FORMULARIO No.

Solicitud de Calificación/Recalificación para el Registro de Facilitadores del

Procedimiento de Participación Social

Lugar, fecha

Señor(a)
………………………………..
Subsecretario de Calidad Ambiental
MINISTERIO DEL AMBIENTE
Ciudad.-

Señor(a) Subsecretario(a):

Quien suscribe solicita la Calificación/Recalificación e Inscripción por el Ministerio del Ambiente

en el Registro de Facilitadores Ambientales, para llevar a cabo procesos de Participación Social
de conformidad con el Acuerdo Ministerial No. 121 de 15 de agosto del 2008.

Declaro que toda la información proporcionada en la presente solicitud es verdadera y no ha

sido adulterada en mi favor ni el de terceros.

Me obligo a aceptar las decisiones de las autoridades en el caso de comprobarse que la

información constante en mi expediente y en el presente trámite sea falsa o ha sido adulterada.

Adjunto a la presente la documentación pertinente, indicada en el instructivo.

Atentamente,

Firma

Dirección en la cual recibirá las notificaciones:

Calle, No., ciudad.
Teléfono / fax
Correo Electrónico:

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 FORMULARIO No. 2

FORMULARIO

REGISTRO PARA FACILITADORES

Cod:
DATOS PERSONALES
Apellidos
Nombres No. C.identidad
Fecha de nacimiento Estado Civil Nacionalidad
Dirección Domc. Telf. Domc
Mail
FORMACION PROFESIONAL
Título de tercer nivel
Título cuarto nivel
Idiomas (Español, Lenguas Indígenas, Extranjeras) Comprensión Lectura Redacción

CAPACITACION/ ACTUALIZACION PROFESIONAL (Ultimos 5 años)

Cursos Realizados Institución Fecha
Desde Hasta

EXPERIENCIA TECNICA ( Ultimos 5 años)

1,- Procesos de Participación Social

Nombre de proceso Fecha Duración Institución / Comunidad

2,- Manejo de Relaciones Comunitarias

Nombre del proyecto /tema Fecha Duración Institución / Comunidad

3,- Docencia / Facilitación de procesos de Educación y Capacitación Ambiental

Nombre de proceso Fecha Duración Institución

4,-Cargos desempeñados en Gestión Ambiental o área ambiental (sector público, privado Org. No
Gubernamentales)
Nombre de proceso Fecha Duración Institución

Nota: Anexar documentos y copia notariada de los títulos y demás certificados

Utilizar un formulario por persona y si el espacio no es suficiente utilizar reverso de hoja

2
 FORMULARIO No. 3

Listado y descripción de procesos de participación social y manejo de relaciones

comunitarias

Información general por proyecto, obra o actividad

Proyecto:

Ubicación:

Proponente:

Estado trámite y organismo que lo revisa:

Breve descripción del trabajo:

Nombre y datos del Contacto:

Nombre, número de teléfono fijo (proponente/entidad/organización)

Año de elaboración

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