DECLARACIN PERSONAL DE SALUD

(Para Optar al Seguro Desgravamen)

Datos del Asegurado

RUT: ____________________ - ______ Nombre: __________________________________________

Fecha de Nacimiento: ______________ Edad: ___________________ Fono Contacto: _____________
Fono Particular: ___________________ Fono Comercial: ___________ Ocupacin: ________________
Direccin: ___________________________________________________________________________

Datos del Prstamo

N Operacin: ______________________ Divisa: _____________________ Prstamo: ________________
Cdigo: ______ Plazo: ____________ Monto Crdito: _________________________
Monto Asegurado:_________________
Inters: _______________________ Tipo de Amortizacin: _______
Nombre Ejecutivo:_____________________________________________________________________

Otros Seguros de Desgravamen Vinculados a Crditos

Compaa: BBVA SEGUROS DE VIDA S.A. Total Cmulos: __________________ (UF)

Seguro: ______________________
Operacin: ______________________________ Divisa: __________
Monto Asegurado:_________________
Estado: ____________________
Fecha Inicio Vigencia: ___________________

Seguro: ______________________
Operacin: ______________________________ Divisa: __________
Monto Asegurado:_________________
Estado: ____________________
Fecha Inicio Vigencia: ___________________

Seguro: ______________________
Operacin: ______________________________ Divisa: __________
Monto Asegurado:_________________
Estado: ____________________
Fecha Inicio Vigencia: ___________________

Declaracin Personal de Salud (Declaro voluntariamente lo que sigue a continuacin)

(DEBE SER LLENADA COMPLETA Y SIN ENMENDADURAS PARA SER VALIDA)

Peso: ________ Estatura: ___________ Presin Arterial:___________________

Est embarazada? (S/No) :______ NSemanas _________
Gineclogo Tratante: _______________

Le han diagnosticado o est en conocimiento de padecer alguna de las siguientes enfermedades?

1.-Trastornos mentales o nerviosos, jaquecas, vrtigos, convulsiones, parlisis, traumatismos

encfalo craneanos, Alzheimer?

Declaro que (S/No) : _______________________

Detallar: _________________________________

2.-Asma, enfisema, bronquitis crnica, pleuresa, tos o ronquera persistente, sangramientos, tuberculosis,
Apnea de Sueo, Fibrosis Pulmonar?

Declaro que (S/No) : _______________________

Detallar: _________________________________

3.-Angina de pecho, infarto al miocardio, soplo cardiaco, palpitaciones, arritmias, trombosis, Hipertensin
Arterial, Valvulopata Cardiaca, Insuficiencia Cardiaca, Aneurismas, Hipertensin Pulmonar, Estenosis,
Miocardiopata?

Declaro que (S/No) : _______________________

Detallar: _________________________________

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4.-Alcoholismo o drogadiccin, consumo de morfina, cocana, Anfetaminas, Marihuana?

Declaro que (S/No) : _______________________

Detallar: _________________________________

5.-Trastornos infecciosos, enfermedades de transmisin sexual, infeccin V.I.H.?

Declaro que (S/No) : _______________________

Detallar: _________________________________

6.-Cncer, Leucemia, Linfoma de Hodgkin, Linfoma no Hodgkin, mieloma mltiple?

Declaro que (S/No) : _______________________

Detallar: _________________________________

7.-Diabetes, gota, hiperlipidemia, enfermedades de la tiroides, Retinopata Diabtica, Nefropata Diabtica

Neuropata Diabtica.

Declaro que (S/No) : _______________________

Detallar: _________________________________

8.-Ha fumado durante los ultimos 12 meses ?

Declaro que (S/No) : _______________________

Detallar: ______________________
(cigarrillos diarios)

9.-Enfermedades del hgado, vas biliares, vescula, estomago, intestino, pncreas, sangramientos,
cambio en el hbito digestivo, Cirrosis Heptica, Hepatitis Crnica, Pancreatitis Crnica, Dao
Heptico Crnico?

Declaro que (S/No) : _______________________

Detallar: _________________________________

Declaracin de Actividad y Deportes Riesgosos:

Practica algn deporte, actividad u hobbies considerados riesgosos tales como: inmersin submarina, alas
delta, montaismo, paracaidismo, parapente, Benji, motociclismo, automovilismo deportivo, o cualquier otra
actividad que se considere peligrosa?

Declaro que (S/No) : _______________________

Detallar: _______________________________

En caso que su respuesta sea "Si" debe completar Cuestionario Especfico.

Conforme a lo sealado en la Ley N 19.628, sobre Proteccin de la Vida Privada, por este acto faculto,
expresamente a BBVA Seguros de Vida S.A., en adelante La Aseguradora, o quien sus derechos represente,
para hacer uso de mis datos de carcter personal as como tambin aquellos denominados como sensibles.
Esta autorizacin faculta a La Aseguradora para efectuar el tratamiento de dichos datos conforme lo expresa la
norma legal sealada. Asimismo, consiento expresamente para que La Aseguradora tenga acceso a los
contenidos o copias de las recetas mdicas, anlisis o exmenes de laboratorios clnicos y servicios
relacionados con la salud, segn lo expresa el artculo 127 del Cdigo Sanitario modificado por la Ley ya citada.
Conforme a lo anterior declaro haber sido informado que estos datos son para el exclusivo uso de la compaa
aseguradora en el anlisis del otorgamiento de seguros, modificaciones de coberturas, anlisis de reclamos,
investigaciones de siniestros y, en general todo aquello que diga relacin con los contratos que celebre con La
Aseguradora, pudiendo estos datos ser comunicados a terceros, con estos mismos fines.

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IMPORTANTE: Confirmo la exactitud y sinceridad de las declaraciones arriba expresadas que nada he
ocultado, omitido o alterado y me doy por enterado que dichas declaraciones constituyen los elementos
indispensables para la apreciacin del riesgo por parte de La Compaa, y que una declaracin falsa o
reticencia por mi parte, libera a la compaa del pago del seguro.

Fecha: ___________________________________
Firma del Asegurado

USO EXCLUSIVO DE LA COMPAA

Otros Seguros de la Compaa: ___________________________________________

Estado DPS: Aprobada Sobreprima: Rechazo:

Observaciones:_____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

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