previsibles por Holguín 93,3
Granma 93,8
vacunas se ha registrado un evidente descenso en los Santiago de Cuba 95,0
últimos años. Guantánamo 97,5
Isla de la Juventud 98,3
Un ejemplo de cómo ha sido este descenso se
muestra en la tabla 3.2. Fuente: Anuario Estadístico 2003. MINSAP.
8 Tomo I
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Tabla 3.5. Programa cubano de diagnóstico precoz del Programa para el Diagnóstico Prenatal
hipotiroidismo congénito. Cuba, 2003
Citogenético
Recién nacidos Porcentaje de Inicio del Las enfermedades de origen cromosómico influ-
estudiados cobertura tratamiento yen notablemente en la morbilidad y mortalidad perinatal
nacional
y son causa importante de retraso mental y abortos es-
137 857 99,05 13,7 días pontáneos.
Se calcula que alrededor del 0,5 % de los recién
Acumulado histórico 1986-2003 nacidos vivos presentan alteraciones cromosomáticas.
Recién nacidos evaluados 2 374 669 De ellas, la más frecuente es el síndrome de Down (mal
Hipotiroideos detectados 685
Frecuencia 1 por 3 466 llamado mongolismo) producido por aberraciones
cromosómicas (trisomía 21) cuya incidencia está direc-
Fuente: Informe anual. Centro Nacional de Inmunoensayo. tamente relacionada con la edad materna, incremen-
tándose el riesgo a partir de los 35 años.
Programa para la Detección Las células fetales para estudios cromosómicos se
de la Fenilcetonuria en Recién Nacidos pueden obtener a través del líquido amniótico (amnio-
La fenilcetonuria es un error congénito del meta- centesis) o de la placenta (biopsia de vellosidades
bolismo de los aminoácidos, producido por el déficit de coriónicas).
la enzima fenilalanina hidroxilasa hepática, que trae como A partir de 1983, comenzó a desarrollarse el diag-
consecuencia un aumento de la fenilalanina y sus pro- nóstico citogenético prenatal del síndrome de Down y
ductos metabólicos en sangre, lo cual conduce a un re- otras cromosomopatías.
tardo mental severo. El diagnóstico prenatal cromosómico se les realiza
La detección de esta enfermedad en las primeras a las embarazadas con factores de riesgo; se conside-
semanas de vida del recién nacido, permite establecer ran como principales indicaciones las siguientes:
una dieta de bajo contenido en fenilalanina y, por tanto,
evita el retraso mental y el resto de las manifestaciones • Avanzada edad materna (38 años o más).
clínicas de esta afección. • Enfermedades ligadas al sexo, sin posibilidades
La frecuencia de esta enfermedad varía entre 1 por de diagnóstico molecular.
10 000 a 20 000 personas. En varios países europeos el • Un padre portador de aberración estructural ba-
1 % de los pacientes con retraso mental severo es a lanceada.
causa de esta afección. • Hijo previo con trisomía 21 u otra cromosopatía.
La organización de este programa se apoya en la
indicación y toma de muestra de sangre a todos los recién Durante el inicio del programa hasta 1991, se ha-
nacidos entre los primeros 5 a 15 días, en los servicios de bían realizado 10 000 estudios citogenéticos con 164 posi-
neonatología, policlínicos y consultorios del médico de la tivos. Ya en el período 1989 a 1991 se alcanzó una
familia, y su envío por correo a los laboratorios respon- cobertura nacional.
sables. Las muestras se obtienen por punción del talón y Durante el período 1999 a 2004, se estudiaron
se coloca en papel de filtro; se envía al laboratorio SUMA 13 376 gestantes mayores de 38 años, así como
de cada territorio. 2 812 gestantes por otras causas, para un total de 15 575.
Hasta 1991 y desde los inicios del programa en Se realizaron 372 diagnósticos para una positividad
1982, se habían estudiado 956 754 recién nacidos en el del 2,4 %.
país, con 14 positivos, para una incidencia de 1 por Hubo un promedio anual de 2 596 gestantes estu-
68 340 nacidos vivos. El programa, entre 1989 y 1991 abarcó diadas y 62 diagnósticos positivos (tabla 3.6).
alrededor del 90 % de todos los nacimientos del país.
Durante los años comprendidos entre 1999 y 2004 Programa para la Prevención
fueron estudiados 752 015 recién nacidos con 24 diag- y Atención Médica
nósticos positivos para una incidencia de 1 por cada
31 334 nacidos vivos. de las Hemoglobinopatías
Todos los pacientes diagnosticados tienen segui- La anemia por hematíes falciformes (drepanocítica
miento por grupos multidisciplinarios y se les asegura o sicklemia) constituye la enfermedad hereditaria de
una dieta que evite el retraso mental y otras manifesta- mayor repercusión en nuestro cuadro de salud, y junto
ciones clínicas de la enfermedad. con otras hemoglobinopatías, para la tercera parte del
10 Tomo I
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mundo, según la Organización Mundial de la Salud El objetivo general de este programa es contribuir
(OMS). a disminuir la morbilidad y la mortalidad en la niñez,
La forma de presentación de esta afección va diri- mediante el diagnóstico prenatal de malformaciones con-
gida, principalmente, a la reducción del nacimiento de génitas cardiovasculares.
enfermos, mediante el asesoramiento genético y el diag- Este programa introduce el estudio cardiográfico
nóstico prenatal molecular. Es necesario la identifica- fetal de forma sistemática alrededor de las 20 semanas,
ción de las parejas de alto riesgo (ambos padres mediante un programa nacional para la detección masi-
portadores), su dispensarización, una adecuada atención va de las cardiopatías; además, ofrece un servicio espe-
a los enfermos existentes y la educación a la población. cializado para la atención a parejas con alto riesgo, brinda
En la actualidad, existen dos métodos para el diag- asesoramiento genético en aquellos casos en que se con-
nóstico prenatal de esta afección: uno, la obtención de firme una malformación congénita del aparato
sangre fetal y la posterior identificación del tipo de he- cardiovascular y realiza el tratamiento precoz de aque-
moglobina en el feto (KAN 1972); y el otro, en la obten- llas malformaciones compatibles con la vida.
ción de células fetales por medio de la amniocentesis y El programa comenzó en 1988 y ya en 1991 adqui-
el estudio posterior de DNA por enzimas de restricción rió su consolidación nacional y se mantiene en constante
(KAN 1980). perfeccionamiento. En 1989 se realizaron 15 diagnósti-
Durante el período comprendido entre 1999 y 2004 cos prenatales, 40 en 1990 y 60 en 1991. De estos diag-
fueron estudiadas 718 258 gestantes, de las cuales nósticos alrededor del 90 % correspondió a cardiopatías
8 782 eran portadoras de hemoglobinopatías para el 7,3 % incompatibles con la vida y en el 90 % de estos, los pa-
dres solicitaron la interrupción del embarazo, previo ase-
de positividad. Además, fueron detectadas 1 505 pare-
jas de alto riesgo y se realizaron 1 127 diagnósticos soramiento genético.
Existe una Red Cardiopediátrica Nacional que cu-
prenatales.
bre todo el territorio nacional integrada por pediatras con
Programa de Ultrasonografía entrenamiento cardiológico y/o cardiólogos pediatras ín-
timamente relacionados con los programas nacionales
Iniciado de los primeros años de la década de los de atención al niño. Existen 3 cardiocentros pediátricos
80. En el período comprendido entre 1999 y 2004 se ubicados en el Hospital “William Soler” en la provincia
detectaron 5 648 malformaciones congénitas para un
Ciudad de La Habana, otro en el centro del país y un
promedio anual de 941.
tercero en Santiago de Cuba, en el oriente del país.
Programa de Pesquisaje Programa de Prevención de Accidentes
de Malformaciones Cardiovasculares en Menores de 20 años
Congénitas por Ultrasonido Desde 1996, se ha aplicado un programa de pre-
Desde hace varios años, las malformaciones con- vención de los accidentes en los menores de 20 años,
génitas ocupan la segunda causa de muerte en los me- debido a que esta causa de muerte es la principal entre
nores de 1 año y la mitad de ellas corresponden a las los grupos de edad de 1 a 19 años; ya no aparece dentro
cardiovasculares. de las cinco primeras causas de muerte en los menores
La incidencia de estas malformaciones cardiovas- de 1 año. Además, por la alta morbilidad y secuelas son
culares en nuestro país es de aproximadamente entre una importante causa de años de vida potencialmente
6 y 8 por 1 000 nacidos vivos, de las cuales el 25 % son perdidos evitables. Se conoce que los accidentes no
muy complejas, de difícil tratamiento y muy mal pronóstico. mortales ocasionan frecuentemente secuelas físicas y
mentales de consideración y que existen experiencias les de especialidades médicas que intervienen en el tra-
en otros países que demuestran fehacientemente que se tamiento integral de las enfermedades, así como las di-
pueden obtener resultados positivos con la ferentes áreas del Ministerio de Salud Pública como
implementación de programas y la cooperación de los Atención Primaria, Enfermería, Epidemiología, Hospita-
organismos estatales, de la comunidad y de la familia. les, Docencia, Trabajo Social, Logística, otras. También
Su objetivo general es contribuir a disminuir la se realiza por instituciones terapéuticas invitadas que
morbilidad y la mortalidad mediante acciones de promo- colaboran con la búsqueda de alternativas diagnósticas
ción, prevención, protección y recuperación de la salud terapéuticas para mejorar la calidad de la atención a es-
dirigidas a la población menor de 20 años. Tiene como tos niños.
objetivos específicos: el conocer la morbilidad y la morta- Dichos programas son: insuficiencia renal cróni-
lidad y la caracterización epidemiológica de los acciden- cas, SIDA, diabetes mellitus, fibrosis quística, hormona
tes; aumentar el nivel de conocimientos sobre la del crecimiento, enfermedad celíaca, enfermedad de
prevención en la comunidad, crear ambientes seguros, Wilson, fenilcetonuria, síndrome nefrótico activo,
mejorar la calidad de la atención integral al accidentado xerodermia pigmentosa, autismo, síndrome de Smith-
y a su rehabilitación y a promover investigaciones. Lemli-Opitz.
Aunque se han producido reducciones sustancia- Conjuntamente con el Centro de Neurociencias, se
les aún constituyen un grave problema de salud pública: inició el trabajo para la elaboración de instrumentos para
en los menores de 1 año la tasa descendió de 0,7 por la detección precoz, integral, de las alteraciones del de-
1 000 nacidos vivos en 2004, una reducción en la tasa de sarrollo y la incorporación como parte del pesquisaje
86,0 %, en números absolutos representó una disminu- neonatal de la hiperplasia adrenal congénita, galactosemia
ción de 146 fallecidos (de 159 a 13) para el 92,0 %. y biotinidasa, y el inicio del trabajo en equipo para la
El grupo de 1 a 4 años redujo su tasa de 2,0 a 1,1 atención integral del asma bronquial.
por 10 000 habitantes, es decir el 45,0 %, y el número Existen además otros programas como el de la
de fallecidos de 197 a 61 (-136) que representa el 69,0 %. detección temprana de las pérdidas auditivas, donde se
El grupo de 5 a 14 años disminuyó la tasa de 13,3 a revitalizó el que atiende a los menores de 3 años; y el
6,7 (-6,6) que representa el 49,6 % y el número de falle- que se ocupa de la detección y atención precoz de la
cidos de 262 a 109 (-153), para el 58,4 %. baja visión.
Los principales tipos de accidentes por grupo de Se cuenta en la red de centros médicos psicope-
edades son: dagógicos con 2 636 camas y el régimen de atención
Menores de 1 año: broncoaspiración alimentaria, diurna 1 119 plazas.
colecho, cuerpos extraños. En el programa comunitario (retraso mental y otras
De 1 a 4 años: tránsito, ahogamiento, sumersión, discapacidades), están cubiertas por defectólogos el 97 %
caídas, broncoaspiración. de las áreas de salud. Existen un total de 624 defectólogos.
De 5 a 14 años: tránsito, ahogamiento y sumer-
sión, golpeados por objetos, corriente eléctrica, caídas. Atención ambulatoria
De 10 a 19 años: tránsito, ahogamiento y su- La atención ambulatoria se puede definir como el
mersión, corriente eléctrica, rayos, caídas. conjunto de acciones integrales de salud que subrayan
los aspectos de prevención y promoción, y que se reali-
Durante el 2004 se produjeron 12 defunciones diarias za sobre las personas sin internarlas ni separarlas del
por accidentes en todas las edades: medio en que viven.
El desarrollo social y la revolución cientificotécnica
1 menor de 1 año cada 30 días. han determinado cambios radicales en la concepción de
1 preescolar cada 6 días. la atención primaria al niño, que se extienden de lo indi-
1 escolar cada 3 días. vidual a lo colectivo, le dan una nueva dimensión a lo
1 adolescente cada 42 h.
social, sin perder su carácter biológico, y convierten la
medicina de la enfermedad en la medicina de la salud.
Atención a las enfermedades crónicas La atención primaria de salud ha tenido desde el inicio
del proceso revolucionario una alta prioridad.
en la infancia La primera medida encaminada a este propósito
La Dirección Nacional Maternoinfantil brinda aten- para ampliar la cobertura de los servicios fue la crea-
ción especializada por programas a 14 de las múltiples ción de los puestos médicos y hospitales rurales. Al mis-
enfermedades crónicas de la infancia. mo tiempo, se incrementaron los servicios externos en
El seguimiento se realiza por grupos de trabajo su- las zonas urbanas para brindar consultas ambulatorias a
bordinados a esta Dirección, constituidos por profesiona- la población en locales ubicados fuera del hospital.
12 Tomo I
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Estos elementos constituyeron las unidades inicia- Tabla 3.7. Médicos de la Familia y cobertura. 2004
les de los servicios de atención médica primaria del sis-
tema de salud. Estas unidades de atención primaria, no Total de médicos No. consultorios Porcentaje cobertura
existentes en 1959, se fueron desarrollando en forma 33 015 14 074 99,4
progresiva y así en el 2004, el país contaba con 444 policlí-
nicos y 14 074 consultorios del médico de la familia. Fuente: Anuario Estadístico MINSAP.
En 1963, se empezó a trabajar en un modelo donde
se integraban las acciones de atención médica a la po- Medicina General Integral. Tal como se examinará más
blación con las del control ambiental; de esta forma adelante, el ejercicio de estas funciones ha significado
surgieron los policlínicos integrales y los llamados pro- en Cuba un sustancial incremento en la identificación de
gramas básicos, en donde la atención al niño tenía un morbilidades, un mecanismo que permite derivar a los
papel predominante, sobre todo las relacionadas con las
centros hospitalarios problemas bien evaluados que efec-
consultas de puericultura.
El cambio del estado de salud de la población y los tivamente requieren de los recursos de mayor compleji-
criterios de esta, obligaron a la búsqueda de nuevos ele- dad, una fuerte expansión de las prácticas ambulatorias
mentos en la atención médica para dar respuesta a las e incluso de recuperación poshospitalaria en el hogar, y
necesidades de la población y así surgió en 1974 un nue- globalmente el médico de la familia genera las condicio-
vo modelo de atención médica ambulatoria (Medicina nes para preservar la salud física y mental mediante la
de la Comunidad), que descansaba en el trabajo de cua- práctica educativa y el fomento de los hábitos saludables.
tro especialidades básicas: medicina interna, pediatría, La salud de la reproducción (embarazo, espacia-
ginecobstetricia y estomatología, y donde sus elementos miento de los nacimientos, embarazos en adolescentes,
esenciales fueron: ser integral, sectorizada, regionalizada, aborto y enfermedades de transmisión sexual) y el conjun-
continuada, dispensarizada, con trabajo en equipo y par- to de problemas reales relacionados con la educación para
ticipación activa de la comunidad. la sexualidad, constituye un área de actividad permanente
Este modelo permitió la creación de policlínicos del médico de la familia. Su incorporación ha ampliado
docentes, los cuales, además de cumplir las funciones las funciones de los policlínicos, los cuales son respon-
inherentes a la atención médica, incorporaron la docencia sables de la dirección y control de labor de los médicos y
del posgrado, ya que parte del programa para la residencia
deben garantizar el apoyo cientificotécnico, de abaste-
de pediatría y medicina interna se realizaba en ellos.
cimiento y docente. Por esto último, progresivamente
El examen crítico del contenido, gestión y resultados
se han ido convirtiendo en facultades de salud para la for-
de estos esfuerzos, ocurridos en 1974, fijó los principios
rectores de la atención primaria y las bases para un nue- mación y perfeccionamiento de los especialistas de
vo modelo de atención primaria: Plan del Médico de la Medicina General Integral. En el 2004 contaban con
Familia. 33 015 médicos de la familia, de los cuales 23 459 son
A partir de 1984, comenzó la implantación de la especialistas.
atención primaria de salud, a través del Plan del Médico En cada policlínico se constituyen grupos básicos
de la Familia fundado en una concepción más avanzada de trabajo, conformados por 15 a 20 médicos y un nú-
de las relaciones entre salud-comunidad. La experien- mero igual de enfermeros, los profesores de medicina
cia se inició en forma experimental con 10 médicos en el interna, pediatría, ginecoobstetricia y psicología, la su-
policlínico Lawton de Ciudad de La Habana. pervisora de enfermería y la trabajadora social. El resto
Este plan asigna un médico y una enfermera por del personal se agrupa en servicios, con la función de
cada 120 a 140 familias (600 a 700 personas). Este equipo auxiliar el trabajo del médico de la familia. El policlínico
básico cuenta con el apoyo voluntario de las brigadistas asegura, además, la presencia de especialidades, pro-
sanitarias de la Federación de Mujeres Cubanas. Su tra-
venientes del hospital de base en por lo menos: ortope-
bajo se caracteriza por buscar la atención integral a la
dia, dermatología, psiquiatría, oftalmología, otorrino-
población, tomando a la familia como foco de atención;
los médicos de la familia también atienden los proble- laringología, cirugía, angiología y alergia. Asimismo, el
mas de salud de centros laborales, establecimientos edu- consultorio del médico de la familia trabaja coordinada-
cativos y otras organizaciones. En los casos de centros mente con el centro o unidades de higiene y epidemiología
laborales y de educación queda definida por el cuadro para disponer de personal y medios necesarios para el
de salud típico de cada uno de esos centros (tabla 3.7). cumplimiento del plan.
Los médicos de la familia cumplen funciones de La supervivencia y el desarrollo del niño es uno de
promoción, atención médica y rehabilitación, al mismo los principales focos de atención del médico de la fami-
tiempo que cursan un programa de especialización en lia. Las áreas de actividad contenidas en la lista siguiente
dan cuenta de las tareas cotidianas del consultorio de La atención al niño se brinda en los siguientes tipos
salud familiar orientadas al bienestar de la infancia: de hospitales: pediátricos, ginecoobstétricos (maternidad),
maternoinfantiles, generales y clinicoquirúrgicos con ser-
• Puericultura prenatal. vicios de pediatría, de área (urbanos y rurales) con ca-
• Participación en el parto. mas pediátricas y especializados, así como algunos
• Captación del recién nacido en el hospital. institutos de investigación (neurología, gastroenterología,
• Preparación de la vivienda para la recepción del oncología y otros).
recién nacido.
Al concluir el 2004 Cuba contaba con 25 hospita-
• Control del crecimiento y desarrollo.
les pediátricos, 13 ginecoobstétricos, 15 maternoin-
• Promoción de la lactancia materna.
fantiles, 62 rurales con camas pediátricas, así como camas
• Ablactación.
• Diagnóstico precoz de minusvalías (mentales, pediátricas en algunos hospitales generales y clinicoqui-
oftalmológicas, auditivas y motoras). rúrgicos para un total de 5 210 camas, que hacía una
• Inmunizaciones. proporción de 4,4 camas pediátricas por 1 000 habitan-
• Educación para la salud del niño. tes menores de 15 años, sin incluir 1 021 camas dedicadas
a cirugía pediátrica, 1 166 de neonatología y 437 dedica-
En particular, las acciones de tipo educativo han das a servicios de cuidados intensivos e intermedios, lo
desempeñado una importante función en el comporta- que hacía un total de 7 834 camas, o sea 6,7 camas por
miento descendente de la mortalidad por enfermedades 1 000 habitantes menores de 15 años.
diarreicas agudas. La atención hospitalaria se debe realizar a pacien-
Al cierre de 2004, el país contaba con 33 015 mé- tes en los cuales se observen uno de estos requisitos o
dicos de la familia distribuidos en diferentes puestos de por el criterio del médico de atención:
trabajo. Estos se encuentran ubicados en las 14 provin-
cias del país y el municipio especial Isla de la Juventud, • Cuando su afección no pueda ser tratada
abarcando en su atención al 99 % de la población. ambulatoriamente por el médico de la familia o
del policlínico, o directamente con un ingreso en
Atención hospitalaria el hogar.
La palabra hospital se deriva del latín hospicius que • Cuando el diagnóstico exacto requiera del con-
quiere decir lugar donde se tiene a personas hospedadas. curso hospitalario.
Varios comités de expertos en organización de la • Cuando se trata de un caso grave o urgente.
asistencia médica de la Organización Mundial de la Sa-
• Cuando es remitido desde otro hospital, policlínico,
lud (OMS), han realizado varias definiciones de lo que
médico de la familia, etc., y reúna los requisitos
es el hospital, pero nuestro Ministerio de Salud Pública
lo ha definido como una unidad del Sistema Nacional de mencionados con anterioridad.
Salud, que brinda atención médica calificada, preventi-
va, curativa y de rehabilitación de forma ininterrumpida La atención hospitalaria pediátrica en nuestro país
y, principalmente encaminada a una población que sirve presenta una elevada calidad, reconocida interna-
y de la cual forma parte y que realiza junto con la asis- cionalmente, y con gran desarrollo en las distintas
tencia médica del paciente, actividades de docencia e subespecialidades (cardiología, neurología, neonatología,
investigación. oncohematología, gastroenterología, etc.).
Con el inicio del proceso revolucionario, los hospi-
tales se convirtieron en instituciones de alto nivel técni- Otras instituciones
co y científico dedicados a la protección integral de la
salud. Sus recursos están en función de las necesidades Círculo infantil
del pueblo, al buscar no solo la atención médica, sino Antes del triunfo de la Revolución, la atención
ofreciendo un lugar de reposo y rehabilitación, un lugar
médica del niño preescolar prácticamente no existía. Se
adecuado para el nacimiento, y un centro docente para
contaba con 38 creches, cuyas capacidades oscilaban
formar a profesionales y técnicos de la salud. El hospital
se considera un centro que brinda higiene, confort, aten- entre 30 y 60 niños, y su ingreso estaba condicionado
ción, información, dedicación y buen trato. por la caridad e influencia de los politiqueros de turno.
El hospital no es un organismo aislado de la comu- El 23 de agosto de 1960 el comandante en jefe
nidad; forma parte de su colectividad, ya que participa Fidel Castro señalaba en el acto de constitución de la
en la solución de sus problemas. Tampoco es una insti- Federación de Mujeres Cubanas (FMC), la necesidad
tución estática, sus funciones se proyectan dinámi- de crear instituciones infantiles que brindaran atención
camente hacia la familia y el individuo. integral a los hijos de las madres trabajadoras.
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Se inició en el país la creación de estas institucio- La atención médica al escolar se realiza por médi-
nes y se preparó el personal que habría de atenderlas. cos escolares, de la familia, estomatólogos, sicólogos e
Los beneficios del círculo infantil se hicieron cada vez higienistas.
más evidentes. Las escuelas con sistema de internado cuentan con
Además de velar por la higiene y alimentación ade- personal médico para la atención de los escolares y en
cuada, inmunizaciones y otras medidas tendientes a ga- las de sistema externo esta se brinda a través del área
rantizar la salud del niño, el círculo creaba en él hábitos de salud.
fundamentales de comportamiento social, y a través de Los escolares con sistema de internado que requie-
juegos y actividades iniciaba su educación. ran ser vistos por otros especialistas (oftalmólogos,
El círculo infantil es, ante todo una institución edu- otorrinolaringólogos, ortopédicos, dermatólogos, psiquia-
cativa y en la actualidad son dirigidas por el Ministerio tras), tienen programadas consultas en las instituciones
de Educación (MINED). del Sistema Nacional de Salud.
El plan educacional en estas instituciones se desa- Los escolares que presenten trastornos físicos o
rrolla a través de tareas que regulan la vida diaria del sensoriales, que por su gravedad interfieren en el apren-
niño y de actividades que contribuyen a su formación dizaje, son remitidos a los centros de diagnóstico y orien-
física, intelectual, estética y moral. tación.
Hasta el 2004 el país contaba con 1 121 institucio- La atención estomatológica al escolar de primaria
nes de este tipo y una matrícula de 148 859 niños. se realiza por el plan incremental en forma preventiva y
El trabajo de salud en las instituciones infantiles curativa, mediante aplicaciones de fluor y atención en
está dirigido a lograr un pleno desarrollo físico, psíquico las distintas clínicas estomatológicas. Las escuelas de
y social del niño, y para ello se ha aprobado el Regla- enseñanza media en el campo, tienen módulos estomato-
mento de Salud de los círculos infantiles, que plantea las lógicos móviles que aseguran esta atención.
actividades que deben realizar los Ministerios de Salud La atención médica a los escolares del plan de la
Pública y Educación para promover y preservar la salud escuela al campo, se realiza por el área de salud corres-
del niño en estas instituciones. pondiente por intermedio de los médicos de la familia o
El equipo de salud del área donde está ubicado el pediatras. Su trabajo está orientado a la atención médica a
círculo infantil, es el responsable de todas las acciones los alumnos y el control higiénico sanitario del campa-
de salud que se realizan en él. mento
del medicamento y realización de análisis por el propio por 15 centros de diagnóstico y orientación y escuelas
paciente, elementos que aprenden los niños durante su para niños con trastornos de la conducta, retraso men-
estancia en los campamentos. tal, sordos e hipoacúsicos, ciegos y débiles visuales,
A partir de 1978, la construcción de un edificio con estrabismo y ambliopes, trastornos del lenguaje, impedi-
capacidad para 800 asmáticos y otro para 120 diabéti- dos físico-motores, y retardo del desarrollo psíquico.
cos en la Ciudad de Pioneros “José Martí”, amplió la En los centros de diagnóstico y orientación (uno
cobertura del país en relación con los objetivos de estas por provincia y en el municipio especial Isla de la Juven-
instalaciones. tud), se examinan los niños por un grupo multidisciplinario
En los últimos años se incluyeron también en estos compuesto por psiquiatras, pediatras, otorrinolaringólogos,
campamentos a los obesos, con los mismos principios oftalmólogos, neurólogos, sicopedagogos, foniatras y
anteriormente expresados, subrayando lo relacionado con logopedas, que determinan en conjunto si el niño presen-
la actividad física sistemática y hábitos alimentarios ade- ta algún trastorno que lo haga tributario de alguna es-
cuados. cuela especial. Los niños pueden ser remitidos a los
Además, es preocupación del MINSAP garanti- centros de diagnóstico y orientación por maestros, mé-
zar, con los recursos necesarios, las medidas dirigidas a dicos de la familia o de otra institución de salud.
preservar la salud de los pioneros que asisten a los cam-
pamentos pioneriles con el objetivo de hacer más pla- Atención a niños impedidos física y mentalmente
centera su estancia allí. En 1937 se creó la primera institución médica
psicopedagógica en Cuba, que era de carácter privado y
Atención a niños de escuelas especiales
resultaba para la mayorpia de inaccesible a la población;
Las escuelas de enseñanza especial son para los ni- después hubo cierta atención psicopedagógica sufraga-
ños que tienen algún tipo de dificultad para el aprendizaje da por clubes y otras asociaciones de la burguesía.
y a los cuales hay que educar. Después del triunfo de la Revolución se creó la
La creación de la red de centros y escuelas espe- primera institución para impedidos físicos y mentales, y
ciales en todo el país es uno de los logros de la Revolu- se comienzó a dar respuesta a la problemática de aque-
ción como parte de las grandes transformaciones que se llos casos hospitalizados y abandonados por años, que
han producido en la educación. En 1962, el MINED creó
padecían graves lesiones cerebrales o secuelas de
el Departamento de Enseñanza Especial; en la primera
poliomielitis, meningoencefalits y otras.
fase de la década de 60 se crearon las primeras 50 es-
En los primeros años de trabajo fue favorecido solo
cuelas en todas las provincias y la organización de los
un reducido grupo de retardados profundos, pues el ré-
centros de diagnóstico y orientación. El comportamiento
gimen asistencial que se ofrecía era con carácter de in-
de la matrícula en los últimos años se establece en la
ternado, y los hogares funcionaban como centros cerrados
tabla 3.9.
con limitados recursos profesionales y técnicos.
Tabla 3.9. Matrícula de las escuelas especiales Por la demanda de atención siempre creciente sur-
gió en 1970 el internado u hospital de día, donde la ac-
Años Matrícula
ción psicopedagógica coadyuvó a que se alcanzaran
1995-1996 52 848 resultados ventajosos que beneficiaran tanto al paciente
2000-2001 57 629 como a la familia, gracias al tratamiento integral ofrecido.
2001-2002 55 053 En 1975, se crearon las consultas externas inte-
2002-2003 51 595
2003-2004 49 756 grales concebidas para tratar de satisfacer las deman-
2004-2005 46 853 das de servicio, y se logró utilizar mejor los recursos
humanos y materiales disponibles, lo que condujo a una
En la tabla podemos apreciar que la matrícula total mayor vinculación de los centros con la comunidad.
de educación especial, es de 46 853, de los cuales En 1991, existían 23 instituciones en el país que
25 831 (55,1 %) está acogido al régimen de semiinternado contaban con 2 563 camas, además 1 105 niños estaban
y el resto 12 415 (44,9 %) son internos. En total hay acogidos al internado de hospital de día.
426 escuelas funcionando. En 2004 ya se contaba con 34 hogares de impedi-
Actualmente hay distintos tipos de centros, escue- dos distribuidos por provincias, excepto en 3 provincias,
las y aulas especiales. La red nacional está compuesta con un total de 14 575.
16 Tomo I
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Formación del médico para la atención mina con una evaluación teoricopráctica y la defensa de
un trabajo científico elaborado por el aspirante durante
pediátrica
estos tres años. Al concluir exitosamente este proceso
Antes de 1959, había en el país una sola escuela de
se le otorga un título que lo acredita como Especialista
medicina situada en la capital. La cátedra de Patología y
de I Grado en Pediatría. A finales de 2004 el país conta-
Clínica Infantiles daba sus clases y escasas prácticas en
dos salas de hospitales de adultos “Calixto García” y ba con 3 172 especialistas. Además, se especializan en
“Nuestra Señora de las Mercedes” y en el Hospital de cirugía pediátrica, psiquiatría infantil y neonatología. La
Infancia de La Habana. mayor parte de las otras especialidades hacen rotar a
A partir de 1961, creció notablemente el recién los médicos por los servicios pediátricos de sus respec-
creado Departamento de Pediatría, al que se le incorpo- tivas especialidades.
ró el nuevo equipo docente que desarrolló sus labores El especialista graduado, participa en cursos de
además de en los centros antes señalados, en los hospi- perfeccionamiento, organizados por el Centro de Per-
tales “William Soler”, “Ángel Arturo Aballí”, salas de feccionamiento Médico, que elabora un programa na-
pediatría del Hospital “Carlos J. Finlay” y para la rota- cional a estos efectos cada año.
ción por recién nacidos, por los hospitales de maternidad El MINSAP dispone de un Centro Nacional de In-
“América Arias” en el municipio Plaza, y “Eusebio formación y Centros provinciales que facilitan a los pro-
Hernández” en Marianao, así como por el servicio de fesionales de la salud la literatura médica que soliciten.
obstetricia del Hospital Nacional, hoy “Enrique Cabrera”. La especialidad de pediatría cuenta con una publicación
En 1962, se fundó la Escuela de Medicina de la periódica, la Revista Cubana de Pediatría, de larga
Universidad de Oriente, en Santiago de Cuba. El primer tradición y prestigio.
curso de Pediatría se ofreció en esa ciudad durante el Recientemente el Grupo Nacional de Pediatría
primer semestre de 1965. En 1968, se desarrolló uno inauguró la Página Web sobre Puericultura, la cual abarca
similar en Holguín, casi al mismo tiempo tuvo lugar el hasta la adolescencia
primer curso de Pediatría en la nueva Facultad de Ciencias
Médicas de Santa Clara. A partir de entonces se fueron
creando facultades de ciencias médicas en el resto de
las provincias (con excepción de La Habana e Isla de la
. Capítulo 4.
Juventud) y en 1991, se contaba con un total de 21 que
incluían 8 en Ciudad de La Habana y 2 en Santiago de Mortalidad infantil en Cuba
Cuba. Además, en la actualidad se cuenta con 20 Filia- Francisco Valdés Lazo
les de Ciencias Médicas y 4 Institutos Superiores de
Ciencias Médicas, ubicados en Ciudad de La Habana,
Villa Clara, Camagüey y Santiago de Cuba. EVOLUCIÓN Y SITUACIÓN ACTUAL
En el programa vigente de la carrera de medicina,
a la asignatura Pediatría le corresponden 15 semanas en La despreocupación existente por los gobernantes
el cuarto año de estudio, y durante el internado rotatorio del país antes del triunfo de la Revolución en 1959 por
a esta asignatura le corresponden12 semanas. los aspectos de la salud del pueblo en general, y de la
Formación del especialista de Pediatría. En niñez en particular, tuvo como uno de sus resultados di-
1962, el MINSAP elaboró las normas, reglamentos y rectos una elevada morbilidad y mortalidad dentro de
programas para la formación de especialistas en un gru- nuestra población menor de 15 años.
po de especialidades médicas y quirúrgicas, y la pedia-
tría entre ellas. MORTALIDAD PERINATAL
En un reducido número de servicios de la capital Este indicador mide el riesgo de morir alrededor
comenzó la formación del especialista, que se fue des- del nacimiento, es decir, la mortalidad condicionada por
centralizando progresivamente a otras provincias, en la factores dependientes del embarazo, parto y nacimien-
medida que se fueron creando las condiciones necesa- to. Permite medir la disponibilidad y el estado de funcio-
rias con la ayuda de profesores de más experiencia, que namiento de los servicios de atención a la mujer
se trasladaban por períodos de tiempo variables al servi- embarazada, durante el parto y el nacimiento, y al recién
cio seleccionado como nueva área docente. nacido en los primeros días de la vida extrauterina.
El programa de formación es único para todo el El período perinatal de acuerdo con la X Clasifica-
país, tiene actualmente una duración de tres años y cul- ción Internacional de Enfermedades (CIE) es aquel
Formación del médico para la atención mina con una evaluación teoricopráctica y la defensa de
un trabajo científico elaborado por el aspirante durante
pediátrica
estos tres años. Al concluir exitosamente este proceso
Antes de 1959, había en el país una sola escuela de
se le otorga un título que lo acredita como Especialista
medicina situada en la capital. La cátedra de Patología y
de I Grado en Pediatría. A finales de 2004 el país conta-
Clínica Infantiles daba sus clases y escasas prácticas en
dos salas de hospitales de adultos “Calixto García” y ba con 3 172 especialistas. Además, se especializan en
“Nuestra Señora de las Mercedes” y en el Hospital de cirugía pediátrica, psiquiatría infantil y neonatología. La
Infancia de La Habana. mayor parte de las otras especialidades hacen rotar a
A partir de 1961, creció notablemente el recién los médicos por los servicios pediátricos de sus respec-
creado Departamento de Pediatría, al que se le incorpo- tivas especialidades.
ró el nuevo equipo docente que desarrolló sus labores El especialista graduado, participa en cursos de
además de en los centros antes señalados, en los hospi- perfeccionamiento, organizados por el Centro de Per-
tales “William Soler”, “Ángel Arturo Aballí”, salas de feccionamiento Médico, que elabora un programa na-
pediatría del Hospital “Carlos J. Finlay” y para la rota- cional a estos efectos cada año.
ción por recién nacidos, por los hospitales de maternidad El MINSAP dispone de un Centro Nacional de In-
“América Arias” en el municipio Plaza, y “Eusebio formación y Centros provinciales que facilitan a los pro-
Hernández” en Marianao, así como por el servicio de fesionales de la salud la literatura médica que soliciten.
obstetricia del Hospital Nacional, hoy “Enrique Cabrera”. La especialidad de pediatría cuenta con una publicación
En 1962, se fundó la Escuela de Medicina de la periódica, la Revista Cubana de Pediatría, de larga
Universidad de Oriente, en Santiago de Cuba. El primer tradición y prestigio.
curso de Pediatría se ofreció en esa ciudad durante el Recientemente el Grupo Nacional de Pediatría
primer semestre de 1965. En 1968, se desarrolló uno inauguró la Página Web sobre Puericultura, la cual abarca
similar en Holguín, casi al mismo tiempo tuvo lugar el hasta la adolescencia
primer curso de Pediatría en la nueva Facultad de Ciencias
Médicas de Santa Clara. A partir de entonces se fueron
creando facultades de ciencias médicas en el resto de
las provincias (con excepción de La Habana e Isla de la
. Capítulo 4.
Juventud) y en 1991, se contaba con un total de 21 que
incluían 8 en Ciudad de La Habana y 2 en Santiago de Mortalidad infantil en Cuba
Cuba. Además, en la actualidad se cuenta con 20 Filia- Francisco Valdés Lazo
les de Ciencias Médicas y 4 Institutos Superiores de
Ciencias Médicas, ubicados en Ciudad de La Habana,
Villa Clara, Camagüey y Santiago de Cuba. EVOLUCIÓN Y SITUACIÓN ACTUAL
En el programa vigente de la carrera de medicina,
a la asignatura Pediatría le corresponden 15 semanas en La despreocupación existente por los gobernantes
el cuarto año de estudio, y durante el internado rotatorio del país antes del triunfo de la Revolución en 1959 por
a esta asignatura le corresponden12 semanas. los aspectos de la salud del pueblo en general, y de la
Formación del especialista de Pediatría. En niñez en particular, tuvo como uno de sus resultados di-
1962, el MINSAP elaboró las normas, reglamentos y rectos una elevada morbilidad y mortalidad dentro de
programas para la formación de especialistas en un gru- nuestra población menor de 15 años.
po de especialidades médicas y quirúrgicas, y la pedia-
tría entre ellas. MORTALIDAD PERINATAL
En un reducido número de servicios de la capital Este indicador mide el riesgo de morir alrededor
comenzó la formación del especialista, que se fue des- del nacimiento, es decir, la mortalidad condicionada por
centralizando progresivamente a otras provincias, en la factores dependientes del embarazo, parto y nacimien-
medida que se fueron creando las condiciones necesa- to. Permite medir la disponibilidad y el estado de funcio-
rias con la ayuda de profesores de más experiencia, que namiento de los servicios de atención a la mujer
se trasladaban por períodos de tiempo variables al servi- embarazada, durante el parto y el nacimiento, y al recién
cio seleccionado como nueva área docente. nacido en los primeros días de la vida extrauterina.
El programa de formación es único para todo el El período perinatal de acuerdo con la X Clasifica-
país, tiene actualmente una duración de tres años y cul- ción Internacional de Enfermedades (CIE) es aquel
que comienza a las 22 semanas completas (154 días) de ción pediátrica durante su primer año de vida, y significa
gestación ( el tiempo cuando el peso al nacer es normal- el riesgo de morir del niño menor de un año de edad.
mente de 500 g) y termina 7 días completos después del La tasa de mortalidad infantil corresponde al nú-
parto (tablas 4.1 y 4.2). mero de fallecidos dentro del primer año de vida, referi-
En Cuba, la mortalidad perinatal descendió de dos a mil nacidos vivos durante el mismo año cronológico.
33,3 en 1968 a 29,4 en 1975. Esta tendencia a disminuir
siguió manteniéndose hasta alcanzar en 2004 una tasa Defunciones de menores de 1 año en la población de
de 15,1, esta última calculada sobre la base de la nueva una zona geográfica determinada durante un año dado
metodología CIE-10 (Clasificación Internacional de En- × 1 000
fermedades), de haberse mantenido la antigua clasifi- Número de nacimientos vivos ocurridos en la po-
blación de esa zona geográfica durante el mismo año
cación esta tasa hubiera descendido hasta 10,6 por
1 000 nacidos vivos y defunciones fetales de 1 000 g o más.
18 Tomo I
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lugar, la de datos estimados como ocurre con otras ta- Posneonatal: incluye los lactantes que fallecen a
sas; esto significa que la tasa de mortalidad infantil pue- partir de los 28 días de vida hasta los 11 meses de edad.
de calcularse para cualquier población o para cualquier La mortalidad neonatal (menos de 28 días) se co-
período, siempre que se disponga del número de defun- noce también como mortalidad dura o endógena muy
ciones infantiles y nacimientos vivos ocurridos en esa ligada a los factores biológicos y la posneonatal, como
zona durante un período determinado. Por consiguiente, mortalidad residual, tardía, exógena, más ligada a los
es posible calcular tasas para partes del año sin emplear factores ambientales que rodean al niño.
factores de ajuste. Esta separación sobre la base de la edad del falle-
Es un indicador de calidad de la vida y del riesgo
cido no discrimina que parte de las muertes en las pri-
en el período en que el niño es más susceptible a las
meras semanas pueden tener su origen ajeno a la
condiciones de salud adversas, tales como la desnutri-
gestación y al parto, y a la inversa, algunas muertes
ción o el pobre saneamiento ambiental.
posneonatales pueden originarse de estos factores.
En 1865, Osterleen calificaba a las estadísticas
En Cuba, antes del triunfo de la Revolución, como
relacionadas con la mortalidad en el primer año de vida
consecuencia de la injusticia social por cada 1 000 ni-
de “termómetro muy sensible del bienestar público”.
ños que nacían, más de 70 morían antes de cumplir su
Refleja cabalmente la panorámica socioeconómica de
primer año de vida, las enfermedades infectocontagiosas
un país, ya que no solo mide los cuidados mantenidos
y, en particular las enfermedades diarreicas agudas
durante el embarazo, parto y atención al niño, sino tam-
(EDA), eran las entidades más frecuentes por las que
bién la interrelación con el medio ambiente, con el grado
ingresaban los niños en hospitales y morían en aque-
de desarrollo socioeconómico y cultural de una comuni-
dad, definiendo su nivel de vida, donde además influyen llos años.
factores ecológicos y de atención médica. A principios de 1963, se organizó el Programa de
En los países subdesarrollados este indicador cons- Lucha contra la Gastroenteritis y se crearon los servi-
tituye un problema importante para el sector salud, pues cios de EDA, que por aquella época abarcaba el 30 %
comprende una edad muy vulnerable a las agresiones de las camas pediátricas. En 1965, mediante un decreto
biológicas que se generan en un ambiente físico y social ley, se puso en vigor la definición de nacido vivo (NV)
adverso. de la Organización Mundial de la Salud pues hasta ese
Sin embargo, una parte de las enfermedades más año se consideraba como nacido vivo al que sobrevivía
frecuentes y letales que ocurren en esta edad son, en su las primeras 24 horas. La OMS considera como naci-
mayor parte, evitables y curables. miento vivo “la expulsión o extracción completa del cuer-
Los países pueden clasificarse de acuerdo con la po de su madre independientemente de la duración del
mortalidad infantil de la forma siguiente: embarazo, de un producto de la concepción que, des-
pués de dicha separación, respire o dé cualquier otra
Tasa de mortalidad Escala de señal de vida, como latidos del corazón, pulsaciones del
infantil mortalidad cordón umbilical o movimientos efectivos de los múscu-
los de contracción voluntaria, tanto si se ha cortado o no
Menor de 20 Muy baja el cordón umbilical y esté o no desprendida la placenta.
Entre 20-29 Baja Cada producto de un nacimiento que reúna esas condi-
Entre 30-49 Media ciones se considera como un nacido vivo”. En 1969,
Entre 50-89 Alta después de haberse obtenido una tasa de 39,0 en 1968,
90 y más Muy alta se produjo un incremento de la tasa de mortalidad infan-
til, la cual llegó a 46,7 por cada 1 000 nacidos vivos, por
Ya esta clasificación ha perdido vigencia, pues un aumento de las enfermedades diarreicas y respirato-
como veremos posteriormente hay muchos países que rias agudas, estas últimas provocadas por una epidemia
han logrados cifras notables. de virus H2 Hong Kong.
Componentes de la mortalidad infantil. La mortali- Este aumento de la mortalidad motivó que se hicie-
dad infantil consta de tres componentes, que la divide en ra un estudio detallado de los indicadores relacionados
tres grupos de edades: con la atención pediátrica en todo el país; los datos reve-
Neonatal precoz: defunciones ocurridas en niños laron que el 80 % de las defunciones ocurridas en me-
antes de cumplir el séptimo día, nores de un año fueron producidas por cinco causas
Neonatal tardía: defunciones ocurridas en niños a básicas: afecciones perinatales, anomalías congénitas,
partir del séptimo día de su nacimiento hasta los 27 días enfermedades respiratorias y diarreicas y sepsis. Ade-
de edad. más, había otra entidad que, aunque no se consideraba
como básica, estaba subyacente y acompañaba a la causa Cuando examinamos las principales causas de
básica en un gran número de defunciones: la malnutrición mortalidad infantil en nuestro país durante 2004, las afec-
por defecto (desnutrición). En los días que se realizaba ciones perinatales ocuparon la primera causa con una
en La Habana la I Jornada Nacional de la Normación tasa de 2,3 por 1 000 nacidos vivos, seguido de las ano-
de la Pediatría y en su clausura el Ministro de Salud malías congénitas con 1,7; sepsis 0,4; influenza y neu-
Pública planteó a los pediatras del país reducir la morta- monía con 0,2 y accidentes 0,1.
lidad infantil al 50 % en el decenio 1970 a 1979. Las dos primeras causas totalizan el 70 % de las
En el primer semestre de 1970, se estableció el muertes en el menor de 1 año, mientras que las 5 prime-
Programa de Reducción de la Mortalidad Infantil y Ma- ras totalizan el 81,0 %.
La tabla 4.6 permite apreciar las variaciones expe-
terna, el cual estableció una serie de actividades para
rimentadas en Cuba, en relación con sus causas de mor-
reducir la mortalidad en función de las diferentes causas
talidad infantil, así como sus grandes reducciones en cada
antes enumeradas. Desde entonces se trabajó ardua-
una de ellas.
mente y los resultados obtenidos evidencian lo acertado
El orden en que aparecen las principales causas de
de las medidas tomadas. muerte en el menor de un año en Cuba, se acerca más a
La mortalidad infantil redujo su tasa de 46,7 en 1969 la que presentan los países desarrollados, mientras que
a 19,8 por 1 000 nacidos vivos en 1980. Entre 1990 y varios países de América Latina continúan con las en-
1991 se registraron tasas similares de 10,7; en 1992 de fermedades diarreicas entre sus dos principales causas
10,2; en 1993 de 9,4; en 1996 se alcanzó una tasa de 7,9, y de muerte.
ya en 1999 la tasa fue de 6,5. Durante 2004 se obtuvo la
tasa más baja: 5,8 por 1 000 nacidos vivos. Los tres
componentes de la mortalidad infantil presentan dismi-
MORTALIDAD PREESCOLAR
nución de sus tasas. La tasa de mortalidad preescolar (1 a 4 años) se
Cuando se logran perfiles de mortalidad muy ba- considera cada vez más como un indicador del nivel de
jos, las diferencias geográficas entre provincias y entre vida de la población, de sus condiciones socioeconómicas,
zonas urbanas y rurales tienden a disminuir, si en la so- de la accesibilidad y calidad de los servicios.
ciedad no existen diferencias sociales de ningún tipo. En En 1962, Cuba mostraba una tasa de 2,1 por 1 000
Cuba las provincias muestran una tendencia a situarse habitantes de ese grupo de edad, y ha ido reduciendo
en el promedio general del país (tabla 4.3). paulatinamente ese indicador; ocho años más tarde al-
Estos resultados han colocado a nuestro país entre canzó una tasa de 1,3 manteniendo una tasa descendente
los 37 primeros países del mundo con tasa de mortalidad hasta alcanzar en 2004 una tasa de 0,4; lo que repre-
más baja y la menor de América Latina (tablas 4.4 y 4.5). senta una disminución del 81 % en relación con 1962, tal
como se muestra en la tabla 4.7.
Tabla 4. 3. Mortalidad infantil por provincias
20 Tomo I
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Tabla 4.4. Países con tasas de mortalidad menor de años. Estado Mundial de la Infancia. 2005
Países con tasas de 3 por 1000 nacidos vivos. Países con tasas de 4 por 1000 nacidos vivos.
Dinamarca Alemania
Islandia Austria
Japón Bélgica
Noruega España
Suecia Francia
Singapur Italia
Países con tasas de 5 por 1000 nacidos vivos. Países con tasas de 6 por 1000 nacidos vivos.
Canadá Cuba
Israel Australia
Países Bajos
Nueva Zelanda
Rep. Corea
Reino Unido
Malta
Luxemburgo
Países con tasas de 7 por 1000 nacidos vivos. Países con tasas de 8 por 1000 nacidos vivos.
Tabla 4. 5. Mortalidad infantil en las Américas. Estado Mun- Tabla 4.6. Principales causas de muerte en menores de 1 año
dial de la Infancia 2005
Causas 1970 1980 1995 2000 2004
Países Tasas Países Tasas
Afecciones
Cuba 6 Paraguay 25 perinatales 15,0 9,4 3,9 3,2 2,3
Chile 8 Perú 26 Anomalías
Costa Rica 8 Rep. Dominicana 29 congénitas 3,8 3,9 2,1 1,9 1,7
Dominica 12 Nicaragua 30 Sepsis ... 1,6 0,8 0,3 0,4
Uruguay 12 Honduras 32 Influenza
Argentina 17 Brasil 33 y neumonía 5,1 1,6 0,6 0,3 0,2
Venezuela 18 Guatemala 35 Meningitis 0,7 0,7 0,5 ... 0,1
Panamá 18 Bolivia 53 EDA 5,5 1,1 0,3 0,2 0,1
Colombia 18 Haití 76 Accidentes 0,7 0,6 0,6 0,2 0,1
México 23
Ecuador 24 Fuente: Anuarios Estadísticos, MINSAP.
Existen dos factores que condicionan una elevada la estructura de nuestras causas de muerte en esta edad
mortalidad en este grupo de edad: la desnutrición y las es similar a la de los países desarrollados.
infecciones que crean un verdadero círculo vicioso, donde
Hay una gran diferencia entre los países de la re-
la desnutrición está presente como denominador común
gión de las Américas; las cifras más bajas se registran
y favorece el desarrollo y agravamiento de las infeccio-
nes que son generalmente mortales en niños desnutri- en Canadá, Estados Unidos, Barbados, Costa Rica, Chi-
dos. Por esa razón, las defunciones por enfermedades le y Cuba, con valores menores de 1 por 1 000 niños de
diarreicas agudas, sarampión y tos ferina se consideran ese grupo de edad. En otro extremo se ubican países de
como indicadores indirectos de la desnutrición. Centro América y de América del Sur.
Estas causas de muerte difieren de las registradas Las principales causas de muerte por orden de fre-
en los países de más desarrollo, donde prácticamente se cuencia en 2004 fueron: accidentes, anomalías congéni-
reducen a cero. tas, tumores malignos, influenza y neumonía, meningitis.
Cuba ha logrado reducir esta tasa, gracias a la Los accidentes en este grupo de edad aportan el 24 %
disminución de sus componentes a tal extremo que de los fallecidos, es decir uno de cada cuatro (tabla 4.8).
Tabla 4. 7. Tasa de mortalidad preescolar. Años seleccionados Esta tasa como resultado de la disminución de los
fallecidos menores de 1 año y los de 1 a 4 ha descendi-
Años Tasas
do desde 1970 al 2004 en 82,3 %. El descenso en las
1970 1,3 tasas ha sido de 43,7 a 7,7 por 1 000 nacidos vivos en los
1975 1,1 años anteriormente señalados. Las principales causas
1980 1,0
1985 0,9
de muerte son: afecciones perinatales, anomalías con-
1990 0,7 génitas, accidentes, influenza y neumonía y sepsis ad-
1995 0,7 quirida. Cuba se encuentra entre los 36 países con tasas
2000 0,4
más bajas en este indicador (tablas 4.9 y 4.10).
2004 0,4
Tabla 4. 9. Tasa de mortalidad en menores de 5 años. Años
Tasas por 1 000 habitantes.
seleccionados
Fuente: Anuarios Estadísticos, MINSAP.
Años Tasas
Tabla 4. 8. Principales causas de muerte en el preescolar. Cuba,
1970 43,7
años seleccionados 1975 32,6
1980 24,2
Causas 1970 1980 1990 1995 2000 2004 1985 19,6
1990 13,2
Accidentes 2,0 2,1 1,8 1,9 1,1 1,0
Tumores 1995 12,5
malignos 0,9 0,9 0,7 0,6 0,5 0,5 2000 9,1
Anomalías 2004 7,7
congénitas 1,1 0,9 0,8 0,8 0,7 0,6
Influenza y Tasas por 1 000 nacidos vivos.
neumonía 2,2 1,2 0,4 0,6 0,4 0,2 Fuente: Anuarios Estadísticos, MINSAP.
Meningitis 0,5 0,4 0,3 0,2 0,2 0,1
22 Tomo I
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Este indicador se mantuvo entre el período 1970 a • Mayor nivel de educación de la población que re-
1995, en tasas que oscilaban entre 0,4 y 0,5 por 1 000 habi- percute de manera directa en la salud y, muy par-
tantes de ese grupo de edad; en 2000 se redujo a 0,3 y ya en ticularmente, en todo lo relacionado con la mujer
2004 la tasa alcanzada fue de 0,2. Esta disminución es y el niño.
del 60 %. Nuestra tasa es similar a la de países de mu- • Mejoramiento de las condiciones de vivienda con
cho mayor desarrollo. la desaparición de barrios insalubres, y construc-
En este grupo de edad la principal causa de muerte ción de viviendas en zonas urbanas y nuevas co-
son los accidentes, que produjo en 2004 el 35 % del total munidades en zonas rurales.
de muertes. • Amplias posibilidades de trabajo sin existencia de
Otras causas importantes son los tumores malig- desempleo, como fenómeno social, con la consi-
nos y las anomalías congénitas, sobre todo las guiente estabilidad económica para la familia, lo
cardiovasculares (tabla 4.12). cual incide favorablemente en la salud.
• Mejoría del estado nutricional de la población por
Tabla 4. 12. Principales causas de muerte en el grupo de 5 a 14 años la posibilidad de adquirir alimentos y su distribu-
ción en forma equitativa.
Causas 1970 1980 1990 1995 2003 2004 • Participación del pueblo en los programas de sa-
lud a través de los CDR, FMC y la Asociación
Accidentes 13,3 18,2 16,1 15,1 7,4 6,7
Tumores
Nacional de Agricultores Pequeños (ANAP), en
malignos 6,5 5,8 4,3 4,2 4,1 4,5 los programas de vacunación, saneamiento am-
Anomalías biental, educación sanitaria, control de grupos de
congénitas 3,2 2,8 3,6 3,4 1,9 1,5 riesgo y en muchas otras actividades, que han
. Capítulo 5 . sido de un valor inestimable en los resultados ob-
tenidos en el programa de salud maternoinfantil.
Las reducciones obtenidas en estos aspectos son • Aplicación de una legislación laboral que ha pro-
del orden del 50,4 % en los accidentes, en relación con tegido a la gestante, la que autoriza licencias de
1970; del 31,0 % en los tumores malignos y del 53 % en maternidad antes y después del parto, así como
las anomalías congénitas. otras facilidades que incluyen permisos para llevar
Este indicador se mantuvo entre el período 1970 a • Mayor nivel de educación de la población que re-
1995, en tasas que oscilaban entre 0,4 y 0,5 por 1 000 habi- percute de manera directa en la salud y, muy par-
tantes de ese grupo de edad; en 2000 se redujo a 0,3 y ya en ticularmente, en todo lo relacionado con la mujer
2004 la tasa alcanzada fue de 0,2. Esta disminución es y el niño.
del 60 %. Nuestra tasa es similar a la de países de mu- • Mejoramiento de las condiciones de vivienda con
cho mayor desarrollo. la desaparición de barrios insalubres, y construc-
En este grupo de edad la principal causa de muerte ción de viviendas en zonas urbanas y nuevas co-
son los accidentes, que produjo en 2004 el 35 % del total munidades en zonas rurales.
de muertes. • Amplias posibilidades de trabajo sin existencia de
Otras causas importantes son los tumores malig- desempleo, como fenómeno social, con la consi-
nos y las anomalías congénitas, sobre todo las guiente estabilidad económica para la familia, lo
cardiovasculares (tabla 4.12). cual incide favorablemente en la salud.
• Mejoría del estado nutricional de la población por
Tabla 4. 12. Principales causas de muerte en el grupo de 5 a 14 años la posibilidad de adquirir alimentos y su distribu-
ción en forma equitativa.
Causas 1970 1980 1990 1995 2003 2004 • Participación del pueblo en los programas de sa-
lud a través de los CDR, FMC y la Asociación
Accidentes 13,3 18,2 16,1 15,1 7,4 6,7
Tumores
Nacional de Agricultores Pequeños (ANAP), en
malignos 6,5 5,8 4,3 4,2 4,1 4,5 los programas de vacunación, saneamiento am-
Anomalías biental, educación sanitaria, control de grupos de
congénitas 3,2 2,8 3,6 3,4 1,9 1,5 riesgo y en muchas otras actividades, que han
. Capítulo 5 . sido de un valor inestimable en los resultados ob-
tenidos en el programa de salud maternoinfantil.
Las reducciones obtenidas en estos aspectos son • Aplicación de una legislación laboral que ha pro-
del orden del 50,4 % en los accidentes, en relación con tegido a la gestante, la que autoriza licencias de
1970; del 31,0 % en los tumores malignos y del 53 % en maternidad antes y después del parto, así como
las anomalías congénitas. otras facilidades que incluyen permisos para llevar
al niño a las consultas de puericultura; la exten- • Creación de campamentos donde reciben cuida-
sión de la licencia de maternidad retribuida, hasta dos especiales los niños asmáticos, diabéticos y
que su hijo cumpla el año de edad, y la no pérdida obesos.
de su puesto de trabajo si es una madre trabaja- • Incremento de la educación sexual y disponibili-
dora durante ese año; la ley de la maternidad com- dad de métodos anticonceptivos.
partida, que se traduce por el derecho que tiene la • Modernización de la atención durante el embara-
madre de estar acompañada durante el trabajo y zo y el parto, mediante técnicas de diagnóstico,
el parto por la persona que ella decida; la licencia tales como equipos de ultrasonidos, monitores del
retribuida que se otorga a toda madre para que parto, uso de la gasometría y equipos de
cuide en el hogar a su hijo, si este desafortunada- microtécnicas.
mente es portador de una discapacidad, así como
• Introducción de técnicas para detección precoz
otras medidas que han beneficiado la salud
de anomalías congénitas y otras enfermedades,
maternoinfantil.
como fenilcetonuria, anemia drepanocítica, síndro-
• Inmunización de todas las gestantes con la vacu-
me de Down, hipotiroidismo congénito, errores
na toxoide tetánico, por lo que no tenemos recién
congénitos del metabolismo, otros.
nacidos con tétanos.
• Mayores recursos humanos y materiales en la • Investigaciones de carácter nacional que han te-
salud. nido como objetivo conocer los problemas de sa-
• Mejor calidad de los servicios obstétricos, neonato- lud que afectan a la mujer, al niño y al adolescente,
lógicos y pediátricos. entre los cuales podemos citar: la investigación
• Elaboración de las Normas de Obstetricia y Pe- perinatal (Cuba 1973); el estudio internacional
diatría, actualmente Manual de Procedimientos, sobre morbilidad y mortalidad perinatal realizado
con el fin de perfeccionar el diagnóstico y trata- en colaboración con la OMS; la investigación so-
miento de las principales entidades nosológicas, bre crecimiento y desarrollo de la población cu-
como también la organización de los servicios de bana; el estudio sobre alto riesgo obstétrico; y el
ambas especialidades. de prevención de accidentes en menores de
• Revisión e implantación del Programa de Salud 20 años en colaboración con la Organización Pa-
Maternoinfantil en 1980, el cual recogió las expe- namericana de la Salud. Más recientemente se
riencias acumuladas durante una década con el hizo la medición del peso y la talla hasta los 15 años,
desarrollo del programa anterior. Se tuvieron en brindándose atención sistemática a los niños de-
cuenta los aportes de la tecnología, la ciencia tectados con problemas nutricionales; se terminó
moderna y el nivel alcanzado por el Sistema Na- el estudio integral de toda la población infantil, que
cional de Salud, lo que perfeccionó algunas acti- además de evaluar aspectos nutricionales, valoró
vidades e incorporó otras; se manifestó así la la atención educativa, el medio familiar y las con-
reducción de los índices de morbilidad y mortali- diciones de vida, los que ya están recibiendo la
dad materna e infantil. Este proceso se ha mante- debida atención.
nido coníinuamente. • Se crearon las salas de terapia intensiva pediátrica,
• El incremento y desarrollo de la atención
con 36 unidades de este tipo distribuidas por el
ambulatoria, la cual se ha ido perfeccionando cuan-
todo el país, con más de 300 camas; se desarrolló
titativa y cualitativamente al proyectar los servi-
la cardiología pediátrica con la inauguración del
cios de salud hacia la comunidad y haciendo
Cardiocentro en el Hospital “William Soler”, así
efectiva su participación.
como en Villa Clara y Santiago de Cuba y la crea-
• La creación de hogares maternos en las zonas
más apartadas del país en un primer momento y ción de la Red Cardiopediátrica Nacional; la aper-
ahora inclusive hasta en las capitales de provin- tura de 217 salas de fisioterapia en los policlínicos
cias; actualmente existen 467 hogares maternos y 118 centros de terapia en los municipios.
y más de 4 000 camas. • Los estudios a personas discapacitadas han per-
• Presencia de la madre acompañante en todas las mitido alertar a estas sobre riesgos hereditarios y
salas de pediatría de hospitales, justificada tanto han posibilitado que más de 6 000 madres hayan
por las ventajas de una mejor relación con el hijo podido dedicarse a la atención de sus hijos con
como con la enseñanza sobre la salud que ad- graves discapacidades, recibiendo para ello un
quiere la madre. salario.
24 Tomo I
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• Fueron estudiadas 366 864 personas con Los niveles evolucionaban de acuerdo con el desa-
discapacidades físico-motoras sensoriales, orgá- rrollo que iban alcanzando en las diferentes etapas:
nicas y otras, incluido el retraso mental.
• Se inauguró el nuevo Centro Nacional de Genética Nivel I
Médica. Conformado por los consultorios del médico de la
• En el desarrollo de la Batalla de Ideas, se han familia, policlínicos y hospitales rurales y locales, donde
realizado labores de construcción, reconstrucción se brinda atención médica ambulatoria, y atención médi-
o amplificación en 1 537 obras de la salud. ca hospitalaria, ingresos en hospitales rurales y locales,
• Todo lo anteriormente mencionado y los progra- atención especializada por el especialista de medicina
mas de desarrollo de nuestros hospitales general integral, de pediatría y de otras especialidades.
pediátricos, ginecobstétricos, servicios de
neonatología, el incremento de la atención Nivel II
perinatológica, el plan del médico y de la enfer- Constituido por los hospitales pediátricos o servi-
mera de la familia, el programa de atención al ado- cios de pediatría en hospitales generales, municipales o
lescente, son factores que han contribuido intermunicipales, donde se brinda atención médica
poderosamente a elevar la calidad de la atención ambulatoria, como consultas de pediatría y de otras es-
a la mujer y al niño en nuestro país. pecialidades médicas y quirúrgicas, además de la aten-
ción a urgencias.
PERSPECTIVAS DEL DESARROLLO También se ofrece atención médica hospitalaria,
DE LA PEDIATRÍA brindada por especialistas de pediatría y otras especiali-
dades, contando con servicios de cuidados especiales o
Como parte de la estrategia para convertir a nues- de terapia intensiva pediátrica.
tro país en una potencia médica y por orientación direc-
ta del Comandante en Jefe, el MINSAP comenzó a Nivel III
elaborar a partir de 1986 planes de desarrollo para cada Formado por los hospitales pediátricos provincia-
una de las especialidades existentes en una primera ins- les, en los que se desarrollan procedimientos diagnósti-
tancia para el 2000. cos y terapéuticos de tecnología compleja, se realizan
La elaboración de estos programas se realizó apo- investigaciones que dan respuesta a los problemas bási-
yados en la discusión colectiva y con la participación más cos de la especialidad, disponiendo de cuadros técnicos
amplia posible de los especialistas más destacados del país. con alta calificación.
Los objetivos del programa de desarrollo estaban Se realiza atención médica ambulatoria y hospita-
orientados a: laria altamente especializada; cuenta con servicios de
terapia intensiva pediátrica y de cirugía neonatal de acuer-
• Brindar un mejor servicio de atención de salud. do con la necesidad existente, así como otros procedi-
• Lograr un crecimiento y desarrollo adecuado del mientos y técnicas de diagnóstico de alto nivel.
niño.
• Reducir las tasas de mortalidad infantil, preesco- Nivel IV
lar, escolar, perinatal, y del adolescente. Formado por los hospitales interprovinciales o na-
• Elevar el nivel técnico y científico de los pedia- cionales que funcionan como centros de referencia o
tras y demás personal de la salud que atiende al colaboración para la introducción de nuevas tecnologías.
niño y Son centros preferenciales para los posgrados para
especialistas del país y del extranjero, y tienen entre sus
• Alcanzar la meta de que Cuba sea una potencia
funciones crear y aplicar las normativas y metodologías,
médica a escala mundial.
por lo que actúan como centros de referencia.
Algunas de estas unidades en los diferentes nive-
Para alcanzar dichos objetivos se trazó una estra- les son centros coordinadores que establecen relaciones
tegia en tres etapas con una clasificación de los servi- de trabajo con los institutos de investigación cuando lo
cios de atención pediátrica, mediante cuatro niveles de consideren necesario.
atención de complejidad creciente, con la suficiente fle- El cumplimiento de las tareas previstas en este pro-
xibilidad y la oportunidad de cambios de nivel de las ins- grama de desarrollo de la pediatría para el 2000 permitió
tituciones de acuerdo con sus características y las mejorar de forma cuantitativa y cualitativa la atención
posibilidades de desarrollo. del niño en nuestro país, así como los principales
indicadores relacionados con su atención, entre los que Córdova, L.(1989): La Salud Materno-Infantil en Cuba. En
se encuentran: Memorias de Cocoyoc II. La Habana, pp. 101-113.
Cruz, M.(1983): Tratado de Pediatría, tomo I. Publicaciones
• Brindar una óptima atención al niño y la madre. Médicas Excas, España, 5ta. Ed., 1983.
• Disminuir la mortalidad infantil, preescolar, esco- Dueñas, E. y Riverón R.(1980): Organización de la Salud Pública
en Cuba. Temas de Actualización en Pediatría. La Habana,
lar, del adolescente, perinatal y se sigue trabajan-
pp. 427-444.
do para garantizar el mayor grado de satisfacción El Plan del Médico de la familia en Cuba. (1981): Minsap,
por los servicios prestados a pacientes y familiares. UNICEF, OPS/OMS/UNFPA, La Habana.
• Disminuir o erradicar las enfermedades previsi- García, J.L. y Oliva M.(1979): “Análisis de la mortalidad infantil
bles por vacunación. en Camagüey, 1977 y 1978” [inédito], tesis, Facultad de
• Evitar en el mayor porcentaje posible las secue- Ciencias Médicas de Camagüey, Cuba.
las por enfermedades agudas y crónicas. Hernández Elias, R.(1971): Tratado de Administración de Salud
• Desarrollar la rehabilitación. Pública. Instituto Cubano del Libro, La habana.
• Alcanzar un alto nivel científico similar al de los La Habana. Centro Nacional de Inmuensayo. (1991):Informe
Anual.
países desarrollados.
La Niñez en Cuba (1979): 20 años de Revolución. Editorial
• Mejorar la calidad de la atención médica pediátrica Ciencias Sociales, La Habana.
a otros países que la soliciten. Machado, O. (1986): Manual de procedimientos de diagnóstico y
• Aspirar, con el desarrollo paralelo de todas las tratamiento en pediatría. Editorial Pueblo y Educación, La
especialidades, y de forma especial de la Habana.
ginecobstetricia y la neonatología a alcanzar los Mande, R., Massen y Manciux, M (1977): Pediatrie Sociale.
Falmammrion Meidane Sciencies, Paris, 2da. Ed.
siguientes indicadores para 2005: índice de bajo
Minsap. (1980): Reglamento de Salud en Círculos Infantiles. La
peso al nacer inferior 6,0 %, tasa de mortalidad Habana.
infantil inferior a 6 por 1 000 nacidos vivos, tasa Minsap. (1983): Programa nacional de Atención al Escolar. Cuba.
de mortalidad preescolar menor de 0,3 por 1 Minsap. (1986): Programa para el diagnóstico y prevención de
000 habitantes y tasa de mortalidad escolar me- malformaciones genéticas y enfermedades hereditarias. Centro
nor de 0,3 por 10 000 habitantes, tasa de mor- Nacional de genética Médica. 1986.
talidad en menores de 5 años inferior a 7,5 por Minsap. (1988): Programa Nacional Materno-infantil.
Departamento Nacional Materno-Infantil. Cuba.
1 000 nacidos vivos. Minsap. (1988): Programa para la reducción del bajo peso al nacer.
• Disminuir la mortalidad por accidentes. Departamento Nacional Materno-Infantil. Cuba.
• Cumplimentar los objetivos del Desarrollo del Minsap. (1995): Programa de prevención de accidentes en menores
Milenio en lo concerniente a los aspectos de 20 años. Dirección Nacional Materno-Infantil. La Habana.
pediátricos. Minsap. Informes Estadísticos Anuales. Cuba. 1990-2003.
Minsap. Programas básicos del área de salud.(1979): Dirección
Nacional de Planificación. Cuba.
Narey Ramos, B y Aldereguía Henríquez, J. (1990): Texto de
Bibliografía medicina Social y Salud Pública en Cuba. Editorial Pueblo y
Alonso, D.(1980): Bibliografía del Dr. Ángel Arturo Aballí. Rev Educación. La Habana.
Cubana Ped., 52:275-85. Cordova, L. (1980): Atención Nelson, W.E. (1987): Nelson textbook of Pediatrics. W.B.
pediátrica en la comunidad. Bol. Méd. Hosp. Inf., 37: 761-74. Saunders, EE.UU. 3nth. Edn.
Colectivo de autores. (1977): Temas de Pediatría para estudiantes Programas de desarrollo de las especialidades de Pediatría y
de Medicina. Instituto Superior de Ciencias Médicas, La Neonatología. (1987): Editorial Ciencias Médicas, La
Habana, tomo I. Habana.
Córdova, L. y Riverón R (1988): Situación de la mortalidad en Valdés Lazo, F. Manual para la prevención de accidentes y manejo
menores de cinco años en el Caribe Latino. En Memorias de del lesionado. Programa de cooperación MINSAP-UNICEF
Cocoyoc I. Morelos, México, pp. 59-85. 2002-2006.
26 Tomo I
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del crecimiento, que expresa el crecimiento típico de la dre, los que operan durante todo el proceso del creci-
mayoría de las dimensiones antropométricas, se obser- miento. Esto es válido para todas las medidas corpora-
va una forma curvilínea como consecuencia de los ele- les y el desarrollo sexual. Para hacer esto algo más
vados incrementos de sus valores durante el primer año complejo hay evidencias de que los genes que controlan
de la vida que, al disminuir durante el segundo año, pro- el ritmo de crecimiento son, en parte, independientes de
vocan una modificación en la tendencia de la curva; esta los que regulan las dimensiones finales alcanzadas por
asciende entonces de forma lenta y estable hasta los el individuo.
inicios del llamado estirón de crecimiento puberal. La De los factores ambientales, la desnutrición retra-
llamada curva general del crecimiento es similar a la de sa el crecimiento durante la infancia. Las infecciones,
la estatura. El cerebro y el cráneo se adelantan mucho especialmente antes de los 5 años de edad, se combinan
en relación con el cuerpo, al mismo tiempo que el tejido con la desnutrición para retrasar el crecimiento.
linfoide desarrolla una curva muy particular, pues llega a Las enfermedades ligeras y relativamente breves
su máximo al inicio de la adolescencia para comenzar a no causan retraso evidente del ritmo de crecimiento,
disminuir a partir de ese momento. El tejido y los órga- mientras que las enfermedades de consideración pue-
nos de la reproducción, al contrario que los linfoides, den frenarlo en grado considerable.
se mantienen muy bajos hasta la adolescencia para au- Son clásicos los estudios que demuestran la re-
mentar rápidamente desde este momento hasta la edad ducción de la estatura de los niños durante las guerras.
adulta. Es de destacar que en ninguno de los tipos de El retraso en el crecimiento es reversible siempre que la
curvas de crecimiento señalados por Scammon se en- desnutrición, tanto la primaria como la secundaria a en-
cuentra expresado el crecimiento de uno de los tejidos fermedades crónicas, no se inicie a edades muy tempra-
más lábiles y susceptibles a la acción de las influencias nas, su intensidad no sea muy severa y el tiempo de
ambientales: la grasa subcutánea. La curva de creci- duración no se prolongue demasiado.
miento de este tejido se caracteriza, de manera gene- Existen evidencias de que el estrés psíquico puede
ral, por un incremento notable durante el primer año de producir, en algunos niños, retardo en su crecimiento.
vida en el que alcanza un pico que varía en duración e Este fenómeno surge a partir de la afectación de la hor-
intensidad así como en la edad en que ocurre en las mona del crecimiento. Cuando se suprime la causa del
diferentes poblaciones y que posteriormente declina, estrés, esto provoca una recuperación semejante a la de
primero de forma brusca, y luego lentamente, durante la administración terapéutica de la hormona en los casos
todo el período preescolar, para reiniciar a continua- de insuficiencia.
ción una tendencia ascendente desde los primeros años En numerosas investigaciones se ha pretendido
de la adolescencia. demostrar la acción del ejercicio físico para elevar el
ritmo de crecimiento o el aumento permanente de la masa
Factores que influyen en el crecimiento muscular, esto no se ha podido demostrar después de un
Los factores que influyen en el crecimiento son riguroso análisis de los resultados. Algunos autores han
numerosos y se clasifican en dos tipos: genéticos y am- señalado la posibilidad de que el ejercicio físico retrase
bientales. Ambos actúan de tal forma que no puede la menarquia, pero realmente, siempre que no produzca
precisarse la participación de la proporción de cada uno estrés psicológico o disminución marcada de la masa
de ellos en el desarrollo del individuo, representando dos grasa, ello no ocurrirá.
partes de un todo indivisible. Un individuo es el producto En las poblaciones con diferentes status socioe-
del crecimiento y el desarrollo de un cierto genotipo en conómicos, los niños que disfrutan de mejores condicio-
una sucesión de ambientes. nes alcanzan mayor estatura que los menos favorecidos.
Las dimensiones corporales que alcance un sujeto Esto se aplica también a las demás dimensiones corpo-
serán el resultado tanto de sus elementos genéticos como rales; además, se ha observado que la aparición de la
de los ambientales y su interacción. En estas interacciones menarquia en las niñas es más temprana. Las diferen-
los factores genéticos tendrán la mayor posibilidad de cias señaladas se manifiestan con grandes desniveles a
expresarse a medida que las condiciones del medio les medida que la desigualdad social se hace más acusada y
sean más favorables y, en caso contrario, los factores existe mayor cantidad de individuos viviendo en condi-
hereditarios estarán limitados de manifestar toda su ciones de pobreza crítica. Las capas privilegiadas de los
potencialidad. países atrasados exhibirán dimensiones corporales que
La regulación genética del ritmo de crecimiento de no se diferencian de los países más desarrollados y, por
la estatura es la resultante del efecto de muchos genes, demás, muy superiores a las que alcanzan las poblacio-
que han sido trasmitidos tanto del padre como de la ma- nes del mismo país en condiciones de privación.
28 Tomo I
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Los niños de las poblaciones urbanas son por lo lor promedio que marca el eje de simetría, y σ expresa la
general mayores que los de las rurales a las mismas eda- dispersión de los valores individuales respecto al pro-
des. Se supone que en esto influye la mejor distribución medio.
de productos y servicios, así como también mejores fa- En una distribución normal se puede calcular, teó-
cilidades sanitarias y mayor acceso a los centros de sa- ricamente, el porcentaje de valores individuales que se
lud, a lo que se debe agregar superiores niveles encuentran en el intervalo entre la media menos cual-
educacionales en los lugares urbanizados. Estas dife- quier múltiplo de la desviación típica y la media más cual-
rencias no se producen con las zonas de urbanización quier múltiplo de la desviación típica. Este cálculo arroja
que se han creado alrededor de algunas grandes urbes los siguientes resultados:
de Latinoamérica, África y Asia, donde no se cumplen
las condiciones favorables señaladas anteriormente, por • Entre la media más una desviación típica y la
lo que se les denomina de urbanismo patológico. media menos una desviación típica se encuentra
el 68,27 % de los valores individuales.
Variabilidad del crecimiento • Entre la media más dos desviaciones típicas y la
A pesar de las múltiples características comunes media menos dos desviaciones típicas se encuen-
a todos los seres humanos, no dejan de ser considera- tra el 95,45 % de los valores individuales.
bles las diferencias que entre ellos existen y les dan indi- • Entre la media más tres desviaciones típicas y la
vidualidad. La variabilidad que presentan, tanto las media menos tres desviaciones típicas se encuen-
dimensiones antropométricas como las características tra el 99,73 % de los valores individuales.
del funcionamiento de los diferentes órganos y sistemas,
hace necesario su estudio y descripción, con el objetivo En otras palabras, en una distribución normal son
de establecer rangos numéricos que delimiten los valo- bastante raros los valores que difieren de la media por
res más frecuentes o probables. más de dos veces la desviación típica (5 de cada 100); lo
El estudio y el análisis del comportamiento de la mismo ocurre con los valores que distan más de tres
mayoría de los fenómenos biológicos y biomédicos se veces de la desviación típica, pues solo se presenta uno
realizan a través de los métodos y modelos estadísticos, por cada 370 individuos aproximadamente.
pues son los idóneos para tratar los fenómenos influidos Como no es posible, en la práctica, conocer la me-
por una multiplicidad de causas. En particular, los patro- dia y la desviación de la población total, estas se estiman
nes de crecimiento y desarrollo deben ser estudiados y (es decir, se tratan de calcular aproximadamente) a tra-
descritos con modelos estadísticos. vés de observaciones realizadas en muestras de indivi-
La experiencia con varios tipos de fenómenos y duos. Estos valores estimados se denotan mediante los
variables biológicos muestran que, generalmente, tien- símbolos X y Y para la media y la desviación típica,
den a agruparse alrededor de un valor determinado lla- respectivamente.
mado valor promedio, y que es el que se presenta con En algunos casos ocurre que la forma de la distri-
mayor frecuencia. Los más cercanos a él, tanto por ex- bución no es simétrica o no es acampanada, es decir, es
ceso como por defecto, son bastante comunes y los que de un tipo diferente a la distribución normal. En esos
se encuentran más distantes de dicho promedio, son cada casos, la media y la desviación típica no son útiles para
vez menos frecuentes. representar completamente la característica en cuestión
Se denomina distribución a las frecuencias con y, por tanto, para brindar un rango de normalidad o
que se pueden encontrar individuos con los diferentes tipicidad. Cuando esto ocurre, se utilizan para describir
valores posibles de una característica. Cuando esta dis- el comportamiento de la variable los llamados percentiles
tribución tiene forma acampanada, simétrica respecto a o centiles de la distribución que abarcan desde el 1 has-
un eje central y muere con bastante rapidez en las orillas ta el 99.
se denomina distribución normal. Se debe tener muy Se dice que un valor determinado es el percentil H
presente que esta es una valoración aproximada y no de la distribución de una variable si por debajo de dicho
significa que una característica con una distribución di- valor se encuentra el H % de las observaciones indivi-
ferente tenga un comportamiento anormal. duales. Por ejemplo, el percentil 10 de la estatura es
Una propiedad interesante de la distribución nor- aquel por debajo del cual está el 10 % de los individuos de
mal es que su localización y su forma se determinan menor estatura y por encima quedará el restante 90 % con
completamente por dos valores, que se denominan µ mayor estatura. Se llama mediana o percentil 50 al valor
media aritmética y σ desviación típica donde µ es el va- que divide al total de las observaciones en dos grupos con
igual cantidad; o sea, el 50 % de los individuos tienen mar después de un mínimo de 3 h de la última comida y
valores de la característica menores que la mediana y el siempre que sea posible se debe evacuar la vejiga pre-
restante 50 % valores mayores. viamente.
En una distribución normal la mediana y la media
coinciden. Por ello, y para hacer más homogéneo y sim- Talla
ple el trabajo con los patrones de referencia de las dife- Es la dimensión que mide la longitud o altura de
rentes dimensiones antropométricas, es tradicional estimar todo el cuerpo; cuando se le toma en posición acostada
los percentiles 3, 10, 25, 50, 75, 90 y 97. se le denomina longitud supina y cuando se le toma en
Para utilizar los percentiles en la delimitación de
posición de pie, estatura. Se considera la dimensión más
rangos de normalidad hay que ser sumamente cuidado-
útil para la evaluación retrospectiva del crecimiento.
sos, pues ellos por sí solos lo que brindan es información
sobre el porcentaje de individuos que tienen valores Equipos y técnicas de medición: los niños me-
menores o mayores que uno determinado. Es decir, que nores de 2 años se miden descalzos, en posición acosta-
si el peso para la talla de un niño está por debajo del da y colocándolos sobre un infantómetro. Para efectuar
percentil 3, lo único que se puede afirmar es que ese la medida se sujeta la cabeza contra el tope fijo, de modo
niño tiene un peso poco frecuente para su talla, ya que tal que el plano de Frankfort (plano determinado por
solo 3 de cada 100 niños de su misma talla presentan una línea imaginaria que une el borde superior del orifi-
ese peso. cio auricular con el borde inferior orbitario y que se man-
tiene paralela al piso estando el individuo de pie) quede
Dimensiones más utilizadas perpendicular al piso, se mantienen las rodillas extendi-
en la evaluación das y se doblan los pies en ángulo recto con relación a
del crecimiento las piernas. Se desplaza entonces el tope deslizante has-
Las dimensiones antropométricas constituyen la ta que haga contacto firme con los talones y en ese
herramienta más útil para evaluar el estado de salud y momento se realiza la lectura.
nutrición de los niños. Para medir de forma adecuada es En caso de no disponerse de un infantómetro, el
necesario cumplir estrictamente las técnicas de medi- niño se colocará sobre una superficie plana en la que se
ción establecidas, de modo que estas se efectúen lo más fijará un centímetro paralelo al borde longitudinal de esa
exactas posible y así evitar variaciones que afectarían la superficie; en ese caso se colocará un tope fijo en el
evaluación del crecimiento, no solo en un momento dado, extremo inicial de la cinta y con un tope deslizante se
sino también al realizar valoraciones sucesivas que to- hará contacto con los talones.
men en cuenta las dimensiones previas.
Los mayores de 2 años se miden de pie y en la posi-
Las dimensiones más utilizadas para la evalua-
ción estándar descrita inicialmente; se emplea un
ción del crecimiento de los niños son el peso y la talla,
estadiómetro o un tallímetro; en su ausencia bastaría con
también en los menores de 6 años es frecuentemente
usada la circunferencia cefálica. colocar un centímetro o una vara graduada sobre la su-
perficie de la pared y perpendicular al piso. El niño estará
Peso desprovisto de calzado, con la cabeza erguida y en el pla-
Expresa el crecimiento de la masa corporal en su no de Frankfort, los talones, las nalgas, la espalda y la
conjunto. Para evaluar adecuadamente su significado hay parte posterior de la cabeza se mantendrán en contacto
que tener en cuenta la edad del niño, la talla, la configu- con el soporte vertical del instrumento o con la pared. El
ración del cuerpo, las proporciones de grasa, músculo y medidor colocará su mano izquierda sobre la barbilla del
hueso, el peso al nacimiento y la constitución física de individuo tratando de evitar que durante este proceso no
los padres, entre otros. pierda el plano de Frankfort y con la mano derecha hará
Equipo y técnica de medición: en esta medida es es- descender suavemente el tope deslizante del instrumento
pecialmente importante que los niños pequeños se pe- o, si este no existiera, una escuadra o bloque de madera
sen desnudos y los mayores con ropa interior mínima, hasta hacer contacto con el vértice de la cabeza del niño.
siempre desprovistos de calzado. Se debe verificar que Logradas estas condiciones se le pedirá que realice una
el instrumento esté en el fiel antes de cada pesada y que inspiración profunda y que inmediatamente baje los hom-
el sujeto se encuentre en el centro de la plataforma sin bros cuidando de que no levante los talones. En ese mo-
tocar en ninguna parte; idealmente el peso se debe to- mento se tomará el valor que señale el tope móvil.
30 Tomo I
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brazo. Un anillo delgado sobre una extremidad musculosa normales aumentando su estatura solo en tres y media
puede contener tanta cantidad de esta como un anillo veces (130 cm) y 20 veces su peso (70 kg).
más grueso alrededor de un músculo poco desarrollado. Esta velocidad no es constante durante todo el
embarazo; es mucho más rápida en los primeros meses
TIPOS DE ESTUDIO de vida intrauterina. Esta etapa se puede dividir, a su
vez, en tres períodos de tres meses cada uno: primer
Los estudios de crecimiento y desarrollo pueden
trimestre o período embrionario, segundo trimestre o
ser de dos tipos: transversales: en los cuales los grupos
período fetal precoz y tercer trimestre o período fetal
de niños que son medidos a una edad dada, son diferen-
tardío.
tes a los medidos a otras edades, es decir cada niño es
Primer trimestre o período embrionario: en este
medido una sola vez; y, longitudinales: en este estudio
período el óvulo fertilizado se diferencia rápidamente en
los niños son los mismos en cada momento de medición
un organismo que tiene la mayoría de los rasgos anató-
a través del tiempo que dure este. Para compensar la
micos groseros de la forma humana, de ahí que esta
pérdida de niños que por diversas circunstancias no se
etapa se caracteriza por la rápida multiplicación y dife-
pueden seguir midiendo, se pueden incorporar nuevos
renciación celular y la formación acelerada de los dife-
niños para su seguimiento. Esta variante se llama
rentes órganos. A su término, el feto pesa alrededor de
longitudinal mixto; en ella algunos niños son medidos
14 g, tiene unos 7,5 cm de longitud y el sexo puede ser
durante todo el tiempo y otros solamente durante parte
distinguido de sus rasgos externos.
de él.
Segundo trimestre o período fetal precoz: se distin-
Los estudios transversales nos dan información
gue por el rápido crecimiento del tamaño del feto, espe-
sobre los valores que alcanzan las dimensiones corpora-
cialmente en las dimensiones lineales, y por la rápida
les a cada edad, de acuerdo con el sexo, y nos permiten
adquisición de nuevas funciones. Al final del segundo
confeccionar tablas y curvas de valores de «distancia».
trimestre pesa aproximadamente 1 000 g y tiene unos
Los estudios longitudinales nos permiten conocer la ve-
35 cm de longitud.
locidad del crecimiento de las dimensiones corporales a
Tercer trimestre o período fetal tardío: el feto au-
diferentes edades y entre los diferentes momentos de
menta fundamentalmente de peso corporal por el desa-
medición; sirven para confeccionar tablas y curvas de
rrollo de la grasa subcutánea y de la masa muscular
valores de velocidad de crecimiento
32 Tomo I
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Primer año de vida de edad (tablas 6.1 y 6.2; Figs. 6.1 y 6.2). El peso a 0,1 año,
El primer año de vida se caracteriza por los gran- en el percentil 50, fue en el varón de 4,3 kg y de 4,4 kg en
des cambios corporales y funcionales que experimenta la hembra, para alcanzar al año de edad los valores de
el individuo. Es la etapa de la vida posnatal en la que el 9,8 y 9,0 kg, respectivamente (tablas 6.3 y 6.4 y Figs.6.3
crecimiento físico experimenta su mayor velocidad. y 6.4). Al año de edad el valor de la circunferencia
Los datos del Estudio Nacional de Crecimiento y cefálica corresponde a más del 80 % del valor medio del
Desarrollo de Cuba de 1972 muestran que la longitud adulto, según los datos del estudio nacional; los varones a
supina a 0,1 año de edad decimal es de 54,0 cm en el 0,1 año de edad tienen un valor de 37,4 cm y las niñas
varón (percentil 50) y 53,8 cm en la niña y que alcanzan 36,8 cm y al año las cifras son de 46,0 y 44,8 cm, respecti-
los 74,5 y 73,5 cm de longitud, respectivamente, al año vamente (tablas 6. 5 y 6.6 y Figs. 6.5 y 6.6).
Edad Percentiles
(años) N D.E. 3 10 25 50 75 90 97
0,1 488 2,89 48,6 50,3 52,0 54,0 56,0 57,7 59,4
0,3 610 2,99 56,0 57,8 59,6 61,6 63,6 65,4 67,2
0,5 616 3,09 61,2 63,0 64,9 67,0 69,1 71,0 72,8
0,7 671 3,18 64,4 66,3 68,3 70,4 72,5 74,5 76,4
0,9 591 3,28 67,1 69,1 71,1 73,3 75,5 77,5 79,5
1,0 2 506 3,33 68,5 70,4 72,3 74,5 76,7 78,6 80,5
1,1 420 3,38 69,5 71,6 73,6 75,9 78,2 80,2 82,3
1,3 342 3,48 71,9 73,9 76,1 78,4 80,7 82,9 84,9
1,5 348 3,58 73,9 76,0 78,2 80,6 83,0 85,2 87,3
1,7 341 3,67 75,9 78,1 80,3 82,8 85,3 87,5 89,7
1,9 347 3,77 77,7 80,0 82,3 84,8 87,3 89,6 91,9
2,0 1 637 3,82 78,7 81,0 83,3 85,9 88,5 90,8 93,1
2,0 530 3,82 77,7 80,0 82,3 84,9 87,5 89,8 92,1
3 1 331 4,23 85,0 87,6 90,1 93,0 95,9 98,4 101,0
4 1 224 4,65 91,8 94,5 97,4 100,5 103,6 106,5 109,2
5 999 5,04 97,7 100,7 103,8 107,2 110,6 113,7 116,7
6 1 087 5,50 102,9 106,2 109,5 113,2 116,9 120,3 123,6
7 1 040 5,92 108,0 111,5 115,1 119,1 123,1 126,7 130,2
8 1 093 6,11 113,0 116,7 120,4 124,5 128,6 132,3 136,0
9 1 022 6,40 117,3 121,1 125,0 129,3 133,6 137,5 141,3
10 1 099 6,61 121,6 125,5 129,5 134,0 138,5 142,5 146,4
11 1 068 6,90 125,5 129,7 133,8 138,5 143,2 147,3 151,5
12 1 561 7,45 129,8 134,2 138,8 143,8 148,8 153,4 157,8
13 1 954 8,92 133,2 138,6 144,0 150,0 156,0 161,4 166,8
14 1 752 9,05 139,0 144,4 149,9 156,0 162,1 167,6 173,0
15 1 219 8,90 144,9 150,2 155,6 161,6 167,6 173,0 178,3
16 709 7,85 151,1 155,8 160,6 165,9 171,2 176,0 180,7
17 499 7,04 154,8 159,0 163,2 168,0 172,8 177,0 181,2
18 428 6,70 156,1 160,1 164,2 168,7 173,2 177,3 181,3
19 415 6,50 157,0 160,9 164,8 169,2 173,6 177,5 181,4
Edad Percentiles
(años) N D.E. 3 10 25 50 75 90 97
0,1 477 2,68 48,8 50,4 52,0 53,8 55,6 57,2 58,8
0,3 629 2,79 55,4 57,0 58,7 60,6 62,5 64,2 65,8
0,5 579 2,91 60,0 61,8 63,5 65,5 67,5 69,2 71,0
0,7 625 3,03 63,3 65,1 67,0 69,0 71,0 72,9 74,7
0,9 695 3,15 66,1 68,0 69,9 72,0 74,1 76,0 77,9
1,0 2 581 3,21 67,2 69,2 71,3 73,5 75,7 77,8 79,8
1,1 445 3,26 68,5 70,4 72,4 74,6 76,8 78,8 80,7
1,3 426 3,38 70,8 72,9 74,9 77,2 79,5 81,5 83,6
1,5 403 3,50 72,9 75,0 77,1 79,5 81,9 84,0 86,1
1,7 402 3,62 74,8 77,0 79,2 81,6 84,0 86,2 88,4
1,9 413 3,73 76,4 78,7 80,9 83,4 86,0 88,2 90,4
2,0 1 693 3,79 77,3 79,5 81,8 84,4 87,0 89,3 91,5
2,0 387 3,79 76,3 78,5 80,8 83,4 86,0 88,3 90,5
3 1 356 4,20 84,2 86,7 89,3 92,1 94,9 97,5 100,0
4 1 206 4,61 91,5 94,3 97,1 100,2 103,3 106,1 108,9
5 1 012 5,08 97,3 100,4 103,5 106,9 110,3 113,4 116,4
6 1 050 5,43 102,8 106,0 109,3 113,0 116,7 120,0 123,2
7 1 064 5,80 108,1 111,6 115,1 119,0 122,9 126,4 129,9
8 1 069 6,15 112,5 116,2 119,9 124,1 128,3 132,0 135,7
9 1 077 6,47 117,5 121,4 125,3 129,7 134,1 138,0 141,9
10 1 663 7,08 121,7 125,9 130,2 135,0 139,8 144,1 148,3
11 2 121 7,65 126,4 131,0 135,6 140,8 146,0 150,6 155,2
12 2 154 8,04 131,4 136,2 141,1 146,5 151,9 156,8 161,6
13 1 440 7,30 137,3 141,6 146,1 151,0 155,9 160,4 164,7
14 794 6,38 142,1 145,9 149,8 154,1 158,4 162,3 166,1
15 771 5,94 144,8 148,4 152,0 156,0 160,0 163,6 167,2
16 784 5,85 146,0 149,5 153,1 157,0 160,9 164,5 168,0
17 756 5,85 146,0 149,5 153,1 157,0 160,9 164,5 168,0
18 714 5,85 146,0 149,5 153,1 157,0 160,9 164,5 168,0
19 678 5,85 146,0 149,5 153,1 157,0 160,9 164,5 168,0
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Edad Percentiles
(años) N* 3 10 25 50 75 90 97
* N: tamaño de la muestra.
** Corresponde al intervalo 051-1,50 (aproximadamente).
*** Corresponde al intervalo 1,51-2,50.
Tabla 6. 4. Peso. Sexo femenino
Edad Percentiles
(años) N 3 10 25 50 75 90 97
Edad Percentiles
(años) N DE 3 10 25 50 75 90 97
0,1 480 1,51 34,6 35,5 36,4 37,4 38,4 39,3 40,2
0,3 613 1,50 38,2 39,1 40,0 41,0 42,0 42,9 43,8
0,5 615 1,48 40,0 41,3 42,2 43,2 44,2 45,1 46,0
0,7 674 1,47 41,8 42,7 43,6 44,6 45,6 46,5 47,4
0,9 594 1,46 42,8 43,6 44,5 45,5 46,6 47,5 48,2
1,0 2516 1,46 43,2 44,1 45,0 46,0 47,0 47,9 48,7
1,1 424 1,45 43,6 44,4 45,3 46,3 47,3 48,2 49,0
1,3 343 1,44 44,2 45,1 45,9 47,0 47,9 48,7 49,6
1,5 345 1,43 44,7 45,6 46,4 47,4 48,4 49,2 50,1
1,7 341 1,42 45,1 46,0 46,8 47,8 48,8 49,6 50,5
1,9 346 1,41 45,4 46,3 47,1 48,1 49,1 49,9 50,8
2,0 1 594 1,41 45,5 46,4 47,2 48,2 49,2 50,0 50,9
3 1 407 1,42 46,5 47,4 48,2 49,2 50,2 51,0 51,9
4 1 233 1,46 47,3 48,1 49,0 50,0 51,0 51,9 52,7
5 997 1,46 47,8 48,6 49,5 50,5 51,5 52,4 53,2
6 1 085 1,46 48,1 48,9 49,8 50,8 51,8 52,7 53,5
Edad Percentiles
(años) N D.E. 3 10 25 50 75 90 97
0,1 477 1,51 34,0 34,9 35,8 36,8 37,8 38,7 39,6
0,3 628 1,50 37,1 38,0 38,9 39,9 40,9 41,8 42,7
0,5 588 1,48 39,2 40,1 41,0 42,0 43,0 43,9 44,8
0,7 634 1,46 40,6 41,4 42,3 43,3 44,3 45,2 46,0
0,9 596 1,44 41,7 42,6 43,4 44,4 45,4 46,2 47,1
1,0 2 601 1,44 42,1 43,0 43,8 44,8 45,8 46,6 47,5
1,1 446 1,42 42,5 43,4 44,2 45,2 46,2 47,0 47,9
1,3 429 1,40 43,2 44,0 44,9 45,8 46,7 47,6 48,4
1,5 404 1,38 43,6 44,4 45,3 46,2 47,1 48,0 48,8
1,7 403 1,36 44,0 44,9 45,7 46,6 47,5 48,4 49,2
1,9 415 1,34 44,4 45,2 46,0 46,9 47,8 48,6 49,4
2,0 1 701 1,34 44,6 45,4 46,2 47,1 48,0 48,8 49,6
3 1 435 1,30 45,8 46,6 47,4 48,3 49,2 50,0 50,7
4 1 212 1,37 46,4 47,2 48,1 49,0 49,9 50,8 51,6
5 1 019 1,37 46,8 47,6 48,5 49,4 50,3 51,2 52,0
6 1 050 1,38 47,2 48,0 48,9 49,8 50,7 51,6 52,4
En un estudio longitudinal realizado en Ciudad de sentaron valores discretamente superiores a los del va-
La Habana se encontró que el valor medio de incremen- rón. De modo general, los valores al nacimiento en los
to de la longitud supina durante el primer año fue algo pliegues tricipital y subescapular fueron parecidos y
mayor que el 50 % del valor al nacimiento. La velocidad superiores al del pliegue suprailíaco; el más bajo a lo
de crecimiento mensual va disminuyendo del primero al largo de todo el primer año. Los pliegues grasos cre-
cuarto trimestre. El varón crece un poco más rápidamente cieron rápidamente durante el primer trimestre de vida.
durante el primer trimestre, pero en los restantes meses Posteriormente, su velocidad de crecimiento se hizo más
la velocidad de crecimiento en ambos sexos resulta se- lenta e incluso se hizo negativa, lo que dió por resulta-
mejante (tabla 6.7). do que los valores de los pliegues grasos disminuyeran,
En el estudio longitudinal ambos sexos duplicaron el especialmente en las regiones subescapular y
peso del nacimiento poco después del tercer mes y lo suprailíaca, ya que el pliegue tricipital después de una
triplicaron antes del año. Al igual que en la longitud supina, disminución inicial mostró estabilidad de sus valores
la mayor velocidad se observa en el primer trimestre y durante el tercero y cuarto trimestres. La velocidad de
después va disminuyendo por trimestres hasta el año. Los crecimiento del área de músculo fue mayor durante el
varones aumentan de peso más rápido durante el primer primer semestre, alcanzando sus valores más altos en
trimestre. Posteriormente ambos aumentan a velocida- el segundo y tercer mes. La mayor velocidad en el cre-
des muy parecidas (tabla 6.7). cimiento del área de grasa ocurrió durante el primer
La circunferencia cefálica también tiene un creci- trimestre y durante el resto del primer año creció muy
miento acelerado. En el mencionado estudio se observó lentamente.
que la velocidad de crecimiento era ligeramente mayor
en el varón durante el primer trimestre. Los valores de
velocidad son muy parecidos en ambos sexos durante el Segundo año
resto del primer año. La mayor velocidad corresponde al En esta etapa disminuye la velocidad del creci-
primer trimestre y, dentro de este, al primer mes de vida. miento, con la consiguiente reducción de las necesida-
Posteriormente la velocidad decrece de trimestre en tri- des nutritivas y del apetito. El niño promedio gana en
mestre. El niño incrementa sus valores al nacimiento de este período alrededor de 2,5 kg y unos 12 cm. La gra-
circunferencia cefálica aproximadamente en 6 cm du- sa subcutánea disminuye notablemente y el niño co-
rante el primer trimestre, 3 cm en el segundo, 2 cm en el mienza a adoptar una figura más estilizada. El
tercero y 1 cm en el cuarto (tabla 6.7). crecimiento del cerebro disminuye durante esta etapa
Los pliegues grasos aumentan sus valores durante y, de este modo, la circunferencia cefálica solo au-
los primeros meses de vida y con posterioridad comien- menta unos 2 cm en el segundo año. Al final de este
zan a disminuir. En el estudio longitudinal se observó que período el cerebro ha alcanzado las 4/5 partes de su
después del primer mes, las niñas, como tendencia, pre- tamaño adulto.
36
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Fig. 6.2
Fig. 6.1
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Fig. 6.4
Fig. 6. 3
38 Tomo I
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Fig. 6. 6
Fig. 6. 5
Tabla 6.7. Valores del percentil 50 de velocidad de crecimiento de la longitud supina (cm/mes), circunferencia cefálica (cm/mes) y
peso (kg/mes)
Masculino
Long. Supina 4,40 3,35 2,23 1,50 1,27
Circ. cefálica 2,90 1,62 0,93 0,60 0,46
Peso 1,13 0,95 0,63 0,43 0,33
Femenino Long. supina 4,30 3,15 2,16 1,50 1,26
Circ. cefálica 2,70 1,52 0,93 0,62 0,40
Peso 0,97 0,85 0,66 0,46 0,33
40 Tomo I
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Se produce un rápido incremento en la estatura, un cam- Estadio 3: Comienza el crecimiento del pene, principal-
bio en la forma y en la composición del cuerpo y un rápido mente en longitud, y continúa el aumento del es-
desarrollo de las gónadas, el sistema de órganos croto y los testículos.
reproductores y los caracteres que señalan la madurez Estadio 4: Continúa el crecimiento del pene, aumentan-
sexual. do en circunferencia y desarrollándose el glande.
En los varones se produce un aumento de 7 a 12 cm Prosigue el aumento de los testículos y el escroto,
en la talla en el año de máxima velocidad de crecimien- con oscurecimiento de la piel en este.
to; ocurre un rápido incremento de la masa muscular y Estadio 5: Los genitales tienen el tamaño y las propor-
llegan a alcanzar un mayor diámetro de hombros. Para ciones de los de un adulto. Termina el crecimiento.
las hembras, en el año de mayor incremento de la talla
se obtienen cifras de 6 a 11 cm y superan al otro sexo en • Mamas
el diámetro bitrocantéreo.
El fenómeno de la pubertad, que tiene la caracte- Estadio 1: Preadolescente: solo existe elevación del pe-
rística de producirse más temprano en el sexo femenino, zón. No hay diferencias entre ambos sexos.
condiciona que durante un determinado período las ni- Estadio 2: Estadio de botón. Se observa elevación de la
ñas aventajen a los varones en talla; sin embargo, por mama y del pezón con la formación de un peque-
ser el estirón más intenso y prolongado en el sexo mas- ño montículo o elevación. La areola tiene un
culino, ellos, en determinado momento, vuelven a obte- diámetro mayor.
ner la supremacía. Estadio 3: Mayor aumento de tamaño y elevación de la
Para los varones, la señal de inicio de la pubertad mama y areola, pero sin separación precisa del
es un aumento de la sensibilidad y una aceleración en el contorno de ambas.
crecimiento de los testículos y el escroto, con enrojeci- Estadio 4: Proyección de la areola y el pezón con la
miento y arrugamiento de la piel de este último; aproxi- formación de una elevación secundaria que so-
madamente un año después comienza el crecimiento del bresale de la mama.
pene. Junto al estirón de la talla aparece el vello pubiano Estadio 5: Etapa de madurez. Proyección exclusiva del
y dos años más tarde el vello axilar. El cambio de voz es pezón, a causa de que la areola recesa de nuevo su
gradual y tardío dentro de este proceso. crecimiento y mantiene ahora el mismo plano que
En las niñas comienza la adolescencia con la apa- la superficie general de la mama.
rición del botón mamario, posteriormente surge el vello
pubiano, el pico de crecimiento en talla y, por último, la • Vello pubiano
menarquia, que constituye uno de los acontecimientos
Estadio 1: Preadolescente: no existe vello pubiano.
más tardíos en esta secuencia de eventos. Las niñas
Estadio 2: Vello escaso, largo, ligeramente pigmentado,
pueden crecer aproximadamente 6 cm después de ha-
suave y lacio o ligeramente rizado en la base del
ber menstruado por primera vez.
pene o en el borde de los grandes labios.
Algunos de los fenómenos antes mencionados tran-
Estadio 3: Vello mucho más oscuro, grueso y encrespa-
sitan por un número bien definido de estadios consecuti-
do que se esparce por la sínfisis púbica.
vos que se utilizan como medio para su valoración.
Estadio 4: Vello del tipo adulto, pero la zona que cubre es
Reynolds y Wines propusieron un método, modificado por mucho más reducida y no invade la cara interna de
JM Tanner, que es el más frecuentemente utilizado para los muslos.
la valoración del desarrollo sexual. Este método se basa Estadio 5: Vello adulto en tipo y cantidad; distribución
en una escala cualitativa que evalúa el desarrollo de los en triángulo de base superior (tipo femenino); in-
genitales y el vello pubiano en los niños y las mamas y el vade la cara interna de los muslos pero no ascien-
vello pubiano en las niñas y que se expresa como sigue: de por la línea media del abdomen.
• Genitales En las tablas 6.8 y 6.9 se observan las edades de
aparición de los diferentes estadios de desarrollo genital,
Estadio 1: Preadolescente: el pene, los testículos y el mamario y de vello pubiano. Se puede observar cómo el
escroto tienen, aproximadamente, el mismo tama- estadio 2 de genitales, que marca el inicio del desarrollo
ño y guardan las mismas proporciones infantiles. sexual en los niños, puede aparecer tan tempranamente
Estadio 2: Crecimiento del escroto y de los testículos. como a los 8,7 años y tan tarde como a los 14,9 años; a la
La piel del escroto se enrojece, oscurece y cambia vez, existen adolescentes que casi han completado su
de textura. El crecimiento del pene es nulo o muy desarrollo genital a los 11,8 años mientras otros no lo lo-
escaso. gran hasta los 17,8 años.
Tabla 6. 8. Desarrollo sexual. Sexo masculino La tabla 6.10 recoge los valores obtenidos para el nivel
nacional y de acuerdo con el lugar de residencia de las
Desarrollo Percentiles
niñas encuestadas.
genital.
Estadio 3 10 50 90 97
Tabla 6.10. Edad de la menarquia
≥2 8,7 9,8 11,8 13,8 14,9
Localidad N Edad (años) Error típico
³3 11,0 11,9 13,6 15,3 16,3
≥4 11,8 12,9 14,8 16,7 17,8
Cuba 13 143 13,018 ± 0,01
Zona urbana 7 084 12,830 ± 0,03
Vello Percentiles
Zona rural 6 059 13,250 ± 0,04
pubiano.
Estadio 3 10 50 90 97
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Tabla 6.11. Valores percentilares de longitud supina (cm) en niños con bajo peso al nacer. Sexo masculino
3 40,4 43,4 46,7 49,6 52,4 55,4 58,1 60,5 62,4 64,0 65,6 67,1 68,5
10 42,4 46,2 50,0 53,4 56,3 58,7 60,9 62,7 64,4 65,9 67,4 68,8 70,3
25 44,0 47,8 51,7 55,1 58,0 60,4 62,6 64,6 66,3 67,9 69,2 70,6 71,8
50 45,0 49,3 53,2 56,7 59,8 62,4 64,6 66,3 68,0 69,7 71,0 72,4 73,6
75 46,5 50,8 54,7 58,6 61,7 64,4 66,4 68,3 69,8 71,4 72,9 74,4 75,5
90 47,5 51,9 55,9 59,8 62,9 65,5 67,6 69,5 71,2 73,0 74,5 75,8 77,0
97 49,4 53,8 57,6 61,2 64,2 66,7 69,1 71,2 73,0 74,6 76,1 77,6 79,0
Tabla 6.12. Valores percentilares de longitud supina (cm) en niños con bajo peso al nacer. Sexo femenino
3 39,2 40,2 44,7 49,6 52,4 54,6 56,7 58,6 60,4 61,9 63,4 64,8 66,4
10 41,5 45,0 48,4 51,7 54,5 56,8 58,8 60,6 62,0 63,4 64,8 66,2 67,6
25 43,3 47,1 50,7 53,7 56,4 58,7 60,7 62,4 64,0 65,4 66,6 68,0 69,4
50 44,7 48,7 52,2 55,5 58,2 60,5 62,6 64,2 65,8 67,2 68,7 70,0 71,2
75 46,0 49,9 53,5 56,7 59,4 61,8 64,8 65,6 67,0 68,4 69,8 71,3 72,8
90 46,7 50,9 54,7 58,2 60,7 62,9 65,0 66,9 68,4 69,8 71,0 72,4 74,0
97 47,6 52,2 56,2 59,6 62,3 64,7 66,8 68,6 70,2 71,4 72,7 74,1 75,6
Tabla 6.13. Valores percentilares de peso (kg) en niños con bajo peso al nacer. Sexo masculino
3 1,479 2,3 2,9 3,4 4,0 4,6 5,2 5,8 6,2 6,7 7,1 7,5 7,9
10 1,856 2,6 3,6 4,5 5,1 5,6 6,1 6,5 6,9 7,3 7,6 8,0 8,3
25 2,025 2,9 4,0 4,9 5,7 6,2 6,7 7,1 7,5 7,9 8,2 8,5 8,9
50 2,285 3,3 4,5 5,3 6,1 6,7 7,2 7,6 8,1 8,5 8,9 9,1 9,4
75 2,360 3,5 4,7 5,6 6,4 7,0 7,7 8,2 8,7 9,2 9,5 9,9 10,2
90 2,460 3,8 5,0 6,1 7,0 7,8 8,4 8,9 9,4 9,8 10,2 10,6 11,0
97 2,490 4,1 5,4 6,6 7,7 8,5 9,2 9,8 10,4 11,0 11,5 12,0 12,4
Tabla 6.14. Valores percentilares de peso (kg) en niños con bajo peso al nacer. Sexo femenino
3 1,120 1,7 2,6 3,5 4,1 4,6 5,1 5,5 5,9 6,3 6,6 6,9 7,2
10 1,626 2,4 3,2 4,0 4,6 5,1 5,6 6,0 6,3 6,6 6,9 7,2 7,5
25 1,933 2,8 3,7 4,5 5,1 5,6 6,0 6,4 6,8 7,2 7,5 7,8 8,1
50 2,210 3,2 4,1 5,0 5,6 6,1 6,6 7,1 7,5 7,8 8,2 8,5 8,8
75 2,400 3,5 4,5 5,2 5,9 6,5 7,0 7,5 7,9 8,3 8,7 9,0 9,2
90 2,450 3,6 4,7 5,5 6,3 6,9 7,5 8,0 8,4 8,7 9,0 9,3 9,6
97 2,476 3,9 5,0 5,9 6,7 7,4 8,0 8,5 9,0 9,4 9,8 10,1 10,3
Tabla 6.15. Valores percentilares de circunferencia cefálica (cm) en niños con bajo peso al nacer. Sexo masculino
3 29,2 31,4 33,4 35,1 36,7 37,9 38,8 39,5 40,3 41,0 41,7 42,7 43,4
10 30,0 33,0 35,5 37,5 38,9 40,0 40,8 41,6 42,3 43,1 43,7 44,2 44,6
25 30,6 33,6 36,4 38,3 39,7 40,8 41,6 42,3 43,0 43,6 44,2 44,8 45,1
50 31,9 34,7 37,2 38,9 40,4 41,4 42,2 43,0 43,7 44,3 45,0 45,5 46,0
75 32,5 35,7 38,0 39,6 41,0 42,1 42,9 43,7 44,4 45,1 45,6 46,1 46,5
90 33,5 36,4 38,9 40,7 42,0 43,1 44,0 44,8 45,4 46,0 46,5 46,9 47,2
97 34,1 37,3 39,6 41,4 42,8 43,9 44,8 45,5 46,2 46,8 47,4 47,8 48,3
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Tabla 6.16. Valores percentilares de circunferencia cefálica (cm) en niños con bajo peso al nacer. Sexo femenino
3 26,1 29,9 33,0 35,0 36,5 37,5 38,4 39,2 39,9 40,5 41,1 41,7 42,2
10 29,2 32,1 34,5 36,4 37,9 38,9 39,7 40,5 41,2 41,8 42,4 42,9 43,3
25 30,3 33,2 35,5 37,3 38,6 39,6 40,5 41,3 42,0 42,7 43,3 43,8 44,2
50 31,4 34,5 36,5 38,1 39,4 40,3 41,1 41,9 42,6 43,2 43,8 44,4 44,8
75 32,1 35,3 37,5 39,0 40,2 41,1 41,9 42,7 43,5 44,1 44,7 45,3 45,7
90 32,1 35,9 38,2 39,7 40,9 41,8 42,6 43,3 44,0 44,7 45,4 45,9 48,5
97 33,6 36,6 38,8 40,3 41,5 42,5 43,4 44,2 44,9 45,5 46,1 46,6 47,2
Cuadro 6.1. Percentiles de las normas cubanas para los diferentes índices antropométricos
Peso/talla o IMC Definir estado de nutrición actual Normal o típico: Entre el percentil 10 y el 90.
(Tablas 6.17 a 6.22, Establecer metas adecuadas de Delgado: Entre el percentil 3 y por debajo del 10.
Figs. 6.7 a 6.12) recuperación del peso Probablemente desnutrido: Por debajo del percentil 3.
Sobrepeso: Por encima del percentil 90 y hasta el 97.
Probablemente obeso: Por encima del percentil 97.
Talla/edad Juzgar el nivel de crecimiento alcanzado. Normal o típico: Entre el percentil 3 y el 97.
(Tablas 6.1 a 6.2, Valorar factores hereditarios (talla de Baja talla: Por debajo del percentil 3.
Figs. 6. 1 a 6.2) los padres) Talla elevada: Por encima del percentil 97.
Peso/edad Valorar con sentido epidemiológico Normal o típico: Entre el percentil 10 y el 90.
(Tablas 6.3 a 6.4, la magnitud de los problemas nutricionales Bajo peso para la edad: Por debajo del percentil 10;
Figs. 6. 3 a 6.4) de los niños. Indicador valioso hay dos categorías: por debajo del percentil 3 y entre el
en los menores de 1 año. 3 y por debajo del 10.
Peso excesivo para la edad: Por encima del percentil
90; hay dos categorías: por encima del percentil 97 y
por encima del 90 y hasta el 97.
Longitud Percentiles
supina N 3 10 25 50 75 90 97
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Longitud Percentiles
supina N 3 10 25 50 75 90 97
decir que esta estabilidad sea absoluta, ya que aunque a De aquí surge uno de los principios fundamentales
menudo se asume que este proceso es suave y continuo, que hay que tener en cuenta al evaluar el crecimiento de
un número de estudios han demostrado la ciclicidad y la un niño: lo más importante no es tener un registro aislado,
presencia de “miniestirones” del crecimiento en los pa- sino el seguimiento contínuo y periódico, valorado de
trones individuales, existiendo también consenso acerca manera conjunta con los elementos de carácter genético
de variaciones estacionales en el ritmo de crecimiento y ambiental que ocurren en cada caso en particular.
del peso y la talla de los niños. Durante la etapa puberal ocurren variaciones en
Este fenómeno tiene una expresión tan intensa que, la canalización del crecimiento por los incrementos mar-
cuando por alguna dificultad, el niño sale del canal en el cados y bruscos de las dimensiones corporales durante
que regularmente transcurría, una vez que esta dificul- ese período; ellos hacen que la canalización en esta época
tad es resuelta se produce un crecimiento de recupe- no sea tan manifiesta como en las edades previas; se
ración mediante el cual trata de alcanzar nuevamente puede observar que los niños que presentan el estirón
la posición esperada o, dicho en otras palabras, su canal de crecimiento a edades tempranas se desplazan transi-
de crecimiento. toriamente hacia canales superiores, mientras que los
El conocimiento de estos hechos permite una me- que lo hacen tardíamente descienden, también transito-
jor comprensión y utilización del crecimiento como ins- riamente, hacia canales inferiores de aquel en el que se
trumento para la valoración del estado de salud de los mantenían anteriormente.
niños. Es fácil deducir que tan sano puede ser aquel que Armonía del crecimiento infantil: el ser humano
se mantiene establemente en el canal constituido por los crece proporcionalmente, aunque las relaciones entre
percentiles 3 y 10 como el que lo hace entre los percentiles los diferentes segmentos y dimensiones corporales va-
50 y 75, lo que sí debe ser motivo de preocupación es rían en las distintas etapas de la vida. Por ejemplo, las
que la curva de crecimiento presente una tendencia tal relaciones entre el peso y la talla de los niños cambian
que condicione cambios de canal, aun cuando los valo- con la edad. Durante el primer año se incrementa la
res registrados no sean excesivamente altos o bajos de cantidad de peso por unidad de longitud, lo que condi-
acuerdo con lo esperado. Un lactante en el percentil 10 ciona que los niños adquieran un aspecto rechoncho o
de talla para la edad puede estar creciendo normal- regordete, con “roscas” en las extremidades; posterior-
mente, puede estar dejando de crecer o se puede estar mente esta relación disminuye de manera bastante brus-
recuperando de un fallo en el crecimiento; esto solo se ca; entonces el niño adquiere una figura delgada y
puede conocer al analizar la trayectoria de su curva de alargada que se mantiene durante los años preescolares
crecimiento. y escolares hasta el inicio de la adolescencia.
Estatura Percentiles
N 3 10 25 50 75 90 97
Estas variaciones en las relaciones que existen en- Otra forma en que se exhibe la armonía del creci-
tre el peso y la talla de los niños son debidas a las diferen- miento se expresa en las diferencias que existen en la lon-
tes velocidades en el crecimiento de estas dimensiones, gitud de los distintos segmentos de las extremidades;
pues mientras el niño sano, nacido a término, duplica el entonces, se puede comprender que existen en el organis-
peso del nacimiento a los 5 meses y lo triplica al año, en mo todo un conjunto de fuerzas reguladoras que armoni-
ese mismo período la talla se incrementa solo en el 50 % zan las velocidades de crecimiento de una parte con la de
respecto al valor inicial del nacimiento; posteriormente otra, lo que exige engarces de gran precisión que no siem-
estas relaciones se modifican y producen una disminu- pre consiguen un ajuste adecuado; esto produce situacio-
ción de la cantidad de peso por unidad de longitud, origi- nes de desorganización en el proceso de crecimiento que
nando la figura delgada del preescolar y escolar. pueden ser de mayor o menor envergadura y dar origen a
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Estatura Percentiles
N 3 10 25 50 75 90 97
trastornos de la agudeza visual (cuando no armoniza ade- nentes y cada uno de ellos puede contribuir, de manera
cuadamente el crecimiento del globo ocular con el del cris- diferente, al peso total. Por esta razón, se han desarrollado
talino del ojo), trastornos ortopédicos (que son muy diferentes técnicas para la evaluación de los componentes
frecuentes en la población) o pueden condicionar anoma- corporales en las que el modelo más simple considera que
lías variadas e importantes del crecimiento como, por ejem- la masa corporal está constituida por dos grandes compo-
plo, en el síndrome de Down o mongolismo en el que se nentes: la masa magra libre de grasa y la masa grasa.
reúnen anomalías físicas y defectos mentales. Entre las técnicas que se utilizan para la valoración
Composición corporal de estos componentes se encuentra la antropometría que,
El peso corporal presenta limitantes para la valora- aunque no es la más precisa, es el procedimiento más
ción precisa del estado nutricional de los niños, ya que la sencillo y económico que se encuentra disponible para
masa corporal está constituida por un conjunto de compo- realizar esta evaluación.
Edad
(años) Percentiles
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Edad
(años) Percentiles
3 10 25 50 75 90 97
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Fig. 6. 8
Fig. 6.7
Fig. 6. 10
Fig. 6. 9
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Fig. 6. 12
Fig. 6. 11
Entre los índices antropométricos que se utilizan cualquiera de los caracteres evaluados. Toda jo-
para estos fines se encuentran los pliegues grasos y las ven que experimente la menarquia antes de los
áreas muscular y grasa del tercio medio del brazo, de 11,5 años.
los que existen valores nacionales de referencia para la • Maduradora promedio: toda joven que se ubique
población cubana. Es conocido que el rasgo cardinal de entre los percentiles 10 y 90 de los valores de
la desnutrición proteicocalórica es la disminución del referencia para su edad en el estadio alcanzado
tejido magro, mientras que el incremento del tejido adi- para cualquiera de los caracteres evaluados o la
poso tipifica a la obesidad. menarquia.
• Maduradora tardía: toda joven que se ubique por
Evaluación del desarrollo sexual encima del percentil 90 de los valores de referen-
Después de evaluar el estadio de desarrollo sexual cia para su edad en el estadio alcanzado para cual-
en el que se encuentra el adolescente, para cada uno de los quiera de los caracteres evaluados. Toda joven que
caracteres sexuales se procederá a comparar su edad con inicie su desarrollo sexual después de los 12,5 años
las edades de transición obtenidas para la población cuba- o presente la menarquia después de los 14,5 años.
na (Tablas 6.8 y 6.9) con el objetivo de conocer entre cuá-
les percentiles se encuentra ubicado el adolescente en Todos estos criterios se pueden manejar como va-
cuestión. El percentil 50 señala la edad en que el 50 % de riantes normales del desarrollo, pero son muy importan-
los individuos habían alcanzado el estadio en cuestión u
tes porque los adolescentes se preocupan mucho por su
otros de más desarrollo y el 50 % restante aún se encon-
imagen corporal y, además, porque la maduración reper-
traba en el estadio anterior; el percentil 97 indica la edad
cute sobre las capacidades físicas y provoca diferencias
en que el 97 % de los niños han pasado al estadio referido
emocionales y de comportamiento. Los maduradores tar-
u otro superior y solo el 3 % aún no lo ha alcanzado; y el
díos se preguntan si su cuerpo se desarrollará como es
percentil 3 señala lo inverso, o sea, la edad en que el 3 %
debido, cuando esto ocurre, son, en general, sensibles y
ya se encuentra en ese estadio o en otros superiores y el
temerosos de confiar sus problemas, mientras que los
97 % aún no lo ha alcanzado. En las tablas referidas no
maduradores tempranos son más estables y sociables,
aparecen los estadios 1 ni 5 por ser los que expresan los
pero enfrentan diversas dificultades a causa de que ciertas
rasgos infantiles y adultos de los diferentes caracteres; estos
formas de conducta no les son aceptadas por infantiles,
tienen un comportamiento diferente al resto.
pero otras les son negadas por considerarlas propias de
Al utilizar criterios convencionales que ya se han
adultos; también, en ocasiones, sobre todo en las niñas,
manejado anteriormente, se puede considerar para eva-
les resulta embarazoso el desarrollo mamario.
luar el desarrollo sexual de un adolescente una clasifi-
El diagnóstico de la presencia de una pubertad pre-
cación como la siguiente:
coz es más difícil de precisar. Arbitrariamente, se pu-
diera sugerir como precoz el inicio de cualquier
Sexo masculino
manifestación de desarrollo de los caracteres sexuales
antes de los 8,5 años en la niña o de los 9 años en el
• Madurador temprano: todo joven que se ubique
por debajo del percentil 10 de los valores de refe- niño; ello implicaría una ubicación inferior al percentil 3
rencia para su edad en el estadio alcanzado para de las normas nacionales.
cualquiera de los caracteres evaluados. Una pubertad tardía se correspondería con aque-
• Madurador promedio: todo joven que se ubique llos casos en que después de los 13 años en la niña o de
entre los percentiles 10 y 90 de los valores de los 15 años en el niño no hubiera evidencias de desarro-
referencia para su edad en el estadio alcanzado llo mamario o genital, lo que implicaría una ubicación
para cualquiera de los caracteres evaluados. superior al percentil 97 de las normas. Estos criterios
• Madurador tardío: todo joven que se ubique por coinciden aceptablemente con los que se reflejan en
encima del percentil 90 de los valores de referen- una reciente edición del texto de pediatría de Nelson.
cia para su edad en el estadio alcanzado para cual-
quiera de los caracteres evaluados. Todo joven que MADURACIÓN BIOLÓGICA
inicie su desarrollo sexual después de los 14 años. El concepto de maduración biológica surge de la
necesidad de poseer una medida de la edad de desarro-
Sexo femenino llo o madurez fisiológica, aplicable a todo el período de
crecimiento dada la gran variedad de este proceso. Este
• Maduradora temprana: toda joven que se ubique concepto de maduración se puede definir como las trans-
por debajo del percentil 10 de los valores de refe- formaciones sucesivas a través del tiempo, desde la
rencia para la edad en el estadio alcanzado para concepción hasta la adultez.
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En la actualidad, existen dos métodos fundamenta- El método TW-II evalúa 13 epífisis de los huesos
les aplicables a la evaluación de la madurez fisiológica: por separado: radio, cúbito, metacarpianos 1-3-5, falan-
la edad ósea y la edad dental. ges proximales 1-3-5, falanges medias 3-5, falanges
distales 1-3-5 y siete huesos del carpo: grande, ganchoso,
Edad ósea piramidal, semilunar, escafoides, trapecio y trapezoide.
El método que se ha utilizado más comúnmente
Cada hueso pasa por siete u ocho estadios de madura-
por su precisión es la maduración ósea. Este indicador
ción distintos, designados con letras de la B a la H o I (la
se obtiene a través del estudio de dicha maduración
mediante los rayos X, ya que cada hueso comienza como A denota ausencia de epífisis), donde a cada letra corres-
un centro primario de osificación y atraviesa varias eta- ponde un valor de una escala de puntuaciones. La suma
pas de crecimiento y modelación del área osificada. del total de estos valores de los 20 huesos, llevado a una
Puede que el desarrollo de este centro primario de osifi- tabla, nos identifica la edad ósea del sujeto en cuestión.
cación sea único o multicéntrico, el cual alcanza el esta- La comparación intersexo de las puntuaciones cu-
do adulto cuando adquiere su forma final o, en el caso banas, obtenidas en el Estudio Nacional de 1972, en el
de ser una epífisis, se suelda a la metáfisis del hueso. nivel de los percentiles 3, 50 y 97 corrobora lo expresa-
Estos cambios se pueden apreciar a través de una pelí- do en la literatura de la maduración más precoz del
cula radiográfica, donde se distingue el área osificada, sexo femenino en todas las edades, con diferencias que
radioopaca por su contenido en calcio, del área resultaron significativas desde el punto de vista esta-
cartilaginosa radiotransparente. El desarrollo óseo evo- dístico. En el análisis de los grupos raciales, se encon-
luciona en etapas, por las que pasan los distintos centros tró que entre los de ancestro europoide (blancos) y los
de osificación y las epífisis, es decir, que la secuencia de europoide-negroide (mestizos), hay pequeñas dife-
los acontecimientos en cada hueso es esencialmente la rencias en magnitud y predomina como promedio el
misma en todos los individuos, independientemente del adelanto de los mestizos, aunque sin significación es-
adelanto o retraso de este proceso en relación con su tadística. En la raza negroide la proporción que co-
edad cronológica. rrespondió a la muestra no permitió determinar con
La madurez ósea o edad ósea se calcula de acuer- seguridad este aspecto. Por tanto, en la práctica basta
do con el número de centros presentes y el grado de con el uso de las tablas de edad ósea por sexo para el
desarrollo de cada uno de ellos. Estos centros se distri- total de la mano.
buyen simétricamente a ambos lados del cuerpo y cual-
quier zona de este puede ser utilizada en la valoración
Tabla 6.23. Edad promedio de aparición de 20 centros de
de la edad ósea, como el pie, el codo, la rodilla, el hom- osificación de la mano y la muñeca por sexo
bro y la mano.
En la práctica, la zona más utilizada es la mano y el Edad promedio Centro de Edad promedio
carpo, por tres razones fundamentales: de aparición Osificación de aparición
Sexo masculino Sexo femenino
• La pequeña radiación que requieren en el exa-
men radiográfico. Meses: 7 Hueso grande Meses: 7
• La distancia que los separa de las gónadas. 8 Hueso ganchoso 7 Años: 4
• La gran cantidad de epífisis y huesos redondos en Piramidal Años: 3
evolución que poseen y que, a su vez, ofrecen 4 Semilunar 3
amplia información. 7 Escafoides 5
7 Trapecio 5
7 Trapezoide 5
En la tabla 6.23 se muestra la edad promedio de 2 Radio 1
aparición de los 20 centros de osificación de la mano y 8 Cúbito 6
la muñeca, según sexo, lo que nos da una idea general 4 Metacarpiano I 2
de la maduración ósea en la infancia. 2 Metacarpiano III 1
2 Metacarpiano V 3
Entre los métodos más conocidos para evaluar el
3 Falange proximal I 2
desarrollo óseo se encuentran el Atlas de Greulich y 2 Falange proximal III 1
Pyle que compara la mano que hay que evaluar con 2 Falange proximal V 1
una serie de radiografías patrones, hasta obtener aque- 2 Falange media III 2
lla que se le asemeje más; este juicio subjetivo le resta 3 Falange media V 2
precisión al método. Otro método utilizado es el de 2 Falange distal I 1
3 Falange distal III 2
Tanner y Whitehouse (TW-II), que evalúa por separa- 3 Falange distal V 2
do 20 huesos de la mano y la muñeca.
Dentición definitiva
Años
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se han registrado entre 1919 y 1998 en la ciudad de La _____________ Evaluación antropométrica de la composición
Habana, para niños entre 7 y 13 años, se ha podido cons- corporal en niños y adolescentes. Monografía. Instituto
tatar un aumento promedio de esta dimensión de 8,8 cm, Superior de Ciencias Médicas de La Habana. La Habana, 1995.
Eveleleth PB. y cols. Population differences in growth. En: Human
es decir, aproximadamente 1,1 cm por década. En rela- Growth, New York. Plenum Press, 1986. pp.221-239.
ción con la edad de la menarquia no se cuenta con datos Eveleth, PB, Tanner JM. Worldwide variations in human growth.
confiables de épocas previas que permitan estudiar con Cambridge. Cambridge University Press, 1976.
certeza las variaciones acaecidas en este elemento del Gutiérrez JA, Esquivel M. El crecimiento de los jóvenes de La
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Salud mental
. Capítulo 7 .
CONCEPTO
El concepto de desarrollo hace referencia a un pro-
ceso determinado del movimiento o transformación de
la materia. Sin embargo, no todo movimiento o transfor-
mación es también desarrollo. Cuando nos referimos al
desarrollo psíquico del ser humano, aludimos a cambiar, Fig. 7.1. Concepto de desarrollo.
transformarse. Pero no toda transformación o cambio
implica necesariamente un desarrollo, solo damos ese
nombre a determinadas variaciones. La descomposición Los términos desarrollo y maduración se usan como
de un cadáver es un cambio, pero no está considerada sinónimos para referirse a las innumerables etapas y
como un proceso de desarrollo. La transformación o el procesos por los que atraviesa la forma, la función y la
cambio de una semilla en planta sí lo es. conducta humana, desde la concepción hasta la madu-
Si indagamos cuáles transformaciones y movimien- rez. El desarrollo se realiza según un plan y un orden
tos designamos como desarrollo, descubrimos que en todo determinados genéticamente. Es conveniente distinguir
proceso que implique desarrollo se originan nuevas for- entre crecimiento y desarrollo y esto puede ilustrarse,
mas y estructuras, a la vez que formas y estructuras por ejemplo, con el lenguaje.
viejas se deshacen y perecen. La disposición para hablar es un fenómeno del de-
De ahí que entendamos por desarrollo, los proce- sarrollo, aparece como parte del proceso de madura-
sos de variación y movimiento en que surge lo nuevo y ción. Sin embargo, cuando el niño empieza a formar
lo viejo perece. Ahora bien, lo “nuevo” para poder ser palabras estas van aumentando de acuerdo con el apren-
considerado como tal, tendrá que ser también lo “supe- dizaje y, además, la clase de palabras que pronuncia pue-
rior”. Por consiguiente, cuando se habla de desarrollo, den ser distintas (español, francés etc.) Así como la
extensión del vocabulario, como resultado de ese apren-
se sobreentiende que se trata de un cambio hacia lo su-
dizaje. Puede llamarse a esto crecimiento en función del
perior. Cuando el movimiento y las variaciones de la
lenguaje. La lectura también es un ejemplo de lo ante-
materia conducen a formas nuevas y superiores de esta, a rior (Fig. 7.2).
estructuras materiales y condiciones funcionales más com- Un error que frecuentemente cometen los padres
plejas, mejor adaptadas y de una eficacia mayor (Fig. 7.1). es querer acelerar este desarrollo, pensando que el
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En la etapa 4 (8 a 12 meses) la intencionalidad es que nos referimos no tiene imágenes y cómo sabemos
clara. Podemos definir a la intencionalidad como la bús- cuándo las adquiere? Pues bien, con el experimento del
queda deliberada de una meta por medio de comporta- objeto escondido se puede conocer esta adquisición. Se
mientos instrumentales subordinados a ella. Podemos le muestra al niño un objeto interesante y se le esconde
afirmar además, que la intencionalidad es una de las debajo de un pañuelo, antes del año, al desaparecer el
características distintivas de la inteligencia. Para lograr objeto, desaparece el interés porque aún no hay imagen.
la meta, el niño tiene que coordinar los esquemas que ya Después del primer año de vida el niño levanta el pañue-
ha adquirido (apartar obstáculos, agarrar, golpear, y usar lo y lo busca, porque ya existe una imagen aunque efí-
otros objetos), y este es un comportamiento inequívoca- mera; después de varias veces de esconder el objeto
mente intencional. Por ejemplo, cuando se le interpone debajo del pañuelo A, lo escondemos delante de su vis-
la mano del observador delante del objeto deseado por ta en el pañuelo B, el niño lo busca primero debajo del
el niño, este la empuja y lo agarra; más adelante tomará pañuelo A y desiste al no encontrarlo. A los 18 meses
la mano del experimentador y la usará para mover un ob- es capaz de buscarlo en A y B, lo que evidencia que la
jeto el cual no puede poner en movimiento por sí mismo. imagen es más duradera, pero no estable, ya que si lo
La etapa 5 (12 a 19 meses) incluye el descubri- escondemos en la mano, lo busca en A y B, pero no en
miento de nuevos medios a través de la experimenta- la mano.
ción activa. Mediante un activo proceso de exploración Solo a los 24 meses la imagen es perdurable al punto
de ensayo y error, y con el tiempo, logra hallar técnicas que, por muchos trucos o maniobras que hagamos, el
instrumentales efectivas que son verdaderamente nue- niño insiste en buscar el objeto de su interés (Fig. 7.3).
vas para él.
Ejemplo: se coloca un objeto llamativo para el niño
en 2 planchas de madera fina y de idéntico tamaño y
color. Aparentemente las planchas están unidas una so-
bre la otra, pero la más alejada es la que soporta el obje-
to. El niño anda en la primera plancha, pero al ver que el
objeto de su interés no se mueve, va directamente a la
segunda la atrae y toma el objeto. En ello se sintetiza la
pauta medios-fines.
La etapa 6 (18 a 24 meses) se caracteriza por la
invención de nuevos medios a través de combinaciones
mentales. Esta nueva e importante pauta se puede sin-
tetizar del siguiente modo: el niño quiere alcanzar algún
fin y no encuentra un esquema habitual que pueda ser-
virle de medio. No obstante, en lugar de buscar a tien-
Fig. 7.3. Adquisición de la imagen.
tas, como en la etapa 5, el niño “inventa” una estrategia
a través de un proceso encubierto equivalente a una
experimentación interna, una exploración interior de for- Desarrollo de la afectividad
mas y medios. Por ejemplo: una niña llega a una puerta
cerrada con un ramo de flores en cada mano, coloca las
(0 a 24 meses)
flores en el piso, abre la puerta, recoge las flores y en- Si son importantes las adquisiciones en la esfera
tra; pero cuando quiere salir, la forma se complica, por- cognoscitiva, importantísimas serán las adquisiciones en
que percibe, que al colocar las flores en el piso y al tirar la esfera afectiva. Es posible que desde que nazca, el
la puerta hacia ella, va a desparramar las flores, por lo niño tenga un equipo afectivo en formación y que perci-
tanto, las recoge y las pone fuera del movimiento de la ba las manifestaciones de afecto que recibe, pero en
puerta. ese momento este aparato afectivo no es capaz de po-
Uno de los hechos más demostrativos del desarro- nerse de manifiesto, perceptible y objetivamente ante un
llo intelectual de esta etapa es la aparición y desarrollo observador desapasionado.
de la “imagen”. Si entendemos por imagen la represen- La primera manifestación de respuesta afectiva
tación mental de un objeto que no está al alcance de los que muestra un lactante es la de la sonrisa social que
sentidos, podemos afirmar que el recién nacido no tiene aparece después de las 8 semanas ante la presencia de
imágenes y que el niño en los primeros meses, tampoco un rostro humano e inclusive ante una Gestalt –ojos, nariz,
la tiene. ¿Cómo es que podemos saber que ese niño al boca– en movimiento. A partir de esta manifestación el
niño irá perfeccionando esta respuesta hasta hacerla Recordemos que el temperamento es el aspecto
símbolo de su agrado hacia personas conocidas y queri- de la personalidad más directamente relacionado con las
das por él. De esta forma, se reirá de manera más evi- emociones y se adquiere, precisamente, en esta etapa
dente cuando sea la madre quien le haga gracias y, así, de la vida del niño en que predomina la hipotonía relati-
en orden de preferencia. La antítesis de esta respuesta va. En el niño de esta edad, la forma de manifestar sus
y que aparece a los 8 meses en un alto porcentaje de afectos es limitada a expresiones, ya que aún no cuenta
niños, no en todos, es cuando llora y muestra desagrado con la posibilidad de hacerlo verbalmente. Así la alegría
ante la presencia de personas ajenas a su medio habi- y la sensación de bienestar o de cariño muchas veces la
tual, lo cual implica un reconocimiento afectivo entre sus expresa con la risa. El amor hacia sus familiares se ex-
familiares o personas cercanas a él y los que no lo son. presará, fundamentalmente, mediante actitudes de acer-
Se han hecho estudios referentes a las manifestaciones camiento físico, contacto estrecho y con la presión de
afectivas en los primeros meses de la vida, cuyos resul- su cara y cuerpo contra la cara y cuerpo del ser querido.
tados parecen indicar que esta etapa es muy importante El beso también va a ser una manifestación inequí-
para el posterior desarrollo de la esfera afectiva de los voca de amor. Al final de esta etapa tampoco es difícil
seres humanos. A nadie se le escapa, ni está en contra captar expresiones faciales que denoten sentimientos de
de que durante los primeros meses de vida el niño nece- afecto hacia determinada persona. La tristeza se expre-
sita de afecto tanto como de alimentación, ya que en los sará, principalmente, con el llanto, pero este puede tener
casos en que este ha estado ausente por hechos también otro significado como es el dolor, el miedo, el
circunstanciales, las consecuencias siempre han sido rechazo; también puede significar ira, frustración e in-
nefastas. cluso, un reclamo o petición de algo. Un observador
Se ha establecido un parangón entre la afectividad entrenado o un familiar allegado puede distinguir entre
y el tono muscular, con lo que se ha podido comprobar estas 2 formas de llorar. Las madres habitualmente pue-
cómo la hipertonía del recién nacido coincide con esa den, de forma intuitiva, hacerlo (Fig. 7.5).
etapa en que no hay evidencias objetivas de respuesta
afectiva. Al ir disminuyendo el tono muscular y coincidir
con la línea isotónica para cada sujeto, aparece la res-
puesta de la sonrisa, esto ocurre alrededor de los 2 ½ a
3 meses (Fig. 7.4).
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emite sonidos silábicos, prefiere a su madre y responde El desarrollo de la función simbólica se produce a
a los cambios emocionales de las personas a su lado. A través de la aparición de la imitación. Un importante pro-
los 9 meses, ya es capaz de prender objetos entre el ducto del desarrollo de la función acomodativa general
pulgar y el índice con la pinza digital, que debe aparecer es la imitación, es decir, la reproducción activa de la aco-
1 mes antes, también puede descubrir un juguete es- modación, que hace el sujeto de algún hecho externo
condido, intentar recuperar un objeto caído, o soltar un que le sirve de modelo. La “acomodación como imita-
objeto cuando lo coge otra persona. Repite sonidos como ción” es la función que proporciona al niño sus primeros
ma-má, pa-pá, etc. Conoce su nombre y dice adiós. Al significantes, los que pueden representarle interiormen-
año, puede ceder un objeto si se le pide, pronunciar dos te el significado ausente. Con el tiempo, el crecimiento y
palabras, o jugar con una pelota. A los 15 meses es ca- el refinamiento de la capacidad de imitar permiten al
paz de hacer una torre de dos cubos, introducir una ca- niño reproducciones tanto internas como externas, visi-
nica en un frasco, obedecer órdenes sencillas, nombrar bles. Puede evocar en su pensamiento imitaciones me-
objetos familiares, e indicar, mediante señas, deseos o diadas en el pasado, sin concretarlas en la realidad. Esta
necesidades. copia interna toma la forma de una imagen, toscamente
A los 18 meses hace torre de 3 cubos, imita los definida, y esta imagen constituye el primer significante
garabatos y rayas verticales, saca la canica del frasco, (cuyo significado es la acción, objeto o palabra de la
posee un vocabulario de 10 palabras por lo menos, in- cual la imagen es réplica reducida y esquemática). Una
tenta comer solo, pide ayuda. vez que se establece la capacidad de evocar imágenes
A los 2 años, puede construir torres de 6 cubos, significantes, el niño puede emplearla como esbozos
garabatear, doblar un papel por imitación, combinar pa- anticipadores de acciones futuras. Hay que distinguir dos
labras, interrogar: ¿qué es esto? Utiliza la cuchara tipos de significantes:
adecuadamente, ayuda a desnudarse, escucha historie- Los signos cuyos significados son socialmente com-
tas (Cuadro 7.1). partidos y que son arbitrarios en el sentido de que no
tienen una semejanza con sus significados. Las palabras
Cuadro 7.1 Comportamiento a los 2 años. son los signos más comunes, pero hay otros como los
matemáticos o científicos. El otro tipo de significantes
son los símbolos que son más privados, no codificados y
Torre de seis cubos
¿Qué es esto? que, por lo común, tiene alguna semejanza física con sus
Reconoce figuras referentes.
Busca objeto desaparecido Es importante aclarar que no es la adquisición del
en secuencia invisible. lenguaje lo que da lugar a la función simbólica. Por lo
Juego paralelo
Señala partes de una muñeca contrario, la función simbólica es una adquisición muy
general y básica que hace posible la adquisición de sím-
bolos privados y de signos sociales. Por supuesto, hay que
admitir la importantísima función que cumple un sistema
PREESCOLAR. lingüístico codificado socialmente compartido en el desa-
PERÍODO PREOPERACIONAL rrollo del pensamiento conceptual. El lenguaje es el vehícu-
lo por excelencia de la simbolización, sin el cual el
pensamiento nunca sería realmente socializado y, por lo
Desarrollo cognoscitivo
tanto, lógico. Pero de todos modos, el pensamiento dista
El subperíodo del pensamiento preoperacional in- mucho de ser algo puramente verbal, ni en el estado en
cluye, en términos generales, la era evolutiva que está que está plenamente formado ni en sus orígenes evolu-
limitada en un extremo por la última etapa del desarrollo tivos. En esencia, lo que sucede es que el lenguaje, ad-
sensoriomotor (1 1/2 a 2 años) y, en otro, por los co- quirido primero bajo los auspicios de una función
mienzos de la construcción concreta (6 a 7 años) tam- simbólica surgida con anterioridad, de modo reflejo pres-
bién conocido como pensamiento lógico concreto. tará una enorme ayuda al desarrollo subsecuente de esa
Durante el período preoperacional, el niño, que ha- misma función.
bía sido un organismo cuyas funciones más inteligentes
eran los actos sensoriomotores manifiestos, se transfor- Adquisiciones cognoscitivas
ma en otro cuyas cogniciones superiores son manipula- En esta etapa es característica la adquisición de lo
ciones de la realidad, interiores, simbólicas. que se ha llamado preconcepto. Este se puede definir
como un concepto a medias, que no posee la generaliza- podemos considerar la imitación como un hecho exclu-
ción ni la especialidad de los verdaderos conceptos, así, sivamente cognoscitivo, ya que el niño no va a aceptar
“mi papá no es un hombre que tiene hijos sino un hom- imitar como modelo todos los hechos que la realidad le
bre que tiene Pepitos o Juanitos” . El niño ha superado muestre.
la etapa de decir mi “papá” es ese hombre, pero aún no El niño va a reproducir activamente aquellos he-
lo ha generalizado. chos que le gustan, o que le agradan a las personas que
Adquiere también la noción de derecho de propie- él quiere, que le son reconocidas por gestos, palabras,
dad y paralelamente se vuelve celoso y egoísta. Se mues- actitudes, etc. Es evidente, entonces, que el papel que
tra ansioso de aprender y atento. Tiene sentido del tiempo. juega la afectividad en la imitación es sumamente im-
Habla mucho. Le gusta que le lean y aparece el ¿por portante y que los patrones intelectuales, afectivos y del
qué?, como interrogante ante casi todo lo que percibe. comportamiento de las personas allegadas al niño van a
Más tarde, aparecerá igualmente el ¿cómo? En esta etapa tener influencia enorme en la formación de su persona-
el niño posee una activa imaginación y una fantasía exa- lidad (Fig. 7.6).
gerada, la cual expresa en el juego simbólico.
Desarrollo afectivo
Ya sabemos que el niño ha adquirido el concepto
de propiedad y esto lo expresa usando los vocablos mi,
mío, mía, etc. Al denominar a sus familiares lo hace tam-
bién posesivamente y así dirá “mi mamá”, “mi papá”,
etc. Esta forma de querer “posesiva”, “egoísta” lo hará
un individuo celoso ya que cualquier otro que pueda dis-
putarle esa “posesión amorosa” le estará conculcando
sus derechos. Con este enfoque no puede comprender
que “su” abuelo es el papá de “su” papá o este el hijo de
aquel, ya que ambos le pertenecen. Es importante que
en esta edad no se vean esa posesividad, egoísmo y ce-
los, como rasgos negativos de la personalidad que hay
que combatir y erradicar.
Es una etapa normal que va a desaparecer, y que
cumple la función de establecer y reforzar la identidad
individual que el niño está adquiriendo en esos momen-
tos. Este niño ya es capaz de guardar sus posesiones y,
de cierta manera, estimar un juguete u objeto significati-
vo para él (Cuadro 7.2).
Fig. 7. 6. Imitación.
Cuadro 7. 2. Preescolar
La falta de afecto de los padres durante los prime-
Forma de querer
ros años denominada hambre de afecto primario (Levy),
“Posesiva” y “Egoísta”
puede producir grandes cambios en la personalidad; el
• No son rasgos negativos que haya que combatir, rasgo sobresaliente es una pobreza de respuesta emo-
ya que ellos refuerzan la identidad individual. cional (Cuadro 7.3).
• Busca el elogio y el reconocimiento. Los niños se pueden comportar normalmente y
• Expresa claramente: alegría, tristeza, agresividad parecer muy felices, pero el contacto emocional con ellos
y miedo.
Cuadro 7.3. Consecuencias de la deprivación del afecto pri-
mario
Cabe recordar lo descrito en el desarrollo cognos-
citivo y destacar la aparición de la imitación y la inter- • Pobre respuesta emocional
pretación de ella como “la reproducción activa • Contacto emocional imposible
acomodativa que hace el sujeto de algún hecho externo • Desconocen el amor
• Incapacidad de trabajar en armonía con otras personas
que le sirve de modelo”, ahora bien, de ninguna manera
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o no debe hacer, lento en la toma de decisiones y enoja- ducta conveniente o no, es desaconsejable, porque re-
do cuando ha tomado una decisión que no debía. quiere que el niño tome decisiones para las cuales care-
ce de facultades mentales y de experiencia. No es
Disciplina suficiente criar a un hijo para que se comporte apro-
piadamente, solo porque sabe que, si hace otra cosa
La crianza apropiada del niño requiere de un equi-
será castigado. Debe poder distinguir lo que se consi-
librio entre el estímulo de la expresión de sí mismo y la
dera conducta adecuada y conducta inadecuada, y ne-
libertad por una parte, y la enseñanza para la conformi-
cesita ser capaz de reprimir sus impulsos aunque no lo
dad, por la otra. El niño tiene derechos y privilegios, pero
amenace el castigo.
también tiene deberes y responsabilidades. Pocas res-
En el curso normal de los acontecimientos el niño
tricciones, al igual que demasiadas, son inconvenientes.
experimentó, primero, la disciplina de la autoridad im-
Nadie puede decir dónde se encuentra la línea divisoria
puesta a él por sus padres. No cabe esperar que el niño
entre estas dos (Fig. 7.8).
de 2 años distinga las cosas que puede tocar de las que
no. La autoridad firme, bondadosa, razonable y cohe-
rente, le proporciona el sentimiento de seguridad esen-
cial para su desarrollo emocional. Algunos niños se
sienten intimidados por un progenitor excesivamente
autoritario y responden con conductas sumisas y faltas
de iniciativa. Otros, menos dóciles, expresan su resis-
tencia de varias formas: con lentitud general en respon-
der a las órdenes, haraganeando, tergiversando o
malinterpretando las demandas, con respuestas evasi-
vas o, sencillamente, con rebelión abierta.
El objetivo de la disciplina no es hacer que el niño
obedezca. El padre o la madre deben aprender a acep-
tar el fracaso o la mala conducta del hijo sin sentirse
coartados. “Conmigo no puede salirse con la suya” no
Fig. 7. 8. Disciplina. es una razón adecuada para una acción disciplinaria “me
indigné tanto cuando no se defendió que le di una buena
En realidad, debemos hablar de “una zona”, en tunda”, describe una situación que alivió el enojo del padre
vez de una línea divisoria, que permite un margen de sin enseñar al hijo a defenderse. El progenitor debe evi-
equivocaciones por parte de los padres sin lesionar en tar el deseo de venganza y el resentimiento. La actitud
grado importante al niño, siempre que se críe en un am- del progenitor debe ser razonable y no arbitraria. El
biente de simpatía y afecto. La naturaleza humana es ridículo y el sarcasmo deben evitarse porque suscitan
doble. El hombre desea rebelarse contra la autoridad, resentimiento y antagonismo. Durante el segundo año
pero encuentra comodidad y satisfacción en la aproba- de vida, cuando el niño comienza a interesarse por su
ción que obtiene de la sociedad, cuando es disciplinado. medio ambiente, y en esta etapa aún más, es probable
Este conflicto es evidente en esta edad. El niño desea que la curiosidad provoque conductas contrarias a los
hacer cosas por su propia cuenta y las hará si no es intereses de la familia. Desea manipular todo lo que ve.
disuadido, pero aunque se rebela contra las restriccio- De este modo, aprende a distinguir objetos y sus cuali-
nes, espera que sus padres lo llamen al orden. Aunque dades, y adquiere un enorme caudal de información
resiste a la autoridad y se siente momentáneamente in- básica. Sería un error obstaculizar este proceso de apren-
feliz cuando es reprimido, la falta de restricción de su dizaje, pero no se le puede permitir aprender lo que es el
actividad le provoca confusión y una infelicidad aún fuego quemándose, ni lo que es el cristal rompiendo un
mayor. Conceder libertad ilimitada al niño no lo hace valioso adorno y causándose una herida. La disciplina
independiente. debe ser coherente, produce confusión permitir algo en
Muchos padres se muestran renuentes a hacer el una ocasión y rechazar la misma cosa en otra, según el
esfuerzo necesario para la disciplina apropiada. Encuen- estado de ánimo de los padres, eso denota inconsisten-
tran más fácil ceder también con los niños mayores, ya cia. Ambos padres (y los abuelos) deben ser consecuen-
que temen suscitar el resentimiento de sus hijos. La tes en su conducta hacia el niño. Cuando un progenitor
actitud de que la conducta de un niño no debe restringirse toma una decisión sobre una situación disciplinaria, el
y que el niño debe descubrir por sí mismo lo que es con- otro debe apoyar esta situación. Los padres que sienten
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hostilidad uno hacia el otro, a menudo compiten para Es sumamente importante destacar que en esta
ganarse el favor del hijo suspendiendo las medidas disci- etapa, entre los 1 ½ a 3 años, el niño va a adquirir,
plinarias del otro. Discuten sobre la conducta del niño en quizás, lo que lo define más claramente como ser huma-
presencia de este, el cual pronto aprende “el juego” de no. Nos referimos a la conciencia de su existencia como
apoyarse el uno contra el otro. ser individual, autoconciencia o identidad individual como
se prefiera llamar. Durante este período el niño va cono-
Esfera de la conducta ciendo parte por parte su cuerpo, hasta llegar a tener un
Es evidente que la conducta de este niño variará conocimiento total de su esquema corporal, de las dife-
de acuerdo con la edad, ya que en el período que abarca renciaciones propioceptivas y de las que proceden del
exterior, así como de la diferenciación de su ser con el
esta etapa se producen cambios cognoscitivos, afectivos
de sus familiares y pariguales.
y en el nivel de la conciencia que van a condicionar to-
Tenemos indicadores objetivos de esto cuando rea-
das sus acciones.
lizamos la experiencia de colocar un niño frente a un
En los primeros meses de la etapa, el niño irá per-
espejo en compañía de su familia. Antes del primer año
feccionando su control motor de forma sustancial, lo que
de vida el niño no reconoce su imagen, pero sí la de sus
le va a permitir saltar, correr, subir escaleras alternando
familiares, después puede identificar al “nene”, lo cual
los pies e, incluso, mantener el equilibrio sobre un solo significa un progreso. Más tarde, reconoce su imagen,
pie. Será capaz, entonces, de patear una pelota. Disfru- pero la designa con su nombre y la identifica como “Pe-
ta enormemente en la actividad motora, convirtiéndose pito” o “Juanita”, etc. Pero no es hasta esta etapa cuan-
en un niño muy activo. Es capaz de hacer una torre de do el niño se reconoce y se identifica como “yo” en el
8 cubos y un poco después imita la construcción de un cristal del espejo. Como se puede apreciar, la adquisi-
puente hecho con 3 cubos. Copia círculos. Se refiere a ción de esta identidad se puede estimular, reforzar o se
sí mismo usando el pronombre yo; conoce su edad y puede entorpecer y es una de las funciones más impor-
sexo y puede imitar una cruz. En los últimos meses tantes de la familia y la sociedad en general. Es un pro-
de esta etapa perfecciona su desarrollo motor, lo que ceso continuo y dinámico que dura toda la vida. Pues en
le permite brincar sobre un solo pie, lanzar una pelota las etapas siguientes del desarrollo, el niño y el adoles-
y cortar con una tijera. Es capaz de dibujar una figura cente se identifican como alumnos de su escuela, como
humana con cabeza y 3 o 4 partes más, también pue- vecino de su comunidad, como natural de su ciudad,
de copiar un cuadrado, y jugar con varios niños. Cono- como ciudadano de su nación, se identifican con los sím-
ce los colores básicos. Se viste y se desnuda. El cuadro bolos de ella. Aprenden a respetar su himno, su bandera,
7.5 resume el comportamiento normal de los niños de sus héroes, sus tradiciones, sus costumbres, su cultura,
estas edades. sus leyes, etc.
Torre de 6 cubos. Tren de cubos con chimenea. Hace un puente, Dibuja la cruz.
¿Qué es esto? copia un círculo. Reconoce sexo y nombre. Ante una lámina fácil, reconoce
Reconoce figuras. Obedece órdenes sencillas. Comprende: alguna de sus partes.
Busca objetos desaparecidos qué debe hacer cuando tiene hambre, frío, sueño. Repite 3 cifras. Se abrocha.
en secuencias invisibles, Juego paralelo. Control esfinteriano diurno.
Señala parte de una muñeca.
Nombra objetos de memoria. (Se le tapa Conoce materiales: ¿De qué se hace Dibuja figura humana.
con la mano para que no lo vea a ver de qué una silla de qué un traje, Definiciones por el uso:
si recuerda). Intenta dibujar figura humana. de qué los zapatos? ¿Qué es una pelota?
Repite frases como esta: Vamos a comprar Analogías: ¿qué es una cocina?
caramelos para dárselos a mamá. Un hermano es un niño ¿qué es un sombrero?
Una hermana es... Una mesa está hecha de madera, un vaso de.. Conoce los colores básicos,
Realiza tres órdenes sencillas: Colocar un lápiz blanco, negro, rojo y azul.
en una silla, cerrar la puerta y traer un libro.
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El lenguaje hablado está compuesto por sonidos que En cuanto a cómo manifiestan los niños de esta
se van conformando en palabras, una palabra no es más edad sus afectos por sus pariguales, se observa en que
que la representación sonora y simbólica de un objeto, la estructura de los grupos en las aulas de primer grado
concepto, acción, etc., ese es el símbolo de primer or- tiene, poco más o menos, el mismo nivel que se observa
den. Esta palabra (símbolo), puede ser representada por en las aulas de los niños preescolares mayorcitos.
signos escritos (letras y palabras), que son símbolos de A partir del segundo grado las señales de la
segundo orden. Es por ello que los escolares adquieren estructuración más fuerte de los grupos del aula y del
esa posibilidad de leer y escribir a esta edad y no antes. aula entera pueden comprobarse con el ejemplo siguien-
Esta noción es importante para aquellos que pretenden te: algunos niños se destacan como “jefes”. Los motivos
acelerar el aprendizaje de los niños enseñándole a leer a para aspirar a la “jefatura” todavía están centrados en
los 3 años, etc. El hecho de que algún prodigio pueda gran medida en la satisfacción de los deseos, aspiración
realizarlo constituye una excepción y, por supuesto no
de prestigio. En relación con eso surge poco a poco, un
es la regla. Ya vimos cómo la aparición de las operacio-
orden jerárquico, basado en determinadas característi-
nes lógicas, concretas, permitirá todas las operaciones
cas como fuerza, habilidad, popularidad, posesión de
matemáticas elementales. Las operaciones de conser-
vación de la masa, la cantidad, el peso y los niveles líqui- objetos codiciados, etc. En los grados superiores, en cam-
dos le van a dar al pensamiento una connotación lógica bio, el proceso de formación de grupo, abarca el aula
que lo va preparando para el salto a la etapa siguiente en entera. Esto no excluye que puedan formarse subgrupos,
que aparece la lógica formal. sobre todo en las clases o aulas numerosas. El orden
jerárquico se define y se diferencia. Al lado del orden
Desarrollo afectivo jerárquico general aparecen órdenes jerárquicos parti-
culares, los que se forman por actividades de grupo di-
El ingreso a la escuela es un paso importante en el versas y especiales. Así por ejemplo, el alumno A puede
desarrollo afectivo del niño. Es verdad que en el círculo ser el jefe reconocido para el campo de las ciencias na-
infantil (guardería) los niños toman contacto con una turales, pero en los deportes ocupan un lugar muy bajo.
institución creada por la sociedad con disposiciones, re-
El “rey del béisbol”, objeto de la admiración de todos
glas y formas fijas de conducta, pero el Círculo Infantil
puede estar muy bajo en donde se requiere un alto ren-
está organizado de una manera aún bastante “familiar”,
dimiento espiritual o mental. La solidaridad interna del
y la diferencia entre la vida de familia y la vida en el
grupo puede apreciarse en el hecho de que ya casi no se
Círculo Infantil no es muy pronunciada. La escuela, en
ven delatores. La delación o acusación es para los niños
cambio, está organizada de manera muy diferente: la
rigurosa división del tiempo, el tipo de actividad y la for- de esa edad algo deshonroso y castigable (Fig. 7.10).
ma de relación con los maestros es distinta y exige una
adaptación emocional del niño. Los buenos maestros les
hacen más fáciles las cosas a los niños no exigiéndoles
demasiado, mostrándoles afecto, y de esa manera habi-
túan al principiante a esta nueva situación. A un buen
observador le será fácil percatarse del hecho de que en
los dos primeros grados, las relaciones humanas en el
aula (maestro-alumno y alumno-alumnos) toman formas
muy diversas según la personalidad del maestro. Las
características que aparecen en la figura 7.9 son espe-
cialmente importantes para los niños.
se ofrece una enseñanza común a ambos sexos, lo co- así, el niño que ha sido mordido por un perro aprende a
rriente es que formen su grupo con los de su propio temerle a ese animal. El temor a la oscuridad surge del
sexo. sentimiento de aislamiento del niño al acostarse; a causa
Otro aspecto de suma importancia es el desarrollo de que no percibe objetos se entrega a sus sentimientos,
de la autoconciencia. Cuando el niño entra en la escuela pensamientos y fantasías. No debe ser avergonzado ni
ya tiene conciencia de sí, conoce su propio cuerpo y su obligado a soportar la oscuridad. Es más acertado elo-
aspecto físico. Pero cuando el niño empieza a valorar giar su valor en otros campos en vez de recordarle su
independientemente su propia conducta, podemos ya fracaso en este. En la edad escolar el temor al fracaso
hablar del surgimiento de la autoconciencia. Los crite- en el trabajo es común.
rios para valorar nuestra conducta los tomamos, en lo Hay también miedo de ser diferentes y, estrecha-
esencial, de las normas y valores del grupo social en el mente ligado a ello, miedo a no ser aceptado por el gru-
que vivimos. El eco que una persona halla en su grupo, po. Los temores son frecuentemente provocados por
es decir, la manera en que los otros miembros del grupo películas, series de televisión, libros y amenazas
reaccionan ante él, lo hace estar consciente de cómo lo espantables de otras personas. El miedo a la desaproba-
ven los demás, de qué lugar ocupa en ese grupo social. ción de los padres es un potente instrumento disciplina-
Con el ingreso en la escuela el niño comienza a rio, pero cuando es excesivo puede conducir a una
independizarse de la familia, proceso que al principio no conducta vacilante e incierta, ya que el niño quiere com-
se nota. placer al progenitor y al mismo tiempo, teme su des-
El niño se va incorporando cada vez más a grupos aprobación, entonces dudan al tomar decisiones. El
secundarios. La formación de grupos abarca entonces temor a ser considerado cobarde, es decir, el temor a
a toda la clase y surgen fenómenos psicosociales carac- admitir el miedo lo hace, a veces, asumir conductas
terísticos, como el llamado “espíritu de clase”. temerarias, los adultos debemos ayudarlo a tener el valor
Las emociones no son entidades dependientes que de negarse a afrontar un riesgo innecesario. Muchas
de alguna manera se insertan o se unen a estados de veces, los niños también experimentan temor de sus
conciencia bien definidos. Ellas mismas son definidas impulsos agresivos.
con precisión, estructuradas y crecen de la misma ma- La alegría es una emoción que caracteriza a los
nera en que toman forma las percepciones, conceptos, niños. En la sonrisa, la risa y el sentido del humor están
habilidades, o cualquier otro tipo de conducta configurada. presentes elementos fundamentales de los aspectos pla-
Se necesita conocer todos los rasgos emocionales centeros de la vida emocional. Los niños ríen espontá-
o afectivos, en particular los de sociabilidad, afecto, or- neamente y en apariencia sin significación a causa de
gullo, celos, simpatía, curiosidad, espíritu de competen- que la risa ejerce un efecto positivo. El niño de 7 años
cia, cólera, temor y humor, que tan importante influencia parece percibir el aspecto social del humor y hará deli-
ejercen sobre la salud. beradamente algo ridículo para provocar la risa de los
El temor puede ser producido por estímulos que se demás, pero aún está restringido por su subjetividad. El
dividen en dos grupos: Objetivos, aquellos que pueden niño de 8 años posee un elevado sentido del humor, le
verse, tocarse, sentirse y, subjetivos, aquellos que deri- agradan las historias cómicas y sorprende a la maestra
van de sentimientos o actitudes del niño hacia algo que en un error. A los 9 años no es solo capaz de perpetuar
ha imaginado o sobre lo cual ha pensado. El niño proba- bromas, sino que sabe aceptarlas a costa suya.
blemente teme a cualquier estímulo nuevo e inespera- La moral y su análisis, sea la del niño o la de los
do, que no es capaz de comprender y para el cual no adultos, despierta conceptos contradictorios. La cultura
tiene una respuesta adecuada. Muchos estímulos que está sobrecargada de directivas morales y de normas
no producen temor al principio, después ejercen efecto, éticas que deben ser preservadas si se quiere que la
por ejemplo, los lactantes no sienten miedo de ser deja- civilización sobreviva. Generación tras generación los
dos solos por su poca capacidad de percepción y discri- hombres más sabios han discutido las antiguas cuestio-
minación. Hasta los dos años de edad los temores se nes del bien y del mal. La literatura está llena de escritos
presentan principalmente como respuesta a estímulos sobre la virtud y el pecado, la disciplina, el castigo, la
concretos. Cuando el niño se acerca a la edad escolar, justicia, la piedad, la culpa, la retribución y la transgre-
el temor al fracaso, la humillación o la pérdida de presti- sión. Como adultos heredamos una cultura en la cual
gio se hacen evidentes. nos aferramos a conceptos absolutos, arbitrarios, que
El aprendizaje es un importante factor en la adqui- nos impiden ver la verdadera y cambiante naturaleza del
sición de temores. Un niño aprende, por dolorosa expe- niño que crece. No es de extrañar que el niño de 6 años
riencia, a temer algo que anteriormente no le inquietaba sea, éticamente, poco apto, cuando cede a la tentación
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de engañar, nueva forma de conducta que aprendió en sensible, muestra una fuerte tendencia a llevar a buen
parte con los engaños de que ha sido objeto. No sabe término las relaciones con sus coetáneos. El niño nor-
sobrellevar con gracia la derrota en un juego. Si la oca- mal de 10 años ya es un ciudadano respetuoso de las
sión lo requiere, recurre al engaño para ganar. Mas, para normas, puede organizar un grupo con sus leyes, regla-
equilibrar, niega su culpa y hace gala de una gran pre- mentos, estatutos, expresos o tácitos. Condena la menti-
ocupación por el engaño de otros niños. En el séptimo ra y el engaño. Una ligera mayoría informa que pueden
año se observa ya una disminución en la frecuencia del distinguir el bien y el mal. Los principios relativos al bien
engaño, posee un nuevo tipo de conciencia de lo bueno y y al mal, cuando se trata de los actos de los demás son
lo malo, no limita su pensamiento a actos específicos. sumamente elevados. Manifiestan que la conciencia les
Comienza a percibir las cualidades de bondad y maldad remordería si hiciera una mala actuación. A los 11 años,
y a erigir normas más universales de conducta. El niño la mayoría manifiesta que puede distinguir el bien del
de 8 años posee mayor conciencia de sí mismo y de los mal. Tratan siempre de proceder bien o casi bien. Mani-
demás. Reviste carácter de universalidad su aprecia- fiestan que es divertido proceder mal alguna vez. La
ción de las buenas características como de las limitacio- mayoría declara que la conciencia les remuerde “si está
nes de sus compañeros. Es vulnerable a la crítica. Es realmente mal” (Cuadro 7.6).
6 años
Niega su culpa.
Si admite la culpa busca excusas: “él me hizo hacerlo” Culpa a objetos: “fue la cama”
Reacciona lenta o negativamente ante una orden.
Anhela el elogio y la aprobación.
Resiste el castigo físico y verbal.
Dificultad para decidir, vacila entre 2 posibilidades. Noción de lo bueno y lo malo, relacionado fundamentalmente con lo que los padres
aprueban o no. Le preocupa la idea de que los padres mueran, no cree que él llegue a morir.
Dibuja:
7 años
Dibuja:
8 años
8 años
Niveles de líquidos:
9 años
Trata de explicar su propia conducta, razona para resolver sus dificultades. Le perturba verse acusado de algo que no ha hecho.
Inclinación a criticar a los demás
Puede interrumpir su propia actividad por exigencias de un adulto.
Prefiere la valorización razonable de su trabajo al elogio. Acepta la crítica mejor que antes. Puede sentirse avergonzado, si hace las cosas
en forma errónea quiere hacerlas en la forma correcta. Acepta bromas personales.
Mira de frente a la muerte como “falta de vida”. Acepta el hecho de que morirá algún día.
10 años
Pueden distinguir entre el bien y el mal cuando se trata de los actos de los demás, estos principios son sumamente elevados. Les remuerde
la conciencia si hicieran una mala acción.
La justicia es sumamente importante, en particular la del trato con los padres hacia él, pero no reconoce su culpa si puede “salvarse”.
Atiende razones y trata de ser educado. Discute para hacer valer su punto de vista, no por el placer de hacerlo.
Considera que “es terrible engañar”. No admite robar. Es, generalmente, veraz.
Su pensamiento concreto se pone de manifiesto cuando se le pregunta ¿ Qué pasa cuando uno se muere? y responde, lo entierran. Las ideas
teóricas sobre la muerte no existen.
Conservación del peso y del nivel de líquido diagonal .
Analogías: Aplicar las de 8 años, y añadir.......
En qué se parecen : papel y cartón, libra y metro, tijera y sartén
Debe contestar correctamente una de las 3 u obtener el máximo en las de 8 años.
11 años
Puede distinguir entre el bien y el mal. Trata siempre de proceder bien pero algunos manifiestan que es divertido proceder mal de vez en
cuando.
Pide justicia verbalmente, pero todavía trata de echarle la culpa a algún tercero o negar la propia.
Es un período propicio para no atender razones, plantea que son muy difíciles de convencer o que prefiere hacer lo que había
planeado.
Niega cometer fraude, pero le preocupa que otros lo hagan. Igualmente se pronuncia hacia el robo.
A veces responde que después de la muerte hay una reencarnación, un sueño largo, un marchitamiento. Aumenta la “teorización” al respecto.
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todas las variables y, además, todas las combinaciones experiencia. La dependencia de sí mismo o autodepen-
posibles de estas variables. Es decir que somete las va- dencia se estimula por la capacidad de prescindir del cui-
riables a un análisis combinacional. dado protector del hogar. De este modo surgen nuevos
La forma de pensar del adolescente puede descri- deseos, intereses y ambiciones. Un creciente grado de li-
birse de la siguiente manera: comienza por organizar los bertad es conveniente según va madurando. Los padres
datos mediante la lógica concreta, estos datos o elemen- pueden ayudar mucho fomentando la independencia y la
tos de juicio se organizan como enunciados o proposicio- confianza en sí mismo desde la niñez. Influir seguridad en
nes que se combinan de diversas maneras, este es el cuanto a su aspecto, ofrecer amable consejo sobre su con-
análisis combinacional a que nos hemos referido, las dis- ducta y mostrar interés por sus actividades, que ayudarán
tintas combinaciones son consideradas hipótesis, algunas al adolescente en este período difícil. Los padres no deben
de las cuales son confirmadas y otras refutadas. Es evi- insistir en sus puntos de vista como los únicos posibles.
dente el cambio sustancial, en la manera de pensar, que Hacia el final de la adolescencia, el joven debe ha-
cuando llega a su total desarrollo es el mismo pensamien- ber roto los hábitos de: obediencia, dependencia y pro-
to del adulto. tección de la niñez y se debe disponer a hacer frente al
A esta edad también se produce un cambio en las mundo tomando decisiones personales. La emancipación
exigencias intelectuales, ya que el paso de la escuela ele- de los padres no supone conducta desordenada, desafío a
mental a la secundaria provoca problemas, por causa de la autoridad legítima o insolencia. La independencia emo-
diferencias en el nivel de competencia. Así, un niño que se cional no significa autosuficiencia. El adolescente madu-
encontraba cerca de la cumbre en su clase de la escuela ro apreciará su hogar por lo que vale y lo amará, pero, al
elemental puede estar entre los diez primeros de su clase mismo tiempo comprenderá que ya no es el centro del
en la escuela secundaria. Se necesita mayor esfuerzo y mundo. Muchos problemas de la adolescencia se produ-
poder intelectual para mantener su posición académica, lo cen por los intentos de los padres de obligar al hijo a
cual puede introducir factores emocionales que reducen amoldarse a un patrón preconcebido. En muchos casos,
aún más los logros. El retraso mental no juega un papel los padres inadecuadamente, imponen mayor rigor dis-
importante en esto, ya que muchos niños con coeficiente ciplinario en esta época, cuando la juventud debe ganar
intelectual bajo no llegan a estos niveles. Sin embargo, hay independencia. Así, algunos nunca llegan a emanciparse
alumnos de secundaria que no son lo bastante inteligentes emocionalmente, sino que permanecen dependientes de
para comprender el material ofrecido, se muestran infeli- los lazos familiares. El estudio de estos adolescentes ape-
ces no solo porque fracasan en la escuela, sino también gados al hogar ha mostrado que su actitud está, a menu-
por la insistencia de los padres en que obtengan buenas do, enlazada con deseos de comodidad corporal,
calificaciones. Cuando la presión es demasiado grande, el alimentación, vestido, albergue, etc. (Fig. 7.11).
faltar a clases, la mentira y el vagabundeo pueden ser el
resultado. El adolescente puede avergonzarse y deprimir-
se o inclusive tratar de suicidarse.
Las ideas suicidas pueden ser intensas cuando los
padres exigen más rendimiento en interés de ellos o cuando
repiten sistemáticamente los sacrificios que hacen para
educarlo y las ventajas que le brindan en cuanto a su
atención material. La aceptación por el grupo es impor-
tante a esta edad; la impopularidad y la exclusión de los
compañeros produce infelicidad y retraimiento. El joven
se puede negar a participar en deportes y otras activida-
des, aumentando así la separación de sus coetáneos. La
preocupación por cuestiones sociales, el sexo o los de-
portes, conspira a veces contra el trabajo escolar.
Desarrollo emocional
El deseo de establecer su independencia, con fre-
cuencia hace que el adolescente emita juicios y adopte
posturas que pueden parecer disparatadas a los adultos
pero muy razonables para él sobre la base de su limitada Fig. 7.11. Adolescencia.
Muchos adolescentes se alegran de alejarse de su aceptables. La discusión abierta ayuda a llenar vacíos
hogar. De tiempo en tiempo, cuando están lejos, anhelan en su conocimiento del significado del sexo, el amor y el
ver a su familia, pero, en conjunto, disfrutan de su liber- matrimonio. La norma en las relaciones sexuales ha cam-
tad y de la ausencia de presiones familiares. Algunos biado substancialmente en los últimos años. Muchos
sufren de la nostalgia del hogar. adolescentes afirman que las relaciones sexuales
En el proceso de desarrollar la autoestima y la con- prematrimoniales ayudan a hacer más estable el matri-
fianza en sí mismo, el adolescente puede ser ayudado monio. Otros llegan más lejos y aceptan la intimidad
considerablemente si forma parte de un grupo. El ado- sexual, sin pensar en el matrimonio, como conducta nor-
lescente necesita confianza, ayuda y comprensión. Para mal sin más explicación. Cuando el joven adulto se co-
desarrollar la confianza en sí mismo debe estar seguro noce y ha obtenido cierto grado de confianza, es probable
de su valor. Si no lo está, es decir, si no ha establecido su que pueda escoger su pareja con acierto. Por el contra-
sentimiento de identidad se aleja de las relaciones per- rio, si sus relaciones interpersonales son estereotipadas,
sonales. Incapaz de aceptar elogio o crítica, no puede formales, sin intimidad real, puede sentirse incómodo y
hacer nada sin sentirse frustrado e inseguro y, como re- con la impresión de no poder lograr el acercamiento ne-
sultado se retira a su mundo interior, se siente incómodo cesario para consolidar esas relaciones. A menudo, el
y no puede acercarse a otros. La aceptación por el matrimonio no se consolida porque se es incapaz de inti-
grupo es de principal importancia para los adolescentes. mar con otro, sin una reacción defensiva (Fig. 7.12).
La exclusión los hace sentirse carentes de valor. Priva-
dos de comunicación con otros jóvenes carecen de la
oportunidad para aprender a comportarse en la compa-
ñía de sus contemporáneos.
Pocas características de la conducta del adoles-
cente tienen mayor posibilidad de contribuir al desarrollo
de la personalidad, como la adquisición de ideales apro-
piados. En la medida en que el ideal conduce a un mejor
juicio y a una canalización más acertada de los impulsos,
contribuye a la madurez de la personalidad. Los grupos
de adolescentes organizados pueden ejercer una influen-
cia constructiva. Honestidad, fortaleza, responsabilidad,
espíritu creador, calor emocional, respeto de sí mismo,
fidelidad a los principios, pueden ser resultado de la ac-
tividad en estos grupos. Pero, también los grupos de igua- Fig. 7.12. Conducta sexual en la adolescencia.
les pueden ejercer influencias indeseables cuando no
están bien orientados. Pueden fomentar actitudes con-
trarias a la autoridad y a las costumbres, dedicarse a En la segunda fase de la adolescencia se dedica
actividades ilegales que el adolescente, actuando indivi- mucho tiempo a discusiones sobre conceptos abstrac-
dualmente, condenaría pero que, como miembro del gru- tos. Tales conversaciones contribuyen grandemente al
po, no es bastante fuerte para oponerse a ellas. Mucho desarrollo del adolescente y deben ser estimuladas. Se
ganarán los padres si aceptan las normas del grupo cuan- intercambian ideas y se comparten experiencias con los
do estas son razonables, y cediendo el control de deta- amigos. La discusión no solo es estimuladora y educati-
lles sin mayor importancia como la forma de vestir, el va, sino que crea una base común intelectual y mutua-
uso de cosméticos, el peinado, el baile, etc. Pero si se mente satisfactoria, en que se afirma la amistad. Se
trata de una cuestión importante, de principios, los pa- examinan conceptos, se investiga y, según el tempera-
dres deben mantenerse firmes en sus convicciones. Los mento y los conocimientos, se aceptan, se critican, se
adolescentes, a menudo aprecian los límites realistas modifican o rechazan. Adquieren nuevo significado la
impuestos por sus padres. integridad, la fe, la equidad, la autodisciplina, el respeto
Al principio, el sexo se considera, en forma más o propio, la dignidad de la vida humana. Hasta que se for-
menos impersonal. El adolescente se muestra inseguro mulen nuevos conceptos o se vuelvan a aceptar los
acerca de cuál es la conducta sexual adecuada. Se en- antiguos, con frecuencia hay un período de incertidum-
frenta a situaciones prácticas y debe decidir su conduc- bre intelectual y de inestabilidad emocional. El adoles-
ta. La libre discusión con amigos le ayuda a formular un cente es intolerante y crítico, pero, al mismo tiempo, pide
código de ética y dirigir los deseos sexuales por canales tolerancia y es sensible a las críticas.
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En la elección de una ocupación influyen muchos sebáceas y sudoríparas, predisposición al acné y demás
factores. Los padres expresan preferencias y tal parece reacciones epidérmicas. Muchos de los cambios físicos
que los niños aceptan o escogen la vocación de estos. de la adolescencia son tan repentinos y notables, que las
Cuando el adolescente muestra falta de interés o renun- mujeres y varones adquieren de ellos una aguda con-
cia a aceptar la ocupación recomendada por el padre o ciencia.
la madre, pueden producirse fricciones. Con frecuencia, Aunque en años anteriores los niños se mostraban
el joven debe someterse a causa de la presión. La esti- indiferentes en lo relativo a su aspecto personal, actual-
mación social que tienen algunas profesiones es un fac- mente comienzan a visualizarlo con y sin ayuda del es-
tor importante. El motivo puede ser compensación por pejo. A los síntomas físicos del crecimiento mencionado
algún defecto, así, un joven con deformidad física podría podríamos agregar una lista de válvulas de escape de
desear hacerse ortopédico. El salario también puede ser tensión, que tienden a variar en intensidad y configura-
determinante. A veces, los adolescentes desean ocupa- ción en los diferentes niveles cronológicos, de la manera
ciones inapropiadas para su edad y capacidades, lo cual siguiente: movimiento general del cuerpo, golpes en el
puede crearles dificultades, ya que no siempre las van a suelo con los pies, inspiraciones ruidosas por la nariz y
obtener. Su impaciencia por hacerse independientes tam- gesticulaciones, a los once años. Balanceo y vaivén a
bién los empuja a buscar y aceptar empleos inadecua- los doce. A los trece se rasca la cabeza. A los quince se
dos. En el mundo capitalista los adolescentes constitu- arranca la cutícula, hace movimientos nerviosos con el
yen una parte importante de los desempleados. La inca- cuerpo y hace sonar los nudillos.
pacidad para obtener un trabajo mina la confianza del Los problemas de la educación sexual son, fun-
joven y le lleva a mostrarse inseguro sobre su lugar en el damentalmente, culturales. Superan con mucho los al-
mundo de los adultos. En Cuba, estos últimos problemas cances de la enseñanza de la anatomía y la fisiología de
están generalmente resueltos y no se hace difícil para la pubertad y la reproducción. Ante todo, los problemas
los adultos jóvenes depender de sí mismos. El éxito en sexuales concretos del individuo deben ser encarados
una ocupación puede requerir cierta inteligencia, pero con criterio realista, en función de una información exacta
más allá de eso los logros dependen en gran parte de y de una higiene personal sana. Sin embargo, además
otros factores, específicamente el interés y la destreza. de conocimientos, la adolescencia necesita orientación,
desarrollar actitudes cada vez de mayor madurez y res-
Comportamiento peto para con el sexo opuesto y adquirir un código de
La adolescencia es, fundamentalmente, un período normas éticas que rijan todas sus relaciones
de rápido e intenso crecimiento físico acompañado interpersonales. En medio de la creciente complejidad
de profundos cambios en la economía entera del orga- de nuestra cultura contemporánea, la adolescencia se
nismo. En el ritmo y grado de estos cambios se obser- resiente, por falta de una exposición más formal del
van amplias variaciones individuales, pero el orden significado del matrimonio, de la educación de los hijos y
sucesivo en que ocurren es relativamente consecuente de los objetivos de la familia.
en ambos sexos. El aumento de estatura se produce se- El sentido ético del hombre ha tenido vastas con-
gún una línea ligeramente ascendente, hasta que de pron- secuencias sobre su conducta y cultura. El sentido ético
to, se observa un súbito estirón en las niñas (de 10 a 11 se halla relacionado con los valores y principios morales,
años) y luego en los varones (de 11 a 13). Este aumento con el carácter y la voluntad, con el sentimiento de cul-
pa, con la conciencia, la justicia y el castigo, con la delin-
repentino se halla íntimamente relacionado con la apari-
cuencia, la guerra y el crimen, con las obligaciones y los
ción de la pubescencia y con la regulación endocrina de
móviles de los hombres. Es natural que un rasgo de
las estructuras y funciones genitales. La menarquia se
implicaciones tan profundas figure en lugar prominente
produce, por lo común entre los 12 y 13 años. La prime-
en el desarrollo de la adolescencia. En esta etapa se
ra eyaculación ocurre, generalmente, entre los 13 y registra un progreso y un ensanchamiento de las actitu-
14 años. El organismo entero se halla involucrado en des éticas. Dicho progreso se halla correlacionado con
extensas transformaciones entre las que se cuentan las el aumento de la inteligencia, en tanto que el ensancha-
siguientes: aumento del apetito y la ingestión de alimen- miento lo está con el enriquecimiento de las relaciones
tos, aumento de la energía muscular con una duplicación interpersonales. Los sentimientos desempeñan un im-
de la fuerza; aumento de la adiposidad puberal, modifi- portante papel en la percepción de los valores morales,
caciones de la conformación corporal (ensanchamiento al igual que el aspecto intelectual. La lógica de la vida
de la pelvis en las hembras y de los hombros en los varo- desempeña el principal papel en la modelación ética de
nes), cambio de voz, mayor actividad de las glándulas las actitudes. Como señaló Piaget “La lógica es la moral
del pensamiento así como la moral es la lógica de la Son muy testarudos, aunque a veces escuchan ra-
acción”. Existe una inequívoca tendencia de lo específi- zones. Pueden discutir a veces “por gusto”, pero en la
co a lo general, de lo concreto a lo abstracto, así como mayoría de los casos lo hacen para imponer sus opinio-
una creciente tolerancia, cierta prudencia y considera- nes.
ción del carácter relativo de la conducta. Sin embargo, Muestran una actitud sumamente displicente en
lo que más impresiona es la sistemática preocupación relación con el fraude. Admiten robar algo de vez en
por la justicia. cuando, y refieren la “diversión” que eso supone.
Pasemos ahora a describir cómo es el comporta-
miento típico de los adolescentes en las diferentes eda- 13 años. Las mujeres muestran un interés sexual me-
des desde los 12 a los 16 años, con la necesaria aclaración nos evidente. A los varones les da vergüenza que los
de que estas son las conductas más frecuentes vean desnudos. La actividad sexual se circunscribe prác-
estadísticamente, pero que de ninguna manera pueden ticamente a la masturbación.
constituir un cartabón por el cual medir a un individuo en Realizan muchos menos movimientos amplios del
concreto. Desviaciones de este patrón, cuando no son cuerpo, aunque existen períodos de intenso esfuerzo re-
exageradas, pueden verse en personas sin ninguna alte- lacionados con algún interés especial. Se ríen ruidosa-
ración patológica. mente de sus equivocaciones, lanzan exclamaciones
negativas.
12 años. Las niñas manifiestan gran interés por la La comida no encierra el absorbente interés de
menstruación. Muchas se mantienen reservadas, algu- otras épocas. Menos dificultades en la mesa, y mucho
nas miedosas o reacias, pero la mayoría la acepta como menos desorden y confusión, hablan demasiado y se sien-
cosa natural. Fuertes amistades. Mayor probabilidad de tan incorrectamente.
que compartan con otras niñas que con varones. En los La mayoría se baña aunque todavía necesitan que
varones, el interés sexual que proviene de información se lo recuerden. El aspecto del cabello es importante
tanto para las niñas como para los varones, los cuales se
de otros niños continúa aumentando. Las palabras sexua-
pasan “horas” peinándose y siempre llevan un peine en
les y los chistes de doble sentido son frecuentes. Mues-
el bolsillo.
tran gran interés por detalles de la propia anatomía. Aumenta el interés por el aspecto personal, eligen
Presentan mucha actividad particularmente con las la ropa, pero solo cuelgan en los percheros las mejores,
piernas, muestran exuberancia, entusiasmo. Tamborilean dejando las otras en los respaldares de las sillas o en las
sobre los muebles, juegan con el lápiz. Siempre tienen perillas de las puertas. Los zapatos van a parar debajo
hambre, su apetito es muy grande, la gran mayoría come de la cama o donde se los quitaron.
entre comidas. Muestran modales inadecuados en la El cuidado de la habitación es, por lo general, algo
mesa. Las quejas principales se refieren a la postura mejor, pero las madres se quejan de que son desordena-
incorrecta y a la colocación de los codos sobre la mesa. dos y abandonados.
El baño ya no constituye problema tan grave, co- La mayoría afirma cautelosamente que, en gene-
mienza a desarrollarse la noción de la “necesidad de hi- ral, puede distinguir entre el bien y el mal. Tratan de
giene”. Las niñas comienzan a preocuparse por su proceder bien casi siempre, aunque algunos encuentran
cabello. divertido portarse mal a veces. Son capaces de formu-
Se preocupan considerablemente por el corte, la lar la declaración hipotética de que la conciencia les
medida y la armonía de las ropas y cómo esto influye en remordería si procedieran mal.
Para ellos, es esencial que la maestra y la directo-
su aspecto. El interés por aparecer elegante no se ex-
ra sean justas. La mitad trata de echarle la culpa a otros
tiende al cuidado de la ropa.
y la otra mitad reconoce su propia culpabilidad.
La del niño es la habitación más desordenada de la
Son más dóciles, discuten principalmente para im-
casa. Y habitualmente la llena de adornos, afiches, lámi- poner sus opiniones. Si las razones que les dan son con-
nas, retratos de artistas, etc. vincentes cambian de opinión.
Un buen número considera que todavía no es posi- Desaprueban el fraude. La excitación que produ-
ble distinguir entre el bien y el mal. Admiten que a veces ce el robo ha pasado a segundo plano. Son menos veraces.
proceden mal. Le disgustan los muchachos “demasiado
buenos”. Tienen conciencia “seria”. 14 años. Muestran mayor interés por aspectos más com-
Muchos piensan que los padres son justos. Son plejos de la reproducción (anticonceptivos, aborto) y por
capaces de reconocer su culpa cuando han cometido los aspectos sociales del sexo (besos, caricias y hasta
una mala acción. dónde se puede llegar). Los varones sufren poluciones
76 Tomo I
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nocturnas y su interés se dirige en forma más definida La mayoría reconoce ya la necesidad de la higiene
hacia el sexo femenino, aunque estadísticamente son más personal. Tanto mujeres como varones se muestran en
las mujeres interesadas en los varones que los varones extremo responsables en el cuidado del cabello.
interesados en las mujeres. Muchos demuestran un considerable interés en
En general, se excitan, irritan y “explotan” con fa- ponerse no solo las prendas adecuadas sino también en
cilidad. Las manos se muestran moderadamente acti- que la ropa les “haga juego”. Se ocupan bastante del
vas, la tensión suele liberarse en forma verbal. cuidado de su ropa y la mayoría la cuelga.
Siempre tienen hambre. Sus modales han mejora- También se observa un marcado progreso en el
do, pero todavía se sientan incorrectamente a la mesa y cuidado de la habitación. La mantienen limpia o, por lo
empujan la comida con los dedos. Discuten sobre si es o menos, pasable.
no es correcto poner los codos en la mesa. A muchos les interesan considerablemente los pro-
Se bañan sin necesidad de que se lo sugieran, para blemas éticos. Son conscientes de las malas acciones.
muchos el cabello es lo único que cuenta y lo cuidan Saben lo que está bien pero no siempre lo hacen. La
bien. mayoría tiene o tendría una conciencia culpable. Se hace
Les encantan ciertas ropas. Se muestran inconse- mayor hincapié en el aspecto social, les remordería si un
cuentes, colgando la ropa un día sí y otro no, a veces hecho pudiera perjudicar a alguien.
prolijos y otros negligentes. El interés por la justicia se ha extendido desde su
El cuidado de la habitación, por lo general, va a la propia persona y sus amigos hasta los grupos más des-
zaga del cuidado de la ropa y de la presencia física. Los
poseídos o de condiciones socioeconómicas difíciles.
niños tienen la tendencia a ser un poco más ordenados.
Son abiertos a la razón y consideran que es buena.
Las tentativas para sopesar las distintas alternati-
Discuten sobre problemas teóricos y prácticos. Muchas
vas (quién se beneficia y quién se perjudica) suelen dar
discusiones se practican deportivamente. Les produce
por resultado un intenso acento en la relatividad de las
gran placer demostrarles a otros que se han equivocado.
cosas. Las malas acciones, si se trata de pequeñeces,
Son más estrictos en el terreno de la honestidad.
son admitidas. La conciencia solo los perturba poten-
cialmente: “me remordería”. No cometen fraude, no roban, no admiten conocer a quien
La injusticia que más resentimientos provoca es la lo haga. Sin embargo, admiten que, por quedar bien con
que la maestra puede cometer con sus alumnos. Se de- su grupo, tal vez lo harían. Son razonablemente veraces.
claran capaces de admitir su culpa y no procuran echár-
sela a terceros. 16 años. La mayoría de las jóvenes se halla al tanto de
Se consideran mucho más propensos a resistirse a los procesos sexuales y tienen gran responsabilidad y
las razones, “soy duro de pelar”. discriminación en sus relaciones con los varones. Los
Su honestidad está ligeramente condicionada. Cuan- jóvenes tienen un interés por el sexo femenino en conti-
do analizan el hábito de robar en los demás, se muestran nuo aumento. A muchos les resulta difícil controlar sus
bastante comprensivos y creen que es algo que van a impulsos y se masturban con frecuencia.
superar. Poseen más conciencia de los demás. Algunos va-
rones recién se enteran de la menstruación. Tienen bue-
15 años. Continúa el interés por los aspectos sociales na salud y la piel empieza a mejorar.
de la conducta sexual con un creciente interés por los La principal válvula de escape a la tensión es la risa.
aspectos éticos sobre todo en las mujeres. Las bromas La comida ya no es lo más importante del mundo.
sexuales se circunscriben a los círculos masculinos y la Son muy pocos los que tienen modales incorrectos en la
masturbación se hace más frecuente. mesa.
El estado de salud es excelente. Las dificultades Asumen una entera responsabilidad en cuanto a la
cutáneas siguen empeorando. higiene personal. Incluyendo dientes, uñas y baño. El
En los momentos de verdadera tensión, como en cuidado del cabello se halla en el nivel de los adultos.
los exámenes escolares pueden producirse, de tanto en Toman con responsabilidad el cuidado y limpieza
tanto, lagunas mentales. La principal válvula de escape de la ropa que usan, incluyendo las prendas interiores.
es de carácter verbal. Las jóvenes habitualmente las cuelgan, pero algunos
Algunos, especialmente los varones, conservan to- varones todavía las tiran en una silla o en el piso.
davía el punto máximo del apetito. La alimentación plan- Hay un marcado progreso en el cuidado de la habi-
tea pocos problemas a los padres, ya sea en lo referente tación y la mantienen razonablemente ordenada.
a los modales como la calidad y la elección de los ali- Pueden distinguir entre el bien y el mal. No siem-
mentos ingeridos. pre hacen lo correcto y admiten que no proceden bien y
se dan cuenta que son seducidos por sus propios deseos Durante el segundo año el sueño se modifica, ya el
o los de sus amigos. La mayoría manifiesta que tiene niño está listo para una siesta al día; el tiempo más
conciencia pero a muy pocos los tortura. conveniente es después de la comida del mediodía.
Se preocupan de que se haga justicia con los indi- A los 18 meses permanece cierto tiempo despierto y
viduos que gozan de menos privilegios. Son capaces de evita dormir usando tácticas dilatorias y a veces lloran-
admitir su propia culpabilidad sin acusar a terceros. do para que su mamá se acueste junto a él, etc. A los 2
Sin excepción, discuten con los padres aunque, se- años muchos niños piden juguetes en la cama y apare-
gún ellos, son intercambios de ideas y escuchan las ra- cen complicados rituales al acostarse. A los 3 años los
zones. Las discusiones se refieren más a las prerrogativas niños comienzan a dormir toda la noche; a los 4, sueños
adolescentes que a problemas abstractos. inquietantes pueden despertar al niño y a los 5 el sueño
No recurrirán a engaños en ninguna situación sal- es ya tranquilo.
vo, quizás, en los exámenes. No admiten robar. Ni infor- En los años escolares las necesidades de sueño
man que conocen ningún caso. Son medianamente
varían ampliamente, desde 7 a 12 h. La hora de acostar-
veraces.
se debe ser definida, pero sin demasiada rigidez. Es con-
veniente advertir al niño antes de la hora, ya que así
EL SUEÑO EN EL NIÑO dispone de tiempo para terminar lo que está haciendo.
El sueño no es una función sencilla, es una función Además, antes de acostarse debe existir un período de
en crecimiento, que sufre muchas transformaciones de juego tranquilo o aún mejor el relato de un cuento. Si es
año en año. Dormir no es una simple destreza que se posible, es bueno que tenga su habitación propia. La sies-
puede adquirir con la práctica. El dormir depende de ta ya no es necesaria. El tema de niños que permanecen
ciertas disposiciones estructurales del sistema nervioso
despiertos para ver ciertos programas de televisión ha
central; no es el cese de la actividad. Es un método posi-
sido ampliamente analizado y ya se ha señalado lo per-
tivo de control inhibitorio que debe adaptarse y relacio-
judicial e innecesario que resulta. Las películas de vídeo
narse con otras funciones del organismo, en particular
y los vídeo juegos tan de moda, vienen a complicar toda-
con la nutrición, el movimiento y la actividad mental. La
estructura de los mecanismos para dormir cambia inevi- vía más la situación y hacerla más dañina aún, pues
tablemente cuando cambian estas funciones con ellos están llenos de situaciones y relatos excitantes que pue-
relacionadas. den provocar trastornos del sueño.
El dormir es un intrincado complejo de conductas Hasta la adolescencia el horario de sueño no debe
que comprende cuatro fases evidentes: alterarse, excepto por razones extraordinarias e impor-
tantes. Posteriormente, cuando el niño ha aprendido a
• Dormir. dormir la mañana, puede disponerse una rutina especial
• Permanecer dormido. por las noches en que no hay clases el día siguiente.
• Despertar. Puede permitírsele al niño permanecer despierto hasta
• Permanecer despierto. más tarde y que duerma en la mañana. Este privilegio
no debe concederse con demasiada frecuencia. Los
Las variaciones individuales observadas en el sue- adolescentes usan como pretexto del estudio para per-
ño se hallan profundamente influidas por la madurez to- manecer despiertos más tiempo del conveniente.
tal del organismo en crecimiento.
Durante las primeras semanas de la vida, el lac- ALIMENTACIÓN
tante duerme casi continuamente, es un sueño ligero y La satisfacción de las necesidades nutritivas tie-
se interrumpe fácilmente. Entre las 3 y 8 semanas duer- ne una importancia vital para los niños, no solo en el
me largamente por las noches y después de la primera plano físico sino también en el psicológico. No es posi-
alimentación toma una siesta. La segunda alimentación ble que un niño con hambre se pueda sentir feliz. La
de la mañana generalmente va seguida de una siesta alimentación entonces, cumple la doble función de pro-
más larga. Otra más corta sigue a la primera toma de la ducir satisfacción de la necesidad biológica y de la psi-
tarde. Muchos lactantes de 3 a 4 meses están despier- cológica, por lo tanto en esta compleja norma de
tos durante las últimas horas de la tarde. conducta se deben tener en cuenta ambos factores y
A los 6 ó 7 meses su tiempo de dormir se hace más cómo interaccionan estimulándose o inhibiéndose mu-
definido, 10 o12 h por la noche, 3 horas por la mañana y tuamente, como se observa en los casos de anorexia
1 ó 2 h por la tarde. nerviosa, bulimia y obesidad.
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En las diferentes etapas de la vida será necesario Después del año el apetito y la ingestión de alimen-
tener en cuenta los factores que intervienen en la con- tos decrecen. Durante el segundo año el apetito se hace
ducta alimentaria. En cada etapa esta conducta tendrá más refinado y aparecen los agrados y desagrados.
características distintas. Para que la alimentación del Los movimientos de mordida aparecen al tercero o
lactante sea un éxito es necesaria la cooperación entre cuarto mes, se hacen más fuertes y rítmicos a los 7 a 9
la madre y el hijo. La estrecha dependencia entre hábi- meses y entonces se pueden administrar alimentos que
tos de alimentación y patrones de personalidad empieza requieran cierta masticación. La alimentación con los
poco después del nacimiento y el pronto establecimien- dedos es un fenómeno normal del desarrollo y ya a los
to de prácticas de alimentación confortables y satisfac- 12 meses los usa para picar y golpear sus alimentos.
torias contribuye de modo considerable al bienestar Aun cuando ya aprenda a usar la cuchara puede usar
emocional del niño. los dedos.
La madre que se encuentra tensa, nerviosa, irrita- Veamos ahora un aspecto de suma importancia en
ble, fácilmente trastornable o emocionalmente lábil, es la alimentación, me refiero a la lactancia natural. Desde
más fácil que experimente dificultades en la relación ali- el punto de vista psicológico las relaciones establecidas
mentaría. La alimentación del lactante requiere una entre la madre y el hijo desde el útero y en los primeros
interpolación práctica de las necesidades nutritivas es- días de vida establecen un vínculo que es extraordina-
pecíficas. Lo ideal es acomodar el horario a las tenden- riamente importante en el desarrollo posterior de su per-
cias naturales Es importante ayudar a la madre a sonalidad. La madre que amamanta a su hijo obtiene
establecer un plan relacionado con las necesidades y la una satisfacción y logro que no se obtiene de otro modo,
conducta del niño. Los niños lloran por causas ajenas al igualmente le proporciona al niño satisfacciones emo-
hambre, por lo tanto, un niño no necesita ser alimentado cionales de gran importancia. Hay muchos argumentos
cada vez que llora. El hábito de ofrecer pequeñas to- poderosos (ver Resiliencia) para recomendar la lactan-
mas frecuentemente o de coger en brazos y dar el pe- cia materna. Y debo subrayar la importancia que tiene
cho para calmar a los niños que lloran debe ser en la relación madre-hijo. Es necesario erradicar los mitos
erradicado. Es necesario detectar las reales causas del y criterios erróneos acerca de los efectos de la lactancia
llanto y proceder en consecuencia. sobre la madre y resaltar los beneficios para ella como
El niño normal, al nacer, posee cinco reflejos por ejemplo, la prevención del cáncer de mama.
alimentarios: Hociqueo, succión, deglución, saciedad y En cuanto a la regulación de la alimentación ha
hambre. El reflejo de hociqueo se produce al tocar los habido grandes debates entre los que sostienen la idea
carrillos del niño con un objeto liso. El niño vuelve la de permitir al lactante que coma cuanto desee y cuan-
boca hacia el objeto y hace movimientos con los labios. do guste, y los que plantean que esto es difícil o quizás
Al lactar, las madres a veces cometen el error de poner imposible. La experiencia demuestra que muchos
la mano en el carillo del niño y empujar la cabeza hacia lactantes se adaptan a un horario de 3 a 4 h siempre
el seno. El niño trata de voltear la cabeza hacia la mano que se comience a la misma hora. Un horario de ali-
que hace presión (hocicar), en vez de hacia el seno y mentación según lo demande el niño es satisfactorio en
como resultado la madre deduce que no desea el pe- muchos casos, pero su éxito depende de la personali-
cho. El reflejo de succión está presente en el recién na- dad de la madre ya que esta tarea puede ser una fuen-
cido normal. Los reflejos de succión y deglución maduran te de ansiedad para ella. Hay madres a las que les
al mismo tiempo. Y están presentes o ausentes juntos, disgusta la autorregulación, por lo tanto, el método de
por lo que los aparatos que introducen forzadamente la criar al hijo se debe adaptar al temperamento y a la
leche en la boca son peligrosos. El deseo de succionar formación cultural de la madre, siempre y cuando no
sigue siendo fuerte hasta la última mitad del primer año. sea perjudicial para el niño.
En algunos lactantes la sensación de saciedad es Otro aspecto importante y a veces problemático
brusca, mientras que en otros aparece gradualmente. El es la introducción de alimentos sólidos en la dieta. En los
hambre y el apetito son débiles durante los 7 a 10 prime- primeros 3 meses, el niño empujará con la lengua el ali-
ros días de vida. A las 2 o 3 semanas de nacido el niño mento sólido que se le coloque en sus labios. A partir de
adquiere un ritmo de hambre. El apetito aumenta de las los 3 y hasta los 4 cuando se le lleva el alimento sólido a
4 a 12 semanas, hasta las 20 a 28 semanas en que se los labios este abre la boca, la lengua lleva el alimento a
presentan irregularidades con frecuentes preferencias la parte posterior y se produce la deglución; esta es la
alternativas por alimentos sólidos y leche. A las 36 se- edad óptima para introducir alimentos pulposos. La ali-
manas se ve de nuevo una ansiedad por el alimento. mentación que requiere masticación puede introducirse
a los 7 o 9 meses. Se debe explicar a los padres que El control de la defecación se realiza por las es-
ningún alimento en particular es esencial para el niño, tructuras siguientes. El recto posee dos esfínteres (el
por lo cual debe permitírsele cierto grado de elección. interno de fibras lisas y el externo de fibras estriadas).
Se debe insistir en la importancia de introducir los ali- Cuando una onda peristáltica evacua las materias del
mentos sólidos en el momento adecuado, pues retardar- colon al recto, la distensión de la pared rectal produce la
lo les puede crear el hábito de vomitar cuando le llega sensación de necesidad. El control del esfínter anal que-
un alimento sólido a la parte posterior de la cavidad bu- da asegurado por centros radicados en la región
sacrolumbar, por centros hipotalámicos, rinencefálicos y
cal. Frecuentemente, esto es producido por la costum-
corticales.
bre de pasar por la licuadora todo lo que el niño come El control de los esfínteres no es algo innato, es
hasta edades más allá de lo que he comunicado. Ade- resultado de la maduración del sistema y del
más, se debe tener en cuenta que esa comida tiene un condicionamiento impuesto por la sociedad. En el recién
solo sabor y no estimulará adecuadamente el apetito con nacido, la distensión da origen a la evacuación. Los
posterioridad, ya que tiende a aburrir. esfínteres estriados funcionarán tras el adiestramiento
El uso de utensilios para la alimentación puede co- que inicialmente permitirá la retención diurna y después
menzar desde los 8 meses, en que se le enseña a beber la nocturna. En cuanto a la micción en particular hay 4
en una taza o un vaso, que no estén muy llenos para que etapas en la maduración que se distinguen por los he-
él los maneje. A los 12 meses se le enseña a manejar chos siguientes:
una cuchara y lógicamente derramará parte de la comi-
da. Se debe usar un alimento viscoso como cereales, • Conciencia de repleción.
puré papas o plátanos triturados. Los niños habitualmente • Posibilidad de retener.
disfrutan de alimentarse solos y si la madre ayuda al • Posibilidad de orinar cuando está llena la vejiga.
mismo tiempo con otra cuchara, se obtendrá que ingiera • Posibilidad de orinar aún no estando llena.
suficiente alimento. A los 14 o 15 meses el niño usa ya la
Hay varias etapas en el aprendizaje del control del
cuchara derramando poca comida y a los 2 años puede esfínter anal: en la primera se logra poner al niño en el
comer con la cuchara bastante adecuadamente. orinal y a causa de un proceso de condicionamiento se
inicia el control voluntario del esfínter. Ya el niño sabe
CONTROL DE ESFÍNTERES evacuar en el orinal, lo que posteriormente generaliza a
El control esfinteriano depende de un sistema otros lugares idóneos. Antes de llegar a pedir con toda
anatomofisiológico que únicamente después de un pe- responsabilidad que quiere evacuar, pasa por una etapa
de indecisión tras la cual organiza con regularidad el
ríodo de maduración podrá funcionar y cuya utilización
control.
dependerá de normas culturales. Hay pocos estudios aceptables acerca de la rela-
La evacuación y retención de la orina están asegu- ción que pudiera existir entre los métodos de educación
radas por cuatro estructuras: dos de contención y dos de de los esfínteres y la formación de la personalidad Los
expulsión. La primera estructura de contención garanti- psicoanalistas han insistido mucho alrededor del
za el cierre permanente y estático de la vejiga mediante autoerotismo de los mecanismos de expulsión-retención,
el esfínter interno liso, independientemente de la volun- pero no han hecho investigaciones serias que lo avalen.
tad. La segunda estructura de contención será un re- Otros investigadores han hallado diferentes personali-
dades en culturas que usan el mismo método Lo que sí
fuerzo de la primera, por contracciones voluntarias; es
parece demostrado es que una educación coercitiva pro-
el esfínter externo. La primera estructura de expulsión duce con más frecuencia estreñimiento, angustia y
comporta un músculo liso (el destrusor urinae) cuya perretas, que cuando se educa adecuadamente (apren-
acción no depende de la voluntad y hace que la vejiga se dizaje iniciado después de los 8 meses; concluido des-
contraiga intermitentemente. La segunda estructura de pués de los 18). También se ha descrito que los niños
expulsión está en relación con todos los músculos abdo- que han adquirido el hábito de limpieza antes de los 15
minales, que se contraen voluntariamente provocando, meses padecen con más frecuencia de estreñimiento,
a su vez, la contracción de la vejiga. La micción puede terrores nocturnos y anorexia.
ser voluntaria o automática. La automática depende de Al control voluntario de la defecación y la micción,
un centro medular que se estimula cuando la presión se modifica una función automática que se transforma,
intravesical sobrepasa ciertos límites. La micción vo- bajo el control de la voluntad, por dos mecanismos:
luntaria depende de la maduración del sistema nervioso
• Por un proceso de condicionamiento, el niño apren-
en general. No cabe considerarla desde un punto de vis- de a defecar y orinar cuando se le coloca en el
ta motor o sensitivo sino en forma de arco sensitivo motor orinal o el inodoro. Y a retener las heces y la orina
con un mecanismo de control. durante los intervalos.
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• Al avanzar la maduración, el niño aprende sus Para enseñar el control de la vejiga se pone al niño
necesidades, asumiendo con ello un grado de res- a orinar a horas determinadas, durante el día preferible-
ponsabilidad por el acto. mente, relacionadas con hechos de la rutina diaria, de
modo que él pueda establecer una asociación; por ejem-
La respuesta a la enseñanza dependerá en grado plo, al despertar por la mañana, después de la siesta,
considerable al clima emocional que exista en el hogar. antes y después de la comida, al regresar de la calle y al
Conflictos entre padres e hijos centrados en la enseñan- acostarse. Hasta que el niño haya aprendido a indicar
za de la evacuación, pueden suscitar el negativismo en cuándo desea orinar, generalmente hay que ponerlo a
el niño y retrasar la adquisición de los hábitos regulares. orinar 8 o 9 veces al día. Al principio cuando el niño
La enseñanza se puede facilitar si la madre es capaz de obtiene éxitos manifiesta una ligera satisfacción.
percibir señales de advertencia y presta atención a ellos. Los fracasos no deben tratarse con regaños, ver-
güenza, castigos o cualquier muestra de emoción. Algu-
Las primeras advertencias son: agitación, lloriqueo, irri-
nos niños gritan cuando se ponen en el orinal a defecar u
tabilidad e inquietud. La disposición para el aprendizaje
orinar. En esos casos, el niño está condicionado por al-
implica: conciencia de que la vejiga o el recto están lle-
gún hecho que ha sido pasado por alto. Debe buscarse
nos, capacidad para retener hasta ser colocado en el
otro lugar y cambiar la posición del niño. Muchos padres
inodoro y capacidad para relajar el esfínter adecuado.
se quejan de que el hijo no defeca u orina cuando lo
El niño alcanza el control intestinal del modo si-
ponen en el orinal pero lo hace casi inmediatamente des-
guiente (Harper): pués. La razón es que estos niños adquieren la capaci-
dad de contraer el esfínter antes de aprender la relajación
12-17 meses: 33 % voluntaria. Cuando son retirados del orinal o del inodoro
2 años: 67 % la tensión cesa y defecan u orinan.
3 años: 90 %
4 años: 95 % EVOLUCIÓN DE LA SEXUALIDAD
A la sexualidad se le ha dado especial importancia
Cuando la defecación es regular y se coloca al niño
en el desarrollo psicológico del niño. La teoría
a la misma hora, se puede ir obteniendo que realice sus
psicoanalítica divide los períodos del desarrollo psicoló-
evacuaciones cada vez más regularmente. Si a los dos o
gico en oral, anal, de latencia y fálico según donde esté
tres minutos de mantenerlo en el receptáculo no evacua
centrada la libido, aunque no se ha confirmado experi-
se debe levantar, ya que ese tiempo es suficiente. No se
mentalmente ninguna de estas aseveraciones. Indepen-
deben hacer comentarios o mostrar emoción si se logra
dientemente de ello la esfera sexual como la alimentación,
al igual que si no lo logra. La defecación y la micción
el sueño, el control de los esfínteres, etc. tiene gran tras-
son cuestiones de rutina y no ocasiones para regocijarse
cendencia y ocupa una parte importante de los intere-
o inquietarse. Si la defecación es irregular, la enseñanza
ses, inquietudes y necesidades de los seres humanos.
es más difícil y no debe comenzarse hasta el final del
La curiosidad por el sexo en los niños pequeños es
primer año. Simplemente el colocar al niño en su orinal a
una manifestación de un interés que madura con el
intervalos regulares estimulará la defecación. Aunque el
desarrollo de la personalidad y el medio ambiente. El
proceso de aprendizaje es más largo, con perseveran-
interés de cada niño varía según su edad, la clase de
cia, esos niños pueden ser enseñados a los 2 o 2 ½ años
familia y el medio cultural en que vive, su relación con
de edad.
los padres y su inteligencia. Según investigaciones rea-
La enseñanza de la micción es mejor comenzarla a
lizadas, cuatro factores influyen en la actitud del niño
los 12 a 16 meses de edad. Según Harper, las edades en
hacia el sexo. La primera es la contribución hecha por el
que los niños alcanzan el control vesical son como sigue:
lenguaje; los niños se vuelven sensibles a determinadas
palabras a una edad temprana; se les regaña por el uso
Edad Control diurno Control nocturno
de tales palabras; observan la risa embarazosa o ven a
2 50 % - los adultos que miran de reojo cuando se pronuncian.
3 85 % 66 % No es la cosa en sí, sino el símbolo lo que es indeseable
4 90 % 75 % y causa vergüenza.
5 100 % 80 % El segundo factor es la edad. La comprensión del
8 1/2 100 % 90 % sexo por un niño está necesariamente limitada por su
desarrollo intelectual. No puede esperarse que un niño
pequeño entienda lo complejo de las relaciones sexua- vida sexual a lo que es aceptable socialmente. Los sen-
les. La información sobre el sexo debe adaptarse a su timientos eróticos aumentan en la pubertad y ejercen
interés y comprensión. El niño normal de 5 a 6 años está una fuerte presión en la conciencia. El adolescente des-
consciente de las diferencias sexuales y las acepta de cubre pronto la naturaleza de la fuente y el placer de la
igual modo que otros hechos, pero se muestra renuente actividad sexual.
a usar nombres o etiquetas. El amor es una intensa fuerza para moldear la con-
El tercer factor es la socialización. El interés por el ducta de los adolescentes. Aunque los impulsos sexua-
sexo se estimula por la relación con otros niños. Duran- les son a veces muy fuertes, con comprensión y guía
te el período de socialización, los niños empiezan a tener son susceptibles de control voluntario. Las ideas de los
un interés más allá del que ya mostraron en el hogar, adolescentes sobre el amor se basan en la observación
pues a veces tratan de desnudar a otros u otras o les de sus padres y se deducen de libros, revistas, películas,
piden que orinen en su presencia. A veces, tratan que radio, televisión y de la fantasía. Estos patrones no son
otros manipulen sus genitales y otros muchos incidentes fijos y se modifican por influencias posteriores. Los jó-
que son considerados juegos sexuales normales. venes adolescentes tienden a amar romántica e intensa-
El cuarto factor que determina las actitudes sexua- mente, pero al principio se sienten tímidos y temen todo
les de los niños se le designa como “sexual”. Los niños contacto físico con el ser amado. Al mismo tiempo, dis-
se vuelven conscientes de las sensaciones placenteras frutan de la excitación sexual, los juegos, el baile y las
en sus genitales y las encuentran tan agradables que su caricias sin sentir realmente afecto por la otra persona.
atención se dirige repetidamente hacia los órganos sexua- Deben superar a su conciencia para disfrutar con un
les. En niños pequeños se observan erecciones, gene- miembro del sexo opuesto. No deben ser ridiculizados
ralmente preceden a la micción, pero en ocasiones, son pues el ridículo hace doblemente difícil que puedan ven-
resultado de la manipulación y a veces, se asocian con cer su timidez; posteriormente, pueden combinar la ter-
emoción placentera al igual que el comportamiento de nura y los aspectos sexuales del amor. Al madurar, el
algunas niñas que se masturban, lo cual es un indicador de adolescente descubre que el amor contiene muchas cua-
que son capaces de experimentar sentimientos eróticos lidades: ternura, generosidad, sacrificio de sí mismo y
El niño de edad preescolar manifiesta sus actitu- responsabilidad. El motivo de su amor debe tener más
des sexuales de la manera siguiente: el niño de 2 años que atracción física. También son esenciales para la fe-
distingue el sexo en cierto grado por el estilo de peinado licidad la compatibilidad emocional e intelectual. El inte-
y el vestido, y así identifica su sexo. Un poco después rés por el matrimonio aumenta en la segunda parte de la
admite las diferencias en la forma de orinar. A los 3 años adolescencia.
conoce su sexo. En la edad escolar el niño se interesa La educación sexual se da mejor en la familia con
más por los niños del mismo sexo, con los que prefiere un padre y una madre que inspiran confianza. Al tratar
jugar y compartir. Las fantasías sexuales se hacen fre- problemas sexuales es mejor dejar al niño que se expre-
cuentes y van acompañadas de sentimientos de culpa y se libremente y en sus propios términos. Los padres
temor a las consecuencias. La admiración que siente aprenderán entonces cuáles son sus conceptos erróneos
una adolescente por una persona mayor se puede llegar y qué problemas lo turban. Además, de este modo, los
a considerar un “enamoramiento”. Esta amistad exage- sentimientos de culpa que puedan haber adquirido se
rada o fascinación temporal es más frecuente en niñas reducirán al mínimo. Los niños se sienten, a menudo,
adolescentes; generalmente no tiene significado erótico preocupados por ciertos aspectos del problema sexual y
y siguen un curso sin consecuencias serias. La posibili- desean una respuesta a una pregunta particular, no una
dad de perversión o abuso por parte del adulto existe discusión sobre el tema. Desde la primera infancia, los
solo si esa persona mayor se aprovecha de la situación. niños comienzan a preocuparse acerca del sexo; desde
Esta situación debe ser tratada sin rudeza, pues ello puede los 4 o 5 años preguntan alrededor del tema y si no se les
provocar daño emocional y resentimiento duradero. El desanima continúan así hasta los 10 años, después de
afecto por un compañero parigual se debe distinguir de cuya edad hay declinación en su interés. Preguntan so-
un enamoramiento real, ya que por lo general, tener un bre la posesión del pene, diferencias en los órganos
amigo íntimo no significa exclusión de otros amigos. Esta sexuales, desnudez, etc. Los padres deben adquirir in-
relación es normal y bastante frecuente, por lo que no formación y un vocabulario adecuado para contestar
debe criticarse o condenarse. estas preguntas y evitar cualquier muestra de aversión
Las normas de conducta sexual varían. Se fijan acerca de la defecación y la micción, pues esta actitud
por la familia, el grupo de pariguales y por el medio cul- puede ser asociada, en la mente del niño, con los órga-
tural. Los adolescentes deben ser ayudados a ajustar su nos sexuales. Las preguntas que desean formular los
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niños en edad escolar, tanto si la formulan como si no, • Modificar favorablemente el enfoque de los pro-
se refieren al origen de los niños, el proceso de naci- blemas sexuales y matrimoniales y enseñar mé-
miento, el papel del padre en la reproducción, los órga- todos apropiados de contracepción.
nos sexuales y sus funciones y el matrimonio. Es preferible
contestar cada pregunta de manera sencilla, pero ade- Los intereses y la diferenciación sexual, así como
cuadamente y esperar que haga otras preguntas. el matrimonio se manifiestan, a las distintas edades, de
A los 10 o 11 años, los adolescentes que no han la manera siguiente:
recibido instrucción adecuada muestran resentimiento por
la negativa de los padres a informarlos acerca del sexo. 18 meses Usa el término general nené para varo-
Las niñas preadolescentes deben ser informadas acer- nes y hembras.
ca de la menstruación, el desarrollo de los senos y los 2 años Designa los genitales con la palabra que
cambios en la configuración de su cuerpo. A los varones designa la micción.
se les debe informar acerca de la emisión ocasional del 3 años Reconoce su sexo. Dice soy hembra o
semen para que comprendan que tanto esto como la erec- varón, deseo de mirar o tocar a los adultos.
ción son normales. Es necesario advertir a ambos sobre 4 años Juega a mostrar los genitales. Puede
las insinuaciones de los homosexuales. Muchas perso- preguntar cómo sale el bebé de la barriga
nas piensan que la homosexualidad es una cuestión per- de la madre.
sonal y no una cuestión de interés general. Debemos 5 años Conoce las diferencias físicas de am-
tener presente que muchas veces es fuente de trastor- bos sexos. Disminuye el juego sexual y
nos psíquicos y físicos. A aquellos que me han manifes- el de mostrar los genitales. Pregunta por
qué el padre no tiene seno o la hermana
tado personalmente esa opinión les he preguntado
pene o viceversa.
¿Cuántos hijos homosexuales deseas tener? y no han
6 años Marcada conciencia e interés por las
sabido qué responder. La homosexualidad no debe ser per-
diferencias. Interroga a los niños mayo-
seguida ni reprimida, pero tampoco estimulada o aplaudida.
res sobre la relación sexual.
Si la masturbación es una fuente de inquietud, debe
7 años Exploraciones mutuas, experimentación
ilustrarse a los adolescentes al respecto y eliminar los y juegos sexuales, pero con menos in-
mitos y conceptos erróneos. Los padres deben tratar tensidad que antes. Interés por el rol
de comprender las necesidades sexuales del adolescen- sexual. Último año en que hembras y
te, ya que una actitud de comprensión, naturalidad, inte- varones juegan juntos.
rés, obviamente no vigilante ni persecutoria, ayudará a 8 años Gran interés por el sexo. Las niñas pue-
los jóvenes en este período de incertidumbre. Ridiculi- den ser muy sensibles al toque y al jue-
zar sus apasionamientos o hacerle sentir culpable por go brusco de los varones. Interés por
algo que haya dicho o escrito, es destruir su confianza. espiar y por los chistes obscenos. Sepa-
Cuando el sexo se califica de feo, malo o sucio se en- ración en el juego.
gendran reacciones de vergüenza, culpabilidad o ansie- 9 años Puede conversar de cuestiones sexua-
dad, que pueden ser difíciles de conciliar con la felicidad les con amigos del mismo sexo. Les re-
en el amor, el matrimonio y los hijos. Debe advertirse a sulta incómodo exhibirse desnudos. Bur-
las adolescentes de las consecuencias indeseables de las relativas al novio o la novia.
un embarazo precoz; sin embargo si este se produce 10 años Esperan casarse alguna vez. Menciona
deben asegurársele comprensión y ayuda. La educación más a los hijos que a los cónyuges. La
sexual debe abarcar un conocimiento de las enfermeda- esposa debe ser bonita inteligente y eco-
des de transmisión sexual. nómica. El esposo debe ser buen padre,
Los objetivos que se deben alcanzar con la educa- que gane buen dinero y que tenga buen
ción sexual son los siguientes: carácter. A las mujeres no les interesan
los varones todavía y los llaman grose-
• Ampliar la base de conocimientos e instrucción a ros. Los varones expresan disgusto o
los niños acerca del sexo. desinterés por las mujeres y las llaman
• Reducir el misterio, la confusión, el temor y la chismosas.
ansiedad por las cuestiones sexuales. 11 años La importancia recae aún sobre los hi-
• Desechar falsos conceptos acerca de la mastur- jos y no sobre el cónyuge. Las niñas
bación y el temor de las niñas de que un beso las expresan extrema aversión por el sexo
pueda embarazar. masculino “son unos asquerosos”.
Los varones, plantean “no las odio, pero prenderlo. El esposo además de tener
tampoco megustan”. buen carácter, debe ser buen padre y
12 años Cierto número de varones expresan que ganar bastante, debe tener algo de co-
no desean casarse. La esposa debe ser mún con ella. Muchas niñas tienen fama
buena cocinera y que no sea coqueta. de estar locas por los muchachos, opi-
Las muchachas quieren un esposo bon - nan que son maravillosos. Es excepcio-
dadoso, inteligente, que ayude en la casa nal el varón que tiene novia. Muchos
y que la quiera, se muestran atraídas y comienzan a salir con muchachas.
hasta entusiastas por los muchachos. 15 años Hacen comentarios sobre el cónyuge.
El entusiasmo de los varones no es ex- La esposa además debe ser amistosa.
cesivo “la he buscado nada más por El esposo debe tener además, sentido
hacer algo”. del humor. Y ser alguien con quien po-
13 años Los varones ya piensan en casarse, der discutir los problemas de la vida.
Ambos ya salen con los del sexo opues-
pero no han decidido con quien.
to. Las muchachas prefieren a los mu-
La esposa debe ser bonita, inteligente,
chachos de mayor edad.
que cuide bien la casa y que tenga buen
16 años La mayoría de las hembras planean ca-
carácter. El esposo, apuesto, que gane
sarse, pero los varones se muestran
buen dinero, educado, amable y que indecisos. La esposa debe ser además
baile bien. Algunas salen con perseverante y el esposo digno de con-
muchachos. Los varones declaran que fianza y que sepa a dónde va. Las
no tienen novia todavía. relaciones entre muchachos y mucha-
14 años Se habla menos de los hijos, la esposa chas son superficiales y nada más por
además de bonita inteligente y econó- tener algo que hacer. Los varones sien-
mica debe tener buen carácter y com- ten que las relaciones los atan.
Orientaciones a la familia
• El bebé necesita el cuidado de su madre – ser atendido y cuidado por ella – especialmente a la hora de alimentarlo.
• El recién nacido necesita varias horas de actividad succionadora al día.
Ser llevado en brazos a menudo para que se desarrolle en él el equilibrio y la sensación de seguridad.
• La pronta atención al bebé cuando llora, desarrolla su sentido de confianza.
El canto, el balanceo, el golpeteo rítmico y el mecimiento del bebé en brazos cuando parece demasiado despierto le ayudará a dormirse.
• El niño necesita demostraciones abiertas de cariño, ya que siendo amado aprenderá a amar.
Conviene dejarlo que coma solo cuando se muestre interesado en hacerlo – aunque el resultado sea una mezcolanza-.
• Asegúrese de que el bebé disponga de espacio y oportunidad para sus movimientos de expansión y exploración.
• Sus primeros juguetes deberán ser tales que satisfagan su necesidad de manipular, golpear, chupar, arrojar...
• La compañía y juego con los padres son importantes para todo niño.
• El niño necesita actitudes paternas positivas. Por ejemplo, no muestre disgusto cuando se ensucia.
• Con una bacinilla apropiada el niño aprenderá a valerse por sí mismo cuando tenga que hacer sus necesidades.
• Necesita que sus padres se percaten de que no es un adulto pequeño.
Un niño necesita desarrollarse a su propio ritmo y ser apreciado, no rechazado.
Necesita una madre tranquila y responsable que se trace un plan de descanso y recreo para sí y su bebé.
• Es importante una atmósfera armoniosa en el hogar; las tensiones angustian al niño.
Necesita tanta libertad como requiera su sensibilidad; no ser acorralado con sistemáticas negativas.
• Afirmándose a sí mismo adquiere la sensación de individualidad.
• Necesita sentirse miembro de un grupo familiar
• Necesita acostumbrarse a considerar todas las partes de su cuerpo como igualmente buenas y aceptables.
3 años
• Se muestra alegre y ruidoso cuando se despierta en la mañana. Le gusta brincar por la habitación de sus padres y bañarse con ellos.
• Come solo con bastante habilidad.
• Ayudará a quitar la mesa y a limpiar su habitación, si se le pide que lo haga.
• A veces inventa compañeros de juego o pretende ser un animal.
• En algunos momentos fastidia a sus hermanos y también se lleva bien con ellos.
Aprende a montar en triciclo. Le gusta ir de compras con mamá.
• Reclama ciertos alimentos favoritos.
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4 años
• Generalmente se despierta por la mañana de buen humor y cuida de sus necesidades inmediatas.
• Se viste solo casi del todo.
• Es muy dinámico, aficionado al triciclo y a juegos de trepar. Es capaz de manejar algunas herramientas sencillas.
• Disfruta con el juego en grupo.
• Aumenta su capacidad verbal.
• Sus juegos necesitan todavía alguna vigilancia; pueden ocurrir disputas en medio del juego.
• El niño discrepa de mamá verbalmente y a veces físicamente.
• Empieza a comprender algunas reglas y restricciones.
• Su apetito es bueno aunque puede mejorar. Posee gustos concretos. Come hábilmente.
• Frecuentemente quiere ir solo al baño, pero pide ayuda para limpiarse.
• Su imaginación se manifiesta en la representación de escenas en que imita a los mayores.
• Puede ocurrir que el niño juegue con muñecas y la niña con el bate de béisbol.
• Le gusta probar instrumentos musicales, poner música en el equipo, cantar.
• Construye intrincados edificios con su “arquitectura”. Le gusta que papá le ayude.
• Llora a la menor molestia, necesita consuelo y distracción.
• Hace constantes preguntas.
• A menudo se muestra muy apegado a sus padres, le gusta ser mimado.
• Empieza a preguntar cómo nacen los niños. Se le debe dar una explicación clara y sencilla.
• El baño y aseo con niños de diferente sexo puede ayudar a enseñar las diferencias sexuales.
• Puede bañarse por si mismo si la madre vigila.
• Le gusta comer en familia, pero interrumpe la comida hablando y dejando la mesa.
• Se despierta menos en la noche; puede despertarse para ir al baño, necesita ayuda para volver a la cama.
5 a 7 años
• Necesita una cálida llegada del colegio y la oportunidad de hablar después de un día escolar.
• El colegio puede proporcionarle la sensación de saber hacer algo, aunque sea lento en algunas cosas.
• Necesita comprobar que puede llevar libremente a sus amigos a casa y que sus padres los aceptan.
• Darle la oportunidad para sus actividades creadoras, según sus posibilidades.
• Comienza con la lectoescritura.
• Necesita juegos en grupo espontáneos y sencillos.
• Deberá seguir el camino que se le señale y también darle la oportunidad de actuar independientemente.
• Dele tiempo para pensar, soñar y actuar.
• El niño necesita que el padre de su mismo sexo le dé pruebas de compañerismo.
• Exaltarle sus puntos fuertes en vez de criticarle los débiles.
• Necesita que se le den facilidades para la caracterización y los juegos teatrales.
• Ayudarle a aceptar a niños de otras razas y clases.
• Se estimulará el desarrollo de los rasgos masculinos en los niños y femeninos en las niñas.
• Necesita la comodidad de unos hábitos regulares, pero flexibles.
• Comienza los hábitos de la higiene personal, pero se debe estar siempre alerta.
• Necesita dormir alrededor de 11 horas en la noche.
8 a 10 años
• Necesita contar con la aceptación y aprobación de los de su edad; le desagrada estar solo.
• Disfruta sintiéndose importante y útil. Le gustan las actividades de club y las excursiones.
• Le agrada pertenecer a un grupo restringido y secreto.
• Siguen los parámetros de vestir, hablar y actuar de sus amigos.
• Necesita libertad para visitar solo a sus amigos.
• Necesita ejemplo de los mayores en tolerancia, bondad y valores.
• Le gusta participar en los planes y actividades familiares
• Necesita la satisfacción de emprender cosas y terminarlas
• Necesita estar seguro de la comprensión y apoyo de sus padres.
• Necesita correr, saltar y hacer ejercicios de gran actividad física.
• Debe saber que a sus padres les agradan sus actividades creadoras.
• Deberá desarrollar sus propios gustos literarios.
• Los padres deberán contestar francamente las preguntas del niño relativas al sexo.
• Las actividades fuera de casa le darán ocasión de satisfacer su gusto por la aventura.
• Con deberes impuestos en casa se acostumbrará a hacer frente a obligaciones serias.
• Necesita que los padres se den cuenta que todavía no está en condiciones de observar conducta de adulto.
• Con ayuda aprenderá los reglas propias y hacer un juego limpio.
• Deberá respetar los horarios impuestos por su padres en cuanto a ver TV, jugar, etc.
• Se le debe dejar tomar decisiones y enfrentar las consecuencias de una equivocación.
• Necesita tolerancia hacia sus gestos nerviosos y la oportuna indagación de su origen por parte de sus padres.
11 a 13 años
• Necesita sentirse aceptado por los chicos de su edad y asumir un papel activo entre ellos.
• Empieza a alternar con chicos del sexo opuesto.
• Es importante el conocimiento de su propio cuerpo, sus cambios y funciones.
• Le agradan juegos que exigen coordinación y organización.
• Debe dársele la oportunidad de ampliar experiencias personales en el mundo que le rodea.
• Debe animársele a ampliar su destreza física con nuevos deportes.
• Aprecia los momentos de retiro solitario y desea una habitación particular.
• Generalmente necesita de 8 a 10 horas de sueño.
• Observa a los mayores para formar sus patrones de comportamiento.
• Necesita saber que sus opiniones cuentan en las discusiones familiares.
• Debe dársele responsabilidades en el hogar para robustecer su papel en la familia.
• Necesita sujetarse a un código de principios morales elevados. Le agrada pertenecer a organizaciones como “ Exploradores”.
• Acoge gustoso la oportunidad de aprender a bailar, aunque los muchachos pueden mostrarse reacios.
• Necesita tolerancia frente a sus reacciones contra los modos y cánones adultos.
• Es importante que los padres reconozcan abiertamente su importancia como persona.
• Debe prestarse cuidadosa atención al desarrollo de sus capacidades potenciales.
14 a 16 años
• Necesita estímulo activo para cultivar sus aficiones intelectuales y artísticas.
• Desea destacarse en un deporte u otra actividad.
• Necesita oportunidades de ganar dinero y decidir cómo emplearlo.
• Son muy importantes para él la aprobación y aceptación del grupo de amigos.
• Necesita libertad para establecer estrechas amistades.
• Aprecia la oportunidad de participar en los planes y responsabilidades familiares.
• Requiere de libertad para invertir el tiempo libre a su modo.
• Necesita confianza en su capacidad de atracción frente al sexo opuesto.
• Debe poseer auténtica información sobre el sexo y la validez de los sentimientos.
• Requiere tolerancia hacia los largos períodos de inactividad en que sueña despierto.
• Debe tener amistad con adultos diferentes a sus padres con el fin de explorar otros puntos de vista.
• Necesita estímulo en su creciente interés por los problemas sociales y colectivos.
• Debe responsabilizarse de sus cosas personales y objetos favoritos.
• Debe acostumbrarse a aceptar la responsabilidad de su salud y bienestar general.
• Necesita de 8 a 10 horas de sueño.
• Es esencial una actitud tolerante de los padres hacia su necesidad de ser brusco y ruidoso.
• Necesita que sus padres se percaten de que su agresividad y despego hacia ellos es pasajero
86 Tomo I
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CONCEPTO
El concepto de familia varía de acuerdo con el en-
foque de quien lo emite.
Acerca de la familia se han pronunciado poetas,
escritores, artistas plásticos, juristas, políticos, periodis-
tas, filósofos, teólogos, pedagogos, sociólogos, psicólo-
gos, médicos y psiquiatras. Especialistas en cibernética,
teoría de la comunicación, teoría de los sistemas han
hecho sus aportes. Ello nos da la idea de la importancia
de esta institución.
Para algunos terapeutas familiares, la familia es la
más antigua de las instituciones sociales humanas, es el Fig. 8.1. Integración sistémica de la familia.
La familia recoge ampliamente las emociones, pen- enfoque es integral y su esencia está dada en que sitúa
samientos y juicios de su contexto social, proporciona al al equipo de salud como máximo responsable de la salud
mismo tiempo a la sociedad emociones y puntos de vis- de la familia, como un todo, como centro de las activida-
ta. Pero, de ella no solo parten sentimientos elevados y des que se programan para promover la salud mediante
opiniones avanzadas. En ella se anidan, a veces, ideas el ejercicio físico, los círculos de abuelos, embarazadas,
caducas y conservadoras. adolescentes etc., para disminuir los factores de riesgo,
Por consiguiente, en los problemas de la familia, su para instruir sobre educación sexual e higiene mental,
función en la configuración del mundo espiritual de las situaciones generadoras de estrés, etc. Va a prevenir
personas, y en la transformación de las nuevas genera- los accidentes, los riesgos suicidas, el alcoholismo, la
ciones, centran su mirada historiadores, economistas, drogadicción y por supuesto, las entidades clínicas en
políticos, juristas, filósofos, sociólogos, psicólogos, pedago- sentido general.
gos, escritores y artistas, No es de extrañar entonces
que los médicos se vieran motivados a realizar estudios Evolución histórica
de la familia y de sus problemas. La familia es un elemento activo, nunca permane-
La familia es la unidad social primaria universal y ce estacionaria, sino que pasa de una forma inferior a
por tanto, debe ocupar una posición central para la com- otra superior a medida que la sociedad evoluciona de un
prensión de la salud general y de la salud mental en par- período a otro. Los sistemas de parentesco, por el con-
ticular, para el diagnóstico y el tratamiento. El primer trario son pasivos, solo después de largos intervalos re-
ambiente social para todos los seres humanos es la fa- gistran los progresos hechos por la familia y no sufren
milia; en consecuencia, es una institución sociocultural modificación, sino cuando esta se ha modificado radi-
importante (la base de la sociedad) y todos los grupos calmente. Si se reconoce el hecho de que la familia ha
humanos han diseñado prescripciones y prohibiciones atravesado sucesivamente por cuatro formas, se plan-
tradicionales para asegurar que en la familia puedan lle- tea la cuestión de saber si la última forma puede ser
varse a cabo sus tareas biológicas y culturales. En este duradera en el futuro. Lo único que puede responderse
camino, la familia es, por un lado, lazo entre las genera- es que debe progresar a medida que esta progrese, que
ciones, que permite la estabilidad de la cultura y por otro debe modificarse a medida que esta se modifique, igual
también es un elemento crucial en los cambios cultura- que ha sucedido antes. La familia es producto del siste-
les. Las funciones biológicas de la familia suelen dejársele ma social y reflejará su cultura.
a la madre y las culturales, a veces, a otros miembros, En nuestros días, la familia responde a la concep-
cuando no son asignados a ella misma. ción de “familia individual moderna” que Engels descri-
Es un deber de la familia proporcionar un terreno
bió hace ya más de un siglo. Poco ha cambiado desde
de entrenamiento protegido, en el cual el niño aprende
entonces; también es pequeño el lapso histórico trans-
a vivir como miembro de esa sociedad en miniatura, en
currido, pero a lo largo de las diversas épocas existieron
la cual se adquieren los hábitos de conducta social que
diferentes formas de organización familiar, lo cual nos
pueden persistir durante toda la vida. Al principio, el
da una idea de cómo ha influido la sociedad en las ca-
niño depende completamente de sus padres, especial-
racterísticas de las familias que la forman y al mismo
mente de la madre, pero más tarde necesita y exige
tiempo, cómo esas características familiares influyen y
que se le dé más independencia y posibilidades de
tipifican a la sociedad. Como es fácil comprender, el
autocontrolar sus actividades. Es importante en toda
germen, de una familia es la unión de un hombre y una
edad, no pedir demasiado al niño en lo que se refiere a
mujer por lo tanto la forma de esta unión (la forma de
este autocontrol de sus acciones, pero si se hace de-
matrimonio) va a tener una relación directa con el tipo
masiado por él, puede retrasarse el proceso de crecer
y hacerse independiente. de familia (Fig. 8.2).
La profesión médica se enorgullece del llamado La primera forma de unión entre hombres y muje-
médico de familia, ahora elevado a grado de especiali- res lo constituyó el “matrimonio por sexo” y, como su
dad y que en nuestro país se denomina especialista en mismo nombre indica, solo la necesidad sexual unió a
Medicina General Integral con una concepción más ac- hombres y mujeres, sin constituir una “pareja”. Esto dió
tual que produce un salto cualitativo en la atención prima- lugar a la “familia consanguínea” ya que al desconocer-
ria en salud. En otros enfoques esta designación, se basa se quién era el padre y quiénes los hermanos, surgieron
en un papel idéntico frente a todos los miembros de la relaciones entre hermanos, padres e hijos, etc. No exis-
familia y no en un conocimiento formal de la dinámica del tía realmente una pareja ni una organización familiar como
grupo y de sus características institucionales. Nuestro la concebimos ahora, más bien se trataba de un período
88 Tomo I
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de forma abierta sus sentimientos con la seguridad de a repercutir en el modo de interrelacionarse y en el pa-
que van a ser aceptados y comprendidos. Los viejos van pel que va a asumir cuando constituya su propia familia.
a sentir el afecto de los niños y los adultos, con el respe- Es posible que, por la importancia que esto reviste en la
to y consideración que tanto necesitan para sobrellevar formación de una personalidad adecuada, alguien pien-
las dificultades propias de la senectud. Cuando las ne- se que solo los niños van a ser influidos por este modo
cesidades afectivas de los miembros de la familia están de interactuar. Los miembros adultos se benefician enor-
satisfechas es más fácil resolver cualquier problema al memente donde existan patrones de relación
cual se enfrenten. interpersonal positivos, ya que esto les va a permitir no
Satisfacer las necesidades físicas. Si bien las necesi- solo la satisfacción y el disfrute de un ambiente armóni-
dades afectivas son de gran importancia no podemos co y tranquilo sino que va a permitir el desarrollo de sus
ignorar que cuando las necesidades físicas no están sa- potencialidades en sentido general. Estos patrones de
tisfechas, el funcionamiento familiar se altera. De ello conducta adecuados hacen que los miembros de la fa-
depende, inclusive, la supervivencia de la familia en par- milia logren la plena integración a la sociedad.
ticular y de la especie en general. La familia garantiza Permitir el desarrollo de la identidad individual de
alimentación, abrigo, higiene, seguridad, descanso, cui- cada uno de los miembros. El niño logra los elemen-
dados, recreación, apoyo, etc. Si la familia no es capaz tos de su identidad individual o sea, gana conciencia de
de satisfacer lo anterior es muy difícil que pueda funcio- su esquema corporal, de su nombre y sexo alrededor de
nar adecuadamente. Las condiciones de la vivienda con- los 2 años y medio. De ahí en adelante, esta identidad
dicionan el “modus operandi” de los familiares que en individual se va a ir desarrollando hasta que en la ado-
ella viven. La alimentación es algo tan vital que no es lescencia ya el niño toma conciencia de individuo como
necesario destacar su importancia, ya que es obvia, solo tal y además, toma “conciencia de su conciencia” que
debemos recordar que “nadie con hambre puede ser es la máxima expresión de identidad. A partir de ahí la
feliz”. La higiene de las personas, de su ropa y hábitat identidad va a seguir creciendo de acuerdo con las ad-
permiten el bienestar necesario para que las funciones quisiciones cuantitativas y cualitativas que va teniendo
restantes puedan cumplirse. No se puede perder de vis- en lo afectivo, lo intelectual y lo social pero no se puede
ta que estas necesidades puedan ser satisfechas en gran negar que la etapa más importante es la adquisición de
medida de acuerdo con la solvencia económica de la la identidad en la niñez y la adolescencia. Estos dos sal-
familia. En ese sentido, el miembro que tiene el mayor tos cualitativos (adquisición de identidad y adquisición
peso económico va a caracterizar, de cierta manera, el de la “conciencia de la conciencia”) de no producirse o
funcionamiento familiar. Mientras los hijos son peque- producirse insuficientemente, indican trastornos que pue-
ños van a asumir el papel de receptores y los padres de den ir desde el más grave al más tenue.
suministradores, pero según estos van creciendo pro- No es difícil comprender entonces la necesidad de
gresivamente contribuyen a la satisfacción de las nece- que la familia permita el desarrollo de esa identidad indi-
sidades de la familia. En el próximo ciclo de la familia vidual de manera que conduzca a una formación inte-
esto se iguala y tanto padres como hijos participan de gral de la personalidad. Por supuesto es imprescindible
forma pareja. Inclusive se da el caso de que en la fase que se cumplan las dos funciones precedentes para que
última del ciclo familiar esta situación se invierte y los hijos esto se haga efectivo. El proveer un clima de seguridad
son los suministradores y los padres son los receptores. y al mismo tiempo de relativa independencia es lo ideal
Establecer patrones positivos de relaciones para conseguir este objetivo tan importante. La dosifi-
interpersonales. La manera de relacionarse con los cación adecuada de la autoridad y la independencia de
demás obedece a un patrón que se adquiere muy tem- la flexibilidad y la disciplina, así como la adecuación de
prano en la vida. Si además tenemos en cuenta que la las normas de conducta a las posibilidades reales del
imitación, con sus aspectos afectivos y cognoscitivos, es individuo, van a permitir una identidad del niño consigo
una de las vías de adquisición de estos patrones, pode- mismo, con su familia y con el grupo social.
mos aquilatar la importancia que tiene el cumplimiento Para los miembros adultos aunque ya llegaron a la
de esta función. familia actual con su identidad individual, esta adquisi-
En una familia donde la hostilidad, la ambivalencia ción no es un hecho estático. Con la incorporación de
y la comunicación enmascarada e indirecta sean la nor- conocimientos, experiencias, habilidades, relaciones
ma, el patrón de relación interpersonal es totalmente afectivas, vínculos laborales, etc., se enriquece la identi-
negativo. El niño introyecta también el “patrón de la fa- dad individual. La familia debe permitir este desarrollo y
milia” o sea el “modus operandi” y los diferentes roles además, brindar un clima de confianza y apoyo que
que van a tener cada uno de los miembros. Todo ello va coadyuven a la realización de la multitud de actividades
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necesarias para la incorporación de todo lo mencionado El ejemplo vivo de ambos padres es imprescindible
como enriquecedor de la identidad individual. y fundamental. La máxima “ haz lo que yo digo y no lo
Como ejemplo concreto podemos señalar la situa- que yo hago” debe ser eliminada de la práctica diaria en
ción tan conocida por nosotros de la esposa que cuida a la vida familiar. Si el padre y la madre plantean que los
sus hijos para que su esposo pueda alcanzar graduarse hombres pueden lavar la ropa o los platos sin perder su
como profesional universitario y el esposo que hace lo masculinidad, pero no son capaces de demostrar con su
mismo para que su esposa también se gradúe. Se pone ejemplo, el niño varón considerará esta actividad feme-
de manifiesto aquí la cohesión y adaptabilidad de esta nina y la rechazará. Si lo estimulamos o lo obligamos a
familia. realizarla, para que no sea machista, sin el ejemplo del
Favorecer la adquisición de un patrón psicosexual padre, se sentirá humillado, confundido o la adquisición
adecuado. Es evidente que dentro de la identidad hay de un patrón psicosexual adecuado se verá obstaculiza-
un aspecto que reviste singular importancia. No basta do. Exactamente igual puede ocurrir con la hembra.
con que un individuo sepa que existe como ser individual La validación del sexo es sumamente importante.
y que se diferencia de los otros seres. Es conveniente y Un niño desarrollará estimación hacia su rol sexual si
necesario que asuma su rol masculino o femenino iden- ambos padres lo validan. Tiene que identificarse con su
tificándose con los de su propio sexo y diferenciándose propio sexo, sin embargo esa misma identificación debe
con los del otro. O sea, que es diferente e individual de incluir una aceptación del otro sexo.
los demás seres humanos, pero semejante a los de su Los hombres validan a las mujeres como mujeres
sexo en ese aspecto. Esa identidad sexual se debe favo- y las mujeres validan a los hombres como hombres. La
recer por la familia al asumir la actitud de aceptación identificación, en este sentido es un asunto bilateral “soy
ante las manifestaciones que identifiquen al niño con su hombre en la medida de mi buena relación con las muje-
rol sin castigar o reprimir lo contrario. res”. “Es bueno ser hombre por lo que las mujeres son”.
El rol masculino y femenino con todos sus atribu- Las mujeres realizan la misma validación. Cuando los
tos culturales, sociales, psíquicos y sexuales está repre- padres no son capaces de validarse entre sí como per-
sentado en la familia de acuerdo con la cultura en la que sonas sexuales tampoco podrán validar a sus hijos como
se desenvuelve y así lo va a trasmitir a sus miembros.
persona sexual.
Es evidente que estos patrones psicosexuales, le permi-
La estrecha vinculación que existe entre la valida-
ten al individuo una adaptación integral al medio. Sabe-
ción parental y la autoestima, la independencia y la origi-
mos todos que referente a este aspecto la discusión que
nalidad se ve con claridad cuando uno observa como
se podría establecer sería interminable, pero se pone de
una persona disfuncional ( o sea un niño “ no validado”
manifiesto que si hay algo que podemos evitar es darle
que ahora es adulto) todavía se aferra a sus padres o
al niño patrones equivocados de los gestos, modos de
hablar, modos de moverse, inflexiones de la voz y prefe- busca figuras parentales sustitutas, o se relaciona con
rencias que puedan influir en la adquisición de estos como su compañero sexual como si ese compañero fuera de
conducta habitual y luego le fuera criticada por su entorno. hecho su progenitor. Aunque no pudiéramos clasificar
El individuo con una mala identificación psicosexual, esta última situación como un trastorno en la identidad
sea o no homosexual, tendrá las dificultades de adapta- sexual no hay dudas de que constituye un rol sexual,
ción que serán motivo suficiente para tratar de que esto inadecuado o inadaptado.
no ocurra. Para aquellos que defienden el criterio de Promover el proceso de socialización. La socializa-
que la homosexualidad no es un problema, yo le pregun- ción es un fenómeno que se va produciendo gradual-
taría si desean que sus hijos lo sean. Cierto es que no se mente durante el desarrollo. La familia es un
debe perseguir ni discriminar al que sea portador de esta microsistema social que está inmerso en el gran siste-
situación, pero tampoco es aconsejable estimularla o pro- ma que es la sociedad. Visto de otro modo, la sociedad
moverla. está formada por órganos que son las familias y estos
La familia no debe reprimir una manifestación he- por células que son los individuos que las componen.
cha por un niño que se considere del rol opuesto ya que Se pone de manifiesto que es a través de la familia
esto puede reforzar esta conducta, pero tampoco debe que el niño va a entrar en contacto con la sociedad y que
estimularla considerándola graciosa o sin importancia por su función en este caso es hacer que de forma paulatina
la corta edad del niño, etc., ya que este puede mal inter- este vaya entrando en contacto con los demás grupos
pretarlo y dar lugar a equívocos desagradables en la sociales: círculo infantil, escuela, pariguales, vecinos,
adultez. La frase popular “ de chiquito no se vale ” no familiares no nucleares etc., de manera que vaya adqui-
tiene vigencia, ni debe ser valorada en este caso. riendo su independencia de la familia y su inmersión en
la sociedad sin perder su base de seguridad. Cuando se • La validación parental no implica una aprobación sin
cumplen las funciones ya descritas es evidente que se crítica de todo lo que el hijo desea hacer. Los padres
está promoviendo la socialización de los miembros de la son los sociabilizadores. Deben enseñar al niño que
familia. él no es el centro del mundo de sus progenitores, ni
La familia debe programar sus actividades de modo del mundo en general.
que le permita a sus miembros tanto niños como adultos • El chico tiene que aprender a amoldarse a los re-
entrar en contacto con los demás grupos sociales y así querimientos de la vida familiar, a equilibrar sus pro-
en esa interacción lograr los ajustes imprescindibles para pias necesidades con las de los demás y a adaptarse
una relación armoniosa con ellos, de manera que se pro- a las exigencias de la cultura.
duzca un desarrollo positivo de ambos. • Necesita desarrollar habilidades para equilibrar y
El ser humano se socializa en tanto va entrando en enfrentarse a los requerimientos propios y los del
contacto con las distintas instituciones con que se en- otro, además de los requerimientos del contexto
frenta. La primera de ellas es la familia, de la cual forma en este momento y bajo estas circunstancias.
parte y en la que va a permanecer más tiempo. En ella • Tal vez grite y se queje ante las restricciones y las
se le deben dar a sus miembros las premisas sociales de reglas, pero aprender a aceptar reglas y restric-
convivencia para que en la escuela, en la vecindad, en el ciones es imprescindible para la convivencia social
trabajo, en los espectáculos culturales, deportivos, políti- armónica. Las “restricciones” y la “validación” no
cos, su comportamiento produzca la aceptación que todo
son términos que se oponen.
ser humano normal necesita. La familia es la máxima
• La validación parental tampoco quiere decir dar
responsable de dar la formación adecuada a todos sus
atención intensa y solícita , al momento, en extre-
miembros para un desempeño feliz, en armonía creado-
mo, a todos las necesidades del niño.
ra y modificadora, en sentido positivo, del resto de la
• La validación parental es más efectiva cuando se
sociedad. Al mismo tiempo, para que sea capaz de reci-
expresa sin solemnidad, como algo natural. Si un pro-
bir de ella todo su influjo beneficioso, creador y modifi-
genitor no valida la capacidad de su hijo o no escoge
cador, en una constante interacción.
los momentos adecuados, el niño tendrá dificultad
Si la familia es la célula elemental de la sociedad y
para integrar el concepto de su propia habilidad.
en ella se integra el individuo y además sirve de eslabón
entre lo individual y lo social, es entonces fácil de enten- Quizás los padres:
der lo fundamental del proceso de socialización.
Para lograr una buena socialización es imprescin- - No ven las capacidades del niño cuando son ob-
dible tener un buen concepto de sí mismo, o sea, tener vias y no dan oportunidad para que se expresen
autoestima. El niño desarrollará respeto hacia sí mismo dichas capacidades, o no muestran aprobación o
como una persona hábil (como una persona capaz de desaprobación cuando el niño las manifiesta.
realizar acciones por sí misma) si los padres validan los - Ven las capacidades prematuramente, y en for-
pasos que él da en su desarrollo. ma angustiada incitan al niño a que las exprese.
Un progenitor valida este crecimiento cuando: - Ven las capacidades incorrectamente (capacida-
des que simplemente no existen) y en forma an-
• Nota la existencia de crecimiento. gustiada incitan al niño a que las exprese.
• Comunica verbal o no verbalmente que nota dicho - Ven las capacidades del chico, pero lo desaniman
crecimiento. y lo castigan por expresarlas.
• Da al niño una oportunidad cada vez mayor de ma-
nifestar y ejercer nuevas capacidades que emergen Si cuando un padre valida las capacidades del niño
del crecimiento. y el otro padre las contradice, el aprendizaje del chico
• Conforme el niño crece y aprende, se vuelve cada será más difícil y el pequeño manifestará lo que sabe de
vez más capaz de hacer cosas por sí mismo y de una manera más inconsistente.
cuidar de su persona. Las capacidades aumentan y
llegan a incluir la habilidad de tomar decisiones, de • Quizá uno de los padres espera mucho del hijo y el
formar y mantener relaciones. Para validar las habi-
otro poco.
lidades de un niño, los progenitores deben ser capa-
• Hay que estar alertas para observar cómo cada uno
ces de reconocer cuándo el chico ha alcanzado una
de los padres validan la capacidad del niño. Si los
etapa de su desarrollo y en qué momento conceder-
le validez. padres no validan las capacidades de su hijo (si no la
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ven o si lo castigan), el niño a pesar de todo, seguirá lo que él necesita saber y hasta dónde necesita, perderá
creciendo, ya que todo ser vivo está programado para esa curiosidad tan útil en el aprendizaje. Es cierto que
el crecimiento continuo. Sin embargo: los niños son insaciables respecto a su curiosidad y des-
pués del ¿porqué? viene el ¿cómo? etc. Pero si tenemos
- Tal vez el niño se abstenga de manifestar su ca- un poco de paciencia, tranquilamente se puede res-
pacidad de crecimiento. ponder de manera satisfactoria para él, no engañándolo
- Tal vez la manifiesta en forma secreta. al ser lo más exactos posible. De lo contrario, en el me-
- Tal vez la manifieste en forma distorsionada o dis- jor de los casos, buscará otra fuente de información, con
frazada. los peligros que esto encierra, o peor no preguntará más.
- En cualquiera de los casos, su capacidad de cre- Una madre o un padre adecuados responden siempre
cer no contribuirá a la autoestima del niño, y por a las inquietudes del niño o canalizan sus necesidades
de saber por la senda correcta, si es que ellos no saben
consiguiente también entorpece la socialización.
responder.
En cuanto a la creatividad se refiere, es evidente
Estimular el aprendizaje y la creatividad de sus
que todo lo anteriormente expuesto referente al apren-
miembros. El aprendizaje como sabemos es un proce-
dizaje incluye también a la creatividad. Permitir que el
so muy complejo en sí y está condicionado e influido por
niño “experimente” e interactúe con sus juguetes y ob-
múltiples factores. En lo que a la familia se refiere, a ella jetos no peligrosos estimula esta importante actividad.
le corresponde crear las condiciones materiales y No dejar usar a los niños sus juguetes porque los rompe
afectivas para que los niños puedan aprender y los adul- es criminal. El juguete es un artículo de uso y gastable,
tos puedan incrementar lo aprendido, las condiciones concebido para que el niño ponga en práctica su imagi-
materiales fundamentales son suministro de los materia- nación e ingenio y si perece en el empeño, no hay nada
les de estudio suficientes, la asistencia a la escuela, la que lamentar, pues cumplió su función. Nos produce gran
ropa adecuada, etc. Pero aún antes de comenzar en la pena ver, a veces, esos estantes llenos de juguetes in-
escuela la familia le debe suministrar a los niños objetos, tactos, que algunas familias muestran como prueba, con
juguetes, instrumentos, herramientas y enseñarles su orgullo, de lo cuidadosos que son o fueron sus hijos.
manejo de forma que aprendan las actividades de la vida
cotidiana. ACTITUDES INADECUADAS
El ser humano tiene la necesidad innata de apren- DE LOS PADRES
der, pero esta puede ser desestimulada o incrementada
Las actitudes de los padres provocan muchas ve-
por la familia. Tanto niños como adultos necesitan de
ces daño permanente en el psiquismo infantil y de ellas
una fuerte motivación para aprender y cuando esta falta
expondremos las más definidas.
el aprendizaje se hace lento y difícil. Aquí ya no son las
condiciones materiales las que priman, sino las condicio- Sobreprotección
nes afectivas. Estímulos de muy variado tipo se pueden Es exceso de afecto, una exageración de la actitud
realizar por parte de la familia, pero son fundamentales afectuosa normal. Se usa generalmente este término
el reconocimiento y la aceptación de los esfuerzos por para caracterizar la conducta de las madres cuya de-
aprender. Hay que permitir que el niño “ investigue” lo voción por los hijos es extraordinariamente intensa. No
que quiere conocer y cuando obtenga algún logro de esa permiten que intereses competidores se interpongan en
“ investigación” hay que reconocerlo, si queremos que sus deberes maternales y así reducen las actividades
sienta necesidad de aprender cada día más. Hay que en otros aspectos de la vida (conyugales, sociales, inte-
apoyar y reconocer también los esfuerzos que haga el lectuales, etc.) a un mínimo. Se dividen en dos grandes
adulto por aprender, ya que el aprendizaje es una nece- grupos: las puras y las culpables compensadoras. Las
sidad imperecedera. La aprobación del ser querido es puras son mujeres que muestran excesivo cuidado ha-
mucho más valiosa que el estímulo material (juguetes, cia sus hijos por verdadera devoción. Las culpables
regalos, etc.). compensadoras son mujeres que protegen de forma
El aprendizaje y la creatividad son dos atributos extraordinaria a sus hijos para ocultar o compensar acti-
que deben ser estimulados por la familia, ya que de ellos tudes hostiles o de rechazo de la que generalmente no
depende el desarrollo pleno de la personalidad. Si en la se percatan. La mala conducta del hijo, consecuencia
etapa que el niño, continuamente, ante cada nuevo objeto directa de la solicitud excesiva de la madre puede con-
de su percepción y ante cada fenómeno pregunta ¿por- ducir a un rechazo secundario. La sobreprotección por
qué?, no atendemos su inquietud ni tratamos de explicarle parte de las abuelas es frecuente, pero también puede
haber sobreprotección por parte del padre, el abuelo, los cia en los padres son la discordia, la falta de afecto, la
hermanos u otra persona que viva en el hogar. Los fac- aversión a la gestación, el matrimonio forzado, o matri-
tores que provocan la sobreprotección de la madre se monio que encontró oposición entre los parientes o in-
pueden dividir en tres grupos: impulso maternal excesi- terfirió en la carrera universitaria. El rechazo no es poco
vo, factores externos (pérdida de un hijo, maternidad frecuente cuando el niño tiene un grave defecto como:
tardía, etc.) y privación emocional sufrida por la madre parálisis cerebral, retraso mental, invalidez, defectos sen-
durante su primera infancia. soriales o autismo. Los padres a veces rechazan al hijo
por no ser del sexo deseado. El rechazo puede ser abierto,
Permisividad es decir obvio y reconocido por el padre y la madre o
El niño recibe todo lo que quiere, siempre que sea puede estar oscurecido por esfuerzos conscientes o in-
económicamente posible y se le deja hacer todo lo que conscientes de ocultarlo. La conducta de los padres ha-
desea. Las hijas de madres excesivamente afectuosas o cia sus hijos se caracteriza por: severo castigo, desprecio,
sobreprotectoras son muchas veces permisivas. Los regaños, indiferencia, irritación, amenazas, trato incohe-
padres cuya niñez ha sido insatisfactoria a causa de li- rente, suspicacia, resistencia a gastos y desfavorables
mitaciones o penurias económicas a menudo se mues- comparaciones con otros hermanos y niños. El defecto
tran excesivamente permisivos. La permisividad impide de personalidad que más sobresale en el niño rechazado
es la falta de un sentimiento de pertenencia. La ansie-
el desarrollo emocional del niño manteniéndolo en un
dad puede ser prominente. Cuando el rechazo de los
estado de dependencia infantil. El niño mimado es un
padres es abierto, generalmente el hijo reacciona con
niño exigente, acostumbrado a tener lo que desea, que
agresividad y deseo de tomar represalias mezclado con
insiste en una pronta respuesta. Sus demandas son con
hipersensibilidad e infelicidad. Es probable que se mues-
frecuencia irrazonables, porque todas las solicitudes ra-
tre egoísta, resentido, vengativo, desobediente, penden-
zonables ya han sido satisfechas. Espera ser lisonjeado ciero e hiperactivo. No son raros el robo, las rabietas,
y se lleva mal con otros niños que no ceden ante él. No las mentiras y las escapatorias.
se puede confiar en su comportamiento cuando está
de visita. Es posible que los padres, al final, se mues- Exceso de autoridad
tren irritados. Algunos padres son incapaces de aceptar al hijo
tal como es, pues exigen que actúe de conformidad con
Exceso de ansiedad las ideas de ellos. Ejercen un gran esfuerzo y excesiva
El exceso de ansiedad se ve en los padres cuando autoridad para tratar de “enseñarles”. Los padres con
ha existido una enfermedad grave o muerte de algún un sentimiento de inferioridad asumen una actitud domi-
hijo. Es también frecuente en familias con un solo hijo. nante para mantener su dignidad. En ciertas familias,
Se asocia generalmente con afecto exagerado, hay una creencia de que esta es la mejor forma de pre-
sobreprotección y permisividad. Las actividades del niño parar al niño para el futuro. Una respuesta característi-
se limitan por miedo a que contraiga una enfermedad o ca del niño pequeño a la autoridad excesiva es sumisión
que sufra un accidente. No se le permite jugar con otros acompañada de resentimientos y evasión. A veces re-
niños o practicar un deporte. No se le permite salir sin la curre a la lentitud en el comer, el vestir, el bañarse, etc.
compañía de un adulto. El niño responde con miedo, ti- La rebelión abierta contra la excesiva autoridad se ma-
midez, cobardía y vergüenza. Le hace dependiente de
nifiesta en conducta inquieta, mentir, robar, faltar a la
sus padres y es posible que se vuelva aprensivo y ansio-
escuela.
so acerca de su salud.
Rechazo Identificación
La identificación de los padres se refiere a la acti-
Es posible que se produzca el rechazo en cualquier
tud de los progenitores que vuelven a vivir su vida en su
conjunto de circunstancias en que el hijo no sea desea-
hijo y desean para él ciertas ventajas que no pudo obtener
do. Sin embargo, los hijos no deseados pueden llegar a para sí. Es una actitud natural en los padres, pero puede
ser amados y los hijos deseados a veces, son rechaza- exagerarse mucho. Los padres con esta actitud puede
dos. La mayoría de las madres que rechazan a sus hijos que impongan sus intereses en el deporte, la música o el
son inmaduras, inestables, neuróticas y en ocasiones, prestigio social, al hijo. Los padres con esta actitud por
realmente psicóticas. Muchas de las madres que recha- lo general, están sinceramente deseosos de ayudar a
zan a sus hijos fueron rechazadas cuando niñas. Las su hijo y se les puede hacer comprender la verdadera
características que se encuentran con mayor frecuen- situación.
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atención ambulatoria, la reorientación hacia la atención La resiliencia no debe considerarse como una capa-
primaria y la organización de la comunidad en función cidad estática. Es el resultado de un equilibrio en-
de esta nueva estrategia. tre factores de riesgo, factores protectores y la personalidad
Todo lo anterior genera cambios substanciales en del ser humano. Uno puede estar más que ser resiliente.
nuestro quehacer: Lo cual nos permite afirmar que no es que la persona o
El escenario es otro y muy distinto, tenemos que familia resiliente esté todo el tiempo poniendo de mani-
salir del marco estrecho y “cómodo” del consultorio y la fiesto su resiliencia, sino que en aquellos momentos de
sala del hospital para situarnos allí en el propio entorno riesgo, los factores protectores son usados con efectivi-
donde se desarrolla la vida de nuestros pacientes, me- dad para salir airosos de la situación. La resiliencia es
nos “cómodo”, pero evidentemente más real. un llamado a centrarse en cada individuo como alguien
Debemos entonces modificar nuestra práctica único, es enfatizar las potencialidades y los recursos
médica y centrarnos en: el ambiente familiar y social personales que permiten enfrentar situaciones adversas
donde está ubicado nuestro objetivo de trabajo; en las y salir fortalecido a pesar de estar expuesto a factores
repercusiones que el medio ejerce en la producción de de riesgo. Ejemplos de personalidades con una resiliencia
los “trastornos” que manifiesta la persona o familia en evidente son Demóstenes, Jean Piaget, Rigoberta
cuestión. En los factores de riesgo presentes en ese Menchú, Ana Frank, Truman Capote, José Martí.
medio, en los factores protectores y en las determinan- En un estudio realizado por Werner a personas
tes de la salud y no solo la relación causa-efecto tan desde recién nacidos hasta los 40 años, este creó el con-
controvertida y tan cuestionada en nuestra especialidad. cepto de “niños invulnerables”. Después vió que el con-
Todo ello nos obliga a desarrollar acciones de salud mental cepto de invulnerabilidad era un tanto extremo y lo
sobre los individuos, sobre la familia, sobre los grupos modificó por el de “capacidad de afrontar”. El adjetivo
sociales y sobre la comunidad. resiliente del inglés resilient expresa esta cualidad y el
sustantivo resiliencia expresa esta condición. Se han
EL ENFOQUE DE RESILIENCIA hecho por diferentes autores definiciones variadas de
El enfoque de resiliencia muestra que las fuerzas este término, así tenemos:
negativas, expresadas en términos de daños o riesgos,
no encuentran a una familia inerme en la cual se deter- • Habilidad para resurgir de la adversidad, recupe-
minarán daños. Describe la existencia de verdaderos rarse y acceder a una vida significativa y produc-
escudos protectores que harán que dichas fuerzas no tiva (Institute on Child Resilience and Family ).
actúen libremente y a veces, las transforman en factor • Enfrentamiento efectivo de circunstancias y even-
de superación de la situación difícil. Es necesario defi- tos de la vida severamente estresantes y
nir qué es para nosotros factor de riesgo y factor pro- acumulativos (Lösel).
tector para darle mayor claridad a nuestra posición. • La resiliencia distingue dos componentes: la re-
Factor de riesgo es cualquier característica o sistencia frente a la destrucción y la capacidad de
cualidad de una persona, familia o comunidad que se forjar un comportamiento positivo pese a las cir-
sabe unida a una elevada probabilidad de dañar la salud. cunstancias (Vanistendael).
Factores protectores son las condiciones o los • La resiliencia es un concepto genérico que se re-
entornos capaces de favorecer el desarrollo de indivi- fiere a una gama de factores de riesgo y su rela-
ción con los resultados de la competencia
duos o grupos y, en muchos casos, de reducir los efectos
(Osborn).
de circunstancias desfavorables. Podemos clasificarlos
en externos e internos. Los factores protectores ex- • La resiliencia significa una combinación de facto-
ternos son: una familia extensa, apoyo de un adulto sig- res que permiten a un niño o ser humano, afron-
nificativo, integración social y laboral, etc. Los factores tar y superar problemas de la vida y construir sobre
protectores internos son: autoestima, seguridad y con- ellos (Suárez Ojeda).
fianza en sí mismo, facilidad para comunicarse, empatía. • Capacidad del ser humano para hacer frente
Individuos resilientes son aquellos que al estar a las adversidades de la vida, superarlas y ser
insertos en una situación de adversidad, es decir, al estar transformado positivamente por ellas
expuestos a un conglomerado de factores de riesgo, tie- (Grotberg). (Esta última es la que más concep-
nen la capacidad de utilizar aquellos factores protecto- tual nos parece.)
res para sobreponerse, crecer y desarrollarse
adecuadamente llegando a madurar como seres adultos Grotberg ha creado un modelo que caracteriza a
competentes, pese a los pronósticos desfavorables. un resiliente a través de la posesión de condiciones que
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en el lenguaje se expresan diciendo: “yo tengo”, “yo facilidad, demostrar empatía y afecto y tener comporta-
soy”, “yo estoy”, “yo puedo”. De acuerdo con ese mo- mientos prosociales y sentido del humor.
delo se pueden detectar estas expresiones que caracte- Resolución de problemas. Capacidad para resolver
rizan a un resiliente: problemas desde la niñez temprana. En la adolescencia:
capacidad de jugar con ideas y sistemas filosóficos.
TENGO: Autonomía. Sentido de la propia identidad, habilidad para
Personas en quienes confío y que me quieren incondi- poder actuar independientemente y control de algunos
cionalmente, factores del entorno.
Personas que me ponen límites para que aprenda a evi- Sentido de propósito y de futuro. Expectativas salu-
tar peligros o problemas. dables, motivación para los logros, sentido de la antici-
Personas que me muestran, por medio de su conducta, pación, anhelo de un futuro mejor.
la manera correcta de proceder. En el Manual de Identificación y Promoción de la
Personas que quieren que aprenda a desenvolverme Resiliencia publicado por la OPS se describen además:
solo.
Personas que me ayudan cuando estoy enfermo, o en Atributos para ser resiliente
peligro o cuando necesito aprender. Atributos personales: Control de las emociones
y de los impulsos. Autonomía. Sentido del humor. Alta
SOY : autoestima. Empatía. Capacidad de comprensión y aná-
Una persona por la que otros sienten aprecio y cari- lisis de las situaciones. Cierta competencia cognitiva.
ño. Capacidad de atención y concentración.
Feliz cuando hago algo bueno para los demás y les de- Condiciones del medio: La seguridad de un afec-
muestro mi afecto (como dijo Martí). to recibido por encima de todas las circunstancias y no
Respetuoso de mi mismo y del prójimo. condicionado. La relación de aceptación incondicional
Capaz de aprender. de un adulto significativo. La extensión de redes infor-
Agradable y comunicativo con mis familiares y vecinos. males de apoyo.
ESTOY :
Dispuesto a responsabilizarme con mis actos. ACCIONES PARA PROMOVER
Seguro de que todo saldrá bien. LA RESILIENCIA
Triste, lo reconozco y lo expreso con la seguridad de
encontrar apoyo.
Durante el embarazo y el parto
Rodeado de compañeros que me aprecian.
• Comunicarse con el feto, hablándole con voz suave.
PUEDO : • Cantarle, exponerlo a música suave adecuada al
Hablar sobre las cosas que me asustan o me inquietan. medio sociocultural en que está creciendo. (Aso-
Buscar la manera de resolver mis problemas. ciación entre el desarrollo del centro de sensibili-
Controlarme cuando tengo ganas de hacer algo peli- dad musical y el de capacidad lógico-matemática).
groso o que no está bien. • Acariciarlo a través del vientre.
Buscar el momento apropiado para hablar con alguien • Alimentarse adecuadamente.
o para actuar. • Prepararse para una lactancia exclusiva y pro-
Encontrar alguien que me ayude cuando lo necesito. longada.
Equivocarme y hacer travesuras sin perder el afecto • Incluir al padre y a los hermanos en estas acciones.
de mis padres. • Preparar a la familia para la llegada del nuevo
Sentir afecto y expresarlo. miembro.
materno. Este cambio coexiste con una crisis de trans- • Modelar comportamientos que comuniquen con-
formación de la madre. Además es también una etapa fianza, optimismo y fe en los buenos resultados.
importante para la familia en la que tendrán que asumirse • Alabarlo por logros y progresos.
nuevos roles: padre, madre, hermano, abuelo. • Estimularlos para que intenten hacer cosas por sí
Se recomiendan las siguientes acciones que deben mismos con un mínimo de ayuda de los adultos.
hacer los padres: • Reconocer y nombrar los sentimientos del niño.
• Usar el desarrollo del lenguaje.
• Presencia del padre en el parto y período perinatal. • Prepararlo para situaciones desagradables o ad-
• Abrazarlo antes de que corten el cordón. versas.
• Colocarlo entre los senos. • Estar alertas a su propio temperamento para ca-
• Iniciar lactancia cuanto antes, para aprovechar el librar cuán rápida o lentamente introducir cam-
valor inmunitario del calostro. bios.
• Darle masajes rítmicos, muy suaves. • Contrapesar la necesidad de exploración con apo-
• Hacer que su mirada se encuentre con la de la yos seguros.
madre, en cuanto esté alerta. • Ofrecer explicaciones junto con reglas y disciplina.
• Hablarle usando palabras melódicas y • Darle consuelo y apoyo en situaciones de estrés
tranquilizadoras. y riesgo.
• Mantenerlo al lado de la madre. • Proveer un ambiente muy estable pero con nove-
• Incorporarlo rápidamente a la familia. dades.
• Incluir al padre en las tareas de estimulación e • Cambiar y modificar la mezcla de libertad y segu-
higiene. ridad, de acuerdo con lo que indiquen progresiva-
mente sus reacciones.
El niño de 0 a 3 años de edad
El vínculo del niño con su madre, indispensable para El niño de 4 a 7 años de edad
su desarrollo, se fortalece con la lactancia materna. A El niño en esta etapa es muy activo. Gradualmente
través de la lactancia el bebé recibe no solo el alimento el juego con los pariguales desplaza el juego solitario. El
que le permite subsistir, sino también el afecto materno. juego de roles permite revivir situaciones, resolver con-
El niño necesita de afecto incondicional, aquel que per- flictos y anticipar conductas. Es muy curioso e indaga-
dura sin exigencia, que no depende de su comportamiento. dor cómo a los 5 o 6 años se identifica con el padre del
Ese afecto incondicional es, posiblemente, el pilar fun- mismo sexo. Precisa de un maestro cuyo afecto no esté
damental de la resiliencia. Durante sus primeros años el condicionado a sus logros escolares. El afecto con los
niño comienza a desarrollar la sensación de confianza pares está más condicionado a la presencia de caracte-
básica, como sentimiento positivo hacia el mundo. Se rísticas valoradas por el grupo. Aumenta gradualmente
genera la sensación de que los demás lo cuidan. De ese sus posibilidades de relación y de comprensión del sentido
modo, aprende a confiar en los cuidados que le brindan de los límites puestos como cuidado y protección. Para
y en el afecto que le dan y permiten que surja la confian- ello es necesario que los límites sean razonables y no
za en sí mismo. dependan de la arbitrariedad del adulto. Las frustracio-
nes intensas sin sentido, generan desconfianza, inhibi-
¿Qué pueden hacer los padres en esta edad? ciones y agresiones. Una vez adaptado el niño a sus
actividades escolares, la relativa independencia ganada
• Proveer amor incondicional, expresarlo física y lo conducirá a situaciones que puede manejar con auto-
verbalmente, ya sea tomándolo en brazos, acu- nomía, a aquellas para las cuales necesita ayuda y a
nándolo, acariciándolo, o usando palabras suaves aquellas para las cuales ofrecerá ayuda. La indepen-
para calmarlo, confortarlo y alertarlo a que se dencia y la cooperación son dos aspectos del proceso de
calme por sí mismo. integración social.
• Proveerle lactancia materna, como alimentación
exclusiva 4 meses y extenderla hasta el pri- ¿Qué pueden hacer los padres, trabajadores de la
mer año. salud y educadores?
• Reforzar reglas y normas y utilizar la supresión
de privilegios y otras formas de disciplina que no • Ofrecerle amor incondicional y expresarle dicho
lo humillen, dañen o expresen rechazo. amor verbalmente.
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• Abrazarlo y usar una voz suave para calmarlo, • Explicar claramente las normas y expectativas.
enseñarle técnicas para que se calme antes de • Elogiar logros y comportamientos deseados.
hablar de su problema (respirar profundamente o • Proveer oportunidades de practicar cómo lidiar
contar hasta diez antes de reaccionar). con los problemas y adversidades.
• Promover el valor, la confianza, el optimismo y la • Alentar la comunicación de hechos, expectativas,
autoestima de manera permanente. sentimientos y problemas.
• Reforzar normas y reglas, usar la supresión de un • Equilibrar el desarrollo de la autonomía, las con-
privilegio y otras formas de disciplina para esta-
secuencias o sanciones de errores, con cariño y
blecer límites sin humillar.
comprensión.
• Alabarlo por logros.
• Comunicar y negociar con él acerca de su cre-
• Animarlo a que actúe independientemente.
• Ayudarlo en su aprendizaje de reconocer senti- ciente independencia, sus nuevos desafíos y sus
mientos propios y ajenos. nuevas expectativas.
• Prepararlo gradualmente a situaciones adversas. • Instarlo a que acepte la responsabilidad de sus
• Animarlo a que demuestre simpatía y afecto por comportamientos.
los demás. • Promover y desarrollar su flexibilidad para que
• Comunicarse a menudo con él para discutir acon- seleccione diferentes valores de resiliencia.
tecimientos y problemas cotidianos, así como com-
partir ideas, observaciones y sentimientos. El adolescente de 12 a 16 años de edad
• Enseñarle a que acepte responsabilidades por su Hay un conflicto en el joven que ahora tiene su
propio comportamiento negativo. cuerpo con funciones sexuales adultas, pero con una
• Aceptar sus errores y fallas, pero al mismo tiem- organización psicosocial con características infantiles.
po orientarlo para que logre su mejoramiento. El crecimiento rápido de los adolescentes también des-
• Darle consuelo y aliento en situaciones orienta a padres y educadores. Muchas veces no saben
estresantes. si tratarlos como a niños o mayores. Los padres perci-
El niño de 8 a 11 años de edad ben que el niño está cambiando y que van perdiendo al
En esta etapa, sus actividades se centran en apren- niño-hijo. El joven percibe la pérdida de su propia infan-
der las habilidades de la vida diaria. Desea tener amigos cia, de las figuras paternas que lo acompañaron en esos
íntimos y ser objeto de la aceptación de sus pares, los años y del cuerpo que materializaba una identidad de
cuales van cobrando una importancia cada vez mayor. niño. Mientras tanto, para buscar su propia identidad tra-
Si se burlan de él o le muestran que es incapaz se sentirá tará de separarse de las figuras parentales. Busca la
inseguro. El manejo adecuado de los fracasos consiste
diferencia para llegar a la afirmación de lo propio, y a
en hacer un análisis sobre cómo se produjeron y en
generar opciones de solución en conjunto. El amigo o causa de la rebeldía que esto a veces engendra, los con-
amiga íntimo asume un lugar de privilegio. Le cuesta flictos familiares se incrementan. El grupo adquiere un
mucho más que antes aceptar límites. El cuerpo infantil significado especial. Las dificultades con los padres pue-
que conocía y dominaba, comienza a modificarse de di- den ser desplazadas hacia los profesores. Aquellos ade-
ferentes maneras produciendo una gran inseguridad. Para más, reviven situaciones con sus propios hijos. La
que la confianza regrese es de gran ayuda que conozca confianza básica se tambalea. La irrupción de cambios
los cambios que se produzcan en él y que entienda que
físicos, emocionales y sociales le hace perder confianza
son parte de un hecho positivo, su crecimiento físico.
en sus propias posibilidades, puesto que aún no las cono-
¿Qué pueden hacer los padres, trabajadores de la ce bien. A esto contribuye también el cambio en el nivel
salud y educadores? de escolaridad con nuevas exigencias y nuevos grupos
de pares. Lo mismo ocurre si sale a buscar trabajo y no
• Proveer amor incondicional y expresarlo de ma- lo encuentra. Para tomar la mayoría de sus decisiones,
nera apropiada a la edad. el adolescente precisa de un adulto que lo acompañe,
• Usar comportamientos tranquilizadores para ayu-
dar a que maneje y module sus sentimientos. para recibir información, escuchar una opinión. Este
• Desarrollar comportamientos consecuentes que apoya, pero quien decide es el joven. La actitud de cola-
trasmitan valores y normas, incluyendo factores boración y de respeto por la decisión del adolescente
de resiliencia. fortalece la resiliencia.
¿Qué pueden hacer los padres, trabajadores de la esto implica estimulará la necesidad de adquirir otras
salud y educadores? destrezas y así sucesivamente.
Mejor coordinación mano-ojo. La coordinación mano-
• Estimular el desarrollo de las capacidades de escu- ojo es imprescindible en cualquier acción que se ejecute
y en el juego esto se pone de manifiesto de manera sin-
char, de expresión verbal y no verbal, y de comu-
gular, pues hay juegos que prácticamente consisten en
nicación en general.
demostrar quién tiene una mejor coordinación (Canicas,
• Fortalecer la capacidad de manipulaciòn de ra- trompos, saltar la cuerda, béisbol, tenis de mesa, etc.).
bia-enojo y de las emociones en general. Imaginación. No podríamos en este espacio mencio-
• Reforzar la capacidad de definir el problema, de nar todos los juegos de imaginación que los niños son
optar por la mejor solución y de aplicarla cabal- capaces de elaborar y cómo esto contribuye a desarro-
mente. llar esta importante función del psiquismo humano.
• Ofrecer preparación para enfrentar las dificulta- Parafraseando podemos decir “imagínense todo lo que
des de los cambios escolares y laborales. es capaz de imaginar un niño”.
• Reforzar los conceptos de protección familiar y Mejora la concentración, la observación y la expe-
procreación responsable. rimentación. El niño tiene un afán lógico de obtener un
• Fomentar la habilidad de reconocer esfuerzos y resultado satisfactorio en la realización del juego. Para
lograr su deseo de “querer ganar” necesita concentrar-
logros.
se, observar todas las situaciones y experimentar va-
• Desarrollar la capacidad de comunicación
riantes que lo hagan ser más eficiente para obtener
afectiva. mejores resultados que los otros jugadores. La satisfac-
• Aclarar los roles y favorecer el establecimiento ción que produce un buen resultado lo estimula a seguir
de límites razonables para todos los miembros de manteniendo estas actitudes y las refuerza.
la familia. Mejores relaciones interpersonales. Las reglas del
• Favorecer la presencia de al menos un adulto sig- juego hacen que los participantes mantengan una “éti-
nificativo para el adolescente. ca” que contribuye a mejores relaciones. La necesidad
de respetar los derechos de los demás y hacer valer los
propios va a resultar en una relación armoniosa y pro-
ductiva.
. Capítulo 10 . La cooperación y la colectividad. Cuando el juego es
por equipos obliga a un trabajo en colectivo que estimu-
la la colaboración entre los miembros. Evidentemente
Importancia del juego este aspecto también contribuye a mejorar las relacio-
en el desarrollo social nes interpersonales
Conocimientos acerca de las consecuencias de las
y emocional trampas, el aislamiento y la pérdida de amistades.
Cristðbal Martˇnez Gðmez Cuando uno de los participantes hace trampas es “san-
cionado” de alguna manera (salir del juego, recibir un
FUNCIONES DEL JUEGO puntaje negativo, etc.). A veces conlleva al aislamiento
y la pérdida de las amistades, lo cual es algo muy doloro-
El juego desarrolla porque proporciona: so para los niños y habitualmente es una “experiencia
Satisfacción emocional. No creo que sea necesario emocional correctiva” de un gran efecto educativo.
insistir en lo beneficioso que es, desde el punto de vista Sentido de honradez. No ser honrado en el juego pro-
emocional, el juego para los niños y la necesidad que duce la misma reacción que el hacer trampas, pues los
ellos manifiestan de realizar esta actividad placentera. niños lo hacen equivalente, las consecuencias van a ser
Sentido de eficacia. Cuando el niño logra realizar una las mismas y los efectos similares.
determinada tarea durante el juego comprueba que él es El aprendizaje de perder con ecuanimidad y digni-
eficaz, que es capaz de hacer “cosas”, que puede supe- dad. Mantener una actitud digna y ecuánime ante la
rar obstáculos, etc. pérdida prepara para aceptar las frustraciones que ne-
Mejor utilización de la agresividad. Aprende que cesariamente van a ocurrir en la vida real de cualquier
cuando es agresivo con los de su edad estos le respon- ser humano.
den de la misma manera y que cuando no lo es reina la Ejercicio al aire libre, mejora su salud y fortaleza.
armonía y disfruta más de la actividad. La realización de los juegos que implican ejercicio va a
Adquisición de destrezas. En el mismo desarrollo del mejorar el desarrollo muscular, la capacidad respirato-
juego se van produciendo exigencias que van a presio- ria, el apetito, la coordinación, el equilibrio, etc. Todo ello,
narlo a ser cada vez más diestro. El placer funcional que por supuesto, que mejora su salud y su fortaleza.
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¿Qué pueden hacer los padres, trabajadores de la esto implica estimulará la necesidad de adquirir otras
salud y educadores? destrezas y así sucesivamente.
Mejor coordinación mano-ojo. La coordinación mano-
• Estimular el desarrollo de las capacidades de es- ojo es imprescindible en cualquier acción que se ejecute
y en el juego esto se pone de manifiesto de manera sin-
cuchar, de expresión verbal y no verbal, y de co-
gular, pues hay juegos que prácticamente consisten en
municación en general.
demostrar quién tiene una mejor coordinación (Canicas,
• Fortalecer la capacidad de manipulaciòn de ra- trompos, saltar la cuerda, béisbol, tenis de mesa, etc.).
bia-enojo y de las emociones en general. Imaginación. No podríamos en este espacio mencio-
• Reforzar la capacidad de definir el problema, de nar todos los juegos de imaginación que los niños son
optar por la mejor solución y de aplicarla cabal- capaces de elaborar y cómo esto contribuye a desarro-
mente. llar esta importante función del psiquismo humano.
• Ofrecer preparación para enfrentar las dificulta- Parafraseando podemos decir “imagínense todo lo que
des de los cambios escolares y laborales. es capaz de imaginar un niño”.
• Reforzar los conceptos de protección familiar y Mejora la concentración, la observación y la expe-
procreación responsable. rimentación. El niño tiene un afán lógico de obtener un
• Fomentar la habilidad de reconocer esfuerzos y resultado satisfactorio en la realización del juego. Para
lograr su deseo de “querer ganar” necesita concentrar-
logros.
se, observar todas las situaciones y experimentar va-
• Desarrollar la capacidad de comunicación
riantes que lo hagan ser más eficiente para obtener
afectiva. mejores resultados que los otros jugadores. La satisfac-
• Aclarar los roles y favorecer el establecimiento ción que produce un buen resultado lo estimula a seguir
de límites razonables para todos los miembros de manteniendo estas actitudes y las refuerza.
la familia. Mejores relaciones interpersonales. Las reglas del
• Favorecer la presencia de al menos un adulto sig- juego hacen que los participantes mantengan una “éti-
nificativo para el adolescente. ca” que contribuye a mejores relaciones. La necesidad
de respetar los derechos de los demás y hacer valer los
propios va a resultar en una relación armoniosa y pro-
ductiva.
. Capítulo 10 . La cooperación y la colectividad. Cuando el juego es
por equipos obliga a un trabajo en colectivo que estimu-
la la colaboración entre los miembros. Evidentemente
Importancia del juego este aspecto también contribuye a mejorar las relacio-
en el desarrollo social nes interpersonales
Conocimientos acerca de las consecuencias de las
y emocional trampas, el aislamiento y la pérdida de amistades.
Cristóbal Martínez Gómez Cuando uno de los participantes hace trampas es “san-
cionado” de alguna manera (salir del juego, recibir un
FUNCIONES DEL JUEGO puntaje negativo, etc.). A veces conlleva al aislamiento
y la pérdida de las amistades, lo cual es algo muy doloro-
El juego desarrolla porque proporciona: so para los niños y habitualmente es una “experiencia
Satisfacción emocional. No creo que sea necesario emocional correctiva” de un gran efecto educativo.
insistir en lo beneficioso que es, desde el punto de vista Sentido de honradez. No ser honrado en el juego pro-
emocional, el juego para los niños y la necesidad que duce la misma reacción que el hacer trampas, pues los
ellos manifiestan de realizar esta actividad placentera. niños lo hacen equivalente, las consecuencias van a ser
Sentido de eficacia. Cuando el niño logra realizar una las mismas y los efectos similares.
determinada tarea durante el juego comprueba que él es El aprendizaje de perder con ecuanimidad y digni-
eficaz, que es capaz de hacer “cosas”, que puede supe- dad. Mantener una actitud digna y ecuánime ante la
rar obstáculos, etc. pérdida prepara para aceptar las frustraciones que ne-
Mejor utilización de la agresividad. Aprende que cesariamente van a ocurrir en la vida real de cualquier
cuando es agresivo con los de su edad estos le respon- ser humano.
den de la misma manera y que cuando no lo es reina la Ejercicio al aire libre, mejora su salud y fortaleza.
armonía y disfruta más de la actividad. La realización de los juegos que implican ejercicio va a
Adquisición de destrezas. En el mismo desarrollo del mejorar el desarrollo muscular, la capacidad respirato-
juego se van produciendo exigencias que van a presio- ria, el apetito, la coordinación, el equilibrio, etc. Todo ello,
narlo a ser cada vez más diestro. El placer funcional que por supuesto, que mejora su salud y su fortaleza.
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después de eso la joven decide que no va salir. Al regre- • Mostrarse demasiado liberal. Se dan cuenta de
so de sus padres (3 am) a la joven se le ocurre la broma lo que siente el niño, pero afirman que sea cual
de esconderse en un closet; papá ve que se apagan las fuera la forma en que el niño lo enfrenta siempre
luces y oye ruidos, lo cual le hace suponer que hay un es adecuada.
ladrón, pues su hija está en casa de su amiga; entra con • Mostrarse desdeñoso y sin respeto por lo que sien-
pistola en mano y al llegar frente al closet la joven abre te. Desaprobadores duros en castigos y críticas.
la puerta y le grita ¡PAPÁ!. Un disparo en la frente es la
respuesta del padre, que no reconoció ni la voz ni la figu- En ese sentido se ha creado una concepción deno-
ra de su hija. Para un biólogo esta sería una “reacción minada “tiempo especial”.
automática”, para nosotros se trata de una reacción En un libro titulado Hacerse cargo de los TDAH,
emocional de “miedo”, la paradoja es cruel: ha matado a de Russell Barkley, se sugiere que los padres les dedi-
su hija por proteger a su familia. quen veinte minutos diarios de “tiempo especial” a sus
hijos como una forma de asegurar que reciban una “aten-
LA EMOCIÓN ción positiva”.
Hasta ahora hemos estado analizando el porqué la Los principios generales del “tiempo especial” son:
inteligencia emocional es un concepto valioso y cómo
las emociones pueden tener una influencia importante • Elogie a su hijo por las conductas adecuadas,
en nuestras vidas, pero quizás sea prudente analizar tam- pero sea preciso, sincero y evite la adulación.
bién qué es la emoción. Demuestre interés por lo que su hijo está ha-
El diccionario de la Real Academia dice: Emoción: ciendo, participando en la actividad, describien-
(Lat. Emótio). Excitación repentina del ánimo. do lo que ve y reflejando sus sentimientos
El Larrousse dice: Agitación, turbación del ánimo. cuando sea posible.
El Oxford dice: Cualquier agitación y trastorno de • No haga preguntas ni dé órdenes. Su trabajo es
la mente, el sentimiento, la pasión, cualquier estado mental observar y reflejar lo que ve, no controlar o guiar.
vehemente o excitado. Evidentemente son definiciones • De 4 a 9 años: Programar período de juego a
lingüísticas pero no satisfacen nuestras inquietudes. una hora determinada varios días a la semana.
Para Bustamante, las emociones son reacciones • Mayores de 9: Buscar oportunidades para pasar
afectivas de aparición brusca, de gran intensidad, de un tiempo similar con sus hijos desarrollando
carácter transitorio y acompañadas de cambios somá- actividades apropiadas según la edad sin emitir
ticos ostensibles. Se presentan siempre como reacción juicios.
ante una situación de emergencia o ante estímulos de
carácter sorpresivo o de gran intensidad. Se vinculan ¿Cómo desarrollar una “atención
con las necesidades biológicas y bajo el control de las
positiva”?
formaciones subcorticales.
Preocuparse por los niños y consentir cualquiera
¿Qué podemos hacer para que niños y adoles- de sus caprichos son dos cosas muy diferentes. Un es-
centes tengan una vida más feliz? tudio hecho en Harvard College muestra que los estu-
diantes secundarios que habían descrito a sus padres
Un equipo de la Universidad de Washington des- como más cariñosos, tuvieron menor cantidad de enfer-
cubrió que cuando los padres son emocionalmente ex- medades graves en su edad madura. Los que califica-
pertos, sus hijos se muestran más afectuosos y menos ron a sus padres de injustos tuvieron enfermedades físicas
tensos, son más populares, tienen menos problemas de más graves.
conducta y pueden prestar más atención. Son padres Atención positiva significa brindar a los niños aliento
que aprovechan la oportunidad de un trastorno del hijo y apoyo emocional en forma tal que resulten claramente
para actuar como un entrenador emocional. reconocidos por el niño. Es algo más que un elogio, un
Lo contrario ocurre cuando usan estilos como: abrazo y un beso, implica una participación activa en la
vida emocional de su hijo. Significa jugar con los más
• Ignorar los sentimientos tratando las afliccio- pequeños y participar en las actividades de los mayo-
nes emocionales de sus hijos como un proble- res (Parecido a como se hace en un asesoramiento
ma trivial. profesional).
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Enseñando a los niños a resolver nes emocionales básicas acerca de lo seguro que está,
problemas de lo eficaz que se siente, y de cómo depende de los
demás. Erikson lo expresa como “confianza básica”.
Lev Vygotsky postuló que los niños aprenden mejor
Imaginemos un niño de 2 meses que se despier-
las capacidades para resolver problemas cuando se une
ta llorando. Si la madre lo amamanta con amor será un
a ellos un socio experimentado.
Para enseñarles a los niños “competencias niño feliz que se duerme tranquilo. Si la madre está ten-
prosociales”, Goldstein enuncia siete pasos: sa e irritable, el niño se pone rígido, deja de mamar y la
madre lo aparta, el niño llora hasta que se duerme ex-
• Enseñar la importancia de frenarse para pensar hausto.
detenidamente las cosas.
• Enseñar a identificar y definir el problema. ¿Cómo enseñar el control emocional
• Enseñar a reunir información, incluyendo opinio- mediante el juego?
nes y hechos desconocidos. El juego de mantén la calma. Un niño juega a los
• Enseñar a reunir información desde la perspecti- palitos chinos y el otro está autorizado a hacerle burlas
va de otros. de cualquier forma siempre que no lo toque. Se da un
• Enseñar a considerar estrategias alternativas ante punto por cada palito que tome y dos si no muestra nin-
los obstáculos. gún tipo de reacción.
• Evaluar las consecuencias, los resultados y deci- Contar hacia atrás. Este método tan sencillo consiste
dir entre varias elecciones anticipando qué ocu- en comenzar contando mentalmente por el 10 hasta el 1.
rrirá. Respirar profundo. También es un método muy sencillo
• Lograr que practiquen el proceso de resolución pero, a veces, muy eficaz para controlar las emociones.
de problemas y alentarlos a persistir hasta alcan-
Negociar en lugar de pelear. Se ubican los niños sen-
zar una solución bien pensada.
tados frente a frente. Deben convenir trabajar juntos,
respetar la opinión del otro, evitar insultos y humillacio-
Los adolescentes y niños de más edad pocas ve-
nes. Cada uno expresa su punto de vista (qué quiere y
ces acuden a los padres para que los ayuden a resolver
por qué. Es importante que se elaboren soluciones para
un problema interpersonal, a menos que se hayan senta-
todos. Se toman acuerdos que son concesiones, pero
do los cimientos para esa relación.
que permiten que cada uno obtenga algo).
Juegos de crear confianza. Tener confianza en uno
• Demuestre no solo su disposición para ayudar
mismo y en los demás es muy importante para el desa-
(desde antes, en la infancia), y su competencia en
rrollo de la inteligencia emocional, como ejemplos de estos
la solución de problemas.
• Prepárese para iniciar una relación de andamiaje tenemos el juego de guiar al ciego y el juego del secreto
cada vez que surja un problema. y la caída hacia atrás. El juego de guiar al ciego consiste
en que un adulto se tape los ojos y le pida al niño que lo
Educación emocional guíe por dentro de la casa, después se cambian los pa-
peles y es el niño quien se deja guiar con toda confianza.
La educación emocional (“alfabetización emocio-
El juego del secreto consiste en que cada participante
nal” para algunos) se debe orientar hacia la parte emo-
(pueden ser todos los miembros de la familia) escribe en
cional y pensante del cerebro. La primera oportunidad
un papel un secreto, se dobla el papel y se le escribe el
para dar forma a los ingredientes de la inteligencia
emocional son los primeros años de la vida. La vida en nombre por fuera. Se colocan en una caja y cada uno
familia es nuestra primera escuela emocional. Allí toma uno con el nombre de otra persona. En una prime-
aprendemos cómo sentirnos respecto a nosotros mis- ra vuelta cada jugador debe narrar una ocasión en que
mos, cómo los demás reaccionarán a nuestros sentimien- le confió a alguien algo importante. En otra vuelta cada
tos, a pensar sobre esos sentimientos y qué alternativas uno debe narrar una ocasión en que alguien traicionó su
tenemos para interpretar y expresar esperanzas y temo- confianza. Por cada tarea cumplida a cada jugador se le
res. Los tres primeros años, el cerebro crece hasta dos anota un punto, pero puede optar por “pasar”. En la terce-
tercios de su tamaño definitivo. La interacción madre - ra vuelta, cada jugador le pregunta a la persona que es-
hijo en esa etapa es definitoria. Dependiendo de cómo cribió el secreto que él sostiene en la mano si debe ser
los padres tratan al niño en esos años, se inculcarán leccio- leído; si dice ¡no! se le devuelve sin abrir, si responde
¡sí! se lee y gana un punto. La caída hacia atrás se rea- Como muchas otras capacidades de la inteligencia
liza así: Colocarse detrás del niño y decirle que se deje emocional, la capacidad para el humor, comienza en las
caer hacia atrás, tomándolo por las axilas. Después se primeras semanas de la vida. A los 6 meses de edad,
invierten los papeles; si es muy pequeño para invertir los usted se puede colocar un pañuelo sobre el rostro, qui-
papeles se puede hacer la demostración con otro adulto társelo rápidamente y obtener una sonrisa del bebé. Pero
o niño mayor. el humor verdadero comienza en el segundo año de vida,
Definir el problema como “el enemigo”. El propósi- que es cuando comienzan a comprender la naturaleza
to es lograr que los niños puedan diferenciarse de un simbólica de las palabras y los objetos. Un niño entre 1 y
problema que están experimentando. Debe ver el pro- 2 años se ríe ante un zapato en la cabeza (incongruen-
blema como algo que está fuera de sí mismo. Según las cia). A los 3 años, los errores verbales pueden ser gra-
técnicas narrativas se trata de “externalizar” el proble- ciosos (mano-pie, gato-ratón. La repetición refuerza.
ma, con todas las ventajas que esto conlleva. Una incongruencia física de su papá es divertida, si es
Hablarse a sí mismos. Es una forma de aprender un extraño, no; por ejemplo, a veces sucede que las in-
nuevas conductas: Por ejemplo: Para controlar conduc- congruencias físicas de un payaso en lugar de divertir,
tas impulsivas, para reducir la angustia, etc. asustan).
La idea de esta estrategia es lograr que al repetir La etapa siguiente comienza a los 5 años, cuando
los niños desarrollan una mayor capacidad lingüística y
esta declaración el niño llegue a creer en ella. Se puede
comprenden que las palabras pueden tener más de un
apreciar en los actores, los deportistas, las embarazadas.
significado. Es el origen de las bromas de “doble senti-
La repetición de pensamientos genera actividad en
do” que se ha descrito como bisociación o sea doble
la neocorteza, la cual inhibe al cerebro emocional.
asociación de la misma palabra. También generan mu-
Utilizar el poder de las imágenes. Ante todo hay que
cha gracia los acertijos y juegos de palabras. Es nece-
elegir la imagen apropiada para la edad y el problema sario enseñar a distinguir entre humor verdadero y hostil.
que hay que enfrentar. Hay que explicarle al niño lo que De ninguna manera deben estimularse las bromas sobre
se está haciendo y por qué. El adulto debe practicar, raza, religión, discapacidades o características perso-
antes de enseñar al niño. Se procede de la siguiente nales que ofendan o entristezcan a los demás.
manera: Juegos ridículos. Las “peleas” con agua o comida
son muy divertidas, los niños las disfrutan mucho y ge-
• Cierra los ojos y escucha música. Dime qué te neran un clima de confianza, entre los padres y ellos,
evoca y se le habla sobre esto. muy positivo.
• Mostrar imágenes abstractas y preguntarle qué La hora de los chistes. En todo hogar debe existir una
formas le recuerdan algo. Se le pide que dibuje hora para contar anécdotas simpáticas que generen ale-
una imagen basada en esa forma. gría, lo cual hará a la familia disfrutar de la compañía de
• Mira ese cuadro (debe tener muchos detalles). los demás y crear una tendencia en todos de compartir
Ahora sin verlo dime qué recuerdas de él. felizmente el hecho de ser una familia. Para el desarro-
• Con los ojos cerrados le doy a oler varias cosas y llo de la inteligencia emocional y como promotor de fac-
le pido dibuje algo en relación. tores protectores de la salud mental es una herramienta
muy útil.
• Acuérdate de algo “bueno”. Cierra los ojos y
cuéntame.
El desafío de Aristóteles
Usos del humor. El humor es una capacidad social im-
Cualquiera puede ponerse furioso........
portante. Es uno de los rasgos más apreciados por los eso es fácil.
niños. Todos los niños nacen con una valoración del hu- Pero ponerse furioso
con la persona correcta,
mor (individualizada). El humor cumple diferentes pro-
en la intensidad correcta,
pósitos en diferentes edades, pero es una ayuda para en el momento correcto,
llevarse bien con los demás y enfrentar una amplia va- por el motivo correcto y
de la forma correcta ............. Eso no es fácil
riedad de problemas.
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• Escolar. Baja autoestima, conducta retraída o agre- médico). Simula y describe síntomas y signos falsos o
siva. Desajustes conductuales o emocionales en provocados, obligando a hospitalización, exploraciones y
la escuela. Menor rendimiento intelectual. tratamientos innecesarios que a veces ponen en peligro
• Adolescente. Internalizan estilos de reacción agre- la vida del niño.
sivos. Riesgo suicida.
• Adulto. Conductas antisociales. Maltrato psicológico
En realidad, se desconoce la magnitud de este gra-
Maltrato físico ve problema, a causa de lo sutil de sus manifestaciones
En casos extremos se pueden producir lesiones que y su difícil detección por parte del equipo de salud, pero
causen la muerte: asfixia, hemorragias, fracturas de crá- sí hay un hecho evidente, independientemente del nú-
neo, ruptura de órganos vitales (corazón, pulmón, híga- mero de casos, el hecho de que un niño sea maltratado
do, etc.). Las conductas más frecuentes de los niños psicológicamente, sea por desconocimiento, sea por
sometidos a maltratos son: temeroso de sus padres, des- omisión, sea por desidia o por pura maldad, es ya algo
confiado de los adultos, inquieto cuando otros niños llo- que nos debe preocupar y hacernos tomar las medidas
ran. Dificultades en el rendimiento escolar. Agresivo o apropiadas, oportunas y necesarias para evitar los da-
distraído y ausente. Las lesiones más frecuentes son: ños que implica y promover un trato sano que produzca
quemaduras de cigarrillos, agua o planchas, fracturas futuras generaciones felices y satisfechas. En cuanto al
múltiples, heridas, moretones, rasguños y arañazos en crecimiento de esta problemática, no se puede afirmar
el rostro. si ha aumentado, pero sí podemos asegurar que hoy se
detecta más. Es posible que estemos más alertas los
El maltrato por descuido o negligencia miembros del equipo de salud. Es bueno aclarar que esta
Se produce cuando los padres no velan por las ne- situación se da a escala mundial y no es propia de nues-
cesidades del niño. Estos niños tienen accidentes como: tro país.
caídas, quemaduras, intoxicaciones, extravíos en la ca- Se puede definir el maltrato psicológico como: toda
lle, atropellamiento por automóviles y desarrollo de en- acción que se ejerza contra el normal desarrollo de las
fermedades que se pueden prevenir. Las conductas más potencialidades cognoscitivas, afectivas, conductuales,
frecuentes exhibidas por estos niños son: Dice que na- integrativas y de relación de los niños.
die se preocupa por él. Cansado, déficit de atención, se Se hace evidente que estas acciones que afectan
duerme. Roba o mendiga. Usa drogas o alcohol. Aban- el psiquismo infantil pueden ser de índole objetiva o sub-
dono escolar para estar en la calle. jetiva. Las acciones de índole objetiva van a consti-
tuir toda una gama de factores, dentro de los cuales se
Abuso sexual
destacan los genéticos, tóxicos, infecciosos, traumáticos,
Cuando un adulto o adolescente usa su poder so- neurológicos, anóxicos, hemorrágicos, nutricionales, etc.,
bre un niño o niña para establecer una actividad de tipo que ejercen su influencia negativa desde la concepción,
sexual. Puede usar engaño, amenazas o fuerza física la gestación, el parto y la etapa neonatal. No podemos
para convencerlo u obligarlo a participar. Las formas negar la extraordinaria importancia de estos factores,
son: caricias, besos, manipulación, exhibicionismo, vio- causa de retraso mental, parálisis cerebral, trastornos
lación, la explotación sexual prostitución y pornografía. del habla y del lenguaje, etc. Todos los cuales afectan el
Es necesario estar atento a las evidencias, pues este normal desarrollo del psiquismo de estos niños y por lo
maltrato casi siempre está oculto, habitualmente son: di- tanto, constituyen maltrato.
ficultades en la marcha y para sentarse, dolor y prurito Es necesario hacer una mención mínima de la etio-
en los genitales, infecciones urinarias, ropa interior su- logía del abuso subjetivo, para después pasar a perfilar
cia o deteriorada. su dinámica en el contexto de significación dado por el
Las conductas observadas más frecuentes son: concepto de socialización deficiente, enmarcado a su vez
subrendimiento escolar, distractibilidad, aislamiento, baja en un conjunto de factores familiares que la determinan,
autoestima, mentiras, robos, fugas, comportamiento
como son:
sexual inadecuado (puede referir que ha sufrido agre-
sión sexual). • Una familia nuclear disfuncional o mal integrada.
• Un problema de pareja.
Síndrome de Munchausen (maltrato por poder) • Una familia extensa con fallas en su funciona-
Se caracteriza porque el maltratador, generalmen- miento, en su estructura y la consiguiente dificul-
te la madre, agrede a su hijo mediante otra persona (el tad de interrelación
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El segundo aspecto que hay que tener en cuenta las interacciones que se producen en la terapia familiar,
es un modo de perfilar el maltrato subjetivo, que ha su- esto se pone de manifiesto.
frido un niño, estudiando profundamente estos factores : La familia debe proporcionar un terreno de entre-
namiento protegido en el cual el niño aprenda a vivir
• Su situación escolar, en función de su aprovecha- como miembro de la sociedad. La familia es la unidad
miento, promoción, avance educativo, y conducta. social primaria universal, por lo que ocupa una posición
• El diagnóstico familiar emitido por profesionales central para la comprensión de la salud en general y de
capacitados. la salud mental, en particular. El primer ambiente social
• Estudios de trabajo social que evalúen integralmente de los seres humanos es la familia. Es por un lado, un
las condiciones de vida del niño, con especial hinca- lazo entre las generaciones, que permite la estabilidad
pié en las condiciones de desarrollo. de la cultura y por otro lado, es un elemento crucial en
• Los estudios psicológicos específicos del niño, los cambios culturales. Es una sociedad en miniatura en
efectuados por profesionales calificados, con en- la cual se adquieren los hábitos de conducta social que
trenamiento específico en terapia familiar o psi- pueden persistir durante toda la vida. Al principio, el niño
quiatría infantil. depende completamente de los padres, pero más tarde
• La observación directa del niño, efectuada en lu- exige, y se le debe proporcionar, cada vez más indepen-
gares adecuados y por profesionales del perfil que dencia y autonomía en sus actividades. Es importante
hemos mencionado. no pedir demasiado al niño, en lo que se refiere al
autocontrol y la responsabilidad de sus acciones, al mis-
Ahora bien, queremos enfocar nuestra atención mo tiempo, si se hace demasiado por él, se puede retra-
sobre las acciones de índole subjetiva, que van a cons- sar su creatividad y el proceso de hacerse independiente.
tituir maltrato hacia la psiquis del niño por entorpecer su El niño tiene necesidades psicológicas que la fa-
desarrollo. La cultura de un pueblo está llena de tradi- milia debe satisfacer ya que de no ser así se comprome-
ciones sobre la forma de “educar” a sus hijos. Dentro te el desarrollo intelectual y afectivo. El comportamien-
de estas tradiciones tienen especial fuerza las que se to será exactamente contrapuesto a las expectativas y
refieren a la forma de mantener la disciplina, la manera esperanzas del niño y de su familia.
de sancionar las faltas, el modo de expresar el afecto, El afecto es una de las necesidades mayores. Su
cómo se juega, hasta dónde se permite independencia, no satisfacción durante los primeros años produce gra-
aceptación de la individualidad, etc. La cultura va a in- ves cambios en la personalidad. El rasgo característico
fluir en los niños a través de la familia. Puede contribuir es una pobreza de respuesta emocional. No habiendo
de manera importante al bienestar, la felicidad y la salud sido amados nunca, no saben qué es el amor. Las rela-
de ellos. En realidad, así es en la mayoría de las familias, ciones interpersonales son difíciles. Son inabordables, in-
pero no es nuestro objetivo poner de manifiesto lo posi- capaces de trabajar armónicamente en grupo, difíciles
tivo, lo beneficioso de algunas costumbres. Debemos de ser influidos positivamente. Este síndrome llamado
destacar aquellos aspectos de la tradición que por omi- hambre de afecto primario, es una muestra de cómo el
sión o por acción, van a ser dañinos para el normal desa- omitir una acción es asimismo una acción dañina que
rrollo psicológico de la infancia y por lo tanto, hay que constituye un maltrato real, pero no tan evidenciable.
ponerlo al descubierto para controlarlo y erradicarlo. El juego le permite al niño “practicar” los modos
No es tarea fácil convencer a los padres de que de conducta social que necesita para su desenvolvimiento
estas tradiciones en las cuales fueron “educados” ellos, diario. Existe la tendencia errónea de considerar el jue-
sus padres y sus abuelos, pueden ser dañinas a sus hi- go una diversión, un entretenimiento y no una necesi-
jos. Frases como “así me educaron a mí y mírame aquí dad. Es cierto que el niño se divierte jugando como to-
bueno y sano ”, “la letra con sangre entra”, etc., se trans- dos nos divertimos en una cena, pero a nadie se le ocu-
miten de generación en generación y se hacen ley. En- rre pensar que por ello la alimentación constituye una
cubren y justifican el efecto negativo que producen estos diversión. El juego estimula la creatividad y el aprendi-
modos de relación. zaje, constituye una válvula de escape para las emocio-
Es necesario establecer una generalización sobre nes (ira, temor, celos, amor, tristeza, ansiedad, etc.). En
lo que significa la no satisfacción de las necesidades esa forma clara y sencilla hay que explicárselo a los
psicológicas de los niños por parte de la familia. Esta padres. Una importante razón para proporcionarle al niño
omisión es el abuso más sutil, más difícil de detectar, por oportunidad de relacionarse con otros niños de edad si-
lo tanto, más difícil de evitar y de resolver. Solo a veces, milar con los cuales compartir y competir, se basa en el
en el conocimiento más íntimo de la dinámica familiar y hecho de que interactuar con ellos dará por resultado un
mejor ajuste social. No hacerlo puede tener muchas jus- escuela y en el juego. El rechazo puede aparecer desde
tificaciones, se pueden esgrimir muchos pretextos (falta el embarazo y va desde una ligera indiferencia hasta
de tiempo, de espacio, de posibilidades, etc.), pero a to- una aversión intensa. El niño, a veces, parece estar con-
das luces es injusto. forme y aceptar la situación, sin embargo, se muestra
La disciplina es necesaria para que el niño apren- inseguro. Al no ser amado puede que se muestre indife-
da a aceptar la autoridad y adquiera la capacidad de rente a sus padres. Al crecer, no aprecia su hogar y se
atenuar o limitar sus impulsos, prescindir de placeres in- torna abiertamente resentido. Los efectos de esta au-
mediatos, en función de una meta futura. Tal conducta sencia de aceptación son aún más destructivos si el niño
es necesaria en toda situación que hay que enfrentar. es internado en una institución.
Tanto si la tarea es, aprender una profesión, como si es El niño logra los elementos de su identidad indivi-
mantener una promesa, el individuo debe estar dispues- dual o sea, gana conciencia de su esquema corporal, de
to a hacer los sacrificios necesarios para alcanzar esa su nombre y sexo alrededor de los 2 1/2 años. De ahí en
meta. Surgen problemas cuando los padres esperan obe- adelante esta identidad individual se va a ir desarrollan-
diencia implícita, cuando las restricciones son demasia- do hasta que, en la adolescencia, ya el niño toma con-
do numerosas, cuando las exigencias son incoherentes. ciencia de individuo como tal y además, conciencia de
También cuando los padres son demasiado tolerantes, su conciencia, que es la máxima expresión de identidad.
inconsistentes o carecen de sentido de autoridad, los re- A partir de ahí la identidad va a seguir creciendo de acuer-
sultados serán inadecuados. Crea deficiencias discipli- do con las adquisiciones cuantitativas y cualitativas que
narias si las normas de la familia difieren esencialmente va teniendo. Pero no podemos negar que lo más impor-
de las del grupo social en su conjunto. La indisciplina es, tante de la adquisición de la identidad ocurre en la pri-
a veces, señal de que los niños son rechazados, mera infancia y la adolescencia, son dos saltos cualitativos
sobreprotegidos o se sienten inseguros del afecto de sus que definen la personalidad, ya que si no se producen o
padres. lo hacen deficientemente, las consecuencias son nefas-
La seguridad que debe brindar la familia es fun- tas. La familia tiene como función brindar el marco ade-
damental para mantener alejados temores y ansieda- cuado para que esta identidad aparezca y se desarrolle.
des, lo cual le permite centrar su atención en la adquisición Ello se produce de forma natural y espontánea en todas
de habilidades y capacidades. Un niño inseguro va a tener las familias normales y los detalles sutiles dependen
dificultades en su aprendizaje, en sus relaciones mucho de todos los demás factores que influyen en este
interpersonales y en última instancia, en su personalidad. proceso.
La madurez psíquica y social para comenzar la eta- El aprendizaje y la creatividad son dos atributos
pa escolar depende en alto grado de la independencia que deben ser estimulados por la familia, ya que de ellos
que el niño haya adquirido. Esta, a su vez, es el resultado depende un desarrollo pleno de la personalidad. Si al niño
de la educación para la independencia que se le haya se le reprime desde la edad preescolar por preguntar
dado en la edad preescolar. Desde esa edad, se le debe ¿porqué? o ¿cómo?, impulsado por su curiosidad, quizás
dar al niño cierta autonomía de acción fuera del hogar y pierda o diminuya esa necesidad innata por aprender y
la familia. Decidir sobre asuntos que le conciernen a su conocerlo todo, tan útil en el aprendizaje. Una madre o
identidad por ejemplo: la ropa que desea usar, qué le un padre adecuados darán respuesta siempre a las in-
gustaría comer, a qué prefiere jugar, escoger sus com- quietudes de su hijo, respondiendo a su curiosidad o
pañeros de juego, etc. Actuar con sentido de responsa- canalizando sus necesidades de saber por la senda co-
bilidad, emular con otros en el rendimiento. En las familias rrecta , si es que ellos no pueden responder. Permitir
que cumplen estas premisas, con la dosificación ade- que el niño experimente e interactúe con sus juguetes o
cuada, los niños alcanzan más rápidamente la madurez con objetos no peligrosos, estimulará su creatividad. No
necesaria, que en aquellas que limitan exageradamente dejar usar a los niños sus juguetes porque los rompen y
sus posibilidades reales. después exhibirlos con orgullo, como muestra de lo cui-
El niño como todo ser humano necesita acepta- dadosos que son, nos parece un crimen contra la niñez.
ción. La adscripción a un grupo es imprescindible. Ante Las actitudes de los padres provocan muchas
todo, al primer grupo de adscripción al que se necesita veces daño permanente en el psiquismo infantil y en el
pertenecer es a la propia familia, de ahí que su acepta- capítulo Familia y salud mental infantojuvenil se expu-
ción sea tan importante. Claro está, que si el niño no es sieron las actitudes inadecuadas de la familia como:
aceptado por la familia, va a encontrar también dificul- Sobreprotección. Permisividad. Exceso de ansiedad.
tades para ser aceptado por el grupo de paraiguales. La Rechazo. Exceso de autoridad. Identificación.
pérdida de autoestima le hará difícil las relaciones en la Perfeccionismo. Exceso de crítica. Inconsistencia.
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Somos optimistas, confiamos en que esa poderosa Se hace cada vez más evidente que los medios de
institución, la Familia, sea capaz de asimilar estas con- comunicación masiva ejercen una influencia extraordi-
cepciones para prevenir, atenuar o eliminar todo aquello naria en la vida diaria de la familia en sentido general, y
que atente contra la felicidad de nuestros niños y de la de los niños, en sentido particular. Esa influencia sobre
propia familia. Estamos comprometidos y obligados a lo cotidiano y que a veces se subvalora, va a repercutir,
hacerles llegar este mensaje de amor y solidaridad. Es según nuestro criterio, en la salud de los individuos de
evidente que para que la familia logre este objetivo tiene forma negativa, por lo que constituye una forma de mal-
que conocer y ser capaz de controlar todas las influen- trato infantil muy sutil y muy difícil de condenar. Es
cias perniciosas que la modernización, la urbanización y necesario divulgarlo y señalarlo para que los padres ad-
los medios masivos de comunicación pueden ejercer sobre quieran conciencia clara del daño al que exponen a sus
esas personalidades en formación. Es por ello que la hijos cuando esta información les llega de manera
violencia familiar no solo puede surgir en el seno de esta, indiscriminada y abrumadora. Dentro de los medios
sino que puede ser inducida desde fuera por esos “ma- masivos de comunicación haremos especial hincapié en
ravillosos” medios. Corresponde entonces a la familia las publicaciones periódicas (diarios, revistas, etc.), la
“filtrar” ese poderoso influjo, que bien administrado puede televisión (por cable, habitual, video-juegos, etc.), y el cine.
ser de enorme utilidad. Si examinamos el contenido de la prensa diaria,
en muchos países, veremos al instante cómo se exage-
EL MALTRATO DE LOS MEDIOS ran y destacan los hechos delictivos contra la propiedad
MASIVOS DE COMUNICACIÓN y las personas, llevando la inmoralidad y la agresividad a
un plano de espectáculo que en nada ayuda a la forma-
La salud es el bien más preciado del ser
ción de una personalidad estable y adecuada en los ni-
humano.“Los niños nacen para ser felices”, dijo José
ños. Habitualmente, estos mensajes no van acompañados
Martí. Todo aquello que atente contra la felicidad de un
de un análisis o una crítica del hecho en sí, lo cual evi-
niño va en contra de su salud mental y es un crimen que dentemente atenuaría los efectos negativos que ello tiene.
debemos poner en evidencia. La salud depende de dos Las publicaciones del tipo de revistas adolecen, a
grandes grupos de factores. Los primeros son los cons- veces, del mismo defecto sumándosele en este caso un
titucionales o genéticos que marcan al ser humano, a hecho particular dado por las revistas pornográficas, que
veces desde el nacimiento y de los cuales no nos vamos enajenan, pervierten y distorsionan algo que puede ser
a ocupar ahora. El otro grupo de factores, de los cuales tan sano, tan tierno y tan dulce como la sexualidad hu-
depende el estado de salud de un individuo, son los mana. Pero además, lo más criminal es que, en ocasio-
medioambientales, que además, ejercen su influencia nes, los protagonistas de estas repugnantes publicaciones
en los genéticos y constitucionales, cada día de forma son niños.
más evidente. En lo que a salud mental se refiere esos Si nos detenemos a examinar el contenido de la
factores del medio van a tener una importancia aún más programación de la televisión nos encontramos que en
relevante. la mayoría de los países desarrollados veremos un cuadro
Si centramos nuestra atención en los niños, enton- aterrador. Una exaltación de la violencia, con efectos
ces se ponen de manifiesto aún más las influencias de especiales que la hacen aún más impactante. Hemos
los factores externos, ya que en estas edades son los visto cómo esto afecta a un niño, cuando es tímido, ya
individuos especialmente susceptibles, receptivos y mol- que va a limitar aún más sus relaciones sociales. Así
deables. Se benefician y perjudican mucho más de ese como afecta un niño con agresividad no socializada, ya
interaccionar con el medio que lo rodea. Si tenemos en que estimula sus impulsos agresivos y de alguna manera
cuenta que las huellas de estas influencias negativas o los justifica. Personajes muy populares muestran malos
positivas son a veces definitivas y afectan el proceso de hábitos en el lenguaje, la conducta moral y ética y se
formación de la personalidad del individuo, podemos en- presentan como si fueran lo habitual o normal, lo cual
tonces valorar exactamente la necesidad de estudiar y lógicamente pueden ser tomados como modelo negativo
profundizar en esos factores, para tratar de modificarlos por los niños. Un ejemplo muy frecuente es utilizar un
en sentido positivo o al menos controlarlos de modo que alcohólico como personaje cómico, para generar risa,
el daño sea el menor posible. pero que al mismo tiempo hace agradable o simpático al
Vamos a escoger uno solo de ellos, aunque reco- “beodo”. El uso excesivo de escenas en que aparecen
nocemos que ni con mucho es el único que interviene en los tragos y las copas como fondo de momentos de feli-
la salud mental de los niños. Este factor se refiere ob- cidad, placer o ternura, pueden condicionar la idea en
viamente a los medios de comunicación masiva. los niños de que ambas situaciones forman parte de un
todo único, con las repercusiones lógicas que se deri- reglas, de defensa de derechos, etc. Estas tecnologías
van. La drogadicción se muestra sin un análisis crítico hacen que los niños jueguen menos y se enajenen cada
de sus consecuencias, lo cual confunde a los niños y vez más y si todo esto fuera poco, existen evidencias
adolescentes en cuanto a si los efectos placenteros que claras de que en niños susceptibles, pueden desencade-
producen no son tan “malos” como dicen sus padres, nar crisis convulsivas por el bombardeo de fotoestímulos
sus maestros y la propia televisión en otros programas. a que se ven sometidos por el tiempo excesivo ante el
La delincuencia y los delincuentes se muestran muchas tubo de pantalla del monitor del vídeo-juego.
veces en forma tan heroica, con tantas ventajas mate- El cine adolece de las mismas deficiencias de la
riales, con tanto poder y con tanta impunidad que es muy televisión y aunque las cintas pueden tener clasificación
difícil reducir por la lógica, el error de apreciación en de “no aptas para menores”, por lo que no se les permite
que suelen caer los niños. En los países subdesarrolla- a ellos la entrada en las salas de exhibición, después
dos gracias a la magia de la telecomunicación vía saté- vemos con asombro cómo se pasan esas mismas pelícu-
lite, todo esto le llega importado con el agravante de las por la televisión.
contribuir a la aniquilación de la cultura autóctona y sus Es un deber ineludible para todos nosotros hacer
valores positivos. Entonces este que puede y debe ser conocer a los organismos competentes que hay que pre-
un instrumento de comunicación entre los pueblos, que venir esta acción dañina hacia nuestros niños, que es un
sirviera de factor de enriquecimiento espiritual para los maltrato muy sutil, pero muy real. Lo ideal sería que los
niños, se convierte en un vehículo de transmisión de escritores de todas estas publicaciones, programas,
todo lo nefasto e injusto que se pueda engendrar en la telenovelas y cintas cinematográficas adquirieran con-
mente enferma de alguna gente. ciencia de lo perjudicial de su actitud y que el contenido
Algunos colegas me han alegado que esta progra- de sus escritos tuviera un sentido positivo, educativo y
mación está elaborada para adultos y que es responsa- formador. No nos llamemos a engaño, esto quizás se
bilidad de los padres no permitir que sus hijos vean esos pueda lograr con algunos, pero la mayoría no va a modi-
programas. Sabemos que no todos los padres tienen los ficar estas actitudes de exageración y espectacularidad
conocimientos suficientes para darse cuenta de lo dañi- que generan éxitos de taquilla y audiencia.
no que resulta lo expuesto. Lo más dramático es que la Proponemos en concreto para aliviar en algo esta
programación dirigida a niños y adolescentes no está situación medidas educativas, de asesoría y de con-
exenta de los mismos efectos negativos ya señalados, trol como sigue:
los cuales magnificados por la fantasía infantil y analiza- Las medidas educativas deben estar encamina-
dos por un pensamiento prelógico o lógico-concreto pue- das a mostrarle a la familia los daños que se producen
den producir consecuencias impredecibles. en sus hijos si no dosifican en cantidad y calidad la infor-
La televisión transmite programas y películas que, mación que les llega por los medios masivos de comuni-
debido a su contenido, también pueden influir negativa- cación. Una forma muy concreta y eficaz que hemos
mente en el desarrollo positivo de la personalidad de los usado sistemáticamente es la escuela para padres. Es
niños, inclusive en horarios diurnos en que ellos y ellas muy importante no confundir los términos y dedicarnos a
tienen acceso al equipo sin control por parte de la familia. emitir conferencias o ponencias frente a un número de-
A ese aparato doméstico tan maravilloso como es terminado de padres, sino que lo educativo es establecer
un televisor, se le ha añadido otro ingenio tecnológico una dinámica grupal, dirigida por un experto, en la cual
que son los juegos computarizados, que además de se debaten las expectativas latentes y patentes. Se in-
ser muchos de ellos agresivos, alejan a los niños de los troducen terapéuticamente y con la técnica adecuada,
juegos tradicionales que sabemos tienen un papel temas que queremos hacer llegar preventivamente. Otra
importantísimo en la formación de la personalidad. De medida educativa irá encaminada a introducir en los pro-
qué manera se va a socializar ese niño que solo ve tele- gramas de la enseñanza primaria y secundaria asignatu-
visión y juega (cuando tiene esa posibilidad) con ese ras con contenidos tendentes a promover la salud mental
mismo equipo. Cómo aprende a relacionarse con sus de los alumnos y dotar a los muchachos de los conoci-
coetáneos si solo mantiene contacto con ellos en la es- mientos necesarios para que estos ataques masivos con-
cuela, en la cual la relación social está condicionada por tra su psiquismo no hagan tantos estragos.
las necesidades del proceso enseñanza-aprendizaje, con Las medidas de asesoría deben estar dirigidas hacia
sus lógicas limitaciones. El juego con pariguales cumple los directores de programas, de filmes, telenovelas etc.,
funciones insustituibles en el aprendizaje de una con- para que eliminaran o atenuaran estos contenidos dañinos.
ducta social adecuada, de normas de relación armónica, También sería conveniente asesorar a los funcionarios es-
de autoestima, de control de impulsos, de respeto a las tatales que deben ejercer el control sobre el contenido
110 Tomo I
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nocivo de estos materiales para que puedan científica- un grupo de entidades que, como característica común,
mente combatirlo. producen dificultades para aprender. La primera pre-
Las medidas de control deben ser implementadas gunta que hay que responder es ¿porqué este niño no
por un organismo estatal que vigile y restrinja la aparición de aprende? Habitualmente se piensa que es que tiene una
estos contenidos innecesarios para la consecución de la patología que le impide aprender, pero también es
obra artística o de la función de información, que además necesario descartar si el niño no aprende porque está
no contribuyen a la exaltación de la cultura del que lo sufriendo de maltrato físico, psicológico, sexual o por
recibe, sino todo lo contrario. Es casi obligado que los abandono (causas bastante frecuentes). La disfunción
autores de los artículos, telenovelas, programas infantiles, familiar, las dificultades socioeconómicas, la desnutrición,
cintas cinematográficas, etc., protesten contra este con- la subcultura y el abandono pedagógico son también cau-
trol y enarbolen el sacrosanto derecho de la libertad de sas que hay que descartar. Debemos estar muy alertas
expresión y de la necesidad de expresar artísticamente la ya que, ante un niño que no aprende, podemos equi-
realidad. Yo pienso que no debe existir ninguna libertad vocar el enfoque y elaborar el criterio de que la al-
para agredir la mente pura de nuestros niños, que más teración está en él o ella y realmente pueden ser las
que libertad lo que existe es contemplación de un crimen, condiciones del medio familiar o escolar, las verda-
y contemplar un crimen sin condenarlo es cometerlo. Es deras causas del problema.
cierto que el arte tiene que reflejar la realidad, pero el arte Los trastornos del desarrollo como el retraso mental
también tiene el deber y el propósito de embellecer esa y el autismo, lógicamente son causa de dificultades de
realidad, de reflejarla positivamente para disfrute del que aprendizaje. Otros que se incluyen son el trastorno por
contempla la obra artística. El arte como manifestación déficit de atención con hiperquinesia o sin ella. También
excelsa de la cultura, como máxima expresión de la crea- generan dificultades para aprender, los trastornos emo-
tividad humana, está obligado a enriquecer esa cultura de cionales como la ansiedad, la depresión, la angustia de
la cual es parte inseparable y a la cual se debe. separación, las fobias (sobre todo la fobia escolar), las
La información debe estar en función de prevenir manifestaciones histéricas, los trastornos obsesivos y la
a la población de todo aquello que le pueda dañar, en el timidez. Todo ello a causa de que la sintomatología acom-
más amplio sentido de la palabra, pero si lleva en sí mis- pañante interfiere en la capacidad de los niños para
ma un daño potencial, entonces deja de ser libre para aprender. Se hace muy evidente que los niños que pre-
convertirse en esclava de los más mezquinos intereses y senten un déficit auditivo o visual parcial o total tendrán
al servicio de lo más negativo y perverso.
las dificultades propias para aprender. Como se puede
El arte puede ser todo lo creativo que su autor sea
apreciar en la figura 13.1 son muchos los factores que
capaz de elaborar pero si al mismo tiempo es bello, es
pueden influir en las dificultades que los niños y niñas
dulce, es tierno, es educativo y produce en el que lo
tienen para aprender.
observa un sentimiento de disfrute sano y positivo, en-
Pero en ausencia de estas patologías o situaciones
tonces será doblemente artístico, pues crea la obra y
medioambientales, se pueden presentar lo que se ha dado
coadyuva a la creación de seres humanos más solida-
en denominar trastornos específicos del aprendizaje y
rios, más sensibles, y más felices.
es a lo que vamos a referirnos en este capítulo. Son ellos
la dislexia, la disgrafia y la discalculia.
Dislexia
. Capítulo 13 . La dislexia es una alteración de la capacidad para
leer que provoca, entre otras cosas, muchos fracasos
escolares. La dislexia ha sido denominada la enferme-
Psicopatología dad de las mil caras porque además de tener un compo-
Cristóbal Martínez Gómez nente hereditario, la mayoría de las veces es producto
de la influencia del entorno del niño. La educación y
atención que los padres y educadores les presten será
determinante en su mejoría. Tres cuartas partes de las
TRASTORNOS DEL APRENDIZAJE personas que han tenido un fracaso escolar encajan en
los patrones de esta enfermedad, según datos de la Aso-
Introducción ciación para la dislexia, muchos de los que la padecen
Ante todo es necesario aclarar que esta denomi- no lo saben. Los padres pueden llegar a pensar que sus
nación no responde a una categoría diagnóstica, sino a hijos tienen un retraso intelectual.
nocivo de estos materiales para que puedan cien- un grupo de entidades que, como característica común,
tíficamente combatirlo. producen dificultades para aprender. La primera pre-
Las medidas de control deben ser implementadas gunta que hay que responder es ¿porqué este niño no
por un organismo estatal que vigile y restrinja la aparición de aprende? Habitualmente se piensa que es que tiene una
estos contenidos innecesarios para la consecución de la patología que le impide aprender, pero también es
obra artística o de la función de información, que además necesario descartar si el niño no aprende porque está
no contribuyen a la exaltación de la cultura del que lo sufriendo de maltrato físico, psicológico, sexual o por
recibe, sino todo lo contrario. Es casi obligado que los abandono (causas bastante frecuentes). La disfunción
autores de los artículos, telenovelas, programas infantiles, familiar, las dificultades socioeconómicas, la desnutrición,
cintas cinematográficas, etc., protesten contra este con- la subcultura y el abandono pedagógico son también cau-
trol y enarbolen el sacrosanto derecho de la libertad de sas que hay que descartar. Debemos estar muy alertas
expresión y de la necesidad de expresar artísticamente la ya que, ante un niño que no aprende, podemos equi-
realidad. Yo pienso que no debe existir ninguna libertad vocar el enfoque y elaborar el criterio de que la al-
para agredir la mente pura de nuestros niños, que más teración está en él o ella y realmente pueden ser las
que libertad lo que existe es contemplación de un crimen, condiciones del medio familiar o escolar, las verda-
y contemplar un crimen sin condenarlo es cometerlo. Es deras causas del problema.
cierto que el arte tiene que reflejar la realidad, pero el arte Los trastornos del desarrollo como el retraso mental
también tiene el deber y el propósito de embellecer esa y el autismo, lógicamente son causa de dificultades de
realidad, de reflejarla positivamente para disfrute del que aprendizaje. Otros que se incluyen son el trastorno por
contempla la obra artística. El arte como manifestación déficit de atención con hiperquinesia o sin ella. También
excelsa de la cultura, como máxima expresión de la crea- generan dificultades para aprender, los trastornos emo-
tividad humana, está obligado a enriquecer esa cultura de cionales como la ansiedad, la depresión, la angustia de
la cual es parte inseparable y a la cual se debe. separación, las fobias (sobre todo la fobia escolar), las
La información debe estar en función de prevenir manifestaciones histéricas, los trastornos obsesivos y la
a la población de todo aquello que le pueda dañar, en el timidez. Todo ello a causa de que la sintomatología acom-
más amplio sentido de la palabra, pero si lleva en sí mis- pañante interfiere en la capacidad de los niños para
ma un daño potencial, entonces deja de ser libre para aprender. Se hace muy evidente que los niños que pre-
convertirse en esclava de los más mezquinos intereses y senten un déficit auditivo o visual parcial o total tendrán
al servicio de lo más negativo y perverso. las dificultades propias para aprender. Como se puede
El arte puede ser todo lo creativo que su autor sea apreciar en la figura 13.1 son muchos los factores que
capaz de elaborar pero si al mismo tiempo es bello, es pueden influir en las dificultades que los niños y niñas
dulce, es tierno, es educativo y produce en el que lo tienen para aprender.
observa un sentimiento de disfrute sano y positivo, en- Pero en ausencia de estas patologías o situaciones
tonces será doblemente artístico, pues crea la obra y medioambientales, se pueden presentar lo que se ha dado
coadyuva a la creación de seres humanos más solida- en denominar trastornos específicos del aprendizaje y
rios, más sensibles, y más felices. es a lo que vamos a referirnos en este capítulo. Son ellos
la dislexia, la disgrafia y la discalculia.
Dislexia
. Capítulo 13 . La dislexia es una alteración de la capacidad para
leer que provoca, entre otras cosas, muchos fracasos
escolares. La dislexia ha sido denominada la enferme-
Psicopatología dad de las mil caras porque además de tener un compo-
Cristóbal Martínez Gómez nente hereditario, la mayoría de las veces es producto
de la influencia del entorno del niño. La educación y
atención que los padres y educadores les presten será
determinante en su mejoría. Tres cuartas partes de las
TRASTORNOS DEL APRENDIZAJE personas que han tenido un fracaso escolar encajan en
los patrones de esta enfermedad, según datos de la Aso-
Introducción ciación para la dislexia, muchos de los que la padecen
Ante todo es necesario aclarar que esta denomi- no lo saben. Los padres pueden llegar a pensar que sus
nación no responde a una categoría diagnóstica, sino a hijos tienen un retraso intelectual.
Los disléxicos construyen sus pensamientos a tra- • Omisión de palabras durante la lectura o distor-
vés de imágenes en lugar de utilizar palabras como la sión de la pronunciación de manera que es ininte-
mayoría de la gente. El problema que se deriva de esto y ligible lo que lee.
que da lugar al fracaso escolar, es que el sistema educa- • Sustituciones de palabras que aparecen en el texto
tivo actual está organizado de manera principalmente por otras que no tienen relación alguna.
escrita (exámenes, ejercicios...), por eso los niños se sien- • Disminución de la capacidad para sintetizar
ten incómodos y no son capaces de seguir a sus compa- • Confundir letras (b x d - b x p - q x p).
ñeros.
DIAGNÓSTICO
CONCEPTO Para establecer el diagnóstico nos valdremos del
Incapacidad de aprender a leer de un sujeto con cuadro clínico y de los criterios siguientes:
una escolaridad adecuada y con su capacidad intelec-
tual, sensorial y neurológica conservada. • Bajo rendimiento en las pruebas de lectura apli-
cadas de forma individual
PATOGENIA • Produce interferencia en el aprendizaje y en la
Múltiples son los factores que se han invocado como vida cotidiana
causa de la dislexia. Se ha planteado que se trata de un • No se debe a déficit sensorial, neurológico o de
trastorno de la percepción visual o del significado de las inteligencia
palabras. Los trastornos en la maduración del lenguaje
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
son para algunos el origen de esta dificultad. Una causa
que tiene muchos adeptos, por lo lógica que parece, es Es necesario descartar el retraso mental, ya que
que existe un trastorno de la organización espacio-tem- en ese trastorno también el paciente tiene dificultades
poral y de la dominancia lateral, inclusive algunos trata- para leer. Debemos tener en cuenta que, a veces una
mientos se basan en este enfoque. Se ha analizado la escolaridad insuficiente puede generar dificultades de
posibilidad de que cuando un escolar no puede posponer este tipo y no ser una dislexia. Los déficit sensoriales ya
la satisfacción de sus deseos por un trastorno afectivo sean visuales o auditivos van a generar las consiguien-
tes dificultades para leer, pero un examen por parte del
específico, esto genera una dificultad para aprender a leer.
especialista correspondiente lo descartará inmediatamen-
CUADRO CLÍNICO te. Un trastorno neurológico puede causar dificultades
La sintomatología que presentan estos casos se para leer, pero al examen físico se pondrán de manifies-
caracteriza por: to los síntomas pertenecientes a esa esfera.
EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO
• Déficit notable en el desarrollo de habilidades para
El trastorno aparece hacia los 7 años, en casos más
reconocer la palabra escrita.
• Dificultad para comprender lo que se lee. graves las dificultades en la lectura pueden aparecer en
• Lectura lenta que impide seguir el ritmo normal primer grado. Si el trastorno es leve, el déficit se corrige
de los niños de su edad. con el entrenamiento adecuado, sin que aparezca ningún
112 Tomo I
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Retraso mental: las dificultades son proporcionales En la causa del retraso mental intervienen muchos
al déficit intelectual. factores de índole biológica y social que pueden ejercer
Síndrome de Gerstmann. Al igual que en la disgrafia su influencia deleterea desde la etapa prenatal, pasando
por la agnosia de dedos. la perinatal y la posnatal hasta que se llegue a la adultez.
Déficit escolar: la historia escolar nos permite di- Sin embargo, a veces no es posible encontrar la causa
ferenciarlo. directa que nos explique esta condición en un determi-
nado caso. Vamos a considerar estas causas conocidas
EVOLUCIÓN
de acuerdo con las etapas antedichas mencionándolas
Este trastorno aparece con frecuencia a los 8 años;
solamente ya que serán objeto de descripción, en otros
en algunos niños aparece desde primer grado y en otros
capítulos.
hasta el quinto. No se dispone de información en cuanto
Factores prenatales. Se incluyen aquí los trastornos
al curso de la entidad.
del metabolismo de los aminoácidos como la
TRATAMIENTO fenilcetonuria, la enfermedad de la orina en jarabe de
• Hacerle sentir que obtiene éxitos y que aprender arce, la enfermedad de Hartnup, la histidinemia, la
es divertido. hemocistinuria, la enfermedad de Lowe, etc. Además,
• Uso de objetos como medios auxiliares que él los trastornos del metabolismo de las grasas como la
pueda tocar, manipular y “contar” (varillas, blo- degeneración cerebromacular, la enfermedad de
ques, tablas, etc.). Niemann-Pick, la de Gaucher y la leucodistrofia. Los
• Confianza y autoestima al paciente, maestro y trastornos del metabolismo de los hidratos de carbono
padres. como la galactosemia, la glucogénesis imperfecta, la in-
• Pedagogía especializada. tolerancia a la fructosa, la hipoglicemia leucinosensible
y tipo McKuarrie. A estos factores pertenecen los
TRASTORNOS DEL DESARROLLO trastornos metabólicos diversos como la hipercalcemia,
el hipotiroidismo, la enfermedad de Crigler-Najjar, la en-
Retraso mental fermedad de Wilson, la de Hurler, etc.
También corresponden a la etapa prenatal las abe-
El retraso mental puede ser considerado como un
rraciones cromosómicas, como los trastornos
problema médico, psicológico o educativo, pero, en últi- autosómicos, el síndrome de Down, el síndrome de
ma instancia se trata, primordialmente, de un problema maullido de gato, las trisomías 13, 18 y 22, las anomalías
social. Los modelos biomédicos insisten en la presencia de los cromosomas sexuales como la enfermedad de
de cambios básicos en el cerebro como condición sine Klinefelter y el síndrome de Turner. Existen además los
qua non del diagnóstico de retraso mental. trastornos autosómicos dominantes como la distrofia
Se estima que el 3 % de la población mundial pa- miotónica, la neurofibromatosis, la enfermedad de
dece de retraso mental. La inmensa mayoría (85 %) son Sturgeweber, la Hipper-Lindau, la enfermedad de Marfan
114 Tomo I
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y otras. Asimismo, las anomalías del desarrollo por me- • Desnutrición grave.
canismos genéticos recesivos o desconocidos como la • Paro cardiorespiratorio.
hidranencefalia, porencefalia, microcefalia, macrocefalia, • Enfermedad de Heller.
hidrocefalia, agenesia del cuerpo calloso y el síndrome • Deprivación sensorial.
de Laurence-Moon-Biedel, corresponden a esta etapa.
PREVENCIÓN
En la fase prenatal, además de esta gran lista de
enfermedades congénitas, se pueden invocar varios fac- Nuestro sistema de salud y su más reciente avan-
tores de riesgo, predisponentes o asociados al retraso ce con la instauración de la Medicina General Integral,
mental en la etapa del embarazo, como son: con las posibilidades que ofrecen las organizaciones de
masas, la radio, la televisión y la prensa, garantizan que
• Infecciones (citomegálicos, toxoplamosis). todos los miembros de la comunidad conozcan los nue-
vos desarrollos e ideas acerca de los factores de riesgo
• Enfermedades graves en los primeros meses, que
y las posibilidades de evitarlos. La importancia de una
necesiten quimioterapia o cirugía mayor.
• Toxemia. adecuada nutrición en el embarazo y las virtudes de la
• Amenaza de aborto. estimulación verbal temprana deben ser divulgadas, así
• Exposición a radiaciones. como los riesgos obstétricos y de la prematuridad, los
• Incompatibilidad de grupo sanguíneo. errores innatos del metabolismo detectables antes del
• Afecciones sistémicas, metabólicas y alérgicas parto.
(diabetes, asma, tirotoxicosis y desnutrición). Las medidas médicas preventivas como la mejora
• Otras afecciones obstétricas (hemorragias, de los cuidados prenatales, la disminución de los emba-
placenta previa, infarto, retraso en el crecimiento razos en la adolescencia y en mujeres de más de 35
intrauterino, etc.). años, la prevención de la prematurez y de los conflictos
• Alcoholismo. Rh, la regulación de la diabetes materna, el tratamiento
• Tabaquismo activo o pasivo. adecuado de la toxemia, la sífilis y otras infecciones, se
• Madre menor de 17 o mayor de 35. reconocen como la piedra angular en la prevención del
retraso mental por parte del médico de familia.
Las medidas obstétricas incluyen: la buena prepa-
Factores perinatales. Las lesiones durante el naci-
ración técnica del médico encargado del parto, reduc-
miento abarcan todos los tipos de trastorno cerebral de-
ción del uso de fármacos anestésicos, cuidadosa
rivados de complicaciones del parto y son entre otras:
manipulación de la apnea neonatal transitoria, mejor con-
lesiones traumáticas cerebrales, anoxia, kernictero, sepsis
trol de los signos vitales, menor uso de fármacos duran-
neonatal, hipoglicemia, hemorragia, instrumentación pro-
te el embarazo, uso de la inmunoglobulina antiRh. Las
longada o precipitada y presentaciones anormales. Mu-
medidas pediátricas incluyen: mejora en las técnicas de
chos estudios señalan, además, que la prematuridad unida
reanimación, detección precoz de los trastornos
a una complicación del parto potencializa el efecto dañi-
convulsivos, mejoría de los cuidados neonatales. La va-
no de estas como causa de los trastornos del SNC, a
cunación contra la parotiditis, rubéola, sarampión, difte-
menudo asociados a retraso mental. También el bajo peso
ria, tosferina, meningoencefalitis, hepatitis, tétanos,
al nacer y el nacimiento tardío son causa de trastornos.
poliomelitis. La detección y el tratamiento precoz de las
Factores posnatales. Los factores posnatales son to-
enfermedades que afectan al Sistema Nervioso Central.
das aquellas situaciones o entidades que producen le-
sión o deterioro del funcionamiento del SNC y que se CUADRO CLÍNICO
clasifican en: Los niños con retraso mental pueden exhibir una
sintomatología muy variada y dependiente de su grado
• Infecciones como la meningoencefalitis bacteriana de profundidad. Vamos a distinguir entre aquellos as-
o viral. pectos del cuadro clínico que siempre están presentes y
• Enfermedades graves en el período neonatal. las situaciones o síntomas que se encuentran frecuente-
• Deshidratación hipertónica. mente asociados, pero que no siempre están presentes.
• Trastornos convulsivos (epilepsia, espasmos infan- Los aspectos siempre presentes son: la capacidad
tiles, etc.). intelectual por debajo del promedio y que se define como
• Traumas intensos con estado de coma prolongado un cociente de inteligencia inferior a 70 y obtenido me-
• Intoxicaciones (plomo). diante una prueba administrada de forma individual; y
un déficit significativo en la capacidad adaptativa. La juegan un papel muy importante, ya que los niños some-
capacidad adaptativa es la eficacia que muestra la per- tidos a fuertes presiones de este tipo se pueden bloquear
sona en determinadas áreas de su comportamiento, ha- y dar la impresión de tener poca capacidad intelectual.
bilidades sociales, aprendizaje, comunicación, La historia escolar nos dará una valiosa información.
posibilidades de resolver problemas cotidianos, indepen- En el examen físico se buscarán los signos asocia-
dencia y responsabilidad social. dos con la patología de base. En el examen neurológico
Los aspectos no siempre presentes o sintomatología se comprobará que la incidencia y gravedad de los sig-
asociada dependen muchas veces de la causa. Cuando nos neurológicos aumenta generalmente en proporción
un trastorno orgánico específico es el origen del retraso directa al grado de retraso, pero hay niños con retraso
mental aparecerá la sintomatología somática general grave sin anomalías neurológicas y niños con parálisis
correspondiente. Muchos de estos niños son incapaces cerebral que tienen una inteligencia normal. Los exáme-
de procesar niveles de estimulación sensorial que exce- nes complementarios se van a indicar de acuerdo con el
dan determinada intensidad, lo que puede llevar a una examen clínico y la historia.
desorganización de su conducta. En los casos de hiper-
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
sensibilidad auditiva pueden percibir los ruidos y voces
fuertes que le lastiman. Otros no pueden tolerar los estí- Los defectos visuales pueden llevar a errores de
mulos visuales intensos, como los colores vivos y brillan- diagnóstico. Un menoscabo auditivo de alta frecuencia
tes. Algunos muestran desagrado cuando son acariciados que dificulta el desarrollo del lenguaje puede también
o abrazados. El no reconocimiento de estos aspectos confundir. La dislexia puede conducir a un diagnóstico
puede dar lugar a trastornos de conducta como la erróneo. Cuando un niño, aparentemente inteligente, no
hiperactividad, la irritabilidad y la evitación. Esta con- aprende a leer, debe sospecharse. Los niños con disgrafia
ducta disruptiva, del normal funcionamiento de cualquier no pueden tener un buen aprovechamiento escolar y es
grupo, puede dificultar la integración del niño en ellos. necesario descartar esta entidad. Un medio ambiente
La baja tolerancia a la frustración se demuestra cuando: sin estímulo producirá una deprivación, lo cual dificulta
ante un momentáneo retraso a una gratificación, una gravemente la función intelectual. Las enfermedades
ligera reprimenda o el bloqueo de una conducta indesea- crónicas, por lo general, van a crear bajo rendimiento
ble, produce a veces una gran desorganización (reac- que se pueden confundir con retraso mental; el estudio
ción catastrófica). Algunos niños con hipersensibilidad clínico detallado hará el diagnóstico. Los trastornos emo-
evitan estas situaciones “desintonizando” con el entorno cionales es necesario tenerlos en cuenta para determi-
y permaneciendo sin respuesta. La conducta agresiva nar si son la causa de un bajo rendimiento.
se suele observar también relacionada con lo anterior o
EVOLUCIÓN
con un bajo control de impulso. El sentimiento de insufi-
ciencia y la baja autoestima pueden provocar una de- La evolución estará en relación con factores bioló-
presión manifiesta o conducta antisocial. gicos y ambientales. Si la anomalía orgánica es estática,
la evolución dependerá de la influencia ambiental ya que
DIAGNÓSTICO
si esta es óptima el funcionamiento puede mejorar y si
El diagnóstico se va a establecer, fundamentalmen-
es nociva puede deteriorarlo aún más. Si la anomalía es
te por el cuadro clínico, pero teniendo en cuenta que hay
progresiva, el funcionamiento tenderá a deteriorarse
aspectos que tienen que estar presentes siempre y otros
(Cuadro 13.1).
que no son necesarios para hacerlo. Los tres criterios
imprescindibles para el diagnóstico del retraso mental TRATAMIENTO
son: capacidad intelectual general muy por debajo del Entre las medidas de prevención secundaria se
promedio, déficit en la capacidad adaptativa y comienzo encuentran el diagnóstico precoz y el tratamiento opor-
antes de los 18 años. Se debe hacer hincapié en la tuno. Si recordamos que hay enfermedades enzimáticas
amnesis para profundizar en los antecedentes prenata-
que, de no ser detectadas a tiempo, producen un retraso
les, los antecedentes patológicos familiares y el desarro-
mental irreversible, pero que, diagnosticadas precozmente
llo psicomotor. Las condiciones socioeconómicas y
culturales de la familia se deben conocer con profundi- y tratadas en forma adecuada, no producen daño cere-
dad, ya que un niño procedente de un ambiente bral, resulta posible valorar la importancia del diagnósti-
subcultural o disfuncional está en desventaja con res- co precoz. Ejemplos son la fenilcetonuria y la
pecto a los niños de su edad y, posiblemente, su rendi- galactosemia que con una dieta libre de fenilalanina y
miento sea menor a lo real. Los factores emocionales galactosa puede evitarse la aparición del retraso mental.
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Leve Retraso mínimo a veces no se puede Se evidencian las dificultades. Puede desempeñar una ocupación de poca
distinguir del niño normal Alcanzan el 6° grado. Necesitan complejidad. Puede formar una familia.
enseñanza especial. Incapacidad Necesita apoyo cuando está sometido a
para comprender lo que es esencial. presiones.
Moderado Ya se aprecian dificultades en Difícilmente pasan del 2° grado. Puede desenvolverse en tareas
el lenguaje. Debe ser supervisado Puede aprender hábitos sencillos. simples, en taller protegido. Necesitan
en todas sus actividades. Necesitan que los guíen. supervisión y apoyo. Habitualmente no
forman familia.
Grave Sus relaciones se limitan a la Puede adquirir un lenguaje Pudiera desarrollar actividades en taller
familia solamente. Actividad rudimentario.Validismo terapeútico. Relaciones elementales.
intelectual limitada. Lenguaje tardío. incompleto. Control cuidadoso Supervisión constante pues su
por la familia. autoprotección es mínima
se le deben inculcar patrones correctos de disciplina y mos estudios se ha puesto de manifiesto que algunos
comportamiento. Se le deben incorporar ampliamente familiares en su niñez tenían conductas con rasgos
actividades de juego, deportivas y culturales. El aprendi- autistas.
zaje de un oficio constituye la tarea fundamental. Los La importancia concedida a los factores denomi-
retrasados graves y profundos no pueden alcanzar este nados orgánicos responde, a veces, a una cierta valori-
nivel de desarrollo y su rehabilitación estará encamina- zación causal, sin llegar a una explicación patogénica.
da a lograr hábitos elementales de autoservicio, higiene Los datos anatomopatológicos, salvo excepción, que res-
y convivencia, entre otros. ponden, la mayoría de las veces, a un diagnóstico erró-
Para la protección y ayuda que se le brinda a los neo, no nos aportan prueba demostrativa alguna. Los
retrasados mentales están los talleres terapéuticos y ta- estudios bioquímicos actuales no nos han brindado
lleres protegidos. El taller terapéutico es un centro que esclarecimientos válidos, pero pensamos que, con el
tiene como objetivo desarrollar y mantener hábitos y progreso de la inmunología y en el estudio de las
capacidades laborales y se diferencia del protegido en enzimas, tal vez se puedan conocer si no todas las alte-
que el primero es una institución de carácter exclusiva- raciones, sí alguna de ellas. Ritvo y col. hallaron que el
mente terapéutico dirigido y organizado por un equipo nivel medio de serotonina era, considerablemente, más
en función de las alteraciones de los pacientes; en cam- alto en los niños autistas que en los normales. La
bio el taller protegido es un centro de producción en el serotonina media por plaqueta también era más alta.
que se establecen las coordinaciones entre la adminis- En investigaciones hechas en nuestro servicio hemos
tración y el equipo de salud mental y se tienen las con- comprobado que, tanto la serotonina sérica como la
sideraciones de acuerdo con sus características. intraplaquetaria de los autistas era más alta (a veces el
doble) que los valores normales.
Autismo infantil Tanto si seguimos una teoría orgánica (bioquímica),
Los trastornos pertenecientes a esta subclase se como si aceptamos una teoría psicogenética (trastornos
caracterizan por un deterioro cualitativo en el desarrollo de las regulaciones interpersonales, modificaciones
de la interacción social, de la habilidad de comunicación, emotivas), nos hallamos siempre frente a una dotación
tanto verbal como no verbal y en la actividad imaginati- de base, a partir de la cual se van a crear organizaciones
va. A menudo aparece una marcada restricción del re- particulares que no pueden explicarse únicamente por la
pertorio de actividades e intereses, que son estereotipados calidad de las relaciones. Para L. Bender se trataría,
y repetitivos. La expresión y la gravedad de estos dete- más bien, de un retraso madurativo (en el nivel embrio-
rioros varían notablemente de un niño a otro. Frecuente- nario) con un modelo de perturbación de la conducta en
mente estos trastornos se encuentran asociados a todos los dominios del sistema nervioso central.
diferentes estados y alteraciones. El niño evita el empleo de sus receptores a distan-
Las áreas de retraso en el desarrollo son las si- cia (visión y audición), como base de orientación y hace
guientes: relativamente mayor uso de los receptores próximos (tac-
to, gusto y olfato).
• Habilidades intelectuales. B. Rimmiand emite la hipótesis de que una lesión
• Comprensión del significado del lenguaje y del en el sistema reticular podría ser el origen del autismo al
habla. apoyarse en la existencia de una ausencia de respuesta
• Postura y movimientos. a los estímulos intensos encontrada en los animales de
• La comida, la bebida y el sueño. laboratorio a los que se les ha lesionado el sistema
• Respuestas a los estímulos sensoriales. reticular.
CAUSA PREVENCIÓN
La importancia de los factores hereditarios en la La experiencia ha demostrado la crucial importan-
génesis del autismo en el niño es evidente, pero hasta cia de las primeras y semanas y meses de la vida para el
ahora poco demostrativa; se conoce la participación desarrollo de la función mental y la posibilidad de preve-
de cuatro genes involucrados, pero se desconoce su nir algunas enfermedades (cretinismo, oligofrenia
función. fenilpirúvica, galactosemia, etc.), si las medidas
Una característica destacada de las historias fami- correctivas son introducidas a tiempo. No se conoce si
liares es la escasez de miembros abiertamente psicóticos, los factores psíquicos ejercen un efecto similar en la pri-
pero sí familiares con trastornos del aprendizaje en sen- mera infancia, pero todo hace presumir que tienen in-
tido general y con conductas algo “raras”. En los últi- fluencia significativa en el desarrollo de la personalidad
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normal y, por ende, en la patogenia de las enfermedades o monotonía en el tono de la voz. La comunicación no
mentales también. Es concebible que, en el caso de un verbal, la expresión facial y la gestualidad faltan o son
lactante que muestre signos tempranos de autismo, pue- mínimas cuando existen, y resultan socialmente
da retrasarse la aparición del síndrome, animando a la inapropiadas en cuanto a forma.
madre a establecer una relación más cálida con el niño. Aún cuando no existen grandes anomalías en las
habilidades verbales, la comunicación está, frecuente-
CUADRO CLÍNICO
mente, alterada por el uso de un lenguaje minucioso e
El cuadro clínico va a estar dado por el deterioro irrelevante. La alteración en la comprensión del lengua-
cualitativo en la interacción social en la comunicación je se puede manifestar a través de una incapacidad para en-
verbal y no verbal y en la actividad imaginativa, así como tender los chistes, los juegos de palabras o el sarcasmo.
por una restricción cualitativa de las actividades e inte- El deterioro de la capacidad imaginativa puede
reses. contemplar la ausencia de fantasía o juego simbólico o
El deterioro cualitativo de la interacción social se la ausencia de juegos en los que simula el papel de adul-
caracteriza por una incapacidad para establecer rela- to, o puede existir un contenido pobre y repetitivo y pre-
ciones interpersonales y por una falta de respuesta e sentarse en forma estereotipada. Todo ello contrasta
interés hacia las personas. En la infancia, estos déficits claramente con el contenido variado de los juegos de
se manifiestan por incapacidad para el abrazo, por la “simulación”. Por ejemplo, un niño con este tipo de tras-
falta de contacto visual y de respuesta facial y por una torno puede insistir en alinear un número exacto de ele-
indiferencia o aversión hacia el afecto y el contacto físico. mentos lúdicos siempre de la misma forma o representar
Como resultado de esta situación, los padres, a menudo, las acciones de una imagen publicitaria una y otra vez.
sospechan que sus hijos sufren una sordera (no enten- La restricción cualitativa de las actividades e
diendo que la sordera por sí misma, rara vez se asocia intereses puede adoptar varias formas. En los niños más
con una indiferencia social extrema). Los adultos pue- pequeños puede haber resistencia o incluso reacciones
den ser tratados como simples objetos inanimados o bien, catastróficas frente a pequeños cambios de ambiente.
el niño puede vincularse mecánicamente a una persona Por ejemplo, el niño puede protestar intensamente cuan-
determinada. El grado de vinculación de algunos niños, do se le cambia su lugar en la mesa. A menudo se obser-
en fase de desarrollo con sus padres, puede ser inapro- va una excesiva vinculación con distintos objetos, como
piado, por ejemplo, el niño reconoce a su madre, princi- cuerdas o tiras de goma. Los estereotipos motores in-
palmente, a través del olfato. cluyen dar palmadas, movimientos peculiares de las
En algunos casos, el trastorno se presenta tras un manos, balanceo y movimiento de inclinación y oscila-
período de normalidad o de relativa normalidad, dentro ción de todo el cuerpo. En los niños mayores se puede
del desarrollo social de los primeros años de la vida. Al observar una persistencia de algunas rutinas que se pre-
principio de la niñez, se observa una incapacidad para sentan de forma muy precisa, como recorrer siempre el
desarrollar juegos cooperativos, juegos imaginativos o mismo camino cuando se va a un lugar determinado.
amistades. Sin embargo, en la medida en que el niño Puede haber una fascinación por el movimiento, como
crece, se desarrolla una mayor atención y un interés mirar fijamente las aspas de un ventilador o de cualquier
social hacia los demás. Algunos niños menos afectados‘ objeto que gire.
pueden alcanzar un estadio en el que pueden implicarse, El niño puede mostrarse muy habilidoso en la prác-
de forma pasiva, en juegos colectivos o en ejercicios tica de dar vueltas a cualquier tipo de objeto, o hacerlo
físicos con otros niños o utilizar a estos como «ayuda girar a su alrededor para observarlo. Puede estar intere-
mecánica» en sus propias actividades estereotipadas. sado en los botones, en algunas partes del cuerpo o en
El deterioro de la comunicación incluye tanto las los juegos de agua.
habilidades verbales como las no verbales. El lenguaje Los estereotipos verbales incluyen la repetición de
puede estar totalmente ausente. Cuando está presente, palabras o frases al margen de su significado. En los
niños mayores, las tareas relacionadas con la memoria a
a menudo se caracteriza por su estructura gramatical
largo plazo, como recordar la letra completa de una can-
inmadura aunque esencialmente normal, ecolalia demo-
ción escuchada años atrás, los horarios de trenes, fe-
rada o inmediata, inversión de pronombres (por ejemplo, chas históricas o fórmulas químicas, pueden ser
empleo del “tú” cuando debería ser “yo”) afasia nomi- excelentes, aunque la información puede ser repetida
nal, incapacidad para utilizar términos abstractos, expre- una y otra vez, al margen de la adecuación del contexto
siones idiosincráticas cuyo significado es claro solamente o de la pertinencia de su contenido.
para aquellas personas familiarizadas con las experien- Otros síntomas no tan esenciales pueden estar pre-
cias anteriores del niño y entonación anómala del len- sentes, como la ausencia de los movimientos anticipa-
guaje hablado, como la elevación del tono final de la frase torios a ser cargados, poca o ninguna reacción a
la desaparición de los padres, indiferencia ante su ima- grave no tienen otros síntomas esenciales de estos
gen en el espejo, leer sin comprender el significado de trastornos, y por tanto, se muestran sociables y pueden
las palabras, girar en remolino, hábitos extraños con los comunicarse incluso en forma no verbal en el caso de
dedos. carecer de lenguaje. El diagnóstico diferencial en los ca-
Cuanto más pequeño es el niño y más graves son sos con retraso mental profundo o grave puede ser muy
sus incapacidades, mayor es la posibilidad de que haya difícil. Al observar interés y placer en las aproximacio-
síntomas asociados como: anomalías en el desarrollo de nes sociales, a través del contacto visual, la expresión
habilidades cognoscitivas cuyo perfil es desigual, a ve- facial, los movimientos corporales y las vocalizaciones
ces, se asocia con retraso mental moderado; anomalías no debería efectuarse, jamás, el diagnóstico de trastorno
generalizado del desarrollo.
de la conducta motora (aleteo con los brazos, saltos,
Mientras que el trastorno generalizado del desa-
gestos) y posturas peculiares de las manos y el cuerpo;
rrollo (autismo) siempre es diagnosticado primariamen-
coordinación motora pobre; respuestas peculiares a los te en la infancia o la niñez, el diagnóstico de esquizofrenia
estímulos sensoriales como ignorar dolor, frío, calor. Hi- es muy raro. Las estereotipias, la representación repeti-
persensibilidad (ruido, contacto físico), fascinación (lu- da de un determinado papel, relacionado con objetos,
ces, olores). Conductas anormales en la alimentación animales o personas que presentan los autistas pueden
como oler los alimentos, preferencias raras, excesiva ser confundidas con cuadros delirantes. El diagnóstico
ingestión de líquidos y en el sueño, como despertar de de esquizofrenia debe efectuarse solo en aquellos casos
noche con balanceo. Labilidad afectiva. Llanto o risa en los que el cuadro delirante o alucinatorio cumpla es-
inmotivadas, virtual ausencia de reacciones emociona- trictamente los criterios diagnósticos de esa entidad.
les, no reacción de miedo frente a peligros reales, temor La falta de respuesta a las órdenes y la indiferen-
ante situaciones u objetos inofensivos, ansiedad genera- cia a las personas se puede confundir con sordera, lo
lizada. Conducta autodestructiva como golpearse la ca- cual se complica si tenemos en cuenta que los déficit
beza o morderse los dedos, la mano o la muñeca. auditivos afectan el uso del lenguaje. Los trastornos
específicos del lenguaje y del habla afectan el desarrollo
DIAGNÓSTICO de la comprensión y del uso del lenguaje. Algunos défi-
El diagnóstico se hará de acuerdo con el cuadro cits visuales producen un contacto visual pobre y mira-
clínico y los antecedentes, ya que no existen exámenes da fija. Los déficit sensoriales y del lenguaje pueden
complementarios que lo corroboren. Como es lógico, una descartarse mediante una cuidadosa historia, realizando
anamnesis y un examen del niño siguiendo todos los pa- el examen preventivo de la agudeza visual y auditiva
sos establecidos, va a permitir obtener los datos, sínto- como está establecido, y además, por la presencia de
mas y signos necesarios para llegar al diagnóstico interacción social y un deseo apropiado para la comuni-
positivo. Para ello, es muy útil hacer uso de los criterios cación de acuerdo con su edad.
diagnósticos del Manual de Clasificación Estándar de
La enfermedad de Heller es un padecimiento
Enfermedades Mentales y de la CIE.10.
degenerativo agudo de la primera infancia. El síntoma
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL característico es un deterioro progresivo de todos los
El autismo infantil presenta el cuadro clínico ya aspectos de la función mental hasta el punto del retraso
descrito tan definido, que el médico acostumbrado a ver mental profundo. Hay cambios morfológicos en el cere-
niños, lo reconoce fácilmente. No obstante ello, puede bro. Las características diferenciales son el comienzo
haber casos específicos en los que haya confusión. repentino, y la sensación de estar enfermo que presen-
El retraso en el lenguaje puede sugerir un diagnós- tan estos niños.
tico de retraso mental. Esto se puede descartar, gene- EVOLUCIÓN
ralmente, por el hecho de que el retraso en el lenguaje En la mayoría de los casos, los padres informan del
es desproporcionado con relación a otras manifestacio- comienzo de la enfermedad antes de los 3 años. Sin
nes de déficit intelectual, por la historia en niños autistas embargo, es difícil de establecer la edad exacta ya que
de desarrollo motor normal y por la expresión facial, que las manifestaciones en la infancia son más sutiles y difíci-
es inteligente y pensadora. Los movimientos del niño les de definir que las observadas después de los 2 años.
autista son, generalmente, graciosos, a veces de manera Las manifestaciones de este trastorno son cróni-
extraordinaria; los del niño retrasado es probable que cas en la mayoría de los casos, aunque puedan variar de
sean torpes. El retraso mental y estos trastornos gene- acuerdo con la edad y la gravedad de las incapacidades.
ralizados del desarrollo a menudo coexisten, aunque de- Algunos niños pueden mejorar sus habilidades sociales,
bía remarcarse que muchos niños con retraso mental verbales o de otro tipo, entre los 5 y los 6 años y, en
120 Tomo I
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algunos casos, estos cambios pueden ser notables. La institucional. Entre las psicoterapias no institucionales se
pubertad puede conllevar cambios en las funciones usará la técnica apropiada en cada caso y, además, la
cognitivas y en las habilidades sociales, las cuales decli- psicoterapia de grupo. En relación con las terapias
nan o se potencializan independientemente la una de la institucionales se dan dos actitudes técnicas, una prevee
otra. Con frecuencia, se observa un aumento de las con- que el niño debe quedar con la familia y seguir de día un
ductas agresivas, de oposición u otras perturbadoras que tratamiento en un hospital, y la otra, exige la separación
pueden persistir durante años. Eventualmente, una mi- del niño de una manera intensiva en hospitales diurnos,
noría de niños están incapacitados para llevar una vida contando con la colaboración de los padres. La primera
independiente y solo presentan los síntomas esenciales etapa terapéutica consiste en establecer un contacto con
del trastorno, aunque pueden persistir riesgos de torpeza el niño, que no debe ser demasiado brusco pues puede
e ineptitud. provocar retiro. Las primeras relaciones se hacen median-
COMPLICACIONES te una aproximación física con el niño en modalidades
La complicación más frecuente es la aparición de crisis táctiles, rítmicas, vocales y cinestésicas. Es necesario
epilépticas. En el 25 % de los casos se han presentado uno o situarse en el nivel sensoriomotor del niño, así como, de
más episodios de crisis convulsivas en el momento en su funcionamiento verbal y reflejando su conducta por
que la persona alcanza la vida adulta. En algunos, el co- imitación, “fusionarse” con él. Se debe tratar de contac-
mienzo de las crisis convulsivas tiene lugar en la adoles- tar con las “zonas y puntos o islotes” relativamente sa-
cencia. En los niños menos afectados se observa, ya en nos del aparato psíquico del niño. Esta clase de contacto
la adolescencia, una depresión reactiva por la relativa se establece a través de personal seleccionado, entre-
toma de conciencia de sus incapacidades. En respuesta nado y supervisado por psiquiatras infantiles que dirigen
a una situación de estrés pueden aparecer fenómenos y mantienen la actividad y, en caso necesario, la corri-
catatónicos (excitación o posturas), en un estado psicótico gen. En el transcurso de la evolución se introducen téc-
indiferenciado con un cuadro alucinatorio o delirante, nicas psicoterapéuticas especializadas como: terapia de
aunque ésta condición patológica puede desaparecer lenguaje y de la comunicación, terapia por la música y
cuando cesa la acción del estímulo desencadenante. por los movimientos corporales, con el fin de desarrollar
el dominio de la imagen del cuerpo. La ludoterapia y la
PRONÓSTICO
terapia de grupo pueden ser usadas de forma simultá-
Muchos niños permanecen con sus incapacidades nea. Las escuelas especiales para niños emocionalmente
y presentan síntomas acentuados. Los factores relacio- trastornados benefician al niño autista.
nados con el pronóstico y largo plazo incluyen el CI y el La utilización de los psicofármacos se realiza con
desarrollo de habilidades sociales y verbales. El grado la doble finalidad de obtener un efecto antipsicótico so-
de deterioro puede variar. En la mayoría de los casos es bre la agresividad, la ansiedad y la agitación que permita
necesario mantener a la persona en un “ entorno estruc- un mejor contacto social. Se han usado la risperidona, la
turado”, a lo largo de toda su vida. En casos raros puede fluoxetina, el haloperidol, el metilfenidato, etc., con re-
completar estudios de nivel medio. portes de mejoría según la sintomatología acompañante
o la comorbilidad.
TRATAMIENTO
Evidentemente, no existe un tratamiento específi-
co para el autismo infantil precoz, pero, según los casos, TRASTORNO POR DÉFICIT
se pueden combinar tres tipos de medidas terapéuticas. DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD
El contacto psicoterapéutico con los padres, tratamiento
psicoterapéutico reeducador del niño, y medicación tran-
quilizante y ansiolítica.
Introducción
El primer paso consiste en aliviar los sentimientos El trastorno por déficit de atención con hipe-
de culpa en los padres, ya que, de cierto modo, se les ha ractividad (TDAH), es una patología bien definida en
inducido a creer que la crianza errónea es la que ha los niños. Está aceptado por todos los especialistas como
producido la afección y, además, se sienten culpables a el motivo de consulta más frecuente. Hasta hace algu-
causa de su rechazo consciente o inconsciente hacia un nos años se creía desaparecía con el tiempo. Hoy se
niño que no se adapta a las normas usuales de conducta sabe que no es así. La remisión que según diversos
infantil. Pueden ser muy útiles las técnicas de psicotera- autores se produce alrededor de 60 % de los pacientes
pia familiar. conlleva, una disminución en la intensidad de los sínto-
Los métodos psicoterapéuticos-reeducadores se mas, pero no su desaparición. La actividad de los niños
van a dividir en dos formas, la no institucional y la varía ampliamente. Esto es ya evidente en el recién nacido.
ras semanas de vida, se encontró que el niño más activo La sintomatología esencial consiste en falta de aten-
era trescientas veces más que el niño menos activo. Lo ción, impulsividad e hiperactividad. Estas manifestacio-
cual debemos tener en cuenta ya que en edades poste- nes se pueden presentar en la escuela, en el hogar o en
riores también existirán diferencias individuales que pue- los juegos.
den confundir a un observador independiente. En la escuela, la hiperactividad se manifiesta en
El trastorno es frecuente y puede aparecer en el 3 % la dificultad para permanecer sentado, saltar, correr, mo-
de los niños. En poblaciones clínicas, el trastorno es en- lestar a sus compañeros, manipular objetos, retorcerse,
y moverse continuamente en el asiento. La falta de aten-
tre 6 y 9 veces más frecuente en niños que en niñas. En
ción se hace evidente en la falta de persistencia en las
la mayoría de los casos no se puede determinar una causa
tareas. Da la impresión de no estar escuchando. La
específica. Los síntomas de falta de atención,
impulsividad se pone de manifiesto por las respuestas
hiperactividad e impulsividad se piensa que están rela- precipitadas antes de que se acaben de formular las pre-
cionados con trastornos de los sistemas dopaminérgico guntas, hacer comentarios fuera de lugar, interrumpir al
y noradrenérgico. La atención y concentración se teo- profesor, hablar durante las horas de clase. Todo ello
riza sean mediados por la senda de la dopamina. Se hace que el trabajo escolar sea sucio y descuidado.
cree que este trastorno es más frecuente entre los fami- En el hogar, la hiperactividad se manifiesta en estar
liares de primer grado de los niños afectados, que en la en movimiento continuo, no se entretiene con nada, re-
población general. gistra, toca todo y es excesivamente ruidoso. La falta de
atención se aprecia en la incapacidad para seguir las
CAUSA
instrucciones o peticiones y por cambiar de una activi-
Las primeras descripciones se caracterizaron por dad no terminada a otra. La impulsividad se manifiesta
la aceptación de la causa orgánica. Es lógico aceptar en la interrupción de la actividad de otros miembros de
como hipótesis que estos niños tienen cierta desorgani- la familia y tener una conducta propensa a los accidentes.
zación en su sistema nervioso central y que esto influye Con sus compañeros la hiperactividad se mani-
de manera desfavorable sobre su capacidad de apren- fiesta en una conversación excesiva y en la incapacidad
der o de adaptarse a los patrones corrientes de conduc- para jugar tranquilo, así como para regular su propia
ta de sus compañeros. En la mayoría de los casos, no se actividad de acuerdo con las necesidades del juego.
puede determinar una causa específica, pero existe una Debido a la falta de atención no capta las reglas ni escucha
relación manifiesta con un trastorno genético, lesión en a otros niños. La impulsividad se evidencia en la incapa-
el parto, enfermedad o lesión prenatal o posnatal del sis- cidad para esperar su turno en el juego, interrumpir, ser
tema nervioso central. Las causas y los factores de riesgo poco cuidadoso al tomar los objetos, y por realizar jue-
gos potencialmente peligrosos sin tener en cuenta las
que están en relación etiológica con el retraso mental
consecuencias.
excepto las de origen genético y metabólico, producen
Además de estos síntomas esenciales, se pueden
este síndrome cuando no dañan tan gravemente el SNC. observar otros con relativa frecuencia, se incluyen aquí,
Se plantea que este trastorno es más frecuente entre los la baja autoestima, baja tolerancia a las frustraciones,
familiares de primer grado de los niños afectados que en temperamento irascible y labilidad emocional. Otros sín-
la población general. tomas como negativismo desafiante, enuresis y tics pue-
PREVENCIÓN den asociarse. Los signos neurológicos “blandos” como:
La mejor forma de prevenir este trastorno es evi- Deficiente coordinación manoojo, dificultad para dife-
tar los factores causales, así como atenuar los de riesgo. renciar fondo-figura, dificultad para la comprensión de
Particularmente, es importante la prevención de las com- los impulsos sensoriales, integración motora deficitaria,
plicaciones, ya que estas son, a veces, más problemáti- hipersensibilidad a los estímulos, dureza de oído e irrita-
bilidad pueden estar asociados. El diagnóstico se basará
cas que el trastorno en sí. Nos referimos al fracaso
en el cuadro clínico. Para tratar de establecer patrones
escolar, que puede ser evitado con un diagnóstico tem-
diagnósticos, nos parece conveniente y necesario seguir
prano y un tratamiento oportuno. En este campo, la
los siguientes criterios diagnósticos:
Medicina General Integral juega un papel de primera
línea en la detección y la conducción de los problemas DIAGNÓSTICO
familiares que inciden en el comportamiento de estos Se desconoce la causa de este síndrome. No exis-
niños. Es importante tratar de detectar el trastorno an- te un examen único para diagnosticarlo. Es necesario
tes que el niño ingrese en la escuela. entonces el uso de procederes médicos, psicológicos,
122 Tomo I
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educacionales y sociales. Por lo tanto, es imprescindible • A menudo se les describe como que “siempre tie-
una buena historia social psiquiátrica, la caracterización ne el motor encendido” o que “tiene un motor
psicopedagógica emitida por su maestra y el examen dentro”.
psiquiátrico, que debe hacerse siguiendo las pautas • A menudo hablan excesivamente.
diagnósticas establecidas a continuación:
Criterios diagnósticos. Solo se considera síntoma si Impulsividad
la conducta que lo pone de manifiesto es más frecuente • A menudo responden antes que se haya comple-
que la observada habitualmente a su edad. La tado la pregunta.
sintomatología debe aparecer antes de los 7 años. De- • A menudo tiene dificultad para esperar su turno
ben aparecer algunas alteraciones en dos o más contex- (en el juego y en la clase).
tos (por ejemplo: casa y escuela). Deben haber • A menudo interrumpen pues se entrometen entre
evidencias clínicas claras de alteraciones significativas los demás (en los juegos y en la conversación).
en el funcionamiento social y académico:
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
cerebro. A la maestra se le debe orientar que lo siente mal utilizar recursos sanitarios y tratamientos disponi-
en la primera fila para que no se distraiga, que le dé las bles con escaso criterio clínico.
instrucciones bien claras y precisas, que le asigne tareas Frente a esto, sucesivos grupos de profesionales
breves que lo ayude a moverse sin crear indisciplina (bo- implicados en estas cuestiones han propuesto numero-
rrar la pizarra, repartir materiales, hacer algún encargo sos consensos de intervención clínica basados en los datos
etc.). Estimular sus éxitos, evitar sentarlo cerca de una empíricos existentes, al más reciente de los cuales nos
ventana. La maestra debe estar consciente que no es un acogemos (Kutcher et al.) para formular las conclusio-
“retrasado o malcriado”. Los tricíclicos (imipramina, nes a esta revisión. Es necesario recalcar que, dada la
clormipramina, o amitriptilina) son, a veces, útiles para alta prevalencia del TDAH, la necesidad de su trata-
disminuir la sintomatología. En cuanto a un tratamiento miento frente a la futura evolución del paciente adoles-
más especializado se pueden utilizar: la psicoterapia in- cente y adulto, y la urgencia de contemplarlo como un
dividual y de grupo, terapia cognitiva comportamental, serio problema emergente de salud. El TDAH es un tras-
técnicas pedagógicas remediales y de entrenamiento de torno real, grave, que precisa tratamiento y que, más
la atención. En caso necesario, se puede usar el allá de intereses particulares, genera (y seguirá gene-
metilfenidato, para lo cual debe ser remitido al especia- rando) honda preocupación entre los profesionales de la
lista de Psiquiatría Infantil. psiquiatría infantojuvenil. Muchas familias pasan por un
período de incertidumbre durante el tiempo que transcu-
TDAH y adicción rre desde que demandan atención y el diagnóstico. Mu-
Un estudio que aparece en la revista Pediatrics chos padres experimentan este como una pérdida. Los
parece desacreditar cualquier teoría sobre que el uso de padres y maestros pueden tener perspectivas diferen-
medicamentos estimulantes para tratar el trastorno por tes en esta fase del proceso. Los padres necesitan es-
déficit de atención e hiperactividad conduzca al abuso cuchar cuidadosamente las observaciones de maestros.
de sustancias más allá del límite. Este trabajo conducido Sin embargo, ellos deben recordar que maestros y es-
por Russell A. Barkley, siguió a 147 niños con TDAH cuelas no hacen los diagnósticos médicos. Finalmente,
durante 13 años. De acuerdo con el autor, el objetivo fue un trabajo de diagnóstico integral es crucial. No es una
examinar el impacto del tratamiento estimulante durante idea buena diagnosticar a un niño basado en listas de
la niñez; el riesgo que podía producir para el consumo, control, inventarios diagnósticos y una visita breve a la
la dependencia y el abuso de sustancias en la edad adulta consulta.
joven. Barkley mantiene que el tratamiento estimulante El apoyo de la comunidad es importante durante y
durante un año o más puede tener realmente un efecto después del tiempo del diagnóstico inicial. Generalmen-
protector en lo que respecta al riesgo de uso de drogas te es una buena idea hacerle saber a la escuela que el
en adultos. niño tiene cualquier necesidad especial. A menudo los
padres pueden ayudar a la escuela a recoger la informa-
Conclusiones ción para determinar si el niño necesita comprobación o
A pesar del gran número de estudios realizados la ayuda especial.
Niños y adultos afectados por TDAH se pueden
sobre el TDAH y del amplio conocimiento que se tiene
beneficiar de la tecnología de la computación. Hay apli-
tanto sobre sus tratamientos como sobre los posibles
caciones de computación aplicables al tratamiento. El
efectos (beneficiosos y adversos) de estos, sigue exis- software educativo puede ayudar a los niños a apren-
tiendo entre los clínicos la sensación generalizada de que der los asuntos académicos.
los niños, adolescentes y adultos afectos de TDAH re-
ciben en pocas ocasiones una orientación diagnóstica y TRASTORNOS POR ANSIEDAD
terapéutica adecuadas desde un principio, lo cual es pre-
ocupante, dada la demostrada mala evolución de los ca-
EN LA INFANCIA
sos mal diagnosticados y/o tratados. La responsabilidad La existencia de trastornos neuróticos en el niño
de esto reside, en gran medida, en el desconocimiento ha sido ampliamente debatida, negada por unos y defen-
por parte del público general y profesionales de la natu- dida por otros. Lo que sí es evidente es que este cuadro
raleza del trastorno y la seguridad de sus tratamientos, no se presenta en el niño tal como aparece en el adulto.
persistiendo la idea de que son niños “malos”, “malcria- Las dificultades para encuadrar la sintomatología se de-
dos” o “psicópatas” cuando no cosas peores. Ello ha ben a las peculiaridades del psiquismo infantil y al hecho
llevado a banalizar el trastorno, ser remisos a la hora de de estar en continuo desarrollo. En los niños, podemos
diagnosticarlo o remitirlo a un especialista adecuado y encontrarnos con variaciones de la normalidad y reacciones
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trastornos que afectan más directamente la personalidad. No vamos a describir entidades clínicas como es
La definición de neurosis conlleva la presencia de costumbre en la psiquiatría de adultos.
un conflicto interiorizado que presupone una personali- Describiremos a continuación diversas formas de
dad constituida. Una de las características del niño es agrupación, de circunstancias y síntomas que caracteri-
que su personalidad está en vías de desarrollo, lo que zan formas clínicas o formas de presentación de los tras-
hace que los procesos patológicos estén poco tornos por ansiedad en la niñez y la adolescencia: ansiedad
estructurados, por lo cual se habla de aspectos, rasgos u excesiva, angustia de separación y timidez, fobias, histe-
organizaciones neuróticas. Tampoco las neurosis infan- ria, trastornos obsesivos. Por la importancia y relevan-
tiles son incluidas en la Clasificación Internacional de cia que ha adquirido la depresión en los últimos tiempos
Enfermedades (CIE) o en el Manual de Diagnóstico será tratada aparte.
Estándar (DSM) Ansiedad excesiva. La sintomatología de este tras-
Si el diagnóstico de neurosis implica la aceptación
torno consiste en una ansiedad excesiva o no realista,
de un cuadro clínico preciso y además de una organiza-
que dure seis meses o más. Un niño con este trastorno
ción fija e irreversible, está claro que en la clínica infantil
este concepto no existe. A causa de las diferentes opi- tiende a ser extremadamente cauteloso y a preocuparse
niones que existen sobre la entidad es muy difícil esta- por los acontecimientos futuros, como exámenes, posi-
blecer la prevalencia en la población. Se plantea por bilidad de sufrir lesiones o ser aceptado. Se preocupa en
muchos autores que son igualmente frecuentes en niños exceso del cumplimiento de obligaciones, como acabar
que en niñas. tareas a tiempo, llegar a las citas, incluso por conductas
del pasado y acerca de su propio rendimiento. A veces,
CAUSA
se observan algunos equivalentes somáticos de la ansie-
Entre los factores predisponentes se han invocado dad: obstrucción de la garganta, malestar gastrointestinal,
sobreprotección familiar, familias reducidas y muy pre- cefalea, disnea, náuseas y vértigos. Son frecuentes los
ocupadas por el rendimiento del niño aún cuando este trastornos del sueño, y puede estar constantemente
sea bueno o superior. Los trastornos específicos del de-
nervioso o tenso. A medida que el niño crece estas pre-
sarrollo del lenguaje y del habla facilitan la aparición de
ocupaciones se van centrando en temores más genera-
los trastornos por ansiedad, que son más frecuentes en
les, como el de ser aceptado social o institucionalmente.
las madres y familiares de primer grado de los pacientes,
que en las familias de los niños normales. No hay aso- Puede haber también fobias y tendencias perfeccionistas
ciada ninguna condición premórbida específica de la con la presencia de dudas obsesivas. Es posible que sea
personalidad. Teorías muy actuales atribuyen un papel conformista en exceso y muestre una constante bús-
etiológico importante a la cantidad de información que queda de aprobación. Presenta excesiva inquietud
un individuo tiene que procesar en la unidad de tiempo psicomotriz o hábitos como morderse las uñas o arran-
dada, la cual se hace cada vez mayor. La imposibilidad carse el cabello; desinterés hacia las actividades de su
de procesar toda la información que llega al individuo edad en las que haya exigencias de rendimiento como el
sería la causa. Esto se ha podido comprobar en pilotos deporte.
de aviación en su propia actividad diaria. El estrés y los Angustia de separación. La sintomatología consiste
eventos vitales también reclaman su lugar entre los fac- en una ansiedad excesiva, relacionada con la separa-
tores causales y se realizan multitud de investigaciones ción del niño de las personas a las que se halla vincula-
al respecto. do. Experimentan una gran ansiedad. Rechazan la visita
o la estancia en casa de amistades, así como la escuela.
PREVENCIÓN
Son incapaces de estar solos en una habitación y pue-
La psiquiatría infantil es tanto una ciencia curativa
den aferrarse a uno de los padres. Molestias físicas como
como preventiva. Independientemente que desconoce-
gastralgias, cefaleas, náuseas y vómitos. Los síntomas
mos cuántos niños con rasgos o sintomatología de este
tipo van a presentar trastornos en su psiquismo, es evi- cardiovasculares son raros. Temen perder a sus padres.
dente que modificar de forma positiva estos rasgos pre- Algunos niños mayores experimentan una profunda an-
vienen dificultades en sentido general. Un ambiente siedad ante la posibilidad de morir. Presentan ansiedad
familiar adecuado, un sistema de exigencias acorde con anticipatoria cuando se les amenaza con una separa-
las posibilidades del niño, una disciplina consciente de ción. Tiene miedo a los animales, a los monstruos, a los
las limitaciones de la edad, una escuela agradable y pro- desconocidos, a los ladrones, a los raptores, etc. Pre-
vechosa, hábitos de juego y recreación sanos son facto- sentan trastornos del sueño e insisten en que alguien
res que coadyuvan una salud mental general y advierten permanezca con ellos hasta que se duerman o ir a la
la aparición de estos síntomas en lo particular. cama de sus padres. Nostalgia del hogar y profundo
malestar. Se vuelve violento con la persona que provoca que las fobias pueden preceder a la aparición de un tras-
la separación. Los adolescentes, especialmente los va- torno obsesivo y que pueden ser el primer signo de una
rones niegan la dependencia de su madre. Aunque este psicosis
trastorno representa una forma de fobia no se incluyen Histeria. Aunque este término ha sido casi erradi-
los trastornos fóbicos ya que tiene perfiles únicos y es cado de la nomenclatura psiquiátríca, la sintomatología
característico de la niñez. Es frecuente el miedo a la que se describió mucho tiempo con ese nombre se man-
oscuridad. Representa un estado de ánimo depresivo. tiene vigente y es importante que la tengamos en cuen-
Se les describe como exigentes y como escrupulosos. ta. Esta sintomatología además de la personalidad
Cuando no hay exigencias o situaciones de separación característica que habitualmente exhiben estos niños, en
los niños no tienen dificultades. la cual predominan el egocentrismo, la teatralidad, la irri-
Evitación en la niñez (timidez). La sintomatología tabilidad y la labilidad afectiva. Presentan otros sínto-
esencial de este trastorno consiste en una excesiva con- mas como trastornos motores (parálisis que no se ve
ducta de evitación, la cual se manifiesta con el contacto acompañada de la modificación de los reflejos), trastor-
con personas desconocidas y tiene la importancia sufi- nos del equilibrio y de la marcha. La afectación de la
ciente como para interferir en la vida social con los com- esfera auditiva va desde la sordera hasta una simple
pañeros, todo ello unido a un claro deseo de mantener hipoacusia. Se presentan trastornos de la visión, afonías
relaciones interpersonales con conocidos, como compa- y disfagia. Las crisis disociativas no se dan hasta la ado-
ñeros y miembros de la familia. Las reacciones con los lescencia.
familiares y otras figuras cercanas son cálidas y satis- Trastornos obsesivos.
factorias. Un niño con este tipo de trastorno es probable DIAGNÓSTICO
que parezca socialmente incapacitado y aturdido cuan-
do está en compañía de personas poco conocidas y su- El diagnóstico se hará por el cuadro clínico ya que
fre los efectos de la ansiedad cuando se le pide algo que la sintomatología de cada forma clínica es bastante ca-
implique relación con personas extrañas. Cuando la racterística.
ansiedad social es grave el niño no articula palabras, DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
aun cuando sus habilidades de comunicación no estén En casos de trastornos por angustia de separación,
deterioradas. Son poco o nada asertivos y no tienen con- la ansiedad se limita exclusivamente a las situaciones
fianza en sí mismos. En la adolescencia se aprecia una relacionadas con esta. En la fobia, la ansiedad está de-
inhibición de la actividad psicosexual normal. El trastor- terminada por la presencia de un objeto o situación es-
no rara vez aparece solo. El niño con este trastorno a pecífica. En la histeria, las características personales y
menudo padece otros como el trastorno por ansiedad los síntomas somáticos hacen fácil la diferencia. Los
excesiva. obsesivos son los que tienen los síntomas más distintivos
Fobias. Las fobias en el niño y adolescente se pueden y específicos de todas la formas clínicas. La ansiedad
definir como temor injustificado y no razonable ante excesiva es el cuadro menos definido.
objetos, seres o situaciones del cual el sujeto reconoce
lo ilógico, pero lo domina. Las fobias son frecuentes en EVOLUCIÓN
el niño. La descripción de las manifestaciones fóbicas En el cuadro clínico se describió cómo evolucionan
se multiplican infinitamente. Puede tratarse de miedo a la histeria, la fobia y la obsesión. Faltaría por plantear
una acción exterior (oscuridad, ruidos, caídas), a ele- cómo lo hacen la ansiedad excesiva y la angustia de
mentos naturales (fuego, truenos), a animales (perro, separación. El comienzo puede ser brusco o gradual. El
caballos), personas con características especiales, per- trastorno de evitación a veces se manifiesta desde los 2
sonajes irreales (fantasmas, brujas, monstruos), sucie- años. Existen períodos de exacerbación y remisión, y
dad o enfermedad contagiosa, a sonrojarse y a los estos se prolongan en la vida adulta.
espacios cerrados o mal limitados y a las alturas. Cuan- COMPLICACIONES
do el niño se encuentra con frecuencia frente al objeto
Incluye las consultas médicas innecesarias. Fra-
fobógeno presenta verdaderas reacciones de miedo con
casos para establecer vínculos sociales, dificultades
componentes neurovegetativos o bien utiliza mecanis-
académicas y evitación social
mos de evitación. Experiencias extraídas del estudio del
comportamiento del niño consideran que las fobias son PRONÓSTICO
reacciones de ansiedad condicionada. Desde el punto En general es bueno. Muchos síntomas desapare-
de vista evolutivo se sabe que un gran número de fobias cen hasta sin tratamiento. Si el desarrollo emocional está
curan espontáneamente. Hay que saber, sin embargo, retardado, los síntomas pueden persistir.
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• Se le nota extremadamente sensible frente al fra- es la meta ideal de prevención de la aparición de este
caso o al rechazo. trastorno, y los problemas conectados con él.
• Expresa muy baja autoestima, depreciándose él Los padres deben prestar especial atención a la
mismo. construcción de una adecuada autoestima y autoeficacia
• Elige finales tristes para sus cuentos y represen- en el niño, así como la conciencia y la diferencia de lo
taciones. que está bien y lo que está mal. Es lo que llamamos la
• Se comporta de una manera agresiva. conciencia moral o en términos psicoanalíticos, el Súper
• Se queja constantemente. Yo, lo que hará más fácil para los padres el incentivar en
• Duerme demasiado o muy poco. el niño el manejo adecuado de la frustración y la capaci-
• Puede mostrar conductas de tipo regresivo, ha- dad de enfrentamiento de tales situaciones, más adelan-
blando como un bebé u orinándose en la cama te. Todo esto contribuye a la prevención primaria de la
(enuresis). depresión infantil.
• Habla o tiene ideas acerca del suicidio. Las familias disfuncionales, contribuyen en un alto
• Presenta conducta hiperactiva. porcentaje a la depresión infantil: incapacidad de los pa-
dres de implementar un sistema de disciplina adecuada
Con niños de hasta 3 años, las señales para pre- (excesiva rigidez o el otro extremo, excesiva permisivi-
ocuparse empiezan cuando parecen tristes o decaídos dad) y falta de consistencia en la forma en que la disci-
aún cuando se lo estén consolando. Pueden, incluso, que plina y los parámetros se implementan. Existencia de
se apeguen desesperadamente a quien se ocupa de ellos. depresión u otro desorden mental en uno o ambos pro-
Esta definición operativa puede ser utilizada como genitores, o padres muy estresados al no saber cómo
guía diagnóstica y tiene la ventaja de representar un nú- enfrentar la crianza de un niño con problemas de con-
cleo de coincidencia de un amplio espectro de la comu- ducta, hiperactividad, déficit de atención y otros proble-
nidad profesional. mas relacionados.
CAUSA Patrones inadecuados de comportamiento de los
Estudios indican que entre el 5 y el 8 % de la po- padres, constituyen roles y modelos inadecuados y defi-
blación infantil en general padece de depresión en algún cientes que no se deben seguir o imitar, tales como:
momento de sus vidas, y las causas son múltiples, pero
en la actualidad se admite una compleja interacción de • Relaciones problemáticas de la pareja.
distintos factores, tanto de carácter biológico como so- • El uso de la violencia, tanto verbal como física
cial que sirven de base a la aparición de distintas con- como único medio de comunicarse.
ductas patológicas. • Patrones de comportamiento con irritabilidad per-
Es necesario que se dé una cierta vulnerabilidad manente, con poca autoestima y excesivo criti-
personal, familiar y ambiental, que, combinadas, dan lu- cismo para con el niño.
gar a la aparición de una conducta desajustada. • Abuso, maltrato o negligencia de los padres, es
Influencia de la familia y la escuela en la depre- uno de los componentes más comunes en aque-
sión infantil. llos niños que desarrollan depresión.
La familia es el entorno más inmediato del niño, su
microcosmos y en sus cuidados y atención se apoya la En cuanto a la escuela, estudios muestran que la
posibilidad de supervivencia del sujeto humano, pero no identificación precoz de cualquier deficiencia de apren-
solo su supervivencia física, sino personal ya que el niño dizaje en el niño, y su pronta solución es imprescindible
desde los 0 meses hasta los 3 años desarrolla todos los para lograr una situación de progreso normal y acepta-
elementos básicos con los que más tarde va a construir ble, una vez que se vaya corrigiendo el problema. Se
su vida futura; lenguaje, afectos, hábitos, motivaciones. evitan así las posibilidades de trastornos afectivos y de
El apego con el que la madre y el hijo se conecten conducta que conlleven a la aparición de depresión.
mutuamente es el vehículo de una adecuada integración Muchos autores han relacionado la depresión in-
social y personal del niño. Los apegos inseguros, ausen- fantil con el rendimiento escolar, unas veces conside-
tes o disfuncionales se han relacionado con todo tipo de rándolo como la causa y otras como su efecto. De hecho,
problemas de conducta y también con la depresión infan- un niño deprimido puede descender su rendimiento en la
til, así como un apego e interacción adecuada y segura, escuela, pero también puede comenzar sus síntomas
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depresivos por fracasos académicos, especialmente si Las entrevistas con los padres son un instrumento
tiene una concepción muy pobre de su Yo, y muy baja importante de recolección de datos y antecedentes, tan-
autoestima. De allí radica la importancia de una buena to del niño deprimido como el de la familia con que vive.
evaluación y seguimiento por parte de profesores o psi- TRATAMIENTO
cólogos educacionales. El tratamiento de la depresión infantil debe ser ante
EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO todo individualizado, adaptado a cada caso en particular
Toma más tiempo diagnosticar una depresión en y a la fase del desarrollo en que se encuentre el niño,
un niño que lo que lleva un adulto, ya que el niño tiene sobre la base de:
muchas dificultades en verbalizar todo lo que le ocurre,
así como identificar sentimientos y conectarlos con dife- • Su funcionamiento cognitivo.
rentes instancias de su vida, o personas que son signifi- • Maduración social.
cativas para él. • Su capacidad de mantener la atención.
El proceso de diagnóstico debe incluir entrevistas
con los padres o personas a cargo y con el niño. El tratamiento incluye: Enfoques psicológico,
La entrevista diagnóstica con el niño, incluye el di- farmacológico y combinado, seguido por una fase de
bujo, y todo lo que el niño pueda expresar a través de lo mantenimiento.
pictórico, así como dibujo de la figura humana, árbol– Hay estudios que sugieren que la combinación del
casa– persona, dibujo de la familia, técnicas proyectivas, enfoque cognitivo-conductual muestra resultados más
como el CAT (test de apercepción temática infantil) rápidos, y trabajan más efectivamente. La terapia
donde los relatos e historias que el niño elabora son el cognitiva va ayudando al niño a entender e ir corrigiendo
producto de su dinámica inconsciente. La caja de arena patrones de pensamientos negativos y distorsionados que
(The Sand Tray Technique), creado por Dora Kalff, el niño tiene internalizados y que asume sobre él mismo,
psicoanalista suiza, es una de las técnicas proyectivas y
acerca del mundo y el futuro. Tales distorsiones contri-
psicodinámicas de juego por excelencia, dado que la are-
buyen a su depresión y se pueden identificar y tratarse
na seca o mojada es una superficie que a los niños les
agrada mucho tocar, y donde pueden colocar todo tipo con esta técnica. La parte conductual ayuda y refuerza
posible de juguetes en miniatura, de plástico o madera, en el niño el uso de conductas positivas para enfrentar
que están a la vista de este en estantes detrás o muy los situaciones conflictivas, en vez de darse por vencido
cerca de la caja, que es de forma rectangular, y donde hay o tratar de evitar tales situaciones.
juego libre, pero posible de ser interpretado según la posi- La psicoterapia dinámica incluye la relación
ción que ocupan los juguetes, que pueden representar se- interpersonal psicoterapeuta-niño, a través de la cual y
res humanos, animales u objetos de cualquier otra índole. utilizando el juego, la caja de arena, y otros métodos
Dependiendo del marco teórico del profesional, tam- proyectivos, el profesional va ayudando al niño a través
bién se efectúan observación y registro de conductas, de interpretaciones y aclaraciones, a entender lo que sien-
entrevistas estandarizadas, inventarios, escalas, cuestio- te, sus miedos, inseguridades, o procesos inconscientes,
narios y otros. que están contribuyendo a su depresión.
La evaluación de los aspectos biológicos de la de- La familia es incluida en este tratamiento al recibir
presión infantil se lleva a cabo por un médico psiquiatra/ asistencia para que entienda el proceso a través del cual
pediatra psicoterapeuta con análisis y pruebas objetivas pasa el niño, el rol que ella juega en esos momentos, y
de los elementos físicos que se han demostrado están cómo pueden ayudarlo. Se puede utilizar terapia de apo-
relacionados con la depresión. yo, para asistirla.
Así tenemos pruebas de carácter endocrino, como
El tratamiento farmacológico se basa en el uso de
la determinación de los niveles de cortisol y la hormona
drogas como antidepresivos tricíclicos, para lo cual se
de crecimiento. Otras pruebas son el electroencefalo-
grama (EEG) (sobre todo durante el sueño) y el requiere un EEG basal y mediciones de tensión arterial,
electromiograma EMG (relacionado con la musculatura frecuencia cardíaca y peso. Los inhibidores selectivos
facial implicada con la expresividad). de la recaptación de serotonina ISRS, son en la actuali-
Al recurrir a estos métodos de evaluación se de- dad los más utilizados, por su eficacia, y de fácil admi-
ben tener en cuenta ciertos factores tales como: el nivel nistración una vez al día.
del desarrollo del niño, su grado de madurez intelectual, El tratamiento combinado, que incluye psicotera-
su labilidad emocional y el carácter internalizado de su pia y fármacos parece demostrar ser lo más adecuado
conducta deprimida. en el tratamiento de la depresión infantil.
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Por cierto, debo aclarar que el gusto por los sabo- Por último, quiero puntualizar un aspecto muy rele-
res dulces y las sustancias grasas es innato en la espe- vante para el apetito que muchos pasan por alto y es el
cie humana. Si nosotros colocamos una sonda y hacemos hecho mismo del crecimiento. No tenemos más que ob-
llegar hasta el líquido amniótico una sustancia dulce, po- servar una gráfica o curva de peso y talla infantil para
demos comprobar por medio de ecografías cómo el feto comprobar la alta velocidad de desarrollo de los niños en
comenzará a chupar vigorosamente. Justo ocurrirá lo los primeros meses de vida. Cualquiera de nuestros hi-
contrario si instilamos una solución salina. Y algo pareci- jos duplica el peso del nacimiento a los 5 meses, lo triplica
do ocurrirá si mojamos nuestro dedo alternativamente al año, pero ya no lo cuadriplica hasta los 2 años. Eso
con azúcar o sal y lo damos a chupar a un recién nacido. significa que los padres van a ser testigos de una llama-
Es decir, venimos “programados” para apreciar las go- tiva conducta por la que el niño deja de comer aquellos
losinas, probablemente porque el primer alimento que platos rebosantes a los que les tenía acostumbrados a
tomamos, la leche materna, es ligeramente dulzón. partir de los 12 a 18 meses, y la explicación resulta sim-
La introducción del problema de los sabores me ple y evidente: su ritmo de crecimiento se ha ralentizado
permite hablar ahora del dilema de los omnívoros: la y no precisa las mismas calorías de antes. Así se man-
neofobia. Los humanos, como seres omnívoros, debe- tendrá, más inapetente, hasta que llegue el tirón de
mos hacer una dieta basada en todos los componentes crecimiento propio de la pubertad.
de nuestro entorno: frutas, verduras, tubérculos, carne, Y entre tanto ¿qué ocurre con estos padres? Los
pescado, vísceras, leche, huevos, legumbres, etc. Sin padres, especialmente las madres, se manifiestan fraca-
embargo, nuestra especie se ha tenido que enfrentar en sados y frustrados. Sienten que los niños representan un
sucesivas ocasiones a un mismo dilema: por una parte gran enigma sin soluciones y echan de menos ese ma-
estamos llamados por la naturaleza a probar todos los nual de instrucciones que acompaña hasta al electrodo-
elementos potencialmente nutritivos que nos ofrece, pero méstico más pequeño. Temen que sus hijos vayan a morir
por otra parte sabemos que algunos de esos productos de inanición y, sobre todo, se sienten culpables. Sí, los
pueden ser tóxicos o letales. padres nos sentimos responsables incluso de tener un
Ese es el gran dilema. ¿Cómo lo resolvieron los hijo con síndrome de Down cuando ciertamente no ju-
hombres de las cavernas? Tomando pequeñas cantida-
gamos ningún papel.
des de esos alimentos nuevos, porque a veces ocurre
Como hemos visto hay una viva diferencia entre
que una pequeña cantidad de un tóxico puede ser bien
hambre y apetito. El hambre es un impulso mientras que
aceptada o, al menos, no resultar mortal. Si la experien-
el apetito es un hábito que vamos modificando. Hambre
cia no resultaba contraproducente iban ingiriendo en es lo que sentimos cuando llevamos muchas horas sin
mayor cantidad y con mayor confianza. Esa pauta que alimentarnos, apetito es esa fuerza que nos convida a
nos ha protegido como especie ha quedado sellada en pedir un suculento postre después de una opulenta co-
nuestros genes, por eso los bebés de nuestros días rece- mida en nuestro restaurante favorito pese a estar llenos.
lan de todos los alimentos que les presentamos tras el Muchos de nuestros hijos tienen mal apetito porque no
destete y se aproximan a ellos con gran precaución o les hemos dejado que sientan nunca hambre. Además el
con un rechazo franco (neofobia). Entendiendo ese prin- apetito tiene mucho que ver con algunos elementos ex-
cipio descifraremos porqué la primera vez que les da- ternos que se han ido repitiendo durante el aprendizaje
mos un puré lo tocan, juegan con él y finalmente prueban normal de las costumbres: el babero, la mesa, la serville-
una mínima cantidad (probablemente con el dedo), nun- ta, el rincón de la cocina donde siempre se desayuna.
ca un plato repleto. Con el tiempo, tras 8 a 10 contactos, Esos hábitos cotidianos son muy distintos en diferentes
dejará de mostrarse suspicaz y determinará que ese pla-
lugares. Así en algunas regiones del planeta comer bien
to pase al cajón subconsciente de las preferencias o de
es hacerlo de pie en la órbita del fuego del campamento
las aversiones.
mientras se festeja con una danza, en otras será utilizan-
Nacemos, con una apetencia innata para los sabo-
do unos palillos y reclinados en el suelo. Para nosotros
res dulces. Generalmente los platos que más aprecia-
es lograrlo manejando los cubiertos y sentados alrede-
mos son alimentos grasos, y eso viene motivado porque
dor de una mesa.
las sustancias que dan sabor y olor a las comidas son
solubles en grasas. Al nacer solo reconocemos los sabo-
res dulces y salados, con el paso del tiempo nos acos- Anorexia nerviosa
tumbraremos a los ácidos mientras que detectaremos y, La anorexia en la adolescencia tiene característi-
en general, evitaremos por siempre los gustos amargos, cas propias y se ha denominado anorexia nerviosa. En
quizá también porque los venenos de la naturaleza vie- 1873, Lasegue ofreció por primera vez una descripción
nen marcados con esa cualidad. muy completa de lo que se denominó anorexia histérica.
alternar con episodios de bulimia. Niegan o minimizan la No obstante, lo que ya hemos señalado en la intro-
gravedad de la enfermedad y a veces, son muchachas ducción, es evidente que la patogenia es aún oscura. Se
extremadamente mimadas. señala que frecuentemente los padres son obesos y que
son importantes los factores hereditarios. Resultan muy
DIAGNÓSTICO significativas las costumbres familiares de hiperfagia que
Es fundamental tener en cuenta el cuadro clínico. se integran a un determinado marco sociocultural.
Es necesario que la sintomatología esencial esté presen-
PREVENCIÓN
te en forma clara. La pérdida de peso debe ser de más
de 15 % así como la percepción de ello debe estar al- Lo esencial es la educación adecuada de los hábi-
terada. Estos dos criterios unidos al rechazo a mante- tos alimentarios de los niños, desde edades tempranas y
ner el peso en el nivel normal y a la amenorrea hacen al igual que se planteó en la anorexia se deben seguir los
el diagnóstico. patrones del desarrollo psicológico normal sin presiones.
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intensas, mal adaptadas, que interfieren en la capacidad Se debe realizar el diagnóstico diferencial con los
de hacer frente con éxito a situaciones adversas y que trastornos de la alimentación, trastornos del aprendizaje,
deterioran el funcionamiento social. Debido a lo transi- trastornos de conducta, trastornos por ansiedad, depre-
torio del trastorno no es posible establecer su incidencia sión fóbicos obsesivos y trastornos por déficit de aten-
ción. La no relación de estos con una situación estresante
y prevalencia.
y la duración los descartan.
CAUSA
EVOLUCIÓN
Estos trastornos son demasiado diversos y hetero-
Si el paciente tiene una buena capacidad adaptativa,
géneos para poder establecer hipótesis causales especí-
una vez que se reduce la tensión, sus síntomas desapa-
ficas, pero a pesar de ello, existen ciertos principios
recen. La sintomatología puede durar semanas o meses,
etiológicos generales. Toda reacción de adaptación su-
a causa de que el tiempo necesario para la disminución
pone un problema de interacción entre el niño o adoles-
de la tensión varía en forma amplia. Si persisten los sín-
cente y su ambiente, sobre todo con los adultos tomas seis meses después de haber desaparecido el foco
relacionados con él. Entre ellos ocupa un lugar predomi- de tensión este diagnóstico es inapropiado.
nante la familia, que puede originar el estrés causante
del trastorno. Los teóricos conductistas sugieren que el TRATAMIENTO
síndrome resulta de un reforzamiento positivo de la con- Se han utilizado mútiples acercamientos terapéuti-
ducta desviada. cos entre los que se destaca la psicoterapia, la modifica-
ción de conducta y la farmacoterapia. Todos han
CUADRO CLÍNICO mostrado gran eficacia; sin embargo, el éxito de un tra-
No es sorprendente que los síntomas presentados tamiento depende siempre de que el terapeuta, el niño y
sean enormemente variados y que cambien con la edad. su familia acepten el método escogido y confíen en él.
Sí vemos cómo un lactante puede expresar un llanto Las visitas al hogar, las consultas en la escuela y la par-
excesivo, trastornos en la alimentación y agitación fre- ticipación de la familia añaden una gran eficacia a la
cuente. En un preescolar se manifiesta con conducta terapéutica medicamentosa; dándole un enfoque múlti-
agresiva. En un escolar, con una disminución de su ple al tratamiento. La reacciones de adaptación leves
por lo general, responden bien a una psicoterapia breve.
rendimiento escolar y rechazo de las relaciones con sus
Se debe orientar a padres, profesores y al propio pa-
amigos. En la adolescencia, los síntomas se clasifican
ciente acerca de las características del trastorno. Las
en afectivos (ansiedad y fobias), caracterológicos (in- reacciones de adaptación más graves requieren una eva-
madurez, agresividad, pasividad, retraimiento, y obsesión); luación cuidadosa, así como intervenciones terapéuticas
cognitivos (fracasos escolares y perspectiva ambigua del siempre en función de la naturaleza del estrés y de su
tiempo) y psicosociales (conflicto con la familia y comu- respuesta sintomática. En la psicoterapia individual se
nidad). debe permanecer atento, flexible y preparado para in-
tervenir o no, manteniendo objetividad y comprensión. La
DIAGNÓSTICO
psicoterapia de grupo y familiar son de mucha utilidad.
Es importante determinar si la conducta normal del
niño es síntoma de un conflicto adaptativo transitorio o
de un trastorno más importante. El diagnóstico preciso
TRASTORNOS DE LA ELIMINACIÓN
depende de una detallada historia, examen físico y psi-
Encopresis
quiátrico del niño, observación directa de la vida familiar
y, en caso necesario, de una visita a la escuela, y prue- Se define la encopresis como la incontinencia fe-
bas especializadas. Las entrevistas familiares permiten cal a partir del momento en que el control intestinal es
una observación directa del niño, la apreciación de la fisiológicamente posible. En 1926, Weissenberg acuñó
posible tensión ambiental, así como las reacciones de el término. El trastorno se presenta con más frecuencia
los distintos miembros de la familia. En la adolescencia, en los niños que en las niñas. Aproximadamente la cuar-
durante la entrevista inicial, el cuadro diagnóstico puede ta parte de los encopréticos padece de estreñimiento
no estar claro por las interacciones de varios factores asociado.
que se presentan simultáneamente. Sin embargo, los sín- CAUSA
tomas de los pacientes con una reacción de adaptación La educación del esfínter es la más importante e
son primordialmente la ansiedad y la depresión. influyente de las variables implicadas en la aparición. En
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pruebas de que los intentos tempranos de imponer por la Comienza a los 4 años si es primaria y entre los 4 y
fuerza el control puedan ocasionar perturbaciones cró- los 8 si es secundaria. Muy raras veces evoluciona
nicas en la defecación. Los padres frecuentemente se hacia la cronicidad. Habitualmente los accidentes se van
sienten inquietos si el niño no tiene una deposición coti- espaciando hasta desaparecer; ningún paciente después
diana cuando se le pone en el orinal; el niño puede jugar de los 16 años mantiene la sintomatología. El pronóstico
con esta intranquilidad y retiene su necesidad. La cons- depende del grado de ostracismo social a que se vea
tipación también puede ser una fase de la actitud nega- sometido y la hostilidad y rechazo de la familia. En sus
tiva del niño. Con frecuencia presentan problemas en el relaciones con los demás tiene miedo a hacer el ridículo.
aprendizaje y el desarrollo conductual. Los hábitos hi- TRATAMIENTO
giénicos inadecuados y el estrés psicosocial son facto- Es necesario advertir a los padres de que este tras-
res predisponentes. torno no es voluntario. Se ha usado el condicionamiento
operante. Hemos elaborado un esquema de tratamiento
CUADRO CLÍNICO
sobre la base de una investigación con niños operados
La encopresis no es una enfermedad del esfínter
de megacolón, que mantenían una encopresis posqui-
ya que este es anatómicamente normal, sino una afec- rúrgica y que después fue extendido a los encopréticos
ción del control. Se define como una repetida e funcionales. Se informa a la familia en detalle de las
involuntaria emisión de heces sin la existencia de causa particularidades de la entidad. El niño debe escoger la
orgánica. De esta forma, equivale a una defecación hora para sentarse en el inodoro, libre de tensiones y si
incontrolada de origen emocional. Los accidentes no es posible con algún tipo de entretenimiento (para dis-
parecen tener una frecuencia definida, como tampoco traer la atención sobre el esfínter). Permanecer 15 mi-
una localización, volumen o asociación con hechos con- nutos sentado sin obligación de defecar, se le induce que
cretos. A menudo está relacionada con el estreñimiento, sea al levantarse y después de desayunar para aprove-
impactación o retención con el reflujo subsiguiente. El char el reflejo gastrocólico. Desaparecer las “peticio-
estreñimiento puede deberse a que el niño evita defecar nes”, exhortaciones y órdenes de los padres. Dieta rica
por ansiedad y miedo al orinal. En otros, el estreñimien- en residuos y un laxante. Si hay amenaza de bolo fecal
to aparece por el tamaño del bolo fecal ya que se produ- grande y defecación dolorosa se evacuará con enema
ce un círculo vicioso: retención-bolo fecal para romper el círculo vicioso. La solución de las tensio-
grande-dolor-retención. Se considera primaria si no ha nes familiares mediante psicoterapia familiar cierran el
sido precedida de un período de continencia de un año; cuadro.
de no ser así se considera secundaria. Con frecuencia,
el niño se muestra avergonzado. Se percata de que está Enuresis
sucio y mantiene las heces en su ropa por períodos pro-
CAUSA
longados, y el mal olor es quien lo descubre. Tienden a
Existen tres aspectos de gran importancia que in-
manifestar ansiedad, escasa tolerancia a las frustracio-
tervienen en las causas de la enuresis. El primero, rela-
nes y baja autoestima.
cionado con el sistema urinario, el segundo con las
DIAGNÓSTICO características del sueño y el tercero con los mecanis-
Es necesario que se cumplan los criterios diagnós- mos de regulación del agua. Un retraso en el desarrollo
ticos siguientes: de la musculatura que rodea y apoya la vejiga, y su inca-
pacidad para adaptarse al contenido de orina, dan lugar
• Que la emisión de las heces sea involuntaria y a un bajo umbral de vaciado. En otras palabras, esto
repetida por lo menos una vez al mes, durante quiere decir que la vejiga no soporta la cantidad de orina
seis meses. normal y necesita vaciarse más frecuentemente, por lo
• Que el niño sea mayor de 4 años. tanto lo hace durante el sueño. Un sueño muy profundo
• Que no exista trastorno orgánico que la explique. contribuye a que no se establezca el reflejo orinar-des-
pertar, en otras palabras, todos establecemos un reflejo
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL que nos despierta cuando tenemos ganas de orinar. De-
Deben descartarse las causas orgánicas, entre las bido a un mal aprendizaje del hábito correspondiente este
que se encuentra el megacolón agangliónico (mediante reflejo, a veces, no se establece. Habitualmente estos
rayos X y la tonometría rectal). niños presentan un sueño muy profundo. También se ha
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con una frecuencia entre 1 y 6 %. A veces hay antece- como irresistible, se empeora con el estrés. Charcot
dentes en la familia y es más común entre varones. fue quien por primera vez señaló, de manera indudable,
la importancia del factor psíquico en el origen del tic.
CUADRO CLÍNICO
Gilles de la Tourette aisló en 1885 una variedad espe-
El niño se levanta en la primera parte de la noche y cial que lleva su nombre.
actúa como un autómata, más o menos, adecuadamen- La tasa estimada de prevalencia es de 0,5 por mil.
te, con los ojos abiertos, la mirada fija y moviéndose a El trastorno es tres veces más frecuente en varones que
pasos lentos. Su capacidad o incapacidad para realizar en hembras. Los tics son los síntomas esenciales de tres
cosas complicadas se describe de manera diferente por tipos de trastornos: El trastorno de Gilles de la Tourette,
los distintos autores. Después de deambular durante unos los trastornos por tics crónicos y los trastornos por tics
minutos a media hora vuelve a la cama o se deja llevar transitorios. Existen evidencias de que los dos primeros
dócilmente y al día siguiente no recuerda nada. Todo son diferentes expresiones sintomáticas del mismo tras-
esto se realiza en un estado intermedio entre sueño y torno subyacente.
vigilia conocido como estado fásico. Los episodios se CAUSA
presentan con mayor frecuencia si el sujeto se ha fati- Múltiples son las teorías patogénicas que se han
gado en exceso o fue sometido a tensión emocional. señalado. Así vemos la órgano-funcional, la psicogenética
DIAGNÓSTICO y la psicomotora. Yates afirma que estos tics son res-
Es fácil de establecer dado lo típico del cuadro clí- puestas condicionadas destinadas a reducir un estado
nico y usualmente se trata de un trastorno monosinto- de impulso, anteriormente evocado por una situación
mático. traumatizadora. Todos coinciden en atribuir a los tics
componentes psicológicos. Algunos insisten en la exis-
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL tencia de déficit o debilidad motriz. Crown señala una
Con la epilepsia psicomotora se hace por los movi- elevada desorganización en los movimientos voluntarios
mientos de chupeteo, deglución etc. y el EEG. Los esta- por influjo de la emoción. Para Meige y Feindel es un
dos disociativos ocurren durante el día y se relacionan acto condicionado que tiene un fin provocado en prime-
con situaciones traumáticas. ra instancia, por alguna causa externa o por una idea; la
repetición hace que se vuelva habitual y, finalmente, lle-
EVOLUCIÓN
va a su repetición involuntaria sin causa ni fin. De esta
Algunos pacientes al llegar a la adolescencia dejan manera, asume el carácter de un movimiento inoportuno
de levantarse, pero otros continúan sonámbulos en la e inevitable. Por lo general, hay una estrecha relación
adultez. entre la intensidad del tic, el grado de carga emocional y
PRONÓSTICO la ansiedad que sufre el paciente. La súbita ocurrencia
Puede limitar la asistencia del niño a la escuela al de graves conflictos familiares es un factor precipitante
campo, becas, etc. Los accidentes son raros pero no frecuente.
pueden subestimarse. PREVENCIÓN
La labor preventiva del médico de familia y del
TRATAMIENTO
pediatra es fundamental. Cuando se tratan niños
Explicar a la familia y al niño la fisiopatología del hiperactivos y dispersos es fundamental explicar a los
trastorno. Erradicar temores y creencias negativas. Se padres la necesidad que tienen de mayor actividad. Es
puede indicar amitriptilina, una tableta en la noche. útil insistir con los padres, maestros y allegados que deben
abstenerse de hacer observaciones respecto a los tics.
TICS
CUADRO CLÍNICO
Los tics son movimientos repentinos, involuntarios,
sin motivo y estereotipados, de grupos musculares cir- Los tics se pueden expresar sintomáticamente en
cunscritos. Reproducen a veces gestos habituales y des- tres formas: Trastorno de la Tourette, tics crónicos y
aparecen con el sueño. El sujeto afectado a veces puede tics transitorios. De acuerdo con esto vamos a describir
llegar a inhibirlos pero su supresión en esta forma los tres cuadros clínicos.
provoca gran ansiedad. Otra forma de definirlos En el trastorno de Gilles de la Tourette lo esencial
sería la siguiente: un tics es un movimiento motor o son los tics motores múltiples y uno o más tics verbales.
una vocalización, involuntaria, repentina, rápida, re- Los tics aparecen varias veces al día a lo largo de un
currente, arrítmica y estereotipada. Se experimenta período de más de un año. La localización, el número de
138 Tomo I
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frecuencias, la complejidad y la gravedad de los tics cam- evolución y anomalías fisiológicas comprobadas por
bia con el tiempo. En su presentación más típica afectan exámenes de laboratorio.
la cabeza, las extremidades superiores, el tronco u otras EVOLUCIÓN Y COMPLICACIONES
partes del cuerpo. Los tics verbales incluyen gruñidos, Puede comenzar en la niñez o en la adolescencia.
aullidos, olfateo, carraspeo, tos o coprolalia. Tanto los Habitualmente (menos en el tics transitorio) es de larga
tics motores como los verbales se clasifican en simples evolución. Las complicaciones se relacionan con los
y complejos: los motores simples más frecuentes son el daños que se pueden hacer con los movimientos repetidos.
parpadeo, las sacudidas del cuello, el encogimiento de
PRONÓSTICO
hombros y las muecas. Los vocales simples más fre-
cuentes son la tos, aclaramientos de garganta, gruñidos, Aunque puede interferir en las actividades de la
etc. Los tics motores complejos más frecuentes son ges- vida cotidiana el deterioro no es marcado. Puede des-
aparecer en la vida adulta.
tos faciales complejos, golpearse, saltar, tocar o pisotear
un objeto. Los tics vocales complejos más frecuentes TRATAMIENTO
son palabras repetidas fuera de contexto, coprolalia y Los tics transitorios no requieren tratamiento es-
ecolalia; que se asocian con frecuencia al estado de áni- pecial. Los tics intensos y persistentes son difíciles de
mo deprimido y a la vergüenza. tratar. Podemos realizar tres tipos de terapéutica: la
El cuadro clínico de los tics crónicos se caracteriza psicomotora, la psicoterapéutica y la farmacológica.
por la aparición de un solo tipo de tics (no ambos como El método psicomotor incluye gimnasia ante el es-
en el de Gilles de la Tourette). Las demás característi- pejo, realización del mismo movimiento en el lado sano.
cas son iguales excepto que la gravedad de los síntomas Distensión muscular. Los neoconductistas recomiendan
y el deterioro funcional son menores. repetir el movimiento media hora diaria durante tres se-
Los tics transitorios son motores o verbales, que manas; descansar el mismo tiempo y luego repetir. Se
han usado técnicas de relajación, psicoterapia breve y
aparecen varias veces al día durante, por o menos dos
de familia. Se deben evitar las críticas y las comparacio-
semanas, pero no más de doce meses consecutivos.
nes. Los medicamentos producen pocos cambios. El uso
Como se puede apreciar la diferenciación está dada
del haloperidol ha sido beneficioso en algunos casos. Los
en unos casos por la presencia de un solo tic y en el otro, estimulantes están contraindicados. La clonidina y el
por el tiempo de evolución. clonazaepan se han utilizado con cierta efectividad.
DIAGNÓSTICO
Es fácil diagnosticar un tic por lo característico de
estos movimientos, pero es necesario tener en cuenta . Capítulo 14 .
los criterios siguientes para determinar de cuál de los
tres tipos se trata:
Adicciones
• En las tres formas clínicas su comienzo es antes Cristóbal Martínez Gómez
de los 21 años y no existen enfermedad del SNC,
corea, encefalitis o intoxicación por sustancias
psicoactivas.
• En los tres, los tics aparecen varias veces al día CONSIDERACIONES GENERALES
pero en los transitorios solo duran unas semanas. Debemos tener en cuenta que nadie está exento
• En los tics crónicos se presenta un solo tipo (mo- de que uno de sus hijos sufra de una adicción, ya que
tor o verbal) pero no ambos. toda la población está en riesgo. Otro aspecto que nos
preocupa es que los profesionales de la salud, en espe-
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
cial los médicos, a veces, tienden a no prestar atención
Ya establecido cómo se hace el diagnóstico entre
las tres formas clínicas, es necesario diferenciarlo de la al problema, debido a la falta de educación al respecto.
tos psicógena que se descarta por su naturaleza La intervención precoz garantizará un mejor pronóstico.
monosintomática. La intoxicación anfetamínica, los ac- La genética desempeña un papel significativo en la
cidentes cerebrales vasculares, la enfermedad de Wilson, causa de la adicción. El abuso de la droga puede existir
las coreas, la esclerosis múltiple y la esquizofrenia. To- independientemente de la dependencia. El patrón más
dos ellos se diferencian por presentar síntomas, signos, común del uso de drogas es el policonsumo.
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el fracaso escolar, el mal juicio que puede exponer a los afecto por el adolescente es discutir francamente con
adolescentes al riesgo de accidentes, violencia, relacio- este el uso y abuso de las bebidas alcohólicas y de las
nes sexuales no planificadas y arriesgadas y el suicidio. otras drogas.
Los padres pueden ayudar acerca de las drogas en la
educación a temprana edad, al establecer comunicación,
Factores de riesgo para la drogadicción
al ser ejemplo modelo y al reconocer desde el comienzo
si se están desarrollando problemas. Factores de riesgo individual:
Las señales principales del uso de alcohol y del
abuso de drogas por los adolescentes pueden incluir: · Consumo abusivo o dependencia al alcohol.
· Patologías físicas o mentales que requieran el uso de estupe-
Señales de alerta facientes, psicotrópicos o sustancias de efecto similar.
· Limitaciones por: baja autoestima, sobreautovaloración posi-
Marihuana: sed intensa, sequedad de mucosas, tiva, autocontrol deficiente o ausente.
midriasis, fotofobia, apetito voraz, quemaduras, risa in- · Patologías psiquiátricas crónicas (esquizofrenia, depresión,
motivada, uso de gafas oscuras aun en días nublados, retraso mental, trastornos de personalidad, etc.).
· Conductas disociales.
disminución de interés sexual. · Desvinculados del estudio y el trabajo.
Cocaína: anorexia y pérdida de peso, midriasis,
taquicardia, taquilalia, somnolencia e insomnio alternos, Factores de riesgo familiares:
rinitis, sinusitis, quemaduras, irritabilidad, pérdidas de
· Patrones de consumo de sustancias (alcohol y/o drogas).
objetos en el hogar y de ropas nuevas en la calle, pre- · Ausencia de valores positivos.
sencia de inhaladores, cucharas quemadas, latas de re- · Violencia familiar.
fresco abolladas o tubos de ensayo en la casa; gastos · Normas muy rígidas, permisivas, su ausencia o ambigüedad
exagerados; uso de manga larga en ausencia de frío. · Padres o madres ausentes.
· Estimulación material excesiva.
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Heroína Anfetaminas
Vías de utilización: i.v., s.c., inhalada Se sintetizaron en 1887. Se utilizaban para el asma
Efectos: disforia, analgesia, sensación de tranquilidad y y la congestión nasal. Se emplearon en la guerras de
placer, dificultad para la micción, anorexia, bradipnea, 1936 y 1941. En 1950, se utilizó para combatir el sueño.
espasmos biliares. En 1960, los estudiantes lo usaron como estimulante.
Complicaciones: encefalopatía posanóxica, eclampsia, Actualmente su utilización terapéutica está limitada
diabetes gestacional, abortos, síndrome de abstinencia (narcolepsia, trastorno por déficit de atención). Las
en el RN. Es la de más alta mortalidad. complicaciones son por sobredosis: aumentan la libera-
- Fentanilo: 100 veces más potente que la morfina. ción de catecolaminas.
- Metadona: sintética, similar a la morfina en ac- Síntomas de abstinencia: bloqueos cardìacos, pal-
ción, disponible por vía oral, pero de acción más pitaciones, HTA, cefaleas, alteraciones electrolíticas,
duradera. A pesar de usarse en el síndrome de
náuseas y vómitos, hipertermia, crisis de pánico, estados
abstinencia y en deshabituación, produce depen-
paranoides, alucinaciones, ilusiones.
dencia.
- Propoxifeno: puede producir convulsiones gene- TRATAMIENTO
ralizadas y trastornos de la conducción cardíaca. Soporte vital: mantener vías aéreas permeables,
garantizar oxigenación, canalización de venas periféricas,
Psicoestimulantes soluciones electrolíticas, decúbito lateral izquierdo.
Conjunto de compuestos capaces de aumentar el
tono general del organismo, la capacidad de trabajo y de - Lorazepan: i.v. (2 mg).
concentración y disminuir la sensación de cansancio. - Diazepan: i.v. (10 mg).
Son tres grupos farmacológicos principales: cocaí- - En crisis paranoides: haloperidol: i.v ( 5 mg ).
na, anfetaminas, metilxantinas. - Tratar las complicaciones: Arritmias (lidocaina,
verapamilo, labetalol).
Cocaína
- Tratamiento de la HTA (anticálcicos, sedantes).
Alcaloide obtenido a partir de las hojas de
Erithroxilium coca; originaria de América, utilizado por Abstinencia. Se discute si existe o no este síndro-
las civilizaciones Incas con fines religiosos y sagrados,
me. Produce depresión y, a veces, síntomas ligeros de
para mitigar el hambre y el esfuerzo. Es un estimulante
abstinencia: Disminución del ánimo, disminución del
del SNC. La forma conocida como crack es el resulta-
apetito, disminución del sueño.
do de procedimientos químicos para hacerla fumable y
más potente que la cocaína que se inhala. El crack es Alucinógenos
más barato y por lo tanto más peligroso para los jóve-
nes. Una sola experiencia puede originar un intenso Cannaboideos (marihuana, hachís). LSD, mescalina,
“craving” (deseo impulsivo de buscarla). hongos, inhalantes. Drogas de nuevo diseño; Fenciclidina.
Vías de utilización: i.v., inhalación, oral, esnifada, fu- Efectos: ilusiones o alteraciones de la percepción
mada (crack). sensorial, del proceso del pensamiento y cambios del
Efectos: Pueden ser leves, moderados o severos. humor. Midriasis, hipertensión. Aumento de las frecuen-
Leves: sensación gratificante, locuacidad, no sue- cias cardíaca y respiratoria, alucinaciones, actos violen-
ño, no cansancio, marcada seguridad en sí mismo, tos, reacción de pánico. Flash back. En su mayoría
midriasis, aumento de la FC y de la temperatura, HTA, desaparecen en 12 h.
cefaleas.
Moderados: delirios paranoides, calambres, depre- Marihuana
sión del SNC, alucinaciones táctiles, convulsiones. Proviene de la planta Cannabis sativa. Referen-
Severos: hiperactividad, temblores, diaforesis, hi- cias de su uso en China 273 a.c. Se conoce en América
pertermia maligna. Sobredosis: midriasis, aumento de la en 1857. Se prescribía como antitusígeno, para el reu-
frecuencia cardíaca, hipotensión arterial, convulsiones matismo, las mialgias, la migraña y como analgésico.
hasta el status epiléptico, acidosis, hipoglucemia,
hipopotasemia, muerte. Hachís
Complicaciones más frecuentes (sobredosis): Hemo- Proviene de la planta madura. Es de 5 a 8 veces
rragia cerebral, arritmias, status convulsivo, agresividad. más potente. Se usa en forma de cigarros o diluida en
bebidas o con alimentos. No produce tolerancia ni de- Lavado gástrico con solución salina (500 mL) y
pendencia física. carbón activado (no realizar en pacientes con depresión
y disminución del nivel de conciencia ).
Marihuana y Hachís De ser necesario entubar. Diuresis forzada ( vigi-
Excepto en niños es una urgencia médica poco fre- lando el equilibrio electrolítico). Sonda vesical para me-
cuente. Vías de administracción: fumada, oral, iv/o de- dir diuresis. Diálisis en caso necesario. Recordar que las
pendencia notable. No cuadro florido de abstinencia (para intoxicaciones mixtas plantean problemas especiales.
algunos autores inexistente) . El alcohol acelera la absorción y disminuye la
Efectos: dosis ligeras: extrañeza y somnolencia li- desintoxicación hepática.
gera.
Síndrome de abstinencia
Dosis moderadas: euforia, despersonalización, fuga
de ideas, hipersensibilidad sobre todo a la música. Falsa El uso crónico de benzodiacepinas conduce a la
percepción del tiempo. tolerancia y al síndrome de abstinencia. Causan adicción
Dosis altas: crisis de pánico, alucinaciones, delirios, fisiológica. Clínicamente igual al cuadro de abstinencia
estados paranoides, exacerbación de una esquizofrenia por barbitúricos y etanol.
Síntomas de abstinencia por benzodiacepinas: au-
preexistente. Termina con una fase depresiva. Son ra-
mento de la ansiedad, náuseas, aprehensión, agitación,
ros la depresión respiratoria y el coma.
insomnio, temblores, cefalea, fotofobia, vómitos, palpita-
Signos físicos: inyección conjuntival, tos seca e
ciones, vértigos, psicosis, convulsiones.
irritativa, sequedad de la boca, palidez, sudoraciones.
Abstinencia por alcohol, hipnóticos y sedantes.
Tratamiento médico: solo constituye una urgen-
Es potencialmente fatal. Mortalidad del 5 %. No existe
cia en caso de crisis de pánico o de ansiedad intensa.
manera de predecir quién desarrollará una abstinencia
Se puede emplear: -diazepan i.m.
mayor.
Abstinencia menor: temblores, diaforesis leve, alu-
Psicofármacos
cinaciones, aumento de temperatura, fc y ta, desorienta-
Los hipnóticos y sedantes son drogas de alto con- ción leve, convulsiones. Tratamiento con pentobarbital,
sumo popular y son automedicados fenobarbital y benzodiazepinas de acción corta.
Meprobamato: Alto poder adictivo. Abstinencia mayor: Temblores, aumento de la ac-
Barbitúricos: Fenobarbital, secobarbital, tividad motora, diaforesis marcada, fc mayor de 120,
pentobarbital, tiopental. ta lábil. Tratamiento con: - lorazepam.
Sintetizados en 1903. Son depresores del SNC.
Tratamiento de la abstinencia por hipnosedan-
Desarrollan tolerancia y dependencia.
tes. Hospitalización. Para el proceso de abstinencia se
Benzodiacepinas: Diazepan, clorodiazepóxido,
debe conocer el consumo diario, dividir esta cifra a la
nitrazepan. Se utilizan tanto como ansiolíticos, como
mitad. Administrar al paciente esta cantidad en cuatro
hipnóticos y son consumidos sin prescripción médica;
subdosis. Algunos autores utilizan de forma exitosa
desconocen que su uso descontrolado puede causar de-
clonidina, propanolol. En el caso de los barbitúricos ir
pendencia. Aumentan la acción inhibidora del
disminuyendo las dosis paulatinamente hasta alcanzar
neurotrasmisor GABA.
una tableta diaria. Mantener dos días y suspender (prueba
Cuadro clínico por sobredosis con 200 mg de amobarbital). Los barbitúricos tienen to-
lerancia cruzada.
Depresión del SNC. Somnolencia aguda. Estupor
y ataxia. Toma de conciencia. Coma (en ancianos). Inhalantes
Aumenta la toxicidad en asociación con alcohol.
Inhalación de disolventes, pegamentos, aerosoles,
Tratamiento de la intoxicación por sobredosis pinturas, barniz, etc. Producen cambios en el comporta-
miento, euforia, inestabilidad, visión borrosa, hilaridad,
Si el paciente está despierto hacerlo vomitar de in- sensación de estar flotando, sensación de poder, trastor-
mediato (ipecacuana). No se debe forzar el vómito en nos de conducta. No producen dependencia física, pero
pacientes con toma de conciencia. sí tolerancia.
Mantener vías aéreas permeables. Si hipotensión Muy frecuente en niños y adolescentes. Favorece
administrar sangre con 5 % de albúmina o solución sa- conductas antisociales para conseguirlo. Produce daños
lina para aumentar volumen. irreversibles (cerebro, hígado, huesos).
144 Tomo I
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muy difícil. Se organizan grupos terapéuticos que no solo pos se organizan por la edad de los pacientes: preesco-
utilizan el juego sino además, cuando este se emplea, se lares, escolares y adolescentes. Según la patología:
hacen análisis y señalamientos concretos. fóbicos, tímidos, hiperquinéticos, etc; esta forma es muy
El adolescente: abre extraordinariamente las po- criticada por algunos autores, ya que la interacción que
sibilidades de comunicación, ya que es capaz de pensar se produce no es adecuada para lograr los resultados
con lógica formal, pero al mismo tiempo la labilidad y que se obtienen cuando los conflictos y problemas son
rebeldía de la edad la hacen a veces difícil. Las exigen- distintos. Es más fácil analizar e intercambiar opiniones
cias a las que está sometido, sus intereses vocacionales, acerca de algo que no es conflictivo para el individuo.
sus necesidades económicas y la adquisición de valores También se forman por sexo: separados o mixtos.
éticos morales y políticos, etc. son hechos que hay que La ludoterapia es un recurso terapéutico que se
tener muy en cuenta. usa tanto en el grupo como individual. Si se tiene en
Queda clara la diferencia que existe entre la psico- cuenta que en el juego el niño refleja su habilidad física y
terapia de la infancia y la de adultos. Los adultos poseen emocional, sus experiencias, su capacidad intelectual, sus
los canales adecuados pero, al mismo tiempo, a veces posibilidades de discriminación, así como su nivel de so-
los cierran por prejuicios e intereses, consciente o in- cialización, se apreciará la importancia que este tiene
conscientemente. tanto en el diagnóstico como en el tratamiento (ver capí-
En el nivel afectivo de los párvulos solo podemos tulo La importancia del juego en el desarrollo emocional
usar la imitación como vía para tratar de modificar acti- y social). El psicodrama es otra técnica muy útil, sobre
tudes inadecuadas. Es evidente que en edades tan tem- todo en adolescentes. La laborterapia, puede ser un
pranas e individualmente, es poco lo que podemos hacer, magnífico medio para promover mecanismos de ajuste
pero también es necesario utilizar a los padres como in- y brindar apoyo al paciente, en especial aquellos porta-
termediarios para intervenir en este sentido. dores de alguna misnuvalía.
En la etapa preescolar, los conflictos emocionales
se pondrán de manifiesto en el juego simbólico, por lo PSICOTERAPIA FAMILIAR
que el terapeuta tratará de establecer modificaciones a
través de él. Es necesario tener en cuenta la creciente Ventajas de esta indicación
necesidad de autonomía que esta etapa plantea y los El hecho de ser la familia un grupo natural tiene
conflictos que se crean por la dependencia afectiva del enormes ventajas, a causa de que no es necesario hacer
niño. esfuerzos para lograr el espíritu de grupo, la solidaridad,
El escolar puede comunicar temores y ansiedad la cohesión que tanto tiempo ocupa en la psicoterapia de
con bastante facilidad y es posible analizar con él, tanto grupo. Se trata de una terapia en vivo, lo cual permite
en grupo como individualmente, las situaciones plantea- intervenir en la vida auténtica de los miembros. Allí mis-
das haciendo las intervenciones que sean necesarias. mo se analizan los conflictos interpersonales; ya que las
En el adolescente se conjugan preocupaciones y dificultades de relación se ponen de manifiesto de ma-
temores acerca de su apariencia, sus crecientes necesi- nera clara y transparente. El proceso y el contenido se
dades sexuales, su necesidad de pertenencia a un grupo, pueden diferenciar con más facilidad que en la terapia
y su necesidad de independencia y autoafirmación. De individual.
acuerdo con la patología que se trate se decidirá la téc- No incita al individuo contra la familia, ni a la
nica que se debe emplear. familia contra el individuo. Creo prudente aclarar lo
que esto significa. He tenido la experiencia nada agra-
Técnicas dable de haber tratado un paciente en terapia individual
La psicoterapia se puede valer de muchas técni- y después de un logro evidente, recibir al otro día una
cas para abordar una determinada situación; la elección diatriba por parte del padre que no entendía el compor-
estará dada, fundamentalmente, por el análisis individual tamiento de su hijo y lo consideraba inadecuado. Por
de cada caso. Las técnicas comúnmente empleadas son: supuesto, que la culpa la tenía la terapia. En ocasiones,
de grupo, familiar, ludoterapia, laborterapia, pintura, el paciente al ganar en autoestima se rebela contra los
músicoterapia, psicodrama, psicoballet, independiente- “abusos” de la familia y se crean las dificultades lógi-
mente del enfoque teórico de los terapeutas. cas. Cuando en la terapia familiar un miembro logra un
El grupo tiene ventajas innegables ya que se brinda cambio positivo lo hace con la participación, el conoci-
tratamiento a un mayor número de pacientes, pero hay miento y el consentimiento expreso de toda la familia
algunos que no son tributarios de esta técnica. Los gru- evitando lo anteriormente relatado.
146 Tomo I
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La terapia familiar se hace “aquí y ahora”. El El tiempo es una magnitud que no es recuperable.
lector se percatará inmediatamente de que el aquí y el Por lo tanto, economizar el tiempo es una ventaja inne-
ahora están entre comillas. Ello se debe a que no me gable. La terapia familiar se hace en menos tiempo,
refiero a estos términos en el sentido existencialista, sino sobre un número mayor de personas y con más efectivi-
que la terapia se realiza con las personas presentes, que dad.
no se permiten alusiones o referencias a personas au- La posibilidad de realizarse en el hogar es otra
sentes, lo cual es una forma de resistencia que tratare- ventaja. Son varios los aspectos ventajosos, que consis-
mos más adelante. También es una forma de resistirse ten en:
al cambio, a hacer mención de sucesos, conflictos,
problemas de un pasado lejano. El análisis actual se plan- • La observación en el hábitat natural da una ima-
tea y se evita analizar cuestiones que es imposible re- gen más precisa. Cuando estamos en la vivienda
cordar de manera exacta, sin poder establecer qué sintió de esa familia podemos aquilatar exactamente sus
cada cual en ese momento, etc. condiciones y su modo de vida.
Una ventaja evidente, de la cual carecen otras te- • El funcionamiento familiar más claro. El contex-
rapias, es el establecimiento de un marco donde se pro- to habitual le brinda a los miembros más libertad y
duce un choque entre fantasía y realidad. Nos más espontaneidad para expresarse, así como se
referimos a que solo en este tipo de terapia es posible pueden apreciar intervenciones, en la dinámica
desenmascarar los “fantasmas” individuales que los pa- familiar, de personas ajenas, como vecinos, ami-
cientes en terapia individual o de grupo, describen sobre gos u otros familiares.
sus familiares, sobre las relaciones afectivas, sobre el • El padre presente. Es posible que el padre no esté
trato que reciben, etc. Por ejemplo, a veces el paciente asistiendo a las sesiones en el consultorio, pero si
fantasea alrededor de que su madre es una bella perso- la terapia se traslada a la casa es muy difícil que
na y cuando nosotros la conocemos confirmamos exac- el padre se mantenga ausente.
tamente lo contrario. En ocasiones sucede lo contrario, • Facilita la conducción de las crisis. El tratamien-
el paciente describe una situación determinada y al citar to de una crisis es, a veces, difícil de hacer en el
a la familia para esclarecer el problema, nos damos cuen- hospital o en la consulta. Al llevar el caso a la
ta que todo era una fantasía. En terapia familiar, la ma- casa facilita su trato y la reinserción del paciente
dre, el padre, el hijo, el hermano y sus relaciones, se en su ambiente natural. Ubica el foco de trata-
producen delante de los terapeutas. No hay nada de fanta- miento en la familia. Una forma de resistencia es
sía, todo es realidad presente. ubicar el foco del tratamiento en el supuesto pa-
La terapia familiar es capaz de modificar la ima- ciente y considerar a los demás como espectado-
gen que tienen los miembros de sí mismos y de los res o colaboradores. Al hacer la terapia en el hogar
demás. Hemos sido agradablemente sorprendidos, en estamos afirmando en el nivel analógico que en
ocasiones, con aseveraciones hechas por la familia du- la génesis del problema y en su solución participa
rante la terapia de reconocer actitudes y virtudes de sus toda la familia.
familiares que antes no percibían. Otras veces, han • No hay que usar fuerza o engaño para llevar
concientizado lo erróneo de su criterio sobre el afecto psicóticos al hospital. Todos hemos presenciado
que le tienen sus familiares. Innumerables ejemplos se lo funesto que resulta llevar a un paciente enga-
pueden dar de esta ventaja. Un logro significativo y ven- ñado o por la fuerza a un tratamiento, sobre todo
tajoso se pone de manifiesto cuando es posible rees- cuando se trata de una patología del rango
tructurar las relaciones familiares. Para muchas familias
psicótico. Cómo lo hacemos participar en la se-
este hecho es sumamente importante.
sión en contra de su voluntad. Evidentemente es
En los momentos actuales de nuestra práctica te-
imposible. Si nos trasladamos nosotros no es ne-
rapéutica, le damos a la prevención un lugar preferen-
cesario el engaño ni la coerción y lograremos
cial. Ateniéndonos a esa filosofía añadimos una ventaja
más a esta forma de tratamiento cuando resolvemos un mejor cooperación.
problema de una familia, con su participación activa. • Hay familias que solo se pueden tratar en el ho-
Además, al mismo tiempo les estamos enseñando la for- gar. (Alguien se puede cuestionar, qué familia es
ma adecuada de resolver sus conflictos, desavenencias, esa). Por ejemplo, la presencia de un impedido
y cualquier dificultad. No es raro que la familia use ese físico, imposible de trasladar, que tiene una parti-
aprendizaje en otra ocasión con efectos positivos. Evi- cipación importante en el conflicto. Cuando exis-
dentemente este es un enfoque preventivo. te un miembro con una posición política, artística
o de otra índole muy conocida es contraprodu- influjo beneficioso de las relaciones sociales e
cente, para su autoestima y su prestigio, hacer impiden el desarrollo armonioso de la personali-
pública su asistencia a las sesiones. La única so- dad de sus miembros.
lución posible es realizar las sesiones en la vivien- • Fase particular del proceso terapéutico general.
da, con la mayor discreción posible. A veces no se trata de establecer como indica-
ción específica una terapia familiar, sino que es
Indicaciones necesario para el proceso terapéutico de un miem-
bro en terapia individual, manejar aspectos fami-
• Problemas de separación adolescente. La crisis
liares. Lo cual se realiza en solo algunas sesiones.
de identidad de la adolescencia afecta, en ocasio-
• Atención a los aspectos intrafamiliares de un
nes, a toda la familia. La familia en este caso no
episodio esquizofrénico. Aunque no compartimos
ha elaborado los mecanismos adecuados para
la idea de que la terapia familiar puede “curar” a
aceptar que el adolescente necesita separarse,
un esquizofrénico, sí pensamos que muchas difi-
tomar distancia psicológica de sus progenitores y
cultades de la familia (en cuanto a cómo tratar a
de sus hermanos para ir convirtiéndose en un adul-
esta persona que no siempre está psicótica, no
to con identidad propia. Es una indicación precisa
siempre actúa inadecuadamente, no siempre está
de terapia familiar, que además va prevenir ma-
equivocada o desajustada), son solubles mediante
les mayores. En relación con esta misma situa-
un enfoque terapéutico familiar.
ción se producen, en los adolescentes, actitudes
• Conducción de crisis. Como ya vimos en las ven-
de rebeldía o relaciones de dependencia no
tajas, una posible indicación es el tratamiento de
superables por la familia y que lógicamente solo
una crisis. A lo allí dicho debemos agregar que
se pueden resolver con una intervención terapéutica.
durante la crisis, la familia es mucho más recepti-
• Intercambio de disociaciones. Esta situación se
va, más proclive al cambio, más moldeable, tiene
produce cuando los miembros de la familia diso-
más disposición a cooperar. Es un momento ideal
cian de su conciencia las manifestaciones agresi-
para modificar actitudes negativas de todos.
vas, descalificadoras, de desapego, en fin, de
• Preventivamente. Hemos sido consultados, con
sentimientos destructivos hacia los otros. Sin em-
frecuencia, por familias que piden orientaciones
bargo, perciben esos mismos sentimientos cuan-
acerca de cómo informar a sus hijos de un divor-
do proceden de los demás y van dirigidos hacia
cio, de la muerte de un familiar allegado, de la
ellos. Como medio de atraer al tratamiento a pa-
ausencia por múltiples motivos, etc. En estos ca-
cientes difíciles de definir como tales o sea que
sos, de forma preventiva realizamos una sesión úni-
no lo aceptan. Es el caso ya descrito cuando ha-
ca de psicoterapia para evitar las consecuencias
blamos de las ventajas y lo negativo de engañar o
del engaño o la posposición. Aprovechamos para
coaccionar a los pacientes para ser tratados. Es
trasladarle a los participantes conceptos relativos
esta una indicación relativa, pues el objeto del
a la importancia de informar a los miembros, de
tratamiento no es la familia, sino el paciente.
una manera adecuada, de todo aquello imposible
• Distanciamiento fijo. Se trata de familias en que
de ocultar aunque sea doloroso y recalcar que, en
existe una incapacidad de acercarse uno al otro
el caso de los niños, esto es doblemente necesario.
en el nivel afectivo humano. Es el caso de excluir
masivamente la rabia (pseudo mutualidad) o de
excluir masivamente la ternura (pseudohostilidad) Contraindicaciones
a lo cual algunos autores llaman también • Si el problema no tiene significado ni consecuen-
complementariedad no mutua como se explicó. cias actuales, en el nivel emocional y de la con-
• Comunicación amorfa. No se trata de que se ducta, para los miembros de la familia.
hagan aseveraciones que luego se nieguen, sino • Familia sin continuidad histórica y sin participa-
que nunca están expresadas con la claridad que ción emocional. Se refiere a aquellas familias real-
permita percibir una descalificación. La comuni- mente disueltas, de las cuales no queda ningún
cación es indirecta y enmascarada. vínculo.
• Familias con límites muy organizados y psicológi- • Sobreidentificación con un miembro. Esta es una
camente impermeables. Se trata de familias que contraindicación del terapeuta y no de la familia.
no establecen una relación lógica con su entorno. Cuando el terapeuta está muy identificado con un
Se aíslan de una forma inadecuada, no reciben el miembro, entonces, inconscientemente, pierde: la
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imparcialidad, su papel de intermediario y queda Otras indicaciones: trastorno del sueño y Gilles
descalificado para hacer terapia. de la Tourette.
• Incapacidad para establecer empatía. Este es el Contraindicaciones: inhibidores de la MAO, glau-
caso contrario del anterior. El terapeuta no es coma, hipersensibilidad.
capaz de ponerse en el lugar de los miembros, no Interacción: disminuye efecto de los antihiper-
es capaz de entender sus sentimientos, ni sus tensivos, antipsicóticos y anticonvulsivos.
emociones, lo cual es percibido por la familia,
imposibilitando la relación. Ansiolíticos
• Terapeuta que no puede hacer dejación de su - Clorodiazepóxido: 0,5 – 1,0 mg /kg/día.
orientación hacia los problemas intrapsíquicos y - Diazepam: 0,5 – 1,0 mg /kg/día.
la diada paciente-terapeuta, lo que impide un en- - Clonazepam: 0,01 – 0,04 mg /kg/día.
foque holístico de la familia. Efectos secundarios: agitación, confusión, depre-
• Terapeuta que teme poner límites activamente & sión, somnolencia, disminución de la agudeza
terapeuta que no puede controlarse. Tanto aquel mental.
que no puede controlar la sesión y esta se le es- Observaciones: el clonazepam se usa además
capa de las manos, dejando la interacción al libre como anticonvulsivo.
albedrío de la familia, como el que no le permite a Indicación específica: trastornos ansiosos (tras-
la familia participar activamente en la elaboración tornos convulsivos - clonazepam).
de los objetivos, en la toma de decisiones y en Otras indicaciones: insomnio.
escoger los temas de debate, no van a obtener Contraindicaciones: glaucoma, hipersensibilidad.
buenos resultados. Interacción: Potencializan efectos de los
depresores del SNC y del alcohol.
PSICOFÁRMACOS
Antipsicóticos
Estimulantes - Clorpromacina: 1,0 – 4,0 mg /kg/día.
- Metilfenidato: 0,2 – 0,5 mg /kg /día. - Haloperidol: 0,01 – 0,3 mg /kg/día.
Efectos secundarios: insomnio, anorexia, pérdida - Flufenacina: 0,07 – 0,14 mg/kg /día.
de peso, taquicardia, hipertensión, detención del - Trifluoperacina: 0,1 - 0.3 mg /kg/día.
crecimiento, efectos por supresión, fenómeno de Efectos secundarios: anticolinérgicos, aumento de
rebote. peso, somnolencia, extrapiramidalismo.
Observaciones: comenzar por 5 mg e ir au- Observaciones: en dosis elevadas asociar con
mentando, máximo 40 mg. No usar en meno- antiparkinsoniano.
res de 6 años. Indicaciones específicas: trastornos psicóticos.
Indicación específica: TDAH. Otras indicaciones: agitación extrema, tics, agre-
Otra indicación: depresión refractaria (adjunto). sividad extrema.
Contraindicaciones: ansiedad marcada, psicosis, Contraindicaciones: glaucoma, coma, depresión del
agitación, hipersensibilidad. SNC, daño hepático, hipersensibilidad, discracia
Interacción: disminuye el efecto de los antihiper- sanguínea.
Interacción: aumenta el efecto de los depresores
tensores, anticoagulantes y anticonvulsivos.
del SNC y del alcohol.
Antidepresivos
Otros
- Imipramina: 0,2 – 2,0 mg /kg/ día.
- Amitriptilina: 0,7 – 1,5 mg /kg/ día. - Clonidina: 0,003-0,008 mg/kg/día
Efectos secundarios : anticolinérgicos (boca seca, Produce: sedación, hipotensión, boca seca, con-
constipación, visión borrosa). Pérdida de peso y fusión, depresión. No se debe asociar con betablo-
trastornos cardiovasculares y gastroin-testinales. queadores.
Observaciones: no pasar de 25 mg en menores de Indicación específica: en sintomatología por su-
6 años. no pasar de 50 mg en menores de 12 años. presión de droga.
Indicación específica: Enuresis, depresión, tras- Otras indicaciones: Pilles,TDAH, agresividad.
tornos ansiosos, por déficit de atención. Contraindicaciones: diabetes, hipersensibilidad.
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Durante miles de años, el tratamiento de los enfer- El concepto de prevención, en la actualidad entra-
mos se consideró como el objetivo fundamental de la ña algo más directo, más inmediato, como lo que se ob-
medicina, pero hoy en día, el horizonte es muchísimo más tiene con las inmunizaciones contra las enfermedades
amplio. La sociedad ha puesto en manos del médico cua- infecciosas o la prevención de los accidentes más fre-
tro tareas básicas que no pueden separarse con límites cuentes, con medidas dirigidas a evitarlos antes de que
precisos: la promoción, la prevención, el diagnóstico y cu- sucedan y cuya ocurrencia está prevista a corto plazo
ración de los enfermos por el tratamiento, y la rehabilita- (dentro de pocos días, pocos meses o pocos años). El
ción. También se considera como objetivo fundamental concepto de promoción, además de mantener la salud,
de la salud el tratamiento a los accidentes en los niños y implica la prevención a largo plazo mediante cambios en
adolescentes. Todas se hallan estrechamente unidas y el estilo de vida y las costumbres, tal como sucede cuan-
solo para los fines de su estudio es que se separan. do se brinda al niño una alimentación adecuada: lactan-
cia materna exclusiva en los primeros meses, empleo de
grasas no saturadas, evitar el uso de la sal y el azúcar en
exceso, comer más fibra vegetal y ofrecer una
. Capítulo 16 . estimulación psicosocial apropiada; junto a esto, hay que
fomentar la práctica sistemática de ejercicios físicos,
evitar el hábito de fumar y la ingestión frecuente de be-
Promoción y prevención bidas alcohólicas.
de la salud La Organización Mundial de la Salud (OMS) defi-
J.R. JordÛn Rodrˇguez y Francisco Vald˚s Lazo
ne el concepto de salud como: “no solamente la ausen-
cia de enfermedad sino como un estado de bienestar
físico, mental y social unido a la habilidad de actuar”.
La promoción de la salud, una de las más impor-
La promoción de la salud tiende obviamente a pre-
tantes en la actualidad, es la primera tarea, la cual no se
venir la enfermedad a largo plazo. Pero la prevención
puede dar por sentada, es necesario propiciarIa y man-
como tal reclama medidas específicas de protección
tenerla mediante actividades continuas, en las que el
contra las enfermedades trasmisibles, los problemas ocu-
médico actúa acompañado de muchas y diversas personas.
La salud se promueve ofreciendo un nivel de vida pacionales, y las amenazas a la salud maternoinfantil.
decoroso, buenas condiciones de trabajo, un modo de La promoción considera a la salud en su sentido social.
alimentación sano, una adecuada educación, la práctica Un individuo sano es aquel que está bien adaptado a su
sistemática de ejercicios físicos, así como amplias opor- entorno físico y social, en pleno control de las facultades
tunidades para el descanso y la recreación. de su cuerpo y mente, es capaz de adaptarse a los cam-
Para lograr estos objetivos, se necesitan los esfuer- bios del medio ambiente mientras no excedan los límites
zos coordinados de grandes sectores de la población: los normales y que contribuye al bienestar de toda la socie-
gobernantes, la industria, los obreros, los campesinos, dad de acuerdo con su capacidad.
los educadores, los médicos y los trabajadores de la sa- La salud debe describirse, pues, en términos de bien-
lud en general. estar humano, vitalidad, comodidad, ausencia de fatiga
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excesiva, etc., o sea, en términos absolutamente positi- programas de vacunación y de tamizaje, los pediatras y
vos. Su promoción comienza, por tanto, con individuos los médicos de la familia deben verificar el desarrollo
(niños, adolescentes, adultos o ancianos) que se encuen- físico, mental y social, así como aconsejar a los padres
tren en esencia sanos, y emplea medidas dirigidas al en relación con problemas de conducta de los niños y su
desarrollo del individuo, la familia y la comunidad que desempeño en la escuela. Asimismo se deben ocupar de
ayuden a practicar estilos de vida que logren mantener e verificar los riesgos de desarrollo de enfermedades en
incrementar el estado de bienestar personal y social. En la edad adulta, ayudar a que los niños tengan un estilo de
síntesis, la promoción de la salud se considera como la vida saludable y lograr el mejoramiento del ambiente fí-
modificación general en el estilo de vida que conduce a sico y humano en que se desenvuelven.
la prevención de enfermedades, una vez que han sido Las acciones que deben desarrollar para prevenir
satisfechas las necesidades básicas de: medios de vida las enfermedades se encuadran en cuatro áreas gene-
decorosos, buenas condiciones de trabajo, acceso a la rales: genética, ambiental, estilo de vida y atención mé-
educación en todos los niveles, práctica de ejercicios fí- dica personal directa. Los problemas genéticos se
sicos, además de facilidades para el descanso y la re- previenen mediante el consejo genético y el pesquisaje
creación. El médico de la familia debe aprovechar, en de afecciones asintomáticas
particular, estos períodos de descanso y recreación para El control del medio ambiente, quizás uno de los
evaluar con tranquilidad, en el propio hogar, el estado de más importantes factores, puede escapar a la respon-
salud de la población que atiende, incluyendo sus proble- sabilidad directa del médico, pero él estará en el deber
mas psicológicos y sociales. En igual sentido debe pro- de gestionar modificaciones favorables con las autori-
ceder en los centros de trabajo, las fábricas, los círculos dades locales, sobre todo cuando tiene evidencia de que
infantiles y las escuelas donde desempeñe su ocupación. en el sector que atiende aparece un grupo de afecciones
La promoción de la salud de la población es una tarea que pueden tener relación con el medio. El cambio del
eminentemente social que se sale de los estrechos mar- estilo de vida se debe convertir, en un futuro inmediato,
cos del sector de la salud como elemento aislado y re- en un objetivo prioritario. En la atención médica perso-
quiere de esfuerzos coordinados con organismos del nal directa, un elemento importante que se debe consi-
Estado, tales como los que tienen que ver con la indus- derar es el seguimiento continuo, desde el nacimiento,
tria, la educación, la seguridad social, los medios de difu- de la curva de crecimiento del niño. Los programas del
sión masiva, etc. Pero es el Sistema Nacional de Salud UNICEF señalan el “monitoreo y promoción del creci-
al que corresponde definir las normas y señalar las me-
miento” como el eje central, alrededor del cual se aña-
didas que deben aplicarse. Los límites entre promoción
den la práctica de la lactancia materna, las inmunizaciones
y prevención no son precisos y muy a menudo se super-
y la hidratación oral en caso de diarreas.
ponen. La promoción de la salud en pediatría comienza
Otros factores se encuentran en la frontera entre
desde antes de la concepción, mediante las adecuadas
la promoción de la salud y la prevención primaria, como
orientaciones de consejo genético a la pareja para evi-
son: evitar la obesidad, aconsejar y luchar contra el no-
tar, por ejemplo, las afecciones hereditarias que se tras-
civo hábito de fumar y de ingerir bebidas alcohólicas en
miten con carácter dominante o aquellas en que se
detectan padres portadores, pero no enfermos. exceso, evitar el embarazo en las adolescentes y pro-
El objetivo de la pediatría preventiva es promover mover a todas las edades la práctica de ejercicios físi-
el funcionamiento óptimo de cada individuo, no solo du- cos para combatir el sedentarismo.
rante la niñez, sino también en la etapa adulta, para lo
cual se instrumentan medidas dirigidas a mantener la NIVELES DE PREVENCIÓN
salud y prevenir la enfermedad. DE LAS ENFERMEDADES
La pediatría preventiva se inició de modo organi- La prevención puede ser ejercida en el nivel colec-
zado con un esfuerzo amplio para suministrar agua y tivo e individual. El nivel colectivo se logra con medidas
leche seguras (hirviéndolas) para evitar la gastroenteritis. más generales dirigidas a la población, tales como: el
Cuando en la primera mitad del siglo xx aparecie- suministro de agua potable, la recolección de basura, la
ron agentes inmunizantes efectivos, la vacunación cons- pasteurización de la leche, la lucha contra los insectos y
tituyó entonces el elemento principal de la prevención. roedores, etc. Otros niveles de mayor rigor incluyen la
Más recientemente, las pruebas de pesquisaje para un fluoridación del agua, las tapas de seguridad en los
grupo de afecciones asintomáticas han adquirido medicamentos, la eliminación del plomo en las pinturas,
importancia creciente. En la actualidad, además de los los tejidos no inflamables para ropas y los asientos de
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seguridad para los niños cuando son transportados en sión. El ejemplo típico es la inmunización contra las en-
automóviles. fermedades infecciosas. Otra muestra sería colocar re-
La prevención con carácter individual se ejerce en jas en todas las ventanas de una casa situada en un piso
seis niveles: alto, para impedir que el niño caiga hacia afuera.
Prevención secundaria. Con esta se trata de rea-
• Promoción de la salud en general mediante bue- lizar un diagnóstico temprano e imponer un tratamiento
nos hábitos alimentarios que comienzan con la oportuno, para prevenir males mayores como ocurre con
práctica de la lactancia materna, la introducción la identificación de enfermedades en su período
apropiada de alimentos sólidos, y el bajo consumo asintomático. Por ejemplo, descubrir una bacteriuria
de azúcar y sal. Además, debe incluirse una bue- asintomática en una niña para imponerle tratamiento y
na estimulación del niño desde las primeras se-
evitar la insuficiencia renal que podría presentarse en un
manas de la vida, que consiste en cargarlo con
período más avanzado por no diagnosticar a tiempo una
frecuencia, acariciarlo, hablarle, cantarle, mecer-
infección urinaria crónica. Otro caso sería el registro
lo, etc. Y a partir de cierta edad, juegos infantiles
sistemático de la tensión arterial en niños después de los
apropiados.
• La prevención de enfermedades específicas me- 3 o 4 años de edad para identificar tempranamente los
diante el cumplimiento del esquema de inmuni- casos de hipertensión; la indicación de una determina-
zaciones (BCG, triple DTP, antipoliomielítica, triple ción de colesterol para conocer la posibilidad de una
viral [PRS] parotiditis-rubéola-sarampión, la va- hipercolesterolemia familiar, o la práctica periódica de
cuna antimeningocóccica BC, la de la hepatitis B exámenes de orina para comprobar la presencia de glu-
y finalmente la antitífica). cosuria en niños con familiares diabéticos cercanos. Al-
• La prevención de los accidentes en el hogar me- gunos consideran, también, como prevención secundaria,
diante visitas programadas por el equipo de salud el tratamiento urgente de una enfermedad o de un acci-
y las organizaciones comunitarias para investigar dente, que se practica para salvar la vida o evitar com-
los peligros potenciales que los causan. plicaciones.
• El diagnóstico temprano de enfermedades En conclusión: la prevención debe ser en todas las
asintomáticas (morbilidad oculta) que pueden ser circunstancias posibles, esencialmente primaria.
corregidas; por ejemplo, los trastornos de la audi- Prevención activa. Es la que se deriva de los con-
ción y de la visión. sejos que se den a los familiares, por ejemplo, para que
• La detección temprana y el tratamiento de enfer- mantengan las sustancias tóxicas fuera del alcance de
medades con síntomas iniciales para prevenir se- los niños y nunca colocarlas en envases de refrescos.
veras secuelas (tratamiento temprano con En el caso de las caídas de lugares altos, no colocar
penicilina de la faringitis por estreptococo muebles debajo de ventanas que no tengan rejas, para
hemolítico para prevenir la fiebre reumática).
evitar que los niños caigan cuando se suban en ellos.
• La prevención de futuras incapacidades en las
Prevención pasiva. Se practica, por ejemplo, al
enfermedades crónicas tales como las contrac-
utilizar sistemáticamente frascos con cierre de seguri-
turas o trastornos emocionales sobreañadidos en
niños con parálisis cerebral. dad para envasar los medicamentos o las sustancias ve-
También pueden incluirse aquí los cuidados espe- nenosas o cáusticas, de modo que no puedan ser abiertas
ciales que deben proporcionarse a los niños que por los niños pequeños. Este tipo de acción hace posible
padecen de fibrosis quística del páncreas. la prevención primaria.
malformaciones congénitas. La prevención debe comen- ser útil desde la semana 10 u 11 del embarazo para el
zar aún antes de la concepción. Hay evidencia de que la diagnóstico temprano de las malformaciones cardíacas
eficiencia reproductiva de una mujer está estrechamen- y la hernia diafragmática.
te relacionada con la nutrición y el patrón de vida que En el recién nacido, es necesario examinar la san-
tuvo durante su niñez. Los servicios preventivos para gre del cordón umbilical para el pesquisaje del
niños y adultos jóvenes, incluyendo el consejo genético a hipotiroidismo congénito y la dosificación de la
los adolescentes, son muy útiles para prevenir los pro- imnunoglobulina E (IgE) que orienta hacia los niños con
blemas perinatales de la próxima generación. atopia. También está indicada la detección de la
Durante el embarazo, una constante buena nutri- fenilcetonuria entre los 5 y 15 días después del naci-
ción materna; el diagnóstico temprano y el tratamiento miento.
adecuado de las infecciones de la gestante; el uso cui- Por último, a toda gestante de 35 años o más de
dadoso de los medicamentos y la menor dosis posible de edad y en las parejas con riesgo de descendencia con
radiaciones; la identificación de los casos de alto riesgo aberraciones cromosómicas, se debe investigar median-
obstétrico (incompatibilidad de grupos sanguíneos, dia- te la amniocentesis, la biopsia coriónica o ambas, la po-
betes materna, etc.) y un parto seguro, atraumático, es- sibilidad de trastornos por vía del diagnóstico prenatal
tán en gran medida, en el campo del obstetra. Pero en citogenético. Con esta práctica, se podrá poner en evi-
nuestra situación actual, buena parte de este control se dencia antes del parto la presencia en el feto del síndro-
puede lograr con el equipo del médico de la familia. Es- me de Down y otras trisomías.
tos problemas pueden tener una gran influencia en la El aborto terapéutico, si se considera aceptable para
salud futura del niño. El médico de la familia, el obstetra la familia y, se obtiene su consentimiento, podrá evitar el
y el pediatra deberán trabajar juntos para proporcionar nacimiento de niños con toda esta compleja problemáti-
la ayuda y las orientaciones necesarias. El primero debe ca de salud. La prevención del nacimiento de niños anor-
entrevistarse con la pareja que espera un niño para me- males mediante los anticonceptivos o la interrupción del
jorar sus relaciones interpersonales con este binomio, embarazo con fetos afectados, pueden lograr una ma-
determinar cualquier afección de naturaleza genética que yor disminución de la mortalidad infantil que los más
pudiera presentarse, y comenzar a dar consejos relacio- complicados equipos de cuidados perinatales. Tales con-
nados con la salud física y emocional del futuro ser. sideraciones están de acuerdo con el objetivo de que
El Programa Nacional de Atención Maternoinfantil todo niño que nazca debe hacerlo en las mejores condi-
puesto en práctica desde 1989, plantea una serie de ac- ciones de salud. En los casos de madres con alto riesgo
ciones destinadas a la protección de la salud del niño o de niños en los que se espere que puedan ocurrir com-
con el empleo de la tecnología avanzada. Con él se ob- plicaciones, el pediatra deberá estar presente en el salón
tiene el diagnóstico temprano, prenatal y posnatal de di- de partos y realizar un cuidadoso examen físico del re-
versas anomalías congénitas, enfermedades de naturaleza cién nacido, incluyendo la toma de muestra de sangre
genética y trastornos metabólicos enzimáticos. Siguien- del cordón. Posteriormente, y hasta el alta, continuará
do estas indicaciones, se debe realizar a toda embaraza- una estrecha observación.
da durante el primer o segundo trimestre, un examen de
sangre para investigar la presencia de niveles altos de Período del lactante y del preescolar
alfafetoproteína (que señalan la posibilidad de defectos Las medidas de prevención durante los primeros
en el cierre del tubo neural) y el pesquisaje de años de la vida se dirigen hacia los problemas
hemoglobinopatías en aquellas parejas que presenten nutricionales, las infecciones, los trastornos del desarro-
riesgo por tratarse de portadores del rasgo. llo físico y psicomotor y la deficiencia de los cuidados
Entre las semanas 15 y 19 de la gestación, está maternos. En cada visita, se debe comenzar por una
indicado realizar pesquisajes de toxoplasma y rubéola. evaluación correcta de la curva de crecimiento, y anotar
Después, entre las semanas 19 y 21, se deberá practicar el registro en la curva de peso, de tal forma que la ma-
un examen del abdomen de la gestante mediante dre pueda ver objetivamente el progreso normal de la
ultrasonografía para descubrir la presencia de malfor- nutrición de su hijo. La curva de peso y talla, la historia
maciones cardiovasculares y poner en práctica el dietética, y la evaluación del estado físico del niño cons-
diagnóstico prenatal de las cardiopatías congénitas. tituyen un factor importante en el diagnóstico temprano
Mediante este examen también se pueden detectar ano- de cualquier anormalidad. Si el niño no crece bien, hay
malías del crecimiento de la cabeza del feto, la algo que no anda bien. Habrá que indagar qué es.
gastrosquisis y la hernia diafragmática. Según recientes En cada consulta de puericultura, el elemento
informes, la ecografía realizada por vía vaginal parece esencial será el control y el registro del crecimiento y
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desarrollo. Quizás el procedimiento más indicado en cada La insistencia de las personas que cuidan al niño en re-
visita es un examen del desarrollo mediante la prueba de lación con la cantidad de alimento que ellas creen debe
Denver u otra similar, que indicará que hay que realizar ingerir, genera grandes dificultades y convierten la hora
un examen más profundo entre el 3 y el 5 % de los de la alimentación en una verdadera tragedia. El resul-
casos. Siempre se realizará el registro rutinario pero pre- tado es una anorexia rebelde crónica que dificulta la
ciso, del peso y la talla. En los primeros meses, la medi- nutrición.
ción periódica de la circunferencia cefálica es muy Un aspecto importante en la prevención del lac-
importante para la detección de macrocefalia o tante y el preescolar está dado por los accidentes. En
microcefalia. Se debe recordar que al nacimiento la cir- los menores de un año, la broncoaspiración es el más
cunferencia cefálica promedio es de 34; a los seis me- frecuente. Le siguen la asfixia por compresión extrínse-
ses el número se invierte: 43; después aumenta 3 o 4 cm ca y las caídas desde diferentes alturas. En el preesco-
más: al año debe tener 46 o 47 cm (recordar los núme- lar, entre las edades de 1 a 4 años los accidentes son la
ros 3 y 4). primera causa de muerte. Predominan los accidentes
En cuanto a la desnutrición, el problema no es ve- del hogar (intoxicaciones, asfixia por sumersión y que-
rificarla después que ya se halle presente. Se trata de maduras).
prevenir la desnutrición y promover la buena nutrición. En relación con el desarrollo de las distintas capa-
Y eso se puede conseguir con un monitoreo constante cidades en los niños es bueno recordar los aspectos si-
del crecimiento en peso y talla del niño. guientes:
En muchas zonas de nuestro país, el problema de
la mala nutrición por defecto se ha hecho mucho más • Los niños normales giran sobre su cuerpo entre
raro que su opuesto: la obesidad. La prevención de la los 4 y 5 meses de edad, aunque algunos lo hacen
mala nutrición por exceso constituye hoy un objetivo de antes. La guía anticipada predictiva del compor-
la pediatría preventiva a causa de la alta morbilidad y tamiento se cumple cuando se advierte a los pa-
mortalidad que esta provoca en etapas posteriores de la dres con dos o tres meses de anticipación que ello
vida. Son muchas las causas de la obesidad, pero el de- ocurrirá, para evitar que el niño se caiga de la
nominador común lo constituye la ingestión de mayor cuna, de la cama o de una mesa cuando se le está
cantidad de calorías de las que se necesitan para balan-
cambiando la ropa.
cear el gasto. La prevención resulta mucho más fácil
• La velocidad del crecimiento disminuye
que la curación y depende de la identificación temprana
marcadamente alrededor de los 10 a 12 meses de
de aquellos factores en el ambiente o la personalidad del
edad, acompañado generalmente de una reduc-
lactante o del niño que puedan predisponerlo a la obesidad.
ción concomitante del apetito. Si los padres lo
El problema de nutrición más frecuente en esta
conocen con anticipación, se sentirán menos alar-
etapa es la deficiencia de hierro, que se hace mayor en
mados y no obligarán al niño a comer, evitando
la segunda mitad del primer año de vida. Se puede pre-
venir si se ofrecen alimentos enriquecidos con este mi- así un problema muy común.
neral entre los 4 y los 6 meses de edad, cuando son por • En nuestra cultura, la mayoría de los niños no es-
lo general bien aceptados. También puede administrarse tán capacitados para controlar la defecación has-
medicación suplementaria. Se debe investigar la presencia ta después de los 18 meses. Cuando el niño
posible de anemia a los 6 meses, 1 año y a los 2 años. cumpla los 6 meses de edad, hay que informar a
Los niños pretérmino deben recibir un suplemento de los padres de esta situación para evitar proble-
hierro. El flúor debe ser considerado un elemento esen- mas posteriores de ansiedad o culpa cuando hay
cial en la prevención de las caries dentales. Se puede fracasos por tratar de imponer el control dema-
administrar en el agua de suministro público o en gotas siado temprano. Por lo general, después de los 2
de fluoruro de sodio, enjuagues o aplicaciones de laca- años, los niños se mantienen limpios todo el día y
flúor. También, es recomendable una buena higiene bu- avisan cuando tienen necesidad de hacer una eva-
cal y evitar la ingestión frecuente de dulces o caramelos cuación.
sin aseo frecuente de la boca.
El otro gran campo de las dificultades en la nutri- Algunos niños demoran un poco en ejercer control
ción durante los primeros años está comprendido por los sobre la emisión de orina durante el sueño. En general,
conflictos entre la madre y el niño en relación con la se acepta que esto puede ocurrir en casos normales hasta
alimentación y el destete. Debe estimularse a las ma- aproximadamente la edad de 3 a 5 años. Después, ya
dres a que sea el niño quien decida cuándo desea dejar debe considerarse la posibilidad de investigar y tratar el
el pecho o el biberón y, sobre todo, cuánto desea comer. problema.
Tabla 16.1. Guía general para los exámenes de salud y esquema de inmunizaciones
156 Tomo I
http://MedicoModerno.Blogspot.Com
Bibliografía
Buck, C. (1986): Beyond Lalonde: “Creating Health”. Am. J. Pub. . Capítulo 17 .
Healt., 444-456.
Lalonde, M.A. (1974): A new perspectiva on the health of Canadians.
Information Canada, Ottawa.
Mitchell, R. G. (1978): “Preventive Pediatrics”. En: Forfar & Arneil Accidentes en pediatría
Textbook of Pediatries, pp. 1 886.
Francisco Valdés Lazo
Mortimer, E.A. Jr. and R. J Haggerty (1992): Preventive Pediatrics.
Pp. 147-164 Nelson‘s Textbook of Pediatric. W. B. Saunders,
pp.147-164. Durante los últimos años, la literatura médica en
Sigerist, H. E. (1941): Medicine and Human Welfare. Yale University general y las publicaciones de los organismos interna-
Press, New Haven, p. 93.
Terris, M. (1984): Newer perspectivas on the health of Canadians”:
cionales en particular, han puesto en evidencia que la
Beyond the Lalonde Report. J. Pub. Health. Policy. 5:327-337. disminución progresiva de la mortalidad y la morbilidad
______ (1975): Approaches to an Epidemiology of Health. Am. J. por enfermedades infecciosas ha sido acompañada de
Pub. Health 65:1037-1045. un aumento constante de otros integrantes del cuadro
______ (1992): Concepts of Health Promotion: Dualities un Public de salud: las enfermedades del corazón, los tumores
Health Theory”. J. Public. Health. Policy., 13:3:161.
______.(1986): Editorial: What is health promotion? The J. Public. malignos, las enfermedades cerebrovasculares y los ac-
Health. Policy., 147-151. cidentes. En estos últimos, el riesgo resulta cada vez
_____.(1986): Ottawa Charter for Health Promotion. Ottawa: mayor, y es paradójico que así suceda, pues muchos
Canadian Public Health Association, pueden ser evitados. La urgencia del problema ha dado
Bibliografía
Buck, C. (1986): Beyond Lalonde: “Creating Health”. Am. J. Pub. . Capítulo 17 .
Healt., 444-456.
Lalonde, M.A. (1974): A new perspectiva on the health of Canadians.
Information Canada, Ottawa.
Mitchell, R. G. (1978): “Preventive Pediatrics”. En: Forfar & Arneil Accidentes en pediatría
Textbook of Pediatries, pp. 1 886.
Francisco Valdés Lazo
Mortimer, E.A. Jr. and R. J Haggerty (1992): Preventive Pediatrics.
Pp. 147-164 Nelson‘s Textbook of Pediatric. W. B. Saunders,
pp.147-164. Durante los últimos años, la literatura médica en
Sigerist, H. E. (1941): Medicine and Human Welfare. Yale University general y las publicaciones de los organismos interna-
Press, New Haven, p. 93.
Terris, M. (1984): Newer perspectivas on the health of Canadians”:
cionales en particular, han puesto en evidencia que la
Beyond the Lalonde Report. J. Pub. Health. Policy. 5:327-337. disminución progresiva de la mortalidad y la morbilidad
______ (1975): Approaches to an Epidemiology of Health. Am. J. por enfermedades infecciosas ha sido acompañada de
Pub. Health 65:1037-1045. un aumento constante de otros integrantes del cuadro
______ (1992): Concepts of Health Promotion: Dualities un Public de salud: las enfermedades del corazón, los tumores
Health Theory”. J. Public. Health. Policy., 13:3:161.
______.(1986): Editorial: What is health promotion? The J. Public. malignos, las enfermedades cerebrovasculares y los ac-
Health. Policy., 147-151. cidentes. En estos últimos, el riesgo resulta cada vez
_____.(1986): Ottawa Charter for Health Promotion. Ottawa: mayor, y es paradójico que así suceda, pues muchos
Canadian Public Health Association, pueden ser evitados. La urgencia del problema ha dado
lugar a multitud de encuestas, reuniones y publica- Pero además de la alta mortalidad y morbilidad que
ciones,pero los esfuerzos para su prevención son real- causan los accidentes, es necesario tener en cuenta el
mente difíciles, ya que la solución del problema no sufrimiento moral y las pérdidas económicas, que no
concierne exclusivamente al sector de la salud, sino que deriva solo del hecho en sí, sino de los costos de aten-
requiere, además de un esfuerzo intersectorial y ción médica, los días laborales y escolares perdidos por
multisectorial, con una estrecha coordinación entre mu- el paciente y familiares, las erogaciones por el pago de
chas instituciones del Estado, y las organizaciones de subsidios, aparte de las secuelas, que en ocasiones de-
masas. En la actualidad, se ha tomado conciencia de jan una severa incapacidad, a menudo permanente. Está
emprender con urgencia una lucha contra esta verdade- claro, en consecuencia, que los mal llamados accidentes,
ra endemia que ya va adquiriendo caracteres epidémi- constituyen en su conjunto un serio problema, no sola-
cos y que hoy constituye en Cuba la primera causa de mente de salud, sino económico y social.
muerte entre las edades de 1 a 19 años de edad, y afec- El concepto de accidente es científicamente im-
ta por consiguiente, a las personas jóvenes. Constituye- preciso. Los estudios sobre esto han puesto de mani-
ron la segunda causa de muerte entre 35 y 44 años, la fiesto que en un alto porcentaje, pudieron ser evitados.
cuarta entre 45 y 54 años y la sexta entre 45 años y más. La palabra accidente tiene una connotación semán-
Si se consideran todas las edades en 2004, los ac- tica, un significado de algo causal, fortuito, debido a la
cidentes ocupan la quinta causa de muerte, solo supera- suerte (o mejor, a la mala suerte), al azar. No obstante,
dos por las enfermedades del corazón, los tumores cuando se tiene en cuenta que pueden ocurrir, existen
malignos, las enfermedades cerebrovasculares y la in- mayores posibilidades de evitarlos, o al menos disminuir
fluenza y neumonía. Durante ese año, un total de 4 396 la gravedad de sus efectos. Lo accidental del accidente
defunciones fueron reportadas en nuestro país a causa no radica en su ocurrencia, sino en sus consecuencias.
de un accidente. Para todas las edades ocurren 12 muer- Si un niño en la cocina se vuelca encima un recipiente
con agua hirviente, pueden suceder dos cosas: o desgra-
tes diarias por esta causa, es decir una cada 2 h.
ciadamente todo el contenido cae sobre una gran super-
En los primeros quince años de la vida murieron
ficie de su cuerpo, o bien el recipiente se desplaza
182 niños por esta causa para un promedio de una muerte
lateralmente y solo afecta la punta de los dedos de una
cada 2 días.
mano. Lo accidental o causal fue el resultado: la lesión.
En los menores de un año los accidentes totaliza-
Pero la posibilidad del accidente fatal estuvo pre-
ron 13 defunciones para una tasa de 0,1 por 1 000 nacidos
sente todo el tiempo. Por este problema semántico, la
vivos, ocupando la quinta causa de muerte, es decir murió literatura científica actual tiende cada vez más a evitar
un menor de 1 año cada 28 días. Constituyeron el 1,8 % la palabra accidente y se designa en el idioma inglés con
del total de defunciones para esa edad. Antes de 1992 la palabra injury que quiere decir daño o lesión sufrida,
moría uno cada 5 días. y no dándole el carácter de que fue accidental o causal.
En el grupo preescolar (1 a 4 años), durante el año Incluso la Oficina Central de la Organización Mundial
2004 fallecieron 61 niños por accidentes, para una tasa de la Salud en Ginebra, que antes se llamaba Programa
de 1,1 por 10 000 habitantes de esa edad por lo que Global de Prevención de Accidentes, ahora se designa
ocuparon el primer lugar como causa de muerte en ese como Injury Prevention Programme que significa en
grupo. Murió un preescolar cada 6 días. Constituyeron español Programa para la Prevención de lesiones o da-
el 27,3 % del total de defunciones para esa edad. Antes ños. Más recientemente se les ha denominado lesiones
de 1992 moría uno cada tercer día. o daños no intencionales.
En el grupo de 5 a 14 años fallecieron 109 niños El Programa de la Academia Americana de Pedia-
por accidentes, para una tasa de 6,9 por 100 000 habi- tría en Estados Unidos para la prevención de acciden-
tantes de esa edad que ocuparon el primer lugar entre tes, no utiliza este apelativo, sino que se llama The Injury
las causas de muerte. Constituyeron el 36,4 % de las Prevention Program (TIPP). Como se puede observar
defunciones totales de ese grupo de edad. Murió un es- se evita el nombre de accidentes. No obstante estas
colar cada tercer día. aclaraciones, debido a la costumbre, todavía se les si-
En el grupo de los adolescentes (10 a 19 años) se guen llamando comúnmente accidentes de modo gene-
reportaron 210 defunciones para una tasa de 12,6 por ral y así aparece habitualmente en la prensa.
100 000 habitantes de esa edad por lo que ocuparon el Se define un accidente como un acontecimiento
primer lugar como causa de muerte en ese grupo, mu- fortuito, por lo general desgraciado o dañino, independien-
riendo un adolescente cada 42 h. Antes de 1992 moría temente de la voluntad humana, provocado por una fuer-
uno diario. za exterior que actúa rápidamente y que se manifiesta
158 Tomo I
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por un daño físico o mental (OMS, 1958). Sin embargo, Tabla 17. 2. Mortalidad por accidentes por grupo de edades.
la observación atenta ha demostrado que los accidentes Número de defunciones
ni son tan inevitables ni son tan accidentales.
EDAD 1970 1980 1990 2000 2001 2002 2003 2004*
Hoy en día sin embargo, se prefiere definirlos como
una “cadena de eventos y circunstancias que llevan a la - 1 año 159 84 86 31 33 33 26 13
ocurrencia de una lesión no intencional”. 1-4 años 197 143 128 65 61 61 66 61
Un accidente es mortal cuando el deceso tiene lu- 5-14 años 262 412 244 197 177 172 120 109
10-19 años 398 550 481 244 239 251 199 210
gar inmediatamente o durante la primera semana des-
pués que ocurre.
TASAS
Cuando la defunción tiene lugar entre más de una
semana y menos de un año después del suceso, se de- EDAD 1970 1980 1990 2000 2001 2002 2003 2004*
nomina muerte debida a accidente y la denominación
muerte causada como secuela de un accidente es la que -1 año 0,7 0,6 0,5 0,2 0,2 0,2 0,2 0,1
ocurre un año o más después del suceso. Estas son las 1-4 años 2,0 2,1 1,5 1,1 1,0 1,1 1,1 1,1
5-14 años 13,3 18,2 16,0 11,4 10,5 10,6 7,4 6,7
definiciones del Centro Internacional de la Infancia de
10-19 años 25,3 23,8 25,9 15,8 14,9 14,9 11,8 12,5
París. Cada país tiene legalmente adoptados conceptos
diferentes. *Tasas en menores de 1 año por 1 000 nacidos vivos.
Tasas en 1-4 años por 10 000 habitantes de ese grupo de edad.
Mortalidad 5-14 años y 10-19 años, por 100 000 habitantes de esos grupos de
La tasa de mortalidad global a todas las edades edad.
varía en los distintos países.
En la tabla 17.1 se muestra cómo ha sido el com-
portamiento de la mortalidad en nuestro país en años Tabla 17.3. Menores de 1 año
seleccionados.
La evolución de nuestra tasa global de acciden- Cuba, 2004.
Tipos de
talidad tal como aparece en la tabla 17.1 muestra un
accidentes Número Tasas* Porcentaje
incremento durante el año 1993, uno de los años más
difíciles por la que atravesó nuestro país, en que se Colecho 3 2,3 23,1
incrementó el bloqueo, y coincidió con la caída del cam- Corriente eléctrica 3 2,3 23,1
po socialista en Europa. Esta situación obligó al Gobier- Cuerpos extraños 3 2,3 23,1
Tránsito 1 0,8 7,7
no a tomar un número de decisiones como la de importar Ahogamiento/sumersión 1 0,8 7,7
millones de bicicletas para aliviar la situación del transpor- Broncoaspiración alimentaria 1 0,8 7,7
te, que contribuyó a un aumento de los accidentes del trán- Caídas 1 0,8 7,7
sito, por no existir una experiencia nacional en su uso.
*Tasas por 100 000 nacidos vivos.
Mostramos el comportamiento de la mortalidad por
accidentes según grupos de edades seleccionados des-
de 1970 al 2004 (Tabla 17.2). Tabla 17.4. Preescolares (1 a 4 años)
En la tabla 17.2 se puede constatar la reducción
paulatina que se ha obtenido en estas edades, lo cual no Cuba, 2004.
ha sido igual en la población total, como ya señalamos Tipos de
accidentes Número Tasas* Porcentaje
anteriormente.
Los principales tipos de accidentes durante 2004 Ahogamiento/sumersión 16 2,8 26,2
por grupos de edades aparecen en las tablas 17.3, 17.4, Tránsito 14 2,4 22,9
17.5, 17.6. Corriente eléctrica 7 1,2 11,4
Cuerpos extraños 6 1,0 9,8
Caídas 5 0,9 8,2
Tabla 17.1. Mortalidad por accidentes por todas las edades Vehículos de motor no tránsito 4 0,7 6,6
Broncoaspiración alimentaria 2 0,4 3,3
Años 1970 1981 1993 2002 2003 2004* Envenenamiento 2 0,4 3,3
Fuego 1 0,2 1,6
Defunciones 3 089 3 807 5 632 4 446 4 367 4 396 Golpeado por objetos 1 0,2 1,6
Tasas 36,0 39,0 51,6 39,5 38,8 39,1 Armas de fuego 1 0,2 1,6
160 Tomo I
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Tabla 17.7. Años de vida potencialmente perdidos según hacinamiento, así como la disposición de desechos, y en
principales causas de muerte por 1 000 habitantes (1 a 74 años) el ambiente humano, el grado de cultura de las personas
que lo cuidan. Cuando se trata de enfermedades infec-
Causas 1970 1980 1990 2000 2003
ciosas causadas por bacterias, virus u hongos, o
Enfermedades infestaciones por parásitos, todo el mundo comprende
del corazón 11,3 12,3 12,8 11,6 10,9 muy bien y acepta los factores de agente, huésped, am-
Tumores biente físico y humano. Sin embargo, en el caso de los
malignos 13,3 12,8 13,5 15,5 16,6
accidentes no sucede igual y curiosamente, en ellos es
Enfermedades
cerebro perfectamente aplicable el enfoque epidemiológico tal y
vasculares 4,2 4,5 4,8 4,3 3,9 como lo exponemos a continuación.
Influenza y
neumonía 4,2 2,6 1,4 2,1 2,1 Agente
Accidentes 13,1 13,6 15,0 9,3 7,4
En los accidentes el agente puede ser con más fre-
Fuente: Anuario Estadístico de Salud. 2003. cuencia de naturaleza física o química. El aspecto bioló-
República de Cuba. gico (de un ser vivo como agente) queda reducido
habitualmente a las lesiones producidas por golpes al
en La Habana Metropolitana (urbano) y Matanzas (área chocar con otros niños, o por animales tales como las
rural) durante un período de tres meses que duró la mordeduras de los perros o los golpes producidos por un
encuesta. Se recogieron alrededor de 8 000 casos. El caballo o ganado suelto en el campo. En nuestro medio
tipo de accidente más frecuente fue la caída y el lugar no son frecuentes los casos de maltrato de niños.
más común de ocurrencia fue el hogar. Se calcula que El agente físico puede ser mecánico (traumatismos,
cada 12 min es asistido por causa de un accidente un cortaduras, obstrucción mecánica de vías aéreas, asfixia,
niño en algún centro de atención primaria. etc.) En otras circunstancias, puede ser térmico (que-
Posteriormente durante 1985 se realizaron dos en-
maduras, escaldaduras, congelación); eléctrico provo-
cuestas: una nacional para menores de 15 años, en que
participaron todos los hospitales pediátricos del país du- cado por contacto con cables o equipos con corriente, o
rante una semana y otra internacional en colaboración descargas eléctricas (rayos) en el curso de tormentas;
con la Oficina Panamericana de la Salud (OPS) y algu- irradiación por aparatos de rayos X o plantas de energía
nos países latinoamericanos como Chile, Venezuela, Brasil. termonuclear. El agente de naturaleza química puede ser
En esta última se seleccionaron aleatoriamente tres una sustancia venenosa (medicamentos, raticidas,
hospitales pediátricos, tres de adultos, en tres diferentes plaguicidas, alcohol, artículos de limpieza de la casa, etc.)
provincias: Pinar del Río, Ciudad de La Habana, Villa En ocasiones actúan como cáusticos: cloro, lejía,
Clara. Además, se hizo una encuesta en los policlínicos salfumante, sosa cáustica que pueden quemar la piel o
que drenaban a los citados hospitales, para poder reco- lesionar el aparato digestivo cuando son ingeridos.
ger información sobre lesionados que no hubieran concu-
rrido a los citados centros. La encuesta comprendía los Huésped
lesionados hasta 20 años, los resultados fueron muy si-
En el caso de los niños, el huésped es el ser huma-
milares a los obtenidos a la realizada en 1966.
no en proceso de crecimiento y desarrollo, por lo cual
los accidentes varían de acuerdo con la edad. No es
EPIDEMIOLOGÍA DE LOS ACCIDENTES ningún secreto y es, además, lógico, que en la medida
Una de las dificultades que ha confrontado la toma que el niño se desarrolla y expande sus habilidades, el
de conciencia de que los accidentes son realmente un riesgo de accidentes se incrementa y que estos variarán
problema de salud, es que no se les ha examinado con el de acuerdo con las capacidades que va adquiriendo. En
mismo criterio epidemiológico que se aplica a una enfer- la prevención de los accidentes es muy importante que
medad infecciosa. Para todo el mundo de la medicina la persona que cuida al niño conozca el riesgo potencial
está claro el aspecto epidemiológico, por ejemplo de la de un accidente de acuerdo con las nuevas capacidades
gastroenteritis. Se conoce perfectamente que el agente que el niño va adquiriendo a través de su crecimiento y
causal puede ser una bacteria (Salmonella, Escherichia desarrollo. Por otra parte, crece, su experiencia aumen-
coli enteropatogénica, etc.), un virus cualquiera (rotavirus ta y aprende mediante prueba y error lo que es dañino y
u otro enterovirus) o un parásito (giardia). El huésped causa dolor o molestia. Pero este proceso de aprendiza-
es el niño o adolescente, sobre todo el lactante. En el je es lento, por lo que la mayor responsabilidad debe
ambiente físico hay que tener en cuenta la higiene, el recaer en la persona que lo cuida.
En estudios realizados en nuestro país se ha de- actualmente tiene el grupo de 1 a 4 años, de 1,1 por
mostrado que en más del 80 % de niños menores de 10 000 habitantes de ese grupo de edad, mientras que la
1 año que tuvieron necesidad de recibir atención médica tasa de los escolares (de 5 a 14 años) es de 6,9 por
por un accidente, había un adulto a su cuidado, pero que sin 100 000 habitantes de ese grupo de edad.
embargo, no pudo evitar esa lesión, ya sea por descuido o El esquema que se presenta en la figura 17.1 mues-
por desconocimiento de las habilidades del menor. tra un niño donde se han marcado los planos
Por esto hay que insistir que la prevención de los descendentes del desarrollo, comenzando en cero (re-
accidentes necesita: previsión, tiempo y disciplina. cién nacido), donde la línea pasa por la base del cerebro
Previsión: para pensar y hacerse sensible a los po- para indicar que al nacer, sus movimientos son totalmente
sibles peligros para los niños. reflejos sin control cortical ni movimientos voluntarios.
Tiempo: para vigilarlos A la edad de un mes, la línea cruza al nivel de los ojos:
Disciplina: para que aprendan hasta dónde pueden ahora el niño puede seguir con la vista un objeto brillante
llegar. o llamativo. A los 2 meses, la línea pasa por la boca, para
En el primer año de la vida debe extremarse la señalar que a esa edad, el niño ya es capaz de sonreír y
protección; cualquier accidente a esa edad es por ente- emitir sonidos guturales (gorjeos). A los 3 meses, puede
ro culpa de los que vigilan al niño, sin embargo, si tal sostener la cabeza: la línea cruza por la base del cuello.
protección es absoluta y se mantiene durante unos cuantos Además, puede girarla en un plano de 180° al estar acos-
años, el niño se torna muy vulnerable a los accidentes. tado boca-arriba, para seguir con la vista un objeto atrac-
Después de cumplido el año de edad, aún mante- tivo cuando se escapa de su campo visual. Durante los
niendo la debida protección contra los accidentes gra- primeros 3 meses de la vida, el mayor peligro de acci-
ves, conviene exponer al niño a experiencias menores, dente reside en la obstrucción de las vías aéreas ya sea
por asfixia en la cuna, broncoaspiración de leche, asfixia
por su valor educativo.
mecánica por collares, cordeles con teteras en el cuello,
Debe existir un equilibrio constante entre protec-
almohadas.
ción y educación, comenzando con una protección ab-
La medida más eficaz para evitar la broncoas-
soluta al nacer y llegando a una independencia casi
piración es la lactancia materna exclusiva hasta el 6to. mes.
completa hacia los 10 años de edad.
Para prevenir la broncoaspiración se aconseja que
En la prevención de accidentes se deben tener en
después de la ingestión de alimentos, se deba siempre
cuenta los siguientes aspectos:
acostar al niño de lado, y además, levantar el bastidor de
la cuna unos 30 grados del lado donde está su cabeza.
• No se puede prevenir correctamente lo que no se
conoce.
• Las medidas preventivas eficaces al ciento por
ciento son excepcionales.
• La prevención de los accidentes en los niños y los
adolescentes debe estar de acuerdo con el nivel
de desarrollo y maduración.
• Puesto que un accidente es multifactorial, la pre-
vención también debe serlo.
• Una acción única de prevención es a veces más
eficaz que una acción que debe ser repetida de
forma cotidiana, y una modificación de tipo técni-
ca es a menudo más rentable que una acción que
necesite cambios de comportamiento.
162 Tomo I
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Hay estudios que demuestran que con esta simple medida de seguridad o imperdibles, semillas o granos, monedas,
de precaución, se evita más del 30 % de estos accidentes. etc., no solo con el peligro de ingestión, sino algo más
Se debe prestar atención al síndrome de la muerte grave: la aspiración bronquial de un cuerpo extraño. Esto
súbita en el lactante, que ocurre en el niño menor de puede ocurrir estando en su cuarto o en la cocina, cuan-
1 año durante el sueño y sin que se encuentre causa que do la madre está preparando los alimentos y deja caer al
explique la muerte incluyendo los resultados de la ne- suelo granos o semillas. A los 9 meses, la línea pasa por
cropsia. En varios países se ha observado una disminu- los muslos lo que señala que ya puede sentarse por sí
ción de este síndrome atribuida a intensas campañas para mismo y un poco después, pararse trepando por las ba-
que el niño no duerma en la posición prono. randas de la cuna. Su radio de acción es cada vez ma-
A los 4 meses de edad, el plano pasa por la mano yor. A los 10 meses, la línea pasa por las rodillas. Esto
cerrada que se sitúa en la línea media. Ahora el niño indica que puede desplazarse libremente gateando, apo-
puede juntar las manos y agarrar objetos cercanos con yándose en ellas y avanzando con las manos y las pier-
toda la mano, con el agravante de que todo lo que agarra nas. La situación se complica, pues ha aparecido la
lo lleva a la boca. Hay que evitar dejar a su alcance capacidad de moverse a voluntad en el plano horizontal
artículos comunes como agujas de tejer, lápices, bolígra- y aumenta enormemente su desplazamiento: avanza de
fos, pues si los alcanza, al tratar de llevarlos a la boca, se la cuna a la cama, al cuarto (incluyendo el baño), la co-
puede lesionar los ojos o la cara. A los 5 meses, la línea cina, el comedor y todo el resto de la casa. Comienza el
cruza al nivel del vientre. Ya el niño es capaz de girar peligro de caer por una escalera.
sobre su abdomen, primero de la posición prona a la supina A los 11 meses se pone de pie solo y da pasos
y después al revés. Ahora aparece otro riesgo: el niño apoyándose en los muebles o llevado del brazo por un
puede caer de la cuna cuando la baranda está baja, de la adulto. Aumenta el peligro de las caídas. Por último, en-
cama de los padres o inclusive, al menor descuido, de tre los 12 y los 14 meses, la línea del esquema pasa por
una mesita donde se le ha colocado temporalmente para la planta de los pies. Esto indica que el niño es ya capaz
cambiarle las ropas o el pañal. La mayoría de los niños de caminar solo. A partir de ese momento el radio de
que son llevados a los cuerpos de guardia por esta causa acción es casi ilimitado en una superficie horizontal, y de
tienen siempre alrededor de 5 meses. Pero algunos pue- ahí puede caer si hay una diferencia de nivel. El riesgo
den girar sobre sí mucho antes, a partir de los 3 o 4 meses. de caídas de sus propios pies es normal y esperado y se
Las cifras dadas en la figura solo indican un promedio. Y debe evitar la sobreprotección. Pero la vigilancia de un
para no preocupar a la familia, señalan el momento un adulto responsable es esencial, porque el niño de esta
poco más tardío en que cada fase ocurre. edad está constantemente en movimiento por toda la casa
A los 6 meses de edad, la línea pasa al nivel de la y puede caer en una bañadera o simplemente en un cubo
cadera, en la unión del tronco con los muslos; ahora el de agua y ahogarse, pues no sabe cómo salir. Una acu-
niño puede permanecer sentado por algún tiempo cuan- mulación de agua de solo 10 cm es ya peligroso. Lo
do se le coloca en esa posición y puede alcanzar objetos mismo puede decirse de las caídas por las escaleras.
cercanos con la mano y llevarlos a la boca, particular-
mente a los 7 meses, cuando la línea cruza por la palma ACCIDENTES EN MENORES DE 1 AÑO
de la mano para indicar que ya se inicia la prehensión DE EDAD
palmar-pulgar. Los manotazos se hacen frecuentes y hay
Las encuestas sobre accidentes realizadas en Cuba
que tener cuidado cuando la madre lo sienta en su rega-
zo en la mesa mientras ella está ingiriendo alguna sus- muestran que en relación con la morbilidad, los accidentes
tancia hirviente, como sopa o leche caliente. En cualquier más frecuentes en el primer año de la vida son las caí-
momento golpea y se vierte encima el contenido del re- das, los golpes por objetos, personas o animales; las que-
cipiente. Esto puede suceder en el comedor. La situa- maduras, los envenenamientos y los accidentes de tránsito
ción se torna más riesgosa al inicio del siguiente plano (cuando el niño viaja como pasajero de un auto o bicicleta).
de desarrollo. La tabla 17.8 muestra los resultados de la investi-
A los 8 meses, la línea cruza por la punta de los gación sobre morbilidad por accidentes en menores de
dedos pulgar e índice, y señala que a esta edad, se inicia 20 años en Cuba, 1985. En ella podemos observar que
la habilidad para tomar objetos pequeños entre los dedos dos causas: caídas y golpeados por objetos en los dife-
pulgar e índice (prehensión índice-pulgar también llama- rentes grupos de edad representaron respectivamente
da pinza digital). Esto complica y hace más peligrosa la el 80 % en los menores de un año, el 74 % en el grupo
situación, ya que puede agarrar con la punta de los dedos de 1 a 4 años, el 78 % en el de 5 a 9 años, y el 82 % en
objetos pequeños tales como cuentas de collar, alfileres los grupos de 10 a 14 y 15 a 19 años.
Tabla 17.8. Morbilidad por tipo de accidentes (porcentajes) piscinas, pozos o presas, las caídas de altura y las que-
por grupos de edades maduras, sobre todo en la cocina, en niñas y adolescen-
tes. Siguen teniendo importancia la electrocución por
Tipos de 1-4 5-9 10-14 15-19
cables en edificaciones o en el campo, por descargas
accidente -1 año años años años años
eléctricas (rayos), durante el curso de tormentas.
Caídas 67 60 50 47 45
Golpeados/objetos 13 14 28 35 37 ACCIDENTES EN PREESCOLARES
Quemaduras 8 10 7 6 4 Pasado el primer año de vida, los peligros potenciales
Transporte 3 3 8 7 6
Cuerpos extraños 5 4 2 2 2
aumentan. Los preescolares entre 1 y 4 años son muy cu-
Envenenamiento 4 6 - 0,4 - riosos y tienden a explorar todo lo que los rodea. Insisten
Mordeduras animales - 1,5 2 1,5 - por prueba y error abrir una puerta o una ventana, o subirse
Corriente eléctrica - - - 0,5 - a una silla. Pero por la ventana pueden caerse al vacío; tras
Otros - 0,3 1 0,6 6 la puerta puede haber una escalera que desciende; de la
Desconocido - 1,2 2 - -
silla suben a una mesa de donde pueden caer.
Total 100 100 100 100 100 También pueden halar un mantel y verter sobre su
cuerpo una sopa hirviente o pueden tomar un frasco de
medicinas destapado o una botella de refresco con un
En cuanto a la mortalidad en el período comprendi-
veneno o cáustico (insecticidas, plaguicidas, lejía,
do entre 1979 y 1982 en los menores de 1 año, la
salfumante, etc.) e ingerir su contenido.
broncoaspiración alimentaria, seguida de la asfixia me-
En el Hospital Pediátrico “Juan M. Márquez”, de
cánica y las quemaduras ocuparon los tres primeros lu- Marianao, en dos años, ingresó un niño cada 9 días por
gares, seguidos por los cuerpos extraños en vías aéreas ingestión de cáustico. También pueden entrar en la cocina,
como tráquea y bronquios, los de tránsito le siguieron en asir el mango de una cazuela y quemarse. Si existen cables
orden en caso de niños que viajan como pasajeros. Des- eléctricos o tomacorrientes desprotegidos pueden electro-
pués del primer año de vida, la proporción según el sexo cutarse. Como ha señalado Gustaffon, el factor de riesgo
es casi siempre así: de cada tres niños accidentados, dos aumenta con la complejidad del ambiente y el desarrollo
son del sexo masculino (Tabla 17.9). del niño, pero al mismo tiempo existe una compensación:
disminuye mediante la supervisión de un adulto y por la
Tabla 17. 9. Mortalidad por tipo de accidentes por grupos de
experiencia que el niño adquiere en la medida que crece.
edades
De este modo, el desarrollo del niño, por una parte,
Tipos de -1 1a4 5a9 10 a 14 - 15 provoca el riesgo de un accidente, mientras que por otra,
accidentes año años años años años el factor experiencia va haciendo que el riesgo disminuya.
Las habilidades motoras y de coordinación van capaci-
Transporte 9 153 317 344 823 tándolo para gatear, caminar, correr y montar en velocípedo
Ahog/sumersión 4 88 153 256 501
Quemaduras 21 119 117 76 333
o bicicleta. La expansión de su radio de acción conduce
Broncoaspiración 163 28 8 5 204 progresivamente al mundo exterior, fuera de la casa.
Caídas 6 23 28 57 114 Los factores negativos que tiene el niño en los cin-
Electrocución 3 16 31 42 92 co primeros años de vida son carencia de coordinación,
Asfixia mecánica 46 4 - 7 57 curiosidad y compulsión. Todo lo toca, todo lo examina.
Fulminados por rayo - 5 18 34 57
Envenenamientos 4 39 7 - 50
Si ve un objeto llamativo del otro lado de la calle, sale
Cuerpos extraños 10 20 6 - 36 corriendo detrás de él, sin tener en cuenta el tráfico. En
Golpeado por objetos - - 13 6 19 la casa, se suben en las sillas y de ahí pueden caer de
Otros 13 34 24 32 103 una ventana que esté detrás del asiento. La curiosidad
hace que todo lo exploren. Por esto, hay que dejar siem-
Totales 279 529 722 859 2 389
pre los frascos de medicamentos y sustancias veneno-
Cuatrienio de 1979-1982. sas fuera de su alcance. Se esfuerzan en abrirlo y desean
probar siempre el contenido. Ven utilizar los fósforos y
las fosforeras y cuando no están supervisados, ensegui-
ACCIDENTES DESPUÉS DEL PRIMER da exploran la manera de manipularlos, imitando a los
AÑO DE VIDA adultos que han visto cómo lo hacen. Esto sucede sobre
Parece que siempre los varones son más intrépi- todo cuando se dejan niños solos en la casa.
dos y menos cuidadosos. Después del año predominan A la edad de 3 años, los niños son capaces de ha-
los accidentes del tránsito, los ahogados en playas, ríos, blar y caminar al mismo tiempo, pero no pueden lograrlo
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cuando está prestando atención a lo que sucede a su morbilidad (sobre todo como peatones o ciclistas), se-
alrededor. guidos por las quemaduras, los cuerpos extraños en ori-
En el grupo etario de 1 a 4 años, las causas de ficios naturales y las mordeduras de animales.
morbilidad más frecuentes de acuerdo con nuestras in- En relación con la mortalidad, de nuevo ocupan el
vestigaciones son en primer lugar de nuevo, las caídas, primer lugar los accidentes del tránsito (sobre todo arro-
seguidas por golpes por objetos, personas o animales; llados por vehículos como peatones y ciclistas), a conti-
en tercer lugar le siguen las quemaduras y en cuarto los nuación los ahogados (asfixia por sumersión) y las
envenenamientos, para ocupar los cuerpos extraños en quemaduras. En cuarto lugar aparece la muerte por elec-
las vías respiratorias el quinto lugar. También pueden trocución, ya sea por cables eléctricos o por rayos du-
ocurrir accidentes por contacto con cables eléctricos no rante tormentas eléctricas en tempestades en el campo.
protegidos. En último lugar se sitúan ahora las caídas de lugares
En relación con la mortalidad, a esta edad ya los elevados como balcones, azoteas, etc.
accidentes del tránsito (sobre todo como peatón y cerca
de su casa) pasan a ocupar el primer lugar, seguidos de ACCIDENTES ENTRE 10 Y 19 AÑOS
las quemaduras y la asfixia por sumersión (ahogados). (ADOLESCENCIA)
La siguiente causa de deceso la constituye el envenena- El huésped cambia de acuerdo con la edad. Ya se
miento y la última, las caídas desde niveles superiores detalló que las características del niño en sus primeros
de altura. La mayoría de estos accidentes en los cinco años son: carencia de coordinación, curiosidad y compul-
primeros años de vida ocurren en la casa, en sus distin- sión. Entre los 10 y 19 años, y sobre todo en la primera
tas dependencias, o en calles aledañas, como peatón. mitad de la adolescencia, adquieren gran importancia los
factores del huésped que ahora son: coraje, competen-
ACCIDENTES ENTRE 5 Y 9 AÑOS cia constante y combatividad.
Entre los 5 y 9 años, los niños pueden identificar A menudo son imprudentes. La imprudencia con-
colores y tener una buena agudeza visual, pero al cruzar siste en hacer lo que no están todavía capacitados para
la calle tienen visión en túnel y no captan bien los objetos realizar.
móviles que se acercan rápidamente. No son de fiar en El problema es complejo, pues los adolescentes no
el tránsito de vehículos. A los 5 o 6 años, la mayoría son todos iguales en su desarrollo, como se comprobó
puede aprender a montar en bicicleta, pero cuando lo en la Investigación Nacional de Crecimiento y Desarro-
hacen, destinan toda su atención a mantener el equilibrio llo realizada en 1972-1973. En el sexo masculino, por
y evitar los obstáculos inmóviles, pero no se dan cuenta ejemplo (según ese estudio), a la edad promedio de
de los vehículos en movimiento que se acercan. Es a 14 años, el 32 % de los niños prácticamente no tenía
esta edad en la que comienzan a adquirir la noción de desarrollo sexual; otro 33 % estaba en un estadio inter-
espacio y el concepto de dirección: derecha o izquierda. medio y el 35 % estaba constituido por individuos adul-
Pero es necesario señalar que no todos la dominan e tos en relación con el desarrollo genital. Lo importante
incluso, hay adultos que todavía tienen dificultad en defi- es que los que ya han desarrollado, por efecto de la
nir rápidamente el sentido de dirección. testosterona, no solo están avanzados en la esfera sexual,
A la edad de 7 años, el comportamiento del niño como sino que, además, tienen mayor desarrollo muscular, son
peatón es impredecible. Algunos autores señalan que hasta más fuertes y tienen más tolerancia al ejercicio sin ex-
cumplidos los 10 años no son confiables, y nunca deben perimentar fatiga. Cuando los más desarrollados reali-
dejarse solos en condiciones difíciles de tránsito. zan cualquier acto arriesgado, que requiere más fuerza
En resumen, la persona que cuida al niño debe ser y destreza, los otros, al tratar de imitarlos por el deseo
siempre instruida en relación con las progresivas habili- de competencia, no son capaces de lograrlo y pueden
dades que va adquiriendo en sus distintos estadios de poner en peligro su vida.
desarrollo, para que a través de la educación y la super- La conducta riesgosa, que es en general una ca-
visión, pueda tomar acciones preventivas apropiadas. racterística de la adolescencia, se torna más peligrosa
Este papel de educación recae fundamentalmente en el en este último caso.
equipo del médico de la familia, con la colaboración de Al resumir los aspectos concernientes al huésped, el
las organizaciones voluntarias de salud (CDR, FMC). factor más importante en la solución o la disminución de la
La morbilidad en el grupo etario de 5 y 9 años, problemática de los accidentes es la prevención. Se debe
según nuestras investigaciones fue así: en primer lugar considerar que al igual que la aparición de un caso de difte-
continuaron las caídas, seguidas de los golpes por obje- ria mostraría una falla del sistema de salud, la ocurrencia
tos, personas o animales. A continuación aparecen los de un accidente que pudo ser prevenido, también es impu-
accidentes de tránsito, fuera de la casa como causa de table a una falla del sistema, mientras no se demuestre lo
166 Tomo I
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niño suba al mueble y pueda caer, y aconsejará asfixiar si se coloca una de estas bolsas como
retirarlo o proteger el lugar. una capucha, porque después no sabe cómo qui-
• En la sala, observará si existe algún mueble (un társela. Hay muchos casos señalados en la litera-
sofá por ejemplo) bajo una ventana sin rejas. Lla- tura. También hay que tener gran cuidado con las
mará la atención de que el niño, en la medida que pilas de tipo botón de las que se usan en calcula-
crece, podrá subir: primero al asiento y después doras manuales, relojes digitales y otros artículos
al respaldo del sofá, donde, si se pone de pie, pue- similares, porque además del peligro de asfixia
de caer por la ventana. Aconsejará cambiar de mecánica, estas baterías se despegan por la ac-
lugar el mueble. Lo mismo se aplicará si existen ción de los jugos digestivos y liberan el cáustico
condiciones similares en una terraza; muchas ve- que contienen en su interior, quemando las pare-
ces esto puede ocurrir cuando una familia, que des del tubo digestivo en la zona donde se alojan.
siempre había vivido en bajos, cambia para un • Al salir al patio, revisará con los familiares la po-
apartamento situado en un piso alto y en los pri- sibilidad de que existan cisternas sin tapa o frega-
meros días, no se percata del peligro. deros llenos de agua situados en un nivel bajo. Si
• De allí, seguirá hasta la cocina, donde advertirá hay escaleras para la azotea, deberá comprobar
que los niños menores de 7 años no deben tener si tienen puerta o alguna protección para evitar
acceso al área donde están las hornillas. Además, que el niño suba en un descuido. Lo mismo hará
aconsejará que siempre se coloquen los calderos si hay escaleras dentro de la casa. Si la familia
con el mango lo más alejado posible de la parte sale de vacaciones y se aloja en una casa con
anterior de la cocina. piscina, aconsejará tener mucho cuidado y man-
• En la propia cocina y en el habitual patio adyacente, tener al niño bajo supervisión.
verificará que no existan sustancias tóxicas: quero- • Si hay jardín, tiene que verificar que el niño no ten-
seno, insecticidas, lejía, salfumante, sosa cáustica, ga acceso a las sustancias plaguicidas, insecticidas
cloro, detergentes, etc., al alcance de un niño peque- o los venenos que se utilizan contra los roedores,
ño, sobre todo, almacenadas en familiares botellas pues son mortíferos.
de refresco. Verificará que se coloquen en lugares • Por último hay que estar seguro de que el niño no
fuera de su alcance, preferiblemente bajo llave. pueda salir a la calle frente a la casa. Siempre
• En la habitación, revisará si existen medicamen- que salga de la casa deberá estar bajo el control
de un adulto. A veces, niños que caminan, son
tos que están siendo utilizados por adultos, y que
atropellados cuando el auto sale del garaje dando
se han dejado en las mesas de noche, al alcance
marcha atrás, porque el conductor no los ve. Hay
de los niños. Advertirá sobre el peligro de los en-
que asegurarlo bien cuando esto suceda. Como
venenamientos y los retirará, recomendando tam-
pasajero de un auto, siempre se le colocará en el
bién que sean colocados bajo llave.
asiento de atrás. En el caso de los lactantes, siem-
pre que sea posible, deberían viajar en una sillita
Con este método, algunos autores han informado
apropiada, pues los brazos de una persona no po-
una disminución de esta causa de muerte en más del 30 %.
drán sostenerlo en caso de impacto.
Además, advertirá sobre las caídas cuando las barandas
Finalmente, mucho cuidado con niños con bicicle-
están bajas y el niño ya puede girar sobre su vientre y tas en la calle. La letra C de ciclista debe ser
caer. Señalará que lo mismo puede ocurrir cuando se le añadida a los factores de peligro, particularmente
coloca en una mesa para cambiarle las ropas. en el momento presente. La bicicleta, aunque es
beneficiosa para la salud como elemento de ejerci-
• Pasará entonces al baño y llamará la atención sobre cio físico, entraña un serio peligro para el niño pe-
el peligro que corren los niños, particularmente queño y el anciano cuando son peatones, y para el
entre los 10 meses y los 3 años, de ahogarse den- niño mayor y el adolescente, como conductores.
tro de las bañaderas, cubos o recipientes grandes No es aconsejable que los adultos lleven en su bici-
con agua almacenada. Aconsejará cerrar siem- cleta a niños pequeños como pasajeros. Los me-
pre la puerta del baño y colocar los depósitos gran- nores de 5 años cuando caen, siempre dan con la
des de agua en lugares donde el niño no pueda cabeza contra el suelo y además, las lesiones en
tener fácil acceso. los pies, por los rayos de la bicicleta, son graves.
• A lo largo de toda la casa, se debe evitar dejar Hay que tener cuidado con el ciclista contrario, que
fósforos (cerillas), fosforeras, tijeras, objetos cor- circula sin tener en cuenta el sentido de la calle o lo
tantes, semillas, cuentas de collar o bolsas plásti- hace indebidamente por la acera que debe ser solo
cas al alcance de los pequeños. Un niño se puede para peatones.
• Un último consejo, para no perder esta oportuni- frase “Action on Smoking and Health”. Otra campaña si-
dad. Es el caso de los ancianos cuando van al baño. milar es la que desarrollaron las madres a los que choferes
El mayor riesgo son las caídas mientras se bañan o borrachos habían causado la muerte a sus hijos. En este
cuando se levantan de noche para dirigirse a él. Se caso la asociación de madres adoptó la sigla MADD que
recomienda dejar siempre encendida una luz de responde a la frase: “Mothers Against Drunken Drivers”.
poca intensidad en el camino al baño y asegurarse Debemos decir que la palabra MAD quiere decir en inglés
de que no se ha dejado ningún obstáculo en el tra- algo como loco, desesperado, furioso, lleno de ira, lo que
yecto (juguetes del nieto, zapatos de adultos, etc.). indica muy bien el estado de ánimo en que se encuentran
Otro hecho frecuente, también aplicable al caso de esas madres. En Francia, la campaña contra los accidentes
los niños, es la confusión con los medicamentos. domésticos tiene un buho con grandes ojos muy abiertos y
Las tabletas deben ponerse en frascos y la etique- reza: ¡Abran los ojos!
ta debe llevar el nombre con colores diferentes. Siguiendo este mismo estilo de divulgación es que
Idealmente, la primera visita debería ser realizada hemos recomendado en la campaña de educación para la
por el médico acompañado de un miembro de su salud destinada a la prevención de accidentes en el hogar,
equipo, que después se encargaría de dar continui- la frese: Cuidado comienza con C, idea desarrollada en
dad a la tarea de supervisión del hogar. En cierta este capítulo.
medida, se trata de algo similar a lo que se realiza El médico de la familia y su equipo, tienen que hacer
en la campaña contra el Aedes aegypti por los suya esta tarea de prevención de los mal llamados “acci-
trabajadores sanitarios cuando inspeccionan los re- dentes”. Después que el accidente ocurre, porque no se
cipientes de agua en los domicilios. Del mismo previno, nuestra acción ha fracasado. Si demostramos que
modo, la tarea del equipo del médico de la familia los accidentes en el hogar se pueden disminuir, como lo ha
podría completarse colocando tras la puerta de la logrado Suecia, estaremos en mejores condiciones para
casa una hoja preferiblemente una cartulina y en convencer a los adultos que los accidentes de tránsito y
color llamativo (aunque cualquiera pudiera servir) del trabajo, también se pueden controlar si se previenen.
donde se señalaran los diez puntos básicos para Si el médico de la familia incorpora esta campaña e
evitar los accidente en el hogar. involucra a todo su equipo en esta importante tarea, pue-
de estar seguro de que los “accidentes” en la zona que
Posteriormente la enfermera al supervisar a la atiende experimentarán una importante disminución y aho-
brigadista sanitaria de la Federación de Mujeres Cubanas rrará vidas, hospitalización y secuelas, que en muchas
(FMC) o al responsable de salud del CDR (Comité de ocasiones constituirán un daño permanente para el resto
Defensa de la Revolución) debe insistir sobre el conteni- de la existencia de esos niños.
do educativo de este cartel u hoja, situado detrás de la
puerta de entrada de la casa.
Se ha señalado en varias ocasiones que la “vacuna” Bibliografía
contra los accidentes es la educación para la salud y que
el riesgo de enfermar o morir de un niño sano es el acci- Jordán, J.R. (1968): Estudios sobre accidentes en el niño. Actas del
XIII Congreso Internacional de Pediatría. Vol. 3, Ciudad de
dente. México, pp.242.
Las campañas de educación para la salud se deben _______ (1987): Los accidentes ni son tan inevitables ni son tan
apoyar en la difusión de mensajes por los medios de infor- accidentales. Rev. Cubana Med. Gral. Integr. 2:55/63.
mación tales como la prensa radial, televisiva y escrita. Pero Jordán, J.R., F. Valdés-Lazo y J. Román. (1984): Accident
prevention and its relation with psychosocial development of
para que estos lleguen a interesar, motivar a la población y children: experience with the Cuba pilot study on accidents.
modificar sus actitudes, es necesario que el método sea WHO IRP/APR, Havana.
capaz de incorporar casi de modo inconsciente las accio- Jordán, J. R. (1988): “El crecimiento del niño”. Editorial JIMS,
nes que se recomiendan. Uno de estos métodos muy utili- Barcelona, España.
Jordán, J. R. and F. Valdés-Lazo (1991): Accidents in Childhood
zados en las campañas publicitarias de salud en determinados and Adolescente. The Role of Research. Ed. M. Manciaux &
países consiste en diseñar frases o palabras que llamen la C. J. Romer. WHO/INSERM. World Health Organization.
atención de los receptores del mensaje. Por ejemplo, en Manciaux M. (1985): Accidents is childhood: from epidemiology
Estados Unidos se utilizan mucho las siglas o acrósticos. to prevention. Acta. Paed. Scand. 74:163.
Organización Mundial de la Salud. (1983): Simposio Prevención de
En la campaña contra el hábito de fumar las siglas han sido Accidentes en el Niño. IRP/ADR 218-22, 284 O.E. Manila,
ASH, que quiere decir en inglés “ceniza”, corresponde a la Filipinas.
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Alimentación y nutrición
Alimentos reparadores. Aquellos cuya composición de la energía alimentaria. El trifosfato de adenosina (ATP)
fundamental es proteica; aportan los aminoácidos esen- y otros enlaces de fosfato de alta energía constituyen la
ciales y no esenciales para el crecimiento y el desarrollo principal reserva energética del cuerpo.
hístico, para la síntesis de enzimas, hormonas y otros Los requerimientos o necesidades de energía de
compuestos nitrogenados. A este grupo pertenecen las un individuo se definen como la cantidad de energía
carnes, el huevo, la leche y las leguminosas. alimentaria ingerida que compensa el gasto energético,
Alimentos reguladores. Aquellos que constituyen cuando el tamaño y la composición del organismo, así
fuentes básicas de vitaminas y minerales; intervienen en como el grado de actividad física de ese individuo son
reacciones enzimáticas, componentes estructurales, y compatibles con un estado duradero de buena salud, y
otros. A este grupo pertenecen las verduras y las frutas. que permite, además, el mantenimiento de la actividad
Un alimento puede ser sustituido por otro en la ali- física y, en los niños, el incremento de la masa corporal.
mentación del individuo siempre y cuando la composi- La energía de los alimentos procede de 3 grupos
ción en nutrientes sea similar en cantidad y calidad. de nutrientes fundamentales: grasas, carbohidratos y, en
menor grado, proteínas (Fig. 18.1). La energía que in-
REQUERIMIENTOS gresa al organismo puede ser utilizada para mantenimiento
Y RECOMENDACIONES de la masa hística, el crecimiento, el embarazo o la lac-
En ocasiones estos 2 términos se usan de manera tancia, los procesos de síntesis, o para el trabajo y la
indistinta, lo cual tiende a confundir. actividad física; otra parte es liberada como calor y el
Se entiende por requerimiento promedio, la canti- resto es almacenada en forma de grasa en el cuerpo
dad de un nutriente que favorecerá un estado de salud (Fig. 18.2).
en la mayor parte de las personas de una población dada. El balance energético es la relación entre la ener-
De esto se deduce que hay individuos cuyos requeri- gía que ingresa al organismo y la que se gasta, bien por
mientos pueden encontrarse por encima o por debajo de utilización o pérdida. La que pasa a las reservas estará
ese promedio, lo que está determinado por la influencia determinada por la cantidad de energía no gastada, y
combinada de factores genéticos y metabólicos, tanto será tanto mayor cuanto mayor sea el exceso de ingreso
individuales como ambientales. La cantidad mínima de en relación con el gasto. Si por el contrario, e1 gasto
un nutriente capaz de mantener la integridad celular se excede a los ingresos el cuerpo cataboliza sus propias
denomina requerimiento mínimo. reservas energéticas y se reduce la masa hística. Así,
La recomendación implica la adición de una canti- los mejores criterios de un balance energético satisfac-
dad de nutriente por encima del requerimiento estimado, torio son el peso y la composición corporales.
lo que permite cubrir las variaciones entre individuos y A partir de 1980 se introduce el Sistema Interna-
las imprecisiones en la estimación del requerimiento, es cional de Unidades en la terminología del metabolismo
decir, que brinda un margen de seguridad aceptable para energético, por lo que se sustituye la caloría por el Joule
la mayoría de los sujetos. Usualmente, las recomenda- como unidad de expresión de la energía. El Joule se de-
ciones se indican sobre la base de cantidad de: energía fine como la energía gastada cuando un kilogramo es
y/o nutrientes por día, lo que no significa que si no se desplazado un metro por la fuerza de un Newton; el
alcanza esa ingestión diaria aparezcan de inmediato sig- Newton es la fuerza que ejercida sobre la unidad de
nos de deficiencia. Esto dependería de las condiciones masa (kg) le imprime una aceleración de un metro por
fisiológicas o patológicas individuales y del metabolismo segundo al cuadrado (m/seg2).
propio de cada nutriente. Por ejemplo el organismo pue- La caloría es la cantidad de calor necesaria para
de almacenar cantidades suficientes de vitamina A, 1o elevar la temperatura de un gramo de agua destilada en
que le permite hacer frente a una dieta deficiente en un grado (14,5 a 15,5 °C). El calor no es la única forma
este nutriente sin que aparezcan signos clínicos de ca- de energía que se produce en el curso de los fenómenos
rencia durante semanas o meses, hasta que se agoten vitales, sino que esta existe en formas tales como quími-
esas reservas. ca, mecánica y otras. Por tanto el Joule es una unidad
que define mejor que la caloría lo que está ocurriendo en
Energía el organismo.
Los alimentos son necesarios como fuente de ener- Para la transformación de unidades se utilizan los
gía para el mantenimiento de los procesos vitales. La factores de conversión siguientes:
conservación del medio interno, del ambiente físico-quí-
mico del animal intacto y el conjunto de actividades elec- 1 cal (caloría) = 4,184 J (Joule)
tromecánicas que definen al organismo vivo dependen 1 kcal (kilocaloría) = 4,184 kJ (kilojoule)
170 Tomo I
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Los requerimientos de ingestión diaria total o abso- en cantidad o en calidad de proteìnas. La ingesta de pro-
luta de energía alimentaria van aumentando de manera teínas por kilogramo de peso corporal estimada como la
gradual con la edad y la masa corporal del sujeto, mien- dosis inocua es aquella que cubre las necesidades fisio-
tras los valores relativos, es decir, por unidad de peso lógicas más las variaciones individuales y se refiere a
corporal, van descendiendo progresivamente. proteínas muy digeribles que proporcionan cantidades
Las tablas 18.1, 18.2 y 18.3 muestran los requeri- suficientes de aminoácidos esenciales como es el caso
mientos de energía en los diferentes grupos de edades. del huevo de gallina o la leche de vaca. Cuando la dieta
habitual contiene otras fuentes de proteínas de inferior
Proteínas y aminoácidos calidad es necesario hacer ajustes de acuerdo con el
valor biológico de las que se van a evaluar. Se define
Las proteínas constituyen el elemento esencial en
como valor biológico de una proteína la eficiencia para
la formación estructural de la célula, sobre todo, en los
satisfacer las necesidades del organismo.
períodos de rápido crecimiento. Son la fuente de nitró-
En los lactantes menores de 4 meses de edad, la
geno de la dieta humana y cuando se habla de requeri-
leche constituye el alimento exclusivo, y las recomenda-
mientos, esto incluye no solamente la proteína como tal
ciones de dosis inocua se basan en una dieta constituida
sino también las cantidades específicas y las proporcio-
por proteínas de alto valor biológico, pero a medida que
nes de los aminoácidos esenciales y del nitrógeno
se introducen otros alimentos con mezclas proteicas de
aminoacídico no esencial. Los aminoácidos deben pro-
diferente valor biológico se puede hacer la indicación de
veer la cantidad adecuada de sustrato para la síntesis
celular, tanto de compuestos nitrogenados proteicos como ofrecer, en forma de proteínas, entre el 10 y el 12 % del
no proteicos. total de la energía alimentaria.
Las necesidades de proteínas de un individuo pue- Las recomendaciones para la ingestión diaria de
den definirse como la dosis más baja de proteína ingeri- proteínas elaboradas por el Instituto de Nutrición e Hi-
da en la dieta que compensa las pérdidas orgánicas de giene de los Alimentos no se establecieron a partir de las
nitrógeno en personas que mantienen el balance ener- dosis inocuas instituidas por la FA0/0MSIUNU, 1985,
gético. Tanto el crecimiento como la masa corporal afec- sino del cálculo del 10 al 12 % de ingestión de la energía
tan los requerimientos nitrogenados, así como la natura- recomendada. Estas cifras, además de brindar un mar-
leza del requerimiento en los primeros meses de la vida gen de seguridad ante ingestiones de mezclas proteicas
las necesidades para el crecimiento son muy altas y las que difieren en su valor biológico con respecto a las de
de mantenimiento bajas; sin embargo, en la edad adulta referencia, ofrecen una mayor posibilidad de alcanzar el
sucede lo inverso. cumplimiento de las recomendaciones de algunos
Estas necesidades de proteínas se dan en gramos nutrientes y minerales (tabla 18.4).
por kilogramos de peso corporal, ya que para un rango Se indica que las proteínas de origen animal deben
determinado de edad dichas necesidades se conside- aportar entre el 50 y el 62 % del total, proporción que se
ran constantes. Tienen 2 componentes principales: los eleva hasta el 70 % en el niño menor de un año. Un
requerimientos totales de nitrógeno y la de aminoácidos gramo de proteína al ser oxidada completamente pro-
esenciales, de forma que una dieta puede ser deficiente porciona 4 kcal (16,7 kJ).
Tabla 18.1. Necesidades de ingesti6n diaria de energía alimentaria en el niño durante el primer año de vida
172 Tomo I
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Tabla 18.2. Necesidades medias de ingestión diaria de energía* en niños de 1 a 10 años de edad**
* Estimado a partir de la TMB1kg de peso corporal y los factores múltiples de TMB propuestos para cada intervalo, de edad + 5 %.
** Basados en el percentil 50 de peso en el punto medio del intervalo de edad, según los valores de la Investigación Nacional de Crecimiento y
Desarrollo correspondiente o La Habana Metropolitana, 1972.
Tabla 18.4. Recomendaciones de ingestión diaria de proteínas para la población cubana de O a 18 años*
* Calculado sobre la base del 10 % de la energía alimentaria total hasta 1 año de edad y del 12 % para el resto de los edades.
Fuente: Recomendaciones nutricionales para la población cubana, 1992.
Tanto los procesos de síntesis como de catabolismo mente, los azúcares de la leche (fundamentalmente
proteico requieren energía, por lo cual el balance ener- lactosa) brindan alrededor del 38 % de la energía
gético del organismo es un factor importante para deter- alimentaria, en la medida en que se introduce la alimen-
minar el balance de nitrógeno que influye en la utiliza- tación complementaria, la proporción de energía deriva-
ción de las proteínas de la dieta. A cualquier nivel de da de los carbohidratos se incrementa de manera gra-
ingestión de proteínas la adición de energía mejora el dual hasta un valor que oscila entre el 50 y el 60 %.
balance de nitrógeno. Las recomendaciones de ingestión de carbohidratos
Los aminoácidos se clasifican según sean sinteti- se calculan como la diferencia entre el aporte energéti-
zados o no por el organismo en esenciales y no esencia- co total y la suma de energía que aportan las proteínas y
les. El concepto de esencial implica solamente la nece- las grasas. Un gramo de carbohidratos brinda 4 kcal
sidad de su aporte a través de la dieta y no una cualidad (16,7 kJ) al ser oxidado totalmente. Estas recomenda-
especial en relación con las funciones que deben reali- ciones aparecen en la tabla 18.3.
zar en el metabolismo del organismo, ya que los
aminoácidos no esenciales y algunos llamados condicio- Grasas
nalmente esenciales como la cistina y la tirosina, y pro- Las grasas representan la segunda fuente energé-
bablemente la taurina y la carnitina, son necesarios para tica de la dieta, salvo en el lactante de menos de 6 me-
un gran número de reacciones metabólicas, la síntesis ses de edad con alimentación láctea exclusiva, ya que la
proteica y el normal funcionamiento de tejidos y órga- leche humana aporta el 56 % de la energía en forma de
nos. grasa y la de vaca poco más del 50 %. Estas son las
En una proteína se considera aminoácido limitante principales reservas energéticas del organismo y se al-
a aquel aminoácido esencial menos abundante en rela- macenan en forma de tejido adiposo rico en
ción con el patrón que determina la calidad de la proteí- triacilglicéridos o grasas neutras, tienen funciones im-
na. En el método químico es el aminoácido limitante el portantes como son las de formar parte de la membrana
que determina la calidad de la proteína, score de una y otros constituyentes de la célula, de la estructura de
proteína. Las recomendaciones para la ingestión de las lipoproteínas y del sistema nervioso, además sirven
aminoácidos esenciales aparecen en la tabla 18.5. de vehículo a las vitaminas liposolubles.
Un gramo de grasa al ser oxidada totalmente pro-
Carbohidratos porciona 9 kcal (37,7 kJ). La recomendación de inges-
Los carbohidratos constituyen la principal fuente tión de grasa es hasta los 6 meses de edad del 50 % de
de energía en la dieta humana, la que está representada la energía total, lo que se corresponde con lo que aporta
por los polisacáridos: almidones y derivados de cereales, una alimentación láctea exclusiva, reduciéndose al 30 %
sacarosa y otros azúcares. También son los principales entre los 6 y 12 meses. A partir del segundo año de vida
aportadores de energía que recibe el feto por vía se indica que la proporción de grasa en la dieta se
transplacentaria. En el bebé lactado a pecho exclusiva- mantcnga al 30 % de la ingestión energética total.
Fuente: Recomendaciones nutricionales para la población cubana, 1992. Basados en Necesidad de energía y de proteínas.
Informe de una reunión consultiva conjunto de expertos. FAO/ OMS/ UNU, 1983.
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En 1992, la Academia Americana de Pediatría, en orígenes en estas edades por hábitos dietéticos inade-
un documento emanado de su Comité de Nutrición rela- cuados, y repercuten a largo plazo sobre la salud y la
cionado con la modificación de la dieta en lactantes y vida útil del individuo.
niños, ha recomendado que la grasa no debe ser restrin- En la alimentación también debe existir una rela-
gida en las dietas de niños menores de 2 años de edad, ción entre los ácidos grasos poliinsaturados y los satura-
ya que los riesgos asociados con un ingreso deficiente dos, dentro del rango 0,4 y 0,6, lo cual se puede lograr
de energía sobrepasan en demasía el riesgo teórico aso- mediante una dieta que contenga no menos del 50 % de
ciado con la ingestión de grasa en esta etapa de la vida. la grasa de origen vegetal. Se recomienda que los áci-
En la Conferencia de Consenso celebrada en 1984 dos grasos de la serie n-3 (Omega-3), abundantes en
en Estados Unidos se recomienda que la dieta del indivi- aceites de pescado sobre los de carnes oscuras, consti-
duo desde los 2 años de vida hasta la adultez no conten- tuyan entre el 10 y el 20 % de los ácidos grasos
ga más del 30 % de la energía en forma de grasa y que poliinsaturados de la dieta. Las recomendaciones de in-
la ingestión de grasa saturada se reduzca a menos del gestión diaria de grasa aparecen en la tabla 18.6.
10 % del ingreso energético total, mientras que la de
grasa poliinsaturada se incremente sin rebasar el 10 % Vitaminas
de la energía total ingerida: dentro de esta, es importante Las vitaminas son compuestos orgánicos de bajo
asegurar un aporte adecuado de ácido linoleico, que tie- peso molecular que tienen carácter esencial, es decir,
ne carácter esencial y debe representar aproximadamen- que no pueden ser sintetizadas por el hombre, lo cual
te el 2,5 % de la energía alimentaria para el crecimiento requiere su suministro obligatorio a través de la dieta.
normal de lactantes, FAO/OMS plantean que esta propor- Muchas vitaminas funcionan como coenzimas y
ción sea del 3 % a esa edad. Igualmente, se recomienda cofactores de reacciones del metabolismo animal, por
que la ingestión total diaria de colesterol no rebase de 250 a ello son indispensables para la vida. Aunque los alimen-
300 mg o100 mg/l 000 kcal sin exceder de 300 mg/día. tos de origen animal pueden ser fuentes inmediatas de
Todas estas recomendaciones están orientadas a vitaminas, las plantas son su principal suministradora a
prevenir, desde la niñez temprana, la aterosclerosis y otras causa de la mayor capacidad de síntesis de los precur-
enfermedades crónicas degenerativas, que tienen sus sores metabólicos de las vitaminas.
Tabla 18.6. Recomendaciones de ingestión diaria de carbohidratos y grasas para la población cubana de 0 a 18 años
Lactantes (meses)
0-3 69 63 24 22
3-6 88 79 31 28
6-9 122 113 27 25
9-12 147 138 33 31
Niños y adolescentes
(años)
* Calculada por diferencia una vez establecidas las cifras de proteínas y grasas.
** Calculado sobre la base del 40 % de la energía alimentaria total durante el primer semestre de vida; del 30 % de 6 meses a 2 años de edad, y
del 28 % a partir de los 2 años.
Fuente: Recomendaciones nutricionales para la población cubana, 1992.
Los requerimientos de vitaminas no son indepen- Las vitaminas se clasifican en: hidrosolubles si son
dientes de la composición de nutrientes de la dieta, ni de solubles en agua o en solventes polares y liposolubles si
las condiciones de vida: por ejemplo, al aumentar el con- lo son en lípidos o en solventes no polares.
tenido de proteínas, aumenta la necesidad de vitamina
B6 y disminuyen las de niacina y ácido pantoténico; mien- Vitaminas hidrosolubles
tras que al aumentar el de carbohidratos, aumenta la Tiamina o vitamina B1
necesidad de tiamina. El aumento de la ingestión de áci- Riboflavina o vitamina B2
dos grasos poliinsaturados, implica un aumento en el re- Acido nicotínico, niacina o nicotinamida
Piridoxina o vitamina B6
querimiento de vitamina E. El triptofano puede sustituir
Biotina
parte de la demanda dietética de niacina. Ácido lipoico
La sudación profusa, como se observa en indivi- Ácido fólico
duos sometidos a altas temperaturas o climas tropicales, Cianocobalamina o vitamina B12
incrementa las pérdidas de vitaminas. En casos de acti- Ácido pantoténico
vidad física intensa, fiebre en ciertas enfermedades, se Ácido ascórbico vitamina C
producen también incrementos en los requerimientos vi-
tamínicos. Vitaminas liposolubles
El valor de un alimento como fuente de una vitami- Retinal o vitamina A
na puede medirse en relación con la cantidad de energía Ergocalciferol y colecalciferol o vitaminas
que es necesaria para cubrir un décimo del requerimien- D2 y D3
to diario de una vitamina. Si esta cantidad es cubierta Tocoferoles o vitamina E
Naftoquinonas antihemorrágicas o
por 100 kcal de un alimento, se considera este como una
vitaminas KI, K2 y K3
fuente excelente de esa vitamina; si es cubierta por
200 kcal es una fuente buena y si se requiere más de En la tabla 18.7 se observan algunas de1as fuen-
800 kcal para responder a un décimo del requerimiento vi- tes, coenzimas y recomendaciones para la ingestión dia-
tamínico, el alimento se considera pobre en dicha vitamina. ria de las vitaminas.
Tabla 18.7. Principales fuentes, coenzimas y recomendaciones para la ingestión diaria de vitaminas en lactantes, niños y adolescentes
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(Continuaciòn)
Tabla 18.8. Principales fuentes, funciones y recomendaciones para la ingestión diaria de macroelementos minerales en lactantes,
niños y adolescentes
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(Continuaciòn)
ATP-asa Na dependiente
de la membrana celular 7-10 años: 1 500 mg
Equilibrio ácido-base > 10 años: 2 200 mg
Potasio En casi todos los Principal catión intracelular 0-6 meses: 600 mg
alimentos Equilibrio ácido-base 6-12 meses: 1 000 mg
Excitabilidad neuromuscular 1-3 años: 1 200 mg
Cloro En casi todos los Control del pH sanguíneo 0-6 meses: 500 mg
alimentos Síntesis del HCI gástrico 6-12 meses: 800 mg
1-3 años: 1 000 mg
4-6 años: 1 800 mg
7-10 años: 2 400 mg
> 10 años: 3 800 mg
Azufre Carnes Aminoácidos azufrados
vísceras (metionina, cistina y cisteína) 0-6 meses: 70 mg
Legumbres Reacciones de oxidación-reducción 6-12 meses: 100 mg
Maní (cocarboxilasa, melanina)
(Continuaciòn)
deshidrogenasa, tirosinasa y
uricasa)
180 Tomo I
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en proporción mucho mayores que los del adulto en re- La cantidad de agua excretada en la orina será
lación con su peso corporal. El lactante tiene una gran determinada por la carga renal de solutos y por la capa-
superficie corporal relativa a su masa si se compara con cidad renal de concentración. La vía oral constituye la
el adulto y, además, la capacidad de concentración de forma de ingreso normal del agua como tal, o en los
agua por el riñón no es tan eficiente como en este. Sin alimentos.
embargo, si se calculan las necesidades hídricas de acuer- Los requerimientos de agua también se calculan
do con la superficie corporal, se obtendrá la misma cifra por metro cuadrado de superficie. La superficie corpo-
a cualquier edad: 1 500 mL/m2/día. ral se deduce fácilmente utilizando el peso mediante una
Como expresión general se puede considerar que regla de 3, según esquema de Jordán y Valdés Martín,
el requerimiento de agua es la suma de 4 componentes: si sabemos que:
antes de los 4 meses, la presencia del reflejo de después del parto, y está destinada a la alimentación del
extrusión (presente desde la sexta semana hasta los nuevo ser en las primeras etapas de su vida. En el hu-
4 meses), hace que el pequeño tienda a expulsar mano, al igual que en otros mamíferos, su composición
toda partícula sólida que se coloque en la parte ante- varía según las tres etapas de su producción: calostra,
rior de la lengua mediante un movimiento de presión leche transicional y leche madura.
contra el paladar.
• Etapa de “adulto modificado”. Ocurre entre los 8 y Etapas de la secreción láctea
12 meses, que es cuando se pueden introducir los Calostro. Durante los primeros 3 a 8 días después
alimentos colados y picados. del nacimiento, la mama segrega el calostro, sustancia
de coloración amarillo limón brillante y de apariencia
viscosa. Su contenido en proteínas es muy elevado (36 g/L)
El conocimiento de estas etapas es fundamental
y es en particular alta la presencia de inmunoglobulina A
para comprender el porqué no se pueden violentar los
(IgA) y lactoferrina, sustancias no absorbibles que le
pasos en la alimentación del lactante. La relación entre confieren al organismo propiedades antiinfecciosas pro-
el desarrollo oral y neuromuscular, y la ingestión de ali- tectoras del tracto gastrointestinal. La concentración de
mentos, aparece en la tabla 18.10. IgA es máxima en los primeros días de lactancia y des-
Las prácticas alimentarias en el primer año de vida ciende muy rápido a partir de la segunda semana; esto
representan uno de los pilares básicos para la promo- tiene una gran importancia, ya que el intestino del lac-
ción de salud y prevención de enfermedades. Se ha de- tante no comienza a producir su propia IgA hasta ese
mostrado que, con una práctica adecuada se garantiza tiempo.
el normal crecimiento y desarrollo, se previenen proce- Es posible hallar, también en esta etapa, pequeñas
sos infecciosos, especialmente gastrointestinales, y se cantidades de inmunoglobulina M(IgM), componentes del
comienza a prevenir el desarrollo de un gran número de complemento, y raras veces se ha podido detectar tra-
enfermedades crónicas degenerativas que constitu- zas de inmunoglobulina E (IgE).
yen causa importante de morbilidad, no solo en países El papel preventivo del calostro contra infecciones
desarrollados, sino también en los que están en vías se completa con su riqueza en células vivas. Los
de desarrollo. macrófagos (cuerpos de Donne) son abundantes (2 000/µL)
En el complejo proceso adaptativo al cambio súbi- y secretan lisozima y lactoferrina; los linfocitos (2 700/µ/
to de una vida plenamente dependiente y segura dentro L), producen IgA e interferón, que posee actividad
del útero, a una existencia independiente en un medio antiviral. Además de los macrófagos (85 %) y los
habitualmente agresivo, la alimentación del pecho de la linfocitos (10 %) el 5 % de las células del calostro están
madre es un importante componente. Además de las di- integradas por neutrófilos y células epiteliales.
ferencias que existen entre una madre y otra, la compo- El alto contenido en lactoferrina (20 mg/L), le con-
sición de la leche de cada una experimenta cambios fiere al calostro un alto poder bacteriostático efectivo
considerables que le permiten ir al ritmo de los cambios contra Candida albicans, por lo que se sugiere que
en las necesidades de su hijo, en la medida que este va actúa sinérgicamente con la IgA, especialmente en ce-
creciendo. pas patógenas de Escherichia coli. La lactoferrina es
Durante los primeros 4 meses de vida, la leche de un compuesto no saturado que está unido al hierro, y
la madre es capaz de cubrir todas las necesidades de compite por este elemento con los organismos enterales;
energía y nutrientes del bebé, por lo cual debe ser el es por esta razón que el suplemento oral de hierro du-
único alimento que reciba en este período. Ella no solo rante la alimentación a pecho, está contraindicado, pues
contiene todos los nutrientes requeridos en su justa can- interfiere con la protección que brinda la lactoferrina.
tidad, proporción y composición, sino que. incluye nu- La lisozima (muramidasa) se halla en concentra-
merosas células vivas, enzimas, glicoproteínas y otras ciones de hasta 20 mg/L, varios miles de veces más alta
sustancias que contribuyen al control de la flora intesti- que en la leche de vaca. Esta enzima es bacteriolítica
nal, factores que estimulan el crecimiento celular y sus- sobre las bacterias grampositivas y enterobacterias, y
tancias que incrementan la absorción de micronutrientes. probablemente algunos virus, incluyendo el herpético.
Además, algunos de estos componentes le confieren a También se ha hallado en el calostro cantidades efecti-
la leche, propiedades antiinfecciosas. vas de anticuerpos contra el virus sincitial respiratorio.
En algunas culturas, la leche humana inmadura fres-
ca ha sido usada tradicionalmente en gotas para tratar la
LA LECHE COMO ALIMENTO conjuntivitis. También se ha demostrado su capacidad
La leche es el producto de la secreción de la glán- para destruir trofozoitos de Giardialamblia y Amoeba
dula mamaria de un mamífero hembra, que se segrega hystolítica.
182 Tomo I
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6-12 meses Coordina movimientos de ojos Puede llevar las manos a la boca,
y manos, se sienta solo como galletas, golpea con apoyo
la taza y los objetos sobre la mesa (7 meses)
Es capaz de mostrar agrado o desagrado hacia los alimentos
y saciedad
Se inclina cuando se le ofrecen algunos alimentos o voltea la
cabeza en señal de desagrado o saciedad
El calostro es rico en sodio, potasio, calcio, cobre, damente, o sea, cuando el bebé tiene unas 3 a 4 sema-
cinc y hierro, razón por la que su contenido en sales es nas de nacido.
más elevado que el de la leche madura (8 g/L). Posee Leche madura. Es de color blanco amarillento, sabor
vitaminas A y E en abundancia, mientras que la cantidad dulce y pH entre 6,5 y 6,8. De una cantidad de alrededor
de lactosa y grasa es baja, lo que se corresponde con de 100 mL que se segrega al segundo día de lactancia, el
necesidades bajas de energía en los primeros días y con volumen diario de leche transicional es ya de 500 mL a
una menor capacidad de utilización de estas sustancias la segunda semana. A partir de aquí ya se alcanza una
en ese período. La alta concentración de sales, en parti- producción de leche efectiva y sostenida; que puede lle-
cular de sodio, le confiere propiedades laxantes. Por sus gar hasta 800 mL/día después del mes de nacido.
efectos proteolíticos ayuda a solubilizar el meconio. En
No obstante, existe un amplio rango de variación
general, desempeña un papel muy importante en la adap-
de una mujer a otra, respecto a la cantidad de leche que
tación del recién nacido a la alimentación enteral y con-
se produce, la que oscila entre 500 mL y 1 L. Esta dife-
tribuye a aumentar la superficie absortiva, la secreción
rencia no influye sobre la nutrición y el crecimiento de
de enzimas digestivas y facilita el transporte activo de
los respectivos bebés, ya que la producción de leche se
nutrientes.
Leche transicional. A partir de los 6 a 8 días después ajusta a las necesidades individuales. Por tanto, la canti-
del parto comienzan a producirse cambios en la secre- dad de leche no es criterio de insuficiente producción si
ción láctea; la concentración de inmunoglobulinas y de el lactante crece a un ritmo normal.
proteínas totales disminuye y se incrementan el volumen
total y las concentraciones de lactosa y grasa, y por tan-
Nutrientes de la leche
to, la densidad energética. También se incrementan las La leche es un alimento completo. En su composi-
vitaminas hidrosolubles y decrecen las liposolubles a los ción están presentes los 6 grupos de nutrientes (proteí-
valores de la leche madura. nas, grasas, carbohidratos, vitaminas y minerales), aun-
El proceso de transformación del calostro en leche que existen diferencias cuantitativas y cualitativas que la
madura, se completa después de 2 semanas aproxima- distinguen de una especie a otra, y que están en relación
con las necesidades de cada una. Es por ello que ningu- La leche humana contiene 2 importantes modula-
na leche puede sustituir la de la propia madre en igual- dores del crecimiento:
dad de condiciones, en ninguna especie de mamíferos.
Esto es válido, por supuesto, para el hombre. • El factor de crecimiento epidérmico, que promueve
Según su especificidad, los componentes de la le- la maduración de la mucosa gastrointestinal y dife-
che se clasifican en: renciación de las células epiteliales en otros tejidos.
• El factor de crecimiento nervioso, que como su nom-
• Específicos de órgano y especie (lípidos y la mayo- bre lo indica, interviene en la maduración neuronal.
ría de las proteínas).
• Específicos de órgano, pero no de especie (lactosa). Especificidad de la leche humana
• Específicos de especie, pero no de órgano (albúmi- El primer carácter de especificidad de la leche hu-
na y algunas inmunoglobulinas). mana se lo confiere su composición diferente a la de otras
especies. En la figura 18.4, se muestra un análisis compa-
Entre las proteínas de la leche se hallan la caseína, rativo de la composición en nutrientes de las leches más
que es un fosfoprótido segregado especialmente por el utilizadas en la alimentación del hombre y en la tabla 18.11
epitelio mamario, y las proteínas solubles, bajo cuyo nom- aparece la distribución en nutrientes de la leche humana
bre se agrupa el resto de las sustancias proteicas que comparada con la de vaca, muy empleada en la alimenta-
quedan en solución en el suero de la leche después que ción. Estas diferencias tienen implicaciones no solo en su
se forma el coágulo de caseinato de calcio. carácter químico, sino también en aspectos relacionados
Los lípidos están constituidos por grasa neutra o con la biología del sujeto a quien va destinada.
acilglicéridos, pequeñas cantidades de fosfolípidos El 60 % de las proteínas de la leche humana, son
(lecitina y cefalina) y colesterol. solubles y de fácil digestión, mientras que el 82 % de las
El carbohidrato fundamental en la leche es la de la leche de vaca es caseína, lo que la hace más
lactosa. En la leche humana esta se halla en una con- alergénica. Incluso las proteínas solubles de esta especie,
centración de 70 g/L. Otros carbohidratos presentes son son diferentes a la de la mujer. También en la humana,
la glucosa (140 mg/L), la galactosa (120 mg/L), la N- hay una alta proporción de nitrógeno no proteico, el 25 %
acetilglucosamina y la fucosa. La concentración de del nitrógeno total (tabla 18.12). La relación metionina/
oligosacáridos es 10 veces mayor en la leche humana cisteína en las proteínas de la leche humana es más alta
que en la de vaca. La fucosa es un carbohidrato propio (7), que en la de vaca (1), lo cual es muy importante por-
de la humana que participa en la formación de un carbo- que el lactante pequeño tiene una capacidad metabólica
hidrato complejo nitrogenado llamado factor bífido, ne- limitada para convertir la metionina en cistina, aminoácido
cesario para el crecimiento de una bacteria específica que es necesario para el desarrollo del sistema nervioso
llamada Lactobacillus bifidus. central. La taurina, que también es un importante
En los bebés lactados a pecho, esas bacterias pre- aminoácido esencial para esta etapa, se encuentra en can-
dominan en la flora bacteriana del intestino y producen tidades significativas en la leche humana. Esta tiene bajo
ácido láctico a partir de la lactosa de la leche. Este ácido contenido en fenilalanina tirosina, aminoácidos aromáti-
impide el crecimiento de bacterias patógenas y parásitos, cos de difícil utilización por los bebés en las primeras se-
además de mantener el pH de las heces fecales ácido. manas de vida, en particular los pretérminos.
La presencia del factor bífido es una de las razo- Alrededor de la mitad de la energía de la leche hu-
nes por las cuales las heces fecales de los bebés lactados mana procede de las grasas, que se absorben mucho más
a pecho difieren de la de los lactados con otras leches. rápidamente por el lactante que aquellas procedentes de
Mientras en los primeros, estas son amarillo dorado, de la de vaca, ya que la primera contiene una lipasa estimu-
aspecto untoso, pastosas y de pH ácido (5,5 a 6,5), en lada por las sales biliares que, además, compensa la baja
los segundos, las deposiciones son pardas, bien moldea- concentración de lipasa pancreática en las primeras se-
das, consistentes y de pH alcalino (7,5 a 8,5). manas de vida. La grasa que se halla en esta leche posee
Las prostaglandinas en la leche humana desempe- una alta proporción de ácidos grasos insaturados, entre
ñan un papel importante en la maduración de la mucosa ellos, una alta concentración de ácido linoleico, el cual es
intestinal, en la producción de las enzimas de la orla en esencial para el crecimiento; en contraste, las grasas,
cepillo y en la protección del epitelio en general. de la leche de vaca son ricas en ácidos graso saturados.
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Tabla 18.11. Comparación entre composición de las leches humana madura y de vaca
* Por litro.
Tabla 18.12. Composición del nitrógeno proteico y no protei- des hídricas cuando se recibe solo pecho; la mayor con-
co en las leches humana y bovina maduras centración de solutos de la leche de vaca hace que las
necesidades de agua para la excreción renal se cuadru-
Fracción Leche humana Leche bovina
(g/L) (g/L) pliquen.
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se digieren y queda este vacío. A la acción de la pepsina Las grasas neutras (acilglicéridos) finamente
en la leche humana se une una catepsma gástrica que emulsionadas por la bilis son atacadas por la lipasa
acelera la disolución del coágulo. A medida que se ha pancreática que, las escinde en glicerina o â- onoglicéridos
ido desintegrando este, la grasa va quedando en libertad, y ácidos grasos, y son absorbidas como tales.
cuya digestión gástrica es poco importante a no ser por- La lactosa ingresa en la célula del epitelio intestinal
que la misma leche materna (en el caso de niños alimen- por pinoeitosis y se separa en sus 2 monosacáridos co-
tados al pecho) lleva una lipasa que se activa por una rrespondientes, glucosa y galactosa, por la acción de la
lipocinasa gástrica. No obstante, la mayor parte de la lactasa.
grasa atraviesa el píloro sin ser atacada por los jugos
digestivos.
El contenido gástrico ácido que pasa a través del
Lactancia natural
píloro, recibe el nombre de quimo y al llegar al duodeno Aunque el carácter único y superior de la leche
humana para la alimentación del bebé es reconocido
estimula activamente los jugos biliares y pancreáticos
universalmente, la práctica de la lactancia materna ha
mediante la hormona secretina. La bilis contribuye a emul-
sufrido altibajos en los últimos 100 años en que comen-
sionar y dividir la grasa en globulillos finísimos, lo que
zaron a abrirse para los sucedáneos de la leche humana
facilita ampliamente su digestión ulterior. El jugo a causa del desarrollo tecnológico de la industria
pancreático contiene tripsina, amilasa y lipasa, y el in- alimentaria.
testinal está formado por enteroquinasa y tripsina. En Pese a las evidencias de que en los niños amaman-
las paredes del intestino se encuentran los fermentos tados, los índices de morbilidad y mortalidad eran más
que captan a los disacáridos por pinocitosis y realizan su bajos que en aquellos que se alimentaban con biberón, la
escisión intracelular (lactasa, maltasa, invertasa). ofensiva de las compañías productoras de fórmulas lác-
La tripsina es activada por la enteroquinasa, fer- teas produjo una sensible reducción en la prevalencia y
mento muy potente, que actúa en medio alcalino y es duración de la lactancia natural en la década de los años
capaz de hidrolizar proteínas enteras llevándolas hasta 50, fenómeno que no se limitó a los países desarrollados
polipéptidos. Así, cualquier resto de paracaseína, proteosa, sino que afectó a los que están en vías de desarrollo.
peptona; es llevado .hasta polipéptido por esta enzima. El aspecto más negativo de la ofensiva de estas
La hidrólisis de los polipétidos de cadena corta hasta compañías fue su repercusión sobre los sectores más
sus aminoácidos correspondientes la realiza la tripsina pobres de la población de esos países que, generalmen-
intestinal, que es en sí una polipeptidasa. En la figura te, se hacinan en áreas urbanas y suburbanas de los gran-
18.5 se observa en forma esquemática la digestión in- des núcleos de población, y que no cuentan con dinero
testinal de una proteína; la acción de diferentes enzimas, suficiente para comprar la cantidad de leche que real-
sus productos y porcentaje de los diferentes aminoácidos mente necesitan sus hijos, ni poseen medios de conser-
y péptidos pequeños. vación ni esterilización, ni tampoco la suficiente
Fig.18.5. Digestión intestinal de las proteínas. Representación esquemática de la acción de las diferentes enzimas sobre las
proteínas y sus productos de hidrólisis. El resultado final es el 70 % en forma de péptidos pequeños y el 30 % restante como
aminoácidos básicos o neutros.
información y educación para proteger a sus pequeños Tabla 18.14. Prevalencia por 100 lactantes de diferentes modalida-
de la diarrea del destete. Sin embargo, en el último de- des de alimentación a distintas edades
cenio se ha venido produciendo un fenómeno inverso: la Edad Lactancia Lactancia Lactancia
prevalencia y la duración de la lactancia materna se ha (días) materna mixta artificial
ido incrementando con rapidez en los países desarrolla- exclusiva
dos y en particular en los grupos de población con ma-
yor nivel de desarrollo educacional y económico. Inicial(O) 62,7 21,5 15,8
15 56,1 25,3 18,6.
La causa de ello ha sido que se ha generalizado el 30 49,3 28,9 21,8
conocimiento de evidencias acerca de la fisiología del 60 39,0 28,5 32,5
recién nacido y el lactante y de las ventajas que tiene la 90 24,5 38,0 37,5
lactancia natural para el binomio madre-niño. 120 15,7 36,7 47,6
En 1979, en la reunión mixta OMS/UNICEF sobre 180 5,9 27,5 66,6
364 0,2 4,0 95,8
alimentación del lactante y el niño pequeño, el valor de
la lactancia natural se definió concretamente como: “La Fuente: Investigación Nacional sobre lactancia materna y alimenta-
lactancia materna es parte integral del proceso repro- ción del niño menor de un año, Cuba, 1990.
ductivo, la forma natural e ideal de alimentar al bebé y la
base biológica y emocional única para el desarrollo del Por lactancia materna exclusiva (LME), se entiende
niño”. Esto, junto con sus otros efectos importantes en aquellos niños cuya única alimentación es la leche ma-
la prevención de infecciones, en la salud y bienestar de terna; lactancia artificial (LA), cuando la alimentación.
la madre, en el espaciamiento de los nacimientos, en la láctea es a expensas de otras especies; y lactancia mixta
salud de la familia, en la economía familiar y nacional, y (LM), cuando el bebé es amamantado y además, reci-
en la producción de alimentos, la convierte en un aspec- be otro tipo de leche como alimento.
to clave de seguridad en sí misma, atención primaria de
En la encuesta se hallaron diferencias entre las
salud y correcto desarrollo. Es por tanto, una responsa-
distintas provincias del país, al decrecer la prevalencia
bilidad de la sociedad promover la lactancia materna y
proteger las gestantes y madres que lactan de cualquier y la duración de oriente a occidente. En las áreas rura-
influencia que pueda interrumpirla. les se observó una mayor prevalencia y duración del
En Cuba se realizó en 1990 la investigación nacio- LME. Al finalizar e! índice de lactancia acumulado a
nal sobre prevalencia y duración de la lactancia materna los cuatro meses, se observó que las madres adoles-
y la alimentación del niño menor de un año, que abarcó centes (menores de 20 años), y de 30 años o más, lactan
una muestra equiprobabilística de 6 688 niños menores más y por más tiempo. También lo hacen más las ma-
de un año de todo el país (4 887 de áreas urbanas y dres de nivel de escolaridad primario, y aquellas que no
1 801 de áreas rurales). La prevalencia de las distintas están empleadas. La paridad no influyó en la prevalen-
modalidades de alimentación láctea a distintas edades cia y la duración de la lactancia materna.
en Cuba, aparece en la figura 18.6 y en la tabla 18.14. Al comparar esta encuesta de 1990 con el estudio
nacional de cohorte realizado en 1973 por Moreno y
Rubí, se observó una tendencia favorable, particular-
mente en la duración del tiempo de lactancia total. Si
confrontamos con la situación que tienen otros países
de la región de las américas, se puede apreciar que Cuba
muestra tasas intermedias y una tendencia favorable a
incrementar la duración del tiempo de lactancia en los
años 90 en relación con el decenio de los años 70, aun-
que la tasa de niños amamantados alguna vez, decreció
ligeramente.
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El segundo está constituido por los senos al nacimiento, ya que la fuerza máxima del reflejo
galactóforos que son terminales dilatadas y se localizan de succión lo alcanza el recién nacido alrededor de
debajo de la areola, cuya función fundamental es el al- los 20 a 30 min después del parto.
macenamiento de la leche (Fig. 18.7).
Existe una estrecha relación entre ambos meca-
nismos reflejos. La primera leche que fluye durante la
succión es la llamada leche temprana que tiene un as-
pecto aguado por su bajo contenido engrasa (17 g/L).
Esta ayuda a satisfacer la sed del niño al inicio de la
tetada. Su aspecto diluido conduce, a veces, a la suposi-
ción errónea de mala calidad.
Tan pronto el bebé succiona se pone en funciona-
miento el reflejo de bajada, la constricción de las células
epiteliales comprime las células acinares cargadas de
grasa, la cual se libera al romperse estas, es por ello que
la leche “tardía” llega a contener hasta 4 veces la can-
tidad de grasa de la temprana.
Cuando el recién nacido se pone al pecho tardía-
mente, es decir, después de una hora o más de nacido, la
leche temprana se seguirá sintetizando, pero al no haber
reflejo de bajada, se eleva la presión intraalveolar y se
produce lo que se llama “tensión láctea”, que de prolon-
garse por más de 3 días puede conducir a la atrofia del
Fig. 18.7. Representación esquemática de la glándu!a
mamaria y sus compartimientos.
190 Tomo I
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Fig. 18.10. Mecanismos de las lactancias natural y artificial. Ambos mecanismos difieren sustancialmente. Al alimentarse del
seno materno (A), el bebé realiza movimientos activos con las encías y la lengua, mientras que al alimentarse con el biberón
(B), el único movimiento activo es el de la lengua para detener el flujo de la leche y permitir la respiración.
192 Tomo I
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194 Tomo I
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En relación con la composición en vitaminas y los Jordán. En este período se comienza con la dilución en
requerimientos nutricionales diarios, la leche de vaca es partes iguales.
una buena fuente de vitamina A, riboflavina y niacina;
su contenido en B1 es aceptable, pero es muy deficiente Leche de vaca…………………… 1 oz
en vitaminas C y D. Tiene un alto contenido de calcio y Agua hervida. …………………… 1 oz
fósforo, pero el de hierro es muy deficiente. De estos Azúcar……………………… ...... 1/2 cucharadita
hechos se derivan 3 consecuencias en la dieta e higiene
del niño: es necesario suministrar vitamina C en forma Si el niño, en cada toma, ingiere toda la cantidad
de jugos de frutas (papaya, tomate, guayaba) y la vita- que se le ofrece cada 3 horas, se aumentará a 2 onzas
mina D 3 se suple con baños de sol que activen la de leche de vaca y una de agua (la cantidad de agua
provitamina D; el hierro habrá que .administrarlo a par- permanece constante). El próximo incremento se hará
tir de los 3 meses o antes si es pequeño para la edad sobre la base de la leche:
gestacional en forma de preparados medicinales.
En una revisión reciente realizada por el Comité de Leche de vaca…………………………… 3 oz
Nutrición en 1992 la Academia Americana de Pediatría Agua hervida ……………………………. 1 oz
concluyó que la leche de vaca entera debería ser exclui- Azúcar………………………………….. 1 cucharadita
da de la dieta durante el primer año de vida, para reducir
la incidencia de anemia por déficit de hierro, y subraya- Se continuará con los mismos incrementos, siem-
ron la necesidad de incorporar, después de los 6 meses, pre aumentando la leche, y dejando constante la canti-
alimentos fortificados con hierro. dad de agua. De esta forma, cada incremento en la
También se ha observado que la alergia alimentaria cantidad de alimentos por toma, de acuerdo con las ne-
más común en la niñez es a las proteínas de la leche de cesidades crecientes del niño implicará simultáneamen-
vaca, que afecta entre el 0,4 y el 7,5 % de los bebés. te un aumento en su concentración. La proporción de
Se ha sugerido que la introducción temprana de azúcar es variable, como promedio es de 1 a 2 cucharaditas
leche de vaca se halla entre los factores ambientales por cada biberón; la segunda cifra, cuando ya el niño
que desencadenan el proceso autoinmune que destruye toma 6 o más onzas por toma.
las células productoras de insulina del páncreas en indi- Siempre es necesario hervir la leche (agitando
viduos genéticamente predispuestos a adquirir diabetes constantemente) durante un minuto, para lograr una bue-
mellitus tipo I. Se ha observado que los niños con riesgo na esterilización y preservar los nutrientes termolábiles.
genético de diabetes que tuvieron lactancia materna ex- El intervalo entre las tomas al inicio del período del
clusiva durante los primeros meses de vida, desarrolla- recién nacido es de aproximadamente cada 3 horas, se
ron diabetes tipo 1 con menos frecuencia que los que realizan unas 7 tomas al día. Después de los prime-
fueron alimentados de inicio o tempranamente con fór- ros 10 días, la cantidad por toma se estabiliza en alrede-
mula a base de leche de vaca. dor de 3 onzas por toma. El horario aproximado sería:
6 a.m.; 9 a.m.; 12 m.; 3 p.m.; 6 p.m.; 9 p.m.; y 2 a.m. En
Preparación de las fórmulas la medida en que el volumen por toma va siendo mayor,
Para emplear la leche de vaca fresca en la alimen- el espacio entre una y otra puede ser espontáneamente
tación del bebé durante los primeros meses, es reco- alargado, llegando a 3 y 1/2 ó 4 horas. Cuando e! niño se
mendable realizar diferentes modificaciones que la hagan despierta por hambre antes de transcurridas las 3 horas,
tolerable. La más frecuente es la dilución en agua, que existe la posibilidad de que la cantidad de leche que se le
reduce la proporción elevada de caseína y sales minera- está suministrando en cada toma es insuficiente.
les, pero tiene el inconveniente de que al mismo tiempo Si está tomando toda la cantidad ofrecida en cada
disminuye la concentración de lactosa y de grasa, por toma, habrá que aumentar una onza más. Si el bebé siem-
ello se reduce su valor energético. Esto se remedia, en pre está dormido a las 3 horas cuando le toca el alimen-
parte, mediante la adición de un carbohidrato como el to, es señal de que ha llegado el momento de espaciar el
azúcar de caña (sacarosa), que suministra 60 kcal por intervalo entre las tomas a 4 horas en lugar de 3.
cada cucharada rasa. La lactosa suministra 40 kcal por La leche de vaca fresca tiene en la práctica las
cucharada rasa, al igual que las mezclas de maltosa- dificultades de su refrigeración y su transporte, lo que
dextrina. dificulta su obtención en lugares apartados. Al enlatarla
Un método práctico que resulta útil en la alimenta- se le preserva de contaminaciones y se reduce su volu-
ción con este tipo de leche desde el período del recién men al eliminar una parte o la totalidad del agua que
nacido es el llamado del agua fija, desarrollado por contiene, ello facilita su transporte y conservación.
196 Tomo I
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de levaduras. La leche baja en lactosa contiene solo el En otros tipos de trastornos los sustitutos de la leche
20 % de este azúcar, y se utiliza en pacientes con intole- tienen carácter transitorio, para lo cual se utilizan las
rancia transitoria a la lactosa secundaria, a enfermedad fórmulas basales de carne, y la leche de soya. La com-
diarreica y otras afecciones enterales. La leche libre de posición de leche de soya que se produce en Cuba apa-
lactosa y de galactosa está indicada en formas más seve- rece en la tabla 18.15.
ras de intolerancia y en niños con alactasia y
galactosemia. Salvo en estas últimas 2 afecciones Tabla 18.15. Composición de la leche de soya (por 100 g de
genéticas, en el resto el uso es transitorio. producto)
Las leches acidificadas son de 2 tipos: entera y
Componente Cantidad
semidescremada, también llamada babeurre. El funda-
mento de todas las leches ácidas se basa en añadir una
bacteria que por su crecimiento transforme la lactosa de Proteínas 3,2 g
la leche en ácido láctico o bien adicionar directamente el Grasas 1,7 g
ácido láctico. El primer procedimiento recibe el nombre Carbohidratos 6,0*
de acidificación biológica y por este se fabrica el yogur, Fibra 0,1 g
Calcio 18 mg
que no es más que una leche ácida baja en lactosa; el
Fósforo 75 mg
segundo, se denomina acidificación química. Cuando el Hierro 0,7 mg
ácido producido por cualquiera de los dos métodos ad- Cenizas 0,3 g
quiere determinada concentración y el pH de la leche Energía 52 kcal
desciende a 4,6 que es el punto isoeléctrico de la caseí-
na, esta precipita, y forma finos grumos. La acidifica- ·De ellos, 5 g de sacarosa.
ción facilita la acción de las enzimas gástricas que re-
quieren un pH bajo para actuar y, además, la caseína Bibliografía
precipitada finamente facilita la digestión al ofrecer ma-
yor superficie.
La leche acidificada semidescremada aventaja a _________ .(1987) “El pediatría y la lactancia materna. Rev.
la semidescremada no ácida por su mejor digestibilidad. Cubana Pedíatr., 59: 1011-1017.
_________. (1990) Breast-feeding trends in Cuba and the
Está indicada en la realimentación en casos de trastor-
Américas”. PAHO 28: 220-228.
nos diarreicos agudos severos, prematuros y desnutri- __________ .(1993):Tendencias de la lactancia materna en Cuba:
dos. El uso de las leches acidificadas en los hospitales 1973-1990. Rev. Cubana Pedíatr., 65: 76-80.
tiene su inconveniente porque estas no permiten la este- AMADOR, M.(1987): “La lactancia materna, ¿batalla perdida?
rilización terminal, ya que se producen grandes grumos Rev. Cubana Pediatr., 59: 871-874.
por precipitación de la caseína, lo que explica su uso Amador, M., L.C. Silva y F. Valdés-Lazo.(1994): Tendencias de la
limitado en la actualidad. lactancia materna en Cuba y las Américas. Bol Of Sanit
Panam.,116: 204-211.
En resumen las recomendaciones sobre la lactan- Amador, M., L.C. Silva, G. Uriburu, M. Otaduy and F.
cia artificial son: Valdés.(1995): Dreast teeding trends in Cuba. World Rev.
Nutr. Diet., 78: 139-163.
• Llevar un horario y evitar las tomas de madrugada. Amador, M., L.C. Silva,G. Uriburu y F. Valdés. (1992):
• Dar al niño lo que apetezca, ni más ni menos. Caracterización de la lactancia materna en Cuba. Food Nutr.
Bull, 14: 101-107.
• Mantener buenas relaciones con el niño. Amador, M., M. Hermelo, M. Valdés, M. Ruiz and R. Bueno.
• No dar más de 8 onzas por toma, ni de un litro por día. (1992): “Feeding practices and growth in a healthy
• Dar suplemento de agua entre las tomas. population of Cuban infants”. Food Nutr. Bull, 14: 108-114.
• Los esquemas son orientaciones, no reglas rígidas. American Academy of Pediatrics. (1992): Committe on Nutrition.
• Sacar los gases a mitad de las tomas. Statement of Colesterol. Pediatrics, 90:469-473.
Bases de la alimentación y la nutrición del níño sano
• Orificio del chupete en forma de cruz con abertura Beaton, G.H. and A. Chery.(1988): Protein requirements of
suficiente, no excesiva. infants: a reexamination of concepts and approaches. Am. J.
• No usar el biberón, después del año de edad. Clin. Nutr., 48: 1403-1412.
Emplear en su lugar el vaso o la taza. Brown, M.L., LJ. Filer, HA. Cuthrie, O.A. Levander, D.B.
McCormick, et al (1991): Conocimientos actuales sobre
enutrición. OPS/ILSI, Washington 6ta Ed, Publicación
Sustitutos de la leche científica 532.
La leche se sustituye en circunstancias muy espe- Drewett, R., K. Amatavakul, L. Wongsawasdii, et al.(1993):
cíficas de forma definitiva por dietas especiales, en ca- Nursing frequency and the energy intalle from breast milk and
supplementary food in a rural thai population: a longitudinal
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J Clí. Nutr., 58: 152-161. Finnish children < 7 yr of age with newly diagnosed IDDM.
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pediatría”. Rev. Cubana Pedíatr., 34: 104-109. Nations University. WHTR-5/UNUP-338.
Jordan, J.R.: (1964): Lecciones de nutrición. Editorial Ciencias
Médicas, La Habana.
La alimentación en los cuatro primeros meses de vida
Lehninger, A.L.: (1978). Bioquímica: Las bases moleculares de la
estructura y función celular. Ediciones Omega,
Barcelona.2da.Ed. . Capítulo 19 .
Lutter, C.(1992): Recommended length of exclusive breast-feeding,
age of introduction of complementary foods and the weanling
dilemma”. WHO/CDD/EDP/92.5. WHO Washington: 7-58.
McLaren, D.S. and D. Burman. /1982): Textbook of paedíatric Ablactación
nutritíon. Churchill Liviogstone, Edinburgh, 2nd. Ed. Mois˚s HernÛndez FernÛndez, ngel Martˇnez GonzÛlez
Moreno, O. y A. Rubí. (1979): Estudio de una cohorte de niños Milsa Cobas Selva y Mirtha Hermelo Treche
desde el nacimiento hasta los siete meses. CNICM. La
Habana:, 3-73, Serie Información Temática.
Nacional Institutes of Health. (1985): Consensus Conference
Statement. Health implications of obesity. Ann. Intern.
Med.,103: 1073-1077.
La ablactación es el proceso mediante el cual el
National Research Council. (1989): Recommended Dietary bebé va acostumbrándose de manera gradual a una ali-
Allowances, Nacional Academy of Scicnces mentación cada vez más compleja, partiendo desde la
Press,Washington DC9.th.Ed. lactancia a pecho exclusiva hasta completar la dieta del
Organización Mundial de la Salud. (1981): Informe sobre el estudio
de colaboración de la OMS acerca de la lactancia natural. adulto. Constituye un período crítico en el desarrollo del
Modalidades de la lactancia natural en la actualidad. OMS, niño, pues es durante este proceso que avanza a un nue-
Ginebra. vo nivel de desarrollo, que lo hace cada vez más inde-
Organización Mundial de la Salud. (1985): Necesidades de energía
y proteínas. Informe de una reunión consultiva conjunta pendiente. Es, además, un proceso de interacción entre
FAO/OMS/UNU de expertos. OMS, Ginebra, Serie de la madre y el bebé que permitirá a esta hacer uso de las
Informes Técnicos No. 724. habilidades que el niño debe adquirir para la introduc-
Organización Panamericana de la Salud. (1972): El valor
incomparable de la leche materna. OPS, Washington,
ción de la alimentación complementaria: que desplazará
Publicación científica No.250 a la leche desde su papel de alimento único al de alimen-
Porrata, C., M. Hernandez-Triana, J.M. Argüelles y M. to complementario.
Proenza.(1992): Recomendaciones nutricionales para la La introducción de la alimentación complementa-
población cubana. Rcv. Cubana Aliment. Nutr. 6: 132-141.
Riverón R.: (1995):Valor inmunológico de la leche materna”. Rev ria antes de los 4 meses de edad es usualmente innece-
Cubana Ped., 67(2). Sachdev, H.P.S., J. Krlshna, R.K. Puri, L. saria y puede conducir a algunos riesgos. Ya se señaló
Satyarana and S. Kumar.(1991): Water supplementation in en epígrafes anteriores cómo la maduración fisiológica
exclusively breastfed infants during summer in the tropics.
Lancet., 337: 929-933. y los requerimientos nutricionales se adaptan a la ali-
Riverón, R.L., O.L. Zarragoitia y F. Blanco. (1990): Lactancia mentación a pecho exclusiva y que, por tanto, la intro-
materna y diarrea. Rev. Cubana Pediatr., 62: 250-261. ducción temprana de otros alimentos puede implicar
Roche, A.F., M.E. Wilson, S.S. Giddlng and R.M. Siervogel.
(1993): Lipids, growth and development. Metabolism., 42
dificultades tales como diarreas, problemas para tragar,
(Suppl. 1): 36-44. manifestaciones de intolerancia diversa, alergia
Sheard. N.F.(1993): “Cow’s milk, diabetes and infant feeding. alimentaria o sobrecarga renal de solutos, sin contar con
Nutr. Rev., 51: 79-81, 1993. la evidencia creciente de que puede tener consecuen-
Silva, L.C., I. Baonza y M. Amador. (1989): Efecto del médico de
la familia en la prevalencia y duración de la lactancia cias a largo plazo para la salud por sus efectos en el
materna”. Rev. Cubana Pediatr., 61: 643-653. metabolismo del colesterol y las lipoproteínas, así como
198 Tomo I
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Moreno, O. y A. Rubí. (1979): Estudio de una cohorte de niños Milsa Cobas Selva y Mirtha Hermelo Treche
desde el nacimiento hasta los siete meses. CNICM. La
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Modalidades de la lactancia natural en la actualidad. OMS, niño, pues es durante este proceso que avanza a un nue-
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incomparable de la leche materna. OPS, Washington,
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Satyarana and S. Kumar.(1991): Water supplementation in en epígrafes anteriores cómo la maduración fisiológica
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Lancet., 337: 929-933. y los requerimientos nutricionales se adaptan a la ali-
Riverón, R.L., O.L. Zarragoitia y F. Blanco. (1990): Lactancia mentación a pecho exclusiva y que, por tanto, la intro-
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(1993): Lipids, growth and development. Metabolism., 42
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(Suppl. 1): 36-44. manifestaciones de intolerancia diversa, alergia
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Silva, L.C., I. Baonza y M. Amador. (1989): Efecto del médico de
la familia en la prevalencia y duración de la lactancia cias a largo plazo para la salud por sus efectos en el
materna”. Rev. Cubana Pediatr., 61: 643-653. metabolismo del colesterol y las lipoproteínas, así como
198 Tomo I
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por el aumento de la adiposidad que favorecen el desa- da educación nutricional, tanto a la madre como a otras
rrollo de enfermedades crónicas degenerativas cuyos personas al cuidado del niño, que contemple lo siguiente:
efectos pueden ya verse desde la niñez y la adolescencia.
El momento de iniciar la alimentación complemen- • Suministrar una guía sobre las necesidades nutri-
taria está determinado por la edad cronológica del bebé, cionales del lactante.
así como su grado de maduración, la disponibilidad de • Orientar sobre los beneficios de una ablactación ade-
alimentos, y las condiciones y facilidades del medio que cuada.
permiten una preparación de los alimentos que garanti- • Enseñar el valor nutritivo de los distintos alimentos y
ce un mínimo de higiene y seguridad. Un pequeño que cómo sustituir unos por otros.
sostiene erecta su cabeza, que comienza a llevarse las • Aplicar los recursos de alimentos disponibles en el
manos a la boca y que es capaz de no escupir los ali- país en la alimentación del lactante.
mentos semisólidos que se le ofrecen, está listo para ini- • Enseñar el mejor modo de seleccionar, preparar e
ciar la ablactación. La alimentación complementaria debe introducir los distintos alimentos en la dieta.
ir sustituyendo de forma progresiva la lactancia materna • Orientar sobre la higiene de los alimentos.
y cubrir los requerimientos de energía y nutrientes del • Modificar las creencias erróneas relacionadas con
niño en la medida que estos van incrementándose. la alimentación.
El médico, cuando aconseja a las madres, debe te-
ner en cuenta no solo la necesidad de asegurar un creci- La ablactación hay que considerarla en 3 aspec-
miento y desarrollo normales, sino la necesidad de iniciar tos; psicológico, nutricional y dietético.
desde edad muy temprana la prevención de procesos Desde el punto de vista psicológico, en la ablac-
degenerativos en la adultez. Para ello el equipo de salud tación, la relación del niño y la madre o persona encar-
debe conocer: gada de su cuidado, es fundamental, ya que por medio
de esta relación es que él desarrolla sus funciones
• Cuáles son las necesidades nutricionales del niño para psicomotoras y adquiere buenos hábitos alimentarios
definir las ingestas recomendadas de energía y de como son el manejo de la cuchara, de la taza y la acep-
los distintos nutrientes para cada edad. tación de alimentos presentados con variaciones en cuan-
• La composición de los alimentos más usuales como to a su aspecto, consistencia y sabor, por lo cual es de
vehículo para proveer los nutrientes en la cantidad y suma importancia que ella conozca cómo esto intervie-
calidad requeridas. ne en el desarrollo normal del niño.
• Los patrones culturales y condiciones económicas de El aporte de nutrientes es la razón más importante
la familia y la disponibilidad y costo de los alimentos. para apoyar el establecimiento de una ablactación tem-
prana, por ello se debe cambiar oportunamente una die-
Según Fomon para recibir alimentación mixta, el ta que resulta ya insuficiente e incompleta por otra
niño debe haber alcanzado un grado de desarrollo suficiente y completa, de aquí la importancia de enseñar
psicomotor que le permita participar en el acto de comer cuáles son las necesidades nutricionales del lactante.
con posibilidades de rechazar el alimento o pedir mayo- En la ablactación, el aspecto dietético no es más
res cantidades. Uno de los argumentos para iniciar la que la forma en que los alimentos son vehículos de
introducción de otros alimentos, además de la leche, es nutrientes y estímulo para la implantación de buenos
espaciar las horas de alimentación y lograr que el niño hábitos alimentarios; de aquí la necesidad de que la ma-
duerma más tiempo de noche, otro sería el comienzo del dre o persona encargada del niño sepa seleccionar, pre-
proceso de educación nutricional dirigido al niño. parar y presentar los distintos alimentos.
La introducción de algunos alimentos como son fru- El proceso de ablactación depende de las condi-
tas y vegetales cobra más fuerza en los niños no alimen- ciones higiénicas, culturales, económicas y sociales de
tados con leche materna por ser los sucedáneos, cada región. Además, es necesario tener en cuenta las
generalmente, pobres en vitamina C. variaciones individuales que se presentan. Por eso no se
Durante el primer año de vida, la alimentación del debe enmarcar este proceso inflexible y único, sino to-
lactante depende enteramente de quienes la brindan y mado como una guía de orientación para la correcta in-
estará influenciada por los conocimientos que tengan troducción de nutrientes en la alimentación del lactante.
estas personas de cómo seleccionar y preparar los ali- En Cuba, en la investigación nacional sobre alimen-
mentos, así como otros aspectos que mucho tienen que tación del niño menor de un año realizada en 1990 que
ver con la educación y la higiene. Por ello, para lograr abarcó una muestra de 6 688 lactantes, se comprobó el
una alimentación correcta debe realizarse una adecua- alto índice de introducción precoz para los jugos de frutas
y las carnes, y de introducción tardía para las verduras y dida de vitaminas. Se debe brindar de preferencia a tem-
el pescado (Fig. 19.1), lo cual refleja arraigados patro- peratura ambiente y recién preparado.
nes culturales de nuestra población que sobrevaloran Se introducirán las viandas en forma de puré (papa,
algunos alimentos y subvaloran otros. Esto se aparta de plátano, calabaza, boniato, malanga, ñame), lo cual se
lo recomendado internacionalmente. ofrecerá una sola vez al día, que puede ser un puré de
viandas y vegetales y luego puré o jugo de frutas. Tam-
bién se podrá ofrecer leche de pecho después de las
comidas como complemento, si el bebé lo desea.
A partir de esta edad, la reserva de hierro comien-
za a disminuir y es necesario el aporte de este nutriente
para prevenir su deficiencia, se puede aportar, ofrecién-
dole al niño cereales sin gluten, tales como el arroz, el
maíz o la avena. Se recomienda empezar por el de arroz,
el cual puede introducirse en algunos casos entre los
4 y 5 meses. Los cereales se pueden preparar mezcla-
dos con leche; en el bebé con lactancia natural se reco-
mienda preparados con la leche de la madre, lo que per-
mitirá una introducción más tardía de la leche de vaca
Fig.19.1. Curvas de prevalencia de consumo de 4 alimentos
no lácteos durante el primer año de vida, Cuba, 1990. (después de los 6 meses). Casi siempre es necesario
calentarlos y es conveniente colar los de consistencia
gruesa. Al principio se comenzará con una pequeña can-
tidad en las primeras horas de la mañana (desayuno)
ESQUEMA DE ABLACTACIÓN que se irá aumentando poco a poco a la vez que la con-
El esquema de ablactación vigente en Cuba es el sistencia puede ser más espesa.
siguiente: A esta edad se pueden introducir vegetales como
acelga, berza, chayote, habichuela, espinaca, coliflor, los
Etapa 0-5 meses. Lactancia materna exclusiva según que aportan, entre otros carotenos y complejo B. Se puede
demanda del niño. cocinar al vapor o en poca cantidad de agua, se comien-
Etapa de 6-7 meses. Introducción de jugos de frutas y za por una papilla suave que se irá espesando hasta una
vegetales naturales (guayaba, piña, fruta bomba, man- mayor consistencia. También se brindará al niño legumi-
go, mamey, platanito, anón, chirimoya, guanábana, ta- nosas, tales como lenteja, chícharos y frijoles negros,
marindo, manzana, pera, melocotón), zanahoria, tomate. colorados y bayos, en forma de puré, con ello se aportan
Estas frutas se podrán indicar también como puré (ma- proteínas, fibra dietética y algunas vitaminas.
jadas); se pueden utilizar los jugos o purés de frutas y La introducción de oleaginosas como la soya pue-
vegetales en conserva (compotas) de no estar disponi- de iniciarse en esta etapa, que proporciona proteínas,
bles las frutas o vegetales frescos. Los niños que reci- energía y hierro de poca biodisponibilidad por no ser hie-
ben leche materna exclusiva no recibirán estos hasta el rro hemínico.
sexto mes, mientras que los que tienen lactancia artifi- Etapa de 8 a 9 meses. En esta etapa se incluyen la
cial requieren la introducción de jugos o purés más tem- carne cocida de res, pollo y otras aves. Sucesivamente
pranamente. puede irse introduciendo otras carnes como carnero,
Los jugos se preparan diluidos al principio, con una conejo, caballo y pescado no graso, así como vísceras
cantidad igual de agua hervida fresca, las concentracio- (hígado). Se brindará molida fina, raspada o pasada por
nes irán aumentando de manera progresiva hasta ofre- licuadora, de esta forma se aportarán al niño proteínas
cerlo puro. No es aconsejable el uso de azúcar ni de de alto valor biológico, hierro y algunas vitaminas del
miel, pues este último alimento está con frecuencia con- complejo B. Luego se introducirá la yema de huevo co-
taminado: además, no es conveniente habituar al bebé al cida o pasada por agua (un minuto en agua hirviendo),
consumo de alimentos excesivamente dulces. Se ofre- ya que el calor coagula la albúmina y la hace más
cerá una vez al día comenzando por 3 ó 4 onzas y se digestible y también menos alergénica, nunca debe ofre-
aumentará la cantidad de forma gradual. Hay que ad- cerse cruda. Se comienza solamente con la yema de
vertir que no se hierva o caliente, pues ocasionaría pér- huevo por su contenido en hierro y ser menos alergénica
200 Tomo I
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que la clara; esta última se ofrecerá en edades posteriores. Etapa de 12 meses. Se incorpora la mantequilla
Debe comenzarse con un octavo de la yema (se reco- y la margarina. Se introducen el queso crema y la gela-
mienda partir la yema cocida a la mitad y esta, a su vez, tina. Los alimentos se ofrecerán finamente picados, ya
en 4 partes, resulta así fácil ofrecer una de estas 8 partes que la fórmula dentaria del niño permite su asimilación
en que queda finalmente dividida) e ir aumentando progre- en esta forma.
sivamente hasta dar la yema completa una vez al día, por lo Mayores de 12 meses. Se ofrece el huevo completo,
general en el horario de almuerzo. comenzando por pequeñas porciones de clara para ir ob-
A esta edad se introducirán los jugos preferente- servando su tolerancia.También vegetales como aguacate,
mente naturales de frutas cítricas y los cereales con gluten quimbombó, col, nabo, remolacha. pepino y rábano no indi-
(derivados del trigo): se comienza con papillas de cereal cados anteriormente. El jamón, los embutidos y las carnes
enlatadas se indican a partir del año, pues no se recomien-
de trigo, y más tarde se ofrecerán pastas alimenticias
dan para la alimentación del niño más pequeño ya que para
(fideos, espagueti, coditos, macarrones y otros). Los ali-
su procesamiento y conservación se utilizan sustancias cuyo
mentos que se ofrecen en esta etapa, aportan proteínas
uso se prohíbe en la alimentación del lactante.
de alto valor biológico (animal), vitaminas sobre todo A, Se introducirán quesos de todos los tipos que antes
C y complejo B, así como minerales, de estos últimos el no se ofrecían porque contenían aditivos químicos. Los
hierro es el más importante alimentos se pueden dar aplastados con tenedor o pica-
Etapa de 10 a 11 meses. Se introducirá la carne de dos, el cambio del puré de los primeros meses a esta
cerdo magra y el pescado graso. En esta edad se ofre- nueva forma se hará en forma gradual y progresiva de
cerán al niño las frutas maduras en trocitos. Puede co- acuerdo con la fórmula dentaria del niño y para que no
mer helados de frutas preferentemente y dulces tales haya rechazo por parte de este. Se introducirán el cho-
como arroz con leche, natilla, pudín y flan, siempre que colate y alimentos fritos.
en su elaboración no se introduzca clara de huevo. Una guía de ablactación aparece en la tabla 19.1.
Bibliografía
Ablactación . Capítulo 20 .
Abeya Gilardón, E.O.(1988): “Nuevas tendencias en la
alimentación del niño menor de 2 años. En Cusminsky, M., E,
Moreno y E.N. Suarez-Ojeda (Editores): Crecimiento y
Alimentación del preescolar,
desarrollo, hechos y tendencias. OPS, Washington: 236-276. el escolar y el adolescente
Publicación científica No.510 ngel Martˇnez GonzÛlez
Béhar, M.(1986): Factors influencing breast-feeding in relation to Manuel Amador Garcˇa Ü
infant and maternal health. WHO/MCH/NUTR l85.1. WHO,
Geneva.
____________ (1986): Physiological development of the infant
NIÑO EN EDAD PREESCOLAR
ano its implications for complementary feeding”. WHO/ 1 a 5 años. Después del primer año de vida, la
MCH/NUTR/86.2. WHO, Geneva. alimentación del niño es bastante similar a la del resto de
Bengoa, J.M., B. Torún, M. Béhar y N.S. Crimshaw. (1989): Guías la familia. Si se ha realizado una adecuada ablactación,
de alimentación. Bases para su desarrollo en América Latina”.
el parvulito estará en condiciones de recibir una alimen-
UNU/CAVENDES, Caracas.
Cameron, M. and Y. Hofvander. (1987) Manual on feeding infants tación variada que garantice sus necesidades
and young children. Oxford: Medical Publications, Oxford nutricionales, en forma de 3 comidas principales (desa-
110-147. yuno, almuerzo y comida) y de 2 a 3 intermedias o me-
Chew, F. y B. Torún (1989): Alimentación del niño durante el riendas.
primer año de vida y edad preescolar. INCAP, Guatemala.
En el segundo año de vida el niño puede comer
Garza,C. and N.F. Butte. (1993): Nutritional implications of
weaning on energy intake. Int. Child. Hlth., 4: 27-38. alrededor de 200 o 300 mL de una sola vez. Por tanto,
Howard, R.B. and H.S. Winter: (1984): Nutritrion and feeding of para obtener suficiente energía y nutrientes, las comidas
infants and toddlers. Little Brown, Boston: 65-166. deben tener una alta densidad energética y de nutrientes
Muñoz de Chavez, M., A. Chavez, E. Ríos y H. Madrigal: (1993): o que se garanticen 5 ó 6 comidas.
Guías de alimentación”. INNSZ/OPS, México: 13-22.
Al tercer año de vida él es capaz de comer la mi-
O’DONNELL, A.M.(1986): Nutrición Infantil. Cap. 12, Editorial
Celsius, Buenos Aires. tad de lo que come un adulto. Se recomienda, desde que
Silva, L. C., C. Fuentelsaz y M. Amador: (1993): Características el niño es capaz de comer solo, darle su propio plato y
de la introducción de alimentos al lactante en Cuba. Bol. Of poner la porción de comida que le corresponde, deján-
Sanit. Panam.,114: 407-414. dolo que coma a su propia velocidad bajo la supervisión
202 Tomo I
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Bibliografía
Ablactación . Capítulo 20 .
Abeya Gilardón, E.O.(1988): “Nuevas tendencias en la
alimentación del niño menor de 2 años. En Cusminsky, M., E,
Moreno y E.N. Suarez-Ojeda (Editores): Crecimiento y
Alimentación del preescolar,
desarrollo, hechos y tendencias. OPS, Washington: 236-276. el escolar y el adolescente
Publicación científica No.510 Ángel Martínez González
Béhar, M.(1986): Factors influencing breast-feeding in relation to Manuel Amador García †
infant and maternal health. WHO/MCH/NUTR l85.1. WHO,
Geneva.
____________ (1986): Physiological development of the infant
NIÑO EN EDAD PREESCOLAR
ano its implications for complementary feeding”. WHO/ 1 a 5 años. Después del primer año de vida, la
MCH/NUTR/86.2. WHO, Geneva. alimentación del niño es bastante similar a la del resto de
Bengoa, J.M., B. Torún, M. Béhar y N.S. Crimshaw. (1989): Guías la familia. Si se ha realizado una adecuada ablactación,
de alimentación. Bases para su desarrollo en América Latina”.
el parvulito estará en condiciones de recibir una alimen-
UNU/CAVENDES, Caracas.
Cameron, M. and Y. Hofvander. (1987) Manual on feeding infants tación variada que garantice sus necesidades
and young children. Oxford: Medical Publications, Oxford nutricionales, en forma de 3 comidas principales (desa-
110-147. yuno, almuerzo y comida) y de 2 a 3 intermedias o me-
Chew, F. y B. Torún (1989): Alimentación del niño durante el riendas.
primer año de vida y edad preescolar. INCAP, Guatemala.
En el segundo año de vida el niño puede comer
Garza,C. and N.F. Butte. (1993): Nutritional implications of
weaning on energy intake. Int. Child. Hlth., 4: 27-38. alrededor de 200 o 300 mL de una sola vez. Por tanto,
Howard, R.B. and H.S. Winter: (1984): Nutritrion and feeding of para obtener suficiente energía y nutrientes, las comidas
infants and toddlers. Little Brown, Boston: 65-166. deben tener una alta densidad energética y de nutrientes
Muñoz de Chavez, M., A. Chavez, E. Ríos y H. Madrigal: (1993): o que se garanticen 5 ó 6 comidas.
Guías de alimentación”. INNSZ/OPS, México: 13-22.
Al tercer año de vida él es capaz de comer la mi-
O’DONNELL, A.M.(1986): Nutrición Infantil. Cap. 12, Editorial
Celsius, Buenos Aires.
tad de lo que come un adulto. Se recomienda, desde que
Silva, L. C., C. Fuentelsaz y M. Amador: (1993): Características el niño es capaz de comer solo, darle su propio plato y
de la introducción de alimentos al lactante en Cuba. Bol. Of poner la porción de comida que le corresponde, deján-
Sanit. Panam.,114: 407-414. dolo que coma a su propia velocidad bajo la supervisión
de los mayores; al inicio es lógico que bote parte de la y el grado de eficacia para la absorción y la utilización
comida e incluso, que manche sus ropas, pero eso es de los nutrientes aportados por los alimentos que ingiere.
parte obligada del aprendizaje y no debe reprimirse ni A partir de los requerimientos nutricionales del es-
impedirle al niño hacerlo, pues le quita la iniciativa de colar tratados con anterioridad se establecen las normas
comer solo. generales de la dieta en este grupo de edades: la distri-
En la alimentación se debe usar el vaso y la cucha- bución energética por macronutrientes se debe hacer de
ra y no el biberón, el que debe ser abolido totalmente. El manera tal que se aporte entre el 25 y el 30 % en forma
uso prolongado de este y en particular el ofrecer alimen- de grasas, el 12 % como proteínas y el resto en forma
tos en biberón antes de dormir, favorecen la aparición de carbohidratos, preferiblemente almidones, se inclu-
del llamado síndrome del biberón y de caries en los dien- yen productos que originan residuos fibrosos no
tes transitorios, cuya incidencia es más alta entre los 4 y absorbibles.
8 años. La energía alimentaria debe distribuirse en el día
Un aspecto fundamental de la alimentación del niño de tal forma que el desayuno represente el 20 %; al-
es la distribución diaria de la energía alimentaria. Se reco- muerzo y comida, del 30 al 35 % cada uno y el resto en
mienda que el desayuno represente alrededor del 2 meriendas.
15 %, el almuerzo y la comida el 35 % cada uno, las En esta edad se debe cuidar mucho la variedad de
2 meriendas el 5 % cada una y la cena el 5 %. Es impor- las comidas y evitar el exceso de dulces y bebidas
tante crear el hábito de hacer un desayuno fuerte, pues carbonatadas, además estimular la ingestión de frutas y
es en la mañana cuando el aporte energético debe ga- verduras, así como de alimentos ricos en grasa
rantizar el gasto inicial del día y compensar el ayuno poliinsaturada. La tabla 20.2 muestra un ejemplo de die-
nocturno. La sobrecarga de las comidas nocturnas no ta básica para niños de 6 a 11 años.
es recomendable, pues al ir seguidas de un período de
gasto energético mínimo, la energía de los alimentos se ADOLESCENTE
transformará en grasa de depósito y favorece el desa- El inicio de los cambios puberales ocurre en cada
rrollo de obesidad. sexo en un amplio rango de edades. La aceleración del
Se debe evitar la ingestión de sal y azúcar en exce- crecimiento longitudinal y en masa corporal total, unido
so y así no se desarrollan hábitos de alto consumo de a los cambios en la composición corporal y a las grandes
estas sustancias, con lo que se previenen enfermedades diferencias en la actividad física, caracterizan esta eta-
degenerativas crónicas en la adultez temprana. La dis- pa de la vida, en la cual hay que tomar en cuenta, como
minución de la velocidad de crecimiento en la edad pre- en ninguna otra, la gran variabilidad individual.
escolar provoca una disminución relativa de las necesi- El adolescente es un sujeto muy sensible a los
dades, lo que explica que el niño en esta etapa disminu- desequilibrios nutricionales. Su intensa actividad y múlti-
ya su apetito. El desconocimiento de esta situación por ples intereses en la sociedad en que se desenvuelve ha-
parte de la madre motiva que insista en la alimentación, cen que con frecuencia descuiden su alimentación, co-
a veces de forma tal que se produzcan conflictos entre man aprisa o sustituyan alimentos ricos en nutrientes por
ella y el niño. Por otra parte, en esta etapa de la vida se otros de escaso valor nutricional. Los propios cambios
desarrolla la autonomía del niño quien la pone a prueba a puberales pueden favorecer la aparición de obesidad y
través de la alimentación, por lo que es frecuente ver la preocupación por mantener la figura puede llevar a
oscilaciones entre la independencia, el negativismo y la restricciones dietéticas no deseables. El adolescente es,
ambivalencia, alternando la conducta del niño entre la por tanto, un individuo con riesgo nutricional potencial.
necesidad o el deseo de separación y el de seguridad. Sus necesidades de energía y nutrientes son más eleva-
Es frecuente que en esta etapa el niño comience a re- das que en cualquier otra etapa de la vida y es necesario
chazar algunos alimentos, sobre todo las verduras y otros garantizar, en particular, el aporte de hierro, cinc y vita-
vegetales crudos. Es por ello que el hábito de su consu- minas del complejo B, que tienen en esta etapa una alta
mo debe crearse desde muy temprano, al inicio de la demanda.
ablactación. Un ejemplo de dieta básica para niños de 1 En esta edad tiene particular importancia la pre-
a 5 años aparece en la tabla 20.1. vención de las enfermedades crónicas degenerativas que
se basa en un moderado estilo de vida del cual la alimen-
NIÑO EN EDAD ESCOLAR tación es un pilar fundamental. El alto consumo de grasa
animal saturada, de azúcar y de sal se debe evitar y, por
(6 A 11 AÑOS) el contrario, promover el consumo de pescado y car-
Los requerimientos nutricionales del niño escolar nes blancas, grasa vegetal y alimentos ricos en fibra.
dependen de la edad cronológica, el ritmo de crecimien- Un modelo de dieta para adolescentes aparece en la
to individual, el grado de maduración, la actividad física tabla 20.3.
203 Tomo I
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Desayuno
1. Leche 1 taza de leche Café con leche
(1/2 L, 2 equivalentes) 2 galleticas (1/2 Galleticas con
equivalente mantequilla
1 cdta. de man-
tequilla
2 cdta. de azúcar
Almuerzo***
2. Carnes 1 ½ oz de carne de res Puré de frijoles
(incluyendo leguminosas) pollo, pescado, hígado Pescado grillé
(4 equivalentes) queso o 1 ½ huevos Arroz blanco
1/3 taza de arroz, Ensalada de esta-
pastas alimenticias, ción
harina de maíz o viandas Compota de frutas
Galletitas
(1 equivalente)
3. Cereales y viandas 1 ración de vegetales
(4 equivalentes) (1/2 taza)
1 ración de postre
(3 ½ equivalentes)
2 galleticas (1/2 equivalente)
2 cdtas de grasa ****
Merienda
4. Vegetales y frutas 1 ración de frutas o Jugo de frutas
(3 equivalentes) ½ taza de jugo natural o fruta natural
Comida
5. Grasas Igual al almuerzo inclu- Sopa crema de ve-
(incluyendo mantequilla) yendo 1/3 taza de legu- getales
(1 1/2 equivalentes) leguminosas drenadas Pastas con picadillo
(1 equivalente)***** Queso
Ensalada cruda
Gelatina
Galleticas
Cena
6. Dulces 1 taza de leche Leche
(incluyendo azúcar) (1 equivalente) Galleticas
(8 equivalentes) 2 galleticas (1/2 equi-
valentes)
2 cdtas. de azúcar
Desayuno
l. Leche 1 taza de leche Café con leche
(1/2 L (2 equivalentes) (l equivalente)
1 rebanada de pan Pan
(l equivalente)
1 cdta. de mantequilla Mantequilla
1 cda de azúcar
Almuerzo***
2. Carnes 2 onz carne de res, Pollo asado
(incluye las leguminosas) pollo, pescado, puerco
(5 equivalentes) queso o 2 huevos
2/3 taza de arroz, pastas Arroz con vegetales
harina de maíz o vianda Ensalada cruda
(2 equivalentes) Pan
Postre
3. Cereales y viandas 1 ración de vegetales
(1 taza)
1 rebanada de pan
(1 equivalente)
1 ración de postre
(6 equivalentes)
1 cda de grasa****
Merienda
4. Vegetales y frutas 1. Ración de fruta o Jugo de frutas o
(3 equivalentes) 1/2 taza de jugo natural fruta natural
Comida
5.Grasas Idem al almuerzo Potaje de frijoles
(2 1/2 equivalentes) incluyendo 1/2 taza de Pescado en salsa
leguminosas drenadas Arroz blanco
(1 equivalente)***** Ensalada de estación
Postre
Pan
Cena
6. Dulces 1 taza de leche Leche
(14 equivalentes) (1 equivalente) Galleticas
1 cda. de azúcar
205 Tomo I
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Desayuno
1. Leche 1 taza de leche Café con leche
(1 L) (1 equivalente)
(4 equivalentes) 2 rebanadas de pan Pan
(2 equivalentes)
1 cdta. de mantequilla Mantequilla
2 cdtas. de azúcar
Almuerzo***
2. Carnes 2 onz de carne de Huevos guisados
(incluyendo leguminosas) res, pollo, pescado, Arroz blanco
(5 equivalentes) puerco, queso o 2 Ensalada de estación
huevos Postre
2/3 taza de arroz, Pan
pastas, harina de
maíz o viandas
(2 equivalentes)
3. Cereales y viandas 1 ración de vegetales (1 taza)
(9 1/2 equivalentes) 1 ración de postre
(8 equivalentes)
1 rebanada de pan
(2 equivalentes)
1 taza de leche
1 cda. de grasa ****
Merienda
4. Vegetales y frutas 1 ración de frutas o Jugo de frutas
(3 equivalentes) ½ taza jugo natural o fruta natural
Comida
5. Grasas Ídem al almuerzo Potaje de frijoles
(incluyendo mantequilla) incluyendo ½ taza Pescado rebosado
(2 ½ equivalentes) leguminosas drenadas Arroz blanco
(1 equivalente)***** Ensalada cruda
Postre
Pan
Cena
6. Dulces 1 taza de leche Leche
(incluyendo azúcar) (1 equivalente) Galleticas
(8 equivalentes) 2 galleticas
(1/2 equivalente)
2 cdtas. de azúcar
207 Tomo I
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Etapa de 7 a 11 meses. Durante el brote dentario, la dad para lograr una relación satisfactoria entre padres e
inflamación de las encías puede producir al niño moles- hijos.
tias en la succión, que se traducen por rechazo transito- En estos pacientes el pediatra se percata que lo
rio del pecho o el biberón o la no ingestión de la cantidad característico de la anorexia es la ausencia de
de leche acostumbrada, lo que se puede resolver al ad- organicidad en contraste con un medio que rodea al niño
ministrar dicho alimento por cucharaditas, vaso o taza. bastante tenso, madres ansiosas, poca afectividad de los
Etapa de 12 a 24 meses. En esta etapa el niño, que se padres, patrones demasiado rígidos, excesos de compla-
había mantenido ingiriendo abundantes raciones de ali- cencia en abuelos, el desconocimiento por parte de los
mentos con un excelente desarrollo físico, decrece su que atienden al niño de los buenos hábitos de la alimen-
apetito, lo cual coincide con la desaceleración del creci- tación, así como de su desarrollo fisiológico, lo que trae
miento propia de esta edad, pero sin variación anormal por consecuencia el forzar la alimentación, que en situa-
en su curva de peso y talla, ni cambio en su canal ción extrema suele llegar al castigo.
percentilar. Con frecuencia se observa la insistencia de La madre en su ansiedad e incomprensión es inca-
la madre en ofrecer el alimento ante la negativa del niño paz de interpretar la actitud lógica del niño en rechazar
que puede llegar al grado de excesiva ansiedad materna la comida, negando con la cabeza, escupiendo, vomitan-
y del medio familiar para producir, al forzar la alimenta- do desde las primeras cucharadas, emitiendo gritos, mos-
ción, el vómito. La preocupación materna aumenta cuan- trándose rebelde e irritable, con trastornos en el sueño y
do nota que su hijo no progresa en peso como en etapas afectación de la curva de peso. Esta situación agrava
anteriores, situación que de no ser explicada adecuada y aún más la tensión en el hogar y la relación madre-hijo.
oportunamente pudiera conducir a verdaderos conflic- En estos casos la medicación de ansiolíticos a la
tos psicológicos en la relación madre-hijo y hasta a madre y los sedantes transitorios para el niño, puede ser
yatrogenia. de utilidad para establecer una relación armoniosa y de
confianza entre madre e hijo y permitir la labor del médi-
Errores en los hábitos alimentarios co de orientar de forma adecuada, al igual que a los
La no consecución del cumplimiento de la forma- otros miembros de la familia acerca de la correcta ali-
ción de buenos hábitos alimentarios en el niño propicia mentación de su niña y de los trastornos que ocasionará
errores que traen como consecuencia el rechazo del ali- el no seguir estas indicaciones. Si se logra convencer a
mento o la anorexia. Los errores más comúnmente ob- la madre y ganar su confianza, se podrá eliminar el fac-
servados en los padres son: intento de alimentación tor tensión y pronto cesan los vómitos y el niño recupera
forzada; el no respeto de la selección del alimento por el su apetito y ganancia de peso normal.
niño, ni a su apetito; el desconocimiento en el medio En otras ocasiones es necesario plantear la sepa-
familiar de la variabilidad de la dieta y de lo normal del ración transitoria por algunas semanas; confiar al niño a
rechazo ocasional de algún alimento; la inflexibilidad en otros miembros de la familia, e incluso la hospitalización.
el régimen dietético, los esquemas de alimentación de- Es preciso insistir en que es evidente que el trata-
masiado rígidos y pautados más por los hábitos de los miento del rechazo del alimento y la anorexia del lactan-
te y el niño mayor debe ser preventivo y subrayar, una
adultos que por los gustos y deseos de los niños; los fa-
vez más, el papel educativo del pediatra y de todo el
miliares en extremo complacientes con exceso de in-
equipo de salud que atiende al niño. Desde las primeras
gestión de golosinas y dulces antes de las comidas que
consultas prenatales el obstetra debe orientar a la em-
propenden a la obesidad por el falso concepto de algu- barazada el empelo de la lactancia natural, lo que debe
nas madres que niño rollizo es sinónimo de niño saluda- reforzar sistemáticamente el pediatra después del naci-
ble. En otras ocasiones es el niño quien desea llamar la miento del niño. Además, inculcar en las madres el cum-
atención e imponer sus deseos en el grupo familiar como plimiento de las normas elementales de higiene como las
una expresión en la formación de su personalidad. señaladas en las recomendaciones dietéticas, proscribir
toda rigidez de comportamiento, estimular el desarrollo
Manejo psicológico adecuado psicomotor y satisfacer plenamente las necesidades
La dificultad en la alimentación en las edades pre- afectivas del niño.
escolar y escolar, es motivada, en gran parte, por el in-
correcto manejo del niño en los 2 primeros años de vida, Enfermedades orgánicas y déficit
lo cual depende del desarrollo fisiológico y de la forma- nutricionales
ción de buenos hábitos alimentarios; la poca afectividad En otros casos se trata de niños que la madre re-
materna para con el niño en un medio familiar de pobre fiere que nunca han tenido apetito, no vacían sus bibero-
estimulación y los débiles patrones positivos de afectivi- nes completamente y a veces dejan una comida sin tocar,
208 Tomo I
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existe preocupación de la madre porque su peso es infe- a severa desnutrición, retardo del crecimiento, deshidra-
rior al de cualquier otro niño de la misma edad, todos los tación y desequilibrios electrolíticos que pueden causar
esfuerzos para que coma son inútiles y cuando se obliga, la muerte.
vomita. La causa de este síndrome es una distorsión en la
Es necesario en estos pacientes hacer un examen relación madre-bebé, la conducta terapéutica debe ir di-
médico minucioso para encontrar posibles afecciones de rigida a modificar esta situación, por lo que es necesario
base tales como infecciones agudas o crónicas (respira- muchas veces buscar un sustituto de la madre para que
toria, renal, enteral) o cualquier otra causa orgánica de atienda al niño durante las primeras etapas del trata-
diversa causa: nerviosa, endocrina u otras, a veces miento, quien debe prodigar estímulo y cariño al peque-
subclínicas pero que al diagnosticarse y tratarse des- ño, particularmente en las horas de alimentación. Los
aparece la anorexia junto con su causa. En otras oportu- aspectos dietéticos más sobresalientes son el
nidades son las carencias específicas de nutrientes, a espesamiento de los alimentos, las comidas a intervalos
veces marginales, como es el caso de la deficiencia de más frecuentes y menos voluminosas y ofrecerlas des-
hierro en que se observa la reaparición del apetito a los pacio y en un ambiente de placidez y cordialidad. La
2 ó 3 días de iniciada la terapéutica ferrosa, o en la ca- rumiación se ha observado también en niños de mayor
rencia de cinc o vitaminas del complejo B. edad, pero en estos casos se trata por lo general, de
Particular interés revisten los trastornos pacientes con severo retraso mental, en los que el tras-
nutricionales que pueden verse en niños con disfunción torno obedece a otros mecanismos.
cerebral mínima. La hiperquinesia aumenta el gasto ener-
Anorexia nerviosa
gético y la incapacidad de concentración que se ve en
estos pacientes impide una adecuada alimentación, por Es una afección que se observa predominantemen-
lo cual es frecuente que el motivo de su primera consul- te en niñas en la etapa preadolescente, en la cual se
ta sea la delgadez. combinan factores biológicos y psicológicos. Según Dally,
las manifestaciones más sobresalientes son:
Alteraciones psicológicas o psiquiátricas
Además de las situaciones derivadas de un manejo • Pérdida de peso corporal, no menos de un 10 %.
psicológico inadecuado, que por lo general son de seve- • Rechazo activo a ingerir alimentos.
ridad ligera o moderada, existen afecciones que impli- • Amenorrea de por lo menos 3 meses.
can graves psicopatologías que pueden llevar a la muerte • No evidencia de psicosis o de enfermedad orgánica.
a los pacientes. En edades pediátricas, tienen particular • Inicio entre las edades de 11 y 35 años.
interés la rumiación o mericismo, la anorexia nerviosa y
el autismo infantil. Se ha señalado que, aunque la pérdida de peso (has-
ta del 50% en pocos meses) es la característica domi-
Rumiación o mericismo nante, son los trastornos subyacentes relacionados con
Es un síndrome caracterizado por una reversión de un defectuoso autoconocimiento y con experiencias
la peristalsis gastroesofágica, por la cual el alimento de- interpersonales alteradas, los elementos básicos de la
glutido es regresado a la boca, para ser en parte expul- afección. En los antecedentes de estas chicas por lo
sado al exterior y en parte deglutido nuevamente. Su general no se hallan trastornos previos, aunque es fre-
diferencia fundamental con la regurgitación es que la cuente que hayan sido niñas rollizas que fueron objeto
rumiación se acompaña de una sensación gratificadora, de bromas por esta condición, lo que actúa a veces como
de bienestar y saciedad a la vez. Es una condición ob- elemento precipitador de la actitud de restringir el ali-
servada con poca frecuencia que suele iniciarse entre mento.
los 6 y los 12 meses de edad. La emaciación severa conduce a serios trastornos
En su patogenia intervienen factores psíquicos re- metabólicos, pérdida del panículo adiposo, atrofia mus-
lacionados fundamentalmente con una falta de gratifi- cular y manifestaciones carencia1es específicas diver-
cación hacia el bebé por parte de los que están a su sas. La mortalidad se reporta entre el 5 y el 20 % de los
cuidado, los cuales constituyen en el primer año de vida casos, generalmente por insuficiencia cardiocirculatoria,
el estrecho mundo en el que desenvuelven sus actividades. hipopotasemia y otros desequilibrios hidrominerales. Se
La rumiación se confunde, a veces, con otras afec- han descrito también lesiones de la mucosa oral y ero-
ciones, y el error diagnóstico y terapéutico puede llevar siones dentales.
El tratamiento requiere, con frecuencia, la separa- exitosos con la terapia conductual, que va estableciendo
ción del paciente de su medio familiar. Aunque algunos la introducción de nuevos alimentos de manera progre-
emplean el método ambulatorio, la mayoría propone la siva a medida que el niño los va aceptando. Este trata-
hospitalización. El alivio de la ansiedad y el manejo die- miento brinda el primer paso para orientar la atención de
tético, en ocasiones la alimentación parenteral o por niños hacia el contacto social, y al aprender a aceptar
gavaje constituyen los aspectos fundamentales. Las co- una nueva variedad de alimentos se alivia su temor a los
midas deben ser ligeras, frecuentes y de densidad ener- cambios: este cambio de actitud hacia los alimentos se
gética creciente, que pueden llegar hasta 4,000 kcal al puede también extender al juego.
día. Además del tratamiento dietético es fundamental el
psicoterapéutico, la llamada terapia conductual es útil. Bibliografìa
También es importante aliviar la tensión familiar para Dificultades en la alimentación del niño
liberarlos de todo complejo de culpa o responsabilidad Adams, L.B. and M.A.B. Shafer. (1988): Early manifestations of
eating disordersin adolescents: defining those at risk .J. Nutr.
como suelen pensar los padres. El pronóstico dependerá
Educ., 20: 307-:313.
de la personalidad del paciente y del ambiente psicosocial. Amador, M. (1967): Rumiación: un trastorno psicosomático poco
Entre el 25 y el 40 % de los pacientes con anorexia frecuente. Rev Cubana Pediatr., 39:649-659.
nerviosa presentan recurrencia de los síntomas, a pesar Casas Maj, Ayllón L (2002): Anorexia en la infancia. Rev. Cubana
Ped. 74(3):213-21. Castonguay, T.W., E.A. Applegate, D.E.
del tratamiento. Upton and J.S. Stern(1984): Hunger and appetite: old
El hecho de que la afección predomine en el sexo concepts/new distinctions. En Present knowledge in nutrition.
femenino, no excluye la posibilidad de pensar en niños y Olson, R.E., H.P. Broquist, C.O. Chichester, W J Darby,
jóvenes masculinos en los que el control del peso corpo- A.C. Kolbyejr. And R.M. Stalvey(eds.). 5th ed, The
Nutricion Foundation, Washington DC pp.19-34.
ral adquiere un carácter obsesivo. En ellos, a veces la Cohen, D.(1973) The medical care of autistic children. Pediatrics.
anorexia nerviosa adopta formas ligeras que dificultan 51: 903-906.
el diagnóstico. Es asombroso el número de casos que no Dally, P.(1972). An increase of anorexia nervosa in a university
se diagnostica adecuadamente. population. Br. J. Psychiatr., 123:,711-715.
Gutzwiller, F. Trends in nutrition habits: Education and fashion.
Es probable que los factores más significativos en En Problems in nutrition research today. Mbi, HE., G.B.
el tratamiento de esta afección sean la consistencia, la Brubacher and M.R.Turner (eds.): Academia Prees, London,
comprensión y el cuidado con que se aplique cualquier 1981. pp 45-56.
esquema terapéutico. Un adecuado programa de segui- Hsu, L.K.G., A.H. Crisp and J,S. Callender (1992): “Recovery in
anorexia nervosa. The patient’s perspective”. lnt. J. Eating
miento, el fortalecimiento de la personalidad y de la Disorders, 11: 341-350.
autoconfianza, garantizará la no recurrencia de los sín- Lupton, M. (1976): Minireview. Biological aspects of anorexia
tomas. nervosa. Life Sci., 18: p4:1-1345.
Pfeiffer R.J., A.R. Lucas and D.M. Ilstrup (1986): Effects of
anorexia nervosa on linear growth. Clin. Pediat., 25:7-12.
Autismo infantil Schleimer, K.(1981) Anorexia nervosa. Nutrition Review (1981)
Este trastorno suele presentarse entre los 6 meses ,39: 99-103.
Tobey, F. (1973): La anorexia en el niño. Sus causas; manejo en
y los 3 años de edad y sus primeras manifestaciones nuestro medio. Rev. Cubana Pediatr., 45:363-380.
clínicas son la ausencia de respuesta al estímulo afectivo, es Vahlqvist,B. (1970): The young child”. En Nutrition and growth.
característico en ello la autopreocupación y la separa- Jelliffe, D.B. and E.F.P,. JELLIFFE (eds.). Plenum Press,
ción de la realidad que los rodea. Los bebés autistas no New York. Pp 201-216
se sonríen y cuando son mayores muestran una insisten-
cia obsesiva en preservar una identidad uniforme, mu-
tismo o desarrollo anormal del lenguaje, fascinación con
objetos metálicos, percepción anormal del placer y el . Capítulo 22 .
dolor, singularidad en el apetito e ingestión de alimentos
y varias actividades de carácter ritual. Contrariamente
a lo que aparentan, estos pacientes no tienen retraso
Evaluación del estado
mental y su desarrollo físico es también normal. de nutrición
En el primer año de vida, con frecuencia, experi- Manuel Amador Garcˇa Ü, ngel Martˇnez GonzÛlez
mentan intolerancia a los alimentos sólidos los que sue- Milsa Cobas Selva y Mirtha Hermelo Treche
len provocarles náuseas, y resistencia a la masticación,
lo cual no es más que una manifestación temprana de la La evaluación del estado de nutrición del niño es
característica del autista que se resiste a todo cambio un componente obligado de la historia clínica en pedia-
exterior. El tratamiento es complejo y existen resultados tría. Por estado de nutrición se entiende la expresión en
210 Tomo I
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El tratamiento requiere, con frecuencia, la separa- exitosos con la terapia conductual, que va estableciendo
ción del paciente de su medio familiar. Aunque algunos la introducción de nuevos alimentos de manera progre-
emplean el método ambulatorio, la mayoría propone la siva a medida que el niño los va aceptando. Este trata-
hospitalización. El alivio de la ansiedad y el manejo die- miento brinda el primer paso para orientar la atención de
tético, en ocasiones la alimentación parenteral o por niños hacia el contacto social, y al aprender a aceptar
gavaje constituyen los aspectos fundamentales. Las co- una nueva variedad de alimentos se alivia su temor a los
midas deben ser ligeras, frecuentes y de densidad ener- cambios: este cambio de actitud hacia los alimentos se
gética creciente, que pueden llegar hasta 4,000 kcal al puede también extender al juego.
día. Además del tratamiento dietético es fundamental el
psicoterapéutico, la llamada terapia conductual es útil. Bibliografìa
También es importante aliviar la tensión familiar para Dificultades en la alimentación del niño
liberarlos de todo complejo de culpa o responsabilidad Adams, L.B. and M.A.B. Shafer. (1988): Early manifestations of
eating disordersin adolescents: defining those at risk .J. Nutr.
como suelen pensar los padres. El pronóstico dependerá
Educ., 20: 307-:313.
de la personalidad del paciente y del ambiente psicosocial. Amador, M. (1967): Rumiación: un trastorno psicosomático poco
Entre el 25 y el 40 % de los pacientes con anorexia frecuente. Rev Cubana Pediatr., 39:649-659.
nerviosa presentan recurrencia de los síntomas, a pesar Casas Maj, Ayllón L (2002): Anorexia en la infancia. Rev. Cubana
Ped. 74(3):213-21. Castonguay, T.W., E.A. Applegate, D.E.
del tratamiento. Upton and J.S. Stern(1984): Hunger and appetite: old
El hecho de que la afección predomine en el sexo concepts/new distinctions. En Present knowledge in nutrition.
femenino, no excluye la posibilidad de pensar en niños y Olson, R.E., H.P. Broquist, C.O. Chichester, W J Darby,
jóvenes masculinos en los que el control del peso corpo- A.C. Kolbyejr. And R.M. Stalvey(eds.). 5th ed, The
Nutricion Foundation, Washington DC pp.19-34.
ral adquiere un carácter obsesivo. En ellos, a veces la Cohen, D.(1973) The medical care of autistic children. Pediatrics.
anorexia nerviosa adopta formas ligeras que dificultan 51: 903-906.
el diagnóstico. Es asombroso el número de casos que no Dally, P.(1972). An increase of anorexia nervosa in a university
se diagnostica adecuadamente. population. Br. J. Psychiatr., 123:,711-715.
Gutzwiller, F. Trends in nutrition habits: Education and fashion.
Es probable que los factores más significativos en En Problems in nutrition research today. Mbi, HE., G.B.
el tratamiento de esta afección sean la consistencia, la Brubacher and M.R.Turner (eds.): Academia Prees, London,
comprensión y el cuidado con que se aplique cualquier 1981. pp 45-56.
esquema terapéutico. Un adecuado programa de segui- Hsu, L.K.G., A.H. Crisp and J,S. Callender (1992): “Recovery in
anorexia nervosa. The patient’s perspective”. lnt. J. Eating
miento, el fortalecimiento de la personalidad y de la Disorders, 11: 341-350.
autoconfianza, garantizará la no recurrencia de los sín- Lupton, M. (1976): Minireview. Biological aspects of anorexia
tomas. nervosa. Life Sci., 18: p4:1-1345.
Pfeiffer R.J., A.R. Lucas and D.M. Ilstrup (1986): Effects of
anorexia nervosa on linear growth. Clin. Pediat., 25:7-12.
Autismo infantil Schleimer, K.(1981) Anorexia nervosa. Nutrition Review (1981)
Este trastorno suele presentarse entre los 6 meses ,39: 99-103.
Tobey, F. (1973): La anorexia en el niño. Sus causas; manejo en
y los 3 años de edad y sus primeras manifestaciones nuestro medio. Rev. Cubana Pediatr., 45:363-380.
clínicas son la ausencia de respuesta al estímulo afectivo, es Vahlqvist,B. (1970): The young child”. En Nutrition and growth.
característico en ello la autopreocupación y la separa- Jelliffe, D.B. and E.F.P,. JELLIFFE (eds.). Plenum Press,
ción de la realidad que los rodea. Los bebés autistas no New York. Pp 201-216
se sonríen y cuando son mayores muestran una insisten-
cia obsesiva en preservar una identidad uniforme, mu-
tismo o desarrollo anormal del lenguaje, fascinación con
objetos metálicos, percepción anormal del placer y el . Capítulo 22 .
dolor, singularidad en el apetito e ingestión de alimentos
y varias actividades de carácter ritual. Contrariamente
a lo que aparentan, estos pacientes no tienen retraso
Evaluación del estado
mental y su desarrollo físico es también normal. de nutrición
En el primer año de vida, con frecuencia, experi- Manuel Amador García †, Ángel Martínez González
mentan intolerancia a los alimentos sólidos los que sue- Milsa Cobas Selva y Mirtha Hermelo Treche
len provocarles náuseas, y resistencia a la masticación,
lo cual no es más que una manifestación temprana de la La evaluación del estado de nutrición del niño es
característica del autista que se resiste a todo cambio un componente obligado de la historia clínica en pedia-
exterior. El tratamiento es complejo y existen resultados tría. Por estado de nutrición se entiende la expresión en
210 Tomo I
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una variable dada del estado fisiológico resultante de la Por último, los indicadores directos podrán ser uti-
disponibilidad de nutrientes por la célula; de esa forma, lizados para el monitoreo continuo, tanto del estado de
cada variable capaz de expresar el estado de nutrición nutrición de grupos de población como de las variables
será un indicador de este aunque no tenga carácter es- vinculadas con la alimentación y la nutrición que pueden
pecífico y pueda reflejar, además, influencias de facto- tener valor predictivo de la posibiliad de cambio en el
res no nutricionales. estado de nutrición y para seguir los resultados de las
El estado de nutrición del ser humano se considera intervenciones que se lleven a cabo, lo que les confiere
un problema ecológico, ya que está influenciado por valor preventivo y terapéutico.
múltiples factores físicos, biológicos, culturales y
socioeconómicos de la comunidad que se superponen e
influyen recíprocamente. La figura 22.1 muestra de
EVALUACIÓN CLÍNICA
manera esquemática los factores que determinan dicho La evaluación clínica se basa en el examen de cier-
estado. tos cambios que se presentan en el organismo cuando
El término evaluación tiene una acepción muy existe una nutrición inadecuada. Estos pueden verse o
amplia, ya que depende, de una parte, de las caracterís- palparse en piel, tejido celular subcutáneo, ojos, cabe-
ticas del indicador que se emplee, y de otra de los obje- llos, mucosa oral o en órganos próximos a la superficie
tivos para los cuales se hace la evaluación. Los del cuerpo, como son las parótidas y el tiroides. La eva-
indicadotes se clasifican en indirectos y directos. Los luación clínica complementa la antropométrica y da base
primeros permiten evaluar el estado de nutrición sin ne- para la orientación de la bioquímica, contribuyendo así a
cesidad de obtenerlos directamente de los sujetos eva- una clasificación más precisa de los trastornos
luados. Su valor estriba en que se trata, entre otros, de nutricionales, a la detección de estados carenciales es-
indicadores de salud que por estar grandemente pecíficos con expresión clínica y a evaluar los benefi-
influenciados por el estado de nutrición individual y co- cios del tratamiento. Sin embargo, muchos signos clínicos
lectivo, son de gran utilidad para evaluar grupos huma- no son expresión de un trastorno nutricional dado y bien
nos. En la tabla 22.1 aparece una relación de los pueden ser comunes a varios, o serlo también a causas
indicadores indirectos que con más frecuencia se utili- no vinculadas directamente al estado de nutrición.
zan comparándose sus características con países desa- Algunos signos pueden aparecer durante la caren-
rrollados y en vías de desarrollo, así como las tasas co- cia nutricional o en la etapa de recuperación, ejemplos
rrespondientes a Cuba en 1969, 1993 y 2004, donde se de ello son: el agrandamiento de las parótidas, la
aprecian los cambios favorables ocurridos en 35 años. hepatomegalia y la ginecomastia.
Los indicadores directos, como señala su nombre, La tabla 22.2. resume los principales signos clíni-
son los que se obtienen directamente de los sujetos, y cos que se observan en las distintas formas de mala nu-
consisten en: signos clínicos obtenibles mediante el exa- trición.
men físico, mediciones antropométricas simples o com- La mala nutrición por exceso aporta pocos elemen-
binadas en forma de índices, investigaciones de
tos clínicos en el examen físico, salvo la apreciación sub-
laboratorio que reflejen variables bioquímicas, meta-
jetiva de que el sujeto tiene aumento de la adiposidad;
bólicas o funcionales, estudios de la maduración biológi-
más bien es la evaluación antropométrica la que ayuda-
ca o encuestas dietéticas que muestren de manera más
rá a su adecuada valoración, unida a la evaluación
o menos aproximada el ingreso individual o colectivo de
bioquímica, dietética, funcional y del desarrollo.
energía y nutrientes. Todos estos grupos de indicadores
son aplicables tanto para la evaluación de un individuo
como para una comunidad. Ellos pueden, solos o combi- EVALUACIÓN ANTROPOMÉTRICA
nados, servir para conocer cuánto se aparta un sujeto El crecimiento en la edad pediátrica es un aspecto
dado de los valores esperados para un indicador deter- muy estrechamente vinculado con el estado de nutri-
minado utilizado como referencia; también pueden em- ción, es lógico suponer que sean las medidas
plearse para conocer cómo se diferencia un sujeto o antropométricas y los índices derivados de ellas los
grupo de ellos de otro que se toma como punto de com- indicadores más utilizados por ser los que más informa-
paración; un individuo puede ser también evaluado con ción proveen con un menor empleo relativo de recursos.
el propósito de conocer las diferencias que experimenta
La antropometría mide la forma y el tamaño del
un indicador dado en relación con otra etapa de la vida
cuerpo y brinda información sobre las dimensiones de
del propio sujeto: o sea, la dinámica de los cambios del
estado de nutrición individual, por tanto tienen valor diag- algunos elementos relacionados con la composición
nóstico y pronóstico. corporal.
Tabla 22.1. Algunos indicadores indirectos del estado de nutrición en países en desarrollo, países desarrollados y Cuba 1969,
1993 y 2004
Mortalidad infantil
x 1 000 nacidos vivos >40,0 <15,0 46,7 9,4 5,8
Mortalidad 1-4 años
x 1 000 habitantes >5,0 <1,0 1,8 0,6 0,4
Mortalidad de menor que 5 años (TMM5)
x 1 000 nacidos vivos >50,0 <15,0 53,6 12,2 7,7
Mortalidad por EDA
x 100 000 habitantes >60,0 <10,0 22,5 6,8 0,3*
Mortalidad por EDA< 1 año
x 1 000 nacidos vivos >10,0 <2,0 6,3 0,3 0,1
Fallecidos por enfermedades
infecciosas e intestinales
x 100 000 habitantes >10,0 <5,0 9,5 7,5 2,0*
Tasa de bajo peso al nacer
x 100 nacimientos(<2 500g) >20 <6,0 10,2 9,0 5,5
Mortalidad por tuberculosis
x l 00 000 habitantes >10,0 <2,0 10,6 0,3 0,3
Mortalidad por sarampión
x 100 000 habitantes >5,0 <1,0 0,9 0,0 0,0
Supervivencia a los 5 años (%) <90 >95 94,6 98,8 99,2
212 Tomo I
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Cuando la edad del niño se conoce con precisión, 97. Por otra parte se considerarán delgados los que ten-
la evaluación puede realizarse a través de las curvas y gan un peso para la talla entre los percentiles 3 y 10, y
las tablas que relacionan esta variable con distintas di- como posiblemente desnutridos los que se encuentren
mensiones corporales tales como el peso, la talla, las por debajo del percentil 3.
circunferencias cefálica y del brazo o los pliegues cutá- El uso del peso para la talla como único criterio
neos. Cuando no se conoce la edad (como sucede con para evaluar el estado de nutrición, ha sido objeto de
frecuencia en los países con gran subdesarrollado de numerosas críticas por no ser absolutamente indepen-
América Latina, Asia y África) es necesario relacionar diente de la edad, y no aportar todos los elementos ne-
estas variables entre sí, sin tener en cuenta la edad. En cesarios en relación con la evolutividad de un determinado
ese sentido se han utilizado el peso para la talla, las cir- desequilibrio nutricional. Como cada criterio de evalua-
cunferencias cefálicas y del brazo y la relación entre la ción brinda una información cualitativamente diferente
talla y la circunferencia del brazo (esto último cuando no se ha recomendado por la OMS combinar los criterios
se dispone de una balanza). peso para la edad, talla para la edad y peso para la talla
como una forma de obtener una evaluación más com-
Peso y talla pleta que incluya no solo la situación nutricional actual
El peso corporal mide el desarrollo de la masa total sino también la pasada. La figura 22.2 y la tabla 22.3
del cuerpo y es la medida de uso más común por la rela- muestran la combinación de indicadores y su interpreta-
tiva sencillez de su obtención. El peso alcanzado por un ción a partir de una modificación de los esquemas origi-
sujeto para su edad cronológica (peso/edad) tiene su nales de la OMS, adaptados a los valores de referencia
mayor aplicación en estudios epidemiológicos que están obtenidos en la investigación nacional de crecimiento v
destinados a valorar colectivamente la magnitud de los desarrollo de la población cubana realizada en 1982. Entre
problemas del desarrollo físico de los niños, al compa- los numerosos índices que relacionan el peso y la talla, el
rarlos con la distribución de los valores utilizados como más útil y de uso más frecuente es el índice de masa
referencia. Los valores atípicos corresponderían a aque- corporal (IMC), que es la relación entre el peso corporal
llos por encima del percentil 97 (peso excesivo para la (kg) y el cuadrado de la talla (m) según la expresión:
edad) o por debajo del percentil 3 (peso insuficiente para IMC = Peso (kg) / Talla m2.
la edad). Este índice varía con la edad y es independiente de
La talla mide el crecimiento en longitud del cuerpo la talla, al menos hasta el inicio de la pubertad, y está
y en su magnitud influyen bastante los factores genéticos. estrechamente relacionado con la adiposidad, por lo cual
Habitualmente esta medida se obtiene en posición supina es muy utilizado para el diagnóstico y la evaluación de la
(longitud) hasta los 2 años y 1/2 y de pie (estatura) a obesidad.
partir de esa edad. Cuando se compara la talla de un
sujeto con los valores de referencia, se considera talla Dinámica del crecimiento
alta para la edad si se ubica por encima del percentil 97 La posición de un sujeto en relación con los valo-
y talla baja para la edad si está por debajo del percentil 3. res de referencia, no es un indicador absoluto de su es-
La causa más frecuente de retardo de talla en los tado de nutrición, lo cual deberá corroborarse mediante
países en desarrollo es la deficiencia proteico-energéti- una evaluación integral que incluya la anamnesis y otros
ca crónica, por lo cual la talla puede servir para medir la elementos evaluativos. Uno de los métodos que mayor
evolutividad de una desnutrición. Por el contrario, es información puede ofrecer acerca de los cambios en el
casual observar una talla alta en niños obesos de larga estado de nutrición es el estudio de la dinámica del cre-
evolución. El peso para la talla representa el peso espe- cimiento. Cada individuo tendrá según su potencial
rado que el niño debe tener en relación con su longitud o genético un canal de crecimiento dentro de la distribu-
estatura cuando se compara con un valor de referencia ción de valores que, para un indicador determinado, tie-
dado. Se utiliza para definir el estado de nutrición en el
ne la población que se toma como referencia. Los niños
momento de la evaluación y para establecer la meta a
con niveles inusuales para las variables antropométricas
alcanzar durante la recuperación nutricional en desnu-
tridos o durante la reducción de peso en los obesos. o patrones inusuales de cambios para dichas variables
Según este criterio se .considerará dentro del ran- tienen mayores probabilidades que otros niños de tener
go esperado, normal o típico, aquellos sujetos entre los alguna condición anormal. Cuando existe preocupación
percentiles 10 y 90. Se clasificarán como sobrepesos los acerca del crecimiento de un sujeto, los incrementos entre
ubicados entre los percentiles 90 y 97 y como posible- medidas sucesivas deben ser calculados y comparados
mente obesos a aquellos ubicados por encima del percentil con los valores de referencia.
214 Tomo I
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Circunferencias
Las circunferencias son dimensiones de fácil ob-
tención, ya que solo requieren de una cinta métrica. El
uso de la circunferencia cefálica tiene al menos 2 pro-
pósitos:
216 Tomo I
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Fig. 22.4. Diagnóstico diferencial entre la delgadez constitucional y la desnutrición ligera en las edades preescolar y escolar
(esquema de acción).
una mayor frecuencia en la asociación de hiperlipidemias, Los resultados de las pruebas bioquímicas deben
hipertensión arterial e intolerancia a la glucosa en ado- siempre relacionarse con las restantes evaluaciones: clí-
lescentes obesos con distribución androide de la grasa. nica, antropométrica y dietética, ya que la concentra-
En este tipo de distribución de la grasa, la relación entre ción de un nutriente en específico aunque es útil para
la circunferencia de la cintura y de la cadera muestra un sugerir la posibilidad de que exista mala nutrición, no
cociente elevado, ya que la grasa se acumula más en el indica la presencia de la afección nutricional ni define su
tronco mientras que en la distribución ginecoide la grasa grado. Por otra parte, algunas pruebas bioquímicas re-
se acumula más en los glúteos y muslos. velan cambios metabólicos en los tejidos como conse-
cuencia de una mala nutrición, que a veces preceden a
Pliegues de grasa las manifestaciones clínicas por lo cual pudieran servir
Los pliegues de grasa permiten medir la magnitud como indicadores importantes para el diagnóstico de una
de la grasa subcutánea en diferentes regiones del cuer- mala nutrición.
po, para lo cual se emplean instrumentos especiales de- Además de la interpretación relacionada con la sig-
nominados calibradores. Los puntos de medición más nificación bioquímica, las concentraciones de nutrientes
frecuentes son: tricipital, subescapular, suprailíaco, en el organismo tienen que compararse con normas de
bicipital y poplíteo. referencia apropiadas según edad y sexo. Por lo general
estas normas se establecen a partir de los resultados
EVALUACIÓN BIOQUÍMICA obtenidos en grupos de personas sanas y bien alimenta-
das y de los observados en pacientes con signos clínicos
Existen múltiples pruebas bioquímicas que pueden evidentes del tipo de mala nutrición en cuestión.
emplearse para evaluar la mala nutrición, pero su utili- La evaluación bioquímica tiene 4 objetivos funda-
dad estará dada por lo fácil de recoger que resulten, y mentales:
porque sean capaces de brindar información que no se
haya obtenido antes por métodos clínicos, antropométricos • Detectar carencias específicas marginales o
u otros de manera que puedan servir para una evalua- subclínicas. Se ha considerado que los indicadores
ción cuantitativa objetiva. de mayor sensibilidad son aquellos que se modifican
más precozmente ante la gradual depleción y agota- entre lo ofrecido y lo no consumido dará lo realmen-
miento de las reservas que preceden a la aparición te consumido por el individuo.
de los signos clínicos de carencia. • Historia dietética. Consiste en un registro a largo
• Confirmar estados carenciales específicos. La exis- plazo durante intervalos de tiempo y su objetivo es
tencia de carencias específicas de nutrientes es sos- descubrir el patrón habitual de consumo de alimentos.
pechosa en sujetos en situación de riesgo nutricional
o en cualquier etapa de la desnutrición proteicoe- Las encuestas que se realizan para determinar el
nergética con la cual suelen asociarse. consumo en familias o grupo son un estimado de la can-
• Detectar trastornos metabólicos asociados con des- tidad de alimentos usados por una familia o grupo en un
equilibrio del estado de nutrición. La frecuencia y la período, por lo general 1 semana. Ellas brindan el valor
magnitud de los trastornos metabólicos que se aso- económico del alimento que ingresa en el colectivo y
cian a estados de mala nutrición dependen del tipo, está disponible para el consumo, así como la proporción
la severidad y la etapa evolutiva de estos. En sujetos del que es realmente consumido.
obesos se han descrito trastornos metabólicos aso-
ciados cuya presencia tiene valor pronóstico y tera- EVALUACIÓN DEL DESARROLLO (EDAD
péutico.
BIOLÓGICA)
• Seguir evolutivamente los cambios metabólicos que
ocurren durante el tratamiento de los desequilibrios La evaluación de las distintas esferas de madurez
nutricionales. Durante la recuperación de un desnu- permite en su conjunto determinar la edad biológica de
trido la mayoría de los indicadores séricos alterados un niño y relacionarla con su edad cronológica y, de esta
regresan rápidamente a los valores típicos, lo cual se manera contribuir al conocimiento de la evolución de la
debe a la acción de los mecanismos de regulación y mala nutrición y dilucidar su origen.
a la mejoría del status dietético; mientras que las Las condiciones ambientales favorables permiten
alteraciones celulares persisten por un tiempo más un desarrollo armónico en las distintas esferas de la ma-
prolongado. duración biológica, mientras que los factores ambienta-
les desfavorables, de los cuales la nutrición es uno de los
En niños y adolescentes obesos con alteraciones
más importantes, rompen esta armonía, bien retrasando
metabólicas asociadas, la reducción de la adiposidad sue-
en grado diverso las distintas esferas de maduración,
le acompañarse de cambios significativos en los
como ocurre en los estados carenciales o produciendo su
indicadores bioquímicos alterados. Una selección de
indicadores bioquímicos aparecen en la tabla 22.4. aceleración como puede verse en la obesidad (Fig. 22.5).
Los principales indicadores de maduración son:
EVALUACIÓN DIETÉTICA edad/peso, edad/talla, edad ósea, edad dentaria, edad
mental y edad sexual (en sujetos que han iniciado la pu-
La evaluación dietética permite conocer los hábi-
tos alimentarios actuales y pasados. Contribuye a situar bertad).
al observador dentro de la posible causa de la mala nu-
trición, conocer su evolución y frecuencia, y carencias o EVALUACIÓN FUNCIONAL
excesos asociados. Se realiza a través de encuestas que Todo desequilibrio nutricional afecta la capacidad
se planifican para determinar el consumo de un indivi- funcional del individuo, al disminuir su rendimiento y ca-
duo, familia o comunidad. Las encuestas individuales tie- pacidad de trabajo físico. Por distintos mecanismos tan-
nen una gran importancia en la identificación de sujetos to los obesos como los desnutridos tienen indicadores de
vulnerables dentro de un colectivo. Esta puede realizar- rendimiento físico que se apartan de los valores espera-
se por 4 métodos diferentes: dos para su edad y sexo.
Otros indicadores funcionales son aquellos que
• Estimación por recordatorio. Se recoge lo que el sujeto evalúan la función a nivel celular, que puede verse afec-
ha ingerido en un período previo, generalmente 24 h. tada particularmente en ciertas enfermedades carenciales
• Registro de alimentos. Se recoge prospectivamente como en la desnutrición proteicoenergética. Entre los
todo lo que el individuo ingiere en un período que índices de función inmunológica se encuentran los tests
oscila entre 3 y 7 días. de respuesta de hipersensibilidad retardada a la inyec-
• Registro por pesada. Se pesa todo lo que al sujeto se ción intradérmica de antígenos, como son los llamados
le ofrece durante un determinado tiempo y se pesa antígenos de recordatorio entre los cuales se encuentran:
nuevamente el alimento no consumido: la diferencia el derivado proteico purificado (PPD), el Tricofito,
218 Tomo I
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Tabla 22.4. Interpretación de algunos indicadores bioquímicos asociados a estados de mala nutrición
220 Tomo I
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220 Tomo I
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no solamente aquellos indicadores que marcan la histo- Gestantes con hemoglobina en el tercer trimestre
ria de la situación actual”. inferior a 110 g/L (anemia).
En Cuba se ha desarrollado un sistema de vigilan- Gestantes con aumento de peso durante el emba-
cia alimentaria y nutricional con cobertura nacional has- razo menor que 8 kg (incremento deficiente de
ta el nivel de atención primaria con 3 componentes: peso).
maternoinfantil, vigilancia de la calidad de la dieta en la − Pediatría.
alimentación social y vigilancia de contaminantes quími- Niños menores de un año con peso para la talla
cos y biológicos de los alimentos. Desde su inicio se plan- menor del percentil 3 (posiblemente desnutridos).
Niños menores de1 año entre el percenti1 3 y me-
teó que no se convirtiera en la recolección de simples
nos del percentil 10 de peso para la talla (delga-
cifras de la historia de los malnutridos en nuestro medio,
dos en riesgo).
sino que resultara un sistema realmente predictivo y ágil, Niños menores de un año en el percentil 90 y
que pudiera orientar al equipo de salud, de manera pre- menos del percentil 97 de peso para la talla
coz, sobre posible deterioro de la situación alimentaria o (sobrepesos).
nutricional por localidades. Ello permitiría soluciones Niños menores de 1 año con peso para la talla
oportunas y rápidas a nivel de la atención primaria. igual o por encima del percentil 97 (obesos).
A partir de 1977 y una vez creadas las bases a Niños de 1 a 4 años con peso para la talla menor
través del Programa Nacional de Nutrición, se estable- del percentil 3 (posiblemente desnutridos).
ció en Cuba el SISVAN. Este comenzó por las provin- Niños de 1 a 4 años entre el percentil 3 y menos
cias Sancti Spíritus y Matanzas y progresivamente se que el percentil 10 de peso para la talla (delgados
extendió a todo el país. Se ha planteado por algunos au- o en riesgo).
tores que un SISVAN debe proporcionar de manera Niños de 1 a 4 años entre el percentil 90 y menos
continua información sobre los problemas alimentarios y del percentil 97 de peso para la talla (sobrepesos).
nutricionales de la población y de sus factores Niños de 1a 4 años con peso para la talla igual o
condicionantes: socioeconómicos, de salud, agrope- por encima del percentil 97 (obesos).
cuarios,meteorológicos, y otros, a la vez debe ser capaz • Datos de pacientes hospitalizados. Se utilizan los
de detectar tempranamente cambios y predecir el dete- mismos criterios de clasificación, pero solo se re
rioro o mejoría de una situación dada. El mejoramiento portan al SISVAN los posibles desnutridos y los
del estado nutricional de la población debe ser su objeti- delgados o en riesgo de 0 a 4 años.
vo básico y como consecuencia su contribución a la sa-
Como complemento del SISVAN en Cuba se utili-
lud es de vital importancia.
za la información brindada por los sitios centinelas, que
La información antropométrica generada en los
son ubicados mediante criterio de expertos en las áreas
consultorios del médico de la familia, como parte de la de salud de mayor y menor índice de Bajo Peso al Na-
evaluación nutricional del niño y la embarazada, es una cer de cada una de las provincias del país. Los indicadores
buena fuente de información para la vigilancia, si se ob- son los mismos que utiliza el SISVAN, del componente
tiene con calidad y se usa adecuadamente, puede pro- maternoinfantil.
porcionar estimaciones de prevalencia de la mala nutri- La vigilancia también contempla las instituciones
ción en una comunidad, y contribuir a aportar la infor- de salud, con camas, tanto de larga como de corta esta-
mación del área de salud, municipio, provincia y país, del día (pediátricos y hospitales de maternidad). Las siglas
componente maternoinfantil. VANIS con que se le identifica, significa Vigilancia
La información fluye a través del Sistema Nacio- Alimentario-nutricional en Instituciones de Salud. El com-
nal de Estadísticas del MINSAP, hasta el nivel central. ponente alimentario se vigila con la realización de en-
cuestas dietéticas que miden la adecuación nutricional
según las recomendaciones. El componente nutricional
INDICADORES SELECCIONADOS se valora con antropometría, igual a la atención primaria.
EN EL COMPONENTE En pediatría los valores de referencia utilizados son
MATERNOINFANTIL DEL SISVAN los percentiles de peso y talla del Estudio Nacional de
Crecimiento y Desarrollo de la Población Cubana reali-
zado en 1972. Los niños cuyos valores de peso para la
• Datos de asistentes a consulta externa. talla se encuentran por debajo del percentil 3 o por enci-
− Obstetricia. ma del percentil 97 no son necesariamente malnutridos.
Gestantes con peso para la talla al inicio de la En cada caso en particular debe hacerse una valoración
gestación, inferior al valor del grado 11 de peso integral del sujeto que incluya su estado de salud y algu-
bajo (gestantes con riesgo nutricional). nos indicadores antropométricos y bioquímicos.
222 Tomo I
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Jordán, J.R.(1979): Desarrollo Humano en Cuba. Editorial llos que son por carencia se presentan asociados entre
Científico-Técnica, La Habana. sí y vinculados a un déficit energético, lo que constituye
Mason, J.B., J.P. Habicht, H. Tataba y V. Valverde (1984): un tipo mixto del cual el ejemplo más característico es la
Nutritional Surveillance. WHO, Geneva pp.12-194.
Santos, C. (1980): Sistema Nacional de Vigilancia Nutricional en el
desnutrición proteicoenergética, donde concurren, por
Sector Salud. Ministerio de Salud Pública, La Habana. tanto, desequilibrios cuantitativos y cualitativos.
En un mismo sujeto pueden coexistir formas de
mala nutrición por exceso y por defecto, que son for-
. Capítulo 24 . mas mixtas. Ese es el caso del lactante y transicional
que por una ablactación incorrecta se habitúa a una
alimentación casi exclusivamente láctea (algunos in-
Trastornos del estado gieren más de un litro y medio de leche). En estos ni-
de nutrición ños se desarrolla con frecuencia una obesidad (mala
nutrición por exceso cuantitativa), asociada a estados
Manuel Amador Garcˇa Ü
ngel Martˇnez GonzÛlez carenciales-específicos (mala nutrición por defecto
cualitativa), por lo general de micronutrientes (hierro,
cinc, ácido fólico y otras).
El organismo obtiene la energía y los sustratos ne- Según su causa, la mala nutrición se clasifica en
cesarios para el normal desenvolvimiento de las funcio- primaria si es determinada por factores ajenos al indivi-
nes biológicas a través de los nutrientes contenidos en duo, es decir, de orden ambiental (social, cultural, eco-
los alimentos. Ellos deben garantizar el pleno desarrollo nómico, político, climático y otros); y secundaria, si tiene
de las potencialidades genéricas del individuo, la repara- su origen en una condición o enfermedad del sujeto. Con
ción y la renovación hística, el crecimiento y la madura- frecuencia, se asocian factores primarios y secundarios
ción, los fenómenos de regulación biológica, el en un mismo individuo y entonces la causa se clasifica
almacenamiento de reservas y, en fin, la conservación como mixta.
de la vida. Cuando se establece un desequilibrio por no
corresponderse las necesidades y los aportes de energía DESNUTRICIÓN PROTEICOENERGÉTICA
y nutrientes al organismo, impidiendo que la realización
La desnutrición proteicoenergética (dpe) es un es-
de estas funciones se garantice de forma óptima, se dice
tado anormal, inespecífico, sistémico y potencialmente
que existe un estado de mala nutrición. Una nutrición
reversible, que se origina como resultado de la deficien-
defectuosa conduce a una afectación de la salud y por
te utilización, por las células del organismo de los
ende a una disminución de las capacidades físicas, inte-
nutrientes esenciales; se acompaña de diversas mani-
lectuales o ambas y a la reducción cuantitativa y cualita-
festaciones clínicas de acuerdo con los factores
tiva de la vida útil del hombre, lo que tiene importantes
ecológicos y presenta distintos grados de intensidad y
implicaciones de orden económico, político y social.
evolutividad, lo que le confiere el carácter de complejo
Existen 2 formas de mala nutrición: cuando el des-
sindrómico.
equilibrio implica un balance nutricional negativo (de En sus formas y grados de severidad variados la
energía o nutrientes, o ambos) se habla de mala nutri- dpe constituye un importante problema de salud, no solo
ción por defecto; en estos casos los aportes serán infe- en países en vías de desarrollo, sino también en los sec-
riores a las necesidades (Fig. 24.1A). Cuando el des- tores más pobres, explotados y discriminados de los paí-
equilibrio lleva a un balance nutricional positivo se defi- ses industrializados.
nen estos trastornos como mala nutrición por exceso. La dpe está estrechamente ligada a distintos fac-
En estos casos los aportes de energía y nutrientes o tores de riesgo y su alta prevalencia en una comunidad
ambos serán superiores a las necesidades (Fig. 24.1B). determinada está íntimamente ligada al subdesarrollo
Los desequilibrios nutricionales, tanto por defecto económico y tecnológico, a la injusticia social, a la incul-
como por exceso pueden ser de 3 tipos: cuantitativos, tura y al analfabetismo. No es casual que las regiones
cuando conducen fundamentalmente a un desbalance del mundo con más alta prevalencia de dpe coincidan
energético, cualitativos o específicos cuando implican con las de mayor atraso socioeconómico.
desequilibrios circunscritos a nutrientes en particular y Entre los factores de riesgo nutricional en niños
mixtos cuando se combinan los 2 anteriores (tabla 24.1) pequeños están los relacionados con el individuo, con los
Aunque es posible ver en la práctica diaria trastornos padres, con el medio familiar y con el medio ambiente
nutricionales específicos aislados, por lo general aque- en general.
Jordán, J.R.(1979): Desarrollo Humano en Cuba. Editorial llos que son por carencia se presentan asociados entre
Científico-Técnica, La Habana. sí y vinculados a un déficit energético, lo que constituye
Mason, J.B., J.P. Habicht, H. Tataba y V. Valverde (1984): un tipo mixto del cual el ejemplo más característico es la
Nutritional Surveillance. WHO, Geneva pp.12-194.
Santos, C. (1980): Sistema Nacional de Vigilancia Nutricional en el
desnutrición proteicoenergética, donde concurren, por
Sector Salud. Ministerio de Salud Pública, La Habana. tanto, desequilibrios cuantitativos y cualitativos.
En un mismo sujeto pueden coexistir formas de
mala nutrición por exceso y por defecto, que son for-
. Capítulo 24 . mas mixtas. Ese es el caso del lactante y transicional
que por una ablactación incorrecta se habitúa a una
alimentación casi exclusivamente láctea (algunos in-
Trastornos del estado gieren más de un litro y medio de leche). En estos ni-
de nutrición ños se desarrolla con frecuencia una obesidad (mala
nutrición por exceso cuantitativa), asociada a estados
Manuel Amador García †
Ángel Martínez González carenciales-específicos (mala nutrición por defecto
cualitativa), por lo general de micronutrientes (hierro,
cinc, ácido fólico y otras).
El organismo obtiene la energía y los sustratos ne- Según su causa, la mala nutrición se clasifica en
cesarios para el normal desenvolvimiento de las funcio- primaria si es determinada por factores ajenos al indivi-
nes biológicas a través de los nutrientes contenidos en duo, es decir, de orden ambiental (social, cultural, eco-
los alimentos. Ellos deben garantizar el pleno desarrollo nómico, político, climático y otros); y secundaria, si tiene
de las potencialidades genéricas del individuo, la repara- su origen en una condición o enfermedad del sujeto. Con
ción y la renovación hística, el crecimiento y la madura- frecuencia, se asocian factores primarios y secundarios
ción, los fenómenos de regulación biológica, el en un mismo individuo y entonces la causa se clasifica
almacenamiento de reservas y, en fin, la conservación como mixta.
de la vida. Cuando se establece un desequilibrio por no
corresponderse las necesidades y los aportes de energía DESNUTRICIÓN PROTEICOENERGÉTICA
y nutrientes al organismo, impidiendo que la realización
La desnutrición proteicoenergética (dpe) es un es-
de estas funciones se garantice de forma óptima, se dice
tado anormal, inespecífico, sistémico y potencialmente
que existe un estado de mala nutrición. Una nutrición
reversible, que se origina como resultado de la deficien-
defectuosa conduce a una afectación de la salud y por
te utilización, por las células del organismo de los
ende a una disminución de las capacidades físicas, inte-
nutrientes esenciales; se acompaña de diversas mani-
lectuales o ambas y a la reducción cuantitativa y cualita-
festaciones clínicas de acuerdo con los factores
tiva de la vida útil del hombre, lo que tiene importantes
ecológicos y presenta distintos grados de intensidad y
implicaciones de orden económico, político y social.
evolutividad, lo que le confiere el carácter de complejo
Existen 2 formas de mala nutrición: cuando el des- sindrómico.
equilibrio implica un balance nutricional negativo (de En sus formas y grados de severidad variados la
energía o nutrientes, o ambos) se habla de mala nutri- dpe constituye un importante problema de salud, no solo
ción por defecto; en estos casos los aportes serán infe- en países en vías de desarrollo, sino también en los sec-
riores a las necesidades (Fig. 24.1A). Cuando el des- tores más pobres, explotados y discriminados de los paí-
equilibrio lleva a un balance nutricional positivo se defi- ses industrializados.
nen estos trastornos como mala nutrición por exceso. La dpe está estrechamente ligada a distintos fac-
En estos casos los aportes de energía y nutrientes o tores de riesgo y su alta prevalencia en una comunidad
ambos serán superiores a las necesidades (Fig. 24.1B). determinada está íntimamente ligada al subdesarrollo
Los desequilibrios nutricionales, tanto por defecto económico y tecnológico, a la injusticia social, a la incul-
como por exceso pueden ser de 3 tipos: cuantitativos, tura y al analfabetismo. No es casual que las regiones
cuando conducen fundamentalmente a un desbalance del mundo con más alta prevalencia de dpe coincidan
energético, cualitativos o específicos cuando implican con las de mayor atraso socioeconómico.
desequilibrios circunscritos a nutrientes en particular y Entre los factores de riesgo nutricional en niños
mixtos cuando se combinan los 2 anteriores (tabla 24.1) pequeños están los relacionados con el individuo, con los
Aunque es posible ver en la práctica diaria trastornos padres, con el medio familiar y con el medio ambiente
nutricionales específicos aislados, por lo general aque- en general.
Fig. 24.1. Esquema que muestra las diversas formas de desequilibrio nutricional. Obsérvese como ellas pueden producirse
tanto por cambios en las necesidades como en los aportes. A, Mala nutrición por defecto.B, Mala nutrición por exceso.
Tabla 24.1. Clasificación de los trastornos nutricionales • Factores relacionados con el individuo.
− Número de orden al nacer (menor riesgo, el se-
Formas Tipos Afecciones gundo; aumenta a partir del tercero).
− Gemelaridad.
− Bajo peso al nacer (menos de 2 500 g).
Por defecto Cuantitativos Inanición
− No lactancia materna o destete temprano.
Raquitismo − Malformaciones congénitas.
Avitaminosis A − Infecciones repetidas durante los primeros me-
Pelagra ses de vida.
Cualitativas Anemia ferripriva − Velocidad de crecimiento insuficiente durante el
Escorbuto primer semestre.
Arriboflavinosis • Factores relacionados con los padres.
Cretinismo y otros − Edad de la madre menor de 20 años.
− Ganancia insuficiente de peso en la madre duran-
Mixtos Desnutrición
proteicoenergética
te el embarazo.
− Período intergenésico menor de 2 años. Multiparidad.
Por excesos Cuantitativos Obesidad exógena − Bajo nivel intelectual materno.
− Bajo nivel educacional en los padres.
Cualitativos Intoxicación − Madre soltera sin unión estable, sin hogar consti-
por vitamina A tuido.
Hemocromatosis • Factores relacionados con el medio familiar.
Siderosis − Familia numerosa. Hacinamiento.
Intoxicación por − Marginalidad. Actitudes antisociales en el núcleo
vitamina D y otros
familiar.
Mixtos Combinación de ambos − Bajo nivel de ingresos familiares. Desempleo.
tipos, muchas veces − Muerte o desnutrición en otros hermanos o fami-
yatrogénica liares conviventes.
− Malas condiciones de vivienda. Pobres condicio-
nes higienicosanitarias.
224 Tomo I
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• Factores relacionados con el medio ambiente en ge- • A la existencia de circunstancias que impiden la
neral. adecuada utilización por la célula de estos nutrientes,
− Geograficoclimáticos (terrenos improductivos, climas lo cual puede deberse a:
extremos, sequía). − Absorción defectuosa de nutrientes, como se ve en
− Educacionales (pobre desarrollo del Sistema Nacio- la enfermedad celíaca; en afecciones parasitarias
nal de Educación). intestinales; en variados síndromes diarreicos cróni-
− Analfabetismo. cos y otros.
− Socioculturales (migración a grandes centros urba- − Incremento de las necesidades de energía y nutrientes,
nos y asentamiento en barrios marginales. Hábitos como se ve en las enfermedades consuntivas como
de alimentación inadecuados, (tabúes alimentarios). el SIDA, la tuberculosis, las enfermedades malignas
o el hipertiroidismo.
− Económicos (bajo producto nacional bruto. Baja pro-
− Pérdidas exageradas de nutrientes, como en la nefrosis
ductividad laboral.
o las enteropatías exudativas.
− Dependencia politicoeconómica.
− Trastornos en la adecuada utilización de nutrientes al
− Agronómicos (tecnología agrícola atrasada. Produc- nivel celular, como se ve en las cardiopatías, las
ción deficiente de alimentos. Pobre desarrollo de la neumopatías y la diabetes mellitus. En estos casos
industria de transformación, elaboración y conser- se dice que la desnutrición es de causa secundaria.
vación de alimentos).
− Medicosanitarios (ausencia o marcada deficiencia Cuando se mezclan factores primarios y secunda-
del Sistema Nacional de Salud. Pocos recursos hu- rios, como se observa con frecuencia en pacientes de
manos y materiales dedicados a la salud). nivel sociocultural bajo que, además, sufren de una en-
− Bajo nivel inmunológico de la población. Priorización fermedad de base, se dice que la desnutrición es de cau-
de los pocos recursos existentes para acciones cu- sa mixta.
rativas.
− Alta prevalencia de infecciones e infestaciones pa- Etapas evolutivas en la dpe
rasitarias (suministro de agua inadecuado y conta- Si se tiene en cuenta que la dpe de causa primaria
minado). Deficiente disposición de excretas y tiene como factores condicionantes circunstancias
desechos. ecológicas que ya han sido enumeradas, es posible esta-
La dpe es, por tanto, el resultado de una privación blecer, mediante el análisis de estos factores, una situa-
no solo alimentaria sino social, donde interactúan facto- ción de riesgo o período prepatogénico en el que aún no
res psicológicos y sociales que repercuten sobre el de- se ha establecido un desequilibrio entre necesidades y
sarrollo normal del individuo al impedir la plena manifes- aportes; más tarde, cuando este desequilibrio se esta-
tación de sus potencialidades genéticas, la cifra de los blece, se produce un agotamiento gradual de las reser-
que sobreviven en estas condiciones es muy superior a vas; aparecen los trastornos fisiológicos y metabólicos,
la de aquellos que mueren tempranamente. y se inicia el período patogénico. Este tiene 2 estadios:
En los países subdesarrollados nacen al año alre- e! subclínico o marginal, en el que aún no han hecho su
aparición los síntomas ni los signos clínicos y el clínico
dedor de ciento veintidós millones de niños, de los cuales
en que estos se hacen evidentes. El llamado horizonte
doce millones mueren antes de cumplir el primer año de
clínico es el límite entre ambos estadios y está marcado
edad, la inmensa mayoría por afecciones de algún modo
por la aparición de síntomas y signos generalmente
vinculadas a una nutrición deficiente.
inespecíficos (Fig. 24.2).
La asociación sinérgica entre mala nutrición e in-
Causa fección permanece hoy en día como uno de los peores
El síndrome de dpe se origina como consecuencia problemas de salud pública en el mundo. En el período
de un aporte deficiente de energía y de nutrientes esen- patogénico, la interacción nutrición-inmunidad-infección
ciales para la formación, el mantenimiento y la reposi- forma un círculo vicioso que provoca un deterioro pro-
ción de tejidos en el organismo. Este aporte insuficiente gresivo expresado en una entidad denominada: Síndro-
al nivel hístico puede deberse a 2 grandes causas: me de Inmunodeficiencia Adquiridad Nutricional
(SIDAN), la cual constituye un determinante importan-
• A un aporte dietético deficiente. Muy estrechamente te en la morbilidad y la mortalidad del niño desnutrido,
relacionado con factores socioculturales, económi- que según datos de la UNICEF es la causante directa o
cos y ecológicos en general. En este caso se dice indirecta de la muerte de un niño menor de 5 años de
que la desnutrición es de causa primaria. edad cada 2 segundos en el mundo.
Fig.24.2. Etapas evolutivas de la desnutrción pproteicoenergética. El esquema nuestra las etapas evolutivas en los que se
señalan además las acciones fundamentales a realizar en cada una: la prevenciòn en la situación de riesgo, el tratamiento en el
periodo patogénico y la rehabilitación en el período posrpatogénico.
226 Tomo I
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La magnitud de las secuelas dependerá de la edad deficiencia proteínica se suma un aporte energético muy
en que haya tenido lugar la dpe, su duración y severidad. deficiente.
Si el desequilibrio ha desaparecido como resultado de la Este se caracteriza por la pérdida de peso, deter-
adaptación del organismo a un estado de desequilibrio minada por la disminución del panículo adiposo, que en
crónico, el sujeto quedará en homeorresis. estos pacientes es más relevante que la pérdida de masa
En ambos casos el individuo quedará en un estado muscular, siempre presente en toda desnutrición
residual donde es necesario adoptar medidas que con- proteicoenergética (Fig.24.4).
duzcan a su rehabilitación y a prevenir la instalación de El paciente pierde de inmediato el panículo del tron-
nuevos desequilibrios nutricionales, si persisten las con- co, más tarde, de las extremidades y por último, de la
diciones ecológitas desfavorables. cara, lo que le confiere la facies de anciano o volteriana
(Fig. 24.6). La magnitud de la afectación del peso para
Líneas de desarrollo de la dpe la talla real del individuo determina la gravedad de la
La dpe como síndrome pluricarencial exhibe dis- desnutrición.
tintas manifestaciones clínicas. Sin embargo, de acuer-
do con la magnitud de la deficiencia proteínica y la ma- Kwashiorkor
yor o menor adecuación del aporte energético es posible El kwashiorkor es la forma edematosa de dpe. Se
distinguir 2 líneas de desarrollo bien características: la caracteriza por un ingreso muy deficitario de proteínas
del marasmo nutricional y la del kwashiorkor (Fig. 24.4). en un aporte de energía en forma de carbohidratos pro-
porcionalmente más adecuado. Los mecanismos
Marasmo nutricional fisiopatogénicos que determinan su aparición en un su-
El marasmo nutricional es típico en niños menores jeto desnutrido no están plenamente aclarados, aunque
de 1 año que han sufrido un destete temprano, con la han pasado más de 60 años desde su descripción origi-
consecuente instauración de la lactancia artificial en nal por Cecil y Williams y parecen hallarse vinculados a
condiciones higienicoambientales inadecuadas, lo que la incapacidad del organismo a adaptarse al estrés que
determina la aparición de la llamada diarrea del destete. representa la subnutrición. Suele verse con más frecuen-
.Este es el punto de partida de un círculo vicioso entre cia en el segundo año de vida, en niños que han tenido
diarrea, intolerancia digestiva y desnutrición, que va con- una lactancia materna prolongada sin una adecuada
duciendo a una progresiva emaciación (Fig. 24.5).
ablactación y en los cuales, al producirse el destete brus-
Es también la línea que adopta la dpe cuando evo-
camente, no se sustituye el aporte de proteína animal
luciona a la cronicidad, en sus grados leves o modera-
dos, en niños mayores o adultos. Es la forma de dpe que representa la leche materna, por otro similar, sino
predominantemente energética. En estos pacientes, a la que se establece una alimentación predominante o casi
Fig. 24.4. Líneas de desarrollo de la desnutrición proteicoenergética. Permite apreciar las diferencias clínicas fundamentales
entre las 2 líneas de desarrollo: A, marasmo nutricional y B, kwashiorkor.
228 Tomo I
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exclusivamente integrada por tubérculos feculentos. Esta sación de la dpe y la aparición del kwashiorkor, otras
enfermedad se ve con frecuencia en Centroamérica y son las toxinas exógenas, tales como las aflatoxinas y
en África Occidental, donde fue descrito por vez prime- sus metabolitos.
ra en 1933. El término kwashiorkor deriva de la lengua Esta afección se caracteriza ante todo por la pre-
Ga, y significa sustitución o abandono y alude a una sencia de edemas nutricionales, que se ven en los tobi-
circunstancia específica como la enfermedad que se llos y ascienden a veces hasta los muslos. Contrastando
manifiesta cuando se desteta al niño al nacer un nuevo con la facies de anciano que identifica al marasmo, los
hermano. niños con kwashiorkor tienen la cara redonda (facies
Es una afección muy grave y aguda que por lo ge- lunar) (Fig.24.7). Otros 2 hechos muy específicos son la
neral se desencadena por una infección de tipo enteral despigmentación del pelo y las lesiones cutáneas. En el
(gastroenteritis), respiratoria o exantemática (sarampión); primero se observa en el pelo una coloración rojizo ama-
las afecciones citadas revisten en estos pacientes ex- rillenta, lo cual se debe a un deficit de fenilalanina,
traordinaria gravedad. y llevan al niño a un intenso esta- aminoácido que constituye la base estructural de la
do de descompensación con graves trastornos del equi- melanina. Cuando mejora el estado de nutrición se recu-
librio hidromineral. pera su coloración normal, y aparece una franja oscura
Convencionalmente, se ha considerado que el ma- de pelo nuevo de color normal (signo de la bandera) como
rasmo y el kwashiorkor representan los extremos de se ve en la figura 24.7A.
un espectro continuo. Sin embargo, a finales de la dé- Las lesiones cutáneas se caracterizan por la
cada de los 80, Golden planteó la hipótesis de que am-
hiperpigmentación, la hiperqueratinización y la descama-
bas condiciones o líneas de desarrollo obedecen a cau-
ción. Se les llaman lesiones pelagroides porque son simi-
sas diferentes, y que el kwashiorkor es el resultado de
lares a las de la pelagra, enfermedad carencial por défi-
un desbalance entre la producción de radicales tóxicos
y su eliminación. Este sería precipitado por una varie- cit de niacina. Se diferencian de esta ya que en el
dad de ataques ambientales o noxas que aumentan la kwashiorkor las lesiones se localizan en las zonas some-
producción de radicales libres (moléculas o fragmen- tidas a presión (codos, nalgas, rodillas). Cuando estas
tos moleculares que contienen un . electrón simple im- lesiones se descarnan reciben el nombre de lesiones en
par, lo que los hace altamente reactivos) en un indivi- pintura cuarteada. Esta línea de la dpe se caracteriza,
duo cuyos mecanismos de protección están compro- además, por la gran apatía e irritabilidad del paciente, la
metidos por un amplio rango de deficiencias marcada anorexia y la atrofia muscular, a causa del ba-
alimentarias. Las noxas más importantes son las infec- lance nitrogenado negativo que determina un intenso
ciones, que se conoce que precipitan la descompen- catabolismo muscular.
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PRONÓSTICO
desnutridos. Así, las tasas de mortalidad por saram- cuentra presente. La deshidratación es una de las mani-
pión, tosferina y tuberculosis se utilizan como festaciones más graves, su corrección debe ser priorita-
indicadores indirectos del estado de nutrición en una ria. Si el paciente ha perdido más del 10 % de su peso
comunidad. corporal la deshidratación es de carácter grave, y suele
Ya se han mencionado algunos aspectos del pro- haber una hipovolemia severa con manifestaciones de
nóstico en relación con la restitución integral de las ca- shock y oliguria. En estos casos es necesaria la
pacidades. En lo referente a la capacidad intelectual rehidratación por vía parenteral por lo que se deben usar
existen grandes discrepancias en lo que concierne al las mezclas descritas para tal situación. En los casos
efecto de la desnutrición en sí, y al del medio ambiental. más graves se requiere la administración de plasma para
Es evidente, sin embargo, que existe una acción sinérgica contribuir a la expansión del volumen plasmático.
entre ambos, cuya resultante es un individuo con dificul-
Si la deshidratación es moderada o leve se em-
tades para el aprendizaje, la integración sensorial, el de-
plearán de preferencia soluciones para rehidratación por
sarrollo del lenguaje y con un cociente intelectual bajo.
vía oral, aunque si existen vómitos y las pérdidas por
TRATAMIENTO diarreas son profusas es preferible garantizar en las pri-
El tratamiento es la acción de salud que se ejerce meras 6 horas la rehidratación por vía parenteral y se
en el período patogénico de la dpe (Fig. 24.2). Al igual pasará a la vía oral cuando cesen los vómitos, se haya
que para el diagnóstico, al instaurar el tratamiento, es restablecido la diuresis y mejorado el estado general. En
necesario conocer la causa, la evolución y la línea de la rehidratación se debe tener en cuenta la restitución de
desarrollo de la desnutrición. Si esta es secundaria, es las pérdidas de sodio, potasio y magnesio y el restableci-
preciso diagnosticar la enfermedad de base y tratarla miento del equilibrio ácidobásico.
como premisa para lograr buena recuperación nutricional. La hipoglicemia puede ser responsable, en parte,
En la etapa de descompensación es esencial la del estado letárgico del paciente descompensado. Si el
corrección de los desequilibrios metabólicos y el trata- niño está inconsciente o ha tenido convulsiones debe uti-
miento de la infección que, casi invariablemente, se en- lizarse glucosa por vía endovenosa a razón de 1 mL de
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solución de dextrosa al 50 % por kilogramo de peso cor- rición de signos clínicos de carencia específica. Por el
poral. También se pueden emplear soluciones por sonda incremento de sus necesidades para el crecimiento ace-
nasogástrica o por vía oral si el paciente no ha perdido la lerado de recuperación se puede indicar una dosis de
conciencia. 100 mg/día de vitamina C y 5 mg/día de ácido fólico. Es
Las manifestaciones de hipotermia suelen desapa- aconsejable en esta etapa, administrar cinc que contri-
recer al corregirse la hipoglicemia. El uso de calentado- buye al aumento de peso y a la mejoría de la respuesta
res es peligroso pues puede aparecer hipertermia; se inmunitaria.
debe proteger al niño del enfriamiento sin recurrir a apli- Se contraindica el uso de esteroides, anabólicos,
cación de fuentes de calor o excesivo arropamiento. isoniacida o gammaglobulina como medidas coadyu-
En la etapa de compensación el tratamiento es fun- vantes en el tratamiento. La respuesta al tratamiento se
damentalmente dietético. El aporte energético en un evalúa por la mejoría clínica del paciente; la desapari-
lactante o niño pequeño debe ser alrededor de 100 a 120 kcal ción de la apatía (se sonríe y juega) y la anorexia, y algo
(418 a 501 kJ) por kilogramo de peso esperado para la más tarde, por el inicio gradual de una ganancia de peso
edad del paciente. De inicio, como por lo general existe sostenida.
un importante déficit de peso, las calorías totales repre-
sentan relativamente hasta 160 o 200 kcal/kg de peso Rehabilitación
real, y en la misma medida que se incrementa el peso
La rehabilitación es la acción de salud que se rea-
esta proporción se va aproximando a los valores relati-
vos al peso esperado, es decir, de 100 a 120. liza en el período pospatogénico (Fig.24.2). Tiene una
La producción de proteínas debe estar entre 2,5 y enorme importancia, pues permitirá restituir las funcio-
3 g/kg de peso esperado para la edad. Proporcionalmente, nes perdidas o las habilidades no adquiridas por el sujeto
el aporte proteico debe representar el 20 % del energé- durante la etapa de desnutrición. Se inicia en el hospital
tico; las grasas, el 25 %; y los carbohidratos, el 55 %. La y en ella desempeña un papel fundamental la interacción
tendencia a la hipoglicemia y la poca tolerancia a volú- que se establezca entre el personal de la sala y la familia
menes grandes de alimentos, en contraste con altas ne- del pequeño, y se continúa, posteriormente, por el equi-
cesidades de nutrientes obliga a dar comidas pequeñas po de salud del área de domicilio de la familia. Ella com-
con más frecuencia y concentradas, que en lactantes prende 2 aspectos: el motor, que se realiza por medio de
pueden l1egar a darse cada 2 ó 3 h. La leche es el ali- fisioterapia y el psicosensorial que comprende un con-
mento de elección. Hay que tener presente que en mu- junto de actividades de estimulación sistematizada por
chos de estos casos, principalmente en las formas gra- diferentes vías aferentes: visual, auditiva, táctil y otras.
ves de la mpe existe una intolerancia a la lactosa, en la En algunos países con alta prevalencia de desnu-
que se recomiendan el empleo de fórmulas con poca o trición existen centros de rehabilitación u hogares de
libre de lactosa (leche diluida, yogurt, leche sin lactosa, recuperación nutricional, con atención médica y de per-
leche de soya) que aunque no son indispensables, sus sonal de enfermería, dietistas y personal auxiliar que sin
usos deben ser de carácter transitorio. ser salas de hospitales permiten garantizar la recupera-
En la mayoría de los casos la recuperación se ob- ción completa del pequeño antes de reintegrarlo al me-
tiene con una dieta libre sin recurrir a suplementos en dio familiar. Durante su estancia en este centro se ins-
forma de fármacos que contienen vitaminas o minera- truye a la madre acerca del cuidado del niño, la prepara-
les. Solo en el caso de existir evidencia de carencias ción de sus alimentos, la higiene y la estimulación y el
específicas está justificado indicar suplementos como en
aprendizaje, es posible completar el esquema de
las anemias nutricionales, hipovitaminosis o carencias de
inmunizaciones y se puede contribuir por medio de un
nutrientes minerales. Durante la etapa de recupe-
programa científicamente definido con la participación
ración,sin embargo, es necesario un aporte de vitamina
de la madre a la recuperación psicosocial del niño, brin-
D, ya que en esta etapa se duplican los requerimientos
dándole el apoyo, el cariño y la estimulación necesaria
normales de esa vitamina. Se recomienda dar baños de
sol diarios y de no ser posible, garantizar el aporte entre para lograr su recuperación integral.
800 y 1200 U/día de vitamina D, por vía oral durante En Cuba, hasta hace 2 décadas aproximadamente
toda la etapa de recuperación nutricional, como preven- existían los hogares de recuperación nutricional, los que
ción de raquitismo. contribuyeron de manera decisiva a la reducción de la
Actualmente, también en la recuperación, se re- prevalencia e incidencia de dpe a tasas que ya hacen
comienda administrar vitamina A en dosis de 5 000 a innecesario su funcionamiento. De esta forma se ayuda
6 000 U/día, ya que al elevarse las necesidades de esta a atenuar las secuelas que deja la desnutrición sobre la
vitamina la no administración pudiera favorecer la apa- capacidad intelectual.
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diversos factores ecológicos como el clima, la escasa El retinol es exclusivo de organismos animales, pero
producción, la disponibilidad y el consumo de ciertos ali- puede producirse a partir de los carotenos α, β y τ pre-
mentos ricos en determinadas vitaminas, los patrones sentes, tanto en tejidos vegetales como animales, de ellos
culturales que limitan el consumo de algunos alimentos y los más activos son los β carotenos.
la pobreza que condiciona una carencia general confie-
ETIOLOGÍA
ren a las deficiencias vitamínicas particular relevancia o
La deficiencia de vitamina A constituye un grave
individualidad que caracterizan el cuadro de salud de una
problema de salud en los países subdesarrollados, donde
región determinada. En regiones con alta prevalencia de
tiene una alta prevalencia. Es una de las principales
desnutrición proteico-energética, las carencias vitamíni- causas de ceguera en estos, lo cual contribuye, además,
cas se asocian a ella, lo cual contribuye a conformar los a la alta tasa de morbilidad por infecciones respiratorias
signos circunstanciales o a permanecer con carácter y enfermedades diarreicas que son factores condicionantes
marginal, sin expresión clínica aparente. de la mortalidad en lactantes y niños preescolares.
El déficit primario de esta vitamina es consecuen-
Deficiencia de vitamina A cia de una baja ingestión de alimentos ricos en carotenos
El término vitamina A se emplea para designar di- o vitamina A y usualmente no se ve en los primeros meses
versas moléculas biológicamente activas, de las cuales de la vida cuando las necesidades diarias son aportadas
la más abundante en la naturaleza es el retinol, alcohol satisfactoriamente, tanto por la leche humana como por
incoloro, liposoluble y altamente insaturado. Este como la de vaca entera. Una ablactación correcta con alimen-
resultado de la oxidación del retinol por la alcohol tos tales como huevos, hígado, mantequilla, frutas o ve-
deshidrogenasa y el NAD (dinucleótido de nicotinamida getales amarillos o verdes previene de un estado carencial
adenina) es la forma activa de vitamina A que interviene para esta vitamina.
en el proceso visual. Se almacena en el hígado en forma El déficit secundario se observa en afecciones que
de ésteres de retinilo y es transportado en la sangre por interfieren con la absorción o el metabolismo de esta
una proteína específica: la RBP (proteína unida al retinol). vitamina; así puede verse en el curso de la enfermedad
Fig. 24.8. Distribución geográfica de las deficiencias vitamínicas más comunes: pelagra, beri-beri, escorbuto y avitaminosis A.
(Organización Mundial de la Salud).
celíaca, la enfermedad fibroquística del páncreas, las no solo de morbilidad, sino de mortalidad por diarreas.
hepatopatías crónicas o las enfermedades parasitarias La afectación de las barreras epiteliales favorece, ade-
acompañadas de malabsorción severa como la giardiasis más, la colonización bacteriana y de otros gérmenes en
y la strongyloidasis y también puede observarse por au- otras partes del organismo. La asociación de diarrea e
mento de las necesidades, como ocurre en las infeccio- infecciones sistémicas, sobre todo respiratorias, ha sido
nes y durante el crecimiento rápido. descrita incluso en sujetos con carencias vitamínicas de
CUADRO CLÍNICO intensidad ligera. La interacción de estos factores junto
La carencia de vitamina A puede estar presente en con el nivel de pobreza y el bajo nivel higiénico sanitario,
forma subclínica durante un período variable de tiempo, aparecen esquematizados en la figura 24.10 el bajo nivel
en el cual sus concentraciones séricas pueden mante- socioeconómico condiciona una alimentación deficiente
nerse dentro del rango normal; en esta etapa se pro- y esta una carencia de vitamina A, que produce una re-
duce un gradual agotamiento de las reservas hepáticas ducción en la inmunocompetencia, la cual, a su vez, fa-
sin que aparezcan las manifestaciones clínicas de vorece la infección, que es favorecida por el bajo nivel
carencia, lo que ocurre cuando las concentraciones higienicosanitario. Por último, la infección agrava la de-
de vitamina A plasmática descienden por debajo de ficiencia de vitamina A, lo cual cierra el círculo vicioso.
10 µg/dL (0,35 µmol/L). Existen varios mecanismos por los cuales la infección
El primer síntoma clínico de carencia en aparecer agrava la deficiencia de esta vitamina:
es la afectación de la capacidad de adaptación a la os-
curidad -hemeralopia- o ceguera nocturna, lo cual evi- • Una disminución en la ingestión.
dencia una lesión del segmento posterior del ojo, síntoma • La reducción en la absorción.
este difícil de detectar tempranamente en niños peque- • La afectación del transporte plasmático.
ños. Después aparecen manifestaciones de daño en las
estructuras del segmento ocular posterior y en otros te- El efecto dramático en la reducción de la morbilidad
jidos: la xerosis o resequedad conjuntival cuya expresión y la mortalidad por enfermedades infecciosas en niños
más típica es la mancha de Bitot, lesión en forma de suplementados con vitamina A, incluso en pequeñas do-
placa blanquecina nacarada de la conjuntiva bulbar y las sis, ha sido descrito en varios estudios realizados en paí-
lesiones corneales (xerosis, opacificación y reblandeci- ses en vías de desarrollo donde existe alta prevalencia
miento o queratomalacia), que pueden llevar a la perfo- de deficiencia subclínica y clínica de vitamina A.
ración de la córnea con protrusión del iris y pérdida
definitiva de la visión (Fig. 24.9 y 24.9A). DIAGNÓSTICO
En la piel se produce también xerosis e hipertrofia En niños pequeños es difícil diagnosticar la
de los folículos pilosos (hiperqueratosis folicular tipo 1), hemeralopia mediante pruebas de adaptación a la oscu-
lesiones estas más frecuentes en las extremidades y el ridad como se hace en niños mayores y adultos.
dorso del tronco(Fig.24.9B y 24.9C). Además, se pue- Los estudios histopatológicos de la piel y las
den producir cambios metaplásicos en las mucosas como mucosas, al evaluar el grado de cornificación de las cé-
la bucal, la bronquial, la vaginal, y del tracto excretor lulas descamadas, en particular la citología de impresión
renal que favorecen las infecciones locales. En el diente conjuntival, pueden ser de ayuda en un diagnóstico fácil
puede presentarse atrofia de los odontoblastos.
y precoz, el cual descansa fundamentalmente en estu-
El retardo del crecimiento que suele acompañar a
dios bioquímicos. Se considera que una concentración
este estado carencial se ha relacionado con un incre-
plasmática de 20 o más µg/dL de vitamina A (0,68 µmol/L)
mento de la degradación y el recambio de ciertos cons-
indica un estado de nutrición adecuado. Cuando los ni-
tituyentes celulares en la síntesis de mucopolisacáridos
veles están entre 10 y 20 pgldL (0,35 a 0,68 µmol/L)
sulfatados a nivel de las metáfisis óseas; sin duda, este
debe sospecharse que las reservas están decreciendo, y
retardo se vincula a la comunidad de factores adversos por debajo de 10 µg/dL (0,35 µmol/L) indica que son ya
del medio ambiente que acompaña estos estados insuficientes, niveles a los cuales aparecen los signos
carenciales. clínicos de deficiencia. Las concentraciones hepáticas
Un aspecto muy importante en la clínica, de la de- de vitamina A en esas condiciones suelen ser de alrede-
ficiencia de vitamina A, es su estrecha relación con una dor de 0,02 µmol/g de tejido hepático. Otros métodos
alta incidencia de procesos infecciosos. Este déficit vi- útiles de análisis para el diagnóstico de deficiencias mar-
tamínico favorece la colonización bacteriana en el intes- ginales son las llamadas dosis respuesta relativa (DRR)
tino, y por ello constituye un importante factor de riesgo, y la dosis respuesta relativa modificada (DRRM). Una
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un estado de carencia es de aproximadamente la mitad existen, revertir los síntomas de carencia. En casos gra-
de estas necesidades. Especial atención se debe tener ves, con severas manifestaciones oculares se recomienda
con los sujetos en riesgo de desarrollar estados carenciales usar dosis más elevadas que pueden llegar hasta diez
como son los pretérminos, niños con dietas pobres en veces las necesidades diarias, por lo que es necesario a
grasas o carotenos, o pacientes con trastornos de la ab- veces recurrir a la inyección por vía intramuscular de
sorción intestinal. En estos individuos es recomendable vitamina A oleosa entre 10 000 y 20 000 U/kg en dosis
suministrar preparados hidrosolubles de vitamina A en total. El tratamiento de la xeroftalmia es un proceder
dosis entre 2 y 3 veces las necesidades diarias. En paí- terapéutico de urgencia.
ses donde la deficiencia de esta vitamina muestra una
alta prevalencia se recomienda como esquema de Raquitismo de causa nutricional
prevenci6n para lactantes menores de 6 meses de edad Las vitaminas D son un grupo de sustancias que se
no lactados a pecho, 100 000 U orales una sola vez du- encuentran principalmente en el organismo sano y que
rante los primeros 6 meses; en lactantes de 6 a 12 me- tienen acción antirraquítica, aunque de ellas solo la vita-
ses, 100 000 U orales cada 4 ó 6 meses y en niños mina D2 (ergocalciferol o ergosterol activado) y la D3
mayores de un año 200 000 U orales cada 4 ó 6 meses. (colecalciferol o 7 –dehidrocolesterol activado) tienen
En países con alta prevalencia de carencia de vita- valor nutricional. La provitamina D2 (ergosterol) es un
mina A se indican medidas de enriquecimiento de algu- esteroide vegetal que se encuentra en la levadura y el
nos alimentos de uso común como son el azúcar y los ergot, y cuya irradiación produce la forma sintética lla-
cereales. Los programas de suplemento con vitamina A mada vitamina D2y D3 (colecalciferol) en los aceites de
a dichas poblaciones con 2 dosis anuales de 200 000 U hígado de pescado y en las vísceras de animales que se
orales a niños pequeños no solamente contribuyen a re- alimentan principalmente de pescado. La fuente más
ducir la prevalencia de este estado carencial sino a ele- importante de vitamina D3 es, sin embargo, la activa-
var la supervivencia infantil al reducir la incidencia de ción que los rayos ultravioleta del sol ejercen sobre el
infecciones particularmente respiratorias y enterales. 7-dehidrocolesterol de la piel.
TRATAMIENTO La actividad vitamínica D es inducida por un
En los estados marginales o en aquellos con sínto- metabolito hormonal, la 1-25 dihidroxicolecalciferol, pro-
mas ligeros o moderados, el aporte suplementario de ducido por la corteza renal a partir del colecalciferol sin-
5 000 a 6 000 U de vitamina A es suficiente para restituir tetizado por el organismo mediante la irradiación solar
el equilibrio nutricional, aumentar las reservas y, cuando de los derivados esterólicos de la piel. La vitamina D3 es
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transportada por la circulación sanguínea hasta las célu- El depósito anormal de calcio en el cartílago del
las hepáticas, donde se hidroxila en posición 25 por la hueso en crecimiento depende de:
enzima colecalciferol-25-hidroxilasa, que circula trans-
portada por una proteína y constituye la prohormona D. • La integridad de los mecanismos intrínsecos dentro
En la corteza renal y a nivel mitocondrial sufre una nue- de la matriz proliferativa que controla el depósito del
va hidroxilación en posición 1 por la enzima 25-hidroxi- mineral.
colecalciferol l-hidroxilasa y se transforma en la hormona • La conservación de las concentraciones fisiológicas
activa, o 1-25(OH)2DPV3PV (1-25 dihidroxi- de Ca y P del suero.
colecalciferol). Esta hormona, junto con otro metabolito
hidroxilado, la 24R, 25(OH)2D3, también producido por El desbalance de uno o de ambos factores da como
el riñón, forma parte de un complejo sistema endocrino resultado raquitismo. En este las células cartilaginosas
que regula la . homeostasis cálcica y que abarca nume- dejan de completar su ciclo normal de crecimiento y
rosos receptores en tejidos diana, como son el intestino, degeneración a o largo de la línea epifisometafisaria. Esta
el hueso, el riñón, el páncreas, la hipófisis, la mama, la insuficiente degeneración de las células cartilaginosas y
placenta, las células hematopoyéticas y la piel. A nivel
la falta subsiguiente de penetración capilar se presentan
intestinal, el complejo hormonal D promueve la síntesis
en zonas dispersas, y el resultado es una línea epifisaria
de la proteína transportadora de calcio, y estimula la
irregular en el extremo de la diáfisis. Además de la falta
absorción de fósforo.
de maduración y degeneración normales de las células
PATOGENIA cartilaginosas, hay retraso o supresión de la minera-
La deficiencia de vitamina D se debe a un aporte lización normal de las matrices óseas y cartilaginosas.
insuficiente de este nutriente en la dieta, a un déficit de La zona de calcificación preparatoria deja de minera-
su absorción por el intestino, o a una exposición insufi- lizarse y se deposita irregularmente osteoide neoformado
ciente a los rayos solares. que permanece incalcificado. Como resultado se forma
La dieta natural del lactante solo incluye pequeñas una amplia zona irregular de tejido no rígido metáfisis
cantidades de Vitamina D. La leche de mujer es una raquítica) compuesta de cartílago no calcificado y tejido
fuente pobre, y la de vaca contiene entre 5 y 40 U/L. El
osteoide. Esta zona, que al imprimirse sobresale lateral-
azúcar, los cereales, las hortalizas y las frutas solo tie-
mente y produce abombamiento de los extremos óseos
nen cantidades muy pequeñas. La yema de huevo com-
prende de 140 a 400 U/100 g. junto al rosario raquítico, son la causa de muchas defor-
Existen factores coadyuvantes que favorecen el midades esqueléticas del raquitismo.
desarrollo de una deficiencia de vitamina D. Entre ellos La formación de la matriz orgánica del hueso con-
se encuentra el rápido crecimiento que se observa en tinúa durante el proceso patológico del raquitismo, pero
recién nacidos pretérmino, algunos lactantes en el pri- no se depositan minerales del cartílago en fase de dege-
mer semestre de vida o en desnutridos en etapa de re- neración, y en el hueso neoformado. En lactantes sanos
cuperación. También es posible ver déficit de vitamina el fósforo inorgánico del suero oscila entre 4,6 a 6,5 mg/dL
D como consecuencia de una absorción intestinal de- (1,5 a 2,1 mmol/L); mientras que en el lactante raquítico
fectuosa, como se ve en la enfermedad fibroquística del suele estar reducido a 1,3 a 3,5 mg/dL (0,4 a 1,2 mmol/L).
páncreas y la enfermedad celíaca; y en otros casos por Aunque el nivel de Ca sérico es por lo general normal,
existir un metabolismo defectuoso por trastornos fun- en ciertas circunstancias está también reducido y puede
cionales hepáticos, a causa de una deficiente síntesis de producirse tetania. En el raquitismo activo la absorción
colesterol. de Ca y P por el intestino está disminuida, y asimismo se
El déficit de vitamina D en el sujeto en crecimiento
hallará la absorción de los fosfatos por los túmulos rena-
produce el raquitismo. Existen formas de raquitismo lla-
les. El metabolismo anómalo del Ca y del P es corregido
madas refractarias a la vitamina D que están vinculadas
a lesiones renales congénitas o adquiridas, de causa por la vitamina D. La concentración de fosfatasa del
glomerular o tubular, así como desequilibrios del meta- suero en niños normales, que es de 5 a 15 unidades
bolismo del calcio y el fósforo que no se encuentran dentro Bodansky/dL se halla elevada en el raquitismo. Se com-
de los objetivos de este tema. prueba un valor de 20 a 30 unidades en casos ligeros de
El raquitismo se caracteriza por un defectuoso cre- raquitismo y de 60 unidades o más en casos acentuados.
cimiento del hueso que resulta del retraso o supresión En el raquitismo en fase de curación la fosfatasa sérica
del cartílago epifisario y la calcificación normales. se normaliza con mucha lentitud.
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PRONÓSTICO
Signos humorales. En sueros se presenta fosfatasa
alcalina elevada, calcio normal o bajo y fósforo bajo. Si se establece un tratamiento apropiado, la cura-
ción se inicia a los pocos días y progresa hasta restable-
COMPLICACIONES cerse la estructura ósea normal. La curación de las
En el aparato respiratorio son frecuentes las infec- deformaciones óseas es lenta y en casos avanzados pue-
ciones. No es rara la asociación de atelectasia pulmonar den quedar alteraciones óseas permanentes en forma
con grave deformidad del tórax. En el aparato digestivo de genu varo, genus valgo, incurvación de los brazos,
pueden manifestarse diarreas, estreñimiento o ambos deformaciones del tórax y columna vertebral, pelvis ra-
procesos a la vez, en forma alternante. quítica, coxa vara e incluso enanismo.
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tante son de alrededor de 1,5 µg/kg de peso de Para los lactantes se considera suficiente una in-
menaquinona. La leche humana contiene aproximada- gestión diaria de 10 µg y 15 µg para niños mayores las
cuales son fácilmente cubiertas por la dieta y la síntesis
mente 15 µg/L y la de vaca 60 µg/L. Hasta los 3 años de
intestinal.
edad, una ingestión de 15 µg/día garantiza el equilibrio
La Academia Americana de Pediatría ha recomen-
nutricional para esta vitamina, cuya función no está cla- dado la suplementación parenteral de 0,5 a 1 mg de vita-
ramente establecida, pero su deficiencia se manifiesta mina K a todos los recién nacidos para prevenir la
por un descenso de la concentración de la protrom- enfermedad hemorrágica.
binaplasmática (factor II) y de otros 3 factores que in- Se recomienda también, administrar a pacientes que
tervienen en la coagulación.(factores VII, IX y X). reciben antibiótico durante un período prolongado, hijos
de madres con tratamiento anticonvulsivantes y sujetos
ETIOLOGÍA
con malabsorción intestinal o hepatopatías crónicas.
La deficiencia dietética de vitamina K es rara, ya
que no solamente se encuentra en numerosos alimentos TRATAMIENTO
vegetales verdes sino que se sintetiza en el intestino por En casos ligeros o moderados es suficiente con 1 a
las bacterias de la flora normal. En el recién nacido se 2 mg/día por vía oral. En casos graves debe administrar-
puede hallar deficiencia de vitamina K, precisamente, se vitamina K1 parenteral a razón de 5 mg/día.
por no estar desarrollada a plenitud la flora; también cier-
tas fórmulas preparadas con carne o hidrolizado de ca-
Deficiencia de vitamina B1
Dado que las fuentes de adquisición de las vitami-
seína pueden inducir una deficiencia de vitamina K en
nas que integran el llamado complejo vitamínico B son
lactantes pequeños.
comunes, los estados carenciales de vitamina B 1
En lactantes con enfermedad fibroquística se pue- (tiamina) se acompañan con frecuencia de deficiencias
de desarrollar un síndrome hemorrágico temprano por más o menos marcadas de B2, B6, niacina u otras vita-
absorción defectuosa de esta vitamina. En niños mayo- minas de este grupo. Esto se debe tener en cuenta al
res esta deficiencia puede verse en casos de atresia de tratar un paciente cuyos síntomas predominantes orien-
vías biliares, insuficiencia hepática y renal y síndromes ten hacia una carencia específica de uno de estos
diarreicos crónicos con esteatorrea. Algunos medicamen- nutrientes.
tos como el ácido acetil salicílico, la tetraciclina y las La vitamina B1 es una sustancia constituida por un
sulfonamidas pueden actuar como antagonistas de la vi- anillo de pirimidina y una molécula de tiazol unidas por
tamina K. un puente de metileno. De la tiamina total del cuerpo;
Recientemente, se ha hecho énfasis en el efecto alrededor del 80 % está en forma de pirofosfato de
sinérgico que puede tener la antibioticoterapia con un tiamina (PFT); 10 % como trifosfato de tiamina (TFT) y
estado deficitario marginal de vitamina K en pacientes el resto como monofosfato (MFT). La PFT actúa como
críticamente enfermos, en los cuales puede aparecer una coenzima necesaria para la descarboxilación
hipoprotrombinemia y manifestaciones hemorrágicas. oxidativa de los α-cetoácidos que incluyen el piruvato,
el α-cetoglutarato y los derivados cetónicos de la leucina,
CUADRO CLÍNICO isoleucina y valina; también es necesaria para el funcio-
Un síndrome hemorrágico en un recién nacido de namiento de la transquetolasa en la vía de los fosfatos
pocos días debe hacer sospechar una deficiencia de vi- de pentosa. La tiamina tiene una relación importante con
tamina K. La incidencia de estos casos ha disminuido la activación del impulso nervioso y en el movimiento de
notablemente con la administración profiláctica de esta iones a través de la membrana de la célula nerviosa.
vitamina al recién nacido. ETIOLOGÍA
DIAGNÓSTICO La deficiencia de tiamina es aún frecuente en va-
La elevación del tiempo de protrombina (TP) más rios países en vías de desarrollo y es bastante común en
allá de 2 desviaciones del control y la evaluación de otras los del sudeste de Asia como Tailandia.
pruebas de coagulación que descarten otras afecciones Su aparición está ligada al consumo de dietas po-
contribuyen a establecer el diagnóstico. La normaliza- bres en tiamina como se presenta en ciertas regiones
ción del TP después de la administración intravenosa de donde la alimentación básica es a base de arroz descas-
10 a 15 µg de vitamina K1 es una prueba que confirma el carado. En recién nacidos de madres con deficiencia se-
diagnóstico. vera de esta vitamina puede aparecer una forma grave
de carencia, con edema e insuficiencia cardíaca, esto se in vitro (TPP), los cuales reflejan el estado fisiológico
observa en bebés que reciben lactancia natural de ma- de la vitamina, más que su concentración.
dres con déficit graves de tiamina. La atenuación o desaparición de los síntomas de
insuficiencia cardíaca después de la administración de
CUADRO CLÍNICO
vitamina B1 constituye una excelente prueba diagnóstica.
El estado carencial de vitamina B1 se manifiesta
insidiosamente por síntomas inespecíficos, tales como PREVENCIÓN
apatía, anorexia, trastornos digestivos, dolores en las En recién nacidos de madres con déficit severo de
masas musculares de las extremidades, parestesias, pa- vitamina B1 o en lactantes alimentados exclusivamente
rálisis en ocasiones y mareos. del pecho de una madre con carencia de esta vitamina,
El cuadro clínico típico recibe el nombre de beri- la aparición de la forma húmeda de beri-beri puede pre-
beri en el que existen 2 formas clínicas: venirse administrando a la madre y garantizándole una
dieta que cubra sus necesidades diarias de tiamina, mien-
• El beri-beri seco. Más frecuente en niños mayores y tras que el niño debe recibir también un suplemento vita-
mínico. El aporte diario de vitamina Bl debe corresponder
adultos. Se caracteriza por debilidad y emaciación,
a un mínimo de 0,5 mg por cada 1 000 kcal de aporte
palidez, apatía, taquicardia, polipnea y hepatomegalia.
energético.
• El beri-beri húmedo. Con más frecuencia en lactantes
y niños pequeños. Se caracteriza por el edema, afo- TRATAMIENTO
nía, aspecto céreo de la piel, disnea, vómitos, Además de una dieta rica en vitamina Bl se reco-
taquicardia e insuficiencia cardíaca congestiva. mienda aportar diariamente 10 mg de esta en las formas
moderadas o ligeras. Cuando hay insuficiencia cardíaca
La muerte puede sobrevenir en ambas formas clí- se debe emplear la vía intramuscular o intravenosa. El
nicas por insuficiencia cardíaca congestiva, muchas ve- tratamiento debe mantenerse por 4 semanas y después
ces de aparición súbita. Esta enfermedad puede debe garantizarse las necesidades diarias de dicha vitami-
evolucionar a la cronicidad en cuyo caso se hacen muy na para impedir la reaparición de los síntomas de carencia.
evidentes los signos clínicos de neuritis periférica y los
trastornos psíquicos. Deficiencia de vitamina B2
La deficiencia de tiamina se ha descrito asociada a La vitamina o riboflavina es un compuesto amarillo
cuadros de mieloneuropatías tropicales diversos, simila- verdoso fluorescente, hidrosoluble y relativamente
res a los que afectaron a la población cubana adulta de termostable. Forma el grupo prostético de numerosas
forma epidémica, durante los años 1992 y 1993. enzimas respiratorias (flavoproteínas): el mononucleótido
de flavina (MNF) y el dinucleótido de flavina y adenina
DIAGNÓSTICO
(DFA), que se encuentran íntimamente ligadas a la acti-
En todo paciente con un estado carencial múlti-
vidad metabólica celular.
ple, en el cual se acentúen la apatía, la anorexia, la
inquietud y aparezcan síntomas tales como parestesias, ETIOLOGÍA
dolores en masas musculares o hiperestesias, parálisis La deficiencia de riboflavina suele presentarse aso-
periféricas o trastornos digestivos inespecíficos debe ciada a otras carencias de vitaminas del complejo B y
sospecharse una deficiencia de esta vitamina. Una in- en la desnutrición proteico energética. La arriboflavinosis
suficiencia cardíaca congestiva en el curso de un sín- puede estar asociada a estados febriles prolongados, tras-
drome pluricarencial puede tener como causa un tornos gastrointestinales crónicos con alteración de la
beri-beri en fase de agudización. flora intestinal y otras enfermedades crónicas debilitantes.
En sangre puede hallarse una elevación de los áci- La carencia puede deberse a un nivel de ingestión
dos lácticos y pirúvico, la cual se acentúa grandemente inadecuado, a defectos en la absorción o utilización, o a
después de una sobrecarga de glucosa o de un ejerci- aumentos de las necesidades y también a la combina-
cio físico. ción de estos factores.
La excreción de vitamina B1 después de una so-
brecarga por vía oral puede ayudar a un diagnóstico pre- CUADRO CLÍNICO
coz. El método que parece ser más confiable en la Los síntomas precoces de arriboflavinosis son los
evaluación de la existencia o no de carencia de tiamina, cambios tróficos y de la coloración de los ángulos de la
incluso marginal, es la determinación de la actividad de boca que más tarde se cuartean pudiendo sufrir infla-
la enzima transquelotasa (TK) en sangre total o eritroci- mación secundaria (estomatitis angular) (Fig. 24.12). Las
to y/o del efecto de la adición de pirofosfato de tiamina lesiones afectan también los labios (queilosis y queilitis),
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Los pacientes con esta dependencia presentan anemia coenzimas NAD (dinucleótido.de nicotinamida y adenina)
microcítica e hipocrómica con hierro sérico elevado. y NADP (el fosfato correspondiente) cuya función prin-
DIAGNÓSTICO
cipal es la transferencia de hidrogeniones. EI NAD re-
ducido aporta, hidrogeniones al FAD (dinucleótidos de
Se ha utilizado la prueba de sobrecarga de triptófano
flavina y adenina) y a la cadena respiratoria responsable
para diagnosticar la deficiencia de vitamina B6. Des-
de la liberación de energía.
pués de una sobrecarga de triptófano de 100 mg/kg de
Cuando ocurre un déficit de niacina el aporte de
peso se produce una masiva excreción de ácido
energía oxidativa a la célula se produce por debajo del
xanturénico que no se observa en individuos normales.
ritmo normal, lo que conduce a un daño celular.
En los estados de dependencia este examen es normal.
Al inyectar 100 mg de piridoxina intramuscular se
ETIOLOGÍA
pueden eliminar otras causas de convulsiones en el pe-
La deficiencia de niacina se asocia a estados
ríodo neonatal.
carenciales como la desnutrición proteico-energética y
También esta prueba puede ensayarse en niños
a los factores socioeconómicos que la condicionan. Se
mayores monitoreando con un registro electroence-
ha vinculado a dietas basadas fundamentalmente en la
falográfico simultáneo; las anormalidades del trazado
ingestión de maíz y otras pobres en triptófano,
desaparecen o se atenúan después de la inyección.
aminoácido, esencial precursor de la niacina que está
En el déficit de vitamina B6 hay también bajas con-
muy vinculado al metabolismo de esta vitamina; 60 mg
centraciones de transaminasa glutámico-pirúvica
de triptófano tienen una equivalencia promedio de 1 mg
eritrocitaria.
de nicotinamida.
PREVENCIÓN
CUADRO CLÍNICO
La dependencia a la vitamina B6 puede producirse
en lactantes cuyas madres reciben altas dosis de esta Esta deficiencia de niacina produce la pelagra, en-
vitamina durante el embarazo, por lo que a estos niños fermedad cuya primera descripción data de 1735. En
sus etapas iniciales, la pelagra se caracteriza por debili-
se les deben indicar suplementos de piridoxina en dosis
dad, astenia, anorexia y trastornos digestivos. Después
de 0,3 a 0,5 mg/día. Los niños con tratamiento
es seguida por una tríada sintomática clásica, conocida
antituberculoso o por alguna droga antagonista de B6
como las tres D: dermatitis, diarrea y demencia.
deben recibir de 1 a 2 mg/día como preventivo.
La dermatitis pelagrosa tiene su manifestación más
TRATAMIENTO característica en aquellas partes del cuerpo expuestas a
Una dosis única de 100 mg de vitamina B6 por vía la luz solar, calor o presiones ligeras; son simétricas y
intramuscular es habitualmente suficiente para tratar las bilaterales y en el cuello adoptan una forma conocida,
crisis convulsivas por carencia. En casos de dependen- como collar de Casal quien las describió en 1735. Las
cia, es preciso dar de 2 a 10 mg intramuscular o de 10 a lesiones cutáneas de la pelagra se parecen a las del
20 mg por vía oral diariamente. kwashiorkor y su diferencia fundamental está en su dis-
Debe garantizarse una dieta capaz de aportar las tribución (Fig.24.13). Debe subrayarse que en una des-
necesidades diarias que son de 0,3 a 0,6 mg. nutrición proteicoenergética puede coexistir una carencia
importante de niacina y aparecer síntomas de pelagra.
Deficiencia de niacina Las mucosas están grandemente afectadas. El
La niacina es el componente más estable del com- epitelio gastrointestinal se encuentra severamente alte-
plejo vitamínico B. Está bastante distribuida en los ali- rado por falla en la reparación celular y, además; se pro-
mentos tanto de origen animal como vegetal, pero la ducen diarreas a veces severas con cólicos. La mucosa
forma fisiológicamente activa se encuentra sobre todo oral se observa inflamada y rojiza y la lengua se ve
en tejidos animales. En el hombre, la niacina que se depapilada, edematosa y de color rojo subido.
ingiere se convierte en su forma aminada o Los síntomas mentales más frecuentes son: irri-
niacinamida presente en hígado, riñón y músculo, prin- tabilidad, insomnio, cefalea, pérdida de la memoria e
cipalmente. inestabilidad emocional; los casos severos pueden lle-
Se presenta en 2 formas: nicotinamida (fisiológi- gar a la confusión mental, estados delirantes y catatonía.
camente activa) y el ácido nicotínico. Las funciones bio- Pueden verse también signos neurológicos, tanto mo-
lógicas de la niacina son como componente de las tores como parestésicos.
246 Tomo I
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TRATAMIENTO
Una dosis oral diaria de niacina de alrededor de
10 veces las necesidades (60 a 250 mg), como suple-
mento de una dieta rica en niacina, es suficiente para
revertir los síntomas pelagrosos en unas 2 semanas. La
vía intramuscular puede usarse también a dosis cerca
de 100 mg/día.
Como las lesiones pelagrosas son fotosensibles se
debe evitar la exposición al sol mientras estas están pre-
sentes. Deben tratarse simultáneamente otras carencias
asociadas, en particular las del complejo B y algunos
otros nutrientes como el hierro, agravadas por el trastor-
no severo de la absorción que se ve en los pacientes con
pelagra.
crecimiento posnatal puede aparecer también deficien- un paso que depende de la presencia de folatos. En los
cia temprana. Los lactantes alimentados con leche de individuos a los que se les suministra una sobrecarga de
cabra, muy pobre en ácido fólico, o con leche de vaca esta, el bloqueo metabólico causado por una deficiencia
muy hervida (el calor destruye rápidamente el ácido de ácido fólico produce un incremento en la excreción
fólico), así como los alimentados con cereales secos urinaria de ácido formiminoglutámico (FIGLU),
cocinados prolongadamente, o con vegetales o legum- metabolito intermedio en este proceso.
bres secas, sin incluir verduras o vegetales frescos, pue-
PREVENCIÓN
den desarrollar carencia de folatos. Las necesidades diarias de ácido fólico son de
El tratamiento anticonvulsivo en la embarazada
50 µg ((5µg/kg de peso) para los lactantes, 100 µg
puede conducir por acción antagonista, a deficiencia de
( 8-10 µg/kg de peso) para niños mayores, y de 400 µg
folatos y malformaciones en el feto. Niños con trata-
para adolescentes y adultos. En el embarazo son de 800
miento anticonvulsivo pueden desarrollar deficiencia de
µg y de 600 µg para las madres durante la lactancia.
ácido fólico por la misma causa.
Los alimentos cocinados o enlatados tienen poco
En niños con enfermedad celíaca o síndromes de
contenido en folatos (pierden hasta el 90 %). En recién
malabsorción con daño extenso del intestino delgado (con
nacidos con bajo peso (menos de 2 500 g) se recomien-
toma íleal) puede producirse también carencia, a veces
da un suplemento de ácido fólico oral de 1 mg/d durante
importante, de este nutriente, cuya absorción intestinal
los 3 primeros meses de vida extrauterina.
tiene lugar fundamentalmente en las asas ileales.
TRATAMIENTO
CUADRO CLÍNICO
Se considera que en casos severos, la administra-
La deficiencia de ácido fólico se caracteriza por
ción de 5 mg/d de ácido fólico por vía parenteral o
una anemia hiperplástica por trastorno en la
15 mg/d por vía oral son suficientes para corregir una
hematopoyesis que afecta los 3 sistemas medulares: el
deficiencia de este nutriente en 3 a 4 semanas. Según la
eritropoyético, con el desarrollo de una eritropoyesis causa, será necesario prolongar el tratamiento en una
megaloblástica; el granulopoyético, con la formación de dosis de mantenimiento de 5 mg/d por un tiempo varia-
formas gigantes de células jóvenes (stab y juveniles), y ble que puede ser de meses o años, a fin de prevenir una
el megacariopoyético, con la producción de mega- nueva deficiencia en casos de niños con tratamiento con
cariocitos inmaduros y gigantes. En sangre periférica drogas antagonistas del ácido fólico o aquellos que pa-
hay una anemia macrocítica, con neutropenia, decen enfermedades de base que afectan la absorción o
reticulocitos bajos, hierro sérico y capacidad latente al- la utilización de los folatos.
tos y presencia de células rojas jóvenes nucleadas gi-
gantes (megaloblastos). Deficiencia de biotina
La trombocitopenia puede ser tan marcada que dé La biotina es una de las vitaminas del complejo B
lugar a un síndrome purpúrico a veces severo, lo que presente en el suelo, en numerosas bacterias y en casi
unido a una hepatoesplenomegalia presente en ocasio- todos los alimentos. Es sintetizada por muchos
nes y a la anemia característica, puede plantear el diagnós- microorganismos.
tico diferencial con algunas enfermedades hematológicas Se describió originalmente como un factor protec-
malignas del lactante. tor contra el efecto de la clara de huevo cruda, la cual
Entre otros síntomas y signos se observan; ade- administrada en grandes cantidades a ratas les producía
más, diarrea, irritabilidad, depresión, somnolencia, glositis, un cuadro clínico caracterizado por dermatitis
queilosis y estomatitis angular. eczematoide, parálisis y alopecia circumocular. Este
efecto se debe a la presencia en las claras de huevo de
DIAGNÓSTICO
una sustancia llamada avidita (antagonista termolábil de
Se señala como signo temprano de deficiencia de la biotina), que se une a esta e impide su absorción por el
ácido fólico, la hipersegmentación de los neutrófilos en intestino, lo cual desarrolla el cuadro carencial.
sangre periférica. Se considera que más de 3,42 lóbulos La biotina desempeña un papel fundamental como
por célula en 100 neutrófilos es anormal. Los niveles de cofactor de 4 cocarboxilasas en los mamíferos: la acetil-
folato en sangre por debajo de 11,3 mmol/L (normal CoA carboxilasa; la piruvato carboxilasa, la metilcrotonil
11,3-45,3 mmol/L) confirman el diagnóstico. CoA carboxilasa, y la propionil CoA carboxilasa. La
El examen de sobrecarga de histidina se basa en biotina interviene, además, en el crecimiento celular, la
que en la conversión de histidina a ácido glutámico hay homeostasis de la glucosa y la síntesis de ADN.
248 Tomo I
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Recientemente, se han hecho grandes avances en cáncer y que ejerce efecto protector contra sustancias
el conocimiento del papel de esta sustancia en el meta- como los nitritos, contra la hipercolesterolemia y la
bolismo y de los efectos de su deficiencia, la que puede hipertrigliceridemia. Es, además, un antioxidante pode-
presentarse en pacientes con tratamiento anticonvul- roso y mediante esta acción protege a las vitaminas A y
sivante prolongado. También se le ha asociado a la en- E, así como a los ácidos grasos poliinsaturados.
fermedad de Leiner, forma grave de dermatitis seborreica El ácido ascórbico favorece la absorción del hierro
del lactante y a la causa del síndrome de muerte súbita no hemínico en el intestino, al reducirlo en el estómago a
del lactante. Se ha observado en pacientes sometidos a su forma ferrosa, e interviene en la transferencia del
hemodiálisis crónica o con hepatopatías crónicas. hierro plasmático al hígado y su incorporación en ferritina,
forma primaria de almacenamiento del hierro en el hí-
CUADRO CLÍNICO
gado y también, en la distribución del hierro entre las
Se caracteriza esta deficiencia por una dermatitis
diferentes proteínas ligadas a este metal. También inter-
periorificial, conjuntivitis, alopecia, ataxia y retraso en el
viene en la función de algunos neurotrasmisores, en la
desarrollo.
formación de -norepinefrina a partir de la dopamina y en
DIAGNÓSTICO 1a conversión del triptófano 5- hidroxitriptamina, prime-
Se establece mediante la demostración de la re- ra etapa en la síntesis de serotonina.
ducción en la excreción urinaria de biotina. Las nece- Es una vitamina hidrosoluble, muy lábil, que fácil-
sidades diarias de esta en niños han sido fijadas entre mente es destruida por el calor, la cortadura, el rallado o
10 µg para lactantes pequeños, hasta 60 µg en niños el colado de los alimentos que la contienen. Tampoco
de edad escolar. resiste la acción de alcalinos ni de ciertos metales de
TRATAMIENTO efecto oxidante.
El tratamiento de su carencia se establece entre ETIOLOGÍA
20 y 60 µg/kg. La deficiencia subclínica de ácido ascórbico es di-
fícil de reconocer aunque se puede hallar en individuos
Deficiencia de ácido pantoténico sometidos a dietas pobres en esta vitamina, o sea, carentes
El ácido pantoténico es un compopente de la CoA de frutas cítricas o vegetales frescos. Durante el emba-
y es el grupo prostético de la proteína transportadora de razo y la lactancia, las necesidades de ácido ascórbico
grupos acilo. Es un compuesto esencial para todos los se incrementan grandemente, pero si la ingestión de esta
seres vivos, y está ampliamente distribuido en la natura- vitamina ha sido adecuada, el recién nacido nace con
leza; se encuentra en los vegetales frescos, cereales, reservas suficientes que después se mantienen durante
leche y carne. la lactancia materna, ya que la leche humana contiene
Su deficiencia en el hombre es rara. En voluntarios hasta 70 mg/L de ácido ascórbico y, por tanto, cubre las
sometidos a dietas deficientes en esta vitamina, se ob- necesidades diarias que son de 40 mg (227 µmol). Sin
servaron vómitos, malestar general, fatiga, cólicos, in- embargo, la de vaca no es buena fuente de ácido
somnio y parestesias de manos y pie. Se considera que ascórbico (hasta 10 mg/L) o 56,8 µmol/L y por ello, los
un aporte de 2 a 5 mg/día es una dosis inocua para bebés con lactancia artificial deben recibir suple-
lactantes y niños. mentos tempranamente con jugos de frutas o con
la propia vitamina.
Deficiencia de vitamina C La mayor parte de los casos de deficiencia clínica
La vitamina C (ácido ascórbico) es un nutriente de vitamina C se ve entre los 6 meses y los 2 años de
esencial para el hombre y otros mamíferos. Su papel en edad, en niños con dietas predominantemente a base de
el organismo es mantener la integridad del tejido cereales secos.
conectivo, como una coenzima en la oxidación de la CUADRO CLÍNICO
tirosina a fenilalanina, en la conversión de ácido fólico La deficiencia clínica de ácido ascórbico es cono-
en folínico y en la hidroxilación de la prolina y las molé- cida con el nombre de escorbuto, enfermedad que fuera
culas esteroides. Interviene en la síntesis de hormonas muy frecuente en Europa en los siglos XV y XVI, con la
suprarrenales, en la función leucocitaria, en el metabo- causa de numerosas muertes.
lismo de la tirosina, en la citatrización de las heridas y en El cuadro clínico es el resultado de las anormali-
la prevención de la enfermedad parodontal. También se dades de la formación y reparación de los tejidos
considera que posee propiedades preventivas contra el fibrosos de los dientes, huesos y vasos sanguíneos, por
una defectuosa formación de colágeno o un depósito nes de las rodillas. En las diáfisis hay pérdida de la
reducido de colágeno en forma de hidroxiprolina. trabeculación, y el hueso adopta el aspecto de vidrio
En el sujeto escorbútico se ve pérdida de peso, esmerilado. Las hemorragias, en las metáfisis pueden
artralgias y dolores óseos (por las hemorragias articula- separar el cartílago metafisiario, con lo que se producen
res y subperiósticas), hemorragias espontáneas que pue- desplazamientos epifisodiafisarios; cuando las hemorra-
den ir desde subcutáneas (petequias o equimosis) hasta gias son subperiósticas el periostio separado de la diáfisis
hematomas, sangramientos digestivos, orbitales o da la imagen de seudoperiostitis.
subdurales. La anemia que acompaña al escorbuto se
PREVENCIÓN
debe a la incapacidad de reducir el hierro férrico a
ferroso, lo que impide la absorción de este mineral. Al- Ante todo, debe tenerse en cuenta que las reser-
gunos reportan disminución de la ejecución psicomotora vas de ácido ascórbico del organismo son relativamente
y de la capacidad física, y se han reportado cambios pequeñas y que cualquier desequilibrio nutricional con-
psíquicos como irritabilidad, hipocondriasis, histeria, de- duce con rapidez a un estado carencial. Se considera
presión y anorexia. como límite de riesgo una ingestión de 10 mg/d
Las encías del escorbútico adquieren un aspecto (56,8 µmol).
esponjoso con hinchazón que a veces oculta los dientes, La introducción temprana de fuentes alimentarias
los que se aflojan en los alvéolos y pueden caer. El tejido abundantes en vitamina C en bebés con lactancia artifi-
gingival se hace friable y sangra con facilidad. Las he- cial previene la deficiencia de esta vitamina. Una toma
morragias de las metáfisis de los huesos largos pueden
diaria de dos onzas de jugo de naranja o 2 onzas de guaya-
producir desplazamientos de las epífisis sobre las diáfisis,
ba aporta 40 o 50 mg de ácido ascórbico, respectivamente.
lo que en la parrilla costal produce el llamado, rosario
escorbútico que se manifiesta como escalones a nivel Las madres que lactan deben recibir suplementos
de las uniones condrocostales. de 100 mg/día. Algunos recomiendan dosis de 100 mg/
kg a pacientes en riesgo por incremento de necesidades
DIAGNÓSTICO como ocurre en intervenciones quirúrgicas, embarazo,
El diagnóstico se basa en la historia de las causas infecciones y otros estados morbosos.
condicionantes (incremento de necesidades, dieta pobre)
TRATAMIENTO
y en el cuadro clínico. Las formas subclínicas o margi-
nales solo pueden ser diagnosticadas mediante estudios Si los síntomas de escorbuto aparecen, la adminis-
bioquímicos. Estos son: análisis de ácido ascórbico en tración de 100 mg/día de ácido ascórbico 2 veces al día
plasma (límite inferior 22,7 µmol/L), en leucocitos (límite por vía oral o parenteral, hace desaparecer los síntomas
inferior 1,14 mmol/L); también puede estudiarse la ex- en 5 a 10 días. La no recurrencia del estado carencial se
creción urinaria de ácido ascórbico (de poco valor). garantiza con una dieta adecuada o con el suplemento
La prueba de sobrecarga de vitamina C ha proba- vitamínico.
do ser útil en el diagnóstico de la magnitud de la caren-
cia vitamínica. Consiste en inyectar 100 mg de ácido Deficiencias de nutrientes minerales
ascórbico en 5 mL de solución fisiológica por vía Un gran número de nutrientes minerales son esen-
intravenosa. Se colecta orina de 3 horas antes y des- ciales para el hombre, no solo para el mantenimiento de
pués de la sobrecarga y se determina la cantidad de áci- la vida, sino también para garantizar un crecimiento y
do ascórbico excretada. La respuesta normal a la desarrollo normales en sus primeras etapas.
sobrecarga es la excreción en 3 horas de alrededor Los estados carenciales específicos de estos
del 5 % de la cantidad inyectada; en los estados de de- nutrientes inorgánicos pueden, al igual que ocurre con
ficiencia marginal se excreta solo el 15 % y en pacien- las vitaminas, verse aislados o asociados a estados
tes con escorbuto la excreción es del 5 % o menos: a pluricarenciales, mostrarse plenamente con todas sus
mayor carencia, mayor retención. En un principio simi- manifestaciones clínicas, o existir en forma marginal o
lar se basa la prueba llamada de saturación, en que se subclínica.
administra una carga diaria fija por vía oral y se determi- En el organismo se encuentra un grupo de estos
na diariamente la excreción urinaria de la vitamina. nutrientes en cantidades relativamente abundantes, por
Las alteraciones radiológicas del escorbuto son lo cual se les denomina macroelementos. De ellos, los
bastante características, aunque a veces se confunden desequilibrios del sodio y el potasio serán objeto de es-
con lesiones de raquitismo o de sífilis congénita. La afec- tudio en el tema “Equilibrio hidromineral”. Otro grupo
tación fundamental es de los huesos largos y articulacio- se halla en proporciones relativamente pequeñas en el
250 Tomo I
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organismo y por mucho tiempo se pensó que, dada su • Desequilibrio entre la captación de calcio y su movi-
ubicuidad, contenido en los alimentos y mínimos reque- lización por el hueso.
rimientos diarios en el hombre no se presentaban esta- • Inhibición de la movilización de calcio fuera del hueso.
dos de carencia específica. Hoy se conoce que muchas
afecciones se vinculan a estados carenciales de estos En el recién nacido pueden verse 2 tipos de
nutrientes que han sido denominados genéricamente hipocalcemia: la que ocurre dentro de las primeras 72 h,
microelementos, oligoelementos o elementos traza. De
más frecuentemente en pretérminos y niños con creci-
ellos se estudiarán en este tema el cobre, el cromo, el
miento intrauterino retardado (CIUR), hijos de madres
selenio, el cobalto, el cinc, etcétera.
Otros oligoelementos como el níquel, silicio, estaño diabéticas, toxémicas o con hiperparatiroidismo y en
y vanadio no han sido confirmados como esenciales en casos de íctero, síndrome de dificultad respiratoria, as-
la nutrición humana, no habiéndose descrito estados fixia o daño cerebral en el recién nacido. El otro tipo
carenciales de ellos en el hombre, aunque sí en distintas ocurre a fines de la primera semana de vida extrauterina
especies animales. En el caso del flúor se ha asociado y se ve en recién nacidos con lactancia artificial que
una alta incidencia de caries dentales a bajas concentra- reciben fórmulas de leche con alto contenido en fosfatos:
ciones de este mineral en las aguas y su disminución con la relación Ca/P en la de vaca es de 1,3/1 mientras que
la fluoración. La deficiencia del yodo será tratada tam- en la humana es de 2,3/1.
bién en el tema de enfermedades endocrinas. El raquitismo por déficit de vitamina D puede pro-
ducir una hipocalcemia, si es severo. También un déficit
Deficiencia de calcio de vitamina D concomitante no muy severo puede favo-
El calcio constituye el quinto elemento inorgánico
recer esta en niños con dietas pobres en calcio. Puede
en abundancia en el organismo, es uno de los compo-
verse esta deficiencia también en niños durante la recu-
nentes fundamentales del esqueleto, que contiene el
peración de una acidosis metabólica o de una hiperna-
99 % del calcio corporal. Tiene un papel importante en
la coagulación de la sangre y la trasmisión neural, la con- tremia, en pacientes con hipoproteinemia o con
tracción muscular y la función miocárdica, así como en insuficiencia renal crónica y en lactantes con alimenta-
otras funciones celulares. Se halla íntimamente ligado al ción a base de sustitutos de la leche como la fórmula
fósforo, la vitamina D, la parathormona y la calcitonina. basal de carne.
En el plasma el calcio existe en 3 formas: ionizado CUADRO CLÍNICO
(47,5 %), que es la forma fisiológicamente activa; unido
En la hipocalcemia neonatal, los síntomas son irri-
a proteínas (46,0 %), principalmente albúmina; y en for-
tabilidad, temblores, espasmos, particularmente el
ma de complejo (6,5 %) principalmente como citrato,
laríngeo, y convulsiones, lo que se conoce con el nombre
sulfato o fosfato.
de tetania. También puede tener un inicio insidioso en
El calcio actúa como estabilizador en la función de
forma de letargia, anorexia y vómitos. La tetania apare-
transporte de las membranas celulares. Este mineral in-
ce cuando el calcio ionizado cae por debajo de 4,5 mg/dL
fluye en la liberación de los trasmisores neuroquímicos
(1,12 mmol/L) o el calcio total está por debajo de 7 mg/dL
como la acetilcolina, la serotonina y la norepinefrina; en
(1,75 mmol/L).
la síntesis, la secreción y los efectos metabólicos de hor-
En niños mayores los síntomas generales, así como
monas proteicas; y en la liberación y la activación de
los de hiperexcitabilidad neuromuscular, incluyendo la
enzimas extracelulares e intracelulares como la lipasa
tetania pueden estar presentes.
pancreática, lipasa lipoproteica, fosfolipasa A y fosforilasa
kinasa. DIAGNÓSTICO
Las necesidades diarias de calcio son de 800 mg/ Los antecedentes de embarazo complicado, diabe-
día para niños de 1 a 10 años de edad y de 1,2 g para tes o toxemia; de alimentación insuficiente en calcio o
niños y adolescentes entre 10 y 18 años. El embarazo y lactancia artificial temprana, malabsorción, raquitismo o
la lactancia incrementan las necesidades de calcio al do- enfermedad renal crónica deben alertar al pediatra acerca
ble. La leche humana suple plenamente las necesidades de la posibilidad de desarrollo de un déficit de calcio. El
de calcio del bebé. cuadro clínico de tetania es característico y la hipo-
calcemia con hiperfosfatemia confirman el diagnóstico.
ETIOLOGÍA
La hipocalcemia puede producirse por: TRATAMIENTO
Los objetivos del tratamiento son incrementar la
• Inhibición de la absorción tubular de calcio. absorción de calcio y reducir los niveles séricos de
252 Tomo I
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1961, escribieron, un grupo de adolescentes iraníes Más recientemente, se han descrito bajas concen-
de 18 a 20 años con nanismo, retardo sexual, anemia y traciones de cinc plasmático en diversas afecciones como
geofagia, atribuyendo estos síntomas a una doble la enfermedad celíaca, la cirrosis hepática, ciertas
carencia de hierro y cinc. Estudios similares fueron rea- parasitosis como la uncinariasis y las schistosomiasis, en
lizados por estos mismos autores, en Egipto, en 1963, y pacientes con quemaduras y en sujetos con anemia de
por Halsted et al, también en Irán, en 1972. La res- hematíes falciformes (en los cuales hay también bajas
puesta favorable de un grupo de estos pacientes al tra- concentraciones en los eritrocitos). En pacientes con
tamiento con cinc fue corroborada: por diversos autores: leucemia linfoblástica hay baja concentración en los
Sandstead et al, Caggiano et. Al y Ronaghy et al. leucocitos.
La asociación de la deficiencia de cinc con una La depleción de cinc en los pacientes con acro-
grave y muchas veces mortal enfermedad, la dermatitis enteropática se ha atribuido a un error congé-
acrodermatitis enteropática fue descubierta en 1973 por nito del metabolismo proteico con ausencia de una
Moynahan y Barnes, quienes sospecharon esta aso- oligopeptidasa intestinal, lo que produce una acumula-
ciación al comparar la similitud del cuadro clínico de esta ción de oligopéptidos en la luz del intestino, los cuales
afección con el que presenta la paraqueratosis porcina. forman un complejo insoluble con el cinc que impide su
El cinc es un constituyente fundamental de nume- absorción.
rosas metaloenzimas y otro buen número de enzimas Bueno es aclarar que toda interferencia de la ab-
son activadas por él, entre ellas se hallan la fosfatasa sorción del cinc a nivel intestinal no solo impide la entra-
alcalina, la alcohol deshidrogenasa, la anhidrasa da de este mineral contenido en los alimentos sino que
carbónica, la deshidrogenasa glutámica, la carboxi- interfiere con la absorción del excretado por el páncreas
peptidasas, la ARN polimerasa, la ADN polimerasa y hacia la luz intestinal el cual normalmente se reabsorbe
otras hasta sumar más de 20. La carencia de cinc afec- de nuevo en el intestino.
ta por tanto el metabolismo del ADN, ARN, el metabo- CUADRO CLÍNICO
lismo proteico y el de los mucopolisacáridos. Los síntomas y signos característicos de la caren-
ETIOLOGÍA cia de cinc son:
Aunque las necesidades diarias de cinc en el hom-
bre son de alrededor de 15 mg y de 5 a 10 mg en lactantes • Retardo del crecimiento y de la maduración sexual.
y niños mayores, respectivamente, el ingreso insuficien- • Anemia microcítica e hipocrómica.
te, combinado con una absorción defectuosa son causas • Trastornos gustativos (hipogeusia).
de carencia en la desnutrición proteicoenergética. En • Trastornos olfatorios (hiposmia).
Estados Unidos se han reportado niños con retardo • Ingestión de tierra o cal (pica).
pondostatural, anorexia, anemia ligera y trastornos de la • Retardo en la cicatrización de las heridas.
gustación (hipogeusia) y del olfato (hiposmia) con el an-
tecedente de tener una dieta fundamentalmente a base Estudios realizados asocian al cinc con ciertos
de cereales, leguminosas y otros vegetales y poca o nin- indicadores inmunitarios, como la respuesta de linfocitos
guna carne, que exhibían bajas concentraciones plasmá- T, en los niños con dpe, así como que dicho elemento
ticas y del pelo de cinc, y respondieron satisfactoriamente podría resultar necesario para la estructura y actividad
a un suplemento con este nutriente mineral. de la timulina, un péptido de 9 aminoácidos existente en
La interferencia de la absorción de este mineral el plasma que estimula el desarrollo de las células T.
por sustancias quelantes, tales como los fitatos conteni- La acrodermatitis enteropática con severa deficien-
dos en algunos alimentos, entre ellos los cereales ázimos cia de cinc se caracteriza por: diarrea, que aparece muy
(sin levadura) que constituyen la base de la alimentación temprano en la vida después del destete, desnutrición
en el Medio Oriente, donde se describieron los primeros marasmática (en casos muy avanzados, con edema),
casos de nanismo por carencia de cinc, es también una pérdida del cabello y de las cejas y lesiones descamativas
causa importante. La pérdida por sudoración excesiva, de piel que se localizan preferentemente en las extremi-
que puede llegar hasta 1 mg/L como se ve en regiones dades, cara y párpados (Fig. 24.14). Estos pacientes, si
de clima ecuatorial, puede contribuir a su depleción en no se tratan adecuadamente, mueren por desequilibrios
sujetos malnutridos. También la excreción excesiva de hidrominerales o desnutrición severa, generalmente an-
cinc por la orina, como se manifiesta en la diabetes tes de cumplir su primer año de edad.
mellitus descompensada puede producir deficiencia de Estudios realizados asocian al cinc con ciertos
este nutriente. indicadores inmunitarios, como la respuesta de linfocitos
DIAGNÓSTICO
Además del cuadro clínico ya descrito, la compro-
bación de la depleción hística de cinc puede hacerse de
diversas formas:
256 Tomo I
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neonatales si el aporte del nutriente en la alimentación − Las mismas causas de los apartados 4a, 4b, y 4c del
no es suficiente. Para cubrir las necesidades de hierro niño menor de 3 años.
para el crecimiento y el reemplazo de las pérdidas nor-
males, la ingestión debe suplementar los 75 mg/kg de La deficiencia de hierro sigue la siguiente secuen-
peso de este mineral que existe al nacimiento. Un lac- cia de cambios o estadios de depleción:
tante que pesa 5 kg al nacer y 10 kg al año de edad,
necesitaría aproximadamente entre 270 y 280 mg de hie- • Disminución de los depósitos de hierro: reducción de
rro adicional durante el primer año de vida para mante- las concentraciones de hemosiderina del hígado y
ner sus reservas. médula ósea.
La biodisponibilidad de este micronutriente en la • Disminución de los niveles de ferritina sérica por de-
leche materna es alta (se absorbe alrededor del 50 %), bajo de 10 ng/mL.
• Disminución del hierro sérico, elevación de la capa-
pese a su baja concentración (0,5 mg/L), mientras que
cidad de transporte de hierro y caída del porcentaje
no lo es en la de vaca (se absorbe solo el 10 %), que de saturación de transferrina por debajo del 15 %.
tiene una concentración algo superior (1,0 mg/L). Por • Elevación de las concentraciones de protoporfirina
esta razón, y además porque se producen pérdidas cró- eritrocitaria.
nicas ocultas de sangre por las heces fecales, la anemia • Anemia, hipocromía progresiva y microcitosis.
ferripriva es más frecuente en bebés con lactancia arti- • Reducción de la actividad de las enzimas intracelu-
ficial y en niños que ingieren grandes cantidades de le- lares que contienen hierro (que se inicia aun antes de
che de vaca entera. que aparezca la anemia).
Otras etapas críticas para el desarrollo de la ca-
rencia de hierro son las edades preescolar y puberal. En las formas graves de carencia de hierro, se ob-
servan cambios histológicos en la mucosa del tracto
PATOGENIA
gastrointestinal que son consecuencia de la deficiencia
Las causas de la carencia de hierro varían según de hierro en estos tejidos.
la edad del niño:
En el menor de 3 años: CUADRO CLÍNICO
• Alta tasa de crecimiento durante el primer año. Las manifestaciones clínicas suelen tener un co-
• Cantidad deficiente de hierro endógeno presente al mienzo lento o insidioso. Se observa palidez creciente,
nacer.
que de inicio no es detectada por los familiares; irritabi-
− Prematuridad.
lidad; apatía, anorexia y pica (ingestión de sustancias
− Gemelaridad. que no son alimentos como tierra, cal, pintura y otras);
− Transfusión fetomaterna o fetofetal. estas últimas cuando la anemia es moderada o intensa.
− Cualquier pérdida de sangre al nacer. Cuando la hemoglobina baja más allá de 50 g/L, aparece
− Posexanguinotransfusión. debilidad, fatigabilidad, taquicardia y dilatación cardíaca,
• Ingreso o absorción deficiente de hierro exógeno. con soplos de carácter funcional. Entre el 10 y el 15 %
− Aporte disminuido por alimentación deficiente en hie- de los casos puede verse esplenomegalia. Aunque es
rro. más frecuente en individuos desnutridos, es posible ver
− Síndrome de malabsorción. carencia de este mineral en obesos y en niños con sta-
• Hemorragia crónica. tus proteicoenergético normal.
− Pérdidas ocultas de sangre por ingestión de leche de Actualmente se le confiere a los trastornos sisté-
vaca entera. micos de la carencia de hierro una importancia crecien-
− Sangramiento digestivo crónico por pólipos, te. Entre estos se hallan: escleras azules, coiloniquia,
divertículos de Meckel y otras causas. disminución de la capacidad de trabajo físico, alteracio-
− Gastroenteropatía exudativa. nes de la mucosa del intestino delgado y trastornos en la
• Infecciones crónicas a repetición, fundamentalmen- función cognoscitiva, de la capacidad de atención y en
te del tracto gastrointestinal. el desarrollo conductual.
En el mayor de 3 años: Estos 3 últimos aspectos constituyen las manifes-
taciones sistémicas más relevantes. Se ha comprobado
• Ingreso o absorción deficiente de hierro exógeno. que el desarrollo sensitivo, de la habilidad motora fina y
• Hemorragia crónica. gruesa y del lenguaje medidos mediante la escala de
− Necatoriasis o tricocefaliasis. Bayley de desarrollo infantil, está afectado en lactantes
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con deficiencias incluso ligeras, al mostrar descenso en Tabla 24.4. Pruebas de laboratorio más comunes y puntos de
la capacidad de respuesta y de la actividad y aumento corte para el diagnóstico de la deficiencia de hierro en niños
de la tensión corporal, del miedo y de la tendencia a la de corta edad*
fatiga. Pruebas de laboratorio Edad Puntos de corte
Otras manifestaciones clínicas son la alteración de (años)
la capacidad para mantener la temperatura del cuerpo
en un ambiente frío; y la menor resistencia a las infec- Bioquímicas
Hierro sérico 1-2<30 µg/dl (5,4 µmol/L)
ciones, esto último por la alteración en la formación de
3-5<30 µg/dL
los linfocitos y neutrófilos. Capacidad total de unión de hierro 1-3>480 µg/dL (86,0 µmol/L)
3-5>470 µg/dL (84,2 µmol/L)
DIAGNÓSTICO Saturación de transferrina 1-2<8 %
Por ser la anemia el resultado final del proceso de 3-5<9 %
Protoporfirina eritrocitaria 1-5 > 35 µg/dL de sangre
depleción férrica,y tener los síntomas generales una apa-
total (0,62 µmol/L)
rición insidiosa, no es frecuente que se consulte al médi- > 90 µg/dL de hematíes
co en las etapas iniciales. La carencia de hierro en un (1,6 µmol/L)
individuo se sospecha por el cuadro epidemiológico de > 3,0 µg/g de hemoglobina
o > 9,0 µmol/mol de heme
su grupo poblacional, por los antecedentes dietéticos o Ferritina sérica 1-5 8-10 µg/L
por la presencia de algunos de los restantes factores Hematológicas
causales mencionados. La tabla 24.4 resume las mani- Hemoglobina 1-2<107 g/L
festaciones de laboratorio y los puntos de corte para el 3-5<109 g/L
diagnóstico. Hematócrito 1-2<32 %
3-5<32 %
Cada uno de los parámetros biológicos implicados Volumen corpuscular medio 1-2<67 µm3
en la evaluación del estado de nutrición férrico, refleja 3-5<73 µm3
Hemoglobina corpuscular media 1-2<22 pg
los cambios que ocurren en las diferentes partes del cuer- 3-5<25 pg
po en las sucesivas etapas de depleción. Convencional- Concentración hemoglóbica 1-2<320 g/L
mente, se describen 3 grados, que van desde el simple corpuscular medio 3-5<320 g/l
balance negativo de hierro hasta la anemia clínica mani- (*) Tomado de NHANES II.
fiesta:
medicamentosa y la modificación de los hábitos
1er. grado: deficiencia prelatente. Corresponde a alimentarios. La absorción del hierro mejora si se inclu-
la depleción de los depósitos de hierro, pero sin trastorno ye carne, pescado o aves, o alimentos ricos en ácido
de la distribución del metal en los tejidos hematopoyéticos. ascórbico en las comidas y si se reduce el consumo de
2do. grado: deficientia latente. Existe una distribu- té y leche con estas.
ción insuficiente de hierro a los tejidos eritropoyéticos, La prolongación de la lactancia materna hasta por
pero sin modificación de la hemoglobina circulante. lo menos los 4 a 5 meses y la introducción con posterio-
ridad de fórmulas de leche o alimentos fortificados con
3er.grado: deficiencia de hierro manifiesta. Se evi-
hierro, contribuirá a prevenir el desarrollo de un balance
dencia una anemia microcítica hipocrómica.
negativo de este mineral en estas etapas críticas.
En nuestro país se están desarrollando programas
En casos donde concuerda una anemia ligera con cooperativos entre el gobierno cubano y UNICEF (for-
una historia dietética de insuficiente ingestión de hierro, tificación de alimentos, suplementación con sales de hie-
puede intentarse una prueba terapéutica con hierro sin rro) con lo que se espera disminuir aún más la frecuencia
necesidad de recurrir a investigaciones de mayor com- de anemia en el grupo más vulnerable y en particular en
plejidad. Una alternativa a la prueba terapéutica sería el subgrupo de 6 a 11 meses de edad.
realizar determinaciones de ferritina sérica, saturación La Academia Americana de Pediatría elaboró las
de transferrina y protoporfirina eritrocitaria. guías para la prevención de la deficiencia de hierro en
lactantes que se resumen de la forma siguiente:
PREVENCIÓN
La deficiencia de hierro se previene aumentando • Suministre leche materna por lo menos hasta los 5 ó
el contenido y la biodisponibilidad del nutriente en la die- 6 meses, si es posible. Si un bebé continúa con lac-
ta, la fortificación de alimento, la suplementación tancia materna exclusiva más allá de 6 meses, debe ser
suplementado con 1 mg/kg de hierro elemental por insuficiencia cardíaca, se debe digitalizar y realizar pe-
día. queñas transfusiones repetidas.
• El bebé que no es lactado a pecho debe recibir una La toxicidad de las sales de hierro administradas
fórmula fortificada (con 12 mg/L de hierro) durante en exceso hace necesario instruir a la madre en que el
los primeros 12 meses. medicamento debe mantenerlo fuera del alcance de los
• Cuando se introducen alimentos sólidos en la dieta, niños. La intoxicación aguda por este metal provoca un
entre los primeros debe estar un cereal fortificado. cuadro de hemorragia gastrointestinal y shock que es
• La alimentación con leche de vaca entera debe ser mortal en la mitad de los casos.
evitada durante el primer año de vida.
Deficiencia de yodo
TRATAMIENTO
La deficiencia de yodo al igual que la del hierro y la
La administración de sales ferrosas por vía oral vit. A constituye la carencia nutricional más extendida
permite una terapéutica satisfactoria y poco costosa. La en el mundo.
dosis terapéutica de hierro elemental es de 6 a 10 mg/kg/d.
El yodo es un componente esencial de la hormona
En el lactante el promedio es de 60 a 80 mg/día y en el
tiroide, su absorción se realiza en la parte alta del intes-
niño mayor, de 100 a 200 mg. La administración debe
tino y se almacena en la glándula tiroides en forma de
comenzar por una tercera o cuarta parte de la dosis, e ir
aumentando paulatinamente hasta llegar al nivel tera- monoyodo y diyodo tirosina, eliminándose en su mayor
péutico requerido. parte por la orina. Las fuentes principales de yodo la
Se ha demostrado recientemente que la adminis- constituyen los mariscos, pescados, agua y alimentos
tración de la dosis terapéutica una vez por semana en producidos en zonas no bociógenas.
vez de diaria, da mejores resultados, pues el hierro se La deficiencia de yodo tiene importantes conse-
absorbe mejor y existen menos efectos secundarios. El cuencias para el desarrollo embrionario y el posnatal, los
medicamento debe suministrarse entre las comidas. Con que se han reunido con el término “trastornos por defi-
el fin de restituir los depósitos, se debe continuar el tra- ciencia de yodo”, y la cual constituye la causa más
tamiento durante 2 meses después que la hemoglobina prevalente de retraso mental evitable en el mundo.
haya alcanzado su nivel normal. A los pocos días de co- Los trastornos causados por la carencia de yodo,
menzado el tratamiento, se produce una elevación. de la se presentan con mayor frecuencia en zonas montaño-
cifra de reticulocitos, la cual alcanza su máximo sas aisladas sin acceso al mar, y en lugares donde las
aproximadamente a la semana. La hemoglobina comien- lluvias, las inundaciones, las deforestaciones y cultivos rei-
za a aumentar a la segunda semana. terados, o la erosión han eliminado el yodo de los suelos.
Las sales de hierro más usadas son: el sulfato Algunos alimentos como la col, la yuca presentan
ferroso (300 mg por tableta y 20 % de hierro elemental); sustancias denominadas “bociógenas” que interfieren con
el gluconato ferroso (300 mg y 12 %) y el fumarato la síntesis hormonal. Pero para que estas sustancias cau-
ferroso (200 mg y 33 %). sen trastorno es necesario que se ingiera en exceso o en
El hierro por vía intramuscular solo está justificado zonas de suministro de yodo insuficiente.
en aquellos casos en que existe intolerancia al medica- El feto es especialmente vulnerable a la deficien-
mento por vía oral, la cual se manifiesta por síntomas cia de yodo, sobre todo si la producción insuficiente de
digestivos (constipación o diarrea y vómitos) o en casos hormona tiroidea por la madre se debe a causa de una
de malabsorción. insuficiencia de yodo, dicho impacto puede expresarse
La dosis total a administrar se calcula como sigue: en su descendencia desde etapas muy tempranas; que
Menores de 5 años: 13 Hb g/100 mL x kg de peso se hace más evidente desde el segundo trimestre. El
x 5 = mg Fe elemental aporte de suplemento de yodo a la madre desde el inicio
Mayores de 5 años: 13 Hb g/100 mL x kg de peso de este segundo trimestre evita la mayor parte de los
x 2.5 = mg Fe elemental daños, pero cuando se administra más tarde, el recien
Las inyecciones se deben aplicar en zigzag, 1 cada nacido puede mostrar alteraciones irreversibles, espe-
4 días, no más de 50 mg/dosis, hasta completar la dosis cialmente en los aspectos neurológico y cognocitivo.
total. Estas alteraciones pueden expresarse en el feto: por
La transfusión sanguínea se indica cuando la he- aumento de la mortalidad, anomalías congénitas, creti-
moglobina es menor de 50 g/L. Se utilizarán transfusio- nismo y retraso del desarrollo psicomotor; en el recién
nes de glóbulos, 10 mL/kg/transfusión. Cuando se detecta nacido: bajo peso al nacer, hipotiroidismo congénito,
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bocio neonatal y daño cerebral, y en el niño y adoles- poliinsaturados, uno de los cuales es un ácido de 20 car-
cente: por aumento de la mortalidad, bocio, hipotiroidismo bonos con 4 enlaces dobles (tetraeno). Cuando hay de-
y retraso del desarrollo físico y mental que se expresa ficiencia de estos ácidos grasos esenciales se sintetiza
en bajo rendimiento escolar. una mayor cantidad de ácidos de 20 átomos de carbono
El diagnóstico de la deficiencia de yodo se puede con solo 3 enlaces dobles (trienos).
realizar por indicadores clínicos como el bocio y el creti- Estos ácidos, que incluyen por supuesto el linoleico
nismo e indicadores bioquímicos: como es la de excre- y el araquidónico actúan como precursores de las
ción de yodo urinario (EUY), y dosificación de TSH, y prostaglandinas. En realidad, es posible que por lo me-
nos algunas de las manifestaciones atribuidas a deficien-
tiroglobulinas en sangre.
cias de ácidos grasos esenciales sean resultado de una
En datos acumulados del Programa Nacional de
afectación de la síntesis de prostaglandinas.
Pesquisa de Hipotiroidismo Congénito en Cuba, reflejan
una prevalencia de casos positivos de 1:3 500, lo que se ETIOLOGÍA
interpreta como una manifestación de posible deficien- En el lactante es posible hallar signos de deficien-
cia de yodo en la población de varias zonas del país. cia de ácidos grasos esenciales cuando el ácido linoleico
Resultados de estudios de terreno realizados en de la dieta representa menos del 1 % del ingreso ener-
1995 sobre la disponibilidad de yodo de la dieta en Cuba, gético total. Cuando este valor se mantiene entre el 1 y
evaluadas a través de excreción urinaria de yodo (EUY) el 2 %, las manifestaciones clínicas de carencia no apa-
en escolares entre 6 y 12 años de edad de zonas rurales recen y los ritmos de crecimiento son normales.
del país, permiten considerar que la deficiencia se clasi- El síndrome de deficiencia puede observarse en
fica como leve (EUY= 95 µg/L) y en las regiones mon- niños con dietas pobres en estas sustancias esenciales,
que están contenidas en grasas de origen vegetal como
tañosas como deficiencia severa (EUY ≤ 20 µg/L) siendo
el aceite de girasol. La leche humana, rica en ácidos
el bocio la única repercusión clínica detectada.
grasos no saturados lo es, por tanto, en linoleico.
La prevención de la carencia de yodo se puede
En pacientes con alimentación parenteral prolon-
lograr si se garantiza las recomendaciones de consumo gada sin grasas, puede también desarrollarse una defi-
diario de yodo (tabla 18.9). ciencia de ácidos grasos esenciales.
La yodación de la sal constituye la forma más fá-
cil, económica y más difundida de la administración su- CUADRO CLÍNICO
plementaria de yodo. Nuestro país inició la yodación de En el humano, la deficiencia de estos tiene carac-
la sal para el consumo nacional adoptando métodos de terísticas clínicas similares a las descritas en la rata. Lo
embalajes adecuados para evitar la pérdida de yodo por más característico es la dermatitis escamosa generali-
evaporación por ser un país cálido y humedo. Por ello, zada que puede confundirse con una ictiosis congénita.
es necesario cumplir las recomendaciones que al abrir También se observa alopecia, retardo del crecimiento,
la bolsa de sal yodada se vierta en depósitos bien cerra- anemia, trombocitopenia e incremento de la susceptibili-
dos, o se mantenga cerrada la bolsa. dad a las infecciones.
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264 Tomo I
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De causa genética:
Síndrome de Laurence-Moon
Síndrome de Bardet-Biedl
Síndrome de Alstrom-Hallgren
Síndrome de Cohen
Síndrome de Prader- Willi
Síndrome de Carpenter
Obesidad ligada al cromosoma X
De causa neuroendocrina:
Síndrome hipotalámico
Traumatismo
Tumores
Enfermedad inflamatoria Fig. 25.1. Componentes del balance energético en el obeso.
Hipofisaria (déficit de somatotropina) El obeso tiene mayor capacidad de retener y almacenar ener-
Enfermedad suprarrenal (Cushing) gía en forma de grasa, también la utilización en trabajo y
Hipogonadismo actividad física es menor.
Ovario poliquístico (Stein-Leventhal)
Hiperinsulinismo
Seudohipoparatiroidismo
la humana, las necesidades de agua aumentan, aparece
Hipotiroidismo la sed, con frecuencia después de cada toma, la que se
expresa por llanto en el pequeño, lo cual la madre atribu-
Por inactividad física: ye erróneamente a hambre, por ello le ofrece más fór-
Ocupacional
mula de leche, y se establece un verdadero círculo
Por envejecimiento vicioso. La introducción temprana de alimentos sólidos
Por inmovilización obligada actúa por un mecanismo similar.
En los niños y los adolescentes obesos, se observa
Por yatrogenia:
una mayor tendencia a eliminar el desayuno de la dieta y a
Medicamentosa acumular la mayor parte de la ingesta energética al final del
Antidepresores tricíclicos día. Los obesos comen más rápido y dedican más tiempo a
Ciproheptadina ver televisión y realizan menos actividad física espontánea.
Fenotiacinas La calidad de la dieta es también muy importante.
Glucocorticoides
Encuestas dietéticas en estos casos han mostrado que
Dietético: el alto ingreso de energía por lo general se debe a un alto
consumo de grasa saturada o carbohidratos refinados y
Dietas ricas en grasa saturado . en lactantes y párvulos se ve un consumo de más de un
Dietas ricas en carbohidratos refinados litro de leche diario. Sin embargo, es frecuente que la
Dieta de cafetería
ingestión de otros nutrientes, sobre todo hierro y otros
minerales y vitaminas, esté por debajo de las necesida-
La dieta es determinante en la regulación energéti- des, lo que favorece el desarrollo concomitante de ca-
ca y de hecho constituye el principal factor desenca- rencias de nutrientes específicos.
denante del desequilibrio entre el ingreso y el gasto de Se ha reportado que el antecedente de separa-
energía. Las prácticas de alimentación del lactante han ción de los padres o de la muerte de un progenitor es
sido con frecuencia relacionadas con el desarrollo de la más frecuente entre niños obesos. La obesidad se ob-
obesidad: la prevalencia de obesidad parece ser mayor serva con más frecuencia en hijos únicos y entre los
en niños que recibieron lactancia artificial y en aquellos más jóvenes de una familia numerosa. También en los
con destete temprano o en los que se introdujeron sóli- antecedentes de escolares y adolescentes obesos se
dos antes del tercer mes. La figura 25.2 muestra los registra regularmente el hecho de haber recibido trata-
mecanismos por los cuales un bebé con lactancia artifi- miento medicamentoso para la delgadez o la anorexia
cial puede desarrollar obesidad: como las concentracio- en la niñez temprana, con antihistamínicos, anabólicos
nes en solutos de la leche, de vaca son mayores que en e incluso esteroides.
266 Tomo I
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Fig. 25.4. Distribución percentilar del índice de masa corporal (IMC), de 0 a 19 años. Sexo masculino.
268 Tomo I
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Fig. 25.5. Distribución percentilar del índice de masa corporal (IMC, de 0 a 19 años. Sexo femenino.
particular complejidad. En lo referente a la persistencia hacer normalizar la tensión arterial, la tolerancia a la glu-
de la obesidad del niño en la edad adulta, esta posibilidad cosa y las alteraciones en los lípidos séricos.
es mayor cuando está presente en la etapa prepuberal.
PREVENCIÓN
El pronóstico de las afecciones asociadas está en
relación con el éxito de la terapéutica para reducir la adi- Dadas las dificultades que existen en el tratamien-
posidad. La simple reducción del peso en grasa puede to del obeso, los pobres resultados que se obtienen en
Tabla 25.2. Criterios antropométricos de obesidad sumarizados de hábitos más sanos de alimentación y de actividad
física. Es necesario dedicar tiempo a esta activa la-
Indicador Criterio
bor de agente de salud y ganarse la confianza de los
familiares. Las acciones educativas deben hacerse
Peso corporal para la edad Superior al 120 % de la mediana individual y colectivamente.
Superior al percenti 97
Peso corporal para la talla Superior al 120 % de la mediana - Promover un mayor consumo de vegetales, fru-
Superior a 2 desviaciones tas y alimentos ricos en fibra y un menor consu-
estándar de la mediana
Superior al percentil 97 mo de azúcar y de grasa animal.
- Educar a las personas para lograr que ellas distri-
Índice de masa corporal Superior al percentil 90 buyan el consumo de energía diario de forma tal
Circunferencia del brazo Superior al percentil 97 que el 20 % se consuma en el desayuno, el 20 %
entre comidas y el 30 % en almuerzo y comida,
Pliegue del tríceps Superior al percentil 90
respectivamente. Solo al constituirse ese hábito
Pliegue subescapular Superior al percentil 90 con carácter familiar podrá ejercerse influencia
sobre los miembros más jóvenes de la familia.
Índice energía/proteína Superior al percentil 90
Composición corporal Superior al 25 % del peso • Identificar los sujetos en riesgo y brindarles una aten-
corporal en grasa ción especial, tomando en cuenta, entre otros, los fac-
(adultos masculinos)
y del 30 % (adultos tores siguientes:
femeninos) - Obesidad en los padres, los hermanos y otros fa-
miliares cercanos.
Tabla 25.3. Peso relativo en grasa para niños hasta 10 años de - Obesidad en conviventes no familiares.
edad - Bajo nivel educacional.
- Sobreprotección: hijos únicos o valiosos, separa-
Peso relativo en grasa (%)
Edad Niños Niñas ción de los padres o muerte de uno de ellos.
- Tratamiento con antihistamínicos, anabólicos o
Nacimiento 13,7 14,9 esteroides.
1 mes 15,1 16,2
2 meses 19,9 21,1
- Alto consumo de azúcar y/o leche (más de un
3 meses 23,2 23,8 litro diario).
4 meses 24,7 25,2 - Poca actividad física.
5 meses 25,3 26,0
6 meses 25,4 26,4
9 meses 24,0 25,0 • Seguir cuidadosamente la dinámica de crecimiento
12 meses 22,5 23,7 mediante las curvas de peso/edad, peso/talla y talla/
18 meses 20,8 21,8 edad. Una tendencia mantenida en el desplazamien-
24 meses 19,5 20,4
3 años 17,5 18,5
to de la curva individual de peso/edad y/o peso/talla
4 años 15,9 17,3 hacia canales superiores es una señal de alerta que
5 años 14,6 16,7 indica una ganancia de peso exagerada que puede
6 años 13,5 16,4
ser en tejido graso.
7 años 12,8 16,8
8 años 13,0 17,4 • Promover la lactancia materna extendiéndola por el
9 años 13,2 18,3 mayor tiempo posible, y con carácter exclusivo hasta
10 años 13,7 19,4 los 5 meses. No introducir ningún otro alimento en la
Fuente: Fomon et. al., 1982.
dieta del lactante hasta esa fecha. Cuando se inicie
la ablactación, no acostumbrar al bebé al consumo
excesivo de alimentos dulces.
muchas ocasiones y el posible menoscabo que engendra
• Evitar el uso festinado de medicamentos antiano-
este status, la labor educativopreventiva es la piedra
rexígenos o anabólicos como tratamiento de la ano-
angular para abordar este problema de salud y las ac- rexia o delgadez. Interpretar correctamente los
ciones fundamentales deben estar encaminadas a: períodos de la vida en que el apetito disminuye
fisiológicamente. No interpretar la delgadez como
• Desarrollar una constante actividad educativa en los signo invariable de enfermedad: ella puede ser cons-
niños y sus familiares en relación con la consecución titucional y no requerir tratamiento alguno.
270 Tomo I
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Fig. 25.6. Peso corporal, talla y peso relativo en grasa, en 2 niños obesos. Ambos sujetos son de igual talla. El número 1, a
pesar de poseer un mayor peso corporal y por ende, mayor peso para la talla, tiene un peso relativo en grasa menor, es decir,
siendo más pesado, es menos obeso.
TRATAMIENTO
El objetivo fundamental del tratamiento del sujeto La dieta
obeso en crecimiento, es lograr un cambio en la compo- El objetivo primordial de la dieta es reducir el in-
sición corporal con reducción del peso en grasa y man- greso de energía. Para ello se han empleado distintos
tenerla después dentro del rango adecuado para su edad procedimientos de restricción, desde el ayuno y las lla-
y sexo. El tratamiento no deberá interferir con el incre- madas dietas muy bajas en calorías hasta otras con me-
mento de masa magra, es decir, con el crecimiento. nores grados de restricción. Estas dietas restrictivas
La terapéutica está dirigida a modificar el producen una pérdida de peso a la que contribuye no
desbalance energético para reducir el peso en grasa y a solo la grasa del cuerpo, sino también el tejido magro, lo
modificar el estilo de vida para garantizar que esta re- que puede afectar el crecimiento del niño. Las dietas de
ducción sea duradera. ayuno están formalmente proscritas en edades
Para ello, se sustenta en 3 pilares fundamentales: pediátricas e incluso en adultos se han reportado casos
de muerte súbita.
• La dieta La dieta de elección para el niño o el adolescen-
• El ejercicio. te obeso es la no restrictiva, que se calcula a partir de
• La inducción de cambios de conducta. las necesidades de energía del sujeto según el percentil
50 del peso esperado para su talla, garantizando además ción con los hábitos dietéticos y los patrones de activi-
las necesidades diarias de los nutrientes específicos. dad física en el sujeto obeso. Su importancia radica en
El contenido energético debe provenir en el 14 % que permite garantizar de manera permanente los cam-
de las proteínas, el 30 % de las grasas y el 56 % de los bios favorables alcanzados por el esquema terapéutico
carbohidratos fundamentalmente complejos (polisa- que combina la dieta y el ejercicio, que de lo contrario
cáridos). La energía del día debe distribuirse en la mis- tendría solo un carácter transitorio. El éxito a largo plazo
ma forma que se señaló en el epígrafe de Prevención. de la terapéutica de la obesidad únicamente puede ga-
En la década del 70, basado en observaciones rantizarse con la decisión del paciente de cambiar los
epidemiológicas, surge el criterio de la fibra cruda de hábitos que desencadenaron la obesidad. No obstante,
origen vegetal como nutriente, lo cual propone elevar su la inducción de cambios de conducta precisa salir del
contenido en la dieta a 15 ó 20 g diarios en el tratamiento marco individual para abarcar el medio familiar, es real-
de la obesidad. Sus posibles mecanismos de acción se mente una terapéutica que tiende a modificar los hábitos
de los conviventes con el paciente y el medio que lo
supone estén relacionados con una reducción de la den-
rodea en general.
sidad energética del alimento, ya que la fibra no se ab-
Con frecuencia un gran número de niños y adoles-
sorbe en el intestino; al promover la masticación y un
centes obesos necesitan ayuda psicológica en su trata-
mayor bolo alimentario favorece se sacie el individuo miento, lo cual contribuye en gran medida a resolver el
con menor cantidad relativa de alimento. También se ha problema, al tomar en consideración que la obesidad es
demostrado que disminuye la absorción de grasas, pero un problema multifactorial y que los obesos en general
puede afectar la absorción de oligoelementos, fundamen- adquieren determinados patrones de alimentación que
talmente hierro y cinc, por lo que su uso debe estar so- se acentúan, además, en momentos críticos. En este
metido a vigilancia médica. sentido se han ensayado distintos tratamientos
psicoterapéuticos con más o menos éxito, pero todos con
El ejercicio repercusiones positivas en la mayor parte de los casos.
El instaurar un régimen sistemático de activi- Uno de los tratamientos en el que se señala una
dad física que puede consistir en la práctica de al- gran eficacia es la llamada psicoterapia conductual, con
gún deporte y en juegos al aire libre complementa el la que se persigue, más que lograr la pérdida de peso, el
tratamiento de la obesidad y favorece la esfera psi- cambio de los hábitos alimentarios, a través del
cológica del niño. Se ha demostrado que el ejercicio reforzamiento activo del paciente. Por supuesto, tal como
promueve cambios en el organismo al mejorar la muestra la experiencia también señalan algunos auto-
adaptación cardiorrespiratoria y la circulación san- res, la psicoterapia en niños y adolescentes requiere la
guínea, también se reduce la grasa corporal y se creación de grupos psicoterapéuticos con los padres,
incrementa el tejido magro. aunque dichos grupos deben ser separados de la psico-
Si el ejercicio se practica de manera organizada y terapia de los grupos de niños o adolescentes. Un buen
durante tiempo prolongado, incluso produce beneficios método es el que se basa en el condicionamiento de los
en el orden enzimático y cambios importantes en di- reflejos de alimentación.
versas fracciones lipídicas del suero, reducción del Todo lo anterior no contradice el que los niños y los
colesterol y de los triglicéridos y elevación del colesterol adolescentes con problemas de obesidad, consulten en
unido a HDL. También influye sobre la respuesta primer término al pediatra, por lo cual este viene a ser el
insulínica a una sobrecarga de glucosa y da lugar a una primer nivel de atención en este sentido. Un conocimiento
reducción de la insulina plasmática, lo que mejora la profundo, por parte del pediatra, de los distintos factores
tolerancia a la glucosa. biológicos, psicológicos y sociales presentes en estos
El ejercicio no debe ser agotador, se recomienda casos contribuye al adecuado tratamiento del niño obe-
sea de tipo aeróbico, que no rebase el 50 % de la capa- so y sus problemas, así como la elección correcta del
cidad aeróbica máxima del sujeto. Debe ser introducido momento en que este especialista debe solicitar ayuda
lentamente y que motive y apoye al sujeto para evitar de otros.
deserciones.
Evaluación del tratamiento
La inducción de cambios de conducta El éxito del tratamiento de la obesidad no se basa
El tercer aspecto del trípode terapéutico de la obe- en la obtención de resultados a corto plazo, sino en
sidad es la inducción de cambios de conducta en rela- lograr un efecto favorable permanente a través de un
272 Tomo I
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cambio en el estilo de vida. Es por ello que la magnitud relative body weight at different ages and several measures of
de la pérdida de peso inicial no es una medida confiable adiposity and body bulk., Eur .J. Clin. Nutr., 46: 213-219.
de la eficiencia del tratamiento, ya que esta pérdida Bellisle, F., M.F. Rolland-Cachera, M. Deheeger y M. Guilloud-
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lipids and apoproteins, body fat distribution and body
fitness in early pubertal children. Int. J. Obesity,14: 1039- hipervitaminosis A. Desde hace muchos años los prime-
1046, 1990. ros exploradores del Ártico aprendieron que no resulta-
ba saludable ingerir el hígado de los osos polares pues
les provocaba somnolencia, cefalea, aumento de la pre-
sión del líquido cefalorraquídeo, vómitos y gran desca-
. Capítulo 26 . mación de la piel. Se ha demostrado que el hígado de
estos osos tiene cerca de 600 mg de retinol/l00 g; tam-
bién en exploradores de la Antártica se describió afec-
Hipervitaminosis tación al ingerir perros Husky, cuyos hígados contenían
ngel Martˇnez GonzÛlez, Milsa Cobas Selva alrededor de 300 mg de retinol/l00 g.
y Manuel Amador Garcˇa Ü En la actualidad se ha observado que la sobredosis
de vitamina A puede originar daños notables a la salud.
En los niños se puede presentar cuando se administra
La necesidad de un suplemento para la dieta de exceso de suplemento en vitamina A preformada de gran
lactantes y niños pequeños con vitaminas o minerales, potencia; la ingestión prolongada de alimentos ricos en
depende de la reserva de nutrientes al nacer y de la carotenos como el aceite rojo de palma, las zanahorias y
biodisponibilidad en la dieta, su empleo como profilaxis la calabaza conduce a una coloración amarillenta de la
en definidas edades, recién nacido (Vit. K y E), de pro- piel por hipercarotenosis, la cual desaparece a los pocos
cesos con dificultades en la alimentación, dietas restrin- días de no ingerir estos alimentos.
gidas (sin grasa) o terapéuticas que condicionan Dosis diarias de 100 000 unidades o más pueden
carencias (alimentación parenteral, diálisis, etc.). La prin- ocasionar una intoxicación aguda que causa cefalea y
cipal indicación la constituyen los cuadros de hipovita- dolores de abdomen acompañados de náuseas y vérti-
minosis basados en los datos clínicos y de laboratorio. gos. En el lactante y el niño pequeño puede provocar
Las vitaminas liposolubles, una vez ingeridas son aumento de la tensión intracraneal (seudotumor
retenidas por el organismo, a diferencia a lo que ocurre intracraneal) con abombamiento de fontanela, estasis
con los hidrosolubles que son fácilmente excretadas por papilar, náuseas y vómitos. Cuando se administra la vi-
el riñón. tamina A en dosis de más de 10 a 20 veces los requeri-
mientos diarios durante largos períodos se puede producir
La Vit. D sólo debe ser suministrada en niños que
una hipervitaminosis crónica, aunque la tolerancia de-
no se expongan a la luz solar. Los lactados al pecho no
pende de factores individuales.
requieren un suplemento de Vit. C, pero los que lo ha-
Los síntomas para esta forma crónica son: ano-
cen artificialmente necesitan de 35 mg/día que pueden rexia, excitabilidad, rágades de las comisuras labiales,
ser suplidos por alimentos ricos en esta vitamina. caída del cabello, erupción maculopapulosa de piel, des-
La tendencia al abuso y uso indiscriminado de pre- camación en manos y pies, fiebre, hepatomegalia y, so-
paraciones farmacéuticas, especialmente aquellas de alta bre todo, tumefacción del periostio en huesos largos que
concentración en vitaminas liposolubles, o la necesidad pueden ser tan dolorosas que los niños presentan dificul-
de utilizar elevadas dosis de estas vitaminas en el trata- tad a la marcha (parálisis dolorosa). En la radiografía
miento de ciertas enfermedades, pueden provocar su ósea, estas alteraciones son similares a las producidas
acumulación, sobre todo en el hígado, y causar efectos por la hiperostosis cortical infantil de Caffey-de Toni,
tóxicos de hipervitaminosis aguda y crónica. aunque en la hipervitaminosis la mandíbula no está tan
De ahí que para garantizar el uso adecuado de las frecuentemente afectada como en esta otra enferme-
vitaminas, se debe tener presente ciertas recomenda- dad. En casos aislados este exceso se complica con
ciones como: disminuir al máximo las necesidades en hematomas subdurales y una especial alteración
niños de alimentación normal, necesidad de conocer la epimetafisaria en la extremidad distal del fémur. La
composición de los preparados farmacéuticos (especial- fosfatasa alcalina del suero está elevada; a veces existe
274 Tomo I
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Willlams, D.P., S.B. Going,T.G: Lohman,D.W. Harsha,S.R. mente de los suplementos polivitamínicos), precisar bien
Srinivasan, L.S. Webberand G.S. Berenson (1992): Body la dosis con la cifra de requerimientos para cada edad y
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J.M. Wit, LA. Huisveld and C.M. de Ridder(1990): Plasma En humanos se han encontrado casos de
lipids and apoproteins, body fat distribution and body
fitness in early pubertal children. Int. J. Obesity,14: 1039- hipervitaminosis A. Desde hace muchos años los prime-
1046, 1990. ros exploradores del Ártico aprendieron que no resulta-
ba saludable ingerir el hígado de los osos polares pues
les provocaba somnolencia, cefalea, aumento de la pre-
sión del líquido cefalorraquídeo, vómitos y gran desca-
. Capítulo 26 . mación de la piel. Se ha demostrado que el hígado de
estos osos tiene cerca de 600 mg de retinol/l00 g; tam-
bién en exploradores de la Antártica se describió afec-
Hipervitaminosis tación al ingerir perros Husky, cuyos hígados contenían
Ángel Martínez González, Milsa Cobas Selva alrededor de 300 mg de retinol/l00 g.
y Manuel Amador García † En la actualidad se ha observado que la sobredosis
de vitamina A puede originar daños notables a la salud.
En los niños se puede presentar cuando se administra
La necesidad de un suplemento para la dieta de exceso de suplemento en vitamina A preformada de gran
lactantes y niños pequeños con vitaminas o minerales, potencia; la ingestión prolongada de alimentos ricos en
depende de la reserva de nutrientes al nacer y de la carotenos como el aceite rojo de palma, las zanahorias y
biodisponibilidad en la dieta, su empleo como profilaxis la calabaza conduce a una coloración amarillenta de la
en definidas edades, recién nacido (Vit. K y E), de pro- piel por hipercarotenosis, la cual desaparece a los pocos
cesos con dificultades en la alimentación, dietas restrin- días de no ingerir estos alimentos.
gidas (sin grasa) o terapéuticas que condicionan Dosis diarias de 100 000 unidades o más pueden
carencias (alimentación parenteral, diálisis, etc.). La prin- ocasionar una intoxicación aguda que causa cefalea y
cipal indicación la constituyen los cuadros de hipovita- dolores de abdomen acompañados de náuseas y vérti-
minosis basados en los datos clínicos y de laboratorio. gos. En el lactante y el niño pequeño puede provocar
Las vitaminas liposolubles, una vez ingeridas son aumento de la tensión intracraneal (seudotumor
retenidas por el organismo, a diferencia a lo que ocurre intracraneal) con abombamiento de fontanela, estasis
con los hidrosolubles que son fácilmente excretadas por papilar, náuseas y vómitos. Cuando se administra la vi-
el riñón. tamina A en dosis de más de 10 a 20 veces los requeri-
mientos diarios durante largos períodos se puede producir
La Vit. D sólo debe ser suministrada en niños que
una hipervitaminosis crónica, aunque la tolerancia de-
no se expongan a la luz solar. Los lactados al pecho no
pende de factores individuales.
requieren un suplemento de Vit. C, pero los que lo ha-
Los síntomas para esta forma crónica son: ano-
cen artificialmente necesitan de 35 mg/día que pueden rexia, excitabilidad, rágades de las comisuras labiales,
ser suplidos por alimentos ricos en esta vitamina. caída del cabello, erupción maculopapulosa de piel, des-
La tendencia al abuso y uso indiscriminado de pre- camación en manos y pies, fiebre, hepatomegalia y, so-
paraciones farmacéuticas, especialmente aquellas de alta bre todo, tumefacción del periostio en huesos largos que
concentración en vitaminas liposolubles, o la necesidad pueden ser tan dolorosas que los niños presentan dificul-
de utilizar elevadas dosis de estas vitaminas en el trata- tad a la marcha (parálisis dolorosa). En la radiografía
miento de ciertas enfermedades, pueden provocar su ósea, estas alteraciones son similares a las producidas
acumulación, sobre todo en el hígado, y causar efectos por la hiperostosis cortical infantil de Caffey-de Toni,
tóxicos de hipervitaminosis aguda y crónica. aunque en la hipervitaminosis la mandíbula no está tan
De ahí que para garantizar el uso adecuado de las frecuentemente afectada como en esta otra enferme-
vitaminas, se debe tener presente ciertas recomenda- dad. En casos aislados este exceso se complica con
ciones como: disminuir al máximo las necesidades en hematomas subdurales y una especial alteración
niños de alimentación normal, necesidad de conocer la epimetafisaria en la extremidad distal del fémur. La
composición de los preparados farmacéuticos (especial- fosfatasa alcalina del suero está elevada; a veces existe
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HIPERVITAMINOSIS C Bibliografía
Como efectos tóxicos de esta vitamina se han des-
crito náuseas y diarreas ocasionalmente. Se ha plantea- Bendich, A. y L. Langseth (1989): Safety ofvitamin A. Am. J. Clin.
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276 Tomo I
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Genética Médica
278 Tomo I
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Fig. 27.4. Polidactilia preaxial en la mano derecha. Mutaciones frescas o nuevas. En ocasiones, en
una familia sin antecedentes de afección hereditaria, nace
un niño con una enfermedad dominante autosómica. Se
dice entonces que en una célula germinal de uno de los
padres se ha producido una mutación espontánea o fres-
ca, causante de la enfermedad en cuestión.
Ejemplos de mutaciones frescas son la acondro-
plasia y la neurofibromatosis o enfermedad de Von
Recklinghausen.
Enfermedades recesivas autosómicas
Las enfermedades recesivas autosómicas son pro-
ducidas por un par de alelos recesivos. El enfermo es
homocigoto y el matrimonio más frecuente en la prácti-
ca es de 2 individuos heterocigotos, portadores de una
sola dosis del gen y con fenotipo normal.
Las características de este tipo de herencia son:
280 Tomo I
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ÁRBOL GENEALÓGICO
El modelo de estudio de las enfermedades monogé-
nicas lo constituye el árbol genealógico.
Esto consiste en representar gráficamente la ma-
nifestación de un carácter o rasgo propio de la enferme-
dad de una familia a través de varias generaciones. En
la figura 27.9 se indican algunos de los símbolos interna-
cionales del árbol genealógico.
Siempre en el matrimonio se pone el varón a la
izquierda y la hembra a la derecha. Se numera con nú-
meros arábigos cada sujeto en cada generación de iz-
quierda a derecha. A la izquierda del árbol se emplean
números romanos para las generaciones, empezando por
la más distal en el cuadro. Por lo menos deben ser ana-
lizadas 3 generaciones (Figs. 27.10, 27.11, 27.12 y 27.13).
Resulta lógico que surjan dudas cuando se trata
de definir el tipo de herencia al enfrentarse a hechos
como puede ser: la influencia del sexo en el padecimien-
to de alguna enfermedad genética, la aparición de una
enfermedad reconocida como autosómica dominante
en la descendencia de progenitores sanos debido a una
nueva mutación (de novo), los aspectos relacionados con
la penetrancia reducida, la expresividad de un gen
mutado, la pleiotropia o manifestaciones clínicas que pro-
voca este gen mutado en diferentes órganos o sistemas, Fig. 27.9. Simbología del árbol genealógico.
la heterogeneidad genética causada por mutaciones de
genes localizados en cromosomas diferentes o en dife-
rentes sitios de un mismo gen , así como la letalidad que
ocurre en un sexo específico cuando la mutación se en-
cuentra en doble dosis, como sucede en algunas enfer-
medades que padece la hembra y son letales en el varón,
y los efectos provocados por la inactivación del
cromosoma X que pueden dar lugar a la aparición de
signos clínicos más o menos severos de algunas enfer-
medades en la hembra, entre otros. Fig.27.10. Herencia autosómica dominante.
Disomía uniparental
En algunas enfermedades como el síndrome de
Beckwith-Wiedemann (Fig. 27.14) y la fibrosis quística
Fig. 27.13. Herencia recesiva ligada al cromosoma X. puede ocurrir que la pareja de cromosomas en el des-
cendiente provenga de un mismo progenitor. Probable-
mente, el mecanismo que mejor explica este hecho es
la no disyunción, en virtud de la cual inicialmente se in-
Mecanismos que interfieren corporan a la célula 3 cromosomas , posteriormente se
la trasmisión de mutaciones simples pierde el cromosoma extra y permanece en esta el par
de cromosomas provenientes del mismo progenitor.
Impronta genómica
La impronta genómica (“genomic imprinting”) es el Mosaicismos
efecto que tiene en el hijo el aporte cromosómico del pa- Estos pueden ser germinales y somáticos.
dre o de la madre. Existen enfermedades que muestran Mosaicismo germinal. En las celulas germinales
grandes variaciones en cuanto a su expresión clínica, que del progenitor pueden aparecer mutaciones que dan lugar
282 Tomo I
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284 Tomo I
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Malformaciones congénitas
Las malformaciones congénitas son defectos es-
tructurales presentes al nacer, ocasionadas por un tras-
torno del desarrollo prenatal durante la morfogénesis.
Se han clasificado por su frecuencia, por su severidad,
el tiempo de gestación en que se producen, el sistema o
aparato que afectan, etc. Además, para facilitar su estu-
dio se dividen en mayores o menores.
La interpretación y el diagnóstico correcto de una
malformación requiere la aclaración de algunos térmi-
nos que a continuación se describen.
Malformación. Es todo defecto primario estructu-
ral que se debe a un error en la morfogénesis. Por ejem-
Fig. 27.16. Pie varo equino derecho.
plo, labio hendido (Fig.27.15).
286 Tomo I
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• Secuencias.
• Asociaciones.
• Otras combinaciones.
Malformaciones menores
No solo las malformaciones mayores deben des-
pertar interés por su importancia, es necesario que se
preste especial atención a los pequeños defectos o he-
chos morfológicos que no tienen repercusiones serias Figs. 27.20 y 27.20A. Síndrome de Brachman de Lange, ob-
para el paciente desde el punto de vista médico, quirúr- sérvese la sinofridia y la boca característica. A. Se destaca el
gico o estético. Cada uno de estos defectos, denomina- hirsutismo y las anomalías de los dedos de los pies.
dos malformaciones menores, se presentan en la
población con una frecuencia inferior al 4 %. Igual que
ocurre con las malformacioncs mayores, pueden ser ais- conoció que: 329 neonatos tuvieron malformaciones ais-
ladas y múltiples. ladas (6,5 %) y 43, dos o más malformaciones (0,85 %).
El valor de las malformaciones menores reside en Las malformaciones menores que con mayor frecuen-
que sirven como indicador para la búsqueda de malfor- cia se hallaron fueron: el apéndice preauricular (Fig.
maciones mayores y síndromes que se pueden diagnos- 27.21), la fístula preauricular, y los pezones supernume-
ticar desde el nacimiento. Con frecuencia, en los niños rarios.
que tienen varias malformaciones menores, se observa La raza desempeña un importante papel en rela-
la presencia de malformaciones mayores asociadas y es ción con las malformaciones menores. En un estudio de
más común el retraso mental entre estos. 40 233 recién nacidos angolanos consecutivos, los pezo-
En una serie cubana de 5 060 recién nacidos vivos nes supernumerarios fueron encontrados en 5,8 de cada
consecutivos, el 10,5 % presentaban al nacer malfor- 100 niños. La fístula preauricular, se presenta también
maciones mayores y menores; estas se encontraron con mayor frecuencia en la raza negra, al igual que y los
en 372 niños (7,35 %). Con el estudio de este grupo se pezones supernumerarios.
288 Tomo I
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Las malformaciones por causas ambientales se de- Fenitoína: paladar hendido, malformaciones cardía-
ben fundamentalmente a: cas e hipoplasia de dedos.
Cloroquina: coriorretinitis y sordera.
• Factores teratógenos como radiaciones, anoxia, in- Litio: malformaciones cardíacas.
fecciones virales, medicamentos y drogas. Tetraciclina: hipoplasia del esmalte dentario.
• Factores intrauterinos como las bandas amnióticas y Warfarina: hipoplasia nasal, huesos con epífisis
oligohidramnios. punteadas
• Enfermedades de la madre como diabetes mellitus y Alcohol: microcefalia, retraso mental y motor,
epilepsia. microftalmia, malformaciones cardíacas. La severidad
del cuadro depende de la dosis y frecuencia de la inges-
Las malformaciones congénitas de causa mixta tión de alcohol por la gestante.
están determinadas por factores ambientales y genéticos Ácido valproico: defectos del cierre del tubo neural,
combinados. dismorfia facial.
Algunos ejemplos de estos son: Además de estos, son agentes teratógenos demos-
Cardíacas: comunicación interventricular (CIV) e trados: la aminopterina, los yoduros, la progesterona, el
interauricular (CIA), persistencia del conducto arte- propiltiouracilo y los estrógenos, entre otros.
rioso(PCA).
Sistema nervioso: anencefalia, espina bífida, Productos químicos
encefalocele, mielomeningocele. Genitourinario:
Algunos productos químicos, como los organo-
hipospadias, agenesia renal
mercuriales, que están presentes en algunos desechos
Otras: luxación congénita de caderas, labio y/o pa-
industriales, los gases paralizantes nerviosos u otros agen-
ladar hendidos, pies zambos y estenosis hipertrófica del
tes químicos, como la dioxina (agente naranja) utilizados
píloro.
en la guerra, pueden afectar el producto de la gestación,
En el 40 % de las malformaciones congénitas la
y dan lugar a anomalías congénitas.
causa es desconocida., aunque se supone que los avan-
ces en el campo de la genética molecular permitirán en
Agentes fisicos
un futuro próximo reducir esta cifra.
Algunos agentes físicos, como las radiaciones
Síndromes ambientales ionizantes, recibidas por la gestante en los primeros es-
tadios del embarazo, pueden ser causa de malformacio-
Numerosos agentes son capaces de afectar al
nes fetales. La dosis de las radiaciones, el sitio de
embrión y al feto durante su crecimiento dando lugar a
aplicación y tiempo de duración de las mismas, están
anomalías congénitas. Ejemplos de esto son algunos
en relación directa con la aparición de los efectos inde-
fármacos, productos químicos, enfermedades maternas
seables en el feto.
infecciosas y no infecciosas y agentes físicos, que se
De igual modo, la hipertermia, con cifras altas y
mencionan a continuación.
mantenidas de temperatura corporal en la madre al
Fármacos inicio del embarazo, es capaz de provocar microcefalia
y defectos oculares, entre otras anomalías. Debe
Se conocen los efectos nocivos que tienen sobre proscribirse el uso de baños calientes y sauna en la
el embrión y el feto algunos fármacos suministrados a embarazada, especialmente durante el primer trimestre
la madre durante el embarazo. Los efectos teratogénicos de la gestación.
potenciales de estos, dependen de la dosis, el momento Reconocer el papel que desempeñan los factores
de la gestación en que se suministren y la susceptibilidad ambientales en la morfogénesis embrionaria y fetal per-
materna y fetal a dichos fármacos. mite la prevención de sus efectos indeseables en la des-
Están comprobados los efectos que causan algu- cendencia.
nos fármacos que interfieren el crecimiento y desarro-
llo normal del producto de la gestación y que dan lugar a Factores intrauterinos
anomalías congénitas. Algunos ejemplos son:
Uno de los factores intrauterinos capaces de dar
Talidomida: focomelia (amelia en casos severos),
anomalías de los ojos, de las orejas, de los riñones y del lugar a malformaciones múltiples es la disminución del
aparato digestivo. volumen del líquido amniótico dentro de la cavidad
Retinoides: microtia, hidrocefalia y anomalías uterina. El feto durante su crecimiento y desarrollo efec-
oculares. túa movimientos activos cambiando su posición gracias
290 Tomo I
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DERMATOGLIFOS
La palabra dermatoglifos significa etimoló-
gicamente grabado en la piel. Se utiliza también para
describir los patrones formados por las crestas epidér-
micas. Tratan sobre el estudio de las crestas
dermopapilares que se encuentran en la cara ventral de
los dedos, los artejos, en las palmas de las manos y las
plantas de los pies. Los dermatoglifos constituyen una
Fig. 27.23. Reducción de extremidades inferiores en una hija
ciencia, por medio de la cual se analiza e interpreta de
de madre diabética.
forma cualitativa y cuantitativa, las variaciones que pre-
sentan los dibujos formados por las crestas
dermopapilares del ser humano y de los grandes primates
y tienen aplicación en antropología, genética y medicina.
No se debe confundir los dermatoglifos con la
dactiloscopia; esta otra ciencia estudia también las cres-
tas dermopapilares, pero con un objetivo diferente: la
identificación personal.
Las crestas dermopapilares son eminencias de la
piel en las regiones citadas, dispuestas en hileras regula-
res en forma de líneas rectas o curvas, separadas por
surcos interpapilares. En la parte superior de estas, los
poros de las glándulas sudoríparas desembocan a inter-
valos regulares. Aunque son visibles a simple vista, para
estudiarlas se debe utilizar una lupa y un microscopio
estereoscópico.
El método más corriente consiste en recubrir la
superficie de las crestas con una capa delgada de tinta
Fig.27.23A. Radiografía donde se observa agenesia de fé- especial e imprimirla en una hoja de papel (método de
mur bilateral. tinta). Hay procedimientos sin tinta basados en el uso de
soluciones especiales para pintar las crestas y también
fotográficos.
Las crestas papilares se desarrollan durante el tercer
mes de la vida fetal y terminan su formación en la semana
18 de la gestación; primero las de las manos y un poco más
A continuación se exponen algunos ejemplos de
tarde las de los pies. Los surcos de flexión palmares y
malformaciones congénitas según su origen: digitales, se desarrollan más o menos en la misma época,
pero no se deben confundir con los dermatoglifos propia-
• Herencia dominante autosómica: mano-pie hendidos. mente dichos, aunque se estudian con estos.
• Herencia recesiva autosómica: distrofia torácica as- Una característica muy importante de los dermato-
fixiante (síndrome de Jeune) y albinismo. glifos es que cuando ha terminado su formación
• Herencia ligada al cromosoma X recesiva: hidroce- intrauterina, no cambian nunca, desde el nacimiento hasta
falia por estenosis congénita del acueducto de Silvio. la muerte, por consiguiente, son influenciados por facto-
• Herencia ligada al X dominante: raquitismo res ambientales solamente durante el corto tiempo de
hipofosfatémico resistente a la vitamina D. desarrollo intrauterino. Para estudiarlos es necesario di-
• Herencia multifactorial: luxación congénita de la vidir las áreas donde se localizan. Así, se definen en ge-
cadera. . neral huellas digitales, palmares y plantares.
292 Tomo I
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Los radios más largos de los trirradios subdigitales, y vorticilos. En los pies se hallan el trirradio plantar (p)
que cruzan la palma en diferentes direcciones, son las (Fig. 27.25) y los trirradios subdigitales a, b, c y d, de
líneas principales: A, B, C y D (Fig. 27.28). igual modo que en las manos.
En las 5 áreas palmares se observan arcos ulnares
o radiales (Au o Ar) o, solamente, crestas paralelas rec-
Patrones dermatoglíficos normales
tas o campo abierto (0), así como también bucles (U) y Estos estudios se basan en el análisis
vorticilos (W). dermatoglífico de grupos de personas aparentemente
Las huellas de los pies son difíciles de tomar y, por normales. En Cuba se ha realizado un estudio compa-
lo general, la única región en la cual se señalan figuras rativo en 400 controles. Se confrontaron los resultados
es en el hallux, donde pueden observarse arcos, bucles obtenidos para cada mano y sexo y 2 grupos étnicos.
Las diferencias fueron significativas solamente para el
sexo, no así para las otras variables.
Los valores obtenidos de algunos patrones derma-
toglíficos se muestran en la tabla 27.1.
Hasta el momento solo se han señalado patrones
dermatoglíficos cualitativos. También los hay cuantitati-
vos. Nos referiremos a 3 variables importantes:
Tabla 27.1. Frecuencias de patrones en los 10 dedos de la mano (%) sente en el 0,5 % de las hembras estudiadas. El surco
simiano unilateral se halló en el 5 % de los varones, mien-
Figura % (n = 200) &(n = 200)
tras que fue menos común (1,5 %) en las hembras.
U 55,25 59,60 Los pliegues de flexión digitales se sitúan a la altu-
W 35,75 29,65 ra de las articulaciones metacarpofalángicas e
A 5,30 8,30
interfalángicas en la cara volar de la mano y son muy
R 3,70 2,40
variables. En el quinto dedo en vez de 2 pliegues de flexión
interfalángicos normales, puede haber uno solo, lo que
• Para calcular el número total de crestas digitales es
corresponde a la ausencia de la segunda falange del
necesario hallar el valor de cada figura digital, así, el
arco tiene un valor de cero. Para las otras figuras, meñique, signo de mucha importancia en el niño con
bucles y vorticilos se traza una recta que une el síndrome de Down..
trirradio al centro de la figura y se cuentan las cres-
tas que pasan por la recta EQ. En el caso del vorticilo
que tiene 2 trirradios se hacen 2 conteos. Al calcular,
se escoge el conteo mayor de crestas del vorticilo.
Los valores del número de crestas digitales y del
número total de crestas hallados en controles cubanos
aparecen en la tabla 27.2, así como los valores del ángu-
lo atd, y el número de crestas del espacio ab.
Número total de
crestas digitales X = 146,25 ± 50,70 X = 130,30 ± 47,00
Ángulo atd
(en grados)
Mano izquierda X = 44,49 ± 9,45 X = 43,88 ± 8,07
Mano derecha X = 43,25 ± 8,11 X = 43,74 ± 6,89
Número de crestas
de espacio ab Fig. 27.29. Dermatoglifos en el síndrome de Down. Son
Mano izquierda X= 40,86 ± 5,59 X = 41,27 ± 5,95 característicos el surco simiano,LU hipotenar con la posición
Mano derecha X = 40,18 ± 5,73 X = 40,27 ± 5,81
t’’ del trirradio axial y el predominio de U en los dedos.
294 Tomo I
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A menudo hay alteraciones de la mano en los síndromes en 2 partes o brazos (Fig.27.30): p, el brazo corto y q, el
genéticos y en tal caso habrá dermatoglifos anormales; brazo largo. Algunos cromosomas presentan zonas
ejemplos son los síndromes de Brachman de Lange heterocromáticas o constricciones secundarias, como en
(Fig. 27.20 y 20 A) Rubinstein- Taybi; Pfeiffer, Poland, los cromosomas 1, 9 y 16.
Saethre-Chotzen, enanismo diastrófico, y otros.
Los dermatoglifos constituyen un instrumento de
trabajo de gran utilidad para el diagnóstico de las enfer-
medades genéticas.
del centrómero, del 1 al 22, los autosomas; los Bandas R (R, de la palabra inglesa reverse, o sea,
cromosomas sexuales se clasifican aparte, XX y XY. a la inversa). Esta técnica se basa en el procedimiento
Años atrás se clasificaban por grupos con letras del al- llamado desnaturación de los cromosomas por el calor y
fabeto (clasificación de Patau) , por ejemplo, los consiste en someterlos a grados y tiempos diferentes de
cromosomas 1, 2 y 3 integraban el grupo A, mientras temperaturas altas. Las bandas cromosómicas que se
que los 21 y 22 integraban el grupo G. observan claras con marcación G, aparecen oscuras con
la marcación R y viceversa. Por esto se les llama a la
Técnicas de bandas de los cromosomas inversa, reverse. Las técnicas de bandeado de los
Las técnicas de bandas más utilizadas son las de cromosomas han permitido la identificación de cada
bandas G, R, C, Q, la de marcación de organizadores cromosoma del cariotipo humano, así como el diagnósti-
nucleolares (RON) y las técnicas de replicación. co de alteraciones muy pequeñas, tales como inversio-
nes pericéntricas y otras.
Bandas G (G, por Giemsa). Estas técnicas no ne-
Bandas C (C, de centrómero). Para la marcación
cesitan de microscopio de fluorescencia y utilizan sus-
C se emplean varias sustancias, pero la más utilizada, es
tancias proteolíticas que actúan sobre las proteínas de
el hidróxido de bario. Con esta técnica se ven intensa-
los cromosomas. La más empleada de estas sustancias
mente teñidas las zonas yuxtacentroméricas de los
es la tripsina. La coloración utilizada es con Giemsa
cromosomas. También se tiñen el extremo distal del
(Figs. 27.32 y 27.32A).
cromosoma y los satélites de los acrocéntricos.
Bandas Q (Q, de mostaza de quinacrina). Se ob-
servan con colorantes fluorescentes; el más usado es la
mostaza de quinacrina. Con estas técnicas aparecen al
microscopio de fluorescencia bandas de diferente bri-
llantez.
Una de las más evidentes se sitúa en el extremo
distal del brazo largo del cromosoma Y, y permite la iden-
tificación de este gonosoma.
Técnica de RON para organizadores nucleolares.
La visualización de los organizadores nucleolares (RON)
se logra con el empleo de coloraciones de plata. Estas
zonas comprenden los brazos cortos y los satélites de
los cromosomas acrocéntricos. Las regiones de los or-
ganizadores nucleolares contienen ácido desoxirri-
bonucleico, (ADN) que codifica al ácido ribonucleico
(ARN). Estos métodos tienen aplicación práctica en el
Fig. 27.32. Cromosomas en metafase: coloración con estudio de familias con polimorfismo cromosómico.
Giemsa. Técnicas de replicación. Es bien conocido que en
la división celular ocurre la duplicación del ADN y que
todos los cromosomas no se duplican al mismo tiempo.
Añadiendo a los cultivos de células agentes químicos
como la bromodeoxiuridina (BrdU) o la timidina en mo-
mentos oportunos de la división celular estos se incorpo-
ran al ADN duplicado y es posible estudiar e identificar
cuáles son los cromosas de replicación temprana o tar-
día, por ejemplo, el X de replicación tardía. Esta sustan-
cia química se usa, además, para el estudio de las
fracturas cromosómicas y de los intercambios de seg-
mentos cromosómicos en la división celular.
Las 2 cromátidas hermanas intercambian fragmen-
tos durante o después de la replicación del ADN y como
resultado, cada brazo de una cromátida tiene partes de
Fig. 27.32 A. Técnica de bandas G con tripsina. la otra y viceversa.
296 Tomo I
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Utilizando el referido colorante, se pone en eviden- de médula ósea, en trastornos neoplásicos y problemas
cia este fenómeno que tiene aplicación para analizar las médicos legales.
fracturas cromosómicas que se manifiestan en algunas
enfermedades como la pancitopenia de Fanconi y el sín- Sitios frágiles de los cromosomas
drome de Bloom. Esta técnica se utiliza también en la Se define un sitio frágil como el punto específico
citogenética de mutágenos.
del cromosoma que se manifiesta como una zona no
Las bandas de los cromosomas se agrupan en re-
coloreada de este, de extensión variable, que toma casi
giones que se definen a su vez como el área de un
siempre ambas cromátidas y que puede formar un frag-
cromosoma comprendida entre 2 puntos de compara-
mento acéntrico o una figura trirradial. Algunos de estos
ción adyacente (landmark) previamente determinados.
se trasmiten como un rasgo autosómico dominante y no
Las regiones se numeran a partir del centrómero, en el
parecen tener un efecto fenotípico per se, excepto cuan-
brazo corto (p) y en el brazo largo (q); esto significa que
do ocurre en el cromosoma X (síndrome del X frágil)
las regiones lp o lq son las más próximas a este. Cada
que se describirá posteriormente.
banda contenida en una región, se numera de la misma
Los sitios frágiles se observan con frecuencia en
manera.
parejas con fallas en la reproducción y se ha cuestiona-
El número del cromosoma se coloca en primer lu-
do si pueden desempeñar un papel desfavorable en la
gar, le sigue el brazo p o q, después la región y por último
meiosis. Algunos se observan en 2qll, 3p14, l0q23, l0q25,
la banda, cuando se quiere definir adecuadamente el lu-
llq13, 16q22, 20pll y Xq27. Se señala cierta relación en-
gar del cromosoma que muestra una alteración. Por ejem-
plo: 1p23, se trata de la banda 3 de la región 2 del brazo tre los sitios frágiles y las rupturas cromosómicas cons-
corto del cromosoma 1. tantes a nivel de estos en el cáncer.
Nomenclatura. Para facilitar la escritura de algu-
nas aberraciones cromosómicas y del cariotipo, se utili- Heteromorfismos cromosómicos
zan formas abreviadas como por ejemplo, la pérdida de Las técnicas de bandas han facilitado el estudio de
un fragmento del cromosoma o deleción (del); la trans- las variantes normales de los cromosomas, denomina-
ferencia de fragmentos rotos de un cromosoma a otro o das polimorfismos o heteromorfismos.
translocación (t), etc. A continuación se relacionan algu- Se trata de las zonas heterocromáticas de estos
nas de las abreviaturas más usadas internacionalmente: que al parecer no contienen genes estructurales y son
ricas en ADN repetitivo.
A-G-grupos de cromosomas, clasificación de Patau . Estas regiones presentan gran variabilidad y son
1-22-cromosomas autosomas principalmente las zonas de constricción secundaria de
X y Y-cromosomas sexuales los cromosomas 1, 9 y 16. Las zonas yuxtacentroméricas
p-brazo corto de los cromosomas 3,4 y 14 son también variantes. Otros
q-brazo largo polimorfismos son los brazos cortos de los cromosomas
s-satélite acrocéntricos con sus satélites y el extremo distal del
del-deleción brazo largo del cromosoma Y. Las variaciones observa-
t-translocación das en estos segmentos de los cromosomas constituyen
r-cromosoma en anillo sobre todo, diferencias en la longitud o en la coloración,
mar-cromosoma marcador
o inversión de los segmentos.
46, XX o 46, XY - cariotipo normal de hembra o varón
Los polimorfismos cromosómicos permiten identi-
45, X- síndrome de Turner
ficar a un individuo a través de la desigualdad entre los 2
47, XXY - síndrome de Klinefelter
cromosomas de la pareja. Se ha podido demostrar con
47, XX + 21- trisomía 21 en una hembra
el polimorfismo del cromosoma 21 que la no disyunción
45, X/46, XX- mosaico Turner
46, XX, 18p- deleción del brazo corto de un cromosoma ocurre a veces en el gameto paterno y no solamente en
18 en una hembra el materno como se suponía. Los heteromorfismos
46, XY t (3q; 2p)-translocación entre un fragmento del q cromosómicos se han empleado también en estudio de
de un cromosoma 3 y el p de un 2 gemelos y para la determinación de la paternidad.
radiactiva y más recientemente con fluorescencia lo que da lugar a trisomías o monosomías respectiva-
(FISH), método mucho más rápido que los radiactivos y mente. El mecanismo de producción de estas anomalías
que, además, permite “pintar” cromosomas completos es el fenómeno llamado de no disyunción, que consiste
en diferentes colores. en un error de división de un cromosoma de una pareja
El método de FISH tiene aplicación actual en el durante la división meiótica.
campo de la genética médica y la biología celular, así El error de división puede producirse en la primera
como en genética médica, y se utiliza para determinar el o en la segunda división meiótica de las células
origen de cromosomas supernumerarios y de algunas germinales. En ambos casos, se producen gametos con
translocaciones que no son identificables por los méto- 24 y 22 cromosomas. Al ser fecundado un gameto de 24
dos citogenéticos clásicos, así como para estudiar con cromosomas por uno normal, el cigoto tendrá 47 cromo-
mayor facilidad los efectos de los mutágenos. sosomas y será trisómico; si el gameto con 22 cromo-
Otra importante aplicación clínica de este método somas es fecundado por un gameto normal, se originará
es la detección de microdeleciones, responsables del 70 % un cigoto monosómico con 45 cromosomas.
de las mutaciones causantes de la distrofia muscular de La no disyunción también puede ocurrir en las pri-
Duchenne, que no puede ser diagnosticada por técnicas meras divisiones del cigoto y originar los llamados mo-
citogenéticas convencionales. Este método es útil también, saicos: con una línea celular derivada de una única célula,
en el diagnóstico de algunos tumores malignos. con cromosomas normales y otra con cromosomas de
El método de FISH resulta muy útil en el diagnós- más o menos (46,XX/47, XX+21, en el caso de un mo-
saico de trisomía 21 en una hembra).
tico de aberraciones cromosómicas y representa la unión
Aberraciones estructurales. Constituyen el resul-
entre la citogenética y la genética molecular.
tado de roturas cromosómicas. Son principalmente
deleciones, translocaciones, inversiones y duplicaciones.
ABERRACIONES CROMOSÓMICAS Cuando se rompe un cromosoma y el fragmento sin
Las cromosomopatías son enfermedades genéticas centrómero se pierde, estamos en presencia de una
con cuadros clínicos, por lo general, bien definidos, pro- delección. Las deleciones pueden ser del brazo corto o
ducidas por alteraciones numéricas o estructurales de del largo de un cromosoma. Cuando se rompen los
los cromosomas. 2 extremos de un cromosoma y después se unen los
Se estima que 5 de cada 1 000 nacidos vivos tienen fragmentos terminales, se produce un cromosoma en
anomalías cromosómicas. Algunas cromosomopatías son anillo.
heredadas de uno de los padres; en este caso, el modo Las translocaciones son también el resultado de
de herencia es de tipo mendeliano. Una aberración fracturas cromosómicas. Si se rompen 2 cromosomas
cromosómica puede aparecer en un niño de novo, esto no homólogos y uno de ellos transfiere el fragmento roto
es, en ausencia de esta en sus progenitores.. a otro cromosoma, se trata de una translocación sim-
El desarreglo cromosómico ocasiona anomalías en ple. Si 2 cromosomas que han sufrido roturas en sus
todos los sistemas y órganos del cuerpo, que se traduce extremos, intercambian los segmentos rotos, entonces
por una constelación de signos, lo que da lugar a se denomina translocación recíproca.
síndromes plurimalformativos. Otra peculiaridad de las Cuando esto ocurre en cromosomas acrocéntricos
cromosomopatías es la tríada clínica siguiente: que se rompen cerca del centrómero y los fragmentos
rotos se unen con posterioridad, ocurre una fusión cén-
• Provocan trastornos del crecimiento y el desarrollo. trica; este tipo de translocación se denomica
Por ejemplo, la talla se afecta casi siempre, bien es robertsoniana.
baja o puede ser más alta de lo normal. Existen múltiples ejemplos en clínica de alteracio-
nes estructurales de los cromosomas: síndrome del grito
• Producen alteraciones a nivel de las gónadas y que
del gato por deleción del brazo corto de un cromosoma
pueden causar esterilidad.
5, síndrome 18p- como consecuencia de la deleción del
• Son causa de retraso mental de mayor o menor grado. extremo distal del brazo corto de un cromosoma 18, sín-
drome del cromosoma 18 en anillo, y otros.
Los progresos en las técnicas citogenéticas han
permitido identificar síndromes cromosómicos derivados Trisomía 21
de alteraciones de cualquier cromosoma de las 23 pare- El síndrome de Down es la más frecuente de las
jas del complemento humano. cromosomopatías, y la primera en ser descrita por
Aberraciones numéricas. Consisten en la presen- Lejeune y colaboradores desde el punto de vista
cia de cromosomas de más o de menos en el cariotipo, citogenético (1959). La alteración cromosómica que le
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da origen es un cromosoma extra en el par 21. Se le llama Algunos de sus rasgos fueron señalados por Es-
también trisomía 21 y sus características clínicas funda- quirol, Seguin y Duncan, pero su caracterización
mentales son el retraso mental, las anomalías faciales, par- fenotípica se atribuye a Robert Langdon Down (1866),
ticularmente la oblicuidad de los ojos que ha dado lugar a médico inglés que describió el fenotipo en niños de una
la denominación de mongolismo (Fig. 27.33 y 27.33 A). institución para retrasados mentales.
La frecuencia de este síndrome fluctúa entre 1:500
a 1:800 recién nacidos vivos. En Cuba es alrededor de
1:1000 nacidos vivos, algo mas baja a consecuencia de
los estudios cromosómicos prenatales en liquido
amniotico, que permiten conocer el cariotipo fetal. Este
proceder se realizan a toda gestante mayor de 35 años
o con antecedentes de hijos previos u otros familiares
con esta aberracion cromosómica.
La trisomía 21 se observa en todos los países y
grupos étnicos. La edad materna avanzada es un factor
importante en la aparición del síndrome de Down.
Cuando se estudia la distribución de frecuencia de
las edades maternas, se obtiene una curva de distribu-
ción bimodal. Un hecho importante en relación con la
edad materna, es el aumento de la aparición de este sín-
drome a medida que la edad avanza. Antes se estimaba
que la edad media de las madres de trisómicos era de
35 años, pero estudios recientes han mostrado que es de
30 años; la edad media paterna es de 31 años.
El peso y la talla del niño con síndrome de Down
son más bajos de lo habitual al término del embarazo.
Con la edad, la talla se mantiene por debajo de los valo-
res normales y el peso, por el contrario, tiende a ser
mayor; por lo que son “rechonchos” y de baja estatura.
CUADRO CLÍNICO
El cráneo es microbraquicefálico y el occipucio,
aplanado. La microcefalia es moderada. La cara
redonda y aplanada a causa de la hipoplasia de los
huesos de la parte media facial. Por lo general, de pe-
queños mantienen la boca abierta y sacan la lengua de
modo llamativo, lo cual es motivo de preocupación para
los padres.
Las hendiduras palpebrales se dirigen hacia arriba
y afuera (desviación mongoloidea). Las cejas son finas
y las pestañas cortas. Los trastornos oculares son muy
frecuentes, en especial el estrabismo, el nistagmo, la
blefaritis crónica y la catarata congénita. Un importante
signo para el diagnóstico es la forma de las orejas: pe-
queñas, redondas, sin lóbulos, de implantación normal o
baja y con la raíz de hélix que atraviesa la concha (cruz
de hélix).
En otros países se le da mucho valor a las man-
chas de Brushfield, que en estos niños de ojos azules, se
Fig. 27.33. Síndrome de Down: obsérvese la desviación ven como pequeñas manchas blancas y redondas en la
mongoloidea de hendiduras palpebrales. A. Orejas pequeñas unión del tercio medio con el tercio externo del iris. En
de implantación baja con cruz de hélix. nuestro medio, donde la mayoría de los que tienen el
síndrome de Down tienen los ojos pardos, este signo es DIAGNÓSTICO CITOGENÉTICO
menos evidente. El estudio del cariotipo permite identificar 3 tipos
La raíz nasal es ancha y deprimida; el epicanto es de aberraciones cromosómicas en este síndrome: la
muy frecuente. La boca es pequeña y la lengua, grande trisomía 21 libre, el mosaico y la translocación.
, fisurada y a veces geografica, protruye fuera de la boca. La mayoría de los casos son trisómicos libres, con
El cuello es corto y ancho; en su parte posterior la piel un cromosoma extra en el par 21 por no disyunción de
es muy redundante en los recién nacidos y lactantes los gametos maternos o paternos. La no disyunción pa-
pequeños; a veces se observa pterigium colli (cuello terna se ha demostrado mediante el estudio de
alado). Las extremidades son cortas y el tronco ancho. heteromorfismos cromosómicos.
Las alteraciones de manos y pies son de gran valor Si el padre o la madre del niño trisómico presenta
diagnóstico. Las manos son cortas y anchas; hay una variante del cromosoma 21 detectada por bandas G,
braquidactilia por cortedad de la falange media de los se puede saber de dónde procede el cromosoma 21 ex-
dedos (branquimesofalangia). El quinto dedo se incurva tra cuando tiene la misma variante. La no disyunción
hacia el borde radial de la mano (clinodactilia). A veces materna representa el 80 % y la no disyunción paterna
hay un solo pliegue de flexión digital a nivel de este dedo, el 20 % de los casos de trisomía 21.
por ausencia de la falange media. En la palma es muy La frecuencia de las translocaciones es aproxima-
frecuente un pliegue único de flexión transverso, el sur- damente del 3 al 4 % y son de tipo robertsoniano entre 2
co simiano, que puede ser completo o presentar varian- cromosomas acrocéntricos, uno de estos es siempre el
tes. En los pies se observa un aumento de la separación 21. Así puede haber translocaciones t (13q 21q), t (14q
entre el primero y el segundo artejos. En la planta hay 21q), t (15q 21q), t (21q 21q) y t (22q 21q). La
un surco longitudinal a nivel del primer espacio interdigital. translocación más frecuente es la t (14q 21q). Se estima
Es muy común el pie plano y valgo. que el 4 % de estas son heredadas del padre o de la
madre, portadores a su vez de translocación balanceada
Los genitales externos están poco desarrollados o
con un complemento cromosómico de 45, XX o XY, al
son de aspecto normal. Las hembras tienen menarquia
cual se añade la translocación del cromosoma 21 con
y pueden tener hijos .
otro cromosoma. Ejemplo (45, XX o XY t (14q 21q).
Los varones con síndrome de Down son estériles, El caso más grave de translocación materna o pa-
pero existe un caso de paternidad confirmada de un va- terna es la del cromosoma 21, con el propio 21, lo que da
rón con este síndrome, publicado en la literatura. lugar a la presencia de síndrome de Down en el 100 %
Es típica la gran hipotonía muscular en los prime- de la descendencia, de no producirse el aborto espontá-
ros meses de la vida. El desarrollo psicomotor está re- neo.
tardado, pero estos niños pueden caminar y hablar. Cada La presencia de cariotipo normal con fenotipo de
paciente tiene sus particularidadcs, algunos de ellos apren- síndrome de Down requiere de estudios de biología
den a leer y a escribir. El retraso mental es marcado, molecular para evidenciar una trisomía 21 parcial.
con un cociente de inteligencia (CI) de 25 a 50, aunque Los mosaicos trisómicos constituyen del 2 al 3 %
se conoce de niños con CI de más de 50. Estos niños con cariotipo 46, XX (o XY)/47,XX o (XY) + 21. Puede
son muy sociables y cariñosos y les gusta la música. ocurrir que uno de los progenitores con fenotipo normal,
Tienen con frecuencia trastornos emocionalcs tenga un mosaico trisómico, hallándose las celulas
cuando las condiciones del hogar no son favorables. El trisómicas en un cultivo (fibroblastos) de piel, mientras
rechazo y el divorcio son comunes entre los padres de que el cariotipo en linfocitos de sangre periférica es
estos niños. normal.
Las malformaciones cardíacas y digestivas son las DERMATOGLIFOS
que mas comunmente se asocian a este síndrome. El
Los dermatoglifos son útiles para el diagnóstico de
canal atrioventricular común y la comunicación
la trisomía21. En 220 niños cubanos trisómicos se halla-
interventricular constituyen los defectos cardíacos más ron características dermatoglíficas semejantes a las re-
frecuentes. Las malformaciones digestivas son princi- portadas en otros países, entre las que se destacan las
palmente la estenosis duodenal, el páncreas anular y el siguientes:
megacolon agangliónico. Los pacientes con síndrome de
Down padecen de leucemia con mayor frecuencia que • Aumento de frecuencia de bucles ulnares (U) en los
la población general. Pueden presentar subluxación dedos.
atlanto-axial, de graves consecuencias, por lo que no • Presencia de bucle ulnar (U) en el índice.
deben realizar ejercicios violentos del cuello ni practicar • Bucles radiales (R) en dedos 3, 4 y 5, que en los
clavado. controles por lo general no se observan.
300 Tomo I
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Cuando se trata de una translocación heredada del Cuando se trata de trisomía libre o completa, el
padre o de la madre, a su vez portador de una transloca- cariotipo es 47,XX(o XY) + 13, lo que indica que hay un
ción balanceada, el riesgo es mayor. cromosoma 13 extra. Son menos frecuentes los mosaicos,
por ejemplo: 46,XX (o XY) / 47, XX(o XY) + 13. Raras Desde el punto de vista bioquímico se ha reportado
veces se encuentran translocaciones que siempre se en recién nacidos la presencia de la hemoglobina
producen entre un cromosoma 13 y otro autosoma, como embrionaria Gowers 2.
el 14 o el 15, por ejemplo: 46,XX o XY t (13q 14q); esta
EVOLUCIÓN, PRONÓSTICO Y TRATAMIENTO
variedad puede ser de novo o heredada de uno de los
Estos niños mueren por lo general antes del año o
padres.
poco después, a consecuencia de las complicaciones
cardíacas. No existe un tratamiento específico para la
afección, solamente el tratamiento sintomático. Estos
paciente requieren de una atención multidisciplinaria.
Trisomía 18
Es una cromosomopatía grave que puede ocasio-
nar la muerte en las primeras semanas de vida. Es pro-
ducida por el exceso de material genético, evidenciado
por un cromosoma 18 supernumerario. Los signos clíni-
cos principales son craneofaciales y de las extremida-
des. Se asocian a menudo malformaciones
cardiorrenales.
El trisómico 18 puede nacer pretérmino o
postérmino y con bajo peso. Tiene gran afectación
psicomotora y en los que sobreviven a la primera infan-
cia el retraso mental es severo.
CUADRO CLÍNICO
La forma del cráneo es típica, dolicocefálico y con
occipucio prominente. En ocasiones hay microcefalia.
Se nota epicanto, la boca es pequeña, el paladar es ojival
y estrecho, y, a menudo, el mentón es pequeño
(micrognatia) (Fig. 27.35). Las malformaciones de las
orejas son comunes; estas son de implantación baja, con
hélices hipoenrollados o puntiagudos, semejantes a las
de un fauno.
302 Tomo I
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racterística, con puño cerrado y flexión del pulgar sobre El cráneo es grande con frente amplia y abomba-
la palma, flexión del índice sobre el tercer dedo y flexión da. Los rasgos faciales son finos (se dice que la cara es
del quinto dedo sobre el cuarto. Las uñas están poco bonita), la facie es alargada y estrecha, y los ojos sepa-
desarrolladas. rados (hipertelorismo).
Los pies presentan la deformidad conocida como El labio inferior, prominente y grueso, constituye
«pie de balancín», con talón prominente y pie plano. El un signo valioso de la entidad (Fig. 27.36). El mentón es
primer artejo se halla a menudo en dorsiflexión. En oca- pequeño (micrognatia) y el paladar ojival.
siones hay pie equino varo.
Los genitales externos están poco desarrollados.
En el varón puede haber criptorquidia y en la hembra,
hipoplasia de los grandes labios e hipertrofia del
clítoris.
En los primeros días de la vida, la hipotonía muscu-
lar es notable, sustituida posteriormente por una gran
hipertonía. El desarrollo es muy pobre en estos pacientes.
Son frecuentes las cardiopatías congénitas, espe-
cialmente, los defectos septa1es (CIV, CIA),
PCA y anomalías valvulares, entre estas, la aorta
bivalva, que puede detectarse mediante ecocardiografía
fetal. Se asocian también malformaciones del aparato
digestivo: divertículo de Meckel, malrotación intestinal y
hernia diafragmática. Padecen además, malformaciones
renales severas como riñones poliquísticos, riñones en herra-
dura, hidronefrosis, uréteres dobles y ectopia renal.
DIAGNÓSTICO CITOGENÉTICO
Fig. 27.36. Paciente con mosaico de trisomía 8.
En la mayoría de los casos se trata de una trisomía
libre 47,XX(o XY) + 18. Se describen también mosaicos
y translocaciones. La implantación de las orejas es baja; los pabello-
nes auriculares son triangulares con lóbulos grandes y
DERMATOGLIFOS
antehélix prominente. El cuello es corto, contrastando
Este estudio muestra un aumento del número de
con el tórax alargado y estrecho, y las extremidades
arcos digitales, la posición distal t'' del trirradio axial pal-
delgadas.
mar y el surco simiano, por lo general bilateral.
Los dedos de las manos y los pies son largos, finos
EVOLUCIÓN, PRONÓSTICO Y TRATAMIENTO y a veces, contracturados. Lo más llamativo es la pre-
La supervivencia es muy limitada y la multitud de sencia de surcos palmares y plantares profundos que
defectos presentes hace muy difícil el tratamiento. La rodean los cojinetes cutáneos interdigitales haciéndolos
muerte ocurre comúnmente en el primer año de la vida; prominentes (Fig. 27.37); esta anomalía ha recibido el
se observa mayor supervivencia en los mosaicos. nombre de “pliegues acolchonados” (pli capitonné). Las
uñas son hipoplásicas.
Trisomía 8 Las malformaciones asociadas más frecuentes son
La trisomía 8 era conocida antes del advenimiento las esqueléticas: escoliosis, pectus excavatum,
de las técnicas de bandas como trisomía C. Las técni- hemivértebras, vértebras y costillas supernumerarias.
cas de bandas permitieron demostrar que este cromosoma El retraso mental es variable, pero nunca tan mar-
del grupo C, era el cromosoma 8. Esta trisomía se ob- cado como en las otras trisomías libres.
serva a menudo como mosaico 8. El peso y la talla son El aumento de los valores de la enzima glutation
normales. Los signos principales son anomalías de la cara reductasa puede tener valor en el diagnóstico de esta
(a veces muy ligeras), las manos, los pies y el sistema trisomía, ya que el locus del gen para esta enzima se
osteoarticular. encuentra en el cromosoma 8.
CUADRO CLÍNICO
La microcefalia es un signo importante. El lactante
afectado tiene una cara redonda, de luna, con un
hipertelorismo marcado. Las hendiduras palpebrales es-
tán dirigidas hacia abajo y afuera (desviación antimon-
goloidea). Se observa epicanto y un puente nasal ancho
y deprimido. En ocasiones, hay retrognatia moderada y
apéndices preauriculares.
El signo más llamativo en el lactante es el llanto
típico, de tonalidad alta, monótono e inspiratorio, produ-
cido por una laringe hipoplásica, que recuerda el maullido
de un gatito. Es importante saber conocer que la dismorfia
facial que se ha descrito en el lactante se modifica con
la edad y que el maullido desaparece gradualmente en
relación con el crecimiento laríngeo. La facies en el niño
mayor es alargada y estrecha con anomalías de los dien-
tes, tales como maloclusión y malposición.
Fig. 27.37. Pliegues plantares profundos con aumento de
La microcefalia no se modifica. Se ha señalado
los cojinetes en la trisomía 8. también como signo de esta afección el encanecimiento
precoz.
El retraso mental es severo (CI= 20) y el lenguaje,
DIAGNÓSTICO CITOGENÉTICO prácticamente inexistente.
El estudio citogenético revela que la trisomía 8 pue-
DIAGNÓSTICO CITOGENÉTICO
de ser completa 47,XX (ó XY) + 8 pero, más a menudo
se presenta como mosaico 46,XX (o XY) / 47,XX (o En el estudio citogenético se encuentra que hay
XY) + 8. Los abortos repetidos son comunes en muje- una deleción del brazo corto de un cromosoma 5 con
res con mosaico de trisomía 8. pérdida de un fragmento que varía entre el 15 y el 80 %.
Siempre se pierden las bandas 5p14 o p15. Se han re-
DERMATOGLIFOS portado casos de mosaicos y de translocaciones
Los dermatoglifos son patognomónicos: las huellas parentales.
digitales son una combinación de arcos y verticilos. En
DERMATOGLIFOS
las regiones tenar e hipotenar y espacios interdigitales
se observan verticilos. En los dermatoglifos son características la presen-
cia de un surco simiano completo unilateral o bilateral o
EVOLUCIÓN, PRONÓSTICO Y TRATAMIENTO de sus variantes, la posición distal t’ del trirradio axial y
Por lo general, el pronóstico es mejor que en las el aumento de la frecuencia de figuras tenares.
otras trisomías y depende del grado de retraso mental.
EVOLUCIÓN, PRONÓSTICO Y TRATAMIENTO
Las manifestaciones esqueléticas son tributarias de trata-
miento ortopédico. La supervivencia puede ser normal. La supervivencia es relativamente larga en estos
pacientes, que pueden alcanzar la adultez.
Síndrome del maullido de gato Muchos de ellos se hallan recluidos en institucio-
(síndrome 5p-) nes para retrasados mentales. No existe tratamiento
El síndrome del maullido o grito de gato es una curativo para esta afección y requieren de atención
cromosomopatía ocasionada por una anomalía estructu- multidisciplinaria.
ral del cromosoma 5 y la característica principal, que le
Síndromes 18p - y 18q -
ha dado su nombre, es el llanto débil y agudo que pre-
Ambos síndromes son producto de aberraciones
sentan los niños afectados por esta enfermedad. En Cuba
parciales (deleciones) del cromosoma 18 y el número de
se han reportado varios casos de monosomía 5p (o 5p-).
casos reportados es bastante considerable.
El peso y la talla son bajos al nacer y la circunfe-
rencia cefálica por debajo de lo normal. Siempre hay CUADRO CLÍNICO
retraso del desarrollo psicomotor con hipotonía muscu- El síndrome 18p- se origina por la deleción de una
lar en los primeros meses de vida. parte del brazo corto del cromosoma 18.
304 Tomo I
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Los enfermos presentan dismorfia facial variable; Las anomalías de los dedos, cuyas falanges distales
pueden tener microcefalia, epicanto, hipertelorismo, son cortas, con uñas hipoplásticas y las falanges medias
micrognatia y orejas malformadas. Algunos signos re- alargadas, son hallazgos comunes en estos pacientes.
cuerdan los del síndrome de Turner: pterigium colli, La escoliosis, las hernias (umbilical e inguinal) y
linfedema del dorso de las manos y los pies, tórax en el hipogenitalismo en ambos sexos y con menor frecuen-
escudo y amplia separación de los pezones. Siempre hay cia las anomalías de clavícula, vértebras y costillas. El
retraso mental de grado variable. En algunos casos se paladar hendido, la hidronefrosis, la polidactilia y la her-
ha encontrado holoprosencefalia. nia diafragmática pueden estar presentes en esta abe-
El síndrome 18q- se produce como consecuencia
rración cromosómica.
de la delección de una parte del brazo largo de un
cromosoma 18. Las principales malformaciones facia- DIAGNÓSTICO CITOGENÉTICO
les se deben a una hipoplasia de la parte media de la
En el cariotipo puede observarse una deleción del
cara. Se observa un grado moderado de microcefalia.
brazo corto del cromosoma 9 en su porción distal, a nivel
La nariz es corta y las anomalías oculares son frecuen-
tes. En las orejas se aprecia el hélix y antihélix muy pro- de las bandas 9p21 o 9p22.
minentes. Es característica la boca en forma de “boca DERMATOGLIFOS
de carpa” y las foveas subacromiales y epitrocleares,
que constituyen otro signo peculiar de esta cromoso- En estos pacientes generalmente se observa un
mopatía. El retardo mental es constante. incremento del número de verticilos (W) digitales y la
En ambos síndromes, 18p-y 18q- puede hallarse presencia de pliegues de flexión interfalángicos acce-
una disminución de la IgA. sorios.
EVOLUCIÓN, PRONÓSTICO Y TRATAMIENTO EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO
Tanto en el síndrome 18p- como en el 18q-, la su- Estos se encuentran en relación directa con la gra-
pervivencia es normal, excepto en los casos que tienen vedad de las malformaciones asociadas y el grado de
malformaciones graves asociadas. retraso mental que presenten los pacientes.
Algunos pacientes sufren trastornos psicóticos,
trastornos del lenguaje y sordera, por lo que requieren Síndrome del ojo del gato
ser atendidos por un equipo multidisciplinario. Este síndrome se caracteriza por la presencia de
un coloboma del iris, que da lugar a una forma vertical y
Síndrome 9p alargada de las pupilas que se asemeja a los ojos de un
El síndrome 9p - (o monosomía 9p), se caracteriza gato, acompañado de atresia anal y otras anomalías.
por desviación mongoloidea de las hendiduras palpebrales,
sutura metópica prominente y falanges medias de los CUADRO CLÍNICO
Síndrome de Noonan
Se observa en ambos sexos y sus características
fenotípicas son muy semejantes a las del síndrome de
Turner, aunque no existe una aberración cromosómica
en estos pacientes. A diferencia del síndrome de Turner,
la cardiopatía congénita más común en estos pacientes
es la estenosis valvular pulmonar, pero también pueden
Fig. 27.38. Síndrome de Turner. Rasgos fenotípicos donde presentar otras anomalías cardíacas (Figs. 27.39 y
se destaca el pterigium colli 27.39A).
306 Tomo I
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Síndrome XXX
Su incidencia es de 0,1 /1 000 hembras nacidas.
Tiene pocas alteraciones fenotípicas. Algunos casos pue-
den tener talla alta, trastornos del aprendizaje y del len-
guaje, aunque la mayoría tiene inteligencia normal.No
hay trastornos de la fertilidad. En estas niñas el cariotipo
es 48,XXX.
Síndrome XXXX
En esta polisomía del X el fenotipo es muy varia-
ble. Con frecuencia la cara se asemeja a la del síndrome
de Down.
CUADRO CLÍNICO
Son pacientes de talla normal, trastornos del len-
guaje y de conducta y retraso mental variable, que
presentan hipertelorismo, epicantus y ocasionalmente
sinostosis radiocubital, pterygium colli y amenorrea o
menstruaciones irregulares.
DIAGNÓSTICO CITOGENÉTICO
El hallazgo de 3 cuerpos de Barr en el estudio de
la cromatina sexual en la mucosa oral hace planteable
este síndrome y su confirmación se realiza mediante el
cultivo de linfocitos en sangre periférica, cuyo resultado
es 48, XXXX.
EVOLUCIÓN, PRONÓSTICO Y TRATAMIENTO
Los trastornos de conducta y del lenguaje, así como
el grado de retraso mental que presentan están muy
relacionados con la evolución y el pronóstico de estas
pacientes. No existe un tratamiento específico para ellas.
Fig. 27.39. Síndrome de Noonan. Características fenotípicas.
A. Implantación baja y en tridente del cabello en la nuca
Síndrome de XXXXX (Penta X)
Es una aberración cromosómica rara. Entre las
anomalías descritas en esta se encuentra el retraso men-
tal, que generalmente es severo (Fig.27.40).
El retraso mental es más común y severo que en el
síndrome de Turner, y son comunes la hipoacusia y la
maloclusión dentaria.
Tanto la cromatina sexual como el cariotipo son
normales en estos pacientes. La causa de este síndrome
es desconocida. Algunas observaciones familiares re-
portadas en la literatura sugieren una herencia autosómica
dominante. La supervivencia y fertilidad son normales
en estos pacientes.
DERMATOGLIFOS
Algunas características dermatoglíficas permiten
diferenciar este síndrome del de Turner, entre estas, el Fig. 27.40. Síndrome de XXXXX.
Este síndrome, que afecta aproximadamente a 1 Este puede sospecharse clínicamente y confirmar-
de cada 500 varones, es la causa más común de se mediante la observación de la cromatina sexual, a
hipogenitalismo e infertilidad. El diagnóstico clínico en la partir de una muestra tomada del raspado gentil de la
etapa prepuberal resulta infrecuente porque pueden no mucosa del carrillo, en la cual aparecen en el núcleo
tener un disformismo evidente. celular 2 ó 3 cuerpos de Barr, según el caso, en el varón
sospechoso. En el cariotipo se observa la presencia de
CUADRO CLÍNICO
48 ó 49 cromosomas, de los cuales 3 ó 4, son
La ginecomastia, atrofia testicular con azoospermia cromosomas X; sus fórmulas cromosómicas respecti-
sin atrofia de las células de Leydig, y la esterilidad, son vas son 48, XXXY y 49, XXXXY.
los signos más comunes en estos pacientes, aunque pue-
DERMATOGLIFOS
den presentar extremidades largas, talla alta y aparien-
cia ginecoide. La característica dermatoglífica más evidente en
La mayoría de los pacientes se diagnostica en la estos pacientes es la disminución marcada del número
pubertad cuando existe el hipogenitalismo o en la adultez, total de crestas digitales (TFRC) que puede ser igual a
a consecuencia de esterilidad matrimonial. 0, debido a la presencia de arcos (A) en todos o en la
La inteligencia casi siempre es normal, aunque pue- mayoría de los pulpejos. Pueden observarse surco
de encontrarse retraso mental de grado variable; en oca- simiano y clinodactilia del quinto dedo.
siones, son inadaptados sociales.
EVOLUCIÓN, PRONÓSTICO Y TRATAMIENTO
DIAGNÓSTICO CITOGENÉTICO Los principales problemas están relacionados con
En el 80 % de los casos, el cariotipo es 47, XXY. El el retraso mental y la presencia o no de anomalías
20 % restante, presenta diversos tipos de mosaicismo. congénitas asociadas.
En las células de la mucosa oral se encuentran cuerpos Para lograr un mejor desarrollo de la virilización
de Barr (cromatín positivos). en la pubertad, puede utilizarse la testosterona.
308 Tomo I
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interés en el estudio de algunos tumores de diversos Garcia D, Borbolla L, Almanza M. Anomalías congénitas menores
órganos en los que se encuentran aberraciones en el recién nacido. Rev. Cub Pediatr 1982; 54:709 -12.
Garcia D, Borbolla L. Enfermedad de von Recklinghausen en el
cromosómicas numéricas y estructurales, tales como recién nacido. Rev. Esp Pediat 1985; 41:446-50.
deleciones, translocaciones, trisomías de uno o varios Jones KL. Smith s recognizable patterns of human malformation.
cromosomas y pérdidas cromosómicas. 1997. 5th ed. WB Saunders. Philadelphia.
En algunos síndromes genéticos como el de Katznelson MB, Bejerano M, Yakovenko K, Kobylianski F.
Relationship between genetic anomalies of different levels
Beckwith Wiedemann; la neurofibromatosis, el síndro- and deviations in dermatoglyphic traits. Part 4.
me de Li-Fraumeni y otros, se observa la aparición de Dermatoglyphic peculiarities of males and females with
tumores en varios órganos. Down syndrome. Anthropol Anz 1999 Sep; 57 (3) : 193 -255.
Lantigua A. Introducción a la Genética Editorial Ciencias Médicas.
Ciertos tumores benignos pueden heredarse de La Habana. 2004.
modo mendeliano; ejemplos de estos son la poliposis Larsen W. Embriologia Humana. 1997. 2da ed. Churchill
colónica y las neoplasias endocrinas múltiples. Livingstone, New York.
Mc Kusick VA. Mendelian Inheritance in Man. Catalog of Human
En la ataxia telangiectasia se observan fracturas Genes and Genetic Disorders. 1998. 12th Ed. Baltimore: John
cromosómicas e incremento de las neoplasias de origen Hopkins University Press, USA.
linfático. Los pacientes con síndrome de Bloom tienen Miller FA. Dermatoglyphics and the persistence of “ mongolism”
Soc Stud Sci 2003; 33 (1) : 75-94.
un riesgo elevado de padecer cáncer en edades tempra- Nelson W E, Behrman R E, Kliegman M D and Arvin A M. Text
nas. El defecto fundamental en esta enfermedad se debe book of Pediatric 1996. 15th Ed. W B Saunders, USA.
a una mutación que afecta a la enzima encargada de Nussbaum RL, Mc Innes RR, Willard HF. Genetics in Medicine.
2001.6th Ed. WB Saunders Company ,New York.
mantener la estabilidad genómica en las células
Pardue ML, Gail JG. Molecular hibridization of radioactive DNA
somáticas. of cytological preparations. Proc Natl Acad Sci USA 1969;
En la anemia de Fanconi se observan fenómenos 64: 600-4.
de inestahilidad cromosómica, leucemia, tumores hepá- Pinkel D, Straume T, Gray JW. Cytogenetics analysis using
quantitative, high sensitivity fluorescence hybridization. Proc
ticos y de otros órganos. Los pacientes que padecen Natl Acad Sci USA 1986; 83: 2934-8.
esta enfermedad muestran fracturas cromatídicas, in- Pueschel S M and Pueschel J K .Síndrome de Down. Problemática
tercambio de cromátides entre cromosomas diferentes Biomédica. 1994. Masson - Salvat, España.
Rimoin DL, Connor JL, Pyeritz RE, Korf BR. Principles and
y otras aberraciones cromosómicas como la aparición Practice of Medical Genetics. 4th Ed 2002 Churchill
de dicéntricos, tricéntricos, etcétera. Livingstone ,New York.
Tanto en la anemia de Fanconi, como en el síndro- Schinzel A. Catalogue of Unbalanced Chromosome Aberrations in
Man. 2001.2nd ed. Walter de Gruyter, New York.
me de Bloom y en la ataxia telangiectasia, los signos Scriver CR, Beaudert AL, Sly WS, Valle D. The metabolic and
clínicos parecen estar en relación con la inestabilidad molecular basis of Inherited Disease. 2000. 8th ed. Mc Graw-
cromosómica. Hill. New York.
Stevenson RE, May JG, Goodman RM. Human Malformations
Un hecho similar ocurre en la enfermedad de and related Anomalies. 1993 Oxford University Press,
Werner, en la que existe propensión a la malignidad, par- London.
ticularmente a padecer sarcomas y meningiomas. Thompson MW, Mc Innes RR, Willard HF. Genetics in
Medicine.1991 5th ed. W.B. Saunders Co., London.
Vogel F and Motulsky A G. Human genetics. Problems and
Bibliografía Approaches. 1997. 3rd Ed Springer, Germany.
Borbolla L, García D, Almanza M, Duyos H. Polidactilia en recién
nacidos cubanos. Rev. Cub Pediatr 1982; 54:178 - 81.
Borbolla L, Guerra D, Bacallao J. Dermatoglyphics in cuban
mongols Acta Paed Sci Hungar 1980; 21:107- 11.
Borbolla L, Guerra D, Rodriguez J, Delgado L. Estudio
. Capítulo 28 .
dermatoglifico comparativo en controles cubanos. Rev. Cub
Pediatr 1977; 49:253 -58.
Borbolla L, Hernández M. Dermatoglifos en el síndrome de
Asesoramiento genético
Liane Borbolla Vacher Ü
Noonan. Rev. Esp Ped 1981; 46:345-52.
D˚bora A. Garcˇa Martˇnez
Canki N. Amniotic disease in the mother and severe heart
abnormalities in 2 infants. J Human Genet 1985;33 (1) 37-44.
Cardellá L, Hernández R. Bioquímica Médica. Tomo IV. 1999.
Editorial Ciencias Médicas. La Habana. La solicitud por parte de una pareja, de este tipo de
Cristofori G, Filippi G. Saethre- Chotzen syndrome with asesoramiento se debe al antecedente de un hijo (vivo o
trigonocephaly. Am J. Med. Genet 1992 Nov 15;44 (5):611-4. muerto) anormal, familiares con alguna malformación o
De Grouchy J, Turleau C, Bagura Candela R. Atlas de las
enfermedades cromosómicas. 1978. México DF. Editorial enfermedad hereditaria, enfermedad de uno de los pa-
Marín SA. dres, consanguinidad parental y factores ambientales
310 Tomo I
http://MedicoModerno.Blogspot.Com
interés en el estudio de algunos tumores de diversos Garcia D, Borbolla L, Almanza M. Anomalías congénitas menores
órganos en los que se encuentran aberraciones en el recién nacido. Rev. Cub Pediatr 1982; 54:709 -12.
Garcia D, Borbolla L. Enfermedad de von Recklinghausen en el
cromosómicas numéricas y estructurales, tales como recién nacido. Rev. Esp Pediat 1985; 41:446-50.
deleciones, translocaciones, trisomías de uno o varios Jones KL. Smith s recognizable patterns of human malformation.
cromosomas y pérdidas cromosómicas. 1997. 5th ed. WB Saunders. Philadelphia.
En algunos síndromes genéticos como el de Katznelson MB, Bejerano M, Yakovenko K, Kobylianski F.
Relationship between genetic anomalies of different levels
Beckwith Wiedemann; la neurofibromatosis, el síndro- and deviations in dermatoglyphic traits. Part 4.
me de Li-Fraumeni y otros, se observa la aparición de Dermatoglyphic peculiarities of males and females with
tumores en varios órganos. Down syndrome. Anthropol Anz 1999 Sep; 57 (3) : 193 -255.
Lantigua A. Introducción a la Genética Editorial Ciencias Médicas.
Ciertos tumores benignos pueden heredarse de La Habana. 2004.
modo mendeliano; ejemplos de estos son la poliposis Larsen W. Embriologia Humana. 1997. 2da ed. Churchill
colónica y las neoplasias endocrinas múltiples. Livingstone, New York.
Mc Kusick VA. Mendelian Inheritance in Man. Catalog of Human
En la ataxia telangiectasia se observan fracturas Genes and Genetic Disorders. 1998. 12th Ed. Baltimore: John
cromosómicas e incremento de las neoplasias de origen Hopkins University Press, USA.
linfático. Los pacientes con síndrome de Bloom tienen Miller FA. Dermatoglyphics and the persistence of “ mongolism”
Soc Stud Sci 2003; 33 (1) : 75-94.
un riesgo elevado de padecer cáncer en edades tempra- Nelson W E, Behrman R E, Kliegman M D and Arvin A M. Text
nas. El defecto fundamental en esta enfermedad se debe book of Pediatric 1996. 15th Ed. W B Saunders, USA.
a una mutación que afecta a la enzima encargada de Nussbaum RL, Mc Innes RR, Willard HF. Genetics in Medicine.
2001.6th Ed. WB Saunders Company ,New York.
mantener la estabilidad genómica en las células
Pardue ML, Gail JG. Molecular hibridization of radioactive DNA
somáticas. of cytological preparations. Proc Natl Acad Sci USA 1969;
En la anemia de Fanconi se observan fenómenos 64: 600-4.
de inestahilidad cromosómica, leucemia, tumores hepá- Pinkel D, Straume T, Gray JW. Cytogenetics analysis using
quantitative, high sensitivity fluorescence hybridization. Proc
ticos y de otros órganos. Los pacientes que padecen Natl Acad Sci USA 1986; 83: 2934-8.
esta enfermedad muestran fracturas cromatídicas, in- Pueschel S M and Pueschel J K .Síndrome de Down. Problemática
tercambio de cromátides entre cromosomas diferentes Biomédica. 1994. Masson - Salvat, España.
Rimoin DL, Connor JL, Pyeritz RE, Korf BR. Principles and
y otras aberraciones cromosómicas como la aparición Practice of Medical Genetics. 4th Ed 2002 Churchill
de dicéntricos, tricéntricos, etcétera. Livingstone ,New York.
Tanto en la anemia de Fanconi, como en el síndro- Schinzel A. Catalogue of Unbalanced Chromosome Aberrations in
Man. 2001.2nd ed. Walter de Gruyter, New York.
me de Bloom y en la ataxia telangiectasia, los signos Scriver CR, Beaudert AL, Sly WS, Valle D. The metabolic and
clínicos parecen estar en relación con la inestabilidad molecular basis of Inherited Disease. 2000. 8th ed. Mc Graw-
cromosómica. Hill. New York.
Stevenson RE, May JG, Goodman RM. Human Malformations
Un hecho similar ocurre en la enfermedad de and related Anomalies. 1993 Oxford University Press,
Werner, en la que existe propensión a la malignidad, par- London.
ticularmente a padecer sarcomas y meningiomas. Thompson MW, Mc Innes RR, Willard HF. Genetics in
Medicine.1991 5th ed. W.B. Saunders Co., London.
Vogel F and Motulsky A G. Human genetics. Problems and
Bibliografía Approaches. 1997. 3rd Ed Springer, Germany.
Borbolla L, García D, Almanza M, Duyos H. Polidactilia en recién
nacidos cubanos. Rev. Cub Pediatr 1982; 54:178 - 81.
Borbolla L, Guerra D, Bacallao J. Dermatoglyphics in cuban
mongols Acta Paed Sci Hungar 1980; 21:107- 11.
Borbolla L, Guerra D, Rodriguez J, Delgado L. Estudio
. Capítulo 28 .
dermatoglifico comparativo en controles cubanos. Rev. Cub
Pediatr 1977; 49:253 -58.
Borbolla L, Hernández M. Dermatoglifos en el síndrome de
Asesoramiento genético
Liane Borbolla Vacher †
Noonan. Rev. Esp Ped 1981; 46:345-52.
Déora A. García Martínez
Canki N. Amniotic disease in the mother and severe heart
abnormalities in 2 infants. J Human Genet 1985;33 (1) 37-44.
Cardellá L, Hernández R. Bioquímica Médica. Tomo IV. 1999.
Editorial Ciencias Médicas. La Habana. La solicitud por parte de una pareja, de este tipo de
Cristofori G, Filippi G. Saethre- Chotzen syndrome with asesoramiento se debe al antecedente de un hijo (vivo o
trigonocephaly. Am J. Med. Genet 1992 Nov 15;44 (5):611-4. muerto) anormal, familiares con alguna malformación o
De Grouchy J, Turleau C, Bagura Candela R. Atlas de las
enfermedades cromosómicas. 1978. México DF. Editorial enfermedad hereditaria, enfermedad de uno de los pa-
Marín SA. dres, consanguinidad parental y factores ambientales
310 Tomo I
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(radiaciones, virus, vacunas, medicamentos) durante el Cuestiones prácticas del asesoramiento genético
embarazo en curso. El consejo genético se basa funda- Cuando nace un niño con defecto congénito es
mentalmente en las leyes de la probabilidad. importante saber cuándo, cómo y qué decirle a los pa-
dres. Es preferible que el padre sea el primero en ente-
IMPORTANCIA rarse. Se discute si la madre debe saberlo de inmediato
El asesoramiento genético desempeña un papel o no. Cuando nace, por ejemplo, un niño con síndrome
importante en la prevención de las enfermedades here- de Down, se ha comprobado que es mejor psicológica-
ditarias. Está relacionado con el diagnóstico prenatal mente que la madre lo sepa poco a poco, la actitud opues-
porque, a menudo, una indicación de este se debe al he- ta, decírselo en los primeros días del nacimiento, provoca
cho de haber diagnosticado en la pareja que consulta un a menudo graves conflictos emocionales, que algunas
padecimiento hereditario. Otro papel no menos impor- veces llevan al intento suicida, de ahí la importancia del
tante es el psicológico. Los padres de un niño con enfer- comportamiento ético del obstetra, el neonatólogo y todo
medad genética se sienten más aliviados cuando se les el personal que labora en el salón de partos y en el ser-
explica en qué consiste la afección y cuáles son los ries- vicio de Neonatología.
gos de recidiva. Cada caso debe ser manejado de acuerdo con lo
Además, es bueno hacerles comprender que no se que se espera que sea la respuesta psicológica de los
trata de una tara familiar, sino de un accidente. La frus- padres frente a un acontecimiento para ellos tan dramá-
tración y los sentimientos de culpabilidad deben ser ma- tico e inesperado. Deben de evitarse las expresiones
nejados eficazmente por el geneticista, apoyado por el desagradables en el momento del parto y en los días
psicólogo. posteriores. Esto solo contribuye a agravar el rechazo
Otra función del consejo genético es el papel so- que habitualmente se produce en los padres, ya que no
cial, en el mantenimiento de la unión familiar. Es fre- es este el niño esperado y soñado durante los 9 meses
cuente que los 2 miembros de la pareja se inculpen de gestación.
mutuamente por haber procreado un ser anormal, lo cual A la consulta del asesoramiento genético deben ser
es causa de divorcio, separación de la familia y abando- citados ambos cónyuges a la vez. El asesoramiento
no del hijo. Constituye una responsabilidad del pediatra genético será ofrecido en términos tales que los padres
que atiende un paciente malformado, orientar a los fa- lo puedan entender. Es bueno decirles que han tenido
miliares y remitirlos para su asesoramiento genético. “mala suerte” y que tener un hijo anormal es como ha-
Algunos requisitos previos para el consejo genético ber sufrido un “accidente”, que su problema no es el
son los siguientes: único y que puede afectar a cualquiera. Resulta conve-
niente enseñarles esquemas, dibujos, fotografías, que les
• Diagnóstico correcto de la entidad en cuestión, sus- permitan entender mejor la enfermedad de su hijo.
tentado, en la observación clínica minuciosa y la rea- De existir la posibilidad de tratamiento para la en-
lización de una historia clínica dc modelo especial. fermedad genética en cuestión, esto debe explicarse a
• Entrevistas con los familiares y examen de estos para los familiares, al igual que la opción del diagnóstico pre-
la confección del pedigree (árbol genealógico). natal, en caso de ser posible este y de desear la pareja
• Conocimientos sólidos de genética y de las leyes de una nueva descendencia.
la probabilidad.
• Búsqueda de bibliografía actualizada. ESTIMADO DEL RIESGO GENÉTICO
• Imparcialidad del asesoramiento genético, este no pue-
Cuando una pareja concurre a la consulta para re-
de ser partidista. El objetivo es orientar e informar a
cibir asesoramiento genético, se le debe informar el es-
los padres ya que la decisión de tener o no más hijos
es de la pareja. timado de riesgo genético de acuerdo con el tipo de
enfermedad de que se trate y su patrón de herencia.
Las indicaciones del asesoramiento genético son Enfermedades dominantes autosómicas de pene-
las siguientes: trancia invariable. Si uno de los padres está enfermo y
es heterocigoto, el riesgo de recurrencia es del 50 %
• Enfermedad genética: genopatías, cromosomopatías para cada hijo varón o hembra por nacer. Si los padres
malformaciones congénitas. son sanos y el niño enfermo, puede tratarse de una mu-
• Parejas que han tenido abortos múltiples. tación fresca y el riesgo es mínimo. Por ejemplo, en la
• Consanguinidad de los padres. enfermedad de Von Recklinghausen, la probabilidad de
• Investigaciones de la paternidad y de gemelaridad. que el próximo hijo esté afectado es la de una nueva
mutación en los cromosomas de los gametos del padre o rón tiene una probabilidad de 50 % de estar enfermo y
de la madre, es decir, 2N probabilidad, tan pequeña que cada hija la probabilidad de 50 % de ser portadora. El
se les puede decir que, casi es seguro que no tendrán riesgo sc basa en la aplicación del teorema de Bayes.
más hijos con la enfermedad genética en cuestión, ex- Este teorema permite la valoración de la probabili-
cepto, si en uno de los padres ocurre una mutación dad relativa de cada una de las alternativas posibles y
germinal, en cuyo caso puede tenerse otro hijo afecta- sirve de base para la determinación del riesgo genético.
do. Esta situación es infrecuente. Riesgo de recurrencia en enfermedades
Enfermedades dominantes autosómicas de multifactoriales. Se basa en el llamado riesgo empírico y
penetrancia variable. En estos casos, es necesario co- en realidad no es muy exacto. Para valorarlo es necesa-
nocer la penetrancia de la enfermedad en cuestión. Por rio conocer la frecuencia de la enfermedad genética
ejemplo, en el síndrome de Waardenburg, conociendo su multifactorial en la población. Los datos aportados por
penetrancia es posible determinar el riesgo de recurrencia autores extranjeros son poco aplicables en nuestro me-
en la descendencia. dio. Por lo general, el riesgo de recidiva es bajo (< 5 %).
Enfermedades recesivas autosómicas. El matrimo- Con los adelantos recientes en los medios para el diag-
nio más frecuente es el de dos heterocigotos sanos en nóstico de estas enfermedades, se evidencia más la he-
apariencia que consultan por tener un hijo enfermo. El terogeneidad genética, es decir, que el mismo fenotipo
riesgo de recurrencia es del 25 % y el 50 % de los hijos puede deberse a causas diferentes, ya sean genéticas o
aparentemente sanos de este matrimonio, serán porta- ambientales. En estas circunstancias se hace todavía más
dores. Se debe recordar que para este tipo de herencia, difícil la apreciación objetiva del riesgo genético, lo que
la penetrancia es invariable. obliga al empleo de técnicas más complejas para poder
Actualmente, para muchas enfermedades llegar a una conclusión satisfactoria.
recesivas autosómicas, hay métodos bioquímicos y Por ejemplo, el labio leporino con fisura palatina se
citogenéticos que permiten la identificación de portado- observa en la trisomía 13, el síndrome de Goldenhar, el
res. En estos casos resulta útil la aplicación práctica de síndrome EEC, en el enanismo diastrófico y otros. Hay
la Ley de Hardy- Weinberg para este modo de herencia. que tener en cuenta en este tipo de herencia si la pareja
Esta ley permite calcular la frecuencia génica y la ha tenido un solo hijo enfermo o más de uno, ya que
frecuencia de los heterocigotos en una población sufi- cuando han nacido varios niños afectados, el riesgo au-
cientemente grande y con matrimonios al azar. menta. La presencia de defectos similares en otros fa-
El equilibrio de Hardy- Weihberg solo puede ser miliares también aumenta el riesgo. En los defectos de
mantenido en el apareamiento al azar, ya que es el fac- cierre del tubo neural, si la madre ha tenido 2 hijos con
tor que determina las frecuencias de los diferentes tipos mielomeningocele el riesgo para un nuevo hijo es 2 ó 3
de apareamiento, con lo cual se mantienen las frecuen- veces mayor que si hubiera tenido un solo hijo enfermo.
cias relativas de los genes en la población. En 1908, G. Riesgo de recurrencia en cromosomopatías. En este
Hardy, en Inglaterra y W. Weinberg, en Alemania defi- tipo de enfermedades el riesgo es bajo, del 5 % o me-
nieron separadamente la denominada Ley de Hardy- nos. En el síndrome de Down se ha señalado que el
Weinberg que es una aplicación del binomio (p + q)2. riesgo de recurrencia aumenta con la edad materna. Este
En una población, con apareamiento al azar, las fre- riesgo de recurrencia es solamente para la trisomía 21
cuencias de los genotipos están determinadas por las libre, excluyéndose el mosaico trisómico y las
frecuencias relativas de los alelos de los que se compo- translocaciones que dan origen al síndrome de Down. El
nen y constituyen un fondo común génico. Si al efectuar riesgo de recidiva para las translocaciones heredadas,
los cálculos de p2 y 2 pq + q2 los genotipos diferentes en cuando 1a madre es la portadora de la translocación,
una población están presentes en proporciones previa- t (14; 21) es del 10 %, aproximadamente y si es el padre
mente calculadas (relación frecuencia génica con fre- el que tiene la translocación, el riesgo es menor (5 %).
cuencia genotípica) se dice que la población está en Para la translocación: (21; 22), el riesgo es del 8 %.
equilibrio de Hardy- Weinberg. Este equilibrio puede estar Cuando la madre no tiene esta aberración cromosómica
alterado por diversos factores, pero tiene aplicación para y es el padre el que la presenta, el riesgo es del 3 %. Si
muchos genes. Una falla en una determinada situación la translocación es la menos frecuente, t (21; 21), y uno
sugiere la posibilidad de que algún factor esté alterando de los padres es portador, el riesgo para su descenden-
el equilibrio. cia es del 100 %; en tal caso, no es necesario el diagnós-
Riesgo en enfermedad recesiva ligada al tico prenatal y solo queda a la pareja el recurso de
cromosoma X. El matrimonio más frecuente es el de adopción. En las demás cromosomopatías, por lo gene-
una mujer portadora y un hombre normal. Cada hijo va- ral, el riesgo es bajo.
312 Tomo I
http://MedicoModerno.Blogspot.Com
El diagnóstico prenatal forma parte de las estrate- estriol no conjugado, junto a una elevación de la
gias de prevención en la genética médica. El mismo in- gonodatropina coriónica humana. Esto es más evidente
cluye todos los métodos de predicción de salud del en el segundo trimestre de la gestación.
desarrollo fetal. Ofrece al médico el poder emitir un pro- Estas pruebas de pesquisaje se deben utilizar en
nóstico de salud frente al producto de la concepción y combinación con estudios ultrasonográficos para diag-
también brinda información a la pareja. El diagnóstico nóstico; estos no son invasivos, se han venido perfeccio-
prenatal le posibilita a los futuros padres el hecho de nando y hasta ahora no se ha confirmado ningún efecto
sentirse seguros y confiados cuando se les informa que nocivo in vivo a dosis diagnóstica.
los resultados han sido normales. También les permite El ultrasonido resulta muy útil para ayudar a deter-
decidir si continuar o no la gestación y la posibilidad de minar la verdadera edad gestacional, la existencia de
hacer planes con la finalidad de prepararse para el naci- embarazos múltiples y confirmar o descartar la existen-
miento de un hijo afectado. cia de defecto del cierre tubo neural en aquellas gestantes
con elevación de alfa-fetoproteína en el suero materno.
Bibliografía Antes de las 25 semanas de gestación el ultrasoni-
Baker DL, Shuette JL, Uhlman WR. A guide to Genetic do diagnóstico puede detectar diversas alteraciones
Counseling. 1998.Wiley-Liss. craneoespinales: anencefalia, espina bífida abierta o ce-
Harper PS Practical Genetic Counseling. 1998.5 th Ed. Butterworth rrada, encefalocele, hidrocefalia, holoprosencefalia,
Heinemann. hidranencefalia, microcefalia, agenesia del sacro, age-
Jones KL. Smith s recognizable patterns of human malformation.
nesia del cerebelo y el síndrome de Dandy-Walker.
1997. 5th ed. WB Saunders. Philadelphia.
Lantigua A. Introducción a la Genética 2004. Editorial Ciencias Por ultrasonido abdominal se puede visualizar la
Médicas. La Habana. vejiga fetal a las 19 semanas de gestación. La ausencia
Rimoin DL, Connor JL, Pyeritz RE, Korf BR. Principles and de vejiga después de las 20 semanas fundamentalmente
Practice of Medical Genetics. 4th Ed 2002 Churchill cuando hay oligohidramnios sugiere displasia o agenesia
Livingstone ,New York.
renal. Los riñones se observan hacia las 12 semanas de
gestación. Antes de las 25 semanas pueden diagnosti-
carse las siguientes alteraciones estructurales a nivel del
. Capítulo 29 . tracto urinario: uropatía obstructiva, riñones poliquísticos,
agenesia y displasia renal, quistes renales unilaterales o
bilaterales y extrofia de la cloaca.
Diagnóstico prenatal Antes de las 20 semanas la detección de las
Fernando Domˇnguez Dieppa displasias óseas por ultrasonografía es difícil y se re-
quiere no sólo de un buen equipo, sino de personal con
experiencia para el diagnóstico. Pueden detectarse al-
Son indispensables para el diagnóstico prenatal una gunas formas graves de enanismo en que hay reducción
adecuada anamnesis y un buen examen físico, así como importante de la longitud de los huesos largos. También
la aplicación de algunas técnicas que resultan de gran pueden diagnosticarse deformaciones de las extremida-
valor. Estas van desde las más sencillas y de menor ries- des y mineralización deficiente, como se ve en la
go hasta las complicadas y de mayor riesgo. osteogénesis imperfecta.
La obtención de sangre periférica de la madre para En la ultrasonografía diagnóstica del primer trimes-
cuantificar la alfafetoproteína no implica riesgo para ella, tre puede ser observada la translucencia nucal. Esto se
ni para el producto. Cuando la misma está elevada es refiere al espacio normal que puede ser visualizado en-
útil para detectar defectos del cierre del tubo neural, tre la parte posterior del cuello y la piel subyacente. Puede
mientras que cuando está disminuida puede sugerir alte- estar aumentado de tamaño o engrosado por diversas
raciones cromosómicas o clasificar al embarazo como razones: una es la presencia del higroma quístico, en el
de alto riesgo. Pero la alfafetoproteína puede estar ele- cual se presenta una excesiva distensión del saco linfático
vada sin existir un defecto del cierre tubo neural cuando de la yugular debido a la falla en la comunicación con la
se hace después de las semanas en que está indicada vena yugular interna; la segunda es el edema nucal, el
(entre 15 y 18 semanas), también lo está cuando existe cual representa la simple presencia de fluido subcutá-
un embarazo múltiple o hay amenaza de aborto. neo por detrás del cuello fetal sin otra evidencia de
Se sabe que en algunas cromosomopatías, entre higroma quístico.
ellas el síndrome de Down, existe en el suero materno Resulta difícil realizar el diagnóstico diferencial de
una disminución de los niveles de alfa-fetoproteína y del estas 2 condiciones, aunque en general el edema nucal
El diagnóstico prenatal forma parte de las estrate- estriol no conjugado, junto a una elevación de la
gias de prevención en la genética médica. El mismo in- gonodatropina coriónica humana. Esto es más evidente
cluye todos los métodos de predicción de salud del en el segundo trimestre de la gestación.
desarrollo fetal. Ofrece al médico el poder emitir un pro- Estas pruebas de pesquisaje se deben utilizar en
nóstico de salud frente al producto de la concepción y combinación con estudios ultrasonográficos para diag-
también brinda información a la pareja. El diagnóstico nóstico; estos no son invasivos, se han venido perfeccio-
prenatal le posibilita a los futuros padres el hecho de nando y hasta ahora no se ha confirmado ningún efecto
sentirse seguros y confiados cuando se les informa que nocivo in vivo a dosis diagnóstica.
los resultados han sido normales. También les permite El ultrasonido resulta muy útil para ayudar a deter-
decidir si continuar o no la gestación y la posibilidad de minar la verdadera edad gestacional, la existencia de
hacer planes con la finalidad de prepararse para el naci- embarazos múltiples y confirmar o descartar la existen-
miento de un hijo afectado. cia de defecto del cierre tubo neural en aquellas gestantes
con elevación de alfa-fetoproteína en el suero materno.
Bibliografía Antes de las 25 semanas de gestación el ultrasoni-
Baker DL, Shuette JL, Uhlman WR. A guide to Genetic
do diagnóstico puede detectar diversas alteraciones
Counseling. 1998.Wiley-Liss. craneoespinales: anencefalia, espina bífida abierta o ce-
Harper PS Practical Genetic Counseling. 1998.5 th Ed. Butterworth rrada, encefalocele, hidrocefalia, holoprosencefalia,
Heinemann. hidranencefalia, microcefalia, agenesia del sacro, age-
Jones KL. Smith s recognizable patterns of human malformation.
nesia del cerebelo y el síndrome de Dandy-Walker.
1997. 5th ed. WB Saunders. Philadelphia.
Lantigua A. Introducción a la Genética 2004. Editorial Ciencias Por ultrasonido abdominal se puede visualizar la
Médicas. La Habana. vejiga fetal a las 19 semanas de gestación. La ausencia
Rimoin DL, Connor JL, Pyeritz RE, Korf BR. Principles and de vejiga después de las 20 semanas fundamentalmente
Practice of Medical Genetics. 4th Ed 2002 Churchill cuando hay oligohidramnios sugiere displasia o agenesia
Livingstone ,New York.
renal. Los riñones se observan hacia las 12 semanas de
gestación. Antes de las 25 semanas pueden diagnosti-
carse las siguientes alteraciones estructurales a nivel del
. Capítulo 29 . tracto urinario: uropatía obstructiva, riñones poliquísticos,
agenesia y displasia renal, quistes renales unilaterales o
bilaterales y extrofia de la cloaca.
Diagnóstico prenatal Antes de las 20 semanas la detección de las
Fernando Domínguez Dieppa displasias óseas por ultrasonografía es difícil y se re-
quiere no sólo de un buen equipo, sino de personal con
experiencia para el diagnóstico. Pueden detectarse al-
Son indispensables para el diagnóstico prenatal una gunas formas graves de enanismo en que hay reducción
adecuada anamnesis y un buen examen físico, así como importante de la longitud de los huesos largos. También
la aplicación de algunas técnicas que resultan de gran pueden diagnosticarse deformaciones de las extremida-
valor. Estas van desde las más sencillas y de menor ries- des y mineralización deficiente, como se ve en la
go hasta las complicadas y de mayor riesgo. osteogénesis imperfecta.
La obtención de sangre periférica de la madre para En la ultrasonografía diagnóstica del primer trimes-
cuantificar la alfafetoproteína no implica riesgo para ella, tre puede ser observada la translucencia nucal. Esto se
ni para el producto. Cuando la misma está elevada es refiere al espacio normal que puede ser visualizado en-
útil para detectar defectos del cierre del tubo neural, tre la parte posterior del cuello y la piel subyacente. Puede
mientras que cuando está disminuida puede sugerir alte- estar aumentado de tamaño o engrosado por diversas
raciones cromosómicas o clasificar al embarazo como razones: una es la presencia del higroma quístico, en el
de alto riesgo. Pero la alfafetoproteína puede estar ele- cual se presenta una excesiva distensión del saco linfático
vada sin existir un defecto del cierre tubo neural cuando de la yugular debido a la falla en la comunicación con la
se hace después de las semanas en que está indicada vena yugular interna; la segunda es el edema nucal, el
(entre 15 y 18 semanas), también lo está cuando existe cual representa la simple presencia de fluido subcutá-
un embarazo múltiple o hay amenaza de aborto. neo por detrás del cuello fetal sin otra evidencia de
Se sabe que en algunas cromosomopatías, entre higroma quístico.
ellas el síndrome de Down, existe en el suero materno Resulta difícil realizar el diagnóstico diferencial de
una disminución de los niveles de alfa-fetoproteína y del estas 2 condiciones, aunque en general el edema nucal
es menor que en el higroma quístico y este nunca está fetal y detectar también cromosomopatías por técnicas
septado. El higroma quístico se asocia con frecuencia al de bandeo. Dentro de las numéricas las más frecuen-
síndrome de Turner y el edema nucal parece estar fuer- tes son el síndrome de Down, la trisomía 13, la trisomía
temente asociada con otras aneuploidías, particularmente 18, el Síndrome de Turner y el de Klinefelter. Obvia-
con el síndrome de Down. mente también pueden detectarse cromosomopatías es-
La translucencia nucal debe medirse entre las 11 y tructurales.
14 semanas de gestación a través de un ultrasonido Verdaderamente este estudio es algo costoso y no
transvaginal o abdominal. Cuando acompaña a una está exento de riesgos, por tal razón se dificulta su apli-
aneuploidía el incremento en la translucencia nucal está cación masiva. Está reservado fundamentalmente para
fuertemente asociado con malformaciones estructura- gestantes mayores de 35 años, para aquellas de cual-
les fetales, en particular cardiovasculares. quier edad que previamente han tenido un hijo con algu-
Siempre que se detecta un incremento de la translu- na cromosomopatía y para las madres que son portadoras
cencia nucal es necesaria la evaluación integral de la de translocaciones.
paciente en consulta especializada para evaluar el ries- El cultivo de células fetales permite también reali-
go de acuerdo con los hallazgos y antecedentes, ofre- zar determinaciones enzimáticas para identificar algu-
ciendo asesoramiento genético y considerando la nos errores innatos del metabolismo. A nivel del
posibilidad de realizar diagnóstico prenatal citogenético metabolismo glucídico: glucogenosis, galactosemia,
por biopsia de corion o por amniocentesis, si se requiere. manosidosis. Del metabolismo proteico: hiperglicinemia
Por ultrasonografía diagnóstica es posible detectar cetósica, acidemia propiónica, histidiniemia, homo-
también algunas anomalías de la pared abdominal y mal- cistinuria. Del metabolismo lipídico: enfermedad de
formaciones gastrointestinales como son: onfalocele, Gaucher, enfermedad de Nienman-Pick, de Tay-Sachs,
gastrosquisis, hernia diafragmática, atresia duodenal o Gangliosidosis. También pueden detectarse otras afec-
ciones como: mucopolisacaridosis, mucolipidosis, síndrome
yeyunal y oclusión del colon.
adrenogenital y muchos otros trastornos metabólicos más.
Con un equipo de ultrasonografía de tiempo real es
Otro medio de diagnóstico prenatal en etapas más
posible detectar anormalidades cardíacas graves como
tempranas de la gestación es la biopsia de vellosidades
ectopia cardíaca, agenesia e hipoplasia ventricular, gran-
coriónicas, que se puede efectuar a las 9 ó 10 semanas.
des defectos del tabique interventricular y defectos del
Este facilita la interrupción de la gestación precozmente.
endocardio. En los pulmones se pueden detectar lesio-
La biopsia coriónica por vía transcervical tiene el riesgo
nes quísticas y también derrames pleurales.
de introducir una infección a la cavidad intrauterina lo
La amniocentesis en el segundo trimestre (entre
que pone en peligro no sólo al feto, sino también a la
las 16 y 18 semanas) es una de las técnicas más utiliza- madre. La biopsia también puede efectuarse por vía
das en el diagnóstico prenatal. Muchas gestantes pien- transabdominal mediante la ayuda de la ultrasonografía.
san erróneamente que es un proceder traumático y La biopsia coriónica es útil para el diagnóstico citogenético
doloroso. Realizada de un modo adecuado no ofrece ries- prenatal rápido de cromosomopatías. No obstante, se
gos importantes para la madre. Por esta técnica pueden prefiere el diagnóstico por medio del cultivo prolongado
determinarse marcadores bioquímicos tales como alfa- de las células obtenidas.
fetoproteína, colinesterasa y esteroides en el Hay que recordar que con la biopsia de vellosidades
sobrenadante del líquido amniótico. coriónicas se pueden detectar algunas anormalidades
A través de las células fetales sin cultivar se puede cromosómicas que por ser letales pueden terminar como
estudiar el DNA y la cromatina sexual. El sexo un aborto espontáneo entre las 12 y 15 semanas de la
cromatínico es útil para el diagnóstico en afecciones gestación. Por eso este medio de diagnóstico prenatal
genéticas ligadas al cromosoma X como por ejemplo, la podría considerarse el de elección para los casos de
hemofilia A, la enfermedad de Hunter, el déficit de glu- mayor riesgo en genopatías autosómicas dominantes o
cosa 6 fosfato deshidrogenasa y la distrofia muscular recesivas. El síndrome del X frágil, que se expresa con
progresiva tipo Duchenne. El diagnóstico prenatal del retraso mental en el hombre y del que la mujer es porta-
sexo se puede realizar con las técnicas clásicas para la dora del gen afectado, ha sido el primer ejemplo de
determinación de cromatina sexual o la técnica de la herencia mendeliana recesiva ligada al X que pudiera
fluorescencia del cromosoma Y. detectarse por cariotipo a través del cultivo de células
El cultivo de células fetales a partir de las 12 se- fetales o de la biopsia coriónica. Es útil recordar que
manas de gestación permite la determinación del cariotipo esta investigación no es útil para detectar los defectos
3 14 Tomo I
http://MedicoModerno.Blogspot.Com
de cierre del tubo neural, por lo que para los mismos hay que el diagnóstico prenatal no permite identificar inequí-
que hacer siempre los otros exámenes ya expuesto an- vocamente todos los defectos congénitos.
teriormente. El seguimiento de las pacientes que se someten a
La fetoscopia es probablemente la técnica de diag- diagnóstico prenatal es muy importante, sobre todo en
nóstico prenatal más difícil. Tiene 3 objetivos: visualiza- aquellas que se complicaron con un aborto o en las que
ción del feto, toma de muestra de sangre fetal y efectuar se detectó un producto de la concepción afectado. La
una biopsia fetal. La obtención de sangre fetal sirve para respuesta a las pérdidas del embarazo variarán en de-
el diagnóstico prenatal de hemoglobinopatías, enferme- pendencia de la edad de la madre, los riesgos genéticos,
dades plaquetarias, de los leucocitos y la hemofilia. el nivel cultural, la existencia o no de algún credo religio-
Además, es útil para la determinación de enzimas, so y el nivel socioeconómico.
tipificación de hematíes y estudios citogenéticos varios. La aplicación del diagnóstico prenatal se irá per-
La biopsia fetal que más se utiliza es la de la piel para feccionando en la misma medida en que se desarrollen
identificar algunas afecciones como la ictiosis y la nuevas y mejores técnicas para la detección de las en-
epidermólisis. Obviamente esta biopsia puede hacerse fermedades genéticas y congénitas, las cuales cada día
sin necesidad de fetoscopia, bajo guía ultrasonográfica. se conocen mejor desde el punto de vista etiológico.
La cordocentesis es útil para el diagnóstico prena- Sin duda, el diagnóstico prenatal permitirá también
tal y también para el abordaje de la vía intravascular con en el futuro el tratamiento in útero de algunos fetos afec-
fines terapéuticos. Desde el punto de vista técnico se tos mucho antes de su nacimiento y siempre que la pa-
dificulta con los movimientos fetales, la posición fetal, el reja lo considere oportuno.
tamaño del cordón umbilical, el oligohidramnios, así como
por la obesidad de la madre. Hay varios sitios donde se Bibliografía
puede puncionar la vena umbilical: inserción placentaria
del cordón, en su porción libre, en la inserción abdominal
Clayton EW: Ethical, legal and social implications of genomic
e intraabdominal hepática. medicine. N Eng.J Med. 2003; 349:562-569
Se considera que las indicaciones de la cordo- Guizar-Vázquez JJ: Genética Clínica. Diagnóstico y manejo de las
centesis son diversas: para diagnóstico de talasemia, para enfermedades hereditarias. (2a.Ed) México DF, Ed. El Manual
diagnóstico de algunas infecciones fetales como la Moderno SA, 1994
Nelson W E, Behrman R E, Kliegman M D and Harbin A M. Text
toxoplasmosis o la rubéola, para valoración y tratamien-
book of Pediatric 1996. 15th Ed. W B Saunders, USA.
to de la isoinmunización grave por Rh, para la obtención Nussbaum RL, Mc Innes RR, Willard HF: Thompson and
de sangre para el cariotipo fetal cuando ha fallado el Thompson’s Genetics in Medicine. 6th. ed. Philadelphia, WB
cultivo de células de líquido amniótico, cuando en un Saunders, 2001
embarazo avanzado la madre solicita diagnóstico prena- Taeusch HW, Ballard RA, Gleason CA: Avery’s Diseases of the
Newborn. Philadelphia, Elsevier Saunders, 2005
tal, por la sospecha de cromosomopatía fetal ante algu-
nas malformaciones detectadas por ultrasonografía, por
la existencia de oligohidramnios o polihidramnios y en
algunos fetos con crecimiento intrauterino retardado. . Capítulo 30 .
Puede concluirse que el diagnóstico prenatal es uno
de los métodos que existen para la prevención de los Diagnóstico neonatal
padecimientos genéticos o congénitos y que es hoy un Débora A. García Martínez
útil recurso en el asesoramiento genético que proporcio-
na a la pareja, en el curso de la gestación, la oportunidad
El retraso mental severo u otros trastornos que
de tener o no hijos afectados.
ocasionan algunas enfermedades, son detectables en el
La función del médico es ofrecer la posibilidad del
recién nacido, mediante estudios de pesquisaje neonatal,
diagnóstico prenatal, pero siempre será la pareja la que
debe decidir si se somete o no a los diferentes procedi- que permiten su diagnóstico y el tratamiento precoz,
mientos para afectarlo y en caso de detectarse un pro- antes que las consecuencias sean fatales .Ejemplos de
ducto verdaderamente afectado sólo la pareja decidirá estas enfermedades, son el hipotiroidismo congénito, la
si continuar o no el embarazo. En la mayoría de las fenilcetonuria, la galactosemia , el déficit de biotinidasa ,
gestantes sometidas a procedimientos de diagnóstico la hiperplasia adrenal congénita y la anemia de células
prenatal se detecta la existencia de un feto normal que falciformes y muchas otras.
podría haber sido abortado ante la preocupación de que El hipotiroidismo congénito se manifiesta en el
hubiera estado afectado. Por otra parte, es cierto también neonato, frecuentemente el producto de un embarazo
de cierre del tubo neural, por lo que para los mis- que el diagnóstico prenatal no permite identificar inequí-
mos hay que hacer siempre los otros exámenes ya ex- vocamente todos los defectos congénitos.
puesto anteriormente. El seguimiento de las pacientes que se someten a
La fetoscopia es probablemente la técnica de diag- diagnóstico prenatal es muy importante, sobre todo en
nóstico prenatal más difícil. Tiene 3 objetivos: visualiza- aquellas que se complicaron con un aborto o en las que
ción del feto, toma de muestra de sangre fetal y efectuar se detectó un producto de la concepción afectado. La
una biopsia fetal. La obtención de sangre fetal sirve para respuesta a las pérdidas del embarazo variarán en de-
el diagnóstico prenatal de hemoglobinopatías, enferme- pendencia de la edad de la madre, los riesgos genéticos,
dades plaquetarias, de los leucocitos y la hemofilia. el nivel cultural, la existencia o no de algún credo religio-
Además, es útil para la determinación de enzimas, so y el nivel socioeconómico.
tipificación de hematíes y estudios citogenéticos varios. La aplicación del diagnóstico prenatal se irá per-
La biopsia fetal que más se utiliza es la de la piel para feccionando en la misma medida en que se desarrollen
identificar algunas afecciones como la ictiosis y la nuevas y mejores técnicas para la detección de las en-
epidermólisis. Obviamente esta biopsia puede hacerse fermedades genéticas y congénitas, las cuales cada día
sin necesidad de fetoscopia, bajo guía ultrasonográfica. se conocen mejor desde el punto de vista etiológico.
La cordocentesis es útil para el diagnóstico prena- Sin duda, el diagnóstico prenatal permitirá también
tal y también para el abordaje de la vía intravascular con en el futuro el tratamiento in útero de algunos fetos afec-
fines terapéuticos. Desde el punto de vista técnico se tos mucho antes de su nacimiento y siempre que la pa-
dificulta con los movimientos fetales, la posición fetal, el reja lo considere oportuno.
tamaño del cordón umbilical, el oligohidramnios, así como
por la obesidad de la madre. Hay varios sitios donde se Bibliografía
puede puncionar la vena umbilical: inserción placentaria
del cordón, en su porción libre, en la inserción abdominal
Clayton EW: Ethical, legal and social implications of genomic
e intraabdominal hepática. medicine. N Eng.J Med. 2003; 349:562-569
Se considera que las indicaciones de la cordo- Guizar-Vázquez JJ: Genética Clínica. Diagnóstico y manejo de las
centesis son diversas: para diagnóstico de talasemia, para enfermedades hereditarias. (2a.Ed) México DF, Ed. El Manual
diagnóstico de algunas infecciones fetales como la Moderno SA, 1994
Nelson W E, Behrman R E, Kliegman M D and Harbin A M. Text
toxoplasmosis o la rubéola, para valoración y tratamien-
book of Pediatric 1996. 15th Ed. W B Saunders, USA.
to de la isoinmunización grave por Rh, para la obtención Nussbaum RL, Mc Innes RR, Willard HF: Thompson and
de sangre para el cariotipo fetal cuando ha fallado el Thompson’s Genetics in Medicine. 6th. ed. Philadelphia, WB
cultivo de células de líquido amniótico, cuando en un Saunders, 2001
embarazo avanzado la madre solicita diagnóstico prena- Taeusch HW, Ballard RA, Gleason CA: Avery’s Diseases of the
Newborn. Philadelphia, Elsevier Saunders, 2005
tal, por la sospecha de cromosomopatía fetal ante algu-
nas malformaciones detectadas por ultrasonografía, por
la existencia de oligohidramnios o polihidramnios y en
algunos fetos con crecimiento intrauterino retardado. . Capítulo 30 .
Puede concluirse que el diagnóstico prenatal es uno
de los métodos que existen para la prevención de los Diagnóstico neonatal
padecimientos genéticos o congénitos y que es hoy un Débora A. García Martínez
útil recurso en el asesoramiento genético que proporcio-
na a la pareja, en el curso de la gestación, la oportunidad
El retraso mental severo u otros trastornos que
de tener o no hijos afectados.
ocasionan algunas enfermedades, son detectables en el
La función del médico es ofrecer la posibilidad del
recién nacido, mediante estudios de pesquisaje neonatal,
diagnóstico prenatal, pero siempre será la pareja la que
debe decidir si se somete o no a los diferentes procedi- que permiten su diagnóstico y el tratamiento precoz,
mientos para afectarlo y en caso de detectarse un pro- antes que las consecuencias sean fatales .Ejemplos de
ducto verdaderamente afectado sólo la pareja decidirá estas enfermedades, son el hipotiroidismo congénito, la
si continuar o no el embarazo. En la mayoría de las fenilcetonuria, la galactosemia , el déficit de biotinidasa ,
gestantes sometidas a procedimientos de diagnóstico la hiperplasia adrenal congénita y la anemia de células
prenatal se detecta la existencia de un feto normal que falciformes y muchas otras.
podría haber sido abortado ante la preocupación de que El hipotiroidismo congénito se manifiesta en el
hubiera estado afectado. Por otra parte, es cierto también neonato, frecuentemente el producto de un embarazo
prolongado, con un peso por encima de lo normal para tres cuartas partes de los enfermos que la padecen. La
su edad gestacional, facies abotagada, succión débil, sintomatología incluye, en esta variedad, un cuadro de
movimientos lentos e hipotonía muscular, llanto disfónico, vómitos, diarreas y signos de deshidratación severa, que
íctero fisiológico prolongado y caída tardía del cordón pueden llevar a la muerte si no se diagnostica y trata
umbilical. La edad ósea está retardada y el retraso men- rápidamente. Las hembras, muestran al nacer seudo-
tal que se produce en estos niños es irreversible. El diag- hermafroditismo, expresado por signos variables de
nóstico precoz y la terapia sustitutiva con hormona virilización, tales como: la hipertrofia del clítoris, la ob-
tiroidea en el recién nacido, permite evitar el retraso servación de un seno urogenital u otras anomalías, con
mental y lograr que el crecimiento y desarrollo transcu- presencia de genitales internos femeninos normales.
rran de un modo normal. Estos pacientes requieren tratamiento por tiempo inde-
Asimismo ocurre en la fenilcetonuria u oligofre- finido con hidrocortisona u otro tipo de glucocorticoide.
nia fenilpirúvica, defecto en el metabolismo de los En la literatura se reporta el tratamiento intrauteri-
aminoácidos que se hereda de modo autosómico recesivo no de más de 50 fetos afectados de esta enfermedad,
y se caracteriza por piel y cabellos frecuentemente lográndose el nacimiento de niñas normales o con esca-
hipopigmentados y ojos azules, que cursa con retraso sos signos de virilización.
mental severo, debido al cúmulo de fenilalanina en altas Actualmente en todo el país se lleva a cabo el
concentraciones en la sangre por ausencia de la enzi- pesquisaje neonatal masivo de todos los nacidos vivos
ma fenilalanina hidroxilasa. El diagnóstico de esta en- en los primeros días de la vida, para detectar estas en-
fermedad en la etapa neonatal permite instaurar una dieta fermedades, de modo que sea posible tratarlos lo más
especial con alimentos libres de fenilalanina, antes de precozmente posible, para lograr una mejoría ostensible
que se dañe el cerebro y se produzca el retraso mental. de su crecimiento y desarrollo físico e intelectual y por
Además de las enfermedades anteriormente men- ende, de su calidad de vida.
cionadas, es posible diagnosticar la galactosemia, cau-
sada por el déficit de la enzima galactosa 1 fosfato uridil Bibliografía
transferasa, encargada de metabolizar la galactosa. Su Jones KL. Smith s recognizable patterns of human malformation.
ausencia en el recién nacido provoca vómitos, hepatoes- 1997. 5th ed. WB Saunders. Philadelphia.
plenomegalia, hipoglucemia e íctero, retraso mental y Nelson W E, Behrman R E, Kliegman M D and Arvin A M. Text
book of Pediatric 1996. 15th Ed. W B Saunders, USA.
cataratas progresivas, debido al aumento de galactosa Rimoin DL, Connor JL, Pyeritz RE, Korf BR. Principles and
en la sangre. Su prevención se logra administrando al Practice of Medical Genetics. 4th Ed 2002 Churchill
recién nacido una dieta libre de galactosa. Livingstone ,New York.
Taeusch HW, Ballard RA, Gleason CA: Avery’s Diseases of the
Otro de los errores innatos del metabolismo que Newborn. Philadelphia, Elsevier Saunders, 2005
puede ser diagnosticado en el neonato es el déficit de
biotinidasa, cuya expresión clínica se manifiesta por la
presencia de dermatitis seborreica, ataxia, alopecia, con- . Capítulo 31 .
vulsiones, retraso del desarrollo psicomotor, sordera e
inmunodeficiencia. Mediante el pesquisaje neonatal este
defecto puede diagnosticarse y tratarse antes de que los Genética contemporánea
Débora A. García Martínez
efectos del trastorno metabólico sean irreversibles, ya
que en ocasiones existen formas en que la sintomatología
puede aparecer tardíamente, cuando ya se ha instalado
algún daño orgánico, de ahí lo importante de su diagnós- MAPA GÉNICO HUMANO
tico temprano. La primera referencia con respecto al mapeado de
Uno de los defectos de la esteroidogénesis, que se genes se realizó varias décadas atrás en la mosca de la
hereda de modo recesivo, que ocurre en aproximada- fruta, Drosophíla melanogaster.
mente 1 de cada 20 000 individuos y que puede diag- El mapa génico humano consiste en la identifica-
nosticarse y tratarse en el recién nacido es la hiperplasia ción y la localización de los diferentes genes de cada
adrenal congénita, debida, en el 95 % de los casos al uno de los cromosomas del ser humano. Esto ha sido
déficit de la enzima 21 hidroxilasa, cuyo cuadro clínico posible gracias a novedosas técnicas, en especial, las de
se expresa como una variedad perdedora de sal, en las hibridación celular y estudios del ADN que han permitido
316 Tomo I
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prolongado, con un peso por encima de lo normal para tres cuartas partes de los enfermos que la padecen. La
su edad gestacional, facies abotagada, succión débil, sintomatología incluye, en esta variedad, un cuadro de
movimientos lentos e hipotonía muscular, llanto disfónico, vómitos, diarreas y signos de deshidratación severa, que
íctero fisiológico prolongado y caída tardía del cordón pueden llevar a la muerte si no se diagnostica y trata
umbilical. La edad ósea está retardada y el retraso men- rápidamente. Las hembras, muestran al nacer seudo-
tal que se produce en estos niños es irreversible. El diag- hermafroditismo, expresado por signos variables de
nóstico precoz y la terapia sustitutiva con hormona virilización, tales como: la hipertrofia del clítoris, la ob-
tiroidea en el recién nacido, permite evitar el retraso servación de un seno urogenital u otras anomalías, con
mental y lograr que el crecimiento y desarrollo transcu- presencia de genitales internos femeninos normales.
rran de un modo normal. Estos pacientes requieren tratamiento por tiempo inde-
Asimismo ocurre en la fenilcetonuria u oligofre- finido con hidrocortisona u otro tipo de glucocorticoide.
nia fenilpirúvica, defecto en el metabolismo de los En la literatura se reporta el tratamiento intrauteri-
aminoácidos que se hereda de modo autosómico recesivo no de más de 50 fetos afectados de esta enfermedad,
y se caracteriza por piel y cabellos frecuentemente lográndose el nacimiento de niñas normales o con esca-
hipopigmentados y ojos azules, que cursa con retraso sos signos de virilización.
mental severo, debido al cúmulo de fenilalanina en altas Actualmente en todo el país se lleva a cabo el
concentraciones en la sangre por ausencia de la enzi- pesquisaje neonatal masivo de todos los nacidos vivos
ma fenilalanina hidroxilasa. El diagnóstico de esta en- en los primeros días de la vida, para detectar estas en-
fermedad en la etapa neonatal permite instaurar una dieta fermedades, de modo que sea posible tratarlos lo más
especial con alimentos libres de fenilalanina, antes de precozmente posible, para lograr una mejoría ostensible
que se dañe el cerebro y se produzca el retraso mental. de su crecimiento y desarrollo físico e intelectual y por
Además de las enfermedades anteriormente men- ende, de su calidad de vida.
cionadas, es posible diagnosticar la galactosemia, cau-
sada por el déficit de la enzima galactosa 1 fosfato uridil Bibliografía
transferasa, encargada de metabolizar la galactosa. Su Jones KL. Smith s recognizable patterns of human malformation.
ausencia en el recién nacido provoca vómitos, hepatoes- 1997. 5th ed. WB Saunders. Philadelphia.
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recién nacido una dieta libre de galactosa. Livingstone ,New York.
Taeusch HW, Ballard RA, Gleason CA: Avery’s Diseases of the
Otro de los errores innatos del metabolismo que Newborn. Philadelphia, Elsevier Saunders, 2005
puede ser diagnosticado en el neonato es el déficit de
biotinidasa, cuya expresión clínica se manifiesta por la
presencia de dermatitis seborreica, ataxia, alopecia, con- . Capítulo 31 .
vulsiones, retraso del desarrollo psicomotor, sordera e
inmunodeficiencia. Mediante el pesquisaje neonatal este
defecto puede diagnosticarse y tratarse antes de que los Genética contemporánea
Débora A. García Martínez
efectos del trastorno metabólico sean irreversibles, ya
que en ocasiones existen formas en que la sintomatología
puede aparecer tardíamente, cuando ya se ha instalado
algún daño orgánico, de ahí lo importante de su diagnós- MAPA GÉNICO HUMANO
tico temprano. La primera referencia con respecto al mapeado de
Uno de los defectos de la esteroidogénesis, que se genes se realizó varias décadas atrás en la mosca de la
hereda de modo recesivo, que ocurre en aproximada- fruta, Drosophíla melanogaster.
mente 1 de cada 20 000 individuos y que puede diag- El mapa génico humano consiste en la identifica-
nosticarse y tratarse en el recién nacido es la hiperplasia ción y la localización de los diferentes genes de cada
adrenal congénita, debida, en el 95 % de los casos al uno de los cromosomas del ser humano. Esto ha sido
déficit de la enzima 21 hidroxilasa, cuyo cuadro clínico posible gracias a novedosas técnicas, en especial, las de
se expresa como una variedad perdedora de sal, en las hibridación celular y estudios del ADN que han permitido
316 Tomo I
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ubicar los diferentes genes en los cromosomas corres- demostrar la existencia de homologías entre estos y otros
pondientes. organismos, incluyendo al hombre.
Los mapas genéticos, por técnicas de biología La participación de numerosos científicos y los
molecular, permiten detectar en estudios de familias in- considerables recursos económicos derivados hacia
formativas, el ligamiento de un locus génico de interés, estas investigaciones a nivel mundial, han motivado fuer-
con un marcador polimórfico que se quiera investigar. tes polémicas , no solo entre los investigadores que di-
Los marcadores de ADN son secuencias de nucleótidos, rectamente trabajan en dicho proyecto, sino también entre
de gran variabilidad en el genoma individual, que permi- médicos, biólogos, antropólogos, genetistas, bioquímicos,
ten relacionar el ligamiento entre estos y determinados sociólogos, teólogos y legistas, así como otros integran-
genes humanos de interés médico que hacen posible el diag- tes de la población en general , con suficiente nivel cul-
nóstico prenatal y el asesoramiento genético a la pareja. tural como para que estos aspectos le preocupen y con
En los estudios de ligamiento en que se utilizan acceso fácil a los medios de información, que tratan de
marcadores del ADN es indispensable conocer la fre- las implicaciones sociales, morales, éticas y legales que
cuencia de recombinacion entre el marcador polimorfico tienen tanto las investigaciones per se, como la utiliza-
y el gen causante de la enfermedad. ción de los resultados que de estas se derivan. La pues-
Algunos marcadores genéticos utilizados en los ta en marcha de dicho proyecto fue sin duda, muy
estudios de ligamiento son los sistemas de grupos san- controvertida, ya que los detractores señalaban el gran
guíneos y el sistema de histocompatibilidad mayor desvío de recurso humanos y económicos para la inves-
(MHC).Actualmente se utilizan marcadores del ADN tigación en este proyecto, quedando relegadas a un se-
obtenidos mediante el uso de enzimas de restriccion. gundo plano, con disminución de los mencionados
Los mapas génicos son similares a los físicos. Aun- recursos, investigaciones también necesarias para la
que ya se ha mapeado gran número de genes en dife-
conservación y mejoría de la calidad de vida del ser humano.
rentes cromosomas, aún queda un largo trecho por andar
Los objetivos primordiales de dicho proyecto fueron:
en el campo de la biología molecular durante los próxi-
mos años.
• Identificar los genes contenidos en el ADN humano.
En la actualidad se han identificado y mapeado los
• Determinar las secuencias de bases nitrogenadas de
genes de diversas enfermedades mendelianas, Algunos
los mismos.
ejemplos son: la localización del gen de la fibrosis quística
• Almacenar la información en bases de datos para el
en el brazo corto del cromosoma 7, la neurofibromatosis
análisis de los resultados obtenidos.
en el 17p, la displasia ectodérmica en el Xq y otros.
• Establecer las normas de conductas éticas, lega-
les y sociales en los aspectos relacionados con la
PROYECTO GENOMA HUMANO aplicación de los resultados obtenidos en esta in-
(PGH) vestigación.
Los genes son los responsables de la trasmisión de
los rasgos individuales. Cada gen está constituido por La secuenciación del genoma humano concluyó en
ADN en el que existe un código de escritura (código el 2003, 13 años después de su inicio oficial y 2 años
genético) que contiene las instrucciones para el creci- antes de lo planificado para su terminación (2005), a causa
miento, reparación, alimentación, reproducción y muer- del avance tecnológico logrado. Gracias al PGH se pue-
te del ser humano. de hoy conocer que el genoma humano está constituido
El PGH es un proyecto a gran escala en el que aproximadamente por 40 000 genes, en lugar de los
participaron 20 grupos de trabajo de países desarrolla- 100 000 estimados al iniciarse la investigación. El pri-
mer cromosoma mapeado fue el 22, seguido del 21, y
dos como Estados Unidos, Gran Bretaña, Japón, Fran-
entre los resultados obtenidos se halló que ambos con-
cia, Alemania y China. En 1989, Watson, el descubridor
tenían un número mucho menor de genes que los sospe-
de la estructura de doble hélice del ADN fue el iniciador chados a priori. Aun se desconoce el papel que
de este proyecto, cuyo comienzo oficial fue en 1990 desempeñan las regiones cromosomicas que se encuen-
con el objetivo de secuenciar todos los genes que inte- tran vacías de genes.
gran el genoma del hombre ( supuestamente 100 000 en Los resultados del proyecto en cuestión tienen
aquel momento) y de algunos organismos modelo como una gran utilidad práctica, ya que pueden ser aplicados
la Escherichia coli, la mosca Drosophila y otros. La en medicina nuclear y molecular, en biología evolutiva,
secuenciación de estos organismos modelos ha permi- en genética, en agricultura, en antropología y en me-
tido descubrir la existencia de genes no sospechados y dicina forense, entre otro campos.
Entre los beneficios obtenidos de los resultados controlado, de modo que no frene el progreso científico,
del PGH puede citarse el esclarecimiento de conceptos ni dañe la integridad del ser humano.
biológicos y aspectos relacionados con la evolución del
ser humano, tales como la demostración de la proceden- Métodos para el estudio de los genes
cia de todos los seres humanos de un mismo ancestro Los métodos de análisis moleculares incluyen el
africano, ubicado en Sudáfrica, independientemente de su estudio del ADN, ARN y las proteínas.
raza, según estudios recientes de Antropología molecular. Los estudios moleculares para la investigación del
El desarrollo de este proyecto y la aplicación de ADN se realizan directamente buscando mutaciones
algunos de sus resultados ha permitido grandes avan- específicas en este, o de modo indirecto, buscando se-
ces tecnológicos y bioinformáticos. Eh hecho de que cuencias de ADN, que no forman parte del gen mutado,
aún se desconozca la función de alrededor del 50 % de pero lo acompañan de cerca, y que de hallarse, permi-
los datos obtenidos en la secuenciación del genoma, ten suponer su presencia.
justifica la continuación de las investigaciones en este
campo. Métodos para el análisis del ADN
De acuerdo con lo planificado, en los próximos años • PCR o reacción en cadena de la polimerasa.
el hombre podrá conocer de manera predictiva los ries- • Southern blotting.
gos que tiene de padecer ciertas enfermedades como el
cáncer, la diabetes, la esquizofrenia y muchas otras, y El método de PCR permite la obtención in vitro de
tendrá la opción de prevenir muchas de estas en su des- millones de copias de una secuencia específica del ADN.
cendencia. A partir de esta secuencia y con el uso de las enzimas
Sin lugar a dudas, este hecho representa para la de restricción se pueden identificar mutaciones o va-
medicina contemporánea, de tendencias bien definidas riantes polimórficas puntuales.
hacia la prevención de las enfermedades en el hombre, El método de Southern (Southern blotting), consis-
un aspecto muy positivo. Sin embargo, el uso y la aplica- te en separar la doble hélice y transferir las cadenas
ción indebidos del conocimiento del genoma humano simples de ADN por capilaridad a un filtro de nitrocelu-
puede menoscabar la intimidad biológica del ser losa o de nylon, hibridándolas después con una sonda
humano(cuadro 31.1). Además, puede que algunas per- específica del fragmento de ADN que se quiere estu-
sonas no deseen conocer a priori que padecerán de diar, marcada radiactivamente. Después de un proceso
una enfermedad invalidante o mortal en el futuro, ya que de exposición a una placa fotográfica y a una pantalla
estas informaciones puedan causarles trastornos psico- de amplificación, el revelado de la placa permite obser-
lógicos y emocionales. Por todo lo anterior, se deben var el fragmento en cuestión.
respetar los principios éticos de autonomía, beneficen- Mediante la secuenciación del ADN se puede co-
cia (no maleficencia) y justicia, en la aplicación de estos nocer el orden en que se encuentran los desoxinu-
conocimientos, que no son definitivos, sino que están cleótidos del ADN. Para ello puede utilizarse un vector
sujetos a cambios frecuentes, relacionados con el avan- (YAC, plasmido o fago) o la aplicación por medio de PCR.
ce de los conocimientos y la aplicación de las nuevas Los estudios de ligamiento de secuencias de ADN
tecnologías, que deben estar bajo un control estricto y se realizan de modo indirecto a través del hallazgo de
bien intencionado (Cuadro 31.1). algún fragmento o secuencia específica, que no forma parte
del gen mutado, pero que está ligado o asociado con esta y
Cuadro 31.1. El sujeto de investigación es, por tanto, un indicador de la presencia de este.
318 Tomo I
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Tiene una valiosa aplicación práctica en el estudio propia provincia y la atrofia óptica de Leber, frecuente
de la distrofina en el diagnóstico de la distrofia muscular en Sancti Spíritus, que se estudia en esta localidad.
de Duchenne. Los estudios de la atrofia muscular espinal y la dis-
Todas estas técnicas han permitido analizar gran trofia muscular de Duchenne, se realizan en el Instituto
número de genes humanos y relacionarlos con las en- de Neurología.
fermedades genéticas correspondientes. La importancia de las investigaciones biogenéticas
El uso de la tecnología moderna, como es el caso en seres humanos es innegable por los beneficios que
pueden legar a la humanidad.
de los estudios de la biología molecular es extremada-
Cuanto más estrecha sea la colaboración y la co-
mente costosa y debe ser justificado de acuerdo con el
municación entre países, mayor seguridad habrá de que
costo, la eficacia y las ventajas que puedan suponer para las investigaciones se efectuarán con el debido respeto
el individuo, teniendo en cuenta, además, los riesgos a por el ser humano.
corto y mediano plazos que impliquen para este.
Terapia génica
Estudios moleculares que se realizan en Cuba El patrimonio genético de un individuo o de una
especie no es perfecto. Algunas alteraciones genéticas
En la actualidad, en el país se realiza el diagnósti- afectan el fenotipo, lo cual da lugar a trastornos más o
co molecular de enfermedades genéticas, de las que al- menos graves que se traducen en alteraciones morfoló-
gunas se mencionan a continuación. gicas, fisiológicas y psicológicas. Estas afecciones son
hereditarias y se trasmiten a la descendencia cuando la
Fibrosis quística Mutaciones reproducción del individuo no está comprometida, ca-
racterizando a una familia, raza o grupo étnico.
F 508 6452X La terapia génica es la introducción de genes acti-
R1162X vos en células de individuos que padecen una enferme-
3120 + 1GA dad metabólica. Otra definición es la producción de una
sustancia útil in vivo mediante la introducción de un gen
R553X
o una célula modificados genéticamente, con el objetivo
de curar enfermedades en seres humanos .
Hemofilia A y B
La terapia génica sugiere la posibilida real de cu-
Sicklemia ras milagrosas, tanto como la creación de monstruos o
Determinación molecular de sexo robots, con los peligros que esto encierra. La posibilidad
Frágil X de conocer la información genética y de modificar esta,
Fenilcetonuria concede a padres y científicos el poder de selección sobre
Acondroplasia las nuevas vidas y la modificación de sus características.
Corea de Huntington Es posible, hoy día, realizar la terapia génica de
Sordera por sensibilidad a los aminoglucósidos 2 formas: sobre la causa, interviniendo directamente so-
Enfermedad de Wilson bre la información genética o, sobre el efecto, compen-
Cáncer de colon no polipósico sando o corrigiendo los efectos provocados por un gen
Ataxia espinocerebelosa tipo defectuoso.
Atrofia óptica de Leber Recientemente se ha ampliado el campo de la te-
Atrofia muscular espinal rapia génica más allá de los trastornos metabólicos y se
Distrofia muscular de Duchenne aborda el tratamiento por este método de enfermedades
como el cáncer y el SIDA (cuadro 31.2).
La mayoría de estos estudios se llevan a cabo en el
Centro Nacional de Genética (CNG) del país. En la Cuadro 31.2. Algunas aplicaciones de terapia génica en enfermedades
fibrosis quística también se efectúan estudios de Metabólicas Mucopolisacaridosis
ligamiento. Algunos centros de investigación han sido Hematológicas Hemofilia
creados y radican en regiones donde se ha detectado Infecciosas SIDA
una enfermedad genética poco común, pero frecuente Malignas Cáncer
Degenerativas Parkinson
en esa zona. Algunos ejemplos son, la ataxia espinoce- Cardiovasculares Hipertensión arterial
rebelosa tippo 2 que, por ser una enfermedad descrita Endocrinas Diabetes
en familias procedentes de Holguín, se estudia en la
Esta nueva tecnología tiene una gran repercusión en el contexto social donde se desenvuelve el individuo
en la familia y en el matrimonio. problemas bioéticos relacionados con el acceso a esta
Es lógico que una pareja desee una descendencia terapia, estrechamente vinculados con factores econó-
saludable, ya que los pacientes con enfermedades micos del país y del paciente y con la política de salud
genéticas que afectan en mayor o menor grado el existente.
validismo, representan una carga familiar y social, y son El problema crítico para la salud en algunas socie-
causa frecuente de conflictos y divorcio de los padres. dades es el desarrollo de los valores culturales y, a su vez,
Para efectuar la terapia génica es necesario que el de las relaciones sociales y políticas, que permiten o no, el
gen que se transfiere sea conocido, que este pueda ais- acceso personal y universal a todas las fuentes de salud.
larse mediante técnicas de recombinación y que sea
posible la introducción de este gen normal en células ASPECTOS BIOÉTICOS EN GENÉTICA
que permitan su expresión. Esta última condición, hasta
el presente es permisible en células somáticas y no así CONTEMPORÁNEA
en las células germinales, para garantizar el efecto tera- Sin duda, el conocimiento del genoma humano es
péutico en el individuo enfermo y evitar los peligros de la un progreso innegable para la humanidad, que requerido
manipulación de organismos futuros. un enorme gasto de recursos humanos y económicos y
La sustitución del gen defectuoso debe llevarse a ha limitado las investigaciones en otros campos de la
cabo antes que el gen afectado haya causado daños irre- ciencia, también necesarios. El PGH ha suscitado am-
parables en el organismo. plios debates sobre aspectos derivados de su conoci-
Una de las variantes a utilizar puede ser la miento y posible aplicación, entre estos, la prolongación
microinyección de genes extraños en el cigoto, seguida de la supervivencia a más de 110 años con las
de la integración de dichos genes al patrimonio genético implicaciones demográficas que esto implica, la explica-
del individuo, pero tiene el inconveniente de no poderse ción genética de las diferencias raciales y de comporta-
controlar el sitio donde se integra el material genético mientos anormales en el ser humano, el legado genético,
introducido, de modo que puede dar lugar a deleciones, la culpabilidad y otras, tales como la modificación del
translocaciones y duplicaciones del material genético del individuo y de la humanidad a través de la selección de
receptor y provocar otros trastornos impredecibles, ya determinadas características con fines eugenésicos, así
que la incorporación del nuevo gen sucede al azar y como las patentes por la creación de materia viva ani-
puede anular la función del locus donde se inserte, acti- mal y vegetal y la inserción o síntesis de ADN para la
var oncogenes o producir otros efectos indeseables. obtención de organismos transgénicos.
Por el momento se utilizan métodos alternativos que La bioética tiene aplicaciones diversas en el cam-
ofrecen mayor seguridad, como la siembra del gen nor- po de la reproducción humana, el trasplante de órganos,
mal en varias células madre y reimplante de las que la eutanasia y la ingeniería genética.
muestren una integración correcta del material genético. Los dilemas éticos que surgen en nuestros días,
Este tratamiento se lleva a cabo en la anemia de pueden deberse a las investigaciones que se realizan al
células falciformes, talasemia y otras enfermedades y individuo per se o a sus resultados y muchos de estos
en un futuro próximo se espera tratar pacientes con he- están relacionados con los conocimientos surgidos a
mofilia, diabetes, enfermedad de Parkinson, enferme- partir de los avances tecnológicos en biología molecular
dad cardíaca, SIDA y cáncer en etapas avanzadas, ya y especialmente del PGH (cuadro 31.3).
que en muchos de estos casos la enfermedad se debe a
Cuadro 31.3. Elementos de la investigación médica
la alteración, la mutación o la ausencia de un solo gen.
Es imprescindible perfeccionar esta técnica para poder
• Métodos de investigación.
tratar enfermedades en las que es necesario conocer y
corregir también los genes promotores y reguladores
• El investigador.
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consecuencia del manejo de la información de los re- su contra causándole daño. Es aquí donde el secreto pro-
sultados de dichos estudios predictivos por terceras per- fesional y la confidencialidad desempeñan un gran papel.
sonas, lo costoso de las nuevas tecnologías que impiden Uno de los aspectos a tener en cuenta en relación
su uso equitativo por todos los miembros de la sociedad, con las investigaciones biomédicas que se indiquen a un
la creación de organismos transgénicos, la posibilidad de individuo, es el consentimiento informado que debe
patentar genes y vender a precios extremadamente obtenerse de este y para las cuales debe mostrar su
costosos ,los medicamentos que se utilizan en la terapia conformidad. Resulta prudente que todos estos aspec-
génica, por grandes compañías farmacéuticas y la tos sean recogidos en un documento donde se explique
clonación de seres humanos, con las repercusiones que las ventajas y desventajas a que conllevan dichos proce-
esto implica para el patrimonio genético de la humanidad. deres. Esto resulta válido, además, para cualquier trata-
Una de las aplicaciones prácticas de los resultados miento que se prescriba al individuo y para cuya
del Proyecto Genoma Humano es el desarrollo de la aplicación, es necesario el consentimiento de este, una
farmacogenómica, que se ocupa de la fabricación, con- vez recibida la información de los posibles beneficios,
trol y venta de productos sobre la base de genes para el efectos secundarios y complicaciones que puedan pro-
tratamiento de individuos afectados. Indudablemente, venir de la aplicación del mismo (cuadro 31.4).
cada día podrá ser tratada con esta modalidad terapéu-
Cuadro 31.4. Principios de la responsabilidad científica en el campo
tica, un mayor número de enfermedades. de la genética contemporánea
Los resultados que se deriven de las investigacio-
nes científicas del genoma humano , deben ser aplica- • Adquisición de conocimientos científicos sin impedimentos
bles a todos los seres humanos independientemente de • Utilización al servicio del desarrollo humano
su procedencia geográfica, su credo, sexo, raza o su • No modificación hereditaria del patrón genético del hombre.
status social y económico, y no deben ser utilizados • No obtención de beneficios económicos de células y tejidos u
con fines lucrativos ni que, de algún modo puedan me- órganos del cuerpo humano.
noscabar la individualidad del ser humano , teniendo en
cuenta que, en los los objetivos de las investigaciones y
del tratamiento, las premisas deben ser tanto el hacer
Otro de los aspectos polémicos en el mundo cientí-
bien, como no hacer daño.
fico contemporáneo son la fecundación in vitro, la tera-
El peligro de la clonación en seres humanos es cada
pia génica y la creación de animales transgénicos.
vez más cercano.
La clonación del ser humano sería un insulto a su Posibilidades como la selección planificada, con fi-
dignidad y está prohibido por sus consecuencias. nes eugenésicos, de las características de la descenden-
Los aspectos señalados se valoran de acuerdo con cia o la donación de células de un ser humano con el
los intereses individuales, pero también con los de terce- logro de copias idénticas no se permiten, ya que harían
ras personas implicadas y con los de la comunidad, de- al hombre patentable y llevarían a una selección genética
pendiendo del contexto social, político y económico en viciada, con estandarización de la raza.
que se desenvuelve el individuo. El hecho de que se localice el gen responsable de
Un hecho destacable es lo costoso de las investi- una enfermedad no quiere decir que se podrá curar esta
gaciones biomédicas y la limitación del acceso a estas, a sin que se generen otros problemas. La terapia génica
causa del status económico, en especial en países del
es un método esperanzador de tratamiento que, si es
tercer mundo y en las clases más pobres de muchos
utilizado inescrupulosamente con fines indebidos, no au-
países desarrollados.
torizados o encubiertos, puede atentar contra futuras ge-
El conocimiento del genoma humano implica la pre-
dicción del riesgo de diferentes enfermedades genéticas, neraciones.
de la calidad de vida y de la supervivencia del hombre. Es innegable que la ciencia y la tecnología trans-
Para un ser humano el conocimiento a priori de su fu- forman constantemente la naturaleza y rigen la orienta-
turo puede causar serios trastornos psicológicos, proble- ción del desarrollo, cuyo avance lleva aparejado grandes
mas premaritales y posmaritales, discriminación, etc., es polémicas en defensa del patrimonio de la humanidad.
decir, que hace al hombre vulnerable debido a la pérdida Los conocimientos actuales no son definitivos, sino
de su intimidad biológica, si la información sobre su que están sujetos a cambios constantes relacionados con
genoma cae en manos inescrupulosas y es utilizada en los avances científicos.
En consecuencia, puede afirmarse, que estos avan- Green L . Gene therapy: medicine for the future. Am J Hosp
ces en el campo de la genética contemporánea, tan rápi- Pharm 1992; 49:172 -173.
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322 Tomo I
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Genética Médica
Neonatología
- Alimentación parenteral.
- Mejoría en anestesia y cirugía neonatal.
. Capítulo 32 . - Aumenta la sobrevida en niños de bajo peso.
• De 1980 a 2000:
Generalidades - Monitoreo transcutáneo de gases.
- Perfeccionamiento de ventiladores.
Enzo Dueñas Gómez
Fernando Domínguez Dieppa - Ultrasonografta neonatal.
Olimpo Moreno Vázquez - Estudios neurofisiológicos.
- Inductores de la madurez pulmonar fetal.
- Mejores antimicrobianos.
BREVE HISTORIA DEL DESARROLLO - Surfactante exógeno en el tratamiento del síndro-
DE LA NEONATOLOGÍA me de dificultad respiratoria (SDR) neonatal.
- Perfeccionamiento de la reanimación neonatal.
A finales del siglo XIX los recién nacidos prematu-
- Ventiladores de alta frecuencia.
ros aún estaban destinados a morir, tal como ocurría con
los que presentaban malformaciones congénitas graves. - Óxido nítrico inhalado.
Pierre Budín y sus colaboradores iniciaron la asisten- - Oxigenador de membrana extracorpórea.
cia en incubadoras a estos niños y contribuyeron a mo- - "Redescubrimiento" de la lactancia materna.
dificar algunas actitudes pesimistas con respecto a su - Aumenta la sobrevida del recién nacido de muy bajo
sobrevida. peso.
Un conjunto de elementos diagnósticos y terapéu-
ticos han facilitado, en la segunda mitad del siglo XX, una En Cuba, antes de 1960, solo existían unos 4 cen-
mayor supervivencia y calidad de vida en los recién na- tros dedicados a la atención del recién nacido enfermo,
cidos de alto riesgo: con una capacidad que oscilaba entre 10 y 20 camas,
distribuidas entre cunas e incubadoras.
• De 1940 a 1960: En las pocas maternidades provinciales existentes
- Incubadora. se disponía de unas salas conocidas como cuneros, don-
- Oxigenoterapia. de se atendían a los niños nacidos en dichas institucio-
- Se identifica la toxicidad por oxígeno. nes. La atención en tales cuneros era muy simple y con
- Antimicrobianos. escasos recursos materiales y humanos desde el punto
• De 1960 a 1980: de vista médico y de enfermería.
- Transfusión intrauterina. La cirugía neonatal estaba muy poco desarrollada
- Aumenta el campo de la teratología. y se limitaba a algunas afecciones del tubo digestivo y
- Se realizan estudios metabólicos y cromosómicos. malformaciones congénitas del tubo neural.
- Gasometría. Un gran número de neonatos moría en el lugar de
- Ventilación neonatal. su nacimiento, sin la más elemental atención.
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Las primeras incubadoras fueron introducidas en del embarazo, que después de la separación del cuerpo
el país en los primeros años de la década del 50 y su de la madre respire o dé cualquier otra señal de vida
número era muy escaso. (palpitación del corazón, pulsaciones del cordón umbilical
La morbilidad era muy elevada debido a enferme- o movimientos efectivos de los músculos de contracción
dades como el tétanos neonatal, la dificultad respirato- voluntaria), tanto si se ha cortado o no el cordón umbilical,
ria, las ictericias graves, las gastroenteritis y las como si se ha desprendido o no la placenta.
infecciones, con considerables tasas de mortalidad. Recién nacido a término. Es el que nace entre
A partir de la década del 60 se comienzan a desa- 37 y menos de 42 semanas de edad gestacional (de 259 a
rrollar los servicios de neonatología, ubicados en hospi- 293 días).
tales ginecoobstétricos y en pediátricos. Se estableció la Recién nacido pretérmino. Es el que nace an-
historia clínica para todos los niños nacidos en las insti- tes de las 37 semanas de edad gestacional (menos de
tuciones de salud, incluida la valoración de Apgar, y se 259 días).
comenzó la profilaxis con vitamina K, la vacunación con Recién nacido inmaduro. Nacido vivo con me-
BCG y la profilaxis ocular por el método de Credé. nos de 1000 g de peso, por lo general con menos de 28
A finales de dicha década se mejoró la atención semanas de edad gestacional (menos de 196 días).
del recién nacido en el salón de partos con la ventilación Recién nacido postérmino. Nacido con una edad
manual y el entrenamiento de todo el personal en las gestacional de 42 semanas o más (294 días o más), em-
maniobras de reanimación. barazo prolongado.
Ya, a principios de la década del 70, se crea la pri- Recién nacido de gran peso. Es el que nace con
mera unidad de cuidados intensivos neonatales en el un peso de 4 000 g o más (macrosómico).
Hospital Pediátrico "William Soler" de Ciudad de La Recién nacido de bajo peso al nacer. Es el que
Habana, unidad que sirvió para el entrenamiento de nu- pesa al nacer menos de 2 500 g, independiente de la
merosos médicos neonatólogos y personal de enferme- edad gestacional.
ría especializado, los que a su vez, posteriormente, crearon Recién nacido de bajo peso para su edad
nuevos servicios de intensivismo neonatal en todo el país. gestacional. Es el que nace con un peso inferior al
En dicha unidad se comenzó la ventilación con presión percentil 10 de la curva de peso intrauterino, de acuerdo
positiva continua en 1972. con su edad gestacional, independientemente de la du-
En su desarrollo, la neonatología ha estado muy ración de esta. Se le conoce también como de creci-
vinculada a la obstetricia, lo que ha permitido el surgi- miento intrauterino retardado (CIUR).
miento de la perinatología, que se ocupa de la vigilancia Crecimiento intrauterino acelerado. Nacido
y cuidados de la madre, el feto y el recién nacido. con un peso superior al 90 percentil de la curva de peso
En la actualidad, cada servicio de obstetricia cuen-
intrauterina, de acuerdo con su edad gestacional, inde-
ta con un servicio de neonatología, atendido por médicos
pendiente de la duración de esta.
neonatólogos y enfermeras especializadas. El tamaño
Defunción neonatal. Todo nacido vivo, fallecido
de dichos servicios y su complejidad en aspectos diag-
antes de los 28 días de vida.
nósticos y terapéuticos está en relación con el número
Defunción neonatal precoz. Todo nacido vivo,
de nacimientos y el nivel en que se encuentra dentro del
fallecido antes de los 7 días de vida (antes de las 168 h).
sistema nacional de salud, así como con los adelantos
Defunción neonatal tardía. Todo nacido vivo, fa-
que intemacionalmente se han introducido en la
llecido entre los 7 y 27 días de vida.
nonatología en las últimas décadas.
Defunción posneonatal. Es la que ocurre en un
La mortalidad neonatal es inferior a 4 por cada
niño entre los 28 días y menos de los 12 meses de edad.
1 000 nacidos vivos. Existen, además, secciones encar-
Defunción infantil. Todo nacido vivo que fallece
gadas del seguimiento del neurodesarrollo de los neonatos
antes de cumplir el primer año de edad.
de alto riesgo que egresan de dichas unidades y que per-
Defunción fetal. Es la muerte de un producto de
miten la aplicación de técnicas de intervención tempra-
la concepción antes de su expulsión o extracción com-
na en esa esfera.
pleta del cuerpo de la madre, independientemente de la
duración del embarazo.
DEFINICIONES BÁSICAS Aborto. Nacimiento de un feto muerto con un peso
Nacido vivo. Es la expulsión o extracción de un inferior a 500 g y menos de 20 semanas de edad
producto de la concepción, independiente de la duración gestacional.
324 Tomo I
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• Traumatismo obstétrico.
Se justifica, por tanto, buscar indicadores de riesgo
para prevenir y tratar estas afecciones, antes de permi- . Capítulo 33 .
tir daños irreversibles e irreparables. El indicador de ries-
go debe ser sensible, exacto y de fácil ejecución. La Recién nacido normal
meta ideal de salud en cuanto a la atención es aplicar Adolfina B. Gómez García
lo necesario para manejar en forma adecuada los pro- Fernando Domínguez Dieppa
blemas más comunes y establecer los indicadores de Yraida G. Millán Cruz
riesgo.
326 Tomo I
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• Traumatismo obstétrico.
Se justifica, por tanto, buscar indicadores de riesgo
para prevenir y tratar estas afecciones, antes de permi- . Capítulo 33 .
tir daños irreversibles e irreparables. El indicador de ries-
go debe ser sensible, exacto y de fácil ejecución. La Recién nacido normal
meta ideal de salud en cuanto a la atención es aplicar Adolfina B. Gómez García
lo necesario para manejar en forma adecuada los pro- Fernando Domínguez Dieppa
blemas más comunes y establecer los indicadores de Yraida G. Millán Cruz
riesgo.
326 Tomo I
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se hallan ligeramente disminuidas y esto contribuye a la periféricos. En el recién nacido, los linfocltos T circulan-
hidrolabilidad del recién nacido. A esta hidrolabilidad tam- tes son pequeños, inmaduros y disminuidos en número,
bién ayudan el hipotálamo y el sistema endocrino. lo que hace que presenten un déficit funcional en cuanto
El riñón viene a ser plenamente funcional alrede- a la hipersensibilidad tardía: si tienen capacidad de re-
dor del año. El sedimento urinano contiene restos chazo de injerto de piel esto se debe, quizás, a que las
epiteliales, ácido úrico y abundantes sales de urato que células T todavía no son plenamente capaces de elabo-
al descomponerse tiñen de rojo el pañal. rar linfocinas que puedan recoger linfocitos locales para
participar en la respuesta tardía. El timo aumenta rápi-
Sistema nervioso damente de tamaño en el feto y en el período posnatal
El cerebro del recién nacido es grande, con un peso hasta la pubertad, cuando este aumento es más lento, e
de 480 g y marcada inmadurez, así como escasa involuciona en la edad adulta.
mielinización y vascularidad del tejido nervioso deficien- Inmunidad humoral. El feto tiene capacidad para
te. Esto se pone de manifiesto en la conducta neurológica producir IgM frente a un estímulo adecuado, lo cual es
del neonato. El sistema neurovegetativo está mucho más de gran utilidad en el diagnóstico de infección intrauterina
desarrollado, lo que justifica su tendencia a la irritabili- (rubéola, sífilis. toxoplasmosis, etc.), ya que la sola pre-
dad, la regurgitación, los vómitos, la hipertonía, las res- sencia de la IgM en el suero del neonato indica que es
puestas vasculares de la piel y la presencia de de procedencia fetal, pues la IgM matema no pasa la
movimientos espontáneos torpes e incoordinados. barrera placentaria por su gran tamaño. La síntesis de la
Por lo antes dicho se ve que el recién nacido es un
IgM y de la IgG por las células plasmáticas tiene lugar
ser subcortical con un predominio medulobulbo-
mesencefálico. en el feto a las 20 semanas, mientras que la IgA lo hace
La mayor parte del calor de un neonato es produ- a las 30 semanas.
cido por lipólisis al nivel de la grasa parda que se halla Como el feto se encuentra en un medio libre de
situada en la región de la nuca en la parte interescapular, antígenos, produce muy poca cantidad de inmuno-
alrededor del riñón y en las glándulas suprarrenales. Esta globulinas, aunque puede producir mayores cantidades
lipólisis es estimulada por el sistema nervioso simpático. si se enfrenta al antígeno correspondiente. De aquí que
La pérdida de calor en el recién nacido puede ser por la inmunidad del recién nacido frente a varias enferme-
radiación, conversión, conducción y evaporación (esta dades dependa de los tipos de anticuerpos IgG transferi-
última es la más frecuente). El ambiente térmico del dos desde la madre por medio de la placenta. Esta
neonato se encuentra afectado por las corrientes de aire, transferencia placentaria de IgG ocurre principalmente
la humedad, la temperatura del aire, así como la proxi-
en el tercer trimestre, por lo que un niño nacido antes de
midad a las superficies calientes o frías (ver
las 35 semanas de gestación puede tener un gran déficit
Termorregulación más adelante).
de lgG. De la IgM y la IgA solo hay trazas.
Sistema inmune Los niveles de IgG en el suero descienden después
del nacimiento y llegan al mínimo entre los 3 y 6 meses
El feto, que en el útero se encuentra en un ambien-
de edad, momento en el cual la capacidad de síntesis del
te estéril, al pasar a la vida extrauterina se pone en con-
niño aún es muy escasa. Por ello este es el momento de
tacto con antígenos que le sirven de gran estímulo, por lo
mayor susceptibilidad del niño frente a muchas infeccio-
que comienza a desarrollar mecanismos inmunes espe-
nes. “El niño se hace adulto inmunológicamente a los
cíficos e inespecíficos, aunque de manera muy deficitaria.
10 años”.
El recién nacido maduro, y más aún el prematuro, es
inmunológicamente deficiente, de aquí que haya un au- Inmunidad inespecífica. El recién nacido presenta
mento de riesgo de las infecciones en este período de la déficit de la defensa de barrera, quimiotaxis y respuesta
vida. Esta deficiencia immune incluye la inmunidad ce- inflamatoria, así como una fagocitosis disminuida, quizás
lular, la humoral y la inespecífica. a causa del déficit de IgM. De aquí que a veces resulte
Inmunidad celular. A partir de la semana 12, el catastrófica una infección enteral producida por un vi-
timo del feto es capaz de participar en la respuesta in- rus de escasa virulencia, así como una infección de la
mune frente a un antígeno, pero en forma muy precaria. piel provocada por estafilococos.
El timo parece ser esencial para el desarrollo y la madu- Los factores del complemento no atraviesan la
ración del tejido linfoide periférico. Los elementos barrera placentaria, sino que se producen durante la vida
epiteliales que lo constituyen elaboran sustancias que fetal en épocas muy tempranas y su síntesis tiene lugar
parecen controlar las actividades de los linfocitos T en diferentes órganos en presencia de una estimulación
328 Tomo I
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antigénica. Los niveles de los componentes del comple- rotación externa de los muslos, las piernas extendidas a
mento en la sangre del cordón son lo suficientemente nivel de las rodillas, cabeza achatada en el vértex con
elevados como para mantener la bacteriólisis normal y cuello elongado.
la adherencia inmune. Los factores del complemento en Piel. La piel, sonrosada y turgente, a veces rojiza
el recién nacido representan el 50 % de los niveles del a causa de la labilidad vasomotora, está cubierta por el
suero materno, pero alcanzan los niveles del adulto en- unto sebáceo, de color blanquecino, aunque puede estar
tre los 6 y 12 meses de edad. La lisozima y la lactoferrina teñido de amarillo por la expulsión de meconio in utero.
son sustancias inespecíficas presentes en la sangre del El lanugo, pelo muy fino que se observa en el dorso y
cordón en concentraciones superiores a las de la madre. en los hombros, es más abundante en el prematuro. En
las primeras 24 ó 48 h se puede presentar una cianosis
HISTORIA CLÍNICA
distal o acrocianosis que, además, tiene como causa la
La confección de una historia clínica neonatal debe exposición al frío. A veces el niño tiene un aspecto
incluir los aspectos siguientes: cianótico con saturación de oxígeno normal debido a al-
tas cifras de hemoglobina, unido a la delgadez de la piel.
• La recogida de datos como antecedentes patológi- Con mucha frecuencia aparece edema del tejido celular
cos familiares y de los padres del niño, así como la subcutáneo, de párpados de párpados, cara, dorso de los
historia obstétrica de la madre y del embarazo actual.
pies y de las manos y más raramente de las piernas. A
• Examen físico cuidadoso y ordenado.
los 2 ó 3 días
• Una selección sabia de los análisis de laboratorio a
puede aparecer una coloración amarilla de piel y
indicar, así como de otros procedimientos.
• Entre estos datos se incluyen aquellos que de una
mucosas que corresponde al íctero fisiológico, es
forma u otra puedan afectar al feto, como: irregula- monosintomático y no requiere tratamiento.
ridades genéticas, metabólicas, nutricionales, infec- Las uñas en el recién nacido maduro alcanzan la
ciosas, inmunológicas, farmacológicas y ambientales. punta de los dedos, no así en el prematuro que son rudi-
mentarias y en el postérmino que sobrepasan la punta
La habilidad en la confección de una correcta his- de los dedos.
toria clínica es de mucho peso, no solo en lo referente al Angiomas planos. Aparecen comúnmente en los
niño enfermo, sino que es esencial en la evaluación del párpados, en la región de la glabela, en el filtro y en la
niño sano, en el caso que este presente alguna desvia- región de la nuca, este último también se conoce con el
ción de la normalidad, por ligera que sea, que permita nombre del «picotazo de la cigüeña»; tienden a desapa-
orientar y tranquilizar a los padres. recer antes del año, sin embargo, el de la nuca puede
persistir más tiempo, incluso toda la vida. A veces en la
EXAMEN FÍSICO
presentación cefálica aparecen petequias en el cuero
Al comenzar el examen físico del recién nacido se cabelludo, cara, cuello, parte superior del tórax, así como
debe conocer su peso, talla, circunferencias cefálica y en la región de las nalgas que se deben a la presión ejer-
torácica, así como la edad gestacional. El peso del niño cida en el parto. Estas se conocen como petequias
maduro es de alrededor de 3,4 kg en el varón, y de algo traumáticas, no guardan relación con trastornos de la
menos en la hembra; la talla, 50 cm con un rango entre coagulación y desaparecen en los 2 ó 3 primeros días.
47 y 55 cm; la circunferencia cefálica es la mitad de la Cutis marmorata. Reticulado purpúrico que se
talla más 10, es decir, alrededor de 34 cm; la torácica es
manifiesta en el niño con la exposición al frío. También
igual que la cefálica o 2 cm menos.
se conoce como livedo reticular.
Características generales. Hay rasgos que di-
Mancha mongólica. En la región lumbosacra, y a
ferencian este período de la vida de cualquier otro; la
cabeza es grande con cara pequeña, mentón hipoplásico veces en otras partes del cuerpo, sobre todo en niños de
preparado para la succión, cuello corto que le permite la raza amarilla o negra, aparece una mancha de color
llevarlo a la parte media del esternón (tocarse la parte azul pizarra que recibe el nombre de mancha mongólica,
mediadel esternón con el mentón); tórax cilíndrico, ab- tiende a desaparecer antes del año.
domen prominente y extremidades cortas. La línea me- Milium sebáceo. Reciben este nombre unas pe-
dia de la talla pasa a nivel del ombligo y no por la sínfisis queñas pápulas blanquecinas que brotan en la nariz,
del pubis como sucede en el adulto. mentón y a veces en la frente, que se deben a infartos de
Postura. La postura es el resultado de la posición las glándulas sebáceas y que desaparecen en varias se-
in utero. Así se ve que, por lo general, el recién nacido manas.
descansa con los 4 miembros en flexión y la cabeza en Eritema tóxico del recién nacido o urticaria
extensión, esto se observa en la presentación del vérti- neonatal. Es una erupción que aparece en la primera
ce. En cambio, en la posición pelviana se ve abducción y semana de vida, autolimitada y que consiste en un área
eritematosa con una pápula blanquecina en el centro. más: 2 esfenoidales o anterolaterales, y 2 posteriores
No tiene significación patológica. laterales o mastoideas, y se describe una tercera en la
Ictericia fisiológica. En el 50 al 60 % de todos los sutura media en el mongolismo (también puede ser nor-
recién nacidos se presenta una coloración amarilla de mal).
piel y mucosas entre el segundo y el tercer día de vida, A la palpación digital de los bordes parietal y
que persiste hasta los 7 o 10 días, no se acompaña de occipital pueden notarse depresiones óseas (craneotabes)
ningún otro signo o síntoma, con buen estado general del que al comprimirlas dan la sensación de pergamino como
niño, y no requiere tratamiento. si se presionara una pelota de ping-pong.
Cambios de arlequín. A veces se observa una En la presentación de vértice puede aparecer una
división neta del color de un hemicuerpo con el otro, pá- tumefacción difusa serosanguinolenta (caput sucedáneo)
lido y rojo, que va desde la frente al pubis, de causa no del tejido celular subcutáneo de color violáceo de pronta
precisada, de poca duración, no tiene ninguna significa- desaparición. Más tarde puede aparecer un cefalohema-
ción patológica. toma, colección hemática, renitente, limitada por las
Ampollas o callos de succión. En ocasiones se ven suturas (subperióstica), que no tiene coloración y des-
en los dedos de las manos y más raramente en los pies. aparece entre las 4 y 6 semanas.
Esto se debe a la succión de los dedos en el claustro Se debe hacer el diagnóstico diferencial con el
materno. No reguieren tratamiento. meningocele o mielomeningocele, que si bien es verdad
Descamación furfurácea. Alrededor de la semana que se presenta en la línea de unión de los huesos del
aparece en el niño normal y rara vez en pequeñas o cráneo y, además, late, puede confundirse con el
grandes láminas. cefalohematoma. Una radiografía de cráneo dará la fa-
Sudamina o miliaria. Lesiones en forma de vesícu- lla ósea.
las, que se manifiestan en la piel, producidas por obs- Cara. Luce pequeña en comparación con el crá-
trucción superficial de los conductos sudoríparos, no neo, tiene un mentón pequeño y puede presentar gran
requiere tratamiento. modelaje que desaparece a los pocos días por sí solo.
Cabeza. Tiene una forma característica y luce más Ojos. A la inspección de los ojos se observa ede-
grande debido a que el macizo facial es pequeño. ma de los párpados que puede deberse a una presenta-
En la presentación de vértice la cabeza puede apa- ción de cara, a conjuntivitis química por instilación de
recer muy modelada con los huesos del cráneo nitrato de plata y más raramente a infección. Los plie-
acabalgados. Estas modifIcaciones morfológicas son gues epicánticos se pueden presentar en un tercio de los
consecuencia de su paso por el canal pelvigenital. niños normales, están presentes en el mongolismo. La
El acabalgamiento de los huesos del cráneo des- exploración de los ojos no resulta fácil para el pediatra,
aparece a los 3 ó 4 días y es en este momento que se ya que el recién nacido mantiene los ojos fuertemente
puede medir el tamaño exacto de la fontanela anterior y cerrados casi siempre, lo que unido a los grandes edemas
observar el estado de las suturas (muy separadas o con que a veces presenta, hace necesario diferir su explora-
cierre precoz), de aquí que es de suma importancia me- ción hasta que disminuyan estos.
dir el perímetro cefálico al alta, ya que en estos momen- El recién nacido abre los ojos simultáneamente con
tos nos dará la medida exacta de este. pupilas iguales y respuesta a la luz. Las escleróticas, de
El reconocimiento de las fontanelas es de gran im- color blanco, se tiñen de amarillo en la ictericia y apare-
portancia; la anterior se debe explorar con el recién na- cen de color azul en la osteogénesis imperfecta.
cido en posición semisentado y que no se encuentre Se presenta, también, hemorragia subconjuntival
llorando, puesto que la posición de decúbito y el llanto traumática que desaparece sin necesidad de tratamien-
pueden abombar la fontanela y dar un dato erróneo. to. Se puede ver opacidad de la córnea, macrocórnea y
Una fontanela abombada sugiere tumoración, he- microcórnea, cataratas, colobomas, etc.
morragia, infección, edema, etc.; la deprimida hace sos- Por todo lo expuesto se infiere que siempre que
pechar una deshidratación; la puntiforme una sea posible se debe buscar el concurso de un oftalmólo-
craneoestenosis y la fontanela amplia hace sospechar go para hacer la exploración de los ojos. No hay secre-
hipotiroidismo, raquitismo, etc. ‘ ción lagrimal en las primeras semanas de vida.
Esta fontanela se cierra entre 8 y 18 meses. La Nariz. Al explorar la nariz se pueden ver deforma-
fontanela posterior, aunque pequeñita, siempre está pre- ciones de posición que desaparecen de manera espon-
sente, por lo que su ausencia puede deberse a una tánea en poco tiempo. Se comprueba la permeabilidad
microcefalia o una craneoestenosis. Se cierra entre las de la nariz pasando una sonda nasogástrica o compro-
6 u 8 semanas. Cabe mencionar que hay 4 fontanelas bando la respiración al cerrarle la boca, ya que el recién
330 Tomo I
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nacido no sabe respirar por esta. La atresia o imper- so. El niño es capaz de oír, al golpear fuerte en la mesa
foración de las coanas se explora con un catéter nasal. de reconocimiento se sobresalta y hace el reflejo de Moro
Boca. A la inspección se debe ver la coloración de o parpadea con vigor.
los labios (rojos o cianóticos), así como su integridad, Cuello. Es corto y solo puede ser explorado po-
pues puede haber hendidura labial, lo que constituye el niendo al niño en decúbito para descartar la presencia
labio leporino. La apertura de la boca debe ser simétri- de fístulas, quistes dermoides y sebáceos, que solo se
ca, cuando hay asimetría puede deberse a una parálisis adhieren a la piel, quiste tirogloso que es más profundo y
facial. En el labio superior y en la línea media aparece se mueve con la deglución, así como tumoración
un callo o vejiga de succión que desaparece más tarde. (higroma) y más raramente un aumento del tiroides. A
En las encías se pueden ver quistes de inclusión, llama- veces se presenta una tortícolis congénita cuando hay
dos perlas epiteliales, que se desprenden solas en varias una malformación de la columna cervical como fusión
semanas; quistes mucosos grandes que carecen de sig- de vértebras (síndrome de Klippel-Feil), una vértebra en
nificación patológica; dientes congénitos casi siempre con cuña,. etc. La tortícolis que aparece alrededor de la se-
posición de incisivos centrales inferiores, en ocasiones mana casi siempre se debe a un hematoma del
solo se encuentran fijados a la encía, con muy escasa esternocleidomastoideo (se palpa una tumoración del
raíz, y pueden producir glositis, amputación de la punta tamaño de una oliva, por lo general en el tercio medio
de la lengua y broncoaspiración, por lo que se recomien- del músculo). La piel redundante del cuello en la hembra
da su extirpación. (pterigium del cuello) refíere el síndrome de Turner y
En el borde del maxilar superior, en la región de los en la región de la nuca esta se puede ver en algunas
incisivos, a veces aparecen unas tumoraciones cromosomopatías como el síndrome de Down.
hematomatosas que reciben el nombre de épulis, más Tórax. El tórax del recién nacido es más bien ci-
frecuentes en las niñas, y desaparecen solas. líndrico con las costillas en posición horizontal, lo que le
En la parte posterior de las encías y frente a los hace aparecer en una actitud de inspiración constante.
pilares anteriores se pueden ver los pliegues Se debe observar si hay simetría, abombamiento
membranosos de Margitot, de color blanquecino y que (neumotórax, hernia diafragmática) o retracción
ya no se observan entre los 2 o los 3 primeros días. El intercostal. El perímetro torácico es aproximadamente
paladar es ojival preparado para la succión, al explorarse de 32 a 33 cm, algo inferior a la circunferencia cefálica.
la boca debe verse la integridad del velo del paladar y de Debe reconocerse a la inspección la motilidad del
la úvula; pueden existir quistes en el rafe medio del pala- tórax, esto es, aumento, disminución o ausencia unilate-
dar duro (perlas de Epstein) o úlceras pequeñas que se ral de los movimientos, pues traducen una afección. El
conocen con el nombre de aftas de Vendar. apéndice xifoides se destaca a la inspección con mucha
Lengua. Se observa en sus proporciones (normal, frecuencia, lo que constituye una preocupación en la
microglosia o macroglosia) y su posición (protrusión, madre si no sabe de qué se trata. Las glándulas mamarias
glosoptosis) al igual que su coloración. A veces aparece en ambos sexos pueden estar aumentadas de tamaño en
un frenillo en la lengua que muy raramente impide la el recién nacido maduro debido a una crisis estrogénica.
succión, por lo que es innecesaria su sección. La saliva A los 3 ó 5 días las mamas se ingurgitan y de ellas se
es muy escasa, es por ello que una salivación profusa puede obtener una secreción blanquecina muy parecida
debe hacer pensar en una atresia esofágica o fístula al calostro, a lo que se le da el nombre de «leche de
traqueoesofágica. brujas». En el examen del tórax se deben palpar ambas
Mentón. Corto, preparado para la succión. Durante clavículas, para detectar la presencia de fractura, pues
el período neonatal, el recién nacido respira por la nariz, este hueso se lesiona con mucha frecuencia; se puede
lo cual provoca que mantenga su boca cerrada. Los re- ver a la inspección equimosis y/o borramiento de la fosa
flejos de succión y deglución están presentes. supraclavicular o infraclavicular, y a la palpación se ob-
Oídos. Al explorar los oídos se debe recordar que serva crepitación.
el pabellón auricular puede ser expresión de diversas Pulmones. La respiración es abdominal, ruidosa y
malformaciones que asientan casi siempre en otro lugar áspera, con una frecuencia respiratoria que varía entre
del organismo. El pabellón auricular puede estar desde 40 y 55 respiraciones por minuto. A la auscultación los
hipoplásico hasta ausente y tener una situación e im- sonidos respiratorios son ásperos, pero audibles por igual
plantación anómala. Con frecuencia se ven fístulas en todo el tórax; se pueden oír normalmente estertores
preauriculares y apéndices o papilomas. La membrana de desplegamiento.
timpánica se puede ver a través del conducto auditivo Aparato circulatorio. El corazón del recién nacido
externo debido a su cortedad, aunque sin reflejo lumino- es relativamente grande, situado en posición horizontal y
central, por lo que el latido de la punta se toma en el tercer De todo lo antes expuesto se infiere que cualquier masa
o cuarto espacio intercostal por fuera de la línea mamilar tumoral intraabdominal debe ser investigada y diagnosti-
izquierda. A la auscultación se comprueba el ritmo cardía- cada de inmediato, pues con bastante frecuencia se tra-
co regular, embriocárdico con entre 125 y 155 latidos por ta de anomalías del aparato genitourinario (tumor de
minuto, con margen amplio de variabilidad, particularmente Wilms), duplicación intestinal, etc. Un abdomen excavado
en sentido de la taquicardia (llanto inquietud, motilidad). sugiere una hernia diafragmática, ya que el contenido
La bradicardia de 80 a 100 pulsaciones por minuto, se ve abdominal se encuentra todo en la cavidad torácica.
en la anoxia, procesos cerebrales y cardiopatías congéni- Ano. En todo examen del aparato gastrointestinal
tas. es de obligación la exploración anorrectal para detectar
Con frecuencia se auscultan soplos como conse- anomalías tales como: imperforación anal, atresia o es-
cuencia del tránsito de la circulación fetal a la del recién tenosis rectal, así como fístulas rectales congénitas,
nacido, pero solo el 10 % de estos soplos se asocian con fisuras o papilas anales anómalas. Se debe vigilar la ex-
una cardiopatía congénita. A veces es posible auscultar pulsión de meconio en las primeras 24 a 48 h. La región
una marcada arritmia sinusal casi siempre en estado de inguinal siempre se debe explorar bien, pues pueden ha-
somnolencia o sueño profundo y también en el estímulo ber hernias inguinales. Además se deben buscar los pul-
gastrointestinal. La presión arterial media es de 60 sos femorales, son saltones en la persistencia del ductus
mmHg. Los pulsos femorales deben palparse firmes y y están ausentes en la coartación de la aorta.
fuertes; si son débiles o ausentes permiten sospechar Genitales. El examen de los genitales es muy im-
cardiopatías congénitas como la transposición de los gran- portante a fin de poder determinar el sexo en aquellos
des vasos y la coartación de la aorta. Además en esta casos de seudohermafroditismo que presentan proble-
edad hay una mayor fragilidad capilar. mas diferenciales. Aquí a veces hay que auxiliarse de
Abdomen. A la inspección se ve un abdomen glo- investigaciones complementarias como: estudios
buloso con una circunferencia más o menos igual a la cromosomales, biopsias gonadales, etcétera.
torácica menos 2 cm. Se observa, con mucha frecuen- Genitales masculinos. El pene es pequeño con
cia, la diastasis de los rectos que desaparece cuando prepucio adherente (fimosis) que rara vez impide la mic-
crece el niño. Se reconoce en el muñón umbilical, que ción. Si el meato urinario se abre en el dorso del pene
no es más que la sección del cordón del mismo nombre, recibe el nombre de epispadias y si es en la cara ventral,
1 vena, 2 arterias y la gelatina de Wharton. Este debe hipospadias, que puede ser balánica, peneal o
ser siempre bien inspeccionado puesto que la alteración penoescrotal, según la localización del meato. Los testí-
en la disposición o número de vasos puede acompañar a culos se encuentran en las bolsas en el recién nacido a
otras malformaciones. término, no así en el prematuro donde se pueden hallar
El muñón umbilical se deseca y cae entre los 5 y en el canal o en la cavidad abdominal. El escroto es
pigmentado, rugoso y, en ocasiones edematoso, como
10 días, la persistencia de este por más tiempo puede
ocurre en la presentación pelviana. Puede haber
hacer pensar, en primer lugar, en una infección y, en
hidrocele y hernias inguinoescrotales; una masa firme y
segundo, en la persistencia del uraco o del conducto
dura en el escroto con cambio de color induce a pensar
onfalomesentérico. Cuando la piel reviste el ombligo, se
en una torsión del cordón espermático.
denomina ombligo cutáneo y cuando es el amnios el que
Genitales femeninos. En las hembras a término
alcanza la pared junto al ombligo constituye el ombligo
los labios mayores son prominentes y cubren los labios
amniótico. A veces, en la cicatriz umbilical, aparece un menores. Se pueden presentar secreciones mucoides y
tejido de granulación (granuloma umbilical), que es ne- a veces sanguinolentas debido a la crisis estrogénica.
cesario cauterizar para que no se mantenga la zona hú- Puede presentarse un apéndice vaginal en la parte pos-
meda por mucho tiempo. terior de la vulva que desaparece solo (apéndice
Se encuentra, a veces, y con mayor frecuencia en himeneal).
la raza negra, una hernia umbilical. También por inspec- Columna vertebral. La columna vertebral del re-
ción se reconocen los movimientos abdominales en ínti- cién nacido es rectilínea, ya que las pronunciadas curva-
ma relación con la respiración, que es marcadamente turas vertebrales que se ven más adelante, son
abdominal. A la palpación del abdomen, el hígado puede producidas por la deambulación. Al hablar del cuello se
rebasar 2 ó 3 cm el reborde costal; en el 10 % se palpa ha señalado la columna cervical, por lo que se remite al
una punta de bazo; a la palpación cuidadosa se percibe, lector a dicho tópico. Al colocar al niño en decúbito pro-
con alguna frecuencia, el polo inferior del riñón derecho. no se pueden ver algunas malformaciones congénitas
La vejiga es intraabdominal porque la pelvis es muy pe- como: mielocele o mielomeningocele, quistes dermoides
queña; cuando se llena, se distiende y se hace palpable. y espina bífida oculta (lumbosacra).
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Extremidades. Son cortas en relación con el tron- Frente a estos temblores se debe hacer el diagnós-
co y deben estar colocadas simétricamente. tico diferencial con la convulsión, lo cual no.siempre re-
Extremidades superiores. En la exploración de las sulta fácil. El temblor es uniforme, fijo, se acentúa por
extremidades superiores, la motilidad asimétrica, el acor- estimulación, movimientos, frío, hambre y cesa durante
tamiento o las posiciones anómalas indican parálisis el sueño, mientras que las convulsiones son tónicas o
braquial, fractura de húmero, desprendimiento epifisiario, clónicas, no guardan relación con los movimientos, no se
luxación de húmero, etc. Se debe explorar en la mano, acentúan al estímulo y aparecen en cualquier momento.
su forma, aspecto, número de dedos, posición de estos, Además, los temblores cesan al asir la extremidad,
etc. La mano grácil denota una aracnodactilia y la mano mientras que las convulsiones persisten.
tosca se observa en el mongolismo. Tono muscular. El recién nacido maduro es
Extremidades inferiores. Las extremidades inferio- hipertónico, no así el pretérrnino, que a mayor inmadu-
res, al igual que las superiores, deben estar colocadas de rez mayor hipotonía. Existen varios métodos para medir
forma simétrica y deben ser activamente móviles. Los el tono muscular, tales como:
movimientos asimétricos, el acortamiento y las posicio- • El regreso o retroceso en flexión de los antebrazos
nes anómalas son expresiones de parálisis, fractura de previamente extendidos y luego liberados.
fémur, desprendimiento epifisario, etcétera. Al exami- • Ángulo poplíteo. Se obtiene al flexionar el muslo
nar estas extremidades se deben buscar signos de sobre el abdomen y extender la pierna; es inferior
displasia o subluxación de caderas, frecuentes en esta a 90º en el recién nacido maduro y mucho mayor
edad. Esta exploración se hace colocando al niño en en el pretérmino.
decúbito supino, con caderas y rodillas flexionadas, en • Test de altura. Mide el espacio que queda entre la
un ángulo de 90º, deben llevarse los muslos a abducción camilla y el hueco inguinal, estando el niño en de-
completa hasta tocar la superficie de la mesa de explo- cúbito prono; es de alrededor de 7 u 8 cm y se
ración (maniobra de Ortolani). En la displasia o mide con regla o escuadra.
subluxación de caderas habrá abducción limitada y/o un
chasquido o resalto al deslizar la cabeza del fémur de la Además se cuentan con otros métodos como son
cavidad cotiloidea. Por lo general, el niño presenta el signo de la bufanda y el del talón-oreja, cuya descrip-
incurvación de la tibia y más raramente un genu ción aparece en otro epígrafe de este libro.
recurvatum. Los pies anchos y gruesos carecen casi Reflejos. Son de 3 tipos: primarios, superficia-
siempre de arco longitudinal (pies planos); se pueden les y osteotendinosos. Entre los reflejos primarios se
encuentran:
ver pies valgos, varos, talus, etc., que muchas veces son
solo resultado de posiciones viciosas en el claustro ma-
• El de hociqueo o búsqueda se obtiene estimulando
terno, pero desde luego siempre deben ser valorados por
con el dedo o biberón cerca de la comisura labial, lo
un médico ortopédico para hacer una corrección tem-
que provoca el acercamiento de los labios al lugar
prana si es necesario.
estimulado.
Sistema nervioso. La exploración neurológica com-
• El de succión se produce rozando los labios, es fun-
prende: postura, motilidad, tono, reflejos y sensibilidad.
damental que esté sincronizado con el de deglución.
Actitud flexora. Es cuando el recién nacido ma-
• El de Moro o del abrazo se obtiene dando una pal-
duro mantiene la flexión de los 4 miembros, no así el
mada fuerte o una sacudida brusca en la cuna, a lo
prematuro que tiene tendencia a la extensión debido a
que el recién nacido responde con llanto, grito, mo-
su hipotonía. De esto se infiere que todo lo que se aparte
viendo los brazos en extensión primero y después en
de esta actitud flexora es patológico, por ejemplo, la pa-
flexión, abriendo las manos, así como flexión de los
rálisis de un miembro superior (parálisis braquial) en la miembros inferiores con fuerza. Si hay asimetría
cual el niño presenta extensión del miembro afectado y puede indicar parálisis, fractura, desprendimiento
flexión del miembro sano. epifisario y luxación. Este reflejo desaparece alre-
Motilidad. El recién nacido en estado de vigilia dedor de los 5 meses, su persistencia después de
presenta movimientos constantes de forma global. Es- esta edad indica daño cerebral.
tos son bruscos y guardan relación con la postura. A • El de presión palmoplantar se da al estimular o pre-
veces se observan temblores en las primeras 24 o 48 h sionar la palma de la mano con un dedo o un objeto
de vida, los cuales pueden durar un mes. Muchos auto- romo y el recién nacido responde cerrando las ma-
res les llaman temblores fisiológicos porque no se acom- nos. Hay una respuesta semejante de flexión de los
pañan de otro síntoma y desaparecen espontáneamente. dedos si se estimula la planta del pie.
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Si las secreciones son muy abundantes, sangui- La frecuencia cardíaca se considera el signo más
nolentas o hay meconio, se necesitará aspiración bucal importante y decide el cambio de una conducta expec-
con presión negativa (como el sifón para moco de Delee) tante a una reanimación inmediata. Se puede contar apli-
o aspiración mecánica con bajas presiones, limpiando cando un estetoscopio sobre la pared torácica del niño o
solo la orofaringe y evitando traumatismos de la mucosa palpando las pulsaciones del cordón umbilical. Una fre-
oral y faríngea. No es necesaria la aspiración gástrica. cuencia inferior a 100 pulsaciones por minuto está aso-
No se debe realizar la aspiración de la nariz, pues esti- ciada con la asfixia. El llanto y el incremento de la
mula la inhalación y la aspiración, además, por mecanis- actividad aumentará el número de pulsaciones.
mo vagal, puede deprimir el centro respiratorio. También El esfuerzo respiratorio sigue a la frecuencia car-
la aspiración nasal favorece, en las horas siguientes al díaca en importancia. Un niño que responde bien llora
nacimiento, una obstrucción nasal por irritación de la vigorosamente y no tiene dificultad al respirar. Las res-
mucosa. piraciones regulares por lo general se establecen en el
Si posterior a la aspiración bucofaríngea, las respi- primer minuto. La respiración irregular y superficial o la
raciones parecen inadecuadas, se deben descartar de-
apnea, indican que deberá prestarse ayuda ventilatoria.
formidades congénitas que impidan la respiración normal
Las extremidades flexionadas con resistencia a la
o asfixia asociada.
extensión sugieren un tono muscular adecuado.Se debe
Puntaje de Apgar recordar que este signo está afectado por la edad
En 1952, una anestesióloga llamada Virginia gestacional del paciente, independientemente de que
Apgar, creó el método que lleva su nombre, con el ob- exista o no asfixia asociada.
jetivo de valorar las condiciones fisicas del niño tras el La prueba de irritabilidad refleja tiene varias for-
parto. Este método evalúa 5 signos, como se observa a mas de evaluarse. Comúnmente, durante la aspiración
continuación: orofaríngea, el niño en buenas condiciones se resiste a
la introducción del catéter con llanto fuerte. Puede esti-
• Frecuencia cardíaca: mularse también con una suave palmada en la planta de
- Ausente. los pies, obteniéndose la misma respuesta. Se juzga que
- Menos de 100. un niño reacciona en forma deficiente cuando llora dé-
- Más de 100. bilmente o apenas hace una mueca. Si el sistema ner-
• Esfuerzo respiratorio: vioso central está muy deprimido, el neonato no
- Ausente. responderá de forma alguna.
- Lento, irregular, bradipnea. Conforme la circulación hace el cambio de la for-
- Bueno, llanto. ma fetal a la vida extrauterina y comienza la respiración,
• Tono muscular:
el cuerpo de un niño sano por lo general se pondrá rosa-
- Flacidez.
do en 1 a 3 min. La acrocianosis está presente por corto
- Semiflexión de miembros.
tiempo en recién nacidos con buenas condiciones.
- Movimientos activos.
• Respuesta refleja: Interpretación
- Sin respuesta.
- Ligera mueca Una calificación de Apgar de 7 a 10 indica que la
- Tos o estornudo. condición del niño es buena y no serán necesarios otros
• Color: procedimientos más que la observación cuidadosa ruti-
- Azul o pálido. naria.
- Cuerpo rosado. Extremidades azuladas.
- Completamente rosado.
Ligadura del cordón umbilical
El cordón umbilical se comprime de forma trans-
Estos signos deben ser observados alrededor del versal, con una pinza de cierre fijo, a una distancia de
primer minuto de vida y luego evaluados a los 5 min 3 ó 4 cm de la pared abdominal; este se corta distalmente
Cada uno es evaluado de acuerdo con el grado en que a la pinza, se examinan sus vasos (2 arterias y 1 vena) y
esté presente y recibe una calificación de 0,1 ó 2. Al se liga próximo a la pinza, después de lo cual se retira
final se suman los puntos de cada signo para obtener esta última. La ligadura se puede realizar con bandas
una calificación final (10 como máximo). elásticas o con presillas fabricadas para este propósito
(metálicas o plásticas) a 2 cm más o menos de la pared grado de humedad relativa necesaria para una evolu-
abdominal. Luego se limpia el muñón con solución anti- ción satisfactoria de los neonatos. Han continuado los
séptica. En algunos centros se deja un apósito de gasa estudios a través de todos estos años, en relación con la
estéril. fisiología de la termorregulación y su importancia en el
cuidado del recién nacido, sobre todo en aquellos de muy
Cuidados de los ojos bajo peso al nacer.
Los ojos del neonato pueden infectarse al pasar la
cabeza a través de la vagina. Los cuidados de rutina se Consideraciones fisiológicas
realizan como profilaxis de la oftalmía neonatal, que pro- Para garantizar una adaptación adecuada en el
duce una inflamación purulenta de la conjuntiva y la cór- período de transición y un desarrollo estable del neonato,
nea. Esta afección suele estar provocada por gonococos es necesario mantenerlo dentro de un ambiente térmico
y, con menor frecuencia, por neumococos, neutro. Este se define como el rango de temperatura
Corynebacterium diftereae y otros microorganismos. ambiental en el cual el gasto metabólico es mínimo y la
El tratamiento preventivo fue ideado en 1884 por regulación de la temperatura se efectúa por mecanis-
el ginecólogo alemán Karl S.F.Credé y consiste en ins- mos físicos (vasomotores, sudorales y posturales).
tilar una gota de solución de nitrato de plata al 1 % en
cada ojo del recién nacido. Se secará con una torunda Pérdidas de calor
estéril el exceso de solución que sobresalga del borde de La transferencia o pérdida de calor corporal hacia
los párpados para evitar su contacto con la piel, ya que el ambiente se puede dividir en 2 partes:
puede mancharla de color oscuro. No se enjuagarán los
ojos después de instilado el nitrato de plata. • Desde el interior del cuerpo hacia la superficie cor-
poral (gradiente interno).
Vitamina K • Desde la superficie corporal hacia el ambiente
Como parte de los cuidados de rutina del recién (gradiente externo).
nacido se debe administrar 1 mg de vitamina K acuosa
por vía intramuscular en las primeras horas que siguen Los mecanismos fisiológicos de control pueden
al nacimiento. En los neonatos de bajo peso se adminis- alterar el gradiente interno al modificar la irrigación san-
trarán 0,5 mg. Cantidades mayores deben evitarse por guínea de la piel. El grosor de la capa de tejido adiposo
predisponer al desarrollo de hiperbilirrubinemia. Esta vi- subcutáneo también afecta el gradiente interno. El
tamina actúa como medida de prevención contra la en- gradiente externo, en cambio, es de índole puramente
fermedad hemorrágica del recién nacido. fisica.
Los mecanismos físicos por los cuales el recién
Pesaje e identificación nacido pierde calor son: conducción, radiación,
Después que se realicen los cuidados inmediatos, convección y evaporación; los más importantes son la
se hará la primera pesada en el salón de partos, cuidan- radiación y la convección.
do que no se enfríe el neonato. Deberá valorarse, según Conducción. Es la trasmisión de energía térmica
el peso y la edad gestacional, su traslado junto a la ma- entre 2 cuerpos que están en contacto directo. La canti-
dre o al servicio de cuidados especiales. dad de calor conducido depende de la diferencia de tem-
La identificación del niño se suele realizar colo- peratura, del tamaño de las superficies en contacto y del
cando un brazalete a la madre y al niño y tomando las coeficiente de conducción de sustancias, por ejemplo el
huellas de la planta del pie del recién nacido y el dedo colchón y los pañales que envuelven al niño.
índice de la madre. Los brazaletes acompañarán al re- Convección. Las pérdidas por convección ocu-
cién nacido en su estadía hospitalaria y deberán llevar el rren cuando hay una apreciable diferencia de tempera-
nombre de la madre, la hora y la fecha de nacimiento, tura entre el neonato y el aire que lo rodea.
así como el sexo y el número de historia clínica. Las pérdidas por convección son mayores cuando
existen corrientes de aire.
TERMORREGULACIÓN Radiación. Estas pérdidas se producen hacia las
A principios de siglo, Pierre Budin hizo las prime- superficies de los cuerpos distantes por medio de ondas
ras observaciones acerca de la necesidad de controlar del espectro electromagnético, independientemente de
la temperatura de los recién nacidos y de ofrecerles un la temperatura del aire que rodea al niño. El recién naci-
ambiente térmico adecuado para lograr mayor sobrevida. do irradia calor hacia superficies que tengan temperatu-
Entre 1926 y 1933 Blackean y Yaglou se preocuparon ras inferiores a las de él, como son: las paredes de la
no solo por la temperatura ambiental, sino también por el incubadora y objetos dentro de esta.
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Evaporación. Por cada mililitro de agua que se choque. Según la intensidad de la hipotermia, el enfria-
evapora, se pierden aproximadamente 0,58 cal de calor miento será leve, moderado o severo.
corporal. Las pérdidas por evaporación aumentan cuan- El enfriamiento ligero de los receptores cutáneos que
do la piel del neonato está húmeda o mojada. La hume- ocurre inmediatamente después del parto influye en la inicia-
dad del aire también influye en las pérdidas por ción de la respiración y estimula, probablemente, el comienzo
evaporación, las que disminuyen cuanto mayor sea la de la función tiroidea. El enfriamiento moderado a severo
humedad ambiental. En el neonato, los mecanismos re- puede conducir al niño al cuadro clínico antes descrito.
guladores de la temperatura (modificación de la postura,
sudación y cambios vasomotores) están disminuidos, ETIOLOGÍA
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Por último, hasta hace pocos años, con frecuencia Una vez presentada la hipertermia, por aumento
se empleaba el alcohol por vía endovenosa para corregir de la temperatura ambiental, deberá disminuirse esta,
la hipotermia y, especialmente, se usaba en recién naci- destapar al paciente, y controlar la temperatura cada 15
dos que debían ser trasladados a otras unidades de cui- a 30 min. Es necesario hidratarlo y mojarlo con agua
dados intensivos. Se prepara l mL por cada 100 mL de tibia. Deberán descartarse las causas endógenas, prin-
dextrosa al 10 % utilizada en la hidratación. cipalmente la infección.
Síndrome de hipertermia LACTANCIA MATERNA
Las causas de hipertermia en el recién nacido son
La madre tiene la capacidad natural de alimentar a
múltiples:
su hijo. Esto no requiere conocimientos académicos ni
inteligencia. Si la relación madre-hijo tiene un buen co-
• Ambientales:
mienzo, se garantiza el éxito de la lactancia.
- Exceso de temperatura ambiental.
En el período prenatal los padres deben decidir,
- Exceso de ropas.
sobre la base de una información adecuada, la alimenta-
- Fuentes de calor innecesariamente intensas:
ción que recibirá su hijo. Es recomendable que la madre,
- Incubadoras.
si es primeriza, se ponga en contacto con otras que han
- Calor radiante.
lactado recientemente. Deben ser evaluadas las carac-
- Fuentes de luz, etc.
terísticas del pezón para dar oportunos consejos.
• Metabólicas:
Después del parto es necesaria la acción conjunta
- Defectos en la pérdida de calor. de todos los trabajadores de la salud para reafirmar la
- Ingestión de fórmulas hiperconcentradas. motivación materna, la confianza en su capacidad para
- Ingestión deficiente de agua. alimentar a su hijo y solucionar problemas que son co-
- Pérdida excesiva de agua: munes en esta etapa.
- Hiperventilación.
- Vómitos. FISIOLOGÍA
aumentan los niveles de prolactina y comienza a • La cara debe quedar exactamente frente al seno, lo
producirse gran cantidad de leche, los estímulos de que permite sostener el pecho con la otra mano en
la areola y el pezón mantienen su producción. forma de letra C, es decir, con el pulgar por arriba de la
• Reflejo de eyección o vaciamiento. El niño solo puede areola y los otros 4 dedos por debajo del pecho, la mano
extraer la leche de la glándula mamaria cuando esta ha en esta posición, permite dirigir el pezón con facilidad.
pasado a los conductos mayores y a los senos lactíferos. • Tocar con el pezón el labio inferior del niño para
Los estímulos del pezón y la areola hacen que se pro- desencadenar el reflejo de búsqueda.
duzca oxitocina en la hipófisis posterior, responsable de • Al abrir la boca debe atraerse el niño rápidamente
la contracción de las células mioepiteliales en el alveolo hacia el seno para que logre tomar no solo el pezón
y la salida de la leche. Los estímulos psicológicos tam- sino la mayor parte de la areola.
bién pueden desencadenar este reflejo (por ejemplo • Para cambiar de seno o al terminar de lactar se
ver a su hijo, oírlo llorar). Contrariamente situaciones debe introducir suavemente un dedo en la comisu-
de estrés, dolor, ansiedad, miedo, ambiente inadecua- ra labial del niño, con lo cual se rompe el vacío que
do, pueden ejercer una influencia negativa. se forma dentro de la boca y el pezón puede ex-
traerse sin ser lastimado.
Comienzo y forma de lactar
Acostada en decúbito lateral
• Comenzar inmediatamente después del nacimiento.
• El recién nacido será lactado según demanda o cada • El cuerpo del bebé sigue el cuerpo materno y están
3 horas en caso que no lo pida antes. juntos abdomen con abdomen.
• En neonatos sanos no se necesitan suplementos • La madre ofrece el pecho del lado que está acos-
líquidos o glucosados. tada.
• Se recomienda lactar 10 a 15 min de cada mama, • Posición apropiada para las cesáreas.
comenzando siempre por la que se utilizó al final
de la toma anterior. Algunos niños pueden necesi- “Balón de fútbol”
tar más tiempo.
• La posición adecuada es la que sea más cómoda • El cuerpo del neonato se coloca debajo de la axila
para el bebé y su madre, pero siempre deberá cui- de la mamá con el abdomen pegado a sus costillas.
darse que: • La mamá sostiene el cuerpo del bebé con el brazo
• El bebé esté frente a la madre. del mismo lado y con la mano le aguanta la cabeza.
• La mayor parte de la areola quede dentro de la
boca del niño. Se aconseja variar estas posiciones para que el bebé
• La madre debe comprobar que el niño esté con el comprima con las encías y la lengua distintos sitios de la
pañal seco y limpio. areola y el pezón.
• La madre debe estar tranquila y cómoda mientras
Recomendaciones para una lactancia
amamanta. exitosa
Posiciones para amamantar
• Contar con el personal de salud capacitado para
Se pueden adoptar diferentes posiciones para la
dar apoyo y estímulo a la madre que lacta.
lactancia: • Lograr un manejo prenatal adecuado. La madre debe
Sentada clásica, acostada en decúbito lateral y “ba- ser instruida en la fisiología de la lactancia, su técni-
lón de fútbol”. ca y cómo enfrentar problemas que pueda enfren-
tar durante esta para garantizar una lactancia exitosa.
Sentada clásica • Proporcionar un ambiente óptimo.
• Orientar a la mujer sobre sus requerimientos
• Espalda recta, colocar una almohada bajo el niño nutricionales:
para que quede más cerca del pezón. − Energía. Ingerir de 2 700 a 2 850 kcal/día.
• Acercar el niño al pecho y no el pecho al niño, para − Hídricos. 8 a 10 vasos grandes de líquidos al día,
evitar molestias en la espalda. que incluyen 4 tazas de leche.
• Colocar el niño sobre un brazo, de tal forma que se − Proteínas. 16 g por encima de los requerimien
pueda sostener con la mano del mismo brazo las tos habituales.
piernas o las nalgas de este. − Calcio. 1,2 g al día.
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• Es útil proporcionar períodos de succión cortos y un reflejo adecuado de succión nos sirven para tranqui-
reposo. lizar a la madre e instruirla en como atender a su hijo.
Relactancia: reestablecer la secreción láctea des-
Succiðn mal coordinada pués de que la mujer dejó de amamantar, para lo cual es
• Ambiente tranquilo. necesario cumplir varios requisitos:
• Hablarle al bebé en voz baja.
• No moverlo bruscamente. • La madre debe tener un interés real en lograr este
• En presencia de reflejo nauseoso se debe deslizar proceso y es muy importante el apoyo familiar
lentamente el dedo por la lengua hacia atrás para • Si el niño se separa de su madre, se recomienda el
fatigar la respuesta nauseosa antes de la succión. uso de vasitos para alimentarlo, lo que evitará que
• Disminuir la extensión del cuerpo (flexionar cade- se acostumbre a la succión del biberón y rechace
ra y cuello). el pecho
• Se recomienda poner al niño al pecho de 8 a 10
Rechazo del pecho veces al día entre 5 y 10 minutos.
• Es aconsejable el uso de suplementador para esti-
Las causas que conducen al rechazo son:
mular al niño a que succione el pezón
• Cuando el recién nacido tomó en biberón previa-
• Pezón plano o invertido.
mente, el proceso es mucho más complejo. Con
• Introducción temprana de biberones.
frecuencia el niño rechaza el pezón por estar acos-
• Dolor, por ejemplo: presión sobre el sitio donde se
tumbrado al flujo continuo de leche del biberón, la
aplicó fórceps, fractura de clavícula, etcétera.
madre debe estar advertida y actuar con paciencia
• Reflejo hiperactivo de eyección de la leche; puede
y confianza en sí misma.
ser causa de rechazo porque el niño se atraganta.
• La relactancia puede iniciarse meses después de
Se recomienda extraerse la leche antes de lactar y
haberse producido el parto.
sostenerse el pecho entre los dedos índice y medio
• A la semana de comenzar el estímulo se inicia la
a manera de tijera para hacer más lento el flujo de
producción de leche y en 3 ó 4 semanas se instala
leche.
la lactancia natural
• Ingestión por la madre de sustancias que pueden
cambiar el sabor de la leche. Ej. Algunos recién Composición de la leche materna
nacidos de madres que llevan tratamiento con
Cada uno de los principales nutrientes está repre-
metronidazol rechazan el pecho por el sabor metá-
sentado en la leche humana
lico de la leche, en esos casos la suspensión tem-
poral evita el rechazo del pecho por el niño.
• Agua: 87% adecuada para las necesidades del lac-
Casos particulares tante
• Energía: 700 kcal/L
Cesáreas: necesita especial atención. La madre
• Proteínas: la leche humana madura contiene aproxi-
debe lactar lo más rápidamente posible, deben recomen-
madamente de 0,8 a 0,9 %, aunque esta propor-
darse las posiciones de decúbito lateral y “balón de fútbol”
ción cambia con el momento de la lactancia. La
Gemelos: la madre puede lactar a los 2 hijos, pues
caseína constituye del 20 al 40 % de la proteína
la producción de leche aumenta a la par de la demanda,
la posibilidad de lactarlos a la vez debe tenerse en cuen- total. En el suero se encuentran lactoalbúmina,
ta, pues esto permite que la madre tenga más tiempo lactoferrina, inmuno-globulina A secretoria y tauri-
libre para descansar. na (aminoácido libre importante en el desarrollo del
El niño soñoliento: durante los 2 primeros días SNC)
de vida algunos recién nacidos toman poco, lo que se • Grasa: aporta casi el 50 % de la energía de la leche
debe a que el pico de succión se produce entre la segun- humana, es el componente con mayores variacio-
da y tercera hora de vida. La avidez por el alimento nes durante la lactancia. Su composición varía con
disminuye en estos niños durante el período de recupe- la alimentación de la mujer. Es mayor en la tarde,
ración, y suele recuperarse entre las 24 y 36 horas e la noche y al final de cada sesión de amamanta-
incluso más tarde, en que comienzan a pedir ávidamente miento. Está compuesta por triglicéridos (glicerol y
su alimento, persistiendo un pequeño grupo a los cuales ácidos grasos de cadena larga) además, ácido
hay que despertarlos para que tomen el pecho. El exa- linoleico y docoexanoico con efecto primordial en
men físico normal y la presencia, cuando se estimula, de el desarrollo del SNC.
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• Carbohidratos: el principal es la lactosa que pro- • Lactoferrina: efecto bacteriostático sobre los
porciona aproximadamente el 50 % de su conteni- microorganismos que precisan hierro como: E. coli.
do energético. Su valor se mantiene constante Vibrión coleare y monilias.
durante todo el día • Lactoperoxidasa: efecto bactericida contra el
• Relación calcio/fósforo en proporción que permite Estreptococo y la Pseudomona.
una buena absorción. • Contiene elementos del complemento C 1 – C 4
• Hierro: poca cantidad, pero se aprovecha muy bien, limitado al intestino.
pues se absorbe el 48 % del ingerido. Están pre- • Lisozima: enzima que provoca la lisis de la pared
sentes además otros minerales importantes como celular en bacterias grampositivas y ente-
sodio, magnesio, zinc, fluor y cobre.
robacterias.
• Enzimas: contiene más de 20 enzimas que se en-
• Lípidos: actúan contra el Herpes simple y el virus
cargan de mejorar los procesos fisiológicos en las
de la influenza; los ácidos palmítico, oleico y láurico
glándulas mamarias, facilitar la digestión de la le-
che y fortalecer el desarrollo neonatal. Las más tienen actividad antibacteriana y antimicótica.
importantes son: lipasa, que forma pequeños gló- • Factor antivirus dengue.
bulos muy digeribles de grasa; amilasa, encargada • Leucocitos con actividad fagocítica.
de actuar en la digestión de los almidones y, • Factor estimulante del crecimiento del bacilo bífído,
proteasa, responsable de facilitar la digestión de el cual es capaz de interferir el crecimiento
las proteínas. bacteriano.
• Vitaminas: todas las conocidas. Los aportes de A, • Interferón
E y C son adecuados, se recomienda suplementar
con vitamina D en los países donde la exposición a Factores que afectan la lactancia
la luz solar es limitada, y con B 12 a los hijos de y contraindicaciones de la leche
vegetarianas. La vitamina K debe administrarse a materna
todos los neonatos. Pueden ser definitivas o temporales y permitir la
Ventajas de la lactancia materna lactancia una vez que desaparezca la causa que la
contraindica. Mientras esto sucede debe extraerse la
A continuación enumeraremos solo las ventajas
leche, para mantener su producción.
más sobresalientes
Es aconsejable siempre el análisis de cada caso
• Tiene un pH bajo (6,5 a 6,8) con bajo contenido de
individual, valorando la relación riesgo/beneficio, antes
sales, lo cual facilita la digestión gástrica. de tomar la decisión de suspender la lactancia.
• Disponible en cualquier momento, sin riesgo de Existen muchos factores que pueden afectar la lac-
contaminarse y con más valor nutritivo. tancia. Dentro de ellos los que más se destacan son:
• Mejor relación madre–hijo, que conduce a la for-
mación de una personalidad estable y segura en el • Factores morfológicos.
niño. • Enfermedades maternas.
• Propiedades inmunológicas. • Enfermedades del lactante.
• Ig A secretoria específica contra virus y bacterias • Medicamentos, drogas y alimentos.
en dependencia de la exposición materna; esta cum- • Factores morfológicos.
ple diferentes funciones:
- Se fija a los epitelios e impide la entrada de pató- Pezón
genos. El dolor, las grietas y la hemorragia de los bor-
- Aglutina bacterias y neutraliza toxinas. des son problemas que, excepto cuando se sospeche
- Actúa contra los virus coxsackie, ECHO y rotavirus. infección, son soportables y no contraindican la lac-
- Interactúa con elementos del sistema inmune au- tancia. Generalmente están relacionadas con la mala
mentando la actividad antibacteriana de los técnica de amamantamiento. Cuando el dolor es muy
linfáticos intestinales y los leucocitos esplénicos. intenso o el sangramiento es abundante pueden ocasio-
- Actúa en conjunto con la lactoferrina al potenciar nar la suspensión temporal durante 1 ó 2 días de la lac-
su actividad contra la Escherichia coli y con las tancia directa.
peroxidasas, lo que mejora su efecto antibac- La preparación de la mama y los pezones debe
teriano. realizarse, sobre todo en mujeres que en embarazos
previos tuvieron estos problemas. Se recomienda para Mastitis: solo en el caso de mastitis infecciosa con
el manejo de este problema: celulitis de la mama y salida de pus por el conducto, se
suspende la lactancia de ese lado, se trata con antibióticos
• Corregir la posición en que se lacta al bebé; las y medidas antiinflamatorias, reiniciar una vez resuelto el
posiciones inadecuadas pueden provocar que este problema.
tire del pezón el cual se daña y agrieta.
• Aumentar la frecuencia de las tetadas, pues al es- Enfermedades maternas
tar menos hambriento tendrá una succión menos
vigorosa. • Complicaciones agudas en relación con el parto y
• No lavar el pezón repetidamente y no usar cremas la cesárea: sepsis y hemorragias pueden producir
que puedan irritarlo más. suspensión temporal de la lactancia.
• Dejar secar los senos al aire y al sol con unas go- • Infecciones:
tas de leche sobre el pezón.
• Si hay dolor muy intenso, extracción manual y su- Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH): en
ministrarla con un vasito a su hijo. regiones del mundo en la cual es seguro y costeable la
• Examinar al niño en busca de moniliasis oral, ya alimentación artificial debe recomendarse a la mujer no
que la moniliasis del pezón es muchas veces causa lactar a su hijo.
de dolor punzante durante la alimentación. Dado que el SIDA es una pandemia, es motivo de
discusión si la madre enferma debe o no lactar al niño,
Pueden dificultar el amamantamiento las anoma- pues el virus se encuentra en la leche materna. En mu-
lías del pezón que se dan a continuación: chas investigaciones se han estudiado recién nacidos que
fueron lactados de forma exclusiva y se demostró que
esta ejerce un efecto protector en los intestinos del lac-
• Pezón plano. Después que se estimula permanece
tante, minimizando el riesgo de trasmisión por esta vía,
corto sin sobresalir.
cuando el niño ingiere otros alimentos la pared se daña y
• Pezón invertido. Retraído o que sobresale ligera- permite la trasmisión. Además los recién nacidos que
mente en reposo y se retrae más con la estimu- adquirieron el virus durante el parto pueden neutralizarlo
lación. con los factores inmunes presentes en la leche materna.
Se ha encontrado una droga antirretroviral
En casos como estos se recomiendan los masajes, (neviparine) que dando una dosis oral a la madre duran-
lubricando el índice y el pulgar con cualquier tipo de acei- te el parto y otra al recién nacido en sus primeros 3 días
te, se debe sujetar la base del pezón y rotar los dedos de vida, reduce de manera importante el riesgo de tras-
como dando cuerda a un reloj, estirándolo hacia fuera; misión, siendo más efectiva que el AZT. Lo que podría
las pezoneras eléctricas o manuales también ayudan en prevenir la infección y permitir con menos riesgos la lac-
estimulaciones de este tipo. tancia en los países en desarrollo.
La OMS recomienda que en aquellas regiones don-
Glándula de no se disponga de fórmulas infantiles confiables debe
Agenesia: la ausencia congénita de una o ambas lactarse.
glándulas es sumamente rara y no tiene tratamiento En países donde la posibilidad de morir por diarreas
posible. La mujer puede lactar si la agenesia es de un sea mayor del 50%, en el primer año de vida, debe
solo lado. amamantarse, dado que ese riesgo es mayor que el ad-
quirir la infección.
Ausencia quirúrgica: puede deberse a enfermedad
En países desarrollados como Estados Unidos, se
o trauma. Si sólo falta una y la mujer está sana puede
desaconseja la lactancia. En Cuba el Ministerio de Sa-
lactar de la otra.
lud Pública también lo desaconseja.
Mastoplastia: no contraindica la lactancia, pero Virus del herpes simple: contraindicado cuando hay
cuando el tejido mamario fue lesionado junto con el sis- lesiones herpéticas del pezón o cerca de éste.
tema de conductos, la lactancia puede ser difícil, pueden Virus de la varicela: se suspenderá transitoriamen-
encontrarse secuestros de leche en tejidos que no tienen te la lactancia hasta que las lesiones dejen de ser conta-
sistema ductal para drenarlos, estas mujeres tienen re- giosas, mientras tanto se aconsejará hacer extracción
ducida la capacidad de producir leche. de la leche para mantener su producción.
344 Tomo I
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CMV: no contraindica la lactancia, el virus puede ingiere 0,01 a 1,64 mg de cafeína en 24 horas. La vida
estar en la leche humana, más frecuentemente en la le- media de la cafeína en RN es de 80 horas. La cafeína se
che madura que en el calostro, los recién nacido a térmi- acumula en la leche humana, la ingestión de 6 a 8 tazas de
no (RNT) pueden sufrir una infección generalmente cualquier bebida que contenga cafeína (incluyendo las
asintomática. En el caso de los recién nacido pretérmino colas), pueden llevar a exceso de cafeína y producir irri-
(RNPT), si la madre está enferma el niño nace con áci- tabilidad, hiperactividad e insomnio en el recién nacido.
dos que lo protegen, pero si no, y se alimenta con leche La nicotina potencializa a la cafeína. Recomendar reducir
de una donante directa enferma, puede sufrir una infec- el consumo a cuatro tazas o menos.
ción grave. Alcohol: Pasa a la leche por ser una molécula pe-
queña, se ven niveles máximos en sangre en 15 minutos
Enfermedades del lactante y en la leche en 30 a 60 minutos en concentraciones
equivalentes al plasma. Dosis elevadas pueden produ-
Galactosemia: error innato del metabolismo con cir: depresión del SNC, somnolencia, letargo, alteracio-
déficit de la enzima galactosa -1-fosfato uridiltrasferasa. nes de la ganancia de peso, retraso del desarrollo
Cuando toman leche tienen vómitos, diarreas y pobre psicomotor.
aumento de peso, hepatomegalia, con disfunción renal La ingestión materna de 1g/kg diario disminuye el
y hepática, además ictericia con un cuadro que simula reflejo de bajada de la leche por bloqueo de la oxitocina.
una sepsis. Esperar 2 horas después de la ingestión de un tra-
Se desaconseja la alimentación al pecho por el con- go de una bebida alcohólica.
tenido de lactosa de la leche humana, la cual se desdo- Cigarrillos: el consumo de más de 10 cigarrillos por
bla en galactosa y glucosa. Necesitan una dieta libre de día se considera tóxico para el lactante. Puede producir:
galactosa. vómitos, taquicardia, somnolencia y hasta shock. Se ha
Fenilcetonuria: se requiere vigilancia estrecha, es demostrado en estudios realizados, comparando madres
posible que pequeñas cantidades de fenilalanina se apor- fumadoras con no fumadoras que en las primeras dismi-
ten con volúmenes limitados de leche humana y el resto nuye la producción de prolactina y se inhibe el reflejo de
de la alimentación mediante una fórmula infantil sin bajada de la leche, por lo que el volumen de secreción
fenilalanina. láctea está disminuido, además, disminuye también el
contenido de lípidos (ácido araquidónico) y otros ácidos
Medicamentos y drogas grasos esenciales en el desarrollo del SNC. Los hijos de
Al igual que el desprotegido feto en el útero, el niño grandes fumadoras que lactan suelen ser bajo peso.
amamantado suele estar expuesto a casi todas las sus- Si no logra que deje de fumar, recomiende que no
tancias que ingresan al organismo de la madre, ya sean fume más de 10 cigarrillos por día y que nunca lo haga
fármacos, drogas que producen adicción o contaminan- antes de lactar.
tes ambientales.
A continuación relacionaremos las drogas y medi- Agentes ambientales
camentos que están contraindicadas de manera absolu- Son excretados en leche humana, pueden producir
ta o relativa con la lactancia efectos adversos
Heroína: pasa a la leche, produce temblores, letar- Hexaclorobenzeno: rash cutáneo, diarreas, vómi-
go, vómitos, trastornos del sueño, cuadros de dependencia. tos, orinas oscuras.
Cocaína/crack: pasa a la leche por ser de bajo peso DDT e insecticidas: se excretan después de una
molecular y alta liposolubilidad, no debe amamantarse exposición intensa.
hasta después de 36 horas de consumida la droga. Metales pesados: mercurio, cadmio, arsénico: son
Anfetaminas: adquieren altas concentraciones en excretados en la leche en cantidades muy inferiores al
la leche, produciendo irritabilidad y trastornos del sueño. nivel en el suero materno, pueden afectar el desarrollo
Fenciclidina: se excreta en la leche humana hasta neurológico.
40 días después de ser ingerida en cantidad de 3,9 µg/mL.
Marihuana: postergar el amamantamiento varias Medicamentos
horas después de consumida la droga. Para valorar la relación entre los medicamentos y
Cafeína: su relación de excreción leche/plasma es la lactancia, debemos tener en cuenta 2 aspectos fun-
de 0,5 a 0,76 después de la ingestión de una bebida que damentales:
contenga una cantidad de cafeína de 36 a 335 mg, el pico
del fármaco en la leche ocurre en una hora (2,09 a 7,17 • Factores que influyen en el paso de los medicamentos
mg/mL). El niño que recibe 90 mL de leche cada 3 horas a la leche materna
346 Tomo I
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que se debe observar en el niño y garantice un segui- - Amitriptilina: compatible hasta dosis de 150 mg/ día.
miento adecuado. Si aparecen efectos indeseables sus- - Antiepilépticos: somnolencia.
penda la lactancia. - Antihistamínicos y descongestivos: somnolencia.
- Carbamacepina: ictericia y somnolencia.
- Antitiroideos: vigilar función tiroidea (propiltiuracilo - Ergometrina: puede usarse dosis única, repetida
por encima de 300 mg/día debe realizarse prueba inhibe la lactancia.
de función tiroidea en el niño cada 2 a 4 semanas). - Fenitoína: cianosis, metahemoglobinemia.
- Atenolol: lactante menor de un mes o RNPT: - Propranolol: bradicardia, cianosis, hipoglicemia.
bradicardia, hipotensión y cianosis. - Alimentos
- Ácido nalidíxico: hemorragia e ictericia. Chocolate (teobromina).
- Anticonceptivos con altas cantidades de estrógenos. Es excretada en bajas concentraciones en la le-
- Corticoides: dosis superiores a 40 mg deben espe- che. Cantidades excesivas más de 450g/día pue-
rarse 4 horas después de la ingestión del medica- den causar irritabilidad, aumento de la peristalsis.
mento. Tiene efecto acumulativo si es ingerido con café o
- Cloranfenicol: hemólisis, ictericia, aplasia medular. teofilina.
- Clindamicina: diarreas o deposiciones sangui- Vegetales de hojas, boniato y frijoles: pueden pro-
nolentas. ducir gases.
- Codeína: compatible en dosis ocasionales, dosis Exceso de lácteos: generalmente más de un litro,
repetidas: apneas, bradicardia y cianosis. (tener en cuenta yogurt), pueden producir sínto-
- Ergotamina: ergotismo. mas por exceso de lactosa de la leche de vaca.
- Indometacina: convulsiones.
- Metronidazol: sabor amargo, falta de apetito, vómi- Usos terapéuticos de la leche humana
tos. Se sugiere esperar 24 h. para lactar. Los usos terapéuticos se basan en sus propiedades.
- Metoclopramida: evitar dosis maternas de 45 mg/d Agentes antiinfecciosos:
o más, puede tener efecto en el desarrollo Glicoproteínas y glicopéptidos: las principales son
neurológico, sedación, extrapiramidalismo. K-caseína, Ig G, M, A y A secretoria, lactoferrina,
- Morfina y meperidina: compatible en dosis ocasiona- moléculas de adhesión celular.
les, dosis repetidas: apneas, bradicardia y cianosis Factor estimulante de la proliferación de leucocitos:
- Narcóticos: somnolencia. granulocitos (G-CSF), macrófagos (M-CSF) y
- Nitrofurantoína: RNPT ictericia y hemorragia, no ambos (GM-CSF)
usar en déficit de glucosa 6PD. Fibronectina: sustancia que facilita la captación de
- Sulfas: en RNPT menor de 1 mes: hemólisis e ic- partículas por células fagocitarias mononucleares.
tericia. Agentes Inmunomoduladores:
- Tetraciclina: Se excreta en la leche materna, pero Las principales proteínas con función inmunomo-
no se detecta en sangre del recién nacido porque duladoras son la prolactina, IgAs, lactoferrina,
forma quelatos inabsorbibles con el calcio de la le- prostaglandinas E2 y algunas citoquinas
che, no conviene usarla por más de 3 semanas por- Agentes antiinflamatorios:
que puede afectar el cartílago de crecimiento y la Proteínas de actividad antiinflamatoria como:
coloración de los dientes. lactoferrina, lizosima, IgAs, enzimas antioxidantes
- Prometacina: compatible en dosis única. Somno- como catalasa y gluatation peroxidasa, antiproteasa
lencia. como alfa-1 antitripsina y alfa-1 antiquimiotripsina
- Quinolonas: daño del cartílago de crecimiento. y algunas citoquinas.
- Antibióticos: todos los antibióticos pueden ser res-
ponsables de hemocultivos negativos en lactantes Los bancos de leche humana no sustituyen el ama-
febriles. mantamiento, sino que lo estimulan, para aprovechar la
leche sobrante de las mujeres donantes con el fin de
Compatible. Vigile efectos secundarios. alimentar a lactantes que no disponen de este alimento
según un criterio clínico y con otros fines terapéuticos.
Se clasifican así los que teóricamente pueden cau-
La leche humana pasteurizada a 62,5°C por 30
sar efectos secundarios, pero en la práctica se observa
en muy raras ocasiones y de manera leve. minutos, presenta una reducción parcial del contenido
- Atropina: dosis repetidas, sequedad de secreciones de lactoferrina, lisozima, e IgA, los demás factores son
y aumento de la temperatura, alteraciones del SNC. preservados. A pesar de esa reducción de hasta el 30 %,
- Ácido valproico: ictericia. la cantidad total de IgA y su valor biológico permanecen
- Aminofilina: irritabilidad. inalteradas.
La leche humana de banco está indicada en diver- evolucionado en el decursar del tiempo, teniendo en cuen-
sos padecimientos, desde neonatos muy inmaduros has- ta fundamentalmente 2 variables continuas: el peso al
ta adultos. nacer y el tiempo de gestación.
• Síndromes de mala absorción. La prematuridad constituye, en la actualidad, un
• Estados de intolerancia. problema médico-social de gran importancia, dado bási-
• Falta de crecimiento. camente por la elevada mortalidad que se observa por
• Alergia a la leche de vaca o sustitutos comerciales.
este concepto, la complejidad cada vez más creciente
• Enfermedades infecciosas: diarreas intratables.
del cuidado médico al que se somete el prematuro y la
- Gastroenterocolitis.
mayor frecuencia de trastornos en el desarrollo
- Colitis ulcerativa.
- ECN. psicomotor cuando se compara con niños normales.
- Botulismo infantil. Durante mucho tiempo se pensó que los prematu-
- Infección en general. ros no sobrevivían más allá del período neonatal, por lo
• Hijos de madres con SIDA. que los cuidados médicos que se les prodigaban eran
• Recuperación de procesos quirúrgicos. muy escasos, dejándose casi a su evolución natural y,
• Usos terapéuticos: lógicamente, la mortalidad era elevadísima. En 1935 Hess
- Pacientes con tratamiento inmunosupresor. señaló que tratando de manera adecuada a estos niños
- Pacientes con deficiencia de IgA. se lograba la supervivencia de un buen número de ellos.
- Leucemia. Este momento marca el inicio de un desarrollo
- Inmunosupresión. cientificotécnico de gran magnitud en el campo de las
- Uso contra Helicobacter pylori, se ha demostrado investigaciones fisiológicas, clínicas, bioquímicas y so-
in vitro que la K-caseína de la leche materna impi- ciales que han logrado disminuir tanto la prematuridad
de la adhesión de esta bacteria, el calor no destru- en sí, como la morbilidad y mortalidad en este grupo.
ye esa propiedad.
DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN
348 Tomo I
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La leche humana de banco está indicada en diver- evolucionado en el decursar del tiempo, teniendo en cuen-
sos padecimientos, desde neonatos muy inmaduros has- ta fundamentalmente 2 variables continuas: el peso al
ta adultos. nacer y el tiempo de gestación.
• Síndromes de mala absorción. La prematuridad constituye, en la actualidad, un
• Estados de intolerancia. problema médico-social de gran importancia, dado bási-
• Falta de crecimiento. camente por la elevada mortalidad que se observa por
• Alergia a la leche de vaca o sustitutos comerciales.
este concepto, la complejidad cada vez más creciente
• Enfermedades infecciosas: diarreas intratables.
del cuidado médico al que se somete el prematuro y la
- Gastroenterocolitis.
mayor frecuencia de trastornos en el desarrollo
- Colitis ulcerativa.
- ECN. psicomotor cuando se compara con niños normales.
- Botulismo infantil. Durante mucho tiempo se pensó que los prematu-
- Infección en general. ros no sobrevivían más allá del período neonatal, por lo
• Hijos de madres con SIDA. que los cuidados médicos que se les prodigaban eran
• Recuperación de procesos quirúrgicos. muy escasos, dejándose casi a su evolución natural y,
• Usos terapéuticos: lógicamente, la mortalidad era elevadísima. En 1935 Hess
- Pacientes con tratamiento inmunosupresor. señaló que tratando de manera adecuada a estos niños
- Pacientes con deficiencia de IgA. se lograba la supervivencia de un buen número de ellos.
- Leucemia. Este momento marca el inicio de un desarrollo
- Inmunosupresión. cientificotécnico de gran magnitud en el campo de las
- Uso contra Helicobacter pylori, se ha demostrado investigaciones fisiológicas, clínicas, bioquímicas y so-
in vitro que la K-caseína de la leche materna impi- ciales que han logrado disminuir tanto la prematuridad
de la adhesión de esta bacteria, el calor no destru- en sí, como la morbilidad y mortalidad en este grupo.
ye esa propiedad.
DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN
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grupos de peso al nacer con intervalos de 500 g. Se pue- Unidos de América se encuentra entre el 6 y el 7 %,
den catalogar utilizando intervalos menores (como 250 g), aunque entre la población de raza negra se señalan ci-
especialmente en los pesos inferiores a 1 500 g. fras hasta del 13,4 %. Algo similar se informa en la cifra
Aunque el peso natal no perdió importancia, se es- de incidencia de prematuridad, del 7,1 % en la raza blan-
tableció la necesidad de relacionarlo con el tiempo de ca, aumenta hasta el 17,9 % entre los negros. En los
gestación. Para conocer la verdadera edad gestacional países en vías de desarrollo la cifra de bajo peso al na-
de un recién nacido existen métodos clínicos y
cer triplica a la observada en los desarrollados.
paraclínicos, estos últimos siguen siendo útiles con fines
investigativos, pero sin aplicaciones prácticas objetivas. Las cifras que se informan en las diferentes regio-
Desde hace muchos años se producen cambios en los nes del mundo varían notablemente, las más elevadas se
diferentes métodos de valoración de madurez en el re- observan en las zonas de menor desarrollo
cién nacido, fundamentalmente desde que en 1970 socioeconómico, así se ve que en el área del Sur se ha
Dubowitz publicó un sistema de puntaje para la valora- notificado el 31 %, aunque en Asia, en general, es del
ción de edad. gestacional basado en caracteres exter- 17,9 %, le sigue África con el 14 % y América Latina
nos y neurológicos. Son, sin dudas, los métodos clínicos con el 10%; la incidencia disminuye en Europa al 6,5 %
y, dentro de estos los de puntaje, los más difundidos y y en los países escandinavos y Japón es del 4 %.
utilizados (métodos de Dubowitz, Ballard, Capurro, etc.) En Cuba se realizó una investigación en 1973 que
Las tablas 34.1, 34.2 y 34.3 representan el método demostró que los nacidos con menos de 2 500 g fueron
descrito por Ballard para estimar la edad gestacional.
aumentando de acuerdo con el tamaño del hospital, des-
En la práctica ha resultado útil la valoración pro-
de el 6,25 % en los hospitales pequeños hasta el 9,3 %
puesta por Parkin en 1976 sobre la base de 4 caracterís-
ticas externas: color y textura de la piel, firmeza de la en las instituciones de más de 5 000 partos anuales; en
oreja y desarrollo mamario. Como excluye los elemen- esa investigación los prematuros constituyeron el 7,8 %
tos neurológicos puede ser aplicada también a neonatos del total de nacidos. Dueñas y col., en 1980, señalan
con afecciones graves y aun en el ventilador mecánico una incidencia de bajo peso del 8,7 %, está cifra aumen-
(tablas 34.4 y 34.5). ta al 9,2 % en el grupo pretérmino.
La representación gráfica provee un método útil y El pretérmino que tiene un bajo peso al nacer pre-
sencillo para establecer lo apropiado del peso con res- senta un riesgo relativo de morir 11 veces superior al de
pecto a la edad gestacional en un neonato dado (índice un niño pretérmino que nace con un peso de 2 500 g o más.
de crecimiento intrauterino) (Figs. 34.1 y 34.2). Por lo El desarrollo del Programa Materno-Infantil en
tanto, los niños pueden clasificarse poco tiempo después nuestro país ha logrado un notable descenso en las tasas
del nacimiento de acuerdo con el tamaño (grupos de peso
de prematuridad y bajo peso al nacer. La tasa de niños
de nacimiento), la edad gestacional y su correlación (gru-
pos de peso de nacimiento según edad gestacional). De con bajo peso al nacer disminuyó del 11,7 % en 1974 al
esta manera, en la actualidad se dividen los recién naci- 8,9 % en 1994 y a 5,5 % en el 2004.
dos en las categorías siguientes:
- Apropiados en peso para su edad gestacional (AEG)
Factores de riesgo
entre 10 y 90 percentil. Son numerosos los factores que, cuando están
- Pequeños para su edad gestacional (PEG) debajo presentes en una mujer embarazada, aumentan el ries-
del 10 percentil. go de un parto pretérmino o del nacimiento de un niño
- Grandes para su edad gestacional (GEG) encima con peso inferior a 2 500 g. Estos pueden ser clasifi-
del percentil 90. cados en:
Signos externos 0 1 2 3 4 5
Piel Gelatinosa, Lisa, rosada, Descamación Grietas, super- Placas, surcos Gruesa,
roja, transpa- venas visibles superficial y/o ficie pá1ida, profundos, no
rente erupción, pocas raras venas hay venas
venas surcos, arrugas
Lanugo No hay Abundante Más fino Áreas lampiñas Casi todo lampiño -
Surcos plantares No hay Ligeras marcas Surco transverso Surcos en los Surcos en toda -
rojas anterior solamente 2/3 anteriores la planta -
Tabla 34.2.
350 Tomo I
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Tabla 34.3. Relación del total de puntos otorgados en la edad Tabla 34.5. Relación del total de puntos otorgados en la edad
gestacional gestacional estimada
Signos externos 0 1 2 3 4
Color de la piel Rojo oscuro Rosada uniforme Rosado pálido, Pálida, solo rosada
variable sobre el sobre orejas, pal-
cuerpo mas y plantas -
Textura de la piel Muy fina, Fina y suave Suave de mediano Ligero espesor, piel Gruesa como per-
gelatinosa espesor, rash, agrietada o pelada gamino. Grietas
peladuras en manos y pies superficiales o pro
fundas
Desarrollo mamario No hay tejido Tejido mamario en Tejido mamario Tejido mamario
mamario uno o ambos lados en uno o ambos en uno o ambos
menor de 0,5 cm lados de 0,5 - 1 cm lados mayor de
de diámetro 1 cm de diámetro -
Firmeza Oreja suave Oreja suave fácil- Cartílago en el Oreja firme. Cartíla-
de la oreja fácilmente mente doblable, borde de la oreja, go en el borde.
doblable, retrocede despacio suave pero regresa Regresa al instante -
no retrocede pronto
Fig. 34.1. Curvas de percentiles del peso para la edad Fig. 34.2. Curvas de percentiles del peso para la edad
gestacional de varones nacidos en el “Hospital Ramón gestacional de hembras nacidas en el “Hospital Ramón
González Coro” de Ciudad de La Habana. González Coro” de Ciudad de La Habana.
352 Tomo I
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En la práctica es difícil conseguir supervivencias frecuente que en el niño normal, y se prolonga hasta
en niños de menos de 1 kg, La pérdida fisiológica de después de la segunda semana de vida. Por la ausencia
peso es muy intensa (hasta 15 % del peso del nacimien- de panículo adiposo, se ven con facilidad los vasos a
to) y la recuperación muy lenta. través de la piel y los relieves óseos son más prominen-
Longitud. Es proporcional a su inmadurez y siem- tes. Por toda la superficie de la piel existe gran cantidad
pre inferior a 47 cm; se establece el límite de viabilidad de lanugo, y no es raro encontrar en algunos casos zo-
aproximadamente en 30 cm. nas de ausencia parcial o agenesia de la piel. Los talo-
Perímetro craneal. Es siempre inferior a los 34 nes, las palmas de las manos y las plantas de los pies
cm del niño nornal, aunque esta disminución no es muy persisten intensamente enrojecidos. La cianosis distal es
importante, debido a que el cráneo se desarrolla en los frecuente, así como los edemas, sobre todo de extremi-
primeros meses de vida intrauterina. dades inferiores, que en casos graves adquieren la dure-
Perímetro torácico. Por el contrario este está za especial de escleredema.
considerablemente disminuido, por desarrollarse más tar- Genitales. En las hembras, los labios menores
díamente y es inferior a 29 cm. El límite inferior en pre- protruyen y esto es debido a que los labios mayores no
maturos viables es cerca de 23 cm. cubren completamente el introito, lo que suele motivar el
Aspecto general. La proporción entre la longitud falso aspecto intersexual de los genitales, contrario a lo
del tronco y los miembros es mayor que en los niños a que ocurre en los niños a término. En el varón, los
término. El punto medio del cuerpo se encuentra por escrotos no están pigmentados y poseen pocas arrugas,
encima del ombligo, desplazamiento que se hace a costa los testículos no están descendidos totalmente.
de las extremidades inferiores, que son más cortas. Las Las mamilas están muy poco desarrolladas (antes
extremidades son delgadas, con escaso desarrollo mus- de las 37 semanas los nódulos mamarios miden entre 1 y
cular, nulo panículo adiposo y piel muy fina y lisa. Las 2 mm). En los prematuros es muy frecuente encontrar
uñas son blandas y no suelen llegar a los extremos de los hernias inguinales (específicamente en los inferiores a
dedos, aunque la existencia de uñas normales no es un 1 000 g) por permanecer abierto el canal de Nuck. Las
dato cierto de madurez. Antes de las 36 semanas de hernias inguinales en otras edades, son más frecuentes
gestación, los pliegues transversales de los pies se limi- en niñas, suelen ser bilaterales y se estrangulan fácil-
tan a los existentes en la parte anterior. mente.
Cráneo y cara. El prematuro tiene la cabeza pro- Los pretérminos son, en general, recién nacidos
porcionalmente más grande y redondeada. Las suturas poco activos, con tono muscular disminuido y succión
están abiertas y la fontanela mayor es muy amplia, a pobre o ausente. Su postura es menos flexionada que la
veces se aprecia la existencia de fontanelas laterales y del niño a término. La respuesta neurológica está en fun-
menores. Los huesos del cráneo son blandos, sobre todo ción de su edad gestacional.
el occipital y los parietales, lo que se conoce como
craneotabes del prematuro. El cabello no es grueso, re- Principales problemas del recién
sulta difícil separar uno del otro, es fino como pelusa, las nacido pretérmino
cejas suelen faltar, los párpados se cierran con fuerza y
en gestaciones muy tempranas pueden estar unidos. Los • Mecanismo termostático pobre, con tendencia a la
pabellones auriculares están constituidos por escaso car- hipotermia, esto se debe a que la producción de ca-
tílago, lo que dificulta su retorno a la posición normal una lor es menor que la pérdida, ya que la superficie cor-
vez que se flexiona sobre su eje longitudinal. La fascie poral es grande en relación con el peso porque la
es inicialmente pequeña, afilada, arrugada, con aspecto grasa parda está disminuida.
de «viejo». Pasados los primeros días se hace más mar- • Dificultad de alimentación, debido a la inmadurez del
cada la megacefalia, la fontanela amplia y tensa, y las aparato digestivo.
venas epicraneales ingurgitadas contribuyen también a • Disminución del agente tensoactivo pulmonar
dar el aspecto de seudohidrocefalia de algunos pre- (surfactante). La tensión superficial alveolar aumen-
maturos. tada facilita la producción de microatelectasias múl-
Piel. El color de la piel es rosado uniforme, su tex- tiples y origina el síndrome de dificultad respiratoria
tura (valorada por el pliegue en la parte baja del abdo- idiopática.
men) es fina y suave, y en los niños muy pretérminos • Apneas por inmadurez del centro respiratorio.
(inmaduros) toma un aspecto algo gelatinoso, con un color • Posibilidad de persistencia del ductus arterioso.
rojo intenso. La ictericia es más precoz, intensa y más • Hipotensión arterial relativa.
• Lesiones encefálicas frecuentes, relacionadas con: Aparato digestivo. Existen en los pretérminos
anoxia, predisposición a hemorragias, al traumatis- grandes necesidades alimenticias en relación con su in-
mo obstétrico y al querníctero. tenso crecimiento, lo que contrasta con un aparato di-
• Alteraciones metabólicas varias: hipoglicemia e gestivo deficitario en algunas de sus funciones y con
hiperglicemia, hipocalcemia, acidosis, hiponatremia una inmadurez anatómica.
e hipernatremia, hiperpotasemia. La capacidad del estómago es muy reducida (en-
• Anemia precoz y tardía, por diferentes factores tre 5 y 30 mL), el cardias está poco desarrollado y existe
causales. una ectasia transitoria del píloro, que también afecta el
• Función hepática insuficiente. duodeno y explica los posibles vómitos biliosos de los
• Inmunodeficiencia debida a pobre transferencia ma- primeros días, que luego ceden espontáneamente. El
terna de IgG y a pobre respuesta en la formación de desarrollo neuromuscular también es deficitario, por lo
anticuerpos. que la motilidad gástrica es insuficiente; en el intestino
• Inmadurez neurológica con succión pobre o ausente los quilíferos están poco desarrollados y hay alteracio-
en los pretérminos más pequeños. nes de la secreción y de la motilidad. La delgadez de la
• Asfixia del periparto. musculatura y la debilidad de los movimientos peristálticos
• Complicaciones tardías: explican la facilidad para la distensión por gases y la
- Retinopatía del pretérmino. tendencia al estreñimiento. En ocasiones se comprueba
- Anemia. una retención de meconio, que es motivada por un sim-
- Raquitismo. ple tapón y suele ceder mediante estímulo rectal o de
- Acidosis metabólica tardía. manera espontánea, rara vez hay que recurrir al enema
- Tetania. de solución salina al 0,45 % (5 mL/kg). El déficit
• Trastornos respiratorios: enzimático es el que más rápidamente se corrige, tanto
• Displasia broncopulmonar. a nivel del estómago como en el intestino.
• Aspiración de alimentos. La digestión de los hidratos de carbono (lactasa)
• Neumonía intersticial. es eficaz a partir de las 28 semanas; la digestión de las
proteínas (tripsina) y de las grasas (lipasa pancreática)
Características funcionales se normalizan alrededor de las 30 semanas. La absor-
Aparato respiratorio. Los movimientos respira- ción es muy deficiente, sobre todo de las grasas y vita-
torios son rápidos, superficiales e irregulares, lo que mo- minas liposolubles. Se absorben mejor las grasas
tiva, en ocasiones, tiraje intercostal. Es típica del poliinsaturadas y los triglicéridos de cadena mediana.
pretérmino la llamada “respiración periódica”, caracte- El hígado participa también en la inmadurez gene-
rizada por breves períodos de apnea con una duración ral: hipoglicemia, hipoproteinemia, hipoprotrombinemia,
de 5 a 10 s, que alternan con períodos de ventilación de hipoconvertinemia e hiperbilirrubinemia.
10 a 15 s. Se presenta en alrededor del 40 % de los Aparato circulatorio. Puede presentarse
prematuros, y muy raramente se observa en las prime- taquicardia variable, que pudiera alcanzar hasta 200 pul-
ras 24 h de vida. También pueden presentar crisis de saciones por minuto, o bien, bradicardia de hasta 70 lati-
apnea de más de 20 s de duración, entre el cuarto y el dos por minuto, que no constituye un signo de sufrimiento
decimocuarto día de vida, con bradicardia y cianosis. del músculo cardíaco. Son frecuentes los soplos funcio-
La cianosis es de características muy variables, nales y transitorios. Un cuadro característico de esta
puede existir de forma intermitente o de forma perma- edad es la persistencia del ductus arterioso.
nente y es de predominio peribucal. Los trastornos de la En la circulación periférica se comprueba aumen-
respiración son motivados por 2 grupos de causas: to de la permeabilidad y una disminución de la resisten-
Alteraciones periféricas. Debilidad de los mús- cia de los capilares. Estos trastornos circulatorios
culos respiratorios y de la caja torácica, alveolos centrales y periféricos contribuyen a explicar la tenden-
pulmonares inestables y retraso en la adaptación a la cia del prematuro al choque, así como a la cianosis, la
vida extrauterina. hipotermia, y la facilidad para presentar hemorragias y
Inmadurez de los centros respiratorios. Estos ne- edemas.
cesitan una alta concentración de CO2 para ser estimu- Sistema nervioso. Como consecuencia de la in-
lados (acidosis respiratoria fisiológica a partir del tercer madurez del SNC, el recién nacido prematuro es poco
día). Además, es frecuente la depresión del sistema ner- activo y soñoliento. Sus movimientos son lentos, el tono
vioso central, en especial ante la hipoxia e hipotermia muscular es disminuido y los reflejos primarios están
(ver acápites de Dificultad respiratoria). abolidos o disminuidos.
354 Tomo I
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A veces hay intranquilidad atetósica muy llama- ción, lo cual llevará a la disminución o erradicación de
tiva sin que indique obligadamente lesión cerebral. Los factores de riesgo de origen social.
estímulos producen un llanto débil y escasa respuesta La educación sanitaria es otro aspecto importante;
motora. El sistema nervioso central es muy frágil y sen- por otro lado, el desarrollo adecuado del cuidado prena-
sible para sufrir agresiones incluso por el traumatismo tal, la vigilancia obstétrica y las medidas adecuadas en
fisiológico del parto, así como la anoxia neonatal, que la prevención o detección precoz y el tratamiento co-
puede favorecer la aparición de hemorragia intracraneal, rrecto de las enfermedades o anomalías que se presen-
en especial la subependimaria (periventricular o tan durante la gestación, también pueden ser consideradas
intraventricular). La barrera hematoencefálica es insu- como medidas preventivas.
ficiente y existe gran riesgo de ictericia nuclear. La
inmadurez del sistema nervioso vegetativo es, en parte, Tratamiento del prematuro
responsable del insuficiente control vasomotor periférico. El tratamiento del prematuro debe comenzar en el
Función renal. Está más deficiente que en el re- momento del parto, seguir durante su traslado y conti-
cién nacido a término, donde ya existen baja filtración nuar en las unidades de cuidados especiales.
glomerular y reducción de los mecanismos activos del En el parto se recibe al neonato envuelto en un
transporte tubular. Muchos de estos recién nacidos mues- paño estéril, seco y caliente, y se le dan los cuidados
tran aumento del catabolismo proteico en los primeros inmediatos para disminuir al mínimo las pérdidas de ca-
días de vida, con aumento de nitrógeno no proteico y del lor, manejo delicado y efectivo, así como procederes con
potasio en sangre. la debida asepsia y antisepsia. Se administra vitamina K,
Es posible que la destrucción celular conduzca a
0,5 mg i.m. y se traslada en incubadora a la Sala de
un proceso de liberación de agua celular, cuya excre-
Cuidados Especiales.
ción es dificil para el riñón y se expresa clínicamente por
la aparición de edemas.
Termorregulación. Los prematuros muestran di-
Control de la termorregulación
ficultad en mantener la temperatura corporal por poseer Dada la tendencia a los trastornos en la termo-
mayor superficie corporal relativa, lo que favorece la rregulación que presentan los prematuros es importante
pérdida calórica. colocarlos en condiciones ambientales adecuadas. Esto
Sistema hemático. Los recién nacidos se consigue con el uso de cunas térmicas o incubadoras
pretérminos presentan niveles bajos de factores de la cuya temperatura sea variable entre 31 y 36 oC según el
coagulación y mayor fragilidad capilar. Hay tendencia a grado de prematuridad. En la actualidad son útiles las in-
hemorragias, principalmente intracraneana y pulmonar. cubadoras con servocontrol de temperatura por medio de
Después de la primera semana de vida, estos entran en un electrodo continuo. Para el manejo correcto de la incu-
una fase en que la producción de células rojas es badora debe tenerse en cuenta una atmósfera húmeda
inactivada y los reticulocitos caen a niveles inferiores al entre el 50 y el 70 % y hasta del 80 al 90 % para los más
2 %; por consiguiente, hay disminución de la concentra- inmaduros. Además de mantener caliente al neonato y
ción de la hemoglobina que se acentúa aún más por el posibilitar la oxigenoterapia, esta permite aumentar el ais-
acortamiento de la vida media de los hematíes en el lamiento ambiental y visualizarlo constantemente.
pretérmino. Si no estuviese disponible la incubadora, las condi-
En la medida que el recién nacido pretérmino va ciones generales de temperatura y humedad antes cita-
creciendo, la concentración de la hemoglobina cae más das se pueden conseguir con el empleo inteligente de
rápidamente en función del aumento de volumen san- mantas y bolsas de agua caliente, y por la regulación de
guíneo y conduce a una anemia por dilución. No apare- la temperatura y la humedad de la habitación.
ce ninguna evidencia de hematopoyesis hasta que la
concentración de Hb baja a 10 g/100 mL. A partir de Alimentación
ahí, comienza a aparecer una reticulocitosis y la con- La alimentación debe estar basada en las caracte-
centración de la Hb se estabiliza al cabo de 2 semanas. rísticas digestivas y metabólicas del prematuro, siempre
El hierro liberado por la destrucción de los hematíes en que sea posible de forma precoz, después de la estabili-
las primeras semanas de vida se acumula en el sistema zación y la adaptación inicial a su nueva vida, y, además,
reticuloendotelial para ser utilizado cuando la se encuentre activo y sin ninguna alteración importante,
reticulocitosis se inicia. por lo que se deduce que es variable para cada tipo de
niño entre 2 y 12 h de nacido. Se mantiene en la prefe-
Prevención de la prematuridad rencia de los clínicos la leche materna; de no ser posi-
La prevención de la prematuridad debe comenzar ble se utilizarán leches propias para prematuros que
por la elevación del estado socioeconómico de la pobla- contengan grasas poliinsaturadas, de origen vegetal que
aporten del 40 al 50 % de las calorías el 3 % de ácido determinaciones gasométricas) durante los primeros días
linoleico; así como proteínas hidrolizadas e hidratos de de vida, y el chequeo de las necesidades de oxígeno adi-
carbono, principalmente dextrino-maltosa, glucosa y cional para que no se eleve excesivamente la paO2 (pe-
lactosa. ligro de retinopatía de la prematuridad), lo cual se realiza
La modalidad de la alimentación será de acuerdo utilizando un oxímetro y medidores transcutáneos de ga-
con el peso del recién nacido y su estado clínico; con los ses. Las crisis de apnea primaria del prematuro deben
de más de 2 000 g se puede explorar poniéndolos direc- ser tratadas con estimulación cutánea, lo que es sufi-
tamente al pecho de acuerdo con la madurez de su re- ciente entre el 80 y el 90 % de los episodios apneicos.
flejo succión-deglución, o bien de forma alternante con
tomas de pecho o biberón y otras por sonda; los recién
nacidos con peso entre 1 000 y 2 000 g se alimentan
Prevención de las infecciones
mediante sondas blandas y flexibles, pues suelen tener, Los prematuros tienen una gran susceptibilidad
además, menos de 34 semanas de gestación con inma- frente a las infecciones por los motivos ya citados, estas
durez en el reflejo de succión-deglución, estos se ali- se generalizan rápidamente, con pocos signos clínicos
mentan de forma continua o intermitente cada 2 ó 3 h. que las evidencien.
El aporte calórico se va incrementando en la medida
que la tolerancia lo permita. La cantidad de alimento es Otros tratamientos
variable y depende del grado de prematuridad. Los prematuros, en especial los más extremos, en
las primeras horas y días de vida deben ser manejados
Peso 1er. día 2do. día con mucho cuidado y “molestados lo menos posible”
(manipulación mínima), para lo cual se colocan en la in-
1 000-1 250 g Intervalos Cada 2-3 h,
cubadora con una venoclisis, cuando sea necesaria, y
cada 2-3 h, 5-10 mL/toma
con monitorización electrónica continua de la tempera-
3-5 mL/toma
tura, y las frecuencias cardíaca y respiratoria. En los
1 250-1 500 g Cada 2-3 h, Cada 2-3 h,
pacientes que lo requieran se emplearán analizadores
5-10 mL/toma 10-15 mL/toma
transcutáneos de gases para disminuir lo más posible las
extracciones de sangre; los restantes procedimientos
1 500-2 000g Cada 3 h, Cada 3 h, deben ser pospuestos varias horas, hasta la estabiliza-
10-15 mL/toma 15-20 mL/toma ción de la temperatura, la coloración y la respiración. Se
recomienda que los próximos procederes e investigacio-
2 000-2 500 g Cada 3 h, Cada 3-4 h, nes sean realizados en las mismas horas, de manera que
15-20 mL/toma 20-30 mL/toma se asegure una adaptación adecuada con la consiguien-
te manipulación mínima.
A partir del esquema inicial se realizan aumentos La participación precoz de la madre es de gran
de 1 mL por toma, hasta llegar a un aporte adecuado utilidad para su ulterior desenvolvimiento y facilita la
para su crecimiento, que debe ser por encima de adecuada estimulación de este neonato de alto riesgo.
120 kcal/kg/día.
En los menores de 1 000 g se comienza con ali- RECIÉN NACIDO HIPOTRÓFICO
mentación parenteral o mixta, según las necesidades
hídricas y calóricas. Se considera suficiente la ingestión Es considerado por un gran número de autores como
diaria de 50 a 60 mg de ácido ascórbico y de 1 000 a aquel cuyo peso se encuentra por debajo de 2 desviacio-
1 500 U de vitamina D a partir de la segunda semana de nes estandáres de la media, con respecto a la edad
vida (el metabolismo intermediario de la fenilalanina y gestacional; aunque para algunos como Lubchenco y
de la tirosina es incompleto, a menos que.haya cantidad Cassady los pesos al nacer por debajo del décimo
adecuada de ácido ascórbico). Se sugieren complemen- percentil indican un retardo moderado del crecimiento y
tos de vitamina E (de 10 a 25 U/día oral), así como de los que se hallan por debajo del tercer percentil signifi-
vitamina A y los elementos del complejo B (sobre todo si can un grave retraso del crecimiento intrauterino. Este
son necesarios los antibióticos); también el suministro crecimiento fetal desviado puede tener lugar en cual-
de oligoelementos se hace necesario si no están inclui- quier período de la gestación, por lo que fácilmente se
dos en la dietas lácteas especiales. El ácido fólico y el hie- comprende que un recién nacido hipotrófico puede ser a
rro se recomiendan después de la tercera semana de vida. término o no.
Se utilizan varios términos para esta clasificación:
Control de los trastornos respiratorios dismaduro, malnutrido fetal, hipotrófico, pequeño para la
edad gestacional, seudoprematuro, desnutrición
La tendencia a presentar alteraciones respiratorias intrauterina, sufrimiento fetal crónico y crecimiento in-
requiere la vigilancia periódica (clínica, uso de monitores, trauterino retardado.
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Los centros epifisarios pueden presentar retardo Hipertermia perinatal e inestabilidad térmica.
mínimo de 2 semanas en su aparición. Las situaciones de insuficiencia placentaria traen un dis-
Signos neurológicos. En el neonato hipotrófico turbio en la transferencia de calor de estos niños que
no complicado, se observa llanto fuerte, flexión de sus pueden hacer fiebre. La capacidad termorreguladora es
extremidades superiores e inferiores, control de la cabe- más limitada que la de los recién nacidos adecuados para
za, así como los reflejos propios del recién nacido nor- su edad gestacional y mayor que la de los pretérminos
mal. Cuando es un hipotrófico complicado por eventos de peso adecuado. En respuesta al estrés por frío pue-
perinatales adversos, entonces los reflejos u otros den disminuir sus pérdidas de calor por radiación y
parámetros neurológicos no pueden reflejar correctamen- convección, por la flexión de las extremidades, y dismi-
te su edad gestacional, pues sufren como consecuencia nuyen así el área de superficie corporal. Pero si el estrés
de estos daños. por frío fue prolongado, los escasos depósitos de grasa
Disminución del tejido celular subcutáneo. La pueden conducir a la depleción de la grasa magra y a la
insuficiencia placentaria instalada tardíamente en la ges- incapacidad para continuar la producción de calor por la
tación puede inducir al feto a apelar a sus propias reser- termogénesis no muscular. Por otro lado, la pérdida de
vas (utiliza la grasa y el glucógeno acumulados). calor está aumentada por causa de una menor protec-
La disminución de la masa muscular es más paten- ción de grasa subcutánea, lo que permite mayores cam-
te en los brazos, las piernas y los glúteos. bios a través del gradiente interno. La vasodilatación
Anormalidades cutáneas y de faneras. La piel
capilar de la piel y la capacidad de transpirar en res-
está apergaminada, seca, a veces descarnada, princi-
puesta al sobrecalentamiento son proporcionales al gra-
palmente en las palmas de las manos y la planta de los
do de gestación y no a su peso corporal.
pies. Estos recién nacidos recuerdan en cuanto al as-
Trastornos metabólicos. Diversos trastornos de
pecto de su piel, a los postérminos, aunque en ocasiones
tipo metabólico se encuentran presentes en estos recién
son pretérminos. El pelo es grueso y sedoso, diferente al
nacidos, pero sin duda el más frecuente es la
de los pretérminos, que es fino y escaso.
hipoglicemia; estos niños presentan un control inapro-
Cordón umbilical. Tiene calibre disminuido, algo
piado del metabolismo de la glucosa; pueden tener tanto
seco y “arrugado”. En los casos de sufrimiento fetal cró-
hipoglicemia como hiperglicemia. En ellos existe dismi-
nico está impregnado de meconio. La arteria umbilical
única es más frecuente que en los neonatos con peso nución de los depósitos de glucógeno y, principalmente
adecuado. cuando ocurren complicaciones como asfixia, infección,
Fascie. Es característica y ha sido descrita como síndrome de aspiración, etc., la utilización de glucosa
senil, hiperalerta. Sus ojos, con frecuencia abiertos y con excede a sus reservas, lo que conduce a una hipoglicemia,
movimientos, pueden verse fijos cuando existe muchas veces con manifestaciones como apneas y/o
hipoglicemia. convulsiones.
Reflejo de succión. En la mayoría de las veces Otros factores son relacionados con la neoglico-
son capaces de succionar fuertemente y con buena co- génesis defectuosa secundaria a la disfunción hepática
ordinación de la succión-deglución. y adrenocortical y el hiperinsulinismo relativo, causado
por un número aumentado de células de los islotes de
COMPLICACIONES Langerhans. Es probable que los recién nacidos
Asfixia perinatal. No solo expone al neonato al hipotróficos, para mantener sus niveles de glicemia com-
peligro de muerte, sino que sus secuelas, que varían desde patibles con la vida, lancen sustancias hiperglicemiantes,
la encefalopatía poshipóxica hasta el retardo mental, como hormonas de crecimiento, adrenalina, cortisol,
constituyen problemas severos en la práctica pediátrica. glucagón y tal vez de hormona tiroidea. La hipoglicemia
Aspiración meconial, neumotórax y neumome- es más frecuente sobre las 48 h, especialmente si fueron
diastino. Son causas frecuentes de dificultad respirato- sometidos a algún ayuno. La hiperglicemia puede ocu-
ria en los recién nacidos dismaduros. rrir después del parto o después de una infusión i.v. Otros
Hiperviscosidad debida a la policitemia. Con fenómenos que corroboran el desequilibrio en el período
o sin fenómenos de trombosis, dificultad respiratoria o crítico de adaptación bioquímica de estos pacientes son,
insuficiencia cardíaca, no es más que la expresión de por ejemplo, la hiponatremia e hipernatremia, la acidosis
una aumentada producción de eritropoyetina a causa de metabólica (con hiperlactacidemia) y la hipomagnesemia,
la hipoxia crónica. Puede ocurrir en el 50 % de los re- esta última considerada, según algunos autores, como
cién nacidos hipotróficos. signo evidente de una insuficiencia placentaria.
358 Tomo I
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Hiperbilirrubinemia. Está presente en aproxi- ción en el salón de partos correcta y oportuna; se pro-
madamente el 20 % y, probablemente, está relacionada porcionará un ambiente térmico adecuado en todo mo-
con la policitemia. mento y se tratará con premura la dificultad respiratoria
Hemorragia pulmonar. A pesar de resultar rara para evitar, en lo posible, sus efectos adversos.
puede ser observada en niños con intenso retraso del Los requerimientos hídricos son mayores que los
crecimiento y en estado de estrés. Se presenta como del recién nacido normal, así como las calorías necesa-
distrés respiratorio y hemorragia de las vías aéreas. Es rias para que logre una ganancia adecuada de peso en el
con frecuencia fatal. período neonatal. Dado su estado hipermetabólico, a
Malformaciones congénitas. Existe una mayor estos niños se les debe administrar del 10 al 15 % más
incidencia de las malformaciones congénitas en los re- de kilocalorías por kilogramo de peso que aquellos con
cién nacidos hipotróficos. Algunas de estas malforma- un crecimiento apropiado. Ellos pueden parecer ham-
ciones pueden ser causa del retardo en el crecimiento, brientos y alcanzar la alimentación oral completa a los
pero otras concomitan como fenómenos netamente in- 3 días.
dependientes desde el nacimiento, como son, por ejem- Por tratarse de pacientes con riesgo de hipoglicemia,
plo, el síndrome de Turner, la trisomía 18 y el síndrome la glucosa sanguínea se medirá por el método de gluco-
de Silver-Russell. Las malformaciones cardíacas, por sa oxidasa o dextrostix, a la hora de nacido y frecuente-
más complejas que sean, no entrañan un retardo del cre- mente de ahí en adelante en los primeros días. Si el grado
cimiento intrauterino y al mismo tiempo un gran número de desnutrición es ligero y se trata de un recién nacido a
de cardiofisiólogos están de acuerdo conque dicho fenó- término con buena succión, esta será la vía ideal para su
meno no produce consecuencias importantes sobre la alimentación, utilizando leche materna o fórmulas ade-
maduración y el funcionamiento cardíaco. cuadas. En neonatos con succión débil se recomiendan
En resumen, el retardo del crecimiento intrauterino varios procederes de alimentación, pero en nuestro me-
dio el uso del gavaje intermitente ha resultado un proce-
se acompaña de un aumento de la morbilidad y la morta-
dimiento útil favorable.
lidad perinatal.
En aquellos que presentan asociados: síndrome de
ANATOMÍA PATOLÓGICA dificultad respiratoria severo o afecciones quirúrgicas,
Los hallazgos patológicos incluyen una placenta se indicará alimentación parenteral parcial o total, según
pequeña frecuentemente con infartos. Los pulmones, el cada caso, con controles adecuados para detectar y evi-
hígado, el timo y las glándulas suprarrenales son los ór- tar las complicaciones de dicho procedimiento.
ganos más reducidos de tamaño. Algunas evidencias La madre debe ser invitada a participar en los cui-
sugieren que, aunque pequeño, el pulmón es más madu- dados dispensados a su hijo, con el fin de adiestrarla y
ro para la edad gestacional y los niños son menos sus- permitirle que no se sienta extraña y ajena ante él en el
ceptibles a tener deficiencia de surfactante. momento del alta.
PRONÓSTICO PREVENCIÓN
Desde tal punto de vista, estos pacientes presen- Se puede afirmar que la prevención de las secue-
tan a menudo un retardo pondoestatural en los años sub- las del retardo del crecimiento intrauterino debe ejercer-
siguientes, con dificultades para la adaptación. se desde las primeras semanas del embarazo, pero
En ellos se ha reportado mayor frecuencia de cri- también desde los primeros meses de vida; los progre-
sis convulsivas, dificultades en el habla y el síndrome de sos de la perinatología han permitido, en los últimos años,
disfunción cerebral mínima; no obstante, para valorar el la supervivencia de muchos de estos pacientes, con el menor
pronóstico a largo plazo, habrá que considerar el grado número de secuelas y de complicaciones posibles.
de desnutrición, la presencia o no de sus complicaciones
y el tratamiento aplicado. RECIÉN NACIDO POSMADURO
La prolongación del embarazo continúa siendo un
TRATAMIENTO
aspecto muy controvertido en la actualidad y se emplean
Por su gran morbilidad son considerados de alto
varios términos para designar a los neonatos que nacen
riesgo, aunque no exista otra afección. Si los recién na-
después de las 42 semanas de edad gestacional (294
cidos son pretérminos, los problemas de retraso en el
crecimiento están interrelacionados con aquellos de in- días): postérmino, hipermaduro, posmaduro, posdatismo,
madurez. etc. Sin embargo, dentro de los pacientes que nacen
Una buena asistencia desde el primer minuto de la después de las 42 semanas de gestación, hay que dife-
vida se impone. Es necesario garantizar una reanima- renciar los que continúan creciendo dentro del útero
360 Tomo I
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Cuadro 34.1. Factores que se asocian con embarazo prolon- Cuadro 34.2. Manifestaciones clínicas de la posmadurez (es-
gado tadios de Clifford)
1. Maternos: Edades extremas (menos de 20 o más de 30 años) 1. Primer estadio Cráneo con avanzada osificación
Primípara o gran multípara (más de 5 partos) (aproximadamente Talla superior o lo normal
Embarazo prolongado previo 7 días después del Escaso panículo adiposo
Estilo de vida sedentario y reposo prolongado término): Ausencia de vérnix caseoso
Infantilismo genital Piel seca, apergaminada y descamada (ma-
Pelvis estrecha y desproporción cefalopélvica nos de lavandero)
Debilidad de la musculatura uterina Uñas largas y quebradizas
Déficit de sulfatasa placentaria Cabello abundante
Niveles mantenidos de progesterona Expresión despierta y observadora
Inhibidores de las prostaglandinas (aspirina) Frecuentes trastornos digestivos y del sueño
2. Fetales: Anencefalia y espina bífida 2. Segundo estadio Todas las características del primer
Cromosomopatías (aproximadamente estadio más:
Síndrome Seckel 14 días después Coloración amarillo-verdosa de la piel, las
Deficiencia de corticoides suprarrenales del término): uñas y el cordón umbilical
Es frecuente el síndrome de aspiración
meconial
3. Tercer estadio Todas los característicos del segundo
El recién nacido de una diabética se caracteriza (aproximadamente estadio más:
por particularidades que lo personifican. La magistral 21 días después Coloración amarillo-brillante de la piel,
del término): las uñas y el cordón umbilical
descripción de Farquar los identifica: “Están como hin- Gran descamación
chados, cubiertos de vérnix caseosa, pletóricos, de cara Delgadez extrema
llena. La placenta y el cordón gigantes. Durante sus pri-
meras 24 h yacen supinos, congestionados, con piernas de alimentos y líquidos por un huésped insistente. En el
f1exionadas y separadas, manos semicerradas a cada segundo día llaman la atención los continuos sobresaltos
lado de la cabeza, abdomen prominente y respiración al menor estímulo, tienen cara de tomate, cuello corto,
anhelante. Dan la impresión de haber sido atiborrados ojos entornados, mejillas abultadas y abundante pelo”.
Leyenda: HPPN: hipertensión pulmonar persistente neonatal; SAM: síndrome de aspiración meconial; complicaciones de la
posmadurez.
Fig.34.3. Mecanismos de producción de las complicaciones de la posmadurez.
Cuadro 34.3. Clasificación de la diabetes materna según P. En la gestante diabética con arteriopatía localizada
White (modificada) fundamentalmente en las ramificaciones uterinas se pro-
duce una disminución de la circulación placentaria que
1. Clase A: Diabetes gestacional
Diabetes potencial conduce al sufrimiento fetal, e incluso, a la muerte del
2. Clase B: Aparición después de los 20 años de edad feto en casos extremos. Puede haber aumentos esporá-
Evolución de menos de 10 años. dicos de insulina con consiguiente aumento de adrenalina
Ausencia de vasculopatía y glucagón cuyo resultado sería la activación de la
3. Clase C: Aparición en la adolescencia
glucogenólisis y la depleción de los depósitos fetales de
Evolución de 10-19 años
Vasculopatía mínima glucógeno.
4. Clase D: Aparición antes de los 10 años Malformaciones congénitas. Constituyen, en la
Evolución de 20 años o más actualidad, la causa más frecuente de muerte del hijo de
Signos de vasculopatía madre diabética y han desplazado al síndrome de difi-
5. Clase E: Clase D + calcificaciones de los vasos pélvicos
6. Clase F: Clase D + nefropatía cultad respiratoria al segundo lugar. La incidencia de
7. Clase R: Presencia de retinopatía o hemorragia del vítreo malformaciones en el hijo de diabética continúa siendo
8. Clase M: Manifestaciones clínicas de cardiopatía isquémica de 6 a 7 veces superior a la de la población general.
9. Clase T: Trasplante renal previo Son varios los factores que se invocan en la pro-
ducción de estas malformaciones: hiperglicemia,
insulinoterapia, factores genéticos, enfermedad vascular
Aunque muchos de estos niños muestran estas al- y factores ambientales. La relación más importante en-
teraciones clínicas algunos presentan trastornos contrada es con la hiperglicemia materna durante el pe-
adaptativos serios. ríodo organogénico. Se alegan como posibles mecanismos
la glicosilación de la hemoglobina (disminuye el aporte
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
de oxígeno a los tejidos en desarrollo) y también la
Macrosomía diabética fetal. Constituye el signo glicosilación de otras proteínas y los ácidos nucleicos, lo
mayor de la fetopatía diabética; aparece en el 70 % de cual condicionaría las mutaciones iniciales.
ellos y se debe a una masiva incorporación de tejido adi- Se plantea que las malformaciones del hijo de ma-
poso a partir de las 26 semanas, con lo cual el recién dre diabética ocurren, fundamentalmente, antes de com-
nacido exhibe un sobrepeso hasta del 20 % por encima pletar las 8 semanas de gestación y se puede conocer la
del que corresponde a su edad gestacional. En esta in- edad gestacional de aparición de cada anomalía, como
corporación de glucógeno y grasas participan los tejidos se expone en el cuadro 34. 4.
periféricos y algunas vísceras como el hígado, el bazo y
el corazón (organomegalia). El cerebro, sin embargo,
Cuadro 34.4. Edad gestacional en la cual se producen algu-
mantiene su tamaño normal.
nas de las malformaciones que afectan a los hijos de madre
Su mecanismo de producción parece estar relacio- diabética
nado con la hiperglicemia materna, la ulterior elevación
de los valores de glicemia fetal y el hiperinsulinismo fe- 3 semanas: Síndrome de regresión caudal
tal reactivo. 4 semanas: Hidrocefalia
La insulina, al actuar como hormona anabólica pri- Anencefalia
Situs inverso
maria del embarazo, produce organomegalia y Otros defectos del sistema nervioso central
macrosomía. Se han señalado también otros factores 5 semanas: Transposición de grandes vasos y otras anomalías
como la somatomedina, la actividad ADN-polimerasa y cardiovasculares
la hiperlipemia. Agenesia renal
Uréter doble
Estudios sobre perfusión placentaria han demos- 6 semanas: Defecto septal auricular y ventricular
trado que cantidades de ácidos grasos libres esenciales Atresia anal
pueden atravesar la placenta por sistemas de transporte
materno-fetales y contribuir al incremento de la obesi-
dad fetal. A pesar de que algunos autores cuestionan la vali-
Mala nufrición fetal. La dismadurez placentaria dez de la relación hiperglicemia materna-malformación
es la responsable fundamental de la desnutrición fetal fetal, lo cierto es que, en estos momentos, la normo-
que se produce, sobre todo, en los productos de madres glicemia preconcepcional parece ser la única arma en la
diabéticas con vasculopatías (clase D en adelante de prevención de las malformaciones congénitas del hijo de
White). madre diabética.
362 Tomo I
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Síndrome del colon izquierdo neonatales que deben ser identificados y valorados de
manera adecuada en las consultas externas de pedia-
hipoplásico
tras y médicos generales para evitar, en lo posible, la
Cursa con dificultad para la eliminación del meco-
progresión de afecciones potencialmente invalidantes y,
nio, distensión abdominal y vómitos biliosos sin causa
frecuentemente, mortales.
orgánica demostrable.
El enema de bario muestra una disminución de la Evolución inadecuada del peso
luz desde el recto hasta el ángulo esplénico del colon
con una transición brusca de calibre a este nivel. Parece • Descenso excesivo de peso durante la primera se-
deberse a un incremento de glucagón y a la estimulación mana de vida. Un recién nacido a término normal no
simpática y parasimpática a la que están sometidos es- debe descender más del 10 % de su peso del naci-
tos recién nacidos. El cuadro cede espontáneamente. miento en la primera semana de vida, o sea, no debe
descender más de las 3 primeras cifras de su peso
ATENCIÓN Y CUIDADOS DEL HIJO al nacer expresado en gramos.
DE MADRE DIABÉTICA • Incremento inadecuado de peso en las semanas si-
La atención y los cuidados del hijo de diabética guientes. A partir de la segunda semana, el neonato
constituyen la continuación de una atención prenatal debe aumentar aproximadamente 250 g semanales.
esmerada para lograr el control metabólico de la madre Cuando se comprueba una evolución inadecuada del
y la obtención de un recién nacido maduro y con escaso peso, el primer paso es revisar minuciosamente la
riesgo de morbilidad y mortalidad. alimentación como se explica en el epígrafe siguien-
Durante el parto se debe afianzar el control te y se procede de acuerdo con la alteración detec-
metabólico y se tomarán todas las medidas para la de- tada. Si se rechazan problemas en la alimentación,
tección precoz de la asfixia perinatal. La atención es necesario estudiar al paciente para identificar
pediátrica en caso de asfixia al nacer minimiza el impac- afecciones orgánicas. Las más comunes y fáciles
to de esta afección. de diagnosticar son la infección urinaria y la otitis
media. De cualquier manera, estos pacientes requie-
Todo recién nacido hijo de diabética debe ser in-
ren interconsultas con especialistas de neonatología.
gresado en una unidad de cuidados especiales para su
observación y asistencia. El examen físico se encamina Problemas con la alimentación
a la detección precoz de complicaciones, anomalías con-
génitas y traumatismo obstétrico. Se le indica gasometría, • Rechazo de la alimentación o falta de avidez por la
glicemia, calcio, magnesio, hemoglobina y hematócrito, leche. Este signo es especialmente importante si el
y se corrige cualquier desequilibrio metabólico existente. recién nacido se alimentaba bien con anterioridad.
Los hijos de diabética asintomáticos permanece- Se debe investigar la posibilidad de infecciones y de
rán en una cuna con estricta vigilancia y determinacio- alteraciones metabólicas congénitas o adquiridas.
nes seriadas de glicemia en las primeras 24 h. La Una vez descartadas estas, se estudian los trastor-
alimentación se inicia precozmente. nos neurológicos. Los prematuros y los hijos de diabéti-
A todos estos pacientes se les realizará un segui- cas pueden ser perezosos para alimentarse, pero la madre
miento por consulta durante el primer año de vida con suele estar familiarizada con esta característica.
evaluaciones continuadas de los progresos en su desa- • Succión débil. Con frecuencia es difícil diferenciar
rrollo físico y psicomotor. este problema del anterior y se deben estudiar las
mismas posibilidades. Adquiere particular relevan-
IDENTIFICACIÓN DE LOS SIGNOS cia si la succión antes era vigorosa.
DE ALARMA EN LA CONSULTA • Cansancio al succionar. Se trata de un neonato que
DE MEDICINA GENERAL reclama el alimento y comienza con buena succión,
pero suelta el pecho o el biberón con mucha fre-
La mayoría de los recién nacidos egresa del hospi- cuencia para descansar. Da la impresión de que es-
tal de maternidad alrededor de las 48 h de vida. tuviera agitado. En estos casos se debe realizar un
Por este motivo, son varias las enfermedades examen minucioso del aparato cardiovascular para
neonatales cuyos primeros signos aparecen cuando el descartar cardiopatías congénitas con flujo pulmonar
paciente ya está en el hogar. El propósito de este tema aumentado o cualquier otra causa de insuficiencia
es destacar los signos sugestivos de enfermedades cardíaca congestiva.
364 Tomo I
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• Llanto por hambre. Se debe revisar la lactancia ma- frecuencia en prematuros, en recién nacidos de par-
terna y comprobar si la madre tiene suficiente leche, tos laboriosos o distócicos, en neonatos de madres
para lo cual se pesa el recién nacido antes y des- medicadas con antihipertensivos y en pacientes con
pués de una toma (la diferencia de peso indica la el síndrome de Down. Dicha alteración es pasajera,
cantidad de leche ingerida). Si la lactancia es artifi- pero el neonato permanece bajo estrecha vigilancia
cial, se comprueba si la preparación de la leche es hasta que se soluciona el problema. Sin embargo, la
correcta (garantizar que la fórmula tenga 20 kcal presencia de vómitos verdosos en un neononato
por cada 30 mL), y se comprueba la cantidad de egresado de la maternidad obliga a remitirlo a un
leche que toma el paciente diariamente. La revisión centro especializado.
minuciosa de la cantidad y calidad de la alimenta- • Las regurgitaciones son la expulsión suave de leche
ción es especialmente importante si la evolución del sin digerir y suelen ser normales. Si el recién nacido
peso ha sido inadecuada. tiene incrementos apropiados de peso, se debe tran-
quilizar a la madre, pero es importante recordarle
En general, cualquier cambio desfavorable en la que el neonato no puede acostarse en decúbito supi-
alimentación debe ser acuciosamente investigado. Se no después de las tomas, pues existe el peligro de
debe explorar, además, la frecuencia de las deposicio- broncoaspiración de la leche. Algunos de estos re-
nes y las micciones, el estado de hidratación, etcétera. cién nacidos reciben cantidades excesivas de leche
En los neonatos catalogados dentro de los prime- en cada toma, incluso los que se alimentan con le-
ros 3 aspectos, la conducta es consultar con un especia-
che materna. En ese caso, es preferible reducir la
lista con experiencia en la atención de recién nacidos y
cantidad y aumentar la frecuencia de las tomas. Para
no abandonar al paciente hasta tener la certeza de que
disminuir la aerofagia que se produce en estos pa-
se están tomando las medidas que garanticen el aporte
de líquidos y elementos nutritivos indispensables. En los cientes, hay que desaconsejar la posición horizontal
catalogados dentro del cuarto aspecto, se corrigen los para tomar la leche, indicar pausas frecuentes para
problemas de alimentación detectados y se pesa al pa- la expulsión de los gases en posición erguida y se
ciente semanalmente para comprobar el acierto de las pueden emplear carminativos como el cocimiento de
medidas tomadas. anís estrellado. Si el recién nacido regurgita una gran
cantidad de leche, se pone a mamar de nuevo pues,
Problemas digestivos en ese momento, el exceso de gases ha sido expul-
sado de la cámara gástrica y el reflejo del vómito
• Se debe comprobar que las deposiciones del neonato está menos activo.
cambien hacia el color amarillo en la primera sema- • La distensión abdominal requiere ser estudiada en
na de vida. La persistencia de deposiciones meconiales un centro especializado cuando es llamativa o se
puede ser un signo de oclusión intestinal. acompaña de constipación o vómitos.
• Los recién nacidos que reciben lactancia materna
exclusiva pueden presentar normalmente deposicio- Problemas respiratorios
nes con líquido (de 10 a 15 diarias) con un olor pecu- La obstrucción nasal es relativamente común en
liar que las diferencia de las diarreas. Estos pacientes los recién nacidos, específicamente en aquellos que pre-
tienen buen estado general, aspecto saludable, avi- sentaron un líquido amniótico espeso. Estos pacientes
dez por el alimento e incremento normal de su peso. pueden manifestar ruidos trasmitidos que se palpan y
• La constipación (demora en defecar de 3 a 5 días) auscultan en el tórax, pero se debe comprobar su origen
puede ser normal, sobre todo hacia el final del primer nasal acercando la campana del estetoscopio a la nariz.
mes. No obstante, en estos casos se debe descartar Aunque es una afección banal, su evolución puede ser
que exista una alimentación insuficiente y se debe vi- prolongada. Se debe tratar mediante la humidificación
gilar la posibilidad de que la constipación sea un signo del aire inspirado (vapor de agua) y la elevación de la
de debut del megacolon agangliónico (el retraso en la cabecera de la cuna. Las gotas nasales de solución sali-
emisión de meconio después del nacimiento es un an- na isotónica se usan solamente cuando la obstrucción
tecedente frecuente en esta enfermedad). Se debe evi- nasal impida el sueño o la alimentación del recién nacido.
tar la estimulación anal para desencadenar la En ninguna circunstancia se administran durante
defecación en los pacientes constipados. más de 5 días seguidos, ya que pueden agravar el cuadro.
• Los vómitos con contenido bilioso en los días poste- Los medicamentos descongestionantes nasales de
riores al nacimiento pueden deberse a relajación pí- uso tópico (gotas) y los empleados por vía oral no son
loro-duodenal, la cual se presenta con cierta recomendables en los recién nacidos.
Todos los pacientes con dificultad respiratoria no brazos. EI llanto producido por cólicos (meteorismo
causada por obstrucción nasal deben ser estudiados en abdominal) se caracteriza, casi siempre, por gritos
centros hospitalarios y los cuadros de atrapamiento agu- cortos, agudos y penetrantes, separados por pausas
do de aire con sibilancias obligan a pensar, en primer breves. Se puede acompañar de enrojecimiento fa-
lugar, en una insuficiencia cardíaca descompensada. cial y de flexión de los muslos hacia el abdomen se-
guido de extensión violenta de uno o ambos miembros
Problemas cardiovasculares inferiores. Puede detectarse aumento del perista-
ltismo al auscultar el abdomen. Con frecuencia es
• La cianosis distal y el livedo reticular pueden ser
difícil diferenciar el llanto de los cólicos del produci-
normales, sobre todo, en recién nacidos de piel muy
do por cansancio y estimulación excesiva. Estos llan-
blanca. Se producen, fundamentalmente, por expo- tos de causas banales se presentan comúnmente en
sición al frío o a ambientes térmicos inapropiados, y determinado horario del día, aunque algunos recién
deben disminuir o desaparecer cuando se abriga al nacidos con hiperactividad vagal pueden presentar
paciente. Como estos signos aparecen también for- cólicos y aumento del peristaltismo intestinal duran-
mando parte del cuadro clínico de afecciones gra- te o inmediatamente después de las tomas de leche.
ves, hay que asegurarse de que el neonato tiene un
examen físico y un comportamiento completamente El tratamiento de los cólicos consiste en cubrir el
normales. Los recién nacidos muy rubicundos tien- abdomen con la mano tibia, administrar algún carminativo
den a exhibir cianosis generalizada durante el llanto (cocimiento de anís estrellado) y llevar al neonato a un
y los esfuerzos sin que esto implique la existencia de ambiente tranquilo o darle un paseo fuera de la casa
enfermedades cardiovasculares. para lograr la relajación del recién nacido y de la madre.
• La frecuencia cardíaca inferior a 120/min ocurre du- Cuando se compruebe hiperactividad vagal, se indican
rante el sueño y es normal siempre que se comprue- antiespasmódicos entre 15 y 20 min antes de las tomas.
be que se eleva ante los estímulos, los movimientos Las fórmulas que contienen vagolíticos, antiácidos
y el llanto. Si se detecta taquicardia mantenida du- y sedantes pueden ser útiles para los cólicos y también
rante el reposo y el sueño, hay que realizar un exa- para la aerofagia y las regurgitaciones.
men físico minucioso para descartar trastornos Cuando el llanto es persistente e intenso, se deben
cardíacos, infecciones, hipovolemia, etcétera. descartar otras causas como la otitis media, la
• Probablemente, la causa más frecuente de soplo fun- osteoartritis o algún absceso con formación rápida de
cional al nacimiento es la insuficiencia tricúspide tran- pus. Este llanto se desencadena o se exacerba al con-
sitoria producida por la presión arterial pulmonar tacto con la zona afectada. Se deben buscar signos
ligeramente elevada que tienen normalmente los re- flogísticos en toda la superficie cutánea y, especialmen-
te, en las regiones articulares. Si la fontanela se palpa
cién nacidos en los primeros momentos de la vida.
ocupada o tensa con el paciente en posición erguida y
sin llorar, se sospecha meningitis o cualquier causa que
Los soplos que acompañan a algunas cardiopatías
produzca aumento de la presión intracraneal. En estos
congénitas pueden surgir en cualquier momento durante
casos el llanto es particularmente estridente y aumenta
el primer mes de la vida, por lo que la ausencia de soplos cuando el neonato intenta levantar la cabeza del plano
en los primeros exámenes no descarta la presencia de de la cuna o cuando se le mueve.
defectos estructurales del corazón. Asimismo, la palpa- Ante un neonato que llora insistentemente, sobre
ción de pulsos femorales no descarta la coartación preductal todo si es prematuro, se debe revisar detenidamente la
de la aorta y el soplo de la coartación yuxtaductal de la aorta región inguinal para descartar hernias atascadas.
puede aparecer después de varios días de vida (cuando se El llanto quejumbroso suele ser débil, fino e inter-
completa la constricción anatómica del conducto arterioso). mitente. Tanto este como el quejido espiratorio son sig-
En general cualquier soplo que se detecte en los neonatos nos de alarma que deben ser atendidos rápidamente en
egresados de maternidad debe ser evaluado por un es- centros especializados, ya que acompañan a afecciones
pecialista competente. circulatorias, respiratorias y neurológicas graves.
366 Tomo I
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• Las convulsiones del recién nacido pueden ser En estos pacientes es importante verificar que re-
clónicas focales o multifocales, tónicas focales y ciban un aporte adecuado de leche, que las tomas sean
mioclónicas. También se pueden expresar por des- frecuentes y la diuresis abundante. Es deseable que el
viación fija de la mirada y por trastornos del sistema neonato defeque varias veces durante el día (la persis-
nervioso autónomo. Las posturas tónicas de los 4 tencia de las heces en el intestino facilita el aumento de
miembros, aunque no son necesariamente de origen la circulación enteroplasmática de la bilirrubina). Cuan-
convulsivo, deben ser valoradas también por un es- do la bilirrubinemia indirecta alcanza 18 mg/dL, se sus-
pecialista entrenado. pende la lactancia materna durante 48 a 72 h para que
• Tanto la hipotonía como la hipertonía (el pulgar se produzca un descenso de la bilirrubina y, después de
sostenidamente oculto es una manifestación de esto, se reinicia la lactancia. Si la bilirrubinemia indirecta
hipertonía) constituyen signos de alarma en los re- se acerca a 20 mg/dL el paciente debe ser tratado con
cién nacidos, especialmente si aparecen en pacien- fototerapia.
tes previamente normales. También son hallazgos En cualquier recién nacido que cumpla las condi-
preocupantes los reflejos perezosos, incompletos o ciones siguientes se debe consultar con especialistas de
neonatologia:
ausentes, así como su exacerbación o aparición re-
petida en ausencia de estímulos apropiados (se ex-
• Ictericia evidente en el dorso de las manos y de los pies.
plorarán, fundamentalmente, los reflejos de Moro, • Ictericia que. se incrementa ostensiblemente.
de succión y de prensión palmar y plantar). • Ictericia que se acompaña de otras alteraciones
• Es preferible examinar al neonato en un ambiente
(prematuridad o bajo peso, evolución inadecuada del
tranquilo y en un momento propicio.
peso, trastornos en la alimentación y presencia de
signos sugestivos de infección).
Si esto se logra, se valora su respuesta durante el
examen. Lo normal es que se despierte fácil y se con- Problemas urogenitales
suele rápido. Cuando las condiciones durante el examen
no son idóneas, se pregunta a la familia sobre estos as-
• Las orinas que dejan una mancha de color rojo ladri-
pectos.
llo en el pañal (2 ó 3 micciones) se producen por
Problemas hemáticos precipitación de cristales de ácido úrico y son nor-
males.
• Cuando en un recién nacido sano se produce hemo- • Puede haber secreción blanquecina y sangramiento
rragia digestiva, por el muñón umbilical o en los sitios genital en las niñas durante la primera semana de
de los pinchazos, entre los 2 y 5 días de vida, se debe vida a causa de la crisis genital, lo cual es normal.
sospechar la enfermedad hemorrágica por deficien- • Cuando se detectan malformaciones genitales sospe-
cia de vitamina K, aunque hay que descartar otras chosas de genitales ambiguos se debe consultar de
afecciones. Se tendrá en cuenta que la hematemesis inmediato con un especialista avezado en estos pro-
y melena aisladas pueden ser por deglución de sangre blemas. Si existen, además, vómitos, signos de deshi-
materna. En estos casos es útil conservar una mues- dratación u otras alteraciones sistémicas, se pensará
tra de esa sangre para realizarle una prueba de Apt y en hiperplasia adrenal congénita y se remite de inme-
determinar si dicha sangre procede de la madre o del diato al paciente a un servicio de neonatología.
recién nacido. De todas formas, el paciente debe ser
evaluado por un neonatólogo. Problemas umbilicales
• Ictericia. Se debe hacer un seguimiento clínico cui-
dadoso de la ictericia desde el alta hospitalaria hasta • La caída del muñón umbilical debe producirse entre
los 14 días de vida como mínimo. En los neonatos los 6 y 8 días. La demora en la desecación y caída
que reciben lactancia materna exclusiva, la ictericia del muñón más de 10 días puede deberse a la pre-
puede alcanzar valores máximos peligrosos en cual- sencia de gérmenes saprofitos en la zona, los cuales
quier momento entre los 5 y 14 días. favorecen la colonización por gérmenes patógenos.
Por este motivo, el médico debe estar atento a la
Después de rebasado este momento de mayor pe- posibilidad de desarrollo de onfalitis. En estos ca-
ligro, dicha ictericia disminuye lentamente hasta desapa- sos es aconsejable envolver el muñón en una to-
recer entre 1 y 3 meses de edad. runda empapada con alcohol al 70 % o con solución
alcohólica de clorexidina al 0,5 % (hibitane) du- • Las infecciones que toman el tejido subcutáneo, como
rante 2 min, 2 veces al día hasta que el muñón esté la celulitis, pueden ser muy peligrosas en el neonato.
bien seco. Tanto estas como las mastitis (más frecuentes en la
• La cicatriz umbilical debe estar curada y seca a los segunda y tercera semanas de vida) deben ser evalua-
15 días de vida. Hasta que esto no suceda, hay que das por los neonatólogos en los servicios hospitalarios.
evitar que el agua del baño, la orina y las heces mo-
jen el ombligo. La salida de líquido seroso o Problemas oculares
serohemático por la cicatriz umbilical puede deber- La secreción ocular purulenta después de los 2 o 3
se a la persistencia del uraco o del conducto
días de vida se considera de causa bacteriana y se trata
onfalomesentérico, sin embargo, lo más frecuente
con irrigaciones de la conjuntiva con solución salina fi-
es que se deba a una onfalitis catarral y/o a la pre-
sencia de un granuloma umbilical (producidos am- siológica cada 4 a 6 h. Estos enjuagues deben estar pre-
bos por gérmenes inespecíficos).La onfalitis catarral cedidos por 1 min de masaje circular en la zona
no se acompaña de eritema ni de reacción inflamatoria infralagrimal para prevenir la oclusión de los conductos
periumbilical y suele sanar con aplicaciones de alco- lagrimales. Después de los lavados oculares, se admi-
hol al 70 % o con solución alcohólica de clorexidina nistra colirio o ungüento antibiótico durante 5 días, des-
al 0,5 % (hibitane), durante 2 min 2 veces al día. Si pués de los cuales, si la secreción no ha desaparecido,
la salida de líquido persiste, o el exudado es de as- hay que consultar con un oftalmólogo.
pecto fecaloideo, se debe consultar con el cirujano. Si el paciente presenta epífora (lagrimeo persis-
• Ante la presencia de una tumoración en el interior de la
tente) o secreción escasa mantenida en un ojo, se sos-
cicatriz umbilical hay que diferenciar entre los pecha obstrucción del conducto lagrimal y se envía al
granulomas y los pólipos, o la existencia de mucosa oftalmólogo.
digestiva o vesical aberrante. El granuloma es más co-
Signos sugestivos de infecciones
mún, es de consistencia blanda y de color rosado. Su
tratamiento consiste en cauterizarlo con nitrato de pla- mayores
ta 1 vez al día, cada tres días, hasta que se seque. Estas La sospecha de infección en el neonato obliga a
curas deben ser realizadas por una persona entrenada. remitirlo a un centro especializado. Los antecedentes
El pólipo es de consistencia firme, color rojo brillante y perinatales desfavorables y las enfennedades neonatales
más húmedo que el granuloma. Al palpar el pólipo se previas incrementan la relevancia de cualquier signo
adhiere al dedo una secreción mucoide viscosa. Su tra- sugestivo de infección.
tamiento debe ser decidido por un cirujano. Los signos de infección se pueden dividir en 4 gru-
• El eritema periumbilical persistente y la secreción pos y tienen la peculiaridad de que pueden ser motiva-
purulenta umbilical son signos de onfalitis piógena, dos por muchas otras afecciones.
por lo que el paciente debe ser valorado por un No obstante, hasta que no se encuentre otra cau-
neonatólogo. sa, se sospechará que son producidos por una infección
grave y se procederá en correspondencia con eso.
Problemas de los tegumentos Los signos sugestivos de infección en el neonato
Son relativamente frecuentes en los recién naci- son los siguientes (cuadro 34.5):
dos las infecciones al nivel de la piel y el tejido celular
subcutáneo. • Distermia. Puede existir fiebre o hipotermia.
En ambas situaciones se descarta la vestidura
• El impétigo es producido por estafilococos y se pre- inapropiada para la temperatura del ambiente inme-
senta en forma de ampollas medianas o grandes (más
diato. La administración escasa de líquidos puede
de 5 mm) que recuerdan las quemaduras de cigarri-
producir elevación de la temperatura (exicosis). En
llos. La piel que recubre la ampolla es fina, grisácea
todos estos casos, al corregir la causa, desaparece
y se desprende fácilmente. Cuando se rompen las
ampollas queda una zona roja y húmeda. Todas es- la distermia. Si la alteración de la temperatura per-
tas características ayudan a diferenciarlo de la miliaria siste o se repite, el paciente debe ser valorado en un
cristalina y de algunas lesiones de eritema tóxico centro especializado en la atención de neonatos y
(entre 1 y 3 mm, blanquecinas y difíciles de rom- lactantes pequeños. La piel de “gallina” también
per). Las ampollas de la melanosis pustulosa tienen puede ser un signo de distermia.
una base hiperpigmentada (no eritematosa) y están • Trastornos de la alimentación y digestivos. Ver
presentes desde el nacimiento. epígrafe, “Problemas con la alimentación”, los
368 Tomo I
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primeros 2 incisos. Los vómitos y las diarreas procedures. on-cal/ problelfls. diseases and drugs. 3rd. ed.,
deben ser considerados dentro de este grupo. Stamford, Connecticut, Appleton and Lange, 1994.
• Trastornos de la conducta. Se incluyen la irritabili- ___________(1994):”Management of the extremely low birth
weight infant during the first week of life”. En su:
dad, los movimientos anormales referidos, la soño- Neonatology: Management. procedures, on-cal/ problems.
lencia, la pobre respuesta a los estímulos, la hipotonía diseases and drugs, Stamford, 3rd. ed., Connecticut,
y la hipertonía. Appleton and Lange.
• Trastornos de la coloración. Son importantes la cia- Jaskiewicz, J.A. and G.A. McCarthy (1993):”Evaluation and
management of the febrile infant 60 days of age or younger”.
nosis distal y el livedo reticular cuando no son pro-
Pediat. Ann 22:477-83.
ducidos por un ambiente frío. La ictericia no rubínica, Jasso, L.: Desnutrición intrauterina. En su: Neonato/ogia práctica.
la coloración terrosa o grisácea y la palidez suelen 4ta. ed., Ed. El Manual Moderno, S.A., MéxicoD.F.,1995.
ser signos tardíos. _________(1995): Padecimientos neonatales que requieren
cuidados intensivos. En su: Neonatología práctica
4ta.ed.,Ed.El Manual Moderno,S.A., México D.F
Cuadro 34.5. Signos sugestivos de infección en el neonato _________(1996): Síndrome de dificultad respiratoria en el recién
nacido. Programa de actualización continuada en
1. Distermia: Hipertermia pediatría.Parte B, Libro 3,lntersistemas S.A. de C.V., México
Hipotermia
D.F.
"Piel de gallina"
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• Trastornos de la conducta. Se incluyen la irritabili- ___________(1994):”Management of the extremely low birth
weight infant during the first week of life”. En su:
dad, los movimientos anormales referidos, la soño- Neonatology: Management. procedures, on-cal/ problems.
lencia, la pobre respuesta a los estímulos, la hipotonía diseases and drugs, Stamford, 3rd. ed., Connecticut,
y la hipertonía. Appleton and Lange.
• Trastornos de la coloración. Son importantes la cia- Jaskiewicz, J.A. and G.A. McCarthy (1993):”Evaluation and
management of the febrile infant 60 days of age or younger”.
nosis distal y el livedo reticular cuando no son pro-
Pediat. Ann 22:477-83.
ducidos por un ambiente frío. La ictericia no rubínica, Jasso, L.: Desnutrición intrauterina. En su: Neonato/ogia práctica.
la coloración terrosa o grisácea y la palidez suelen 4ta. ed., Ed. El Manual Moderno, S.A., MéxicoD.F.,1995.
ser signos tardíos. _________(1995): Padecimientos neonatales que requieren
cuidados intensivos. En su: Neonatología práctica
4ta.ed.,Ed.El Manual Moderno,S.A., México D.F
Cuadro 34.5. Signos sugestivos de infección en el neonato _________(1996): Síndrome de dificultad respiratoria en el recién
nacido. Programa de actualización continuada en
1. Distermia: Hipertermia pediatría.Parte B, Libro 3,lntersistemas S.A. de C.V., México
Hipotermia
D.F.
"Piel de gallina"
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Gomella, T.L.: “Intrauterine growth retardation (small for La asfixia es un estado clínico originado por una
gestational age infant)”. En su: Neonatology: Management. disminución de la hematosis de intensidad suficiente
como para conducir rápidamente a la muerte si no se En general, se diagnostica depresión neonatal se-
revierte la situación. Este descalabro de la hematosis vera cuando la puntuación de Apgar se mantiene infe-
puede estar precedido de un deterioro progresivo de la rior a 7 puntos a los 5 min de vida.
misma (insuficiencia respiratoria) o puede ser de apari- Se diagnostica moderada cuando la puntuación es
ción súbita. La asfixia se acompaña, necesariamente, de 0 a 3 al minuto y de 7 o más a los 5 min, y ligera si la
de hipoxemia y de hipercapnia seguidas de isquemia, puntuación es de 4 a 6 al minuto y de 7 o más a los 5
hipoxia hística y acidosis láctica con todas las alteracio- min. Es menester aclarar que la puntuación de Apgar
nes funcionales y estructurales derivadas de ellas. baja y la depresión al nacer no están precedidas necesa-
La gravedad de dichas alteraciones funcionales y riamente por una asfixia intrauterina, pero sí pueden con-
estructurales está en relación directa con la intensidad y ducir a una asfixia neonatal si no se administra
la duración del episodio asfíctico, pero, también, con el rápidamente una reanimación cardiorrespiratoria eficaz.
estado de salud que tenía el paciente antes de que se
produjera la asfixia. ETIOLOGÍA
La asfixia puede ocurrir en cualquier momento de Durante el trabajo de parto, el período expulsivo y
la vida. Aquí interesa la que sucede alrededor del naci- los primeros minutos de la vida extrauterina, el ser hu-
miento. mano está sometido a intensos cambios que demandan
Se diagnostica depresión al nacer cuando el pa- una integridad fisiológica a toda prueba para que se pue-
ciente presenta apnea o respiraciones claramente inefi- da realizar la hematosis, dentro del estrecho margen de
caces (bradipnea irregular o respiración boqueante) equilibrio disponible, y para que pueda cambiar sin pro-
durante los primeros minutos de la vida extrauterina. Esta blemas el lugar donde se efectúa esta, una vez que se
situación obliga a suministrar la reanimación cardiopul- produce el nacimiento.
monar con urgencia. La depresión respiratoria severa, Es por ello que varias enfermedades de base ma-
que constituye el fundamento para el diagnóstico de la ternas o fetales y las alteraciones de los mecanismos
depresión al nacer, se puede acompañar, en dependen- normales del parto son capaces de favorecer o de pro-
cia de su duración y del estado del paciente antes del ducir una asfixia intrauterina, una depresión neonatal o
nacimiento, de depresión circulatoria y de depresión del ambas situaciones.
sistema nervioso de intensidades variables. Las causas de depresión neonatal se presentan en
La depresión al nacer puede ser, en algunos casos, el cuadro 35.1 y los factores que pueden contribuir a la
la continuación ininterrumpida de un estado asfíctico in- aparición de la asfixia intrauterina se muestran en el
trauterino, pero también puede ser consecuencia de cual- cuadro 35.2. No obstante, en muchos casos no se puede
quier alteración fetal o neonatal que afecte la adaptación identificar la alteración que originó tanto la una como la otra.
normal del paciente a la vida extrauterina.
Los problemas actuales que existen con el diag- Cuadro 35.1. Causas de depresión neonatal
nóstico de la asfixia perinatal se refieren a la asfixia du-
rante el trabajo de parto y el parto, ya que resulta dificil, 1. Por afectación de los Lesiones hipóxico-isquémicas
mecanismos previas del sistema nervioso
a pesar de los modernos medios disponibles, identificar
encargados de la central
con certeza un trastorno intrauterino de la hematosis y, estimulación y el Accidentes vasculares y hemorra-
más aún, precisar si tiene la intensidad suficiente como control de la gias intracraneales prenatales
para constituir un estado asfíctico con peligro de muerte ventilación pulmonar Disgenesias cerebrales.
inminente para el feto o se trata de una alteración ligera Inmadurez del centro respiratorio
Anemia severa. Infecciones prena-
o moderada de la hematosis fetal que permite una con-
tales. Otras enfermedades fetales
ducta médica menos agresiva. graves.
Todos los neonatos son evaluados al minuto y a los Drogas administradas a la madre.
5 min de vida por medio de la puntuación de Apgar. Este Período expulsivo traumático
sistema de puntaje se repite a los 10, 15 y 20 min, cuan- Asfixia intrauterina
do es necesario. Como la puntuación de Apgar incluye 2. Por alteraciones propias Hipoplasia pulmonar
elementos de las funciones respiratoria, circulatoria y de la ventilación pulmonar: Hernia diafragmática y otros
conflictos de espacio (hidrotórax,
neurológica, los pacientes con depresión al nacer tienen, ascitis y tumores)
casi siempre, una puntuación de Apgar baja. Sin embar- Obstrucciones congénitas de las
go, en unos pocos casos puede suceder que, habiendo vías aéreas
nacido con depresión respiratoria, la aplicación oportuna Inmadurez pulmonar
de ventilación artificial en los primeros segundos de vida Neumonía congénita
permita lograr una puntuación de Apgar normal al minuto. Aspiración de meconio o sangre
370 Tomo I
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Cuadro 35.2. Alteraciones que propician o desencadenan la de la circulación a todos los órganos y agravamiento del
aparición de asfixia intrauterina estado metabólico. Se genera así, un círculo vicioso que
conduce a la muerte (Fig.35.1).
1. Maternos: Hipoxia materna: insuficiencia respira-
toria, cardiopatías, anemia severa, meta- En esta situación se producen grados variables de
hemoglobinemia, estado de choque y lesión hística en diversos sistemas orgánicos (pulmones,
estado convulsivo riñones, hígado intestino, corazón, cerebro, etc.), de ma-
Enfermedades vasculares sistémicas: en nera que debe entenderse la asfixia como una enferme-
fermedad hipertensiva de la gestación,
diabetes severa, etcétera
dad multiorgánica.
Hipotensión: medicamentos, anestesia DIAGNÓSTICO
regional e hiperventilación
Compresión de la aorta o de la cava Se debe distinguir la depresión neonatal de la as-
Hipertonía uterina, polisistolia fixia intrauterina.
2. Funiculoplacentarias: Hipodesarrollo o infartos placentarios La depresión neonatal se diagnostica en todo pa-
Edema o inflamación de la placenta: ciente que presenta apnea o respiraciones ineficaces
eritroblastosis e infecciones
Separación prematura de la placenta:
(bradipnea irregular o respiración boqueante) durante los
hematoma retroplacentario y placenta primeros minutos de la vida extrauterina. Esta situación
previa puede acompañarse de bradicardia y otros signos de in-
Compresión del cordón umbilical: líqui- suficiencia circulatoria, de cianosis generalizada o pali-
do amniótico escaso, nudo real, circula-
dez, y de diferentes grados de depresión del sistema
res, procidencia, etcétera
3. Fetales: Disminución de la circulación fetal a la nervioso.
placenta por insuficiencia circulatoria En la historia del embarazo y el parto es posible
fetal encontrar algunos de los factores causales menciona-
Alteraciones del sistema nervioso fetal: dos o no existen antecedentes que expliquen el aconte-
lesiones hipóxico-isquémicas previas,
disgenesias cerebrales, accidentes vascu-
cimiento.
lares y hemorragias* La asfixia intrauterina es más difícil de diagnosti-
car. Hay varias pruebas anteparto que exploran el bien-
* Se supone que es necesaria cierta integridad del sistema nervioso estar fetal, las cuales se deben tener en cuenta. En la
del feto para que funcionen adecuadamente los reflejos circulato-
actualidad se da mucha importancia a la flujometría
rios que le permiten defenderse del estrés normal del trabajo de
parto y del parto. Dopper y al perfil biofísico. Si están alterados, el feto
tendría mayor riesgo de presentar asfixia durante el tra-
FISIOPATOLOGÍA bajo de parto. La presencia de oligoamnios hará pensar
La asfixia es una situación en la que existe dismi- en la posibilidad de hipoxia mantenida.
nución abrupta e intensa de la hematosis, motivo por el En el trabajo de parto se buscarán 3 signos funda-
cual se produce hipoxemia, hipercapnia, acidosis mentales:
metabólica e isquemia hística.
La hipoxemia y la hipercapnia desencadenan me- • Presencia o intensificación de la tinción del líquido
canismos reflejos mediados por las catecolaminas, que amniótico con meconio. Esta situación hace más
producen taquicardia y redistribución del flujo sanguíneo complejo el manejo del neonato asfíctico.
(reflejo de buceo) por medio del cual se mantiene la irri- • Presencia de alteraciones de la frecuencia cardíaca
gación del cerebro, el corazón y las glándulas suprarre- fetal (taquicardia o bradicardia basales, variabilidad
nales, mientras que disminuye el flujo sanguíneo hacia el disminuida y desaceleraciones variables o tardías).
resto de los tejidos del organismo, por vasoconstricción • pH en las muestras de sangre tomadas del cuero
arterial (esto eleva, inicialmente, la presión arterial). Si cabelludo fetal (inferior a 7,25, pero sobre todo infe-
la hipoxemia persiste, los mecanismos reflejos producen rior a 7,15).
bradicardia, con lo cual disminuye aún más la irrigación
hística y aparecen isquemia y acidosis láctica. El incre- En 1992, las academias norteamericanas de pedia-
mento de la acidosis disminuye la respuesta del sistema tría y obstetricia propusieron una serie de requisitos para
cardiovascular a las catecolaminas con lo cual disminu- diagnosticar con certeza la asfixia intraparto (cuadro 35.3),
ye la presión arterial y la circulación miocárdica. o sea, cuando todas esas características están presen-
Cuando la hipoxia es muy severa se produce de- tes, se puede afirmar con bastante seguridad que existió
presión miocárdica, mayor bradicardia, disminución de una asfixia fetal de intensidad suficiente para producir
la contractilidad cardíaca, hipotensión, empeoramiento daño neurológico, de lo contrario, persiste la duda.
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Cuadro 35.4. Alteraciones de diferentes sistemas orgánicos • La intensidad de las complicaciones posnatales que
en los pacientes con asfixia severa se presentan.
• La calidad de las medidas profilácticas y del trata-
1. Sistema Encefalopatía hipóxico-isquémica
nervioso: Depresión del centro respiratorio (apneas y miento de las complicaciones de la asfixia.
bradipneas) • La puntualidad y la calidad del seguimiento y de las
Depresión del centro vasomotor medidas de rehabilitación.
(hipotensión y bradicardia)
Parálisis vesical PREVENCIÓN
2. Sistema Edema pulmonar La prevención de la asfixia perinatal debe ser el
respiratorio: Hipertensión pulmonar objetivo fundamental en el manejo de esta entidad. Debe
Deficiencia de surfactante
Síndrome de aspiración meconial estar dirigida a eliminar, en lo posible, los factores
Escape de aire por rupturas alveolares causales antes mencionados.
3.Sistema Miocardiopatía hipóxico-isquémica
TRATAMIENTO
circulatorio: Insuficiencia cardíaca congestiva
Estado de choque No es propósito de este tema profundizar en las
Lesión del endotelio capilar medidas terapéuticas que deben ser realizadas por el
4. Sistema Nefropatía hipóxico-isquémica obstetra durante el trabajo de parto y el parto para mejo-
urinario:
5. Sistema Intolerancia digestiva
rar el estado del feto asfíctico. Solo se insiste en que la
digestivo: Enterocolitis necrosante. reanimación fetal intrauterina debe producir mejores re-
Hepatopatía hipóxico-isquémica (alteracio- sultados que la reanimación de ese paciente fuera del
nes de la coagulación e hiperbilirrubinemia) útero, por lo que aquella es esencial para el tratamiento
6. Alteraciones Hipoglicemia integral de la asfixia perinatal.
metabólicas: Hiperglicemia
A pesar de las advertencias en contra expresadas
Hipocalcemia
Hipomagnesemia por la propia Virginia Apgar, en la mayoría de los textos
Hiponatremia de pediatría y neonatología se explicaba la reanimación
Hipernatremia del recién nacido deprimido, diferenciando las medidas te-
Hipotermia rapéuticas según la puntuación de Apgar al minuto de vida.
7. Alteraciones Secreción exagerada de hormona antidiurética En este epígrafe se explica la reanimación toman-
endocrinas: Diabetes insípida neurógena
do como guía un método divulgado por la Academia
Americana de Pediatría.
Los pasos iniciales de la reanimación coinciden con
Se han hecho numerosas investigaciones para tra-
los cuidados generales aplicables a todo recién nacido.
tar de encontrar uno o varios indicadores capaces de Se debe tener en cuenta que esta comienza inmediata-
predecir las secuelas neurológicas en los supervivientes, mente que el niño nace y se detecta que está deprimido.
pero lo cierto es que son varios los factores que influ- No hay.que esperar al minuto de vida para iniciarla.
yen. Actualmente se plantea que la presencia de un tras-
torno neurológico no debe ser atribuido a la asfixia Pasos iniciales
intraparto si no existieron en el paciente todos los requi-
sitos que se mencionan en el cuadro 35.3. • Colocar al paciente bajo una fuente de calor radiante.
Los elementos que afectan el pronóstico neurológico • Posición en decúbito supino con el cuello ligeramen-
de los pacientes con depresión neonatal son los siguientes: te extendido.
• Estimulación y secado del paciente con un paño tibio.
• El estado del feto previo al episodio asfictico. • Aspiración breve de secreciones faríngeas.
• La causa de la asfixia intraparto, si la hubo.
Idealmente se debe tratar de que los pasos inicia-
• La causa de la depresión neonatal.
les no se extiendan más allá de los 30 s de vida, incluido
• La intensidad, duración e integridad de la recupera-
el tiempo que se demora el recién nacido no vigoroso en
ción de la asfixia intraparto, si la hubo. ser colocado en la cuna de reanimación. Cuando el re-
• La intensidad, duración e integridad de la recupera- cién nacido está vigoroso no es necesaria tanta premura.
ción de la depresión neonatal.
• La puntualidad y la calidad de la reanimación Esquema de evaluación-acción-reevaluación
intrauterina en los casos necesitados de ella.
• La puntualidad y la calidad de la reanimación EI reanimador debe estar atento a 3 signos funda-
neonatal. mentales que lo guiarán en su procedimiento (Fig. 35.2).
Leyenda: COLOR: coloración central; ERE: esfuerzos respiratorios eficaces; FC: frecuencia cardíaca; * valorar necesidad de
intubación urgente inmediata (en este caso, la ventilación se hace desde el inicio a través del tubo endotraqueal);** realizar
intubación urgente mediata si el paciente no está intubado;*** valorar intubación electiva cuando se está ventilando con
máscara y el paciente demora en iniciar la ventilación espontánea; : conductas del reanimador. Aparecen en mayúsculas los tres
elementos clínicos del esquema de evaluación-acción-reevaluación.
Fig. 35.2. Flujograma de la reanimación neonatal (esquema de evaluación-acción-reevaluación).
• Frecuencia cardíaca. Se debe determinar si es lenta veces la coloración se normaliza rápidamente. Si esto
(aproximadamente inferior a 100/min) o si es rápida no sucede hay que estudiar la causa de la cianosis man-
(más de 100/min). Se deben auscultar siempre am- tenida.
bos hemitórax para no pasar por alto el desplaza- Si la frecuencia cardíaca es baja (menos de 100/
miento de los ruidos cardíacos que acompañan a la min), parezcan o no aceptables los esfuerzos respirato-
hernia diafragmática izquierda. rios, o si estos son débiles o están ausentes, se inicia la
• Esfuerzos respiratorios. Establecer si están presen- ventilación con presión positiva intermitente mediante
tes o no y si son aparentemente eficaces o no. En bolsa y máscara. Se exceptúan aquellos casos en los
los prematuros extremos pueden estar presentes, cuales existe una indicación de intubación urgente in-
pero ser débiles, mientras que en los pacientes con mediata (cuadro 35.5).
alteración pulmonar (aspiración de meconio e La ventilación con bolsa y máscara se dará con
hipoplasia pulmonar) pueden ser vigorosos, pero oxígeno al 100 %, con una frecuencia aproximada de 40
disneicos e ineficaces. min y una presión de 20 a 25 mbar durante 30 s, y a
• Coloración. Se observa, sobre todo, la coloración continuación se reevalúa el paciente.
central (labios y lengua) para evaluar el estado de la Si la frecuencia cardíaca es mayor que 100/min y
existen esfuerzos ventilatorios vigorosos se descontinúa
oxigenación. La palidez cutánea se debe con más
el apoyo ventilatorio y se mantiene la observación de la
frecuencia a vasoconstricción que a anemia. coloración del paciente.
Si la frecuencia cardíaca y la coloración han ido
Si la frecuencia cardíaca y el esfuerzo respiratorio mejorando, pero no se establece respiración espontá-
son normales, pero la coloración es cianótica, se admi- nea adecuada, se considera que el tratamiento impuesto
nistra al paciente oxígeno adicional. La mayoría de las está siendo beneficioso y se continúa con este hasta
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Cuadro 35.5. Indicaciones de intubación endotraqueal en la refleja) se administra bicarbonato de sodio solo después
reanimación neonatal de obtener el estado de los gases sanguíneos. Si ha exis-
tido una pérdida de sangre bien documentada se podrán
1. Intubación urgente Sospecha de aspiración de líquido emplear expansores plasmáticos (solución salina normal,
inmediata: el neonato amniótico meconial espeso o de
necesita aspiración sangre lactato de Ringer, sangre O negativa) a razón de 5 a 10
traqueal antes de ser Sospecha de hernia diafragmática mL/kg/dosis a pasar en 5 a 10 min, después se reevalúa
ventilado al paciente y se repiten las dosis que sean necesarias
2. Intubación urgente Fracaso de la ventilación con para lograr una estabilización circulatoria (se usará san-
mediata: el neonato mascarilla
mantiene bradicardia y gre preferiblemente).
cianosis a pesar de la Cuando la depresión del recién nacido se debe a la
ventilación con mascarilla administración de opiáceos a la madre se debe adminis-
trar naloxona a 0,2 mg/kg/dosis.
3. Intubación electiva: el Depresión del centro respiratorio
neonato ha alcanzado
buena frecuencia cardíaca TRAUMATISMOS AL NACER
y buena coloración con la
ventilación con mascarilla, Las lesiones del parto continúan siendo una seria
pero no inicia esfuerzos preocupación para el neonatólogo, aunque la incidencia
respiratorios eficaces de agresiones fisicas que sufre el recién nacido ha dis-
espontáneos minuido de manera considerable durante los últimos años,
debido a la evaluación de las dimensiones pelvianas y
que se reestablezca la respiración del paciente. Pero si, cefálicas, y a la propensión a efectuar cesáreas.
después de 30 s de ventilación con bolsa y máscara, no El traumatismo obstétrico puede ser evitable o in-
aparecen esfuerzos respiratorios eficaces, a pesar de un evitable, este último a pesar de la destreza del obstetra,
estado circulatorio y oxigenación adecuados, se debe rea- y está influido generalmente por factores de riesgo que
lizar intubación electiva con el propósito de seguir con el deben alertar al examinador sobre la probabilidad de
apoyo ventilatorio todo el tiempo que sea necesario. ocurrencia de este.
Si la frecuencia cardíaca se mantiene baja y sin
tendencia a mejorar, después de 30 s de ventilación con • Primiparidad.
bolsa y máscara, hay que considerar que esta forma de • Parto prolongado o extremadamente rápido.
ventilación no está siendo eficaz y se procede a realizar • Presentación anormal.
intubación endotraqueal (intubación urgente mediata) • Oligoamnios.
para continuar la ventilación por esta vía. Además, se • Prematuridad y posmadurez.
inicia el masaje cardíaco externo. Este se aplica entre • Macrosomía.
100 y 120 veces por minuto, alternando 3 compresiones • Distocias:
por cada insuflación pulmonar. Si después de 30 s de - Partos instrumentados.
- Versiones y gran extracción.
masaje cardíaco y ventilación con tubo endotraqueal no
- Desproporción cefalopelviana.
mejora la frecuencia cardíaca es necesario el apoyo
medicamentoso. CLASIFICACIÓN
El primer medicamento que se administra en estos Los traumatismos del parto se clasifican de acuer-
casos es la epinefrina diluida al 1 x 10 000 a la dosis de do con el tipo de tejido afectado:
0,1 a 0,3 mL/kg de peso a través del tubo endotraqueal.
Si después de su administración no mejora la frecuencia • Lesiones de partes blandas.
se aplica una segunda dosis. En los casos en que hay • Lesiones óseas.
paro cardíaco se debe administrar por vía intracardíaca. • Lesiones del sistema nervioso.
Cuando ha sido necesario aplicar masaje cardíaco • Lesiones viscerales.
externo para mejorar la frecuencia se sospecha que la
bradicardia no ha sido producida por un mecanismo re- Lesiones de partes blandas
flejo, sino por depresión directa del miocardio y, en con- Petequias y equimosis. Son manifestaciones fre-
secuencia, debe haber hipotensión arterial y acidosis cuentes del traumatismo obstétrico y se deben a ruptu-
metabólica severa. Tanto en estos casos, como en aque-
ras de capilares de las capas superficiales de la piel
llos en los cuales ha sido necesario administrar epinefrina
se valora la utilización de bicarbonato de sodio por vía secundarias a lesiones mecánicas directas. Se observan
endovenosa a razón de 1 a 2 mL/kg/dosis en solución al por lo general en el sitio de la presentación y son más
4 %, lentamente. frecuentes en los prematuros. Los antecedentes, la lo-
Si la frecuencia cardíaca mejora con la ventilación calización, la precocidad de aparición y la ausencia de
adecuada del paciente (la bradicardia debe haber sido hemorragias en otros niveles ayudan a descartar la
vasculitis y las coagulopatias como causas de estas azul intensa, se hace evidente en las horas posteriores al
manifestaciones purpúricas. Resuelven espontáneamen- nacimiento. Es fundamental buscar signos de pérdida
te en el transcurso de una semana, pero se deben bus- hemática aguda, ya que, a veces, puede requerir transfu-
car signos de anemia o hiperbilirrubinemia si las equimosis sión de sangre. Resuelve en un período de 2 a 3 semanas.
son extensas.
Escoriaciones y heridas. Pueden o no ser se- Lesiones óseas
cundarias al uso de instrumentación en el proceso del Fracturas craneales. Son lesiones infrecuentes
nacimiento. Las heridas profundas pueden requerir que suelen ser consecutivas a partos con fórceps. Pue-
suturas; el mayor peligro es la infección. den ser lineales o deprimidas. Las primeras son
Adiponecrosis subcutánea. No se detectan al asintomáticas y de buen pronóstico, sobre estas existe
nacimiento y aparecen durante las primeras semanas de una zona equimótica y edematosa con aumento de la
vida. Consisten en placas subcutáneas, duras, irregula- sensibilidad. En caso de hundimiento, este puede ser vi-
res y bien delimitadas, de color rojo oscuro o violáceo. sible y palpable, de bordes lisos, lo que nos recuerda a la
Se deben a la presión de un objeto duro contra la piel del abolladura de una pelota de pimpón. Se pueden encon-
neonato (pelvis ósea materna, fórceps, etc.). General- trar alteraciones neurológicas si existe una hemorragia
mente se localizan en las mejillas, los brazos, la espalda, subdural o subaracnoidea asociada. Debe realizarse es-
las nalgas y los muslos, solo requieren observación, aun- tudio radiográfico si se sospecha una fractura. En el caso
que pueden calcificarse. de las fracturas asintomáticas lineales, se mantiene al
Lesión del músculo esternocleidomastoideo. paciente en observación. Para las fracturas con hundi-
Conocida también por tortícolis muscular o congénita. miento se requiere consultar con el neurocirujano.
Se debe a traumatismo del nacimiento con formación de Fractura de clavícula. Es el hueso mayormente
un hematoma detectable entre los 10 y 14 días de vida. .afectado, con localización más frecuente en la unión
El hematoma crece inicialmente y luego se estabiliza y del tercio externo y medio. En caso de ser completa
se contrae. Desaparece antes del año. La cabeza se puede notarse la deformidad en la zona afectada. La
desvía hacia el lado afectado y el mentón se eleva y rota fractura, en tallo verde puede detectarse por crepitación
hacia el lado opuesto. La fisioterapia pasiva suave per- antes de la aparición del callo óseo (entre el séptimo y el
mite la recuperación completa en 6 meses y evita la décimo día). El tratamiento se encamina principalmente
contractura y la deformidad permanentes. Si la altera- contra el dolor; es innecesaria la inmovilización. La ma-
ción no se corrige en ese lapso, puede ser necesario el nipulación suave reducirá la molestia.
alargamiento quirúrgico del músculo. Fractura de húmero y fémur. Son infrecuentes.
Caput sucedaneum. Conocido también como bol- Se diagnostican por aumento de volumen y coloración
sa serosanguínea, se evidencia como un edema blando, azulada de la zona afectada, con dolor precoz y disminu-
difuso sobre la zona de presentación debido a la infiltra- ción de los movimientos. Requieren reducción e
ción serohemática de los tegumentos. Se observa desde inmovililzación como tratamiento.
el nacimiento y no respeta las suturas craneales. Des-
aparece en horas y no tiene tratamiento específico. Lesiones del sistema nervioso
Cefalohematoma. Es una hemorragia subpe- Sistema nervioso central. El daño a este es se-
rióstica más ftecuente en la zona de los parietales y menos cundario a hipoxia o traumatismo. La hemorragia dentro
en las regiones occipital y frontal. Respeta las suturas del cráneo puede localizarse en espacios subdurales o
craneales y aparece entre las 24 y 48 h posteriores al subaracnoideos, en el parénquima del cerebro o del ce-
nacimiento. Puede ser fluctuante y delimitado por un rebelo, o en los ventrículos. Esta última es característica
borde levemente elevado, lo que produce una falsa sen- del neonato pretérmino ante una agresión hipóxica. La
sación de depresión ósea central. En ocasiones, debajo hemorragia por traumatismo se debe a una distorsión
del cefalohematoma existe una fractura lineal. La piel excesiva del cráneo por partos muy rápidos o instrumen-
que lo recubre no presenta cambios de coloración. Tar- tados (fórceps). Los síntomas estarán en dependencia
da alrededor de 2 a 4 semanas en desaparecer. Por lo de la magnitud y localización de la hemorragia; es fre-
general son benignos, aunque se pueden encontrar como cuente encontrar irritabilidad, convulsiones, alteraciones
complicaciones la anemia y la hiperbilirrubinemia. del tono y la conciencia como síntomas neurológicos.
Hematoma subcutáneo del cuero cabelludo. Las lesiones de la médula espinal son infrecuentes y en
Hemorragia debajo de la piel que se presenta como una general se encuentran como complicación de un parto
masa fluctuante sin respetar suturas, visible por encima de nalgas o transpelviano con hiperextensión cefálica, lo
de la frente y por detrás de las orejas. De coloración cual produce una elongación y, en ocasiones, sección
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del cordón medular. Los hallazgos físicos varían según por lo que el miembro superior se observa en posición
el lugar de la lesión. En la cervical, la parálisis por deba- de aducción y rotación interna con el codo extendido, el
jo del cuello es total, lo cual ocasiona la muerte en corto antebrazo en pronación y la muñeca flexionada. Están
tiempo. El pronóstico es generalmente malo pudiendo ausentes los reflejos de Moro, bicipital y radial, pero está
desarrollar paraplejía e incontinencia urinaria de forma intacta la prensión palmar.
permanente. La parálisis inferior o de Klumpke es la menos fre-
Nervios periféricos. Los nervios periféricos más cuente y están tomadas las ríces C7, C8 y T1.
frecuentemente afectados son las ramas de los nervios Afecta los nervios intrínsecos de la mano y flexores
faciales y el plexo braquial. Cuando se lesiona alguno de largos de la muñeca y de los dedos, por lo que existe
los nervios faciales se produce una parálisis facial parálisis de la mano sin movimiento de la muñeca. El
periférica. Si se lesionan las raíces nerviosas que con- reflejo de prensión está ausente y el de Moro presente.
forman el plexo braquial se origina la parálisis braquial La sensibilidad está afectada a lo largo de la porción
alta, la parálisis braquial baja o la parálisis braquial total. cubital del antebrazo y la mano. En ocasiones hay ede-
Parálisis facial. Se debe a compresión del nervio ma, cianosis y cambios tróficos de las uñas. Se asocia
en su emergencia del agujero estilomastoideo por donde con frecuencia al síndrome de Horner del mismo lado
atraviesa la rama del maxilar. Tiene igual incidencia en (ptosis palpebral, miosis y enoftalmos) por lesión de las
partos instrumentados que en partos espontáneos. Se fibras nerviosas de la primera raíz torácica.
manifiesta desde el nacimiento o en las primeras horas Cuando la parálisis es total se observa el brazo
de vida, pero no es progresiva. Puede ser central o flácido e inmóvil a lo largo del cuerpo. Están ausentes
periférica y se diferencian por el tipo de parálisis y loca- todos los reflejos con déficit sensorial que se extiende
lización. En la lesión central, la parálisis es espástica y hasta el hombro. Se debe diferenciar de la lesión cere-
toma la mitad o 2 tercios inferiores del lado afectado de bral y de la ósea o de partes blandas del hombro o brazo.
la cara, la facie es asimétrica y en el llanto la boca se La recuperación es difícil de predecir. La mejoría
contrae hacia el lado normal, donde las arrugas son más durante las 2 semanas siguientes al nacimiento presupo-
acentuadas. La porción paralizada es lisa, con ne una recuperación total o casi total. La movilización
borramiento del pliegue nasolabial y el ángulo de la boca pasiva debe retrasarse hasta que resuelva la fase agu-
descendido. Los movimientos de los párpados y la fren- da. Después, se aplicará fisioterapia. La inmovilización
te no están afectados. está contraindicada, ya que favorece las contracturas
La lesión periférica es característica y puede afec- musculares. La necesidad de corrección quirúrgica es
tar a toda la hemicara cuando es completa o estar limi- excepcional.
tada a la frente, el ojo o la boca si toma alguna rama del Parálisis frénica. Están afectadas las raíces ner-
nervio. Si el recién nacido duerme, el único signo pudie- viosas C3, C4 y C5 que dan origen al nervio frénico y se
ra ser el ojo persistentemente abierto por parálisis del debe a un estiramiento o avulsión de estas raíces por
músculo orbicular. Con el llanto se presentan iguales sig- hiperextensión lateral del cuello.
nos que en la toma central con la diferencia que la fren- Generalmente es unilateral y en el 75 % de los ca-
te está lisa. Se debe distinguir de la agenesia nuclear o sos se asocia a parálisis braquial superior. Se caracteri-
síndrome de Moebius y de la agenesia o hipoplasia con- za por taquipnea, cianosis y en ocasiones disminución de
génita del músculo depresor del ángulo de la boca. En los ruidos respiratorios del lado afectado.
general tiene un buen pronóstico y desaparecen de ma- La respiración es torácica sin abombamiento del
nera espontánea alrededor de la primera semana de vida. abdomen durante la inspiración. El diagnóstico es
En caso de persistir se debe consultar con neurología y radiológico y se nota elevación del hemidiafragma afec-
cirugía. tado. En la fluoroscopia se observa elevación patológica
Parálisis braquial. Es debida generalmente a ede- de este con movimientos en balancín de ambos
ma por trauma mecánico de las raíces espinales del plexo hemidiafragmas, durante la respiración (descenso de uno
braquial (C5-TI) y afecta los músculos de la extremidad al ascender el otro y visceversa) se debe diferenciar de
superior. Es frecuente en neonatos macrosómicos con otras causas de dificultad respiratoria.
distocia de hombro. La parálisis puede ser superior, in- La recuperación suele ser espontánea, aunque pue-
ferior o total. La parálisis superior o de Duchenne-Erb de tardar semanas o meses. La neumonía hipostática
es la más frecuente y de buen pronóstico, están toma- complica con frecuencia el cuadro, puede necesitarse el
das raíces (C5-C6) con compromiso de los músculos apoyo respiratorio y, en casos graves ventilación asisti-
abductores del hombro, rotadores externos, flexores y da. En ocasiones se precisa la plicatura quirúrgica del
supinadores del antebrazo y extensores de la muñeca, diafragma.
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como en algunas cardiopatías congénitas. El síndro- maturo de menos de 34 semanas de edad gestacional.
me de dificultad respiratoria es la causa de más de la Es más frecuente en los hijos de madres diabéticas, los
mitad de las defunciones neonatales. nacidos por cesárea, en los que hay antecedentes de
hemorragia ante parto y asfixia perinatal, y en el segun-
TRATAMIENTO
do gemelo. Se observa más en los varones que en las
El tratamiento consiste en mejorar el intercambio
hembras.
gaseoso pulmonar y suprimir las causas, siempre que
sea posible, y en general se basa en: ETIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA
En esta enfermedad hay un déficit de surfactante
• Mantener las vías aéreas despejadas. por inmadurez pulmonar. Esta sustancia es una lipoproteína
• Cambios posturales y fisioterapia. que recubre las células alveolares y reduce la tensión
• Administración de oxígeno húmedo y tibio, para man- superficial a nivel de la interfase aire-agua, lo que evita
tener una paO2 de 50 a 70 torr o saturación de Hb el colapso alveolar.
del 88 al 92%. También evita el edema pulmonar y protege contra
• Si se observa hipoxemia severa se emplea ventila- las infecciones.
ción con presión positiva continua (VPPC), ventila- El surfactante es producido por los neumocitos tipo
ción con presión positiva intermitente (VPPI) y II y aparece en el pulmón fetal hacia la semana 24 de
variedad intermitente mandatoria (VIM). edad gestacional; se incrementa gradualmente y alcan-
• Disminuir la hipercapnia mediante la ventilación ar- za cantidades suficientes en la semana 34; aparece en
tificial y otras medidas. el líquido amniótico en la semana 28, a partir de la cual
• Hidratación y tratamiento de la hipotensión arterial. se puede estudiar este. Su producción se acelera (ma-
• Corrección de la acidosis metabólica con álcalis. duración pulmonar fetal) por estrés intrauterino asocia-
Se emplea la fórmula: do a crecimiento intrauterino retardado según algunos
autores, por adicción materna a la heroína, o por trata-
mEq de NaHCO3 requerido = 0,3 × BE × kg de peso. miento prenatal con corticosteroides y hormona tiroidea.
Retarda o inhibe su producción la diabetes materna, la
Se administra directamente la mitad del bicarbonato hipoxia, la hipotermia y la isquemia. La infección
lentamente y el resto en una venoclisis lentamente. pulmonar inhibe la síntesis de surfactante pulmonar, lo
Un mL de bicarbonato al 4 % tiene 0,5 mEq de Na. que da origen a un síndrome de membrana hialina. La
• Mantener una temperatura axilar normal (36,5 °C). disminución o ausencia de surfactante acarrea una me-
• Mantener una nutrición mínima satisfactoria, por vía nor adaptabilidad pulmonar (pulmón rígido), que
oral y/o parenteral, teniendo en cuenta la tolerancia incrementa el trabajo respiratorio. El volumen residual y
digestiva. la capacidad funcional respiratoria están disminuidos.
• Evitar las infecciones. La distribución desigual del aire inspirado y la per-
• Tratar la causa y las complicaciones, así como las fusión de las áreas atelectásicas originan un pobre inter-
infecciones, los trastornos metabólicos y de la coa- cambio gaseoso (cortocircuito intrapulmonar) que
gulación sanguínea y la hiperbilirrubinemia. produce hipoxemia. La atelectasia y el agobio, por el
trabajo respiratorio excesivo, producen hipercapnia; en
Enfermedad de la membrana hialina ocasiones la paCO2 no está elevada.
(EMH) La resistencia vascular pulmonar puede estar ele-
vada, principalmente cuando hay hipoxia, lo que origina
Síndrome de dificultad respiratoria idiopática un cortocircuito de derecha a izquierda, por el agujero
(SDRI), enfermedad por déficit de surfactante oval y/o el ductus arterioso, que contribuye a la
La EMH es un trastorno respiratorio agudo carac- hipoxemia.
terizado por una disnea creciente y cianosis, con retrac- La pobre oxigenación del corazón disminuye el
ción torácica, que comienza al nacimiento o un poco gasto cardíaco, con disminución de la perfusión renal e
hística, lo que contribuye a una acidosis metabólica.
después en recién nacidos, por lo general prematuros,
debido a un déficit de surfactante. Ocurre en alrededor ANATOMÍA PATOLÓGICA
del 0,5 % de todos los nacimientos y en el 10 % de todos Los pulmones aparecen de color rojo purpúrico in-
los recién nacidos prematuros y predomina en los de tenso, con consistencia firme (hepática) y no flotan en el
menos de 1 500 g o 32 semanas de edad gestacional. agua. Microscópicamente hay una extensa atelectasia
Hoy día la incidencia ha disminuido con el empleo con ingurgitación de los capilares interalveolares y
antenatal de corticoides ante la amenaza de parto pre- linfáticos. Los sacos alveolares, alveolos y bronquiolos
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terminales están tapizados por una membrana hialina El curso natural de la enfermedad es dramática-
acidófila que se tiñe de color rosáceo, por la eosina, y mente alterado por la ventilación asistida y el empleo del
contiene fibrina y restos celulares. La característica surfactante. Este último acorta la evolución y mejora el
membrana hialina no se encuentra, por lo general, en los pronóstico. La recuperación completa de la enfermedad
neonatos que fallecen antes de las 6 u 8 h de vida, ni varía si se empleó corticoides matemos y/o surfactante.
después de los 7 días de edad. En estos casos la enfermedad dura muy pocos días.
Lo más relevante en la necropsia es la casi imposi-
COMPLICACIONES
bilidad de insuflar los pulmones con altas presiones de
aire, y que en la deflación estos órganos se colapsan en Las complicaciones dependen de la enfermedad o
su totalidad. del tratamiento, y algunas pueden ser como consecuen-
Hallazgos pulmonares inconstantes asociados son cia de ambos. Estas son: hipoglicemia, hipocalcemia,
restos de líquido amniótico, enfisema intersticial, hemo- hiperbilirrubinemia, hemorragia pulmonar, ileus paralíti-
rragia intraalveolar y reacción inflamatoria discreta. co, ductus arterioso permeable, bloqueo aéreo, hemo-
rragia intraventricular y displasia broncopulmonar.
CUADRO CLÍNICO
El ductus arterioso permeable se presenta con fre-
En general, los niños nacen bien, con una puntua- cuencia en el prematuro muy inmaduro con EMH y
ción de Apgar normal, y a los pocos minutos u horas empeora notablemente el pronóstico.
aparecen los signos clínicos que se agravan de manera
considerable. En ocasiones hay una puntuación de Apgar EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
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La VPPC y la ventilación mecánica, comenzadas porque en los primeros momentos la EMH es indistin-
en la década del 70, mejoraron de manera notable el guible de una neumonía intrauterina.
pronóstico, y más recientemente la administración de La ventilación asistida es indispensable en el niño
corticoides matemos y el surfactante exógeno al neonato con EMH. Esta puede ser con ventilación con presión
disminuye la gravedad de la enfermedad y eleva la su- positiva continua (VPPC o CPAP de los anglosajones),
pervivencia. ventilación mecánica con presión positiva intermitente
La mortalidad se produce casi siempre por las com- (VPPI), o ventilación con presión positiva mandataria u
plicaciones: HIV, DAP, bloqueo aéreo, infecciones y obligatoria (VIM o VIO); a estas 2 últimas se le asocia
DBP. La letalidad alrededor de un 10 al 15 %, y consti- una presión positiva espiratoria (PEP o PEEP de los
tuye la primera causa de muerte del prematuro; en Cuba, anglosajones).
como en los países desarrollados, constituye alrededor Ventilación con presión positiva continua
del 5 al 10 % de la mortalidad infantil. (VPPC o CPAP). Esta técnica ventilatoria se emplea
Los niños sin complicaciones graves que se recu- por lo general en prematuros de más de 1 500 g, que
peran no tienen secuelas. Lamentablemente, los prema- respiran espontáneamente sin agotamiento y necesitan
turos muy inmaduros que se ventilan de forma mecánica una FiO2 inicial de 40 al 60 % para mantener una paO2
durante semanas, desarrollan displasia broncopulmonar entre 50 y 70 mmHg o saturación de Hb del 88 al 92 %.
que ensombrece el pronóstico. Se fundamenta en que distiende los alveolos, tan-
to en la inspiración como en la espiración, disminuye el
PREVENCIÓN cortocircuito intrapulmonar y eleva la paO2. Esto per-
En forma general consiste en la prevención de la mite disminuir la FiO2 y acortar la evolución de la en-
prematuridad y más especificamente en: fermedad.
Las acciones favorables principales de la VPPC
• Reposo en cama y empleo de tocolíticos ante ame- son: Antiatelectásica, antiedema, regulariza el ritmo res-
naza de parto prematuro. piratorio y disminuye el trabajo respiratorio.
• Maduración pulmonar del feto ante amenaza de Presiones muy elevadas (mayores que 10 cm H2 O)
parto prematuro en embarazadas de menos de de VPPC producen efectos desfavorables. Se aplica
34 semanas de edad gestacional con corticos- mediante cánula nasal o tubo nasofaríngeo.
teroides; betametasona o dexametasona 12 mg También se puede emplear cáscara o cámara fa-
cada 12 h hasta 4 dosis, 48 h antes del parto. cial y en los prematuros más pequeños se prefiere la
• Evitar la cesárea antes del término del embarazo, intubación traqueal.
y si esta es indispensable procurar un corto perío- Se comienza en las primeras horas de vida,
do de trabajo de parto previo. estabilizando al paciente con una presión de 4 a 6 cm
• Manejo apropiado de los embarazos y partos de H2O y una FiO2 del 40 al 60 %, para mantener una paO2
alto riesgo, para disminuir la asfixia perinatal. entre 50 y 70 mmHg. Si la paO2 se mantiene baja se
• Empleo de surfactante exógeno por vía traqueal eleva la presión de 2 en 2 cm H2O, hasta 8 cm H2O. Si
al nacer, en prematuros de menos de 30 semanas sigue disminuyendo la paO2, se eleva la FiO2 de 10 en
de edad gestacional, con signos de dificultad res- 10 % hasta 80 %, y si no hay mejoría se considera que la
piratoria y en recién nacidos pretérminos que re- VPPC ha fracasado, y se necesita de inmediato la VIM
quieren intubación endotraqueal desde el momento con PEP.
del parto. Cuando el niño evoluciona bien después de las 48 u
TRATAMIENTO 60 h de nacido se comienza a bajar primero la FiO2 de
Los prematuros al nacer necesitan una atención 5 a 10 % cada vez, hasta 40 %, y a continuación la
inmediata y esmerada para evitar la hipotermia, la hipoxia presión de 1 a 2 cm H2O cada vez, hasta llegar a entre
y la infección; se le aspiran secreciones bucofaríngeas y 2 y 3 cm H2O. Se continúa disminuyendo la FiO2 hasta
nasales y se les ventila manualmente para ayudar a dis- 30 % y entonces se retira la presión positiva continua, y
tender los alveolos. Si hay distrés respiratorio se reali- se coloca al niño en una camarita con FiO2 de 40 %:
zan todas las medidas señaladas en el tratamiento de Luego se reduce esta hasta que el niño pueda respirar el
este trastorno; se evita o corrige la hipotermia, la aire ambiental, sin que tenga cianosis, y muestre una
hipoxemia, la acidosis y la hipotensión, y si hay insufi- paO2 satisfactoria. Si no hay complicación grave este
ciencia respiratoria grave se intuba y ventila mecánica- proceso dura de 4 a 7 días.
mente, y de esta manera se transporta al servicio de Actualmente se puede instilar surfactante por el
cuidados intensivos neonatales. Se administra antibióticos tubo endotraqueal y retirar este de inmediato. En este
caso se acorta la evolución y se obtienen los beneficios diafragma plano, y a veces, velo pulmonar y derrame
de este agente tensioactivo. pleural (Fig.36.4).
Ventilación con presión positiva intermitente Ayuda al diagnóstico la exclusión de otras causas
(VPPI).Variedad mandatoria (V/M) con presión po- conocidas de distress respiratorio. A diferencia de la
sitiva espiratoria (PEP). Se emplea en prematuros muy enfermedad de la membrana hialina, la taquipnea transi-
inmaduros (menos de 1 500 g de peso), en los que nacen toria tiene una evolución más rápida, no necesita más
con asfixia severa, cualquiera que respire insuficiente- del 40 % de óxígeno después de las 24 h de nacido, y en
mente con agobio respiratorio, o en caso de fracaso de el examen radiográfico hay ausencia de retículo granu-
la VPPC (alrededor del 30 %). loso con broncograma y el volumen pulmonar no está
El niño se trata inicialmente con una FiO2 de 60 a disminuido.
80 %, una presión positiva inspiratoria de alrededor de El pronóstico es bueno y el tratamiento consiste en
15 a 20 cm H2O, una frecuencia respiratoria de 40 a 60 los cuidados generales del distrés respiratorio, con ad-
ciclos por minuto y una relación inspiración-espiración de ministración de oxígeno a baja concentración y supre-
1/1. La presión positiva espiratoria es de 4 a 5 cm H2O. sión de la vía oral, mientras haya una taquipnea marcada
En la ventilación con presión positiva intermitente (más de 80 respiraciones por minuto).
mandatoria, el niño tiene respiraciones espontáneas.
Cuando este mejora ostensiblemente con la ventilación
mecánica se disminuye gradualmente la presión positiva
y la FiO2 según la paO2, La frecuencia respiratoria se
disminuye cuando la paCO2 está baja.
Surfactante. Recientemente se ha comenzado a
emplear surfactante exógeno natural, artificial o mixto,
en los prematuros con EMH grave, que están con venti-
lación mecánica o VPPC por vía endotraqueal. La dosis
es de 100 mg/kg de fosfolípidos y se aplica hasta 2 ó 3
veces en las primeras 36 a 48 h de vida si es necesario.
El surfactante eleva notablemente la paO2, lo que per-
mite disminuir con rapidez la FiO2 y la presión positiva
intermitente. Disminuyen las complicaciones, sobre todo,
el neumotórax y la mortalidad.
Taquipnea transitoria del recién nacido Fig. 36.4. Radiografía de tórax (vista frontal) Taquipnea transito-
La taquipnea transitoria del recién nacido, enfer-
ria: opacidades difusas en ambos pulmones, se visualiza la cisu-
medad de pulmón húmedo o distrés respiratorio tipo II, ra media del pulmón y hay un pequeño hidrotórax derecho.
es una dificultad respiratoria que aparece al nacer o
poco después, de evolución benigna y corta duración,
que ocurre por lo general en los recién nacidos a térmi- Aspiración meconial
no o casi a término, a veces nacidos por cesárea. Su Este es un síndrome de dificultad respiratoria del
patogenia se desconoce, pero se considera sea a causa recién nacido, debido a la aspiración bronquioalveolar
de una dificultad en la evacuación o absorción del líqui- de meconio del feto anteparto o durante el trabajo de
do pulmonar fetal, a una aspiración de líquido amniótico parto. Es la manifestación respiratoria de la asfixia
y/o un déficit ligero de surfactante. intraútero o intraparto. Ocurre raramente en prematu-
El signo clínico que le dio nombre a esta entidad ros y se observa en neonatos a términos, y, sobre todo,
clínica es la taquipnea, que puede llegar a 120 respira- en los posmaduros y en los de bajo peso para la edad
ciones por minuto. En ocasiones se acompaña de re- gestacional. Es más frecuente en varones.
tracción torácica, cianosis ligera y quejido espiratorio.
PATOGENIA
La evolución es usualmente de menos de 3 días, pero
puede prolongarse en ocasiones. Este síndrome se presenta en recién nacidos que
En el examen gasométrico en general no se en- han tenido una asfixia fetal, la cual provoca el paso de
cuentra hipoxemia, hipercapnia ni acidosis, y si están meconio al líquido amniótico (hiperperistalsis intestinal y
presentes son ligeras. La radiografía ayuda al diagnósti- relajación del esfínter anal), que es aspirado en útero o
co. Se encuentra en esta trazos vasculares pulmonares con la primera respiración (relajación del esfínter glótico).
marcados, líneas de líquido en las cisuras, hiperaereación, En el caso de una insuficiencia placentaria crónica hay
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aspiración de escamas queratinizadas, vérnix caseoso y que indica aumento del volumen pulmonar por las áreas
meconio viejo. de enfisema.
El material aspirado se aloja en los alveolos y En el parénquima pulmonar se observan opacidades
bronquiolos, y causa atelectasias y enfisemas obstructivos irregulares de tamaño y extensión variables, que alter-
generalizados e inflamación, y a veces, neumotórax y/o nan con áreas de parénquima normal o enfisematoso,
neumomediastino en las primeras 24 h de edad. El líqui- con apariencia de tormenta de nieve (Fig. 36.5). Estas
do amniótico meconial produce una neumonitis química, alteraciones duran más que las manifestaciones clí-
y puede estar infectado, por lo que se le asocia entonces nicas.
lesiones inflamatorias bronconeumónicas. Es frecuente
que se produzca una vasoconstricción pulmonar severa,
con hipertensión pulmonar, específicamente cuando ha
habido una asfixia crónica.
Las lesiones pulmonares producen una
hipoventilación (acidosis respiratoria) e hipoxemia con
acidosis metabólica, sobre todo cuando hay hipertensión
pulmonar.
CUADRO CLÍNICO Y EVOLUCIÓN
Como consecuencia de la aspiración meconial el
niño está deprimido al nacer (puntuación de Apgar baja)
y la dificultad respiratoria generalmente se presenta desde
ese momento. La piel, las uñas y el cordón umbilical
están embadurnados de meconio, y este se encuentra
también en la bucofaringe y las vías aéreas. Si hay insu- Fig. 36.5. Radiografía de tórax (vista frontal) Síndrome de as-
ficiencia placentaria crónica el niño es largo, delgado, piración meconial: Existe sobredistensión pulmonar con imá-
genes radiopacas que alternan con pequeñas áreas de enfisema.
con pliegues por tejido subcutáneo disminuido, tiene los
ojos abiertos y esta ceñudo; además uñas, piel y cordón
se observan amarillos; la piel no tiene vérnix y está Gasometría. Esta muestra generalmente una
descamada, y el cordón tiene poca gelatina. acidosis mixta e hipoxemia. A veces hay hipocapnia o la
Los signos clínicos respiratorios son la taquipnea y gasometría está casi normal. Hay hipoxemia severa si
la retracción torácica, y en los niños gravemente afecta- se presenta hipertensión pulmonar concomitante.
dos, la cianosis. El tórax está hiperinsuflado y puede haber Coagulograma. Es fecuente la hipoprotrom-
estertores. Hay algunos que solo presentan una binemia, y a veces hay trombocitopenia o coagulación
taquipnea. intravascular diseminada. Hemoglobina, hematócrito,
Los que evolucionan bien solo manifiestan una glicemia y calcio sérico pueden estar alterados.
taquipnea que dura uno o pocos días. PRONÓSTICO
Aquellos que necesitan una FiO2 elevada y venti- Si se hace una buena aspiración traqueal del me-
lación artificial más de 2 días tienen virtualmente una conio inmediatamente al nacer, las manifestaciones clí-
hipertensión pulmonar, con evolución prolongada y alta nicas y la mortalidad son menores.
probabilidad de fallecer. Sí hay neumotórax el pronóstico es reservado.
COMPLICACIONES
Cuando hay hipertensión pulmonar y/o neumonía aso-
ciada a la aspiración meconial la mortalidad es de alre-
Las complicaciones más frecuentes son el
dedor del 50 %. También el pronóstico es muy grave
neumotórax, neumomediastino y otros tipos de bloqueo
cuando hay hemorragia pulmonar y depende de si hay
aéreo e hipertensión pulmonar; otras son bronconeu-
monía, hemorragia pulmonar y trastornos de la coagula- otras complicaciones de la asfixia perinatal, como la
ción sanguínea. encefalopatía hipóxico-isquémica, la necrosis
corticomedular renal, la disfunción miocárdica y la
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS enterocolitis necrosante.
Examen radiográfico de tórax. EI diámetro Los neonatos que requieren ventilación mecánica
anteroposterior del tórax está aumentado, los espacios durante varios días desarrollan con frecuencia displasia
intercostales ensanchados, y el diafragma aplanado, lo broncopulmonar.
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espontáneo ocurre con más frecuencia durante las pri- pueden causar la muerte. Los que evolucionan bien tie-
meras respiraciones al nacer y puede ser asintomático. nen una recuperación completa.
Los signos clínicos son taquipnea, quejido, retracción El pioneumotórax es una complicación grave, que
torácica y cianosis. El hemotórax afectado está aumen- puede ocurrir por infección de la cavidad pleural, produ-
tado en volumen con ausencia del murmullo vesicular, y cida generalmente por la punción y el drenaje.
el abdomen tensamente distendido. El signo más carac-
TRATAMIENTO
terístico es el desplazamiento del latido cardíaco hacia el
lado contrario. Cuando el neumotórax está a tensión hay Cuando el síndrome del bloqueo aéreo no es inten-
hipotensión y choque. El diagnóstico se confirma de in- so, el tratamiento es conservador, manteniéndose al niño
mediato con la transiluminación. En el examen bajo estricta vigilancia, manipulándolo lo menos posible
radiográfico hay una zona transparente entre el pulmón y gentilmente, para evitar el llanto; los alimentos se apor-
que está reducido de volumen y la pared torácica y des- tan con frecuencia en pequeñas cantidades para evitar
plazamiento hacia el lado opuesto de la sombra cardíaca la dilatación gástrica.
y el mediastino (Fig. 36.8). El pronóstico depende de la En el enfisema intersticial el tratamiento es con-
intensidad del neumotórax y del rápido y eficaz trata- servador. Si el niño está con ventilación asistida se dis-
miento de evacuación. minuye todo lo posible la presión positiva, continua o
Neumopericardio. Es muy raro, ocurre usualmen- intermitente. En casos de enfisema intersticial grave, se
te en neonatos que tienen ventilación mecánica. El co- recomienda la ventilación con alta frecuencia con muy
mienzo es por lo general brusco, con cianosis marcada y baja presión positiva. Si el enfisema es unilateral se ven-
signos clínicos de taponeamiento cardíaco, latidos car- tila solo el pulmón no afectado.
díacos ausentes o disminuidos en intensidad y choque, En el neumotórax grave es necesaria la punción
hipotensión, bradicardia, disminución de la actividad eléc- pleural y la aspiración urgente del aire con una aguja o
trica cardíaca, hipoxemia y acidosis metabólica. En la trocar, después se coloca una sonda francesa número
radiografía se observa un halo radiotransparente alrede- 10 ó 12, conectada a una presión negativa (de 10 a 15
dor de la sombra cardíaca. El pronóstico es muy grave. cm H2O).En los recién nacidos no prematuros se admi-
nistra al mismo tiempo oxígeno al 100 % por un corto
EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO período, para acelerar la reabsorción del aire pleural hacia
Se acepta que el 1 % de los recién nacidos tienen la sangre.
un neumotórax asintomático. Los síndromes de bloqueo El tratamiento del neumomediastino es conserva-
aéreo son de intensidad variable, desde una ligera difi- dor y se resuelve espontáneamente con raras excepcio-
cultad respiratoria hasta formas clínicas muy graves que nes. El tratamiento agresivo no está indicado. El del
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- VPPI (VIM) con PEP. Se emplea en las apneas Hay hipoxemia o hipercapnia, aumento de la fre-
recurrentes rebeldes, que se acompañan de hipoxia. cuencia respiratoria y disminución del volumen corrien-
Los parámetros ventilatorios son bajos. te, broncoconstricción y aumento de la resistencia
pulmonar, distensibilidad pulmonar disminuida, aumento
Displasia broncopulmonar del volumen pulmonar y en los casos muy avanzados
La displasia broncopulmonar (DBP) es un proceso cor pulmonar.
pulmonar crónico del neonato y del lactante de más de
CUADRO CLÍNICO Y EVOLUCIÓN
30 días de edad, o de 36 semanas de edad gestacional
que necesita oxígeno de manera continua, con o sin ven- Las manifestaciones clínicas comienzan después
tilación asistida y que se acompaña de alteración de los 10 a 20 días de edad y son: cianosis persistente de
radiográfica pulmonar. Es más frecuente mientras el intensidad variable; taquipnea, crisis de apnea; tórax en
neonato es más inmaduro, pero se observa también en tonel; retracciones subcostales, sibilantes intermitentes
los maduros y posmaduros, como consecuencia gene- o persistentes; murmullo vesicular disminuido, crepitantes
ralmente del tratamiento ventilatorio de la enfermedad a veces; dificultad en la alimentación oral y retardo del
de la membrana hialina, la neumonía y la hipertensión crecimiento y desarrollo. A veces hay hipertensión
pulmonar persistente. Su frecuencia aumenta a medida pulmonar e hipertensión arterial sistémica. Son frecuen-
que se logra incrementar la supervivencia de los neonatos tes las complicaciones infecciosas (bronquiolitis y
de menos de 1 500 g de peso, y en los países desarrolla- bronconeumonía), crisis de broncospasmo, aspiración de
dos es la causa más común de enfermedad pulmonar alimentos, atelectasias recurrentes, brotes de edema
crónica del lactante. pulmonar e insuficiencia cardíaca derecha.
La evolución es variable, de varios meses, o de 1 ó
ETIOLOGÍA
2 años. Northway describió 4 etapas evolutivas
Los factores causales principales son: radiológicas:
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se observa en neonatos en quienes la infección Tiene un gran valor el estudio bacteriológico del
comenzó varios días antes del nacimiento. líquido pleural cuando este existe. Se utiliza muy poco el
• Signos radiográficos similares a la enfermedad de la estudio bacteriológico de tejido pulmonar aspirado con
membrana hialina. Se corresponde con la forma clí- una aguja fina No. 23.
nica de neumonía congénita. . Pruebas serológicas. Son útiles para virus cuan-
• Opacidades irregulares en forma de nódulos, agru- do hay epidemias en el hospital y en la comunidad.
pados cerca del hilio pulmonar, que se extienden en Hematológicas. El conteo de leucocitos con fre-
forna de abanico hacia la periferia. Corresponde a cuencia es normal. Ayuda al diagnóstico de infección un
la forna clínica común (Fig.36.10). conteo de leucocitos de más de 20 000/mm3 o una
• La pleuresía y el neumatocele sugieren una infec- neutropenia de menos de 4 000/mm3. Tiene también va-
ción estafilocócica. lor el aumento de las formas inmaduras. En la infección
por C.trachomatis hay aumento de los eosinófilos. El
conteo de leucocitos se hace seriado. La hemoglobina y
las plaquetas disminuyen en las formas graves durante
la evolución.
Reactantes de fase aguda. La velocidad de se-
dimentación globular y la proteína C reactiva están ele-
vadas más en las infecciones bacterianas y fúngicas que
en las virales.
PRONÓSTICO
El pronóstico depende del microorganismo causal,
la edad del comienzo de la infección, la edad gestacional,
el peso al nacer y el sexo.
Las infecciones de comienzo temprano por
estreptococo del grupo B son muy graves y tienen una
mortalidad de alrededor del 20 %, mientras que es más
Fig. 36.10. Radiografía de tórax (vista frontal). Bronconeu- baja en las tardías. En general las neumonías bacterianas
monía: se observan lesiones opacas de aspecto inflamatorio y micóticas son más graves que las virales. Mientras el
en el pulmón derecho y en el lóbulo superior del pulmón iz- neonato es más inmaduro y de menos peso, la mortali-
quierdo.
dad es mayor. También es más elevada en los de sexo
Bacteriológica. En la neumonía de comienzo tem- masculino.
prano se debe hacer: PREVENCIÓN
La asepsia y antisepsia es la medida principal en el
• Hemocultivo. Suele ser negativo. La muestra de san-
hospital. Se recomienda penicilina intraparto en las ma-
gre se obtiene al poner un catéter umbilical o por
dres colonizadas con Streptococcus agalactiae y en
punción venosa.
aquellos con alto riesgo: parto prematuro, rotura de mem-
• Secreciones bronquiales. Es útil si se obtiene en las
branas de más de 12 h, fiebre o sospecha de corioam-
primeras 8 h de vida.
nionitis.
• Aspirado gástrico en las primeras horas de vida. Ade-
La lactancia materna y evitar el contacto con el
más del examen de Gram se realiza conteo de
personal o familiares con síntomas respiratorios es muy
leucocitos.
importante.
• Estudio bacteriológico de la placenta. Es muy útil
cuando hay corioamnionitis. TRATAMIENTO
• Estudio de las secreciones cervicovaginales de la El tratamiento de la neumonía es el general de un
madre para correlacionar el resultado con el del síndrome respiratorio. En los casos graves se requiere
neonato. con mucha frecuencia asistencia ventilatoria.
Las neumonías de comienzo temprano se tratan
En la neumonía de comienzo tardío el hemocultivo es con ampicilina o penicilina y un aminoglucósido. El
con menos frecuencia positivo que en la forma transplacentaria surfactante exógeno ha dado resultados prometedores.
y perinatal. El estudio de las secreciones traqueales en nonatos En las neumonías posnatales nosocomiales se tra-
intubados muestra muchas dificultades porque muchas ve- tan con una penicilina antiestafilocócica o vancomicina
ces se encuentran microor-ganismos comensales. más amikacina o una cefalosporina de tercera o cuarta
392 Tomo I
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generación. La neumonía por C. trachomatis se trata La HPPN fue descrita por Gersony en 1969, quien
con eritromicina o sulfaprim; la infección por U. la denominó al inicio circulación fetal persistente por su
urealiticum con eritromicina y la debida a virus sincitial similitud con muchos aspectos de la circulación prenatal.
respiratorio con ribavirina en aerosol. La calidad de los cuidados obstétricos tiene un peso
decisivo en la frecuencia con que se presenta la
ALTERACIONES CIRCULATORIAS hipertensión pulmonar persistente neonatal. En general
En este tema se exponen 3 situaciones se estima una incidencia de 1/1 000-1/2 000 nacimien-
hemodinámicas que tienen gran importancia en el perío- tos. Entre el 7 y el 9 % de los recién nacidos de peso
do neonatal: la hipertensión pulmonar persistente neonatal superior a 2 500 g con enfermedad pulmonar pueden
(HPPN), el conducto arterioso persistente (CAP) y el tener esta afección.
estado de choque. Mientras que este último se puede PATOGENIA
ver en cualquier época de la vida, las 2 primeras situa-
Se han propuesto varias clasificaciones que agru-
ciones son exclusivas del período neonatal y, en ellas, la
pan los cuadros de HPPN según su causa. Se escogió
sangre utiliza vías propias de la vida fetal para su curso.
para ofrecer aquí la propuesta de Geggel y Reid en
Por este motivo es necesario un breve recordato-
1984, porque aporta algunos elementos patogénicos y
rio de los acontecimientos que caracterizan el tránsito
ayuda a establecer el pronóstico. Estos autores definie-
de la circulación fetal hacia la circulación de tipo adulto.
ron 4 grupos:
Circulación transicional
En el momento del nacimiento se produce un am- • Mala adaptación. Se caracteriza por vasoconstricción
plio reajuste de la circulación fetal causado por 2 acon- pulmonar funcional mediada por agentes bioquímicos.
tecimientos importantes. El desarrollo y la anatomía de los vasos pulmonares
Uno es el cese de la circulación placentaria por la son normales. Las causas son:
ligadura del cordón umbilica1 y el otro es la primera ven- - Asfixia perinatal, hipoxemia y acidosis.
tilación pulmonar. - Síndrome de aspiración meconial.
La exclusión de la placenta del territorio sistémico - Neumonía y sepsis.
de la circulación incrementa la resistencia vascular y - Enfermedad de membranas hialinas en gestaciones
disminuye el retorno venoso sistémico. Esto produce un próximas al término.
aumento de la presión arterial general y una disminución - Estados de choque.
de la presión de la aurícula derecha. Simultáneamente
disminuye la presión arterial pulmonar y se eleva la de la Esta forma es potencialmente reversible y trata-
aurícula izquierda como resultado del descenso de la ble, siempre que se actúe rápidamente para eliminar el
resistencia en los vasos pulmonares y el aumento del círculo vicioso creado.
retorno venoso proveniente de estos órganos. Dichos
cambios son desencadenados por la expansión pulmonar • Muscularización excesiva. Se acompaña de aumen-
y el incremento de la paO2. to del espesor de la capa muscular de las arteriolas
Todos estos acontecimientos conducen al cierre preacinares y progresión de esta hacia las
mecánico del agujero oval y al cierre funcional del con- intraacinares. Se incluyen aquí:
ducto arterioso (al que contribuye de manera importante - Hipoxia fetal crónica.
la elevación de la paO2). Quedan así separados los la- - Hipertensión pulmonar fetal.
dos derecho e izquierdo de la circulación. - Cierre intrauterino del conducto arterioso.
- Hipertensión sistémica fetal.
Hipertensión pulmonar persistente - Cardiopatías congénitas asociadas.
neonatal
Su pronóstico es sombrío. El diagnóstico solo se ha
La hipertensión pulmonar persistente neonatal
hecho en necropsias.
(HPPN) es un estado fisiopatológico caracterizado por
el mantenimiento de una presión arterial anormalmente • Hipodesarrollo. Existe disminución del área de corte
elevada en la circulación pulmonar después del nacimien- transverso del lecho vascular pulmonar total. Se ob-
to, cuya consecuencia más importante es el cortocircui- serva en:
to de D-I por el agujero oval y por el conducto arterioso - Hipoplasia pulmonar (hernia diafragmática,
que provoca inestabilidad y disminución intensa y pro- oligoamnios y alteraciones musculares).
gresiva de la paO2. - Infecciones intrauterinas.
También tienen mal pronóstico, el cual depende la del adulto a estímulos irritantes. Incluso, pueden ex-
sobre todo del grado de hipoplasia pulmonar. perimentar cambios rápidos en su estructura con gene-
ración de paredes musculares engrosadas.
• Obstrucción del flujo pulmonar por otras causas: Cualesquiera de las alteraciones agudas o cróni-
- Policitemia e hiperviscosidad. cas ya mencionadas impiden el descenso de la resisten-
- Hipertensión venosa pulmonar (estenosis de venas
cia vascular pulmonar al nacimiento La permanencia de
pulmonares, retorno venoso anómalo total, estenosis
mitral congénita, cor triatriatum, coartación de la aor- esta resistencia en niveles elevados hace que la presión
ta y otras causas de falla en la eyección ventricular). en el tronco de la arteria pulmonar se mantenga igual o
superior a la presión en la aorta, lo que provoca cortocir-
Muchos de estos trastornos son reversibles o cuito de derecha a izquierda a nivel del conducto arterioso.
solucionables, lo cual mejora el pronóstico de este gru- Este cortocircuito incrementa la presión diastólica de la
po. En los grupos A y B se puede encontrar una forma aurícula derecha, lo que asociado al descenso en la pre-
idiopática. sión diastólica en la aurícula izquierda posibilita el corto-
ANATOMÍA PATOLÓGICA circuito de derecha a izquierda a nivel del agujero oval.
Los hallazgos anatomopatológicos dependen de la El descenso en la presión diastólica en la aurícula iz-
causa de la HPPN y de las entidades acompañantes. quierda se produce por la disminución del flujo pulmonar
Estos son tratados en los temas correspondientes. y del retorno venoso proveniente de estos órganos. Hay
Merecen consideración especial los casos inclui- que observar que la presencia de un cortocircuito de
dos en el grupo de muscularización excesiva, donde se derecha a izquierda significativo a nivel del conducto
observa un incremento en la relación entre el espesor de arterioso facilita la derivación de derecha a izquierda a
la capa media y el diámetro externo de las arteriolas través del agujero oval.
preacinares. También se puede observar la extensión de Ambos cortocircuitos producen hipoxemia impor-
la capa muscular hacia los vasos intraacinares, los cua- tante la cual, incluso, puede afectar el gasto cardíaco.
les no la poseen en condiciones normales.
Esto produce hipoxia hística e hipotensión sistémica que
FISIOPATOLOGÍA agravan el cuadro. La acidosis resultante y la hipoxemia
En la figura 36.11 se muestra un resumen de la incrementan la vasoconstricción pulmonar que, a su vez,
fisiopatología de la HPPN. Esta afección se presenta de provoca mayor resistencia vascular pulmonar. Se cierra
manera característica en el neonato que sufre o ha su- así un círculo vicioso y empeora progresivamente el estado
frido estrés. Los vasos pulmonares en el recién nacido del paciente. De esta manera la hipertensión pulmonar puede
poseen una respuesta de constricción mucho mayor que persistir aunque se elimine el estímulo inicial.
Leyenda: D-I derecha a izquierda; Pr AD: presión diastólica en la aurícula derecha; Pr Al: presión diastólica en la aurícula
izquierda; Pr Ao: presión en la aorta; Pr AP: presión en la arteria pulmonar.
Fig. 36.11. Fisiopatología de la hipertensión pulmonar persistente neonatal.
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Leyenda: CCE: cardiopatía congénita estructural; D-I: derecha a izquierda; HPPN: hipertensión pulmonar persistente neonatal;
paO2: presión parcial de oxígeno arterial; relación V/Q: relación ventilación/perfusión.
Fig. 36.12. Esquema para el diagnóstico diferencial de la cianosis severa en los neonatos.
A continuación se muestra un resumen de los ele- Las complicaciones más importantes son las rela-
mentos que se utilizan para estructurar el diagnóstico de cionadas con la asistencia respiratoria mecánica y en
hipertensión pulmonar persistente neonatal: especial los cuadros de escape de aire. También se pue-
• Antecedentes. den ver complicaciones relacionadas con afecciones
• Cuadro clínico (hipoxemia, labilidad de la paO2). acompañantes.
• Radiografía de tórax. El pronóstico es aún sombrío en muchos de los
• Prueba de hiperoxia. pacientes con HPPN. La letalidad varía entre el 25 y el
• paO2 diferencial preductal y posductal. 50 % de los casos. Cuando se emplea la hiperventilación
• Prueba de hiperventilación hiperóxica. como tratamiento del cuadro la incidencia de displasia
• Ecocardiograma. broncopulmonar puede ser del 25 %.
• Otras (prueba de la tolazolina y estudios Las secuelas neurológicas en los sobrevivientes se
hemodinámicos).
deben posiblemente a la asfixia perinatal y a episodios
EVOLUCIÓN, COMPLICACIONES Y PRONÓSTICO hipóxicos posnatales. Sin embargo, se ha encontrado que
Estos pacientes evolucionan por lo general en el pH elevado y la paCO 2 baja se correlacionan
3 etapas. La primera es la llamada fase aguda inicial, en significativamente con las lesiones neurológicas poste-
la cual hay gran labilidad de la paO2 y mucha dependen- riores de estos pacientes.
cia de la asistencia respiratoria mecánica. Después de 2
TRATAMIENTO
a 3 días pasan a la etapa de transición durante la cual la
paO2 se vuelve menos lábil y se pueden bajar mucho las
variables del ventilador sin que se afecte la oxigenación. • Preventivo:
Finalmente, puede aparecer una fase de cronicidad - Prevención de la asfixia con adecuado manejo obs-
caracterizada por signos de displasia broncopulmonar. tétrico cuando sea posible.
396 Tomo I
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Cuadro 36.1. Clasificación de la hipertensión pulmonar per- • Ventilación con presión positiva intermitente.
sistente neonatal con fines terapéuticos
Su indicación es precoz en esta entidad. En los casos
HPPN con enfermedad Síndrome de aspiración meconial
pulmonar: Enfermedad de membrana hialina en los cuales, para mantener una paO2 de al menos 75
Bronconeumonía torr, es necesaria una FiO2 mayor que el 80 % se debe
Hipoplasia pulmonar con o sin iniciar ventilación con presión positiva intermitente. Tam-
hernia diafragmática bién se aplica esta terapéutica en los casos en que exis-
HPPN con enfermedad Cardiopatías estructurales
te acidosis respiratoria que impide mantener un pH por
cardiovascular: Insuficiencia ventricular izquierda
HPPN sin enfermedad Asfixia perinatal encima de 7,30; o bien, que se observe que la paCO2 va
pulmonar ni cardiovascular: Hipoxia fetal crónica en aumento y el esfuerzo respiratorio del paciente sea
Anomalías hemodinámicas fetales importante y pueda conducir al agotamiento. Además, la
Policitemia e hiperviscosidad ventilación se podrá utilizar para disminuir la poscarga
idiopática del ventrículo derecho.
Las variables iniciales de ventilación que han sido
• Tratamiento de los factores agravantes: recomendadas en la HPPN son:
- Evitar o corregir la hipotermia. - Presión inspiratoria pico: de 25 a 30 mbar.
- Mantener equilibrio hídrico adecuado. - Presión al final de la espiración: de 2 a 3 mbar.
- Mantener hematócrito entre el 45 y el 60 %. - Frecuencia del ventilador: de 50 a 80/min.
- Mantener normoglicemia, normocalcemia y - Tiempo inspiratorio: de 0,3 a 0,6 s.
normomagnesemia. - Concentración de oxígeno: del 80 al 100 %.
- Corregir acidosis metabólica.
- Mantener la presión arteria1 normal o ligeramente El manejo ventilatorio y la forma específica en que
elevada con expansores plasmáticos y drogas se logren los objetivos propuestos dependerá de si el
paciente tiene o no enfermedad pulmonar y cuál es la
vasoactivas para disminuir lo más posible los
naturaleza de esta (cuadro 36.1).
cortocircuitos de derecha a izquierda.
- Manipulación mínima y evitar estímulos prescindibles.
• Reducción de la poscarga del ventrículo derecho.
- Valorar analgesia, sedación y parálisis neu-
romuscular. Se logra por medio de vasodilatación pulmonar. El
único medio disponible actualmente para producir
Se recomienda un aporte hídrico inicial de 80 mL/kg/día vasodilatación pulmonar selectiva en la práctica clínica
de los cuales de 20 a 30 mL/kg/ día pueden ser adminis- es la elevación del pH a valores entre 7,50 y 7,60, que se
trados en forma de coloides con el fin de elevar la presión realiza disminuyendo la paCO2 con la ventilación y ad-
arterial sistémica y revertir lo más posible los cortocircuitos ministrando bicarbonato de sodio. La mayor dificultad
de derecha a izquierda. Posteriormente el aporte de líqui- de las drogas vasodilatadoras radica en sus efectos co-
dos dependerá del balance hídrico y de las alteraciones laterales y en que producen también vasodilatación
asociadas que tenga el paciente. sistémica, por lo que debe ser vigilada estrechamente la
presión arterial general. En los casos en los cuales se La incidencia de este cuadro oscila entre el 15 y el
decide su utilización esta debe acompañarse casi siem- 80 %. Estas variaciones probablemente se deban a dife-
pre de coloidoterapia y del empleo de drogas vasoactivas rencias en los criterios diagnósticos y en los grupos de
e inotrópicas como la dopamina y la dobutamina. La más pacientes utilizados. Gersony refiere una incidencia del
utilizada entre las drogas vasodilatadoras es la tolazolina. 42 % cuando el peso al nacer es inferior a 1 000 g; 21 %
Su empleo debe restringirse a aquellos casos que no res- cuando el peso está entre 1 000 y 1499 g; y 7 % en el
ponden a las medidas anteriormente expuestas, pues grupo de l 500 a 1 750 g.
muchos pacientes pueden presentar hipotensión, hemo- En general la incidencia fue del 20 % en los recién
rragias y alteraciones renales. nacidos de 500 a 1 750 g de peso.
Se administra una dosis inicial de 1 a 2 mg/kg por En el Hospital “Ramón González Coro” de Ciudad
vía intravenosa y se continúa después con un manteni- de La Habana se diagnosticó CAP en el 33 % de los
miento de 0,16 mg/kg/h por cada mg/kg empleado en la pacientes tratados con ventilación con presión positiva
dosis inicial. Debe administrarse por una vena tributaria intermitente (VPPI) por enfermedad de membranas
de la cava superior para que llegue más directamente a hialinas (EMH).
la circulación pulmonar. FACTORES DE RIESGO
En general no se dispone de estudios bien diseña-
Los factores más importantes que se relacionan
dos que avalen el uso de drogas vasodilatadoras en la con la aparición del CAP se mencionan en el cuadro 36.2.
hipertensión pulmonar persistente neonatal.
Hoy día se emplea el óxido nítrico inhalado para Cuadro 36.2. Factores que se relacionan con la aparición del
producir vasodilatación pulmonar selectiva en pacientes conducto arterioso persistente
con HPPN en las formas más graves.
Aumentan la Inmadurez
probabilidad de Asfixia perinatal
• Otros tratamientos empleados. aparición del conducto Enfermedad de membranas hialinas
arterioso persistente: Episodios posnatales de hipoxemia
Los ventiladores de muy alta frecuencia se han Aporte excesivo de líquidos
utilizado sin mucho éxito. El oxigenador de membrana Disminuyen la Raza negra
probabilidad de aparición Desnutrición intrauterina
extracorpórea se recomienda en casos en que el índice del conducto arterioso Tratamiento de la madre con
de oxigenación predice una mortalidad igual o superior persistente: betametasona
al 80 %. Tiempo de ruptura de las membranas
Como se ha podido observar el tratamiento de la superior a 72 h
HPPN es actualmente más de sostén que curativo. Su
PATOGENIA
objetivo es aliviar los síntomas y hacer mínimas las se-
cuelas mientras se espera la recuperación del paciente. La PGE2 es la prostaglandina endógena más im-
Es fundamental el seguimiento especializado de los so- portante en la regulación de la permeabilidad del con-
brevivientes con el propósito de rehabilitar las funciones ducto arterioso. Esta se encuentra más elevada en los
ventilatoria y neurológica en caso de que estas resulten recién nacidos prematuros, y sus efectos vasodilatadores
afectadas. son mayores en el conducto arterioso de dichos pacien-
tes. Los prematuros también presentan una respuesta
Conducto arterioso persistente contráctil del conducto arterioso poco eficaz ante la pre-
sencia del oxígeno. Si a esto se le añade que con fre-
en el prematuro
cuencia estos pacientes padecen de enfermedades que,
El conducto arterioso está normalmente permeable
como la asfixia y la EMH, disminuyen las concentracio-
en los recién nacidos prematuros, en los cuales su cierre
nes de oxígeno arterial, se entenderá por qué son tan
definitivo no se produce sino días o semanas después
propensos a presentar un conducto arterioso persis-
del nacimiento. tente. Ahora bien, el establecimiento de un cortocircuito
Se utiliza la denominación de conducto arterioso de izquierda a derecha a través del conducto arterioso
persistente (CAP) cuando se produce un cortocircui- no solo depende del diámetro de la luz de este, sino que
to de izquierda a derecha a través de este de magni- también es necesario que la resistencia vascular
tud suficiente como para. entorpecer la función pulmonar descienda a niveles inferiores a los de la resis-
cardiopulmonar y contribuir a la insuficiencia respi- tencia vascular sistémica. Aquí la prematuridad hace de
ratoria del prematuro. nuevo su aporte, pues, en los prematuros, la capacidad
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precarga del ventrículo izquierdo y puede aparecer so- Como ya se ha mencionado, el CAP se presenta
brecarga de volumen de ambas cavidades con mani- de manera clásica en recién nacidos prematuros, so-
festaciones de insuficiencia cardíaca. bre todo en aquellos que padecen de la enfermedad de
Leyenda: Al: aurícula izquierda; Ao: aorta; ECN: enterocolitis necrosante; ICC: insuficiencia cardíaca congestiva; I-D:
izquierda a derecha; HPIV: hemorragia periintraventricular; Pr: presión; VI: ventrículo izquierdo; VM: ventilación
mecánica; complicaciones del conducto arterioso persistente.
Fig, 36.13. Representación esquemática de la fisiopatología del conducto arterioso persistente del prematuro.
membranas hialinas. Los signos se hacen evidentes, por específico. Los signos radiológicos fundamentales son
lo general, a partir de los 2 ó 3 días de vida, cuando la aumento del índice cardiotorácico, flujo pulmonar aumen-
resistencia vascular pulmonar comienza a descender. tado y presencia de edema pulmonar.
Signos que conforman el cuadro clínico del CAP La ecocardiografia es el instrumento más valioso
Signos relativos al sistema cardiovascular: para el diagnóstico no invasor del CAP.
Diagnóstico diferencial. En los pacientes en los
• Presencia de soplo continuo o sistólico. El soplo puede cuales predominan los signos cardiovasculares se deben
ser constante o intermitente. Esta variabilidad se debe descartar otras cardiopatías que producen cortocircuitos
a los cambios que se pueden producir en la luz del de izquierda a derecha. En aquellos en los que lo más
conducto y en la resistencia vascular pulmonar du- importante es la prolongación o el aumento de la depen-
rante la evolución del paciente. dencia del ventilador se descartan las complicaciones
• Precordio hiperactivo por aumento del impulso de la asistencia respiratoria mecánica, la bronconeumonía
ventricular izquierdo. u otras alteraciones pulmonares. Cuando están presen-
• Taquicardia. tes signos de pobre perfusión periférica o deterioro ge-
• Pulsos periféricos saltones o rebotantes. neral del paciente se debe pensar en la posibilidad de
infección y de hemorragia periventricular.
Cuando el cortocircuito es muy grande o el volu- COMPLICACIONES
men intravascular es inadecuado, los pulsos, por el con- Las complicaciones del CAP se deben a 2 grandes
trario, pueden mostrar colapso a la palpación. grupos fisiopatológicos (Fig.36.13).
• Aumento de la presión del pulso o diferencial a • Complicaciones relacionadas con el edema pulmonar
35 mm Hg o más. y su tratamiento (específicamente la asistencia res-
piratoria mecánica y la oxigenoterapia). Entre ellas
Signos relativos al sistema respiratorio: se encuentran los cuadros de escape de aire, la in-
fección de vías aéreas, las atelectasias, la displasia
• Taquipnea y disnea. broncopulmonar y la fibroplasia retrolental.
• Crisis de apneas recurrentes. • Complicaciones relacionadas con el riego sistémico
• Acidosis respiratoria. inadecuado (debido al descenso de la presión
• Aumento de la necesidad de apoyo ventilatorio y pro-
diastólica en la aorta y a la disminución del flujo san-
longación de la dependencia del ventilador más allá
guíneo en la aorta descendente). Estas serían la
de 3 ó 4 días en pacientes con una EMH.
isquemia subendocárdica, el aumento en la frecuen-
cia de hemorragia periventricular, la enteritis
Otros signos:
necrosante y la insuficiencia renal aguda.
• Insuficiencia cardíaca congestiva severa con edemas EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO
periféricos, hepatomegalia y estertores pulmonares. Después del tratamiento con indometacina en pa-
• Pobre perfusión periférica. cientes con CAP hemodinámicamente importante se ha
• Acidosis metabólica. logrado el cierre de este en un 70 % de los casos. En una
• Oliguria y retención hídrica. cuarta parte de estos casos se puede producir reapertura
• Distensión abdominal. del conducto, aunque en la mayoría de ellos el cierre se
logra posteriormente sin necesidad de cirugía.
DIAGNÓSTICO TRATAMIENTO
Diagnóstico positivo. En resumen, la presencia
de precordio hiperactivo, pulsos periféricos saltones y • Preventivo:
soplo continuo o sistólico establecen las bases para el
diagnóstico clínico de CAP, sobre todo en prematuros Disminuir la incidencia de prematuridad, evitar la
que presentan EMH y en los que se prolonga la depen- asfixia y estimular la maduración pulmonar con
dencia del ventilador. esteroides son las líneas fundamentales de acción obs-
La confirmación del diagnóstico se basa en la tétrica encaminadas a la reducción de la frecuencia del
imagenología, pues el electrocardiograma resulta poco CAP sintomático del prematuro.
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Una vez que se produce el nacimiento, el neona- - Creatinina plasmática superior a 1,8 mg/dL.
tólogo deberá limitar el aporte excesivo de líquidos y evitar - Conteo de plaquetas inferior a 60 000/mm3.
en lo posible episodios hipoxémicos. - Presencia de sangramiento significativo.
- Presencia de enterocolitis necrosante.
• Tratamiento del cuadro: - Presencia de sangre oculta en heces fecales.
circulatorias para poder diseñar un tratamiento correcto. Cuadro 36.3. Clasificación patogénica de las alteraciones cir-
Con este propósito resulta preferible emplear una clasi- culatorias capaces de producir o agravar un estado de choque
ficación patogénica de las alteraciones circulatorias que • Con disminución del gasto cardíaco:
pueden conducir a un estado de choque.
Las alteraciones circulatorias capaces de producir A. Fallas de la inyección de sangre a los ventrículos
1. Por disminución de la presión circulatoria media de llenado
un estado de choque pueden cursar con disminución del (hipovolemia)
gasto cardíaco o sin disminución del gasto cardíaco (cua- a) Disminución del volumen circulante (hipovolemia absoluta)
dro 36.3). b) Disminución del tono vasomotor (hipovolemia relativa)
2. Por obstáculos o la inyección ventricular
La disminución del gasto cardíaco se produce por a) Extracardíacos
fallo de la inyección de sangre a los ventrículos, ver las b) Intracardíacos
causas en el cuadro 36.4, o por fallas de la eyección de B. Fallas de la eyección de sangre de los ventrículos
1. Disfunción ventricular
sangre de los ventrículos, ver las causas en el cuadro 36.5. 2. Obstáculos en las vías de eyección ventricular
En los cuadros 36.3, 36.4 y 36.5 se puede compro-
bar que, en los neonatos que han sufrido una asfixia se- • Sin disminución del gasto cardíaco (descenso de la resistencia
periférica total):
vera, se pueden producir alteraciones circulatorias por
uno o varios mecanismos, los cuales deberán ser identi- A. Aumento de la demanda metabó1ica con vasodilatación hística:
ficados en cada paciente específico. sepsis, tirotoxicosis, etcétera
Es de observar también que la sepsis es capaz de B. Patrones circulatorios anormales
1. Fístulas arteriovenosas
producir alteraciones circulatorias por casi todos los me- 2. Derivaciones hacia canales preferenciales con exclusión capi-
canismos posibles (disminución del volumen circulante, lar: sepsis
disminución del tono vasomotor, obstáculos al retorno ve-
noso, disfunción ventricular, exclusión capilar, aumento
de la demanda metabólica), pero en la sepsis, a diferen- Cuadro 36.4. Causas de falla de la inyección de sangre a los
ventrículos
cia de la asfixia, todos estos mecanismos actúan conjun-
tamente produciendo un estado con identidad propia que A. Por disminución de la presión circulatoria media de llenado
se conoce con el nombre de sepsis severa o síndrome (hipovolemia)
1. Disminución del volumen circulante (hipovolemia absoluta)
séptico. Sin embargo, en estos pacientes, las alteracio- a) Pérdida de sangre en hemorragias internas antenatales y
nes circulatorias no son las que originan la deficiencia posnatales, microhemorragias digestivas y a otros niveles
nutricional celular, o sea, la deficiencia nutricional celu- en el curso de la sepsis y de la coagulación intravascular
diseminada, traumatismos
lar no se debe, inicialmente, a una insuficiencia en la b) Pérdida de plasma en la enteritis necrosante, peritonitis,
alimentación de las células como se expuso en el con- oclusiones intestinales, ampollas extensas de la piel; esca-
cepto de choque, sino que la dificultad de las células para pe capilar en el curso de la sepsis, estados asfícticos muy
severos y cualquier estado de insuficiencia circulatoria muy
utilizar los nutrientes (y sobre todo el oxígeno) que les avanzado; traumatismo, anafilaxia
llegan desempeña un papel fundamental en la génesis y c) Pérdida de agua con o sin electrólitos: vómitos, diarreas,
poliuria, pérdidas insensibles elevadas
en la progresión de las alteraciones circulatorias que se 2. Disminución del tono vasomotor (hipovolemia relativa)
producen en la sepsis severa. Por este motivo es que se a) Parálisis vasomotora por daño hipóxico del centro vaso
reserva el nombre de choque séptico para las etapas motor en casos de asfixia severa
b) Lesiones encefá1icas
avanzadas de la sepsis en las cuales la insuficiencia cir- c) Inhibición del centro vasomotor por dolor intenso
culatoria intensifica aún más la deficiente nutrición celu- d) Sepsis
e) Anafilaxia
lar. O sea, el estado séptico que se acompaña de f) Drogas: anestésicos, relajantes musculares, vancomicina
manifestaciones de disfunción orgánica, hipoperfusión o B. Por obstáculos a la inyección ventricular
hipotensión, se llama sepsis severa o síndrome séptico, 1. Extracardíacos
a) Aumento de la presión pericardíaca: ventilación con pre-
mientras que se diagnostica choque séptico cuando se sión positiva, aire extraalveolar, pericarditis restrictiva,
mantienen la hipotensión y la hipoperfusión,, a pesar de taponamiento cardíaco
una administración adecuada de expansores plasmáticos. b) Remanso de la sangre: microtrombos y aglutinaciones
hemáticas en la sepsis y estados de insuficiencia circulato-
No obstante, el tratamiento de apoyo circulatorio en la ria avanzada de cualquier causa
sepsis se debe aplicar antes de que las alteraciones cir- 2. Intracardíacos
a) Malformaciones: drenaje anómalo de venas pulmonares,
culatorias sean capaces de agravar la deficiencia con triatriatum, atresia tricúspide, atresia mitral
nutricional celular existente. b) Taquicardia severa
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Cuadro 36.5. Causas de fallo de la eyección de sangre de los La disminución progresiva del gasto cardíaco afecta
ventrículos la función de todos los sistemas orgánicos. Así, en el
curso del estado de choque se pueden producir las alte-
1. Disfunción ventricular
a) Daño hipóxico-isquémico: afectación de los músculos raciones que se exponen en el cuadro 36.6.
papilares, infartos, isquemia miocárdica transitoria
b) Trastornos metabólicos: hipoglicemia, hipocalcemia, acidosis Cuadro 36.6. Alteraciones que se producen en el estado de
severa choque en diferentes sistemas orgánicos
c) Estados inflamatorio-infecciosos: miocarditis
d) Presencia de factores depresores del miocardio en el curso del Sistema nervioso: Trastornos de conciencia
síndrome de respuesta inflamatoria sistémica producido o no Sistema respiratorio: Hipoflujo pulmonar
por sepsis Hipertensión pulmonar
Deficiencia de surfactante
e) Alteraciones del ritmo cardíaco: bradicardia sinusal, bloqueos
Pulmón de choque
aurículo-ventriculares, arritmias
Sistema circulatorio: Hipoxia miocárdica
f) Insuficiencias valvulares Lesión capilar
g) Estimulación parasimpática e inhibición simpática (asfixia se- Remanso de la sangre
vera) Coagulación intravascular diseminada
2. Obstáculos en las vías de eyección ventricular Sistema urinario: Nefropatía hipóxica
a) Estenosis subaórtica del hijo de diabética Sistema digestivo: Translocación bacteriana (peligro de
b) Malformaciones cardíacas: hipoplasia de cavidades izquier- infecciones graves)
das, atresia o estenosis de la aorta o de la arteria pulmonar, Imposibilidad de alimentar al pa-
coartación de la aorta, interrupción del arco aórtico ciente (agravamiento del estado
c) Embolia pulmonar masiva hipercatabólico)
d) Hipertensión pulmonar severa Sistema reticuloendotelial: Insuficiencia para eliminar las sus-
e) Trombosis masiva de la aorta tancias lisosomales y los factores
depresores del miocardio circulantes
FISIOPATOLOGÍA
DIAGNÓSTICO
El factor común de la mayoría de los estados de
Comprende los pasos siguientes:
choque es la disminución del gasto cardíaco. En los es-
tados de choque que cursan inicialmente sin disminución
• Detectar e interpretar los signos de alteración circu-
de ese gasto, también desciende este cuando se agrava
latoria.
la hipoxia hística. Siempre que disminuye el gasto car-
• Descartar otras situaciones capaces de producir ines-
díaco, se produce una respuesta fisiológica mediada por
tabilidad circulatoria.
el sistema nervioso simpático que tiende a mantener la • Identificar posibles causas del estado de choque.
presión arterial dentro de valores normales. Si esta res-
puesta fisiológica es insuficiente, se produce un descen- Detectar e interpretar los signos de altera-
so de la presión arterial y de dicho gasto que ción circulatoria
desencadenan un estado de choque. El intento del orga-
nismo de mantener la presión arterial dentro de valores • Signos de compensación debidos a la estimulación
normales es fundamental, ya que la presión arterial es simpática (precoces):
decisiva para conservar la irrigación cerebral y - Taquicardia sinusaI. La taquicardia intensa (mayor
miocárdica. de 200/min) puede ser causa de descenso del gas-
En algunos pacientes, la respuesta fisiológica me- to cardíaco.
diada por el sistema nervioso simpático logra mantener - Signos de vasoconstricción periférica. Cianosis distal,
el gasto cardíaco y la presión arterial en valores ligera- palidez de la piel, livedo reticular, frialdad distal,
mente inferiores a los normales que, aunque son sufi- tendencia a la hipotermia.
cientes para impedir la producción de un estado de - Oliguria. Suele ser una oliguria compensada (sin
choque, producen una retención renal de líquidos (oliguria reducción de la velocidad de filtración glomerular).
compensada). Cuando la insuficiencia circulatoria ha sido - Enlentecimiento ligero del llenado capilar (de 4 a 6 s).
producida por fallas de la eyección de sangre de los - Debilidad de los pulsos pedios.
ventrículos, la retención renal de líquidos genera un es-
tado de hipervolemia que puede conducir a una insufi- Estos signos de compensación simpática no expre-
ciencia cardíaca congestiva en el plazo de algunos días. san necesariamente la existencia de un estado de cho-
En la figura 36.14 se muestran, de manera resumi- que ni la existencia de un bajo gasto cardíaco, pero
da, los factores que contribuyen al descenso progresivo pueden conformar por sí solos el cuadro clínico de un
del gasto cardíaco en los estados de choque. estado de choque no progresivo o compensado.
Leyenda: D-I: derecha a izquierda; EHC: estado hipercatabólico; FDM: factores depresores del miocardio en general
(incluyendo las citoquinas, y otros); IH: insuficiencia hepática; IRA: insuficiencia renal aguda; Pr: presión.
Fig. 36.14. Factores que contribuyen al descenso progresivo del gasto cardíaco en los estados de choque.
Los signos precoces de compensación simpática cia de los contenidos de oxígeno arterial y venoso
no se presentan cuando existe disminución severa del (más de 5 vol %). En la sepsis severa está dismi-
tono vasomotor. nuida esta diferencia a menos de 3 vol % por inca-
En los pacientes con sepsis, las manifestaciones pacidad de las células para utilizar el oxígeno que
precoces no son de estimulación simpática sino de un les llega.
estado hiperdinámico con taquicardia, pulsos fuertes, in- - Bradicardia: puede ser precoz en los pacientes con
cremento en la presión diferencial por disminución de la afectación del centro vasomotor. En prematuros la
diastólica, excursiones torácicas amplias, hipocapnia, hi- bradicardia acompañada de apnea puede ser tam-
pertermia y diuresis normal. bién un signo precoz.
- Hipotensión: si no se dispone de medición
• Signos de descompensación debidos a la disminu- intraarterial directa, debe ser interpretada con cau-
ción del gasto cardíaco (tardíos): tela. La obtención de cifras bajas de presión arterial
sin que existan otros signos de alteración circulato-
- Intranquilidad, somnolencia, estupor: tienen gran ria debe motivar desconfianza acerca de la calidad
valor en los pacientes con estado de conciencia de la medición. La hipotensión arterial es un signo
previamente normal. La intranquilidad es un signo precoz solamente en los casos de disminución del
precoz en la sepsis. tono vasomotor.
- Dificultad respiratoria, alteraciones de gases - Acidosis metabólica: si se acompaña de incremen-
arteriales, edema pulmonar no hidrostático (síndro- to del resto de aniones se sospechará acidosis
me de dificultad respiratoria del adulto o pulmón de láctica la cual puede ser un signo de insuficiencia
choque), y signos de hipertensión pulmonar persis- circulatoria y bajo gasto cardíaco. En los casos de
tente neonatal. hipoxia renal se puede producir acidosis metabólica
- Oliguria descompensada (con reducción de la ve- por deficiencia de bicarbonato (resto de aniones
locidad de filtración glomerular) o insuficiencia re- normal) y dicha acidosis metabólica no constituye
nal aguda establecida (ver tema de “Insuficiencia necesariamente un signo de insuficiencia circula-
renal aguda”). toria generalizada. En la sepsis, la acidosis láctica
- Signos de disfunción hepática y trastornos de la puede ser un signo de aparición más precoz.
coagulación: ambos son más intensos y tempranos
en la sepsis. Descartar otras situaciones capaces de pro-
- Enlentecimiento de la circulación periférica: llena- ducir inestabilidad circulatoria. En los recién naci-
do capilar de más de 6 s, disminución de la dos enfermos se presentan comúnmente varias
oxihemoglobina venosa, incremento de la diferen- situaciones que se acompañan de inestabilidad circula-
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toria, las cuales no implican, necesariamente, la existen- La monitorización de la presión venosa central (va-
cia de un estado de choque. No debe diagnosticarse un lores normales: entre 5 y 8 mm Hg) es muy útil para
estado de choque sin antes haber identificado y tratado diferenciar la hipovolemia de las fallas de la eyección,
estas alteraciones. Algunas de ellas se muestran a con- sin embargo, se tendrá en cuenta que:
tinuación:
• Para que la medición de la presión venosa central
• Hipotensión y/o bradicardia de origen neurológico, tenga valor, la punta del catéter debe estar situada
sin otros signos de bajo gasto cardíaco, en pacientes cerca de la entrada de la aurícula derecha.
con encefalopatía hipóxico-isquémica. • La presión venosa central expresa la precarga del
• Trastornos neurológicos ictales con manifestaciones ventrículo derecho, no la del izquierdo. Aunque am-
autonómicas. bas pueden ser similares, esto no sucede así en los
• Insuficiencia respiratoria, hipoxemia, acidosis res- pacientes con hipertensión pulmonar persistente o
piratoria y acidosis metabólica que producen insuficiencia tricuspídea.
estimulación del sistema nervioso simpático. • La presión venosa central puede estar falsamente
• Sobredistensión pulmonar y aumento de la presión elevada en los pacientes con aumento de la presión
positiva intratorácica. intratorácica (ventilación con presión positiva, esca-
• Alteraciones metabólicas con efecto inotrópico ne- pe de aire, etcétera).
gativo (hipoglicemia, hipocalcemia y acidosis).
TRATAMIENTO
• Ambientes térmicos inapropiados.
• Procedimientos dolorosos y dolor en general. Tratamiento de apoyo circulatorio. Se debe ad-
• Poliglobulia y anemia crónica. ministrar tratamiento de apoyo circulatorio en los casos
• Paralizantes neuromusculares (taquicardia, siguientes:
hipotensión y oliguria).
• Barbitúricos (depresión miocárdica y vasodilatación). • Pacientes graves con enfermedades capaces de pro-
• Inmadurez miocárdica y vasomotora en el recién na- piciar inestabilidad circulatoria.
cido muy prematuro. • Pacientes sépticos con signos de respuesta inflama-
• Coartación posductal de la aorta (hipotensión y pul- toria sistémica y estado hiperdinámico.
sos débiles en miembros inferiores). • Estados de choque compensados o progresivos.
• Conducto arterioso persistente hemodinámicamente
significativo. El tratamiento de apoyo circulatorio consta de los
• Insuficienca cardíaca congestiva. siguientes elementos:
Identificar posibles causas del estado de cho- • Monitorización cuidadosa y continua del estado cir-
que. Los antecedentes del paciente y su situación clíni- culatorio y de las funciones vitales del paciente, así
ca permiten al médico la identificación de las posibles como de la diuresis horaria y del peso cada 12 a 24 h.
causas de un estado de choque. También pueden existir • Tratar enérgicamente la causa principal de deterio-
situaciones, que sin ser suficientemente intensas como ro de la función circulatoria.
• Prevenir y/o tratar las causas colaterales de inesta-
para producir un estado de choque, pueden contribuir al
bilidad circulatoria. Se corregirán muy especialmen-
deterioro de la función circulatoria del paciente. Se pre-
te las siguientes:
cisará:
- Trastornos metabólicos: hipoglicemia, hipocalcemia
y acidosis metabólica.
• Si existe o se sospecha hipovolemia absoluta, cuál
- Alteraciones hemogasométricas: hipoxemia e
es la causa de esta y, si se acompaña de pérdida de hipercapnia.
hematíes y/o proteínas séricas. - Dolor.
• Si existen elementos para sospechar hipovolemia re- - Ambiente térmico inadecuado.
lativa y cuál sería su causa. - Incrementos innecesarios de la presión intrato-
• Si existe algún obstáculo a la inyección ventricular. rácica.
• Si existen fallas de la eyección ventricular. - Anemia y policitemia.
• Si existen varias de estas alteraciones conjuntamen-
te, por ejemplo, en la asfixia perinatal severa. Después de corregidas estas causas colaterales se
• Si existe un cuadro de sepsis capaz de producir alte- reevaluará el estado circulatorio del paciente antes de
raciones circulatorias. tomar medidas más agresivas.
• Canalización venosa profunda para administrar lí- el valor del hematócrito deseado se adapta a la edad del
quidos y monitorizar la presión venosa central. Ca- paciente.
nalización de una vena periférica además de la central Si no se dispone de solución salina isotónica y/o
si el paciente está en estado de choque. Canaliza- albúmina, la expansión volumétrica inicial se realiza con
ción de una arteria si es posible. plasma fresco. De lo contrario, este deberá evitarse por
• Asistencia ventilatoria mecánica. Debe ser valorada el riesgo de trasmisión de infecciones.
su aplicación en los pacientes con sepsis severa aun Se considera que se ha administrado suficiente
volumen cuando desaparezcan las alteraciones circula-
cuando no existan alteraciones hemogasométricas
torias, la diuresis sea superior a 1mL/kg/h y la presión
con el propósito de optimizar la llegada del oxígeno a venosa central se mantenga entre 5 y 8 mmHg (entre
los tejidos. En los casos restantes se indicará en de- 2 y 6 cm H2O).
pendencia del estado clínico del paciente y de su
respuesta inicial al tratamiento específico. Se consi- • Por pérdida de plasma o agua y electrólitos o por
dera el empleo de sedantes y bloqueadores neuro- disminución del tono vasomotor:
musculares para disminuir el consumo de oxígeno. - Se inicia la.expansión de la volemia con albúmina al
• Antibioticoterapia. Es obvio que los antibióticos de 5 % en solución salina isotónica a la dosis de 20 mL/kg
amplio espectro son imprescindibles en los estados a pasar en 20 a 30 min. Si es necesario se aplica una
sépticos. Además se debe eliminar cualquier foco segunda dosis de 20 mL/kg en 30 a 60 min.
de infección. - Posteriormente se continúa con reposición de
cristaloides con monitorización estrecha del estado
En los cuadros de choque debidos a otras causas, hemodinámico y de la presión venosa central. En la
se ha recomendado el empleo de antibióticos cuando se anafilaxia son preferibles las soluciones coloidales.
sospecha una hipoxia intestinal importante para evitar
2. Fallas de eyección: se garantiza un retorno venoso
los efectos de la translocación bacteriana desde el intes-
adecuado mediante la administración de 5 a 10 mL/kg de
tino y la endotoxemia resultante. Algunos autores pre-
solución salina isotónica o albúmina al 5 %, sobre todo
fieren la descontaminación intestinal selectiva. si hay hipotensión arterial. Si se sospecha que hay
La utilidad de estas medidas está por probar en los hipovolemia asociada se podrá continuar con la admi-
neonatos, especialmente si se alimentaron con leche nistración cautelosa de expansores después de iniciar
materna. la administración de cardiotónicos y de haber conse-
guido una presión venosa central inferior a 15 mmHg.
• Expansión de volumen. Cuando se ha descartado la A menos que exista una causa bien documentada de
insuficiencia cardíaca congestiva de cualquier cau- hipovolemia, el estado de choque en la asfixia
sa y la persistencia del conducto arterioso del pre- perinatal es, predominantemente, por falla de la
maturo, se debe administrar, al menos, una dosis de eyección. El escape capilar y la parálisis del centro
expansores plasmáticos para mejorar la precarga. vasomotor (causas poco evidentes de hipovolemia en
La forma de realizar la expansión de volumen en la asfixia) ocurren en casos de asfixia muy severa y
cada una de las situaciones más frecuentes se deta- prolongada.
lla a continuación:
3. Sepsis: la administración de expansores de volumen
1. Hipovolemia: (preferiblemente albúmina al 5 % en solución salina
isotónica) se comienza desde etapas precoces (esta-
• Por pérdida de sangre: do hiperdinámico), aun cuando no existan hipotensión
ni oliguria. El propósito es lograr una presión venosa
Cuando no hay hipotensión, la expansión de volu- central entre 10 y 12 mm Hg. Se debe valorar conti-
men se inicia con solución salina isotónica. nuamente la respuesta diurética y el estado
Cuando hay hipotensión, la expansión se inicia con hemodinámico. Se puede iniciar con 20 mL/kg en una
albúmina al 5 % en solución salina isotónica. hora y después continuar con 5 a 10 mL/kg cada 30
Si el hematócrito es inferior al 40 % una parte de la min en dependencia de las manifestaciones clínicas
expansión de la volemia se hace con concentrado de y la respuesta del paciente.
hematíes, después de haber iniciado con las soluciones Cuando existen trastornos de la coagulación se
anteriores. emplea plasma fresco. Si el hematócrito es inferior a
Si el hematócrito es del 40 % o más, el concentra- 40 % se administra concentrado de hematíes. Cuando
do de hematíes se puede administrar cuando el paciente hay sangramiento activo por coagulación intravascular
esté más estable. Se administra en cantidad suficiente diseminada, está indicada la administración de concen-
para normalizar la hemoglobina. Después de los 15 días trado de plaquetas.
406 Tomo I
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• Drogas vasoactivase inotrópicas. La forma de ad- Emplear otras drogas inotrópicas como la amrinona.
ministrarlas en cada una de las situaciones más fre- Emplear drogas vasodilatadoras para disminuir la
cuentes se describe a continuación: poscarga.
Emplear apoyo mecánico circulatorio: balón
- Hipovolemia: comúnmente no están indicadas las intratorácico de contrapropulsión, dispositivo de asisten-
drogas en la hipovolemia absoluta. Se emplearán cia ventricular, etcétera.
cuando no haya respuesta satisfactoria a la reposi-
ción de volumen. - Sepsis: La dopamina es la droga de elección en
Nunca deben usarse antes de administrar expansores. etapas iniciales a 5 µg/kg/min (estado hiperdinámico). Si
En los pacientes con afectación severa del tono va-
se presentan otros signos de alteración circulatoria se
somotor se intentará obtener efecto vasoconstrictor
añade dobutamina de 7,5 a 10 µg/kg/min. Cuando hay
con epinefrina (entre 0,02 y 0,1 µg /kg/min) o con
hipotensión arterial se incrementa la dopamina hasta 10
dopamina (más de 10 µg /kg/min). Si existe dismi-
nución ligera del tono vasomotor de causa µg/kg/min hasta que la presión arterial se estabilice. Si
neurógena, acompañada de bradicardia, se puede se produce hipotensión crítica se puede añadir epinefrina
inhibir el efecto parasimpático con atropina. o norepinefrina al tratamiento a 0,1 µg/kg/min como do-
sis promedio. Si hay signos de disfunción ventricular se-
- Fallas de eyección: se inicia con dopamina a vera y/o presión venosa central de 15 mmHg o más se
5 µg/kg/min, la cual se puede aumentar hasta valorarán algunas de las medidas recomendadas para
7,5 µg/kg/min cuando no se obtiene la respuesta las fallas de eyección. Algunos autores proponen la ad-
deseada. Si es necesario se podrá lograr un mayor ministración de dopamina a más de 10 µg/kg/min más
efecto inotrópico añadiendo dobutamina de 5 a isoproterenol a la dosis antes mencionada.
10 µg /kg/min, en cuyo caso se podrá bajar la infu- Otros aspectos a tener en cuenta en el tratamiento
sión de dopamina a 5 µg/kg/min. La infusión de de los pacientes con sepsis severa son:
dobutamina puede elevarse hasta 30 y aún hasta
50 µg/kg/min si no hay respuesta favorable. • El tratamiento de la insuficiencia renal aguda debe
ser conservador mientras sea posible, en caso con-
Cuando exista una frecuencia cardíaca inapropia- trario, el método protético de elección es la
damente baja (inferior a 140/min) se valora el empleo hemofiltración arteriovenosa continua.
de atropina a 0,01 mg/kg/dosis (dosis mínima total: • Cuando se presenta edema pulmonar, sospechar el
0,1mg). Lo ideal es que la frecuencia cardíaca se man- síndrome de dificultad respiratoria del adulto y em-
tenga entre 150 y 160/min. Si existe bradicardia se em-
plear presiones espiratorias entre 4 y 8 mbar.
plea isoproterenol a 0,01-0,1 µg/min, pero hay que
• La heparina no está indicada, pero si hay consumo
garantizar que la volemia sea normal; una vez conse-
continuo de factores de la coagulación se pueden
guido el efecto cronotrópico se debe tratar de mante-
ner al paciente con dopamina y dobutamina al tiempo emplear dosis muy pequeñas (entre 100 y 125 U/kg/día).
que se va retirando el isoproterenol. Está indicada la • La mayoría de los autores reconoce la inutilidad del
digitalización del paciente si existe taquicardia mante- uso de esteroides a pesar de sus ventajas teóricas.
nida superior a 190/min a pesar del tratamiento con • La utilidad de la naloxona no está probada.
drogas vasoactivas (ver dosis de digoxina en el trata- • Otros medicamentos en estudio son: ibuprofeno,
miento del conducto arterioso persistente). pentoxifilina, anticuerpos monoclonales contra
Cuando no se logre la mejoría con el tratamiento endotoxinas y contra el factor de necrosis tumoral,
expuesto, se toman algunas de las medidas siguientes: etcétera.
Realizar ecocardiograma de urgencia para des-
cartar taponamiento cardíaco, pericarditis restrictiva u ALTERACIONES RENALES
otros obstáculos a la inyección o a la eyección ventricular
que sean solucionables quirúrgicamente. Insuficiencia renal aguda en el recién
Administrar otra dosis de expansores plasmáticos,
si la presión venosa central es inferior a 15 mm Hg y
nacido
reevaluar al paciente. Los recién nacidos pueden presentar una gran va-
Intentar descenso de la precarga mediante el em- riedad de enfermedades renales, pero la mayoría de ellas
pleo de furosemida de 1 a 2 mg/kg/dosis y/o morfina de son tratadas en los números correspondientes a
0,1 a 0,2 mg/kg/dosis (aumenta la capacidad venosa), si nefrología y urología. En este tema se expondrá la insufi-
la presión venosa central es de 15 mm Hg o más. ciencia renal aguda en el período neonatal, ya que
esta afección es de gran importancia para cualquier desde muy temprano en la vida fetal, o bien, nunca fue-
médico que se dedique a la atención de los neonatos, tanto ron normales, y su problema fundamental es una dismi-
por la frecuencia con que complica la evolución de los re- nución considerable de la reserva renal, tal como sucede
cién nacidos gravemente enfermos, como por las caracte- en la insuficiencia renal crónica.
rísticas propias con las que se presenta en estos pacientes.
En esta afección existe una disminución abrupta Nefropatía hipóxica
de la función renal con la acumulación de desechos Es el conjunto de alteraciones funcionales y/o es-
metabólicos nitrogenados y dificultades para mantener tructurales de los riñones producidas por la hipoxia con-
la homeostasis del medio interno. En los recién nacidos secutiva a una disminución del flujo sanguíneo renal.
se acompaña con frecuencia, aunque no siempre, de Aunque la nefropatía hipóxica tiene numerosas causas
oliguria (diuresis horaria inferior a l mL/kg). (factores desencadenantes), se puede reconocer en ella
una patogenia secuencial característica, la cual conduce
ETIOLOGÍA
o no a una nefropatía hipóxica en dependencia de las
Son 5 los grupos de causas más importantes de características del trastorno causal (tipo, duración, in-
insuficiencia renal aguda: tensidad).
yor importancia en los cuidados intensivos neonatales Se pueden dividir las afecciones que producen la
y, probablemente también, en los cuidados intensi- nefropatía hipóxica en 3 subgrupos:
vos de pacientes de otras edades. Por dicho motivo
es que se dedica el presente tema, casi exclusiva- • Causas de nefropatía hipóxica que cursan con
mente, a esta afección. hipovolemia y disminución del volumen de líquido
• Nefropatía obstructiva. Puede ser producida por tras- extracelular:
tornos congénitos o adquiridos de las vías urinarias. - Deshidratación por pérdidas hídricas excesivas y
Entre estos últimos debe prestarse especial atención aporte hídrico insuficiente.
a la disfunción vesical consecutiva a la asfixia - Hemorragias prenatales y posnatales.
- Intervenciones quirúrgicas con pérdida excesiva de
perinatal.
plasma o sangre.
• Nefropatía tóxica. Puede ser endógena (concentra-
• Causas de nefropatía hipóxica que cursan con
ciones anormales de iones como K+ y Ca2+ o de
hipovolemia y tendencia al aumento del volumen de
metabolitos como ácido úrico, mioglobina y hemog-
líquido extracelular:
lobina) o exógena (antibióticos, solventes orgánicos,
- Disminución de la presión oncótica del plasma: es-
metales pesados, etc.).
cape capilar (hipoxia severa y sepsis), síndrome
• Nefropatía inflamatoria. Pueden ser glomerulares nefrótico congénito e insuficiencia hepática.
(glumerulonefritis), que son raras en neonatos, o - Pérdidas de líquido hacia el tercer espacio (enteri-
intersticiales (pielonefritis). Tener en cuenta entre tis necrosante, peritonitis y ampollas extensas de la
estas últimas a las producidas en la sífilis y en la piel).
toxoplasmosis congénita. - Síndrome séptico y choque séptico (síndrome de
• Nefropatía vascular. Fundamentalmente el síndro- respuesta inflamatoria sistémica de causa infec-
me hemolítico urémico que no suele verse en ciosa).
neonatos. - Depresión del centro vasomotor con inactivación
del tono vasomotor en casos de hipoxia muy severa.
Varias nefropatías estructurales congénitas (age- - Otras causas de disminución del tono vasomotor.
nesia renal, enfermedad poliquística infantil, riñones • Causas de nefropatía hipóxica que cursan con ries-
multiquísticos bilaterales, etc.), se acompañan de oliguria go de hipervolemia y aumento del volumen de líqui-
o anuria desde el nacimiento, sin embargo, no se deben do extracelular:
considerar como causas de insuficiencia renal aguda - Asfixia perinatal sin escape capilar ni inactivación
debido a que, en estos recién nacidos, las manifestacio- del tono vasomotor.
nes clínicas de insuficiencia renal se producen después - Insuficiencia cardíaca congestiva y choque
del nacimiento puesto que, en ese momento, el riñón debe cardiógeno.
asumir toda la responsabilidad de la homeostasia del - Insuficiencia respiratoria grave.
medio interno. Sin embargo, en dichos pacientes la velo- - Ventilación con presión positiva.
cidad de filtración glomerular y la diuresis son anormales - Persistencia del conducto arterioso.
408 Tomo I
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Fase II (oliguria descompensada). Si no se lo- afecta principalmente a los segmentos tubulares que más
gra revertir la situación anterior y el flujo sanguíneo re- oxígeno consumen (túbulo proximal y porción gruesa de
nal continúa disminuyendo, el paciente pasa a esta la rama ascendente del asa de Henle). Debe observarse
segunda etapa (Fig. 36.16), en la cual el aumento en la que la constricción sostenida de la arteriola eferente pro-
fracción de filtración ha llegado a un límite máximo im- ducida por la angiotensina motiva un descenso marcado
puesto, sobre todo, por el incremento de la presión en la circulación capilar peritubular, lo que, unido a la
oncótica media en los capilares glomerulares debido al elevada demanda metabólica de los túbulos, hace que la
propio aumento de la fracción. Además, probablemente, lesión hipóxico-isquémica del sistema tubular sea de par-
los niveles cada vez más elevados de angiotensina II ticular importancia. Se produce, entonces, una altera-
comiencen a tener un efecto vasoconstrictor aferente. ción de todas las funciones tubulares, entre las cuales
Los mecanismos de compensación del organismo ya no interesa resaltar la disminución en la reabsorción de sodio
son capaces de mantener la velocidad de filtración y agua y, por tanto, aumenta la fracción excretada del
glomerular normal, pero la reabsorción tubular se man- agua y del sodio filtrados debido, en etapas precoces, a
tiene elevada por los mismos motivos que existían en la una disminución de la actividad de la enzima sodio-potasio
fase I. Ambas situaciones contribuyen a un descenso adenosín trisfosfatasa. Esto explica que, en dependen-
notable de la diuresis. En resumen, existe una disminu- cia del grado de disminución relativa de la velocidad de
ción de la velocidad de filtración glomerular mientras se filtración glomerular y de la reabsorción tubular, algunos
mantiene el incremento en la reabsorción tubular, por lo de los pacientes que se encuentran en la fase III tengan
que la oliguria se acentúa. A esta fase de la nefropatía oliguria y otros tengan diuresis dentro de límites normales.
hipóxica se le ha llamado también oliguria prerrenal, oliguria Más dificil resulta explicar por qué se mantiene dis-
funcional, insuficiencia renal aguda prerrenal, etcétera. minuida la velocidad de filtración glomerular en esta fase
Fase III (insuficiencia renal aguda establecida). aun después de revertida la situación que originó la
La característica fundamental de esta fase (Fig. 36.17) hipoxia renal.
es la disfunción tubular producida por la hipoxia, la cual La secuencia de acontecimientos que conducen a
una disminución mantenida de la velocidad de filtración
glomerular en la fase III pudiera explicarse, por el mo-
mento, como sigue:
Los niveles sostenidamente elevados de angio-
tensina II (y quizás de otros agentes vasoconstrictores)
llegarían a producir una constricción cada vez más im-
portante de la arteriola aferente además de la constric-
ción ya mencionada de la arteriola eferente. Esto no solo
causa una disminución marcada del flujo sanguíneo re-
nal y de la velocidad de filtración glomerular, sino que
produciría un estado de hipoxia en la nefrona, lo que da
como resultado que se formen cantidades importantes
de productos de degradación del ATP como la adenosina
y, tal vez, otras sustancias vasodilatadoras.
La adenosina tiene, al parecer, 2 efectos principa-
les: uno vasoconstrictor aferente que se evidencia en
presencia de niveles elevados de angiotensina II, y otro
vasodilatador eferente independiente de los niveles de
angiotensina II. Ambos efectos conducen a una dismi-
nución mayor del flujo sanguíneo glomerular, de la velo-
cidad de filtración glomerular y, posiblemente, a lesión
hipóxica de las células de los capilares glomerulares (con
Leyenda: Fr filtración: fracción de filtración; FSR: flujo san-
guíneo renal; Pr0nc: presión oncótica; RAA: renina-angioten- hinchazón de estas y obstrucción del flujo glomerular) y
sina aldosterona; Reab: reabsorción; vasoconstricción de los otros componentes de la membrana de filtración
aferente: constricción de la arteriola aferente; VFG: velocidad (con disminución del coeficiente de filtración). La cons-
de filtración glomerular.
tricción glomerular con disminución de la superficie de
filtración también pudiera desempeñar un papel impor-
Fig. 36.16. Fase II de la patogenia de la nefropatía hipóxica: tante en la disminución mantenida de la velocidad de
oliguria descompensada. filtración glomerular.
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Leyenda: FSR: flujo sanguíneo renal; Kf: coeficiente de filtración; Obst GI: obstrucción glomerular; Reab: reabsorción; Rupt Tb:
ruptura de las paredes tubulares; vasoconstricción aferente: constricción de la arteriola aferente; VFG: velocidad de filtración
glomerular.
Fig. 36.17. Fase III de la patogenia de la nefropatía hipóxica: insuficiencia renal aguda establecida.
Finalmente, la lesión hipóxica de las células tubulares Resumiendo, en la fase III se observa una dismi-
causa acumulación de detritus celulares con obstrucción nución de la velocidad de filtración glomerular con una
tubular distal, así como difusión del líquido tubular hacia el diuresis variable como consecuencia de la reducción de
intersticio con compresión extrínseca de los túbulos. Los la capacidad de reabsorción de los túbulos. Existe, por
2 fenómenos incrementan la presión hidrostática tanto, una insuficiencia renal aguda establecida por daño
intratubular con la consecutiva disminución de la veloci- hipóxico de las nefronas, o sea, una nefropatía hipóxica
dad de filtración glomerular. En esta etapa final, la presión propiamente dicha.
hidrostática intratubular adquiere un especial valor, sobre Otras causas de insuficiencia renal aguda (tóxicas,
todo si se tiene en cuenta que la presión hidrostática
tanto endógenas como exógenas, inflamatorias, ete.),
glomerular se mantendría disminuida (aun después de
muestran también varias de las alteraciones que se han
desaparecidas las sustancias vasodilatadoras) por falta de
mencionado en esta fase III de la nefropatía hipóxica.
constricción de la arteriola eferente, a lo cual pudiera con-
tribuir el cese de la estimulación del sistema renina- Sin embargo, aún hay controversias en cuanto a la se-
angiotensina debido a la corrección de las alteraciones cuencia en que se producen dichas alteraciones para
desencadenantes y también al incremento en la concen- conducir finalmente a una reducción de la velocidad de
tración de sodio en el líquido tubular que llega a la mácula filtración glomerular.
densa producto de la disminución de la reabsorción tubular En los recién nacidos graves concurren, con frecuen-
del NaCl que caracteriza a esta fase. cia, dos o más posibles causas de insuficiencia renal aguda.
En la fase III se pueden distinguir 3 etapas, una Las más comunes probablemente son la nefropatía hipóxica
precoz o disfuncional, la cual pudiera solucionarse al poco y el empleo de medicamentos nefrotóxicos, asociados, en
tiempo de instaurado un tratamiento correcto, otra tar- ocasiones, con una disfunción vesical. Esto es muy impor-
día o estructural que tiene la evolución clásica de la tante, pues se ha comprobado que la presencia de una
necrosis tubular aguda y una última etapa de recupera- nefropatía hipóxica aumenta el riesgo de que los agentes
ción en la cual puede normalizarse la velocidad de filtra- potencialmente nefrotóxicos produzcan daño renal.
ción glomerular antes que la capacidad de reabsorción En la actualidad se está estudiando el papel de la
tubular, en cuyo caso el paciente pudiera tener pérdidas reperfusión renal y de los radicales de oxígeno en la con-
hidroelectrolíticas importantes tinuidad del daño en la nefropatía hipóxica.
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activa de iones como potasio e hidrógeno. Cuando la túbulos distocolectores a la hormona antidiurética y
insuficiencia renal se produce en el curso de una a la aldosterona.
nefropatía hipóxica, dichas alteraciones son signos de • En los pacientes que se hallan en la fase tardía de la
daño hipóxico renal. Esta situación contrasta con la de fase III, la disrupción de las paredes tubulares per-
las fases de oliguria compensada y de oliguria mite el paso de cantidades importantes de agua y
descompensada, en la cuales existe un incremento com- solutos hacia el intersticio renal, con lo cual pudiera
pensatorio de la función tubular. Por estos motivos es dar la impresión de que existe una función tubular
que se utilizan los estudios de la función tubular para conservada que permite una elevada reabsorción de
identificar el daño hipóxico renal establecido (diferen- agua y solutos.
ciar la fase III de la fase II), sin embargo, para que • La mayoría de los estudios de la función tubular para
tengan valor, es indispensable hacer dichos estudios an- diferenciar la fase de oliguria descompensada de la fase
tes del empleo de diuréticos en el paciente (tabla 36.3). de insuficiencia renal aguda establecida, parte del pre-
supuesto de que la respuesta diurética y la mejoría de
Tabla 36.3. Comparación de los resultados de las pruebas de la velocidad de filtración glomerular ante la administra-
función tubular entre las fases de oliguria descompensada y ción de volumen permiten identificar con certeza la fase
de insuficiencia renal aguda establecida (IRA) de oliguria prerrenal y excluir la insuficiencia renal agu-
da establecida. Sin embargo, la “regla de oro” para di-
Prueba función Oliguria IRA ferenciar ambas fases, es la presencia o ausencia de
tubular descompensada establecida
integridad de la capacidad de respuesta tubular. Algu-
OsmU Mayor que 400 m Menor que nos pacientes con insuficiencia renal aguda estableci-
Osm/L 350 mOsm/L da en etapa precoz (identificables por una disminución
OSMU/OsmP Mayor que 1,3 Menor que 1,2 de la capacidad de reabsorción tubular de agua y solutos)
NaU De 10-50 mEq/L De 30-90 mEq/L pueden responder a la administración de volumen con
NaU/NaP 0,23±0,14 0,45±0,22
feNa Menos de 2,5 % Más de 2,5 %
un incremento en la diuresis e, incluso, con una mejoría
(Media 0,9 %) (Media 4,2 %) de la velocidad de filtración glomerular relativamente
CrU/CrP De 15-45 De 5-15 rápida como consecuencia de que la repercución
(Media 30) (Media 10) hipóxica tubular que sufrieron era ligera y afectó más
IIR=NaU Menor que 3 Mayor que 3
las funciones enzimáticas que la estructura celular.
(crp/crU) (Media 1,3) (Media 11,6)
ureaU/ureaP Mayor que 5 Menor que 5
De cualquier manera, como se verá en el acápite
de tratamiento, la diferenciación entre las fases de oliguria
Intentar diferenciar la fase II de la fase III, no tie- descompensada y de insuficiencia renal aguda estable-
ne sentido si no se ha diagnosticado una reducción de la cida no tiene tanto interés práctico a la hora de decidir la
velocidad de filtración glomerular. conducta inicial con el paciente. No obstante, la diferen-
Como se puede observar en la tabla, los exámenes ciación es esencial si se quiere saber si existió o existe
de laboratorio que diferencian a los pacientes que se en- alteración hipóxica renal en algunas afecciones como la
cuentran en la fase de oliguria descompensada de aque- asfixia perinatal, por ejemplo.
llos que ya están en la fase de insuficiencia renal aguda
OTROS EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
establecida, muestran una superposición de los valores en
algunos casos. Esto se puede deber a varios motivos:
• Parcial de orina y cituria. Se pueden detectar hema-
• Los recién nacidos, sobre todo aquellos que tienen turia y proteinuria cuando hay daño estructural.
menos de 35 semanas de edad gestacional, tienen • Ionograma. Pueden existir hiponatremia e
algunas peculiaridades en su función renal que pu- hiperpotasemia. Como la reabsorción del calcio está
dieran hacer menos intenso el incremento en la muy relacionada con la reabsorción del sodio se pue-
reabsorción tubular de agua y solutos como respues- de presentar hipocalcemia en estos pacientes.
ta a una disminución del flujo sanguíneo renal en las • Gasometría. Se presenta acidosis metabólica por de-
fases I y II de la patogenia de la nefropatía hipóxica. ficiente reabsorción de HCO3- debida a la disminu-
Entre estas particularidades se encuentran: inmadu- ción en la formación de nuevo HCO3- consecutiva
rez del túbulo proximal y de la porción gruesa de la al daño hipóxico tubular (resto de aniones normal) y
rama ascendente del asa de Henle, elevado nivel de porque existe una deficiente eliminación de sulfatos,
prostaglandina y disminución de la respuesta de los fosfatos y de aniones orgánicos (resto de aniones
aumentado) consecutiva a la reducción de la veloci- - Los pacientes con hipovolemia y tendencia al au-
dad de filtración glomerular. mento del líquido extracelular deberán recibir
• Nitrógeno ureico. En la oliguria descompensada se coloides para garantizar el volumen intravascular,
eleva por aumento de la reabsorción tubular de urea pero se restringirán los cristaloides. En las hemo-
desde antes que exista hipoxia renal, a lo cual con- rragias internas se repondrá el volumen de glóbu-
tribuye, además, la disminución de la velocidad de los rojo perdidos.
filtración glomerular (fase II).En esta fase, el co- - Los pacientes potencialmente hipervolémicos con
ciente urea / creatinina (en mg/dL) suele ser supe- aumento del líquido extracelular necesitan restric-
rior a 20. En la fase III, como la reabsorción tubular ción hídrica y el tratamiento enérgico de la afec-
disminuye, suele predominar el incremento de la ción causal.
creatinina (que depende solo de la velocidad de fil-
tración glomerular) sobre el incremento del nitróge- En estos 2 últimos grupos se deberá garantizar un
gasto cardíaco eficaz, para lo cual se utilizan las drogas
no ureico. La relación U/P de urea suele ser inferior
vasoactivas.
a 5 en los neonatos con insuficiencia renal aguda
Se debe observar que el plan terapéutico inicial
establecida.
depende del estado circulatorio del paciente y del grupo
• Imagenología. El estudio más útil es el ultrasonido
etiológico en el cual está enmarcado este, no de la pre-
de riñón y vías urinarias, el cual se realiza con el
sencia o ausencia de insuficiencia renal aguda estable-
objetivo de diagnosticar lesiones hipóxico-isquémicas
cida. Además se debe tratar cualesquiera de las otras
estructurales de gran magnitud, descartar malfor- causas de insuficiencia renal aguda que estén presentes
maciones congénitas, así como identificar la exis- en el paciente.
tencia de obstrucciones urinarias mecánicas o
funcionales. • Descartar anomalías congénitas y obstrucción de las
TRATAMIENTO vías urinarias. En los pacientes oligúricos se deben
Los aspectos fundamentales del tratamiento de la descartar anomalías congénitas y obstrucciones de
insuficiencia renal aguda son: las vías urinarias mediante ultrasonido. Se busca la
posibilidad de parálisis vesical (frecuente en los re-
• Mejorar la circulación renal y tratar la causa de la
cién nacidos con encefalopatía hipóxico-isquémica)
y si es necesario se coloca sonda vesical para ga-
afección.
rantizar el flujo urinario.
• Descartar anomalías congénitas y obstrucción de las
• Intentar diuresis de presión. Si el paciente presenta
vías urinarias.
oliguria, a pesar de las medidas terapéuticas inicia-
• Intentar diuresis de presión (expansores) y diuresis
les, se intenta lograr una diuresis de presión median-
osmótica (diuréticos).
te la administración de una dosis de expansores
• Balances hídricos cuidadosos.
plasmáticos de 10 a 20 mL/kg a pasar en 1 a 2 h
• Evitar medicamentos nefrotóxicos y ajustar los que
(contraindicado si se sospecha insuficiencia cardía-
se excretan por vía renal. ca congestiva o persistencia del conducto arterioso).
• Tratamiento de los trastornos metabólicos. El incremento de la diuresis no descarta necesaria-
• Tratamiento de la hipertensión arterial. mente la existencia de una afectación hipóxica re-
• Garantizar suplemento nutricional adecuado. nal, ya que los pacientes que tienen una insuficiencia
• Considerar el uso de diuréticos. renal aguda establecida producida por una nefropatía
• Diálisis peritoneal. hipóxica, si presentan aún alteraciones hemodiná-
micas, pudieran responder a la administración de
Estos aspectos se detallan a continuación: volumen con un ligero aumento (aunque no normali-
zación) del flujo sanguíneo renal y de la velocidad de
• Mejorar la circulación renal y tratar la causa de la filtración glomerular, siempre que esta administra-
afección. Siempre que existan trastornos que pro- ción de volumen mejore su estado hemodinámico.
ducen disminución del riesgo sanguíneo renal, estos Debido a que estos pacientes tienen afectada la
deben ser corregidos independientemente de la fase capacidad de reabsorción tubular (y en consecuencia
evolutiva en la cual se encuentra el paciente. Se in- presentan un marcado desbalance glomérulo/tubular) un
sistirá en el tratamiento de la causa o causas de la pequeño incremento de la velocidad de filtración
hipoperfusión renal: glomerular pudiera producir en ellos un aumento de la
- Los pacientes con hipovolemia y disminución del líqui- diuresis hasta valores considerados habitualmente como
do extracelular deberán recibir los líquidos perdidos. normales.
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Sin embargo, los pacientes con insuficiencia renal de retención de 1 a 2 h que pueden repetirse cada
aguda establecida, en los cuales ya existe un incremento 4 ó 6 h (1 g/kg/dosis en 4 mL/kg de dextrosa al
de la presión hidrostática en el interior de la cápsula de 10 %). Se pueden dar también por vía oral.
Bowman a causa de una obstrucción tubular, serían in- - Diálisis peritoneal.
capaces de mostrar una respuesta diurética a la admi- • Tratamiento de la acidosis metabólica. Se adminis-
nistración de volumen, ya que no aumentaría su velocidad tra bicarbonato de sodio en los casos en los cua-
de filtración glomerular aunque se produzca un ligero les el pH es inferior a 7,20 con bicarbonato inferior
incremento de la presión hidrostática glomerular. a 10-12 mEq/L.
• Intentar diuresis osmótica. Si no se logra diuresis de Debe calcularse el resto de aniones para identifi-
presión, se puede administrar una dosis de furosemida car dónde está el problema fundamental.
de 2 mg/kg por vía intravenosa para intentar diuresis
osmótica. • Hiperfosfatemia e hipocalcemia. Emplear leche ma-
terna o fórmulas con adecuada relación calcio/fós-
Los pacientes con daño hipóxico renal ligero pue- foro. Administrar hidróxido de aluminio 20 g/kg cada
den favorecerse con el aumento en el flujo tubular de
8 h. Administrar dihidrotaquisterol a 0,1 mg/día.
sodio y agua producido por la furosemida, siempre que
su estado circulatorio se haya normalizado.
Para el tratamiento de la hipocalcemia ver el tema
• Balances hídricos cuidadosos. Es fundamental la rea- de Alteraciones metabólicas.
lización de cuidadosos balances hídricos para evitar
la retención hídrica y la hiponatremia dilucional. • Tratamiento de la hipertensión arterial:
• Evitar medicamentos nefrotóxicos. Se debe evitar - Restricción de sodio y agua.
el empleo de medicamentos nefrotóxicos y en espe- - Furosemida: de 2 a 5 mg/kg/dosis.
cial los aminoglucósidos. La gentamicina y la - Hidralazina por vía intravenosa o intramuscular:
kanamicina es mejor no utilizarlas. Si se considera 0,2 a 0,5 mg/kg cada 4 a 8 h.
imprescindible el uso de aminoglucósidos se elegi- - Si no se normaliza realizar diálisis peritoneal
rán amikacina o netilmicina distanciando las dosis. hipertónica.
Es preferible sustituir los aminoglucósidos por otros • Garantizar suplemento nutricional adecuado:
antibióticos, cuando sea posible. Se deben revisar - Tratar de garantizar el aporte de 100 kca/kg/día.
los medicamentos que se eliminan por vía renal para - El aporte de proteínas se limitará inicialmente a
ajustar sus dosis. 0,5 g/kg/día y se aumentará posteriormente, según
• Tratamiento de la hiperpotasemia:
la intensidad de la retención nitrogenada a 1 g/kg/
- Vigilancia extrema de las alteraciones electrocardio-
día. Si se realiza diálisis peritoneal se aumenta el
gráficas y garantizar acceso venoso profundo.
aporte de proteínas a entre 2 y 3 g/kg/día.
- Gluconato de calcio al 10 % (elegir vena profunda)
- Administrar calcio por vía oral de 150 a 200 mg/kg/
0,5 A 1 mL/kg por vía intravenosa lenta para ele-
var el umbral de excitación de los potenciales de día de calcio elemental y vitamina D2 de 500 a
membrana, ya que el potencial de reposo se en- 1 000 U/día.
cuentra elevado por la hiperpotasemia. • Diuréticos. No se ha demostrado efecto beneficioso
- Bicarbonato de sodio. 2 mEq/kg intravenoso lento, del empleo de dosis elevadas de furosemida en pa-
para favorecer la entrada de potasio en las célutas cientes con oliguria persistente, salvo transformar la
y disminuir la excitabilidad de las membranas. Cada fase oligúrica en poliúrica (aunque estos últimos pa-
1 mEq/kg de bicarbonato de sodio que se adminis- cientes son más fáciles de manejar). Existen expe-
tre disminuirá la concentración de potasio séri- riencias clínicas que sugieren mejor evolución de la
co en 1 mEq/L. enfermedad cuando se combinan la dopamina y la
- Dextrosa al 25 % (vena profunda). 500 mg/kg en 1 furosemida.
h acompañada de insulina a razón de una unidad • Protección contra el daño hipóxico renal. Se están
por cada 3 a 5 g de dextrosa para incrementar la ensayando diversos compuestos. Entre los más pro-
entrada de potasio hacia el interior de las células. metedores están las xantinas (a bajas dosis) por su
- Resinas de intercambio catiónico: Kayexalato: efecto antagonista de la adenosina (ver Patogenia).
intercambia sodio por potasio. Resincalcio: • Diálisis peritoneal. Si el paciente presenta una oliguria
intercambia calcio por potasio. Se usarán en enemas que se prolonga y su estado bioquímico se deteriora
se debe realizar interconsulta con nefrología para derecho después de tomar los alimentos, teniendo cui-
realizar diálisis peritoneal cuanto antes. dado que la cabeza quede más alta que el cuerpo.
El vómito es un síntoma relativamente frecuente
La indicación más precisa de emplear algún méto- en el período neonatal, su presencia en las primeras ho-
do de depuración extraterrenal es la sobrecarga hídrica ras de vida, en forma de moco o secreciones mucosan-
con oliguria severa persistente que no responde a trata- guinolentas, puede relacionarse con irritación de la
mientos conservadores, ya que esta situación dificulta o mucosa gástrica por material deglutido durante el parto.
imposibilita el tratamiento de las otras alteraciones y el En caso de duda sobre la procedencia de la sangre, se
manejo nutricional del paciente. En los lugares donde realiza la prueba de Apt, que será positiva si es sangre
exista la posibilidad se valora la hemofiltración materna. Este tipo de vómito por lo general es transito-
arteriovenosa continua, la cual es muy útil, sobre todo en rio, no se acompaña de otros síntomas y puede ser re-
los pacientes con sobrecarga de volumen. suelto por lavado gástrico con solución fisiológica. El
La probable evolución y duración de la falla renal y vómito persistente indica la existencia de una enferme-
la situación clínica específica del paciente son los ele- dad más importante. Para identificar la causa es nece-
mentos prioritarios para decidir la realización de una sario tener en cuenta los antecedentes (polihidramnios,
diálisis peritoneal. No obstante existen criterios diagnóstico prenatal de malformaciones digestivas, etc.),
bioquímicos que aunque no deben ser tomados esque- el momento de aparición de los vómitos, su relación con
máticamente, sirven de orientación al equipo médico: la ingestión de alimentos, sus características y la asocia-
ción de otras manifestaciones clínicas.
La presencia de bilis en los vómitos constituye un
• Nitrógeno ureico sanguíneo que se incrementa más
signo ominoso, hasta que se demuestre lo contrario.
de 30 mg/dL/día.
• Nitrógeno ureico sanguíneo mayor que 65 mg/dL en ETIOLOGÍA
presencia de acidosis. Clasificación etiológica del vómito:
• Nitrógeno ureico sanguíneo mayor que 150 mg/dL.
• Acidosis metabólica severa o persistente. • Gastritis por líquido amniótico o sangre materna.
• Acidosis metabólica asociada con hiperpotasemia, • Causas quirúrgicas:
hipercalcemia o ambas. - Intrínsecas:
• Hiperpotasemia persistente o severa resistente al tra- • Atresia intestinal.
tamiento. • Hipertrofia congénita del píloro.
• Hipocalcemia con tetania o convulsiones y fósforo • Estenosis duodenal.
elevado. • Megacolon agangliónico.
• Signos neurológicos secundarios a uremia. • Imperforación anal.
• Hipertensión intratable o insuficiencia cardíaca • Íleo meconial.
congestiva. - Extrínsecas:
• Malrotación intestinal.
• Bandas o bridas peritoneales congénitas.
ALTERACIONES DIGESTIVAS • Páncreas anular.
• Hernia diafragmática.
Trastornos digestivos menores • Causas infecciosas: (con o sin peritonitis).
• Causas neurológicas:
Vómitos - Hemorragia intracraneal.
Se define el vómito como la expulsión del conteni- - Anoxia cerebral.
do del tubo digestivo por la boca, y regurgitación como - Infecciones.
la salida de pequeñas cantidades de alimentos que flu- - Malformaciones congénitas.
yen sin esfuerzo ni violencia. • Causas endocrinas: insuficiencia suprarrenal aguda.
Es importante diferenciar la regurgitación del vó- • Otras causas:
mito ya que, dentro de ciertos límites, aquella será un - Hipoglicemia.
hecho fisiológico. La regurgitación puede prevenirse si - Tetania neonatal.
se evita la sobrealimentación y se facilita que salga el - Hipercalcemia idiopática.
aire ingerido durante la alimentación; si se manipula cui- - Cantidades excesivas de alimento.
dadosamente al recién nacido y se coloca sobre el lado - Intolerancia a leches o fórmulas.
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TRATAMIENTO • Medicamentos:
Depende de su causa. Si los vómitos son persis- - Hipermagnesemia neonatal por administración de
tentes se toman las medidas siguientes: sulfato de magnesio a la madre.
- Bromuros, espasmolíticos.
• Suspender la vía oral. - Uso indiscriminado de supositorios, laxantes o
• Pasar sonda nasogástrica y descomprimir el estó- enemas que aumentan el umbral de excitabilidad
mago previniendo la broncoaspiración, la rotura de la ampolla rectal, lo que motiva secundariamen-
gástrica y el síndrome de dificultad respiratoria se- te que la distensión fisiológica no sea eficaz.
cundario a compresión diafragmática. • Defecación dolorosa (rara en el recién nacido):
• Aporte de líquidos y electrólitos endovenosos. - Hemorroides.
• Estudiar al paciente para identificar la causa. - Prolapso rectal.
- Fisura anal.
Constipación
CUADRO CLÍNICO
Se denomina así a la presencia de heces duras y
Puede ser transitorio si la constipación es causada
secas con dificultad para su expulsión. El número de
por errores en la alimentación, ingestión de medicamen-
deposiciones efectuadas por los recién nacidos y lactantes
tos o enfermedades agudas. La constipación crónica
pequeños es variable, algunos llegan a efectuar 10 defe-
requiere especial atención. Suelen evacuar el meconio
caciones en 24 h y otros realizan una evacuación intes-
con dificultad. Los enfermos con megacolon gangliónico
tinal cada 2 ó 3 días sin estar constipados.
pueden permanecer hasta 10 días o más sin defecar.
Después del período neonatal las deposiciones pue-
Las características de las heces orientan el diag-
den ser menos frecuentes y más duras por el cambio de
nóstico e indican el grado de estancamiento a nivel del
leche de pecho a leche entera o fórmulas.
colon:
ETIOLOGÍA
• Heces en forma de molde cilíndrico. Estancamiento
• Errores en la alimentación (dieta insuficiente): de la porción distal del colon.
- Alimentación escasa. • Heces caprinas. Orientan a estreñimiento espástico.
- Alimentación pobre en residuos. • Heces acintadas. Traducen la existencia de un obs-
• Obstáculos mecánicos: táculo anatómico en las porciones distales, como en
- Atresia o estenosis intestinales bajas. las estenosis congénitas.
- Megacolon agangliónico. • Heces mucosas con estrías sanguinolentas: sugie-
- Anomalías anorrectales. ren retención fecal mecánica.
• Alteraciones de la pared abdominal (por enferme-
DIAGNÓSTICO
dades que producen hipotonía muscular):
- Miopatías. La anamnesis detallada ayuda al diagnóstico en
caso de uso de medicamentos, errores en la alimenta-
- Raquitismo.
ción y presencia de síntomas o signos de enfermedades
- Síndrome de Down.
generales. El examen físico riguroso, haciendo hincapié
• Alteraciones endocrino-metabólicas:
en el abdomen, inspección anal y tacto rectal, es indis-
- Hipotiroidismo.
pensable. La ausencia de heces en la ampolla de un re-
- Hipercalcemia.
cién nacido constipado permite pensar en megacolon
- Diabetes insípida.
agangliónico.
• Lesiones neurológicas:
- Tumores encefálicos o de médula espinal. • Rectoscopia. Se indica cuando la causa se supone
- Mielomeningocele. situada en la parte superior del recto.
- Alteraciones degenerativas del sistema nervioso. • Radiografía contrastada. Permite el estudio de la mor-
• Constitucional: Existe un factor constitucional y he- fología y función dinámica del colon importante para
reditario en determinadas familias con tendencia a el diagnóstico de magacolon agangliónico.
la constipación. Se ha demostrado que estos niños • Biopsia. Se indica en casos en que se sospeche
tienen una absorción aumentada de agua en el recto. megacolon agangliónico.
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• Alimentación enteral:
- Soluciones hiperosmolares.
- Volúmenes grandes.
- Infusión rápida.
• Policitemia, hiperviscosidad.
• Catéteres umbilicales.
• Recambio sanguíneo, intervenciones quirúrgicas ex-
tensas.
• Malformaciones congénitas gastrointestinales.
• Síndrome de dificultad respiratoria grave, conducto
arterioso persistente.
• Hipotermia.
• Estados de bajo gasto cardíaco:
- Insuficiencia cardíaca.
- Choque.
- Arritmias.
- Cardiopatías congénitas.
gran cantidad de proteínas en forma de requesón que cilla y colaboradores la enriquecieron hasta lograr una
favorecen el crecimiento bacteriano. Una mucosa da- clasificación clínica y radiológica que ofrece recomen-
ñada con disminución de su elemento protector, la mucina, daciones terapéuticas para cada etapa (cuadro 36.7).
es vulnerable a la acción de bacterias y enzimas digesti-
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
vas proteolíticas.
Exámenes radiológicos. La radiografía de ab-
CUADRO CLÍNICO domen simple de pie, en decúbito supino y lateral es muy
Se trata de un recién nacido con los factores de importante para el diagnóstico, se deben realizar estu-
riesgo ya mencionados que entre el segundo y cuarto dios seriados cuando se sospecha la aparición de una
día de vida comienza a presentar toma del estado gene- complicación. Puede mostrar distensión de asas intesti-
ral, retardo del vaciamiento gástrico (residuo mayor del nales y gas intramural (neumatosis) acumulado por de-
30 % de la última toma de alimentos) a lo que se suman bajo de la serosa o de la submucosa, el cual puede estar
distensión abdominal y deposiciones con sangre. localizado en una zona o diseminado a lo largo del intes-
Signos y síntomas específicos: tino en forma de pequeñas imágenes radiolúcidas linea-
les o redondeadas. También puede detectarse un
• Distensión abdominal. Presente en el 70 al 90 % de neumohepatograma (gas en el sistema venoso portal que
los casos de ECN, progresivamente el abdomen se se irradia al hígado desde el hilio).
torna tenso y doloroso, puede acompañarse de un Exámenes de laboratorio. Son importantes para
asa intestinal palpable por lo general en el cuadrante mantener el control del paciente y valorar su evolución.
inferior derecho; la presencia de equimosis o erite-
ma en la pared abdominal hacen sospechar gangre- • Hemograma. En busca de anemia.
na o perforación intestinal. • Determinaciones de gases sanguíneos. La acidosis
• Sangre en heces fecales. Se encuentra en el 30 al metabólica persistente es propia de recién nacidos
80 % de los neonatos que padecen la enfermedad, que evolucionan mal.
esta puede ser franca y observarse a simple vista o • Ionograma. La hiponatremia es frecuente.
solo ser detectable por pruebas de laboratorio. Se • Estudio de plaquetas. La trombocitopenia persisten-
deben descartar otras causas responsables de san- te es propia de recién nacidos con complicaciones.
gre en heces fecales como: traumatismos por son- • Coagulograma. Los factores de la coagulación es-
da nasogástrica o intubación laríngea, gastritis o déficit tán afectados en los pacientes con coagulación
de vitamina K. intravascular diseminada.
• Retención gástrica. Del 20 al 50 % de los pacientes • Cultivos de sangre y heces fecales en busca del mi-
manifiestan vómitos o residuos gástricos que pue- croorganismo causal.
den ser biliosos. • Presencia de sangre oculta en heces fecales. Es im-
• Diarreas. Las deposiciones de inicio pueden ser norma- portante para el diagnóstico, el seguimiento clínico y
les pero tienden a hacerse diarreicas. Aun en ausencia para decidir el reinicio de la vía oral.
de diarreas, aproximadamente el 70% de los enfermos • Estudio del líquido cefalorraquídeo como parte de
manifiestan malabsorción de carbohidratos por hallazgo los complementarios que se realizan en todo cuadro
de sustancias reductoras en las heces fecales. de septicemia.
ANATOMÍA PATOLÓGICA
Signos y síntomas asociados: El íleon y el colon proximal son los sitios más co-
múnmente afectados, pero la lesión puede verse en cual-
• Distermia. quier parte del tubo digestivo, con excepción del duodeno
• Apneas. que por su rica vascularización tiende a ser respetado.
• Letargo. Al inicio se observan edemas y hemorragias que pueden
• Hipotensión. . evolucionar a la necrosis de las capas mucosa y muscu-
• Disminución de la diuresis. lar. La neumatosis puede ser submucosa y subserosa;
• Hipoglicemia. en ausencia de bacterias no se aprecia neumatosis, pero
• Hiponatremia. se puede encontrar necrosis intestinal. Son comunes los
• Acidosis metabólica. microtrombos en las arteriolas y vénulas mesentéricas.
El proceso de reparación de las lesiones comienza con
Bell clasificó a la ECN en estadios clínicos, que epitelización 3 días después del inicio de la ECN. A los 6
Walsh y Kliegman modificaron; posteriormente Man- a 9 días aparecen el tejido de granulación y la proliferación
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fibroblástica. La cicatrización temprana de la submucosa Ante un neonato con signos clínicos y radiológicos
predispone a la formación de áreas estenóticas en el que permitan sospechar una ECN, se tomarán las medi-
intestino que miden de l a 5 cm y pueden afectar varias das siguientes:
zonas.
PREVENCIÓN • Suspender la vía oral.
• Mantener sonda nasogástrica abierta.
Incluye la prevención o tratamiento oportuno de
• Antibióticos. Se recomienda comenzar con ampicilina
todos los factores predisponentes y de manera muy es-
pecial, la alimentación con leche materna. o una penicilina antipseudomónica a 100 mg/kg/día
más un aminoglucósido (gentamicina 5 mg/kg/día o
TRATAMIENTO amikacina 15 a 30 mg/kg/día). También se puede
Depende del estadio clínico en que se encuentre el emplear una cefalosporina de tercera generación. Si
paciente e incluye las medidas generales que se toman el paciente no tiene buena evolución se añade
ante todo neonato grave. metronidazol o clindamicina al tratamiento para
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Función autonómica:
Pupilas Dilatadas Contraídas Variables o fijas
Respiración Regular Variable Apneas
Frecuencia Normal o Bradicardia Bradicardia
cardíaca taquicardia
de imágenes y con estudios necrópsicos en defuncio- tes de la irrigación de un vaso único. Es un infarto cerebral
nes perinatales por asfixia severa. de la arteria cerebral media en más del 50 % de los casos.
Así han podido identificarse en tal sentido: Puede ocurrir también la lesión por trombosis
venosa cortical.
• Necrosis neuronal selectiva. Leucomalacia periventricular. Más frecuente en
• Estado marmóreo de los ganglios basales. recién nacidos pretérminos (del 80 al 90 % de los ca-
sos). Está dada por necrosis de la sustancia blanca
• Lesión cerebral parasagital.
periventricular dorsal y lateral de los ángulos externos
• Lesión cerebral focal y multifocal.
de los ventrículos laterales. A veces ocurre hemorragia
• Leucomalacia periventricular. en la zona de lesión, es petequial y circunscrita, aunque
puede ser intensa, a veces concomita con una hemorra-
Necrosis neuronal selectiva. Forma más grave gia intraventricular y se confunde en la ultrasonografia
en recién nacido a término caracterizada por daño con la extensión intraparenquimatosa de esta. En recién
neuronal específico en: corteza, diencéfalo, tallo cere- nacidos pretérminos también se puede afectar la corte-
bral, cerebelo y médula espinal. za cerebral, no estando circunscrita de modo obligado la
Estado marmóreo de los ganglios basales. Es lesión hipóxico-isquémica a zonas periventriculares.
un subtipo de la necrosis neuronal selectiva. Se afectan
DIAGNÓSTICO
el núcleo caudado, el putamen, el globus pálido y el
El diagnóstico positivo de la EHI está basado en
tálamo. Existen pérdidas de neuronas, astrogliosis y una
antecedentes y en los criterios clínicos, neurofisiológicos,
hipermielinización (signo más típico).
imagenológicos y bioquímicos.
Lesión cerebral parasagital. Casi exclusiva del Antecedentes. Son más frecuentes los siguientes:
recién nacido a término. Es lesión bilateral bastante si-
métrica. Afecta la corteza cerebral y la sustancia blan- • Afecciones maternas (diabetes mellitus e hipertensión
ca subcortical, con necrosis (infartos en vertientes). arterial).
Lesión cerebral focal y multifocal. Mucho más • Crecimiento intrauterino retardado.
frecuente de lo que se había pensado. Ocurre necrosis • Sufrimiento fetal (alteraciones de la frecuencia car-
isquémica de todos los elementos celulares dependien- díaca fetal y presencia de líquido amniótico meconial).
424 Tomo I
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• Traumatismos del parto. como por ejemplo, en el tálamo y en los ganglios basales
• Afecciones cardiocircultorias graves del período cuando existe necrosis hemorrágica en dichas estructu-
neonatal. ras. En el recién nacido pretérmino también puede diag-
nosticarse la leucomalacia periventricular, que es la lesión
Criterios clínicos. Examen neurológico con tras- isquémica más frecuente de este tipo de neonatos.
tornos de la conciencia, alteraciones del tono muscular, La tomografía axial computarizada (TAC) en los
modificaciones de los reflejos y crisis convulsivas (estas primeros 2 a 4 días de vida puede detectar en los pa-
constituyen el 40 al 50 % de las convulsiones neonatales) cientes con EHI grave una disminución difusa de la ate-
nuación del tejido y demostrar después evolutivamente
que aparecen en las primeras 12 ó 24 h de la vida, son
atrofia cerebral y encefalomalacia. Esta técnica no es
difíciles de tratar. Basado en estos hallazgos previos junto
de fácil aplicación, ya que resulta difícil trasladar a un
a los trastornos neurovegetativos podrá clasificarse en neonato críticamente enfermo hasta el equipo. Obvia-
leve, moderada o severa. mente con la TAC también podrán identificarse lesiones
El aumento de la presión intracraneal no es común isquémicas focales en diferentes estructuras encefálicas.
en la lesión cerebral de naturaleza hipóxico-isquémica. En el recién nacido pretérmino tiene una utilidad más
Criterios neurofisiológicos. Están dados bási- limitada para evaluar lesión cerebral dado el alto conte-
camente por alteraciones registradas en el electroence- nido de agua y la baja cantidad de mielina en el cerebro.
falograma. En la EHI grave existe enlentecimiento y Tanto la ultrasonografia transfontanelar como la
amplitud reducida, que después de 24 a 48 h se acompa- TAC han desplazado a la gammagrafia con tecnecio en
ñan de patrón de supresión de oleadas (marcada supre- el diagnóstico de las alteraciones estructurales de la EHI.
sión del voltaje que alterna con brotes de actividad de La resonancia magnética nuclear (RMN) aún es
ondas agudas y lentas de alto voltaje). Esto puede em- de uso limitado en neonatología dada las dificultades
peorarse evolutivamente hasta dar un patrón isoeléctrico. existentes de tipo técnico para su aplicación en esta eta-
En la EHI moderada el electroencefalograma pue- pa de la vida. Se ha sugerido su utilidad en lactantes de
de presentar un voltaje bajo y mostrar actividad varios meses de edad para el diagnóstico de la
leucomalacia periventricular, ya que permite una mejor
paroxística focal o multifocal. La EHI leve no cursa con
definición anatómica de las lesiones típicas.
alteraciones electroencefalográficas.
Criterios bioquímicos. Existe todo un conjunto
Se conoce menos del valor diagnóstico de otras
de metabolitos que se detectan en concentraciones anor-
pruebas neurofisiológicas. En los potenciales evocados males en la sangre en el curso de la EHI y que constitu-
auditivos del tallo cerebral puede detectarse en los ca- yen el reflejo de posibles alteraciones del metabolismo
sos más graves ausencia de respuesta, umbrales que acaecen en la asfixia perinatal, los cuales son útiles
electrofisiológicos elevados, latencias absolutas prolon- para el diagnóstico junto con los criterios previos.
gadas e intervalos interpicos prolongados. En los poten- Así, se encuentran con frecuencia acidosis,
ciales evocados visuales también puede haber ausencia hipoglicemia, hipocalcemia, hiperlacticidemia y en la as-
de respuesta, pérdida de los componentes y latencias fixia aguda aumento de los valores de arginina-
absolutas prolongadas, así como la presencia de una gran vasopresina, hipoxantina y de enolasa neuroespecífica.
onda negativa. En tanto que cifras elevadas de eritropoyetina están más
Los potenciales evocados somatosensoriales pue- bien asociadas con asfixia prolongada. Valores altos de
den expresar latencias absolutas prolongadas e interva- la actividad de creatinofosfoquinasa han sido detecta-
los interpicos prolongados, también en los casos más dos en neonatos con asfixia perinatal severa y EHI, ade-
más de estar asociados con alta mortalidad.
graves.
Diagnóstico diferencial. El diagnóstico diferen-
Criterios imagenológicos. Son útiles para con-
cial de la EHI se debe realizar con aquellas afecciones
firmar la sospecha clínica de edema cerebral, así como
que pueden cursar también con encefalopatías neonatales
la magnitud y la topografia de la lesión cerebral hipóxico- y que pueden alterar el examen neurológico del recién
isquémica. La ultrasonografía transfontanelar seriada nacido como son las siguientes:
resulta la técnica imagenológica más ampliamente utili-
zada. En la EHI moderada y grave puede apreciarse un • Efecto de drogas analgésicas o anestésicos.
aumento difuso de la ecogenicidad cerebral típico del • Anemia aguda.
edema a ese nivel, así como lesiones isquémicas focales • Hemorragia intracraneal.
hiperecogénicas más circunscritas a diferentes niveles, • Malformaciones del sistema nervioso central.
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rubéola, herpes virus, Coxsackie, virus ECHO); parasita- tos reflejos primitivos (fenómeno de liberación del tallo
ria (Toxoplasma gondii) y micótica (Candida albicans). cerebral). Suelen desencadenarse con la manipulación
Dentro de las afecciones congénitas se incluyen y se irradia la respuesta. Se suprimen mediante sujeción
las disgenesias cerebrales macro y microscópicas o reacomodación del miembro afectado, al cambiarlo de
(heterotopías, desorganización neuronal, etc.), las enfer- posición. Cursan sin expresividad electroencefalográfica
medades por almacenamiento (con base hereditaria) concomitante.
como la glucogenosis y la gangliosidosis, así como otros Las crisis epilépticas pueden clasificarse como
trastornos hereditarios menos frecuentes como la en- focales clónicas, focales tónicas y algunas mioclónicas.
fermedad de Menkes. También están en esta categoría En las crisis focales tónicas existe postura de miembro
las displasias neuroectodérmicas (neurofibromatosis, asimétrica y desviación tónica de la mirada.
Sturge-Weber, esclerosis tuberosa, melanosis neurocutá- Estas crisis epilépticas comienzan y se mantienen
nea y la incontinencia pigmentaria). como consecuencia de las descargas hipersincrónicas
Existe un conjunto de afecciones que pueden pro- de neuronas cerebrales. Dada la inmadurez del
ducir convulsiones que no están incluidas en las 5 cau- hipocampo y su relación con el sistema límbico es posi-
sas fundamentales como son: Deprivación de drogas, ble la asociación de estas crisis con fenómenos relacio-
administración inadvertida de anestésicos locales en el nados con el sistema nervioso autónomo como son:
cuero cabelludo o por vía transplacentaria, intoxicación modificaciones de la frecuencia cardiaca, de la tensión
por drogas (teofilina), policitemia (aproximadamente el arterial, palidez, rubor, alteraciones pupilares y saliveo.
5 % de los que la padecen), encefalopatía hipertensiva, Ellas cursan con positividad electroncefalográfica
infartos cerebrales y las llamadas convulsiones neonatales siempre.
familiares (aparecen al final de la primera semana y no EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
continúan después del período perinatal).
Es posible, no obstante, que del 3 al 20 % de los • Estudio del líquido cefalorraquídeo. Para estudio
neonatos que presentan convulsiones la causa sea des- citoquímico, tinción de Gram y cultivo. Útil para diag-
conocida. nóstico de sangramiento e infección.
DIAGNÓSTICO
• Biometría hemática. Para investigar infección y
policitemia.
Desde el punto de vista clínico existen diversas cla-
• Coagulograma. Útil en caso de sangramiento e in-
sificaciones. Se excluyen los patrones de tipo tónico fección.
clónico observados en niños mayores que no suelen ver- • Investigaciones de hemoquímica. Se indica glicemia,
se en los recién nacidos debido a su inmadurez cerebral. gasometría, ionograma, calcio, fósforo y magnesio,
Con la ayuda de la vigilancia continua a través de urea, ácido láctico, ácido pirúvico y amoníaco.
videocinta y poligrafía con sincronización temporal a la • Screenings inmunomicrobiológicos. Títulos de
cabecera del paciente se ha podido conocer que las dos inmunoglobulinas (básicamente IgM). Tests especí-
terceras partes de estas crisis neonatales no tienen un ficos para infecciones del grupo TORCH, cultivos
carácter realmente epiléptico. especiales del líquido cefalorraquídeo y hemocultivo.
Las crisis no epilépticas incluyen: • Examen del fondo de ojo. Para detectar hemorra-
gias y coriorretinitis como parte de afecciones del
• Postura tónica generalizada. grupo TORCH.
• Algunas crisis mioclónicas. • Ultrasonografía craneal y tomografría axial
computarizada. Útil para diagnóstico de malforma-
• Automatismos motores (llamadas convulsiones sutiles):
ciones, lesiones por asfixia, hemorragia, infarto y cal-
- Movimientos bucolinguales (chupeteo).
cificaciones.
- Desviación tónica horizontal de los ojos. • Electroencefalograma. Necesario en cualquier tipo
- Movimientos de pedaleo. de convulsión neonatal para evaluar:
- Movimientos de natación. - Características de la actividad de base y para de-
- Fluctuaciones rítmicas de signos vitales. tección de actividad paroxística, correlacionando
• Episodios apneicos. esta con las crisis clínicas.
- Si existen crisis eléctricas en neonatos con paráli-
Estas crisis no epilépticas al parecer se deben a la sis muscular inducida.
depresión del prosencéfalo, esto facilita la liberación de - Elementos con respecto a pronóstico a corto y lar-
los centros del tallo cerebral y la aparición de movimien- go plazos.
428 Tomo I
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• Investigaciones específicas. Para despistar causas sus propiedades antiepilépticas en sí. Por lo que, ade-
más infrecuentes: más, pueden producir efecto no deseado sobre el apara-
- Test especiales para enfermedades metabólicas. to cardiovascular y aumentar la depresión del
- Espectroscopia molecular para acidemias orgánicas. prosencéfalo.
- Niveles sanguíneos de cinc y cobre.
- Pruebas hepáticas específicas. Drogas antiepilépticas de primera línea
- Estudios citogenéticos varios. Fenobarbital Es el fármaco de elección, dosis de
inicio de 15 a 20 mg/kg de peso por vía intravenosa en el
PRONÓSTICO
curso de algunos minutos. Si persisten las convulsiones
Tanto la mortalidad como los trastornos del una hora después puede indicarse otra dosis de 10 mg/kg
neurodesarrollo y la epilepsia en estos pacientes están de peso, y se puede repetir una tercera dosis de 10 mg/kg
en relación con los factores siguientes: de peso hasta 4 h después si fuera necesario. La dosis
carga máxima estará entre 30 y 40 mg/kg de peso,
• Madurez del neonato. alcanzándose así una fenobarbitalemia de 30 a 45 µg/mL.
• Causa de las convulsiones. En esta dosis tope de fenobarbital es necesario
• Tipo de crisis clínica. monitorear bien la frecuencia cardíaca, el esfuerzo res-
• Precocidad en el debut. piratorio y la presión arterial, dada la posibilidad de apnea,
• Duración de las crisis. bradicardia e hipotensión como efectos secundarios de
• Necesidad de más de un medicamento anticon- la droga.
La hipotensión arterial puede mejorar con
vulsivante.
expansores de volumen, aunque se debe más bien a de-
• Características del electroencefalograma.
presión de miocardio y vasodilatación periférica. Ayuda
TRATAMIENTO a la estabilización del paciente la dopamina a dosis
• Ubicación del neonato en unidad de cuidados inten- de 5 a 10 µg/kg/min. La dosis de mantenimiento del
sivos. fenobarbital es de 3,5 a 5 mg/kg/día en 2 subdosis o en
• Canalización de vena para obtención de muestras y dosis única por vía intravenosa y posteriormente por vía
terapéutica. bucal. Se considera suficiente la dosis de mantenimiento
• Mantener vías aéreas permeables para facilitar una que logre entre 15 y 30 µg/mL de fenobarbitalemia.
adecuada ventilación y oxigenación. Difenilhidantoína. Está indicada si no hubo res-
• Lograr perfusión adecuada para mantener buen gasto puesta a las primeras 2 dosis de fenobarbital, de 15 a
cardíaco, presión arterial y diuresis apropiada. 25 mg/kg de peso por vía intravenosa en solución salina
• Normalizar pH y electrólitos en sangre. fisiológica a no más de 1 mg/kg/min. La dosis de mante-
nimiento es de 4 a 8 mg/kg/día en 2 ó 3 subdosis por vía
• Corrección de hipoglicemia y mantener cifras de glu-
intravenosa. No se absorbe bien por vía oral en el perío-
cosa en sangre entre 75 y 120 mg/dL (4-6 mmoL/L).
do neonatal. El nivel terapéutico en sangre varía entre 10
• Si se sospecha déficit de piridoxina se indican 50 mg
y 20 µg/mL.
por vía intravenosa y la convulsión cesa en minutos.
Diazepam. Es el medicamento de elección cuan-
La dosis de mantenimiento por vía oral es de 5 a
do están siendo interferidas las funciones vitales por la
10 mg/kg/día. convulsión y se requiere el cese inmediato de esta, ya
• Debe hacerse corrección de otros trastornos metabó- que su vida media como anticonvulsivante es de minutos
licos tales como hipocalcemia, hipomagnesemia e y su efecto sedante, por el contrario, excede a las 24 h.
hipo e hipernatremia. La dosis de entrada es de 0,1 a 0,3 mg/kg de peso lenta-
• Indicación de medicamentos antiepilépticos. mente por vía intravenosa hasta obtener el cese de la
convulsión. Tiene acción sinergista con el fenobarbital y
Con respecto a los medicamentos antiepilépticos y provoca paro respiratorio, además contiene benzoato de
su selección, esta deberá basarse en el tipo de crisis, en sodio que interfiere con el transporte de la bilirrubina por
los riesgos potenciales del tratamiento y en las posibili- la albúmina sérica.
dades reales del fármaco que se indique. Son las crisis Lorazepam. Es en realidad la droga de elección
neonatales de origen epiléptico las que requieren este después del fallo de fenobarbital y fenitoína. Entra en el
tipo de medicamento, ya que si las crisis que se tratan no cerebro rápidamente y produce su efecto anticonvulsivante
lo son realmente, pueden ser suprimidas desde el punto en menos de 5 min y su acción dura de 6 a 4 h. Con una
de vista clínico pero con dosis muy elevadas y más por dosis de 0,05 a 0,1 mg/kg, por vía intravenosa, se pasa
sus efectos depresores sobre la función neural que por aproximadamente en 3 min.
430 Tomo I
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DIAGNÓSTICO
Realmente no hay evidencia clínica suficiente para
recomendar el uso de ninguno de estos fármacos, ni an-
El estudio ultrasonográfico transfontanelar de tiem- tes, ni después del parto, con excepción de la
po real ha permitido el diagnóstico de certeza en vida indometacina.
por ser una técnica de alta resolución, de fácil transpor-
tación a la cabecera del enfermo, no implica el empleo TRATAMIENTO
de radiaciones ionizantes y es relativamente fácil de rea- En el estado agudo de la hemorragia intraventricular
lizar e interpretar en manos expertas. deberán emprenderse las acciones siguientes:
Numerosas clasificaciones se han propuesto; pero
la de Papile es la más difundida y aceptada: • Establecer medidas de soporte ante un neonato
críticamente enfermo.
Grado I. Hemorragia subependimaria: • Cuidadoso control de la presión arterial.
Grado II. Hemorragia intraventricular sin dilatación. • Mantener la perfusión cerebral.
Grado III. Hemorragia intraventricular con dilatación. • Evitar factores agravantes como son manipulacio-
Grado IV. Hemorragia intraventricular e infarto nes bruscas, hipercapnia, hipoxemia, acidosis, solu-
venoso periventricular. ciones hiperosmolares, expansión rápida de volumen
Se recomienda la ultrasonografía seriada en los y la aparición de neumotórax.
neonatos con menos de 1 500 g de peso en los primeros • Realizar ultrasonografía transfontanelar seriada para
7 a 10 días de la vida. detectar complicaciones.
• Disminuir la presión intracraneal si está aumentada: macrosómico, con manifestaciones clínicas de disfunción
- Punciones lumbares seriadas. neurológica. Los síntomas dependen de la intensidad del
- Drenaje ventricular. sangramiento y del tipo de vaso lesionado (si se trata de
venas pequeñas los síntomas pueden tardar días en apa-
PRONÓSTICO
recer, hasta que resulta de magnitud considerable el he-
Debe considerarse a corto y a largo plazo. A corto matoma subdural). Son poco frecuentes las convulsiones.
plazo estará relacionado con la mortalidad y la aparición
La ultrasonografia transfontanelar no es muy útil
de hidrocefalia poshemorrágica, ambas están en rela-
para el diagnóstico, este debe confirmarse con la
ción directa con el volumen de sangre intraventricular.
tomografía axial computarizada.
En tanto que las alteraciones a largo plazo se relacionan
En general no se requiere la evacuación del hema-
con el grado de lesión parenquimatosa por mediadores
toma, a menos que haya empeoramiento del síndrome
directos de daño cerebral o por la hidrocefalia secunda-
ria a la hemorragia, que produce distensión, deforma- neurológico, signos de herniación o un aumento progre-
ción y pérdida de los axones con gliosis. sivo de la presión intracraneal. El pronóstico es bueno
En las hemorragias grados I y II, no se detecta en casi todos los casos. Pueden ser secuelas: retraso del
incremento de la mortalidad, ni de la morbilidad en gene- desarrollo psicomotor y la epilepsia focal.
ral. En el grado III hasta el 80 % de los neonatos pre-
sentan trastornos del neurodesarrollo y en el grado IV
Hemorragia cerebelar e intraparenquimatosa
casi el 90 % muere y los sobrevivientes desarrollan se- cerebral
cuelas motoras, mentales o ambas. Ambas son infrecuentes en el neonato. La hemo-
rragia cerebelar se asocia más bien a traumatismo al
Hemorragia subaracnoidea nacer, como puede suceder en recién nacidos a término,
Es una de las más frecuentes en el período neonatal. en presentación pelviana, con fractura o diastasis del
Muchas veces es de poca magnitud y no se diagnostica. occipital, donde se produce lesión cerebelar directa. La
Puede ocurrir como resultante del trauma normal que intraparenquimatosa cerebral se presenta en ocasiones
supone el parto. sin ostensibles factores predisponentes; puede ocurrir
La hipoxia puede desempañar un rol en la patogenia también en neonatos con hipoxia severa, con
fundamentalmente en los pacientes que la presentan con traumatismos craneales, asociada a hipertensión
extensión significativa. En ocasiones se asocia a hema- pulmonar persistente, en coagulopatías, por malforma-
toma subdural. Clínicamente se expresa con signos de ción arteriovenosa, por rotura de aneurismas o como
disfunción neurológica (irritabilidad o convulsiones) o con complicación del tratamiento con oxigenador de mem-
síntomas relacionados con la pérdida de sangre, aunque brana extracorpórea.
en realidad es muy raro que se presente con la forma La ultrasonografía transfontanelar es útil para el
clínica catastrófica. diagnóstico, no se requiere de la tomografía axial
El diagnóstico se establece a menudo cuando hay computarizada, aunque obviamente puede resultar de
convulsiones asociadas a un líquido cefalorraquídeo utilidad para confirmar el diagnóstico.
hemorrágico o xantocrómico en un neonato que en el El tratamiento de ambas es conservador. La he-
período interictal se ve bien, sin alteraciones clínicas morragia intraparenquimatosa cerebral presenta con fre-
importantes. Se confirma con la tomografía axial cuencia graves secuelas en los supervivientes, como son
computarizada; la ultrasonografía transfontanelar no la espasticidad muscular y un marcado retraso
puede identificar las hemorragias subaracnoideas de poca psicomotor.
intensidad.
El tratamiento debe ser sintomático: anticonvulsi- Rehabilitación
vantes, reposición de la volemia y tratar de manera ade- La rehabilitación tanto mental como motora debe-
cuada la hiperbilirrubinemia secundaria. La mayoría de rá acometerse tan temprano como sea posible, por lo
los pacientes evolucionan bien, sin secuela alguna. que deben detectarse los trastornos y manejarse a tra-
vés de un equipo multidisciplinario que incluya:
Hemorragia subdural neonatólogo, neuropediatra, neurofisiólogo, psicólogo,
Resulta menos frecuente que las anteriores. Pue- oftalmólogo, logopeda y fisiatra, ya que es la única vía
de tener localización en fosa anterior o posterior, aunque posible de mejorar el impacto que en las distintas esfe-
en esta última es más común. ras del neurodesarrollo puede producirse en este tipo de
El diagnóstico se basa en el antecedente de parto pacientes, los que deben ser en el futuro entrenados y
distócico en recién nacido a término, casi siempre enseñados con técnicas psicopedagógicas especializadas
432 Tomo I
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que les permitan minimizar su minusvalía en la vida tan- Cuadro 36.8. Causas de anemia en el recién nacido
to en el seno de la familia como en la sociedad.
1. Anemias hemolíticas: Isoinmunizaci6n: Rh, ABO, otras alte-
ALTERACIONES HEMÁTICAS raciones de los hematíes: morfológicas
(esferocitosis, eliptocitosis,
Desde las 14 semanas el mesénquima de los islo- picnocitosis acantocitosis, estoma-
tes sanguíneos del saco vitelino comienza a diferenciar- tocitosis), enzimopénicas (déficit de
glucosa 6 fosfato deshidrogenasa,
se con la producción de células megaloblásticas primitivas
piruvatoquinasa, glutatión reductasa,
y células periféricas. Dicha transformación tiene lugar 2.3 difosfogliceromutasa, etc.),
en el endotelio de los vasos sanguíneos primitivos. Esta hemoglobinopáticas (no se presentan
fase intravascular dura unas 8 semanas y se continúa en neonatos, excepto la alfa talasemia
con la fase hepática. que puede producir hidropesía fetal)
El hígado se convierte, entonces, en el gran pro- Infecciones: prenatales, perinatales y
posnatales
ductor de células eritroblásticas, megacriocitos y Coagulación intravascular diseminada
granulocitos; le siguen en su producción el timo, el bazo Tóxicas: drogas
y los ganglios linfáticos. Finalmente, la médula ósea asu- Deficiencia de vitamina E en los pre-
me la formación de las células mencionadas. Desde las maturos
16 semanas comienza la diferenciación celular. Los Anemia hemolítica microangiopática:
hemangiomas cavernosos
reticulocitos, que al principio constituyen casi la totali- 2. Anemias hemorrágicas: Placentarias:
dad de la masa eritrocitaria, maduran y, al término del desprendimiento placentario, incisión
embarazo, constituyen menos del 4%. en la cesárea, pinchazos en amniocen-
tesis y transfusiones intrauterinas
Valores hemáticos en el recién nacido Cordón umbilical:
inserción velamentosa, vasos previos,
normal vasos comunicantes, ruptura
Los valores hemáticos del recién nacido son dife- accidental
rentes a los del niño mayor y el adulto; además varían de Fetales: hemorragias fetoplacentarias
un neonato a otro según el momento de ligadura del cor- (compresión de la vena umbilical, po-
sición del feto por encima de la pla-
dón umbilical, la posición del niño inmediatamente des- centa al nacimiento, ligadura precoz del
pués de nacido con relación a la placenta y otros factores. cordón), fetofetales, fetomaternas,
Los valores hemáticos en el recién nacido a térmi- hemorragia fetal intrauterina
no se muestran en la tabla 36.5. Neonatales:
traumatismos, cirugía, accidentes de los
catéteres, úlceras de estrés, trastornos
Tabla 36.5. Valores hemáticos normales en el recién nacido a de la coagulación
término 3. Anemias aplásticas: Pancitopenias de Fanconi, Estren-Da-
mesheck, idiopática
Parámetro Valor normal Anemia aplástica de Diamond-
-Blackfan
4. Anemias carenciales: No se presentan en el período neonatal,
Hemoglobina 14-20 g/dL pero, hay que prevenir las del primer
Hematócrito 43-63 % año de vida
Reticulocitos 3-7%
Leucocitos 10 000-30 000 /mm3
Granulocitos 40-80 %
Linfocitos 20-40 % Anemias debidas a pérdida de sangre fetal
Monocitos 3-10% La transfusión feto materna se produce cuando
existe una comunicación arteriovenosa entre el feto y la
madre a nivel de los vasos placentarios. Puede ser lenta
Anemia dando lugar a una anemia crónica o rápida durante el
Se diagnostica anemia cuando los valores de he- trabajo de parto, y producir una anemia aguda. En este
moglobina están por debajo de 14 g/dL en muestras de último caso, el niño puede nacer con hipovolemia,
sangre venosa durante las primeras 72 h de vida o el hipotensión y choque, de manera que es necesario ha-
hematócrito es inferior a 43 %. cer el diagnóstico diferencial con la asfixia intraparto.
Las causas de anemia en el recién nacido se expo- En la forma crónica, el neonato está aparentemente bien
nen en el cuadro 36.8. aunque pálido.
La transfusión fetomaterna se confirma cuando se En las hemolíticas de origen tóxico y en aquellas que se
observa, en el frotis de sangre de la madre, la presencia producen por deficiencias de glucosa 6 fosfato deshidro-
de un hematíe fetal por cada cien matemos (prueba de genasa y de vitamina E, se pueden observar corpúscu-
Kleinhauer-Betke). los de Heinz en los hematíes (por desintegración de la
En la anemia por transfusión fetofetal ocurre una globina).
situación parecida a la anterior, pero con la diferencia de
que el transfundido es el otro feto en un embarazo Anemia fisiológica tardía del recién nacido
gemelar, debido a que existe una comunicación y del prematuro
arteriovenosa al nivel de los vasos placentarios entre En los recién nacidos a término y en los prematu-
ambos fetos. El feto transfusor frecuentemente es más ros, se produce un descenso de la hemoglobina a partir
pequeño y pálido, mientras que el transfundido es de de la primera semana de vida, de manera que los índices
mayor peso y rubicundo. de hemoglobina alcanzan valores mínimos durante el
Cuando la comunicación se establece en las últi- segundo mes en neonatos prematuros y durante el ter-
mas etapas del embarazo o el parto la diferencia de peso cer mes en los maduros (tabla 36.6).
es poca. Sin embargo, la diferencia de más de 4 g/dL de
hemoglobina entre ambos gemelos dicigotos sugiere una Tabla 36.6. Valores mínimos normales de hemoglobina en el
primer año de vida
transfusión fetofetal.
Hay afecciones obstétricas que pueden producir Madurez al nacer Valor mínimo Edad en la que
anemia durante el trabajo de parto y el parto como los de hemoglobina se observa
desgarros y hematomas del cordón umbilica1, el des-
prendimiento de la placenta normoinserta, la placenta Recién nacido 9,5-11g/dL 6-12 semanas
a término
previa sangrante, los partos precipitados, el pinzamiento Prematuros 6,5-10,0 g/dL 4- 10 semanas.
precoz del cordón, etcétera. menores
de 1 500g
Anemias por pérdida de sangre posnatal
Pueden ser visibles u ocultas y de instalación lenta Una vez alcanzados estos valores mínimos, se
o aguda. Las más frecuentes se producen por incrementa la producción de eritropoyetina y de glóbu-
traumatismos del parto: cefalohematomas, ruptura de los rojos, lo cual se evidencia por un aumento de los
vísceras sólidas (hígado, bazo, glándulas suprarrenales) reticulocitos. En este momento es cuando comienzan a
y sangramiento intracraneal. La hemorragia ser mayores los requerimientos de las vitaminas y los
intraventricular ocurre en los prematuros extremos, so- minerales necesarios para la génesis de los glóbulos ro-
bre todo, en los que tienen otras enfermedades graves. jos (hierro, ácido fólico y vitamina B12).
En procesos patológicos como infecciones, daño Los factores que contribuyen a la aparición de la
hepático, déficit de vitamina K, los mecanismos de la anemia fisiológica tardía del recién nacido en el primer
coagulación se alteran y se producen hemorragias que trimestre de la vida son:
causan anemia más o menos severa. En estos casos el
diagnóstico se establece por los antecedentes, el cuadro • Inhibición de la eritropoyesis medular por aumento
clínico, la determinación de la hemoglobina, el hematócrito del contenido de oxígeno de la sangre.
y los estudios de la coagulación. • Crecimiento rápido (incremento de la volemia ma-
yor que el aumento en el número de hematíes).
Anemias por destrucción de hematíes • Reducción de la vida media de los hematíes.
• Deficiencia de los depósitos de sustancias eritropo-
Se observan en los conflictos maternofetales por yéticas (hierro, ácido fólico y vitamina B12).
Rh, ABO y otros sistemas. En estas afecciones, las ane-
mias pueden ser muy severas como en la isoinmunización Todos estos factores se producen más intensamente
por Rh o moderadas a leves como en la incompatibilidad en los prematuros, motivo por el cual sus cifras de he-
por ABO y otros sistemas. moglobina descienden más precozmente. Sin embargo,
También se producen anemias hemolíticas por de- los valores más bajos alcanzados por estos se deben a
ficiencias enzimáticas de los hematíes y por alteracio- que la estimulación de la síntesis de eritropoyetina se
nes en su forma ( cuadro 36.8). origina en ellos cuando la hemoglobina es de 7 a 9 g/dL,
Las anemias hemolíticas se acompañan de mientras que en los neonatos maduros esto sucede con
reticulocitosis y de aumento de la bilirrubina indirecta. valores de 10 a 11 g/dL.
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Cuadro 36.10. Características de los hemoderivados funda- Cuadro 36.12. Manifestaciones clínicas de la poliglobulia en
mentales los neonatos
Normovolémicas: Benigna familiar: aumento de la vida media (según la mayoría de los autores), aunque esta indica-
de los hematíes Hipoxia intrauterina: ción es aún controvertida. La cantidad a intercambiar es
enfermedad materna (cardiopatías, diabetes, de 10 a 20 mL/kg, pero la cantidad exacta se puede
toxemia), insuficiencia placentaria
(dismadurez, posmadurez) Enfermedades
calcular por la fórmula siguiente:
neonatales: trisomías 13, 18 y 21, hiperplasia
adrenal congénita, tirotoxicosis neonatal, Volemia × (hto real- hto deseado)
síndrome Beckwith-Wiedemann mL de intercambio:
Hipovolémicas: Hemoconcentración por deshidratación, dis-
minución del volumen plasmático (lesión ca-
hto real
pilar, hipoproteinemia)
Hipervolémicas: Transfusiones maternofetales, fetofetales, Trastornos de la coagulación
placentofetales (ligadura tardía del cordón, En el proceso de la coagulación intervienen 3 gru-
posición del feto por debajo de la placenta pos de elementos: la actividad de los vasos sanguíneos,
al nacimiento, exprimir la sangre del cordón
la actividad plaquetaria y los factores plasmáticos de la
hacia el feto), transfusiones posnatales ex-
cesivas coagulación (cuadro 36.13). En la figura 36.19 se mues-
tran de una forma simplificada, las 3 fases de proceso
de la coagulación.
TRATAMIENTO
Las pruebas de la coagulación, cuando se compa-
Se realiza intercambio de sangre por albúmina ran con las de niños mayores y adultos, están ligeramen-
al 5 % o por solución salina isotónica en los pacientes te afectadas en los recién nacidos a término y, aún más
cuyo valor hematócrito sea superior al 65 % y que pre- en los pretérminos (tabla 36.7); sin embargo, el tiempo
senten signos clínicos atribuibles a la poliglobulia. Los de coagulación de la sangre total es igual que en los
neonatos asintomáticos cuyo hematócrito esté entre el adultos o incluso más rápido, debido a que la actividad
65 y el 70 % se observan atentamente y pueden necesi- anticoagulante de la antitrombina III está reducida.
tar la administración parenteral de líquidos. Para identificar la causa de los trastornos de la
Cuando el hematócrito es superior a 70 %, incluso coagulación se deben realizar algunas de las pruebas de
los pacientes asintomáticos deben recibir intercambios coagulación más comunes, pero es indispensable inter-
de sangre por albúmina al 5 % o solución salina isotónica pretarlas correctamente. En la figura 36.20 y en la
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Tabla 36.7. Exámenes de la función hemostática en neonatos Tabla 36.8. Interpretación de las pruebas de la coagulación
que recibieron vitamina K al nacimiento (los valores cambian
según el laboratorio que realiza las pruebas) Prueba alterada Interpretación
Tabla 36.9. Resultados de las pruebas de coagulación en la Cuadro 36.13. Nombres de los factores de la coagulación
enfermedad hemorrágica por deficiencia de vitamina K
Factor I Fibrinógeno Factor VIII Antihemofílico
Prueba Resultado Factor II Protrombina Factor IX Christmas o
PTC
Tiempo de protrombina Alterado Factor III Plaquetario Factor X Stuart- Prower
Tiempo de tromboplastina parcial Alterado Factor IV Calcio, Factor XI PTA
Tiempo de trombina Normal Factor V Proacelerina Factor XII Hageman
Tiempo de sangramiento Normal Factor VI Acelerina Factor XIII Estabilizador
Retracción del coágulo Normal de fibrina
Conteo de plaquetas Normal Factor VII Convertina
Fibrinógeno Normal
Leyenda: El factor III también se llama tromboplastina parcial; los
PREVENCIÓN factores V y VI son los llamados lábiles y el factor VII es el estable;
PTC: componente tromboplástinico del plasma; PTA: antecedente
Se previene mediante la administración de vita- tromboplastínico del plasma.
mina K, por vía intramuscular en el momento del na-
cimiento. La dosis es de l mg en los neonatos mayores
de 2 500 g y de 0,5 mg en los menores de 2 500 g. TRATAMIENTO
En los recién nacidos que reciben alimentación Cuando hay sangramiento activo, se suministra una
parenteral o antibióticos de amplio espectro durante dosis de plasma fresco congelado a 10 mL/kg y una do-
2 semanas o más, se debe administrar vitamina K, 0,5 mg sis de l mg de vitamina K intravenosa. Generalmente,
por vía intramuscular o intravenosa una vez por semana. esto es suficiente para la normalización del paciente.
Leyenda: f: factor; marcados con (*) los factores de la coagulación dependientes de la vitamina K. Los factores de la coagulación
que se sintetizan en el hígado son el fibrinógeno, el V, el VIII y los factores dependientes de la vitamina K; las líneas discontinuas
delimitan las tres fases del proceso de la coagulación.
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Si la madre recibe tratamiento con anticon- Cuadro 36.14. Causas de coagulación intravascular disemi-
vulsivantes, debe recibir 10 mg de vitamina K, por vía nada en el neonato
intramuscular 24 h antes del parto. Al neonato se le ad-
ministra una dosis de vitamina K, intramuscular al naci- 1. Obstétricas: Enfermedad hipertensiva del embarazo
miento y otra a las 24 h de vida (1 mg). Hermano gemelo muerto
Desprendimiento placentario
Embolismo de líquido amniótico
Coagulación intravascular diseminada Partos traumáticos
Es una afección que ocurre en recién nacidos gra- Hipoxia fetal crónica
vemente enfermos o que tienen alguna de las alteracio- 2. Infecciosos: Infecciones prenatales
nes causales mencionadas en el cuadro 36.14. Sepsis bacterianas
Enterocolitis necrosante
Se manifiesta por sangramiento al nivel de la piel 3. Hipóxicas: Asfixia severa
(petequias), hemorragias digestivas, sangramiento. Per- Insuficiencia respiratoria
sistente en los sitios de los pinchazos, hemorragias Hipertensión pulmonar persistente
pulmonar, intracraneal y de otros órganos. Choque
4. Hemáticas: Anemia aguda severa
En la coagulación intravascular diseminada se al- Poliglobulia
teran todos los elementos que participan en la hemostasia Eritroblastosis fetal
(vascular, plaquetario y factores plasmáticos). Es, en Trombosis venosa renal
Hemangiomas gigantes
esencia, una coagulopatía por consumo, pero el organis- 5. Otras: Cateterización de vasos centrales
mo, en su intento de eliminar los trombos intravasculares Intervenciones quirúrgicas
que se forman, aumenta también su actividad fibrinolítica.
• Administrar plasma fresco congelado 10 mL/Ukg
Por ese motivo, en la tercera fase de esta afección, se
cada 8 a 12 h para aportar factores plasmáticos de
incrementan los productos de degradación de la fibrina
la coagulación.
(Fig. 36.20 y tabla 36.10).
• Administrar concentrado de plaquetas para mante-
El descenso marcado del fibrinógeno (factor I) di-
nerlas en valores superiores a 50 000/mm3 (cuadro 36.15).
ferencia la coagulación intravascular diseminada de la
• Si el sangramiento persiste con estas medidas se rea-
coagulopatía consecutiva a la enfermedad hepática gra-
liza una exanguinotransfusión con sangre fresca.
ve. En esta última, los niveles de fibrinógeno no suelen
• Si ocurren trombosis de grandes vasos se adminis-
ser inferiores a entre 60 y 80 mg/dL.
tra heparina, en bolo, de 25 a 35 U/kg y se sigue con
10 a 15 U/kg/h en infusión continua hasta reducir el
Tabla 36.10. Fases de la coagulación intravascular diseminada tiempo de tromboplastina parcial a un valor que sea
el doble del normal.
Fase Características
Trombocitopenia
Hipercoagulabilidad Aparece trombina en la sangre
Aumento de las plaquetas Se considera trombocitopenia cuando el conteo de
Aumento del fibrinógeno plaquetas es inferior a 150 000/mm3. Si el conteo de pla-
Hipocoagulabilidad Formación de trombos quetas es menor que 60 000/mm3 pueden aparecer
Disminución de plaquetas
Disminución de factores de
petequias, y si descienden a menos de 30 000/mm3 pue-
la coagulación (sobre todo: I, II, V, VIII) den presentarse epistaxis, sangramiento digestivo y he-
Hiperfibrinólisis Aumento de productos de la degrada- morragia intracraneal.
ción de la fibrina, los cuales tienen acti- La trombocitopenia puede estar o no asociada a
vidad anticoagulante y antiagregante trastornos de los factores de la coagulación.
plaquetaria
Las causas de trombocitopenia se presentan en el
cuadro 36.16. Obsérvese que varias de ellas, aunque
TRATAMIENTO pueden producir trombocitopenia aislada, también pue-
Consiste en: den conducir a una coagulación intravascular disemina-
da en los casos más severos.
• Tratar intensivamente la enfermedad causal.
• Administrar 1mg de vitamina K, por vía intravenosa Trombocitopenias inmunes
para garantizar la producción hepática de los facto- Incluyen 2 trastornos distintos que dependen de la
res de la coagulación dependientes de esta vitamina. naturaleza del anticuerpo. En ambos casos los
anticuerpos maternos IgG actúan directamente contra madre y del hijo, los cuales pueden ser identificados en
los antígenos de la superficie de las plaquetas del hijo, el suero y en las plaquetas de ambos. Los niveles de
después de haber cruzado la barrera placentaria, lo cual anticuerpos en el suero materno durante el tercer tri-
causa trombocitopenia en el feto y en el recién nacido. mestre del embarazo se han relacionado con la severi-
dad de la trombocitopenia del neonato. Lo más frecuente
Prpura trombocitop˚nica autoinmune es que se presente en un recién nacido aparentemente
o idiopÛtica (PTI) en la madre sano, que tiene petequias y equimosis diseminadas por
El diagnóstico se hace por la historia materna de todo el cuerpo sin otra manifestación, aunque cuando el
PTI y su conteo de plaquetas, aunque las madres que número de plaquetas desciende a menos de 30 000/mm3
reciben esteroides o están esplenectomizadas pueden puede haber sangramiento a nivel de las mucosas respi-
tener un conteo de plaquetas normal. La severidad de la ratoria y digestiva y hemorragia intracraneal.
trombocitopenia en el recién nacido no está necesaria- La trombocitopenia que ocurre en neonatos de
mente relacionada con la trombocitopenia materna. Los madres con lupus eritematoso sistémico funciona igual
anticuerpos ofensivos actúan sobre las plaquetas de la que esta.
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Cuadro 36.15. Requisitos para la transfusión de plaquetas en Cuadro 36.16. Causas de trombocitopenia en recién nacidos
los humanos
Trombocitopenia por Púrpura trombocitopénica autoinmune
Indicación: Con evidencia clínica de sangramiento: conteo eliminación aumentada materna
de plaquetas inferior a 50 000/mm3 de plaquetas: Lupus eritematoso sistémico materno
Sin evidencia clínica de sangramiento: conteo Drogas administradas a la madre (espe-
de plaquetas inferior o 20 000/mm3 . cialmente la aspirina) o al niño
Sin evidencia clínica de sangramiento: pacien- Trombocitopenia aloinmune o insoin-
tes con sepsis severa o enterocolitis netrosante mune neonatal
con conteo de plaquetas inferior o 50 000/mm3 Hiperesplenismo. Transfusiones masi-
Características: En lo trombocitopenia aloinmune se emplean vas o exanguinotransfusión
Coagulación intravascular diseminada
plaquetas lavadas de la madre o de un donante
Poliglobulia*
con plaquetas P1Al negativas
Eritroblastosis fetal*
En los otros casos se emplean plaquetas de Enterocolitis necrosante*
cualquier donante Trombosis de grandes vasos*
La sangre del donante debe ser Rh y ABO Hemangioma gigante (síndrome de
compatible con el paciente (pueden haber Kasabach-Merrit) *
eritrocitos mezclados con las plaquetas).
Las plaquetas del donante deben ser irradiadas Trombocitopenia por Afectación tóxica de los megacoriocitos
porque pueden existir leucocitos mezclados producción disminuida (drogas)
con ellas de plaquetas: Infiltración de la médula ósea
Cantidad: Una unidad de plaquetas (20 mL) por cada 3 Anemias aplásticas
kg de peso corporal aumenta el conteo de Asociadas a aplasia del radio
plaquetas en 50000 a 100 000/mm3 si el con-
centrado tiene menos de 3 días y no hay una Trombocitopenia por Infecciones (virus, bacterias, protozoos) *
excesiva trombocitolisis eliminación aumentada Síndrome de Wiscolt-Aldrich
Frecuencia: La vida media normal de las plaquetas y producción disminuida Otros trastornos
transfundidas es de 4 a 5 días, pero puede ser de plaquetas congénitos
más corta si hay excesiva trombocitolisis
Las plaquetas lavadas o resuspendidas pue- * Afecciones que pueden producir trombocitopenia aislada, pero
den tener una ligera disminución en su super- que también pueden conducir a una coagulación intravascular dise-
vivencia y en su funcionamiento minada.
Vía: Emplear siempre una vena periférica
Nunca usar vía intraarterial ni vena profunda, - Los criterios y requisitos para la transfusión de con-
pues se pueden presentar fenómenos trom- centrado de plaquetas se dan en el cuadro 36.15.
bóticos
- En los casos severos que no responden a las medi-
das anteriores se valora la realización de exangui-
TRATAMIENTO
notransfusión seguida de la administración de
concentrado de plaquetas.
• Se aconseja administrar de 10 a 20mg diarios de
prednisona a las embarazadas con la afección de Trombocitopenia aloinmune en el neonato
púrpura trombocitopénica autoinmune durante los
Su cuadro clínico es similar al de la enfermedad
10 a 14 días previos al parto.
anterior, pero en esta el conteo de plaquetas de la madre
• Durante el trabajo de parto se toma una muestra de
es normal y no tiene antecedentes de padecer púrpura
sangre del cuero cabelludo fetal, y si el conteo de
trombocitopénica idiopática. Aquí, los anticuerpos ofen-
plaquetas es inferior a 50 000/mm3, se sugiere prac- sivos actúan directamente contra los antígenos específi-
ticar la cesárea para disminuir la posibilidad de he- cos de las plaquetas del niño. Usualmente es un antígeno
morragias traumáticas. En caso contrario, se permite P1Al. En ocasiones, los anticuerpos actúan contra los
el parto vaginal. antígenos HLA y pueden causar linfopenia y/o
• Tratamiento del neonato: neutropenia.
- Los pacientes asintomáticos con conteo de Las madres de los niños con enfermedad aloinmune
plaquetas superior a 50 000/mm3 solo requieren ob- pueden haber tenido, previamente, recién nacidos
servación cuidadosa y recuentos periódicos de trombocitopénicos o este puede ser su primer hijo. Se ha
plaquetas hasta su normalización. estimado la incidencia de esta enfermedad en 1/5 000
- Los pacientes con sangramiento o con conteo de nacimientos, aunque es posible que sea más frecuente,
plaquetas inferior a 50 000/mm3 deben ser tratados ya que los pacientes ligeramente afectados pueden no
con gammaglobulina (0,4 g/kg/día), una dosis dia- ser detectados, pues no presentan manifestaciones
ria, durante 5 días y con prednisona (2 mg/kg/día). hemorrágicas.
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Rodríguez Soriano, J. (1996): Maduración del riñón neonatal”. En: recién nacido a término y de 25 mg/dL para el pretérmino
Nefrología pediátrica. Gordillo G. (ed.), Mosby-Doyma,
Madrid, pp:51-66. en las primeras 72 h de vida.
Después de las 72 h el valor inferior normal de Cuadro 37.1. Clasificación patogénica de las causas de
glucosa plasmática es de 45 mg/dL. Sin embargo, pro- hipogli-cemia transitoria en el neonato
bablemente es más correcto y seguro diagnosticar
hipoglicemia siempre que la concentración plasmática 1. Disponibilidad insuficiente de glucosa:
de glucosa sea inferior a 45 mg/dL independientemente a) Disminución de los depósitos Prematuros
de glucógeno y grasas:
de la edad gestacional y la posnatal. Hipotróficos
Asfixia
PATOGENIA
b) Glucogénesis defectuosa: Prematuros
Los estados hipoglicémicos pueden ser transito-
rios como sucede en la mayoría de las afecciones Hipotróficos
neonatales, por ejemplo hijo de madre diabética, 2. Utilización excesiva de glucosa:
a) Hiperinsulinismo absoluto Diabetes materna
prematuridad, dismadurez, asfixia, etc. o permanentes o relativo:
como en los errores congénitos del metabolismo, tumo- Eritroblastosis fetal
res productores de insulina, síndrome de Beckwith- Medicación materna
Wiedemann, etcétera. (adrenérgicos,
La hipoglicemia se produce por 2 mecanismos fun- tocolíticos,
tiazidas,
damentales:
clorpropamida,
tolbutamida, glucosa
• Producción inadecuada de glucosa. endovenosa)
• Utilización excesiva de glucosa. Después de la exan-
guinotransfusión
Las causas permanentes y transitorias de hipogli- Infusión de dextro-
sa por catéter
cemia se muestran en los cuadros 37.1 y 37.2. arterial situado a
nivel del tronco
CUADRO CLÍNICO
celíaco(T-l0)
Los signos y síntomas relacionados con la Interrupción brus-
hipoglicemia son inespecíficos y, en ocasiones, difíciles ca del aporte de
de interpretar, ya que pueden ser observados también dextrosa
b) Aumento del consumo Policitemia
en una amplia variedad de trastornos frecuentes en los de glucosa:
recién nacidos (hemorragia periventricular, hipoxia, Crecimiento rápido
apneas de la prematuridad, sepsis, etc.). Además, es Asfixia
importante tener en cuenta que la hipoglicemia puede Hipotermia
ser asintomática. Infecciones
c) Actividad inadecuada de las Deficiente respues-
Las alteraciones clínicas que pueden observarse
hormonas antagonistas
en los recién nacidos hipoglicémicos son: de la insulina:
ta del glucagón
• Asintomática.
• Sudación, hipotermia.
• Irritabilidad, llanto agudo, temblores. Cuadro 37.2. Causas permanentes de hipoglicemia en el
neonato
• Rechazo del alimento, hipotonía, llanto débil, letargo.
• Convulsiones, nistagmo, movimientos oculogiros. a) Hiperinsulinismo: Tumores productores de insulina
• Apneas, crisis de cianosis. (nesidioblastosis, adenoma de los is-
• Insuficiencia cardíaca, paro cardíaco. lotes del páncreas)
Síndrome de Beckwith-Wiedemann
PRONÓSTICO Sensibilidad a la L-leucina
No está bien aclarado el problema de las secuelas b) Errores congénitos Glucogenosis
del metabolismo: Galactosemia
a largo plazo de la hipoglicemia. Esto se debe a que la
Intolerancia a la fructosa
misma se presenta con frecuencia en recién nacidos Alteraciones del metabolismo de los
que tienen, además, otros problemas que pueden oca- aminoácidos
sionar daño cerebral. c) Trastornos endocrinos: Hipopituitarismo
Son limitadas las observaciones que sugieren que la Hipotiroidismo
hipoglicemia sintomática tiene más riesgo de daño cere- Deficiencia aislada de la hormona del
crecimiento
bral que la asintomática. La hipoglicemia que se acom-
Insuficiencia adrenal
paña de convulsión probablemente deja más secuelas.
444 Tomo I
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− Disminución inadecuada del glucagón en respuesta El calcio circula en sangre fijado a las proteínas, en
a una sobrecarga de glucosa. forma de complejos (con bicarbonato, fosfato o citrato)
− Elevación de las catecolaminas en los prematuros y en forma ionizada. La fracción ionizada, que es la
enfermos. biológicamente activa, se relaciona inversamente con la
concentración sérica de proteínas (mientras menos pro-
La diabetes mellitus se ha informado en algunos teínas, mayor fracción iónica) y con el pH sanguíneo
recién nacidos. Es provocada por una deficiencia en la (mientras más bajo el pH mayor la fracción iónica).
producción de insulina o por la síntesis de una molécula
anormal. Suele ser transitoria y se caracteriza ETIOLOGÍA
clínicamente por desnutrición progresiva, poliuria y glu- Las causas de hipocalcemia se dividen en preco-
cosuria. ces y tardías según se muestra en los cuadros 37.3 y
PREVENCIÓN 37.4. Sin embargo, 2 de las causas de hipocalcemia son
independientes de la edad del paciente:
Consiste en evitar la excesiva administración
intravenosa de líquidos y los cambios súbitos en el apor-
• La ausencia congénita de paratiroides, ya sea aisla-
te de glucosa. Además, se vigila la concentración de la
da o formando parte del síndrome de Di George.
glucosa sanguínea en los prematuros que reciben líqui-
• El tratamiento con fototerapia.
dos intravenosos, en los que se tratan con cafeína o
teofilina, y en los que se encuentran en situaciones de Cuadro 37.3. Causas de hipocalcemia precoz (primeros 3 días)
estrés (cirugía, infecciones, etcétera).
1. Alteraciones Diabetes
TRATAMIENTO maternos: Epilepsia
Consiste en reducir el flujo de administración de Hiperparatiroidismo
Deficiencia de calcio o vitamina D
glucosa a menos de 3 mg/kg/min (se deben evitar solu-
2. Alteraciones Asfixia
ciones que contengan menos del 3 % de glucosa). Si neonatales: Prematuridad
persiste la hiperglicemia se emplea insulina. La respues- Aumento transitorio de la calcitonina
ta a la insulina puede ser exagerada o bien no haber Hipoparatiroidismo transitorio
respuesta. Se utiliza insulina cristalina por vía intravenosa 3. Iatrógenas: Insuficiente suministro posnatal de calcio
Administración de bicarbonato de sodio
o subcutánea y se comienza con una dosis mínima (de Exanguinotransfusión con sangre citratada
0,125 a 0,25 U/kg/dosis). Si no hay respuesta después
de 60 a 90 min se puede incrementar hastade 0,5 a 1 U/kg. Cuadro 37.4. Causas de hipocalcemia neonatal tardía (de 5 a
Cuando se encuentre la dosis adecuada, se repite cada 7 días)
4 a 6 h mientras persista la hiperglicemia.
Se realizará determinación de glucosa sanguínea a Hiperfosfatemia por ingestión de leche con alto contenido
los 30 y a los 90 min después de la administración de de fósforo
Malabsorción intestinal de calcio
insulina y a las 4 ó 6 h para decidir la próxima dosis, Hipomagnesemia
además se tomarán las medidas siguientes: Hipoparatiroidismo congénito
• Control de la infección si existiera. Raquitismo
• Interrumpir el tratamiento con fármacos que provo- Enfermedad hepática
quen hiperglicemia (ejemplo, teofilina).
• Evitar pérdidas insensibles elevadas. CUADRO CLÍNICO
• Lograr adecuado balance hídrico que permita el apor-
Los signos clínicos no son específicos, los que apa-
te de glucosa deseado.
recen más comúnmente son:
Hipocalcemia • Temblores.
Se diagnostica hipocalcemia cuando existen cifras • Apneas.
de calcio sérico total inferiores a 8 mg/dL en recién na- • Convulsiones.
cidos a términos e inferiores a 7 mg/dL en prematuros. • Irritabilidad.
Esta diferencia se debe a que la concentración de pro- • Letargo.
teínas séricas es mayor en los primeros por lo que su • Succión débil.
calcio iónico puede ser menor con cifras similares de • Rechazo del alimento.
calcio total. Cifras inferiores a 3 o 3,5 mg/dL de calcio • Disminución de la contractilidad cardíaca.
iónico se consideran como hipocalcemia. • En el electrocardiograma, prolongación de intervalo QT.
446 Tomo I
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Pasar lentamente en un tiempo no menor de 10 min Se considera que el resto de aniones debe oscilar
con monitoreo cardíaco para detectar arritmias. Se normalmente entre 5 y 15 mEq/L.
puede utilizar por vía oral a razón de 100 a 200 mg/kg/ ETIOLOGÍA
día en solución al 10%.
Causas de acidosis metabólica:
Es importante recordar que la administración de
calcio puede disminuir aún más la concentración de Mg,
por lo que la hipocalcemia debida a hipomagnesemia no • Con resto de aniones aumentado:
puede corregirse a menos que se solucione primero la - Acidosis táctica.
hipomagnesemia. - Cetoacidosis.
- Insuficiencia renal crónica.
Hipermagnesemia - Tóxicos.
Se define como cifras de magnesio sérico supe- - Acidosis metabólica tardía del prematuro.
riores a 2,8 mg/dL.
ETIOLOGÍA
Las causas de acidosis láctica se muestran en el
cuadro 37.6
La hipermagnesemia se produce casi exclusiva-
mente en niños de madres que recibieron sulfato de
• Con resto de aniones normal:
magnesio.
CUADRO CLÍNICO La acidosis metabólica con resto de aniones nor-
• Depresión neuromuscular. mal también se llama acidosis hiperclorémica y sus cau-
• Hipotonía. sas se exponen en el cuadro 37.7.
• Apgar bajo.
CUADRO CLÍNICO
• Hipotensión arterial y dificultad respiratoria, si la al-
teración es severa. Su cuadro clínico depende de la enfermedad cau-
sal o acompañante.
TRATAMIENTO
DIAGNÓSTICO
El tratamiento es de sostén, ya que el exceso de
magnesio se elimina por la orina. Por lo general resuel- De manera general se puede decir que existe
ven en el curso de 48 a 72 h con hidratación adecuada acidosis metabólica cuando el déficit de bases es mayor
que garantice una diuresis abundante. que 5 mEq/L en recién nacidos, aunque esta condición
En casos de depresión severa se puede realizar no es necesaria (en pacientes con acidosis respiratoria),
una exanguinotransfusión con sangre citratada que ni suficiente (en pacientes con alcalosis respiratoria).
produce quelación del magnesio. Se debe recordar que la acidosis metabólica no tie-
ne que acompañarse de acidemia. Esta última se diag-
Acidosis metabólica nostica en neonatos cuando el pH es menor que 7,30.
Para orientarse en la causa de la acidosis metabólica Como fue referido con anterioridad, los anteceden-
se tienen en cuenta las características clínicas del pa- tes del paciente, el examen físico, el ionograma y otros
ciente, el cuadro gasométrico y el ionograma. Este últi- exámenes complementarios son necesarios para llegar
mo se emplea con el objetivo de calcular el resto de al diagnóstico causal.
aniones (RA). Acidosis metabólica tardía del prematuro. Es
El resto de aniones o aniones no medibles está cons- causada por una desproporción entre el ritmo de pro-
tituido por todos aquellos aniones presentes en el líquido ducción de ácido endógeno y el ritmo de excreción de
extracelular, exceptuando a los aniones cloruro y bicar- este. Generalmente se observa en prematuros que in-
bonato. Para calcular el resto de aniones se recordará
gieren una alta cantidad de caseínas en la segunda y la
que la suma de los cationes del líquido extracelular es
tercera semanas de vida extrauterina.
igual a la suma de los aniones. En la práctica diaria no se
La excesiva producción de ácidos está relaciona-
incluye el potasio en la suma de cationes, ya que su con-
centración suele ser bastante constante e interesan más da con el metabolismo de los aminoácidos que contienen
los cambios del resto de aniones que su valor real. sulfuro y con la secreción de hidrogeniones por la rápida
Cálculo del resto de aniones (RA): mineralización del hueso. Esta afección se caracteriza
por una detención en el crecimiento a pesar de un apor-
Si: Na+ = CI-+ HCO- 3 + RA- te calórico adecuado. Debe diferenciarse de la acidosis
Entonces: RA- = Na+ - (CI- + HCO-3) tubular renal por medio del resto de aniones.
448 Tomo I
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Cuadro 37.6. Causas de acidosis láctica • Garantizar que la ventilación pulmonar sea suficien-
te como para mantener una pCO2 adecuada al gra-
Tipo A: 1. Insuficiente aporte de oxígeno: do de acidosis metabólica.
Asfixia severa y enfermedad hipóxico-isquémica
Insuficiencia circulatoria (choque, • Corrección de la acidosis metabólica con bicarbo-
insuficienciencia cardíaca, cardiopatías congéni nato de sodio, teniendo en cuenta que:
tas, persistencia del conducto arterioso, hipoter - Las concentraciones bajas de potasio en la sangre
mia severa)
Insuficiencia respiratoria grave
deben ser corregidas antes de administrar bicarbo-
Anemia severa nato.
2. Envenenamiento: - Se deben vigilar signos de hipocalcemia, pues la
Sepsis severa fracción del calcio iónico se reduce.
Intoxicación por monóxido de carbono
- El contenido de sodio corporal del paciente se
Tipo B: 1. Trastornos sistémicos: incrementa.
Insuficiencia hepática - El aporte de O2 a los tejidos se reduce.
Neoplasias - La acidosis láctica se trata con bicarbonato solo si
Estado convulsivo
Flora intestinal anormal el pH es inferior a 7,20. Cuando mejora la oxigena-
(acidosis D-Láctica) ción hística, el lactato presente se transforma en
Insuficiencia renal bicarbonato y se puede producir alcalosis meta-
Diabetes mellitus
2. Fármacos y toxinas:
bólica.
Etanol y metanol
Salicilatos El cálculo de la cantidad de miliequivalentes de bi-
Biguanidas, etc. carbonato de sodio a pasar se efectúa según la siguiente
3. Errores congénitos del metabolismo
ecuación:
Cuadro 37.7. Causas de acidosis hiperclorémica (resto de mEq de HCO3- = 0,3 × kg × (DB reaI-DB deseado)
aniones normal)
Aumento de las pérdidas Diarreas El déficit de base (DB) deseado depende de las
gastrointestinales de Fístulas o drenajes intestinales, características clínicas del paciente, ya que puede ser
bicarbonato: pancreáticos o biliares de alrededor de 5 mEq/L de déficit en los pacientes con
Drogas: colestiramina, sulfato de acidosis tardía o acidosis tubular renal, y puede ser cero
magnesio, cloruro de calcio
Disminución de la Acidosis tubular renal proximal en pacientes con riesgo de desarrollar una hipertensión
reabsorción tubular del primaria pulmonar persistente.
bicarbonato filtrado: Alteraciones de la anhidrasa carbónica La solución a emplear debe ser de una concentra-
(acetazolamida, etc.)
Síndrome de Fanconi
ción no mayor que 0,5 mEq/mL (4 %) y se administra
Administración de cloruros (solución lentamente para evitar los efectos de la hiperosmolalidad.
salina, cloruro de amonio, hidrocloruros
Disminución de la
de arginina y lisina)
Acidosis tubular renal distal
ALTERACIONES UMBILICALES
absorción tubular de Hipoaldosteronismos El cordón umbilical es un órgano de máxima im-
nuevo bicarbonato :
portancia para el feto y sirve como conducto único por
Acidosis por dilución: Se produce cuando se expande el líqui- el que ingresan el oxígeno y los elementos nutritivos en
do extracelular con soluciones que no el organismo fetal y por el que este elimina el anhídrido
contienen sales de bases débiles (prin carbónico y los productos de desecho. Está revestido
cipalmente la solución salina isotónica)
por una cubierta de origen amniótico, la cual incluye en
su interior a la gelatina de Wharton, la vena umbilical,
TRATAMIENTO las 2 arterias umbilicales, algunos vasos linfáticos, res-
El tratamiento de la acidosis metabólica consta de tos de la alantoides y del saco vitelino.
los pasos siguientes:
Tipos de ombligos
• Tratamiento de la afección causal siempre que sea Normal. La piel de la pared abdominal llega hasta
posible: mejorar la perfusión, el gasto cardíaco, la el punto de inserción del cordón umbilical o avanza alre-
oxigenación y la cantidad de hematíes en la acidosis dedor de 0,5 cm por este.
láctica tipo A; disminuir el aporte proteico en la Amniótico. La piel de la pared abdominal no llega
acidosis tardía del prematuro a valores de 3 a 4 g de hasta el punto de inserción del cordón umbilical y la
proteínas por kilogramo de peso por día. membrana amniótica recubre la porción de piel que falta.
Cutáneo. La piel de la pared abdominal asciende Cuadro 37.8. Anomalías asociadas a la arteria umbilical única
por el cordón 1 cm o más. Debe diferenciarse de la her-
1. Sistema nervioso: Hidrocefalia
nia umbilical.
Anencefalia
Tanto el ombligo cutáneo como el amniótico cica- Espina bífida
trizan espontáneamente y no requieren tratamiento aun- Otras
que la cicatriz puede no ser ideal desde el punto de vista 2. Sistema genitourinario: Agenesia renal
estético. Hidronefrosis
Riñón políquístico
El ombligo puede presentar numerosas alteracio-
Displasia renal
nes, pero por su importancia serán tratadas las siguientes: Hermafroditismo verdadero
Quiste de ovario
• Arteria umbilical única. 3. Sistema digestivo: . Obstrucciones intestinales
• Hernia umbilical. 4. Sistema osteoarticular: Malformaciones esqueléticas
5. Sistema cardiovascular: Malformaciones complejas
• Onfalocele. 6. Placenta: Placenta circunvalada
• Persistencia del uraco. Placenta en raqueta
• Persistencia del conducto onfalomesentérico. Amnios nudoso
7. Cordón umbilical: Cordón roto
Arteria umbilical única Inserción velamentosa
Inserción marginal
Las arterias umbilica1es son 2 ramas ventrales de 8. Otros: Trisomía 21
la aorta distribuidas, inicialmente, en el saco vitelino; tam- Trisomía 18
bién reciben el nombre de arterias vitelinas. Malformaciones múltiples
La ausencia o aplasia de una arteria umbilical tiene
importancia, sobre todo, por las graves anomalías que se que aparecen en cualquier lugar de la línea media entre
le asocian y, en otros casos, por el retardo del creci- el apéndice xifoides y la sínfisis púbica. Estas últimas
miento intrauterino. Se ha señalado que su frecuencia son protrusiones de epiplón a través de pequeños defec-
aumenta con la multiparidad, en los hijos de madres muy tos de la línea alba y rara vez son mayores que 0,5 cm.
jóvenes, en los gemelos y en los hijos de madres diabéticas.
TRATAMIENTO
Aunque la ausencia de esta arteria puede ser vista
sin que existan trastornos fetales, ella es sin dudas, el Las pequeñas hernias umbilicales no necesitan tra-
primer indicio que señala una anomalía congénita inter- tamiento porque se cierran de manera espontánea en el
na que puede ser de gran importancia. transcurso de algunos meses o de un año.
La falta de la arteria umbilical está asociada a una Se reparan quirúrgicamente las hernias cuyo orifi-
gran cantidad de trastornos los cuales se muestran en el cio tiene un diámetro de 5 cm o más. Si los orificios son
cuadro 37.8. de 2 a 5 cm se observan periódicamente y el tratamiento
quirúrgico se .decide según su evolución. Nunca se rea-
Hernia umbilical liza este tipo de tratamiento con orificio herniario menor
La hernia umbilical se diferencia del onfalocele en que 2 cm, salvo en el caso que no se haya ocluido a la
que el defecto original está cubierto de piel y de tejido edad de 4 años.
subcutáneo, en tanto que persiste la separación de los
Estas recomendaciones pueden variar, ya que el tra-
músculos rectos.
tamiento de la hernia umbilical es aún muy controvertido.
DIAGNÓSTICO
La hernia se observa desde el nacimiento o inme- Onfalocele
diatamente después de la caída del cordón umbilical, También llamado amniocele o exónfalos es una
aunque puede adquirir un volumen máximo al final del abertura de la pared abdominal a través de la cual se
primer mes o más tarde. proyectan los órganos abdominales envueltos en un saco
El orificio herniario, situado en el ombligo o por delgado constituido por peritoneo y amnios y entre estos
encima de este, puede admitir escasamente la penetra- hay una delgada película de gelatina de Wharton.
ción del pulpejo de un dedo o puede tener un diámetro El onfalocele puede extenderse desde el proceso
de unos 4 a 5 cm. El saco herniario contiene epiplón o xifoides hasta la sínfisis del pubis o puede estar localiza-
asas intestinales y su contenido puede rechazarse hacia do solo en la región umbilical, en dependencia del mo-
la cavidad abdominal. mento en que se origina. Se desconoce la causa por la cual
El diagnóstico de las hernias umbilicales no ofrece las asas intestinales no regresan a la cavidad abdo-
dificultades. No se deben confundir con las eventraciones minal.
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El cordón umbilical se puede insertar en la parte Cuadro 37.9. Resumen de las alteraciones producidas por la
superior, en la inferior, a los lados o en la cúpula. En los persistencia del uraco y del conducto onfalomesentérico
pequeños onfaloceles casi siempre se inserta en la cú-
Uraco Onfalomesentérico
pula. El cordón umbilical suele ser grueso y turgente. Su
tratamiento es quirúrgico. Procedencia Alantoides Saco vitelino
espesor, rubicundez y aspecto edematoso. El ombligo Quiste del conducto onfalomesentérico. Cuan-
destila a menudo una sustancia purulenta. do se obliteran ambas extremidades proximal y distal del
El tratamiento consiste en la extirpación de todo el conducto vitelino, pero se conserva la permeabilidad en
uraco y de una pequeña parte de la vejiga. La interven- un segmento central, se forma un quiste onfalome-
ción quirúrgica se realiza preferentemente antes de que sentérico a causa de la acumulación de secreciones.
se infecte el quiste, o si ya se ha producido la infección Por lo general se presentan en forma de masas
después del tratamiento.
movibles y palpables ocultas debajo del ombligo. El tra-
Conducto onfalomesentérico tamiento consiste en la extirpación.
Divertículo de Meckel. Cuando no se oblitera
Desarrollo embrionario por completo la extremidad proximal, o sea, la intestinal
del conducto mesentérico, persiste una evaginación del
En los embriones humanos muy pequeños el saco
vitelino es un órgano relativamente grande, unido a la íleon llamada divertículo de Meckel. Este se origina en
cara ventral, cuya cavidad comunica directamente con cualquier lugar del intestino delgado, pero suele encon-
el celoma primitivo. Pronto se reduce su tamaño y se trarse en el íleon, rara vez en el yeyuno y, excepcional-
forma un largo y estrecho pedículo que se incluye den- mente, en el duodeno.
tro del cordón umbilical. El divertículo de Meckel puede encontrarse en el
La extremidad proximal del saco vitelino comunica 1,5 al 2 % de todas las personas. Solo en raras ocasio-
con el intestino medio primitivo. nes provoca trastornos neonatales.
Durante el proceso normal de la ontogenia, el saco
vitelino se oblitera y desaparece. En ocasiones, no des- ICTERICIA NEONATAL
aparece el conducto o algunas de sus partes, lo que pro- La ictericia, coloración amarilla de la piel y las
duce varios tipos de alteraciones (cuadro 37.9). mucosas, ha sido siempre motivo de preocupación, por
Permeabilidad del conducto onfalome-
parte de investigadores desde épocas muy remotas. Ya
sentérico (fístula enteroumbilical). Se manifiesta por
en el Antiguo y en el Nuevo Testamento se habla de la
una secreción fecaloidea y alcalina del muñón umbilical
ictericia cuando se postula que las personas se ponen
o del ombligo después de la caída del cordón. El trata-
amarillas antes de enfermar o morir.
miento es quirúrgico.
Pólipo umbilical. En esta enfermedad persisten En el siglo XV es que aparece la primera referen-
en el ombligo vestigios mucosos del conducto onfalome- cia de ictericia en el recién nacido y fue publicada en Ale-
sentérico. La mucosa secreta moco, pero no se descu- mania por Mettlimger aunque, desde luego, no se habla de
bre orificio ni trayecto fistuloso. su origen, ni de su tratamiento.
Después de caerse el cordón umbilical se observa Más adelante Shakespeare hace la primera refe-
en el ombligo un nódulo rojo brillante que se diferencia rencia de la penetración de la bilirrubina en los tejidos
del granuloma por su mayor humedad y dureza. Cuando cuando en su obra Troilus and Cressida, él le pregunta
se palpa el nódulo se adhiere al dedo un moco viscoso. a ella: “Qué agravio ha causado esta ictericia en tus
La piel situada alrededor del pólipo tiene mayor mejillas?”
tendencia a la excoriación que la situada alrededor del En el siglo XVIII en Gran Bretaña, John Burton
granuloma. Debe efectuarse la biopsia cuando existen publicó un trabajo titulado Full of view of the Disease
dudas. Es patognomónica la comprobación de mucosa Incident in Children, donde trata de explicar la icteri-
característica del intestino delgado. El tratamiento lo debe cia neonatal cuando habla de la necesidad de la respira-
decidir el cirujano. ción para empujar hacia adelante la bilis en el intestino.
Fístula onfalomesentérica. En esta forma de per-
Aquí se enuncia por primera vez la descripción de la
meabilidad del conducto vitalino solo la extremidad distal
captación de la bilirrubina por el meconio: Por lo general
permanece revestida de mucosa y en comunicación con
el exterior. El primer signo consiste en la secreción per- la ictericia cede frente a cualquier purgante suave.
sistente observada después de la caída del cordón. El Generalmente desaparece con cualquier medica-
líquido generalmente es seroso, pero puede ser sangui- mento que aumente el peristaltismo intestinal.
nolento. A la exploración se observa un nódulo que so- En 1913, Yllppo, pediatra finlandés, habla de la ic-
bresale de la depresión umbilical. tericia neonatal, describiendo el color amarillo de la piel
El tratamiento consiste en la escisión del trayecto y del cordón umbilical. Él la llama bilirrubina anictérica,
fistuloso. porque no reacciona con el reactivo de Erlich. Van den
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Bergh, 3 años después, publica un trabajo donde descri- nen un promedio de vida de aproximadamente 120 días,
be, por primera vez, la diferencia entre la bilirrubina con- por lo tanto, provenía de otra fuente; a esta se le llamó
jugada y la no conjugada. bilirrubina marcada temprana. Esta última compren-
En 1950 se hace la primera exanguinotransfusión de del 10 al 20 % de la bilirrubina segregada en condi-
ciones normales, pero puede subir hasta el 80 % en
y se conoce el papel protector de la albúmina plasmática
pacientes con anemia perniciosa, talasemia o porfiria
sobre el sistema nervioso central. eritropoyética. La bilirrubina temprana marcada N15 tie-
En el 65 % de los recién nacidos a término y en el ne 2 grandes componentes: el primer componente, no
80 % de los pretérminos aparece ictericia, pero es pato- eritropoyético, aparece minutos después de haber sido
lógica solo en el 8 % de los casos, mientras que en el administrado el marcador y se origina fundamentalmen-
resto es fisiológica. te en el hígado a partir del hemo no eritropoyético y del
La ictericia acompaña a múltiples procesos patoló- hemo libre. El segundo componente, eritropoyético, se
gicos, ya sean benignos o graves. Son muchas las cau- produce a expensas de la eritropoyesis ineficaz (des-
sas que producen una ictericia en este período de la vida, trucción de los precursores inmaduros de los eritrocitos).
Vest y col. en l967 publicaron un trabajo donde vieron
tales como: hemólisis, extravasaciones sanguíneas, in-
que el pico marcado precoz de la bilirrubina en el recién
fección congénita o adquirida, isoinmunización, etcétera. nacido a término era el responsable del 21 al 25 % de los
Para una correcta comprensión de la ictericia del pigmentos excretados y en el prematuro era del 30 %
recién nacido, es necesario entender el metabolismo de o más.
la bilirrubina.
Transporte en el plasma
Metabolismo de la bilirrubina La bilirrubina indirecta o liposoluble, una vez que
abandona el SRE, es transportada en el plasma unida a
Producción la albúmina plasmática.
La concentración de bilirrubina sérica expresa un La molécula de albúmina plasmática tiene puntos
proceso dinámico de producción y excreción. La pro- fuertes de fijación para la bilirrubina, pero en condicio-
ducción de bilirrubina deriva del catabolismo de las pro- nes especiales algunos aniones desplazan a la bilirrubina
teínas hemo que incluyen hemoglobina, mioglobina y de los sitios de fijación; estos son: aniones endógenos
enzimas como la catalasa C, la triptófano pirrolidasa y como el lactato, ácidos grasos libres, ácidos biliares, y
otros citocromos. El catabolismo de 1 g de hemoglobina aniones exógenos como salicilatos, sulfamidados, vita-
produce 34 mg de bilirrubina. A diario se producen de mina k, cafeína y oxacillina. La bilirrubina indirecta no
250 a 300 mg de bilirrubina. En el adulto, del 80 al 90 % difunde a través de las membranas celulares, excepto
de la bilirrubina proviene de los eritrocitos viejos circu- en las del hígado, por eso es que no aparece en la orina.
lantes y del 10 al 20 % restante de otras hemoproteínas,
principalmente localizadas en médula ósea e hígado. Los
Captación
eritrocitos envejecidos son eliminados de la circulación La bilirrubina unida a la albúmina plasmática, al lle-
y destruidos en el sistema reticuloendotelial (SRE) (bazo, gar al hepatocito se une a 2 proteínas hepáticas intra-
médula e hígado), donde la porción hemo de la hemog- celulares, que se designan con los nombres Y (ligandina)
y Z. La proteína Y es la mayor proteína de enlace de la
lobina es degradada a biliverdina, producto intermedio
bilirrubina, solo cuando esta se agota es que entra en
de la bilirrubina mediante la hemoxigenasa (enzima función la Z.
microsómica). La biliverdina es convertida en bilirrubina Dentro del hepatocito es transportada hasta el retí-
liposoluble, por medio de la enzima bilirrubina reductasa. culo endoplasmático para su conjugación.
Otras fuentes de formación de bilirrubina: como la
glicina es el aminoácido empleado esencialmente en la Conjugación
biosíntesis del hemo, London et al. y Gray et al., 1950, En el retículo endoplasmático la bilirrubina, median-
administraron glicina N15 marcada a hombres sanos, en te su conjugación con 2 moléculas de ácido glucurónico,
los que, a los 120 días de ingerida apareció en las heces da origen al diglucuronato de bilirrubina (bilirrubina con-
fecales; estercobilina N 15 marcada, que se llamó jugada o hidrosoluble). Esta reacción es catalizada por
bilirrubina marcada tardía, pero junto con esto obser- la enzima glucuronil transferasa (UDGT) situada en la
varon que entre los 2 y 5 días también apareció en las membrana del hepatocito. La conjugación de la bilirrubina
heces fecales estercobilina N15 marcada, la cual no podía puede ser inhibida por ciertas drogas, tales como:
provenir de los eritrocitos circulantes, ya que estos tie- novobiocina, cloranfenicol y clorpromacina.
Aproximadamente el l % de los recién nacidos de- Los límites de la bilirrubina fisiológica varían de
sarrollan una hiperbilirrubina no conjugada muy alta por acuerdo con la edad gestacional y con la raza.
la ingestión de leche materna, que contiene un esteroide Las cifras superiores para el íctero fisiológico son
inhibidor de la conjugación. Esto se conoce como icteri- de 12,9 mg/dL (220 mmol/L)en el recién nacido a térmi-
cia por leche materna. También, a veces, se encuentra no y de 15 mg/dL (252 mmol/L) en el pretérmino. La
en el suero de las mujeres gestantes un factor de inhibi- ictericia fisiológica aparece entre las 36 y 48 h de vida
ción de la conjugación de la bilirrubina indirecta, por lo en el recién nacido a término y entre las 48 y 72 h en el
que existe una hiperbilirrubinemia neonatal grave que se pretérmino. Desaparece en la primera semana en el niño
conoce como hiperbilirrubinemia neonatal familiar. a término y a los 14 días en el pretérmino.
PATOGENIA
Excreción
En la producción de la ictericia fisiológica intervie-
Una vez conjugada, la bilirrubina es segregada en
nen varios factores. En el recién nacido normal se pro-
los canalículos biliares con los otros constituyentes de la
ducen 8,5 mg/kg/día (153,5 mmol/kg/día)de bilirrubina
bilis. Se trata de un proceso complejo que puede ser
(el doble que en el adulto). Esto se debe al gran volumen
alterado por otros aniones orgánicos o medicamentos.
sanguíneo que tiene el recién nacido, así como un tiem-
En el intestino la bilirrubina es reducida mediante la flora
po de vida más corto de los hematíes y a un pico de
intestinal, a compuestos denominados, colectivamente,
bilirrubina marcada precoz mayor.
estercobilinógenos. La mayor parte se excreta por las
La captación de bilirrubina está disminuida en la ic-
heces fecales, cantidades sustanciales son absorbidas y
tericia fisiológica debido a las cifras bajas de proteínas Y
reexcretadas por la bilis, mientras pequeñas cantidades
y Z. La proteína Y alcanza los niveles del adulto a los 5
son eliminadas por la orina en forma de urobilina. En el
recién nacido, como carece de flora intestinal días, que es cuando descienden las cifras de bilirrubina.
gramnegativa que convierta a la bilirrubina en otros pro- Además, existe un déficit cuantitativo y cualitativo en la
ductos, esta se excreta por las heces fecales inalterada, enzima glucuronil transferasa, lo que dificulta la unión de
lo que es responsable del color amarillo brillante de las la bilirrubina con el ácido glucurónico a nivel del hígado.
heces fecales del neonato. Además, en la luz y en la Al llegar la bilirrubina conjugada o hidrosoluble al intesti-
pared del intestino se encuentra una enzima, la beta no, la presencia de una flora intestinal no adecuada impi-
glucuronidasa, que desconjuga a la bilirrubina del ácido de la conversión de la bilirrubina en estercobili-nógenos y
glucurónico. Por esto, las heces de los recién nacidos otros productos. Parte de esa bilirrubina conjugada es
contienen bilirrubina no conjugada, parte de la cual se desconjugada por la enzima beta glucuronidasa presente,
absorbe en el tracto intestinal hacia la circulación san- en los primeros días, en el intestino del niño, por lo que
guínea. Esto se conoce como circulación enterohe- vuelve a entrar en la circulación desde la luz intestinal. De
pática de la bilirrubina. esto último se infiere que una alimentación precoz pudiera
contribuir a reducir las cifras de bilirrubina en el período
Metabolismo de la bilirrubina fetal neonatal precoz, puesto que se producirá un tránsito in-
Este metabolismo persiste durante los 3 ó 4 prime- testinal más rápido con lo cual se elimina la mayor canti-
ros días de la vida hasta que se produzcan los ajustes dad de bilirrubina conjugada y queda menos cantidad para
necesarios para mantener una función hepática normal. ser desdoblada por la enzima betaglucuronidasa y dismi-
Normalmente se encuentra bilirrubina en el líquido nuye por tanto, el ciclo enterohepático de la bilirrubina.
amniótico en la duodécima semana de la gestación, la El conducto venoso de Arancio se cierra normal-
que desaparece alrededor de las 36 ó 37 semanas. La mente poco después del nacimiento, pero, al igual, que el
producción de esta en el feto es similar a la del adulto. El conducto arterioso, puede permanecer permeable, de
feto tiene un hígado inmaduro que no le permite conju- manera que la sangre pasa de forma directa a la vena
gar la bilirrubina, de aquí que la bilirrubina no conjugada cava inferior, evadiendo los sinusoides hepáticos, con lo
pase por la placenta a la circulación materna para ser que se afecta el aclaramiento de la bilirrubina. Esto pue-
metabolizada por el hígado de la madre. de contribuir a la hiperbilirrubinemia en los prematuros.
Posibles mecanismos vinculados a la producción
Ictericia fisiológica de la ictericia fisiológica:
Las alteraciones que existen en el metabolismo de
la bilirrubina en los primeros días de la vida, conducen a • Aumento de la carga de bilirrubina en la célula he-
la ictericia fisiológica en la primera semana de vida, la pática:
cual no tiene significación patológica. - Volumen de eritrocitos.
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- Supervivencia de los eritrocitos. el cual la bilirrubina daña dichas células es muy con-
- Bilirrubina marcada precoz. trovertido. Se ha postulado que se debe a una interferen-
- Circulación enterohepática de la bilirrubina. cia con:
• Captación defectuosa de la bilirrubina:
- Proteínas. • La fosforilización oxidativa.
- Ingestión retardada en calorías en las primeras 48 • La respiración celular.
a 72 h. • La síntesis de proteínas.
• Excreción defectuosa de la bilirrubina: • El metabolismo de la glucosa.
- UDP de glucuronil transferasa.
- Excreción defectuosa de la bilirrubina. En los 6 ó 7 primeros días de vida, la bilirrubina que
• Circulación hepática: puede difundir hacia el cerebro debido a la permeabili-
- Aporte de oxígeno al hígado por ligadura precoz dad de la barrera hematoencefálica, tiñe fuertemente de
del cordón umbilical. amarillo el cuerpo calloso, el hipocampo, los cuerpos
- Si el conducto venoso de Arancio es permeable estriados y los núcleos del cerebelo.
hace que la sangre portal esquive los sinusoides
CUADRO CLÍNICO
hepáticos.
Los signos y los síntomas clínicos de la ictericia
Querníctero o ictericia nuclear nuclear, aparecen por lo general entre el segundo y sex-
to día de vida. El cuadro clínico se puede resumir en los
Esta es la complicación más grave de la hiperbilirru-
4 estadios siguientes:
binemia en la primera semana de vida.
Estadio I: el recién nacido que está muy ictérico,
Desde 1949 Mallison y Cutbush postularon que
luce ligeramente enfermo, apático, somnoliento, bosteza
había una intima asociación entre la hiperbilirrubinemia
con frecuencia, rechaza los alimentos, tiene un reflejo
no conjugada severa y el querrníctero en los recién na-
de Moro débil, así como reflejos tendinosos muy débiles
cidos en la primera semana de vida. Más tarde, en 1952,
o ausentes.
Itsia y col. estudiaron un grupo de niños con
Estadio II: aparece opistótonos con puños cerra-
eritroblastosis fetal y llegaron a la conclusión que el dos, presenta sacudidas de la cara o de los miembros,
querníctero solía ocurrir en los niños con niveles de signo del sol poniente, nistagmo, alteraciones de la regu-
bilirrubina sérica no conjugada por encima de 20 mgl/dL lación térmica, movimientos atetósicos, convulsiones,
(340 mmol/L). Sin embargo, se han visto manifestacio- apnea y, a veces, muerte.
nes de kerníctero con cifras de 9,4 mg/dL (159 mmol/L) Estadio III: disminución de la espasticidad.
sobre todo en prematuros de menos de 1 500 g con Estadio IV: secuelas (en el desarrollo de la
hipoxia, dificultad respiratoria, acidosis, etcétera. encefalopatía bilirrubínica el factor más importante es el
Se debe tener en cuenta también, que si hay me- empeoramiento del transporte del oxígeno). Después del
nos disponibilidad de albúmina plasmática por drogas año puede aparecer opistótonos, movimientos irregula-
competitivas como: sulfamidas, dosis excesivas de vita- res, rigidez de nuca y epilepsia. Más adelante aparecen
mina K, etc. o defectos de conjugación por drogas como: retraso mental, trastornos del lenguaje, sordera y paráli-
cloranfenicol, clorpromacina, y otras, se pueden ver sis cerebral.
manifestaciones de querníctero con cifras de bilirrubina
TRATAMIENTO
inferiores a 20mg/dL (340 mmol/L).
Una vez instalado el querníctero no existe trata-
PATOGENIA
miento curativo, por lo que es imprescindible el trata-
Se debe al depósito de bilirrubina libre en las célu- miento profiláctico, el cual se logra con una vigilancia
las cerebrales. Este ocurre la mayor parte de las veces estrecha de la ictericia.
cuando los niveles de bilirrubina sérica se mantienen por
encima de 20 mg/dL (340 mmol /L) durante 24 h o más. Clasificación de la ictericia
Sus causas son: la no fijación de la bilirrubina libre por la Hay diferentes clasificaciones de la ictericia; se
albúmina sérica, la gran permeabilidad de la barrera describe la que se basa en el momento de su aparición:
hematoencefálica en la primera semana de vida y la ele- • Ictericias de las primeras 24 h:
vada susceptibilidad de las células nerviosas a la toxici- - Incompatibilidad por Rh, ABO, E, C, Kell, MN,
dad de la bilirrubina. El mecanismo biológico mediante etcétera.
456 Tomo I
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Al nacimiento el bebé muestra palidez extrema, con cifras de hasta 4 g % en la hidropesía fetal. En la lámina
edema generalizado, derrame pleural y ascitis. Hay periférica se observan eritroblastos y normoblastos por
hepatosplenomegalia por hematopoyesis extramedular. encima del 10 % y reticulocitos por encima del 6 %.
Se presenta con frecuencia insuficiencia cardíaca. Los Los linfocitos en relación con el número de
niños tienden a nacer prematuros, son propensos a la eritrocitos se encuentran dentro de límites normales. El
asfixia y al distrés respiratorio. El pronóstico es muy nivel de bilirrubina sérica aumenta después del nacimiento
grave. a niveles muy altos en las primeras 72 a 96 h.
DIAGNÓSTICO TRATAMIENTO
Diagnóstico prenatal En el feto el tratamiento está dirigido a mejorar la
Solo se hará un esbozo de este, ya que es un diag- anemia para evitar la hidropesía fetal y la posible muerte
nóstico eminentemente obstétrico. En la primera visita fetal. En este período de la vida no hay que temerle al
prenatal el médico debe investigar el grupo sanguíneo y querníctero, ya que la bilirrubina se elimina a través de
el factor de la embarazada. la placenta materna. En el recién nacido el tratamiento,
Si ella resulta Rh negativo se debe estudiar el gru- en la mayoría de los casos, está dirigido a evitar el
po y el factor del esposo y su cigoticidad, si este fuera querníctero por la hiperbilirrubinemia que casi siempre
Rh positivo. se produce.
En el caso de la primigrávida Rh negativo con es-
poso Rh positivo se debe hacer prueba de Coombs entre Tratamiento prenatal
las semanas 8 y 9 del embarazo (no antes) para deter- Aparece en todos los tratados de obstetricia, por lo
minar anticuerpos anti D. La prueba de Coombs se debe que se remite a ellos al lector.
repetir cada 1 ó 2 meses para detectar la aparición de
sensibilización. Si la paciente está sensibilizada con un Tratamiento posnatal
título de anticuerpos mayor que 1:32 se procederá a la Tiene 2 objetivos:
amniocentesis y a la determinación espectrofotométrica
de la concentración de bilirrubina y sus pigmentos en el • Combatir la anemia para evitar la hipoxia.
líquido amniótico, con el propósito de decidir la conducta • Prevenir el kerníctero que se puede producir por au-
más apropiada, o sea, observación, transfusión fetal mento de la bilirrubina.
intrauterina o interrupción de la gestación.
Diagnóstico posnatal Cuando se espera el nacimiento de un niño hijo de
El diagnóstico posnatal se basa en: antecedentes una madre Rh negativo sensibilizada, este debe producirse
maternos, cuadro clínico y exámenes de laboratorio. en un centro de cuidados especiales perinatales y en pre-
Antecedentes maternos. Sugieren la probabili- sencia del neonatólogo. Cuando nace el niño se toma muestra
de la sangre del cordón para determinar el tipo de sangre
dad de sensibilización: la madre Rh (D) negativa con
del niño, se realiza la prueba de Coombs directa, hemoglo-
padre Rh (D) positivo, la historia de transfusión de san-
bina y bilirrubina. De ser estos complementarios indicativos
gre dudosa, los abortos a repetición, la ruptura tubárica,
de enfermedad hemolítica se hará hematócrito, recuento
los hijos anteriores nacidos muertos o con cuadros gra- de reticulocitos, eritroblastos y normoblastos para decidir el
ves de ictericia. tratamiento, el cual se basa en medidas de sostén,
Cuadro clínico. Descrito en el acápite de mani- exanguinotransfusión y/o fototerapia.
festaciones clínicas. Indicaciones de exanguinotransfusión inmediata
Exámenes de laboratorio. Estos comprenden en los recién nacidos con enfermedad hemolítica:
anomalías serológicas y hematológicas en la madre y en
el niño. • Presencia de hidropesía fetal.
En la madre. El examen serológico consiste en • Bilirrubina en la sangre del cordón umbilical supe-
grupo y factor del sistema Rh, títulos de anticuerpos y rior a 4,5 mg/dL.
prueba de Coombs indirecto. • Hemoglobina inferior a 11 g/dL.
En el niño. La prueba de Coombs directa es la • Incremento de la bilirrubina superior a I mg/dL/h a
más importante en el diagnóstico de la enfermedad. pesar de tratamiento con fototerapia si Hb mayor
Esta prueba utiliza un suero antiglobulina humana que 13 g/dL.
para detectar la presencia de anticuerpos en los eritrocitos • Incremento de la bilirrubina superior a 0,5 mg/dL/h
del niño. Además se realiza grupo, factor y hemoglobi- a pesar de tratamiento con fototerapia, cuando la
na, la cual suele estar por debajo de 13 g %, y alcanza hemoglobina es de 11 a 13 g/dL.
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Durante todo el proceso, que no debe tomar más • Como medida profiláctica, hasta que el médico no
de 90 min, se debe medir la PVC y al final se añade o conozca la causa del aumento de la bilirrubina.
extrae sangre, si es necesario, para mantener la PVC • En recién nacido con secreciones oculares que no
entre 3 y 10 cm. La última sangre que se extrae se usa permitan la protección de los ojos.
para cultivo y análisis. Al sacar el catéter umbilical se
aplica gasa estéril con ligera presión y si no se detiene el La técnica y los cuidados:
sangramiento, se sutura con seda. Muy rara vez puede
ocurrir distensión abdominal por aumento de la presión • Se coloca al niño desnudo en una cuna a una distancia
venosa portal. Solo se emplean antibióticos si hay signos
de 50 a 75 cm en la superficie del niño y la lámpara (la
de sepsis. Se debe vigilar estrechamente la glucosa en
energía de luz disminuye cuando se aleja de esta).
sangre en las primeras horas después de la exanguino-
transfusión, ya que se puede producir hipoglicemia cuan- • Se coloca una protección de plexiglás entre las lu-
do se emplea sangre citratada. ces de la fototerapia y el cuerpo del niño para evitar
La fototerapia se emplea para reducir la bilirrubina la radiación ultravioleta que puede ser nociva a la
libre en las siguientes situaciones: piel, se le cubren los ojos para evitar el daño ocular
y, además, se coloca una fuente de calor radiante
• Después de la exanguinotransfusión en la enferme- para evitar el enfriamiento. Se gira al niño cada 2 h,
dad hemolítica del recién nacido. y se vigila la temperatura. El cubreojos debe reno-
• En el conflicto por Rh o ABO con discreta hemólisis. varse cada 4 h para asegurarse que no presenta
• Cuando la bilirrubina se eleva menos de 0,5 mg/dL/ conjuntivitis y se debe evitar la obstrucción nasal por
h o menos de 10 mg/dL en 24 h en los pacientes con la venda. No confiar en la coloración de la piel para
enfermedad hemolítica.
valorar la ictericia. Durante las tomas de alimento
• En recién nacidos a término con ictericia no hemolí-
se debe apagar la luz y quitar la venda de los ojos.
tica con niveles de bilirrubina entre 12 y 15 mg/dL como
• Es muy importante apagar la luz cuando se extrae
en: sangre extravasada (cefalohematoma, equimo-
sangre para bilirrubina debido a que la bilirrubina de
sis, etc.) y sangre deglutida.
la muestra puede ser fotooxidada.
• En prematuros con ictericia no hemolítica con ci-
fras entre 8 y 10 mg/dL.
Las complicaciones de la fototerapia pueden ser
En 1958 Cremer y col. observaron que en los re- la aparición de heces fecales grises por intolerancia tran-
cién nacidos prematuros, expuestos a la luz del sol, que sitoria a la lactosa, pérdida de agua por las heces fecales
tenían ictericia fisiológica se producía un descenso en la y por la piel, rash cutáneo, sobrecalentamiento,
concentración de bilirrubina; El mismo efecto se obser- estimulación de la síntesis de melanina o de vitamina D
vó cuando se usaba luz azul fluorescente. Indiscutible- (niño bronceado) si hay presencia de bilirrubina directa
mente que la exposición del recién nacido con y fotosensibilización excesiva.
hiperbilirrubinemia, en particular el prematuro, a la luz En las figuras 37.1 y 37.2 se ofrecen las curvas de
dentro de la gama del azul, actúa de manera eficaz en la percentiles del peso según la edad posnatal.
fotooxidación de la bilirrubina, pero esta luz azul tiene el
inconveniente de encubrir una verdadera cianosis por el Enfermedad hemolítica
aspecto azul que le confiere al niño, de aquí el empleo de por isoinmunización ABO
la luz blanca en la fototerapia.
PATOGENIA
La fototerapia actúa sobre la bilirrubina libre trans-
formándola en otro metabolito (un isómero de la En la incompatibilidad por ABO, el grupo sanguí-
bilirrubina) no neurotóxico. neo de la madre casi siempre es O y el del niño A ó B; la
Se contraindica la fototerapia en: incompatibilidad por el grupo A, es más frecuente y más
benigna que por la del grupo B. En la detección de los
• Las enfermedades hepatobiliares con bilirrubina di- anticuerpos de los grupos A y B es necesario hacer una
recta elevada. distinción entre los anticuerpos naturales (innatos) y los
• En enfermedades gastrointestinales con disminución inmunológicamente adquiridos. Los naturales son
de la motilidad u obstrucción, ya que pueden faltar anticuerpos completos, son macroglobulinas que corres-
los mecanismos apropiados para la excreción de los ponden a inmunoglobulinas de la clase IgM con una cons-
productos desconocidos derivados de la fotooxida- tante de sedimentación de 19 Svedberg y que aglutinan
ción de la bilirrubina. a los hematíes homólogos en solución salina. Estos
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Fig. 37.1. Elección del método de tratamiento de la hiperbilirrubinemia indirecta, según la edad posnatal en neonatos. A. De
peso al nacer inferior a 1 500 g. B. De peso al nacer de 1 500 – 2 000 g.
anticuerpos no pasan la barrera placentaria, por lo cual mina. Se pueden detectar por la prueba de Coombs indi-
carecen de valor en lo que respecta a la enfermedad recta, ya que la directa casi siempre resulta negativa.
hemolítica del recién nacido. Los inmunológicamente Estos anticuerpos inmunes se adquieren en épocas muy
adquiridos del sistema ABO, son anticuerpos incomple- tempranas de la vida, debido a la presencia de antígenos
tos de la clase IgG con una constante de sedimentación similares o idénticos en bacterias con actividad de grupo
de 7 unidades Svedberg por lo que pueden pasar la ba- sanguíneo que estimulan la producción de isoaglutininas,
rrera placentaria. Estos anticuerpos no aglutinan a los de aquí que la enfermedad hemolítica por ABO aparez-
hematíes homólogos en solución salina, pero sí en albú- ca desde el primer embarazo.
Fig. 37.2. Elección del método de tratamiento de la hiperbilirrubinemia indirecta, según la edad posnatal en neonatos: A. De
peso al nacer de 2 001 – 2 500 g. B. De peso al nacer superior a 2 500 g.
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Como se ha dicho, la prueba de Coombs directa sus 2 componentes, y la circulación enterohepática hace
casi siempre es negativa, por eso se hace la indirecta, que la bilirrubina libre alcance la circulación sanguínea y
que en el conflicto ABO se hace con suero del niño, que aumente sus niveles séricos.
puede tener anticuerpos anti A o anti B libres y se agre- Hipotiroidismo. La hiperbilirrubinemia que acom-
gan eritrocitos de un adulto del mismo grupo sanguíneo paña al hipotiroidismo en el neonato se debe a un retar-
del niño; generalmente se detecta aglutinación. Esta pa- do en la maduración del sistema de conjugación.
radoja se debe al hecho de que los eritrocitos del adulto
comparados con los del niño tienen más antígenos espe- Tratamiento de las hiperbilirrubinemia
cíficos en su superficie. Alimentación. Las tomas frecuentes y tempra-
TRATAMIENTO nas de alimentos en todos los recién nacidos en gene-
Los principios de vigilancia del recién nacido son ral, pueden reducir la incidencia y la gravedad de la
iguales que en el conflicto Rh. El tratamiento se dirige a hiperbilirrubinemia al aumentar la motilidad intestinal
combatir la hiperbilirrubinemia y se emplea exanguino- y la frecuencia de expulsión de las heces fecales, con
transfusión en los casos de hemólisis importante. La téc- lo cual se reducen al mínimo los efectos de la circula-
nica ya fue explicada a propósito de la isoinmunización ción enterohepática. También aquí se emplean la
Rh. Solo se debe añadir que la sangre que se emplea es fototerapia, el fenobarbital y en los casos necesarios,
una mezcla de hematíes O, suspendidos en plasma AB o la exanguino-transfusión. No se debe olvidar que en
en plasma del grupo del niño (A ó B). Si se emplea san- todos estos pacientes hay que investigar y tratar la
gre O se incrementan las isoaglutinas anti A o anti B enfermedad de base.
provenientes de la sangre del donante, lo cual puede Fenobarbital. Se trata de un potente inductor de
agravar la enfermedad. Se empleará fototerapia si no las enzimas microsomales que aumenta la conjugación
hay hemólisis o es muy discreta. de la bilirrubina sérica, así como su excreción en los
animales adultos y recién nacidos. En el período
Otras causas de hiperbilirrubinemia
neonatal, su uso es limitado, debido a que es menos
Síndrome de Lucey-Driscoll. Este trastorno se eficaz que la fototerapia. La administración de
produce por la presencia, en sangre de la madre y del fenobarbital reduce en alto grado los niveles de bilirrubina
hijo, de un factor desconocido que inhibe la conjugación
sérica en los pacientes que presentan el síndrome de
de la bilirrubina. El suero de estos niños ictéricos y su
Criggel-Najjardel tipo II.
madre no ictérica reduce la conjugación de la bilirrubina
en cortes de hígado de la rata, lo que no sucede así con
el suero sanguíneo de niños no ictéricos.
INFECCIONES PERINATALES
Ictericia por lactancia materna. Esta es una ic- Este tema va a estar dedicado a las infecciones
tericia que aparece después de los 4 ó 5 días. La hiperbili- que afectan al binomio madre-hijo; en sus propósitos está
rrubinemia que aquí se presenta es causada identificar lo relacionado con la causa, el diagnóstico, la
probablemente por el pregnanodiol presente en la leche epidemiología, el tratamiento y algunos procedimientos
de ciertas mujeres. Este esteroide inhibe completamen- de prevención.
te a la enzima glucuronil transferasa in vitro y produce, La mayoría de las infecciones adquiridas durante
hiperbilirrubinemia prolongada en los neonatos. el embarazo tienen un curso asintomático en la mujer y
Al interrumpir la lactancia materna durante 2 ó 3 no permiten evaluar los riesgos en el feto. Asimismo, la
días se produce un descenso en el nivel de bilirrubina. evidencia clínica florida no necesariamente implica daño
Una vez que ha ocurrido el descenso de la bilirrubina se fetal. Decenas de agentes microbianos se asocian a in-
puede volver a reiniciar la lactancia materna. fecciones responsables de abortos, rotura de membra-
Hiperbilirrubinemia por shunt primario. Es un nas, parto prematuro, corioamnionitis, infección aguda
trastorno raro, familiar, que se debe a la producción de febril materna posparto y diferentes cuadros clínicos en
hemólisis excesiva del componente eritropoyético de la el feto (fetopatías) y en el recién nacido.
bilirrubina temprana marcada. Las consecuencias de una infección durante el
Hiperbilirrubinemia por obstrucción intesti- embarazo son varias:
nal. La hiperbilirrubinemia no conjugada por obstruc-
ción gastrointestinal se produce por retención de meconio. • Infección materna sin daño placentario ni infección
La presencia de la betaglucuronidasa en el intestino pro- fetal.
duce el desdoblamiento de la bilirrubina conjugada en • Infección placentaria sin extensión al feto.
• Infección placentaria con extensión al feto y/o re- den del grado de prematuridad, las condiciones mater-
cién nacido, las cuales producen los efectos siguientes: nas predisponentes y los procedimientos de terapia in-
- Fiebre, hipoxemia y alteraciones en la hemostasia. tensiva y vigilancia posnatal que se requieran.
Son manifestaciones observadas como resultado
EPIDEMIOLOGÍA
del transporte placentario de productos tóxicos.
- Desnutrición intrauterina, hipoxemia, anomalías de El tracto gastrointestinal es el principal reservorio
los balances ácido-base, electrolítico y transporte de Escherichia coli, Estreptococo del grupo B y
transplacentario de productos tóxicos. Listeria monocytogenes. El Estreptococo del grupo a
- Muerte del producto, reabsorción del embrión, aborto se encuentra en el recto o vagina del 30 % de las muje-
espontáneo, muerte neonatal, prematurez, defectos res embarazadas asintomáticas y se puede trasmitir ver-
congénitos, anomalías de la infancia o a otras edades. ticalmente al 75 % de los recién nacidos por vía vaginal.
El factor predisponente más importante en la enferme-
Rutas de infección dad estreptocócica del grupo B es la carencia materna
Hematógena. Sangre total, plasma o como en el de anticuerpos anticapsulares específicos circulantes.
caso de las infecciones virales, viremia celular. Hasta ahora no hay información comparable de la patogenia
Ascendente. Presencia de gérmenes en área de la infección por E. coli K1 o de otras bacterias.
perineogenital, urogenital, vulvogenital y cervicovaginal ETIOLOGÍA
de patógenos corresidentes con la flora normal, los cua- Aunque la incidencia de la enfermedad bacteriana
les desarrollan un foco infeccioso, amnionitis, parto neonatal no ha cambiado sustancialmente desde la dé-
pretérmino, ruptura de membranas e infección ascen- cada del 50, los agentes patógenos han variado de ma-
dente del producto. Ejemplo, virus del herpes simple, nera considerable. Desde 1965 Ios estreptococos del
gonorrea, sífilis, estreptococos del grupo B, Listeria grupo B y E. coli han sido responsables del 60 % aproxi-
monocytogenes. Ureoplasma urealyticum y bajo con- madamente de todos los casos de sepsis y meningitis.
diciones especiales, otros virus y otras bacterias que Otros gérmenes son Listeria, Klebsiella enterobacter,
pueden ser parte de la colonización cervicovaginal rec- Proteus, Estreptococo del grupo D y estreptococos alfa
tal o faríngea de la gestante y fuente potencial de infección. hemolítico no pertenecientes al grupo D.
Descendente. Indica un foco materno previo
como en los oviductos, el miometrio o las deciduas. Factores de riesgo
• Maternos:
Infecciones neonatales - Infecciones genitourinarias.
El feto y el recién nacido son muy susceptibles a la - Fiebre intraparto.
agresión de microorganismos patógenos dado sus defectos - Rotura prematura de membranas mayores de 24 h.
en la inmunidad humoral y celular, los cuales incluyen: pro- - Exámenes vaginales repetidos.
ducción deficiente de anticuerpos, niveles bajos de comple- - Líquido amniótico fétido.
• Neonatales:
mento y defectos relativos en la fagocitosis, quimiotaxia y
- Bajo peso al nacer.
actividad bactericida de los polimorfonucleares.
- Asfixia perinatal.
La infección durante este período se puede dividir
- Sexo masculino.
en 2 grandes grupos:
- Malformaciones congénitas.
- Intervenciones quirúrgicas.
• La infección prenatal con manifestaciones clínicas - Ventilación mecánica.
muy específicas en relación con el agente causal.
• La infección adquirida en el período perinatal o DIAGNÓSTICO
neonatal que resulta en un síndrome de sepsis Los síntomas tempranos de enfermedad bacteriana
neonatal agudo causado por bacterias, virus, hongos neonatal son usualmente inespecíficos y semejantes a
y protozoarios. otros padecimientos. Incluyen: disminución de la vitali-
dad y trastornos de la recepción alimentaria.
Sepsis neonatal Otros serían temperatura inestable, dificultad res-
piratoria, ictericia, trastornos vasomotores, viscerome-
En 1 a 10 de cada 1 000 recién nacidos vivos ocu- galia, crisis de cianosis, escleredema, hemorragias y
rren infecciones bacterianas sistémicas. Las tasas de trastornos neurológicos; estos últimos de mal pronósti-
infección neonatal varían de un servicio a otro, y depen- co. Se describe una forma precoz grave caracterizada
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por gran agobio respiratorio e insuficiencia cardiocir- tración de sangre o de plasma, de concentrado granulo-
culatoria y una forma tardía caracterizada por la instala- citos y de inmunoglobulina G.
ción de signos insidiosos de sepsis y meningitis. Más recientemente se han empleado inmunoglo-
Además de estas manifestaciones sistémicas, se bulinas específicas contra el germen causal, anticuerpos
presentan otras de infección localizada que, por lo gene- monoclonales y estimulantes de células madres de la serie
ral, corresponden a los focos de infección que dieron blanca en niños neutropénicos.
origen a la septicemia (neumonía, otitis, conjuntivitis, PREVENCIÓN
celulitis, onfalitis, etc.).
Determinar y prevenir los factores de riesgo para
Se han evaluado muchos indicadores indirectos de
la sepsis neonatal es el mejor camino que debe tomar el
enfermedad bacteriana en el recién nacido. El recuento
médico para evitar su costo exagerado, no solo material
de leucocitos de sangre periférica es el más confiable
sino, fundamentalmente humano, ya que muchos de es-
de todos los tests de detección temprana.
tos recién nacidos quedan con graves secuelas
La elevación del recuento absoluto de neutrófilos y
invalidantes. Lo anterior se logra a través de un buen
un aumento de la relación entre neutrófilos inmaduros y
control prenatal y estrictas medidas para evitar las in-
maduros se asocia con enfermedad bacteriana. La
fecciones nosocomiales como: lavado de las manos, equi-
leucopenia con neutropenia y la trombocitopenia son
po y materiales estériles, adecuadas técnicas en los
indicadores del mal pronóstico.
procedimientos invasivos y evitar el uso profiláctico de
Resulta necesario el examen del líquido cefalorra-
antibióticos.
quídeo, orina y hemocultivo.
Los cultivos y frotis de Gram de superficies infla-
Infección pulmonar
madas o exudativas son fundamentales.
La detección de antígeno de polisacáridos En nuestro medio no se conoce la frecuencia de la
capsulares de estreptococos del grupo B y E. coli K1 en neumonía neonatal y desafortunadamente, no se logra
los líquidos corporales facilita el rápido diagnóstico par- aislar el agente causal en una gran proporción de los
ticularmente en recién nacidos pretratados. casos, pero se sabe que los microorganismos encontra-
Las técnicas (inmunoelectroforesis invertida, aglu- dos en las neumonías asociadas con rotura de membra-
tinación en látex o método ELlSA) para detección de nas, partos prolongados, etc., proceden de la flora de
antígenos están disponibles en muchos laboratorios. colonización cervicovaginal y rectal.
Dentro de los reactantes de fase aguda la proteína Con frecuencia, la sepsis neonatal tiene como puerta
C reactiva se ha utilizado, pero tiene poca especificidad. de entrada al pulmón. Esto es particularmente cierto
La velocidad de sedimentación globular (VSG) resulta cuando el inicio de los síntomas se observa en las prime-
de ayuda en algunas localizaciones como la osteoarticular. ras 24 a 48 h de vida.
PATOGENIA
TRATAMIENTO
Antes de la confirmación bacteriológica del diag- Existen 3 grupos de neumonía en el recién nacido
nóstico de sepsis se debe iniciar la terapia antimicrobiana, con patogenias diferentes:
usando la combinación de un beta lactámico y un
aminoglucósido. • Neumonía congénita o intrauterina, la cual se ad-
La elección de antibióticos debe basarse en la ex- quiere por vía transplacentaria. Es rara y el neonato
periencia histórica de la unidad y en los patrones de sus- afectado generalmente muere dentro de las prime-
ceptibilidad antimicrobiana de las bacterias recientemente ras 24 h o nace muerto. La infección puede ser as-
cultivadas. cendente por microorganismos que colonizan el canal
Además del tratamiento antibiótico, el neonato re- del parto o puede ser transplacentaria (rubéola,
quiere otras medidas terapéuticas de apoyo. Estas me- citomegalovirus, herpes simple, Toxoplasma gondii
didas tienen como propósito mantener estable y Listeria monocytogenes).
hemodinámica y nutricionalmente al enfermo. Resulta, • Neumonía adquirida durante el nacimiento, en la cual
por tanto, de gran importancia mantener un buen volu- los signos clínicos se presentan en los primeros días
men vascular, el equilibrio ácido-básico y electrolítico, de la vida y, habitualmente, son microorganismos que
normoglicemia y balance nitrogenado positivo. colonizan el canal del parto. Los pulmones contie-
Se ha utilizado la inmunoterapia para mejorar los nen áreas de exudado celular denso, congestión
mecanismos de defensa del niño infectado. Esta incluye vascular, hemorragia y necrosis pulmonar. Se pue-
la exanguinotransfusión con sangre fresca, la adminis- den observar membranas hialinas cuando el agente
etiológico es el Estreptococo del grupo B o de vida o incluso 2 a 3 semanas después (C. tracho-
Haemophilus influenzae. Patogénicamente esta matis). Puede producir insuficiencia respiratoria con o
neumonía se puede adquirir de 2 maneras: sin apneas, a la cual se sobreañaden algunos signos o
- Contaminación durante el paso por el canal del parto. síntomas que le dan un carácter de mayor gravedad
- Contaminación por aspiración de meconio o de lí- (cianosis central, manifestaciones neurológicas, cho-
quido amniótico infectado. que, etc.).
• Neumonía adquirida posparto; esta se debe a una
DIAGNÓSTICO
contaminación del neonato por el personal médico,
paramédico o aun por los mismos familiares y por la El diagnóstico debe sospecharse ante cualquier
utilización de material contaminado cuando se reali- antecedente de problemas obstétricos que implique ries-
zan los procedimientos de permeabilización de las go de infección, y en toda situación que afecte la fun-
vías aéreas, el paso de sondas o catéteres y la asis- ción respiratoria.
tencia ventilatoria mecánica. Esta última es una de Dentro de los estudios no microbiológicos ayuda-
las causas más frecuentes de infección en el neonato, rán a esclarecer el diagnóstico de infección los estudios
situación que se agrava por la elevada resistencia morfológicos de los leucocitos con sus índices, conteo
antimicrobiana de los gérmenes implicados. Los gér- de plaquetas, proteína C reactiva y otros. Los estudios
menes que colonizan normalmente el tubo digestivo microbiológicos se encaminan al aislamiento del agente
y la mucosa de las vías aéreas altas, también son causal e incluyen: hemocultivo (con baja positividad),
una importante fuente de infección pulmonar en los muestras de aspiración traqueal con Gram, cultivo del
pacientes graves. líquido cefalorraquídeo y estudios serológicos para de-
tección de antígenos y anticuerpos específicos.
ETIOLOGÍA
Aunque la radiografía de tórax puede mostrar imá-
Las bacterias responsables son aquellas presentes genes compatibles con cualesquiera de los síndromes de
en el canal del parto: incluyendo los bacilos entéricos dificultad respiratoria, existen elementos semiológicos
gramnegativos. Los microorganismos de adquisición que pueden tener valor:
posnatal son Staphylococcus aureus, Staphylococcus
epidermidis, Pseudomona aeruginosa, así como gér- • Lesiones densas e irregulares de localización hacia
menes entéricos de gran agresividad.
vértices.
El papel de Clamidia trachomatis en este grupo
• Persistencia de lesiones pulmonares.
de edad ha sido estudiado por diversos autores quienes
• Aparición de lesiones pulmonares.
afirman que se puede identificar en el 25 al 30 % de
• Presencia de broncograma aéreo.
hospitalizados de menos de 3 meses. Been y Saxon des-
cribieron que producía una enfermedad crónica, febril,
Los cambios radiográficos con neumatoceles, bu-
con ataque difuso, con presencia de inmunoglobulinas
las o formación de abscesos y neumotórax, justifican la
altas y eosinofilia.
repetición de la radiografía en diferentes momentos de
Se sugiere asociación entre infección por citome-
la evolución.
galovirus y neumonitis neonatal. La enfermedad es ad-
quirida en el momento del nacimiento y por la ingesta de DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
leche materna que contiene el virus.
Pneumocystis carinii es un parásito oportunista • Síndrome de dificultad respiratoria transitorio.
que causa neumonitis en pacientes debilitados, con mal- • Síndrome de aspiración meconial.
formaciones congénitas y, aun en pacientes normales, • Enfermedad de la membrana hialina.
ya sea en forma esporádica o epidémica. • Cardiopatía congénita con flujo pulmonar aumenta-
Mycoplasma hominis y Ureaplasma urealyli- do (incluyendo el conducto arterioso persistente).
cum, se consideran comensales del tracto genitourinario; • Atelectasia pulmonar.
pero son potencialmente patógenos, tanto en los adul- • Hemorragia pulmonar.
tos como en los neonatos. En estos últimos pueden
TRATAMIENTO
producir neumonía.
Por la sutileza de los datos clínicos específicos y
CUADRO CLÍNICO por la gravedad que adoptan las infecciones en el neonato,
La signología de la neumonía neonatal no es nada se justifica la administración de antimicrobianos ante la
característica, se puede iniciar desde las primeras horas menor sospecha.
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pruebas en 4 semanas más (tiempo aproximado para Cuadro 37.11. Indicaciones para tratar a los neonatos contra
evidenciar la presencia inmunoserológica poschancro). la sífilis congénita
Cuando el diagnóstico no pueda excluirse razona- Neonato con VDRL Si hay síntomas de sifílis congénita
blemente la paciente debe tratarse. negativo: Tener en cuenta que si la madre fue
Cuando existan antecedentes de sífilis previa, úni- infectada en la última etapa de la ges-
tación, tanto ella como el neonato pue-
camente se tratará a la gestante cuando se demuestre den ser VDRL negativo a pesar de te-
reactivación o actividad, bien sea por la presencia de ner la enfermedad
lesiones con Treponema observado en campo oscuro o
Neonato con VDRL Si hay síntomas de sífilis congénita
elevación progresiva de los títulos. Cuando existe el an- positivo: Si no hay síntomas y el título del niño
tecedente de exposición reciente con persona sifilítica es mayor qe el de la madre (si el VDRL
activa se debe instituir tratamiento. del niño es positivo por transferencia
pasiva de anticuerpos, sus títulos de-
Cuando se demuestra la enfermedad en la etapa ben disminuir progresivamente y se
neonatal, se debe realizar estudios de LCR para descar- hace negativa a los cuatro meses de vida)
tar el componente neurológico. Si no hya síntomas y la madre ha sido
tratada inadecuadamente o no se tiene
Si la madre recibió tratamiento adecuado, el riesgo la certeza de que ha sido tratada o fue
del producto es menor, sin embargo, debe examinarse tratada con cualquier antibiótico que
no sea la penicilina o la madre es
cuidadosamente al nacimiento, al mes y cada tres me- seropositiva para el SIDA y no se trató
ses durante los próximos 15 meses de vida. Posterior- con el régimen indicado para los casos
mente se evalúa cada 6 meses hasta que los exámenes con neurosífilis
Si no hay síntomas y la madre tuvo
serológicos sean negativos. Si al nacimiento o al mes se contacto sexual reciente con una per-
demuestra positividad con tenor cuantitativo igual o ma- sona infectada
yor al materno, el niño debe recibir tratamiento. Si no hay síntomas y la madre fue tra-
tada solamente en el último mes de ges-
Las indicaciones para el tratamiento en los neonatos tación
se enumeran en el cuadro, los esquemas terapéuticos Se puede tomar la decisión de tratar a
se muestran en el cuadro 37.11 y en el cuadro 37.12. todo neonato con serología positiva si
La prevención radica en la vigilancia prenatal y el existe cualquier duda en cuanto a la ca-
lidad del seguimiento
tratamiento apropiado durante la gestación.
Toxoplasmosis
Las infecciones que ocurren durante el embarazo Cuadro 37.12. Esquemas de tratamiento para la sífilis congénita
y, fundamentalmente, en Ios inicios de la gestación son
Neonato sin Penicilina G cristalina 100 000-150 000
de particular importancia, ya que algunas tienen el ries-
evidencia de infección U/kg/día en dos subdosis, por vía
go potencial de trasmitirse al feto durante la fase de IM o IV durante 10-14 días
organogénesis, más tarde durante el embarazo o, inclu-
so, en las etapas perinatal o posnatal. Neonatos con infección Penicilina G cristalina 150 000 U/kg/día
El principal problema médico de la toxoplasmosis en dos subdosis, por vía IM o IV
durante 14-21 días
es el riesgo perinatal de infección durante alguna fase Penicilina procaínica 50 000 U/kg/día,
del embarazo. por vía IM durante 21días
La toxoplasmosis es trasmitida al feto solamente
durante el curso de la infección primaria materna cuan- Neonatos sin infección Penicilina G benzatínica 50 000 U/kg/día,
pero existen dudas en por vía IM como dosis única (se
do se presenta parasitemia. A través de la sangre se
cuanto a la calidad del han reportado fallos con este trata-
pueden infectar la placenta y el feto. seguimiento miento
La trasmisión intrauterina durante el primer trimes-
tre es del 20 %; durante el segundo del 25 % y es del
65 % en el tercero, sin embargo, la intensidad de la alte- incluye muerte fetal, retraso del crecimiento intrauteri-
ración fetal es mayor mientras menor sea la edad no, aborto, muerte fetal, malformaciones congénitas del
gestacional cuando se produce el paso transplacentario. SNC, síndromes clínicos de meningoencefalitis y
síndromes subclínicos con pocas alteraciones funcionales.
CUADRO CLÍNICO
La presentación clásica de la toxoplasmosis com-
La toxoplasmosis participa del amplio espectro de prende hidrocefalia o microcefalia con calcificaciones
signos y síntomas del llamado síndrome TORCH que intracraneales, coriorretinitis, retardo psicomotor,
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