HISTORIA CLINICA.

I. FICHA DE IDENTIFICACION:
NOMBRE
EDAD
GENERO
FECHA DE NACIMIENTO
LUGAR DE NACIMIENTO
RESIDENCIA
ESCOLARIDAD
OCUPACION
NIVEL SOCIO-ECONOMICO
RELIGION
ESTADO CIVIL
LATERALIDAD
FUENTE DE INFORMACION
FECHA DE ESTUDIO
NOMBRE DEL PSICOLOGO
II. DESCRIPCION FISICA DEL PACIENTE.

III. MOTIVO DE CONSULTA:

Manifiesto:

Latente:

IV. EXAMEN MENTAL:

V. ACTITUD OBSERVADA.

VI. PADECIMIENTO ACTUAL.

VII. HISTORIA FAMILIAR:

VIII. PERIODO DE DESARROLLO.

IX PAUTAS DE AJUSTE DURANTE LA VIDA ADULTA.