UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO

FACULTAD DE ENFERMERIA
Dpto. Enfermera del Adulto y Anciano

ENFERMERIA FUNDAMENTAL

APLICACIN DEL PROCESO DE ENFERMERIA

Elaborado por Dra. Soledad Pesantes Shimajuko

I. Valoracin
A. DATOS INFORMATIVOS:

Nombre: S.M.R. Hcl: 18764908

Sexo: Femenino
Edad: 32 aos
Grado de instruccin: Secundaria completa
Modo de ingreso: Con ayuda de muletas y familiares
Informacin dada por: Paciente y esposo
Nro. Telefnico: 262452 (de su ta)
Procedencia: Provincia de Trujillo
Direccin: Av. Tahuantinsuyo Nro. 789 La Esperanza
Estado civil: Conviviente
Nombre de la institucin: Hospital Beln de Trujillo Servicio: Consultorios Externos
Fecha : 21 de setiembre del 2017

B. VALORACION DE PATRONES FUNCIONALES DE SALUD

PATRON PERCEPCION/MANTENIMIENTO DE LA SALUD

El paciente refiere que acude a Consulta externa por motivo de que est bajando de peso y no
tiene apetito desde hace 2 semanas.
Hace 02 meses tuvo un accidente automovilstico ocasionndole una serie de contusiones leves pero
su miembro inferior izquierdo MII sufri aplastamiento y desgarro. Fue atendida por emergencia en
el Hospital Beln,
A los 5 das de su hospitalizacin present cuadro clnico de gangrena en el miembro afectado la
que se vio obligada a aceptar la intervencin quirrgica: Amputacin del MII. Recibi hidratacin
parenteral por 10 das, analgsicos Keterolaco 1 amp cada 8 horas, antibiticos Penicilina 2000 000
cada 2 horas. La herida evolucion favorablemente. El da 07 de Marzo sali de alta, indicndosele
rehabilitacin y utilizacin de algn recurso de apoyo : muletas
Actualmente su herida operatoria est en proceso de cicatrizacin sin signos de inflamacin, no tiene
apetito, no puede conciliar el sueo, expresa falta de energa, refiere sentirse muy temerosa, triste,
llora mucho, preocupada por la prdida de su MII, requiere de ayuda para movilizarse.
Niega enfermedades recientes y hospitalizaciones anteriores. Su padre sufre de hipertensin arterial y
su madre padece de diabetes.
Su alimentacin mayormente es a base de carbohidratos, realizaba caminatas antes de la amputacin
de su MII, actualmente sus recursos de afrontamiento al estrs no le da resultados, no tiene
conocimientos de la manera correcta para realizarse el autoexamen de mamas, ni tampoco los
cuidados que debe de tener en su hogar.
Acude al odontlogo peridicamente. No fuma e ingiere alcohol en moderada cantidad en reuniones
de fines de semana
Refiere no tener alergias a medicamentos, alimentos u otros, Cumple con rgimen teraputico
indicado por el mdico.
DX: Traumatismo en MII
Intervencin quirrgica realizada: Amputacin del MII
Tratamiento mdico actual:
- CFV cada 6 horas
- Panadol 1 pastilla condicional al dolor
- Supradyn 1 pastilla d/a/c
- Observar muon del MII (acudir al hospital en caso de signos de inflamacin)
- Exmenes auxiliares: Hb 9.1 mg (12 de Marzo del 2017)

PATRON NUTRICIONAL METABOLICO

Talla : 1.58cm Peso: 48 Kg T 37C

La paciente ingiere diariamente 3 comidas al da las cuales se basan predominantemente en
carbohidratos y en cantidad mnima , consume aproximadamente 1500cc de lquidos al da. Refiere
no tener apetito y haber perdido 12 Kg de peso desde su accidente.
Mucosas orales se encuentran plidas, hmedas y sin lesiones, piezas dentales en buen estado de
conservacin. Presenta piel plida, normotrmica .

PATRON DE ELIMINACION

Habitualmente realizaba dos deposiciones al da de caractersticas normales. Actualmente desde hace

tres das no hace deposicin, la ltima fue dolorosa, heces duras y con sensacin de presin en el
recto
La eliminacin urinaria la realiza 5 veces al da con un volumen aproximado de 1300cc de
caractersticas normales color amarillo mbar No utiliza ayuda para defecar.

PATRON ACTIVIDAD/EJERCICIO

Fr: 22x P: 72x PA: 100/70 mmHg

Su respiracin es rtmica, predominantemente torcica , no ruidos agregados.
MID con presencia de pulsos perifricos de caractersticas : rtmicas, intensidad moderada,
depresible, simtrica y sincrnico. Se evidencia llenado capilar en un tiempo menor de 2sg.
MII con presencia de pulso perifrico femoral de caractersticas normales, herida cicatrizada de
mun cubierta con vendaje. No edema ni cianosis de tejidos adyacentes
La paciente presenta inestabilidad postural para la ejecucin de sus actividades de la vida diaria ,
tiene limitacin en la amplitud de sus movimientos, se moviliza con ayuda de muletas y familiares,
tiene amputada el MII. Refiere que ya no se dedica a tareas de la casa, necesita de ayuda para sus
actividades de la vida diaria. No cuenta con apoyo de otras instituciones.

PATRON COGNITIVO PERCEPTUAL

Paciente alerta, orientada en TEP, cumple rdenes realiza operaciones simples, memoria conservada,
capacidades sensoperceptivas y cognitivas normales, Refiere dolor leve espordico alrededor del
mun cuando lo moviliza por periodos largos.
Refiere dificultad para tomar decisiones y tener informacin sobre su estado de salud.

PATRON REPOSO/SUEO

Habitualmente duerme 7 horas, pero actualmente se despierta por las noches, se siente insatisfecha
con sus horas de sueo, bosteza frecuentemente, se muestra irritable. Dificultad para conciliar el
sueo desde que sufri el accidente, dificultad para permanecer dormido, se despierta muy temprano

PATRON AUTOPERCEPCION/AUTOCONCEPTO

Tiene vergenza de su persona, refiere estoy intil, no valgo para nada me veo incompleta ya
no soy deseable para mi esposo. No tiene capacidad para enfrentar la situacin.

PATRON ROL/RELACIONES
Paciente con comunicacin verbal defensiva, no participa de reuniones. Su conviviente refiere que en
casa la paciente llora mucho por la prdida de su MII, se encuentra muy desanimada, a veces
enojada, retrada, incapacidad para concentrars . Sufre mucho por la prdida de su MII
Paciente refiere que recibe visitas de familiares y amigos.
PATRON SEXUALIDAD / REPRODUCCION

Patrn menstrual regular, ltima menstruacin el 9/03/05, no tiene hijos, no emplea medidas de
control de natalidad, pues desea tener hijos.
No presenta hemorragia, secreciones, ni lesiones vaginales
Refiere actualmente dificultad y limitacin en su actividad sexual por su miembro amputado

PATRON AFRONTAMIENTO/ESTRS

Refiere que no tiene capacidad para aceptar la prdida de su MII, el llanto es su nico mecanismo de
defensa, tiene incapacidad para resolver sus problemas. No pide ayuda, no conoce tcnicas de
relajacin, no logra concentrarse, falta de confianza en si misma
No cuenta con grupos de apoyo, excepto su esposo

PATRON VALORES/CREENCIAS

La paciente es catlica, pero refiere tener clera y culpa en relacin a sus creencias religiosas.
Expresa Qu hice yo para merecer esto?Porqu me est pasando esto?, Por qu Dios me hace
sufrir? No tengo razn para vivir Tiene sensacin de vaco espiritual
No participa actualmente en actividades religiosas/ espirituales.

VALORACION FISICA
APARIENCIA GENERAL

Mujer de estatura media, delgada, aparenta la edad que tiene, habla despacio y bajo, permanece
sentada, ausencia de MII, vestidos limpios y organizados, participa en el examen, no evidencia seal
de dolor, fascies de tristeza.

Signos Vitales:

T: 37 FR: 22 P: 72x PA : 100/70 mmHg

Medidas antropomtricas
Talla : 1.58 mts. Peso : 48 Kg.

Piel: Piel ntegra, plida, hmeda, normo trmica, suave; presenta herida cicatrizada en mun del
MII, responde a estmulos

Cabeza: Simtrica, forma redondeada, tamao proporcional al resto del cuerpo, implantacin
simtrica del pelo, no hay presencia de parsitos, cabellos limpios, de color negro, grueso,
seco, abundante, no presenta seborrea, ausencia de cicatrices. Buena implantacin del
cabello, ausencia de zonas dolorosas, masas o depresiones.
Cara: Ovalada, Volumen proporcional al resto del cuerpo, simtrica, fascies de tristeza, ausencia de
lesiones, sin movimientos involuntarios, ni edemas, temperatura igual al resto del cuerpo,
ausencia de masas y zonas dolorosas, buena consistencia y movilidad de piel sobre planos
profundos.
Ojos: Prpados con buena oclusin e integridad, posicin de borde sin alteraciones, rima palpebral
conservada en ambos ojos. Buena implantacin de pestaas, ausencia de orzuelos,
permeabilidad e integridad del aparato lacrimal conservado. Conjuntiva bulbar color blanco,
palpebral plida, ambos hmedas e integras, esclera integra que conserva su color, crnea
integra, transparente, sensibilidad presente; iris de color negro, ntegro; cristalino transparente;
cmara anterior con buena amplitud; pupilas isocricas, fotorreactivas, buena acomodacin y
convergencia .
No presencia de masas, no dolor, consisitencia blanda y tono ocular conservado.
Agudeza visual: no se realiz. Presencia de ojeras.
 Odos: Pabelln auricular bien implantado, integro, simtrico, tamao proporcional al resto del
cuerpo, blando, sin dolor, con movilidad y temperatura conservada.
Pruebas de audicin: Escucha el susurro a 50 cm. En ambos odos.
Nariz. Forma alargada, recta, simtrica proporcional a la cara, simtrica, ausencia de lesiones, no se
observa aleteo nasal, fosas nasales permeables, ausencia de zonas sensibles, no crepitaciones,
ni masas.
Cavidad Oral y Orofaringe: Labios simtricos, plidos, hmedos e ntegros, mucosa bucal ntegra,
hmedas plida. Dientes completos; se observan mltiples obturaciones, no hay caries, ni
lesiones en encas. Lengua simtrica proporcional, no movimientos involuntarios, ntegra.
Paladar, rosado, ntegro, vula mvil, arcos palatoglosos y palatofarngeos rosados, ntegros,
tonsilas palatinas no sobresalen de los arcos, rojas, crpticas, pared posterior de la faringe,
rosado intenso, granulosa, hay reflejo nauseoso.
Cuello: Simtrico, buen desarrollo muscular, no lesiones, no masas, ni cicatrices, no pulsaciones,
realiza movimientos sin limitacin. No presenta cambios en la temperatura, sensibilidad
conservada, no se palpa adenopatas, traquea sin alteraciones, no se palpa tiroides. Pulso
caratdeo regular, no soplos.
Trax: Trax elptico, simtrico, dimetro anteroposterior menor que el transverso, ngulos costales
conservados, ausencia de retracciones y abombamientos, respiracin torcica 20x, sin
alteraciones, columna, sin desviaciones. Sin cambios en la sensibilidad, ausencia de masa,
temperatura igual al resto del cuerpo, ausencia de pulsaciones, expansin torcica simtrica y
conservada; frmito vocal presente e iguales en ambos hemotrax. Resonancia en todos los
campos pulmonares, murmullo vesicular, murmullo bronco vesicular y ruido traqueal presentes
y sin alteraciones, ausencia de ruidos sobre agregados.
Mamas: Simtricas, flcidas tipo III, sin lesiones en piel arola hiperpigmentada, no secreciones,
pezn centrado, evertido e ntegro; temperatura conservada; no hay masas ni dolor a la
palpacin en glndula mamaria en regin axilar y supra e infla clavicular.
Corazn: Se palpan pulsaciones en las cinco reas; PMI difuso. FC: 82x, ritmo regular, ruidos bien
timbrados, ausencia de ruidos sobre agregado. En las reas mitral y tricspide, S1 > S2; en las
reas artica y pulmonar, S1 > S2.
Abdomen: Ligeramente glbuloso, simtrico, de volumen proporcional al resto del cuerpo, piel sin
alteraciones; ombligo cntrico e invertido, ausencia de lesiones y tumores, no presenta vellos,
es blando depresible, movimientos peristlticos presentes. No se palpa el borde inferior del
hgado, matidez desde la 4ta y 5ta costilla hasta el reborde costal.
Genitales femeninos: Externo: Simetra, vello pbico con distribucin femenina, piel y mucosa
ntegra, hmeda, no hay secreciones anormales, no masas, ni dolor.
Musuloesqueltico.- Alteracin en la postura esttica, adopta postura compensatoria, simetra en
hombros, clavculas, escpula en posicin sentada; ausencia de MII. Buen desarrollo muscular,
temperatura conservada, presencia de herida cicatrizada en mun del MII. Limitacin del
movimiento para la marcha, uso de muletas.
Sistema Nervioso: Alerta, orientado en TEP, juicio conservado, memoria reciente y remota sin
alteraciones, pensamiento racional, reacciones de tristeza.

HE RESALTADO LOS DATOS RELEVANTES QUE ME VAN

AYUDAR A IDENTIFICAR EL PATRN ALTERADO Y MI
DIAGNOSTICO DE ENFERMERA
PUEDEN OBSERVAR QUE PUEDO TOMAR DATOS DE OTROS
PATRONES PARA TENER MAS EVIDENCIAS DEL PROBLEMA

PARA AYUDARNOS POR AHORA ESTOY COLOCANDO LA

VALORACIN FSICA INMEDIATAMENTES DESPUES DE LA
GUIA DE VALORACIN POR PATRONES PERO LUEGO EN LA
PRESENTACIN FINAL VA EN ANEXOS EL EXAMEN FISICO
 II. DIAGNSTICO DE ENFERMERA

Patrn Reposo Sueo VIENE HACER EL RECONOCIMIENTO

DEL PATRON

Se despierta por las noches

Se siente insatisfecha con sus horas de sueo
Bosteza frecuentemente
Dificultad para conciliar el sueo desde que sufri el accidente
Dificultad para permanecer dormido, se despierta muy temprano
Tiene sensacin de falta de energa. Presencia de ojeras.
Expresa ansiedad, tristeza y preocupacin
VIENE HACER LA AGRUPACIN DE
DATOS RELEVANTES, PISTAS

El sueo es parte esencial para la salud y calidad de vida del hombre y constituye un
tercio de su tiempo. Es una necesidad fisiolgica bsica considerada como un estado de
inconsciencia del cual despierta la persona con estmulos sensoriales del medio
ambiente o movimiento (DuGas, 1995). Tambin se define el sueo como un conjunto
de procesos fisiolgicos complejos que resultan de la interaccin de una gran cantidad
de sistemas neuroqumicos del sistema nervioso central, que se acompaan de
modificaciones en los sistemas nervioso perifrico, endocrino, cardiovascular,
respiratorio y muscular. El sueo es un fenmeno cclico que se denomina ciclo de
vigilia sueo, un ritmo circadiano (Fernndez, 2000).
Este ritmo regula la fluctuacin de la frecuencia cardiaca, la secrecin hormonal, y
tambin el estado de nimo.
Todas las clulas del cuerpo necesitan un periodo de inactividad para recuperarse y
renovarse. Segn Kozier (2005) el reposo restaura la energa de la persona, permitiendo
al individuo recuperar su funcionamiento ptimo; cuando las personas son privadas de
reposo y sueo suelen estar irritables, deprimidas y cansados y pueden tener un control
escaso sobre sus emociones.
La necesidad de dormir disminuye con la edad, en el adulto tiene una duracin de 7 a 9
h/da. Se empieza a disminuir el tiempo total de sueo a expensas de la fase IV NREM.
El sueo restaura tanto los niveles normales de actividad como el equilibrio entre las
diferentes partes del SNC, es decir, restaura el equilibrio natural entre los centros
neuronales.
Entre los problemas ms comunes que alteran el patrn de sueo y descanso tenemos el
Insomnio que segn la NANDA( 2001-2011) lo define como Trastorno de la cantidad y
calidad del sueo que deteriora el funcionamiento. Kozier (2005), tambin define al
insomnio como uno de los trastornos ms frecuentes del sueo, donde existe
incapacidad para obtener una cantidad o calidad adecuada de sueo. Una de las
manifestaciones principales es que la persona tarda mucho para conciliar el sueo, se
despierta por las noches, tiene sensacin de fatiga, falta de energa, bosteza
frecuentemente, se muestra irritable, dificultad para permanecer dormida, datos que
concuerda con lo manifestado por el paciente.
As mismo Kozier afirma que uno de los factores relacionados al insomnio es la
ansiedad y el temor. Una persona ansiosa o con problemas personales puede ser
incapaz de relajarse suficientemente para quedarse dormida y para el cliente el
problema personal que mas le preocupa es la prdida de su miembro inferior izquierdo
La ansiedad afectan la capacidad para dormir, impide el sueo y tambin disminuyen
las etapas 4 NREM y REM porque aumentan los niveles de norepinefrina ,adrenalina y
corticoides.
VIENE HACER EL ANALISIS, EL PORQU
COMPARACIN DE DATOS,

Se concluye que el paciente tiene un problema que altera el patrn de Reposo/sueo:

Insomnio
VIENE HACER LA IDENTIFICACIN DEL
PROBLEMA

Diagnstico de Enfermera:

Insomnio relacionado a ansiedad y tristeza por prdida de MII evidenciado por

dificultad para conciliar el sueo, permanecer dormida, insatisfaccin de sus horas de
sueo

LUEGO DE TERMINADO DE ANALIZAR Y ELABORAR SU DX PASAN A

VER OTROS PATRONES Y
OTROSDIAGNOSTICOS
ENCONTRADOS

TERMINADO SUS DXS PASAN RECIEN A LA ETAPA DE PLANIFICACIN

III. PLANIFICACIN

Diagnostico Objetivos/metas Acciones de Enfermera Base cientfica de Evaluacin

Acciones
Insomnio Que la seora - Animar al paciente a Expresar verbalmente las 22/09/17
relacionado a duerma durante 7 expresar sus preocupaciones puede Paciente
ansiedad y horas preocupaciones y ayudar a aliviar la durmi 7
tristeza ininterrumpidas exteriorice sus ansiedad y favorecer la horas sin
evidenciado dentro las 24 sentimientos relajacin interrup-
por dificultad horas ciones
para conciliar -Coordinar con el La ayuda del psiclogo
el sueo, psiclogo para que pueda ser importante para que
permanecer lograr que el paciente la paciente pueda lograr
dormida Que el paciente supere su ansiedad debido superar esta situacin
restablezca un a la amputacin
patrn normal de
sueo para su - Explorar tcnicas que La implicacin del
edad favorezcan el sueo y los cliente puede potenciar
cambios en el estilo de el cumplimiento de las
vida que puedan intervenciones
contribuir a un periodo planteadas
 ptimo de sueo

- Proporcionar un Un ambiente tranquilo y

ambiente tranquilo y silencioso favorece un
silencioso durante sueo reposado
periodos de sueo. Evitar
ruidos altos y la
utilizacin de luz fuerte

- Proporcionar las Las medidas de

medidas de confort relajacin ayudan a
deseadas por el cliente al conciliar el sueo
irse a la cama o antes, La relajacin alivia la
como masaje de espalda, tensin muscular
msica suave, material de
lectura
- Evitar el exceso en la Las micciones frecuentes
ingesta de lquidos antes producen desvelos
de acostarse
La cafena estimula el
Evitar cafena sistema nervioso
produciendo insomnio

Las energas perdidas

durante el da necesitan
Mantener despierta al recuperarse por las
paciente durante el da noches

CONTINUAR CON EL PLAN DE OTROS DIAGNSTICOS ENCONTRADOS

IV. EJECUCIN

S
O
A
P
I
E

V. EVALUACIN

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS