DECLARACIN DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

Yo, Don/Da. .., con

Documento de Identidad N. he sido informado/a y he comprendido
las explicaciones facilitadas acerca de la grabacin de las sesiones de entrevista de
evaluacin psicolgica y he podido resolver todas las dudas y preguntas que he planteado al
respecto. Tambin comprendo que, en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna
explicacin, puedo revocar el consentimiento que ahora presento. Tambin he sido
informado/a de que mis datos personales sern protegidos y sern utilizados nicamente con
fines de formacin y desarrollo profesional.

Tomando todo ello en consideracin y en tales condiciones, CONSIENTO participar

en la grabacin de la entrevista de evaluacin psicolgica y que los datos que se deriven de
mi participacin sean utilizados para cubrir los objetivos especificado.

En .., .... de .... de 20...

Firmado: (nombre del padre/madre)

Don/Da.
(El/la usuario/a)

Huella digital