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PEDIATRA (1)

Quien dice que en

Arequipa no hay Escuela?
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1. PREVENCION Y PROMOCION DE LA SALUD EN PEDIATRIA

La prevencin se centra en desarrollar medidas y tcnicas

que puedan evitar la aparicin de la enfermedad. Implica
realizar acciones anticipatorias frente a situaciones
indeseables, con el fin de promover el bienestar y reducir
los riesgos de enfermedad. NIVEL INDIVIDUAL

La promocin de la salud, segn la Carta o Conferencia de

Ottawa (Ginebra, OMS 1986), se define como el proceso que
permite a las personas incrementar el control sobre su salud
para mejorarla.
Es cualquier actitud, recomendacin, o intervencin que
haya demostrado su capacidad para mejorar la calidad de
vida de las personas o de disminuir su morbimortalidad
es, en s misma, una medida de promocin de la salud.
NIVEL COLECTIVO
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2. QUE ACTIVIDADES PREVENTIVAS REALIZAMOS EN PEDIATRIA?

TAMIZAJE NEONATAL

ESTRATEGIA NACIONAL DE INMUNIZACIONES

CRECIMIENTO Y DESARROLLO
Parmetros antropomtricos e hitos del desarrollo
Alimentacin infantil
Deteccin precoz de anemia
Deteccin de parasitosis
Deteccin precoz de problemas ortopdicos
Deteccin de maltrato infantil

EVALUACIN PSICOLOGICA
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TAMIZAJE/SCREENING

Ao 1997: Empieza el tamizaje Hipotiroidismo

Desde julio 2004 : Resolucin directorial

ENFERMEDADES TAMIZADAS EN PER

1. HIPOTIROIDISMO CONGENITO
2. HIPERPLASIA SUPRARRENAL
3. FENILCETONURIA

Todo RN antes del alta cuarto da de vida.

Ms confiable si se hace despus de las 48
horas pero antes de las 60.
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CRECIMIENTO Y DESARROLLO

CRECIMIENTOse refiere a lo anatmico

DESARROLLOse refiere a lo fisiolgico

Control peso, talla, relaciones P/E, P/T, T/E.

PERIMETRO CEFALICO en los primeros 2 aos.
Nunca dejar de palpar fontanela anterior y posterior
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PRINCIPIOS BSICOS DE CRECIMIENTO

RN tpicamente pierde hasta el 10% de peso corporal en su primera semana de vida,

debido a la eliminacin de LEC (extravascular). Debe reganarlo en 2 semanas.
Neonatos deben ganar cerca de 30 gr/d en su primer mes de vida,
20 gr/d a los 3 4 meses.
Infante tpicamente duplica peso a los 6 meses, triplica al ao.
Tasa de crecimiento se enlentece ms entre 6 12 meses, apetito declina hacia los 18
meses.
La talla y peso se incrementan de forma estable. Circunferencia ceflica declina a los 2 5
aos.
Entre 6 12 aos: 3 6 estirones por ao (periodos de 8 semanas), menor crecimiento
cerebral. Mielinizacin completa a los 7 aos.
Entre 10 y 20 aos: aceleracin en adolescencia temprana. Crecimiento ms alto en talla
en hombres termina a los 18. Pico promedio: 13,5 aos. (2 3 aos ms tarde que
nias), y continua por 2 3 aos luego que nias: pico promedio 11,5 aos, termina 16.
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EVALUACIN
La mejor herramienta para determinar PATRONES de crecimiento: tabla
Separadas para hombres y mujeres:
Peso para edad / talla para edad /circunferencia ceflica para edad / peso para
talla / ndice de masa corporal
Cada tabla tiene mltiples curvas ( 5 95% o 3 97%)

Patrones de crecimiento

Nio est genticamente programado para permanecer en una a dos curvas.

Percentil alto a los 2 aos se correlaciona con percentil alto en adultos.
Bajo y muy bajo peso al nacer pueden continuar mostrando crecimiento de recuperacin
en la edad escolar temprana.
Peso/talla < percentil 5 es el mejor indicador de malnutricin aguda.
IMC se acepta como el mejor indicador clnico para sobrepeso.

Estndares de referencia de edad sea: radiografas de mueca y mano izquierdas.

Madurez esqueltica est ligada ms a madurez sexual que edad cronolgica.
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CRECIMIENTO Y DESARROLLO

Que sugiere el MINSA Actualizacin CRED 2009

Grupo etreo Controles/ao Edades

Recin nacido
Menor 12 meses de edad
De 1 ao a 2 aos de edad
De 2 aos a 5 aos de edad
De 5 aos a 9 aos de edad
2 2do da y 7mo da
11 Cada mes (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10,
11)
6 Cada 2 meses (12, 14, 16, 18, 20, 22)
4 Cada 3 meses (24, 27, 30, 33, 36, 39,
42, 45, 48, 51, 54, 57)
1 Cada ao (5, 6, 7, 8, 9)
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CLICO

Llanto severo y paroxstico, principalmente por las tardes.

Sospechar en infante bien nutrido, que llora ms de 3 horas/da, ms de 3 das por

semana, por ms de 3 semanas. Ocurre entre las 3 semanas y 3 meses de edad, con
resolucin espontnea.

Tx. Educacin a la familia.

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DENTICIN

Dientes decolorados
*Fluorosis: esmalte moteado (placas blancas a decoloracin marrn e hipoplasia), por
alto contenido de flor del agua de bebida, grandes cantidades de pasta dental deglutida.
*Tetraciclinas durante formacin del esmalte (4 meses de gestacin a 7 aos de edad),
decoloracin marrn-amarillenta e hipoplasia de dientes primarios.
Usualmente se pueden administrar a partir de los 8 aos.

Retraso en erupcin de dientes primarios: hipopituitarismo, hipotiroidismo, trisoma 21,

raquitismo.
Dientes natales (usualmente incisivos mandibulares centrales): presentes al nacimiento,
historia familiar positiva para sndromes. Decisin de remocin individualizada.

Caries dental
Causas: Dieta (Sucrosa es ms cariognica - caramelos pegajosos) + Streptococo
mutans (adhiere a esmalte, produce cido: desmineralizacin) + predisposicin gentica.
Presentacin: Lesiones grandes se ven como cavitaciones. Dolor.
Tratamiento: Prevencin: disminuye incidencia con flor e higiene bucal, dieta.
Tx: relleno de cavidades, coronas, manejo de dolor e infeccin.
Complicaciones: destruccin dental, invasin de pulpa, formacin de absceso.
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DENTICIN

La denticin inicia aproximadamente a los 6 8 meses de edad.

Sntomas: disconfort local, decoloracin azulina de las encas (hematoma o quiste de
erupcin), babeo, irritabilidad.
No hay evidencia que la ligue con diarrea, rashes, rinorrea o fiebre.
Tratamiento: compresas fras, anillos de denticin.
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DENTICIN
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CONSEJERA

Nutricin y actividad, educacin, sueo, prevencin de lesiones (asientos en automvil,

cinturn de seguridad) y violencia en cada consulta.

*Infante debe dormir en decbito supino con ropa ligera (prevenir SMSL), no usar
andadores, cuidar de objetos pequeos (cuerpo extrao), NO leche de vaca hasta el
ao, introduccin gradual de alimentos slidos desde los 6 aos, supervisar en
tina/piscina, mantener qumicos fuera de alcance.

*Primera visita a dentista: a los 3 aos. (todos los dientes primarios)

*Suplementos de vitamina D slo si alto riesgo: ingesta materna inadecuada de Vit D,

exposicin solar inadecuada, piel oscura, LM exclusiva ms all de los 6 meses.
Frmula ya contiene suplemento.

*Anlisis de orina: controversial. Algunos recomiendan de rutina a los 5 aos.

*Adolescentes sexualmente activos: screening de ITS (cultivo de clamidia, gonorrea
anual, Pap anual).
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Nio de 2 aos se presenta a EMG con una fractura de crneo, la madre dice que el nio
cay del sof. Durante el examen fsico, el nio se encuentra alerta. Adems presenta
equimosis antiguas en las nalgas y espalda, y una quemadura en la palma de su mano.
La madre dice que el nio se cae mucho y que siempre est tocando cosas que no
debera.
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AMED

ABUSO Y NEGLIGENCIA INFANTIL

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ABUSO Y NEGLIGENCIA INFANTIL

Mayor probabilidad de abuso:

Apoderados tienen historia de abuso o violencia
Edad paterna/materna temprana
Embarazos con corto periodo intergensico
Estatus socioeconmico bajo
Bases militares
Abuso de esposa
Abuso de sustancias
Padre / madre soltera
Nio con retardo mental
Nivel alto de stress

SIEMPRE AVERIGUA ANTECEDENTES PATOLOGICOS COMO POR

EJEMPLO TRASTORNOS HEMATOLOGICOS, ORTOPEDICOS..,etc
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LABORATORIO

PT, PTT, plaquetas, tiempo de sangra

Survey esqueltico:
Cuando sospecha abuso en nio menor de 2 aos.
En mayores de 2 aos: Rx de rea de lesin.

Si infante severamente lesionado a pesar de ausencia de hallazgos de SNC:

TAC craneal
+/- RMN
Examen oftalmolgico

Si trauma abdominal:
Orina y heces: sangre
Enzimas hepticas y pancreticas
TC abdominal
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TRATAMIENTO DEL ABUSO Y NEGLIGENCIA

Mdico, quirrgico o psicolgico apropiados.

REPORTAR cualquier SOSPECHA de abuso o negligencia (CPS)
La agencia realiza pruebas forenses, entrevista sospechosos, y si ha habido acto criminal:
informa a autoridad correspondiente.
Accin inicial: reporte telefnico, luego reporte escrito (dentro de 48 horas)

Hospitalizacin requerida:
Condicin mdica la requiere
Diagnstico no claro
No lugar seguro alternativo
Si los padres se niegan a hospitalizacin o tratamiento: obtener orden de
emergencia (corte).
Explicar a padres:
Porque se sospecha lesin inflingida.
Que est legalmente obligado a reportarla.
Todo se hace para proteger al nio.
La familia ser provista de servicios
Que se envolvern los oficiales correspondientes (CPS)
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Nio de 3 aos se presenta al hospital por diarrea severa.

La madre es enfermera, empleada por uno de los mdicos del equipo. Ella
siempre est deseosa de ayudar.
Si embargo, luego de 3 das de tratamiento intensivo, el paciente no
muestra signos de mejora.
Nadie puede entender el porque, hasta que una de las enfermeras
encuentra chocolates bajo las sbanas.
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SNDROME DE MUNCHAUSEN BY PROXY

Definicin:
Situacin en la que padre (usualmente la madre), fabrica o induce enfermedad en el nio
Es visto en padres del ambiente de salud, padres modelo, pueden tener una historia
previa del mismo sndrome, y pueden parecer poco preocupados acerca de la
enfermedad del nio.

Presentacin:
Nios usualmente menores de 6 aos.
Sntomas no compatibles a ninguna enfermedad especfica.

Sndrome clnico variable.

Diarrea (laxantes), rash (causticos en piel), convulsiones (inyeccin de insulina)
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SNDROME DE MUNCHAUSEN BY PROXY

Diagnstico:
Si hay un alto ndice de sospecha: no realizar test innecesarios.
Examinar todas las muestras para agentes extraos
Revisar historia pasada, incluyendo de sus hermanos!
Si hospitalizado: vigilancia estricta, considerar monitoreo por TV.

Tratamiento:
Confrontar al padre de una forma no juiciosa luego de confirmacin y ofrecer ayuda.
Reporte mandatorio (CPS)
Proteccin de hermanos

Complicaciones:
Abuso, problemas emocionales, discapacidad, muerte.
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Nia de 3 aos se presenta con descarga vaginal verdosa.

El examen microscpico de la descarga revela diplococos gram negativos
intracelulares.
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ABUSO SEXUAL

Epidemiologa:
El agresor menos comn es un extrao.
El ms reportado: nias por sus padres o padrastros.
Ms comn: incesto hermano-hermana.
Violencia no es comn, pero aumenta con la edad y tamao de la vctima.
*Ms probable que ocurra como incidente nico con extrao.

Clnica:
Abuso sexual debe considerarse como posible causa si:

Dolor vaginal, rectal o de pene; descarga, equimosis, eritema o sangrado.

Disuria crnica, enuresis, constipacin, encopresis.
Toda ITS en nio prepuberal
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ABUSO SEXUAL

Diagnstico:
Historia detallada (pequeo % tienen hallazgos fsicos y laboratoriales)
Ideal: entrevista fornsica grabada

Examen:
Atencin especial a cuello y boca: eritema, abrasiones, prpura.
Medir marcas de mordeduras, impresiones, saliva: muestra.
Trauma rectal, embarazo.
Nias: himen con laceracin nueva o cicatrizada, desgarros vaginales, laceracin perianal.
Mordeduras en genitales o muslos (interno)
*Lesiones en silla de montar (horcajadas): trauma a labios y cltoris.
Dilatacin del ano: dimetro AP mayor de 20 mm sin heces en la ampolla.
Evidencia clara: presencia de esperma, semen.
Lesiones genitales masculinas accidentales o abuso fsico: eritema transitorio del pene,
no especfico.

*La apertura himenial debe ser menor de 5 mm en nias menores de 5 aos, luego
aumenta 1 mm/ao hasta la edad de 9.
*Disminucin del tono anal puede deberse a constipacin crnica o enfermedad GI!
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ABUSO SEXUAL

Laboratorio:
Dentro de las 72 horas:
Muestra de ropa y piel: sustancias fluorescen con lmpara de Wood (sangre, pelo, uas)
Test para sangre rectal
Cultivar boca, ano, genitales
Bsqueda de esperma en vagina
Test: sfilis, HIV, gonorrea, hepatitis B

Mantener cadena de evidencias.

*Condiloma que aparece luego de los 3 aos y Tricomona vaginalis!

*HSV-1, condilomas no venreos pueden ser autoinoculados!

Manejo:
Notificacin policial y CPS.
Soporte psiquitrico, cuidado adoptivo
Antibiticos, test de embarazo (postmenarquia, mitad de ciclo: dentro de 72 horas)
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ALIMENTACIN

Infante normal necesita 3 veces ms energa por unidad de peso corporal que adulto.

RN normal tiene suficientes reservas de HIERRO hasta los 4 6 meses, pero las reservas
y absorcin son variables. Leche materna tiene menos hierro que la mayora de
frmulas, pero mayor biodisponibilidad.

Frmula se suplementa con vitamina D.

Vitamina K se administra IM de rutina al nacer, por lo que no necesita suplemento.

La mayora de frmulas se basan en leche de vaca: lactosa.

*Frmulas de soya: sucrosa y/o maz.
*Intolerancia a las protenas de la leche de vaca:
Causa comn de heces pintadas con sangre.
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*Suplementar hierro (+ vit C) y vitamina D a partir de los 6 meses.

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Una madre que da de lactar, le pregunta si su beb de 3 meses requiere

algn suplemento vitamnico.
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LACTANCIA MATERNA

En general:
La mayora pueden lactar inmediatamente luego de nacer, y despus de 4 a 6 horas.
Horario de alimentacin: auto-regulacin (la mayora lo establecen al mes)
Recomendacin: cada 2 3 hrs (mximo 4 en las noches)

Ventajas:
Psicolgica/emocional afianzamiento madre-infante
Premezclada concentracin y temperatura adecuadas
Inmunidad Efectos protectores contra patgenos entricos y otros.
Menos diarrea, sangrado intestinal, llanto inexplicable,
dermatitis atpica, enfermedades crnicas.
*Transferencia pasiva de inmunidad por clulas T.
Menos alergias.
Materna Prdida de peso y retorno ms rpido a tamao uterino.
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LACTANCIA MATERNA

Contraindicaciones:
HIV, TBC activa no tratada (no contacto), varicela zoster activa (no contacto)
HSV activo, herpes zoster activo (si lesiones en mama?)
HBV activa: antes de que neonato haya recibido las vacunas recomendadas.
Enfermedad materna aguda, si infante no tiene la enfermedad (TBC, sepsis)
CMV: permitido pues virus y Ac materno en LM.
Cncer de mama en tratamiento
Sustancias y drogas:
Absolutas: antineoplsicos, radiofrmacos, alcaloides del ergot, ioduro,
mercuriales, warfarina?, atropina, litio, cloranfenicol, ciclosporina, nicotina,
alcohol.
Relativas: neurolpticos, sedantes, tranquilizantes, metronidazol, tetraciclina,
sulfonamidas, esteroides.
RN tiene galactosemia
*NO contraindicado en mastitis, mamoplastas (c/s implante) o biopsia.

*Si madre NO DESEA dar de lactar: prescribir brazier ajustado, paquetes de hielo,
analgesia. Bromocriptina y estrgenos o ACOs pueden ser usados tambin.
*Repollo, coliflor tambin tiles.
*Sequedad vaginal durante lactancia materna exclusiva es normal.
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FRMULA

Frmulas infantiles.
Alimentacin por frmula es un SUSTITUTO o SUPLEMENTO de lactancia materna.
La mayora basadas en leche de vaca con modificaciones para aproximarla a materna.
Contiene 20 caloras/onza
Frmulas especiales (soya, libre de lactosa, prematuros, elemental)

Frmula vs. Vaca anemia por deficiencia de Fe

*No dar leche de vaca antes del ao de edad.

Alimentacin avanzada: Adicin de una nueva comida cada 3 4 das.

Evitar: huevos blancos
man
productos de trigo, maz
chocolate
ctricos
pescado
*no miel en el primer ao de edad (botulismo infantil)
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ABLACTANCIA: ESQUEMA DE ALIMENTACION

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Un beb pesa 7 kilogramos al ao de edad. Su peso de nacimiento fue 3,5

kilos. Sus padres dicen que se est alimentando bien.
Examen fsico: escaso TCSC, uas largas y sucias, imptigo y occipucio
plano.
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FALLA EN EL DESARROLLO (failure to thrive)

Menos de percentil 5 para la edad.

Falla en el crecimiento: Peso y talla bajos (deficiencia de GH, genticas)
Falla en ganancia de peso: Previamente mantiene velocidad de crecimiento, pero peso
desproporcinalmente bajo o se ha salido fuera de la curva.
Velocidad de crecimiento luego cae si bajo peso por tiempo prolongado.
Circunferencia ceflica es la ltima en caer.
P/T Desnutricin aguda
T/E Desnutricin crnica
P/E Desnutricin global
Diferencial: Malnutricin: ayuno, deprivacin, abuso.
Alimentacin inadecuada (lo ms frecuente): frmula muy diluida.
Malabsorcin: infeccin, enfermedad celiaca, fibrosis qustica, deficiencia de
disacridos, enteropata perdedora de protenas.
Alergias.
Mayor demanda: errores del metabolismo, infeccin , inmunodeficiencia,
endocrinos, cardiacas congnitas. Enfermedad crnica.
Test iniciales de diagnstico (cuando se sospecha causa orgnica):
Hemograma, electrolitos, anlisis de orina, funcin heptica, protenas sricas,
cloruro en sudor, , parasitolgico en heces. Documentar ingresos calricos.
FALLA NO ORGNICA AQMED

No recibe adecuadas caloras.

Deprivacin emocional o materna concurrente con nutricional.
Negligencia; deprivacin psicosocial es la razn ms frecuente, seguida de enfermedades.
Otros factores: padres con RM o problemas emocionales, pobreza.
Hallazgos:
Extremidades delgadas, cara estrecha, costillas prominentes, nalgas emaciadas. Pobre
higiene. Occipucio plano, prdida de cabello. Retrazo en desarrollo social y habla.
No contacto visual, no expresin, no gesticulacin. Aversin a la alimentacin.
Lab:
Primero intentar manejo de dieta por una semana.
Dg: Alimentar bajo supervisin (puede requerir hospitalizacin) por 1 semana.
Debe ganar > 2 oz/24 horas durante la semana.
Puede tener apetito voraz, observar a la madre (video)
Manejo:
Todos los casos causados por pobre alimentacin debido a negligencia deben ser
reportados.
Usualmente requiere mayor cantidad de caloras (recuperacin), incluso por SNG o
gastrostoma en casos severos.
Infantes dados de alta requieren intervenciones a largo plazo.
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Un padre de familia le consulta preocupado porque su hijo de 13 aos es chato.

El nio ha sido siempre muy sano.
Se encuentra debajo del percentil 5 para la talla y siempre ha estado en ese
percentil.
El examen fsico es normal.
El padre mide 190 cm. y la madre 178 cm. Su padre dice que tuvo su estirn tardo.
 AQMED

TALLA CORTA

RETRASO CONSTITUCIONAL DEL CRECIMIENTO

LA MAYORA
Padres de talla normal, talla adulta normal se alcanza, estirn del crecimiento y pubertad
se retrazan. Crecimiento es normal los primeros 4 12 meses, luego desacelera por
debajo del percentil 5. Se pondrn al da con sus compaeros. Historia familiar.
Velocidad de crecimiento normal.
Edad cronolgica es mayor que edad sea.

TALLA CORTA FAMILIAR

Paciente paralelo a curva de crecimiento, fuerte historia familiar de talla corta, inicio
regular de pubertad, edad cronolgica igual a edad sea.

TALLA CORTA PATOLGICA

Paciente puede empezar en el rango normal, pero luego baja a percentiles bajos.
Dg diferencial: craneofaringioma (ms problemas de visin), hipotiroidismo,
hipopituitarismo. Turner: mujeres con talla corta patolgica.
TALLA BAJA
AQMED
AQMED
AQMED
 AQMED

TALLA ALTA
Usualmente variante normal (familiar)
Otras causas: obesidad exgena, endocrinas: gigantismo, acromegalia; exceso de
andrgenos (alto como nio, bajo como adulto), hipotiroidismo.
Sndromes: homocistinuria, Sotos, Klinefelter, Beckwith-Wiedemann

Homocistinuria
Autosmico recesivo. Marfanoide. Retardo mental, disturbios psiquitricos.

Sotos
Grande para edad gestacional.
Retardo mental, hidrocefalia, frente prominente, pliegues epicnticos, puente nasal
plano, mentn en punta.
 AQMED

OBESIDAD

Causa ms frecuente: sobrealimentacin + falta de ejercicio. Tendencia familiar.

Menos de 5% se deben a causas orgnicas especficas (Cushing)

Factores de riesgo:
Obesidad paterna/materna, inactividad familiar, alimentacin del beb como
respuesta a cualquier llanto, sndromes Prader-Willi, Down)
Presentacin
Talla alta, estras abdominales, obesidad de extremidades, tejido adiposo aumentado en
mamas de nios, grasa pbica, pubertad temprana.
Diagnstico
IMC > 95% (IMC > 30)
85 95%: sobrepeso (IMC 25 29,9)
Complicaciones
Mayor riesgo de obesidad adulta (mayor si inicio ms tardo)
Cardiovascular (HTN, hipercolesterolemia), hiperinsulinismo, slipped capital
femoral epithesis, apnea del sueo, DM tipo 2, acanthosis nigrans.
Tratamiento
Ejercicio + dieta, no medicacin.
 AQMED
DESLIZAMIENTO DE EPFISIS CAPITAL FEMORAL

EMG ortopdica. Paciente tpico: adolescente (obeso + retardo de maduracin

esqueltica o delgado con reciente estirn), alrededor de 13 aos.
*Puede tener desorden endocrino subyacente: chequear LH, FSH, tiroideas.

Se quejan de dolor inguinal (o rodilla) y cojean. Cuando se sientan con las piernas
colgando, la planta del pie afectado apunta hacia el otro pie.
Examen fsico: motilidad de cadera limitada, cadera flexionada: muslo en rotacin
externa y no puede ser rotado internamente.
Estable: normal, marcha antlgica leve, rotacin externa
Inestable: inicio sbito, dolor extremo, no puede pararse ni caminar, 20% dolor
de rodilla con disminucin de rotacin de cadera al examen.

Diagnstico.
Rx AP y rana lateral: hallazgo ms temprano: ensanchamiento de fisis sin deslizamiento;
con deslizamiento: rotacin anterior de cuello femoral, con permanencia de cabeza en
acetbulo (helado de cono).

Qx: coloca cabeza femoral en su lugar, cierre de epfisis. (pinning)

AQMED
 AQMED

Un nio de 3 aos es visto por una enfermedad crnica. Tiene apariencia

edematosa y aptica, con cabello delgado. No se ve dermatitis. El tono
muscular est disminuido.
AQMED
 AQMED

PROBLEMAS NUTRICIONALES

MALNUTRICIN ENERGTICO-PROTEICA

Antes conocida como Kwashiorkor.

Inadecuado ingreso de caloras y severa deficiencia de protenas (ingreso o prdida)
Luego de destete
Temprano: letargia, apata, irritabilidad
Examen fsico: TCSC disminuido, hipotona muscular, edema, dermatitis, cabello escaso.
Lab: pre-albumina disminuida.
Tratamiento: re-alimentacin lenta.

Diferenciar de marasmo (edema generalizado vs. abdomen distendido)

AQMED
VITAMINAS
AQMED
AQMED
AQMED
AQMED
AQMED
AQMED
COAGULACIN AQMED

Factores de
coagulacin: la
mayora producidos PT
por el hgado. Liberacin de factor
intrnseco
Proenzimas.
*Superficie
PTT
fosfolipdica, Ca++
TC

Tiempo de trombina
Niveles de
fibringeno.

Productos de
degradacin de
fibrina (FDP)
Sistema fibrinoltico
(aumentados en CID)
 AQMED
VITAMINAS

DEFICIENCIA EXCESO
A Ceguera nocturna, rash, xeroftalmia, Pseudotumor cerebri,
manchas de Bitot (conjuntiva), infecciones engrosamiento seo, teratog.
D Raquitismo, osteomalacia, hipocalcemia Hipercalcemia, N/V, litiasis r
E Anemia, neuropata perifrica, ataxia Enterocolitis necrotizante en
infantes.
K Hemorragia, TP prolongado Hemolisis (kernicterus)
B1(tia) Beriberi, Wernicke-Korsakoff
B2 (ribo) Queilosis, estomatitis angular, dermatitis
B3 (nia) Pelagra (demencia, dermatitis, diarrea)
B6 (piri) Neuropata perifrica, queilosis, estomatitis, Neuropata perifrica
convulsiones (infante), anemia microctica,
dermatitis seborreica.
B12 (cob) Megaloblstica + neurolgicos
Flico Megaloblstica neurolgicos
C Escorbuto (petequias, gingival, dientes,
pobre curacin de heridas, dolor seo)
 AQMED
OLIGOELEMENTOS

DEFICIENCIA EXCESO
Zinc (Zn) Acrodermatitis enteroptica ?
Diarrea, alteracin mental, alopecia,
dermatitis eczematosa, seca(periorbital,
perinasal y perioral/perianal; ),
hipogeusia, heridas curan lentamente.
*FR: Cirrosis, esteroides, secrecin GI
excesiva, trauma severo.
Iodo (I) Hipotiroidismo (bocio, cretinismo) Mixedema
Causa ms comn de bocio en el mundo
Fluor (F) Caries dental Fluorosis (moteado dental y
seo, exostosis seas)
Cobre (Cu) *Anemia hipocrmica, neutropenia. Enf. de Wilson
Enf. de Menke (ligada a X): cabello
ondulado y retardo mental. Prdida de cabello y uas.
Selenio (Se) Cardiomiopata, dolor muscular Locura de manganeso
Manganeso ? (mineros de oro)
(Mn)
Cromo (Cr) Intolerancia a la glucosa
DESARROLLO AQMED
 AQMED

REFLEJOS PRIMITIVOS E HITOS DEL DESARROLLO

Aparecen y desaparecen en secuencia durante periodos especficos del desarrollo.

Ausencia o persistentemente retrasados: disfuncin del SNC.
Edad exacta no es tan importante como el patrn general.

OJO!

REFLEJOS PRIMITIVOS PERSISTENTES A LOS 6 MESES.

TENDENCIA A USAR UNA SLA MANO ANTES DEL AO.
NO SEALA/APUNTA A LOS 18 MESES.
AQMED
DESARROLLO AQMED

5 reas principales
visual-motora
lenguaje
motor
social
adaptativo
Evaluacin basada en adquisicin de hitos secuenciales y progresivos.
Cada rea tiene un espectro de normal y anormal
Desarrollo anormal en un rea aumenta la probabilidad de anormalidad en otra
Diagnstico: descripcin funcional, NO ESPECIFICA ETIOLOGA
Retraso del desarrollo: significativamente bajo el promedio
(Ej. Coeficiente intelectual: EM/EC x 100 < 75)
Puede ser en una o ms reas.
Mejor: 2 evaluaciones en el tiempo.

Desordenes mayores:
RETARDO MENTAL: CI < 70 75 + limitacin en al menos dos habilidades
adaptativas (autocuidado, trabajo, comunicacin)
Comunicacin: defectos de comprensin, interpretacin, produccin o uso.
Aprendizaje: lectura, habla, escritura, matemticas (una o ms)
Parlisis cerebral, desorden de atencin/hiperactividad, autismo.
 AQMED

PATRONES GENERALES DE DESARROLLO HUMANO

El desarrollo ocurre a travs de mltiples lneas: fsica, cognitiva, intelectual y social.

Tendemos a programar el mismo para cada una de estas lneas en trminos de hitos del
desarrollo (habilidades adquiridas a cierta edad)
Marcas a una edad promedio: algunos ms lenta o rpidamente

En general progresan por estas lneas en forma conjunta.

 AQMED

EVALUACIN

Historia + examen fsico

Hitos del desarrollo

Test de DENVER II
Herramienta para despistaje de nio aparentemente normal entre 0 6 aos.
Se sugiere en cada visita de chequeo.
Permite identificar posible retraso: mayor evaluacin para diagnstico.
Motor grueso, motor fino, lenguaje, personal-social
Para nios nacidos antes de las 38 semanas, corregir edad para prematuridad
hasta los 2 aos de edad.
Falla, es al menos 2 retrasos.
 AQMED

*Evidenciado al nacimiento:
Comportamiento de alcanzar y agarrar
Habilidad para imitar expresiones faciales
Habilidad para sincronizar los movimientos de sus extremidades con la palabra
de otros (acoplamiento)
Comportamientos de apego: llanto, aferrarse, agarrarse
*Preferencias del R.N.
Objetos grandes, brillantes con mucho contraste
Objetos en movimiento
Curvas vs. Lneas
Diseos complejos vs. Simples
Preferencias por estmulos faciales
*Mostrar movimientos defensivos cuando un objeto se asoma a su cara: percepcin 3D
*El SNC neonatal presta especial atencin a estmulos lingsticos vs. No lingsticos
Potenciales evocados izquierdos > derechos al estmulo ling. (no con el no ling)
RN pueden discriminar entre ambos tipos de estmulo
No aprenden lenguaje, pero aprenden a usar la capacidad lingstica con la que
nacen (Broca)
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*A la semana de nacido, responde diferente al olor de la madre y padre.

*Sonrisa
Reflejo innato presente al nacimiento (sonrisa endgena)
Sonrisa exgena en respuesta a una cara: 8 semanas
Sonrisa social preferencial: a la madre 12 a 16 semanas
*Desarrollo fsico
Las manos y los pies son las primeras partes del cuerpo en alcanzar el tamao
adulto.
Desarrollo motor:
Aprehensin precede a liberacin
Maniobras de supinacin antes que de pronacin
Progresin proximal a distal
Progresin cubital a radial
Capacidad para copiar formas:
Crculo cruz rectngulo cuadrado tringulo
*Diamante: hasta la edad de 7 aos!
** Imprinting Algunos mamferos: gansos, patos, codornices
Seguirn el primer objeto que vean al nacer.
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*Crecimiento cerebral:
Periodo crtico de gran vulnerabilidad a influencia ambiental
Desde el ltimo trimestre de embarazo a 14 meses postnatales
Primeros recuerdos 2 a 4 aos
Primeras palabras 10 meses
Primeros pasos 13 meses
Rpido aumento de tamao de neuronas corticales y complejidad de
interconexiones: Cerebro adapta su estructura al estmulo ambiental

Ansiedad a extraos
Distress ante la presencia de personas no familiares
Aparece: 6 meses Pico: 8 meses Desaparece luego de los 12 meses.
Puede ocurrir an ante la presencia de alguno de los padres

Ansiedad de separacin
Distress luego de la separacin de uno de sus padres o quien cuide de ellos
Aparece: 8 12 meses Empieza a desaparecer: 20 24 meses
Separacin continua, especialmente en menores de 12 meses, puede llevar a
retraccin y riesgo de depresin.
*Fobia a la escuela (Desorden de ansiedad de separacin): Falla en superar.
Tratamiento basado en interaccin con padres, no en actividades en la escuela!
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Nia de 14 aos, an no ha alcanzado la menarquia, se presenta a Ud. con su

madre, quien tiene miedo de que su hija no sea normal.

Al examen fsico, la paciente aparece bien nutrida y est en el percentil 50 para talla
y peso. El examen mamario muestra que el dimetro areolar est aumentado, pero
no hay separacin de contornos.
La madre y la hija esperan ansiosamente por su opinin.
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ADOLESCENCIA

11 12 aos hasta los 18 21 aos.

Cambios fsicos y psicolgicos:
Completa desarrollo puberal y crecimiento somtico.
Desarrollo social, cognitivo y emocional.
Pensamiento concreto a abstracto
Identidad independiente
Preparacin para una carrera
Incluye pubertad
Todos estn en mayor riesgo de:
Mortalidad:
Accidentes (en especial por vehculos motorizados)
Suicidio (hombres completan ms frecuentemente)
Homicidio (ms probable en raza negra)
Cncer (linfoma de Hodgkin, seo, SNC)
Morbilidad:
Embarazo no deseado, ITS, tabaquismo, depresin, crimen
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ADOLESCENCIA

3 estados:
*Temprana (10 14)
Cambios fsicos (pubertad): rpido crecimiento, sexuales secundarias.
Comparacin con compaeros (imagen corporal y autoestima)
Pensadores concretos y sentimientos bochornosos.

*Media (15 16)

Ms independientes y tienen sentido de IDENTIDAD
Cambios de humor son comunes.
Pensamiento abstracto
Relaciones son egocntricas y narcisistas

*Tarda (mayores de 17)

Menos egocntricos
Relaciones con individuos ms que con grupos
Contemplan metas futuras, planes, carrera
Idealistas, sentido de bien y mal.
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ADOLESCENCIA

Pubertad:
Variabilidad en inicio y duracin.
Primer indicio: picos nocturnos de LH: aumento diurno de gonadotrofinas
Usualmente: Varones: crecimiento testicular (11,5 aos)
Mujeres: crecimiento mamario (10,5 aos)
No variabilidad en orden de cambios.
Irreversible.
Fsico refleja hormonal.

Variantes del desarrollo son normales y en la mayora de los casos slo requiere
educacin del mdico hacia el paciente y familia.

*Asimetra de mamas, ginecomastia: usualmente vista en varones en Tanner 3.

*Menstruacin irregular debido a ciclos anovulatorios se ve en nias que empiezan a
menstruar.
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ESTADOS DEL DESARROLLO DE TANNER

Normal: secuencia predecible en nios, adolescentes y adultos.

Definen medidas fsicas del desarrollo, basadas en caractersticas sexuales externas,
primarias y secundarias, como: tamao de mamas, genitales y desarrollo de vello pbico.

VELLO PBICO

Tanner I ninguno (estado prepuberal)

Tanner II cantidad pequea de pelo largo, suave, leve pigmentacin
de labios mayores.
Tanner III Pelo se vuelve ms grueso y curvo y empieza a extenderse
lateralmente.
Tanner IV Calidad de adulto, se extiende a travs del pubis pero no
caras mediales de muslos.
Tanner V (Adulto) Se extiende hasta cara medial de muslos.
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ESTADOS DEL DESARROLLO DE TANNER

MAMA 3 4 aos, usualmente completo a los 16 aos.

Tanner I No tejido glandular, areola sigue los contornos de piel del

trax (prepuberal)
Tanner II Botn mamario se forma, con pequea rea de tejido
glandular alrededor, areola empieza a ancharse.
Tanner III Mama empieza a elevarse y extenderse ms all de bordes
de areola, que contina ensanchndose pero permanece
en contorno.
Tanner IV Mayor tamao mamario y elevacin, areola y papila forman
botn secundario que se proyecta desde el contorno de
piel.
Tanner V (Adulto) areola regresa al contorno de piel, con papila
central proyectada.
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Ms de 50% de adolescentes entre 12 14 aos pueden tener ginecomastia transitoria,

usualmente entre Tanner 2 3.
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RETRAZO DE PUBERTAD

No agrandamiento testicular en varones a los 14 aos ( 2,5 cm.)

No desarrollo mamario ni vello pbico en mujeres a los 13 aos.

Causada ms frecuente: retrazo constitucional, variante normal.

Padres usualmente tienen historia similar, curva de crecimiento baja pero consistente.
Ausencia de otros signos, edad sea retrasada
(*pubertad se correlaciona mejor con EO que con EC)

Tanner, EDAD SEA (Rx mueca izq.), SI ES CRONOLGICA: realizar estudios

cromosmicos o endocrinolgicos.

Raramente debida a falla testicular primaria (Klinefelter, criptorquidia, quimioterapia,

disgenesia gonadal) u ovrica (Turner, disgenesia gonadal), tambin podra deberse a
defecto hipotalmico o pituitario (tumor, sndrome de Kallman: anosmia +
hipogonadismo hipogonadotrfico, defecto en migracin neuronal).
*Klinefelter usualmente no tienen retrazo en pubertad, hipogonadismo y atrofia de
clulas de Leydig se desarrollan despus: testculos pequeos y firmes)
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Nia de 6 aos es trada a consulta por su madre, quien not que le sali el botn
mamario y vello pbico. Adems ha tenido sangrado menstrual.
Su historia de niez no tiene nada en especial, hasta hace 3 meses, cuando estos cambios
empezaron.
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PUBERTAD PRECOZ

Clasificacin.

Incompleta, Isosexual
Envuelve slo un cambio (telarquia, adrenarquia o menarquia). Resultado de elevacin
transitoria de hormonas o sensibilidad inusual del rgano. Manejo es conservador.

Completa, Isosexual
Todos. Preocupacin primaria: cierre prematuro de epfisis distales de huesos largos:
talla corta. Fertilidad y respuesta sexual estn normales.

*Dependiente de gonadotrofinas, prematuras: Estrgenos.

*Idioptica: la causa ms comn (sin proceso patolgico subyacente), cerca de
80%. Edad usual: 6 o 7 aos. Dg: exclusin luego de imgenes de SNC normales.
Manejo: supresin con agonistas de GnRH (leuprolide) hasta que madurez o
altura apropiada alcanzadas.
*Patologa del SNC: rara. Estimula liberacin hipotalmica de GnRH: FSH:
folculos ovricos: estrgenos.
Hidrocefalia, von Recklinghausen, meningitis, sarcoidosis, encefalitis.
Imgenes SNC: anormal. Edad usual: menor de 6 aos.
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PUBERTAD PRECOZ

Completa, Isosexual

*Independiente de gonadotrofinas

*Sndrome de McCune-Albright:
Displasia poliosttica fibrosa. Estimulacin autnoma de la produccin de
estrgenos por aromatasa en ovarios + mltiples lesiones qusticas seas
y manchas caf con leche. 5% de pubertad precoz.
Manejo: inhibidor de aromatasa (testolactona)

*Tumor de granulosa o teca: (nios: tumor de clulas de Leydig: testosterona)

Rara. Tumor gonadal de clulas estromales ovricas, produccin autonmica de
estrgenos. Masa plvica al examen o US plvico.
Manejo: Qx.

Seguimiento.
Idioptica: mantener con inhibicin de eje hipotalmico-hipofisiario-ovrico hasta que
edad cronolgica se pone al da con edad sea.
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