CIRUGA MNIMAMENTE INVASIVA

La ciruga mnimante invasiva (MIS), tambin Disminucin del postoperatorio y estancia en

denominada de mnimo abordaje, se define el hospital.
como el conjunto de tcnicas diagnsticas y En consecuencia, se reducen de forma
teraputicas que por visin directa, o significativa los costes asociados y las listas
endoscpica, o por otras tcnicas de imagen, de espera
utiliza vas naturales o mnimos abordajes para
introducir herramientas y actuar en diferentes DESVENTAJAS: Aplican principalmente para el
partes del cuerpo humano. Siendo as un cirujano. La mayora de ellas se encuentran al da
concepto global que enmarca hoy en da a casi de hoy superadas puesto que la CMI es de las
todas las disciplinas mdicas y tcnicas (esta tcnicas quirrgicas que ha presentado una
incluye a la endoscopia, ciruga laparoscpica y velocidad de evolucin nunca antes vista.
percutnea), limitada nicamente por la Presenta dificultades con la percepcin
creatividad del cirujano. espacial: debido a que las intervenciones son
Se puede clasificar segn el espacio anatmico controladas a travs de monitores, se pierde la
donde es aplicada: visin binocular que nos da la tridimensin.
1. Ciruga endocavitaria Prdida de la percepcin profunda
a. Toracoscopia (cavidad torcica). (imposibilidad de palpacin/sensacin). La
b. Laparoscopia (cavidad abdominal). sensacin y el tacto de la ciruga convencional
c. Artroscopia (articulaciones). se pierde y es necesario aprender a palpar con
2. Ciruga endoluminal los instrumentos.
a. ORL.
b. Respiratoria. FISIOPATOLOGA DE LA CMI
c. Digestiva. Los procedimientos de mnima invasin que
d. Urolgica. requieran anestesia general tienen el mayor
e. Ginecolgica. impacto fisiolgico por el frmaco anestsico, la
f. Angioscopia Vascular. incisin (incluso si es pequea) y el empleo de
g. Pelvioscopia. Neumoperitoneo.
3. Otros accesos LAPAROSCOPIA:
a. Axilar. Neumoperitoneo. Se ha realizado con tres
b. Mediastino. diferentes gases, ordenados segn la estimacin
c. Retroperitoneo. de dolor: aire, CO2 y N2O. El N2O es inerte desde
d. Preperitoneo. el punto de vista fisiolgico y se absorbe con
e. Perivascular. rapidez.
El N2O proporciona una mejor
VENTAJAS: analgesia para la laparoscopia realizada con
Reduccin de la morbilidad postoperatoria anestesia local cuando se compara con la
secundaria y en la disminucin de la aplicacin de CO2 o aire. Pese a las
respuesta fisiolgica a la agresin quirrgica. preocupaciones iniciales de que el N2O no
Reduccin de la respuesta inflamatoria suprime la combustin, estudios clnicos con
sistmica asociada con la ciruga, y mejora grupo testigo han establecido su seguridad en la
en la respuesta inmunolgica. *MENOR cavidad peritoneal.
TRAUMA*
Disminucin del dolor postoperatorio debido Actualmente, el dixido de carbono es el gas
fundamentalmente a la ausencia de utilizado con mayor frecuencia para la
incisiones quirrgicas importantes y a la insuflacin del abdomen durante la ciruga
reduccin del trauma en los tejidos sanos. abdominal laparoscpica. Sin embargo, el
Menores complicaciones en la herida dixido de carbono se asocia con diversos
quirrgica. cambios en los parmetros fisiolgicos que
afectan la funcin cardiopulmonar. Los pacientes
con funcin cardiaca o pulmonar deficiente
pueden no tolerar estos cambios. Adems, el
dixido de carbono, que an permanece en el
abdomen despus de la ciruga laparoscpica,
puede causar dolor posoperatorio. Por lo tanto,
se han sugerido otros gases, como el xido
nitroso y el helio, como alternativas al dixido de
carbono para el establecimiento del
neumoperitoneo.
No hay diferencias en las complicaciones
cardiopulmonares, las complicaciones
quirrgicas o los cambios cardiopulmonares
entre el neumoperitoneo con dixido de carbono
y con xido nitroso. Hay menos cambios
cardiopulmonares con el neumoperitoneo con
helio que con el neumoperitoneo con dixido de
carbono. El neumoperitoneo con xido nitroso
durante la ciruga abdominal laparoscpica
parece reducir el dolor posoperatorio en los
pacientes con riesgo anestsico bajo.
El neumoperiotoneo con CO2 produce dos
grandes grupos de cambios fisiolgicos:
a) Efectos especficos del gas: se absorbe con
rapidez a travs de la membrana peritoneal
hacia la circulacin, donde crea acidosis
respiratoria por la produccin de cido
carbnico. Los sistemas amortiguadores
corporales, cuya reserva ms grande se
encuentra en el hueso, absorben el CO2
(hasta 120 L). Una vez que se saturan los
sistemas de amortiguacin se desarrolla
acidosis respiratoria con rapidez, y el aparato
respiratorio asume la carga de la absorcin
de CO2 y de su liberacin de los sitios de
amortiguacin.
Consecuencias que pueden ocurrir por
efecto de la acidosis respiratoria, intensa,
son arritmias cardiacas, taquicardia,
incremento de la resistencia vascular
sistmica aumentando la presin arterial y la
demanda de oxgeno miocrdico.
b) Efectos especficos de la presin: en
pacientes hipovolmicos y en posicin de
Trendelenburg invertida puede causar
disminucin del retorno venoso y del gasto
cardiaco, por compresin de la cava. La
arritmia ms frecuente originada por
laparoscopia es la bradicardia. El rpido
estiramiento de la membrana peritoneal a
menudo causa respuesta vagal con
bradicardia y en ocasiones hipotensin. El
tratamiento apropiado de este evento
consiste en desinflar el abdomen,
administracin de frmacos vagolticos (ej.,
atropina) y la sustitucin adecuada de
volumen.
La distensin venosa y disminucin del retorno
venoso favorecen la trombosis venosa. En varias
series de pacientes sometidos a procedimientos
laparoscpicos avanzados en quienes no se
utiliz profilaxis contra trombosis venosa
profunda se demostr la frecuencia de embolia
pulmonar. Esto por lo comn es una
complicacin evitable con el uso de medios de
compresin secuencial, administracin de
heparina subcutnea o de heparina de bajo peso
molecular. En procedimientos laparoscpicos de
corta duracin, como apendicectomas,
reparacin de hernia o colecistectoma, el riesgo
de TVP podra no ser eficiente para indicar la
profilaxis generalizada contra la misma.
La presin intraabdominal tambin tiene
repercusin en la presin intratorcica pudiendo
llegar a comprometer la funcionalidad cardiaca.
Cuando la presin intraabdominal se mantiene
<20 mmHg, suele conservarse bien el gasto
cardiaco.
El incremento de la presin intraabdominal
disminuye el flujo sanguneo renal, la tasa de
filtracin glomerular y la diuresis. Estos efectos
pueden estar mediados por la presin directa
sobre el rin y sobre la vena renal.
Cuando un paciente con funcin cardiovascular
disminuida se somete a un procedimiento
laparoscopico prolongado es posible que
presente consecuencias hemodinmicas y
metablicas poco toleradas. En estas situaciones
se sugiere reducir la presin del
Neumoperitoneo, o bien usar gases como neon,
argn y helio que son inertes. El principal
problema con estos gases es su facilidad para la
formacin de embolia gaseosa cuando tienen
acceso directo al sistema venoso.
Las concentraciones sricas de cortisol despus
de dicha ciruga son a menudo ms altas que con
operaciones equivalentes realizadas a travs de
una ciruga abierta. La mayor diferencia entre la
respuesta endocrina a los procedimientos
quirrgicos abiertos y laparoscpicos es el
equilibrio ms rpido de las hormonas mediado
por la agresin quirrgica despus de la ciruga
laparoscpica. Tambin hay menos
inmunodepresin luego de procedimientos
laparoscpicos en comparacin con la ciruga
abierta. Hay una tendencia a la normalizacin
ms rpida de las concentraciones de citosinas
despus de procedimientos laparoscpicos en
comparacin con procedimientos equivalentes
realizados por laparotoma.
TORACOSCOPIA:
Las estructuras seas que limitan al trax hacen
innecesario el uso de presin positiva cuando se
trabaja en el trax. Las desventajas de la presin
positiva en el trax incluyen disminucin del
retorno venoso, desplazamiento mediastnico y
la necesidad de mantener un sello firme en todos
los puntos de colocacin de trocares. Sin la
presin positiva es necesario colocar una sonda
endotraqueal de doble luz de forma que el
pulmn ipsolateral pueda colapsarse con el inicio
de la operacin. Al colapsar dicho pulmn se
obtiene el espacio de trabajo en el trax.
En la literatura mdica se ha diferenciado la
toracoscopa mdica de la quirrgica,
definiendo como toracoscopa mdica al
procedimiento realizado en sala de broncoscopa
bajo sedacin consciente y con instrumentos
no desechables; y toracoscopa quirrgica (o
videotoracoscopa) como un procedimiento ms
complejo, realizado en pabelln con anestesia
general, tubo doble lumen, con mltiples
trocares e instrumentos desechables.
Esta definicin es, sin embargo, bastante
artificial. La principal diferencia entre ambas
radica en que la toracoscopa mdica puede
realizarse en una sala de procedimientos o
suite de broncoscopa que disponga de
monitorizacin adecuada y personal entrenado,
bajo sedacin consciente. La videotoracoscopa
ciertamente se realiza en pabelln con anestesia
general y generalmente con intubacin mono-
bronquial con tubo doble lumen tipo Carlens
o bloqueador bronquial. Videotoracoscopia,
mortalidad de 0% en diferentes series y su
morbilidad entre 0 y 9% segn la indicacin y
tipo de ciruga realizada.
En los centros en los que se realiza Toracoscopia
debe, idealmente, disponerse de un cirujano de
trax para que se encargue de resolver las
complicaciones que se pueden presentar, hasta
el 0,6% de las toracoscopias; ej. Lesin de los
vasos intercostales.
CIRUGA DE MNIMA INVASIN,
EXTRACAVITARIA:
Realizacin de una ciruga laparoscopia en una
zona que no tiene cavidad, sino que el rea de
trabajo se mediante inflado de globos para
posteriormente ser mantenida con insuflacin
de gas a baja presin o dispositivos de elevacin.
Ejemplo: reparacin laparoscpica de hernia
inguinal que por lo comn se realiza en la cara
anterior y extraperitoneal del espacio de Retzius.
ANESTESIA:
El desempeo cardiovascular se ve influido al
reducir o eliminar el neumoperitoneo con CO2.
Las prdidas insensibles son mnimas.
Los factores que indican hospitalizacin despus
de procedimientos laparoscpicos incluyen el
tratamiento de nusea, dolor y retencin
urinaria y por lo tanto el anestesilogo debe
reducir el uso de frmacos que provocan estos
trastornos e incrementar el uso de
medicamentos que evitan tales problemas.
EQUIPO:
Un tpico equipo de MIS consiste de un cirujano
laparoscopista y de una enfermera quirrgica
especialista con inters en ciruga laparoscpica
y endoscpica. El agregar asistentes dedicados y
equipo circulante con conocimiento profundo
del equipo ayuda a mejorar el ncleo del mismo
equipo. Los estudios han demostrado que contar
con un equipo especializado en ciruga
laparoscpica incrementa la eficiencia y
seguridad de estos procedimientos, lo que se
traduce en beneficios para el paciente y para el
hospital.
DISPOSICIN DEL QUIRFANO Y DEL EQUIPO DE
CIRUGA DE MNIMA INVASIN:
En algunos procedimientos como
colangiopancreatografa endoscpica
retrgrada, exploracin laparoscpica del
coldoco y ecografa laparoscpica, pueden ser
necesarias dos imgenes, que deben proyectarse
contiguas, para guiar de manera adecuada la
operacin.
El paciente debe interponerse entre el cirujano y
el monitor, usualmente quedando uno frente al
otro. Ej., Cuando se realiza colelap se recomienda
que tomando la cabeza del paciente como las 12
h el cirujano se ubique a las 4 y el monitor a las
10. El equipo de insuflacin y vigilancia del
paciente debe colocarse de manera ideal frente
al cirujano, del otro lado de la mesa de
operaciones, de forma que la presin de
insuflacin y los signos vitales del paciente as
como la tensin de CO2 al final de la espiracin
puedan vigilarse de manera continua.
POSICIN DEL PACIENTE:
Por lo comn en decbito dorsal.
Cuando el campo quirrgico es la unin
gastroesofgica o el lbulo izquierdo del hgado,
es ms fcil operar entre las piernas del paciente.
Cuando se realizan procedimientos plvicos,
suele ser necesario colocar las piernas en
estribos de Allen para obtener el acceso al
perineo. La posicin de decbito lateral con la
mesa angulada proporciona el mejor acceso para
el retroperitoneo cuando se realiza nefrectoma
o suprarrenalectoma. Para la ciruga
Toracoscopia se coloca al paciente en decbito
lateral con la mesa angulada para incrementar
los espacios intercostales y la distancia entre la
cresta iliaca y el borde costal.
Cuando se van a mantener flexionadas las
rodillas del paciente por periodos prolongados o
bien cuando ste se va a colocar en posicin de
Trendelenburg invertida por ms de unos
cuantos minutos, debe emplearse profilaxis
contra TVP. La compresin secuencial de las
extremidades inferiores durante procedimientos
laparoscpicos prolongados (ms de 90 min)
incrementa el retorno venoso y favorece la
inhibicin de la activacin de tromboplastina.
PRINCIPIOS GENERALES PARA EL ACCESO:
Accesos ms naturales para MIS y NOTES son los
sitios anatmicos de entrada y salida. Ventaja de
dichos puntos de acceso es que no es necesario
realizar incisiones. Las desventajas dependen de
las largas distancias entre los orificios y la regin
de inters. Ej. Usar la vagina como acceso al
abdomen penetrando el fondo de saco posterior
en la pelvis, o a la cavidad peritoneal a partir de
la pared lateral del estmago o colon.
El acceso al sistema vascular ocurre por lo
general en la ingle, tornndose cada vez ms
frecuentes los accesos percutneos por tcnica
de Seldinger.
En la ciruga Toracoscopia, la tcnica de acceso es
similar a la utilizada para la colocacin de una
sonda de toracostoma. En tales procedimientos
es esencial la anestesia general con ventilacin
de un solo pulmn. Se realiza una incisin
pequea sobre la porcin superior de la costilla,
bajo visin directa, la cual se contina a travs de
la pleura. El pulmn se colapsa y se introduce un
trcar a travs de la pared torcica para permitir
el acceso con el telescopio. Una vez que el
pulmn se colaps por completo, puede lograrse
acceso adicional con puncin directa, bajo visin
directa de todos los sitios de entrada con el
empleo de un videoendoscopio.
ACCESO LAPAROSCPICO:
Requiere de trocares con vlvulas.
Existen dos mtodos para establecer el acceso
abdominal.
1. Puncin directa: incisin pequea en la
cicatriz umbilical, debido a lo delgado de la
pared abdominal incluso en personas
obesas, y se introduce una aguja de Veress
en la cavidad abdominal a travs de la cual se
instaurar el Neumoperitoneo con presiones
mximas de 14 15mmHg para posterior
descenso a 10 mmHg. Posteriormente a
travs de la incisin de la aguja se pasa un
trocar de 5 o 10 mm. El trocar debe dirigirse
lejos del promontorio del sacro y de los
grandes vasos.
2. Laparoscopia abierta, tcnica de Hasson o
acceso peritoneal bajo visin directa.
Requiere que el primer trocar sea uno de
Hasson. La incisin es inferior a la cicatriz
umbilical y bajo visin directa localiza la
aponeurosis del abdomen, la cual se incide
con tijeras de Mayo hasta llegar al peritoneo.
Permite una insuflacin ms rpida. Esta
tcnica es preferible para el abdomen de
pacientes sometidos con anterioridad a
intervenciones quirrgicas, en el cual podra
haber adherencias de intestino delgado a la
cara interna de la pared abdominal. Por las
 dificultades para visualizar la regin
abdominal inmediatamente adyacente al
trcar primario, se recomienda que el
telescopio se pase a travs de un trcar
secundario para inspeccionar el sitio de
acceso intraabdominal. Las punciones
secundarias se crean con trocares de 5 y 10
mm. Para el acceso seguro a la cavidad
abdominal es fundamental visualizar todo
los sitios de entrada de los trocares.
Todos los trocares se retiran bajo visin directa
para inspeccionar sangrado.
Existe un acuerdo general de que los trocares de
5 mm no necesitan puntos de sutura. Los
trocares de 10 mm colocados lejos de la lnea
media y por arriba del mesocolon transverso no
requieren reparacin. Por el contrario, si la
aponeurosis se dilata para permitir el paso de la
vescula biliar o de otro rgano, debe repararse
al nivel de la aponeurosis con puntos de sutura
separados. El sitio de acceso del trcar puede
cerrarse con sistemas de sutura similares a
ganchillos, lo que permite el cierre en masa de la
pared abdominal. Esto es en especial til en
pacientes obesos, en quienes sera difcil el cierre
directo de la aponeurosis a travs de incisiones
cutneas pequeas. El fracaso para cerrar sitios
de introduccin de trocares abdominales de 10
mm de dimetro o mayores puede conducir a
hernia incarcerada.
COLOCACIN DE SITIOS DE ACCESOS:
Los trocares para las manos izquierda y derecha
del cirujano deben colocarse con un intervalo de
al menos 10 cm. Para la mayor parte de las
cirugas es posible orientar el telescopio entre
estos dos trocares y un poco por detrs de ellos.
La orientacin ideal de los trocares crea un
tringulo equiltero entre las manos derecha e
izquierda del cirujano y el telescopio, con 10 a 15
cm de longitud en cada cara del tringulo. Si se
analiza el sitio de la ciruga (p. ej., la vescula biliar
o la unin gastroesofgica) orientada en el
vrtice de un segundo tringulo equiltero
construido sobre el primero, estos cuatro puntos
de referencia crean un rombo. Para la realizacin
de SILS: Como aspecto adicional, el eje de la vista
con la cmara de video suele estar en lnea o
concordancia con los instrumentos de trabajo, lo
cual dificulta la visualizacin si no se cuenta con
un laparoscopio con extremo con capacidad de
deflexin. La posicin de la mesa de operaciones
debe permitir que el cirujano trabaje con los
codos a los costados, con los brazos en flexin a
90 al nivel de los codos. Por lo comn es
necesario modificar la posicin de la mesa de
operaciones con inclinacin a la derecha o a la
izquierda, con el paciente en posicin de
Trendelenburg o de Trendelenburg invertida, lo
que depende del campo quirrgico.
ACCESO PARA LA CIRUGA SUBCUTNEA Y
EXTRAPERITONEAL:
1. Extraperitoneal: Diseccin con globo: sitios
retroperitoneales; ej, en reparacin
extreperitoneal de hernias inguinales,
suprarrenalectoma, nefrectoma,
discectoma lumbar, necrosectoma
pancretica o diseccin de ganglios linfticos
paraarticos. Abordaje inicial similar a
laparoscopia solo que no se atraviesa el
peritoneo. Atravesada la fascia transversalis
se introduce un trocar especializado con un
globo en su extremo para crear la cavidad de
trabajo, la cual se mantiene con un trocar de
Hasson e insuflacin a 10 mmHg (presiones
mayores fuerzan el CO2 hacia los tejidos
blandos y pueden contribuir a la
hipercapnia). elimina la posibilidad de lesin
intestinal, adherencias intestinales,
herniacin en los sitios de introduccin de
los trocares e leo. Tales aspectos son
importantes para la reparacin
laparoscpica de hernias porque los accesos
extraperitoneales evitan la adherencia del
intestino a la malla protsica.
2. Ciruga subcutnea: >/ en ciruga cardiaca,
vascular y plstica. Es ms fcil ocultar varias
incisiones de 5 mm que una incisin grande.
La tcnica de diseccin roma sobre los planos
aponeurticos en combinacin con
separadores con fuentes de luz y
separadores que sostienen endoscopios es
ms exitosa para la ciruga subcutnea
extensa. Algunos prefieren la insuflacin de
gas de estos planos de tejidos blandos. La
principal desventaja de la insuflacin de los
tejidos blandos es el enfisema subcutneo
que se crea.
ACCESO LAPAROSCPICO ASISTIDO CON LA
MANO:
La ciruga laparoscpica asistida con la mano
combina las ventajas tctiles de la ciruga abierta
con el mnimo acceso de la laparoscopia y
Toracoscopia. Permite la visualizacin
laparoscpica en combinacin con el uso de
instrumentos de mnima invasin. La
investigacin formal de esta modalidad se ha
circunscrito ms bien a notificaciones de casos y
series pequeas y se ha orientado ms bien a
ciruga de rganos slidos y colon.
ACCESOS A LA CIRUGA ENDOSCPICA
TRANSLUMINAL EN ORIFICIOS NATURALES
(NOTES):
Vas de acceso transvaginal, transvesical,
transanal, transclica, transgstrica y transbucal
con diversos resultados. La facilidad de
descontaminacin, penetracin y cierre de tales
estructuras genera problemas variables. Los
gineclogos durante muchos aos han utilizado
la va transvaginal para la extirpacin del tero y
los laparoscopistas la han modificado con muy
buenos resultados. A travs de la vagina es
posible extraer la vescula biliar, riones, vejiga,
colon y estmago. Es posible atravesar el esfago
y llegar al mediastino. Dejar el orificio o el rgano
de entrada con un endoscopio obliga a utilizar el
bistur/aguja endoscpico seguido de la creacin
de un tnel en la submucosa con la puncin
directa y la dilatacin con globo. El cierre se ha
realizado con clips o suturas endoscpicas y
plataformas endoscpicas avanzadas.
SISTEMAS DE IMAGEN:
Las prioridades en los sistemas de imagen de
video para MIS son la iluminacin en primer
lugar, la resolucin en segundo lugar y por ltimo
el color. Sin los dos primeros atributos, el video
quirrgico es inseguro. La iluminacin y la
resolucin dependen del telescopio, de la fuente
de luz, del cable de luz y de la cmara de video
utilizada. Las imgenes para laparoscopia,
Toracoscopia y ciruga subcutnea utilizan un
telescopio metlico rgido, por lo comn de 30
cm de longitud. Se dispone de telescopios ms
largos para pacientes obesos y para alcanzar el
mediastino y la regin profunda de la pelvis a
partir de sitios de acceso periumbilical. El
telescopio estndar contiene varias lentes
cilndricas de cuarzo y lentes para enfoque. Los
telescopios varan en tamao desde 2 a 12 mm
de dimetro. La transmisin de la luz depende
del rea transversal de las lentes cilndricas, y
cuando el dimetro de un sistema de
cilindro/lente se duplica, la iluminacin se
cuadruplica. En espacios pequeos y con gran
capacidad de reflexin se necesita poca
iluminacin, como en la rodilla, y en tales casos
es suficiente un telescopio muy pequeo.
Cuando se trabaja en la cavidad abdominal, en
especial si hay sangre, suele ser necesaria la
iluminacin plena con un telescopio de 10 mm.
Los telescopios rgidos pueden tener un extremo
plano o angulado. En el primer caso se
proporciona una visin recta (0) en tanto que los
extremos angulados proporcionan una vista
oblicua (30 o 45). Los telescopios angulados
permiten mayor flexibilidad al visualizar un
campo quirrgico ms amplio a travs de un sitio
de acceso. Con los laparoscopios de punta
flexible se obtiene mayor libertad ptica.
FUENTES DE ENERGA PARA LA CIRUGA
ENDOSCPICA Y ENDOLUMINAL:
La fuente energtica ms comn es la
electrociruga por radiofrecuencia utilizando
corriente alterna con frecuencia de 500 000
ciclos/s (Hz). El progreso del calentamiento
hstico pasa por fases bien conocidas de
coagulacin (60C), vaporizacin y desecacin
(100C) y carbonizacin (> 200C).
1. La electrociruga monopolar, una placa de
tierra distante colocada en la pierna o en la
espalda del paciente recibe el flujo de
electrones que se originan en la fuente, es
decir, en el electrodo quirrgico. Un
electrodo de punta fina causa una densidad
elevada de corriente en el sitio de aplicacin
con calentamiento hstico rpido. La
electrociruga monopolar es poco costosa y
fcil de modular para lograr diferentes
efectos en los tejidos. Una descarga de
corriente de corta duracin y alto voltaje
(corriente de coagulacin) proporciona
calentamiento hstico extremadamente
rpido. La corriente de bajo voltaje y de
elevada potencia en vatios (corriente de
corte) es mejor para la desecacin y
 vaporizacin hstica. Asegura una
cauterizacin profunda de los tejidos
2. Electrociruga bipolar: El flujo de electrones
pasa de un electrodo a otro, y el tejido
interpuesto se calienta y sufre desecacin.
Hay poca oportunidad de cortar los tejidos
cuando se utiliza slo corriente bipolar, pero
la posibilidad de coaptar los electrodos a
travs de un vaso constituye el mejor
mtodo de coagular los vasos finos sin dao
trmico a tejidos vecinos. Los fabricantes de
aparatos laparoscpicos avanzados han
equilibrado la posibilidad de utilizar de
manera selectiva energa bipolar y
combinarla con una fuerza compresiva y una
hoja controlable, y as crear diversos
instrumentos de diseccin muy funcionales
para sellar vasos (ligasure).
Para evitar la lesin trmica a estructuras
adyacentes, el campo de visin laparoscpico
debe incluir todas las porciones no aisladas del
electrodo quirrgico.
El fenmeno de arco voltaico ocurre cuando un
trcar plstico asla la pared abdominal de la
corriente; permitiendo a la corriente pasa a
travs del manguito metlico del trcar o del
laparoscopio hacia las vsceras. El flujo de
corriente puede ser transmitido por un elemento
conductivo (laparoscopio) del electrodo activo
hacia el tejido, pero si hay contacto con la pared
por medio de un trocar de metal Esto produce
necrosis trmica y fstula fecal tarda. Otro
mecanismo potencial para la lesin visceral no
identificada puede ocurrir con el paso de
corriente al laparoscopio y a las vsceras
adyacentes descargara sobre un rea amplia sin
causar dao.
Desde mediados del decenio de 1960 se cuenta
con lser de gas, de lquido y de estado slido
para su aplicacin mdica. El lser de CO2
(longitud de onda de 10.6 m) es ms apropiado
para el corte y ablacin de tejidos superficiales.
Es de mayor utilidad en sitios que no pueden ser
alcanzados con un bistur, como en la ablacin de
granulomas de las cuerdas vocales. El lser de
CO2 debe suministrarse con una serie de espejos
y por lo tanto su uso es engorroso. El lser ms
aceptado es el de neodimio-itrio-aluminio-
granate (Nd:YAG) con longitud de onda de 1.064
m (1 064nm). Se encuentra cerca de la porcin
infrarroja del espectro y, al igual que la luz del
lser de CO2, es invisible a simple vista. La
caracterstica singular del lser Nd:YAG es que la
luz de 1 064 nmse absorbe mal por la mayor
parte de los pigmentos hsticos, y por lo tanto
viaja profundo en los tejidos. La penetracin
profunda en los tejidos proporciona
calentamiento hstico profundo y por tal razn el
lser Nd:YAG es capaz de producir una gran
destruccin hstica con una sola aplicacin. Dicha
capacidad lo hace ideal para la destruccin de
grandes tumores fungoides del rectosigmoides,
del rbol traqueobronquial o del esfago. La
desventaja es que el calentamiento hstico
profundo puede causar perforacin de una
vscera hueca.
En la endoscopia de tubo digestivo alto con fibra
ptica flexible, los lseres de CO2 y Nd:YAG han
sustituido en gran medida a las sondas trmicas
y a las endoprtesis endoluminales.
El tratamiento fotodinmico es una medida
teraputica paliativa para los cnceres de tubo
digestivo que causan obstruccin. Los pacientes
reciben una dosis intravenosa de porfmero
sdico, que es un agente fotosensibilizante,
captado por las clulas neoplsicas. Dos das
despus de su administracin, el frmaco se
activa por va endoscpica con el empleo de un
lser. El porfmero sdico produce radicales
libres de oxgeno, que destruyen las clulas
tumorales. Ms tarde se lleva a cabo
desbridamiento endoscpico del tumor; el uso
de esta modalidad para el tratamiento definitivo
de cnceres en etapas iniciales se encuentra en
fase experimental y an no se ha establecido su
uso en la clnica.
La aplicacin de la tecnologa lser proporciona
una descarga extremadamente rpida (< 106 s)
de grandes cantidades de energa (> 103 voltios).
Estos lseres de alta energa, de los cuales el lser
con colorantes (ej colorante cumarnico usado en
los procedimientos de litofragmentacin de
urologa) de pulsos ha sido el ms utilizado en la
clnica, permiten la conversin de la energa
luminosa a energa mecnica en la forma de
ondas de choque. Dicha energa puede
suministrarse a travs de una fibra de cuarzo, y
con descargas repetitivas rpidas, puede
proporcionar suficiente energa de choque de
onda para fragmentar los clculos renales y
biliares. Las ondas de choque tambin pueden
ser creadas con sistemas de descarga elctricos
con buja, conocidos como litotriptores
electrohidrulicos. Tales dispositivos tambin se
introducen a travs de sondas delgadas para su
aplicacin endoscpica. Los lseres tienen la
ventaja de la selectividad alimentaria, pero los
litotriptores electrohidrulicos han sido ms
favorecidos porque son menos costosos y ms
compactos.
Los mtodos para producir ondas de choque u
ondas trmicas con energa ultrasnica tambin
son de inters. La litotripsia extracorprea con
onda de choque crea ondas de choque dirigidas
que se intensifican conforme se acercan al punto
focal de descarga. Cuando el punto focal se
encuentra en el cuerpo, las grandes cantidades
de energa pueden fragmentar clculos. Es
posible utilizar configuraciones ligeramente
diferentes para proporcionar calentamiento
interno dirigido de los tejidos. Las aplicaciones
potenciales para esta tecnologa incluyen la
capacidad de producir calor interno suficiente
para destruir cierto tejido sin incisiones.
Un tercer mtodo de utilizar la energa
ultrasnica es crear instrumentos de oscilacin
rpida que son capaces de calentar los tejidos
por medio de friccin; este mtodo constituye un
avance importante en la tecnologa de la energa.
Un ejemplo de esta aplicacin es el dispositivo
para corte laparoscpico por coagulacin (bistur
electrnico), que es capaz de coagular y dividir
vasos sanguneos al ocluirlos en primer lugar y,
ms tarde, al proporcionar calor suficiente para
unir las paredes de los vasos sanguneos y dividir
el vaso. Este mtodo no elctrico de coagulacin
y divisin hstica con mnima cantidad de dao
colateral ha facilitado la realizacin de
numerosos procedimientos quirrgicos
endoscpicos. Es de especial utilidad para el
control de la hemorragia por vasos de mediano
calibre y es demasiado grande para combinarlo
con el uso de electrocauterio monopolar y
requiere la desecacin bipolar seguida del corte.
INSTRUMENTACIN:
Duplica a los instrumentos quirrgicos
convencionales. Es importante recordar que
cuando se sujeta un tejido con un instrumento
laparoscpico, se aplica una gran fuerza sobre
una superficie pequea, lo que incrementa el
riesgo de perforacin o lesin.
CIRUGA ROBTICA:
Dispositivos quirrgicos con asistencia por
computadora.
Creacin de una plataforma quirrgica amo-
esclavo. Mejoraba la destreza manual al generar
una estacin laboral ergonmicamente cmoda,
con imgenes de tercera dimensin, eliminacin
de temblor y escalas de movimiento (p. ej.,
movimientos grandes o gruesos de la mano que
podan ser subdivididos en escala para permitir
las suturas con precisin microquirrgica).
El incremento de la destreza proporcionada por
el robot da Vinci compensa el incremento en el
mayor tiempo quirrgico.
La onda cambiante del entusiasmo por la ciruga
robtica lleg cuando los urlogos que
realizaban ciruga de mnima invasin
declararon que la prostatectoma robtica era
preferible al mismo mtodo por tcnica
laparoscpica o abierta. La ventaja principal (as
pareci) de la prostatectoma robtica es la
capacidad de visualizar y conservar los nervios
plvicos a travs de los cuales se realiza la
funcin erctil. Adems, los portaagujas y pinzas
para sujetar, ambas con un sistema de giro de
360, facilitaron enormemente la elaboracin de
neocistouretrotoma, despus de
prostatectoma. La ciruga del aparato
reproductor de la mujer por medio del robot da
Vinci tambin ha tenido gran atractivo. Las
imgenes amplificadas hacen que tal tcnica sea
ideal para tareas microquirrgicas como la re
anastomosis de las trompas de Falopio. La
frontera final para la ciruga con asistencia por
computadora es la promesa de la teleciruga, en
la cual el cirujano se encuentra a gran distancia
del paciente.
CIRUGA ENDOLUMINAL Y ENDOVASCULAR:
Los campos de la ciruga vascular, radiologa
intervencionista, neurorradiologa,
gastroenterologa, ciruga general, neumologa y
urologa han encontrado escenarios clnicos que
precisan del restablecimiento urgente de la
permeabilidad luminal.
Los dilatadores con globo tienen baja
distensibilidad, es decir, el globo no se estira
conforme se incrementa la presin en el interior
del mismo. Las altas presiones que se logran con
el globo crean una expansin radial del vaso u
orificio estrecho, que por lo comn rompe la
placa ateroesclertica, la estenosis fibrosa o la
banda muscular (p. ej., acalasia esofgica).
Una vez que se logra la dilatacin, con frecuencia
es beneficioso mantener permeable la luz con el
empleo de una endoprtesis. La colocacin de
endoprtesis es un procedimiento en especial
til para el tratamiento de lesiones malignas y de
oclusiones por ateroesclerosis o enfermedad
aneurismtica. Tambin ayuda a sellar fugas de
estructuras anatmicas con forma cilndrica, lo
que incluye disecciones articas, lesiones
vasculares traumticas, fugas a travs de
anastomosis del tubo digestivo y fstulas
intestinales. La colocacin de endoprtesis no
suele ser aplicable para el tratamiento a largo
plazo de estenosis benignas del tubo digestivo,
excepto en pacientes con esperanza de vida
limitada
Se dispone de diversas endoprtesis, que se
dividen en seis categoras bsicas: endoprtesis
plsticas, metlicas, impregnadas de frmaco
(para disminuir la hiperplasia fibrovascular),
cubiertas de metal, endoprtesis fijas y
endoprtesis extrables cubiertas con plstico.
Dichas endoprtesis recubiertas por frmaco
demostraron mayor permeabilidad a largo plazo,
pero precisan de anticoagulacin a largo plazo
con frmacos antiagregantes plaquetarios para
evitar la trombosis. Las endoprtesis cubiertas
de metal se utilizan para la proliferacin de tejido
en el interior de las mismas. Dicha proliferacin
es una ventaja para prevenir la migracin de la
endoprtesis, pero tambin puede ocluir la luz y
causar una nueva obstruccin. ste es un
problema particular cuando se utilizan
endoprtesis para la paliacin de tumores
malignos del tubo digestivo, y puede ser un
problema para el uso a largo plazo de
endoprtesis en enfermedades vasculares. El
llenado de los intersticios con silstico con otros
materiales puede evitar la proliferacin del tejido
pero tambin hace ms probable la migracin de
la endoprtesis. En un esfuerzo para reducir al
mnimo la migracin de estos dispositivos se han
incorporado ganchos y lengetas en el extremo
proximal de la endoprtesis para fijarla a la pared
del vaso. La colocacin de prtesis
endovasculares de aneurismas articos ha
sustituido prcticamente a la ciruga abierta para
este trastorno.
Por ltimo, se han desarrollado endoprtesis de
plstico expandible como dispositivos
temporales en el tubo digestivo para el cierre de
fstulas internas y para el tratamiento de
dehiscencia de anastomosis.
CIRUGA ENDOSCPICA POR
TRANSILUMINACION DE ORIFICIOS NATURALES:
Aparatos digestivo, urinario o reproductor y
despus atravesar la pared de la estructura y de
ah a la cavidad peritoneal, el mediastino o el
trax ha ejercido gran atractivo para pacientes
que desean no tener cicatrices en su cuerpo ni
sentir el dolor causado por traumatismos de la
pared abdominal. Los hechos detonadores en
relacin con NOTES fueron la demostracin de
que se poda extraer la vescula de cerdo con un
endoscopio flexible a travs de la pared del
estmago, y de ah extraerla por la boca, y la
demostracin en una serie de 10 seres humanos
de India, de la posibilidad de realizar
apendicectoma transgstrica. Una de las
mayores barreras para la expansin han sido las
dudas en cuanto a la seguridad del acceso
transluminal y las limitaciones en el equipo.
Hasta la fecha, los mtodos que ms titulares han
generado han sido la extraccin de la vescula
biliar a travs de la vagina o del estmago. Para
mayor seguridad, hasta la fecha todos los casos
de seres humanos han incluido la asistencia
laparoscpica para facilitar la retraccin y
asegurar el cierre adecuado del estmago o la
vagina. El hecho de que la mayor parte de estos
mtodos se realicen por va transvaginal origina
una limitacin neta en su aplicabilidad.
La aplicacin mencionada est considerada
todava como experimental, pero es indudable
que cuando se puedan realizar operaciones
equivalentes con disminucin de variables como
dolor, cicatrices y capacidad, los pacientes las
preferirn. Los mtodos NOTES se acompaan de
una mayor carga psquica y una curva de
aprendizaje notable incluso por parte de
endoscopistas quirrgicos expertos. Los
cirujanos deben abordar estas tcnicas slo
cuando puedan realizarlas con la seguridad y la frecuentes fueron los abscesos intraabdominales
eficacia que exige esta profesin. e infecciones de incisiones. Las aplicaciones de
robtica publicadas en fecha reciente pudieran
CIRUGA LAPAROSCPICA A TRAVS DE UNA constituir el puente necesario para que no sea
SOLA INCISIN (SILS): tan larga la curva de aprendizaje de tcnicas y
La incisin en el ombligo, como una cicatriz habilidades para operar a travs de un solo sitio.
previa era menos dolorosa, generaba menos
complicaciones de la herida, permita una
reanudacin ms rpida de las actividades y un
mejor aspecto general, que el obtenido con
laparoscopia corriente. Es posible que uno de los
primeros ejemplos de SILS haya sido la aplicacin
de instrumentacin laparoscpica para extirpar
lesiones en el recto o el colon sigmoide.
El cirujano afronta muchos problemas con los
procedimientos SILS que incluyen colocacin del
trcar en un espacio con apiamiento, la falta de
triangulacin de instrumentos de manos
izquierda y derecha, cruces o choques frecuentes
de instrumentos, visualizacin disminuida y
escasa capacidad de retraccin. Los problemas
anteriores son atemperados gracias a la
experiencia del cirujano y la creacin de
instrumentos especializados. El rea de trabajo
mejora gracias a los instrumentos articulados o
curvos de diversa longitud y un mayor largo.
La seguridad es la prioridad absoluta, razn por
la cual no debe considerarse como un acto fallido
agregar trocares adicionales o la conversin a
una laparoscopia tradicional.
Las contraindicaciones incluyen las de la
laparoscopia tradicional. Contraindicaciones
relativas: cirugas realizadas previamente y un
ndice de masa corporal (BMI; body mass index)
alto.
Muchos estudios han demostrado equivalencias
con tcnicas laparoscpicas corrientes en cuanto
a complicaciones transoperatorias y
posoperatorias. Sin embargo, es cuestionable
que el beneficio pleno de la disminucin
impresionante en la ergonmica y la mayor
complejidad generan algo ms que mejora en el
aspecto esttico, y ello se debe en gran medida a
los beneficios ya mayores de la ciruga
laparoscpica.
ndice de conversin de SILS a laparoscopia
corriente era de 0% a 24% en el caso de
colecistectomas; 0% a 41% en el caso de
apendicectomas y 0% a 33% en lo referente a
nefrectoma.90 Las complicaciones ms