INSM - HD - HN - Informe de Eventos Adversos 2016

Ministerio Instituto de Gestin de Instituto Nacional de Salud DECENIO DE LAS PERSONAS CON DISCAPACIDAD EN EL PERU
PER de Salud Servicios de Salud Mental Honorio Delgado-

Hideyo Noguchi
Ao de la Consolidacin del Mar de Grau
INSTITUTO NACIONAL DE SALUD MENTAL

HONORIO DELGADO-HIDEYO NOGUCHI
OFICINA DE GESTIN DE LA CALIDAD
INFORME DE NOTIFICACIN DE INCIDENTES

Y EVENTOS ADVERSOS
ENERO - MARZO
2016
1
Hideyo Noguchi
INFORME DE NOTIFICACIN DE EVENTOS ADVERSOS 2015

HONORIO DELGADO - HIDEYO NOGUCHI
JEFA DE LA OFICINA DE GESTIN DE LA CALIDAD

M. C. ANA YOLANDA PREZ BRIONES
2
Hideyo Noguchi
NDICE
I. INTRODUCCIN .......................................................................................................... 4
II. DESCRIPCIN Y ANLISIS...................................................................................... 4
III. CONCLUSIONES ................................................................................................... 10
IV. RECOMENDACIONES.......................................................................................... 10
3
Hideyo Noguchi
INFORME NOTIFICACIN DE EVENTOS ADVERSOS

ENERO MARZO
2016
HONORIO DELGADO-HIDEYO NOGUCHI
I. INTRODUCCIN
La salud de los pacientes es uno de los principales retos del cuidado de la salud en el pas y
les concierne a todos, tanto si trabajan en un campo clnico como no clnico, por eso abordar la
seguridad del paciente conjuntamente y de modo sistemtico puede tener un impacto positivo en la
calidad y eficacia de toda la asistencia sanitaria.
Una verdadera cultura de seguridad es aquella en la que cada persona de la organizacin

reconoce sus responsabilidades con la seguridad del paciente y se esfuerza en mejorar la
asistencia que proporciona, es reconocer que sucedern errores e incidentes, y que la atencin
sanitaria entraa esos riesgos, es por eso que las personas como la organizacin debe ser capaz
de reconocer errores, aprender de ellos, y actuar para su rectificacin.
El propsito de una intervencin sanitaria es aliviar o curar las alteraciones del estado de salud
de las personas, considerando que la seguridad es fundamental en la atencin al paciente
optimizarla va a requerir la labor conjunta tanto de los profesionales de la salud como
administrativos.
Los prestadores de salud son conscientes que sus acciones estn asociadas a muchos riesgos
y que en ciertas circunstancias pueden generar mayores perjuicios que beneficios pudiendo
originar eventos adversos.
Ya lo afirmaba Avedis Donabedian La calidad de la atencin consiste en la aplicacin de la

ciencia y la tecnologa mdica de manera que rinda el mximo de beneficio para la salud, sin
aumentar con ello sus riesgos.
Es por eso que la investigacin de ellos, busca encontrar las causas que predisponen a la
ocurrencia de incidentes y eventos adversos, un anlisis del suceso que no est centrado en la
persona, sino ms bien en la colaboracin de los distintos niveles jerrquicos para corregir
aspectos vulnerables de la organizacin, as como la asignacin de recursos para garantizar la
seguridad en forma sostenible que permiten ir a la mejora continua de la calidad de atencin de
nuestros usuarios, cuya poblacin vulnerable tiene un importante impacto en aspectos
socioeconmicos y en el bienestar general.
II. DESCRIPCIN Y ANLISIS
Se presenta la evaluacin del primer trimestre del 2016 de incidentes y eventos adversos que
se encuentra dentro del Plan de Seguridad del Paciente 2015. (Anexo N 01)
4
Hideyo Noguchi
ANEXO N 01
INFORME DE EVENTOS ADVERSOS
En los siguientes cuadros y grficos se presenta la informacin los eventos adversos registrados
en el primer trimestre del ao 2016:
En Grfico N1 se observa que de los 11 incidentes /eventos adversos presentados, el servicio que
obtuvo mayor porcentaje de casos fue Hospitalizacin de Varones con 82%, seguido de
Hospitalizacin de Mujeres con 9%, Emergencia con 9%, y Adicciones con un 0%.
Cuadro N1 Total de Incidentes/Eventos Adversos segn Servicio Primer Trimestre 2016

INSM "HD-HN"
N Incidentes / Eventos
Servicio Porcentaje %
Adversos
Hospitalizacin Varones 9 82%

Hospitalizacin Mujeres 1 9%
Adicciones 0 0%
Emergencia 1 9%
Total 11 100%
Fuente: Fichas de Notificacin de Incidentes y Eventos Adversos en la Atencin Psiquitrica (FNIYEA-Psiq) 2016. OGC. INSM HD-
HN.
Grfico N1 Total de Incidentes/Eventos Adversos segn

Servicio Primer Trimestre 2016 INSM "HD-HN"
82%
9% 9%
0%
Hospitalizacin Hospitalizacin Adicciones Emergencia

Varones Mujeres
Fuente: Fichas de Notificacin de Incidentes y Eventos Adversos en la Atencin Psiquitrica (FNIYEA-Psiq) 2016. OGC.
INSM HD-HN.
5
Hideyo Noguchi
En Grfico N2 encontramos que el mayor porcentaje de los incidentes/eventos adversos segn

etapa de vida fue entre los 18 a 29 aos con un 55%, seguido de la etapa de vida comprendida
entre los 30 a 59 aos con un 45%.
Grfico N2 Reporte de Incidentes/Eventos Adversos

segn Etapas de Vida
0%
DE 60 A MS
45%
30 A 59A
55%
18 A 29A
0%
12 A 17A
0%
MENOR DE 11A
INSM HD-HN.
En Grfico N3 se observa que el mayor porcentaje de los incidentes/eventos adversos segn

sexo, se obtuvo en el sexo masculino con 91%.

segn sexo
9%
Femenino
Masculino
91%
INSM HD-HN.
En Grfico N4 encontramos que segn la frecuencia los Incidentes fueron en un 100% y los
eventos adversos un 0%.
6
Hideyo Noguchi

segn Frecuencia 2016 INSM "HD-HN"
120%
100%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
0%
Incidente Evento adverso
INSM HD-HN.
En Grfico N5 podemos observar que en mes de enero se present el mayor porcentaje de

incidentes/eventos con un 55%, seguido de febrero con un 27% y marzo de 18%.

segn Meses 2016 INSM "HD-HN"
55%
27%
18%
ENERO FEBRERO MARZO

INSM HD-HN.
En Grfico N6 encontramos que el mayor porcentaje segn el tipo de evento fue Agresin con
82%, seguido de Fuga y Conducta Destructiva con un 9%.
7
Hideyo Noguchi

segn Tipo de Evento 2016 INSM "HD-HN"
VII. OTROS INCIDENTES O EVENTOS

0%
ADVERSOS
VI. CONDUCTA SUICIDA 0%
V. ADMINISTRACIN DE
0%
MEDICAMENTOS
IV. CONDUCTA DESTRUCTIVA 9%
III. CADA 0%
II. FUGA 9%
I. AGRESIN 82%
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90%
INSM HD-HN.
En Grfico N7 se observa que el turno donde se present mayor porcentaje de incidentes/eventos

adversos fue el turno de la Tarde con 73%.

segn Turno 2016 INSM "HD-HN"
80%
70%
73%
60%
50%
40%
30%
20% 27%
10%
0%
0%
MAANA TARDE NOCHE
INSM HD-HN.
En Grfico N8 encontramos que el factor contribuyente con mayor porcentaje de

incidentes/eventos adversos fue Factor Humano con 100%.
8
Hideyo Noguchi

segn Factor Contribuyente 2016 INSM "HD-HN"
LIDERAZGO 0%
GESTIN DE INFORMACIN 0%
EQUIPAMIENTO 0%
FACTORES DEL PROCESO 0%
FACTOR AMBIENTAL 0%
FACTOR HUMANO 100%
INSM HD-HN.
En Grfico N9 se observa que los porcentajes segn consecuencia fueron: No hubo dao con
18%, leve con 64%. Moderado con 18%, Grave y Muerte con 0%.

segn Consecuencia 2016 INSM "HN-HN"
64%
18% 18%
0% 0%
NO HUBO DAO LEVE MODERADO GRAVE MUERTE
INSM HD-HN.
En Grfico N10 encontramos que el porcentaje del personal que registra fue: Personal Tcnico de
Enfermera con 75.8%, Personal de Enfermera con 21.2% y No especifica quien reporta un 3%.
9
Hideyo Noguchi

segn Personal que Reporta 2016 INSM "HD-HN"
NO ESPECIFICA 0%
PERSONAL TECNICO 9%
ENFERMERA 91%
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
INSM HD-HN.
III. CONCLUSIONES
1. Se ha cumplido con el reporte de eventos adversos en los diferentes servicios de atencin

al paciente en un 100% en este primer trimestre del ao 2016.
2. En este ao se encontr que muchos de los reportes recogidos no contaban con datos
completos (factor contribuyente y quien reporta el incidente o evento) en los diferentes
servicios.
IV. RECOMENDACIONES
1. Los diferentes servicios que realizan el reporte de los incidentes y eventos adversos,
cumplan con el instructivo para el llenado de la Ficha de Notificacin de Incidentes y
eventos adversos (FNIyEA) segn Directiva Administrativa N012-INSM HD-HN /OGC-
V.01 para la Implementacin de un Sistema de Registro y Notificacin de Incidentes y
Eventos adversos en Salud Mental aprobada el 20 de agosto 2013.
10

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PER de Salud Servicios de Salud Mental Honorio Delgado-

INSTITUTO NACIONAL DE SALUD MENTAL

OFICINA DE GESTIN DE LA CALIDAD

INFORME DE NOTIFICACIN DE INCIDENTES

INFORME DE NOTIFICACIN DE EVENTOS ADVERSOS 2015

JEFA DE LA OFICINA DE GESTIN DE LA CALIDAD

II. DESCRIPCIN Y ANLISIS...................................................................................... 4

III. CONCLUSIONES ................................................................................................... 10

INFORME NOTIFICACIN DE EVENTOS ADVERSOS

Una verdadera cultura de seguridad es aquella en la que cada persona de la organizacin

Ya lo afirmaba Avedis Donabedian La calidad de la atencin consiste en la aplicacin de la

II. DESCRIPCIN Y ANLISIS

Cuadro N1 Total de Incidentes/Eventos Adversos segn Servicio Primer Trimestre 2016

Hospitalizacin Varones 9 82%

Grfico N1 Total de Incidentes/Eventos Adversos segn

Hospitalizacin Hospitalizacin Adicciones Emergencia

En Grfico N2 encontramos que el mayor porcentaje de los incidentes/eventos adversos segn

Grfico N2 Reporte de Incidentes/Eventos Adversos

En Grfico N3 se observa que el mayor porcentaje de los incidentes/eventos adversos segn

Grfico N3 Reporte de Incidentes/Eventos Adversos

Grfico N4 Reporte de Incidentes/Eventos Adversos

En Grfico N5 podemos observar que en mes de enero se present el mayor porcentaje de

Grfico N5 Reporte de Incidentes/Eventos Adversos

ENERO FEBRERO MARZO

Grfico N6 Reporte de Incidentes/Eventos Adversos

VII. OTROS INCIDENTES O EVENTOS

VI. CONDUCTA SUICIDA 0%

IV. CONDUCTA DESTRUCTIVA 9%

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90%

En Grfico N7 se observa que el turno donde se present mayor porcentaje de incidentes/eventos

Grfico N7 Reporte de Incidentes/Eventos Adversos

En Grfico N8 encontramos que el factor contribuyente con mayor porcentaje de

Grfico N8 Reporte de Incidentes/Eventos Adversos

FACTORES DEL PROCESO 0%

FACTOR HUMANO 100%

Grfico N9 Reporte de Incidentes/Eventos Adversos

Grfico N10 Reporte de Incidentes/Eventos Adversos

1. Se ha cumplido con el reporte de eventos adversos en los diferentes servicios de atencin

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