Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
en el
embarazo
y el parto
Sociedad
Espaola de
Trombosis y
Hemostasia
Edita: Grupo Accin Mdica
Depsito legal:
COMIT DE
TROMBOSIS Y EMBARAZO
Manel Casellas
Jordi Fontcuberta
Ramn Lecumberri
Pilar Llamas
M. Fernanda Lpez-Fernndez
scar Martnez
Jos A. Pramo
Isabel Ramrez
Maricel Subir
p a r t o
e l
La enfermedad tromboemblica
venosa (ETEV), representada por
y
la trombosis venosa profunda (TVP)
y el embolismo pulmonar (EP),
e m b a r a z o
es la principal causa de mortalidad
materna asociada al embarazo
y posparto en nuestro medio. El riesgo
de ETEV aumenta 3-6 veces durante el
embarazo en comparacin con mujeres
no embarazadas de edad similar.
Un porcentaje muy importante de
e l
los episodios trombticos ocurre
en las 6 primeras semanas posparto.
e n
t ro m b o s i s
L a
4
L a
t ro m b o s i s
EPIDEMIOLOGA
5
p a r t o
e l
y
e m b a r a z o
FACTORES DE RIESGO DE
ETEV EN EL EMBARAZO
e l
e n
t ro m b o s i s
6
L a
t ro m b o s i s
GESTANTE DE ALTO
RIESGO TROMBTICO
7
p a r t o
e l
y
DIAGNSTICO DE ETEV
DURANTE EL EMBARAZO
e m b a r a z o
En toda sospecha de ETEV en el curso de la ges-
tacin deber emplearse una prueba especca de
diagnstico, ya que los signos y sntomas clnicos son
inespeccos. La prueba de eleccin por su seguridad
y sensibilidad es el eco-Doppler con compresin veno-
sa (Figura 1). La realizacin de eco-Doppler seriados
ha demostrado ser una buen estrategia para la eva-
luacin de mujeres embarazadas con sospecha de
e l
ETEV. Un test anormal conrma el diagnstico, mien-
tras que si es normal no puede excluirse una TVP, por lo
que debe repetirse peridicamente (3.er y 7. da). En
situaciones de EP la prueba de eleccin se considera
e n
el TAC helicoidal o la gammagrafa de ventilacin/
perfusin, que son seguras para la embarazada y el
t ro m b o s i s
8
L a
ANTICOAGULANTES Y EMBARAZO
t ro m b o s i s
9
p a r t o
como la osteoporosis tras su uso prolongado y la po-
sibilidad de trombocitopenia inducida por heparina
(sndrome TIH).
e l
Actualmente disponemos de diversas HBPM con
pesos moleculares y propiedades fsicas y qumicas
diferentes, como consecuencia de los mtodos utili-
y
zados para su obtencin (Tabla 2). Por ello, siempre
debemos seguir las recomendaciones del fabrican-
e m b a r a z o
te en cuanto a la posologa y forma de administra-
cin de cada una de ellas. La evidencia disponible
sobre la ecacia y seguridad de las HBPM en el em-
barazo es limitada y se basa en estudios prospecti-
vos y retrospectivos con series cortas de pacientes
o en extrapolacin de datos obtenidos en mujeres
no embarazadas. Dalteparina, enoxaparina y tin-
zaparina son los productos ms utilizados en los es-
tudios clnicos publicados, de mostrada ecacia y
seguridad para la madre y el feto. No obstante, la
e l
tinzaparina es la nica que incluye actualmente en
su cha tcnica su aprobacin para la utilizacin en
el embarazo.
e n
t ro m b o s i s
L a
10
L a
PROFILAXIS Y TRATAMIENTO
t ro m b o s i s
ANTITROMBTICO EN
SITUACIONES CONCRETAS
Prolaxis antitrombtica
en gestante con ETEV previa
e l
11
p a r t o
Prolaxis antitrombtica en gestante
con trombolia sin ETEV previa
e l
historia previa de ETEV, la indicacin de prolaxis
antitrombtica durante la gestacin se basa en el
riesgo trombtico asociado a las distintas altera-
y
ciones tromboflicas (Tabla 3), siendo necesario, en
cualquier caso, que un especialista experto en el
e m b a r a z o
campo realice un estrecho seguimiento. Las medi-
das prolcticas estraticadas segn dicho riesgo se
muestran en la Tabla 4.
e l
tarde, a las 12 semanas de gestacin.
12
L a
13
p a r t o
medidas fsicas en pacientes de alto riesgo. La do-
sis y duracin de la prolaxis depender de la es-
traticacin del riesgo individual. Atendiendo a las
ltimas recomendaciones de la Sociedad Espaola
e l
de Ginecologa y Obstetricia (SEGO), tan slo la ce-
srea electiva en paciente con embarazo no com-
plicado y sin otros factores de riesgo no requerira
y
medidas de prolaxis.
e m b a r a z o
En caso de trombolia congnita u otros factores
de riesgo de ETEV posparto (Tablas 1 y 3) se prolon-
gar la prolaxis al menos 4 semanas.
e l
la anticoagulacin.
Cada heparina de bajo peso molecular tiene su propio perl farmacodinmico, y la concentracin
mxima media es diferente para cada una de ellas. As, una concentracin mxima de 1,0 UI/mL
puede ser apropiada para enoxaparina, pero no para dalteparina o tinzaparina
L a
14
L a
15
p a r t o
por haberse descrito casos de trombosis valvular y em-
bolias. La mayora de los autores sugieren que estos
fallos de los tratamientos con HNF y HBPM se deben
a la administracin de dosis incorrectas y a un control
e l
inadecuado de estos medicamentos.
y
recomienda alguna de las pautas siguientes:
e m b a r a z o
a) Dosis ajustadas (2 veces al da) de HBPM du-
rante todo el embarazo. Entendemos por dosis
ajustadas aquellas que a las 4 h de la adminis-
tracin alcanzan unos niveles de anti-factor Xa
de 1,0-1,2 UI/mL (preferiblemente) o dosis ajus-
tadas al peso.
e l
HNF o HBPM hasta el momento del parto.
Advertencia: Los anticoagulantes orales deben
reanudarse en el posparto en todos los casos.
e n
c) Dosis ajustadas intensivas de HNF durante todo
el embarazo, administradas por va subcutnea
t ro m b o s i s
16
L a
hormonal.
17
p a r t o
No alterar la calidad de la leche.
e l
No incrementar riesgos en la purpera.
y
la Sociedad Espaola de Contracepcin y de la Or-
ganizacin Mundial de la Salud seran las siguientes:
e m b a r a z o
1. Los anticonceptivos hormonales combinados
(AHC) no deben ser utilizados en pacientes
con antecedentes de ETEV ni en portadoras
de trombolia, aunque dichas pacientes sean
asintomticas.
e l
slo gestgenos deberan comenzar a utilizar-
se a partir de la 6. semana posparto, aunque
no hay evidencias para esta recomendacin.
En algunos casos, a pesar de la baja probabi-
e n
lidad de embarazo en este periodo, se podra
iniciar un mtodo de slo gestgenos antes de
t ro m b o s i s
las 6 semanas.
18
L a
no hormonales, en posparto-postaborto
de pacientes con riesgo de ETEV
MTODOS NATURALES
19
p a r t o
MTODOS DE BARRERA
e l
ral, no existen restricciones para su uso.
y
Pearl: 2-12%.
e m b a r a z o
PRESERVATIVO FEMENINO. Ecacia anticoncepti-
va: entre el 89-95% y el 74-88%.
DIAFRAGMA:
e l
18% (diafragma con espermicida).
Nulpara: 9-16%
No nulpara: 20-32%
L a
20
L a
Dispositivo intrauterino
t ro m b o s i s
TIPOS:
21
p a r t o
BIBLIOGRAFA
Bates S, Greer IA, Ginsberg J, Hirsh J. Use of
antithrombotic agents during pregnancy: the
Seventh ACCP Conference on Antithrombotic
e l
and Thrombolytic Therapy. Chest 2004; 126:
627S-44S.
y
Greer IA. Anticoagulants in pregnancy. J Thromb
Thrombolysis 2006; 21: 23-9.
e m b a r a z o
Greer IA, Nelson-Piercy C. Low molecular weight
heparins for thromboprophylaxis and treatment
of venous thromboembolism in pregnancy: a
systematic review of safety and efcacy. Blood
2005; 106: 401-7.
e l
Obstet Gynecol Cin N Am 2006; 33: 397-411.
194: 1311-5.
22
L a
23
p a r t o e l y e m b a r a z o e l e n t ro m b o s i s L a
25
26
Tabla 2. DOSIS DE HBPM (va subcutnea)
Pm MEDIO PROFILAXIS ESTUDIOS CLNICOS
FRMACO TRATAMIENTO
(Da) (dosis/da) EN EMBARAZO
L a t ro m b o s i s e n e l e m b a r a z o y e l p a r t o
p a r t o e l y e m b a r a z o e l e n t ro m b o s i s L a
Dcit de antitrombina
Dobles heterocigotos para factor V Leiden y mutacin G20210A de protrombina
RIESGO ALTO Homocigotos para factor V Leiden o mutacin G20210A de protrombina
Defectos combinados
Anticuerpos antifosfolpidos
27
28
Tabla 4. MEDIDAS PROFILCTICAS DE ETEV EN EMBARAZO
ESTRATIFICADAS SEGN EL RIESGO
PROFILAXIS TROMBOEMBLICA EN MUJERES CON HISTORIA DE ETEV Y/O TROMBOFILIA
RIESGO HISTORIA DE ETEV/TROMBOFILIA PROFILAXIS
Historia previa de ETEV, con o sin Prolaxis antenatal, con dosis
RIESGO
trombolia, y que tome dicumarnicos teraputicas de HBPM
MUY ALTO
y dicumarnicos posparto
Historia previa de ETEV y que no tome Prolaxis antenatal
dicumarnicos: y 6 semanas posparto
Historia de ETEV y trombolia con HBPM
Historia de ETEV idioptica
RIESGO ALTO
Historia de ETEV secundaria a embarazo
Historia de ETEV e historia familiar +
Trombolia asintomtica de alto riesgo
o defectos combinados (vase Tabla 3)
Historia de ETEV secundaria a factores Vigilancia clnica antenatal
RIESGO de riesgo transitorios sin trombolia (valorar AAS a baja dosis
MODERADO ni historia familiar antenatal)
Trombolias de bajo riesgo sin historia previa HBPM 6 semanas posparto
L a t ro m b o s i s e n e l e m b a r a z o y e l p a r t o
p a r t o e l y e m b a r a z o e l e n t ro m b o s i s L a
Eco-Doppler
29
30
Sospecha clnica de EP
Angio-TC/Gammagrafa
EP Eco-Doppler bilateral No EP
Anormal Normal
EP Eco seriado/Angiografa
Figura 2.
Anormal Normal Algoritmo
diagnstico
de EP en el
Fuente: modificado de Ginsberg & Bates. EP No EP
J Thromb Haemost 2003; 1: 1435-42 embarazo.
L a t ro m b o s i s e n e l e m b a r a z o y e l p a r t o
XXXXXX FEBRERO 2008