GOBIERNO DEL ESTADO DE SINALOA

SECRETARIA DESARROLLO SUSTENTABLE

LICENCIA AMBIENTAL UNICA

SUBSECRETARIA DE MEDIO AMBIENTE

Y RECURSOS NATURALES
DIRECCION DE PROTECCIN AL AMBIENTE
DEPARTAMENTO DE PREVENCION Y CONTROL DE LA
CONTAMINACION AMBIENTAL
 GOBIERNO DEL ESTADO DE SINALOA
SECRETARIA DESARROLLO SUSTENTABLE
SUBSECRETARIA DE MEDIO AMBIENTE Y RECURSOS NATURALES
DIRECCION DE PROTECCIN AL AMBIENTE
 PARA SER LLENADO POR LA SECRETARIA

CLAVE DE IDENTIFICACION

No. Giro Comercial

RECIBIDO POR: SELLO CON FECHA DE RECEPCION

LUGAR Y FECHA DE LA SOLICITUD

NOMBRE Y FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE TECNICO

1. DATOS DE REGISTRO

1.1. El suscrito
en mi carcter de: (Propietario, Gerente, representante legal)
1.2. Nombre de la empresa (razn social)

1.3. Con domicilio para recibir y or notificaciones en:

Calle No. Colonia
Municipio Entidad Federativa C.P.
Telfonos Fax

1.4. Anexar copia de la acreditacin del Representante Legal de la Empresa.

1.5 Domicilio del Establecimiento.

1.5.1. Nombre o razn social

1.5.2. Ubicacin (calle y No.)

entre y Colonia
Municipio Entidad Federativa
C.P.
Telfonos Fax
1.6. Ubicacin Geogrfica:

Latitud norte Longitud

Poniente Altura sobre el
nivel del mar Clave Catastral

1.7. Registro Federal de Contribuyentes

Anexar copia del registro.

1.8. Licencias.

1.8.1. Resolucin en materia de Impacto y/o Riesgo Ambiental.

1.8.2. No. y fecha.

1.8.3. Anexar copias.

1.9. Cmara o Asociacin a la que pertenece

1.10. Fecha de inicio de operaciones

1.11. Personal

1.11.1. No. de empleados

1.11.2. No. de obreros en la planta

1.12. Actividades de la empresa

1.13. Turno de trabajo:

de Lunes a Viernes Hr/da Sbado Hr/da

 Domingo Hr/da Total Hrs/semana

1.14. Croquis de localizacin. ( ).

En una hoja tamao carta, sealar en el ngulo superior izquierdo, el norte

verticalmente hacia arriba.

1.15.1. Dibujar la manzana y el lugar que ocupa el predio dentro de esta.

1.15.2. Nombre de las calles que rodean el predio.

1.15.3. Tipo de zona (industrial, habitacional, etc.), donde se ubica el predio,

anexando copia correspondiente de la Licencia de Uso del Suelo, expedida
por el H. Ayuntamiento respectivo.

1.15.4. Distancia aproximada y direccin de la zona habitacional o centro de reunin

ms prximo.

2. DESCRIPCION DEL PROCESO.

En anexo presentar una descripcin detallada de las operaciones unitarias del o los
procesos que se realicen en la empresa.

2.1 Diagrama General de Funcionamiento.

Deber presentar un diagrama de flujo de todos los procesos (recepcin,

almacenamiento y transferencia de materias primas, proceso productivo, producto
terminado, planta de tratamiento del agua) indicando los puntos donde se consumen
combustibles, reciben insumos, puntos donde se generan emisiones contaminantes a la
atmsfera, descarga de aguas residuales y generacin de desechos slidos.

3. MAQUINARIA Y EQUIPO.

Presentar relacin de maquinaria y equipo indicando para cada uno:

3.1. Nombre.
3.1.1. Especificaciones tcnicas principalmente capacidad. (HP, RPM,
CAPACIDADES DISEO Y TIEMPO DE TRABAJO DE OPERACION).

3.1.3. Anexar plano de distribucin de la maquinaria y equipo dentro del predio.

3.1.4. Para los equipos sujetos a presin deber presentar la autorizacin por
parte de la Secretara del Trabajo y Previsin Social.
4. MATERIAS PRIMAS Y COMBUSTIBLES.

4.1. CLAVE CRETIB 4.2.NOMBRE COMERCIAL Y 4.3. PROVEEDOR 4.4.TIPO DE ALMACENAMIENTO 4.5. ESTADO FISICO 4.6.CONSUMO MENSUAL
QUMICO

* Clave CRETIB (Corrosivo, Reactivo, Explosivo, Txico, Inflamable, Biolgico)

4.7. Dispositivos de seguridad para su uso en proceso, transferencia y
almacenamiento de materia prima y combustible.
4.8. Dispositivos de seguridad personal y contra incendio.
4.9. Combustible utilizado.

4.9.1. Combustible No. 1

Consumo mensual
Equipo de combustin
Capacidad
Tipo de quemador

Combustible No. 2
Consumo mensual
Equipo de combustin
Capacidad
Tipo de quemador

Combustible No. 3
Consumo mensual
Equipo de combustin
Capacidad
Tipo de quemador

4.9.2. Precalentamiento del combustible.

5. PRODUCTOS Y SUBPRODUCTOS.

5.1. Productos.

5.1 5.1.2. 5.1.3. 5.1.4. 5.1.5.

CLAVE CRETIB NOMBRE COMERCIAL Y QUIMICO TIPO DE ALMACENAMIENTO CAPACIDAD INSTALADA PRODUCCION MENSUAL

5.2. Subproductos.

5.2.1. 5.2.2. 5.2.3. 5.2.4.

CLAVE CRETIB NOMBRE COMERCIAL Y QUIMICO TIPO DE ALMACENAMIENTO PRODUCCION MENSUAL

6. EMISIONES CONTAMINANTES A LA ATMOSFERA.

FASES EQUIPO (S) COMPOSICION DE EMISIONES EMISIONES SIN EMISIONES TOTALES

GENERADORES LOS CONTROL CONTROL Kg/h
CONTAMINANTES Kg/h Kg/h
6.1 6.1.1. 6.1.2. 6.1.3. 6.1.4. 6.1.5.
Almacenamiento de - - - - -
materias primas
6.2. 6.2.1.
Transporte y alimentacin - - - - -
de materias primas
6.3. 6.3.1. 6.3.2. 6.3.3. 6.3.4. 6.3.5.
Durante el proceso
6.4. 6.4.1. 6.4.2. 6.4.3. 6.4.4. 6.5.5.
Descarga y transporte del
producto
6.5. 6.5.1. 6.5.2. 6.5.3. 6.5.4. 6.5.5.
Almacenamiento del
producto

6.6. Si son conducidos por chimeneas, sealar: altura de sta desde la base m; y desde el techo de la nave m, tipo, dimetro
interior de la chimenea m.
Temperatura de salida de los gases en la chimenea C. Velocidad de salida de los gases por chimenea m/seg. Direccin,
frecuencia y velocidad promedio del viento promedio en la zona .
Si se cuentan con varias chimeneas realizar un cuadro para cada una con dicha informacin.

6.7. Si alguna emisin no es conducida, sealar las razones tcnicas de tal situacin.
6.8. Anexar copia de los resultados obtenidos en la medicin y anlisis de emisiones a la atmsfera, as como los certificados de calidad de los
combustibles utilizados expedidos por el proveedor.
7. EQUIPOS Y METODOS DE CONTROL DE CONTAMINANTES

FASES EQUIPO (S) Y METODOS DE FECHA DE INICIO DE INVERSION EN EQUIPO COSTO DE OPERACION Y EFICIENCIA (%)
CONTROL OPERACIONES MANTENIMIENTO ESTIMADA (1)
MEDIDA (2)

7.1 7.1.1. 7.1.2. 7.1.3. 7.1.4. 7.1.5.

Almacenamiento de
materias primas

7.2. 7.2.1. 7.2.2. 7.2.3. 7.2.4. 7.2.5.

Transporte y alimentacin
de materias primas

7.3. 7.3.1. 7.3.2. 7.3.3. 7.3.4. 7.3.5.

Durante el proceso

7.4. 7.4.1. 7.4.2. 7.4.3. 7.4.4. 7.4.5.

Descarga y transporte del

producto

7.5. 7.5.1. 7.5.2. 7.5.3. 7.5.4. 7.5.5.

Almacenamiento del
producto

7.6. Interrupcin de la operacin del equipo de control tiempo total sin aviso das/ao, tiempo total con aviso
das/ao.

7.7. Anexar copia vigente del permiso para descargar aguas residuales de los parmetros y condiciones particulares de la descarga, as como
los anlisis de sus aguas residuales.

7.8. Mencionar la disposicin final de los desechos slidos generados en el proceso.

7.9. Caractersticas tcnicas del equipo anexar en hojas.

7.9.1. Bases de diseo y memoria de clculo.

7.9.2. En caso de que el equipo est en proyecto de instalacin, deber
presentarse el calendario de obras correspondiente.

7.10. Tiene la empresa cualquier plan que altere radicalmente alguna de las preguntas
anteriores?

Si ( ) No ( )

En caso afirmativo explique

7.11. Adems del equipo descrito, se destina alguna inversin para programas de control de
la contaminacin y/o mejoramiento ambiental? Si ( ) No ( )

En caso afirmativo, especifique en qu consisten estos programas y el monto de

inversin para cada uno

7.12. Se requiere de financiamiento para la adquisicin de la maquinaria y equipos o cambios

en el proceso que permitan eliminar o mejorar las condiciones ambientales?

Si ( ) No ( )

7.13. Se ha utilizado anteriormente financiamiento para los fines indicados.

Si ( ) No ( )

Por qu cantidad $

Nombre de la institucin de crdito o lnea crediticia

7.14. Se cuenta con personal encargado de vigilar y atender los problemas de

contaminacin?

Si ( ) No ( )

Profesin o Especialidad

Puesto
8. PROGRAMA DE CONTINGENCIAS ANEXAR EN HOJAS.

En los casos de que pueda presentar emisiones de olores, gases, as como de partculas
slidas o lquidas extraordinarias no controladas a la atmsfera, deber presentarse un
programa de contingencias que contenga las medidas y acciones que se llevarn a cabo para
el control de este tipo de situaciones (fugas, derrames, explosiones, incendios, derrumbes).

Manifestamos que la informacin contenida en esta solicitud y sus anexos es verdica y

quedamos enterados de que :

En el caso de que industrias de nueva creacin cuya manifestacin de impacto ambiental ha

sido aprobada (anexar copia de la resolucin correspondiente), la correcta presentacin de
esta solicitud y el cumplimiento de las disposiciones aplicables contenidas en la legislacin
ambiental vigente, faculta el inicio de operaciones de las instalaciones motivo de la presente
solicitud.

Lo anterior sin menoscabo de las atribuciones de la SPD para verificar el cumplimiento de las
disposiciones contenidas en la Ley del Equilibrio Ecolgico y la Proteccin al Ambiente del
Estado de Sinaloa, su Reglamento y Normas Oficiales Mexicanas; as como la veracidad de
los datos presentados. En caso de encontrar falsedad en la informacin y/o incumplimiento la
SPD proceder a negar la licencia y/o aplicar las sanciones correspondientes.

9. EN CADA UNA DE LAS HOJAS DEL FORMATO OFICIAL DE SOLICITUD DE LICENCIA DE

FUNCIONAMIENTO, DEBERA ASENTARSE EL NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE DE
LA EMPRESA Y DEL TECNICO QUE PROPORCIONO LA INFORMACION.

La informacin deber presentarse en original y copia por trmite y en diskette de 3/4 de alta
densidad como respaldo.

PARA CUALQUIER ACLARACION

ACUDIR A:

Palacio de Gobierno
Dpto. de Prevencin y Control de la
Contaminacin
Insurgentes s/n
C.P. 80129
Culiacn, Sinaloa.
Tels. 01 (667) 758-70-37
Conmutador 758-70-00
Exts. 2248, 2250 y 2269
 FORMATO DE REPORTE DE EMISIONES DE CONTAMINANTES A LA ATMOSFERA

1.- PUNTOS DE EMISION DE CONTAMINANTES:

NOMBRE DEL ESPECIFICACION DE OPERACION REGISTRO COMBUSTIBLE CAPACIDAD

EQUIPO, MAQUINARIA O CAPACIDAD STPS UTILIZADO CALORIFICA
ACTIVIDAD (1) (2)
CAPACIDAD UNIDAD HORAS/DIA DIAS/SEMANA SEMANA/AO

(1).- AL MOMENTO DE LA EVALUACION

(2).- DE LA MAQUINARIA, EQUIPO.

2.- EQUIPO O MAQUINARIA.

NUMERO DE DUCTO O PUNTO DE ALTURA DIAMETRO VELOCIDAD DEL TEMPERATURA PLATAFORMA DE

CHIMENEA EMISION INTERIOR FLUJO DE GASES DE SALIDA MUESTREO

No. PROGRESIVO MTS MTS M/SEG C

3.- CONTAMINANTES POR EQUIPO, MAQUINARIA O ACTIVIDAD.

NOMBRE METODO DE PUNTO DE EQUIPO UTILIZADO DENSIDAD DE EFICIENCIA REAL EXCESO DE AIRE
ESTIMACION EMISION HUMO

No. DE MANCHA U % %
OPACIDAD

.NOMBRE DEL EQUIPO, TIPO DE CAPACIDAD DEL SOx NOx CO METODO

MAQUINARIA O COMBUSTIBLE EQUIPO
ACTIVIDAD

MJ\h PPM V PPM V PPM V