Esclerosis mltiple

Es una condicin que est asociada a cambios en las poblaciones: mientras ms urbana, ms
higiene, ms occidental, cada vez la vemos ms.

Es una enfermedad autoinmune esencialmente desmielinizante (no es exclusivamente

desmielinizante) que tiene diversas formas de presentacin, las cuales se presentan entre los
18 y 50 aos, en su gran mayora, y un poco ms frecuente en mujeres que en hombres, y se
caracteriza por defectos en el sistema nervioso, cuya presentacin puede ser variable:

- Forma recurrente-remitente: La forma de presentacin ms tpica es la de crisis, brotes,

pequeos episodios, que pueden autolimitarse o limitarse con la medicacin. Casi ms del
50% de la prevalencia de condiciones, y como forma de inicio son el 80% de todos los casos.

Epidemiologa

- Zonas de alta y baja prevalencia.

- Per estara en una zona de relativa baja prevalencia.
- Cnada, Vancouver, Columbia britnica la prevalencia puede llegar hasta 200/100000
habitantes.
- La prevalencia en lima sera de 7.6/100000 habitantes.
- Existe una posible gradiente: las zonas tropicales tienen una menor frecuencia en
comparacin con zonas subtropicales.

Datos Per sobre la Presentacin clnica:

- Formas de debut ms frecuentes: neuritis ptica, compromiso motor, compromiso

sensitivo.
- Otras formas menos frecuentes: compromiso de pares craneales, vrtigo, compromiso del
cerebelo, compromiso de esfnteres, ataxia, fatiga.
- Otro estudio, realizado en el seguro social:

- Por lo tanto, existe un cierto perfil en el cual podemos sospechar EM: alguien con
problemas para caminar, alguien con problemas de adormecimiento, parestesias,
problemas visuales, o con problemas de tronco enceflico.
- En cuanto a las formas de EM tambin se tienen datos:

Forma ms comn es la recurrente remitente (brotes y mejoras, seguida de brotes y

mejoras, sucesivamente), pero tambin existe esta otra forma, que se llama Secundaria
progresiva (trnsito de mltiples crisis a un estado de menos crisis, pero con deterioro ms
 acentuado). Y en las formas primarias progresivas (que no existen crisis clnicamente como
las conocemos) tambin se va encontrar en un pequeo porcentaje de casos.

En el mundo se ha visto que la prevalencia e incidencia van en aumento: varios estudios

demuestran que estos incrementos se asocian a una serie de factores de riesgo.

En un estudio realizado en la isla de Creta, en el que

se encuentra un incremento de la prevalencia en las
mujeres de esta isla. Se asocia a que, tras la guerra
se pas de una poblacin netamente rural, a una
poblacin donde empezaron a fumar, se hizo ms
urbana y empezaron a tomar leche de vaca. Y estos
cambios, en los estilos de vida fundamentalmente,
se han visto asociados, coincidentemente, con un aumento de los casos de EM.

Factores de riesgo Epidemiolgicos y Ambientales

Primer factor que se plantea es el factor de distribucin y ubicacin geogrfica: existe una
gradiente donde ms al sur del continente, ms casos se encuentra de EM. En el mundo se han
encontrado casos similares, pero tambin existen excepciones (Isla de Malta, Escandinavia)

Estas variaciones se deben a cambios en las poblaciones. Estos cambios se pueden explicar
bajo el modelo de migracin, hecho por Kutzke et al., que explica como aquellos argelinos que
viajaban a Francia antes de los 15 aos adquiran el mismo riesgo de un francs nacido en
francia para realizar EM. Mientras que aquel francs que migraba hacia Francia desde Argelia,
mantena el mismo riesgo de EM de como si nunca hubiera salido de Francia.

Entonces es posible que los cambios en las poblaciones sean un factor de riesgo, y los eventos
que generan mayores migraciones son las guerras. En un estudio realizado en las Islas Faroes
se muestran los cambios relacionados con la prevalencia despus de la guerra, con la llegada
de los ingleses a estas islas.

Otro de los aspectos que se estudi fue buscar la asociacin entre el momento del nacimiento
y el riesgo de hacer esclerosis mltiple: Un estudio europeo demostr que la mayora de los
que iban hacer EM haban nacido en la temporada de primavera (abril, mayo), lo que indicaba
que su fecha de concepcin y gestacin fue durante la poca de invierno (asociado a menor
exposicin solar, bajos niveles de vitamina D). Sin embargo, esto no se encontr en
Sudamrica.

En cambio, la Vitamina D s es un factor que est siendo asociado cada vez ms con EM, pero
no se sabe cmo. Hay fuertes indicadores que el nivel bajo de 25(OH)D podra estar asociado a
un incremento en el riesgo de EM, sin embargo, no hay una asociacin entre 1,25(OH)2D y EM.
La principal fuente de Vitamina D es la luz solar. Un estudio realizado en Francia demuestra
 que la frecuencia/prevalencia de EM se distribuye en una gradiente de norte a sur en funcin
de la exposicin a la luz.

Y qu tendra que ver la luz con todo esto? Se tiene la vitamina D, pero eso no es todo,
tambin existen otros elementos: la luz afecta mucho el eje en el hipotlamo que est
ntimamente relacionado al sueo. Y la melatonina tambin podra actuar como un
inmunomodulador.

- La melatonina se inhibe con la inadecuada luz en la noche.

- Es una hiptesis, que posiblemente los trastornos autoinmunes estn relacionados con los
trastornos del sueo, por medio de mecanismos que desconocemos.

Infecciones:

- EVB es una infeccin muy comn, probablemente 8/10 de los sentados en el aula fcil
tienen este virus, pero en los pacientes con EM esta frecuencia es mayor. Y esta es una
infeccin que ha sido asociada a EM, pues se sabe que es un virus neurotropo y que genera
ciertos mecanismos de autoinmunidad.
- Parsitos: El costo de la buena higiene es no tener parsitos, y lo que se ha descrito surgi
de que pacientes con EM y parasitosis que fueron tratados por la parasitosis empeoraron
(se exacerb dramticamente la EM). Entonces, en un estudio argentino, se encontr que
los helmintos actuaban estabilizando los sistemas de regulacin a nivel del sistema central
(-hay un par de palabras que no logro entenderlo-), cosa que no se observa con la H. pylori,
por ejemplo.
- Microbioma: grupo de microorganismos que, a nivel intestinal, tiene una accin
inmunodomulador que en la actualidad desconocemos.

Tabaquismo es un factor de riesgo para enfermedad inmune, en este caso, EM. Aumenta el
riesgo de padecerla y, para los que ya la tienen, agrava el curso de esta enfermedad.

Estos factores han sido agrupados en categoras, acorde al momento donde interactan con la
enfermedad: Factores de riesgo, antes, al momento, durante y despus de haber desarrollado
la enfermedad.

- 2 nuevos factores han aparecido: Obesidad en la pubertad y consumo de sal serian tambin
factores de riesgo para realizar autoinmunidad.
- El consumo promedio de sal de los peruanos es de 3.5g/da, y el consumo seguro de sal es
de 2.0g/da, el consumo en Argentina es 4.0g/da

Todos estos factores se han correlacionado con otro concepto nuevo, que es la variabilidad
gentica. En nuestra regin se ha encontrado que existe una cierta correlacin entre antgenos
de histocompatibilidad asociados a enfermedades autoinmunes, con la distribucin geogrfica
de la diabetes tipo I. Esto no quiere decir que DMI est asociada a EM

- Tener un gemelo con EM la chance es de 30-40% y tener un familiar de primer grado sera
3-5%.

Finalmente, las variables que estn asociadas son: dieta, nutricin, buena higiene, sanidad,
urbanizacin, estatus socioeconmico, industrializacin y religin (observada en estudios de
comunidades multitnicos). Son variables que se interrelacionan

Fisiopatologa:
Principalmente la autoinmune, linfocitos T (se diferencian por un antgeno que se desconoce),
pero en trminos de expresin tenemos linfocitos T reguladores y T efectores. Th1 son pro
inflamatorios, Th2 anti inflamatorios, y los Th17 son tambin pro inflamatorios

Todo el sistema de LT entra en accin por un antgeno desconocido al estar activadas

tienen capacidad para atravesar la BHE y producir la desmielinizacin. Adems, interactan
con el sistema inmune intrnseco del SNC, generando una segunda activacin de la destruccin
de la mielina, y ulteriormente la del propio axn. (Este modelo es el ms aceptado
actualmente)

La EM tiene una fase preclnica, que no se diagnostica con sntomas, y que actualmente solo se
puede observar como hallazgos en una RMN. Sin embargo, no habra un tipo de paciente al
cual realizarse la RMN, pues no se tienen los factores de riesgo claramente definidos.

Se sabe que existe la fase preclnica, porque en un paciente que

debuta clnicamente con un problema en el nervio ptico, 50%
de estos pacientes ya tienen lesiones en el nervio ptico vistas
mediante RMN.

Clnica: un brote con alteracin neurolgica, seguido por una

recuperacin. Luego, ms tarde hay otro brote, pero con menos
recuperacin, y as sucesivamente hasta donde, en una segunda
etapa no hay brotes, pero ya no hay recuperacin, solo
progresin de la enfermedad. En paralelo, hay una disminucin del volumen cerebral, una
aceleracin de la atrofia (en personas sanas, perdemos 0.3% de cerebro por ao, como
mximo). Los pacientes con EM pueden llegar a perder 0.4, 0.5% de volumen cerebral por ao.

En la historia natural de la enfermedad, hay una evolucin hacia la discapacidad (en un

promedio de 7 aos la enfermedad ya habra progresado a total discapacidad)

La RMN es un muy buen parmetro para evaluar la actividad de la enfermedad: La actividad

puede preceder al inicio clnico, usualmente acompaa el cuadro clnico, y en las etapas finales
de la enfermedad ya no se ve actividad, lo que se ve es ATROFIA.

Entonces, la enfermedad tiene acentos muy inflamatorios, muy activos, por lo menos
clnicamente detectables durante la primera fase de la enfermedad; y otros, Degenerativos,
durante la segunda fase de la enfermedad. (Esto es medianamente cierto, porque parece que
ambos mecanismos estn presentes durante todo el desarrollo de la enfermedad).

La enfermedad acaba con una evolucin a la

discapacidad: 4 primeros aos discapacidad
moderada, hacia el 5-6 ao solo se puede
caminar 2 cuadras, 7mo ao ayudado por un
bastn, y para el 9-10mo ao de enfermedad
ya solo podr caminar apoyndose en muletas
o tener que usar la silla de ruedas.
 Diagnstico: A travs de la clnica (manifestaciones):

- Neuritis ptica
- Sndrome medular
- Ataxia
- Sndrome sensitivo
- Sndrome piramidal
- Compromiso cognitivo
- Compromiso vesical

Subtipos de EM: Formas de presentacin

Brote, exacerbacin o crisis

- Una exacerbacin verdadera de EM es causada por un rea de inflamacin en el SNC

- Tambin conocidas como recadas, ataques o brotes
- Sbito empeoramiento de un sntoma o sntomas o la aparicin de nuevos sntomas, que
persiste por ms de 24h (se diferencia de un adormecimiento transitorio, ataque isqumico
transitorio)
- Puede ser leves o interferir significativamente con la vida diaria del individuo
- Usualmente duran desde varios das a varias semanas, sin embargo, pueden extenderse por
varios meses (se instalan paulatinamente, no son sbitos como el stroke)
- Suele durar das o semanas, y la recuperacin puede ser hasta espontnea
- Cada exacerbacin es nica. Personas diferentes pueden experimentar sntomas muy
diferentes durante una recidiva.

Criterios diagnsticos revisados:

Criterios diagnsticos McDonald

Revisados del 2010

Estos criterios combinan los

aspectos clnicos con aspectos
paraclnicos (RMN).

Son mltiples episodios, en

mltiples tiempos, en mltiples
localizaciones.

Lo que se busca es que una persona

con un primer brote tenga el
 diagnstico antes de que presente una segunda crisis, y en la actualidad la nica manera de
hacerlo, es encontrar mediante imgenes, RMN, hallazgos de una enfermedad que est
avanzando.

Un primer episodio clnico puede tener dos pronsticos: o se hace un problema de neuritis
ptica y nunca se va tener EM; o ms bien es el inicio de la EM.

Si la RMN muestra 2 o ms lesiones en sitios caractersticos de EM habra una chance 50% de

hacer conversin en un periodo de 2-5 aos. (Conversin significa que ante un primer
episodio desmielinizante, no s si har ms episodios o no). En este tipo de pacientes
encontrados mediante la RMN deberan iniciar su tratamiento, sin esperar ms episodios.

Lesin tpica de EM:

- Lesiones periventriculares, perpendiculares a los ventrculos, de >3mm (el problema es

que tambin podra ser cisticerco)
- Agujeros que indican dao axonal (en T1)
- Localizadas en sustancia blanca

Imgenes de mdula espinal: imgenes desmielinizantes (dx diferencial de infartos, apnea)

Estudio del LCR: En EM se buscan bandas oligoclonales, que son selectivas de un Ig especfico.
Por lo tanto, la presencia de pocas protenas, en relacin, a su vez, con pocas familias de
glbulos blancos en el LCR orienta a un fenmeno intrnseco en el SNC que est generando
inflamacin. No es diagnstico de EM, pero si sugerente (se ve en un 85% de los casos)

Al realizar un diagnstico, tener especial

cuidado y cuestionar el diagnstico de
EM cuando alguno de estos se presente
(clnicamente, como en exmenes
auxiliares)

Diagnstico diferencial:

- Neuromielitis ptica
o Constituye un trastorno desmielinizante, inflamatorio e idioptico del SNC, caracterizado
por ataques de neuritis ptica y mielitis aguda
o Autoanticuerpos sricos antiacuaporina-4 (anti-AQP4, tambin llamados NMO-IgG) son un
marcador muy sensible y especfico. Estos se pueden detectar en pacientes con neuritis
ptica recurrente sin mielitis, as como tambin en casos con un solo ataque de mielitis
aguda sin neuritis ptica.
o Lesin que se observa ms en los trpicos que en las reas subtropicales
o Las lesiones son igualmente agudas como la EM, pueden comprometer el nervio ptico, la
mdula espinal
o La diferencia es que en EM las lesiones son pequeas, en cambio, las de la NO son
gigantes.
o Muy frecuentemente la afeccin es en ambos ojos (En EM lo ms usual es la afeccin de
un solo ojo)

Imgenes: Lesiones tpicas de EM

Puede haber focos vasculares como parte de las lesiones de EM, lo que lleva a muchos errores
diagnsticos.

Leucoaraiosis: Principal diagnstico diferencial por imgenes

de la EM. Se refiere al hallazgo patolgico descrito como la
prdida difusa de densidad en varias regiones de la sustancia
blanca del cerebro, prximas a los ventrculos cerebrales y a la
corteza cerebral profunda.

Las imgenes deben ser vistas dentro del contexto clnico para
poder hacer el diagnstico.

Esta es otra condicin: Encefalomielitis aguda diseminada

se ven lesiones grandes, de forma ms o menos simtrica.

El cuadro clnico es fundamentalmente: Compromiso de la

conciencia, delirio/confusin, y convulsiones.

Habitualmente, en la EM no hay convulsiones (son poco

frecuentes)
 Tratamiento:

- No existe ningn tratamiento aprobado por la FDA que se considere curativo para EM
- Los tratamientos sintomticos tienen como propsito mantener a la persona funcional y
mejorar su calidad de vida
- Los brotes agudos de corto periodo (3-5d) se tratan generalmente con un corticoesteroide
de accin rpida y que tiene pocos efectos adversos como la metilprednisolona EV o
dexametasona
- A pesar de no haber tratamiento curativo, los agentes teraputicos pueden disminuir la
activdad y la progresin en pacientes con EM
- Todos los tratamientos son considerados ms efectivos cuando son iniciados
tempranamente

El TTO para la fase aguda: Para los brotes se usa Corticoesteroides. Usualmente a los 5-7 los
pacientes responden. Y si no responde, se usa plasmafresis.

Debido a que los frmacos para el tratamiento llevan muchos efectos adversos, y sus precios
no son asequibles para la gran mayora de la poblacin con esta enfermedad, se ha
desarrollado el concepto de Ausencia de enfermedad.

Para terminar:

- Esclerosis mltiple modelo de enfermedad desmielinizante

- La EM tiene problemas en su diagnstico clnico por la ausencia de un marcador biolgico
especfico
- Dentro de los criterios, los ms importantes son los hallazgos clnicos y la RMN
- El problema de la RMN, es que no es til sin contexto clnico, debido a que hay muchos
diagnsticos diferenciales (en imgenes: problemas vasculares)
- Riesgo alto: persona con primer brote y RMN con 2 o ms lesiones.
 Esclerosis Mltiple

Definicin: Enfermedad crnica inflamatoria del SNC caracterizada por la

remisin-recurrencia, o progresin de sntomas neurolgicos debido a
inflamacin, desmielinizacin y degeneracin axonal.

Patrones clnicos: Recurrente-remitente (RRMS) 85%, Progresiva

primaria (PPMS) 10%, Progresiva recurrente (PRMS) 5%, Progresiva
secundaria (SPMPS). La mayora de RRMS se convierten en SPMS

Etiologa:

- Gentica HLDA-DRB1 ha sido demostrado ser un rea genticamente susceptible.

Adems, hay 30% de concordancia entre gemelos monocigticos, y 2-4% por familiar
directo (madre o padre)
- Ambiente EM es ms comn en reas con menor exposicin al sol y bajos niveles de
vitamina D. Adems, se lo ha asociado a ciertos virus (EBV)

La mayora de los sntomas se deben a lesiones en el nervio ptico, tronco enceflico y mdula
espinal

Diagnstico: Demostracin de diseminacin tanto en tiempo como en espacio basados en los

criterios revisados de McDonald (2010)

- Diseminacin en tiempo: 2 o ms ataques, presencia simultnea de lesiones en RMN

asintomticas que contrastan o no con gadolinio en cualquier momento, o nuevas lesiones
en RMN de control, en t2 y/o con contraste (gadolinio)
- Diseminacin en espacio: 1 lesin en T2 de la RMN en al menos2 de las 4 regiones del SNC
(periventricular, juxtacortical, infratentorial o mdula espinal) o el desarrollo de un segundo
ataque que comprometa una regin diferente del SNC.

Cuadro clnico:

- Sntomas incluyen: adormecimiento, alteracin visual (neuritis ptica), debilidad,

espasticidad, diplopa, deterioro de la marcha, vrtigo, disfuncin de la vejiga.
- Signo de Lhermitte: flexin del cuello causa sensacin de corriente elctrica de direccin
hacia los miembros inferiores indicando lesin de la mdula cervical
- Fenmeno de Uhthoff: empeoramiento de los sntomas (clsicamente la neuritis ptica) al
exponerse al calor
- Recada: aparicin aguda/subaguda de disfuncionalidad clnica que alcanza su pico en das a
semanas, seguida de una resolucin variable de sntomas (sntomas deben durar mnimo
24h)
- La mayor actividad de la enfermedad se da durante el primer ao de enfermedad.

Mtodos auxiliares:

- RMN: placas desmielinizantes aparecen como lesiones hiperintensas en T2, con lesiones
activas observables con gadolinio. Localizacin tpica de las lesiones: periventricular, cuerpo
calloso, pednculos cerebelosos, tronco enceflico, regin yuxtacortical, mdula espinal
dorsolateral
- LCR: bandas oligoclonales (90%), aumento de la concentracin de IgG

Tratamiento: Agudo con Metilprednisolona 1000mg IV 1d/3-7d, si no responde: plasmafresi