Caso Clnico No.

6 (Julio 2009): DIARREA PROLONGADA

1
Daza W , Mendoza H2
Unidad de Gastroenterologa, Hepatologa y Nutricin Peditrica (Gastronutriped).
Bogot - Colombia

(1) Director Unidad de Gastroenterologa, Hepatologa y Nutricin Peditrica (Gastronutriped). Director

Posgrado Gastroenterologa Peditrica Universidad El Bosque
(2) Residente de Pediatra tercer ao Universidad El Bosque

CASO CLNICO Por hallazgos clnicos y paraclnicos se

inicia manejo con Ampicilina 100
Motivo de la consulta mg /kg /da y se decide hospitalizar.

Diarrea Antecedentes Perinatales

Enfermedad Actual Producto del primer embarazo,

madre de 20 aos, con controles
Paciente con cuadro clnico de 14 das prenatales adecuados sin
de evolucin, que inicia con complicaciones. Exmenes
deposiciones lquidas 15 a 20 antenatales normales, parto
deposiciones da, con moco sin vaginal eutccico a las 39 semanas
sangre. No refiere prdida del apetito, de gestacin, peso al nacer 3080
fiebre ni episodios emticos. El gramos, talla de 50 cms. No requiri
manejo desde casa inici con dieta unidad de recin nacidos,
astringente, suero oral (Pedialyte 45) hemoclasificacion O (+) y TSH
1 onza despus de cada deposicin normal.
sin encontrar alguna mejora.
Posteriormente, las deposiciones Patolgicos:
disminuyen en frecuencia pero no en Bronquioltis a los 4 meses,
volumen. que requiri hospitalizacin en
En el da 12 de la enfermedad, se la Clnica el Prado durante 3
empieza a asociar un pico febril de das.
38.5 C y 2 episodios emticos de Otitis media aguda derecha a
contenido alimentario, por lo que los 16 meses requiriendo
consultan a urgencias, donde manejo antibitico.
encuentran signos de deshidratacin Neumona a los 4 meses de
dados por: mucosa oral seca, edad, hospitalizado por 8 das
enoftalmos leves y somnolencia. Se en Santa Marta.
inicia manejo con medios fsicos, Cuadros de diarrea desde los 4
antipirtico, hidratacin con lquidos meses de edad (de 4 a 10 das
endovenosos y se toman estudios. de duracin), manejados
Cuadro hemtico y electrolitos sricos ambulatoriamente.
normales. Coproscpico compatible Sndrome broncobstructivo
con infeccin de tipo bacteriano. (SBO), manejado en casa con
inhaladores.

Quirrgicos:
Negativos.
 Madre con antecedente de
Hospitalarios: gastritis.
En 2 ocasiones(por Neumona
y Bronquiolitis) Revisin Por Sistemas

Vacunacin: Ronca los siete das de la semana, sin

Faltan las vacunas de los 18 sntomas respiratorios bajos.
meses (DPT), no tiene vacunas Hbito intestinal diario de
complementarias. caractersticas normales en los
perodos intercrticos.
Alrgicos: Diuresis 4 veces al da de
caractersticas normales
Dermatitis atpica
Examen Fsico
Socioambientales:
Vive con sus padres en un Peso: 9.5 kg Peso /edad: -1 DE
apartamento, cuentan con (NCHS )
todos los servicios, no tienen Talla: 84 cms Talla /edad: Normal
mascotas. Habitan otros nios (NCHS)
en casa. Peso/talla: -2 DE (NCHS)
PC: 46 cms (<p5)
Recibi lactancia materna
exclusiva hasta los 3 meses y Signos Vitales:
complementaria hasta los 6 TA:95/60 (p50-90 / p95)
meses de edad. Recibi FC: 120 por minuto FR: 32 por
frmula infantil de inicio desde minuto
los 3 hasta los 6 meses de Aceptables condiciones generales,
edad y a partir de los 6 meses afebril, sin signos de dificultad
de edad cambi a frmula de respiratoria.
continuacin. Palidez mucocutnea, fascies
atpicas, otoscopia bilateral normal,
Ablactacin a los 6 meses de orofaringe ligeramente eritematosa
edad: sopas y cremas con sin placas, mucosa oral hmeda.
verduras licuadas. Carne, pollo Cuello sin adenopatas, trax
y pescado a los 8 meses, leche simtrico con ruidos cardiacos
de vaca no modificada desde rtmicos sin soplos. Pulmones bien
los 13 meses de edad. Ingesta ventilados, sin signos de dificultad
de 430 ml/da de lquidos. respiratoria.
Consumo diario de frutas, Abdomen blando depresible no
leguminosas, lcteos, carne o doloroso, peristaltismo aumentado de
pollo, harinas y verduras. intensidad, se palpa hgado en borde
costal derecho.
Farmacolgicos: Genitales masculinos. Ano de aspecto
normal, sin fisuras ni eritema
Furazolidona hace 1 mes por 2 perineal.
das Extremidades simtricas sin edemas,
llenado capilar menos de 2 segundos,
Neurolgico sin dficit aparente.
Familiares
Paraclnicos
Cuadro hemtico
Leucocitos : 6.090
Neutrfilos 14.6%
Linfocitos 63.8 %
Plaquetas : 307.000
HB: 11.0
Hcto: 33.1
VCM : 70.1
HCM : 23.3
Electrolitos
Sodio: 135.5 mmol/l
Potasio: 3.6 mmol/l
Cloro : 105.9 mmo/l
Uroanlisis: Negativo para infeccin
Funcin renal
Bun: 2 mg /dl
Creatinina: 0.46 mg /dl
Coproanlisis
PH: 6.0
leucocitos ms de 50 por campo
PMN: 100 %
Coprocultivo
Positivo para E. coli Multisensible
Azcares reductores fecales:
- Sin hidrlisis: positivo
- Con hidrlisis: positivo
RAST para alrgenos (huevo, leche de
vaca, trigo, pescado): Negativos
Radiografa de Abdomen simple:
Mnima dilatacin en algunas asas
gruesas y delgadas, con presencia de
niveles hidroareos escalonados, no
hay imgenes que sugieran la
presencia de leo o perforacin de
vscera hueca.
Diagnsticos
1. Enfermedad diarreica prolongada
de etiologa bacteriana y complicada
con Intolerancia a carbohidratos
(lactosa y sacarosa)
2. Desnutricin aguda secundaria
3. Alergia alimentaria? (antecedente
de dermatitis atpica, fascies
atpicas).
4. Sospecha de Fibrosis qustica?
(antecedente de SBO y diarreas)
Anlisis
La diarrea es una causa de morbi-
mortalidad infantil importante
especialmente en pases menos
favorecidos.
La diarrea se clasifica en Aguda,
prolongada o persistente y crnica.
Para nuestro caso clnico, la diarrea se
clasific en Prolongada porque la
evolucin es de 14 o ms das.
Lo ms usual en la diarrea prolongada
es que el caso inicia como un proceso
infeccioso (viral o bacteriano) y por
inadecuado manejo mdico-nutricional
se complica con intolerancia a los
carbohidratos, desnutricn y
persistencia de la diarrea. Lo anterior,
puede llevar a un sndrome de
malabsorcin de otros nutrientes y
aumento de la permeabilidad
intestinal para otros agentes
infecciosos o alergenos alimentarios.
Constituyendo as el crculo visioso
diarrea-desnutricn-diarrea.
Para evitar este crculo, nosotros
estudiamos las posibilidades de
complicaciones con otros agentes
infecciosos (coproculivo), alergenos
alimentarios (RAST) e intolerancia a
carbohidratos (azcares reductores
fecales). De esta manera, pudimos
realizar el diagnstico de Diarrea
bacteriana e intolerancia a la lactosa y
sacarosa, para lo cual instauramos el
tratamiento con antibitico y dieta
restrictiva de lactosa y sacarosa
respectivamente.
En la diarrea prolongada tambin se
deben descartar otras posibilidades
diagnsticas de acuerdo al anlisis
detallado de historia clnica. En
nuestro paciente, quisimos descartar
alergia alimentaria por su antecedente
de dermatitis atpica y fascie atpica,
as como tambin fibrosis qustica por
sus episodios de SBO y diarreas
frecuentes.
 Revisin de tema: DIARREA PROLONGADA
2
Mendoza H1 Daza W

Unidad de Gastroenterologa, Hepatologa y Nutricin Peditrica (Gastronutriped).

Bogot - Colombia

(1) Residente de Pediatra tercer ao Universidad El Bosque

(2) Director Unidad de Gastroenterologa, Hepatologa y Nutricin Peditrica (Gastronutriped). Director
Posgrado Gastroenterologa Peditrica Universidad El Bosque

INTRODUCCIN existencia de diarrea si la deposicin

La diarreadel griego antiguo
(dirrhoia), es decir, (dia) a travs
y (rhein) corriente o flujo es una
alteracin de las heces en relacin a
su volumen, fluidez y su frecuencia
anormal a la fisiolgica; esto conlleva
a una baja absorcin de lquidos y
nutrientes, que estn acompaados
de sntomas como dolor, debilidad,
prdida del apetito y fiebre. La OMS,
determina a la diarrea como una de
las mayores amenazas de muerte en
diversos pases y esta a su vez se
asocia con la deshidratacin. Afecta a
toda aquella poblacin vulnerable a
esta sin discriminar caractersticas
humana, afectando a millones de
nios, la deshidratacin que esta
causa hace que los pacientes, por lo
general nios, pierdan sales y
nutrientes importantes en su
desarrollo. (1)
Cuando se habla de diarrea aguda es
un proceso autolimitado, que
excepcionalmente dura ms de dos
semanas. Cuando esto ocurre se
habla ya de diarrea prolongada,
siendo obligatorio un manejo clnico;
se considera como caractersticas
esenciales un aumento en el volumen
de heces superior a 10 ml/kg en los
lactantes. Con frecuencia se identifica
por un aumento del nmero y/o
disminucin de la consistencia de las
deposiciones habituales, sin embargo,
en ocasiones es preciso indagar la
es abundante y pastosa. (2)
A continuacin se dan a conocer una
serie de recopilaciones de las
investigaciones realizadas en la
patologa estudiada, para identificar
las diferentes existentes entre el
manejo de la diarrea prolongada en
los diferentes estudios y el manejo
clnico del paciente presentado en
este caso clnico. Dicha identificacin
de diferencias, se har basada en el
diagnostico, factores de riesgo y
manejo clnico.
DIAGNSTICO
Causas de la diarrea prolongada
En las investigaciones desarrolladas
en relacin con la diarrea prolongada,
se ha dedicado una buena parte a las
causas por las cuales surge dicha
patologa, encontrndose una lista de
posibilidades ms habituales para
especialistas de casos complicados,
que para mdicos pediatras, lo que
llega a identificar las causas segn la
edad del paciente, teniendo en cuenta
la siguiente tabla: (3)
 Diarreas prolongadas de origen inespecfica, intolerancia a protenas
digestivo de leche de vaca o la lactosa,
sndrome postgastroenteritis e incluso
< de la superficie
diarrea grave rebelde. Son las de ms
anatmica Intestino corto
difcil diagnstico y las que precisan
Malnutricin una intervencin. (4)
Maldigestin Fibrosis qustica En algunas ocasiones dichas diarreas
pueden deberse por procesos
congnitos o adquiridos de evolucin
Sndrome crnica (como fibrosis qustica,
postgastroenteritis. enfermedad celaca, enfermedades
Enteropata por inflamatorias intestinales), en los que
protenas vacunas. las pruebas diagnsticas
Alteraciones de Intolerancia racial a y teraputicas son ms especficas y
la mucosa la lactosa. necesarias. (5)
Enfermedad celaca.
Malnutricin. Confirmacin de la diarrea
Enfermedades
inflamatorias Para lograr la confirmacin de la
crnicas. diarrea, es necesario tener en cuenta
Colitis inespecficas. los siguientes comportamientos
Colon irritable y cuando se observa al infante: (6)
Alteraciones de Otros tipos de
la motilidad diarrea Estado general del nio:
Diarreas prolongadas de origen
extradigestivo Es importante identificar en el nio
Infecciones (ORL, caractersticas como:
urinarias, otras) Letrgico o inconsciente
Infecciones Inmunodeficiente Intranquilo e irritable
crnicas o congnitas y Enoftalmos
recidivantes adquiridas Pliegue en la piel del abdomen
Tumores De la cresta neural Prdida de peso
Tristeza y decaimiento
Tabla No1. Causas ms frecuentes de Mucosa oral seca
diarrea prolongada en la
infancia
Ya que dichas caracterstica son una
Fuente: Bedate P, et al. Bol Pediatr 1999; 39: alarma de manejo clnico inmediato y
94-100. permiten clasificar la diarrea; es
importante observar el siguiente
Casi siempre se observan como causa dibujo que permite ejemplificar los
frecuente los procesos secundarios, sntomas. (6)
de carcter transitorio, ligados a la
inmadurez gastrointestinal del
lactante como diarrea crnica
 bioimpedancia elctrica seran los ms
indicados. (7)

Exmenes complementarios

Cuando un nio consulta por diarrea

prolongada, las exploraciones
complementarias iniciales deben
limitarse a aqullas que detecten las
alteraciones bioqumicas nutricionales
ms frecuentes: anlisis sistemtico
de sangre, ionograma, sideremia,
ferritina, folatos, Ca, P, fosfatasa
alcalina, glucemia, urea, colesterol,
lpidos; y datos como reactantes de
Figura No 1. Lista de indicios y sntomas
fase aguda, proteinograma e
Fuente: Adaptado de Vega, A Herrero, S inmunoglobulinas.(3)
Cantera, E Franch A. Enfoque diagnstico de la Tambin es til para demostrar la
diarrea prolongada. Pediatra y sus reas afectacin nutricional, determinar la
Especficas. Madrid: Litofinter. 1997. I: 546-
edad sea. Tras esta primera etapa,
551.
se plantea ya la posibilidad de iniciar
una etapa teraputica o por el
Exploracin fsica contario la necesidad de seguir
escalonadamente las exploraciones en
Se debe valorar en primer lugar, el funcin del proceso o procesos
estado nutritivo y el hbito corporal. especficos sospechados. (3)
Aunque la recogida de datos
somatomtricos completos tiene gran FACTORES DE RIESGO
valor, de mayor inters es tratar de
reconstruir la grfica de crecimiento Ambientales
antes y despus del comienzo de la
diarrea. Si sta no se ve afectada, Contaminacin del agua: El agua es
sera preferible una conducta fuente de vida en diferentes lugares,
expectante, evitando al mximo la pero tambin se considera como la
iatrogenia. (7) mayor causa de muerte. Su mal
estado, su estancamiento o su
Dadas las caractersticas actuales de contaminacin estn detrs del 92%
la poblacin infantil, pocas veces de los fallecimientos por diarrea, la
encontraremos datos clnicos enfermedad que ms muertes
especficos o inespecficos de infantiles causa en el mundo. (8,9)
malnutricin, o el tpico hbito celiaco.
Por ello, conviene recurrir a los MANEJO CLNICO
estudios, al menos elementales, de
composicin corporal, ya que sta se
afecta precozmente y puede ofrecer El objetivo del tratamiento de la
datos interesantes a la hora de tomar diarrea prolongada, est encaminado
decisiones lo ms precozmente a mantener una buena nutricin para
posible. A este respecto, las medidas as, facilitar una respuesta
de los pliegues cutneos, del inmunolgica y a su vez la reparacin
permetro braquial y de la de las lesiones. (3,9)
Esto conduce en diversas ocasiones, a
un incremento de la diarrea, por lo
que debe estar claro que la
eliminacin de la misma no es el
objetivo primordial del tratamiento.
Lgicamente esta terapia ofrece
dificultades, sobre todo en las formas
graves, precisando utilizar productos
y tcnicas de alimentacin especiales.
(3,9)
Antes de iniciar el tratamiento ser
preciso realizar una adecuada
evaluacin: (3,9)
1. Del estado nutricional.
2. Del grado de afectacin digestiva y
absortiva.
3. De la magnitud de las prdidas por
diarrea.
4. De las intolerancias alimenticias
causantes o secundarias de la diarrea.
5. De las necesidades nutricionales en
funcin de la edad, tipo y grado de
enfermedad.
En principio, la conducta teraputica
ser diferente en las formas graves y
sobre todo en todas aquellas que
afectan a lactantes menores de tres
meses en donde las consecuencias
digestivas, nutricionales e enteral
inmunolgicas de la diarrea tienen
mayor transcendencia. En estos
casos, es ms prctico realizar una
intervencin nutricional urgente, con
una dieta pocas veces elemental, en
una perfusin enteral e incluso
parenteral, aun antes de llegar al
diagnstico etiolgico. (3,9)
Es muy difcil establecer pautas
teraputicas globales para todas las
diarreas prolongadas, debido a que
depender de la gravedad etiolgica,
la edad su estado nutricional y
general, para una respuesta inicial al
suministro de de nutrientes por va
oral. Por ello, se podra establecer en
un tratamiento de 5 etapas, a las que
se incorporara cada paciente desde la
primera a la quinta en funcin de su
estado de gravedad. La situacin ms
severa, que comenzara por la etapa
1, se dara por un lactante menor de 3
meses, que tenga una grave
desnutricin, que complique una con
una gastroenteritis, que le provocaran
una deshidratacin.
Despus de esto, se podra necesitar
de manera temporal, una nutricin
parenteral. Sin embargo, la
preferencia actual es suprimir esta
segunda etapa, debido a que est
demostrado que la falta de nutrientes
en la luz, adems inhibir la secrecin
de enzimas y hormonas
gastrointestinales, provoca atrofia de
la mucosa y disminucin de la
respuesta inmunolgica local. (3,9)
Siguen siendo vlidas las indicaciones
de nutricin parenteral establecidas
por Ricour: diarrea grave de comienzo
neonatal y duracin superior a 1 2
meses, desnutricin superior a -3 4
desviaciones estndar, diarrea
coleriforme
o distensin abdominal importante
tras los intentos de nutricin oral o
continua, alteraciones
biolgicas severas del ionograma y
proteinograma y estado sptico grave.
No obstante, en todos estos casos se
procurar que la alimentacin
parenteral sea de corta duracin,
intentando precozmente
complementarla con nutricin enteral
aunque su cantidad sea sea mnima.
En general, un nio con diarrea
prolongada consulta antes de llegar a
esta situacin catastrfica, por lo que
habitualmente el tratamiento suele
comenzase por la tercera o cuarta
etapa. Junto a estas pautas, habr
que tener en cuenta la posible
etiologa que obliga a tratamientos
especficos. (3,9)
Tras la terapia anteriormente descrita,
se debe realizar una prueba de
provocacin controlada debe
realizarse una prueba de provocacin,
controlada, a las 6-8 semanas.
En caso de ser positivo, la supresin
de leche y derivados se mantendr
durante al menos 18-24 meses,
tiempo en el que habitualmente tarda
en desaparecer la sensibilizacin.
(3,9)
El sndrome de postgastroenteritis, se
asocia a una intolerancia a los
disacridos y/o a sus protenas y
vacunas. La supresin de los mismos
ser de corta duracin, comenzando
la reintroduccin cuando la respuesta
nutricional sea satisfactoria.
En varias ocasiones se trata de la
persistencia del agente infectivo o de
un sobrecrecimiento que adems
hace necesario la utilizacin de
antibiticos. (3,9)
Dentro de los sndromes de
malabsorcin a carbohidratos, la
intolerancia a la lactosa (ya sea
secundaria, por dficit madurativo o
de tipo racial) es la forma ms
frecuente. (3,9)
Las intolerancias que se dan
secundariamente a otros di o
monosacridos secundarias a otros di
o monosacridos son ms inauditas,
genticas o secundarias a una mal
nutricin grave. (3,9)
En las formas genticas la eliminacin
de azcar no tolerada ser definitiva,
mientras tanto en la secundaria, la
tolerancia que es posterior se obtiene
al repararse todas las lesiones de la
mucosa y esto se convierte en algo en
conjunto para una recuperacin
nutricional. (3,9)
Para cuando se reintroduzcan los
azucares se har de una forma
gradual al cabo de 2 semanas en los
casos favorables y ms tardamente
en las formas graves. (3,9)
En la diarrea crnica inespecfica las
modificaciones dietticas deben ser
mnimas, limitndose a disminuir el
aporte de residuos y de carbohidratos
de alta osmolaridad y manteniendo
normal o incluso elevado el de grasa.
No precisan otro tratamiento, ya que
es un proceso que cura
espontneamente antes de los 3 aos
de edad. En la enfermedad celaca, si
no se encuentra en situacin
descompensada, bastar con
suprimir, de forma definitiva, los
alimentos que contengan gluten. Sin
embargo, con frecuencia es preciso
hacer un tratamiento nutricional ms
agresivo cuando se diagnostica en
lactantes desnutridos, en los que, al
menos la intolerancia transitoria a
lactosa obliga a la supresin temporal
de la misma. (3,9)
El tratamiento de la diarrea y
malnutricin que acompaa a la
fibrosis qustica tiene un abordaje ms
complejo ya que a las mismas
contribuyen la maldigestin y la
hipoxia e infectividad crnicas.
Por otro lado, est demostrado que
cuando se tiene un buen control del
estado nutricional se incrementa la
supervivencia de los pacientes y
mejora su problema respiratorio. El
tratamiento basa su aporte en una
hipercalrica, hiperproteica, normo o
hipergrasa (aumentando los cidos
grasos esenciales, especialmente los
de la serie omega-3), rica en
carbohidratos complejos y
suplementada en vitaminas
liposolubles. Junto a esto se precisa
un ajuste individual de enzimas
pancreticas para mejorar la mala
digestin. El principal problema para
mantener una adecuada nutricin, en
especial cuando las infecciones se
reiteran, es la conjuncin del dficit
en la ingesta (ligada a la anorexia)
con aumento de las necesidades. Ello
obliga a cambiar la terapia, en
dependencia de la situacin
nutricional de cada momento en cada
paciente. (3,9)
Finalmente, el tratamiento de las
enfermedades inflamatorias
intestinales, a pesar de la importante
variabilidad de los factores que lo
condicionan, podra sintetizarse en la
asociacin de medicamentos
(corticoides, aminosalicilatos
inmunosupresores, dependiendo de la
situacin) y una terapia nutricional,
dejando la ciruga para el fracaso de
los anteriores.
Se ha especulado que dietas
elementales, semielementales
incluso polimricas por va enteral
podran mejorar por s solas la
evolucin de la enfermedad. La
evolucin se favorece con
asociacin de los medicamentos a la
dieta. Con respecto a sta, todava
existen discusiones debido a que un
buen estado nutricional mejora la
respuesta a los corticoides
disminuye la necesidad de estos
mismos. (3.9)
En este tipo de enfermedades, los
modelos nutricionales deben estar
encaminados a evitar la malnutricin
y a disminuir todas aquellas protenas
agresivas para mantener la va enteral
y as la presencia de nutrientes en la
luz favorecer la secrecin enzimtica
y hormonal que permitirn mejorar el
trofismo de la mucosa y favorecer una
adecuada inmunomodulacin.
REFERENCIAS
1. Rods, J Carne, X Trilla, A. Manual
de teraputica mdica. Enfermedades
del sistema digestivo. Elsevier,
Espaa, 2002. pp 329.
2. Franch A. Actuacin ante una
diarrea prolongada. Bol Ped 1992;
33:119-125.
3. Bedate P, Franch A, Romero C.
Aparato digestivo: Cuando una
diarrea se prolonga. Bol Pediatr 1999.
39: 94-100.
4. Vernacchio, L Vezina, R Mitchell, A
Lesko, S Plaut, A Acheson D.
Characteristics of Persistent Diarrhea
e in a Community-Based Cohort of
Young US Children. Journal of
Pediatric Gastroenterology and
Nutrition. 2006. 43:52 Y 58.
5. Nations M. The childs disease
o (Doenga de crianga): popular
paradigm of persistent diarrhea. Acta
Prediatr 1992.381:55-65.
la 6. Vega, A Herrero, S Cantera, E
Franch A. Enfoque diagnstico de la
diarrea prolongada. Pediatra y sus
reas Especficas. Madrid: Litofinter.
1997. I: 546-551.
y
7. Tomkins AM. Folate malnutrition in
tropical diarrhoeas. Trans R Soc Trop
Med Hyg 1979.73:498-502.
8. Lanata, C Black, R Creed, H Lazo,
F Gallardo, M Verastegui, H Brown, K.
Feeding during acute diarrhea as a
risk factor for persistent diarrhea.
Acta Paediatr Suppl 1992. 381: 98-
103. Per
9. Sagar, E. Diarrea persistente.
Mdica 2007. 38: 1. Colombia.