UNIVERSIDAD CSAR VALLEJO

FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS

ESCUELA ACADMICO PROFESIONAL

DE ENFERMERA

EXPERIENCIA CURRICULAR DE ENFERMERIA EN SALUD MENTAL Y

PSIQUIATRIA

TTULO
CASO CLNICO: PACIENTE CON DIGNOSTICO DE ESQUIZOFRENIA

AUTORES

ROJAS GUILLEMO DALIA

VILCA CHIPANA CYNTHIA

ASESOR

LIMA PER
2017
 UNIVERSIDAD CESAR VALLEJO
ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA

ESQUEMA DE PROCESO DE CUIDADOS DE ENFERMERA

I. FASE DE VALORACIN:
1. Eleccin del Caso:
1.1 Datos de Filiacin:
Nombres y Apellidos: RODRIGO BOLAOS FLORES

Edad: 63 aos.

Sexo: Masculino

Etapa de la Vida: Adulto Mayor

Lugar de Nacimiento: Lima

Fecha de Nacimiento: 21/05/1954

Grado De instruccin: Superior

Ocupacin: Contador

Estado Civil: Casado

Religin: Catlico

Domicilio: Av. Gregorio Escobedo 826 - Jess Mara - Lima

1.2 Motivo de Ingreso:

Fecha de ingreso: 21/06/2014. Paciente con diagnostico medico de

Esquizofrenia ingreso en compaa y mediante la autorizacin de su
hermana a la Clnica Psiquitrica Resurreccin ubicada en el
distrito de Chorrillos. Paciente refiere que lo llevaron con
engaos.VALORACION el viernes 27 de Octubre del 2017 por la
maana en la Clnica Psiquitrica Resurreccin.
 1.3 Antecedentes:
Quirrgicos:

Ninguno
Personales:

Beba alcohol y Tabaco

Familiares:

Ninguno
Diagnostico medico:

CIE F20 - Esquizofrenia

1.4. Tratamiento mdico:

DC + LAV
CFV
Olanzapina 10mg
Clonazapan 20 mg

2. Recoleccin de Datos:
2.1 Entrevista:

Dominio 1: PROMOCION DE LA SALUD

Paciente de 63 aos de sexo masculino, desorientado en tiempo ms no
en espacio y persona, presenta antecedentes de haber consumido
tabaco, alcohol. Posee diagnstico mdico de CIE F20 - Esquizofrenia.
Recibe de tratamiento: DC + LAV, CFV, Olanzapina 10mg y Clonazapan
20 mg

Dominio 2: NUTRICIN
Paciente adulto mayor consume sus alimentos por va oral, Dieta
completa + lquidos a voluntad (LAV). En la auscultacin se escucha
ruidos areos normales, piel poco hidratada, hay poca turgencia de la
piel. Paciente refiere: como toda mi comida
 Dominio 3: ELIMINACIN
Al examen fsico presenta abdomen blando/depreciable con movimientos
peristlticos normales, evacua peridicamente y deposiciones solidas sin
secreciones o presencia de sangre. Con la ltima evacuacin intestinal
hace 1 da. Sin dolor o incomodidad al momento de hacer las
deposiciones.

Dominio 4: ACTIVIDAD/REPOSO.

Adulto mayor, con miembros anatomo-funcionales se le observa

que camina lentamente, con pasos cortos. En la entrevista no
refiere

Dominio 5: PERCEPCIN / COGNICIN

El usuario ventila espontneamente, a la voz hay respuesta verbal y no

verbal. Hay respuesta ocular y conserva la visin en ambos ojos. Durante
la entrevista hubieron momentos en los que el paciente se detena al
contar su historia y observaba un punto de la pared, se mantena as por
unos segundos y continuaba hablando pero ya de otro tema, tambin
hubieron momentos en los que el paciente se rea sin motivo alguno
presente en ese instante y murmuraba palabras. El paciente refiere: en
la casa de mi hermana hay un fantasma,escucha voces que le
amenazan y es personal la ltima frase la mencionaba repetidas veces
al realizarle cualquier tipo de pregunta. La pronunciacin de palabras es
poco clara.

Dominio 6: AUTO PERCEPCIN / AUTO CONCEPTO

El paciente reconoce quien es, su nombre, edad y sexo, comprende su
estado enfermedad, en la entrevista se lo ve ansioso, con las manos
sudorosas.

Dominio 7: ROL / RELACIONES

Estado civil casado, tiene hijos, manifiesta que su hijos no lo viene a

visitar, el paciente manifiesta que le tiene miedo a su esposa, respecto
a ello refiri tengo miedo a mi esposa porque ella me odia, y ella esta
con mis hijos mis hijos no me quieren, me odian. Durante la entrevista
el paciente con respecto a su familia responde pero al rato se pone
 pensativo mirando un punto al piso o a la pared, empieza hablar con voz
bien baja y coloca facies de tristeza

Dominio 8: SEXUALIDAD
Adulto mayor de 63 aos de edad, estado civil casado, vida sexual
inactiva. Orientacin sexual heterosexual.

Dominio 9: AFRONTAMIENTO / TOLERANCIA AL ESTRS

La paciente tiene respuesta al llamado verbal y no verbal. Durante la
entrevista se observa al paciente intranquilo, con las manos sudorosas.

Dominio 10: PRINCIPIOS VITALES

Adulto mayor a la auscultacin hay ruidos normales en ambos campos
pulmonares, con FR: 20 x, FC: 80x, con SO2 al 100%. El medio interno,
los electrolitos y el agua se mantienen constantes. El paciente refiere ser
catlica

Dominio 11: SEGURIDAD / PROTECCIN.

Adulto mayor recibe tratamiento farmacolgico: Haloperidol 10mg VO

c/12h, Clorpromazina 100 mg VO c/8h, Biperideno 2mg VO maana
tarde, Valproato Sdico 500mg VO c/8h, Levomepromazina 25 mg VO
noche, se le observa la piel seca y en las manos artritis

Dominio 12: CONFORT

Adulta mayor de 63 aos deambula con movimientos lentos, en los
miembros inferiores presenta leves temblores involuntarios, realiza su
higiene por s solo.

2.1.1 Datos Objetivos:

- FR : 20 x

- SAT : 100 %

- FC : 80 x

- Edad : 63 aos.
2.1.2 Situacin Problemtica

Paciente JP, sexo masculino de 63 aos de edad, con estado civil

casado, catlico, internado en la Clnica Psiquitrica Resurreccin con
diagnostico medico de esquizofrenia, internado desde el da 21 de junio
del 2014. Con antecedentes personales de alcoholismo y tabaco.

Paciente despierto, orientado en espacio y persona, mas no en tiempo,

con ventilacin espontanea. En el examen fsico se le observa ojeras,
piel levemente seca, dificultad en la deambulacin debido a movimientos
involuntarios en los miembros interiores en forma de temblores, rigidez
en las manos, sequedad en la mucosa oral.

Durante la entrevista se observ al paciente ansioso con facies de tristeza

mientras haca alusin a su familia, dificultad en la pronunciacin de
palabras, y hubieron momentos en los que el paciente se detena al
contar su historia y observaba un punto de la pared, se mantena as por
unos segundos y continuaba hablando pero ya de otro tema, tambin
hubieron momentos en los que el paciente se rea sin motivo alguno
presente en ese instante, y murmuraba palabras en voz baja que se le
haca difcil de entenderlo.

El paciente refiere: en la casa de mi hermana hay un fantasma,

escucho voces que me amenazan y es personal, hay noches en las
que no puedo dormir porque me despierto y ya no me da sueo tengo
miedo a mi esposa porque ella me odia, y ella esa con mis hijos mis
hijos no me quieren, me odian.
 2.3 Examen Fsico:

Cabeza: Normocfalo, a la palpacin no se evidencia lesin, con buena

implantacin capilar, cabello negro, de caractersticas suaves, poco
hidratadas en estado de higiene.
Neurolgico: Paciente orientado en espacio y persona ms no en tiempo,
presenta ventilacin espontanea, a la voz hay respuesta ocular y verbal.
No pronuncia las palabras de manera clara.
Ojos: Con respuesta visual al llamado. Ambos ojos con simetra
anatmica y mantienen la funcin visual.
Nariz: Con caractersticas limpias y secas. Simtrica, sin desviaciones ni
frulas.
Boca: Mucosa oral seca, con de piezas dentarias incompletas, sin
heridas bucales, y se encuentra en buen estado de higiene, movimiento
dificultoso de la lengua
Cuello: Cilndrico, mvil con un buen estado de higiene. Sin lesiones
cervicales ni presencia de collarines u otro dispositivo de soporte del
cuello.
Trax: Cilndrico, a la auscultacin presenta ruidos areos normales, con
un buen estado de higiene.
Abdomen: Blando, depresible, a la percusin con ruidos hidroareos
aumentados. Poca hidratacin y turgencia de la piel.
Extremidades superiores: Normales y poco hidratadas. Simtricos.
Extremidades inferiores: Normales y poco hidratadas. Sin heridas ni
cicatrices. Ambas piernas se mantienen sin lesiones. Puede movilizarse
en cama, puede deambular por s solo pero presenta movimientos
involuntarios en forma de temblores en las piernas que dificultan su andar

Genitales: limpias y secas.

2.4 EXAMEN MENTAL

2.4.1 VALORACION:

1.- APARIENCIA GENERAL:

 Apariencia: Normal

Postura: Encorvado

Signos de ansiedad: Manos hmedas

Estado de higiene : regular

Vestimenta :apto para la estacin

2.-ESTADO DE CONCIENCIA:

Nivel de conciencia: confuso

Tiempo: Cul es la fecha en que nos encontramos?

- Paciente orientado en tiempo ,porque respondi la

fecha correcta ,pero se rea a cada pregunta

3- ESTADO DE ANIMO:

Angustiado: Si

Les vienen accesos de ataque de pnico?

- Si le tengo miedo a mi esposa porque me odia y

mis hijos tambin

Les cuesta trabajo levantarse y comenzar sus labores

con entusiasmo?

- Si ,es personal

4- LENGUAJE:

Presenta dificultad para articular palabras(disartria)

5- PENSAMIENTO:

Curso del pensamiento: Incoherencia

Desilusiones de percepcin: Escucho voces que me

amenazan
 Siente que alguna parte de su cuerpo se mueve sola? Por
qu?

Si mi boca ,es personal y se comienza a rer

6- CONCIENCIA DE LA ENFERMEDAD:

Conocimiento de su enfermedad :Si

Sabe su diagnstico: No

Actitud y comportamiento frente a la enfermedad: Indiferente