Enfermedades de Transmisin

Sexual

DR. EDUARDO GOTUZZO

Profesor Principal
Universidad Peruana Cayetano Heredia
Impacto de las ETS

Transmisin
del VIH

Gestantes
Infertilidad ETS Aborto/parto prematuro
Infeccin congnita

Neoplasia del
aparato reproductivo
Morbilidad de ETS

1. Enfermedad aguda
2. Complicaciones
3. Secuelas
4. Transmisibilidad de otras ETS (Ej. VIH)

AFECTA A: Individuos
Parejas
Grupos de riesgo
Sociedad
 CONSECUENCIAS DE LAS ETS

Mujeres:
Infertilidad.
Dao a rganos reproductores.
Dolor abdominal bajo.
Embarazo ectpico.
Cncer crvico-uterino.
Resultados adversos del embarazo (aborto).

Varones:
Infertilidad.
Dao a rganos reproductores.
Estrechamiento de la uretra.

Lactantes:
Infecciones oculares (oftalma neonatal)
Ceguera.
Malformaciones.
Sfilis congnita.
Muerte.
Sndromes de ETS

Sndrome Descarga Uretral

Sndrome Ulcera Genital
Sndrome Flujo Vaginal .
Sndrome de Dolor Abdominal bajo
Sndrome de Bubn Inguinal
 Etiologia de UG
Herpes genital
Sfilis
Chancroide
Linfogranuloma venreo (LGV)
Granuloma inguinal (GI)
La frecuencia relativa de cada una difiere de acuerdo al
rea geogrfica y a la poblacin de pacientes, sin embargo,
el herpes genital es la ms prevalente de estas
enfermedades.
Causas poco comunes: trauma, escabiosis, erupciones
provocadas por drogas, condiciones dermatolgicas y
sistmicas (Enfermedad de Crohn, EM etc)
 En 10 -20% de las UG no es posible
identificar un agente causal a pesar de
exhaustivos exmenes de laboratorio.
Prevalencia estimada de las principales ETS

VIH (560,000)
Hepatitis B (750,000)
Clamydia (2 millones)

HPV (Warts) (20 millones)

Herpes (45 millones)

Kaiser Foundation, 1998

AW-593 1-28-1999
 Curso Clinico de la Infeccin
Inicial por virus del Herpes
Duration
Viral Shedding

Vesicular
Symptoms Pustule Wet Ulcer Dry Crusts

-4 -2 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 Dias

Sexual Lesions Physician New Lesions Symptoms Lesions

contact noted contacted lesion start gone unless healed
formation to lesions
common heal irritated
Corey L. NEJM 1983.
Primer Episodio de Herpes
Es clnicamente evidente en 20%
Usualmente bilateral
Puede persistir por 3 semanas
Sntomas sistmicos en 70%: fiebre,
malestar, adenopata, meningitis
asptica
Mujeres: -10% retencin urinaria
-25% meningitis asptica
No primaria, menos severa
1 - 30% de herpes genital son HSV1
Las recurrencias son menos frecuentes
Presentacin clnica asociada
a HSV
En individuos inmunocompetentes:
Lesiones orolabiales
Herpes genital
Herpes oftlmico
Meningitis asptica
Mielitis
Presentacin clnica asociada
a HSV
En inmunosuprimidos
Ulceras mucocutneas persistentes y
progresivas
Infeccin diseminada
Encefalitis
Neumonias
Colitis, esofagitis, hepatitis
Diagnstico de HSV
Clnico (lceras dolorosas, vesculas)
Exmenes virolgicos
Aislamiento viral (especfico para cada tipo, requiere
presencia de virus en las lesiones)
Exmenes para deteccin de antgeno HSV, DFA
Deteccin del DNA por PCR(especfico para cada tipo,
requiere presencia de virus en las lesiones )
Exmenes serolgicos especfico para cada tipo (aprobados
por FDA, basados en IgG especifica para cada tipo):
POCkitHSV-2 (manufacturado por Diagnology);
HerpeSelect-1 ELISA IgG or HerpeSelect-2 ELISA IgG
HerpeSelect1 y 2 Immunoblot IgG (manufacturado por
Focus Technology,Inc.).
Chancroide
Causado por Haemophilus ducreyi
Endmica en algunas reas, pero la
prevalencia est disminuyendo.
El chancroide es un cofactor para la
transmisin del VIH; altas tasas de la
infeccin del VIH entre pacientes que
han tenido chancroide ocurre en otros
pases de AMERICA LATINA
 Pueden supurar las lceras dolorosas
excavadas (una a tres) y adenopata
inguinal benigna
Perodo de incubacin 1-14 das
Un diagnstico definitivo de chancroide
requiere identificacin de H. ducreyi en
cultivo especial de media que no est
ampliamente disponible (S <80%).
Ningn examen PCR para H. ducreyi
aprobado por FDA o por OMS
Probable diagnstico segn los criterios:
a) el paciente tiene una o ms ulceras genitales
dolorosas;
b) el paciente no tiene evidencia de infeccin por T.
pallidum en exmenes de lcera exudada o por
un examen serolgico para sfilis realizado por lo
menos 7 das despus de la aparicin de las
lceras;
c) el patrn clnico, la aparicin de las lceras
genitales y la presencia de linfadenopata regional
son tpicos para chancroide;
d) un examen para HSV realizado en lcera
exudada es negativo.
Tratamiento

Azitromicina 1 g oral en dosis nica, o

Ceftriaxone 250 mg intramuscular (IM) en
dosis nica, o
Ciprofloxacina 500 mg oral 2 veces al da por
3d o
Eritromicina base 500 mg oral tid por 7d

For HIV+ recommendation to use Erythro for 7d

Granuloma inguinal
(Donovanosis)
Causada por una bacteria
Calymmatobacterium Gram-negativo
intracelular
Endmica en ciertas reas tropicales en
desarrollo, incluyendo India; Papua,
New Guinea; Australia central; Sud-
Africa.
Granuloma inguinal
Indolora, lesiones de lcera progresiva sin
linfadenopata regional. Las lesiones son
altamente vasculares (beefy red
appearance) y de fcil sangrado al simple
contacto.
El cuadro clnico puede tambin incluir
variantes hipertrficas, necrticas, o
esclertica.
Las lesiones pueden desarrollar infeccin
bacteriana secundaria o puede ser
coinfectadas por otros patgenos
sexualmente transmitidos.
 La bacteria es difcil de cultivar, y el
diagnstico requiere la visualizacin en
campo oscuro de los cuerpos de
Donovan en preparacin de tejidos o
biopsia
Tratamiento

Doxiciclina 100 mg oral 2 veces al da

por lo menos durante 3 semanas o
Trimetoprim-sulfametoxazol una
tableta doble
fuerte(800mg/160mg)oral 2 veces al
da por lo menos durante 3 semanas.
 En 1911, Noguchi cultiv el treponema,
y en 1913 se aisl en el sistema
nervioso central de un tabtico.
Domagk descubre las sulfaMIDAS
En 1943 se impuso el primer
tratamiento con penicilina, y 6 aos ms
tarde, en 1949, se realiz la prueba de
inmovilizacin del treponema pallidum
por Nelson y Mayer.
SITUACION ACTUAL
Situacin mundial

Estimaciones de la OMS plantean que

anualmente se presentan cerca de 250
millones de casos nuevos de infecciones
de transmisin sexual en el mundo, y de
ese total 3,5 millones son por sfilis.
1990: USA 50,223 casos sif 1 y 2 55,000
sifilis latente
Mxico 1997, 538,000 casos nuevos, Area
Andina 795,000 casos
 SIFILIS
Clasificacin bacteriana
Orden : Spirochaetales

Gnero : Treponema
Borrelia
Leptospira

Especies:T. pallidum spp. pallidum - venereal syphilis

T. pallidum spp. pertenue - yaws
T. pallidum spp. endemicum - endemic syphilis
T. pallidum spp. carateum - pinta
Treponema denticola - periodontal disease
SIFILIS
Transmisin
Contacto sexual directo- infecciosos: la mucosa hmeda o lesiones cutneas
primeros 2 aos (hasta 4 aos)
a travs de las superficies mucosas o piel erosionada
tasa: 30-50%
Transplacentaria - en cualquier momento del embarazo
- Poco riesgo despus de 8 aos
Transfusin sangunea

Compartir agujas contaminadas

Contacto personal no sexual

Inoculacin directa accidental

 SIFILIS PRIMARIA
Basado duro, bien circunscrita, lesin ulcerada
(chancro).

Llena de treponemas infecciosas.

Individual, lcera sin dolor - puede ser mltiple.

Linfadenopata regional.

Se cura sin tratamiento en un par de semanas (CMI).

Fitzpatricks Color Atlas & Synopsis of Clinical Dermatology
King Holmes Sexually Transmitted Diseases
Differential diagnosis
Granuloma inguinale
Differential diagnosis
LGV
Fitzpatricks Color Atlas & Synopsis of Clinical Dermatology
Fitzpatricks Color Atlas & Synopsis of Clinical Dermatology Fitzpatricks Dermatology in General Medicine
SIFILIS TERCIARIA
Aprox. 1/3 de pacientes sin tratamiento.

GUMMA (BENIGNO)
IP: 2t 40 aos.
Las espiroquetas se encuentran en lesiones con dificultad.

Respuesta de hipersensibilidad al antgeno T. pallidum.

Ndulos - microscpicos hasta varios centmetros.

El material necrtico tiene una consistencia gomosa.

Cutneas, seas, las mucosas, los rganos internos.

Corazn, el cerebro, el hgado - puede ser fatal.
 SIFILIS TERCIARIA
Tabes dorsal (parenquimatosa):
- No se encuentran espiroquetas.
- Probablemente debido a un ataque inmunolgico en columnas
posteriores.
Dolores fulgurantes, parestesias, reflejos tendinosos profundos
disminuidos, respuestas pupilares pobres a la luz.
Crisis visceral: gstrico, intestinal, rectal, larngeo.
Impotencia, retencin urinaria.
Prdida del sentido de vibracin, incapacidad de sentir el movimiento
pasivo de las articulaciones, prdida de la percepcin del dolor
profundo.
Marcha atxica, atrofia ptica, articulaciones de Charcot, mal
perforans
Pupila de Argyll Robertson, afectacin de pares craneales VIII.
 SIFILIS
Diagnstico
DEFINITIVO: Examen en campo oscuro o
Prueba de inmunofluorescencia directa:
- lesin, exudado o tejido.

PRESUNTIVA: Pruebas no treponmicas - VDRL o RPR.

Pruebas treponmicas - FTA-AB o TP-PA.

MMWR Guidelines 2006

 SIFILIS
Pruebas no treponmicas
Sfilis primaria: VDRL reactivo en 70%; RPR en 80%.

Sfilis secundarias: VDRL reactivo y RPR en 99%.

Por lo general, se correlacionan con la actividad de la enfermedad - el seguimiento.

Diferencia clnicamente significativa - cambio cudruple en ttulo (dos diluciones).

Los ttulos RPR son a menudo un poco ms alto que VDRL.

Por lo general no reactivo convertido con el tiempo despus del tratamiento.

Puede persistir en un ttulo bajo por un largo perodo o durante la vida del paciente -
reaccin serorpida.

MMWR Guidelines 2006

 SIFILIS
Pruebas treponmicas
Reactivo FTA-ABS: Sfilis primaria 85%
Sfilis secundarias 100%
Sfilis tarda 98%
Correlacionan mal con la actividad de la enfermedad - No
es para seguimiento.
Pruebas reactivas suelen permanecer reactiva para la vida
del paciente.
15-25% de los pacientes tratados durante la sfilis primaria
revierten a no reactivo despus de 2-3 aos.

MMWR Guidelines 2006

 Causas de Pruebas Biolgicas falsos-positivos no
treponmicas
Aguda Crnica

Fisiolgica Embarazo Edad avanzada

Infeccin espiroqutica Leptospirosis Sfilis endmica

Enfermedad Lyme Pinta
Fiebre: mordedura
de rata Yaws
Fiebre recurrente

Infeccin bacteriana Pneumonia Lepra lepromatosa

LGV
TB

Infeccin protozoo Malaria Kala azar

Tripanosomiasis
SIFILIS: TRATAMIENTO
PrimarIa, Secundaria y latente temprana (1er ao)

ADULTOS: Benzatine penicilina G 2.4 millones de unidades

IM en dosis nica (media en cada nalga).

No se recomienda el anlisis del LCR (a menos que hayan signos

o sntomas clnicos de compromiso neurolgico u oftlmico).

NIOS: Anlisis del LCR.

La penicilina Benzatine G 50.000 unidades / Kg
IM, hasta 2,4 millones de unidades, en una sola dosis.

MMWR Guidelines 2006

SIFILIS: TRATAMIENTO
PrimarIa, Secundaria y latente temprana (1er ao)

ALERGIA A LA PENICILINA
- Doxiciclina 100 mg po bid por 14 das.
- Tetraciclina 500 mg po qid por 14 das.
- Ceftriaxona 1g diario IM o IV por 8-10 das.
- Azitromicina puede ser efectiva 2 g dosis nica.

Paciente embarazada: Debera ser insensibilizada y

tratada con penicilina.

MMWR Guidelines 2006

REACCION JARISCH -
HERXHEIMER

Despus del tratamiento para sfilis primaria () o

secundaria ().
escalofros; fiebre; mialgias; artralgias; dolor de
cabeza; taquicardia; hiperventilacin;
vasodilatacin con rubor; hipotensin leve; e
incremento transitorio de la prominencia de las
lesiones.
Al inicio dentro de 4-6 horas despus del tratamiento y
desaparece dentro de las 24 horas.
SIFILIS
PERSONAS INFECTADAS CON VIH

Las manifestaciones clnicas de la sfilis pueden ser

alteradas:
- Ms a menudo desarrollan meningitis sifiltica, los
defectos de los nervios craneales (neuritis ptica o
sordera), meningovasculitis, sfilis ocular, incluso
despus de la terapia con penicilina benzatine G.
- Mayor frecuencia de 2. Sifilis ulcerosa ("sfilis
maligna").
SIFILIS DURANTE EL EMBARAZO
Resultado de sfilis no tratada
Sifilis Sfilis
Resultado Temprana tardia Total

No nacido 25% 12% 22%

Muerte neonatal 14% 9% 12%

Recin nacido con

signos de sfilis 41% 2% 33%

Recin nacido sin

signos de sfilis 20% 77% 33%

Ingraham NR. Acta Derm Venereol 1951;31(Suppl 24):60

King Holmes Sexually Transmitted Diseases
Cambios en la sociedad
fomentan la pandemia de VIH

Cambios de prcticas sexuales

Migraciones masivas
Inestabilidad poltica y econmica
Interaccin ETS/VIH
Evidencias epidemiolgicas
Riesgo relativo

Ulceras genitales 4.7 3.3-18.2

Sifilis 3.0 2.0-9.9
Herpes 3.3 1.9-8.5
Clamidia 4.5 3.2-5.7
Gonorrea 4.7 3.5-8.9
Tricomonas 2.7 ???
Condiloma anogenital 3.7 ???
Influencia de tratamiento y cura de
gonorrea en la deteccin de VIH-ADN
uretral

Sin gonorrea 6/35 (17%)

Gonorrea (antes tto) 21/48 (44%)*
Gonorrea (despues tto.) 10/48 (21%)*

*P= 0.02
Eficacia de la transmisin
heterosexual del VIH
1:2000-2500 RS pene-vagina
1:100-200 RS si uno tiene lcera

Tipo de relacin:
- Pene-vagina 1
- Pene-ano 7 (rol insertivo)
- Pene-ano 14 (rol receptivo)
 Riesgo de adquirir VIH por RS

Viremia

1/10 1/100
111//1/1000-2500

Sndrome Fase latente SIDA

retroviral
agudo 1-15 aos
 Acute HIV Infection:
Signs & Symptoms

Ananworanich Jintanat et al. PlosOne 2012.

Differential diagnoses associated with
acute HIV infection
Viral Epstein-Barr Virus
Cytomegalovirus
Primary herpes simplex virus
Influenza
Early-stage hepatitis
Parvovirus B19
Rubella
Bacterial Streptococcal disease
Secondary syphilis
Lyme disease
Rickettsial disease
Disseminated gonococcal infection
Parasitic Acute toxoplasmosis
Noninfectious Adult Still disease
Systemic lupus erythematosus
Systemic vasculitis
Drug reaction
Kassutto S, Rosenberg ES. CID 2004;38:1447-1453.
 Staging of Acute and Early HIV-1
Infection: Fiebig stages
Acute Early Chronic
< 4 weeks > 4 week 6 months > 6 months

McMichael A, et al. Nat Rev Immunolgy 2010;10:11-23.

Por qu se requiere
diagnstico temprano de VIH?

Se puede tratar rpida y

eficientemente.
Se pueden evitar infecciones
oportunistas
Se evitan nuevos contagios (estimado
que una persona pudiera infectar 2-10
personas en su vida)
Se pueden detectar temprano otras
personas infectadas no reconocidas
Sndrome retroviral agudo
Las cifras varan; de 45-80% de
pacientes lo presentan
Los cuadros clnicos ms importantes
son:
Encefalitis aguda
Fiebre/rash
Sndrome de
mononucleosis/EBV=NEG
Sndrome gripal agudo
 Infeccin
asintomtica
(mucosa)

Uretritis sintomtica, lcera genital

Complicaciones
locales

Formas
diseminadas
salpingitis
epididimitis
linfangitis
 DISTRIBUCION POR GRUPOS ETAREOS
HNCH:1985-2000

30

25
% 20

15

10

0
15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50 a
ms

GRUPOS ETAREOS
 Nmero de parejas sexuales
% hombres
HNCH: 1985-2000
35
30
25
20
15
10
5
0
1 2 3 4 5-10 mas ?
de 10

13 %
 ETS Y SIDA

Manejo Sindrmico
1. Uretritis
2. Ulcera genital
3. Leucorrea
4. Dolor abdominal (E.I.P.)
Reduccin de 43% de infeccin por VIH/SIDA
en Mwanza (Africa)
 LAS 4 C

Qu hacer en el manejo de un Paciente con ETS

Consejera
Cumplimiento del Tratamiento
Contactos
Condones
 Dinmica de transmisin de las ETS
Tasa de reproduccin bsica de ETS
- Correlato de intervenciones

Eficiencia de Intercambio de Duracin de

transmisin parejas sexuales infecciosidad

Ro = .c.D

Uso de condon Modificaciones del Control de ETS

comportamiento

promocin provisin Bsqueda de Diagnstico y

atencin tratamiento
HTLV-1 EN TRABAJADORAS SEXUALES (TS)
PERU 1992

CALLAO IQUITOS
(n=395) (n=72)

HTLV-1 25.1% 4.2%

VIH 0 0
FTA-Abs 18.7% 15.3%
HEPATITIS B 66.8% 68.1%
HTLV-1 ENTRE TSC EN LIMA, PERU
Prcticas sexuales y prcticas de prostitucin

HTLV-1 (+) HTLV-1(-) VALOR

p

Tiempo que trabajan 65.758.4 39.847.1 0.006

como TSC, meses

Promedio de parejas 4.8 3.7 4.4 3.8 0.6

por da

Sexo anal 14.3 8.3 0.28

Sexo oral 71.0 65.0 0.48

Gotuzzo E., et al. The Journal of Infectious Diseases 1994;169:754-9

HTLV-1 en trabajadoras sexuales en Lima
Prevalencia de HTLV-1 en funcin del tiempo trabajando como TS

Porcentaje de prevalencia

20
15
10
5
0
<1 1-2 3-6 >6
Aos trabajando com o TS
Frecuencia de uso de condn e historia de
enfermedades transmitidas sexualmente durante los
ltimos 5 aos, entre trabajadoras sexuales en Lima
Uso del Condn

Ocasionalmente
o nunca Siempre OR (CI 95%) p
n=39 n=119

Historia de alguna ETS % 41.0% 19.3% 0.34 (0.15-0.75) <0.01

Ulcera Genital % 25.6% 9.2% 0.29 (0.11-0.76) <0.01

HTLV-1 10.3% 1.7% 0.15 (0.03-0.86) <0.05

Trujillo L, et al. Sex Trans Dis 1999;26(2);59-61

 Vaginosis bacteriana y VIH

En 657 trabajadoras sexuales en Nairobi con ausencia

de lactobacilos en vagina
RR
NG 1.7 (1.1 - 2.6)
BV 1.3 (1.1 - 1.5)
VIH 1.9 (1.1 - 3.2)

Los lactobacilos inhiben el VIH; la VB activa la

expresin de VIH in vitro

No invade el tejido, pero destruye la IgA local y decrece

PMN

J AIDS
J.AIDS
1999
1999
 SIDA: IMPACTO DE FLORA VAGINAL

Morfologa de la flora Nmero de Prevalencia RR

vaginal (score) Mujeres de VIH-1 (IC 95%)

Normal (0-3) 820 14.2% 1.0

Intermedio (4-6) 1497 19.5% 1.38 (1.13-1.68)

Vaginosis bacterial
moderada (7-8) 2101 20.5% 1.45 (1.20-1.75)

Vaginosis bacterial
severa (9-10) 300 26.7%* 1.89 (1.46-2.43)

Cualquier flora vaginal

anormal (4-10) 3782 20.6% 1.49+ (1.32-1.68)

* p<0.0001 +RR de infeccin prevalente de VIH-1 en mujeres con flora anormal

(score 4-10) en relacin a mujeres con flora normal (score 0-3)
Objetivos de desarrollo del
milenio
Objetivo 1: Erradicar la pobreza extrema y el hambre
Objetivo 2: Lograr la enseanza primaria universal
Objetivo 3: Promover la igualdad entre los gneros y la
autonoma de la mujer.
Objetivo 4: Reducir la mortalidad infantil
Objetivo 5: Mejorar la salud materna
Objetivo 6: Combatir el VIH/SIDA, el paludismo y otras
enfermedades.
Objetivo 7: Garantizar la sostenibilidad del medio
ambiente.
Objetivo 8: Fomentar una asociacin mundial para el
desarrollo