xpectant gestin de la preeclampsia severa con caractersticas

autores:
Errol R Norwitz, MD, PhD, MBA
Edmund F Funai, MD
Editor de la Seccin:
Charles J Lockwood, MD, MHCM
Editor Adjunto:
Vanessa A Barss, MD, FACOG

Revelaciones del contribuyente

Todos los temas se actualizan a medida que nueva evidencia disponible y

nuestraproceso de revisin por paresEsta completo.
revisin de la literatura corriente a travs de:Octubre de 2017. | En este tema se
actualiz por ltima vez: 25-jul 2017.

INTRODUCCIN- La preeclampsia se refiere a la nueva aparicin de la hipertensin y,

o bien proteinuria o end-rgano disfuncin despus de 20 semanas de gestacin en
una mujer previamente normotensa (tabla 1). El trmino preeclampsia con
caractersticas severas se utiliza cuando cualquiera de las caractersticas
enumeradas en la siguiente tabla se presentan (Tabla 2) [1].

Las mujeres con preeclampsia severa con caractersticas suelen ser entregados con
prontitud para evitar complicaciones maternas y fetales. Dado que la enfermedad es
progresiva y no existe un tratamiento mdico, la entrega es siempre en el mejor inters
de la madre. Sin embargo, el parto prematuro no siempre es en el mejor inters del
feto; Por lo tanto, la decisin de retrasar la entrega puede ser considerado bajo ciertas
circunstancias. La razn para retrasar la entrega de estos embarazos es reducir la
morbilidad y mortalidad perinatal mediante la entrega de un feto ms maduro y, en
menor medida, para lograr un cuello uterino ms favorable para el parto vaginal. El
riesgo de prolongar el embarazo est empeorando la disfuncin endotelial materna y la
continua mala perfusin de los rganos principales maternas con el potencial de daos
orgnicos graves fin al cerebro, el hgado, los riones, placenta / feto,

En este tema se tratarn temas que deben ser considerados en la seleccin de

mujeres con preeclampsia severa con caractersticas para entrega inmediata versus
conducta expectante. La direccin general de los embarazos complicados por la
preeclampsia se revisa por separado. (Ver"La preeclampsia: Gestin y el pronstico".)

TERMINOLOGA- En 2013, el Colegio Americano de Obstetricia y Ginecologa

sustituy el trmino preeclampsia grave por el trmino En este tema se utilizar el
trmino preeclampsia con caractersticas graves, pero hay que sealar que los
estudios publicados antes de la preeclampsia con caractersticas graves. el cambio
en la terminologa utilizada diferentes caractersticas para caracterizar el extremo
grave del espectro de preeclampsia. Por ejemplo, el diagnstico de severa
preeclampsia en estos estudios puede haber sido basado en la hipertensin con la
restriccin del crecimiento fetal o proteinuria> 5 gramos / da, que ya no estn
consideradas caractersticas de la enfermedad severa.
INCIDENCIA - Una base de datos de datos de altas hospitalarias de aproximadamente
300.000 partos en los Estados Unidos encontr que la incidencia global de la
preeclampsia con caractersticas graves fue de aproximadamente el 1 por ciento de
todos los embarazos [2]. Estudios limitados a las mujeres nulparas informan que
aproximadamente el 5 por ciento desarrollan preeclampsia y del 40 al 50 por ciento de
estas mujeres desarrollan caractersticas de la enfermedad grave [3,4]. La incidencia
de la preeclampsia con caractersticas severas antes de las 34 semanas es de 0,3 por
ciento [5]. Sin embargo, estas cifras se derivan de los estudios que utilizan la definicin
de pre-2013 de la preeclampsia severa. (Ver'Terminologa'encima.)

Consecuencias de la preeclampsia con caractersticas GRAVES- Una revisin de

la literatura incluyendo las 72 publicaciones inform el siguiente complicaciones
maternas graves de preeclampsia con caractersticas graves: convulsiones, edema
pulmonar, encefalopata hipertensiva, apopleja, insuficiencia renal, insuficiencia
heptica o rotura, desprendimiento de retina o ceguera cortical, coagulacin
intravascular diseminada, desprendimiento de la placenta, y la muerte [6].

La magnitud del aumento de la morbilidad asociada a los embarazos con preeclampsia

se ilustra mejor en un estudio controlado que compara el resultado del embarazo de
319 mujeres con preeclampsia leve o grave la entrega de su primer beb a la de
3229 mujeres similares cuya presin arterial se mantuvo normal durante el el
embarazo (Tabla 3) [7]. Las principales consecuencias de la preeclampsia grave se
aumentaron las tasas de hgado materna y disfuncin renal, parto inducido, parto por
cesrea, parto prematuro, restriccin del crecimiento fetal, y problemas respiratorios
neonatales.

Las consecuencias de la preeclampsia con caractersticas graves depender, en parte,

de la edad gestacional al inicio: el inicio temprano tiene un peor pronstico que de
comienzo tardo. En el estudio antes mencionado [7], El mayor riesgo de morbilidad
materna y neonatal fue en embarazos complicados por la preeclampsia con
caractersticas graves en el segundo trimestre. Aunque este estudio no inform de un
aumento significativo en la tasa de muerte fetal o neonatal, otros han encontrado que
un inicio ms temprano de la preeclampsia severa y el crecimiento fetal restringido
severamente se asocia con un pronstico sombro neonatal [8].

Consecuencias de la conducta expectante por edad gestacional

Segundo trimestre- Tanto los resultados maternos y fetales son pobres con el manejo
expectante de la preeclampsia con caractersticas graves con inicio en el segundo
trimestre [8-11]. Veinticinco a 63 por ciento de las madres a la expectativa de tener
complicaciones graves, incluyendo el sndrome de HELLP (hemlisis, enzimas
hepticas elevadas, Baja Las plaquetas), insuficiencia renal, desprendimiento de la
placenta, edema pulmonar, y la eclampsia.

Las siguientes tasas de supervivencia perinatal fueron derivados de la puesta en

comn de datos de varias series de pacientes con preeclampsia severa con
caractersticas a la expectativa en el segundo trimestre [8,11]. La edad gestacional
refleja el momento de inicio del tratamiento expectante. La prolongacin media de
embarazo en la serie ms grande fue de 5 das (rango de 0 a 25 das) [11].

<22 + 6 semanas (56 fetos, 2 por ciento de supervivencia)

23 + 0 a 23 + 6 semanas (60 fetos, 13 por ciento de supervivencia)
24 + 0 a 24 + 6 semanas (75 fetos, 33 por ciento de supervivencia)
25 + 0 a 26 + 0 semanas (52 fetos, 60 por ciento de supervivencia)

Los supervivientes se encuentran en alto riesgo de complicaciones a corto plazo y

discapacidad a largo plazo. Sin embargo, los lmites de la viabilidad varan entre los
hospitales y se ven afectados por factores distintos de la edad gestacional, como el
gnero, peso al nacer, y la administracin de corticosteroides prenatales, y estos
factores deben tenerse en cuenta cuando se aconseja a los pacientes individuales.
(Ver"Nacimiento Periviable (lmite de la viabilidad)".)

Embarazos 28 semanas- El tratamiento expectante de la preeclampsia con

caractersticas graves se asocia con mejores resultados maternos y fetales en el tercer
trimestre que en el segundo trimestre.

El resultado de diversos enfoques de gestin de los primeros preeclampsia tercer

trimestre con caractersticas graves se evalu en dos pequeos ensayos aleatorios
publicados en la dcada de 1990 que se asignan a las mujeres con preeclampsia
severa a agresivo o expectante gestin [12,13]. Los embarazos fueron entre 28 y 32
[13] Y 28 a 34 [12] Semanas de gestacin, y el diagnstico de preeclampsia severa
con caractersticas se basan en criterios de presin arterial por s solos.

Ambos ensayos informaron una prolongacin significativa del embarazo y la mejora en

el resultado neonatal con el manejo expectante, sin aumento de la tasa de
complicaciones maternas. Prolongacin del embarazo promedio de 15.4 das (intervalo
de 4 a 36 das) en el ms grande de estos ensayos (n = 95) [13] Y 7,1 das en el
ensayo ms pequeo (n = 38) [12]. En el ensayo ms grande, no hubo casos de
eclampsia o de muerte perinatal y ningn aumento en la frecuencia de
desprendimiento de la placenta con el manejo expectante (incidencia de
desprendimiento: 4 por ciento) [13]. Es importante destacar que los recin nacidos en
el grupo expectante gestionados tenan una edad gestacional significativamente mayor
en el parto (32,9 frente a 30,8 semanas) y mayor peso medio al nacer, menor tasa de
ingreso en la unidad de cuidados intensivos neonatales (76 frente a 100 por ciento), y
menor tasa de neonatal complicaciones (dificultad respiratoria 22 frente a 50 por
ciento; enterocolitis necrotizante 0 frente a 11 por ciento).

Un ensayo aleatorio grande (MEXPRE Estudio Amrica) publicada en 2013 incluy

267 mujeres a las 28 a 33 semanas de gestacin con preeclampsia severa en base a
criterios de presin arterial, adems de proteinuria> 5 gramos o sntomas del rgano
en cuestin (dolor de cabeza, alteraciones visuales, dolor epigstrico, tinnitus ), pero
excluidos aquellos con HELLP, insuficiencia renal, edema pulmonar, y otras
comorbilidades [14]. A pesar de las exclusiones, estos pacientes tenan ms signos y
sntomas de la enfermedad grave que los de los dos ensayos descritos anteriormente
(pacientes tenan hipertensin solamente grave). En este ensayo, el tratamiento
expectante result en prolongacin del embarazo (10,3 das frente a 2,2 das para los
embarazos tratados con un curso de corticosteroides prenatales seguido de entrega
en 24 a 72 horas); sin embargo, esto no se tradujo en beneficio neonatal significativa.
La mortalidad perinatal fue similar en el grupo expectante gestionados y el grupo
entregado rpidamente despus de esteroides (9,4 frente a 8,7 por ciento), as como
la morbilidad neonatal compuesta (56,4 frente a 55,6 por ciento). Adems, pequeos
para la edad de gestacin (SGA) y los resultados desprendimiento eran
estadsticamente ms comn con el manejo expectante (SGA 21,7 frente a 9,4 por
ciento; desprendimiento de riesgo relativo [RR] 5,07; IC del 95% 1,13 a 22,7). La falta
de beneficios de manejo expectante en comparacin con los dos ensayos anteriores
puede haber sido debido a la seleccin de los pacientes en el extremo ms grave del
espectro de la enfermedad. Adems, el 40 por ciento de los pacientes en el grupo de
tratamiento expectante se entregaron para la hipertensin incontrolable (comparado
con el 6 por ciento en un juicio anterior [13]), Lo que sugiere que los intentos ms
agresivas en el control de la presin arterial podran haber resultado en una mayor
prolongacin del embarazo y, a su vez, una menor morbilidad de parto prematuro.

Embarazos <34 semanas- La conducta expectante en pacientes adecuadamente

seleccionados con preeclampsia severa con caractersticas <34 semanas parece estar
asociada con una prolongacin significativa del embarazo sin aumentar la morbilidad
materna. En una revisin sistemtica de 2009, de los estudios de observacin de
expectante versus atencin intervencionista de la preeclampsia con caractersticas
graves <34 semanas de gestacin, el manejo expectante (39 estudios, 4650 mujeres)
se asoci con la prolongacin del embarazo de 7 a 14 das y una tasa de
complicaciones maternas graves mediana de <5 por ciento, que era similar a la tasa
de complicaciones con una intervencin rpida (2 estudios, 42 mujeres) [6]. La mitad
de los pacientes administrados con expectacin entregado por indicaciones maternas
y la otra mitad entregado por indicaciones fetales. Aproximadamente el 40 por ciento
de las mujeres con preeclampsia severa con caractersticas eran candidatos
apropiados para el manejo expectante. (Ver'La seleccin de candidatos para el
tratamiento expectante'abajo.)

El resultado a largo plazo

Descendencia- El resultado a largo plazo de los embarazos complicados por la

preeclampsia con caractersticas graves, la restriccin del crecimiento, parto
prematuro y fue ilustrado por la Preeclampsia Eclampsia Trial Amsterdam (PETRA)
estudio [15]. Este estudio evalu el resultado del desarrollo neurolgico a la edad de
4,5 aos en 216 nios nacidos despus del tratamiento expectante de graves
complicaciones de la hipertensin del embarazo con inicio entre las 24 y las 34
semanas de gestacin. Todos los nios eran productos de feto nico complicados por
la hipertensin inducida por el embarazo, preeclampsia severa, HELLP o eclampsia;
91 por ciento eran pequeos para la edad gestacional al nacer; y la media de edad
gestacional al parto fue de 31,4 semanas. A las 4,5 aos de edad corregida, hubo un
aumento de la frecuencia de IQ que era inferior a la normal (78 a 93) o anormal (<78)
(30 por ciento frente a 16 por ciento en la poblacin general). Cincuenta y cuatro por
ciento de los nios tenan resultados normales en todas las pruebas de resultado del
desarrollo. El siete por ciento de los nios que asistan a clases de educacin especial,
que es aproximadamente siete veces ms que la tasa nacional de un 1 por ciento a
esa edad en los Pases Bajos. No haba nios ciegos o sordos en la cohorte.

Materno- (Ver"La preeclampsia: Gestin y pronstico", en la seccin 'pronstico'.)

Nuestro enfoque basado EDAD GESTACIONAL a la preeclampsia con

caractersticas GRAVES- Sobre la base de los datos presentados anteriormente
(vase'Consecuencias de la preeclampsia con caractersticas graves'arriba), si una
mujer desarrolla preeclampsia con caractersticas severas antes de las 24 semanas de
gestacin, a menudo se recomienda la interrupcin del embarazo para reducir el
riesgo de la madre de desarrollar morbilidad en peligro la vida (por ejemplo,
hemorragia cerebrovascular) y para impedir el nacimiento de un beb en el lmite de la
viabilidad y por lo tanto un alto riesgo de muerte o discapacidad permanente grave.
Factores crticos en la toma de esta decisin son el peso estimado del feto, la
restriccin del crecimiento, y el juicio del neonatlogo del pronstico neonatal. Si el
feto se considera viable, se recomienda la entrega. (Ver"Nacimiento Periviable (lmite
de la viabilidad)".)

A las 24 a 25 semanas de gestacin, el proceso de toma de decisiones es

excepcionalmente compleja; el mdico y el paciente deben sopesar cuidadosamente
los riesgos y beneficios del tratamiento expectante, teniendo en cuenta factores
clnicos individuales, tales como el peso fetal estimado y si un ciclo completo de
corticosteroides puede / ha administrado.

Entre 25 y 34 semanas de gestacin, ofrecemos tratamiento expectante a seleccionar

apropiadamente las mujeres, como se describe a continuacin. (Ver'La seleccin de
candidatos para el tratamiento expectante'abajo.)

Sugerimos entrega para todas las mujeres con preeclampsia severa con
caractersticas que han alcanzado una edad gestacional favorable (34 semanas de
gestacin), como prolongar el embarazo a esta edad gestacional somete a la madre y
al feto a riesgos significativos con relativamente pequeos beneficios potenciales. Este
enfoque es coherente con las recomendaciones de los grupos de expertos [1,16,17].

Seleccin de candidatos para el tratamiento expectante- El tratamiento expectante

de la preeclampsia con caractersticas graves es un enfoque razonable para algunos
pacientes. Cabe destacar que el tratamiento expectante de estos embarazos no est
asociado con ningn beneficio maternas directas. La madre est tomando en un
pequeo pero significativo riesgo para su propia salud con el fin de retrasar la entrega
hasta una edad gestacional ms edad se alcanza con un pronstico ms favorable
neonatal por su hijo [18]. Estos pacientes deben ser hospitalizados y atendidos por, o
en consulta con un especialista en medicina materno-fetal. Tal enfoque debe llevarse a
cabo solamente en instalaciones con recursos de cuidados intensivos maternos y
neonatales adecuadas [1]. En este entorno, ofrecemos el manejo expectante para los
pacientes con preeclampsia severa con caractersticas que presentan entre 24 y 34
semanas de gestacin en las siguientes circunstancias:
 La preeclampsia severa con caractersticas basadasen las anomalas de
laboratorio transitorios solos - La conducta expectante en mujeres asintomticas
con preeclampsia con caractersticas graves por criterios de laboratorio solos
(alanina y aspartato aminotransferasa [ALT, AST] dos veces el lmite superior de
lo normal, recuento de plaquetas inferior a 100.000 clulas / microlitro) parece ser
segura y beneficioso para el recin nacido si las anormalidades resolver dentro de
24 a 48 horas de la hospitalizacin [12,13]. En las mujeres asintomticas o
levemente hipertensos, es razonable para retrasar la entrega, administrar
corticosteroides prenatales, y repetir las pruebas de laboratorio (AST, ALT,
recuento de plaquetas) cada 6 a 12 horas para ver si mejoran.
Nos gustara ofrecer con prontitud los pacientes con deterioro de la funcin
heptica o la cada recuentos de plaquetas durante un perodo de 6 a 12 horas, y
los que desarrollan otros signos de preeclampsia con caractersticas graves.
La preeclampsia severa con caractersticas basadas en criterios de
presin arterial por s solos- La conducta expectante en mujeres asintomticas
con preeclampsia severa con caractersticas basadas en criterios de presin
arterial por s solo parece ser segura y beneficiosa para los recin nacidos en los
embarazos con las pruebas fetales tranquilizador [12,13]. Agentes
antihipertensivos se dan para controlar la hipertensin severa.
El uso de frmacos antihipertensivos no altera el curso de preeclampsia o reducir
la morbilidad o la mortalidad perinatal, y su uso puede disminuir la perfusin
uteroplacentaria o enmascarar un aumento en la presin arterial, que puede ser
una medida sensible de empeoramiento de la enfermedad [19,20]. Por estas
razones, generalmente no se recomienda el tratamiento de la hipertensin leve
durante el embarazo; Sin embargo, los agentes antihipertensivos deben usarse
en mujeres con hipertensin severa para prevenir un accidente cerebrovascular.
(Ver"Gestin de la hipertensin en el embarazo y posparto".)

Las contraindicaciones para iniciar o continuar el tratamiento expectante- En

algunas situaciones clnicas, sentimos los riesgos asociados con el manejo expectante
sobrepasan los beneficios potenciales. En estas circunstancias, se interviene
independientemente de la edad gestacional e incluso si la segunda dosis de
corticosteroides no se ha dado o el efecto teraputico mximo no se ha logrado.

consideracin Strong se debe dar a abandonar el tratamiento expectante y

procediendo con entrega inmediata si alguna de las siguientes condiciones estn
presentes [5,21]:

inestabilidad hemodinmica materna (shock)

Desalentador pruebas fetal (desalentador prueba sin estrs o la puntuacin perfil
biofsico, peso fetal estimado menor que el quinto percentil para la edad
gestacional, oligohidramnios con ndice de lquido amnitico <5,0 cm o bolsa
vertical mxima <2.0 cm, y / o persistente diastlica ausente o invertido fluyen en
arteria umbilical velocimetra Doppler)
muerte fetal intraparto
hipertensin grave persistente que no responde al tratamiento mdico
 dolor de cabeza intenso (es decir, incapacitante, "el peor dolor de cabeza de mi
vida") o dolor de cabeza persistente progresiva (a pesar de la analgesia),
aberraciones visuales, o epigstrico dolor en el cuadrante superior / derecha
La eclampsia (vase"Eclampsia")
Edema pulmonar
La insuficiencia renal con un marcado aumento de la creatinina srica (por
ejemplo, aumento de la concentracin de creatinina en suero por 1 mg / dl sobre
la lnea base) y / o la produccin de orina de menos de 0,5 ml / kg / hora durante
dos horas que no responde a la hidratacin con dos bolos intravenosos de 500 ml
de fluido
Desprendimiento de la placenta
Las anormalidades de laboratorio, tales como:
Aminotransferasas aumento de ms de 6 a 12 horas y alcanzando niveles
dos veces el lmite superior de la normalidad
disminucin progresiva del nmero de plaquetas a menos de 100.000
clulas / microlitro
La coagulopata en ausencia de una explicacin alternativa
Trabajo prematuro
La ruptura prematura de las membranas
solicitud materna para entrega inmediata
El sndrome de HELLP - Aunque algunos estudios han informado de que las
complicaciones maternas graves en el entorno del tratamiento expectante del
sndrome de HELLP (hemlisis, enzimas hepticas elevadas, Baja Las plaquetas)
son infrecuentes con monitorizacin materna cuidado, el beneficio del tratamiento
expectante en este contexto no se ha demostrado [22,23]. El objetivo del
tratamiento expectante es mejorar la morbilidad y la mortalidad neonatal; no hay
evidencia de que el resultado perinatal en general se mejora con el tratamiento
expectante de HELLP en comparacin con embarazos entregadas despus de un
ciclo de corticosteroides. Consideramos que el tratamiento expectante en este
establecimiento de un enfoque de investigacin [24]. (Ver"Sndrome de HELLP".)

El tratamiento inicial- Las mujeres con sospecha de preeclampsia deben ingresar en

el hospital para confirmar el diagnstico, evaluar la gravedad, supervisar el estado
materno y fetal, e iniciar la terapia de apoyo o realizar la entrega. (Ver"La
preeclampsia: caractersticas clnicas y diagnstico"y"La preeclampsia: Gestin y el
pronstico".)

Nuestro manejo inicial de estos embarazos implica:

La entrada a la sala de partos. puede necesitar ser monitoreados en este

entorno intensiva durante todo el tiempo como 48 horas el paciente. Ella puede
ser transferido a una atencin menos intensiva cuando su presin arterial es
estable sin elevaciones lbiles en el rango severo, sus pruebas de laboratorio son
estables o mejorando, y las pruebas fetales es tranquilizador.
La administracin de un curso de corticosteroides prenatales - debe ser hecho
esfuerzos razonables para retrasar la entrega durante 48 horas para completar un
ciclo completo de esteroides. Sin embargo, ser necesaria la intervencin si el
estado materna o fetal se deteriora.

Aunque algunos estudios [25], pero no todos [26], Han informado de que los
recin nacidos de embarazos con preeclampsia tienen una menor incidencia de
sndrome de dificultad respiratoria y la hemorragia intraventricular [27] En
comparacin con los bebs de embarazos normotensos, esto no es suficiente
justificacin para retener el tratamiento con corticosteroides prenatales si est
indicado por la edad gestacional ya que la terapia con corticosteroides reduce
significativamente la morbilidad y mortalidad neonatal en estos recin nacidos
[28,29]. A 2017 metaanlisis de ensayos aleatorizados de tratamiento con
corticosteroides prenatales versus ningn tratamiento prenatal con
corticosteroides no encontr ninguna evidencia de que los corticosteroides
prenatales son menos eficaces en los embarazos complicados por sndromes de
hipertensin [30]. (Ver"Terapia corticosteroide prenatal para la reduccin de la
morbilidad respiratoria neonatal y la mortalidad por parto prematuro".)

Antes del parto o despus del parto la administracin de corticosteroides no

afecta a la gravedad o duracin de la preeclampsia severa [31,32].
La profilaxis con convulsionessulfato de magnesio. (Ver"La preeclampsia:
Gestin y pronstico", seccin 'apoderamiento profilaxis'.)
vigilancia de la presin arterial al menos cada una a dos horas. hipertensin
severa debe ser tratada para reducir el riesgo de complicaciones
cardiovasculares maternas. No hay consenso sobre el umbral para el tratamiento
o la forma en que el umbral debe variar por factores especficos del paciente.
Tratamos a los pacientes con presin arterial sistlica 150 mm Hg o presin
arterial diastlica 95 a 100 mmHg. La justificacin de este enfoque se revisa por
separado. Otros mdicos comienzan el tratamiento antihipertensivo cuando la
presin sistlica es 160 mmHg o la presin diastlica es 105 mmHg.
(Ver"Gestin de la hipertensin en las mujeres embarazadas y posparto", seccin
'Tratamiento de la hipertensin arterial en la preeclampsia'.)
registro preciso de la ingesta de lquidos y la produccin de orina.
Los estudios de laboratorio - Nos obtener un recuento sanguneo completo
(incluyendo el recuento de plaquetas y el frotis), electrolitos, creatinina, alanina y
aspartato aminotransferasa (ALT, AST), y cido lctico deshidrogenasa (LDH)
[33]. La albmina puede ser til para ayudar a guiar el reemplazo nutricional en
casos de proteinuria severa. Un perfil coagulopata (PT, PTT, fibringeno) se
enva si la ALT y AST son ms de dos veces normal, si el recuento de plaquetas
es inferior a 100.000 clulas / microL, o si se sospecha de desprendimiento de la
placenta. (Ver"La preeclampsia: caractersticas clnicas y diagnstico".)
Evaluacin del bienestar fetal, incluyendo una prueba sin estrs, la
determinacin del volumen de lquido amnitico, y la estimacin del crecimiento
 fetal. Obtenemos umbilical velocimetra Doppler de la arteria si est presente la
restriccin del crecimiento fetal o oligohidramnios.

Componentes de la gestin EXPECTANTE- Si no hay contraindicaciones para el

tratamiento expectante (vase'Las contraindicaciones para iniciar o continuar el
tratamiento expectante'arriba), sugerimos el siguiente rgimen para minimizar el riesgo
de complicaciones maternas y fetales. Estrecha supervisin de la madre y el feto es
crucial, ya que es imposible predecir el curso clnico de la enfermedad despus de la
admisin, y el deterioro clnico puede ocurrir rpidamente [34]. Despus de la
evaluacin inicial y la estabilizacin de la Unidad de Trabajo y Entrega (vase'El
manejo inicial'arriba), estos pacientes son monitoreados y tratados mdicamente en
una unidad de preparto. No hay datos de ensayos aleatorios en los que basar un
protocolo basado en la evidencia para el manejo de estos embarazos. Nuestro
enfoque general de la gestin de la unidad antes del parto es la siguiente:

Hospitalizar hasta el parto. Los resultados de la evaluacin materna y fetal

frecuentes son revisados a lo largo del da y los riesgos en curso del tratamiento
conservador en comparacin con el beneficio de una mayor maduracin fetal se
vuelven a evaluar con frecuencia.
Vigilar la presin arterial cada cuatro horas. No despertar pacientes por la noche
para controlar la presin arterial si son asintomticos y la presin arterial ha sido
bien controlado durante el da. La terapia antihipertensiva se administra a mujeres
con hipertensin crnica y los que estn siendo gestionados de acuerdo con
protocolos estndar para la preeclampsia con caractersticas graves por criterios
de presin arterial solamente remoto desde plazo [12,13].
evaluar frecuentes sntomas maternos (por ejemplo, dolor de cabeza, cambios
en la visin, dolor epigstrico o abdominal, disminucin de la actividad fetal,
sangrado vaginal).
registrar con precisin la ingesta de lquidos y la produccin de orina para
identificar la oliguria.
Obtener un recuento completo de sangre, creatinina srica, y pruebas de
funcin heptica al menos dos veces por semana. La entrega debe ser
considerada si las anormalidades de laboratorio empeoran despus de una
mejora inicial. (Ver'Entrega'abajo.)
Terminar el ciclo de corticosteroides prenatales, si no se ha completado.
Regularmente evaluar el bienestar fetal. No existe un protocolo estandarizado
para la evaluacin fetal en este entorno. Obtenemos contar las patadas fetales y
pruebas sin estrs por lo menos diariamente, la evaluacin ecogrfica del
volumen de lquido amnitico una o dos veces por semana, semanal velocimetra
Doppler de la arteria umbilical si el crecimiento no es ptima, y estimacin de
ultrasonido del crecimiento fetal cada 7 a 14 das. (Ver"Prueba de la prueba de
estrs y contraccin sin estrs"y"Evaluacin de volumen de lquido
amnitico"y"Restriccin del crecimiento fetal: Evaluacin y gestin", en la seccin
'manejo del embarazo'.)
Continuarsulfato de magnesioconvulsin profilaxis hasta la finalizacin del ciclo
de corticosteroides prenatales. Si el paciente sigue siendo un candidato para el
 tratamiento expectante en ese momento, el sulfato de magnesio puede
suspenderse hasta que sus cambios de estado y el parto prematuro queda
indicado.
Consulta con los servicios de neonatologa y anestesiologa.

comnmente se recomiendan varias estrategias de gestin con ningn beneficio

comprobado en el marco de la preeclampsia severa, pero es mejor evitar a causa de
morbilidad potencial, el costo y / o molestias al paciente. Estos incluyen: el uso
rutinario de monitorizacin de la frecuencia cardaca fetal continua, la iniciacin de
rutina de la terapia antihipertensiva, la administracin antes del parto desulfato de
magnesioconvulsin profilaxis durante ms de 48 horas, colecciones de serie orina de
24 horas para cuantificacin de protenas, y de evaluacin de rutina de la madurez
pulmonar fetal. Sin embargo, este ltimo puede ser til en las decisiones de entrega
entre 30 y 34 semanas cuando hay evidencia contradictoria o equvoco de deterioro
materna o fetal.

ENTREGA

indicaciones- Entrega en el ajuste de la preeclampsia con la caracterstica severa

generalmente se iniciar para las indicaciones maternas descritos anteriormente, que
incluyen signos persistentes o sntomas de dao de rgano final, tales como fuerte
dolor de cabeza, dolor epigstrico, anomala visual, hipertensin incontrolable,
eclampsia, pulmonar edema, insuficiencia renal, trombocitopenia grave, el sndrome
de HELLP (hemlisis, enzimas hepticas elevadas, disminucin de las plaquetas), y el
estado mental alterado. (Ver'Las contraindicaciones para iniciar o continuar el
tratamiento expectante'encima.)

En nuestra opinin, las indicaciones fetales para la intervencin incluyen tasa poco
confiable fetal al corazn o pruebas biofsico, peso fetal estimado menor que el quinto
percentil para la edad gestacional, oligohidramnios (definido como ndice de lquido
amnitico <5,0 cm o bolsa vertical mxima <2,0 cm), y / orpersistent ausente o invierte
el flujo diastlico en umbilical velocimetra Doppler de la arteria. (Ver"Restriccin del
crecimiento fetal: Evaluacin y gestin", en la seccin 'manejo del embarazo'.)

indicaciones obsttricas para la entrega en pacientes con preeclampsia severa

incluyen parto prematuro, ruptura prematura de membranas, desprendimiento de
placenta, y muerte fetal.

En ausencia de cualquiera de estas indicaciones maternas o fetales para una

intervencin ms temprana, entregamos las mujeres hospitalizadas por tratamiento
expectante de la preeclampsia con caractersticas severas a las 34 semanas de
gestacin. No evaluamos la madurez pulmonar fetal antes del parto.

Ruta- parto por cesrea se reserva para indicaciones obsttricas estndar [1]. La
decisin de acelerar la entrega en el marco de la preeclampsia severa con
caractersticas no obliga a luz por cesrea inmediata [35]. agentes maduracin cervical
se pueden utilizar si el cuello del tero no es favorable antes de la induccin [36]; Sin
embargo, creemos que una induccin prolongada es mejor evitarlo.
La seguridad de induccin para el recin nacido fue ilustrado por dos series
retrospectiva que compar el resultado neonatal de ms de 700 Singleton, vivos,
nacidos, bebs prematuros de mujeres con preeclampsia severa con caractersticas
que se sometieron a induccin o cesrea programada la entrega [37,38]. La induccin
no se asoci con un aumento significativo en la tasa de cualquier complicacin mayor
neonatal (sndrome de dificultad respiratoria, hemorragia intraventricular, las
convulsiones, la sepsis, la muerte).

A 32 semanas de gestacin, la tasa de parto vaginal despus de la induccin del

parto es superior al 60 por ciento, pero en 28 semanas, cae a 0 a 32 por ciento en
mujeres con preeclampsia severa con caractersticas / eclampsia debido a la alta
frecuencia de poco confiable cardaca fetal trazados de la frecuencia y el fracaso del
cuello uterino para dilatar [36,38,39]. Por esta razn, algunos expertos recomiendan
programada la cesrea para las mujeres con preeclampsia severa con caractersticas
que tienen menos de 28 a 30 semanas de gestacin, especialmente si tienen un cuello
uterino desfavorable (baja puntuacin Bishop) [38,40]. en general, estamos de
acuerdo, pero tomamos la paridad y el curso del trabajo previo en cuenta, tambin.

Anestesia- Estamos de acuerdo con las pautas de la Sociedad Americana de

Anestesilogos (ASA) y el Colegio Americano de Obstetras y Gineclogos (ACOG)
que las tcnicas anestsicas neuroaxial, se prefieren claramente a la anestesia
general para las parturientas con preeclampsia con recuentos de plaquetas adecuada
sometidas a un parto por cesrea [1,41].

La anestesia espinal es una opcin si un catter epidural no est ya en su lugar. En un

ensayo multicntrico aleatorizado que compara los efectos hemodinmicos de la
anestesia espinal y epidural para parto por cesrea en pacientes gravemente
preeclmpticas, anestesia espinal se asoci con una mayor incidencia de hipotensin
(presin sangunea sistlica arterial 100 mmHg: 51 frente a 23 por ciento) y requiere
ms el tratamiento conefedrinaque hizo la anestesia epidural; sin embargo, la
hipotensin se trata fcilmente con efedrina y resuelto en 1 minutos en ambos grupos
[42]. Los resultados neonatales fueron similares para ambos grupos.

La eleccin del anestesilogo de una tcnica neuroaxial particular se basa en muchos

factores, incluyendo recuento de plaquetas del paciente y de la urgencia y la duracin
prevista del procedimiento. El obstetra y anestesilogo deben discutir estos factores
antes de la administracin del anestsico.

ENLACES DE LA SOCIEDAD DE REFERENCIA- Enlaces a la sociedad y directrices

patrocinadas por el gobierno de los pases y regiones de todo el mundo se
proporcionan por separado. (Ver"enlaces directriz Sociedad: trastornos hipertensivos
del embarazo".)

INFORMACIN PARA PACIENTES- Al Dia ofrece dos tipos de materiales educativos

para el paciente, Lo Bsico y Ms all de lo bsico. Las piezas educacin del
paciente Basics estn escritos en un lenguaje sencillo, en el quinto a nivel de lectura
de sexto, y que responden a las cuatro o cinco preguntas clave un paciente podra
tener sobre una condicin dada. Estos artculos son los mejores para los pacientes
que desean una visin general y que prefieren, materiales cortos de fcil lectura. Ms
all de que el paciente Fundamentos piezas de educacin son ms largos, ms
sofisticado y ms detallada. Estos artculos estn escritos en el 10 al nivel de lectura
de 12 y son los mejores para los pacientes que quieren informacin en profundidad y
se sienten cmodos con la jerga mdica.

Estos son los artculos de educacin del paciente que son relevantes para este tema.
Le animamos a imprimir o correo electrnico estos temas a sus pacientes. (Tambin
puede localizar artculos de educacin del paciente sobre una variedad de temas
mediante la bsqueda en informacin del paciente y la palabra clave (s) de inters.)

Ms all de los temas Conceptos bsicos (vase"La educacin del paciente: La

preeclampsia (aparte de las bsicas)")

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

En las mujeres con preeclampsia (tabla 1), El trmino preeclampsia con

caractersticas severas se usa cuando cualquiera de las caractersticas
enumeradas en la siguiente tabla se presentan (Tabla 2). (Ver'Introduccin'arriba
y'Terminologa'encima.)
Despus de la evaluacin inicial a fondo (vase'El manejo inicial'arriba), la
conducta expectante con maternal agresivo y monitorizacin fetal puede mejorar
el resultado perinatal en embarazos prematuros adecuadamente seleccionados.
(Ver'La seleccin de candidatos para el tratamiento expectante'arriba y'Las
contraindicaciones para iniciar o continuar el tratamiento expectante'encima.)
Para los embarazos 34 semanas de gestacin, sugerimos entrega rpida
(Grado 2B). A esta edad gestacional, los riesgos maternos y fetales de prolongar
el embarazo generalmente son mayores que los beneficios de una mayor
maduracin fetal y de cuello uterino. (Ver'Consecuencias de la preeclampsia con
caractersticas graves'arriba y'Nuestro enfoque basado en la edad gestacional a
la preeclampsia con caractersticas graves'encima.)
Para los embarazos entre las 24 y 34 semanas de gestacin, se sugiere el
tratamiento expectante en los siguientes ajustes: (Ver'Consecuencias de la
preeclampsia con caractersticas graves'arriba y'Nuestro enfoque basado en la
edad gestacional a la preeclampsia con caractersticas graves'encima.)
Las anormalidades de laboratorio que son transitorios (Grado 2B).
La hipertensin grave (Grado 2B) Como el nico criterio para la
enfermedad severa.

la entrega del sistema se indica si el estado materno o fetal se deteriora

durante el tratamiento expectante. (Ver'Entrega'arriba y'Las
contraindicaciones para iniciar o continuar el tratamiento expectante'encima.)
Para los embarazos <24 semanas de gestacin, sugerimos entrega rpida
(grado 2C). El tratamiento expectante se asocia con un alto riesgo de morbilidad
grave materna, la mortalidad perinatal y la morbilidad neonatal grave.
(Ver'Consecuencias de la preeclampsia con caractersticas graves'arriba
 y'Nuestro enfoque basado en la edad gestacional a la preeclampsia con
caractersticas graves'encima.)
Las mujeres a la expectativa deben ser hospitalizados y atendidos por, o en
consulta con un especialista en medicina materno-fetal. Ellos deben someterse
materna diaria y la evaluacin fetal con la revisin continua de los riesgos en
curso del tratamiento conservador. (Ver'Componentes del tratamiento
expectante'encima.)
La hipertensin grave debe ser tratada con frmacos antihipertensivos para
reducir el riesgo de accidente cerebrovascular. (Ver'El manejo inicial'encima.)
El uso de UpToDate est sujeta a laSuscripcin y Acuerdo de licencia.
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