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AUTORIZACIN DE LA PERSONA FSICA PARA ENTREGAR

INFORMACIN CREDITICIA A UNA ENTIDAD SUPERVISADA

Nmero de autorizacin
(Nmero consecutivo- ao)

Fecha: Hora:
(da / mes / ao) (hora / minutos)

Nombre del usuario autorizado:


(Nombre y apellidos)

ldentificacin del usuario autorizado:


(Cdula de identidad)

Nombre de Ia entidad que tramita: CAC-CAJA

ldentificacin de Ia entidad que tramita: 3004045110

Yo, identificacin nmero , autorizo a Ia


Superintendencia General de Entidades Financieras para que proporcione, durante el periodo en
que mantenga relacin crediticia con Ia entidad, Ia informacin crediticia que sobre mi persona
se encuentre registrada en su Centro de Informacin Crediticia a Ia entidad , de
conformidad con el artculo 133 de Ia Ley Orgnica del Banco Central de Costa Rica, Ley No 7558.
Asimismo, con el fin de facilitar mi identificacin en el sistema financiero, declaro que en el pasado
tambin he utilizado en Costa Rica las siguientes identificaciones:

Nombre y apellidos No. identificacin Documento*

* Segn los siguientes cdigos:


Cdigo Documento de identificacin

CIC Cdula de identidad costarricense (TIM en caso de menores de edad)


lEX Documento de radicados en el pas (identificador nico para extranjeros que ser emitido por
Migracin a partir de setiembre 2005)
CRP Cdula de residencia permanente
CRR Carn de residente rentista
RE Cdula de residencia permanente libre de condicin (Rgimen de Excepcin)
APO Documento de residencia de asiliado poltico
CRT Carn de residencia temporal
CRE Carn de refugiado
PEX Pasaporte extranjero

Firma de Ia persona que autoriza

Nota: Se informa que de conformidad con los derechos que le asisten, esta autorizacin puede ser revocada
en el momento y por las razones que estime pertinentes. No obstante lo anterior, se advierte que Ia
revocatoria de esta autorizacin, de existir clusulas punitivas en los contratos de crdito vigentes, podra
provocar su aplicacin de conformidad con los trminos que se hayan pactado en el contrato suscrito entre las
partes. De conformidad acuerdo SUGEF 7-06 artculo 7 hago constar que recib copia de mi autorizacin
para consultar el CIC.

c. Persona que autoriza

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