Y 205101-0908

Gua de Buena Prctica Clnica en Artrosis

Gua
de Buena

en Artrosis
Prctica Clnica
Atencin Primaria de Calidad
Gua de Buena Prctica Clnica
en a
 rtrosis

2 EDICIN
Actualizada
Coordinadores
Dr. Francisco Toquero de la Torre
Mdico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria.
Complejo Hospitalario Ciudad de Jan.
Dr. Juan Jos Rodrguez Sendn
Mdico de APD. Equipo de Noblejas. Toledo.

Asesor en la especialidad
Dra. Ingrid Mller Parera
Reumatloga del Instituto Poal de Barcelona.
Profesora de la Escuela de Ecografa de la
Sociedad Espaola de Reumatologa (ECOSER).

Autores
Dr. Sergio Gimnez Basallote
Mdico de Familia del Centro de
Salud del Limonar. Mlaga.
Dr. Francisco J. Pulido Morillo
Mdico de Familia. Servicio de Urgencias
del Hospital Virgen de la Luz. Cuenca.
Dr. Juan Antonio Trigueros Carrero
Mdico General y de Familia. Centro de
Salud de Menasalbas. Toledo.
 ndice
Prlogos 5-7
Introduccin 9
Definicin, etiopatogenia,
factores de riesgo y pronstico 11
Manifestaciones clnicas de la artrosis 19
Diagnstico y exploracin 35
Tratamiento 53
Epidemiologa,
impacto socioeconmico
y farmacoeconoma 79

IM&C, S.A.
Editorial: International Marketing & Communication, S.A. (IM&C)
Alberto Alcocer, 13, 1. D. 28036 Madrid
Tel.: 91 353 33 70.Fax: 91 353 33 73. e-mail: imc@imc-sa.es

Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicacin puede ser
reproducida, transmitida en ninguna forma o medio alguno, electrnico o mecnico,
incluyendo las fotocopias, grabaciones o cualquier sistema de recuperacin de
almacenaje de informacin, sin permiso escrito del titular del copyright.

ISBN: 978-84-691-5309-3
Depsito Legal: M-38.269-2008
3
 Prlogo
La formacin continuada de los profesionales sanitarios
es hoy una actividad ineludible y absolutamente necesaria
si se quiere realizar un ejercicio profesional acorde con la
calidad exigida. En el caso del ejercicio mdico, una forma
de mantener ese alto grado de calidad y responder a las
exigencias de la Medicina Basada en la Evidencia es el es-
tablecimiento de unas normas de actuacin acordes con
el conocimiento cientfico.
Ello es lo que pretenden las Guas de Buena Prctica Cl-
nica en los distintos cuadros mdicos. Han sido elabora-
das por mdicos pertenecientes al mbito de la Atencin
Primaria, que vierten en ellas la experiencia de su trabajo
y larga dedicacin profesional y se dirigen a mdicos que
ejercen en ese mismo medio; por tanto, su contenido es
eminentemente prctico y traduce lo que el profesional
conoce de primera mano, ayudndole a la toma de la de-
cisin ms eficiente.

Dr. Alfonso Moreno Gonzlez

Presidente del Consejo Nacional
de Especialidades Mdicas

5
 Prlogo
Como Presidente de la Organizacin Mdica Colegial,
quiero destacar la importancia de la realizacin y uso de
las Guas de Buena Prctica Clnica (GBPC) que se es-
tn llevando a cabo por esta Institucin.
Es necesario formar e informar al mdico, siempre res-
petando su lex artis, pero estableciendo unos criterios
mnimos de actuacin consensuados cientficamente y
avalados por los especialistas en la materia que nos per-
mitan, como profesionales de la Medicina, dar la calidad
asistencial que la sociedad demanda.
Las GBPC ayudan al mdico en el ejercicio diario de su
profesin, proporcionndole, de manera precisa y esque-
mtica, opciones de actitudes diagnsticas y teraputicas,
basadas en evidencia cientfica y criterios exclusivamente
profesionales.
Deseo que esta iniciativa logre la finalidad de facilitar al
profesional su actuacin clnica sobre patologas prevalen-
tes, unificando criterios para ser ms resolutivos y dan-
do argumentos para defender con criterios profesionales
nuestro trabajo diario.

Dr. Isacio Siguero Zurdo

Presidente del Consejo General
de Colegios Oficiales de Mdicos

7
 Introduccin
La artrosis es una de las primeras causas de consulta para
el mdico de Atencin Primaria. Las cifras actualizadas
de su coste tanto para el enfermo como para la sanidad
pblica son elevadas. La persecucin sociolaboral de la
enfermedad, ms difcil de cifrar, es importante.
El mejor conocimiento de los aspectos fisiopatolgicos de
la artrosis ha abierto camino a nuevas posibilidades tera-
puticas.
Los estudios de imagen se han perfeccionado. Desde la
sofisticacin de la resonancia biolgica para estudios ex-
perimentales del cartlago hasta la sencillez y eficacia de la
ecografa de alta resolucin. Todo ello nos ayuda a cono-
cer la evolucin de la artrosis desde sus primeros pasos.
En esta segunda edicin de la gua, actualizada, se reco-
gen de forma organizada los datos de mayor inters para
el mdico de Atencin Primaria: los aspectos diagnsticos
y clnicos desarrollados por el Dr. Sergio Gimnez Basa-
llote; la epidemiologa y el diagnstico por imagen, por el
Dr. Francisco Pulido, y la teraputica, por el Dr. Antonio
Trigueros.
Todos ellos, as como los promotores de esta gua, mere-
cen nuestro agradecimiento por el buen trabajo que han
realizado.
Dra. Ingrid Mller Parera
Reumatloga del Instituto Poal de Barcelona.
Profesora de la Escuela de Ecografa
de la Sociedad Espaola de Reumatologa (ECOSER)

9
 Definicin, etiopatogenia,
factores de riesgo
y pronstico

Dr. Sergio Gimnez Basallote

CONCEPTO DE ARTROSIS
Tambin denominada osteoartrosis, osteoartritis (OA) e, in-
cluso, enfermedad articular degenerativa, segn la Socie-
dad Espaola de Reumatologa (SER) podemos considerar
la artrosis como una patologa articular degenerativa ca-
racterizada por un proceso de deterioro del cartlago, con
reaccin proliferativa del hueso subcondral e inflamacin
de la membrana sinovial(1).
La artrosis afecta a todas las estructuras de la articula-
cin. No slo existe la prdida de cartlago hialino articular,
tambin hay remodelacin del hueso subcondral junto a
un estiramiento capsular y debilitacin de los msculos
periarticulares. En algunos pacientes, la sinovitis est pre-
sente(2).

ETIOPATOGENIA
El elemento clave en la homeostasis del cartlago es el
condrocito, responsable del metabolismo de la matriz
cartilaginosa en el que la sntesis y la destruccin deben
guardar un equilibrio (figura 1). Aunque la degradacin del
cartlago articular es lo primordial en la patognesis de la

11
Atencin Primaria de Calidad Definicin, etiopatogenia, factores de riesgo....
Gua de Buena Prctica Clnica
en ARTROSIS

Figura 1. Homeostasis de la matriz cartilaginosa Figura 2

Inh. Proteasas Factores
Citocinas antiinfla. etiolgicos

Anablico
CONDROCITO

CONDROCITO

Enzimas Enzimas
proteolticas colagenolticas
Catablico

CARTLAGO Degradacin Degradacin

HUESO SUBCONDRAL Proteasas Matriz colgena
SINOVIAL Citocinas proinfla. proteoglicanos

artrosis, tanto el hueso subcondral como la sinovial y de-
ms elementos de la articulacin participan en el desarro-
llo de esta enfermedad. Determinados factores etiolgicos
(ya sean de tipo mecnico, qumico, inmunolgico, genti-
co o ambiental) produciran al actuar negativamente sobre
el condrocito un desequilibrio metablico, donde la fase
catablica toma protagonismo y desencadena mediado-
res proinflamatorios (IL-1, citocinas, xido ntrico, prosta-
glandinas y metaloproteasas) que originan la degradacin
del cartlago y alteran el tejido sinovial (figura 2).
El proceso patognico tendra evolutivamente cuatro fases:
Fase 1: actuacin de los factores etiolgicos.
Fase 2: degradacin de la matriz, inflamacin y cambios
reparativos.
Fase 3: cambios en sinovial, cartlago y sinovial.
Fase 4: manifestaciones clnicas (dolor), impotencia fun-
cional y destruccin articular.
FACTORES DE RIESGO
Las causas ltimas de desarrollo de artrosis no estn con-
cretamente establecidas, aunque s existen una serie de
factores de riesgo(3) conocidos (tabla 1).
La evidencia sobre factores de riesgo en la artrosis es limita-
da, proveniente de estudios de cohortes y estudios casos-
controles, con posibles sesgos y en ocasiones, resultados
contradictorios. Es necesario profundizar en este sentido.
Nuestra actuacin en multitud de ocasiones olvidada
sobre los factores de riesgo modificables es de vital im-
portancia para el freno o desarrollo de las alteraciones del
cartlago articular.

12 13
Atencin Primaria de Calidad Definicin, etiopatogenia, factores de riesgo....
Gua de Buena Prctica Clnica
en ARTROSIS

Tabla 1. Factores de riesgo asociados con artrosis movilidad en los pacientes afectados. Igualmente existe
Riesgo fuerte positivo: evidencia cientfica de la relacin entre artrosis de manos y
Aumento de la edad. obesidad(5). La sobrecarga incide sobre las articulaciones
Historia familiar positiva.
Obesidad.
de la cadera desarrollando coxartrosis bilateral.
Riesgo dbil positivo: Factores como la obesidad en la edad avanzada o el alco-
Menopausia precoz.
Diabetes. holismo se relacionan con una mayor sintomatologa y con
Hipertenisn. peores resultados del tratamiento, tanto mdico como
Riesgo negativo: quirrgico (grado de recomendacin C).
Osteoporosis.
Cigarro.
Locales: Actividad fsica elevada
Inestabilidad articular / hipermovilidad.
Forma articular anormal (congnita o adquirida). Los estudios realizados en deportistas han demostra-
Traumatismo. do relacin entre el abuso articular y artrosis (ejemplo:
Actividades fsicas especiales.
gonartrosis en ciclistas y corredores de fondo). El profe-
sional debera indagar en los pacientes con una correcta
Factores genticos anamnesis.
Se puede afirmar que existe un patrn hereditario, auto- Las lesiones en deportistas se relacionan con el tipo de
smico recesivo en varones y autosmico dominante en deporte y con la presencia o no de lesiones previas. Para
mujeres(4), en la artrosis nodular de manos. la poblacin general, la existencia de una lesin en una
determinada articulacin debe llevar a desaconsejar la
Obesidad prctica de deportes que supongan un elevado impacto
Se ha podido comprobar por el estudio Framingham(5) que sobre dicha articulacin; sin hacernos perder de vista que
existe una clara relacin entre obesidad y artrosis radiol- el sedentarismo constituye un factor de riesgo para las
gica en mujeres. Igualmente se ha comprobado la relacin enfermedades cardiovasculares, y que la falta de actividad
directa entre ndice de masa corporal y aparicin de go- fsica en ancianos empeora la sintomatologa de la artrosis
nartrosis. La disminucin de peso mejora claramente los y el grado de incapacidad(7).
sntomas segn dicho estudio.
Actividad laboral
Otros estudios, como el NAHNES(6), asocian la obesidad
con la gonartrosis bilateral y no se ha demostrado que la Estn claramente vinculadas ciertas actividades laborales
ganancia de peso sea resultado de una disminucin de la a determinadas afectaciones articulares (hilanderos-ma-

14 15
Atencin Primaria de Calidad
Gua de Buena Prctica Clnica
en ARTROSIS
nos, conductores-columna cervical, manipuladores-codo
y mueca...).
Menopausia
La relacin entre hormonas sexuales y OA se basa en dos
hechos. El primero de ellos es que mientras en la mujer
premenopusica la prevalencia de OA es prcticamente
igual a la de los varones, dicha prevalencia aumenta mu-
cho en la mujer postmenopusica. Algunos estudios re-
lacionan este aumento de prevalencia con la disminucin
de estrgenos despus de la menopausia, favoreciendo la
aparicin de OA de rodilla(8). En segundo lugar, diferentes
estudios han demostrado que la administracin prolonga-
da de estrgenos acta como factor protector en cuanto
a la incidencia y la progresin de artrosis de rodilla en mu-
jeres postmenopusicas(9).
Densidad mineral sea
Algunos estudios reflejan la relacin que guarda la artrosis
con la densidad mineral sea elevada (estrs biomecni-
co elevado sobre el cartlago?), aunque otros no lo ponen
de manifiesto, como es el caso de los ndulos de Heber-
den y Bouchard, que se han asociado con osteopenia de
cadera, por lo que no est claro que sean enfermedades
excluyentes.
Factores nutricionales
Estudios realizados no han concluido que determinados
agentes antioxidantes y vitaminas sirvan para evitar la apa-
ricin de artrosis(10).
16
Definicin, etiopatogenia, factores de riesgo....
Enfermedades sistmicas
Es recomendable que los sanitarios conozcamos de-
terminadas enfermedades endocrino-metablicas que
podran favorecer el desarrollo de artrosis para actuar
de forma preventiva: acromegalia, diabetes mellitus, hi-
potiroidismo e hiperparatiroidismo, y hemocromatosis,
entre otras.
BIBLIOGRAFA
1. Alonso A. Artrosis: definicin y clasificacin. En: Batlle-Gualda
E, Benito P, Blanco F, Martn E. Manual SER de la artrosis. IM&C,
S.A. Madrid, 2002; p.9.
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3. Cooper C. Epidemiology in Osteoarthritis. En: Klippel JH, Dieppe
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4. Hirsch R, et al. Familial aggregation of osteoarthritis: data from
the Baltimore Longitudinal Study on Aging. Arthritis Rheum
1998; 41:1.227-32.
5. Felson DT. The Epidemiology of knee osteoarthritis: results from
the Framingham osteoarthritis study. Semin Arthritis Rheum
1990; 20 (3 Suppl 1):42-50.
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from the National Health and Nutrition Examination Survey
(NHANES I). Semin Arthritis Rheum 1990; 20 (3 Suppl 1):34-41.
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the knee. Ann Rheum Dis 1993; 52:258-62.
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their association with knee osteoarthritis. Arthritis Rheum 2006;
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9. Hannan MT, Felson DT, Anderson JJ, Naimark A, Kannel WB.
Estrogen use and radiographic osteoarthritis of the knee in
17
Atencin Primaria de Calidad
Gua de Buena Prctica Clnica
en ARTROSIS

women. The Framingham Osteoarthritis Study. Arthritis Rheum

1990 Apr; 33 (4):525-32.
Manifestaciones
10. McAlindon TE, et al. Nutricin: factores de riesgo para la artro- clnicas de la artrosis
sis. Ann Rheum Dis 1998; 1:12-5.

Dr. Sergio Gimnez Basallote

ANAMNESIS E HISTORIA CLNICA

El dolor es el sntoma principal de la artrosis; suele acon-
tecer habitualmente entre la cuarta y quinta dcadas de la
vida sin manifestaciones previas y localizado en la articu-
lacin afecta. Es un dolor de tipo mecnico (aparece tras
el uso articular) y suele desaparecer en reposo. Es carac-
terstico el dolor tras un periodo de inactividad importante.
No guarda a veces relacin con el dao estructural articu-
lar y en procesos ms avanzados el dolor es continuo y
suele aparecer en reposo e incluso de noche. Uno de los
orgenes ms importantes del dolor artrsico es la sinovi-
tis, que est presente en alrededor del 50% de pacientes
con artrosis de rodilla sintomtica(5, 6, 7). El posible origen
del dolor se refleja en la tabla 1.

Tabla 1. Origen del dolor artrsico

Distensin capsular, incremento de la presin subcondral
intrasea e irritacin de los nervios perifricos.
Microfracturas subcondrales.
Bursitis secundaria.
Dilatacin vascular epifisaria relacionada con osteognesis.
Deformacin articular.
Posturas viciosas. Disfuncin muscular secundaria.
Factores emocionales. Ansiedad y depresin.
Sinovitis.

18 19
Atencin Primaria de Calidad Manifestaciones clnicas de la artrosis
Gua de Buena Prctica Clnica
en ARTROSIS

Es importante indagar sobre las caractersticas del dolor tal EXPLORACIN FSICA
como viene reflejado en la tabla 2a. Respecto a la rigidez, Los datos de la exploracin fsica quedan reflejados en la
es bastante caracterstica, pues suele ser de corta duracin tabla 2b.
(a diferencia de otras artropatas), limitada a la articulacin
La crepitacin sea es valorable a la movilizacin de la
afecta y acontece tras un periodo de inactividad. La limita-
articulacin y fcilmente perceptible en todo el recorrido
cin de la movilidad e incapacidad funcional apareceran en
articular, al igual que la manifestacin de dolor al presionar
estadios ms avanzados de la enfermedad. Es frecuente
la lnea articular y periarticular. Puede existir un aumento
la discordancia entre las manifestaciones clnicas de la en-
de calor local. La inflamacin de la membrana sinovial (si-
fermedad y los hallazgos exploratorios; as, pacientes poco
novitis) en la mayora de los casos se traduce en la presen-
sintomticos (un gran porcentaje son asintomticos) pue-
cia de derrame articular que puede detectarse mediante
den padecer una limitacin funcional importante, lesiones
palpacin o ser visible por la tumefaccin que produce. La
radiolgicas avanzadas y gran deformidad articular, y, al
articulacin concreta presenta limitacin de la movilidad, y
contrario, existen pacientes muy sintomticos sin lesin es-
en periodos ms avanzados podramos encontrar defor-
tructural (disociacin clnicoradiolgica). Es necesario decir
midad articular, atrofia muscular y subluxaciones.
que la artrosis no presenta manifestaciones sistmicas.

Tabla 2a. Preguntas sobre el dolor en la historia clnica

LOCALIZACIONES ESPECFICAS
Cundo empez?
Es continuo o episdico? Manos y carpo
Empez de repente o de forma progresiva?
En las manos, la distribucin sigue un patrn caractersti-
Aparece al subir escaleras? Qu actividad lo reproduce?
Mejora con el reposo? Hay dolor nocturno?
co. Afecta a las articulaciones interfalngicas distales, in-
Dnde le duele? terfalngicas proximales y trapecio-metacarpiana, a dife-
Hay signos o sntomas asociados? (bloqueo, rigidez, eritema, rencia de lo que ocurre en la artritis reumatoide (tabla 3).
tumefaccin, calor local).
Suelen ser ms frecuentes en mujeres a partir de la cuarta
Tabla 2b. Exploracin fsica dcada de la vida. En relacin a la afectacin interfaln-
Deformidad o anormalidades.
Tabla 3. Localizacin en manos y mueca de artrosis versus
Presencia de varo/valgo/recurvatum.
artritis reumatoide
Derrame articular/tumefaccin.
IFD IFP MCF Carpo-meta Carpo
Rango de movimientos activos y pasivos.
Crujidos. Artrosis + + - Slo trap-met -
Dolor a la presin. Artritis reumatoide Rara + + + +

20 21
Atencin Primaria de Calidad
Gua de Buena Prctica Clnica
en ARTROSIS
gica existe al principio inflamacin articular y periarticular
a nivel postero-lateral de las articulaciones proximales y
distales, que coincide con la fase sintomtica de dolor
y rigidez. Posteriormente se desarrollan ndulos firmes
a nivel interfalngico proximal o ndulos de Bouchard y
a nivel interfalngico distal o ndulos de Heberden. La
presencia de los ndulos perfectamente desarrollados
coincide con la remisin del dolor y de la rigidez. En fa-
ses ms avanzadas, las falanges presentan luxaciones
en flexin o en sentido lateral (dedos en serpiente).
Una variable de esta artrosis nodal es la artrosis nodal
erosiva que cursa con erosiones subcondrales (visibles
a Rx) y, en ocasiones, con anquilosis que comprometen
seriamente el funcionamiento articular(1). La afectacin
metacarpofalngica es rara, salvo en el caso de sobre-
carga funcional y en relacin a determinadas profesiones,
como agricultores o marineros(2). La artrosis trapeciome-
tacarpiana o rizartrosis es la ms frecuente sin duda a
nivel del carpo, ocasionando inflamacin y dolor junto a
deformidad, presenta una evolucin en brotes y plantea,
en ocasiones, cierto lmite funcional (escribir, abrir bote-
llas...). A veces se asocia a artrosis trapecioescafoidea
en fases muy avanzadas; precisamente la artrosis tra-
pecioescafoidea aislada suele ser secundaria a condro-
calcinosis.
La American College of Rheumatology (ACR) ha estable-
cido los criterios de clasificacin para artrosis de manos
(dichos criterios no son de diagnstico, pero sirven para
orientarnos en casos de duda y para homogeneizar po-
blaciones de pacientes con clnicas similares) (tabla 4).
22
Manifestaciones clnicas de la artrosis
Tabla 4. Criterios de clasificacin de la artrosis de la mano
1. Dolor o rigidez de la mano, muchos das en el mes previo.
2. Deformacin sea en 2 de las 10 articulaciones seleccionadas*.
3. Tumefaccin de 2 MCF.
4. Deformacin sea en 2 IFD (2 y 3 IFD pueden ser contadas
en 2 y 4).
5. Deformidad de 1 de las 10 articulaciones de la mano seleccionadas*.
Diagnstico de artrosis de la mano si:
1, 2, 3, 4.
1, 2, 3, 5.
Sensibilidad 93%, especifidad 97%.
*2 y 3 interfalngica proximal (IFP), 2 y 3 interfalngica distal (IFD) y 1
carpometacarpiana de ambas manos. MCF: metacarpofalngicas.
Altman RD. Classification of disease: osteoarthritis. Semin
Arthritis Rheum. 1991 Jun; 20(6 Suppl 2):40-7.
Cadera
Es una de las artrosis de mayor prevalencia y de las que
ms incapacidades producen. Hasta el 80% se consi-
deran secundarias a otras patologas (Perthes, coxitis,
necrosis asptica...). Suele afectar por igual a hombres y
mujeres y es habitual como localizacin nica (no se suele
asociar a artrosis de otras articulaciones), excepto en el
caso de la artrosis concntrica de cadera que se asocia a
artrosis generalizada. Clnicamente el dolor se manifiesta
a nivel inguinal, aunque suele irradiarse de forma lateral o
hacia nalgas y muslo (plantea diagnstico diferencial con
lumboartrosis), a veces es anterior y referido a rodilla. El
dolor comienza al deambular, aunque al evolucionar pue-
de llegar a establecerse en reposo y finalmente incluso en
cama, desarrollando una importante impotencia funcional
con cojera progresiva y franca limitacin con disminucin
progresiva de la movilidad y dificultad para tareas habi-
tuales, como ponerse los zapatos, agacharse... Existe ri-
23
Atencin Primaria de Calidad Manifestaciones clnicas de la artrosis
Gua de Buena Prctica Clnica
en ARTROSIS

gidez importante y en la exploracin aparecen limitadas algn proceso mecnico: lesin previa, rotura de menisco,
la flexin y la abduccin, existe dolor a la rotacin interna traumatismo. El dolor se localizar en la regin afectada;
con la cadera flexionada y, en casos ms evolucionados, as, si el predominio es a nivel femoro-tibial, se delimitar
atrofia de cudriceps y glteos junto a hiperlordosis lum- de forma lateral, posterior o difusamente. En caso de afec-
bar compensadora. La evolucin difiere de unos casos a tacin femoro-patelar, la localizacin del dolor ser ante-
otros: desde casos estables a procesos donde la ciruga rior y se exacerbar con movimientos que impliquen a la
es obligatoria en pocos aos (tabla 5). rtula: subir y bajar escaleras, arrodillarse... Existe rigidez,
crepitacin palpable y audible e impotencia funcional pro-
Tabla 5. Criterios de clasificacin de la artrosis de cadera gresiva con clara limitacin de la flexo-extensin y dolor a
Criterios clnicos Criterios clnicos, la palpacin en la lnea articular y periarticular. En periodos
de laboratorio y radiolgicos
ms avanzados puede haber bloqueo articular (presencia
1. Dolor de cadera*. 1. Dolor de cadera*.
2. Rotacin interna < 15. 2. ESD < 20 mm/hora**.
de cuerpos libres intraarticulares), tumefaccin constante
3. Dolor a la rotacin interna > 15. 3. Osteofitos en las radiografas y derrame o quistes poplteos. Es habitual la deformidad
(acetbulo y/o fmur).
4. ESD 45 mm/hora. 4. Reduccin del espacio articular Tabla 6. Criterios de clasificacin de la artrosis de rodilla
radiogrfico. Criterios clnicos Criterios clnicos,
5. Flexin de cadera 115. de laboratorio y radiolgicos
6. Rigidez matutina 60 minutos. 1. Dolor de rodilla*. 1. Dolor de rodilla.
7. Edad > 50 aos. 2. Crepitaciones. 2. Osteofitos.
Artrosis de cadera si: Artrosis de cadera si: 3. Rigidez matutina de rodilla 3. Lquido sinovial de artrosis**.
1, 2, 4 1, 2, 3 30 minutos.
1, 2, 5 1, 2, 4 4. Edad 38 aos. 4. Edad 40 aos.
1, 3, 6, 7. 1, 3, 4.
5. Deformidad sea. 3. Rigidez matutina de rodilla
Sensibilidad 86%. Sensibilidad 89%. 30 minutos.
Especificidad 75%. Especificidad 91%. 6. Ausencia de crepitaciones 6. Crepitaciones.
*Muchos das el mes anterior. **Eritrosedimentacin (ESD). y deformidad sea.
Altman RD. Classification of disease: osteoarthritis. Semin Arthritis Rheum. Artrosis de rodilla si: Artrosis de rodilla si:
1991 Jun; 20(6 Suppl 2):40-7.
1, 2, 3, 4 1, 2
1, 2, 3, 5 1, 3, 5, 6
1, 6. 1, 4, 5, 6.
Rodilla Sensibilidad 89%. Sensibilidad 94%.
Especificidad 88%. Especificidad 88%.
Es bastante frecuente y suele producirse en mujeres de *Muchos das el mes anterior. **Lquido sinovial < 2.000 glbulos
blancos/ml, claro viscoso.
mediana o avanzada edad, obesas y de forma bilateral.
Altman RD. Classification of disease: osteoarthritis. Semin Arthritis Rheum.
La artrosis unilateral o de edad joven guarda relacin con 1991 Jun; 20(6 Suppl 2):40-7.

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Atencin Primaria de Calidad
Gua de Buena Prctica Clnica
en ARTROSIS
en varo o valgo junto a atrofia del cudriceps y actitud en
flexin en fases evolucionadas. En la tabla 6 figuran los
criterios de la ACR para la clasificacin de la artrosis de
rodilla(9).
Columna
La artrosis vertebral es muy frecuente, de hecho existen
alteraciones en columna cervical hasta en el 80% de las
personas mayores de 55 aos. Hay signos de espondilo-
sis (osteofitos marginales en los cuerpos vertebrales) ra-
diolgicos en el 90% de las personas mayores de 70 aos;
adems, es la principal causa de baja laboral y una de
las primeras causas de demanda sanitaria en los pases
desarrollados. Los casos agudos suelen estar limitados a
no ms de 14 das; sin embargo, los casos subagudos y
crnicos no disponen de tratamientos eficaces, efectivos y
eficientes, generando un coste extremo. La artrosis puede
afectar a los discos intervertebrales, al cuerpo vertebral y
a las articulaciones interapofisarias, siendo ms frecuente
en aquellas vrtebras de mayor movilidad (zonas medias
de columna cervical y dorsal junto a lumbares 13 y 14).
Existen mltiples artculos que han demostrado una no
asociacin entre degeneracin discal y dolor lumbar(4). En
muchos casos es un simple hallazgo radiogrfico. La cl-
nica a nivel lumbar, si no hay compromiso radicular, se
manifiesta con dolor mecnico localizado (agravado con
movimientos y al coger peso) que puede irradiarse a la
zona gltea y cara posterior del muslo junto a contractura
paravertebral. En caso de compromiso radicular, el dolor
o lumbociatalgia se produce por compresin, inflamacin
26
Manifestaciones clnicas de la artrosis
e isquemia de la raz y afecta al rea de distribucin de la
correspondiente raz comprometida, en este caso puede
haber afectacin motora, sensitiva y de los reflejos. El do-
lor suele irradiarse por debajo de la rodilla, se exacerba
con esfuerzos y con movimientos de flexin. En personas
de menos de 55 aos, la causa suele ser hernia de disco
intervertebral con sntomas claros de alteracin neurolgi-
ca y aumento del dolor tras maniobras que estiran la raz
(Lasgue), mientras que en mayores de 55 es la presencia
de osteofitos la que condiciona estenosis espinal y una
clnica ms compleja que simula una falsa claudicacin
vascular intermitente.
El sndrome de cola de caballo consiste en una hernia de
gran tamao que compromete a varias races y que oca-
siona dolor progresivo uni o bilateral, anestesia en silla de
montar y alteraciones vesico-uretro-rectales. Su impor-
tancia radica en que requiere ciruga urgente. A veces, la
afectacin de las articulaciones interapofisarias posterio-
res condicionan una clnica que se agrava por movimien-
tos de extensin y se alivia con la flexin, tiene un patrn
menos preciso y no hay signos neurolgicos, a diferencia
de la afectacin interapofisaria anterior.
A nivel cervical existe igualmente disociacin clnico-ra-
diolgica y es generalizada la presencia de esclerosis y
osteofitosis radiogrfica en las articulaciones uncoverte-
brales (uncoartrosis). La clnica puede ser variable, es ms
frecuente en mujeres a partir de los 50 aos y va des-
de pacientes con un simple chasquido hasta verdaderos
compromisos radiculares. La clnica no radicular (cervical-
gia) se manifiesta con dolor de tipo mecnico, limitacin o
27
Atencin Primaria de Calidad Manifestaciones clnicas de la artrosis
Gua de Buena Prctica Clnica
en ARTROSIS

no de la movilidad y a veces irradiacin a nuca u hombros; Hombro

suelen presentar estos pacientes una actitud antilgica
La artrosis acromio-clavicular presenta dolor localizado
(flexin, rotacin e inclinacin lateral de la cabeza). Su du-
que se exacerba ante movimientos de abduccin y ele-
racin es limitada, excepto en casos crnicos, donde el
vacin del brazo; la afectacin gleno-humeral primaria (sin
dolor es episdico, moderado, mecnico y permanente
trauma previo) es ms rara, excepto en ancianas, y los os-
en cama. La cervicobraquialgia equivale a la ciatalgia de
teofitos se localizan en el borde inferior de la cabeza hume-
la columna, se extiende de cuello a mano, es progresivo,
ral pudiendo provocar dolor, rigidez y limitacin funcional.
unilateral y hay manifestaciones hipoestsicas y motoras
en el dermatoma correspondiente. Las causas difieren en La artrosis esterno-clavicular es frecuente, aunque asinto-
el sujeto joven, donde suele haber hernia del ncleo pul- mtica y, adems de plantear problemas de esttica, crea
poso, al sujeto mayor de 60 aos, donde la causa es la disfuncin en el hombro ipsilateral.
compresin radicular por osteofitos derivados de uncoar-
trosis y/o artrosis interapofisaria. La mielopata cervical Tobillo y pie
compresiva se asocia a osteofitosis posterior en pacientes
Son raras y habitualmente secundarias a procesos trau-
con canal medular estrecho o a ligamento vertebral poste-
mticos y/o sinostosis. La artrosis metatarsofalngica del
rior osificado. Clnicamente hay parestesias y disminucin
primer meta o hallus rigidus es frecuente y cursa con do-
de la sensibilidad por debajo del trax u ombligo asocia-
lor, tumefaccin y cierta limitacin a la extensin.
do a trastornos de la marcha. La isquemia vertebrobasilar
transitoria por compresin osteoftica cervical es rara y se
manifiesta con cuadros bruscos de cada al suelo o drop CLASIFICACIN DE LA ARTROSIS
attacks junto a vrtigos, nistagmus..., provocados por mo- Clsicamente la artrosis se ha clasificado en artrosis pri-
vimientos violentos de rotacin del cuello. maria o idioptica (sin una causa conocida) y en artrosis
secundaria (tabla 7).
Localizaciones menos frecuentes La artrosis generalizada afectara a ms de tres articula-
ciones:
Codo
Columna y articulaciones perifricas pequeas.
Son poco frecuentes y habitualmente secundarias a trau-
Columna y grandes articulaciones de los miembros.
matismos o asociadas a condrocalcinosis. Pueden afectar
a cualquiera de las tres articulaciones, pero es rara la limi- Mixta: afecta columna y articulaciones perifricas, tanto
tacin funcional. grandes como pequeas.

28 29
Atencin Primaria de Calidad Manifestaciones clnicas de la artrosis
Gua de Buena Prctica Clnica
en ARTROSIS

Tabla 7. Clasificacin de la artrosis o pseudogota). Una vez establecida la artropata, sta es

Primaria: irreversible. El tratamiento de la artropata es sintomtico.
Localizada.
Generalizada. Enfermedad de Gaucher
Secundaria:
Enfermedad hereditaria en la que se depositan cantida-
a) Enfermedades inflamatorias: c) Alteraciones anatmicas:
des anormales de glucocerebrsido (cerebrsido con el
Artritis reumatoide. Displasias espondiloepifisarias.
Artritis crnica juvenil.
carbohidrato glucosa como componente de la molcula)
Sndromes de hiperlaxitud.
Espondiloartropatas. Escoliosis. en varios tejidos del organismo. Clnicamente la afeccin
Artritis infecciosas. Genu varo. sea es variable y se pueden presentar fracturas patol-
Cualquier otra artropata Luxacin congnita de cadera. gicas, osteonecrosis a nivel de difisis y epfisis de fmur,
inflamatoria. Enfermedad de Perthes.
Dismetra de miembros osteomielitis, prdida de la forma tubular de los huesos
b) Enfermedades metablicas:
inferiores. largos (a nivel radiolgico) y episodios de dolor seo.
Gota.
Osteonecrosis.
Condrocalcinosis.
Etc.
Acromegalia. Alcaptonuria (ocronosis)
Ocronosis. d) Alteraciones traumticas:
Enfermedad de Paget. Artropatas ocupacionales. La alcaptonuria es un trastorno hereditario autosmico re-
Diabetes. Meniscectoma. cesivo. Es un desorden del metabolismo de la tirosina (un
Etc. Roturas ligamentosas. aminocido) como resultado de un defecto en la enzima
Fracturas.
Etc.
oxidasa del cido homogentsico. El acmulo de este ci-
do conduce a la degeneracin severa del cartlago, tanto a
nivel de la columna como de otras grandes articulaciones,
ARTROSIS EN ENFERMEDADES como cadera y rodillas y, en ltima instancia, al desarrollo
ENDOCRINO-METABLICAS de artrosis. La ocronosis y la artrosis ocrontica aparecen
en la mayora de los casos a partir de la tercera o cuarta
Hemocromatosis dcada de la vida del paciente. La evolucin y el grado de
Enfermedad por depsito anmalo de hierro en los tejidos. afectacin de los pacientes son variables.
La artropata suele acontecer a partir de los 40 aos (de-
bido a la prdida de hierro con la menstruacin aparece Amiloidosis
ms tarde en la mujer); suele ser progresiva y se caracte- Es un trastorno en el cual las fibras de protenas insolubles
riza por afectar la segunda y tercera metacarpofalngica, se depositan en tejidos y rganos, alterando su funciona-
aunque suelen haber exacerbaciones (condrocalcinosis miento. Suele presentarse en forma de artropata simtri-

30 31
Atencin Primaria de Calidad
Gua de Buena Prctica Clnica
en ARTROSIS
ca en hombros (donde existe gran tumefaccin), carpos
y rodillas. En caso de derrame, el sedimento presentar
material amiloide. Suele asociarse con sndrome de Tnel
Carpiano.
Diabetes
Se han descrito diversas afecciones msculo-esquelti-
cas relacionadas con la diabetes: la artropata neuroptica
con afectacin de las articulaciones de carga: pie, tobillo y
rodillas, y reversible con un correcto ajuste metablico, el
sndrome de la Mano Diabtica, que presenta contractu-
ras en flexin de las metacarpofalngicas e interfalngicas
y la osteolisis del antepi con destruccin de los extremos
distales del metatarso y proximales de las falanges.
EVOLUCIN Y PRONSTICO
Se sabe muy poco de la evolucin natural de la artro-
sis. En general, la enfermedad evoluciona lentamente de
modo no lineal, y parte del deterioro funcional o de los sn-
tomas pueden deberse al envejecimiento de la persona.
Tambin hay mejoras sintomticas que pueden depender,
en parte, de la adaptacin a la artrosis y de cambios en las
demandas del enfermo. Los cambios en la radiologa no
se correlacionan en general con cambios en los sntomas
ni en la funcin. A largo plazo muchos enfermos se esta-
bilizan y la mejora sintomtica es comn. Posibles facto-
res de mal pronstico son la obesidad y la inestabilidad
articular. Si ninguna de estas condiciones est presente,
se puede entregar a los enfermos un pronstico relativa-
mente optimista(3).
32
Manifestaciones clnicas de la artrosis
Existen situaciones en la evolucin de la enfermedad que
nos pondran en alarma y que indicaran mala evolucin
(tabla 8). La sinovitis se correlaciona con la progresin del
dao estructural y por lo tanto de la artrosis(5,8).
Tabla 8. Criterios de alarma en artrosis
1. Sinovitis.
2. Dolor en reposo y nocturno.
3. Cambio de ritmo del dolor.
4. Radiologa atpica.
5. Bloqueo articular.
6. Afectacin del estado general.
7. Deformidad severa articular.
Igualmente es necesario conocer las posibles complica-
ciones de la artrosis, que indicaran una mala evolucin y
un pronstico desfavorable (tabla 9).
Tabla 9. Complicaciones de la artrosis
Artrosis rpidamente progresiva:
Condrolisis.
Artritis destructiva atrfica.
Complicaciones seas:
Osteonecrosis.
Fractura por fatiga (o de estrs).
Complicaciones de tejidos blandos:
Hemartrosis.
Infeccin articular.
Ruptura articular (quiste de Baker roto).
Atrapamiento nervioso.
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Atencin Primaria de Calidad
Gua de Buena Prctica Clnica
en ARTROSIS
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34
Diagnstico y exploracin
Dr. Francisco J. Pulido Morillo
El diagnstico de la artrosis es fundamentalmente clnico,
aunque los criterios diagnsticos incluyen tambin los ra-
diolgicos. Como ya se coment anteriormente, hasta casi
un 100% de los pacientes mayores de 65 aos presentan
signos radiogrficos y artrosis, slo un 30% de esas per-
sonas padecen sntomas. En la artrosis suele existir dis-
cordancia entre los hallazgos radiogrficos, las manifesta-
ciones clnicas y el grado de impotencia funcional. En los
pacientes con artrosis de rodilla y cadera existe una mayor
correlacin clnico-radiolgica que en los pacientes con
artrosis de manos y columna.
PRUEBAS DE LABORATORIO
Y COMPLEMENTARIAS
Ningn dato de laboratorio tiene valor para diagnosticar
la artrosis, pero ciertas pruebas pueden ayudar a identi-
ficar alguna de las causas subyacentes de la artrosis se-
cundaria. De tal forma, pueden sospecharse y diagnos-
ticarse por hallazgos de laboratorio: la hemocromatosis
por elevacin del hierro y la transferrina en el suero; el
hiperparatiroidismo por elevacin del calcio y la fosfata-
sa alcalina con disminucin del fsforo y aumento de la
hormona paratiroidea; la enfermad de Wilson por dis-
minucin de la ceruloplasmina srica; el hipotiroidismo
por disminucin de la hormona tiroidea y aumento de la
35
Atencin Primaria de Calidad
Gua de Buena Prctica Clnica
en ARTROSIS
TSH; la acromegalia por aumento de la hormona del cre-
cimiento; la gota por aumento del cido rico y presencia
de cristales de urato en el lquido sinovial; la diabetes por
la hiperglucemia. En el caso de la artrosis primaria, al no
ser un proceso generalizado, la velocidad de sedimen-
tacin globular, el hemograma, la bioqumica elemental
y el anlisis de orina son normales. El estudio del lquido
sinovial de los pacientes con artrosis nos permitir hacer
un diagnstico diferencial con otros procesos como las
enfermedades por depsito de microcristales o la artri-
tis sptica. El lquido sinovial de la artrosis ser claro,
transparente, presentar una viscosidad algo elevada o
normal, as como una ligera leucocitosis menor de 2.000
clulas por milmetro cbico, con predominio de mono-
nucleares. Estas caractersticas lo definen como un lqui-
do no inflamatorio. Frente a ello, nos encontramos con
lquidos de origen inflamatorio (ms de 2.000 clulas por
milmetro cbico, aspecto turbio) de las artropatas por
microcristales, o las artritis inflamatorias o spticas.
La protena C reactiva se ha utilizado en algunos estudios
para determinar el pronstico de la artrosis, aunque no
existen conclusiones claras al respecto. Se buscan conti-
nuamente marcadores biolgicos en artrosis, con la fina-
lidad de que sirvan para la determinacin de la actividad
de la enfermedad, o para la valoracin de los tratamientos
empleados.
Hoy por hoy, existen mltiples dificultades para la deter-
minacin de uno o varios marcadores biolgicos identifi-
cativos de artrosis, aunque el futuro de los marcadores es
36
Diagnstico y exploracin
un futuro esperanzador y seguramente en los prximos
aos se vean avances notables en este campo.
DIAGNSTICO POR IMAGEN
Radiologa convencional
La radiologa simple sigue siendo la prueba fundamental
para el diagnstico y seguimiento de la artrosis.
La radiologa de la artrosis demuestra la existencia de fe-
nmenos degenerativos y reparativos del hueso.
Los signos radiolgicos aparecen generalmente antes que
los signos clnicos. En las radiografas se traducen las mo-
dificaciones anatmicas de las articulaciones en:
Pinzamiento de la interlnea articular. En las primeras fa-
ses la radiografa puede ser normal, pero el pinzamiento
del espacio articular se vuelve ms evidente a medida
que se afecta ms el cartlago articular tanto por dis-
minucin de su grosor como del grosor de elementos
incluidos en la articulacin como los meniscos. La ar-
trosis se caracteriza por una disminucin asimtrica del
espacio articular, lo que puede diferenciarlo de la artritis
reumatoide, en la cual la disminucin del espacio articu-
lar tiende a la simetra.
Modificacin de la epfisis sea.
- Esclerosis del hueso subcondral, que se manifiesta
como un aumento de la densidad sea del hueso
subyacente al cartlago articular. La prdida de la fun-
cin del cartlago incrementa la presin a la que se ve
37
Atencin Primaria de Calidad
Gua de Buena Prctica Clnica
en ARTROSIS
sometido el hueso y provoca una respuesta reactiva
del mismo.
- Osteofitos, constituyen el hallazgo ms especfico de
la artrosis, consisten en proliferaciones seas en las
zonas marginales. Los osteofitos tienen el objetivo de
incrementar la superficie de carga. Se forman por osi-
ficacin endocondral en la unin cartlago sinovial o
en el periostio. La presencia exclusiva de osteofitos,
si no hay otros signos radiogrficos de artrosis, puede
deberse al envejecimiento ms que a la artrosis.
- Geodas o quistes subcondrales, aparecen en las ar-
trosis evolucionadas. Pueden ser nicas o mltiples,
de tamao menor de dos cm con esclerosis perilesio-
nal. Los espacios qusticos aparecen entre las trab-
culas dentro de los segmentos de hueso subcondral
sometidos a presin. Su localizacin caracterstica son
las zonas de mximo estrs de carga.
- Cuerpos osteocondrales. La fragmentacin de la su-
perficie articular puede generar fragmentos condrales
u osteocondrales.
Anomalas o malformaciones articulares por remodela-
cin del contorno articular, debidas a la remodelacin
sea y a las luxaciones/subluxaciones por alteraciones
del normal alineamiento articular que se ven en la enfer-
medad avanzada.
Calcificacin del cartlago hialino. Presenta un factor pro-
nstico desfavorable en los pacientes de edad avanzada
que tienen artrosis de cadera o rodilla. Las calcificacio-
nes de cartlago se pueden observar tambin en pacien-
38
Diagnstico y exploracin
tes con otras enfermedades reumticas como la con-
drocalcinosis. Las alteraciones radiolgicas en la artrosis
difieren en funcin de si stas se localizan en zonas de
mximo estrs de carga o en reas de baja presin; as,
mientras en las primeras se observa la disminucin del
espacio articular, esclerosis y quistes subcondrales, en
la segunda domina la formacin osteofitaria.
Distribucin de la artrosis por articulaciones
Articulaciones interfalngicas de la mano
Es una de las localizaciones ms frecuentes, sobre todo
en mujeres postmenopusicas. Las articulaciones in-
terfalngicas proximales y distales se pueden afectar al
mismo tiempo y en ambas manos. La radiografa muestra
osteofitos prominentes, ms visibles en proyeccin late-
ral, pudindose apreciar subluxacin de las articulaciones
proximales y distales.
Articulaciones metacarpofalngicas
No es frecuente. Se trata una localizacion que debe hacer
sospechar patologa por microcristales o inflamatoria pre-
via. Suele existir un pinzamiento uniforme en varios espa-
cios. Se aprecian tambin lesiones qusticas y pequeos
o moderados osteofitos, de predominio en la zona radial.
Son raras las erosiones en esta localizacin y su presencia
debe orientar hacia patologa inflamatoria. La presencia de
afectacin metacarpofalngica supone la existencia previa
de afectacin interfalngica.
39
Atencin Primaria de Calidad
Gua de Buena Prctica Clnica
en ARTROSIS
Articulacin de la mueca
La artrosis de la mueca tiene una localizacin tpicamen-
te radial, con afectacin de las articulaciones trapeciome-
tacarpiana (con la imagen de subluxacin radial de la base
del metacarpo) y trapecioescafoidea.
Articulacin del codo
No es frecuente la afectacin del codo. Se suele producir
por traumatismos generalmente ocupacionales, siendo
la localizacin hmero-radial la ms habitual. Se pueden
encontrar cuerpos libres intraarticulares con relativa fre-
cuencia.
Hombro
Es infrecuente. La alteracin ms visible es la aparicin
de un osteofito en el margen articular inferior de la cabeza
humeral.
Articulacin acromioclavicular
Los cambios degenerativos son muy frecuentes en perso-
nas mayores. Disminucin del espacio articular, esclerosis
y osteofitos marginales.
Articulacin esternoclavicular
No es una afectacin tan frecuente como la anterior. Exis-
ten estrechamientos uni o bilaterales, esclerosis y osteofi-
tos. Puede ocurrir una subluxacin articular que ocasiona
una prominencia generalmente asimtrica.
40
Diagnstico y exploracin
Articulacin sacroilaca
Asiento frecuente de artrosis. Las manifestaciones radio-
lgicas incluyen pinzamiento difuso del espacio articular,
esclerosis sea subcondral focal o difusa y osteofitos lo-
calizados en los mrgenes anterosuperior y anteroinferior
de la cavidad articular. Se debe descartar la presencia de
enfermedad inflamatoria (espondiloartritis).
Articulacin coxofemoral
La artrosis de cadera muestra tres patrones radiolgicos,
segn sea la relacin de la cabeza femoral con el acet-
bulo:
1. Migracin superior, el espacio articular disminuido se
localiza en la parte superior. La cabeza femoral se
mueve de forma ascendente.
2. Migracin medial, la disminucin es ms marcada en
la cara interna de la articulacin, movindose la cabeza
femoral en direccin media.
3. Migracin axial, con disminucin simtrica por toda la
articulacin. La cabeza femoral se mueve hacia el inte-
rior y el centro a lo largo del eje del cuello femoral.
Articulacin de la rodilla
Es la articulacin ms afectada en la enfermedad artrsi-
ca. Los hallazgos radiolgicos son:
Pinzamiento del espacio articular, ms frecuente en el
compartimento femoro-tibial interno.
41
Atencin Primaria de Calidad
Gua de Buena Prctica Clnica
en ARTROSIS
Esclerosis del hueso subcondral, generalmente en la
tibia.
Osteofitos en el compartimento femoropatelar.
Angulacin en varo ms que en valgo, con desplaza-
miento lateral de la tibia sobre el fmur.
Subluxacin de la rodilla.
Articulacin del tobillo
Es infrecuente la afectacin articular del tobillo sin un trau-
matismo previo importante. Los hallazgos radiolgicos
son disminucin del espacio articular, intensa esclerosis
subcondral y osteofitos marginales.
Articulaciones del tarso
Suele ser la primera articulacin tarsometatarsiana la que
se afecte, con pinzamiento y esclerosis.
Articulaciones metatarsofalngicas
e interfalngicas
La artrosis de la primera articulacin metatarsofalngica
(hallus rigidus) es muy frecuente con esclerosis y osteo-
fitos, particularmente en la cara dorsal de la cabeza me-
tatarsiana.
Otra lesin que se aprecia con frecuencia en personas
mayores es el hallus valgus, angulaciones en valgo con
osteofitos en la cara medial de la cabeza metatarsiana. La
artrosis de las articulaciones interfalngicas puede detec-
tarse como hallazgo casual.
42
Diagnstico y exploracin
Articulacin de la columna vertebral
La afectacin de la columna vertebral produce, desde el
punto de vista radiolgico, una disminucin del espacio
discal, esclerosis subcondral y existencia de osteofitos
ubicados en la porcin anterolateral del cuerpo vertebral
en el caso de afectacin de las articulaciones cartilagino-
sas, y osteofitos en posicin posterior en caso de afecta-
cin de las articulaciones interapofisarias. En grados avan-
zados se puede observar desplazamiento de una vrtebra
sobre otra, proceso conocido como listesis.
TOMOGRAFA AXIAL COMPUTERIZADA
Sin duda, es la radiologa convencional la principal tcnica
diagnstica en la artrosis. Pero tambin es cierto que la
Tomografa Axial Computerizada (TAC), ha permitido un
mejor estudio radiolgico de la artrosis en aquellas arti-
culaciones en donde la radiologa convencional no daba
buenas imgenes.
La TAC desempea un papel importante en el estudio de
articulaciones sacroiliacas y sobre todo a nivel de columna
vertebral. Las imgenes de la TAC pueden definir la proli-
feracin sea cerca del canal medular, recesos laterales y
agujeros de conjuncin.
Por otro lado, la TAC tambin ser importante en el es-
tudio de los morfotipos funcionales con trastornos de
desalineacin de los miembros inferiores, que van a
comportar la aparicin de la artrosis, y en la valoracin
prequirrgica de fracturas articulares, demostrando la
presencia de cuerpos libres intraarticulares o disrupcio-
43
Atencin Primaria de Calidad
Gua de Buena Prctica Clnica
en ARTROSIS
nes de la superficie articular. La TAC puede ayudar en
monitorizacin del tratamiento de la enfermedad. La uti-
lizacin del cido hialurnico en los ltimos aos conlle-
va la necesidad de emplear tcnicas que permitan guiar
con precisin la puncin en determinadas articulaciones
como la cadera.
En servicios no habituados al manejo de la ecografa,
ms sencilla, barata e inocua, el TAC es una tcnica ra-
diolgica que nos permitir realizar este tratamiento de
una forma muy precisa.
RESONANCIA MAGNTICA NUCLEAR
La Resonancia Magntica (RM), ms sensible que la ra-
diologa simple, puede evidenciar mltiples alteraciones
intrarticulares de partes blandas (lesin del cartlago, de-
rrame articular, bursitis, lesiones ligamentosas...) que justi-
fican la clnica del paciente a pesar de mnimos hallazgos
radiolgicos. Es, sin embargo, una tcnica costosa cuyo
uso debe restringirse para casos muy especficos.
La RM ha supuesto un avance considerable a la hora de
valorar el estado del cartlago articular y del hueso sub-
condral. A nivel del cartlago son dos los signos radiol-
gicos:
1) Alteracin del grosor del mismo.
2) Alteracin de su seal.
El hueso subcondral puede presentar:
a) H
 iperseal, debida a: edema seo, reas mal defi-
nidas con incremento de seal en la grasa medular
44
Diagnstico y exploracin
epifisaria en imagen T2 con supresin de grasa; quis-
tes subcondrales focos bien delimitados con seal
incrementada en hueso subcondral sin presencia de
tejido medular o hueso trabecular en secuencia T2
con supresin de grasa o la combinacin de ambos.
b) H
 iposeal secundaria a fibrosis, engrosamiento del
patrn trabecular o la combinacin de ambos.
Las alteraciones del hueso subcondral pueden evolucio-
nar con ms rapidez que otros rasgos. La presencia de
las mismas, sobre todo cuando concurren con prdida
importante de cartlago, se asocia a artrosis sintomtica y
mayor riesgo de progresin de la enfermedad.
Osteofitos. Pueden ser vistos de forma ms fcilmente
reproducible que en RX (radiologa convencional) y en lo-
calizaciones donde la radiologa no los puede mostrar con
claridad.
Bursitis. Son fciles de distinguir y contribuyen a crear OA
sintomticas.
Sinovitis. La sinovial en la OA se encuentra por lo general
discretamente engrosada y la sinovitis es una caracters-
tica frecuentemente asociada a osteoartritis sintomtica.
Se manifiesta como incremento de seal en T2 que refleja
edema y vascularizacin.
Para diferenciar entre membrana y lquido sinovial se pre-
cisan tcnicas especiales o inyeccin de contraste de
gadolinio, aunque es frecuente la difusin del material de
contraste desde el tejido al lquido sinovial. ltimamente se
ha mejorado la tcnica de la RM y ya existe la posibilidad
de no utilizar gadolinio.
45
Atencin Primaria de Calidad
Gua de Buena Prctica Clnica
en ARTROSIS
GAMMAGRAFA SEA
La gammagrafa sea en la artrosis tiene una resolucin
de imagen peor que la radiologa simple (que valora con
ms detalle la articulacin afecta) y aunque es una tc-
nica muy sensible tiene una baja especificidad. Como
ventajas, permite valorar en una exploracin todo el es-
queleto y establecer el patrn de afeccin articular de la
artrosis, adems es una tcnica vlida para determinar
la actividad de la enfermedad segn la intensidad de
captacin del marcador en las articulaciones implica-
das.
La gammagrafa sea se utiliza bsicamente para el
diagnstico diferencial con procesos neoplsicos, in-
flamatorios, fracturas y distrofia simptico-refleja. Pero
esta tcnica tambin muestra unos hallazgos caracte-
rsticos que apoyan al diagnstico. La imagen gamma-
grfica puede preceder a la imagen radiogrfica y pue-
de ser til para el diagnstico precoz; la hipercaptacin
es un factor de prediccin de progresin de la enferme-
dad, pero su valor predictivo es similar a la radiologa
simple, tcnica ms barata y sin utilizacin de istopos
radiactivos, por lo cual la gammagrafa sea no se em-
plea en la prctica clnica con este fin.
La gammagrafia sea permite valorar:
Estrechamiento del espacio articular.
Alteraciones de la alineacin articular.
Hipercaptacin focal o segmentaria del trazador rela-
cionada con la presencia de geodas y esclerosis del
hueso subcondral. Los osteofitos, en cambio, presentan
46
Diagnstico y exploracin
escasa captacin del radiofrmaco (hueso maduro). En
la rodilla predomina la captacin en cndilos femorales
y platillos tibiales. Suele ser asimtrica y de predominio
medial o femoropatelar. En cadera predomina la dismi-
nucin de la interlnea articular que suele ser segmenta-
ria (superomedial, lateral...) y lo diferencia de artritis, que
suele ser concntrica. La captacin en cotillo aparece
preferentemente en fases evolucionadas.
Una utilidad especfica de la gammagrafia sea es el es-
tudio de la articulacin esternoclavicular y de sacroilia-
cas, permitiendo establecer un diagnstico diferencial
con artritis.
ECOGRAFA O ULTRASONIDOS (US)
La US del aparato locomotor ha tenido un gran desarrollo
en los ltimos aos gracias a la aparicin de sondas de
alta frecuencia (superiores a 7,5 MHz) que permiten visua-
lizar estructuras ms superficiales con una mayor calidad
de imagen.
Las ventajas de la US son que es una tcnica accesible,
econmica, rpida, inocua y permite hacer un estudio
dinmico para valorar la funcionalidad (por ejemplo ten-
dones).
Como limitacin, los ultrasonidos no se propagan a tra-
vs del hueso, sino que se reflejan casi en su totalidad en
su superficie, y no permiten valorar lesiones intraseas.
Pero esta caracterstica del hueso permite a la US valorar
con gran definicin la cortical y detecta alteraciones como
47
Atencin Primaria de Calidad
Gua de Buena Prctica Clnica
en ARTROSIS
fracturas, erosiones u osteofitos con una mayor sensibili-
dad que la radiologa simple.
Signos ecogrficos caractersticos
de la artrosis
La US permite valorar estructuras intraarticulares, periarti-
culares y la cortical sea:
Osteofitos: como se trata de proliferaciones seas los os-
teofitos se visualizan como una imagen hiperecoica, sien-
do ms precoz su diagnstico por US que por radiologa artroscopia.
simple. Tambin se visualizan las erosiones corticales e
irregularidades.
Entesofitos: las proliferaciones seas a nivel de entesis se
distinguen especialmente en tendn cuadricipital de rodilla
y calcneo.
Derrame articular: es fcilmente visualizable y cuantificable
por US en grandes y pequeas articulaciones. En la mayo-
ra de los casos, existe un derrame articular debido a una
sinovitis. La US ha demostrado ser ms sensible que la
exploracin clnica para la deteccin de sinovitis.
Bursitis y gangliones. En el quiste de Baker de la rodilla es
la tcnica de eleccin.
Lesiones tendinosas como tendinosis, peritendinosis, ro-
tura y luxacin tendinosa.
Extrusin meniscal, quistes parameniscales, roturas me-
niscales: es frecuente en la gonartrosis la extrusin menis-
cal medial con abombamiento, incluso rotura, del ligamen-
to colateral interno.
48
Diagnstico y exploracin
Cuerpos libres intrarticulares: especialmente en codo
y rodilla.
Alteraciones del cartlago articular: el cndilo de carga de
la rodilla es el ms estudiado y fcilmente visualizable. El
cartlago hialino, por su alto contenido en agua, es anecoi-
co, de lmites ntidos y bien definidos.
A diferencia de la US, la radiologa simple no permite valo-
rar el cartlago y el pinzamiento articular no se correlaciona
siempre con una disminucin del cartlago valorada por
La medicin del cartlago articular es muy sencilla; sin
embargo, la mayor limitacin es la estandarizacin de las
mediciones, las referencias anatmicas donde efectuar di-
chas mediciones y los valores de normalidad. Se pueden
realizar estudios de seguimiento de la lesin de cartlago
en pacientes y controlar la eficacia de tratamientos con-
droprotectores.
Signos de lesin del cartlago articular
La disminucin de espesor del cartlago es un signo tar-
do de lesin condral. Prdida de nitidez del lmite entre
cartlago articular y el hueso, y entre cartlago y los tejidos
blandos adyacentes.
Imgenes hiperecoicas en su interior y prdida de la
anecogenicidad relacionado con la prdida de agua del
cartlago.
Estos dos ltimos signos ecogrficos son hallazgos pre-
coces de lesin del cartlago articular y se visualizan en
OA prerradiolgica.
49
Atencin Primaria de Calidad Diagnstico y exploracin
Gua de Buena Prctica Clnica
en ARTROSIS

Diagnstico diferencial de artrosis

Alteracin
Clnica Radiologa Lquido sinovial
laboratorio
Artrosis Dolor mixto (mecnico Pinzamiento asimtrico. Normal.
e inflamatorio). Rodilla, cadera, columna
vertebral. Interfalngicas
trapeciometacarpianas.
Artritis reumatoide Dolor inflamatorio. Pinzamiento simtrico. Inflamatorio. +
Erosiones metacarpofalngicas
y carpos.
Artritis psorisica Dolor inflamatorio. Afectacin interfalngica distal. Inflamatorio. +
Erosiones. Destruccin articular.
Artritis por microcristales Dolor mixto mecnico Afectacin perifrica Inflamatorio. +
Gota, condrocalcinosis. e inflamatorio). monoarticular. Calcificacin
cartilaginosa. Grandes
quistes sinoviales.
Artritis metablicas Dolor mecnico. Hallazgos tpicos de la artrosis. Normal. +
Alcaptonuria, hemocromatosis, enfermedad Factores predisponentes.
de Wilson, enfermedad de Gaucher.
Artritis endocrinas Dolor mecnico. Hallazgos tpicos de la artrosis. Normal. +
Acromegalia, hiperparatiroidismo, Factores predisponentes.
diabetes, hipotiroidismo, obesidad.
Sndrome Reiter Uretritis, conjuntivitis. Oligoarticular. Asimtrica Inflamatorio. +
afectacin MMII y sacroilacas.

BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
Huesos y Articulaciones en Imagen. Donald Resnick. Edt. Marban.
2. edicin.
Manual SER de la Artrosis. Sociedad Espaola de Reumatologa.
IM&C.
Manual SER de Enfermedades Reumticas. Editorial Mdica
Panamericana. 4. edicin.
Manual Prctico de Medicina General. Sociedad Espaola de
Medicina General. Harrison: Principios de Medicina Interna Edt.
Interamericana. 14. edicin.

50 51
 Tratamiento

Dr. Juan Antonio Trigueros

El tratamiento de la artrosis debe ser eficaz y seguro. A

nivel de eficacia debe, aliviar el dolor, mejorar la capacidad
funcional y retrasar la evolucin de la enfermedad.

A nivel de seguridad cualquier tratamiento debe garantizar

la seguridad, tanto sistmica como articular. El tratamien-
to de la artrosis debe ser individualizado. Debemos tener
en cuenta el estadio evolutivo de la enfermedad, la afecta-
cin clnica, la localizacin articular y la posible presencia
de enfermedades concomitantes o circunstancias ligadas
a la previsible aparicin de efectos secundarios. Tambin
debemos considerar aspectos como la propia idiosincrasia
del paciente o la disponibilidad de medios fsicos o fisio-
terpicos. Desde un punto de vista teraputico se deben
considerar intervenciones no farmacolgicas, farmacolgi-
cas y quirrgicas.

Disponemos, adems, de guas, como las Recomendacio-

nes de la EULAR (European League Against Rheumatism)(1)
(tablas 1, 2, 3 y figura 1) y del ACR (American College of
Rheumatology)(2) para valorar el tratamiento ms aconseja-
ble basado en la evidencia y la opinin de los expertos, los
documentos SER (Sociedad Espaola de Reumatologa)
de Revisin de la Evidencia en Artrosis(42) y, finalmente las
guas de la OARSI (Osteoarthritis Research Society Interna-
tional)(43) que han sido publicadas en el ao 2007.

53
Atencin Primaria de Calidad tratamiento
Gua de Buena Prctica Clnica
en Artrosis

Tabla 1. Grado de evidencia, segn la bsqueda bibliogrfica, y Figura 1. Perfil de toxicidad de los distintos tratamientos de la
grado de recomendacin segn la evidencia y la opinin artrosis, segn EULAR
de los expertos
Grado de Magnitud del Grado de Menos txico Ms txico
Intervencin evidencia efecto. Lmites recomendacin 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Acelaminofeno/Paracetamol 1B A Acupuntura
Analgsicos opioides 1B B Paracetamol
AINE
AINE Frmacos analgsicos opioides
AINE convencional 1A 0,47-0,96 A Frmacos psicotropos
Coxibs 1B 0,5 A Condroitn sulfato
Diacerena
Antidepresivo 1B B Educacin sanitaria
AINE tpico 1A 0,05-1,03 A Electromagnestismo
Ejercicio
Capsoicina tpica 1A 0,41-0,56 A
Glucosamina
Hormonas sexuales 2B C Plantas medicinales
SYSADOA Inyecciones intraarticulares de corticoides
Inyecciones intraarticulares de AH
Glucosamina 1A 0,43-1,02 A
Lavado articular
Condroitn sulfato 1A 1,23-1,50 A Tratamiento con lser
Diacerena 1B B Nutrientes
Dispositivos ortsicos de rodilla
ASU 1B 0,32-1,72 B Ortosis
Nutrientes 1B 0,65 B Plantillas ortopdicas
Plantas medicinales 1B 0,23-1,32 B Hormonas sexuales
Balneario/hidroterapia
Minerales/vitaminas 1B C Capsaicina tpica
Educacin sanitaria 1A 0,28-0,35 A AINE tpicos
Ejercicio 1B 0,57-1,0 A Electricidad transcutnea
Contacto telefnico
Telfono 1B 1,09 B Ultrasonidos
Acupuntura 1B 0,25-1,74 B Vitaminas y minerales
Lser 1B 0,87 B Reduccin de peso
Artroscopia
CEM pulsado 1B B Osteoloma
Terapia en balneario 1B 1,0 C Sustitucin articular total
TENS 1B 0,76 B Trasplante de cartlago

Ultrasonidos 1B C
Reduccin de peso 1B B
Plantillas 1B B
Dispositivos ortsicos (dispositivo
INTERVENCIONES TERAPUTICAS
de rodilla/cinta rotuliana/vendaje elstico) 1B B NO FARMACOLGICAS
cido hialurnico intraarticular 1B 0,0-0,9 B
Corticosteroide intraarticular 1B 1,27 A
Lavado/irrigacin oscilante 1B 0,84 B educAcin del pAciente
Artroscopia desbridamiento 1B C
Osteotoma 3 C
Es necesario que el paciente conozca las caractersticas
Sustitucin de rodilla unicompartimental 3 C propias de la afectacin y aquellas circunstancias que in-
Sustitucin total de rodilla 3 C fluyen sobre ella de manera negativa. Las mejores eviden-

54 55
Atencin Primaria de Calidad Tratamiento
Gua de Buena Prctica Clnica
en ARTROSIS

cias se obtienen con el aprendizaje de las medidas de pro-
teccin articular e identificacin de factores que pueden
resultar nocivos, ms que con la simple divulgacin sobre
aspectos etiolgicos o diagnsticos.
Es necesario establecer una buena relacin mdico- pa-
ciente, con un clima positivo que evite comentarios derro-
tistas sobre la evolucin y que relacione enfermedad con
incapacidad e incurabilidad. La actitud positiva, evitando
la ansiedad y angustia propias de las enfermedades cr-
nicas, es fundamental para vincular de manera efectiva
al paciente, con el cumplimiento adecuado y mantenido
en el tiempo de las medidas de autocuidado y proteccin
articular. Es recomendable acompaar la explicacin de
consejos educacionales preventivos con la entrega de
material didctico en soporte papel o multimedia que
complemente lo ofrecido en las sesiones presenciales.
Normas de proteccin articular
Las normas de proteccin articular pretenden evitar la so-
brecarga de las articulaciones afectas. Pueden alcanzarse
por medio de tcnicas de redistribucin y conservacin
de la energa o a travs del uso de ayudas de tipo orto-
Anlisis biomecnico de la actividad, evitar posturas in-
correctas o mantenidas, adoptar posturas correctas o
fciles de mantener.
Racionalizacin de la actividad:
- Evitar desplazamientos intiles.
- Ordenar adecuadamente las tareas.
- Eliminar tareas intiles o poco productivas.
- Evitar trabajos extenuantes.
Una parte importante de la proteccin articular se dirige a
conseguir que el paciente utilice ayudas ortopdicas cuan-
do estn indicadas. Como ejemplo podemos citar el uso
de bastones en el caso de artrosis de rodilla y cadera (el
bastn se llevar en el lado sano), o la recomendacin de
plantillas de amortiguacin o cuas correctoras en el caso
de alteraciones del eje de carga en las artrosis que afectan
a articulaciones de las extremidades inferiores. Aunque no
puede estrictamente clasificarse como una tcnica de
Figura 2.Tratamiento no farmacolgico de la artrosis
Paciente con diagnstico
de artrosis

pdico.
Descarga Proteccin
Educacin + + + Ejercicio
articular articular

Tcnicas de conservacin y redistribucin de la

energa
Equilibrio entre reposo y ejercicio con descansos par-
ciales cada 30 minutos de actividad, interrupcin de la
actividad antes de la aparicin de fatiga.

56 {
Termoterapia
Si persiste la clnica, aadiremos
un tratamiento no farmacolgico

Fitoterapia Ultrasonidos Acupuntura Campos

electromagnticos

57
Atencin Primaria de Calidad
Gua de Buena Prctica Clnica
en ARTROSIS
Tabla 2. Niveles de evidencia y recomendaciones EULAR para el
tratamiento no farmacolgico de la OA de rodilla
Nivel de Grado de
Terapia no farmacolgica
evidencia recomendacin
Educacin 1A A
Descarga articular/prdida de peso 1B B
Proteccin articular 1B B
Ejercicio 1B A
Termoterapia 1B C
Ultrasonidos 1B C
Lser 1B B
Campos electromagnticos 1B B
Fitoterapia 1B B
Acupuntura 1B B
proteccin articular, es necesario recordar que la reduc-
cin de factores que inciden negativamente en determina-
das articulaciones es tan efectiva como otras tcnicas de
proteccin articular. Por ello, es imprescindible referirnos,
en el caso de la rodilla y de la cadera, a la reduccin de la
obesidad y sobrepeso, que han demostrado un marcado
efecto protector frente a la aparicin y a la progresin de la
artrosis de rodilla y de cadera. Recientemente se ha des-
crito una protena que relaciona obesidad, independiente-
mente de la localizacin, y dao condral.
Prescripcin de ejercicio
Se debe individualizar siempre. El objetivo persigue mejorar
la autoestima, entrenar el cuerpo para el desarrollo de acti-
vidades, frenar la evolucin e impedir la aparicin de com-
plicaciones, deformidades e incapacidades. Los aspectos
fundamentales a entrenar son el acondicionamiento car-
58
Tratamiento
diovascular por medio de la realizacin de ejercicio aer-
bico, mejorar la potencia y resistencia muscular por medio
de la realizacin de ejercicios isomtricos e isocinticos y
la mejora de la flexibilidad msculo-ligamentosa por medio
de la ejecucin de series controladas de estiramientos.
Tcnicas fsicas de tratamiento
rehabilitador
En esta gua de orientacin especfica al mdico de Aten-
cin Primaria slo se esbozan de manera esquemtica
aquellas ayudas obtenidas por medio de la administracin
de tcnicas de fundamento fsico que han acreditado un
determinado nivel de efectividad en estudios evaluados si-
guiendo criterios de Medicina Basada en la Evidencia.
Tens (Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation)
En el caso especfico de la gonartrosis, una revisin Co-
chrane pudo demostrar una mejora en la valoracin del
dolor y disminucin de la rigidez articular, pero dada la
gran variabilidad de los estudios analizados, no se pudo
concluir una recomendacin general en cuanto a tipo ni
duracin del tratamiento.
Ultrasonidos
Aunque en una reciente revisin Cochrane no pudo es-
tablecerse de manera evidente su indicacin en el alivio
sintomtico de la artrosis de rodilla, la amplia experiencia
existente la hace recomendable en el tratamiento de lesio-
nes inflamatorias de partes blandas asociadas (tendinitis,
bursitis, etc.).
59
Atencin Primaria de Calidad Tratamiento
Gua de Buena Prctica Clnica
en ARTROSIS

Crioterapia sulfato de glucosamina, cido hialurnico (500-730 KDa)

A pesar de no estar indicada de manera clsica, una
revisin sistemtica reciente ha podido evidenciar una
mejora del dolor a corto plazo. Otras tcnicas, como el
masaje teraputico de Cyriax, biofeedback, electroesti-
mulacin-galvanizacin, terapias combinadas o proce-
dimientos como la balneoterapia y acupuntura, no han
podido presentar estudios metodolgicamente bien di-
seados y cientficamente desarrollados que demuestren
beneficios evidentes en el alivio clnico o retraso evolutivo
de la enfermedad.
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
El tratamiento farmacolgico lo podemos clasificar en dos
grupos:
y diacerena (tabla 3 y figura 3).
Tabla 3. Niveles de evidencia y recomendaciones EULAR para el
tratamiento farmacolgico de la OA de rodilla
Nivel de Grado de
Terapia farmacolgica
evidencia recomendacin
Paracetamol 1B A
AINE 1A A
Coxibs 1B A
Opioides analgsicos 1B B
Condroitn sulfato 1A A
Sulfato de glucosamina 1A A
Diacerena 1B B
cido hialurnico i. a. 1B B
Corticosteroide i. a. 1B A
Capsaicina tpica 1A A
AINEs tpicos 1A A

Frmacos modificadores de los sntomas: son frmacos Figura 3.Tratamiento farmacolgico de la artrosis
que inciden en el tratamiento del dolor. A su vez, se divi- Paciente con artrosis sin mejora significativa
den en frmacos de accin rpida y frmacos de accin con el tratamiento no farmacolgico

lenta. En el primer grupo se incluyen el paracetamol, los

Tratamientos Tratamientos modificadores
AINE y los opioides, y en el segundo, los llamados SYSA- sintomticos + del curso de la enfermedad

DOA (Symptomatic Slow Action Drugs for Osteoarthritis),

que incluyen condroitn sulfato, sulfato de glucosamina, Accin rpida Accin lenta

diacerena y cido hialurnico. SYSADOA DMOAD

Frmacos modificadores de la estructura: son frmacos Tratamientos de base

dirigidos a preservar el cartlago y a frenar la evolucin

Paracetamol AINE Condroitn Sulfato de cido
de la enfermedad(3), llamados DMOAD (Disease Modi- sulfato glucosamina
Diacerena
hialurnico i.a

fying OsteoArthritis Drugs). Hay evidencias preclnicas y Corticoides i.a

clnicas que incluyen en este grupo a: condroitn sulfato,

60 61
Atencin Primaria de Calidad
Gua de Buena Prctica Clnica
en ARTROSIS
Frmacos de accin sintomtica rpida
Paracetamol
El paracetamol es una opcin ms para el alivio sinto-
mtico del dolor artrsico(1). Cuando existe inflamacin
subcondral y/o sinovial, es preferible el tratamiento con
AINE porque la actividad del paracetamol es analgsica
y antitrmica (accin central), sin efecto antiinflamatorio ni
antiagregante plaquetario(25). A pesar de que su nivel de
evidencia en relacin a la eficacia es inferior al de otros fr-
macos, su perfil de seguridad, superior al de los AINE, y su
bajo coste le hacen presentarse como una de las primeras
alternativas teraputicas para el abordaje del dolor en el
paciente artrsico. La farmacodinmica se caracteriza por
una absorcin gastrointestinal, vida media entre 2 y 5 ho-
ras, metabolizacin en hgado y eliminacin renal.
No obstante, no se trata de un frmaco inocuo. As, debe
prescribirse con precaucin en pacientes con enfermedades
hepticas y muy especialmente en los pacientes enlicos.
Por otro lado, y a pesar de no ser un hecho conocido, su
utilizacin por encima de 3 g/da puede convertirlo en un fr-
maco gastrolesivo(4). Por tanto, debe administrarse con pre-
caucin en pacientes con antecedentes de lcera gstrica,
hemorragia digestiva alta o con intolerancia a los AINE. Por
otro lado cabe destacar que paracetamol a dosis 3 g/da
puede producir aumentos de la tensin arterial que repercu-
ten finalmente en el sistema cardiovascular, de forma especial
en los pacientes afectos de alguna forma de cardiopata(5, 28).
Recientemente, se ha publicado que en pacientes artrsi-
cos tratados con paracetamol a dosis superiores a 4 g/da
62
Tratamiento
(dosis no recomendadas en las Guas) aumentan los niveles
de transaminasas hepticas por encima de cifras normales
y por ello contribuyen a la hepatotoxicidad(29).
Por todo ello, paracetamol se considera una buena elec-
cin para el tratamiento del dolor leve-moderado en la
artrosis, por su eficacia similar a las dems alternativas,
buen perfil de seguridad a dosis establecidas y buena re-
lacin coste/efectividad.
Analgsicos y AINE tpicos
La mayora de ensayos clnicos revisados demuestran
que los AINE tpicos son ms eficaces que placebo en
la reduccin del dolor y mejoran la funcionalidad de los
pacientes con OA, sin presentar los efectos adversos ob-
servados en la administracin por va oral(8,9). Su eleccin
vendr en base a los antecedentes del paciente, posibi-
lidad de comorbilidad gastroduodenal e individualizacin
en base a la articulacin a tratar (menor eficacia en zonas
de mayor panculo adiposo).
La Capsaicina como analgsico tpico puro est indicada
en algunas localizaciones como la rodilla, sobre todo, y
siguiendo la ACR, cuando los analgsicos sistmicos no
son suficientes y la utilizacin de AINE orales est contra-
indicada o es mal aceptada por el paciente.
Opioides
Los analgsicos narcticos de accin central son un gru-
po de frmacos usados para el tratamiento sintomtico de
pacientes afectos de OA con dolor moderado o intenso.
63
Atencin Primaria de Calidad
Gua de Buena Prctica Clnica
en ARTROSIS
Deben recomendarse con precaucin debido a sus mlti-
ples efectos secundarios.
Por su frecuencia de uso, podramos destacar la combina-
cin de codena con paracetamol. En un estudio realizado
en pacientes afectos de OA de cadera, la combinacin
de codena ms paracetamol proporcionaba ms y mejor
analgesia que paracetamol solo. En dicho estudio, desta-
ca, sin embargo, que un tercio de los pacientes abando-
naba el tratamiento debido a diversos efectos secundarios
como nuseas, vmitos, estreimiento y vrtigo(10). plaquetaria, retencin hidrosalina (edemas, descompen-
El tramadol es un analgsico de accin central que
constituye una alternativa eficaz en pacientes que no
pueden ser tratados con AINE(3). Ha demostrado ser
eficaz en el alivio del dolor de pacientes artrsicos que
presentan dolor basal importante o brotes de dolor en
los que los AINE se han mostrado ineficaces en el con-
trol de los sntomas(11, 12).
La combinacin tramadol/paracetamol a dosis fija de
37,5/325 mg es eficaz en el caso de dolor moderado,
pudiendo ser utilizada en combinacin con AINE, pre-
cisando en muchos casos una vigilancia especial ante
la mayor probabilidad de aparicin de secundarismos
gastrointestinales.
En los ltimos aos, se ha aadido el uso de fentanilo y
buprenorfina transdrmicos al amplio espectro de frma-
cos para el tratamiento del dolor crnico en la OA. Ambos
frmacos presentan un buen perfil de eficacia/seguridad
siempre y cuando se realice una correcta prescripcin de
los mismos(13).
64
Tratamiento
AINE
Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) son el tra-
tamiento recomendado cuando el dolor experimentado
por el paciente no mejora con paracetamol. Es el tra-
tamiento preferido por muchos pacientes por su efica-
cia, aunque no debemos olvidar que presenta mltiples
efectos secundarios, como gastropata, toxicidad renal
(con disminucin del filtrado glomerular y necrosis tu-
bular), toxicidad heptica, alteraciones en la agregacin
sacin de insuficiencia cardiaca e hipertensin arterial).
No existen recomendaciones especficas sobre la elec-
cin preferencial de cualquier subgrupo teraputico de
AINE en cuanto a efectividad, eficacia y presencia de
efectos secundarios.
Mencin aparte merece el grupo de los coxibs (antiin-
flamatorios COX-2). Estos frmacos presentan un me-
jor perfil de seguridad gastrointestinal en general, as
como una menor incidencia de lcera gastroduodenal
en particular (2).
Sin embargo, estudios recientes han puesto en cuestin
su seguridad cardiovascular(6, 30). Recientemente ha sido
publicado un meta-anlisis del celecoxib(7), que lo sita
en el mismo rango de toxicidad cardiovascular que na-
proxeno. Por tanto, deben ser usados con precaucin en
personas con hipertensin arterial, al igual que el resto de
AINE, y tambin debemos prestar atencin a la posible
afectacin de la funcin renal. Su utilizacin en pacientes
artrsicos de edad avanzada debera ser valorada por
sus efectos secundarios.
65
Atencin Primaria de Calidad
Gua de Buena Prctica Clnica
en ARTROSIS
Frmacos de accin sintomtica
lenta (SYSADOA)
Los tratamientos de la artrosis se clasifican en tratamien-
tos de accin sintomtica rpida, lenta y de accin modifi-
cadora del curso de la enfermedad.
SYSADOA (Symptomatic Slow Acting Drugs for Osteoar-
thritis) son las siglas que agrupan al conjunto de mol-
culas de accin sintomtica lenta; es decir, que inician
su respuesta de forma mas tarda que los AINE, aumen-
tando progresivamente su eficacia hasta obtener una efi-
cacia global similar a los AINE, pero que a diferencia de
stos se prolonga tiempo despus de la suspensin del
tratamiento. Su mayor ventaja es la seguridad compara-
da con los AINE. Diferentes estudios apoyan la hiptesis
de que tengan beneficios estructurales positivos en el
cartlago articular. Hay que hacer notar que en ningn
caso los SYSADOA han mostrado efectos deletreos
para el cartlago, lo que, sin embargo, se discute con
otros tratamientos sintomticos de la artrosis, como los
AINE. Los productos con los que ms experiencia clni-
ca existe son: condroitn sulfato, sulfato de glucosamina,
diacerena, cido hialurnico (intraarticular). De otros:
glucosaminoglicanos polisulfatos, S-adenosilmetionina,
gelatinas hidrolizadas, doxiciclina, vitaminas A, C, E y D,
existen menor cantidad de estudios o no estn en el mer-
cado. Se debera diferenciar dentro de los SYSADOA dos
grupos de molculas: los productos que forman parte de
la matriz del cartlago y los de origen no biolgico. Los
mecanismos moleculares que explican los efectos de los
SYSADOA estn siendo investigados. Los estudios in vi-
66
Tratamiento
tro e in vivo, difciles de extrapolar al ser humano, orientan
hacia dos acciones fundamentales: inhibicin de los sis-
temas enzimticos y citocinas que favorecen la condro-
lisis y estimulacin de la produccin de proteoglicanos.
La eficacia clnica de estos frmacos ha sido avalada por
diferentes estudios clnicos que cumplen con la normati-
va exigida y su uso est apoyado por guas teraputicas,
tanto internacionales (EULAR, OARSI) como nacionales
(SER, SEMG, SEMERGEN, SEMFYC, SECOT). Las reco-
mendaciones EULAR para el tratamiento de la artrosis
de rodilla valoran al condroitn sulfato (tamao de efecto:
1,23-1,50) y al sulfato de glucosamina (tamao de efecto:
0,43-1,02) con la categora de evidencia ms alta (1A), el
mayor grado de recomendacin (A) y el mejor perfil de
seguridad.
Las ltimas guas que han aparecido son las de la OARSI
(Osteoarthritis Research Society International)(43) en las que
aparecen el condroitn sulfato y el sulfato de glucosamina
entre los tratamientos con un mayor tamao de efecto y
tienen un nivel de evidencia 1A.
Figura 4. Beneficios del condroitn sulfato para pacientes con
artrosis segn la SER(42)
Disminuye el dolor y mejora la movilidad
Grado de recomendacin A
Reduce la necesidad de analgsicos y AINE
Grado de recomendacin A
Puede controlar la progresin de la artrosis
Grado de recomendacin A
Individualmente, tienen matices diferenciales que a conti-
nuacin se exponen.
67
Atencin Primaria de Calidad
Gua de Buena Prctica Clnica
en ARTROSIS
Condroitn sulfato
El condroitn sulfato (CS) es un glicosaminoglicano sul-
fatado que promueve la sntesis de proteoglicanos de
la matriz del cartlago. Tiene un importante tropismo
para los tejidos cartilaginosos, un efecto antiinflamato-
rio y carece de efectos nocivos gstricos, plaquetares
y renales(14).
A nivel de cartlago reduce la actividad catablica de los
condrocitos inhibiendo algunas enzimas proteolticas
tales como colagenasa, elastasa, proteoglicanasa, fos-
folipasa A2, NAG, MMP-3, MMP-9, MMP-13, MMP-14,
catepsina B y agrecanasa 1 y 2(34, 44), y tambin es capaz
de reducir la sntesis de ON en los condrocitos articulares
humanos artrsicos(35). A nivel de hueso subcondral tie-
ne un efecto positivo sobre el desequilibrio seo que se
produce en la artrosis(40) y a nivel de membrana sinovial
aumenta la sntesis de AH endgeno.
La seguridad est ampliamente demostrada. En farma-
cologa experimental ha sido confirmada en clnica a
travs de todos los ensayos clnicos, meta-anlisis y la
farmacovigilancia realizada con el producto (15-18, 25-27, 31-32).
Este gran perfil de seguridad permite administrar el con-
droitn sulfato de forma crnica tal y como la OA requiere,
actuando como tratamiento de base(27, 31). Entre las ca-
ractersticas de este frmaco, cabe destacar:
E
 ficacia en el control del dolor y en la mejora funcional
de pacientes con OA(15-17, 32).
Reduccin de la necesidad de consumir analgsicos o
AINE(15-17, 33).
68
Tratamiento
Efecto persistente por el cual su eficacia se mantiene hasta
2-3 meses despus de la supresin del tratamiento(27, 31).
Control de la progresin radiolgica de la OA de rodilla
y dedos(18, 26, 32, 33).
Sulfato de glucosamina
El sulfato de glucosamina (SG) es un aminomonosacrido
sulfatado. Es el principal componente de las unidades de
disacridos presentes en los proteoglicanos de la matriz
del tejido conjuntivo. Presenta un discreto efecto antiinfla-
matorio no dependiente de la inhibicin de la ciclooxigena-
sa. Se ha demostrado la actividad del sulfato de glucosa-
mina sobre la sntesis de proteoglicanos en los cartlagos
articulares(36). Adems ha demostrado inhibir algunos en-
zimas destructores del cartlago tales como colagenasa,
agrecanasa, fosfolipasa A2, y reduce la formacin de radi-
cales superxido de los macrfagos. Destacan entre sus
principales caractersticas:
Eficacia en el control del dolor y en la mejora funcional
de pacientes con OA(15, 19, 20).
No reduccin de la necesidad de analgesia.
Efecto persistente por el cual su eficacia se mantiene has-
ta dos meses despus de la supresin del tratamiento.
Control de la progresin radiolgica de la osteoartrosis
de rodilla(15, 21).
Aunque un estudio concluye que la necesidad de pr-
tesis es menor en el grupo de pacientes con sulfato de
glucosamina, los resultados no son significativos(15).
69
Atencin Primaria de Calidad
Gua de Buena Prctica Clnica
en ARTROSIS
Diacerena
La diacerena es un derivado de la antraquinona. Su meca-
nismo de accin difiere totalmente de los antiinflamatorios
y se basa en la prevencin de la prdida de glicosamino-
glicanos y de colgeno a travs de una inhibicin de IL-1.
Los resultados obtenidos de los estudios son, en algunos
casos, contradictorios. Destaca, en particular, el estudio
de Pelletier, et al(22), en el que se demostr la eficacia de
la diacerena en el control de los sntomas, aunque en di-
cho estudio no se analizaron las diferencias respecto a la
cantidad de analgsicos consumidos. Finalmente, la dia-
cerena ha demostrado sus propiedades como frmaco
modificador de la estructura en el estudio ECHODIAH(23).
En dicho estudio, se observ, asimismo, un alto porcen-
taje (30-40% de los pacientes) de efectos adversos gas-
trointestinales, sobre todo diarrea. Segn las Guidelines
(guas) de la EULAR(1) y de la ACR(2), deben utilizarse los
frmacos SYSADOA como alternativa al tratamiento con
paracetamol o AINE. Sin embargo, teniendo en cuenta los
estudios mencionados sobre la toxicidad de paracetamol
y los efectos secundarios de los AINE, la comunidad cien-
tfica se inclina cada vez ms por el uso de los frmacos
SYSADOA como tratamientos de base en la OA, en parti-
cular por su eficacia en el alivio de los sntomas y su perfil
de seguridad especialmente adecuado, quedando anal-
gsicos como medicacin de rescate.
Tratamiento intraarticular
La terapia intraarticular est indicada bsicamente cuando
la afectacin es monoarticular y se usa mayoritariamente
70
Tratamiento
en pacientes afectos de gonartrosis y/o coxartrosis. Dis-
ponemos bsicamente de dos frmacos para esta va de
administracin: esteroides y cido hialurnico. La terapia
intraarticular con corticoides est indicada en fases infla-
matorias de la enfermedad, especialmente cuando sta se
acompaa de derrame articular agudo(1, 2). El cido hialu-
rnico es el principal glicosaminoglicano no sulfatado del
cartlago articular y del lquido sinovial. El alivio sintomtico
que proporciona este tratamiento es de inicio ms lento que
los esteroides, pero suele perdurar ms tiempo(24) y en al-
gunos casos la mejora se ha evidenciado hasta 12 meses
e incluso ms despus de la supresin del tratamiento(41).
El cido hialurnico proporciona viscoelasticidad al lqui-
do sinovial, fundamental para sus propiedades lubricante
y amortiguadora, y esencial para la correcta estructura de
los proteoglicanos en el cartlago articular. Ejerce un efecto
sobre la inflamacin por actuar sobre determinados radica-
les libres del oxgeno, por inhibir la proliferacin, migracin
y fagocitosis leucocitaria y por inhibir la prostaglandina E2
(PGE2) y el xido ntrico (ON). Asimismo, tambin reduce la
apoptosis en el cartlago artrsico, contrarresta algunos de
los efectos de la interleuquina-1 (IL-1) y estimula la sntesis
de cido hialurnico endgeno y TIMP-1(37-39).
Todo ello ha podido ser demostrado con el cido hialur-
nico, cuyo peso molecular oscila entre 500-730 KDa. La
inyeccin de cido hialurnico est indicada en la afecta-
cin artrsica de una sola articulacin (cadera o rodilla)
y ante el fracaso teraputico de los analgsicos conven-
cionales y los AINE. Segn las recomendaciones EULAR
para el tratamiento de la artrosis de rodilla, los niveles de
71
Atencin Primaria de Calidad
Gua de Buena Prctica Clnica
en ARTROSIS
evidencia basados en la revisin de la literatura y el grado
de recomendacin basado en la evidencia y en la opinin
de expertos (tabla 1), son los recogidos en la tabla 3.
Tratamiento quirrgico
Dadas las caractersticas propias de esta gua, dirigida
principalmente a la prctica clnica en Atencin Primaria,
slo recordaremos la posibilidad de correccin quirrgi-
ca, siempre secundaria al tratamiento mdico, excepto en
los casos de correccin ortopdica de alteraciones de la
estabilidad y eje articular. Cada articulacin afectada pre-
senta diferentes posibilidades de tratamiento quirrgico.
Como ejemplo, citaremos las referidas a las dos articula-
ciones, donde con ms frecuencia se interviene por medio
de ciruga ortopdica.
Tratamiento ortopdico de la artrosis
de rodilla
Las posibilidades de intervencin son varias, dependien-
do de la edad, comorbilidad, grado de afectacin clnica y
deterioro articular.
Lavado y toilette articular
El lavado articular mediante artroscopia puede mejorar los
dolores en formas no severas de la enfermedad, por me-
dio de la eliminacin de enzimas proteolticas del lquido
sinovial. La limpieza de la articulacin puede completarse
con desbridamiento quirrgico, extirpacin de osteofitos y
cuerpos libres articulares, as como sinovectomas y me-
niscectomas parciales.
72
Tratamiento
Osteotomas
Pueden realizarse osteotomas de correccin de las des-
viaciones del eje articular para conseguir un mejor reparto
de cargas y un retardo en la evolucin de la artrosis. Se
realiza la osteotoma de valguizacin en casos de genu
varo, y de varizacin si la afectacin fuera genu valgo.
Actuacin sobre la articulacin fmoro-patelar
En casos de afectacin exclusiva de esta articulacin,
pueden realizarse intervenciones dirigidas a la realineacin
del aparato extensor.
Endoprtesis
La sustitucin protsica se plantear en pacientes con
artrosis de rodilla, mal control sintomtico y afectacin
funcional importante, considerando aspectos como edad,
dolor articular, tipo de actividad del paciente, movilidad
articular, presencia de obesidad, estabilidad articular, al-
teraciones axiales, localizacin y extensin de la artrosis,
comorbilidad y peticin del paciente. Las intervenciones
posibles son: prtesis unicompartimentales o prtesis to-
tales, bi o tricompartimentales (ms frecuente e indicada).
Tratamiento quirrgico de la artrosis
de cadera
Las diversas posibilidades sern matizadas en funcin del ori-
gen de la artrosis, momento evolutivo y edad del paciente.
73
Atencin Primaria de Calidad
Gua de Buena Prctica Clnica
en ARTROSIS
Tratamiento quirrgico con conservacin
de la articulacin
Modifica la transmisin de cargas y mejora la congruencia
articular. Se realiza a travs de osteotomas acetabulares o
femorales de tipo varizante, valguizante o desrotatorias.
Sustitucin protsica
Es la ms frecuentemente practicada. Sus indicaciones son:
paciente con dolor persistente mal controlado con medidas
conservadoras y farmacolgicas, con limitacin funcional im-
portante. Es importante considerar la edad del paciente debido
a la duracin limitada de los materiales usados, pero, de ma-
nera independiente, no constituye una contraindicacin para
la indicacin de sustitucin. Las prtesis utilizadas son totales,
constituidas por dos componentes: acetabular y femoral.
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Epidemiologa,
impacto socioeconmico
y farmacoeconoma
Dr. Francisco J. Pulido Morillo
EPIDEMIOLOGA E IMPACTO SOCIOECONMICO
La artrosis es la enfermedad articular ms frecuente y una
causa importante de incapacidad funcional y de deterioro
de la calidad de vida(1). Es una de las causas ms frecuen-
tes de consulta en Atencin Primaria y tiene un elevado
coste socioeconmico(2), habindose estimado que tiene
un coste anual de, al menos, 511 millones de euros en
Espaa. Se da en todas las poblaciones y su incidencia
aumenta con la edad. Se estima que afecta al 85% de la
poblacin anciana y que invalida al 10% de los mayores de
60 aos, predominando en las mujeres(2). La prevalencia
de artrosis de rodilla y de manos en la poblacin espaola
se ha estimado en un 10,2% (IC 95%: 8,5-11,9%) y en un
6,2% (IC 95%: 5,9-6,5%), respectivamente(1).
Un estudio de Jess Tornero realizado en Guadalajara
entre 1991 y 1999 demostr que las enfermedades reu-
mticas son la tercera causa de incapacidad temporal,
precedida por los traumatismos y las enfermedades respi-
ratorias. Dentro de las enfermedades reumticas, las cau-
sas ms frecuentes fueron: el 47% procesos dolorosos
de columna vertebral, incluyendo la artrosis de esqueleto
axial; y el 29% la artrosis perifrica y desarreglo de rodilla.

78 79
Atencin Primaria de Calidad
Gua de Buena Prctica Clnica
en ARTROSIS
En el mismo estudio, las enfermedades reumticas fueron
la primera causa de invalidez permanente, representando
alrededor del 40% de casos concedidos, siendo la artro-
sis la enfermedad reumtica ms frecuente(3).
Cuando se calculan los costes de una enfermedad se de-
ben incluir los costes directos que incluyen: visitas mdi-
cas, antiinflamatorios, analgsicos, coste de efectos ad-
versos, gastroprotectores, tratamientos rehabilitadores; y
los costes indirectos: incapacidades o alteracin de la pro-
ductividad laboral. El 75% del coste total sanitario de los
procesos de aparato locomotor en el grupo de edad entre
45 y 64 aos se debe a su repercusin laboral. Tambin es
importante definir los costes intangibles de la artrosis (ca-
lidad de vida y costes sociales), ya que las enfermedades
que ms impacto producen sobre la calidad de vida fsica
son las msculo-esquelticas, siendo la artrosis de rodilla
la segunda despus de la artritis reumatoide.
El estudio ArtRoCad, realizado por la Sociedad Espaola
de Reumatologa (SER) y la Sociedad Espaola de Me-
dicina General (SEMERGEN), sobre la evaluacin de los
recursos sanitarios y de la repercusin socioeconmica
en la artrosis de rodilla y cadera, pone de manifiesto que,
en promedio, cada paciente realiz una visita al mes al
mdico general. La mitad de los enfermos consult con
algn especialista del aparato locomotor en los ltimos 6
meses. En cuanto al tratamiento farmacolgico, el 70% de
los enfermos reciba analgsicos y tambin un 70% AINE.
El 43% de los encuestados tomaba analgsicos y AINE al
mismo tiempo. El 10% ingera algn frmaco sintomtico
de accin lenta, y el 5% de los pacientes con artrosis de
80
Epidemiologa, impacto socioeconmico...
rodilla reciba cido hialurnico intraarticular. Algo ms del
60% tomaba algn frmaco gastroprotector. El 12% de los
enfermos con artrosis de rodilla y el 20% de cadera lleva-
ban una prtesis. Un tercio de los enfermos laboralmente
activos estaba de baja laboral en el momento de la entre-
vista, la mayora durante ms de un mes y a causa de la
artrosis. En cuanto a calidad de vida, el 65% se declara
insatisfecho en cuanto a su dolor y discapacidad actual,
pensando en sus expectativas futuras. Algo ms de la ter-
cera parte muestra sntomas de ansiedad (35%), y casi la
cuarta parte (23%) depresin(4).
Los objetivos del tratamiento de la artrosis son aliviar el
dolor, mejorar la funcin articular y retrasar la progresin
del dao estructural de las articulaciones, evitando en lo
posible los efectos txicos del tratamiento. Se dispone
fundamentalmente de dos tipos de tratamientos de la ar-
trosis: los medicamentos de accin rpida, como los an-
tiinflamatorios no esteroideos (AINE), y los medicamentos
conocidos como sintomticos de accin lenta (SYSA-
DOA) como condroitn sulfato, sulfato de glucosamina y
cido hialurnico(5-7).
El impacto sanitario del consumo de los AINE no selecti-
vos de la COX-2 se valor en dos recientes estudios es-
paoles, uno realizado en 2.988 sujetos de la poblacin
general(8) y un segundo estudio efectuado en 26 centros
de Atencin Primaria, en una muestra de 897 pacientes
con artrosis y tratados con AINE(9). De acuerdo con es-
tos estudios, la frecuencia de acontecimientos adversos
gastrointestinales entre los consumidores de AINE se esti-
ma entre el 23,7% y el 25,2%, siendo causa de consultas
81
Atencin Primaria de Calidad
Gua de Buena Prctica Clnica
en ARTROSIS
mdicas en un 72,5% de los casos. Los acontecimientos
adversos gastrointestinales observados fueron, de mayor
a menor frecuencia, pirosis, dolor abdominal, dolor epi-
gstrico, nuseas, diarrea, lcera (4,3%), vmitos, hemo-
rragia (1,4%) y estreimiento. A consecuencia de la mala
tolerancia gastrointestinal, se prescribi un medicamento
gastroprotector al 51% y 65% de los pacientes, respecti-
vamente(8,9). Los inhibidores de la COX-2 tambin pueden
ocasionar acontecimientos adversos gastrointestinales,
posiblemente con menor frecuencia que los AINE no se-
lectivos(10). Sin embargo, la verdadera magnitud de dicho
efecto no parece estar claramente establecida, ya que un
meta-anlisis, realizado por la Food and Drug Administra-
tion (FDA) de los EE.UU., de los estudios CLASS(9) y VIGOR
(10)
efectuados con celecoxib y rofecoxib, respectivamente,
mostr que los AINE inhibidores selectivos de la COX-2 no
reduciran necesariamente la incidencia de lceras com-
plicadas ni el nmero total de efectos adversos en compa-
racin con los AINE no selectivos(13-16).
Por otra parte, los AINE inhibidores selectivos de la COX-2
podran aumentar los efectos adversos trombticos y
cardiovasculares, habindose observado un aumento
del riesgo de hasta cuatro veces de padecer infarto de
miocardio (IM) no mortal con rofecoxib(12, 15, 17-19). Por estos
motivos, fue retirado rofecoxib y los dems frmacos del
grupo estuvieron sometidos a visado de inspeccin(20). No
obstante, debe tenerse en cuenta que el riesgo cardiovas-
cular tambin aumenta con los AINE no selectivos(21).
Es evidente, por tanto, que la seguridad es motivo de es-
pecial preocupacin en el tratamiento de la artrosis. A este
82
Epidemiologa, impacto socioeconmico...
respecto, cobran un particular inters los SYSADOA, ya
que son eficaces en el control del dolor y en la mejora
funcional de los pacientes con artrosis, con un excelente
perfil de seguridad, conforme al documento de consenso
de la Sociedad Espaola de Reumatologa y a las reco-
mendaciones de la European League Against Rheuma-
tism-EULAR(5,6).
PAPEL DE LA FARMACOECONOMA EN LA
CALIDAD ASISTENCIAL DE LA ARTROSIS
La calidad asistencial no slo depende del tiempo dedica-
do a los pacientes en la consulta o de la disponibilidad de
los medios necesarios para realizar diagnsticos fiables.
Para que la asistencia sanitaria sea de alta calidad es im-
prescindible, adems, que (si es necesario) se prescriba el
medicamento ms eficiente de entre los disponibles. Esto
significa que el medicamento prescrito debe ser el que
posibilite un menor coste por unidad de efectividad, de
entre los ms eficaces para tratar la enfermedad objeto de
la consulta mdica.
Para ilustrar la farmacoeconoma de la artrosis, a conti-
nuacin se pone como ejemplo un estudio espaol publi-
cado en el ao 2004(22). Se trata de un estudio de especial
inters, teniendo en cuenta los problemas de toxicidad
antes indicados de los AINE y de los inhibidores selectivos
de la COX-2.
El objetivo del estudio fue comparar la eficiencia de varios
tratamientos farmacolgicos (condroitn sulfato, diclofena-
co sdico, ibuprofeno o celecoxib) en pacientes espaoles
afectos de artrosis. Para ello, se hizo un modelo de mini-
83
Atencin Primaria de Calidad
Gua de Buena Prctica Clnica
en ARTROSIS
mizacin de costes que compar los tratamientos admi-
nistrados con las dosis y pautas recomendadas, durante
un periodo de seis meses. La utilizacin de recursos y los
costes unitarios se estimaron a partir de fuentes espao-
las. La efectividad y la incidencia de efectos adversos se
estimaron a partir de meta-anlisis de ensayos clnicos
aleatorizados(23-25). A este respecto, debe comentarse que
en un ensayo clnico aleatorizado recientemente publica-
do(26,27), la combinacin de glucosamina y condroitn sul-
fato fue ms efectiva que celecoxib en el dolor de leve a
moderado, aunque no se observaron diferencias significa-
tivas frente a placebo con los frmacos por separado.
De acuerdo con los resultados del modelo, el coste semes-
tral por paciente tratado con condroitn sulfato, diclofena-
co sdico, ibuprofeno o celecoxib se estim en 85,88 ,
96,42 , 88,27 y 270,68 , respectivamente (tabla 3). En
el tratamiento con condroitn sulfato, de una cohorte hipot-
tica de 10.000 pacientes con artrosis, el Sistema Nacional
de Salud podra ahorrarse entre 23.900 y 2.000.500
semestrales, segn el escenario considerado, en compa-
racin con los tratamientos alternativos (tabla 1). Adems,
se evitaran numerosos casos de efectos adversos gastro-
intestinales en su totalidad (1.782 a 2.730) y graves (17 a 90),
as como posibles infartos de miocardio (5 a 29). El anlisis
de sensibilidad confirm la estabilidad del caso bsico en la
gran mayora de los supuestos considerados.
Conclusin
La conclusin del estudio fue que condroitn sulfato es
el tratamiento de la artrosis ms eficiente, con menores
84
Epidemiologa, impacto socioeconmico...
costes y mejor tolerancia gastrointestinal, que diclofenaco
sdico, ibuprofeno o celecoxib(28).
Tabla 1.Coste de 6 meses de tratamiento de la artrosis
con condroitn sulfato (CS), diclofenaco sdico (DS),
ibuprofeno (IB) o celecoxib (CC) (euros, , 2002)
Tratamiento Diferencia
Comparacin Escenarios CS de de costes1
comparacin
CS frente a DS
Coste por paciente Valores medios2 85,88 96,42 -10,54
Valores mnimos 64,26 48,61 15,65
Valores mximos 128,77 164,81 -36,04
Ms costes laborales3 86,72 103,61 -16,89
Coste de
una cohorte 10.000 pacientes3 858.800 964.200 -105.400
CS frente a IB
Coste por paciente Valores medios2 85,88 88,27 -2,39
Valores mnimos 64,26 45,50 18,76
Valores mximos 128,77 180,26 -51,49
Ms costes laborales3 86,72 95,46 -8,74
Coste de
10.000 pacientes 3
858.800 882.700 -23.900
una cohorte
CS frente a CC
Coste por paciente Valores medios2 85,88 270,68 -184,80
Valores mnimos 64,26 199,20 -134,94
Valores mximos 128,77 539,75 -410,98
Ms costes laborales3 86,72 275,45 -188,73
Coste de
una cohorte 10.000 pacientes3 858.800 2.706.800 -1.848.000
1
L os resultados negativos indican un ahorro con CS, los positivos un ahorro con el tratamiento
de comparacin.
2
Los resultados obtenidos utilizando los valores medios de las probabilidades y los costes
unitarios constituyen el caso bsico del anlisis; los valores mnimos y mximos, el anlisis
de sensibilidad.
3
Estimado a partir de los valores medios del caso bsico.
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