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Lechuga Campoy JL, Lechuga Sancho AM. Criptoquidia. Protoc diagn ter pediatr. 2011;1:1:34-43
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sistencia del proceso vaginal que impide el se deben a ausencias reales de la gnada5. Y
crecimiento del cordn espermtico que los intraabdominales?
permanece corto en relacin al crecimien-
to del nio, y retrae al testculo. Son de Se han descrito numerosas asociaciones y an-
riesgo los pacientes con testes descendi- tecedentes familiares que aumentan la inci-
dos postnatalmente, y aquellos con testes dencia de criptorquidia y que resumimos en la
en ascensor que trataremos en el siguien- tabla 1 (modificado de Damgaard6). Poner pri-
te punto. En la actualidad se considera que mer autor.
hasta el 40% de los testculos criptorquidi-
cos al nacimiento que bajan espontnea-
mente, reascienden4 y pueden requerir tra- ETIOPATOGENIA
tamiento quirrgico ms tardamente. Es
preciso por tanto, el seguimiento de estos El testculo se desarrolla a partir de la gnada
pacientes hasta los 5-10 aos. indiferenciada desde la sexta semana de ges-
tacin. El desarrollo testicular normal depen-
Testculo en ascensor: es aquel que per- de de la presencia del gen SRY en el brazo cor-
manece en el conducto inguinal y bien to del cromosoma Y, y de que la migracin y su
espontneamente o con maniobras ma- posicin definitiva en el escroto tenga para
nuales se desciende con facilidad al es- ello expedito e integro el camino hacia l. Este
croto donde queda alojado. Resulta, la descenso se produce en dos fases, segn la te-
mayor parte de las ocasiones de un refle- ora de Hutson:
jo cremastrico exagerado1. Este reflejo
suele estar ausente en el primer ao de 1. Fase transabdominal: los testculos se desli-
la vida y, se exacerba alrededor de los zan por la cavidad abdominal hasta situarse
seis aos. En la pubertad este testculo junto al orificio inguinal interno hacia la 15.
queda en su posicin normal, por lo que semana, permaneciendo en esta situacin
no debe considerarse como criptorqudi- diez semanas ms. Esta primera fase est re-
co; no es patolgico y no precisa trata- gulada por la hormona similar a la insulina
miento, aunque s precisa seguimiento tipo 3 (INSL-3) secretada por las clulas de
por tener mayor riesgo de reascenso. Leydig fetales desde la semana nueve y que
acta a nivel de su receptor RXFP2 e induce
En los nios criptorqudicos nacidos a trmino, el desarrollo del gubernaculum testis. Los an-
el descenso del testculo se puede completar drgenos parecen tener un papel menor im-
durante los seis primeros meses de vida, en los pidiendo la regresin del ligamento suspen-
prematuros este descenso se puede retrasar sorio craneal. Los genes Hoxa 10 y Hoxa 11
hasta los 12 meses. La proporcin de nios con tambin estn implicados en esta fase del
criptorquidia despus del primer ao de vida descenso. Los ratones knockout para estos
oscila entre el 0,8 y el 2%. De estos testculos genes presentan criptorquidia en distinto
no descendidos en ms del 80% de los casos el grado, y se han encontrado mutaciones y di-
testculo se encuentra en el trayecto inguinal, ferentes polimorfismos de ambos en pa-
un 15% en localizacin ectpica y solo un 5% cientes afectos de criptorquidia7.
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Antecedentes familiares
Criptorquidia
Alteraciones de la diferenciacin sexual
Factores gestacionales
Tabaquismo/sustitutos de nicotina
Alcoholismo
Diabetes mellitus gestacional
Inseminacin artificial
Administracin de estrgenos a la madre durante la gestacin
Factores perinatales
Prematuridad
Recin nacido de bajo peso para la edad gestacional
Gestaciones mltiples
Presentacin de nalgas
Factores locales
Alteraciones del epiddimo
Persistencia del proceso vaginal
Hipospadias
Defectos de la pared abdominal
Factores fetales
Sndromes malformativos
Parlisis cerebral
Tumor de Wilms
Retraso mental
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Caractersticas del cordn espermtico (si del tejido intersticial testicular y su pre-
est engrosado debemos pensar en un sa- sencia o ausencia a esta edad nos pueden
co herniario permeable o en la persisten- ayudar la prueba de estmulo.
cia del conducto peritoneo-vaginal).
Prueba de estmulo con Beta HCG (hormo-
Examinar y explorar el hemiescroto con- na gonadotropina corinica) con test corto.
tralateral. Hay diversos protocolos, siendo los ms
aceptados la administracin de una dosis
Establecer si adems de la criptorquidia nica de Beta HCG (500 UI en menores de 2
existe hernia inguinal y/o malformaciones aos, 1000 UI en nios de dos a cuatro
asociadas como hipospadias o micropene aos, 1500 Ui hasta los 12 aos y 2500 UI a
lo que sugiere sndromes cromosmicos o partir de esta edad). Se dosifica la testoste-
endocrinopatas. rona plasmtica basal y 72 horas tras est-
mulo. Otra posibilidad es la administracin
Pruebas complementarias 3 dosis con un intervalo de 48 horas entre
ellas, y determinar la testosterona 24 horas
Determinaciones hormonales despus de la ltima inyeccin. Se conside-
ra respuesta normal los valores de 1 a 1,5
Se deben realizar solo en caso de criptorquidia ng/ml de testosterona. Esta prueba de est-
bilateral. mulo ha mostrado un valor predictivo posi-
tivo del 89% y negativo del 100%, por lo
Cariotipo: en el periodo de recin nacido. que su negatividad es diagnstica de anor-
quia, y su positividad sugiere la presencia
Gonadotropinas y testosterona basales: se de testculo de tamao suficiente como pa-
deben realizar antes de los seis meses de ra intentar la orquidopexia9.
vida. Los niveles de LH y FSH nos ayudan a
diferenciar entre hipogonadismo hipo- o Pruebas de imagen
hipergonadotropo. La testosterona nos in-
dica la funcionalidad de la clula de Leydig. Son de limitada utilidad. Ninguna de ellas per-
mite evitar la laparoscopia, pero pueden ayu-
Inhibina B y HAM: son marcadores de la dar a localizar la gnada y a identificar otras
integridad de la clula de Sertoli y por ello anomalas del aparato genitourinario.
si encontramos la inhibina B y HAM bajos
con cifras algo elevadas de FSH en pacien- Ecografa: sirve para visualizar los testes en
tes prepuberales son determinaciones su- trayecto inguino-escrotal, de menos utili-
gestivas de dao gonadal primario o de dad para identificar testes intraabdomina-
anorquia bilateral. Adems tanto la inhi- les. Presenta la gran ventaja de ser un m-
bina B como la HAM Como los valores de todo no invasivo ni de necesitar sedacin
testosterona son muy bajos e incluso in- aunque tiene una sensibilidad del 76% y
detectables entre los seis meses de edad y una especificidad del 100% para la identifi-
el inicio puberal, para valorar la funcin cacin de testes en el canal inguinal.
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Escroto vaco
Exploracin fsica
Seguimiento
Unilateral Bilateral
Reascenso
Cariotipo
Ciruga
Estudios
hormonales
Sugestivo de Sugestivo de
existencia NO
testicular existencia
testicular
Laparoscopia
Prtesis
testicular y
tratamiento
hormonal
sustitutivo en
pubertad
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eficaz entre el 20-25% de los casos y destacan junto a un menos impacto psicolgico en ni-
que el reascenso llega al 25% de aquellos tes- os y padres, ha condicionado a la mayora de
tculos criptorquidicos que han descendido los expertos a recomendar la intervencin an-
tras el tratamiento hormonal. Estos resultados tes de los 18 meses de edad, pero no antes de
estn muy relacionados con la localizacin del los 6 por la posibilidad de descenso espont-
testculo, de forma que cuanto ms alto este neo. La ciruga cuando se acompaa de una
situado ms improbable es que baje con el tra- hernia inguinal sintomtica podr incluso
tamiento11. adelantarse.
Adems se han descrito fenmenos de apop- Las tasas de xito quirurgico van ms del
tosis de clulas germinales y cambios inflama- 74%(en los testculos abdominales) al 92%
torios en biopsias testiculares en pacientes (para aquellos localizados por debajo del ani-
tratados previamente con hGC y en modelos llo inguinal externo) cuando la intervencin
animales, as como volumen testicular ms es efectuada por un cirujano peditrico ex-
pequeo en pacientes ya adultos. perto y, as evitar complicaciones como atro-
fia testicular secundaria a la seccin de vasos
Otros efectos adversos derivados del trata- sanguneos y/o de los vasos eferentes, trau-
miento hormonal son los producidos por el matismos del cordn espermtico por trac-
aumento de la testosterona (efectos androg- cin excesiva, u otros11.
nicos) engrosamiento del pene, erecciones,
cambios de conducta, dolor en el rea genital
que son la mayora de las veces leves y que re- REPERCUSIONES DE LA CRIPTORQUIDIA
vierten al finalizar el tratamiento13.
Fertilidad
La utilizacin de hGC previa a la ciruga se
ha preconizado durante muchos aos, ba- El pronstico de fertilidad en pacientes ope-
sndose en que podra beneficiar por au- rados de criptorquidia y su precocidad del
mentar la elasticidad de estructuras vascu- tratamiento se basa estudios sobre las biop-
lares y en la elongacin del cordn esperm- sias realizadas, seminogramas y en encues-
tico. Pero no existen evidencias bibliogrfi- tas de fertilidad. En estos trabajos se analiza
cas que destaquen dicho beneficio por lo la influencia de la edad de la intervencin, la
que dicha indicacin no est suficientemen- localizacin previa intraabdominal o en canal
te contrastada. inguinal si la criptorquidia es uni o bilateral.
Los resultados son muy variables y poco com-
Tratamiento quirrgico parables, pues son muchas las variables he-
terogneas. Las encuestas de fertilidad en las
El descenso quirrgico del testculo, u orquido- que se pregunta si han sido padres o no son
pexia es la terapia ms extendida y habitual- una fuente de confusin y escaso rigor cient-
mente de primera eleccin. Los avances de la fico, ya que no solo es el factor masculino el
anestesiologa, el desarrollo de instrumental condicionante de un problema de infertilidad
apropiado que facilita la tcnica quirrgica, en la pareja.
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Durante los primeros seis meses de edad, los cular con persistencia de formas inmaduras de
testes criptorqudicos tienen clulas germina- clulas germinales que desarrollan el carcino-
les que desaparecen a los 15 meses. El nmero ma in situ y, por otro lado, la diferencia de tem-
de espermatogonias y gonocitos hallados en peratura entre el lecho escrotal y la cavidad
la seccin del tbulo seminfero se correlacio- abdominal, que es de un grado centgrado, y
nan positivamente con la cantidad de esper- este aumento de temperatura podra alterar el
matozoides en el varn adulto, por lo que el desarrollo del testculo.
retraso en el tratamiento aumenta el riesgo de
afectacin de la fertilidad. En casos de criptor- El tipo de tumor ms frecuente en teste in-
quidia bilateral si la ciruga se realiza a partir traabdominal o inguinal no operado es el se-
de los cuatro aos, el porcentaje de semino- minoma (74%). En los varones con criptorqui-
gramas normales es del 26%, mientras que en dia unilateral el 85-90% de los tumores se pro-
los intervenidos entre los 10 meses y cuatro ducen en el testculo criptorqudico. Despus
aos este porcentaje aumenta al 76%. En los de una orquidopexia el 63% de los tumores
casos unilaterales, estos porcentajes son del malignos desarrollados son no-seminomas, de
71 y 75% respectivamente, aunque si no se in- ello se deduce que la orquidopexia parece des-
terviene, disminuye al 49%1. cender el riesgo de seminoma.
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