COMPLICACIONES ASOCIADAS A LA

HEMODILISIS

1. INTRODUCCIN

La hemodilisis (HD) es un procedimiento teraputico

suficientemente contrastado y seguro, de manera que, actualmente,
estn recibiendo este tratamiento sustitutivo de la funcin renal
alrededor de 1 milln de personas en el mundo. No obstante, la
realizacin de una HD supone someter al paciente a una circulacin
extracorprea durante la cual la sangre se pone en contacto con
materiales sintticos y soluciones de diversa composicin, que
pueden afectar al equilibrio del paciente. Esto hace que la HD se
acompae, a veces, de complicaciones importantes, potencialmente
graves, que pueden originar incluso la muerte del paciente.

Este tratamiento sustitutivo de la funcin renal se realiza de

manera habitual en las unidades de dilisis y los profesionales de
enfermera desempean un importante papel en la prevencin y
correccin de estas complicaciones, puesto que intervienen de
manera decisiva en la preparacin, planificacin, desarrollo y
finalizacin de la sesin de HD, dentro del cuidado integral que
recibe el paciente durante la sesin. De ah que tenga una
importancia vital el conocimiento de todas las complicaciones y
cada una de ellas que puede presentarse durante una HD, puesto que
en algunas situaciones extraordinarias la rapidez en la situacin
y el conocimiento cientfico del porqu y cmo se corrige van a
salvar la vida del paciente.

Como responsable de:

la preparacin y verificacin del material que hay que

utilizar
la estabilizacin de los monitores
la planificacin de la sesin segn prescripcin: composicin
y temperatura del lquido de dilisis (LD)
las condiciones de esterilidad
el ajuste de conexiones del circuito extracorpreo
la finalizacin de la sesin.

1
Por todo ello voy a intentar desarrollar, y de la manera menos
compleja posible, las complicaciones asociadas a la HD, sus
causas, signos y sntomas, tratamiento y actuacin de enfermera,
as como su prevencin de forma global, integrada en una actuacin
de equipo; porque entiendo que no pueden establecerse diferencias
en el conocimiento y actuacin ante una situacin crtica para un
paciente.

2. COMPLICACIONES MS FRECUENTES

2.1 HIPOTENSIN ARTERIAL

La HPA dificulta el manejo de los lquidos corporales y puede

ocasionar complicaciones severas, especialmente en pacientes
mayores. Los signos y sntomas ms evidentes son: un descenso de
la PA, acompaada o no de nuseas y vmitos, palidez de mucosas,
sudoracin, bostezo e incluso prdida de conciencia y
convulsiones. Hay que sealar que se puede presentar sin ningn
tipo de sintomatologa.

La hipotensin durante una HD se ha relacionado con:

1. Excesivo o brusco descenso del volumen plasmtico. La

ultrafiltracin se produce durante la HD a expensas del
volumen plasmtico. Por tanto, cuando se somete a los
pacientes a tasas de UF excesivas, se origina una prdida
demasiado rpida de Na y H20 que impide la normal repleccin
de lquido del espacio extravascular al intravascular (tasa
de relleno plasmtico), apareciendo hipovolemia aguda y,
consecuentemente, hipotensin.
2. Disminucin de las respuestas perifricas o vasoconstriccin.
Ante un descenso del volumen plasmtico, se ponen en marcha
unos mecanismos de compensacin que aumentan las resistencias
perifricas totales, producindose vasoconstriccin, en un
intento de corregir la hipotensin. En los pacientes en
dilisis este mecanismo puede estar disminuido o abolido por:
Utilizacin de acetato como alcalinizante en lquido de
dilisis.
Temperatura alta en el lquido de dilisis.
Lquido de dilisis con concentracin baja en Ca.
Ingesta de comida durante la sesin.
Anemia.
Neuropata autnoma.
Medicacin hipotensora.

2
 3. Factores cardiacos.
Disfuncin diastlica: la hipertrofia cardiaca hace que
el ventrculo disminuya la presin de llenado durante la
distole y, consiguientemente, reduzca el volumen
expulsado durante la sstole, pudiendo originar
disminucin de la PA perifrica.
Pulsaciones y contractilidad: en condiciones
fisiolgicas, la disminucin del volumen extracelular
produce un descenso del volumen y de la presin
diastlica final del ventrculo izquierdo y,
consiguientemente, del volumen expulsado. Ante esta
situacin se ponen en marcha mecanismos compensatorios
que dan como resultado un aumento de las resistencias
perifricas totales, mediante el reajuste del gasto
cardiaco por taquicardia. En pacientes que sufren este
tipo de alteraciones, pequeos descensos en las
resistencias perifricas totales ocasionarn
hipotensin.

Medidas para prevenir la Hipotensin Arterial durante la

hemodilisis

Las medidas encaminadas a prevenir la hipotensin durante la HD

deben orientarse, en primer lugar, a evitar los factores
controlables que la pueden inducir:

Uso de monitores con UF controlada. En caso de monitores sin

control de la UF, no utilizar dializadores de alta
permeabilidad.
Aconsejar al paciente de que no debe ganar ms de 1 kg/da en
el perodo interdilisis.

No es aconsejable programar tasas de UF superiores a 850-900

ml/hora. Si con esta tasa no eliminamos todo el sobrepeso del
paciente, se ha de alargar el tiempo de tratamiento, sin modificar
la UF.

3
 No UF a pacientes sin ajustar el peso seco, ni durante las
primeras dilisis, salvo distinto criterio mdico, puesto que
al inicio del tratamiento sustitutivo una mayora de los
pacientes tienen an conservada la diuresis.
Utilizar un LD con 138-140 mEq/l de Na y, adems,
bicarbonato, porque se ha demostrado que la interaccin de
estos dos factores ocasiona mejor tolerancia y menos descenso
de la PA.
Advertir al paciente que no debe tomar los hipotensores antes
de la dilisis.
Ajustar la temperatura en el LD entre 36 y 36,5 C, lo que
impide el efecto vasodilatador y no ocasiona fro en el
paciente durante la HD.
Evitar la ingesta de comida durante la HD en pacientes con
intolerancia a la misma.
No conectar a la dilisis a pacientes con un Hto <20%, hasta
que se haya transfundido, salvo distinto criterio mdico.
En pacientes que presenten hipotensin al inicio de la
sesin, por secuestro hemtico brusco, arterioesclerosis y
reaccin vasovagal, iniciar la misma muy lentamente e
infundindoles el suero de cebado.

Se debe establecer un plan de cuidados individualizando las

acciones en cada caso, para prevenir o disminuir los episodios de
hipotensin, puesto que empricamente la enfermera detecta en
muchas ocasiones que el paciente va a sufrir una hipotensin. Por
tanto, ante un descenso de la PA leve, bostezos, sensacin
nauseosa, calambres, taquicardia, etc., hay que estar expectantes,
porque todo ello precede casi con toda seguridad a una hipotensin
sintomtica. Es importante interrogar al paciente, porque a menudo
ste nota el prembulo de la hipotensin. Tambin de manera
sbita, el paciente puede presentar prdida de conciencia sin
aviso previo, ante lo cual siempre hay que descartar un sndrome
de anemia aguda, por prdida masiva de sangre.

4
Actuacin ante una hipotensin durante la hemodilisis

Es importante actuar con decisin y seguridad, valorando el grado

de urgencia en nuestra intervencin que precisa el paciente,
porque en la mayora de los casos se va a corregir rpidamente,
pero en algunas ocasiones puede provocar un cuadro muy serio con
prdida de conciencia y convulsiones.

La actuacin inmediata debe ser:

Comprobacin de la PA sistlica y diastlica, si la situacin

del paciente lo permite.
Colocacin del paciente en posicin de Trendelenburg o en
decbito supino.
Infundir solucin salina 0,9% de 100-200 ml o ms cantidad se
es necesario. En un principio esta cantidad suele ser
suficiente para que remita la sintomatologa, aunque la
recuperacin de la PA suele tardar unos minutos ms. Si no
remitiera, se puede repetir otro bolo de SF, teniendo cuidado
de no provocar una sobrecarga de volumen. En el tratamiento
de la hipotensin en HD se han utilizado como alternativa al
suero salino isotnico suero salino hipertnico, expansores
del plasma y albmina, siempre bajo indicacin del mdico. En
cualquier caso parece evidente que la remisin de la
hipotensin depende del volumen prefundido y no del tipo de
solucin utilizada.
La tasa de UF debe ser momentneamente anulada o disminuida
al mnimo que permita cada monitor.
Comprobar el perfecto estado del circuito y que los
parmetros de la dilisis no se hayan alterado
accidentalmente.
Una vez recuperada la PA del paciente, volver a ajustar la
tasa de UF segn lo programado.

La disminucin del flujo sanguneo, una medida muy empleada ante

un episodio de hipotensin, no tiene fundamento actualmente.
Disminuir el flujo sanguneo como medida coadyudante en la
correccin de la hipotensin slo est indicado, en la dilisis
con acetato, en pacientes con insuficiencia cardiaca o ante la
sospecha de reaccin de hipersensibilidad dependiente del LD.

5
 2.2 CONTRACTURAS MUSCULARES

Las contracturas o calambres musculares durante la HD son una

complicacin leve, pero extremadamente dolorosa para el paciente,
por lo que no podemos olvidar su incidencia y las causas que lo
provocan. Suelen aparecer sobre todo en los miembros inferiores,
piernas, pies y en los msculos de las manos. Las causas son
desconocidas, aunque suelen relacionarse con cambios en la
perfusin muscular, existiendo una serie de factores
predisponentes para su presentacin, entre los que cabe destacar:

Hipotensin.
Peso seco por debajo del ideal del paciente.
Uso de concentraciones bajas de Na en el LD.

Actuacin ante las contracturas musculares

La actuacin ha de ser rpida, debido a la intensidad del dolor:

En primer lugar, bolo de suero salino al 0,9% en cantidad de

100-150 ml, especialmente si se acompaa de un episodio de
hipotensin.
Si as no remitiera, inyectar un bolo de suero salino al 20%
(normalmente en inyeccin de 10 ml).
Si se presentan con frecuencia durante toda la sesin,
comprobar el nivel de Na en el LD y valorar el aumento
temporal del mismo, salvo distinto criterio mdico. Indicar
la revisin del peso seco del paciente.
Una medida coadyudante sencilla es aplicar masaje con alcohol
sobre el msculo contrado, para disminuir la tensin y as
aliviar la contraccin.
Se han enumerado otras medidas farmacolgicas, segn criterio
mdico.

6
 2.3 NUSEAS Y/O VMITOS

El 3-9% de las sesiones, los pacientes presentarn nuseas y

vmitos asociados a otras aplicaciones siendo su causa
multifactorial. Habitualmente preceden o acompaan los episodios
de hipotensin.

La prevencin comienza por prevenir los episodios de hipotensin.

Como la causa es multifactorial, lo primero que hay que hacer es
corregir la complicacin asociada. En cualquier caso, si el vmito
es abundante, hay que considerarlo una prdida de lquidos y
valorar la perfusin de suero salino isotnico.

2.4 CEFALEAS

La aparicin de cefaleas durante la HD es frecuente y constituye

una causa de intolerancia a la HD. Su origen puede estar en una
crisis hipertensiva, un sndrome de desequilibrio, el uso de
acetato y otras causas sin determinar. Tambin puede ser de origen
psicgeno. Algunos pacientes presentan cefaleas de causa
desconocida , pero ntimamente relacionadas con el proceso
dialtico, que no ceden con los analgsicos habituales. En
ocasiones estos pacientes mejoran cambindoles el procedimiento de
dilisis o la membrana del dializado, o dializndolos con
bicarbonato.

Ante un episodio de cefalea, lo primero que hay que averiguar es

el momento de su aparicin y la relacin con la dilisis. En
segundo lugar, hay que corregir la causa desencadenante conocida,
si la hubiere. En tercer lugar, segn prescripcin mdica, hay que
administrar analgsicos.

2.5 ALTERACIONES CARDIOVASCULARES

Arritmias: la deplecin de volumen y las alteraciones

electrolticas en plasma por el intercambio con el LD van a
ocasionar a veces cambios en el equilibrio cido-base y
electroltico bruscos, que pueden originar arritmias,
especialmente en pacientes que toman digital, en los cuales
la hipopotasemia y, en menor medida, la alcalosis van a
precipitar estas arritmias. Tambin pueden presentarse en
pacientes sin digitalizar, debido a isquemia miocrdica por
la posibilidad de que la HD provoque un aumento del consumo
de 02 miocrdico (taquicardia) y ese consumo tenga
limitaciones.

7
 La actuacin inmediata ante una alteracin severa del ritmo
cardiaco es disminuir los parmetros de la dilisis, corregir
la hipovolemia, si la hubiere, con suero salino al 0,9%,
realizar el ECG, interrumpir la HD y retornar la sangre al
paciente.

Para prevenir arritmias durante la dilisis en pacientes

digitalizados, incrementndose la concentracin la
concentracin de K en el LD para evitar hipopotasemias (>2
mEg/l). En pacientes no digitalizados, pero que presentan
arritmias con cierta frecuencia, tambin se suele incrementar
la concentracin de K a 2 mEq/l en el LD.

Dolor torcico: ante un dolor de pecho en una HD hay que

diferenciar, si ello es posible, entre el dolor torcico que
se acompaa frecuentemente de dolor de espalda y el dolor
anginoso o precordial, teniendo en cuenta que otras
complicaciones, como son la hemlisis o el embolismo gaseoso,
tambin pueden ocasionar dolor de pecho.

La causa es desconocida, pero el dolor suele estar

relacionado con la activacin del complemento que se produce
en algunos pacientes cuando son dializados con membranas de
cuprofn. Si el dolor es muy intenso, hay que interrumpir la
dilisis, tratar la sintomatologa y reiniciar la sesin con
otro dializador ms biocompatible (acetato de celulosa,
polisulfona, poliamida, AN69).

La actuacin ante un dolor torcico en HD es:

. Valorar las caractersticas del dolor(localizacin,

intensidad, irradiacin, modificacin de la posicin, etc).
. Valorar los parmetros hemodinmicos y reducir la afectacin
hemodinmica de la hemlisis: anular la UF y disminuir el flujo
de sangre.
. La administracin de 02 al 28% y la restitucin de la
volemia, cuando es secundaria a deplecin de volumen, son otras
medidas utilizadas.
. Cuando no existe hipotensin y, segn prescripcin mdica,
se utilizan tambin vasodilatadores coronarios, va sublingual.

8
 Hipertensin arterial: suele presentarse en el curso de la HD
en pacientes hipertensos, acompaada frecuentemente de
cefaleas, nuseas y vmitos. Se debe, en general, a UF
excesivamente rpida, respondiendo el sistema renina-
angiotensina con un efecto hipertensor excesivo, ante la
prdida de lquido. En otras ocasiones suele ser consecuencia
de hipertensiones mal controladas o pacientes que no siguen
tratamiento hipotensor.

Las medidas a seguir son:

. Control de la PA.
. Reducir la UF temporalmente y administrar suero salino al
09% en bolo de 100-150 ml intravenoso.
. Si continua, segn prescripcin mdica, se suele
administrar nifedipino sublingual.

Hemorragias: la HD comporta un mayor riesgo de fenmenos

hemorrgicos, debido sobre todo a la anticoagulacin de la
misma, pudiendo aparecer hemorragias sistmicas,
preferentemente, gastrointestinales, pericrdicas, pleurales
o retroperitoneales, o hematomas subdurales. Durante la HD
puede aparecer un cuadro tpico de anemia aguda (hipotensin,
taquicardia, palidez de mucosas y piel, colapso y shock),
ante el cual siempre se debe considerar la posibilidad de una
hemorragia interna.

Las medidas son:

. Corregir la hipovolemia.
. Realizar hematocrito urgente.
. Efectuar heparinizacin mnima.
. Dependiendo del estado del paciente suspender la dilisis.

2.6 APARICIN DE FIEBRE

Siempre que aparezca fiebre durante la HD, hay que empezar

descartando una infeccin previa a la HD. Sin proceso infeccioso
previo, la aparicin de una fiebre alta al inicio de la HD debe
hacer sospechar una contaminacin del LD o una infeccin del
acceso vascular ocasionada en el momento de la puncin o por
manipulacin en la conexin.

9
En la mayora de las ocasiones, la fiebre se debe a endotoxemia
producida por el paso de endotoxinas desde el LD a la sangre del
paciente, originando una reaccin a pirgenos.

Clnicamente se produce un cuadro caracterizado por malestar

general, nuseas y vmitos, escalofros y fiebre, que obliga a
administrar apirticos, interrumpir incluso la HD y reiniciarla
con un nuevo equipo; dicho cuadro suele desaparecer antes de las
24 h. Los hemocultivos son siempre negativos. No siempre aparece
sintomatologa, ya que en muchos casos el paciente es capaz de
neutralizar la actividad de estas endotoxinas.

La prevencin de estas contaminaciones pasa por el estudio

bacteriolgico de la planta de tratamiento de aguas (smosis
inversa, depsitos, conexiones) y de la red de distribucin de
agua tratada a las unidades de manera regular, adecuada
desinfeccin peridica de la misma, seguimientos de las pautas
habituales de desinfeccin de monitores y evitar la contaminacin
del circuito extracorpreo. Actualmente, con la puesta en marcha
de tratamiento de hemodiafiltracin en lnea con infusin de LD
al circuito sanguneo, hay que extremar estos exmenes y controlar
adems el nivel de endotoxinas tanto en el agua tratada como en el
LD.

3. COMPLICACIONES MENOS FRECUENTES

3.1 REACCIONES ALRGICAS DURANTE LA HEMODILISIS

La incidencia es relativamente escasa, pero cuando se producen,

pueden ser muy severas, llegando incluso a poner en peligro la
vida del paciente. Su gravedad es muy variable.

Las causas desencadenantes se han relacionado con:

Alergia al xido de etileno

Se caracteriza por dificultad respiratoria con broncoespasmo o sin

l, dolor torcico y, en ocasiones, escalofros y fiebre.

10
Las medidas encaminadas a minimizar la severidad de las reacciones
por xido de etileno son:

Realizar un correcto cebado del dializador con 2-3 l de suero

salino al 0,9% y conectar inmediatamente al paciente.
En pacientes alrgicos al xido de etileno, usar material
fungible, lneas y dializadores, esterilizados mediante otros
procedimientos, como son el vapor o la radiacin gamma.

Sndrome del primer uso

Se encuadran dentro de este sndrome las reacciones alrgicas que

se producen cuando se usan membranas celulsicas nuevas, durante
la primera dilisis, y que desaparecen con la reutilizacin del
dializador.

Daugirdas y cols. Han clasificado las reacciones del primer uso en

dos grandes apartados:

A) Clase A: caracterizada por signos y sntomas tpicos de

anafilaxia, como broncoespasmo, dificultad respiratoria,
urticaria, sensacin de calor e hipotensin que llega
incluso al shock, en un reducido n de pacientes, y suele
aparecer en los 5 primeros minutos de la dilisis y, en
menor medida, en la primera media hora.
B) Clase B: se presentan como una reaccin inespecfica,
consistente en la aparicin de hipotensin arterial
moderada, calambres, nuseas, vmitos y disea durante la
primera hora de dilisis, son tendencia a desaparecer
durante la misma.

Las medidas a tomar son:

Disminuir los efectos hemodinmicos de la HD (reducir el

flujo de sangre y corregir la hipotensin).
Aplicar tratamiento sintomtico (oxgeno, corticoides).
En casos muy severos, retirar todo el circuito sanguneo y
reiniciar la HD con otra membrana biocompatible.

11
Heparina

Las reacciones de hipersensibilidad a la heparina,

independientemente de su uso en dilisis, estn bien establecidas,
aunque su incidencia es muy baja.

Estas reacciones incluyen la aparicin de urticaria, congestin

nasal, estornudos y anafilaxia, tras la administracin del
frmaco.

La incidencia es completamente desconocida, pues nunca ha sido

adecuadamente evaluada.

Contaminacin bacteriana

Se ha observado una clara asociacin entre reacciones adversas en

HD y contaminacin bacteriana del LD en pacientes tratados con
membranas de alta permeabilidad, responsabilizando de ello a las
endotoxinas bacterianas.

Reacciones anafilcticas no filiadas

Se han descrito reacciones de hipersensibilidad durante la HD con

membranas de AN69 en pacientes simultneamente tratados con IECA,
como tratamiento hipotensor.

La pauta recomendada es clampar inmediatamente las lneas de HD,

impidiendo el retorno de la sangre del circuito extracorpreo al
paciente, e infusin de suero salino al 0,9% para remontar la
hipotensin arterial. Si la reaccin es muy severa y no remite con
la desconexin del paciente en unos minutos, puede ser necesaria
la administracin de medidas farmacolgicas (corticoides,
epinefrina) segn prescripcin mdica.

12
 3.2 SNDROME DE DESEQUILIBRIO DURANTE LA HD

El sndrome de desequilibrio es un cuadro caracterizado por

cefaleas, nuseas, vmitos, intranquilidad, visin borrosa y
espasmos musculares en su manifestacin ms leve. En su
manifestacin ms grave puede desencadenar desorientacin,
convulsiones y estado estuporoso, que en los casos ms graves
puede llevar a la muerte del paciente. Aparece generalmente
durante las primeras sesiones de HD a los pacientes crnicos o de
HD de alta eficacia a los pacientes agudos.

Su presentacin suele ocurrir exclusivamente en las primeras

dilisis y se ha atribuido a un descenso rpido de la urea en
sangre, que cursa con un aumento en la presin del LCR. Tambin se
han sealado como factores que pueden favorecer la aparicin del
sndrome de desequilibrio durante la HD, el descenso de
bicarbonato en el LCR, la acidosis y la hipoglucemia.

Actuacin ante el sndrome de desequilibro

La mejor actuacin que se puede realizar es prevenirlo, mediante

la realizacin de dilisis cortas, frecuentes y moderadamente
eficaces.

Ejemplo:

Todos los pacientes que inician programa de HD peridicas se

dializan en la 1 sesin durante 1 h y media, con flujos de sangre
<150 ml/min y UF mnima, aumentando media hora por sesin
sucesivamente hasta alcanzar las 3 horas de duracin y el flujo
sanguneo hasta alcanzar 250 ml/min.

Cuando, por alguna circunstancia aparece este sndrome, debe

suspenderse la HD y puede administrase 50 ml de dextrosa
intravenosa. Tambin se ha utilizado manitol al 10% en solucin
intravenosa, en cantidades de 100-200 ml. Dependiendo de la
intensidad y grado de afectacin, ser necesario aplicar
tratamiento sintomtico, segn prescripcin mdica.

13
 4. COMPLICACIONES IATROGNICAS

4.1 DESCONEXIN O ROTURA DE ELEMENTOS DEL CIRCUITO

EXTRACORPREO

Todas las conexiones que se establecen en el circuito

extracorpreo entre los diferentes elementos del mismo (agujas,
lneas y dializador) llevan un sistema de rosca luer-look, lo que
elimina su desconexin ocasional, siendo extrao actualmente
observar una desconexin de estos componentes.

Medidas a adoptar ante una desconexin o rotura del sistema

La prevencin de estos accidentes pasa por asegurarse una buena

conexin, mediante la rosca luer-look, entre los diferentes
elementos del circuito.

Las lneas de sangre deben fijarse a la cama o silln del

paciente mediante esparadrapo de tela con suficiente holgura
hasta el acceso vascular, para impedir que cualquier traccin
accidental retire las agujas o catter.
Es fundamental que las alarmas de presin venosa y arterial y
fugas de sangre estn activadas ya ajustadas, para detectar
precozmente estos incidentes.

Ante cualquier desconexin, hay que actuar con toda celeridad:

Detener inmediatamente la bomba de sangre y pinzando los

extremos de los elementos desconectados, volvindolos a
conectar y valorando la cantidad de sangre perdida.
En caso de salida accidental de una de las agujas hay que
detener la bomba de sangre y comprimir el punto sangrante de
la puncin; sin perder tiempo, se introducir una nueva aguja
por el mismo orificio de la puncin anterior. Si ello no
fuera posible, hay que comprimir dicho punto y puncionar en
otra zona.

En caso de rotura del dializador y paso de la sangre al LD, la

alarma del detector de fugas se activar y, en poco tiempo, el LD
aparecer hemtico.

14
Si no se objetiva macroscpicamente esta fuga, hay que realizar
una prueba con tiras reactivas para detectar hemates en el LD.
Una vez comprobada la rotura del dializador:

Reducir la UF al mximo.
Anular la recirculacin del LD (by-pass).
Disminuir el flujo de sangre.
Cambiar rpidamente el dializador procurando retornar la
mayor cantidad de sangre posible.

Si hubiera rotura de alguna lnea, hay que detener inmediatamente

la bomba de sangre y pinzar a ambos lados de la rotura; para
evitar la perdida de sangre, cambiar rpidamente la lnea rota.

4.2 COAGULACIN DEL CIRCUITO DE HEMODILISIS

El circuito extracorpreo de HD necesita estar descoagulado

durante la misma. Esta anticoagulacin se realiza con heparina
sdica al 1% y, ms recientemente, se viene utilizando heparina de
bajo peso molecular, por presentar menos riesgo de sangrado. Por
lo que, si esta anticoagulacin est correctamente realizada, no
debera coagularse el circuito. Sin embargo, en determinadas
circunstancias, pueden formarse microembolos en alguna de las
partes del circuito o dializador, provocando una activacin
intrnseca de los mecanismos de la coagulacin, ocasionando una
coagulacin parcial o total del circuito; las causas ms
frecuentes son:

Heparinizacin insuficiente.
Falta de flujo sanguneo en monitores sin detector de presin
arterial o no conectado. Cuando se programa un flujo de
sangre determinado y se produce un descenso del mismo (fallo
del acceso vascular, posicin de la aguja, acodamiento de la
lnea) y el detector de PA no transmite este suceso, se
coagula con gran facilidad el circuito, debido a la succin
que provoca la bomba de sangre.
Flujo de sangre lento, bien por programacin inadecuada o
bien por flujo insuficiente del acceso vascular. Tambin
puede ocurrir que ante cualquier maniobra disminuya el mismo,
no restaurndose posteriormente el flujo inicial.
Sesiones sin heparina mnima.
Cambios en los tiempos de coagulacin del paciente, como
puede ocurrir cuando presentan fiebre, etc.

15
 Depsitos de fibrina en el circuito.
Fallos mecnicos en la bomba de heparina, cuando se utiliza
heparinizacin continua.
Cebado incorrecto del dializador, con exceso de aire.

Actuacin ante una coagulacin del circuito extracorpreo de HD

La prevencin por parte de enfermera es imprescindible, porque

depende en gran medida de su actuacin. Hay que poner especial
inters en:

Realizar una tcnica de cebado correcta, con la heparina

suficiente, segn tipo y recomendaciones del fabricante para
cada dializador.
Administrar dosis de anticoagulantes ajustadas a las
necesidades del paciente.
Ajuste y control de las alarmas de las presiones venosas,
arterial y PTM (presin transmembrana).

La actuacin ante una coagulacin evidente:

Lavado del circuito con SF al 0,9% con heparina de la misma

proporcin que utilicemos en el cebado (5000 UI/1000 ml)
visualizando as el alcance de la coagulacin y comprobando
si desciende la presin venosa.
Si la coagulacin es parcial, hay que identificar el elemento
coagulado (lnea venosa, dializador) valorando su posible
recuperacin.
Cuando existen cogulos en la cmara atrapa-burbujas, lo ms
prctico es cambiarla, porque aunque se recupere
momentneamente, al final acabar coagulndose.
Si la coagulacin afecta al dializador, hay que valorar la
parte afectada del mismo despus del lavado. Si es pequea,
se puede continuar la dilisis, pero si se observa gran
cantidad de capilares coagulados hay que cambiarlo por uno
nuevo.
Si la coagulacin es total, desconectaremos las lneas
arterial y venosa de las agujas o catter, y comprobaremos la
permeabilidad de las mismas. Si no estn coaguladas, hay que
cebarlas con suero salino heparinizado. Despus se desechar
todo el circuito, preparando otro nuevo y realizando un
cebado ptimo en el menor tiempo posible, para continuar
despus la HD.

16
 Se debe anotar el incidente y el cambio del circuito,
solicitando para la siguiente dilisis el hematocrito por si
fuera necesaria una transfusin, salvo distinto criterio
mdico.

4.3 HEMLISIS DURANTE LA HEMODILISIS

La hemlisis es poco frecuente, pero muy grave. La sintomatologa

que presente el paciente va a variar en funcin del grado de
hemlisis, pudiendo aparecer malestar general, ansiedad, opresin
torcica o dolor en el pecho, cefaleas, dolores lumbares y
abdominales, agitacin, nuseas, vmitos, hipotensin,
convulsiones y confusin mental, e incluso coma y fallecimiento.

Las causas que pueden ocasionar hemlisis son:

Causas mecnicas

Si los rodillos de la bomba de sangre comprimen en exceso el

segmento de bomba, puede producirse cierto grado de hemlisis.
Tambin cuando se dializa con unipuncin, por los grandes cambios
de presiones que se producen en el circuito durante los ciclos
arterial y venoso.

Alteraciones en el lquido de dilisis

Incremento de la t del LD muy por encima de lo habitual, que

puede producir hemlisis severa.
Concentracin de Na muy baja (hiponatremia e hipoosmolaridad)
en el LD.
Presencia de contaminantes, como cloraminas o cobre en el
agua de la red.
Presencia de restos de desinfectantes de los monitores en el
LD.

Actualmente con los monitores que mezclan automticamente el

concentrado de dilisis y el agua tratada en una proporcin
estable, y las medidas de seguridad para evitar restos de
desinfectantes, es difcil que se produzca hemlisis. No obstante,
no podemos olvidar su prevencin, actuando sobre las potenciales
causas que la ocasionan.

17
Ante una situacin de hemlisis durante la HD, la actuacin ser
la siguiente:

Suspender la HD sin recuperacin de la sangre, pinzando las

lneas arterial y venosa.
Aplicacin de 02 al 100%.
Evaluar el hematocrito y las necesidades transfusionales.
Corregir hipotensin, si la hubiera.
Reanudar HD, si el estado del paciente lo permite.

4.4 EMBOLISMO GASEOSO

Es uno de los accidentes ms graves que pueden ocurrir durante una

HD, aunque su incidencia es muy grave. Ocurre por una entrada
masiva de aire al torrente circulatorio desde el circuito
extracorpreo, a travs de la lnea venosa del mismo, facilitada
por la existencia de una bomba. El aire penetra siempre por una
conexin, poro, rotura, etc., entre la aguja arterial y la bomba
de sangre.

Los sntomas dependern de la cantidad de aire que penetre en el

organismo y de la posicin en la que se encuentre el paciente. Si
est en decbito, sern bsicamente respiratorios, tos, opresin
torcica, disea, cianosis, hipotensin y hasta embolia pulmonar y
muerte. Si el aire llega al sistema venoso cerebral, por una
posicin semisentada o sentada del paciente, puede provocar
convulsiones y prdida de conciencia.

Las causas son siempre accidentales:

Entrada de aire a travs de la conexin que se sita en la

lnea arterial utilizada para perfusin del suero cebado, y
durante la dilisis para diferentes soluciones (suero,
sangre, medicacin, etc.).
Por rotura de la lnea arterial en el segmento anterior a la
bomba de sangre, porque es donde existe presin negativa.
Durante la maniobra de desconexin, cuando se utiliza aire
para retornar la sangre al paciente.

18
Medidas a adoptar ante un embolismo gaseoso

Son fundamentales, porque este accidente puede prevenirse en todos

los casos, con una actuacin y control del circuito adecuados.

Esta prevencin ir encaminada a:

Conectar desde el inicio de la sesin la alarma del detector

del aire y no dejar nunca esta alarma anulada sin estar
vigilando el circuito sanguneo.
Procurar no dejar nunca una perfusin de lquido goteando en
el circuito que no est contenida en un frasco de plstico
colapsable o sin estar presentes en todo momento hasta la
finalizacin.
Utilizar siempre sistemas de perfusin sin tomas de aire.
No emplear nunca aire para retornar la sangre, al finalizar
la sesin de HD. La sangre se retornar siempre con suero.
Dejar siempre cerrada y/o clampada la toma de lquidos del
sistema arterial durante la sesin.

Cuando se detecta la entrada de aire al torrente circulatorio, lo

primero que hay que hacer es clampar inmediatamente la lnea
venosa, para impedir que el aire progrese hacia el torrente
circulatorio.

Colocar al paciente en posicin de Trendelenburg y sobre su

costado izquierdo.
Administrar 02 al 100%.
Extraer el aire del circuito realizando en el mismo un
circuito cerrado. Si no fuera posible, cambiar todo el
circuito.
Remontar la hipotensin, si la hubiera.
Otras medidas, dependiendo de la gravedad (administracin de
atropina, permanencia en cmara hiperbrica, etc.).

19
20