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Acta Otorrinolaringol Esp 2002; 53: 129-132

CASO CLNICO

NECROSIS MEDIOFACIAL SECUNDARIA AL ABUSO

DE COCANA

J. M. RONDA, M. SANCHO, J. LAFARGA, J. R. GRAS, A. ARACIL

SERVICIO ORL. HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE ALICANTE.

RESUMEN

L
a necrosis mediofacial secundaria al abuso continuado de coca- ptico destructivo mediofacial. Aportamos el caso de un paciente varn
na intranasal es una entidad de reciente descripcin que se inclu- de 40 aos que presenta necrosis del tracto nasosinusal y una neuro-
ye dentro del diagnstico de las lesiones que cursan con destruc- pata ptica unilateral como complicaciones del abuso continuado de
cin centrofacial como son la granulomatosis de Wegener, la reticulosis cocana va nasal durante ms de 20 aos as como una discusin
polimorfa o linfoma nasal, enfermedades infecciosas y el sndrome idio- acerca del diagnstico diferencial.
PALABRAS CLAVE: Necrosis centrofacial. Abuso de cocana.

ABSTRACT
MIDFACIAL NECROSIS SECONDARY
TO COCAINE-ABUSE

M
idfacial necrosis due to the abuse of inhaled cocaine is a new en-
tity that is included in the diferential diagnosis of the midline des-
tructive diseases such as Wegeners granulomatosis, polymorphic
reticulosis, nasal lymphoma, infections and the idiopathic midline destructive
disease. We report the case of a forty-year-old male who presented necrosis
of the nasosinusal tract and optic neuropathy as complications due to the
abuse of inhaled cocaine for more than twenty years and a discussion about
the diferential diagnosis.

KEY WORDS: Midfacial necrosis. Cocaine abuse.

Correspondencia: Jos Mara Ronda Prez. C/ Cid 16, 2-D. 03001 Alicante.
Fecha de recepcin: 24-11-2000
Fecha de aceptacin: 1-2-2001

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J. M. RONDA ET AL. NECROSIS MEDIOFACIAL SECUNDARIA AL ABUSO DE COCANA

INTRODUCCIN

El uso de la cocana en Espaa est relativa-

mente extendido, pero produce pocos problemas
sanitarios, seguramente porque predomina el
consumo intranasal poco intenso, aunque existe
una tendencia al alza en cuanto a problemas de
salud por consumo que seguir en los prximos
aos1.
Segn la encuesta domiciliaria sobre el consu-
mo de drogas del ao 1997, un 3,2% de los espa-
oles haba consumido cocana alguna vez en la
vida y un 1,5% lo haba hecho en el ltimo ao2.
Existen dos patrones de consumo bien diferen-
ciados, uno se da en personas de alto nivel edu-
cacional, con consumo espordico y en pequeas
cantidades. Otro en personas de bajo nivel social
que consumen durante largos perodos y fre- Figura 1. Deformidad nasal "en silla de montar". Necrosis del
cuentemente usan la va intravenosa1. paladar seo.
La cocana es un alcaloide que se extrae de
las hojas de la planta de la coca, Erythroxylon hemorragia digestiva alta por consumo de AINES
coca. Se consume habitualmente en forma de en 1999, monoartritis gotosa de rodilla y tobillo de-
clorhidrato, por va intranasal o fumada. Re- rechos en tratamiento farmacolgico (Zyloric y
cientemente ha aparecido una nueva forma de colchicina). Consumidor habitual de cocana inha-
consumo consistente en la inhalacin de cocana lada desde hace ms de 20 aos.
base (crack)3. El paciente fue visto por primera vez en nues-
La cocana efecta su accin inhibiendo la recap- tro servicio en mayo de 1998 remitido de la Uni-
tacin de catecolaminas (dopamina y noradrenalina) dad de Enfermedades Infecciosas para realizacin
y de serotonina. Entre las complicaciones agudas de de una biopsia nasal, una vez descartada la pato-
su consumo destacan la muerte sbita y la intoxica- loga infecciosa (sfilis y tuberculosis) y la enferme-
cin aguda, que cursa con taquicardia, hipertensin, dad de Wegener (c-ANCA negativos) como causa
convulsiones e hiperpirexia3. del cuadro.
El consumo crnico produce sobre todo compli- El resultado de la biopsia fue de paladar con
caciones psiquitricas y cardiovasculares. Entre tejido de granulacin y fosa nasal izquierda con
stas destacan arritmias fatales, infartos de mio- material fibrino-purulento y tejido de granulacin.
cardio y hemorragias intracerebrales3.
A nivel del tracto nasosinusal, la complicacin
ms frecuente es la perforacin septal aislada, que
a menudo pasa inadvertida4.

CASO CLNICO

Paciente varn de 40 aos remitido a nuestro

servicio para estudio de lesin destructiva medio-
facial que abarca paladar seo, tabique nasal, cor-
netes y regin etmoidal (Figura 1). Tambin pre-
senta imposibilidad para la abduccin del ojo
derecho compatible con la parlisis del VI par sin
alteracin de otros pares craneales.
Como antecedentes destacan diabetes mellitus
tipo 2 en tratamiento diettico, cardiopata isqumi-
ca (IAM posteroinferior en 1995, IAM no complica- Figura 2. TC: Destruccin del septum nasal con comunicacin
do con bloqueo A-Ven 1997), peritonitis por ulcus entre ambas fosas, as como de la pared medial del seno
maxilar derecho y la pared anterior del seno esfenoidal.
gstrico en 1998, ulcus duodenal complicado con

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Figura 3. RNM: Destruccin de paladar seo y blando. Pese a la
destruccin del seno esfenoidal, no se encuentran alteraciones
enceflicas.
Una biopsia previa del vestbulo nasal realizada en
abril de 1997 se inform como necrosis e inflama-
cin aguda.
La Tomografa Computarizada (TC) y la Reso-
nancia Nuclear Magntica (RNM) (Figuras 2 y 3)
muestran un engrosamiento mucoso que ocupa
seno maxilar, celdas etmoidales y seno esfenoidal
izquierdos, as como destruccin de paladar tanto
blando como seo, septum nasal con comunica-
cin entre ambas fosas y prdida de la sea me-
dial de la rbita derecha y pared derecha del seno
esfenoidal que entra en contacto con la regin hi-
pofisaria, sin que se encuentren alteraciones ence-
flicas.
Consultado con el Servicio de Oftalmologa, el
paciente es diagnosticado de endotropia de ojo
derecho con imposibilidad de abduccin y atrofia
de nervio ptico con neuritis secundaria al consu-
mo de cocana.
DISCUSIN
Las complicaciones nasales del uso de la coca-
na inhalada abarcan desde la perforacin septal
aislada hasta la necrosis osteocartilaginosa del
tracto nasosinusal.
En la patognesis de esta afectacin se incluyen
la necrosis isqumica del cartlago secundaria a la
vasoconstriccin vascular, la irritacin qumica de la
mucosa por los adulterantes de la droga y el trauma
nasal repetido5. La principal entidad en el diagnsti-
co diferencial es la enfermedad de Wegener. La ne-
gatividad de los c-ANCA, dada su alta sensibilidad
hasta de un 90%6, as como la ausencia de mani-
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ACTA OTORRINOLARINGOLGICA ESPAOLA
festaciones sistmicas, sobre todo a nivel pulmonar
y renal, y de vasculitis necrotizante y granulomas
en el tejido biopsiado, permiten descartar esta enti-
dad.
La importancia de eliminar la enfermedad de
Wegener como causa de proceso destructivo radi-
ca en la alta tasa de remisiones (hasta el 90%)
que presenta con el tratamiento con prednisona y
ciclofosfamida5. Los linfomas del tracto nasosinusal
son entidades raras entre la poblacin occidental,
siendo mucho ms prevalentes en Asia, donde
constituyen la segunda localizacin de linfomas
extranodales tras los gastrointestinales. No est
clara la predominancia de linfomas B o T, aunque
los ltimos trabajos al respecto se decantan por
estos ltimos7.
El linfoma aparece como una masa destructiva
con frecuente ulceracin. Histolgicamente es ca-
racterstico un infiltrado mixto que incluye clulas
linfoides, plasmticas, eosinfilos e histiocitos. Este
infiltrado frecuentemente es angiocntrico, aunque
tambin puede ser angioinvasivo dando lugar a ne-
crosis por compromiso vascular7.
La ausencia de clulas malignas en el tejido
biopsiado permite descartar neoplasias del tracto
nasosinusal.
Por ltimo, la ausencia de material fngico o
micobacterias en cultivos y biopsias y la negativi-
dad de las distintas pruebas serolgicas y de reac-
tividad cutnea (principalmente el Mantoux) permi-
ten descartar procesos infecciosos.
La enfermedad destructiva idioptica de la lnea
media, trmino descrito por primera vez por Tso-
kos y colaboradores en 19828, engloba los casos
de destruccin mediofacial que no se correspon-
dan con los anteriores, por lo que es importante
hacer hincapi en los hbitos txicos del paciente
para descartar el consumo de cocana como cau-
sa del proceso.
CONCLUSIN
El abuso continuado de cocana va nasal debe
incluirse dentro del diagnstico diferencial de las
enfermedades que cursan con destruccin centro-
facial entre las que destacan la enfermedad de
Wegener, el linfoma, las neoplasias, las infeccio-
nes crnicas del tracto nasosinusal y la enferme-
dad destructiva idioptica centrofacial.
Una historia de consumo de cocana, con ne-
crosis e inflamacin en el tejido histolgico as
como la negatividad de las distintas pruebas ana-
lticas y serolgicas nos permite llegar al diagns-
tico.
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