HABLANDO UN POCO DE FISIOLOGIA:

La funcin primaria de los riones es la regulacin del lquido extracelular (plasma y lquido
intersticial) en el cuerpo, la cual realiza a travs de la formacin de orina, que no es ms que el
filtrado del plasma modificado. En el proceso de formacin de la orina, los riones regulan:

El volumen de plasma sanguneo (y de esa manera contribuyen en forma

significativa a la regulacin de la presin arterial).
La concentracin de los productos de desecho en el plasma.
La concentracin de electrlitos (Na+, K+, HCO3 y otros iones) en el plasma.
El pH del plasma.
INVESTIGAR VALORES NORMALES

LA NEFRONA
Constituye la unidad anatmica y funcional del rin, existen 1,4 x106 en cada rin.
Encontramos 2 tipos de nefronas:
Corticales: son la mayora, sus glomrulos se localizan en la corteza externa con
un asa de Henle corto que penetra levemente la mdula. Su sistema tubular est
rodeado de una red de capilares. Responsables de la eliminacin de sustancias de
desecho y reabsorcin de nutrientes Constituye la unidad anatmica y funcional del
rin, existen 1,4 x106 en cada rin. Encontramos 2 tipos de nefronas:
Yuxtamedulares: representan el 20-30%, sus glomrulos se sitan cerca de la
mdula, sus asas de Henle son largas y penetran la Mdula llegando hasta el extremo
de la papila renal. Las arteriolas eferentes se dividen en capilares peritubulares (vasos
rectos). Concentran la orina.
La nefrona consta de:
Corpsculo renal
Tbulo contorneado proximal
Asa Henle
Tbulo contorneado distal
Conducto colector.

Los diurticos son frmacos que actan sobre los riones estimulando la excrecin de
agua y electrolitos al alterar el transporte inico a lo largo de la nefrona.
Las diferentes familias de diurticos se caracterizan por actuar en un determinado
segmento de la nefrona, alterando esos mecanismos de transporte inico
(reabsorcin), lo que provocar un patrn caracterstico de eliminacin de agua y
electrolitos para cada una de ellas.
La comprensin de la accin de los diurticos exige el conocimiento de los procesos de
reabsorcin que tienen lugar tras la filtracin. Actan fundamentalmente disminuyendo la
reabsorcin tubular de sodio; pero tambin pueden ejercer efectos sobre otros cationes,
aniones y el cido rico. Los diurticos son frmacos muy tiles en diferentes procesos
patolgicos, como la hipertensin arterial (HTA), la insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal
aguda (IRA), insuficiencia renal crnica (IRC), el sndrome nefrtico y la cirrosis heptica.
Las acciones de los diurticos estn estrechamente relacionadas con los mecanismos de
transporte, que se llevan a cabo en el tbulo renal, por lo que es necesario revisar
brevemente los mecanismos de transporte tubular en cada uno de los segmentos de la
nefrona.

La tasa de filtracin por el rin de un adulto de 70 kg es de 180 l/hora, lo que permite

al rin eliminar gran cantidad de desechos. Si todo el filtrado se eliminara por la orina
moriramos deshidratados por eso se produce tambin la reabsorcin de H2O y iones
de Na+ de la luz tubular a la sangre. (INVESTIGAR)
Existen dos vas de reabsorcin:
La transcelular: En la que la sustancia reabsorbida debe cruzar dos membranas
celulares (membrana luminal y la membrana basolateral) en su viaje desde la luz
tubular hacia el lquido intersticial.
La paracelular: Que requiere de un gradiente electroqumico y que las uniones
intercelulares sean permeables a la sustancia.

Es decir, existe un transporte activo que requiere energa y que podemos catalogarlo
como primario; este proceso de transporte activo es el ms importante que se lleva a
cabo en la nefrona y est acoplado a la hidrlisis de ATP.

La bomba de Na+/K+ ATPasa permite la reabsorcin del 99% de Na+.

Un transporte activo secundario se genera mediante un gradiente inico a travs de las
membranas de las nefronas, el cual permite la reabsorcin y secrecin de solutos. Este
mecanismo de filtracin glomerular se realiza a lo largo de la nefrona.

FISIOPATOLOGA DE LOS EDEMAS: Depende de la etiologa de la patologa

que causa el edema. A su vez la eleccin del diurtico depende parcialmente
al menos, de la etiologa del edema. La formacin de edema ocurre principalmente
por las siguientes causas:
a: Aumento de la presin hidrosttica en el capilar.
b: Disminucin de la presin coloidosmtica u
onctica del plasma (hipoproteinemia).
c: Aumento del contenido proteico en el fluido
intersticial (en procesos inflamatorios por ej.)
d: Aumento de la secrecin de la aldosterona (aldosteronismo
secundario por ej.) que ocasiona una
absorcin aumentada de sodio en el tbulo distal y
colector de los riones. Lo mismo ocurre con los
efectos mineralocorticoides de los gluc ocorticoides
y hormonas sexuales.
El edema generalmente constituye un signo o un
sntoma de una enfermedad subyacente y no una patologa especfica intrnseca
en s misma. Por ello el tratamiento de las enfermedades que producen
los edemas deben estar orientados a:
a) Teraputica especfica de la enfermedad primaria
(objetivo principal).
b) Incremento de la diuresis, por el uso de diurticos.
c) Reduccin de la cantidad de sodio de la dieta
(dieta hiposdica).
ESTA ME GUSTO MAS: Las causas ms importantes de edema", siguen
estando centradas
en enfermedades cardacas, hepticas y renales. La causa inicial para
llegar al edema es diferente para cada enfermedad, pero llegado un momento
se entra en un crculo comn para todas ellas (fig. 5).
- En la Insuficiencia Cardaca Congestiva, en la que el volumen
minuto est afectado, se produce una redistribucin del flujo sanguneo
hacia diversos rganos y tejidos. El balance glomrulo tubular se ve afectado,
ocurriendo una desviacin de la circulacin renal, aumentando el
riego en las nefronas medu lares, que como sabemos son conservadoras de
sodio y por tanto de agua. De otro lado, ocurre una hipovolemia mantenida
en algunos rganos, que conlleva a un estmulo para la secrecin de
Aldosterona, que aumentar el intercambio de sodio a nivel tubular. En
definitiva, por los dos caminos se llega a la retencin de agua y por tanto a
la formacin de edema.
- En el enfermo cirrtico, ocurre, de un lado, un aumento de la
presin hidrosttica en todo el sistema circulatorio enteroheptico, a
causa de la dificultad de la circulacin venosa a su paso por el hgado
enfermo. De otro lado, ocurre una disminucin de la presin onctica, a
causa de una menor neoformacin de protenas por el hgado cirrtico.
Estas dos causas favorecen la produccin inicial de ascitis. Este acmulo
de lquido extracelular, en un compartimento distinto al suyo, favorece la
hipovolemia general con la consecuente desviacin de la circulacin renal
y la hipersecrecin de Aldosterona, desembocando finalmente en la produccin
del edema.
- Algunas Nefropatas inducen inicialmente un estado hipoproteinmico,
tal es el caso del Sndrome nefrtico. Otras alteran directamente el
parnquima renal, disminuyendo el nmero de nefronas funcionantes.
Cualquiera de las dos causas pueden terminar en la retencin de sodio y
agua, produciendo finalmente edema.

VAMOS A CLASIFICAR LOS DIURETICOS SE GUN EL MECANISMO DE ACCION

Segn el mecanismo de accin los diurticos se clasifican en 3 tipos [9,10]
Inhibidores de la anhidrasa carbnica.
Acetazolamida (Diamox)
Diclorfenamida (Antidrase)

Inhibidores de la reabsorcin de Na+

1. Diurticos del asa : Furosemida (Lasix, Nuriban)
Bumetanida (Butinax)
Acido Etacrnico (Edecrin)
Indapamida (Noranat) Antihipertensivo
2. Tiazdicos
Diurticos Tiazdicos (derivados de las Benzotiadiazinas
y congneres)
Hidroclorotiazida (Hidrenox, Diurex, Diclotride)
Clortalidona (Hygrotn)
Xipamida (Aquphoril)
Piretanida (Lafax)
Metolazona (Oldren)
Politiazida
Bendroflumetiazida
Hidroflumetiazida
3. Diurticos Ahorradores de Potasio
Amilorida (Pandiuren)
Triamtirene (Tirenil)
Espironolactona (Aldactone)

Diurticos osmticos (Figura 5.2).

Manitol (Manitol 15 - 20 %)
Urea (Ureaphil)
INHIBIDORES DE LA ANHIDRASA CARBONICA:

La anhidrasa carbnica es una enzima que cataliza la reaccin CO2+HO2--> CO3H2.

La enzima
se encuentra distribuida ampliamente en todos los tejidos, y para que los inhibidores
de la AC, sean
efectivos debe inhibirse el 99% de la actividad enzimtica.
Mecanismo de accin: La AC renal se encuentra
en la membrana luminal de las clulas epiteliales tubulares y en el citoplasma de las
mismas. El 90% del bicarbonato filtrado, es reabsorbido en el TP. La membrana
luminal es impermeable para el
ion bicarbonato (CO3H-) por lo que es necesario un intercambio de H (que se
excretan por secrecin
activa al fluido tubular)por iones de sodio. El efecto neto es que el CO3Na es
reabsorbido del
tbulo hacia el lquido intersticial y al plasma. La reabsorcin de sodio y bicarbonato
se acompaan
de una reabsorcin pasiva de un volumen osmticamente equivalente al agua. As
el intercambio de
iones de H- por iones de Na+ y la reabsorcin del bicarbonato de sodio produce una
orina ligeramente
cida y con poco bicarbonato. La inhibicin de la AC, por la acetazolamida por ej.,
disminuye
la reabsorcin de bicarbonato en el tbulo proximal e impide la acidificacin de la
orina en el tbulo
distal. La eliminacin aumentada de bicarbonato se acompaa de una de
eliminacin tambin aumentada
de sodio y potasio, y el resultado es un aumento de la diuresis.
Farmacocintica: La acetazolamida, y los inhibidores de la AC, se reabsorben por
va oral. Su
mxima concentracin plasmtica, se alcanza a las dos horas. Se excreta por rin.
No se metaboliza,
y se liga estrechamente a la enzima anhidrasa carbnica.

Acciones farmacolgicas: El efecto diurtico ocurre a nivel renal por la inhibicin

de la anhidrasa
carbnica. Como consecuencia, la concentracin de bicarbonato disminuye en el
fluido extracelular
y produce una acidosis metablica. En la acidosis se ponen en marcha
mecanismos compensatorios, sobre todo en la sangre, y como consecuencia
quedan disponibles iones de H- a nivel tubular que ya no hacen necesaria la
participacin de AC. Por eso la accin farmacolgica diurtica es breve y leve.
En el ojo: La AC, interviene en la sntesis de bicarbonato del humor acuoso. La
acetazolamida y otros inhibidores de AC, disminuyen la formacin de bicarbonato
y la formacin del humor acuoso, disminuyendo la presin intraocular. Este efecto
puede ser til en el tratamiento del glaucoma.
En el SNC: La acetazolamida tiene acciones antiepilpticas, y posiblemente,
disminuye la formacin
de LCR. Su mecanismo de accin no est bien dilucidado.
Efectos adversos: Son frecuentes pero poco importantes: somnolencia,
embotamiento, tras tornos
de la visin, hormigueos en cara, y miembros. Reacciones de hipersensibilidad. Se
demostraron
efectos teratgenos en animales, por lo que no se recomienda su uso, durante el
embarazo.
Usos teraputicos: Glaucoma agudo primario y secundario. Como diurtico,
raramente

1.2.1. Diurticos del asa

1. Bumetanida
2. Furosemida
3. Torasemida
4. cido Etacrnico
DIURTICOS DE ALTA EFICACIA
Furosemida, Bumetanida, y cido Etacrnico, poseen una intensidad diurtica
mucho mayor que las Tiazidas. Su accin comienza antes de los 30 minutos por
va oral, y su duracin es relativamente
leve, de 4-6 horas
Qumica : La furosemida, es un derivado, del ac. antranlico; el ac.etacrnico del
ac. arilactico y la bumetanida del cido 3-aminobenzoico.
Mecanismo de accin: Los diurticos de alta eficacia, o llamados tambin
diurticos del asa,
actan inhibiendo la reabsorcin tubular del Na y Cl, en el segmento medular y
cortical de la rama
ascendente gruesa del asa de Henle. La accin se relaciona con una inhibicin de
la enzima Na-KATPasa.
La furosemida y bumetanida, tambin inhiben a la AC, pero esta accin es muy
dbil
para ser importante. Tambin aumentan el flujo sanguneo renal, y el riego
sanguneo de la mdula renal, pudiendo as interferir con el mecanismo
multiplicador de contracorriente, que necesita que la mdula renal, sea
hipertnica. De cualquier manera, estos diurticos, aumentan definidamente la
excrecin de sodio, cloruro, K, y agua.
Acciones farmacolgicas y efectos adversos: El efecto diurtico es usualmente
muy intenso. El
flujo urinario puede ser torrencial (de hasta 10 litros en 24 hs.). Esta poderosa
droga puede ocasionar
un desequilibrio hidroelectroltico, que puede ser grave, por lo que debe vigilarse a
los pacientes
bien de cerca. Como los Tiazdicos los Diurticos de Alta Eficacia, tambin
incrementan la excrecin de potasio, pudiendo ocasionar hipopotasemia.
Tambin pueden producir hiperuricemia por el mecanismo
descripto para las tiazidas. Aumentan la excrecin de magnesio, y al contrario de
las tiaz idas aumentan la eliminacin del calcio (accin calcirica), que puede ser
til en pacientes con hipercalcemia sintomtica. Los diurticos de alta eficacia ,
pueden provocar ototoxicidad por cambios elec trolticos en la endolinfa del odo
medio. El efecto adverso puede provo car hipoacusia y sordera, que es posible
sea reversible. Por este
efecto es peligrosa la administracin conjunta, con aminoglucsidos cuya accin
tambin ototxica
puede potenciarse.De la misma manera, la nefrotoxicidad de las cefalosporinas
de las ltimas generaciones , o de los mismos aminoglucsidos puede
incrementarse significativamente, con la administracin conjunta con furosemida o
cido etacrnico. Tambin pueden aparecer reaccionen, como hemorragias di las
Tiazidas. De la misma manera, la nefrotoxicidad de las cefalosporinas de las
ltimas generaciones , o de los mismos aminoglucsidos puede incrementarse
significativamente, con la administracin conjunta con furosemida o cido
etacrnico. Tambin pueden aparecer reaccionen, como hemorragias di gestivas,
hipoplasias medulares, alergia cutnea, y disfuncin heptica.
Farmacocintica: Los diurticos de alta eficacia se absorben rpidamente por va
oral poseen buena
biodisponibilidad, y se unen ampliamente a las protenas plasmticas. Se secretan
activamente
en al tbulo proximal, y por el fluido tubular llegan a su sitio de accin en el asa de
Henle. Se metabolizan
parcialmente en el hgado, conjugndose con ac. glucurnico.
USOS TERAPUTICOS
1.Sndromes edematosos: de origen cardaco,
renal o heptico. Deben usarse con precaucin,
son preferibles los tiazdicos por su accin menos
intensa.
2.Insuficiencia cardaca aguda, edema agudo
de pulmn: en este caso la rpida reduccin del
volumen de lquido extracelular puede producir una
rpida mejora.
3.Insuficiencia renal aguda: en casos de oligoanuria
o anuria de reciente comienzo. Los resultados
no son concluyentes. Una vez establecida
clnicamente una anuria estn contraindicados.
4. Hipercalcemia sintomtica : Por su efecto de
incremento de la calciuria.
5. Crisis o emergencias hipertensivas: Por la
rpida disminucin de la volemia, que pueden provocar.
1.2.2. Tiazdicos [12]
1. De accin corta: Clorotiazida, Hidroclorotiazida
2. De accin intermedia: Bendroflumetiazida, Indapamida
3. De accin prolongada: Clortalidona (higrotona)

Son los diurticos mas importantes desde el punto de vista teraputico. Su uso es
amplio en el tratamiento
de todos los sndromes edematosos, en la hipertensin arterial , en la diabetes
inspida y en
la hipercalciuria con litiasis clcica recurrente.
Qumica : Son compuestos sulfamdicos aromticos derivados de las
Benzotiadiazinas. Los derivados
anlogos solo difieren en potencia farmacolgica o en su vida media u otros
parmetros farmacocinticos, pero no en su respuesta diurtica ptima.
Mecanismo de Accin: Los diurticos Tiazdicos como muchos cidos orgnicos
dbiles, se secretan
activamente en la Pars recta del tbulo contorneado proximal. Este proceso puede
ser inhibido
con la administracin de Probenecid, este mismo proceso tambin es responsable
de la hiperuric emia
que ocasionalmente puede observarse con el uso de las tiazidas, ya que compiten
con la secrecin
del cido rico. Los diurticos tiazdicos ejercen su accin de inhibicin de la
reabsorcin tubular
de sodio desde el fluido tubular, al que se incorporan por ese mecanismo. Como
vimos las tiazidas son inhibidores dbiles de la anhidrasa carbnica (AC). En esta
accin son mucho menos efectivos que la Acetazolamida, sin embargo, la
potencia diurtica, es mucho mayor.
Adems las tiazidas incrementan significativamentela excrecin del ion
bicarbonato (CO3H-), no aumentan la bicarbonaturia, como s, lo hacen los I-AC.
En cambio aumentan marcadamente la excrecin urinaria de Na+CL.

El efecto principal de los tiazdicos se desarrolla en el nefrn distal, inhiben la

reabsorcin activa de
sodio en la rama ascendente gruesa cortical del Asa de Henle, y en la primera
porcin del tbulo
distal. El sodio se liga al cloro y juntos arrastran agua . A su vez las tiazidas
aumentan tambin la excrecin de Potasio. La energa necesaria para la
reabsorcin activa del sodio proviene de la accin de la Na-K-ATPasa que resulta
inhibida de una manera an no conocida por los tiazdicos. La prdida de potasio
sobre todo en administraciones crnicas, puede ser importante, y producir una
hipopotasemia severa.
ACCIONES FARMACOLGICAS Y EFECTOS
ADVERSOS
Accin Antihipertensiva: Las tiazidas son agentes de primera eleccin en el
tratamiento de la
hipertensin leve o moderada. Adems son drogas de base para el tratamiento de
todo tipo de hipertensiones,
en combinacin con otros agentes antihipertensivos que potencian sus efectos
gracias a
los diurticos. La fase inicial de la accin antihipertensiva de los tiazdicos esta
relacionada, con
hipovolemia que ocurre por el incremento de la diuresis. Con el uso crnico el
volumen plasmtico
se recupera y el efecto antihipertensivo persiste. Esta segunda fase se debera a
una accin vasodilatadora,
sobre el msculo liso arteriolar (accin musculotrpica) que trae aparejada una
disminucin
directa de la resistencia perifrica. La combinacin de tiaz idas, con otros
antihipertensivos, de
diferentes mecanismos de accin es farmacolgicamente til y racional.
Accin antidiurtica en la Diabetes Inspida :
Los diurticos tiazdicos disminuyen la eliminacin de agua en la diabetes inspida,
tanto la de
causa hipofisaria (por disminucin de la produc cin de hormona antidiurtica),
como la de origen nefrgeno
(por insensibilidad de la clulas tubulares renales a la ADH).
La ADH, acta sobre dos tipos de receptores: V1: en msculos lisos y en
hepatocitos, actuando el
fosfatidilinositol y el calcio como segundos mensajeros y, V2: ubicados en el tbulo
distal y en las
porciones cortical y medular del tbulo colector. Estos receptores V2 activados por
la ADH estimulan
a la adenilciclasa y aumentan la sntesis de AMPc, que a su vez por mecanismos
no bien definidos
incrementan la permeabilidad de la membrana tubular al agua que se reabsorbe.
Se ha demostrado que los diurticos tiazdicos inhiben la fosfodiesterasa, enzima
que metaboliza al AMPc.
El resultado de la diabetes inspida, por dficit de ADH sera un incremento del
AMPc intracelular,
mejorando la actividad de la ADH. Como en la actualidad ya se cuenta con ADH
humana para uso clnico, el uso principal de las tiazidas es el tratamiento de la
diabetes inspida de origen nefrgeno.
HIPOPOTASEMIA: Puede ocurrir como consecuencia de su mecanismo de
accin. Es el ms
importante efecto indeseable y puede ser peligroso. Por eso se combinan
frecuentemente con ahorradores de potasio como amilorida y triamtirene,
combinacin racional farmacolgicamente. Tambin puede administrarse sales de
potasio, pero las mismas estn contraindicadas si tambin se usan ahorradores de
potasio. En pacientes hipertensos, la administracin crnica de tiazidas puede
producir hipopotasemia ligera sin alterar el
potasio corporal total, en cambio en pacientes edematosos que tambin pueden
tener un hiperaldosteronismo
secundario, la hipopotasemia puede ser importante. La deplecin de potasio
afecta la actividad de los msculos lisos (prdida del tono), debilidad de los
msculos esquelticos,aumento de la fatiga y alteraciones del miocardio
(disminucin de la contractilidad y arritmias). Lahipopotasemia incrementa la
posibilidad de intoxicacindigitlica en pacientes tratados con cardiotnicos.
HIPERGLUCEMIA: Los diurticos tiazdicos pueden poseer un efecto diabetgeno
con aumento de
la glucemia de ayuno y disminucin de tolerancia a la glucosa. El mecanismo se
relaciona con una
inhibicin de la liberacin de insulina por las clulas beta de los islotes de
Langerhans. Tambin
habra un incremento de la glucogenlisis e inhibicin de la glucognesis. En
pacientes prediabticos se ha descrito el desarrollo de una diabetes franca, y
diabticos estable, pueden agravar su
desequilibrio metablico con el uso crnico de Tiazidas.
HIPERURICEMIA: Los diurticos Tiazdicos, disminuyen
la excrecin de cido rico y pueden provocar hiperuricemia. Posiblemente el
mecanismo involucrado sea por
competencia en la secrecin activa de cidos orgnicos en el tbulo proximal. La
hiperuricemia puede originar un ataque agudo de gota sobre todo en personas con
antecedentes o predisposicin familiar.

HIPERCOLESTEROLEMIA: Tambin se describi ltimamente un incremento del

colesterol plasmtico,
moderado con el uso crnico de diurticos Tiazdicos. Este efecto, ocurre al
comienzo del
tratamiento, dura 1-3 meses o algo mas y luego la hipercolesterolemia disminuye a
los niveles del
pretratamiento. Tambin ocurre algo similar con los triglicridos. Aunque no
parece producirse un incremento de la incidencia de aterosclerosis por accin de
los diurticos, ni aumenta el riesgo de enfermedad
cardiovascular.
CALCEMIA: El calcio sanguneo tiende a aumentar con los tiazdicos, porque
disminuye la excrecin renal de calcio. Esto ocurre por incremento de la
reabsorcin del calcio en el tbulo
distal. Este efecto puede ser til para el tratamiento de la hipercalciuria congnita,
con litiasis
clcica recurrente.
MAGNESIO, IODUROS, BROMUROS: La excrecin renal de estas sus tancias,
se incrementa
por accin de las Tiazidas. Puede ocurrir hipomagnesemia y deplecin de sodio.
En caso de intoxicacin por bromuros, las Tiazidas pueden indicarse por esta
accin.
FARMACOCINTICA: Las tiazidas se absorben por va oral. Sus efectos
comienzan luego de 1-2 horas. Se distribuyen en el lquido extracelular salvo en el
rin. Todas las Tiazidas se secretan
activamente en la Pars recta del TCP. La clortalidona y la metolazona, poseen una
vida media mas prolongada que la hidroclorotiazida, por su menor excrecin renal.
USOS TERAPUTICOS:
1. Sndromes edematosos: Edemas de origen
cardaco, heptico o renal.
2. Hipertensin arterial
3. Hipercalciuria: (Litiasis clcica recurrente).
4. Diabetes Inspida

1.2.3. Ahorradores de potasio

a) Triamtereno
b) Amilorida
c) Espironolactona
d) Eplerenona

DIURTICOS AHORRADORES DE POTASIO.

1. ESPIRONOLACTONA: Este agente esteroide
es un antagonista competitivo de la aldosterona.
La espironolactona se liga al receptor proteico
citoslico e impide, que este adquiera la configuracin
activa. Se anula as la traslocacin al ncleo,
y los efectos que llevan a la sntesis de protenas
de transporte activo. El bloqueo de la accin
de la aldosterona en el TD, y TC produce, (al
contrario de la aldosterona), un aumento de la
excrecin de Na y Cl, y una disminucin de la
eliminacin de potasio, hidrgeno, y amonio.
El efecto de la espironolactona, solo es evidente
en presencia de aldosterona, por lo tanto es ineficaz
en la enfermedad de Addison, tiene poco
valor en tratamiento de la preeclamsia, o de la
insufi ciencia cardaca congestiva que cursan con
escasa secrecin de aldosterona; en cambio la
espironolactona puede ser til en el tratamiento del
edema del sndrome nefrtico, o de la cirrosis
heptica, que cursan con altos niveles de aldosterona.
La canrenona, es un metabolito de la espironolactona
que puede convertirse hidroliticamente en
canreonato de potasio. La canrenona es tambin
un antagonista competitivo de la aldosterona, que
contribuye con la actividad biolgica de la espironolactona.
Farmacocintica: La espironolactona, se absorbe
bien por va oral. Sufre una importante metabolizacin
en su primer paso por el hgado. Circula ampliamente
ligada a las protenas plasmticas. Como
vimos el principal metabolito es la canrenona.
Efectos adversos: El principal puede ser la hiperpotasemia,
en administraciones crnicas, la
combinacin con tiazidas puede ser eficaz.
Tambin puede producir ginecomastia por accin
andrognica, dolor abdominal, sedacin, y reacciones
alrgicas cutneas, son efectos reversibles,
cuando se suspende la medicacin.
Usos teraputicos: 1. Edemas refractarios, 2.
Hipertensin arterial, 3. En pruebas diagnsticas,
e hiperaldosteronismo primario, 4. En enfermedades
metablicas y renales que cursan con
hipopotasemia y deplecin de potasio.
2.AMILORIDA Y TRIAMTIRENE:
Estos agentes tienen una moderada accin natriurtica,
diurtica y un importante efecto ahorrador
de potasio. Qumicamente son bases orgnicas.
El triamtirene es una pteridina y la amilorida
un derivado de la pirazina.
Su mecanismo de accin se desarrolla en el T.
colector, segmento cortical, que es el sitio de
mayor eliminacin de potasio, tanto por transporte
activo como pasivo.
Estos agentes producen una disminucin de la
reabsorcin de sodio en el fluido colector, en consecuencia
ocurre una inhibicin de la formacin de
un potencial negativo intraluminal, necesario para
la secrecin o eliminacin del potasio. As se elimina
moderadamente sodio, cloro y agua y se
retiene potasio.
FARMACOCINTICA: Amilorida y triamtirene se
administran por va oral, usualmente en combi

1.3. Diurticos osmticos [9,10]:

1. Manitol
2. Isosorbida
3. Urea
DIURTICOS OSMTICOS
Mecanismo de accin: Los diurticos osmticos(
manitol al 15-20 %, y urea), son sustancias
que en solucin son marcadamente hipertnicas.
Estas drogas cuando se administran por va intravenosa,
filtran por el , glomrulo, no se reabsorben
o lo hacen muy escasamente por los tbulos por
lo que all ejercen una presin os mtica, reteniendo
agua. Tambin interfieren con la reabsorcin de
sodio y cloruro. Ello produce en consecuencia,
una intensa diuresis os mtica.
El manitol prcticamente no se reabsorbe en los
tbulos renales y la urea solamente se absorbe en
un 50%. Ambos agentes, filtran en el glomrulo,
an en el caso de shock hipovolmico con marc ada
hipotensin arterial, marcada deshidratacin, o
en el shock traumtico. En este caso los solutos
normales del fluido tubular sufren una reabsorcin
muy completa, lo que provoca una gran disminucin
del flujo urinario (oliguria o anuria). La administracin
de cloruro de sodio con el filtrado glomerular
muy disminuido para esta sal, no aumenta la
diuresis porque la reabsorcin tubular es prcticamente
total. En cambio el manitol(o la urea),
sigue filtrndose por el glomrulo, no se reabsorbe
en los tbulos, arrastra agua por efecto osmtico y
aumenta o mantiene el volumen urinario, impidiendo
la anuria.
Farmacocintica: Los diurticos osmticos as
como no se reabsorben en los tbulos renales,
tampoco se absorben o lo hacen con dificultad por
el epitelio intestinal, por lo que se deben dar por
va i.v., en infusiones continuas. Son agentes inocuos
o inertes, y no se metabolizan. La elevacin
de la osmolaridad, produce un aumento o arrastre
del pasaje de agua hacia la sangre con una tendencia
a la expansin plasmtica o hipervolemia,
tambin es posible por este mecanismo una reduccin
de edemas cerebrales y de la presin y
volumen del LCR., los resultados, sin embargo no
son concluyentes.
El manitol o la urea pueden ser tiles para forzar la
diuresis en la intoxicacin barbitrica, o de otro
origen, alcalinizando la orina y produciendo una
gran diuresis diaria, que favorece la eliminacin del
agente txico.
Efectos adve rsos: Aumento agudo del volumen
lquido extracelular, hipervolemia; en pacientes con
insuficiencia cardaca, este efecto puede ser perjudicial.
Ocasionalmente se observaron reacciones
de hipersensibilidad, cefaleas, nuseas, etc..
Usos teraputicos: 1 Como profilaxis de la insuficiencia
renal aguda, en casos de graves
politraumatismos, operaciones cardiovasculares
de gran complejidad, o en presencia de graves
ictericias o como tratamiento de transfusin de
sangre incompatible y hemlisis. En todos estos
casos o similares los diurticos osmticos se
utilizan para mantener la diuresis y evitar la anuria.
2 Para forzar la diuresis y eliminar drogas en
caso de intoxicacin aguda(barbitricos, salicilatos,
bromuros, etc.). 3 Para disminuir el edema
cerebral o la presin intracraneal, el volumen de
LCR, o la presin intravascular(particularmente en
el pre y postoperatorio de ciruga ocular).

1. INHIBIDORES DE LA ANHIDRASA CARBNICA [8,9,10]

1.1. Acetazolamida:
o Tratamiento del glaucoma, til en el
tratamiento crnico no en el ataque agudo por
el bloqueo de AC.
o Tratamiento en algunos tipos de epilepsia
como la infantil.
o Tratamiento del mal de altura debido a la prdida de CO3HNa originando acidosis
metablica lo que estimula la ventilacin pulmonar.
VIA DE VIDA MEDIA VIA DE DOSIS
ADMINISTRACI ELIMINACIN
N
ORAL 6 - 9 HORAS VIA RENAL DIURETICA
250 - 1000 MG/DIA
GLAUCOMA
250 -1500 MG/DIA
INHIBIDORES DE LA REABSORCIN DE Na+ [8,9,10,16]
2.1. Diurticos del Asa [11,15,18]:
o Tratamiento de la HTA, que no responde a otros
diurticos.
o Tratamiento de edema cardiaco, heptico y edema agudo de pulmn.
o Tratamiento de insuficiencia renal (oliguria).
o Tratamiento de hipercalcemias y hiperpotasemias.
FARMACO DISOPONIBILI VIDA MEDIA VIA DE DOSIS
DAD ELIMINACIN
FUROSEMIDA 60% 1,5 HORAS 65% RENAL 20 - 240
35% MG/DIA
METABOLIZADO
BUMETANIDA 80% 0,8 HORAS 62% RENAL 0.5 - 2
38% MG/DIA
METABOLIZADO
ACIDO 100% 1 HORA 67% RENAL 50 - 250
ETACRNICO 33% MG/DIA
METABOLIZADO

2.2. Diurticos Tiazdicos [12]:

o Tratamiento de la HTA.
o Tratamiento de edema heptico y renal.
o Tratamiento de diabetes inspida nefrgena
por la capacidad de producir orina
hiperosmolar.
o Tratamiento de nefrolitiasis ya que reduce la formacin de clculos disminuyendo la
excrecin de Ca2+.
o En sobredosis con frmacos.
o Tratamiento de insuficiencia cardiaca congestiva.
VIA DE VIDA MEDIA VIA DE DOSIS
ADMINISTRACI ELIMINACIN
N
ORAL 21 HORAS ORINA 5 - 10 MG/DIA
1 VEZ AL DIA

2.3. Diurticos ahorradores de potasio [14]:

o Tratamiento de HTA asociados a tiazidas y
diurticos de asa previniendo las per
prdidas K+.
o Tratamiento de insuficiencia cardiaca la
Espironolactona evita el remodelado
cardiaco.
o Tratamiento de la cirrosis heptica.
o En el sndrome de Crown (hiperaldosterismo secundario).
FARMACO VIA DE VIDA MEDIA VIA DE DOSIS
ADMINISTRACIN ELIMINACIN
ESPIRONOLACTON ORAL 16 HORAS ORINA 25 - 400 MG/DIA 1 -
A VIA BILIAR 4 VECES DIA
AMILORIDA ORAL 21 HORAS VIA RENAL 5 - 10 MG/DIA
DIURTICOS OSMTICOS [8,9,10]
o Tratamiento de la hipertensin intracraneal.
o Tratamiento de hipertensin intraocular
(ataque agudo de glaucoma).
o Tratamiento de la insuficiencia renal aguda,
manteniendo el flujo urinario.
o En caso de edema cerebral progresivo.
o Intoxicaciones por drogas.
VIA DE VIDA MEDIA VIA DE DOSIS
ADMINISTRACI ELIMINACIN
N
INTRAVENOSA 15 - 20 MINUTO VIA RENAL 50 - 200 MG/DIA
EXCRECCION EN
ORINA 90%

INHIBIDORES DE LA ANHIDRASA CARBNICA (AC) [8,9,10]

1.1. Acetazolamida:
Acidosis Metablica Hiperclormica
Fosfaturia
Hipercalciuria con produccin de clculos renales
Hipopotasemia Intensa
Reacciones de Hipersensibilidad
Somnolencia y parestesia

2. INHIBIDORES DE LA REABSORCIN DE NA+ [8,9,10]

2.1. Diurticos del Asa:
Hipopotasemia (administrar junto a diurticos ahorradores de K+ o dar
complementos de K+)
Alcalosis metablica: producida por un aumento de la llegada de Na+ al TC.
Hipotensin e Hipovolemia: mayor en ancianos (ARRITMIAS)
Hiperuricemia: acentan ataques de gota
Ototoxicidad
Vrtigo
Parestesias

2.2. Diurticos Tiazdicos:

Hipocalemia: por activacin del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA)
por la disminucin de la volemia produciendo perdidas urinarias
Hipersensibilidad en pacientes alrgicos a sulfamidas (dermatitis, vasculitis, nefritis)
Hiperglucemia: inhiben la secrecin de insulina
Hiperuricemia: disminuyen la secrecin de cido rico
Hiperlipidemia: aumento de 5-15% el colesterol srico
Disfuncin erctil
 Hiponatremia: por el aumento de ADH causado por la hipovolemia y la disminucin
de la dilucin renal
Lo prevenimos limitando la ingesta de agua

2.3. Diurticos ahorradores de potasio:

Hiperkalemia
Ginecomastia, disfuncin erctil, hipertrofia de prstata: ya que actan sobre
receptores andrognicos y gestagnicos
Trastornos digestivos
Hiperpotasemia
20
 El triamtereno por su estructura podra actuar como dbil antagonista del cido
flico y desarrollar megaloblastosis. Tambin puede precipitarse en orina y formar
clculos por su escasa solubilidad

3. DIURTICOS OSMTICOS [8,9,10]

Incremento del volumen del lquido extracelular, debido al manitol que extrae agua
del compartimento extracelular, no debe utilizarse en ICC ya que puede producir
edema agudo del pulmn
Hiponatremia
Deshidratacin
Cefaleas, nuseas, vmitos

INTERACCIONES FARMACOLGICAS
Al administrar diurticos tendremos en cuenta si el paciente est con otros
tratamientos o suplementos ya que por lo general los diurticos con hipoglucemiantes
orales provocaran efecto hiperglucemiante de los diurticos, combinado con sales de
litio aumentan su toxicidad y con los relajantes musculares la hiperpotasemia que
provocan algunos diurticos agrava la parlisis, ms concretamente [8, 9,10]:
Inhibidores de la Anhidrasa Carbnica:
Anticoagulantes: potencia su accin
Antidiabticos orales: potencia su accin

Diurticos de Asa:
Probenecid: menor respuesta diurtica
Anticoagulantes: Aumento actividad anticoagulante
Glucsidos Digitlicos: aumento de arritmias inducidas por GD
Sulfonilureas: hiperglucemia
Aines: incremento del riesgo de ototoxicidad inducida por diurticos

Tiazidas:
Anticoagulantes: disminuyen su efecto
Sulfonilureas: disminuyen su efecto
Insulina: disminuyen su efecto
Anestsicos: Aumentan su efecto
Glucsidos Digitlicos: Aumentan su efecto
Vitamina D: Aumentan su efecto
21
Ahorradores de potasio:
tanto los antagonistas de la aldosterona como los inhibidores del transporte de Na +
producirn hiperpotasemia combinados con IECAS, ARAII Y SUPLEMENTOS DE K+.
Adems, el Triamtereno por su estructura podra comportarse como un dbil
antagonista del cido flico y desarrollar megaloblastosis.
Digitlicos: La espironolactona aumenta su vida media
AINES: disminuyen su actividad diurtica

Diurticos Osmticos:
Ciclosporina: Potencia su nefrotoxicidad
Digitlicos: aumenta riesgo de su toxicidad

INHIBIDORES DE LA ANHIDRASA CARBNICA (AC) [8,9,10]

1.1. Acetazolamida:
Acidosis Metablica Hiperclormica
Fosfaturia
Hipercalciuria con produccin de clculos renales
Hipopotasemia Intensa
Reacciones de Hipersensibilidad
Somnolencia y parestesia

2. INHIBIDORES DE LA REABSORCIN DE NA+ [8,9,10]

2.1. Diurticos del Asa:
Hipopotasemia (administrar junto a diurticos ahorradores de K+ o dar
complementos de K+)
Alcalosis metablica: producida por un aumento de la llegada de Na + al TC.
Hipotensin e Hipovolemia: mayor en ancianos (ARRITMIAS)
Hiperuricemia: acentan ataques de gota
Ototoxicidad
Vrtigo
Parestesias

2.2. Diurticos Tiazdicos:

Hipocalemia: por activacin del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA)
por la disminucin de la volemia produciendo perdidas urinarias
Hipersensibilidad en pacientes alrgicos a sulfamidas (dermatitis, vasculitis, nefritis)
Hiperglucemia: inhiben la secrecin de insulina
Hiperuricemia: disminuyen la secrecin de cido rico
Hiperlipidemia: aumento de 5-15% el colesterol srico
Disfuncin erctil
Hiponatremia: por el aumento de ADH causado por la hipovolemia y la disminucin
de la dilucin renal
Lo prevenimos limitando la ingesta de agua
2.3. Diurticos ahorradores de potasio:
Hiperkalemia
Ginecomastia, disfuncin erctil, hipertrofia de prstata: ya que actan sobre
receptores andrognicos y gestagnicos
Trastornos digestivos
Hiperpotasemia
20
 El triamtereno por su estructura podra actuar como dbil antagonista del cido
flico y desarrollar megaloblastosis. Tambin puede precipitarse en orina y formar
clculos por su escasa solubilidad

3. DIURTICOS OSMTICOS [8,9,10]

Incremento del volumen del lquido extracelular, debido al manitol que extrae agua
del compartimento extracelular, no debe utilizarse en ICC ya que puede producir
edema agudo del pulmn
Hiponatremia
Deshidratacin
Cefaleas, nuseas, vmitos

INTERACCIONES FARMACOLGICAS
Al administrar diurticos tendremos en cuenta si el paciente est con otros
tratamientos o suplementos ya que por lo general los diurticos con hipoglucemiantes
orales provocaran efecto hiperglucemiante de los diurticos, combinado con sales de
litio aumentan su toxicidad y con los relajantes musculares la hiperpotasemia que
provocan algunos diurticos agrava la parlisis, ms concretamente [8, 9,10]:
Inhibidores de la Anhidrasa Carbnica:
Anticoagulantes: potencia su accin
Antidiabticos orales: potencia su accin

Diurticos de Asa:
Probenecid: menor respuesta diurtica
Anticoagulantes: Aumento actividad anticoagulante
Glucsidos Digitlicos: aumento de arritmias inducidas por GD
Sulfonilureas: hiperglucemia
Aines: incremento del riesgo de ototoxicidad inducida por diurticos

Tiazidas:
Anticoagulantes: disminuyen su efecto
Sulfonilureas: disminuyen su efecto
Insulina: disminuyen su efecto
Anestsicos: Aumentan su efecto
Glucsidos Digitlicos: Aumentan su efecto
Vitamina D: Aumentan su efecto
21
Ahorradores de potasio:
tanto los antagonistas de la aldosterona como los inhibidores del transporte de Na+
producirn hiperpotasemia combinados con IECAS, ARAII Y SUPLEMENTOS DE K+.
Adems, el Triamtereno por su estructura podra comportarse como un dbil
antagonista del cido flico y desarrollar megaloblastosis.
Digitlicos: La espironolactona aumenta su vida media
AINES: disminuyen su actividad diurtica

Diurticos Osmticos:
Ciclosporina: Potencia su nefrotoxicidad
Digitlicos: aumenta riesgo de su toxicidad