El trastorno oposicionista desafiante implica un patrn recurrente de conducta negativista,

desafiante, desobediente y hostil dirigida hacia las figuras de autoridad. Si bien este
trastorno tiene una relevancia clnica importante, es muy poco lo que se conoce al
respecto; probablemente porque muchos especialistas lo consideran como una variante o
manifestacin del trastorno de conducta. En este sentido debe puntualizarse que padecer
el trastorno oposicionista desafiante incrementa el riesgo de desarrollar un trastorno
disocial de la conducta y de manifestar una personalidad antisocial en la edad adulta pero
no debe identificarse con el trastorno de conducta propiamente dicho.

Se estima que el trastorno oposicionista desafiante tiene una prevalencia poblacional que
vara entre el 2 y el 16%. Casi un 75% de los casos estn relacionados con un trastorno
de dficit de atencin e hiperactividad, tanto es as que entre el 40 y el 60% de los nios
que tienen diagnosticado un trastorno de dficit de atencin e hiperactividad terminan
desarrollando un trastorno oposicionista desafiante.

Generalmente los nios con un trastorno oposicionista desafiante suelen identificarse

desde la temprana edad de los dos o tres aos ya que sus conductas resultan muy
disruptivas, llegando incluso a crear problemas familiares.
El Manual Diagnstico de los Trastornos Mentales especifica cules son los
principales sntomas del trastorno oposicionista desafiante:

- Un patrn de comportamiento negativista, hostil y desafiante que se extiende por lo

menos durante seis meses y en el que estn presentes cuatro o ms de los siguientes
comportamientos:

1. Se encoleriza e irrumpe en pataletas

2. Discute con los adultos

3. Desafa activamente a los adultos o rehsa cumplir sus demandas

4. Molesta deliberadamente a otras personas

5. Acusa a otros de sus errores o mal comportamiento

6. Es susceptible o fcilmente molestado por otros

7. Colrico y resentido

8. Rencoroso o vengativo
- Se evidencia un deterioro clnicamente significativo en la actividad social o acadmica
- Los comportamientos no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno
psictico o de un trastorno del estado del nimo.
La diferencia esencial entre el trastorno oposicionista desafiante y otros tipos de
patologas disociales estriba en que estos nios no violan las leyes o los derechos
fundamentales de los dems. De la misma forma, el nio no roba y no manifiesta
comportamientos destructivos, de crueldad o de intimidacin. La presencia definitiva de
cualquiera de estas formas de comportamiento excluira su diagnstico.
Cules son las causas del trastorno oposicionista desafiante?
La causa precisa de este trastorno no se conoce pero existen dos grandes teoras que
intentan explicar el por qu de su aparicin. La teora del desarrollo sugiere que las
dificultades inician cuando los nios tienen entre uno y dos aos y medio de edad
fundamentalmente debido a que presentan dificultades para aprender a separarse y
hacerse autnomos de la persona a la cual se encuentran ligados emocionalmente. As,
los malos comportamientos seran una prolongacin de las cuestiones normales del
desarrollo que no han sido resueltas adecuadamente en los primeros aos de vida.
Por otra parte, la teora del aprendizaje indica que las caractersticas negativas del
trastorno oposicionista desafiante son actitudes aprendidas que no son sino un reflejo de
los efectos de las tcnicas de refuerzo negativo empleadas por los padres y las figuras de
autoridad. As, se piensa que el empleo de refuerzos negativos incrementa la frecuencia e
intensidad de los comportamientos opositores en el nio, que de este modo logra llamar la
atencin de los adultos y obtiene la interaccin deseada.
Particularmente considero que una teora no tiene por qu excluir la otra y adems, deben
comprenderse otros factores causales como la personalidad o el temperamento del nio
(normalmente ms fuerte y enrgico que el de sus coetneos) y el desarrollo de sucesos
estresantes como el divorcio entre los padres, los problemas familiares o las
enfermedades.
De hecho, existen varios especialistas que sealan que un temperamento fuerte se
encuentra en la base del trastorno oposicionista desafiante, los sucesos estresantes
pueden actuar como un desencadenante del trastorno mientras que las actitudes de los
padres y el control que ejercen sobre el comportamiento rebelde de los nios son el factor
clave para dar lugar a las conductas disruptivas y desafiantes.
Cuando este trastorno no se resuelve, en la adolescencia suelen aparecer graves
problemas escolares debido a que los nios son particularmente resistentes y
desagradables, presentando dificultades tanto en las relaciones con los profesores como
con los amigos.
Vale aclarar que en muchos casos el tratamiento del trastorno oposicionista
desafiante implica no slo la psicoterapia sino tambin la farmacologa, utilizndose los
inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina y otros medicamentos como el
metilfenidato, la atomoxetina y en casos excepcionales la risperidona.
Si nos referimos a los tratamientos conductuales, uno de los programas ms
generalizados es el Defiant Children, donde se contempla la intervencin de los padres
mediante una serie de pautas muy bien estructuradas y sistematizadas dirigidas a que el
nio adquiera un abanico de conductas positivas que le ayuden a alcanzar el xito en el
colegio y en sus relaciones sociales.
Otro tipo de acercamiento teraputico al trastorno oposicionista desafiante es
el Collaborative Problem Solving, donde se comprenden las conductas disruptivas como
comportamientos inflexibles y explosivos. En este caso se parte de la idea de que la
conducta del nio se debe a un retraso en el desarrollo de habilidades cognitivas
concretas por lo que el programa se focaliza en que el pequeo aprenda a regular las
emociones, desarrolle la tolerancia a la frustracin y la habilidad para resolver problemas.
TR ATAMIENTO

Pese a que la mayor parte de los estudios publicados, respecto

al tratamiento del trastorno que nos ocupa, se han centrado en
las tcnicas conductuales y/o cognitivo-conductuales, no
disponemos de resultados concluyentes al respecto, si bien,
estn documentadas mejoras sustanciales respecto a la
situacin de no tratamiento o placebo.
La dificultad de establecer unas lneas generales de intervencin reside en el hecho de
que en el origen del problema confluyen, con frecuencia, diferentes factores de riesgo con
distinto peso en cada individuo.
Debemos avanzar desde unos principios generales hacia una perspectiva ms
individualista que nos haga entender las circunstancias especiales, nicas, que generan
las respuestas particulares de cada caso.
Los grandes ejes que tenemos que valorar, antes de intervenir, comprenden desde los
antecedentes de salud mental de los padres biolgicos, los estilos educativos y de
relacin en el seno de la familia, y la consideracin de factores sociales de riesgo pasados
y presentes (familias desestructuradas, entornos marginales, abandono o desatencin en
la infancia).
La gravedad y manifestacin del trastorno ser funcin directa de la presencia de los
diferentes factores de riesgo. Cuantos ms elementos se sumen, ms difcil ser su
tratamiento y peor el pronstico.
Muchas veces, el terapeuta no podr cambiar algunos de los factores externos que
inciden sobre la patologa, pero s puede modificar la forma en que el sujeto los percibe y
responde ante ellos, en especial si cuenta con el apoyo de los padres.
Desde el enfoque cognitivo-conductual, las estrategias de eleccin para el tratamiento,
incluyen una doble va:
a) Entrenamiento de padres
b) Intervencin con el nio
a) Entrenamiento de padres
Es evidente que los primeros en padecer las consecuencias del trastorno son los propios
padres. El malestar que se genera suele ser importante y se consolidan mtodos de
interaccin coercitivos o negativos. No es de extraar, pues, que parte del tratamiento se
dirija a proporcionar recursos a los padres para regular y atenuar toda la sintomatologa
disruptiva.
El entrenamiento no tan solo comprende la enseanza de estrategias para controlar las
conductas negativas sino tambin de reforzar las positivas. En definitiva, se trata de
aprender a ser ms eficientes con el nio desarrollando nuevas habilidades y eliminando
los mtodos ineficaces.
Puede ser necesario tambin, en algunos casos, proporcionar recursos a los padres para
mejorar la vinculacin con sus hijos (ver: Trabajando la vinculacin afectiva con
nuestros hijos).
Uno de los programas modelo para el entrenamiento de padres es el desarrollado por
Barckey (1.997) denominado:Nios desafiantes: Manual Clnico para la evaluacin y
entrenamiento de padres.
El programa de entrenamiento se estructura en 10 pasos y comprende una lista de
objetivos, materiales necesarios, un esquema de los procedimientos y tareas para casa.
Segn estudios efectuados, el programa de Barckley sera ms efectivo cuando los
padres lo aplican a nios de entre 2 y 12 aos que no tienen problemas graves de
agresividad.
Una de las ventajas de estos mtodos estructurados es que pueden ser enseados
colectivamente a un nmero determinado de padres con lo que los costes se reducen.

b) Intervencin con el nio

La intervencin individual con nios pretende ensearles habilidades cognitivas para que
sean capaces de gestionar sus emociones y afrontar situaciones difciles. Este
entrenamiento puede llevarse a cabo individualmente o utilizando pequeos grupos.
Los procedimientos utilizados incluyen instrucciones, modelado, representacin de
papeles, ensayo de la conducta, retroalimentacin y refuerzo positivo. Tambin suelen
incorporarse estrategias de autoinstrucciones verbales y de la solucin de problemas.

Hay que tener cuenta, pero, que uno de los retos ms importantes durante y despus de
la terapia, ser que los nios entrenados en estas tcnicas sean capaces de generalizarlo
o aplicarlo en el ambiente exterior. Para asegurar el xito de su aplicacin externa,
conviene incluir en el programa de tratamiento, la prctica en vivo (Kazdin, 1.990). Se
trata en definitiva de motivar al nio para que utilicen sus habilidades recin adquiridas en
situaciones de la vida real. Para ello deberemos contar con la complicidad y ayuda de los
padres, el propio terapeuta y de otras personas externas. Es importante asegurar unos
 primeros xitos para mantener un buen nivel de motivacin en el nio y su inters para
seguir intentando aplicar recursos alternativos a los que le han creado problemas.
Causas
Este trastorno es ms frecuente en los nios que en las nias. Algunos estudios han
demostrado que afecta al 20% de los nios en edad escolar; sin embargo, la mayora de
los expertos cree que esta cifra es alta debido a las definiciones culturales cambiantes de
lo que es un comportamiento infantil normal y a posibles sesgos o prejuicios raciales,
culturales y de gnero.
Este trastorno se inicia generalmente hacia los 8 aos de edad. Sin embargo, puede
empezar incluso en los aos de preescolar. Se piensa que el trastorno es causado por
una combinacin de factores biolgicos y psicosociales.
Sntomas
Los sntomas incluyen:
Desobedece activamente las peticiones de los adultos
Ira y resentimiento con los dems
Discute con los adultos
Culpa a otros de sus propios errores
Tiene pocos o ningn amigo o ha perdido los amigos
Se involucra en problemas constantes en la escuela
Pierde la paciencia
Es rencoroso o vengativo
Es susceptible o se molesta con facilidad
Para encajar dentro de este diagnstico, el patrn debe durar al menos 6 meses y debe
traspasar los lmites del mal comportamiento normal de la infancia.
El patrn de comportamientos debe ser diferente de los de otros nios de ms o menos la
misma edad y nivel de desarrollo. El comportamiento debe llevar a problemas
significativos en la escuela o las actividades sociales.
Pruebas y exmenes
Los nios con sntomas de este trastorno deben ser evaluados por un psiquiatra
o psiclogo. En los nios y adolescentes, las siguientes afecciones pueden causar
problemas de comportamiento similares y deben ser consideradas como posibilidades:
Trastornos de ansiedad
Trastorno de hiperactividad/dficit de atencin (THDA)
Trastorno bipolar
Depresin
Trastornos de aprendizaje
Trastornos de drogadiccin
Tratamiento
El mejor tratamiento para el nio es hablar con un profesional en salud mental experto en
terapia individual y posiblemente de familia. Los padres tambin deben aprender la forma
de manejar el comportamiento del nio.
Los medicamentos tambin pueden servir, especialmente si los comportamientos se
presentan como parte de otra afeccin, como depresin, psicosis infantil o trastorno de
hiperactividad con dficit de atencin (THDA).
Expectativas (pronstico)
Algunos nios responden bien al tratamiento, mientras que otros no.
Posibles complicaciones
En muchos casos, los nios con el trastorno de oposicin desafiante crecen hasta tener
un trastorno de conducta como adolescentes o adultos. En algunos casos, los nios
pueden crecer hasta tener un trastorno de personalidad antisocial.
Cundo contactar a un profesional mdico
Consulte con el mdico si tiene inquietudes acerca del desarrollo o comportamiento de su
hijo.
Prevencin
Sea coherente con respecto a las reglas y consecuencias en el hogar. No aplique castigos
muy severos o incongruentes.
Sirva de modelo de los comportamientos correctos para su hijo. El maltrato y el rechazo
incrementan las posibilidades de que se presente este trastorno.