FRM-CR106 AUTORIZACIN PARA INVESTIGACIN DE ANTECEDENTES Y ENVO DE

INFORMACIN A LA COMPAA DE SEGUROS

santa cruz, / /

Yo / Nosotros autorizo / autorizamos al Banco Mercantil Santa Cruz S.A. a investigar todos mis /
nuestros antecedentes personales y/o comerciales que se encuentren en bases de datos
administrados por la Autoridad de Supervisin del Sistema Financiero, por cualquier Bur de
Informacin o por otras entidades pblicas o privadas a efectos de que el Banco pueda considerar
y evaluar las solicitudes de crditos relacionadas con la documentacin adjunta. Asimismo,
autorizo / autorizamos expresamente al Banco efectuar esta labor por intermedio de terceras
empresas contratadas para dicho fin bajo los respectivos trminos y condiciones de
confidencialidad conforme a Ley. El Banco ser propietario exclusivo de toda informacin que
obtenga y no estar obligado a emitir informacin alguna, ni a restituir los antecedentes que se
hubieran recopilado en el curso de las investigaciones emergentes de manera previa a las
solicitudes de los crditos relacionados.
En caso que el Banco como tomador, contrate a mi nombre una pliza de seguro de desgravamen,
autorizo expresamente a ste a proporcionar informacin relacionada a mi operacin crediticia y a
las operaciones relacionadas a la Compaa de Seguros si corresponde a los efectos de la
cobertura de la pliza contratada.

Firma Firma
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