Municipalidad de:

N de Expediente:
FORMULARIO NICO DE N de Acta :
HABILITACIN URBANA - FUHU Fecha :
ACTA DE VERIFICACIN Y DICTMEN

Llenar con letra de imprenta y marcar con X lo que corresponda

1. DELEGADOS ASISTENTES:

Representantes Fecha Apellidos y Nombres CAP/CIP Firma

PRESIDENTE DE LA COMISIN

DEL COLEGIO DE
ARQUITECTOS DEL PER

DEL COLEGIO DE
INGENIEROS DEL PER

DE LA CMARA
PERUANA DE LA CONSTRUCCIN

DE LA EMPRESA DE SERVICIO
DE AGUA Y ALCANTARILLADO

DE LA EMPRESA
DE ENERGA ELCTRICA

DEL INSTITUTO NACIONAL DE

CULTURA

DEL INSTITUTO NACIONAL DE

RECURSOS NATURALES

DEL INSTITUTO DE DEFENSA CIVIL

N DE REPRESENTANTES ASISTENTES A LA REUNIN DE VERIFICACIN TCNICA:

2. DICTMEN : (Marcar con X lo que corresponda)

CONFORME

NO CONFORME
 ACTA DE VERIFICACIN Y DICTMEN - FUHU
3. OBSERVACIONES, CONSTANCIAS Y/O JUSTIFICACIN DEL DICTMEN: (Cuando sea necesario)

4. CERTIFICACIN DE ACTA:

EL PRESIDENTE DE LA COMISIN TCNICA CERTIFICA QUE EL CONTENIDO DE ESTA ACTA REFLEJA LA REALIDAD DE LO
OCURRIDO EN LA SESIN, REQUIRIENDO SE INCLUYA LA PRESENTE EN EL LIBRO DE ACTAS. LOS DELEGADOS FIRMAN EL
ACTA DEBIDAMENTE LLENADA, LUEGO DE SU LECTURA Y APROBACIN.

Firma y sello del Presidente de la Comisin Tcnica