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Guia Manejo Urgencias Toxicologicas PDF
Guia Manejo Urgencias Toxicologicas PDF
Guas
para el manejo de
Urgencias Toxicolgicas
Grupo de Atencin de Emergencias y Desastres
Convenio
UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA
FACULTAD DE MEDICINA - DEPARTAMENTO DE TOXICOLOGA -
CENTRO DE INFORMACIN Y ASESORA TOXICOLGICA
2008
GUAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLGICAS
MINISTERIO DE LA PROTECCIN SOCIAL
DIAGRAMACIN Y DISEO
Imprenta Nacional de Colombia
2008
Bogot, D. C., Colombia
DERECHOS RESERVADOS
Queda prohibida la reproduccin parcial o total de
este documento por cualquier medio escrito o visual,
sin previa autorizacin del Ministerio de la Proteccin
Social.
DIEGO PALACIO BETANCOURT
Ministro de la Proteccin Social
COMIT EDITORIAL
LUIS FERNANDO CORREA, M.D.
JUAN PABLO BERDEJO, M.D.
VCTOR HUGO MORA, C.S.
DIANA MARCELA SNCHEZ ALARCN, P.S.
MYRIAM GUTIRREZ DE SALAZAR, M.D.
Autores Colaboradores
L
a Medicina es una ciencia en constante desarrollo. Como surgen diversos conocimientos que pro-
ducen cambios en las formas teraputicas, los autores y los editores han realizado el mayor esfuerzo
para que las dosis de los medicamentos sean precisas y acordes con lo establecido en el momento
de la publicacin. No obstante, ante la posibilidad de errores humanos y cambios en la medicina, ni
los editores ni cualquier otra persona que haya podido participar en la preparacin de este documento
garantizan que la informacin contenida sea precisa o completa; tampoco son responsables de errores
u omisiones ni de los resultados que de las intervenciones se puedan derivar.
Por esto, es recomendable consultar otras fuentes de datos, de manera especial, las hojas de informa-
cin adjuntas en los medicamentos. No se han introducido cambios en las dosis recomendadas o en
las contraindicaciones de los diversos productos; esto es de particular importancia, especialmente, en
los frmacos de introduccin reciente. Tambin es recomendable consultar los valores normales de los
laboratorios ya que estos pueden variar por las diferentes tcnicas. Todas las recomendaciones terapu-
ticas deben ser producto de anlisis, del juicio clnico y la individualizacin particular de cada paciente.
Los Editores
Tabla de Contenido
Pgs.
Presentacin ................................................................................................................................ 17
Introduccin ................................................................................................................................ 19
PRIMERA PARTE
GENERALIDADES DE MANEJO EN EL SERVICIO DE URGENCIAS DEL PACIENTE INTOXICADO .. 21
CAPTULO 1
GENERALIDADES DE TOXICOLOGA ........................................................................................... 25
CAPTULO 2
MANEJO EN EL SERVICIO DE URGENCIAS DEL PACIENTE INTOXICADO................................... 29
2.1. Estabilizacin Clnica del Paciente Intoxicado .................................................................. 29
2.2. Enfoque Diagnstico del Paciente Intoxicado .............................................................. 33
2.3. Descontaminacin del Paciente Intoxicado ..................................................................... 39
2.4. Mtodos de Disminucin del Txico Circulante ............................................................... 42
CAPTULO 3
INTOXICACIONES EN MUJERES EMBARAZADAS ........................................................................ 43
CAPTULO 4
MANEJO URGENTE DEL PACIENTE PEDITRICO INTOXICADO .................................................. 47
Pgs.
SEGUNDA PARTE
INTOXICACIONES ESPECFICAS MS IMPORTANTES EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS ................... 53
CAPTULO 1
PLAGUICIDAS ............................................................................................................................... 55
1.1. Inhibidores de la Colinesterasa ........................................................................................ 60
1.2 Piretrinas y Piretroides ......................................................................................................... 69
1.3. Paraquat ............................................................................................................................. 72
1.4 Glifosato............................................................................................................................... 76
1.5 Fenoxiacticos ..................................................................................................................... 78
1.6 Amitraz ............................................................................................................................... 81
1.7 Rodenticidas Anticoagulantes............................................................................................ 85
1.8 Sulfato de Talio .................................................................................................................... 87
1.9 Fluoroacetato de Sodio (Matarratas Guayaquil) ............................................................... 89
1.10 Triazinas ............................................................................................................................... 91
1.11 Insecticidas Organoclorados.............................................................................................. 95
1.12 Sales de Cobre .................................................................................................................... 98
1.13. Dithiocarbamatos y Thiocarbamatos ............................................................................... 100
1.14 Clorofenoles y Nitrofenoles ............................................................................................... 102
1.15 Bromuro de Metilo.............................................................................................................. 104
CAPTULO 2
MEDICAMENTOS ......................................................................................................................... 111
2.1 Acetaminofn...................................................................................................................... 111
2.2 Anticoagulantes .................................................................................................................. 116
2.3 Anticonvulsivantes .............................................................................................................. 123
2.4 Antidepresivos ..................................................................................................................... 128
2.5 Antihistamnicos.................................................................................................................. 133
2.6 Fenotiazinas ........................................................................................................................ 138
2.7 Betabloqueadores............................................................................................................... 140
2.8 Calcioantagonistas .............................................................................................................. 143
2.9 Inhibidores Selectivos de la Recaptacin de Serotonina ................................................. 146
2.10 Glucsidos Cardacos.......................................................................................................... 151
Pgs.
CAPTULO 3
ALCOHOL ETLICO, DROGAS DELICTIVAS Y DE ABUSO ............................................................. 179
3.1 Alcohol Etlico ...................................................................................................................... 179
3.2 Cocana ................................................................................................................................ 185
3.3 Marihuana ........................................................................................................................... 191
3.4 Opioides .............................................................................................................................. 200
3.5 Anfetaminas y sus derivados ............................................................................................. 204
3.6 Benzodiacepinas................................................................................................................. 207
3.7 Escopolamina ...................................................................................................................... 210
CAPTULO 4
OTROS TXICOS .......................................................................................................................... 213
4.1 Cianuro ................................................................................................................................ 213
4.2 Metahemoglobinemia ....................................................................................................... 216
CAPTULO 5
TXICOS INDUSTRIALES Y DOMSTICOS................................................................................... 219
5.1 Alcohol Metlico .................................................................................................................. 219
5.2 Dietilenglicol Etilenglicol ................................................................................................. 224
5.3 Solventes e Hidrocarburos ................................................................................................. 227
5.4 Custicos y Corrosivos ........................................................................................................ 230
5.5 xido de Etileno ................................................................................................................. 235
CAPTULO 6
GASES ........................................................................................................................................... 241
6.1 Monxido de Carbono ....................................................................................................... 241
6.2 Otros Gases ........................................................................................................................ 241
Pgs.
CAPTULO 7
METALES PESADOS Y METALOIDES ............................................................................................. 255
7.1 Mercurio .............................................................................................................................. 255
7.2 Plomo................................................................................................................................... 260
7.3 Talio ...................................................................................................................................... 264
7.4 Arsnico ............................................................................................................................... 266
7.5 Cromo .................................................................................................................................. 269
7.6 Fsforo Blanco..................................................................................................................... 273
CAPTULO 8
ACCIDENTES POR ANIMALES VENENOSOS Y PLANTAS TXICAS ............................................. 277
8.1 Accidente Ofdico Bothrpico ............................................................................................ 277
8.2 Accidente Ofdico Lachsico .............................................................................................. 281
8.3 Accidente Ofdico Crotlico ................................................................................................ 284
8.4 Accidente Ofdico Micrrico .............................................................................................. 287
8.5 Accidente Arcnido ............................................................................................................. 290
8.6 Accidente Escorpinico ...................................................................................................... 294
8.7 Accidentes por Lepidpteros ............................................................................................. 300
8.8 Accidentes por Himenpteros (hormigas, avispas, abejas) ............................................ 304
8.9 Intoxicaciones por Plantas.................................................................................................. 308
CAPTULO 9
INTOXICACIN ALIMENTARIA .................................................................................................... 311
ANTDOTOS ESPECFICOS ........................................................................................................... 315
TERCERA PARTE
LABORATORIOS DE TOXICOLOGA CLNICA .............................................................................. 333
ANEXOS
ETAPAS DE LA ENCEFALOPATA HEPTICA .................................................................................. 345
MTODOS DE ELIMINACIN EXTRACORPREA ........................................................................ 346
Presentacin
E
l mundo industrializado en que vivimos, su acelerado desarrollo y
los avances tecnolgicos nos ponen de frente a nuevos riesgos de
los que resulta difcil sustraerse. En los ltimos decenios se ha incre-
mentado la disponibilidad y el uso de sustancias qumicas potencialmen-
te txicas en la industria, el sector agrcola, farmacutico y en nuestros
hogares.
17
GUAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLGICAS
Confiamos que este importante material, realizado con el apoyo del De-
partamento de Toxicologa de la Facultad de Medicina de la Universidad
Nacional de Colombia, se convierta en un documento de permanente
consulta del personal de salud responsable de la atencin de este tipo
de patologas.
18
Introduccin
P
ara mejorar la atencin de las emergencias mdicas toxicolgicas, el
Ministerio de la Proteccin Social, en convenio con la Facultad de Medi-
cina de la Universidad Nacional de Colombia, elaboraron las presentes
Guas para el Manejo de Urgencias Toxicolgicas, material que ser de espe-
cial inters para el personal de salud que labora en los servicios de urgencias
de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud del pas.
Las presentes guas no son camisas de fuerza que limiten o degraden la au-
tonoma intelectual de los mdicos y de los profesionales de la salud. Deben
ser consideradas como sugerencias de acuerdo con una conducta institucio-
nal adoptada por consenso y concordante con los recursos existentes. En el
pas existen diferentes niveles de capacidad tecnolgica y, por lo tanto, los
profesionales de la salud y las instituciones debern ejercer su buen criterio
para determinar si el manejo de la entidad clnica especfica se puede lograr
con los recursos humanos y tcnicos disponibles o si el paciente debe ser
referido a un nivel superior de atencin.
19
GUAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLGICAS
Comit Editorial
20
PRIMERA PARTE
GENERALIDADES DE MANEJO
EN EL SERVICIO DE URGENCIAS
DEL PACIENTE INTOXICADO
CAPTULO 1
GENERALIDADES DE TOXICOLOGA
Myriam Gutirrez de Salazar M.D.
Magster en Toxicologa
Coordinadora Centro de Informacin y Asesora Toxicolgica, CIATOX .
Convenio Consejo Colombiano de Seguridad
Ministerio de la Proteccin Social Universidad Nacional de Colombia.
Docente de Toxicologa, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia
L
os servicios de urgencias deben estar prepa- elaboracin de una cuidadosa historia clnica, al es-
rados para recibir pacientes con cuadros cl- tricto cumplimiento de cadena de custodia de las
nicos confirmados o con sospecha de intoxi- evidencias y muestras biolgicas y al uso adecuado
cacin, eventos traumticos, intoxicaciones por del laboratorio de toxicologa.
drogas de abuso y eventos delictivos o suicidas
asociados con sustancias txicas. Lo anterior obli- Es nuestro deber, por lo tanto, estar preparados
ga a que el personal mdico, de enfermera y, en para el manejo del paciente intoxicado y as brin-
general, el equipo de trabajo de estos servicios, darle el mejor servicio y garantizar una ptima
estn adecuadamente capacitados y entrenados atencin que ser, en gran medida, de beneficio
para su manejo. para nuestros pacientes.
25
GENERALIDADES DE TOXICOLOGA
26
GUAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLGICAS
ya sea por ingestin, inhalacin o contacto con el fin de someterla, robarla o abusar de la
drmico directo durante su actividad laboral. misma.
27
CAPTULO 2
2.1. Estabilizacin clnica del paciente cada uno de los eventos que componen la reani-
intoxicado: macin cardiopulmonar avanzada. El propsito
de estas guas no es explicar cmo reanimar a un
E
l manejo inicial de un paciente intoxicado en paciente sino dar una orientacin en dicho pro-
el servicio de urgencias siempre se inicia con ceso para realizar el manejo adecuado de cada
el sistema ABCD convencional, recordando etiologa txica.
que estos pacientes pueden presentar traumatis-
mos asociados en su cuadro clnico. A. Va area:
El manejo propuesto contiene los siguientes pasos: Posicionar al paciente y permeabilizar la va area,
evaluar su capacidad para proteger la va area por
A. Va area
medio de tos y reflejo nauseoso. Se debe succio-
B. Respiracin nar y limpiar la va area de secreciones o elemen-
tos que la obstruyan; esto es importante en el ma-
C. Circulacin
nejo de inhibidores de colinesterasa. En el ABCD
D. Alteracin del estado mental secundario, en caso de ser necesario, se debe
E. Diagnstico clnico asegurar la va area con intubacin endotraqueal.
Se recomienda el uso temprano de naloxona para
F. Antdoto-terapia intoxicaciones por opioides y de flumazenil por
G. Descontaminacin benzodiacepinas con el fin de evitar la intubacin.
Sin embargo, se debe tener mucho cuidado con
H. Potenciar eliminacin el uso de flumazenil ya que puede desencadenar
I. Disposicin convulsiones si no se utiliza adecuadamente o si el
paciente ha estado expuesto simultneamente a
En el presente captulo se darn algunas conside- otras sustancias como cocana o anticonvulsivan-
raciones y recomendaciones toxicolgicas para tes.
29
MANEJO DEL PACIENTE INTOXICADO EN EL SERVICIO DE URGENCIAS
30
GUAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLGICAS
31
MANEJO DEL PACIENTE INTOXICADO EN EL SERVICIO DE URGENCIAS
32
GUAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLGICAS
complejidad mayor, donde se cuente con los in- 2.2. Enfoque diagnstico del paciente
sumos necesarios para su ptima atencin. intoxicado:
Hay que recordar que muchos casos de intoxica- Al realizar la valoracin mdica en urgencias del pa-
ciones son con intencin suicida y por lo tanto ciente intoxicado, se puede encontrar un pacien-
estos pacientes requieren siempre valoracin por te con informante o sin informante, as mismo el
psiquiatra para determinar el riesgo suicida. paciente puede estar en condiciones de colaborar
o no. Para elaborar una historia clnica adecuada y
Adems se debe tener especial cuidado con la orientar correctamente el diagnstico es muy im-
ropa, las pertenencias u objetos que lleguen con portante tener en cuenta los siguientes aspectos:
el paciente, al igual que las muestras biolgicas
que son nicas e irreproducibles, ya que estos
Anamnesis:
elementos pueden llegar a ser pieza clave en
casos mdico-legales por actos traumticos o de- Preguntar al paciente y/o acompaantes si es
lictivos. Seguir los protocolos establecidos de ca- posible:
dena de custodia de las muestras biolgicas del
paciente. Qu sucedi?, Cmo sucedi?, Dnde su-
cedi?
La gran cantidad de sustancias qumicas que exis-
Fue robado?, Fue violentado?
ten y el desconocimiento acerca del tratamiento
de las intoxicaciones ocasionadas por stas, hace Qu medicamentos o sustancias consume
necesario que el profesional de la salud y la po- habitualmente? (prescritas y no prescritas por
blacin en general cuenten con una fuente de mdico, vegetales, sustancias de abuso).
informacin y apoyo para el manejo de este tipo
de situaciones. Para lograr este objetivo el Minis- A qu sustancia txica estuvo expuesto?,
terio de la Proteccin Social a travs del Grupo de Por cual va de administracin? , En qu
Atencin de Emergencias y Desastres ha creado cantidad? , Con qu intencin estuvo en
la Red Nacional de Toxicologa de Colombia ( RE- contacto con esa (s) sustancia (s)?, Cunto
NATO) que vincula a todas las Regiones del pas a tiempo ha transcurrido desde la exposicin?
travs de sus respectivos Centros Reguladores de Qu tratamiento inmediato se administr?
Urgencias y Emergencias (CRUEs) y /o Secretaras Obtener muestra del frmaco o txico.
de Salud Departamentales, a los cuales se puede
y debe acceder de forma telefnica las 24 horas Obtener en lo posible el envase o empaque
del da. del txico o medicamento.
Indagar los antecedentes mdicos (patol-
Se recomienda a todos los mdicos notificar los
gicos, quirrgicos, alrgicos, traumticos,
casos de intoxicaciones a su respectivo Centro
txicos, farmacolgicos y ginecolgicos, en
Regulador de Urgencias (CRUE) y si se reque-
especial la posibilidad de embarazo).
re soporte para el manejo del paciente, este se
comunicar al Centro de Informacin y Asesora Actividad laboral del afectado y tiempo de vincu-
Toxicolgica de Referencia Nacional a travs de lacin, uso de elementos de proteccin, a qu
la lnea gratuita nacional de CISPROQUIM-CIA- Aseguradora de Riesgos Profesionales (ARP) se
TOX en el nmero telefnico 018000-916012 o en encuentra afiliado el paciente?, se diligenci el
Bogot en el 2886012 donde se brindar el servi- formato de accidente de trabajo, etc.
cio que permita facilitar difusin de informacin,
orientacin teraputica, ubicacin oportuna de Es importante tener en cuenta que el informante
antdotos, remisin y traslado rpido de pacientes pueda ser el mismo agresor del paciente, ante lo
al centro hospitalario adecuado para su manejo. cual hay que darle beneficio de la duda a la infor-
33
MANEJO DEL PACIENTE INTOXICADO EN EL SERVICIO DE URGENCIAS
macin y otorgarle mayor valor a los datos que se Aliceo u olor a ajo: organofosforados o ars-
puedan confirmar con los hallazgos clnicos. nico.
34
GUAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLGICAS
FRECUENCIA CARDIACA
TAQUICARDIA BRADICARDIA
35
MANEJO DEL PACIENTE INTOXICADO EN EL SERVICIO DE URGENCIAS
HIPERTENSIN
Cocana Antihistamnicos
Inhibidores de la MAO
Marihuana
HIPOTENSIN ARTERIAL
36
GUAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLGICAS
TEMPERATURA
Hipotermia Hipertermia
Salicilatos
Alteracin termorregulacin
Antidepresivos tricclicos
Antihistamnicos
37
MANEJO DEL PACIENTE INTOXICADO EN EL SERVICIO DE URGENCIAS
Agentes
Agentes colinrgicos Otros
simpaticolticos
Barbitricos
Clonidina Fisostigmina Etanol
Sedantes hipnticos
38
GUAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLGICAS
Anfetaminas y derivados
Antidepresivos tricclicos
Cocana
Antihistamnicos
Dopamina
Atropina, escopolamina y derivados
LSD
CONVULSIONES
Cocana Teofilina
Estricnina Carbamazepina
Fenciclidina Lidocana
39
MANEJO DEL PACIENTE INTOXICADO EN EL SERVICIO DE URGENCIAS
realizacin del lavado se debe tener cuidado Ingesta de hidrocarburos, por el riesgo de
de no exponerse al txico, utilizando guantes broncoaspiracin y favorecimiento de neu-
y gafas de proteccin. monitis qumica.
40
GUAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLGICAS
lcalis
Metales pesados
Cianuro Sales inorgnicas
Hierro
Etanol
Litio
Metanol
Potasio
Etilen glicol
cidos
Solventes
Se debe administrar en dosis de 1 gr/kg va oral nsticos (colon por enema, urografa excretora,
o por la sonda orogstrica despus de realizar el colonoscopia) procedimientos quirrgicos (cie-
ltimo lavado gstrico con solucin salina normal rre de colostoma, ciruga laparoscpica) y es
en solucin al 25% (4 cc de agua por cada gramo muy til para acelerar la evacuacin de txicos
de carbn activado). Se puede dar otra dosis adi- especialmente de aquellos que tienen lenta ab-
cional en caso de ingesta masiva del txico. En sorcin por el tracto gastrointestinal o poca o no
algunos es til la administracin repetida (cada absorcin como el caso del mercurio metlico
6 8 horas) dada la circulacin enteroheptica o cuando es ingerido. Se presenta en sobres con
liberacin lenta de algunos compuestos como sa- polvo para reconstituir, un sobre en un litro de
licilatos, carbamazepina, antidepresivos tricclicos, agua. Se puede administrar por la sonda naso-
digitlicos, fenitoina y teofilina, entre otros. No gstrica en goteo continuo 15 a 25 cc/kg/hora o
usar en intoxicacin por sustancias pobremente 1 vaso va oral cada 15 minutos hasta terminarla.
adsorbidas. Ver tabla 10. Se usa en caso de tabletas de cubierta entrica y
liberacin sostenida.
d. Catrticos:
e. Remocin quirrgica:
El objetivo de esta medida es disminuir la cantidad
En situaciones en las cuales el txico se encuentre
del txico existente en la luz intestinal, facilitando el
contenido en el tracto gastrointestinal y no se lo-
trnsito intestinal del txico o del complejo carbn ac-
gre su evacuacin como en el caso de las mulas
tivado-txico. Aunque existe controversia acerca de
transportadoras de cpsulas con drogas ilcitas,
su uso, se utilizan preferiblemente, laxantes salinos
potencialmente, txicas como cocana o herona,
y no oleosos, por existir la posibilidad de facilitarse la puede llegar a requerirse esta alternativa.
absorcin en presencia de txicos liposolubles.
41
MANEJO DEL PACIENTE INTOXICADO EN EL SERVICIO DE URGENCIAS
42
CAPTULO 3
S
e calcula que aproximadamente 0.6 a 1% de esofgico inferior y aumento del pH gstrico por
todas las intoxicaciones suceden en mujeres disminucin de la secrecin de cido clorhdrico en
embarazadas y lo que es peor an, 6.3% de un 30 a 40%. Esto tiene importancia en toxicologa
ellas desconocen estarlo; por lo tanto, es indis- pues produce un mayor tiempo de exposicin a las
pensable que el mdico tenga conocimiento de diferentes sustancias, retardo en la absorcin e ini-
las diferencias fisiolgicas y riesgos inherentes a cio de accin, por ejemplo, con el acetaminofn.
este tipo de pacientes, pues se involucra a dos se- Tambin se aumenta la disolucin de sustancias
res humanos: la madre y el feto. hidrosolubles aumentando su absorcin como en
el caso de la amitriptilina (una de las primeras cau-
Medicamentos prescritos o automedicados, alco- sas de intoxicacin por medicamentos en nuestro
hol, cafena, drogas de abuso y qumicos en el medio). En caso de intoxicacin estos cambios
sitio de vivienda o de trabajo son fuente impor- tambin aumentan el riesgo de broncoaspiracin.
tante de contacto con xenobiticos de la mujer La absorcin pulmonar tambin se ve aumentada
gestante. gracias al aumento del volumen corriente, de la ca-
pacidad residual y de la circulacin pulmonar en un
Cambios fisiolgicos y sus implicaciones: 50%. Esto hace ms susceptible a la mujer embara-
zada a los txicos por va inhalatoria.
En la mujer embarazada, desde el punto de vista
farmacocintico hay diferencias en la absorcin, El aumento de la perfusin drmica y de la hidra-
distribucin y metabolismo de txicos y frmacos. tacin de la piel favorecen la absorcin por esta
va de txicos tanto hidrosolubles como liposolu-
Absorcin: Con respecto a la absorcin gastro- bles. El flujo sanguneo muscular se aumenta du-
intestinal (la ms frecuente), el aumento de la rante casi todo el embarazo, excepto al final de
progesterona produce retardo del vaciamiento ste, lo que hace a la va muscular tambin ms
gstrico en un 30 a 50%; disminucin de la moti- activa con respecto a la absorcin en la mujer em-
lidad intestinal, disminucin del tono del esfnter barazada.
43
INTOXICACIONES EN MUJERES EMBARAZADAS
44
GUAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLGICAS
45
INTOXICACIONES EN MUJERES EMBARAZADAS
Cocana: Mercurio:
46
CAPTULO 4
S
on situaciones en las cuales los nios o ado- po mdico y paramdico para evitar o disminuir
lescentes entran en contacto con sustancias los efectos. Con relacin a los medicamentos se
potencialmente letales y que demandan una presentan tanto reacciones de idiosincrasia como
accin rpida por parte de la familia o del cuer- sobredosis.
CANTIDAD
MEDICAMENTO DOSIS / KG
POTENCIALMENTE FATAL
Alcanfor 100 mg/kg 1 cucharada dulcera
Clonidina 0.01 mg/kg 1 tableta
Cloroquina 20 mg/kg 1 tableta
Clorpromazina 25 mg/kg 2 tabletas
Codena 15 mg/kg 3 tabletas
Defenoxilato 1.2mg/kg 5 tabletas
Desipramina 15 mg/kg 2 tabletas
Difenhidramina 25 mg/kg 5 cpsulas
Dimenhidrato 25 mg/kg 25 tabletas
Hierro 20 mg/kg 10 tabletas
Imipramina 15 mg/kg 1 tableta
Metanol 0.6 ml. 1 dulcera
Teofilina 8.4 mg/kg 1 dulcera
Tioridazina 15 mg/kg 1 tableta
47
MANEJO URGENTE DEL PACIENTE PEDITRICO INTOXICADO
En las intoxicaciones de nios podemos carac- cardiovascular o que comprometa varios sis-
terizar dos grupos: temas.
48
GUAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLGICAS
49
MANEJO URGENTE DEL PACIENTE PEDITRICO INTOXICADO
frecuente, se puede administrar por va oral con de 4 horas. Es importante tener en cuenta que
facilidad. es ms fcil corregir una acidosis metablica
que una alcalosis metablica.
- Sulfato de Magnesio: Sal de Epsom al 25%
bien pesada o Leche de Magnesia Phillips
al 8.5%. Dosis: nios: 250 mg/kg, adultos: Secuelas:
10 a 15 gramos en un vaso de agua. Pueden ser de diverso tipo; estas son algunas de
ellas: encefalopata hipxica-isqumica, trastornos
IRRIGACIN INTESTINAL o descontaminacin
de aprendizaje, infecciones, fibrosis pulmonar,
gastrointestinal total: Est indicada en intoxica-
anemia, neuro y nefropatas, estenosis esofgi-
ciones por elementos en que no es til el carbn
cas, flebitis, necrosis y amputaciones.
activado, en casos de medicamentos de libera-
cin lenta o en el lavado gstrico; no se logra
recuperar gran cantidad del txico. Se realiza con Trabajo multidisciplinario:
sustancias no absorbibles por el intestino como
El equipo debe estar integrado por Trabajadores
el polietilenglicol, que producen diarrea sin
Sociales, Psiclogos, Psiquiatras y en algunos ca-
efecto osmtico y sin riesgo de deshidratacin
sos hasta de Mdico Legista.
o prdidas electrolticas. Riesgo: vmito Polieti-
lenglicol (Nulytely): se diluye 1 sobre en 1 litro
de agua y se administra por sonda nasogstrica. Prevencin:
Dosis: 15-25cc/kg/hora hasta que las heces sean
Debe hacerse el mayor nfasis posible porque
completamente claras, iguales al lquido que in-
puede evitar la muerte, las lesiones y sus secuelas
gresa o hasta que no haya evidencia radiolgica
y adems es econmicamente menos costosa.
del txico en el intestino.
Debe desarrollarse en distintos ambientes socia-
ALCALINIZACIN: Se utiliza principalmente en les la cultura de la prevencin. Estas son las reco-
intoxicaciones por cidos dbiles, pues al variar mendaciones:
el pH urinario inhiben la reabsorcin del txi-
Mantener las sustancias peligrosas fuera del
co a nivel de los tbulos renales. Indicada con
alcance de los menores y bajo llave.
sustancias como fenobarbital, salicilatos, cido
2,4D, metanol, clorpropamida, metotrexate. En Desechar en su totalidad los sobrantes de
lactantes la dilucin debe ser en una proporcin sustancias peligrosas.
1:3, en preescolares 1:2 y en nios mayores 1 :
1. El Bicarbonato de sodio es el antdoto espe- No deben guardar juntos venenos, custicos,
cfico en la intoxicacin por Antidepresivos tric- elementos de aseo, juguetes, alimentos y
clicos, caso en el cual est indicado el bolo en drogas.
forma rpida y a veces sin diluir. Se suministra
un bolo de 1 mEq/kg. Dosis de mantenimien- No deben retirarse las etiquetas, ni las tapas
to: a los lquidos de mantenimiento del nio, de seguridad de ningn producto.
los cuales son de acuerdo a su edad, peso, pr-
No deben reenvasarse sustancias peligrosas
didas proyectadas y estado de hidratacin, se
en recipientes de elementos no dainos y
puede suministrar inicialmente una mezcla en
menos de alimentos o medicamentos.
Dextrosa al 5% que contenga Bicarbonato de
sodio con 40mEq/L y se va incrementando su No deben suministrarse drogas en la oscuri-
concentracin en forma progresiva, para man- dad, ni usar solventes en lugares cerrados.
tener un pH urinario entre 7 y 8, o un pH srico
entre 7,45 y 7,55. Las soluciones con NaHCO3 Los mdicos deben dar una adecuada edu-
son inestables y no deben prepararse por ms cacin en salud, no slo acerca de la enfer-
50
GUAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLGICAS
2. Christopher F., Ciliberto and Gertie F., Marx. Phi- 9. Jeffrey S., Fine. Reproductive and perinatal
siological changes associated with pregnancy. Principles. In: Goldfranks, Toxicologic Emer-
Update in Anesthesia. No. 9. 1999, 1 52. gencies. McGraw-Hill. 7th edition. 2002.
3. Oleay, C. M. Fetal alcohol syndrome: diagno-
sis, epidemiology and developmental outco- 10. Olson, Kent R. Poisoning and Drug Overdose.
mes. J. Paediatr Child Health (2004) 40, 2 7. Ed. Appleton and lange. 4th ed, 2004.
4. Crdoba P., Daro. Toxicologa. Editorial Ma- 11. Cullar, Santiago, Nez Manuel y Raposo,
nual Moderno. 5a. Edicin. Colombia. 2006. Carlos. Uso de medicamentos en embarazo.
5. Ellenhorn Matthew J. Diagnosis and treat- En: Administracin de medicamentos en cir-
ment of human poisoning, Ed. Williams and cunstancias especiales. Ed. Barcelona. 2000,
Wilkins, Second Edition, 1997, 1149-1151. 2 - 44.
51
SEGUNDA PARTE
INTOXICACIONES ESPECFICAS
MS IMPORTANTES EN LOS
SERVICIOS DE URGENCIAS
CAPTULO 1
PLAGUICIDAS
Myriam Gutirrez de Salazar M.D.
Mdica Magster en Toxicologa
Coordinadora Centro de Informacin y Asesora Toxicolgica CIATOX
Convenio Consejo Colombiano de Seguridad
Ministerio de la Proteccin Social Universidad Nacional de Colombia
Docente Universidad Nacional de Colombia
S
egn la Organizacin de las Naciones Unidas teccin Social, a travs del Decreto nmero 1843
para la Agricultura y la Alimentacin (FAO), de julio 22 de 1991 (Diario Oficial de agosto 26
los plaguicidas son: de 1991) reglamenta todo lo relacionado con este
Cualquier sustancia o mezcla de sustancias des- tipo de sustancias y define:
tinadas a prevenir, destruir o controlar cualquier Plaguicida: todo agente de naturaleza qu-
plaga, incluyendo los vectores de enfermedades mica, fsica o biolgica que solo, en mezcla
humanas o de los animales, las especies no de-
o combinacin se utilice para la prevencin,
seadas de plantas o animales que causan per-
represin, atraccin o control de insectos,
juicio o interfieran de cualquier otra forma en la
caros, agentes patgenos, nemtodos, ma-
produccin, elaboracin, almacenamiento, trans-
lezas, roedores u otros organismos nocivos a
porte o comercializacin de alimentos, productos
los animales, o a las plantas, a sus productos
agrcolas, madera y derivados, alimentos para
derivados, a la salud o a la fauna benfica.
animales, o sustancias que pueden administrarse
a los animales para combatir insectos, arcnidos Toxicidad: propiedad fisiolgica o biolgica
u otras plagas en o sobre sus cuerpos. El trmi- que determina la capacidad de una sustancia
no incluye las sustancias destinadas a utilizarse qumica para producir perjuicios u ocasionar
como reguladoras de crecimiento de las plantas, daos a un organismo vivo por medios no
defoliantes, desencantes, agentes para reducir la mecnicos.
densidad de frutas o agentes para evitar la cada
prematura de la fruta, y las sustancias aplicadas a Toxicidad Aguda: es la potencialidad que
los cultivos antes o despus de la cosecha para tiene un producto para causar intoxicacin
proteger el producto contra el deterioro durante el luego de la exposicin a una o varias dosis
almacenamiento y transporte. dentro de un perodo corto.
55
PLAGUICIDAS
56
GUAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLGICAS
Moderadamente
III = Azul 50 - 500 200 - 2000 100 - 1000 400 - 4000
Txico
IV = Verde Ligeramente Txico > 500 > 2000 > 1000 > 4000
La anterior clasificacin est actualmente vigente y Control de Plaguicidas Qumicos de Uso Agr-
para plaguicidas de uso domstico y para plagui- cola, para su aplicacin en los pases miembros
cidas de uso en Salud Pblica. como son Colombia, Venezuela, Ecuador, Per y
Bolivia desde el 25 de junio del ao 2002 y en su
Manual Tcnico Andino para el Registro y Con-
Seccin 6, Clasificacin y evaluacin toxicolgica,
trol de Plaguicidas Qumicos de Uso Agrcola:
adopta la Clasificacin de la Organizacin Mun-
La Secretara General de la Comunidad Andina dial de la Salud (OMS) para los productos qumi-
adopt el Manual Tcnico Andino para el Registro cos de uso agrcola.
57
PLAGUICIDAS
Es importante que el personal de salud conozca cacin o cambian en alguna forma el compor-
las dos clasificaciones, debido a que actualmen- tamiento normal de la planta.
te es frecuente encontrar una de estas en la lite-
En todos y cada uno de los procesos donde se
ratura mdica y la otra en las presentaciones co-
merciales. Con cualquiera de estas, se requiere manipulan plaguicidas y sustancias qumicas se
que el personal mdico pueda evaluar la toxici- presentan riesgos que deben ser valorados se-
dad aguda de los productos plaguicidas y qumi- gn el tipo de sustancia qumica que se est ma-
cos de uso agrcola, involucrados en los cuadros nipulando, su concentracin, su presentacin,
clnicos agudos de intoxicacin, para determinar la presencia o no de elementos de proteccin,
la severidad del mismo. durante el transporte, el almacenamiento, en la
preparacin de la formulacin, durante la aplica-
Clasificacin de los plaguicidas: cin, en la disposicin de sobrantes y desechos,
etc.
Dependiendo del tipo de plaga, maleza o enfer-
medad que se va a controlar, los plaguicidas y las La literatura cientfica mundial ha confirmado
sustancias qumicas de uso agrcola se clasifican la presencia de problemas de salud en trabaja-
en: dores expuestos a pesticidas con alto riesgo de
afectar el sistema nervioso, tanto central como
Insecticidas: para controlar insectos perifrico, as como el potencial para generar al-
Fungicidas: para controlar hongos causantes teraciones en el sistema reproductivo, en nios y
de enfermedades. personas jvenes; incluso la exposicin prenatal
a travs de la exposicin materna se ha conside-
Herbicidas: para controlar malezas
rado de alto riesgo. La exposicin a insecticidas
Acaricidas: para controlar caros. tipo piretroides puede causar dermatitis de con-
tacto y se han descrito lesiones que van desde
Nematicidas: para controlar nemtodos
un simple eritema hasta una erupcin vesicular
Molusquicidas: para controlar babosas y cara- severa generalizada. Adems, por la naturaleza
coles alergnica de estos productos, no sorprende que
Rodenticidas: para controlar roedores cursen con episodios de hipereactividad bron-
quial y aun colapso cardiovascular por reaccio-
Desinfectantes del Suelo: productos que con- nes anafilcticas.
trolan casi todos los organismos del suelo,
como hongos, malezas, insectos y nemto-
Clasificacin segn su uso:
dos.
Con fines prcticos para el estudio de los plagui-
Atrayentes: usados para atraer las plagas (ge-
neralmente a trampas). cidas, desde el punto de vista de salud, se han
organizado en cuatro grupos segn uso, lo cual
Repelentes: usados para ahuyentar las plagas. nos permite agruparlos por los fines para los cua-
Defoliantes: provocan la cada de la hoja sin les fueron fabricados y/o son utilizados a nivel
matar las plantas. agropecuario, veterinario o domstico.
Reguladores Fisiolgicos: aceleran o retardan Dentro de cada grupo los ms importantes des-
el crecimiento, estimulan la floracin o fructifi- de el punto de vista txico son:
58
GUAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLGICAS
Piretrinas - Piretroides
Fosfonometilglicina Glifosato
Sales de hierro
Carbamato
Sales de Arsnico Carbmicos
Dithiocarbamatos
FUNGICIDAS Compuestos Organomercuriales
Dithiocarbamatos
Clorofenoles Monurn
HERBICIDAS Ureas
Nitrofenoles Diurn
RODENTICIDAS Paraquat
Bipiridilos
Diquat
Cianuro
Acido cianhdrico
Fumigantes
Cianuro de Calcio Atrazina
Triazinas
Bromuro de metilo Zimacina
59
1.1. INHIBIDORES DE LA COLINESTERASA
Myriam Gutirrez de Salazar M.D.
Mdica Magster en Toxicologa
Coordinadora Centro de Informacin y Asesora Toxicolgica CIATOX
Convenio Consejo Colombiano de Seguridad
Ministerio de la Proteccin Social Universidad Nacional de Colombia
Docente Universidad Nacional de Colombia
D
entro de los plaguicidas inhibidores de la gas Sarn.
colinesterasa se encuentran los organo-
fosforados y carbamatos, que ocasionan Carbamatos: Estos compuestos son derivados
el 80% de las intoxicaciones por pesticidas en el del cido carbmico. Tambin son inhibidores
mundo. enzimticos. El cuadro clnico txico es similar al
estudiado en los organofosforados. En relacin
Los organofosforados (OF): Son sustancias cla- al tratamiento, es bsicamente igual a los orga-
sificadas qumicamente como esteres, derivados
nofosforados, con la salvedad de no utilizar oxi-
del cido fosfrico y cido fosfnico utilizadas
mas reactivadotas en varios de ellos, pues van a
como plaguicidas para el control de insectos;
formar compuestos carbamilados que pueden
son biodegradables, poco solubles en agua y
potenciar los efectos del inhibidor.
muy liposolubles, su presentacin ms frecuen-
te es en forma lquida. La intoxicacin aguda por
OF ocurre despus de exposicin drmica, respi- Absorcin, metabolismo y excrecin:
ratoria u oral a estos plaguicidas. Ampliamente
Los inhibidores de la colinesterasa se pueden
utilizados en pases de tercer mundo, donde los
ms potentes son ms disponibles. Hay que re- absorber por todas las vas: oral (en intentos de
cordar que estos productos comerciales pueden suicidio principalmente y accidentalmente en
contener en algunas presentaciones lquidas sol- nios), inhalatoria (en trabajadores agrcolas, fu-
ventes derivados de hidrocarburos como kerose- migadores), drmica (en trabajadores agrcolas y
ne los cuales pueden por s mismos generar in- nios). Tambin puede entrar por va conjuntival,
toxicacin. Adems existen armas qumicas que vaginal y rectal.
60
GUAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLGICAS
Estas sustancias se metabolizan a nivel hepti- es necesario para la transmisin del impulso
co mediante distintos procesos qumicos, que entre:
en oportunidades aumentan la actividad txica
del compuesto, como es el caso del Paratin el Fibras preganglionares y postganglionares
cual sufre un proceso de oxidacin, formando del sistema nervioso autnomo, simptico
el compuesto ms txico Paraoxn. En el caso y parasimptico.
de fosforados orgnicos que poseen en su
estructura grupos paranitrofenilos, es posible Nervios parasimpticos postganglionares
encontrar en la orina de los pacientes, meta- (colinrgicos) y efectores, tales como clu-
las secretoras, msculo-estriado y mscu-
bolitos como el paranitrofenol.
lo-cardiaco.
Sus metabolitos pueden almacenarse principal-
Nervios motores y terminaciones motoras
mente en los tejidos adiposos, rin, hgado y
del msculo estriado.
glndulas salivares; su excrecin se realiza por
va renal en forma relativamente rpida. La transmisin normal de un impulso por la
acetilcolina es seguida por una rpida hidrlisis
del neurotransmisor (acetilcolina) por parte de
Mecanismo de accin:
la enzima acetilcolinesterasa, lo cual limita la
duracin e intensidad de los estmulos.
Los fosforados orgnicos y carbamatos tienen
como accin principal la inhibicin de la enzima
acetil-colinesterasa, tanto la colinesterasa eritro- Dosis txica:
citca o verdadera como la plasmtica o pseu-
Depende de la potencia del organofosforado o
dolinesterasa. Los organofosforados actan
carbamato y de muchos otros factores como la
por fosforilizacin enzimtica originando una
va y el tiempo de exposicin. Es importante co-
unin muy estable que se considera irreversi-
nocer la categora toxicolgica del compuesto
ble, mientras que los carbamatos actan por
involucrado para determinar junto con la canti-
carbamilacin de la enzima y esa unin es ms
dad ingerida o absorbida por las diferentes vas,
dbil e inestable, lo que la hace reversible. Am-
la severidad del cuadro clnico y, por lo tanto,
bos causan prdida de la actividad de la enzima
tomar las medidas teraputicas adecuadas.
acetilcolinesterasa necesaria en el organismo
para la hidrlisis de la acetilcolina, permitiendo
la acumulacin de acetilcolina en la hendidura Manifestaciones clnicas:
sinptica y estimulando excesivamente el SNC,
Los fosforados orgnicos y los carbamatos inhi-
los receptores muscarnicos de las clulas efec-
ben las colinesterasas y producen una acumu-
toras parasimpticas, los receptores nicotnicos lacin de acetilcolina, produciendo alteraciones
presentes en la placa neuromuscular y en los en la transmisin colinrgica de la sinapsis. Los
ganglios autnomos, traducido clnicamente en signos y sntomas de este tipo de intoxicacin
un sndrome colinrgico. pueden presentarse dentro de pocos minutos
hasta 1 a 2 horas posteriores a la exposicin.
La acetilcolina es el sustrato natural de la en-
zima acetil colinesterasa, es un transmisor pri- Se presenta un deterioro progresivo estable-
mario neuro-humoral del sistema nervioso y cindose el cuadro de un sndrome colinrgico
61
INHIBIDORES DE LA COLINESTERASA
agudo cuyas manifestaciones agudas pueden que aparece entre las 24 y 96 horas de ini-
ser de tres tipos: muscarnicas, nicotnicas o de ciada la intoxicacin y que se caracteriza
sistema nervioso central segn los receptores por una parlisis proximal que involucra pa-
colinrgicos correspondientes. Los sntomas res craneanos, msculos flexores de nuca
nicotnicos tienden a ser los primeros en apa- y msculos de la respiracin, originando
recer. gran dificultad respiratoria y llevando a la
muerte al paciente si no se proporciona so-
Sndrome Muscarnico: Visin borrosa, porte ventilatorio. Se han enunciado como
miosis puntiforme que puede llegar a pa- posibles responsables el fentin, dimetoa-
raltica, lagrimeo, sialorrea, diaforesis, bron- to, monocrotofos, metamidofos. Se ha des-
correa, bronco-espasmo, disnea, vmito, crito como recada del tercer da y se cree
dolor abdominal tipo clico, diarrea, disu- que ello se debe a varios factores:
ria, falla respiratoria, bradicardia.
La liposolubilidad del fosforado que le per-
Sndrome Neurolgico: Ansiedad, ataxia,
confusin mental, convulsiones, colapso, mite almacenarse por algunas horas o das
coma, depresin cardiorespiratoria cen- en el tejido graso del paciente.
tral.
La prolongada sobre-estimulacin de la
Sndrome Nicotnico: Midriasis inicial, ca- acetilcolina en los receptores nicotnicos
lambres, mialgias, fasciculaciones muscu- postsinpticos de la unin neuromuscular
lares. La visin borrosa se presenta en el que causa dao de receptores.
paciente con inhibicin paulatina de las
colinesterasas, ocasionada por contactos La persistencia del txico a cualquier nivel
continuados con el txico. La miosis es un de organismo primordialmente a nivel del
signo caracterstico en intoxicaciones por tracto digestivo (especialmente intestinal),
organofosforados o carbamatos, pero pue- tracto que por la atropinizacin se some-
de presentarse inicialmente midriasis en la te a parlisis y que coincidencialmente en
fase primaria de la intoxicacin, ocasionada el tiempo en que se presenta la recada
por una liberacin de adrenalina endge- (tercer da) coincide con la reduccin de
na, o en la fase final de la intoxicacin por
la atropinizacin y el reinicio del peristal-
accin nicotnica o parlisis muscular la cual
tismo intestinal, con lo cual se facilita que
es premonitoria de muerte. Las fasciculacio-
el material intestinal se ponga en contacto
nes musculares, debidas a la accin nicot-
con nuevas partes de mucosa y se produce
nica, se evidencian con frecuencia en los
reintoxicacin. La mdicacin adecuada y
grupos musculares de la regin palpebral,
oportuna, y sobre todo la exhaustiva des-
msculos faciales y de los dedos, llegando
contaminacin especialmente de intes-
a generalizarse y persistir an despus de
tino, de piel, cuero cabelludo, uas, con-
la muerte durante unos minutos debido a
ducto auditivo externo, disminucin de la
la acumulacin de acetilcolina en las pla-
reabsorcin de metabolitos excretados por
cas neuromusculares.
sudor o secreciones que persisten en con-
Sndrome Intermedio: En 1974 Wadia des- tacto con el paciente, permiten que la inci-
cribe un nuevo sndrome, el intermedio, dencia de esta complicacin disminuya.
62
GUAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLGICAS
EFECTOS EFECTOS
EFECTOS SNC
MUSCARNICOS NICOTNICOS
Miosis. Taquicardia (inicial) Cefalea.
Sudoracin. Hipertensin (inicial) Agitacin.
Visin Borrosa. Vasoconstriccin perifrica. Psicosis.
Lagrimeo. Hiperexcitabilidad miocrdica. Confusin mental.
Secreciones Midriasis. Convulsiones.
bronquiales. Astenia. Coma.
Broncoconstriccin Fasciculaciones. Depresin respiratoria.
Vmito. Debilidad muscular
Clico abdominal. (incluyendo diafragma).
Diarrea. Aumento catecolaminas.
Sialorrea. Hiperglicemia.
Bradicardia. Hiperkalemia.
Alteracin conduccin A-V
Algunos efectos cardiacos incluyen bloqueo A-V, Se proponen 5 grados para clasificar clnicamente
cambios en el segmento ST, prolongacin del QT la severidad de la intoxicacin y de esta manera
y arritmias ventriculares. La hipersecrecin bron- orientar el tratamiento. Todo paciente con grado
quial, broncoconstriccin y depresin respiratoria 2 o ms debe ser tratado en una UCI.
sobreviene en casos severos lo que puede llevar a
falla respiratoria y muerte.
63
INHIBIDORES DE LA COLINESTERASA
64
GUAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLGICAS
Actividad de colinesterasas
Sangre
Plaguicidas Organofosforados
Plaguicidas
Organofosforados
Organofosforados
Orina
Metabolitos (no se realizan de
rutina)
Actividad de Colinesterasas
Sangre
Plaguicidas carbmicos
Carbamatos Plaguicidas carbmicos
Orina Metabolitos (no se realizan de
rutina)
65
INHIBIDORES DE LA COLINESTERASA
En casos forenses o cuando se requiera precisar dio segn requerimientos observados en los
el compuesto responsable del caso e identificar el gases arteriales.
plaguicida, se usa la prueba de oro que es la Cro-
Vigilancia estricta de signos vitales
matografa de Gases o Lquidos, cuyo tiempo de
respuesta puede llevar hasta 3 das. El costo es ms Control de convulsiones.
alto, pero el resultado es preciso y cuantitativo.
Especfico
Tratamiento
Atropina:
a. General:
Es una amina terciaria por lo que atraviesa la ba-
Mantenimiento de va area con limpieza y rrera hemato-enceflica. Es la droga base para el
aspiracin de secreciones. Oxigenoterapia tratamiento y su mecanismo de accin es ser an-
y observacin permanentemente de la ac- tagonista competitivo con la acetilcolina principal-
tividad de los msculos respiratorios ya que mente en los receptores muscarnicos. La atropina
pueden presentar falla respiratoria aguda. En tiene poco efecto en los receptores nicotnicos
casos severos se requiere intubacin orotra- por tanto no antagoniza el sndrome nicotnico.
queal y ventilacin asistida.
Inicialmente se debe buscar atropinizar el pa-
Remover la ropa contaminada y realizar bao ciente; los signos recomendados para vigilar la
con agua y jabn en las zonas expuestas. Ser atropinizacin son: disminucin de secreciones
preferible una segunda limpieza con agua al- y aumento de frecuencia cardiaca. Es muy impor-
calinizada (agua ms bicarbonato de sodio en tante que el paciente reciba oxigenacin previa-
polvo) si la intoxicacin fue por va drmica ya mente para que la fibra cardiaca pueda responder
que el medio alcalino hidroliza el txico. al efecto de la atropina. La miosis puede persistir
an con el paciente bien atropinizado, as que no
No inducir vmito por el riesgo de broncoaspi- es un buen parmetro de control.
racin. Adems las presentaciones lquidas de
los plaguicidas muy frecuentemente contie- Dosis inicial:
nen hidrocarburos tipo kerosene que aumen-
ta el riesgo de producir neumonitis qumica Se inicia atropina ampollas de 1 mg IV no diluidas,
durante la emesis. en cantidad determinada por el mdico tratante
segn la severidad del cuadro clnico (2, 5, 10 etc)
Lavado gstrico con abundante suero fisiol-
y se contina con 1 mg IV cada 5 a 10 minutos,
gico o solucin salina, si la ingesta fue hace
hasta alcanzar atropinizacin del paciente (dismi-
menos de 1 hora y protegiendo la va area
nucin de secreciones y aumento de frecuencia
en caso de que el paciente tenga disminu-
cardiaca por encima de 80 l/m).
cin del estado de conciencia. Administrar
carbn activado 1g/kg de peso cada 8 horas
para adsorber o atrapar el plaguicida y evitar Dosis de mantenimiento:
su absorcin. Una vez alcanzada la atropinizacin, se contina
La administracin de catrtico salino no es con 1 mg. IV cada media hora durante 3-4 horas
recomendada ya que puede exacerbar la gas- pasndose posteriormente, segn respuesta del
troenteritis causada por los organofosforados paciente a 1 mg cada 6 horas; la atropina debe
o carbamatos. Adems el cuadro colinrgico mantenerse por el tiempo que lo requiera el
a su vez se acompaa de diarrea. paciente y hasta que cedan totalmente los snto-
mas.
Control y manejo de equilibrio cido-bsico
del paciente. Administrar bicarbonato de so- Dosis Peditrica: 0.02 0.1 mg/ Kg IV dosis.
66
GUAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLGICAS
67
INHIBIDORES DE LA COLINESTERASA
68
1.2. PIRETRINAS Y PIRETROIDES
Myriam Gutirrez de Salazar M.D.
Mdica Magster en Toxicologa
Coordinadora Centro de Informacin y Asesora
Toxicolgica CIATOX
Convenio Consejo Colombiano de Seguridad
Ministerio de la Proteccin Social Universidad Nacional de Colombia
Docente Universidad Nacional de Colombia
Piretroides: compuestos sintticos basados Tipo II: A este grupo pertenecen Cipermetrina,
estructuralmente de la molcula de piretrina. Fenpropantrin, Deltametrina, Cyfenotrin, Fenvare-
Se modifican para mejorar estabilidad a la late y Fluvalinate.
69
PIRETRINAS Y PIRETROIDES
70
GUAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLGICAS
Tetrametrina
71
1.3. PARAQUAT
Myriam Gutirrez de Salazar M.D.
Mdica Magster en Toxicologa
Coordinadora Centro de Informacin y Asesora Toxicolgica CIATOX
Convenio Consejo Colombiano de Seguridad
Ministerio de la Proteccin Social Universidad Nacional de Colombia
Docente Universidad Nacional de Colombia
E
l paraquat es un herbicida de contacto, cuya va inhalatoria y por va drmica con piel intacta
actividad fue descrita en Gran Bretaa en el es ampliamente discutida en la actualidad. Una
ao de 1958. Es de alta toxicidad para el ser vez absorbido, su persistencia en el torrente cir-
humano cuando es ingerido en forma concentra- culatorio es corta. Se puede acumular en algunos
da con alta mortalidad. Su frmula qumica es: tejidos, de los cuales su principal rgano blanco
es el pulmn.
Mecanismo de accin:
Existen varias teoras sobre su forma de interac-
tuar con los organismos vivos. Tiene una gran ca-
pacidad de liberar oxgeno en forma de xidos y
Tomado de toxicologa. Crdoba Dario. 5a. edicin. superxidos, y de peroxidacin de lpidos, con la
2006, pg. 176 circunstancia agravante de que el Paraquat existen-
te puede nuevamente liberar radicales en contacto
Se comporta como herbicida no selectivo, es in-
con oxgeno (por esta razn se encuentra contrain-
activado rpidamente en el suelo, adhirindose
dicada la administracin de O2 inicialmente). Esta
fuertemente a la arcillas (propiedad que se apro- hiperoxidacin lipdica conlleva a una agresin de
vecha en el paciente intoxicado por va oral para la estructura celular, principalmente por dao mito-
impedir la absorcin del txico). Sus sales son di- condrial. En el paciente se producir una infiltracin
cloruros o dimetil sulfatos, estables en soluciones de profibroblastos en el alvolo pulmonar, los cua-
cidas pero inestables en soluciones alcalinas. les madurarn a fibroblastos ocluyendo los espacios
Son compuestos altamente hidrosolubles y se io- alveolares e impidiendo as su funcin fisiolgica.
nizan rpidamente. Se produce una destruccin de neumocitos tipo l y
72
GUAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLGICAS
Como prueba de campo existe el Test Kit para de- 2. Colocar 10 ml de orina en un tubo de ensayo
teccin cualitativa de Paraquat, que consiste en con capacidad para 15 ml.
bicarbonato de sodio 2 gr y ditionita de sodio 1 3. Adicionar los 2 gramos (Sachet A) de bicarbo-
gr, la cual se encuentra disponible en los Centros nato de sodio y agitar el tubo
Reguladores de Urgencias (CRU) que cuentan con
4. Adicionar 1 gramo (Sachet B) de ditionita s-
bancos de antdotos proporcionados por el Minis-
dica y agitar nuevamente
terio de la Proteccin Social. Para realizar detec-
cin cualitativa de Paraquat se debe proceder de Un cambio de coloracin en la muestra a azul o
la siguiente manera: gris verdoso significa presencia de Paraquat. El
73
PARAQUAT
74
GUAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLGICAS
75
1.4. GLIFOSATO
Myriam Gutirrez de Salazar M.D.
Mdica Magster en Toxicologa
Coordinadora Centro de Informacin y Asesora Toxicolgica CIATOX
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Docente Universidad Nacional de Colombia
E
s un herbicida no selectivo sistmico, de
amplio espectro (N-Fosfonometil Glicina), el por lo tanto a la muerte.
cual se utiliza en Colombia en el programa
de erradicacin de cultivos ilcitos (amapola, can- En los humanos podemos considerar varias vas
nabis y coca) as como en cultivos lcitos. Se aplica de ingreso, entre las cuales se encuentran va
en forma area (como madurante de la caa de oral, inhalatoria, contacto drmico u ocular; al
azcar) y terrestre (caf, banano, arroz, algodn, ingresar al organismo aumenta el consumo de
cacao, palma africana, ctricos). oxgeno, se incrementa la actividad de la ATP-asa
y de la adenosintrifosfotasa, y disminuye el nivel
En las plantas es absorbido casi totalmente por heptico de citocromo P-450, por lo que se produ-
su follaje y aparentemente no es metabolizado. ce desacople de la fosforilacin oxidativa lo que
Tiene una vida media de 14 das y cuando es mar-
se relaciona con toxicidad. Por la disminucin de
cado con C14 radiactivo se evidencia que circula
la citocromo P-450 es posible que interfiera en el
por toda la planta. En el suelo es fuertemente ab-
metabolismo de algunos mdicamentos y predis-
sorbido por las partculas coloidales a travs de la
molcula del cido fosfnico, presentando una ponga a porfirias.
vida media de 30 das y sufriendo degradacin de
tipo microbiana obteniendo cido aminometilfos- Dosis txica:
fnico y bixido de carbono.
Se considera que la toxicidad del glifosato es leve,
de categora toxicolgica grado IV, la DL50 por va
Mecanismo de accin:
oral para ratones es de 1.581mg/kg. En humanos
En las plantas el glifosato produce reduccin de la dosis letal es de 0.5-5.g/kg de peso. Se clasifica
la acumulacin de clorofila, adems de inhibir la en Categora Toxicolgica IV.
76
GUAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLGICAS
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1.5. FENOXIACTICOS
Myriam Gutirrez de Salazar M.D.
Mdica Magster en Toxicologa
Coordinadora Centro de Informacin y Asesora Toxicolgica CIATOX
Convenio Consejo Colombiano de Seguridad
Ministerio de la Proteccin Social Universidad Nacional de Colombia
Docente Universidad Nacional de Colombia
Generalidades:
S
on compuestos herbicidas derivados sintti-
cos que provienen del cido fenoxiactico.
Fueron denominados agentes naranja, debi-
do al envase naranja que los contena durante la
guerra de Vietnam en 1970. Hay aproximadamen-
te 49 frmulas de fenoxiacticos dependiendo de
Tomado de toxicologa. Crdoba Dario. 5a. edicin.
la sustancia qumica adicionada (sodio, aminas, 2006, pg. 172
alquilaminas) y de steres que en su mayora vie-
nen en solventes a base de petrleo, lo que expli- En cuanto a la farmacocintica los herbicidas fe-
ca ciertas manifestaciones clnicas. noxiacticos presentan alto volumen de distribu-
cin en humanos. La biodisponibilidad no solo
Desde principios del decenio de 1970, 14 pases depende de la saturacin en la unin a protenas
han notificado medidas de control para prohibir sino de la ionizacin del herbicida. Son sustancias
o limitar severamente el 2, 4,5-tricolorofenoxiac-
cidas con un Pka de 2.73 para el 2,4 D. Tienen ex-
tico (2, 4,5-T).
crecin urinaria con secrecin tubular renal, vida
Casi todos los pases han controlado el 2, 4,5-T media de aproximadamente 20-30 horas.
debido a la alta toxicidad del contaminante 2, 3,
De los fenoxiacticos los ms usados en Colombia
7,8-TCDD, del que se ha demostrado que tiene
son el 2,4, D cido y el 2, 4, diclorofenoxicetico
efectos carcingenos y causa anomalas fetales.
Otras razones son la larga persistencia y los efec- con sus steres y sales. Al igual que en otros pases
tos sobre el medio ambiente, la posible bioacu- el 2, 4,5 T fue prohibido por su alta peligrosidad
mulacin, la formacin de sustancias muy txicas por la formacin de la sustancia llamada dioxina,
en la termlisis y los riesgos teratgenos y carci- la cual atraviesa la barrera placentaria, ocasiona la
ngenos asociados con el contaminante TCDD. mortalidad fetal y malformaciones congnitas.
78
GUAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLGICAS
79
FENOXIACTICOS
80
1.6. AMITRAZ
Myriam Gutirrez de Salazar M.D.
Mdica Magster en Toxicologa
Coordinadora Centro de Informacin y Asesora Toxicolgica CIATOX
Convenio Consejo Colombiano de Seguridad
Ministerio de la Proteccin Social Universidad Nacional de Colombia
Docente Universidad Nacional de Colombia
E
l amitraz es una formamidina, miembro de
la familia qumica de las amidinas; fue utili- metilamina.
zado en medicina veterinaria y en agricultura
como insecticida, antiparasitario y acaricida. Su Y su frmula qumica es:
Su estado fsico es en forma de cristales inco- Es soluble en solventes orgnicos como el tolueno,
acetona y xileno (usualmente, usado como solven-
loros que se descompone al evaporarse y pue-
te en agricultura en diluciones de 1:500 a 1:1000).
de alcanzar rpidamente una concentracin
nociva de partculas en el aire por pulveriza- Era utilizado contra el insecto pear psylla, en
cultivos de algodn, fruta, hortalizas y tabaco,
cin, especialmente, si se encuentra en forma
actualmente exclusivo para ectoparsitos como
de polvo. La sustancia se puede absorber por garrapatas, piojos y sarcoptes scabiei, agente
inhalacin, a travs de la piel y por ingestin. etiolgico de la escabiosis.
81
AMITRAZ
82
GUAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLGICAS
En humanos se han realizado estudios donde se lado (Cass 1992) se encontr que la dosis mxima
encuentra que a dosis de 0.25mg/kg, se presen- no txica es de 0.125mg/kg. La dosis txica en
tan en pocas horas sntomas adrenrgicos y prdi- humanos vara de 6 12,5g.
da de la conciencia. En un ensayo clnico contro-
Manifestaciones clnicas:
83
AMITRAZ
Medicamentos Dosis
Dopamina 5 15 g/kg/min
Dobutamina 10-15 g/kg/hora
Epinefrina 1 g/min IV
84
1.7. RODENTICIDAS ANTICOAGULANTES
Myriam Gutirrez de Salazar M.D.
Mdica Magster en Toxicologa
Coordinadora Centro de Informacin y Asesora Toxicolgica CIATOX
Convenio Consejo Colombiano de Seguridad
Ministerio de la Proteccin Social Universidad Nacional de Colombia
Docente Universidad Nacional de Colombia
C
on el descubrimiento del Cumadn [3-(-ace-
bina, disminuyendo sus niveles y agotando sus
tonylbenzyl)-4-hidroxy-coumadin, warfarina]
depsitos. En general, todos los derivados de la
como anticoagulante al antagonizar la ac-
hidroxicumarina interfieren con la produccin de
cin de la vitamina K en la sntesis de los factores
protrombina, disminuyendo sus niveles y agotan-
II, VII, IX y X fue introducido como un rodenticida;
do sus depsitos e interfieren con la produccin
se extrae del trbol dulce a partir del dicumarol
heptica de factores de la coagulacin de vitami-
(es la fenyl- acetil-4 hidroxicumarina) y es emplea-
na K dependiente (II, VII, IX y X).
da comnmente como rodenticida. Su dosis letal
promedio es de 14-20 mg/kg.
Manifestaciones clnicas:
Su absorcin es completa a travs del tracto gas-
trointestinal, aunque en grandes concentraciones Se inicia la sintomatologa 8 a 12 horas posterior
puede absorberse por va drmica. a la ingesta con nuseas, vmito, dolor abdomi-
nal tipo clico. Puede presentarse hemorragia de
Una vez pasa al torrente circulatorio, se une en un vas digestivas (por efecto irritativo local); a dosis
70-90% a protenas plasmticas. Su metabolismo mayores de 100 mg/kg de peso puede producir
es amplio, involucrando reacciones de oxidacin, alteraciones hemorrgicas importantes con gingi-
reduccin y glucoconjugacin heptica; tiene cir- vorragia y epistaxis, hematomas en articulaciones
culacin enteroheptica y se elimina por va renal de rodillas y codos, hematuria y aun sangrado in-
y fecal. tracerebral.
85
RODENTICIDAS ANTICOAGULANTES
La exploracin de estructuras activas relacionadas Los animales domsticos como perros y gatos
permitieron el desarrollo de las superwarfarinas son muy susceptibles y el cuadro clnico se pre-
(Brodifacuoma, Bromadiolona, Coumaclor, Difen- senta severo, por lo cual se requiere hospitaliza-
cumadn) y una nueva clase de compuestos anti- cin en Clnica Veterinaria e inclusive cuidados
coagulantes: las Indandionas (Difacinona, Cloro- intensivos.
86
1.8. SULFATO DE TALIO
Myriam Gutirrez de Salazar M.D.
Mdica Magster en Toxicologa
Coordinadora Centro de Informacin y Asesora Toxicolgica CIATOX
Convenio Consejo Colombiano de Seguridad
Ministerio de la Proteccin Social Universidad Nacional de Colombia
Docente Universidad Nacional de Colombia
E
l talio es un metal cuyo smbolo es Tl; tiene
un peso molecular de 204.37 y densidad de ingestin. Se deposita en rin, mucosa intesti-
11.85. Se encuentra en sales monosdicas nal, tiroides, testculos, pncreas, piel, msculos,
de tipo acetato y sulfato. Durante el siglo XlX lle- tejido nervioso y en especial en receptores osteo-
g a emplearse para el tratamiento de la sfilis y clsticos de hueso, a donde llega por la misma
la blenorragia. Su empleo actual en nuestro pas va del transporte del calcio. As como los iones
es como raticida y la nica presentacin conocida de calcio son transportados hasta la membrana
para tal fin es el Matasiete en presentacin l- celular se cree que a los axones llegan y se acu-
quida. Su comercializacin como rodenticida est mulan grandes cantidades de talio por transporte
prohibida en Colombia. (Se debe aclarar que el ro- inico, lo que puede llegar a producir alteraciones
denticida Matasiete en presentacin de empaque mitocondriales por unin a grupos sulfidrilos de
con contenido slido, corresponde a rodenticida membrana con la consiguiente alteracin de la
tipo anticoagulante y s est autorizada su venta). fosforilacin oxidativa celular.
87
SULFATO DE TALIO
88
1.9. FLUOROACETATO DE SODIO (MATARRATAS GUAYAQUIL)
Myriam Gutirrez de Salazar M.D.
Mdica Magster en Toxicologa
Coordinadora Centro de Informacin y Asesora Toxicolgica CIATOX
Convenio Consejo Colombiano de Seguridad
Ministerio de la Proteccin Social Universidad Nacional de Colombia
Docente Universidad Nacional de Colombia
E
l fluoroacetato de sodio tambin conocido
como compuesto 1080, es utilizado ilegal- cia +2 como el Calcio y el Magnesio ocasionando
mente como rodenticida. Su comercializa- lesiones en el SNC y el corazn, principalmente.
cin est prohibida en Colombia. Es una de las
sustancias ms txicas conocidas. Sin embargo, Dosis txica:
se reciben en los Servicios de Urgencias pacien-
tes intoxicados con esta sustancia por causa ac- La dosis letal 50 (LD50) para un adulto es de aproxi-
cidental o con intencin suicida. Se conoci, ini- madamente 2-5 mg/kg. Sin embargo, la ingestin
cialmente, como quiebra traseros por la parlisis o inhalacin de cantidades tan pequeas como
que ocasionaba en las extremidades posteriores 1 mg de fluoroacetato son capaces de producir
de las cabras. Es un compuesto que por disposi- intoxicaciones severas. La muerte se presenta por
ciones legales se presenta con un colorante azul, lo general en ingestiones mayores a 5mg/kg.
es inoloro e insaboro.
Manifestaciones clnicas:
Mecanismo de accin:
El efecto clnico puede presentarse de 30 minu-
El fluoroacetato de sodio impide el metabolismo tos en adelante hasta varias horas despus mien-
energtico. El flor contenido en l se incorpora tras se genera fluorocitrato. Por lo general, existe
al Acetil-CoA formando fluoroacetil-CoA dentro del un periodo de latencia de 6 horas en las que el
ciclo de Krebs y transformando as el ciclo del ci- paciente presenta sintomatologa general como
do Ctrico en cido fluoroctrico. Inhibe por medio nuseas, emesis, sialorrea, ansiedad y agitacin.
de su isomero txico eritro 2-fluorocitrato la ac- Posteriormente temblores, hipotermia, acidosis
cin de la enzima Aconitasa dentro del ciclo. Esto metablica (acidosis lctica) y deterioro del esta-
hace que el cido ctrico no pase a isoctrico como do mental.
89
FLUOROACETATO DE SODIO (MATARRATAS GUAYAQUIL)
Los mayores efectos los produce en el SNC (alu- Monoacetato de Glicerilo dosis 0.5mg/kg en SSN
cinaciones, convulsiones, depresin de centro I.V. (Es el antdoto recomendado en la literatura
respiratorio) y cardiopulmonar (hipotensin, arrit- pero no ha sido posible disponer de esta sustan-
mias, edema pulmonar, fibrilacin ventricular y cia).
paro cardiaco).
Alcohol etlico (Etanol): se utiliza como alternativa
Debemos recordar nuevamente que algunos em- para donar grupos aceto y actico (provenientes
paques de rodenticida vendidos como Matarratas del metabolismo del etanol). Su administracin ac-
Guayaquil no contienen este compuesto, sino ta como sustrato para convertirlo en acetato en la
que presentan sustancias de tipo anticoagulante. fase final del Ciclo de Krebs y as obtener energa.
Por lo tanto, es fundamental orientar el diagns-
tico y especialmente el tratamiento del paciente Las ampollas de etanol vienen al 96% de 2ml, 5ml
segn la historia clnica que incluya verificar la y 10ml. 1 ml de etanol absoluto contiene 790 mg
composicin del producto, un completo examen de etanol. El rgimen sugerido es el esquema de
clnico y seguimiento estricto de la evolucin clni- etiloterapia del Manual Clnico de San Francisco:
ca del paciente.
Dosis de Carga: 1ml/kg de etanol absoluto
(aproximadamente 750 - 790 mg/kg ).
Laboratorio:
Dosis de Mantenimiento: 0.16 ml/kg/h de alco-
No existen niveles especficos de esta sustancia hol absoluto (100-150mg/kg/h).
disponibles para urgencias. Se deben monitorizar
los signos vitales del paciente, solicitar EKG, Rx de Si no se dispone de alcohol absoluto se puede
Trax y vigilarlo neurolgicamente. Se toman ni- utilizar una cantidad equivalente de cualquier be-
veles de calcio, magnesio en sangre y gases arte- bida alcohlica por va oral realizando la equiva-
riales, los cuales son indispensables, ya que estos lencia de la dosis segn la concentracin de alco-
pacientes desarrollan acidosis metablica y se re- hol en la bebida utilizada (ver captulo antdotos
quieren para su correccin y adecuada evaluacin especficos).
del cuadro clnico.
Gluconato de Calcio: se utiliza para aportar el cal-
cio que ha sido atrapado por el fluorocitrato, ade-
Tratamiento:
ms de prevenir las convulsiones y las alteraciones
Recomendamos seguir el manejo general pro- cardiacas causadas por la falta de este in. Utilizar
puesto en el captulo correspondiente. El carbn 1 ampolla al 10% cada 6-8 horas administrada len-
activado es til en el lavado gstrico inicial. Las tamente pues la infusin rpida puede originar
consideraciones especiales que se deben tener arritmias cardiacas. En nios 0.1 0.2 ml/kg. Se
en cuenta en este tipo de intoxicacin son: debe determinar calcemia para la reposicin.
90
1.10. TRIAZINAS
Myriam Gutirrez de Salazar M.D.
Mdica Magster en Toxicologa
Coordinadora Centro de Informacin y Asesora Toxicolgica CIATOX
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Docente Universidad Nacional de Colombia
Adalbeis Medina Lemus M.D.
Mdica Cirujana
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Mdica del Centro de Informacin y Asesora Toxicolgica CIATOX
Convenio Consejo Colombiano de Seguridad
Ministerio de la Proteccin Social Universidad Nacional de Colombia
L
as triazinas son plaguicidas pertenecientes al
grupo de herbicidas utilizados para el control sar de la magnitud de su uso, son muy pocos los
casos reportados de toxicidad en humanos. Son
del crecimiento de malezas. Qumicamente
de baja toxicidad para los mamferos. Es modera-
son anillos de seis miembros que contienen tres
damente txico para los pjaros y levemente para
nitrgenos (el prefijo tri- quiere decir tres) y una los peces. No resulta txico para invertebrados de
azina (se refiere a un anillo que contiene nitrge- agua dulce.
no) formando los nitrgenos heterocclicos. La ma-
yora de las triazinas comerciales son simtricas y Las triazinas se clasifican en simtricas y no simtri-
de baja solubilidad en agua. Recientemente se han cas de acuerdo a su estructura qumica.
desarrollado triazinas no simtricas de mayor solu-
bilidad y menor residualidad. Se ha encontrado re- Triazinas simtricas:
sistencias de algunas malezas a estos herbicidas.
Existen tres clases y la solubilidad de estos grupos
vara considerablemente:
1. Clorotriazinas : 5 a 40 ppm
2. Metilmercaptotriazinas: 50 a 450 ppm
3. Metoxitriazinas : 750 a 1.800 ppm
Clorotriazinas.
6-cloro-N-etil-N-(1-metiletil)-1,3,5-triazina-2,4- Fueron introducidas como herbicidas de amplio
diamina espectro en los aos cincuenta. Las ms emplea-
91
TRIAZINAS
das en la actualidad son: simazina, propazina, tenido de materia orgnica del suelo, lo mismo
atrazina, cianazina y ciprazina. Su solubilidad es que con la dosis empleada. Las triazinas pueden
menor que la del resto de las triazinas. degradarse por medios qumicos (hidrlisis) y bio-
lgicos (microorganismos). La de-alkilacin tam-
Atrazinas: bin es importante en la degradacin de estos
Es un herbicida que se ha utilizado durante los herbicidas.
ltimos cuarenta aos. Se usa principalmente en
cultivos de maz, sorgo, caa de azcar. Tiene una Mecanismo de accin:
vida media de 60 a 100 das. Junto con el glifosato
y glufosinato hacen parte de los herbicidas de alto Las triazinas son fuertes inhibidores del trans-
riesgo. Es uno de los herbicidas ms usados en la porte fotosinttico de electrones, por unin a la
regin de Amrica Central y el Caribe. La atrazina plastoquinona D1, lo que resulta en inhibicin de
ha sido clasificada como un pesticida de uso res- la fotosntesis en las plantas. Generalmente, son
tringido en Estados Unidos, debido a su potencial aplicados al suelo siendo absorbidos por las races
para contaminar aguas subterrneas. La EPA ha es- y translocados dentro de la planta nicamente por
tablecido un lmite recomendado de hasta 3 mi- el xilema. Cuando son aplicados al follaje son ab-
crogramos por litro en agua proveniente de napas sorbidos por la planta actuando como herbicidas
freticas que se utilicen para el consumo humano. de contacto.
Tal nivel no implicara riesgos para la salud de los Las triazinas tienen una muy buena absorcin in-
consumidores. Es un herbicida levemente txico testinal; ms del 16.4% de la atrazina es absorbi-
para pjaros y peces; no es txico para abejas. da por la piel. El porcentaje promedio de unin
Metoxitriazinas: a protenas es del 26% independientemente de
la concentracin en plasma. Son extensamente
Generalmente son ms solubles que las clorotria- metabolizadas por la citocromo P450 isoenzima
zinas y las metil-mercaptotriazinas. Son de mayor heptica 1A2, a una variedad de metabolitos ex-
actividad foliar que las clorotriazinas y de mayor cretados por va renal. Estos metabolitos son: 80%
poder residual. Incluyen: Prometrina, ametrina, dealquil, 10% deisopropyl, 8% dietil y 2% sin altera-
entre otros. ciones. La vida media de eliminacin de los meta-
bolitos en orina es de 8 horas aproximadamente.
Triazinas no simtricas: Cuando el contacto es cutneo, el metabolismo
Este grupo es relativamente nuevo. Poseen me- es realizado por la citocromo P450 drmica, pro-
nor residualidad que las triazinas simtricas (40-50 duciendo muchos metabolitos, de los cuales el
das). Presentan alta solubilidad por lo cual requie- 50% son deisopropyl.
re poca humedad para ser efectivo. Incluye la me-
tribuzina. Teratogenicidad:
La atrazina ha sido asociada con tumores mama-
Dosis txica:
rios (fibroadenomas y adenocarcinomas) en algu-
La dosis letal 50 en ratas es de 1.780 mg/kg nos animales por mecanismos hormonalmente
mediados, mediante vas neuroendocrinas en
el hipotlamo. Segn un estudio realizado por
Residualidad:
Cooper y col. en el 2000, la atrazina altera la fun-
En dosis normales para el control de malezas en cin ovrica por alteracin en las concentraciones
cultivos anuales la residualidad de estos herbi- de las catecolaminas hipotalmicas y consecuen-
cidas es de 4 a 12 meses y est estrechamente temente la regulacin de la secrecin de la hor-
relacionada con la temperatura, humedad y con- mona luteinizante y prolactina por la pituitaria.
92
GUAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLGICAS
93
TRIAZINAS
94
1.11. INSECTICIDAS ORGANOCLORADOS
Myriam Gutirrez de Salazar M.D.
Mdica Magster en Toxicologa
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Ministerio de la Proteccin Social Universidad Nacional de Colombia
Docente Universidad Nacional de Colombia
L
os insecticidas organoclorados son hidro- ptico; en su mayor parte sufren un proceso de
carburos cclicos aromticos de origen sint- declorinacin y son almacenados en el tejido adi-
tico, los cuales se sintetizaron partiendo de poso, y una pequea fraccin es oxidada y trans-
productos como el dicloro-difenil- tricloro-etano formada en derivados hidrosolubles para ser eli-
(DDT), el cual fue descubierto en el ao 1874 y el minada por el rin muy lentamente.
hexacloruro de benzeno (HCB) sintetizado poste-
riormente. Actualmente todos estan prohibidos en
Dosis txica:
Colombia pero entran al pas por contrabando.
La DL50 necesaria para producir intoxicacin agu-
Generalidades: da en roedores, vara entre rangos muy amplios
Los productos organoclorados son sustancias txi- (60 mg/kg- 8 g/kg); en humanos la DL50 para el
cas para todas las especies animales incluyendo el DDT es de 400 mg/kg de peso, siendo el grado
hombre. En general no son biodegradables por lo de toxicidad dependiente de la capacidad de al-
que no sufren transformacin ni en el medio am- macenamiento, liposolubilidad, rata metablica y
biente ni en los organismos vivos. Desde el punto velocidad de excrecin.
de vista toxicolgico es importante la propiedad
de su movilidad, ya que se adhieren a partculas Mecanismo de accin:
de polvo y al agua de evaporacin y de esta for-
ma recorren grandes distancias. El mecanismo de accin txico no est del todo
esclarecido. Se sugiere que producen deshidro-
Se considera que la toxicidad aguda de estos halogenacin en algunos sistemas enzimticos
compuestos es de mediana a baja. Sin embargo, del sistema nervioso a nivel de fibras sensitivas,
existe gran diferencia entre el grado de toxicidad motoras, corteza motora y cerebelo, adems de
de los diferentes insecticidas organoclorados. una posible alteracin del transporte de sodio y
Estos insecticidas se absorben por va drmica, potasio a travs de las membranas de los axones,
oral e inhalatoria y son metabolizados a nivel he- lo cual se relaciona con las manifestaciones clni-
95
INSECTICIDAS ORGANOCLORADOS
cas de la intoxicacin aguda. Tambin se ha visto cardio y pueden producir lesin tubular renal que
que estos compuestos organoclorados producen conlleva a insuficiencia renal aguda de origen pre-
degeneracin grasa del hgado, afectan el mio- renal.
DDT
DDD
DDT Y DERIVADOS Clorobencilato
Dicofol
Metoxicloro
Pertane
HCB o HCH
HCB Y DERIVADOS
Lindano o Gamexano.
Aldrn
Dieldrn
DIENOS Endrn
Isodrn
ORGANOCLORADOS Telodrn
Clordano
INDENOS CLORADOS Heptacloro
Hostatox
Toxafeno
TERPENOS CLORADOS
Strobane
Clorbencide
Clorfenson
Endosulfn
OTROS CLORADOS
Paradiclorobenceno
Tetradifn
Tetrasul
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GUAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLGICAS
97
1.12. SALES DE COBRE
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S
on sales de metal cobre que se emplean
esencialmente como fungicidas en forma de se pueden presentar con la ingestin de slo 250
sulfato de cobre y oxicloruro de cobre. Son mg de sales de cobre. La dosis mortal se estima
compuestos custicos, que actan como fungici- entre 10 a 12 gramos.
das produciendo una coagulacin del protoplas-
ma que lleva a la muerte de las esporas de los
Manifestaciones clnicas:
hongos.
La intoxicacin aguda se produce por va oral.
Para las aspersiones con estos fungicidas el tama-
Las sales de cobre son altamente irritantes de-
o de las partculas es mayor de 80-100 micras,
pendiendo de la concentracin, y pueden pro-
por lo cual no penetran en el tracto respiratorio
bajo. La piel es una buena barrera que evita la ab- ducir severa gastroenteritis. Aparecen nuseas,
sorcin del producto, pero por sus caractersticas vmito con el caracterstico color azul-verdoso,
astringentes es capaz de inducir lesiones necrti- pujo, tenesmo y deposiciones diarricas abun-
cas sobre piel y mucosas. dantes. Causan hepatotoxicidad y nefrotoxicidad
con hematuria, anuria, cilindruria y puede llevar
a insuficiencia renal aguda. Se han visto cuadros
Mecanismo de accin:
de hemlisis, agitacin psicomotora, convulsio-
Estos compuestos tienen metabolismo heptico nes, edema agudo de pulmn, falla multisist-
y son capaces de inducir necrosis centrolobuli- mica y muerte.
llar y hepatitis txica. Al parecer intervienen con
el transporte inico a travs de las membranas Se pueden presentar lesiones dermatolgicas
y en especial del SNC presentando excitabilidad por derramamiento o contacto directo con el pro-
del mismo. Otro rgano blanco es el rin en el ducto.
98
GUAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLGICAS
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1.13. DITHIOCARBAMATOS Y THIOCARBAMATOS
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E
n este grupo se encuentran fungicidas tan
importantes como el Mancozeb y el Maneb Al parecer pueden producir alteracin en el
que contienen zinc y manganeso. Son con- transporte inico a travs de la membrana, lo
siderados de poca toxicidad aguda. cual explica parte de su cuadro clnico a nivel
del SNC.
Son compuestos hidrosolubles, cuya estructura
qumica es muy similar al disulfiram (antabu-
Manifestaciones clnicas:
se). Frecuentemente son confundidos por los
mdicos con el grupo de los carbamatos (insec- Causan dermatitis, conjuntivitis por exposicin
ticidas inhibidores de la colinesterasa), pero su prolongada, cefalea intensa de predominio
mecanismo de accin, sintomatologa y trata- frontal, debilidad muscular, cambios de com-
miento son diferentes. portamiento, nuseas, vmito y dolor abdomi-
nal y, en casos severos, convulsiones y depre-
La absorcin es limitada por el tracto gastroin- sin del SNC. Se ha reportado neurotoxicidad
testinal y respiratorio. Dada su poca solubilidad, retardada con exposicin crnica. Cuando la
la va drmica es una buena barrera para su ab- exposicin es por va inhalatoria puede pro-
sorcin. ducir dificultad respiratoria y broncoespasmo,
que debe ser tratada con oxgeno suplemen-
Su metabolismo es, principalmente, heptico. tario, monitoreo de pulsioximetra y bronco-
Inhibe la enzima aldehido-deshidrogenasa, in- dilatadores en unidad de cuidados intensivos
dispensable para el metabolismo del alcohol segn necesidad.
etlico (por esto su efecto antabuse), originan-
do sntomas severos de guayabo por acumu- El mancozeb debido a su metabolito el ETU (Eti-
lo de acetaldehdo producto del metabolismo lentiorea) puede causar dao en tiroides.
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GUAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLGICAS
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1.14. CLOROFENOLES Y NITROFENOLES
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S
on compuestos fenlicos substituidos, llevan
un grupo nitro (NO2), voltiles de alta liposo- Los rumiantes con nitrofenoles producen metahe-
lubilidad y toxicidad severa. Su principal uso moglobina.
es como molusquicidas, acaricidas y fungicidas.
Se encuentra en los inmunizantes de madera.
Dada su alta liposolubilidad y volatilidad se absor- Manifestaciones clnicas:
ben por va drmica, inhalatoria y oral. Disnea, sed, debilidad, temblores musculares, cia-
El ms tpico es el pentaclorofenol (PCP), que se nosis, colapso y muerte. La rigidez cadavrica se
usa para tratar la madera. Tambin hay ismeros presenta rpida porque no hay ATP. Los nitrofeno-
de tetraclorofenoles y triclorofenoles. Los nitrofe- les dan coloracin amarilla en orina y mucosas.
noles: DNOC (dinitro-o-cresol), Dinoseb. Los rumiantes con nitrofenoles tienen color de san-
gre achocolatada.
Mecanismo de accin:
El fenol, una vez absorbido, altera y precipita las Tratamiento:
protenas celulares, produciendo un cuadro txico
Eminentemente sintomtico:
a nivel celular que conlleva un aumento del meta-
bolismo por desacople de la fosforilacin oxidati- Retiro de las ropas y bao exhaustivo de pa-
va, que se manifiesta en la intoxicacin aguda en ciente, si la contaminacin es por va drmi-
hipertermia refractaria. ca.
Sobre el centro respiratorio se comporta de mane- Lquidos endovenosos y va area permeable,
ra similar al cido acetil saliclico, es decir, estimu- administracin de oxgeno hmedo.
102
GUAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLGICAS
103
1.15. BROMURO DE METILO
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Mdica Cirujana
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U
sado desde los aos treinta, es un deriva-
do halogenado del metano (hidrocarburo Tambin es llamado bromometano, monobro-
aliftico); tambin puede ser producido mometano, embafume. El bromuro de metilo es
por hidrobromacin a partir del metanol. El gas es un producto qumico muy insidioso. Dado que
inodoro e incoloro y extremadamente txico. Se el umbral de olor es mucho ms alto que la con-
usa como plaguicida aplicado en la tierra, antes centracin txica, no se advierte su presencia (no
de sembrar fresas, uvas, almendras, zanahoria, hay advertencia); por esta razn se agrega cloro-
plantas ornamentales y otras cosechas; tambin picrina al 2%, que es una sustancia lacrimgena,
tiene efectos fungicidas, acaricidas, nematocidas, como agente delator. El bromuro de metilo reac-
rodenticidas y herbicidas (semillas en germina- ciona violentamente o incluso en forma explosiva
cin); tambin se usa como refrigerante en la con los lcalis, con metales trreo-alcalinos y con
desinfeccin de camiones, barcos y aviones; en polvos de metal.
la proteccin de mercadera almacenada (granos
Para su uso como fumigante, los terrenos o edifi-
y harina) y debido a que es un potente agente
cios son evacuados y cubiertos con un gran pls-
alkilante, es usado en la industria qumica.
tico o lona.
En 1992 en Copenhague se reconoci oficialmente
el bromuro de metilo como uno los responsables
del deterioro de la capa de ozono, contribuyendo
adems al incremento de la temperatura media
de la tierra. Este compuesto tiene una vida media
de dos aos en la atmsfera. La Unin Europea ha
adoptado una normativa (Reglamento CE 3093/94
104
GUAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLGICAS
de 23 de diciembre de 1994) que obliga a una re- Segn la Resolucin 138 del 17 de enero de 1996
duccin del 25% en la produccin y suministro de del Ministerio de Salud, se prohbe el uso de pla-
bromuro de metilo en 1998, respecto a los niveles guicidas que contengan el fumigante bromuro de
de 1991, con la excepcin del uso para cuarente- metilo. Otra disposicin posterior del mismo Mi-
na y preembarque. En octubre de 1998 el Congre- nisterio, permite el uso de este fumigante para las
so de los Estados Unidos aprob una legislacin cuarentenas que se establezcan en el control fito-
sanitario de algunos productos importados (ejem-
retrasando la prohibicin del bromuro de metilo
plo, frutas frescas); sin embargo, en la prctica el
desde 2001 a 2005.
exigir que se usen sistemas de recuperacin total
del producto lo hacen prohibitivo, ya que dicha
Eliminacin progresiva del bromuro de metilo: recuperacin es costosa y slo se utiliza en los Es-
Segn el Protocolo de Montreal (1997), se haba tados Unidos para grandes cantidades.
llegado al acuerdo de que en el ao 2001 en los Resolucin 02152/96 del Ministerio de Salud, por
pases desarrollados el uso de bromuro de metilo la cual se restringe el uso del bromuro de metilo.
sera el 50% del uso del ao 1995, 70% de reduc- Artculo primero: Autorizar la importacin, comer-
cin para el 2003 y eliminacin para 2005 excepto cializacin y uso de bromuro de metilo solo para
para usos crticos. Para los pases en desarrollo se el control de plagas exticas en tejidos vegetales
acord congelacin en el 2002 segn el promedio frescos a nivel de puertos y pasos fronterizos, hasta
de uso 1995 a 1998, revisin del nivel de reduccin que se encuentre un sustituto viable que permita
en el 2003, 20% de reduccin para el 2005, se fija su reemplazo. Pargrafo: La aplicacin de este pla-
el ao 2011 para que se reduzca un 50% el uso de guicida deber practicarse hermticamente y con
bromuro de metilo y su eliminacin en el 2015 sistema cerrado de recuperacin del plaguicida
excepto para usos crticos. mencionado, para lo cual el Ministerio del Medio
Ambiente en Coordinacin con el Ministerio de
Todos estos esfuerzos para reducir y eliminar la Agricultura y Desarrollo Rural a travs de la Divisin
utilizacin y produccin del bromuro de metilo de Sanidad Vegetal del ICA, avalarn el mtodo a
han impulsado la generacin de alternativas para utilizar y supervisarn la aplicacin correcta y segu-
reemplazarlo en sus diferentes aplicaciones. ra del plaguicida, segn sus competencias.
Punto de ebullicin: 4 C
105
BROMURO DE METILO
106
GUAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLGICAS
107
BROMURO DE METILO
Puede producir alteraciones en el nacimiento de Dentro de las precauciones a tener en cuenta des-
cras de animales preados. El Instituto Nacional pus de 12 a 24 horas estn: remover el plstico,
de Cancerologa estadounidense vincula el bro- ventilar el rea y evalar residuos de bromuro de
muro de metilo con el aumento de cncer de metilo, antes de la reocupacin del terreno. No se
prstata en trabajadores agrcolas y otros involu- debe quitar el plstico hasta completar 5 das de
crados en la manipulacin del plaguicida. Se han aplicacin del bromuro de metilo. No se debe en-
descrito efectos mutagnicos. trar al rea antes de 24 horas de retirar los plsticos
o de haberlos cortado con huecos para sembrar.
Recomendaciones: Se requiere un espacio mnimo de 30 pies entre
el campo fumigado y el campo con trabajadores
Siempre se recomiendan elementos de protec- y de 100 pies con escuelas y comunidad. Estos es-
cin personal en reas laborales o contaminadas. pacios son efectivos por 24 horas hasta una sema-
La ausencia de cloropicrina no garantiza seguri- na despus de la aplicacin, requiriendo seales
dad al entrar al rea contaminada sin proteccin. de advertencia en cada campo fumigado.
108
GUAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLGICAS
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109
CAPTULO 2
MEDICAMENTOS
2.1. ACETAMINOFN
Mara Luisa Crdenas M.
Mdica Magster en Farmacologa
Profesora Asociada
Universidad Nacional de Colombia
E
l acetaminofn es uno de los analgsicos
de mayor uso, debido a que es un medi- sorcin. Normalmente el 90-93% del acetamin-
camento de venta libre y ampliamente co- ofn es conjugado en el hgado a glucurnidos
nocido por la comunidad. Las intoxicaciones por o sulfatos que son eliminados en la orina, y cer-
acetaminofn se presentan, especialmente, en ca del 2% del acetaminofn es excretado en la
la poblacin infantil por sobredosis y en adultos orina sin cambios. Aproximadamente el 3-8% del
por intentos suicidas. Existe una creencia errnea acetaminofn es metabolizado en el hgado por
el complejo enzimtico citocromo P450, espec-
acerca de la baja toxicidad del acetaminofn y
ficamente por la enzimas cyp2E1 y cyp1A2 por
desconocen sus posibles efectos letales. Es uno
procesos de oxidacin, en especial la zona 3;
de los medicamentos ms frecuentemente invo-
esta ruta metablica crea un metabolito reacti-
lucrados en sobredosis. La falla heptica fulminan-
vo txico, N-acetil-para-benzoquinonaimina (NA-
te secundaria por sobredosis de acetaminofn es
PQI), el cual es rpidamente ligado al glutatin y
la primera causa de falla heptica requiriente de
detoxificado.
trasplante heptico en el Reino Unido y la segun-
da causa en los Estados Unidos.
Mecanismo de accin:
Nombres comerciales: Dolex, Focus, Adoren, Do-
lofen, Winadol, Dolofin, Tylenol, Paracetamol. Cuando los niveles de glutatin caen por debajo
Presentaciones: tabletas de 500 mg y 1 gr. Jarabe del 30% de lo normal o hay un exceso de NAPQI
y gotas. que supera el sistema de detoxificacin, el NAPQI
libre se adhiere a las membranas celulares de los
Se absorbe rpidamente y alcanza concentracio- hepatocitos generando la muerte celular y la con-
nes mximas entre 30-120 minutos, pero debe secuente necrosis heptica.
111
MEDICAMENTOS
En las sobredosis de acetaminofn se saturan los de NAPQI llevando al paciente a una falla hepti-
sistemas de conjugacin por lo que se metaboliza ca. No se debe olvidar que tambin puede gene-
ms por el citocromo generando mayor cantidad rar una falla renal aguda por la produccin de este
metabolito txico en el rin.
112
GUAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLGICAS
Despus 24-48 horas es cuando el paciente pre- heptica aguda: elevacin de transaminasas, aci-
senta manifestaciones de una hepatitis txica con dosis metablica, sangrados, prolongacin del
ictericia, dolor en hipocondrio derecho, nusea, PT, falla renal, encefalopata, edema cerebral y muerte.
vmito y en casos severos progresan a una falla (Ver en anexos: Etapas de la Encefalopata Heptica).
113
MEDICAMENTOS
114
GUAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLGICAS
115
2.2. ANTICOAGULANTES
Mara Luisa Crdenas M.D.
Mdica Magster en Farmacologa
Profesora Asociada Universidad Nacional de Colombia
116
GUAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLGICAS
Mecanismo de accin:
117
ANTICOAGULANTES
Es inhibido por drogas como colestiramina Primer trimestre del embarazo y dos semanas
que reduce la absorcin de Vitamina K y War- antes del parto por riesgo de sangrado fetal.
farina
Los barbitricos, la rifampicina y fenitoina Manifestaciones clnicas:
aumentan la degradacin de Warfarina en el
Reacciones adversas:
hgado
Existe una complicacin rara pero grave inducida
La espironolactona aumenta la eliminacin
por el tratamiento con anticoagulantes orales que
Se potencializa su efecto cuando se consume se denomina necrosis cutnea y ocurre en el 0.01
concomitantemente con alopurinol, amioda- al 0.10% de los pacientes tratados. Al parecer un
rona, sulfas, aminoglucsidos y cefalospori- factor que crea predisposicin a sufrirla es la defi-
nas que inhiben la sntesis bacteriana intesti- ciencia de protena C o S. Despus de tres a ocho
nal de Vitamina K semanas de iniciado el tratamiento puede apare-
cer una pigmentacin reversible de tonalidad azul
Las sulfas y el metronidazol aumentan el en las superficies plantares y los lados de los arte-
efecto anticoagulante por disminuir la degra- jos que desaparece con la presin y disminuye al
dacin de warfarina elevar las piernas, en ocasiones acompaada de
La cimetidina, d-tiroxina y los esteroides ana- dolor (sndrome de los dedos morados) que se
blicos aumentan la respuesta hipotrombi- atribuye a mbolos de colesterol provenientes de
nmica. la placa ateromatosa. Hepatitis medicamentosa: el
dao hepatocelular es similar al observado en la
La aspirina, clopidrogel y AINES potencian los hepatitis de etiologa viral y se presenta varios me-
riesgos de sangrado. ses despus de iniciado el tratamiento. Poco fre-
cuentes son urticaria, alopecia, dermatitis, fiebre,
Otras situaciones que favorecen los cuadros txi-
nuseas, diarrea, dolor abdominal y anorexia.
cos son:
118
GUAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLGICAS
presenta comnmente al los 2 das de la inges- das, semanas e incluso meses en individuos pre-
tin, reportndose persistencia de los mismos por dispuestos.
Petequias Sangrados
Equimosis Necrosis Cutnea
Hemorragia Subconjuntival Sndrome de los dedos morados
Hemorragia Gingival Sndrome de gangrena venosa en extremidades **
Hematemesis Necrosis cutnea multicntrica**
Melenas
Hematuria
Hemi cuadriplejia
Parestesias
* RAM: Reacciones Adversas al Medicamento.
** Goodman and Gilman. Las Bases Farmacolgicas de la Teraputica. Mxico D. F. Dcima edicin. McGraw-Hill. 2003, 1546.
119
ANTICOAGULANTES
torios como cuadro hemtico, hemoclasificacin, Paciente sintomtico: en pacientes con san-
pruebas de funcin heptica. El tiempo parcial de grado activo pueden restituirse concentracio-
tromboplastina PTT, concentracin de fibringeno nes adecuadas de factores de la coagulacin
y el conteo de plaquetas pueden realizarse para dependientes de vitamina K por medio de la
descartar otras causas de sangrado. transfusin de plasma fresco congelado a do-
sis de 15 mL/kg. La administracin de vitamina
Tratamiento: K1 por va intravenosa puede generar reaccio-
nes anafilactoides, por lo que se recomienda
1. Medidas de soporte:
utilizarla con precaucin; la dosis es 10 25
Si el sangrado es significativo, tratar el shock mg en adultos o 0.6 mg/kg en menores de
con transfusiones de glbulos rojos empa- 12 aos; se diluye en dextrosa libre de preser-
quetados para corregir la anemia y con plas- vantes; la tasa de infusin no debe exceder 1
ma fresco congelado para corregir la coagulo- mg/minuto o 5% de la dosis total por minuto.
pata. Si se sospecha sangrado en el Sistema Pasar a va oral tan pronto sea posible.
Nervioso Central realizar interconsulta con el
servicio de neurociruga. Evitar el paso de 4. En pacientes con ingesta voluntaria debe solici-
tubos endotraqueales, sonda nasogstrica o tarse valoracin por el servicio de psiquiatra du-
de catter venoso central en la medida de lo rante la misma hospitalizacin para determinar
posible para evitar nuevos sitios de sangrado; riesgo suicida. Se recomienda, adems, tomar
se deben evitar traumas adicionales en los prueba de embarazo a mujeres en edad frtil.
pacientes severamente anticoagulados. No
administrar medicamentos que potencialicen 5. Criterios de manejo en UCI:
el efecto anticoagulante.
En tratamiento con warfarina:
2. Descontaminacin:
Pacientes con INR <5.0 y sin sangrado signi-
Si la va de ingreso es oral, la descontami- ficativo disminuir la dosis u omitir una dosis,
nacin gastrointestinal puede ser realizada
monitorizar el INR frecuentemente y dejar la
en pacientes que presenten ingesta de una
mnima dosis dentro de rango teraputico re-
cantidad que pueda poner en peligro la vida
y que se haya presentado hace pocas horas. comendacin (2C).
No se ha documentado la eficacia del uso de
Pacientes con INR 5.0 y <9.0 omitir las si-
carbn activado; pero ante la probabilidad de
guientes dos dosis, monitorizar, y mantener
circulacin entero - heptica de la warfarina
dosis bajas con INR en rangos teraputicos.
puede suministrarse a dosis de 1 mg/k si no
hay contraindicaciones para su administra- En pacientes con riesgo de sangrado omitir
cin (como, por ejemplo, sangrado del tracto una dosis y administrar 1 a 2.5 mg de Vitami-
gastrointestinal, pues interfiere con la obser- na K1 oral.
vacin endoscpica). Pacientes con INR >9.0 y <20 suspender tra-
3. Tratamiento especfico: tamiento, administrar dosis de Vitamina K1 3
5 mg va oral y monitorizar.
Paciente asintomtico: en pacientes que no
presenten sangrado activo debe realizarse Pacientes con INR >20 o en los que se requie-
monitorizacin diaria del PT; si se evidencia
ra rpida reversin de anticoagulacin admi-
un incremento de 7 segundos en el PT en tres
das se recomienda administrar 2.5 mg/da de nistrar Vitamina K1 10 mg intravenosos lento
Vitamina K1 (fitonadiona) intramuscular por 3 (puede repetirse cada 12 horas si es necesa-
dosis. rio) y plasma fresco congelado.
120
GUAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLGICAS
Intoxicacin voluntaria
La administracin de warfarina durante el primer 1. Goodman & Gilman. Las Bases Farmacolgi-
trimestre del embarazo es causa de malforma- cas de la Teraputica. Mxico D.F.: Dcima
ciones congnitas y abortos. Como se describi edicin. McGraw Hill, 2003.
en el mecanismo de accin, la warfarina antago-
2. Golfrank, Lewis R, et al. Golfranks Toxicologic
niza los efectos de la vitamina K ya que impide
Emergencies. 8th Edition. McGraw-Hill. USA
la gama-carboxilacin del cido glutmico el cual 2006.
es tambin un componente de la osteocalcina.
Por lo anterior causa alteracin en el desarrollo 3. Murray, Robert K, Mayes Peter A, et l. Bioqu-
del tejido cartilaginoso con una predileccin por mica de Harper. Edicin nmero 15. Manual
el cartlago nasal, causando un sndrome que se Moderno. Mxico D.F. 2001.
caracteriza por hipoplasia nasal y calcificaciones
4. Jeffrey, Bent. et al. Critical Care Toxicology
epifisiarias punteadas que semejan una condro- Diagnosis and Management of the Critically
displasia punctata. Se han informado anormalida- Poisoned Patient. Elsevier MOSBY 1st Edition.
des del Sistema Nervioso Central despus de la Philadelphia Pennsylvania, 2005.
exposicin durante el segundo y tercer trimestre.
Puede presentarse hemorragia fetal o neonatal (si 5. Ansell, Jack. Hirsh, Jack. Poller, Leon. Bussey,
se administra dentro de las 2 semanas anteriores Henry. Jacobson, Alan and Chest, Elaine. The
al parto) y muerte intrauterina, aunque las cifras Pharmacology and Management of the Vita-
de PT maternas se encuentren dentro de lmites min K Antagonists: The Seventh ACCP Con-
ference on Antithrombotic and Thrombolytic
teraputicos. La warfarina NO debe administrase
Therapy. 2004;126;204-233.
durante el embarazo; es categora X segn la ca-
tegorizacin de la FDA (Food and Drug Adminis- 6. Crdoba, Daro. Toxicologa. 5a. Edicin. Ma-
tration). nual Moderno. Colombia, 2006.
121
ANTICOAGULANTES
7. Levine, Mark N.; Raskob, Gary; Beyth J., Re- 12. Mathuesen, T., Benedikrsdottir, Johnson H.,
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Hemorrhagic Complications of Anticoagulant
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122
2.3. ANTICONVULSIVANTES
Myriam Gutirrez de Salazar M.D.
Mdica Magster en Toxicologa
Coordinadora Centro de Informacin y Asesora Toxicolgica CIATOX
Convenio Consejo Colombiano de Seguridad
Ministerio de la Proteccin Social Universidad Nacional de Colombia
Docente Universidad Nacional de Colombia
L
a fenitona es el frmaco ms utilizado para
el tratamiento de las convulsiones, est indi- tasa de metabolizacin de este frmaco. General-
cada en estatus epilptico, crisis tonicoclni- mente, los nios lo metabolizan rpidamente y,
cas generalizadas, crisis parciales, convulsiones por lo tanto, su vida media es ms corta que en
focales y neuralgia del trigmino. Tiene tambin los adultos. En estos ltimos, la vida media de la
propiedades antiarrtmicas tipo IB. Es un cido d- fenitona es de 22 horas, aunque esto es variable,
bil, soluble slo en medio alcalino; su absorcin con un rango entre 4 horas y varios das. Esto pue-
en un medio cido como el estmago es muy de ser debido a disfuncin heptica, induccin
baja, absorbindose fundamentalmente en el enzimtica o factores genticos.
duodeno. Los niveles pico se alcanzan de dos a
ocho horas despus de la administracin de una El cido valprico (AV) se utiliza en monoterapia
dosis oral. El 90% se une a las protenas plasm- para el tratamiento de las ausencias y junto a otros
ticas, principalmente a la albmina; aunque esto anticonvulsivantes para el manejo de otros tipos
es muy variable, su volumen de distribucin es de de convulsiones ya sean parciales o generaliza-
0,6 L/kg; una vez absorbida se encuentra en gran das, y es un frmaco secundario para el tratamien-
parte en forma no ionizada, siendo muy liposolu- to del estatus epilptico. El perfil farmacocintico
ble por lo que difunde fcilmente dentro de todos del AV se altera significativamente en los casos de
los tejidos incluyendo el SNC (fundamentalmente intoxicacin. Niveles sricos teraputicos varan
el tronco del encfalo y el cerebelo). El 90% de la entre 50 y 100 g/ml, el 80-95% est unido a las
fenitona se metaboliza a nivel del sistema enzi- protenas plasmticas; este porcentaje disminu-
mtico microsomal heptico. ye cuando la concentracin srica excede de los
90 g/ml, debido a la saturacin de los lugares de
El principal metabolito es un derivado parahidroxi- unin, incrementndose la concentracin de cido
fenilo que es inactivo. Seguidamente, los metabo- valproico libre y aumentando su distribucin en los
123
ANTICONVULSIVANTES
Parece que la CBZ afecta las estructuras del tron- Lamotrigina: tiene un mecanismo de accin pa-
co cerebral y el cerebelo, mediante un mecanismo recido a la fenitona y la carbamazepina, no tiene
anticolinrgico central semejante a los antidepresi- efecto sobre la produccin de GABA, acetilcolina,
vos tricclicos. Posee un efecto antidiurtico por au- norepinefrina ni dopamina. Indicada en las convul-
mento de la secrecin de la hormona antidiurtica. siones parciales complejas. Por va oral se absorbe
Tiene un efecto estabilizador de membrana pareci- rpida y completamente, unindose a las protenas
do al de la quinidina y la procainamida, pudiendo plasmticas en un 55% y con un volumen de dis-
suprimir los ritmos idioventriculares. tribucin de 1.1 a 1.5 L/Kg. Se metaboliza a nivel
124
GUAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLGICAS
125
ANTICONVULSIVANTES
cluyendo coma profundo y apnea, as como alte- sores incluyen crisis oculgira, distona, opistto-
raciones metablicas graves (acidosis, hipocalce- no, coreoatetosis y balismo.
mia). Las complicaciones tardas de la intoxicacin
grave incluyen atrofia del nervio ptico, edema Diagnstico diferencial:
cerebral, sndrome de distrs respiratorio del adul-
to y pancreatitis hemorrgica. En el diagnstico diferencial de la intoxicacin
por fenitona se deben incluir las intoxicaciones
En la carbamazepina la mayora de los casos des- por otros medicamentos como agentes hipn-
critos de intoxicaciones agudas son de causa vo- tico-sedantes, fenciclidina, neurolpticos y otras
luntaria. Los hallazgos clnicos sugestivos de una sustancias depresoras del SNC y cuadros clnicos
intoxicacin incluyen la trada coma, sndrome como sepsis, infecciones del SNC, tumores, trau-
anticolinrgico y alteraciones del movimiento. matismos, sndromes extrapiramidales y convul-
La intoxicacin por s misma no es grave, y sal- siones. En la cetoacidosis diabtica y en el coma
vo complicaciones sobreaadidas, los pacientes hiperosmolar no cetsico puede haber hallazgos
se recuperan a las 48 horas, aun despus de la similares. El nistagmo puede observarse con ni-
ingesta de dosis masivas. En los casos descritos veles teraputicos de fenitona, intoxicacin por
de evolucin fatal, aparecen complicaciones res- fenciclidina y alteraciones cerebelosas.
piratorias, siendo la ms frecuente la insuficiencia
respiratoria aguda por aspiracin del contenido Interacciones:
gstrico. A dosis elevadas producen reacciones
Frmacos con gran unin a protenas como el
inmunolgicas e idiosincrsicas, las cuales son
cido acetilsaliclico y dems AINEs aumentan las
responsables de la mayora de las muertes y se
concentraciones sricas favoreciendo la intoxica-
producen durante tratamientos crnicos. Estos
cin.
efectos txicos incluyen supresin de la actividad
de la mdula sea, hepatitis, nefritis tubulointers-
Tratamiento:
ticial, miocardiopata, hiponatremia y dermatitis
exfoliativa. Se recomienda seguir el manejo propuesto en el
captulo Manejo del paciente intoxicado en el ser-
Tambin produce alargamiento del intervalo QT, vicio de urgencias.
prolongacin del segmento P-R, QRS, as como
bloqueo cardiaco completo. El examen fsico re- Las consideraciones especiales que se deben te-
velar caractersticas comunes con la intoxicacin ner en cuenta en este tipo de intoxicacin son:
por frmacos hipntico-sedantes aunque con ma-
yor efecto sobre el sistema cerebelo-vestibular, El tratamiento es bsicamente de soporte, no
central y anticolinrgico perifrico y alteraciones tiene antdoto especfico.
del movimiento caractersticas de la intoxicacin
por neurolpticos. Los signos y sntomas incluyen Vigilar patrn respiratorio, debiendo ser intu-
hipotensin, hipotermia, depresin respiratoria, bados si estn hipxicos o hay riesgo de bron-
obnubilacin que progresar al coma, disminucin coaspiracin.
o exaltacin de los reflejos tendinosos profundos
Va venosa canalizada
y disartria. El paciente puede estar tambin agita-
do, intranquilo, irritable, con alucinaciones o pue- Monitorizacin de funcin cardiaca.
de tener convulsiones. Los signos de la disfuncin
cerebelo-vestibular seran nistagmo, ataxia, oftal- La hipotensin que puede ocurrir durante la
mopleja, diplopa y ausencia de los reflejos de infusin de fenitona, se tratar suspendiendo
ojos de mueca. Los signos anticolinrgicos se- dicha infusin y administrando cristaloides; si
ran hipertermia, taquicardia sinusal, hipertensin, con esto no se consigue aumentar las cifras
retencin urinaria, midriasis e leo. Los hallazgos de tensin arterial puede ser necesario el uso
fsicos debido a la alteracin de los neurotransmi- de drogas vasopresoras.
126
GUAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLGICAS
127
2.4. ANTIDEPRESIVOS
Mara Luisa Crdenas M.
Mdica Magster en Farmacologa
Profesora Asociada Universidad Nacional de Colombia
Generalidades:
Tabla No. 32. Clasificacin segn la estructura qumica de los antidepresivos cclicos
Amitriptilina Amoxapina
Doxepina Maprotilina
Clomipramina Mianserina
Imipramina Trazodona
Lofepramina Viloxazina
Nortriptilina
Trimipramina
128
GUAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLGICAS
Los antidepresivos tricclicos pueden ser clasifica- tejidos la concentracin del frmaco es de 10 a
dos en aminas terciarias y secundarias. Las aminas 100 veces la concentracin de la sangre. La distri-
terciarias son desmetiladas in vivo a su correspon- bucin de estos frmacos a los tejidos es rpida, y
diente amina secundaria, y varios de estos meta- menos de un 1 a un 2% de la dosis ingerida est
bolitos (desipramina, nortriptilina) tambin estn presente en la sangre en las primeras horas tras
disponibles para uso clnico. A dosis teraputica, la intoxicacin. La vida media para las dosis tera-
los antidepresivos cclicos se distinguen unos de puticas es de 8 a 30 horas, siendo algo mayor en
otros por su capacidad para inhibir la recaptacin los pacientes ancianos. En caso de intoxicacin, la
de neurotransmisores (norepinefrina, dopamina, vida media es algo ms prolongada debido a que
serotonina), sus efectos anticolinrgicos y anti- su metabolismo es saturable, pero generalmente
histamnicos, as como sus efectos sedantes. Por se encuentra dentro de los valores descritos para
el contrario, en dosis txicas estas diferencias no las dosis teraputicas.
son importantes, y la toxicidad de la mayora de
ellos son cualitativa y cuantitativamente similares, La biotransformacin de estos frmacos se reali-
por lo que desde el punto de vista toxicolgico za casi por completo a nivel heptico. En primer
pueden ser descritos conjuntamente. lugar se obtienen metabolitos desmetilados o
metabolitos hidroxilados que tienen cualitativa y
Los efectos teraputicos de los antidepresivos
cuantitativamente igual toxicidad que sus com-
cclicos son muy similares, pero su farmacologa
puestos de origen, y en una segunda fase estos
difiere considerablemente. Los mecanismos de
metabolitos son conjugados para ser eliminados
accin que explican sus efectos farmacolgicos
en forma inactiva por orina; la excrecin renal de
se pueden resumir en dos fundamentales:
estos frmacos, los cuales son bases dbiles, es
Bloqueo de receptores de histamina, dopa- insignificante an cuando se acidifique la orina.
mina, serotonina y noradrenalina Despus de una sobredosis, durante las primeras
horas, la concentracin de metabolitos activos es
Inhibicin de la recaptacin de estos neuro- baja, pero estos pueden aumentar la toxicidad
transmisores pasadas las primeras 12 a 24 horas. Una pequea
Con respecto a los frmacos ISRS, desde que en cantidad tanto de compuestos originales como
la fisiopatologa de la depresin se ha implicado de metabolitos activos son excretados por la bilis.
al sistema serotoninrgico, se han sintetizado una
Los antidepresivos policclicos se unen de forma
serie de agentes que afectan predominantemen-
importante a las protenas sricas, fundamental-
te a estos neurotransmisores (actualmente, se
han identificado al menos 9 receptores de la 5- mente a la alfa-1 glicoprotena cida. Cambios en
hidroxitriptamina). la concentracin plasmtica de esta protena o del
pH puede alterar la fraccin de antidepresivos po-
La concentracin srica pico de los antidepresivos licclicos unida a estas protenas, pero sin afectar
cclicos se produce de 2 a 8 horas despus de la su toxicidad en caso de intoxicacin.
administracin de una dosis teraputica. En caso
de sobredosis, y debido al efecto anticolinrgico
Mecanismo de accin:
de estas sustancias, se produce un retardo del va-
ciamiento gstrico y, por lo tanto, un retraso en la Los efectos txicos ms importantes son hipoten-
absorcin del frmaco. Sin embargo, en la mayo- sin, arritmias, coma, convulsiones e hipertermia.
ra de los casos de intoxicacin, el cuadro clnico La cardiotoxicidad se debe al efecto sobre el po-
aparece rpidamente y la mayora de las muertes
tencial de accin de la clula cardiaca, al efecto di-
se produce en las primeras horas de presenta-
recto sobre el tono vascular y a un efecto indirecto
cin.
mediado por el Sistema Nervioso Autonmico. La
Los antidepresivos cclicos tienen un volumen de hipertermia se debe al aumento de la actividad
distribucin grande (10 a 20 L/kg), y en algunos muscular y del tono anticolinrgico.
129
ANTIDEPRESIVOS
La afectacin del Sistema Nervioso Central no se como del intervalo QT, es caracterstica tanto
conoce bien, pero parece que se debe a los efec- de las dosis teraputicas como de la intoxica-
tos anticolinrgicos y antihistamnicos. cin por este grupo farmacolgico, predispo-
niendo la prolongacin del QT al desarrollo
A. Efecto sobre el potencial de accin de la de torsades de pointes, descritas incluso a
clula cardiaca: dosis teraputicas.
El efecto electrofisiolgico ms importante B. Recaptacin de los neurotransmisores:
es la inhibicin de los canales rpidos de so-
dio, retardando la fase 0 de despolarizacin A nivel neuronal estas sustancias producen una
de las fibras del Haz de Hiss, de Purkinje y del inhibicin de la recaptacin y un aumento de los
miocardio ventricular. En el electrocardiogra- niveles de determinados neurotransmisores (no-
ma esto se traduce por una prolongacin del repinefrina, dopamina, serotonina).
intervalo QRS, lo cual es caracterstico de la
sobredosis por antidepresivos policclicos. El Bloqueo colinrgico:
retraso desigual de la conduccin dara lugar
El efecto anticolinrgico de los antidepresi-
a un bloqueo unidireccional favoreciendo el
vos policclicos contribuye al desarrollo de
desarrollo de reentradas, que es uno de los
taquicardia sinusal, hipertermia, leo, reten-
mecanismos de produccin de las arritmias
cin urinaria, dilatacin pupilar y probable-
ventriculares. El movimiento intracelular de
mente coma. De estos, el efecto ms impor-
sodio durante la fase 0 del potencial de ac-
tante es la hipertermia, la cual se produce
cin, est estrechamente acoplado con la li-
por una alteracin de la sudoracin que se
beracin del calcio intracelular almacenado.
observa ms a menudo en pacientes con
Por lo tanto, la alteracin de la entrada de una produccin excesiva de calor debido a
sodio dentro de la clula miocrdica puede convulsiones repetidas, mioclonias o agita-
alterar la contractilidad celular originando el cin. Diversos estudios in vitro han sugerido
efecto inotrpico negativo. La inhibicin de que la capacidad para inducir convulsiones
los canales de sodio es sensible in vitro a las se encuentra relacionada con la inhibicin
modificaciones del pH. El incremento del pH de los receptores-GABA por parte de estos
disminuye el retraso de la fase 0 del poten- medicamentos.
cial de accin. El aumento del pH en diversos
modelos animales tiene un efecto beneficio- Bloqueo alfa:
so, mejorando el retraso de la conduccin,
A dosis teraputicas se produce un bloqueo
la hipotensin y las arritmias ventriculares.
alfa que da lugar a vasodilatacin e hipoten-
Por el contrario, la acidosis puede aumentar
sin ortosttica. A dosis txica, la vasodilata-
la cardiotoxicidad inducida por estas sustan-
cin arterial y venosa contribuye a la hipoten-
cias. El incremento del pH sanguneo, junto
sin.
con el aumento de la concentracin srica
de sodio, explicara el efecto beneficioso de
la administracin de bicarbonato sdico en Dosis txica:
la intoxicacin por estos medicamentos.
La dosis txica se considera alrededor de 10 veces
Otros efectos de los antidepresivos policcli- la dosis teraputica.
cos sobre el potencial de accin de las clulas
cardiacas incluyen un retardo de la fase 4 de Manifestaciones clnicas:
la despolarizacin y de la repolarizacin, as
como una inhibicin de los canales de cal- El cuadro de intoxicacin se caracteriza por tener
cio. La prolongacin de la repolarizacin, as manifestaciones a nivel de:
130
GUAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLGICAS
131
ANTIDEPRESIVOS
132
2.5. ANTIHISTAMNICOS
Myriam Gutirrez de Salazar M.D.
Mdica Magster en Toxicologa
Coordinadora Centro de Informacin y Asesora Toxicolgica CIATOX
Convenio Consejo Colombiano de Seguridad Ministerio de la Proteccin Social
Universidad Nacional de Colombia
Docente Universidad Nacional de Colombia
L
a histamina es una sustancia endgena que comotora.
se sintetiza a partir de la histidina por medio
de la L-histidina descarboxilasa. La clula ce- Los receptores H2 se encuentran localizados en
bada es el sitio predominante de almacenamien- la mucosa gstrica, tero y cerebro, y su principal
to de la histamina en la mayora de los tejidos actividad es la secrecin de cido gstrico, por lo
(principalmente en piel, mucosa bronquial y gas- tanto los antagonistas (como la Cimetidina, Ra-
trointestinal); tambin se almacena en la sangre nitidina y Famotidina) inhiben dicha secrecin y
en los basfilos, en clulas de la epidermis, en subsecuentemente tratan y previenen la ulcera
las neuronas del SNC y en clulas de tejidos en gstrica y duodenal sin compartir ningn efecto
regeneracin o proliferacin rpida. Cuando se con los agentes antagonistas de receptores H1, no
lesionan las clulas se libera histamina por lo que producen una intoxicacin significativa. Los recep-
hay dolor, vasodilatacin y edema. tores H3 se encuentran localizados en el cerebro y
En los humanos se conocen tres subtipos de re- msculo liso y en bronquios, y estn involucrados
ceptores de histamina denominados H1, H2 y en la vasodilatacin cerebral, el control de retroa-
H3, los cuales estn localizados a lo largo de la limentacin negativo de la sntesis y liberacin de
periferia y dentro del SNC. Los receptores de his- histamina.
tamina H1 se localizan principalmente en ms-
culo bronquial, cerebro y tracto gastrointestinal; El trmino antihistamnico se reserva normalmen-
predominantemente, estimulan los sntomas de te para los antagonistas de los receptores H1, los
la rinitis alrgica; se cree que tienen un papel de cuales, adems de ser medicamentos que se pres-
modulador en el SNC, interviniendo en funciones criben frecuentemente, son altamente suscepti-
como el ciclo sueo-vigilia, la termorregulacin, el bles de la automedicacin. Se hallan a menudo
reflejo de la sed y la prevencin de convulsiones, en combinacin con otros antihistamnicos.
133
ANTIHISTAMNICOS
-Difenhidramina 1mg/ml
Paidoterin descongestivo (100ml) -Clorfenhidramina 0.15 mg/ml
-Fenilefrina 1mg/ml
-Prometazina 0.5 mg/ml
Actitiol antihistamnico (200 ml)
-Etanol 3%
134
GUAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLGICAS
A pesar de que la absorcin de estos frmacos por tos y basfilos. Esta actividad resulta clnicamen-
va oral es buena, su biodisponibilidad es menor te en un efecto sedativo y en la disminucin de
del 50%, debido a que son sometidos a un ele- los efectos sistmicos de las reacciones alrgicas
vado fenmeno de primer paso. Del amplio me- (bloqueo de la broncoconstriccin, vasodilatacin
tabolismo heptico se encarga el citocromo P450. y edema).
Muchos de estos frmacos originan metabolitos
activos que duplican la accin antihistamnica
Dosis txica:
(Terfenadina y Astemizol).
En general la toxicidad ocurre despus de una
Con la coingesta de antibiticos como Claritromi-
ingesta de 3 a 5 veces la dosis diaria usual. Para
cina o Ketoconazol, los cuales inhiben la biotrans-
el caso de la Difenhidramina se estima una dosis
formacin del citocromo CYP3A4. Algunos anti-H1
letal oral de 20 a 40 mg/kg. Los nios son ms
no se someten a la extensiva primera fase en el
susceptibles a los efectos txicos de los antihista-
metabolismo heptico en el sistema P450, como
mnicos que los adultos.
la Acrivastina, Cetirizina, Fexofenadina, Levoca-
bastina, los cuales compiten menos por la elimi-
nacin con otros medicamentos metabolizados Manifestaciones clnicas:
por el citocromo P450; por lo tanto es menos posi-
ble que induzcan interacciones con otros medica- La sobredosis puede manifestarse con signos y
mentos. Los antihistamnicos H1 son eliminados sntomas muy similares a la intoxicacin por an-
con mayor rapidez por nios que por adultos, y ticolinrgicos (Sndrome anticolinrgico) como:
con mayor lentitud por personas con hepatopa- mucosas secas y calientes, piel seca, enrojecida y
tas graves. caliente, no hay sudor, hay retencin urinaria, pu-
pilas dilatadas, visin borrosa, diplopa, disfona,
Segn su estructura molecular, se dividen en fiebre, taquicardia sinusal, hiper o hipotensin,
grupos con unas caractersticas farmacolgicas paresia intestinal (que puede perpetuar los snto-
propias. El grupo de las etanolaminas (p. e. di- mas por absorcin retardada del txico), delirium,
fenhidramina, clemastina) y de las Fenotiacinas alucinaciones, disquinesias, movimientos miocl-
(p. e. Prometazina) son las que tienen ms efec- nicos o coricos. Otros como las convulsiones,
tos anticolinrgicos (por bloqueo de los recepto- rabdomiolisis y la hipertermia (ms frecuentes en
res muscarnicos) y los antihistamnicos nonseda- nios que en adultos) pueden ocurrir en sobredo-
ting (Astemizol, Azelastina, Cetirizina, Loratadina, sis severas.
Desloratadina, Fexofenadina, Terfenadina) son los
que menor penetracin tienen al SNC. Por lo tan- Se puede observar depresin del SNC o coma,
to, las intoxicaciones severas sern por productos seguido de agitacin y/o convulsiones, con de-
con ms penetracin al SNC y con ms efectos presin post ictal. En los nios es ms fcil hallar
anticolinrgicos y se manifestarn por signos y sn- directamente la agitacin, mientras que los adul-
tomas de estimulacin y/o depresin del SNC y/o tos pasan por una primera fase de depresin.
como un sndrome anticolinrgico.
Los antihistamnicos pueden causar arritmias,
especialmente el Astemizol y la Terfenadi-
Mecanismo de accin:
na, que pueden causar prolongacin del QTc
Los efectos teraputicos de los antihistamnicos en ausencia de otros sntomas o torsade de
estn relacionados con su capacidad de unirse y pointes, razn por la cual fueron retirados del
bloquear los receptores de histamina de la vas- mercado. Otros efectos secundarios cardiacos
culatura, los bronquiolos, las fibras miocrdicas, incluyen taquiarrtmias ventriculares, bloqueo AV
las fibras nerviosas sensitivas y la prevencin de y fibrilacin ventricular. Se ha documentado que
la liberacin remota de histamina de los mastoci- sobredosis masivas de Difenhidramina pueden
135
ANTIHISTAMNICOS
causar aumento del complejo QRS y depresin 4. Considerar lavado gstrico si se sospecha
miocrdica similar a la de la sobredosis por antide- ingesta masiva. Si se hace, debe ser en la
presivos tricclicos. primera hora postingesta. Contraindicado si
se asocia a intoxicacin por otros productos
Laboratorio: como custicos e hidrocarburos, ante riesgo
de perforacin, en intoxicaciones leves o mo-
ECG: se puede observar taquicardia sinusal, deradas o si la va area no est asegurada.
prolongacin del QRS, otras arritmias como
torsade de pointes, taquiarritmias ventricula- 5. Tratamiento sintomtico:
res, bloqueo AV y fibrilacin ventricular.
a. Convulsiones: Diazepam 0.25-0.4 mg/Kg IV o
Pulsioximetra y gases arteriales: se puede rectal (dosis mxima: 5 mg en nios de 1 mes
presentar acidosis respiratoria. a 5 aos, y 10 mg en mayores de 5 aos). Si
no se logra el control de las convulsiones usar
Electrolitos: se puede documentar principal-
Fenitona 15-20 mg/kg IV (o fenobarbital).
mente hiperkalemia.
Hemograma: se ha descrito algn caso de b. Taquicardia sinusal, prolongacin del QRS:
anemia hemoltica y agranulocitosis. Bicarbonato sdico 1-2 mEq/kg IV en bolo y
repetir hasta conseguir la desaparicin de la
Parcial de orina: en intoxicaciones severas se arritmia o el complejo QRS normalizado o un
hallara mioglobinuria por rabdomiolisis (en pH entre 7,45-7,55.
la intoxicacin por Doxilamina, por ejemplo).
c. Taquicardia ventricular refractaria: Lidocana 1
La determinacin del frmaco en sangre y/o
mg/kg IV, seguido de 20-50 g/kg/minuto.
en orina generalmente no est disponible y
no es til para el tratamiento. d. Torsade de pointes: si el paciente se encuen-
tra estable aplicar Sulfato de Magnesio 1-2 gr
Tratamiento: (adultos) o 25-50 mg/kg (nios) en 20-30 mi-
nutos. Si est hemodinmicamente inestable
El grado de toxicidad por dosis es muy variable. realizar cardioversin elctrica.
Es ms importante la valoracin clnica en cada
caso. e. Agitacin, distona: Diazepam 0.1-0.3 mg/kg
IV.
1. ABCD recomendado en el captulo correspon-
diente. f. Hipotensin: expansores de plasma isotni-
2. Monitorizar al paciente por lo menos 6-8 ho- cos 10-20 ml/kg IV. Dopamina o Noradrenali-
ras despus de la ingesta, con control cuida- na en infusin continua si no responde.
doso del trazo electrocardiogrfico, la tensin
g. Hipertermia: medidas fsicas, evitar la agita-
arterial y los niveles de electrolitos (principal-
cin; si no responde, emplear benzodiacepi-
mente el potasio).
nas para inducir relajacin muscular.
3. Administrar carbn activado a dosis de 1-2
gramos/kg de peso del paciente. h. En intoxicaciones graves o insuficiencia renal
aguda por rabdomiolisis: eliminacin extra-
Tener en cuenta que dosis repetidas de car- corprea (hemodilisis, dilisis peritoneal o
bn activado (dilisis gastrointestinal) no son hemoperfusin). Dado el alto volumen de
efectivas ya que los antihistamnicos no tie- distribucin de estos frmacos, estos son m-
nen recirculacin enteroheptica. todos poco eficaces para extraer el frmaco.
136
GUAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLGICAS
137
2.6. FENOTIAZINAS
Ubier Eduardo Gmez Calzada M.D.
Mdico Especialista en Toxicologa Clnica
Profesor Universidad de Antioquia
S
on medicamentos neurolpticos utilizados
sin, prolongacin del QTc, arritmias (generalmen-
para psicosis o agitacin; sin embargo, su te taquicardia ventricular que puede llevar a torsa-
toxicidad principalmente en nios es debi- des de pointes), depresin respiratoria, prdida de
da al empleo de derivados fenotiaznicos como los reflejos larngeos con posible broncoaspiracin,
antiemticos (metoclopramida, metopimazina y constipacin e leo, ictericia colestsica o mixta,
bromopridealizaprida). retencin urinaria, priapismo (raro), agitacin, de-
presin de sistema nervioso, coma, convulsiones,
VAS DE ABSORCIN: sntomas extrapiramidales, crisis oculgiras, ten-
dencia al opisttonos, hiperreflexia osteotendinosa
Tracto gastrointestinal y parenteral. y sndrome neurolptico maligno.
Depresor del Sistema Nervioso Central; su Variable segn la droga y la susceptibilidad indi-
efecto anticolinrgico produce taquicardia y el vidual.
bloqueo beta-adrenrgico causa hipotensin
ortosttica. Sus reacciones distnicas extra- Laboratorio:
piramidales son relativamente comunes con Hemograma, Ionograma, glucemia, BUN, creati-
dosis teraputicas causadas por bloqueo cen- nina, CPK, transaminasas, bilirrubinas, citoqumico
tral dopaminrgico. Producen disminucin del de orina, Rx de abdomen (las fenotiazinas an no
umbral convulsivo y alteracin en la regulacin absorbidas son radioopacas), Radiografa de trax
de la temperatura. y EKG.
138
GUAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLGICAS
Posibles hallazgos: Leucocitosis con neutrofilia, kg IV lento en bolo. Repetir si continan las
anemia, agranulocitosis hiperglucemia, aumento manifestaciones cardiotxicas y mantener el
de BUN, creatinina, transaminasas, bilirrubinas y pH srico entre 7.45 y 7.5. No existe evidencia
CPK, hematuria, EKG: taquicardia, prolongacin que demuestre que la infusin contnua sea
del intervalo QT, aumento del complejo QRS, blo- tan efectiva como los bolos suministrados a
queo atrioventricular, torsades de pointes, taqui- necesidad.
cardia o fibrilacin ventricular.
5. En caso de convulsiones utilizar Diazepam
Tratamiento: 5-10 mg IV (nios: 0.2-0.5 mg/kg) inicialmen-
te, repetido cada 5 minutos si es necesario o
Recomendamos seguir el manejo propuesto en epaminizar.
el captulo Manejo del paciente intoxicado en el
servicio de urgencias. 6. Si el QTc prolongado por encima de 500 m/
seg. administrar Sulfato de magnesio 4 gra-
Las consideraciones especiales que se deben te-
mos (20 ml de solucin al 20%) diluidos en
ner en cuenta en este tipo de intoxicacin son:
100 cc de DAD 5% para pasar IV en 30 minu-
1. Realizar ABCD. tos.
4. En caso de prolongacin del intervalo QRS 5. Seyffart, Gunter. Poison Index. Ed. Pabst
administrar bicarbonato de sodio 1 a 2 mEq/ Science Publishers. First Edition, 1997.
139
2.7. BETABLOQUEADORES
Mara Luisa Crdenas M.
Mdica Magster en Farmacologa
Profesora Asociada Universidad Nacional de Colombia
S
on frmacos antagonistas de los recep- formas farmacuticas de liberacin sostenida o
tores beta adrenrgicos, que se utilizan retardada; la eliminacin en su mayora se hace
ampliamente para el manejo de la hiper- despus de ser metabolizados en hgado y slo
tensin arterial, angina de pecho, para arritmias
un porcentaje pequeo se elimina por va renal
como el caso del Propranolol, para la profilaxis
sin cambios.
de la migraa o tpicamente para el manejo del
glaucoma como el caso del Timolol.
Mecanismo de accin:
De acuerdo a su afinidad sobre los receptores
beta adrenrgicos se pueden clasificar en: Los antagonistas beta adrenrgicos se caracte-
rizan por tener afinidad por los receptores beta
Betabloqueadores cardioselectivos 1.
pero carecen de actividad intrnseca, es decir,
Betabloqueadores No cardioselectivos 1, 2. no son capaces de generar una sealizacin
transmembrana que facilite la produccin de
En general, los betabloqueadores tienen una una respuesta celular. Sin embargo, algunos de
biotransformacin heptica y de los no cardio- ellos como el pindolol y el metoprolol tienen la
selectivos se debe resaltar la cintica del propra-
propiedad de ser agonistas parciales, es decir,
nolol pues sufre metabolismo de primer paso,
de poseer una leve actividad intrnseca deno-
lo cual incide en su baja biodisponibilidad. Uno
de los aspectos ms importantes de los beta- minada Actividad Simpaticomimtica Intrnseca
bloqueadores radica en su liposolubilidad, pues (ASI), que le permite ser utilizados en situacio-
de ella depende el que se presenten reaccio- nes especiales donde los efectos adversos son
nes adversas especficamente sobre el Sistema intolerables para el paciente o agravan una con-
Nervioso Central. La concentracin mxima se dicin patolgica concomitante.
140
GUAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLGICAS
Biodispo-
Vida Liposo Rango
Betabloqueadores AEM ASI nibilidad
media (h) lubilidad dosis (mg)
(%)
No cardioselectivos
Propranolol** 3-5 3.65 ++ 0 25 40 - 480
Nadolol 10 - 20 0.7 0 0 3.5 80 - 240
Carvedilol* 7 - 10 0 0 6.25 - 50
Pindolol 3-4 1.5 0 +++ 90 5 60
Labetalol* 0 0 0 0 200 - 800
Timolol 2-4 0 + 20 - 80
Sotalol 5 - 15 0 0 160 - 480
Cardioselectivos
Metoprolol 3-7 + 0 100 - 450
Acebutolol 3-6 + + 400 - 800
AEM; actividad estabilizante de membrana. ASI: Actividad simptica intrnseca.
* Tiene efecto bloqueador alfa adrenrgico. ** Tiene actividad antiarrtmica.
141
BETABLOQUEADORES
142
2.8. CALCIOANTAGONISTAS
Mara Luisa Crdenas M.
Mdica Magster en Farmacologa
Profesora Asociada Universidad Nacional de Colombia
Generalidades: Diltiazem
S
on frmacos bloqueadores de los canales Este grupo farmacolgico se caracteriza por tener
de calcio y con actividad primordialmente un alto efecto de primer paso, por ligarse a las
vasodilatadora y antiarrtmica en el caso del protenas plasmticas en una proporcin mayor al
verapamilo y diltiazem. Por ser uno de los grupos 90% y por tener biotransformacin heptica.
farmacolgicos de mayor frecuencia de uso, los
cuadros de sobredosis tambin son frecuentes
Mecanismo de accin:
aunque no se tenga un dato exacto.
Los calcioantagonistas se caracterizan por unir-
Clasificacin: se a un sitio especfico en los canales de calcio
tipo L los cuales son dominantes en la muscu-
Los calcioantagonistas se pueden clasificar en dos latura lisa vascular y en el corazn. El bloqueo
grandes grupos: que se hace a los canales opera desde el lado
I- Derivados dihidropiridnicos interno de la membrana, y es ms eficaz cuando
la membrana se encuentra en estado de despo-
Nifedipina larizacin.
Isradipina
Dosis txica:
Nitrendipina
La toxicidad se incrementa especialmente en
Amlodipino
aquellos pacientes que estn recibiendo calcioan-
tagonistas de vida media prolongada o aquellos
II- Calcioantagonistas No Dihidropiridnicos
que tienen presentaciones farmacuticas de libe-
Verapamilo racin sostenida.
143
CALCIOANTAGONISTAS
No dihidropiridnicos Rash
Amlodipino 30 50 Vasodilatacin 2.5 10 Tabletas Cefalea
Nifedipino 25 Vasodilatacin 30 - 120 Cpsulas, OROS Constipacin
Nitrendipino 2 20 Vasodilatacin 40 80 Tabletas
Edemas
Isradipino 8 Vasodilatacin 5 - 25 Tabletas, SRO
Dihidropiridnicos
Verapamilo 28 Inotrpico ne- 120 - 480 Tabletas Depresin
gativo vasodila- cardaca
tacin
Diltiazem 46 Inotrpico ne- 90 - 360 Tabletas
gativo vasodila-
tacin
144
GUAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLGICAS
Las consideraciones especiales que se deben te- sugiere usar la terapia hiperinsulinemia-eugli-
ner en cuenta en este tipo de intoxicacin son: cemia:
145
2.9. INHIBIDORES SELECTIVOS
DE LA RECAPTACIN DE SEROTONINA
Myriam Gutirrez de Salazar M.D.
Mdica Magster en Toxicologa
Coordinadora Centro de Informacin y Asesora Toxicolgica CIATOX
Convenio Consejo Colombiano de Seguridad
Ministerio de la Proteccin Social Universidad Nacional de Colombia
Docente Universidad Nacional de Colombia
L
os Inhibidores Selectivos de la Recaptacin
de Serotonina (ISRS) fueron desplazando pro-
Los frmacos que constituyen el grupo de ISRS son
gresivamente a los antidepresivos tricclicos
estructuralmente muy diversos y con farmacocin-
y actualmente se consideran como la lnea de
tica muy variada. El proceso de biotransformacin
primera eleccin para el manejo de la depresin
es el principal responsable de las diferencias cin-
leve o moderada en pacientes ambulatorios, ya
ticas existentes entre los distintos ISRS. Estas dife-
que muestran igual eficacia que los antidepresi-
rencias afectan principalmente la vida media de
vos tricclicos con un perfil de efectos adversos
eliminacin, la formacin de metabolitos activos y
ms favorable y una mayor seguridad en situa-
la existencia cintica de eliminacin no lineal. Los
ciones de intoxicacin (menos efectos neurol-
gicos y cardiovasculares). Su perfil de seguridad ISRS se absorben ms lentamente que la mayora
en la edad peditrica no est bien definido, pero de los otros antidepresivos, presentan una redu-
hay series pequeas de intoxicaciones por estos cida hidrosolubilidad, con alta unin a protenas
frmacos con evolucin favorable. Sin embargo, plasmticas (mayor del 90%), principalmente, la
hay casos descritos de efectos txicos graves y de fluoxetina, la paroxetina y la sertralina, mientras
muerte en adultos. que la fijacin del citalopram y la fluvoxamina es
notoriamente inferior.
Los frmacos constituyentes del grupo de los ISRS
son Fluoxetina, sertralina, citalopram, escitalo- Tiene un volumen de distribucin muy elevado
pram, fluvoxamina, paroxetina, trazodone, nefa- (12-88 L/kg) por lo que las concentraciones plas-
sodone, venlafaxina. mticas resultan reducidas. Para ser eliminados
precisan de un proceso metablico heptico a
Sus implicaciones son trastornos depresivo, obsesi- travs del sistema microsomial, excepto la paroxe-
vo compulsivo, de pnico, de la conducta alimen- tina (con metabolismo renal del 65%). Los ISRS
146
GUAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLGICAS
Principio
Dosis Usual Vida media Va Observaciones
Activo
Traducido y modificado de: Ficha Farmacolgica: Antidepresivos. Rev Mult Gerontol 2005; 15(4): 257.
147
INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIN DE SEROTONINA
148
GUAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLGICAS
tico maligno, en el cual s se presenta leucoci- Las consideraciones especiales que se deben te-
tosis y aumento de las enzimas musculares. ner en cuenta en este tipo de intoxicacin son:
149
INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIN DE SEROTONINA
2. Klaassen, D., Curtis. PhD. Toxicology: The ba- 8. Rosenbaum, Jerrold, M.D., et l. Cap 13: Fuoxe-
sic science of poisons. Cassarett and Doulls. tina, 231-242
150
2.10. GLUCSIDOS CARDACOS
Mara Luisa Crdenas M.
Mdica Magster en Farmacologa
Profesora Asociada Universidad Nacional de Colombia
E
s uno de los grupos farmacolgicos que se
ha usado por ms tiempo, puesto que es de 4. Oleandro
origen natural. Los antiguos egipcios descu-
5. Lirio del valle
brieron sus propiedades desde hace 3000 aos.
Se denominan tambin cardenlidos, de los cua- 6. Algodoncillo
les la digoxina es el prototipo.
Los glucsidos se caracterizan por tener una ven-
Algunas de las fuentes naturales, propias de zo- tana teraputica estrecha, que los hace sensibles
nas templadas y tropicales, reconocidas de los a cualquier modificacin en su biodisponibilidad
glucsidos son: al administrarse por va oral y puede verse afecta-
da por bacterias entricas capaces de inactivarla y
1. Digitalis lanata (Digital blanca) reducirla notoriamente.
151
GLUCSIDOS CARDACOS
152
GUAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLGICAS
153
2.11. ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS
Mara Luisa Crdenas M.
Mdica Magster en Farmacologa
Profesora Asociada Universidad Nacional de Colombia
E
ste grupo farmacolgico es ampliamente ticas, han demostrado eficacia para artritis reuma-
usado para el manejo de patologas inflama- toide, espondiloartritis seronegativas y sndromes
torias por su capacidad de controlar el dolor musculoesquelticos localizados.
154
GUAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLGICAS
Piroxicam* 99 35 - 90 99 0.12 4 - 10 20
Nabumetona __ 26 - 92 99 0.25 1 600 - 1200
Dosis txica:
Laboratorio:
Por la diversidad de los parmetros cinticos de
los AINEs, especialmente en lo que se refiere a Aparte de una buena historia clnica se debe so-
la vida media, es difcil precisar una dosis txica, licitar electrolitos, glicemia, BUN, creatinina, prue-
pero se puede afirmar que los sntomas significa- bas de funcin heptica, tiempo de protrombina
tivos ocurren cuando se ha ingerido 5 10 veces y parcial de orina.
las dosis teraputicas.
Tratamiento:
Manifestaciones clnicas:
Recomendamos seguir el manejo propuesto en
La sobredosis de AINEs puede pasar de forma asin- el captulo Manejo del paciente intoxicado en el
tomtica o manifestar sntomas moderados sobre servicio de urgencias.
155
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS
Las consideraciones especiales que se deben te- b. La administracin frecuente de carbn acti-
ner en cuenta en este tipo de intoxicacin son: vado puede ser til para el caso de intoxica-
cin con piroxicam, meloxicam, fenilbutazo-
1. Medidas de soporte y emergencia na y oxifenbutazona.
a. Mantener va area permeable.
c. Dosis repetidas de colestiramina puede ser
b. Manejo de las convulsiones e hipotensin, si til para el manejo de intoxicaciones por
ocurre. meloxicam y piroxicam.
c. Anticidos para aquellos casos de toxicidad
moderada. Lecturas recomendadas:
d. En caso de hemorragias de vas digestivas al-
1. Kalant, H. Principios de farmacologa mdi-
tas, reponer lquidos con cristaloides.
ca. Mxico: Oxford University Press. Sexta
2. Medidas para disminuir absorcin edicin, 2002.
Lavado gstrico, si son altas las dosis ingeri- 2. Watson, D. J. et al. Gastrointestinal tolerabili-
das. Administrar carbn activado. ty of the selective cycloxygenase 2 (COX-2)
La hemodilisis, dilisis peritoneal y la diu- inhibitor rofecoxib compared with nonselec-
resis forzada no son efectivas para este tipo tive COX-1 and COX-2 inhibitors in osteoar-
de intoxicacin, por la alta unin a protenas thritis. Arch Intern Med. 2000 Oct 23; 160
plasmticas y su extenso metabolismo. (19): 2998 3003
156
2.12. HIERRO
Myriam Gutirrez de Salazar M.D.
Mdica Magster en Toxicologa
Coordinadora Centro de Informacin y Asesora Toxicolgica CIATOX
Convenio Consejo Colombiano de Seguridad
Ministerio de la Proteccin Social Universidad Nacional de Colombia
Docente Universidad Nacional de Colombia
E
l hierro es un metal con nmero atmico 26 y das como en el tracto gastrointestinal y el hga-
peso atmico 55.8. Es el segundo metal ms do.
abundante en la tierra. Es un componente
esencial de la hemoglobina, mioglobina y mlti- A nivel gastrointestinal el hierro genera un efecto
ples enzimas del ser humano; participa en la pro- custico directo sobre la mucosa dentro de las pri-
duccin de adenosina trifosfato por media de la meras 48 72 horas despus de la ingestin, con
fosforilacin oxidativa. alto riesgo de hemorragia, ulceracin y necrosis.
Cuando el sangrado es masivo, provoca choque
La absorcin intestinal de hierro (en su forma inor-
gnica) es principalmente en la porcin proximal hipovolmico, que es la principal causa de mor-
del intestino delgado, donde forma complejos in- talidad por intoxicacin frrica. Despus de 2 4
solubles con otras sustancias, por lo que en un semanas de la exposicin a una cantidad de txi-
adulto sano slo el 2 10% del hierro suministra- co suficiente, las lesiones en la mucosa sufren un
do en la dieta es absorbido. Es transportado por proceso de cicatrizacin que genera fibrosis en el
la transferrina en el torrente sanguneo hacia el tejido que puede retraerse y ocasionar obstruc-
hueso para la sntesis de hemoglobina. Su unin cin intestinal en pacientes que sobreviven a la
a protenas es del 99% y es eliminado por va renal
intoxicacin aguda.
y gastrointestinal. Se encuentra distribuido en un
70% en la hemoglobina y en un 30% en la ferritina Despus de su absorcin, el hierro es transporta-
y hemosiderina en el hgado.
do por la vena porta hacia el hgado, donde es
depositado, causando dao en las mitocondrias,
Mecanismo de accin:
principalmente, en las de las clulas hepticas de
El hierro es catalizado por la reaccin de Haber- la zona I, donde se inicia la regeneracin de he-
Weiss, donde se originan gran cantidad de radica- patocitos, por lo que esta lesin tiene gran impor-
157
HIERRO
Sulfato Ferroso 20% Ferro F 800 Tabletas x 525mg cido Flico y Vitamina C.
Solucin oral
Nicotinamida, Vitamina B6,
Gluconato Ferroso 12% Ferrovital NF 200mg/100mL. Fras-
B1 y B2.
co de 180 o 360mL
Solucin al 42% a
Cloruro Frrico en
Cloruro Frrico 20% granel en camio-
Solucin
nes cisterna.
Tabla modificada tomada de: Leikin Jerrold and Paloucek Frank. Poisoning & Toxicology Handbook. 3a. Edicin, 2000, 697.
Toxicidad Leve: < 20mg hierro elemental/kg. Toxicidad Letal: >60mg hierro elemental/kg.
158
GUAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLGICAS
II Latencia 2 8 horas
IV Hepatotoxicidad 12 24 horas
Tomado de: Bryant S. and Leikin J. Iron, chapter 65. Critical Care Toxicology, Diagnosis and Management of
the Critically Poisoned Patient. Elsevier Mosby, 2005, 689.
Manifestaciones clnicas:
Estadio I: predominan los sntomas gastro- depresin miocrdica, edema pulmonar e is-
intestinales como epigastralgia, nuseas, quemia mesentrica. En este periodo ocurre
emesis, diarrea inmediatamente despus de la mayor mortalidad por intoxicacin aguda
la ingestin de una cantidad considerable de hierro.
de hierro. En caso de intoxicacin masiva se
presenta hipotensin, letargia, acidosis me- Estadio IV: no se presenta en todos los pa-
tablica y choque hipovolmico (Estadio III), cientes; la disfuncin heptica es un signo
que lleva a la muerte en pocas horas. de mal pronstico, dada la hemorragia se-
cundaria a coagulopata que conlleva a la
Estadio II: se ha descrito como la fase laten- muerte.
te, donde el paciente est en un periodo de
transicin entre la resolucin de los signos y Estadio V: se caracteriza por un sndrome de
sntomas gastrointestinales y la aparicin de obstruccin intestinal, principalmente a ni-
las manifestaciones clnicas de severidad. En vel pilrico, secundario al dao causado en
esta fase el paciente se encuentra asintom- el estadio I, por efecto custico del hierro en
tico. la mucosa gastrointestinal. Se presenta eme-
sis persistente, dolor y distensin abdominal
Estadio III: se caracteriza por un colapso y alcalosis metablica.
cardiovascular que conlleva a la disfuncin
orgnica mltiple resultante de la toxicidad
Laboratorio:
celular dada por la inadecuada perfusin
tisular que se manifiesta con hipotensin, Niveles de hierro en sangre: se deben soli-
taquicardia, alteracin del estado de con- citar 3 6 horas despus de la ingestin y
ciencia, convulsiones, coma, acidosis me- repetir en 8 12 horas para descartar que la
tablica, disfuncin renal, coagulopatas, absorcin del hierro sea retardada.
159
HIERRO
Test para detectar hierro libre en sangre: es Las consideraciones especiales que se deben te-
un test que determina el hierro que ha sobre- ner en cuenta en este tipo de intoxicacin son:
pasado la capacidad de fijacin de la transfe-
rrina. Consiste en administrar 50 100mg in- DESCONTAMINACIN:
tramusculares de deferoxamina que se unir Lavado gstrico: se debe realizar con solu-
al hierro libre en sangre y se eliminar por la cin salina normal; no se recomienda el uso
orina, dando un color vino rosa a esta. de carbn activado debido a que el hierro es
Otros estudios de laboratorio e imgenes: adsorbido pobremente por ste y tampoco el
uso de soluciones fosfatadas porque pueden
Rx abdomen simple: se observa la cantidad producir hipernatremia, hipocalcemia e hiper-
aproximada de hierro que permanece en el fosfatemia. Adems el uso de bicarbonato de
tracto gastrointestinal. Tambin ayuda a de- sodio y deferoxamina favorecen la disolucin
terminar una probable perforacin intestinal. del hierro y potencia su absorcin a nivel gas-
trointestinal, por lo que no se recomienda el
Hemograma, glicemia, electrolitos, pruebas uso de estas sustancias.
de funcin heptica y renal, gases arteriales,
sangre oculta en heces, endoscopia vas di- Catrticos: administrar oral o por sonda naso-
gestivas altas. Leucocitosis >15.000/ul, glice- gstrica polietilenglicol (Nulytely) a 15 ml/
mia >150mg/dL y bicarbonato <15mEq/L, su- kg/h hasta que el efluente rectal sea claro y
giere ingestin significativa de hierro. no exista evidencia radiolgica del txico en
el tracto gastrointestinal.
Tratamiento: ANTDOTO:
160
GUAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLGICAS
entre 350 500 g/dL o en pacientes con venosa a dosis de 10 15 mg/kg/hora durante
mltiples tabletas en Rx abdomen simple. 24 horas, con una dosis mxima de 6 gramos.
La deferoxamina es un agente quelante de No se recomienda la va intramuscular.
hierro, forma un complejo denominado fe-
rrioxamina que es excretado a nivel renal Pacientes que presenten intoxicacin clnica
dando un color vino rosa a la orina. Se ad- severa deben ser monitorizados en la unidad
ministra mediante bomba de infusin intra- de cuidado intensivo.
Tomado de: Bryant, S. and Leikin, J. Iron, chapter 65. Critical Care Toxicology, Diagno-
sis and Management of the critically Poisoned Patient. Elsevier Mosby, 2005, 690.
161
2.13. ANTIDIABTICOS
Mara Luisa Crdenas M.
Mdica Magster en Farmacologa,
Profesora Asociada Universidad Nacional de Colombia
S
e consideran aquellos medicamentos utili- cabe resaltar en las sulfonilureas la posibilidad de
zados para el control de la hiperglucemia, interacciones medicamentosas que fcilmente
bien sea de administracin oral como son pueden ocasionar una hipoglicemia, ya sea por
las sulfonilureas, biguanidas, glitazonas, meglitini- su amplio metabolismo a nivel heptico y por su
das e inhibidores de la alfaglucosidasa y de admi- alta afinidad por las protenas plasmticas
INSULINAS
162
GUAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLGICAS
MEGLITINIDAS
Repaglinida 0.5 1 1.5 2-4 95
Nateglinida 0.25 1-2 24 95
GLITAZONAS O TIAZOLIDINDIONAS
Pioglitazona 2-4 3-7 90
Rosiglitazona 1 3.5 3-4 98
INHIBIDORES DE LA ALFA GLUCOSIDASA
Acarbosa* NA NA
* Tiene una biodisponibilid del 2%
a. Insulinas: al ser administradas facilitan la cap- El cuadro txico corresponde a las manifesta-
tacin y utilizacin de la glucosa por parte ciones de hipoglicemia que es frecuente con
de la clula. Se promueve la produccin de los secretagogos como sulfonilureas y megli-
glicgeno y lipognesis. tinidas. Juegan factores como la funcin renal
y la interaccin con otros frmacos antidiab-
b. Sulfonilureas: estimulan la secrecin de insu- ticos. En los nios y pacientes geritricos hay
lina en la clula beta pancretica y, por tanto, mayor susceptibilidad para el desarrollo de la
favorecen la utilizacin de glucosa y se redu- hipoglucemia, por sus condiciones hepticas y
ce la glucogenlisis. renales.
163
ANTIDIABTICOS
La acidosis lctica, causada por metformina pue- al 25% en dosis de 2 4 ml/kg. Administrar
de empezar de forma inespecfica con debilidad, bolos repetidos de glucosa y mantener dex-
malestar general, vmito y dificultad respiratoria. trosa al 5 - 10% para lograr niveles de glu-
cemia entre 60 110 mg/dl. Si no se logran
Laboratorio: mantener niveles adecuados de glucosa se
puede administrar diazxido, por inhibir la
La determinacin de niveles sricos de los agen- secrecin de insulina. Se debe monitorizar al
tes antidiabticos realmente tiene poca utilidad paciente durante 12 24 horas posterior a la
para el manejo clnico de la intoxicacin. estabilizacin de la glucemia y sin aporte de
glucosa.
Se requiere de otros exmenes paraclnicos como ni-
veles de glucosa, electrolitos, magnesio y determina- b. Bicarbonato de sodio 1 2 mEq/L en caso de
cin de etanol para descartar hipoglicemia por be- acidosis lctica con monitoreo de gases arte-
bidas alcohlicas. Si se sospecha acidosis lctica se riales.
debe solicitar niveles de lactato en sangre venosa.
4. Medidas para favorecer la eliminacin
Tratamiento:
a. La hemodilisis es til para la intoxicacin por
Se recomienda seguir el manejo propuesto en el metformina y ayuda a corregir la severa aci-
captulo Manejo del paciente intoxicado en el ser- dosis lctica.
vicio de urgencias.
b. En caso de sulfonilureas, la alcalinizacin de
Las consideraciones especiales que se deben te- la orina y la Hemoperfusin son tiles.
ner en cuenta en este tipo de intoxicacin son:
Lecturas recomendadas:
1. Medidas para disminuir absorcin
1. Lorenzo, P. Velsquez. et l. Farmacologa b-
a. Administrar carbn activado. sica y clnica. Buenos Aires: 17 edicin. Pana-
b. Lavado gstrico si son altas las dosis ingeridas mericana, 2004.
y si no se pudo administrar carbn activado
2. Alivanis, P. Metformin-associated lactic acido-
tempranamente. sis treated with continuous renal replacement
therapy. Clin. Ther. 2002 Mar; 28 (3):396-400.
2. Medidas de soporte y emergencia
3. Greco D., Angileri, G. Drug-induced severe
a. Mantener va area permeable hypoglycaemia in Type 2 diabetic patients
b. Manejo de las convulsiones y el coma si ocurren aged 80 years or older. Diabetes Nutr. Metab.
2004 Feb;17 (1): 23-6
c. Obtener glucometras cada hora hasta estabi-
lizar al paciente 4. Goodman, G. y Gilman, G. Bases Farmacol-
gicas de la Terapetica. 10 Edicin. McGraw-
3. Frmacos especficos Hill, 2005
a. Administrar dextrosa al 50% para adultos en 5. Olson, K. Poisoning & Drug Overdose. 5th
una dosis de 1 2 ml/kg y en nios dextrosa edition. McGraw-Hill- Lange. USA, 2007
164
2.14. LITIO
Myriam Gutirrez de Salazar M.D.
Mdica Magster en Toxicologa
Coordinadora Centro de Informacin y Asesora Toxicolgica CIATOX
Convenio Consejo Colombiano de Seguridad
Ministerio de la Proteccin Social Universidad Nacional de Colombia
Docente Universidad Nacional de Colombia
E
l litio es un in metlico del grupo IA de la ta- absorcin se realiza de forma completa (no se ve
bla peridica al igual que el sodio y el potasio. afectada por los alimentos), en la mucosa diges-
Pertenece al grupo de metales alcalinos; es tiva como iones libres, completndose al cabo de
el ms liviano de ellos. Es abundante en algunas 8 horas. Su biodisponibilidad es del 100%. El pico
aguas minerales de manantiales alcalinos. Como de concentracin plasmtica se alcanza entre 1
metal, no se halla libre en la naturaleza, sino como a 4 horas, atribuyndosele la aparicin de ciertos
compuesto de sales. Se desconoce su funcin fi- efectos secundarios (nuseas, irritacin gastroin-
siolgica en el organismo, pero se encuentra en testinal, tenesmo rectal, temblor). Los preparados
concentracin de 10 a 40 microgramos/litro. Se de liberacin lenta permiten retardar la absorcin
atribuye el descubrimiento del litio a Afwerdson en y disminuir la intensidad de estos efectos secunda-
Suecia, en 1817. Es en 1949 cuando se descubren rios. El litio se difunde en forma relativamente len-
sus propiedades antimanacas y se generaliza su ta a travs de las membranas celulares. No se une
utilizacin por psiquiatra. Debido a su bajo ndice a las protenas plasmticas. El pasaje de la barrera
hematoenceflica es lento y por difusin pasiva.
teraputico (0,8 a 1,2 mEq/L), con relativa facilidad
La vida media inicial es de 6 a 12 horas; de ah en
pueden producirse situaciones de sobredosifica-
adelante, a medida que el compartimento tisular
cin o intoxicacin teraputica. La frecuencia de in- libera el frmaco en l almacenado, la vida media
toxicaciones voluntarias tambin ha aumentado a se puede prolongar a 24 horas en el adulto y 36
lo largo de los aos con la creciente disponibilidad en el anciano, aproximadamente. El equilibrio en
del frmaco. la distribucin se alcanza entre 5 y 7 das, luego de
instaurado el tratamiento en forma continuada.
Nombres Comerciales: Como carbonato de litio:
Theralite, Carbolit 300, Eskalith, Carboron, Duralith, La distribucin a nivel de los diferentes tejidos es
Eskalith, Lithane, Lithobid, Lithonate, Lithotabs. desigual; as, la concentracin alcanzada en el LCR
165
LITIO
es del 50% de la plasmtica, atraviesa libremente Intoxicacin voluntaria aguda en sujetos pre-
la placenta. La eliminacin se realiza en dos fases: viamente tratados.
una inicial, cuya duracin oscila entre 6 y 12 horas
(30-60%) y una lenta de 10-14 das. El litio pasa a Intoxicacin voluntaria aguda en ausencia de
la leche materna entre un 30 y 100%. El volumen tratamiento previo.
de distribucin es aproximadamente de 0,7-1 L/kg,
La intoxicacin por litio puede afectar a cualquier r-
primero en el espacio extracelular y a partir de la 6
gano pero principalmente al Sistema Nervioso Central
hora en el compartimento intracelular, lo cual expli-
ca la poca sintomatologa inicial a pesar de niveles y renal. En las formas severas aparece insuficiencia re-
altos de litio en sangre. Su distribucin dentro del nal, convulsiones, coma, choque y muerte.
compartimento tisular y fuera de l puede tardar
hasta 25-30 horas con dosis teraputicas de los pre- Dosis txica:
parados de liberacin sostenida y ms an cuando
se ingiere una sobredosis del frmaco. La elimina- Los niveles teraputicos del litio estn compren-
cin de litio en el sudor es mayor que la de sodio. didos entre 0,8 y 1,25 mEq/L; debido a este estre-
Por lo tanto, en condiciones de intensa sudoracin, cho margen teraputico los casos de toxicidad son
la concentracin sangunea de litio tiende a decli- frecuentes. Rango teraputico: dosis mnima 450
nar. A diferencia de la mayora de los psicofrma- mg/da o dosis mxima 1.800 mg/da. Los pacien-
cos, el litio no presenta metabolitos activos. tes anormalmente sensibles al litio pueden exhibir
signos de toxicidad con niveles sricos de 1 a 1,5
La eliminacin es renal en el 95% de los casos; el mEq/L. Deben evitarse niveles mayores a 2 mEq/L.
5% restante se elimina por la saliva, heces y sudo- En pacientes ancianos o con algn grado de patolo-
racin. El tbulo proximal reabsorbe alrededor del ga renal que altere la excrecin de la droga deben
80% del litio filtrado contra gradiente de concen- emplearse dosis menores que las habituales. En es-
tracin como el sodio y la reabsorcin aumenta tos pacientes la vida media del litio est aumentada
en forma notoria en los estados de hiponatremia. por lo que la litemia deber solicitarse luego de cin-
Cuando se interrumpe un tratamiento, el litio se co vidas medias, es decir, a los 7 o ms das.
elimina de forma rpida, los niveles plasmticos
caen en las primeras 12-24 horas, mantenindose
este ritmo de eliminacin por 5-6 das. Un aumen- Mecanismo de accin:
to en la carga de sodio incrementa la eliminacin
An no se tiene totalmente claro cul sera el
de litio. Por esto ante niveles txicos de litio, las
mecanismo de accin del litio; sin embargo, por
primeras medidas teraputicas consisten en admi-
nistrar sal comn o soluciones salinas por va pa- ser un catin monovalente compite con otros
renteral. En sntesis, la farmacocintica del litio es cationes monovalentes y bivalentes en distintos
variable, pero es estable en un mismo individuo. sitios incluyendo la membrana celular, donde
Se deben siempre tener en cuenta las modifica- cruza a travs de los canales de sodio, y en altas
ciones por cambios hidroelctricos y las posibles concentraciones bloquea los canales de potasio.
interacciones con los otros frmacos. Adems, acta a nivel de sitios de unin celular
que son sensibles a cambios de concentracin de
Los factores ms importantes que predisponen a cationes.
la intoxicacin son: infecciones, deshidratacin,
insuficiencia renal, antiinflamatorios no esteroi- Los mecanismos de accin del litio pueden agru-
deos (AINEs), inhibidores de la enzima converti- parse de la siguiente manera:
dora de angiotensina (IECAs) y diurticos.
A. Efectos sobre el ritmo circadiano
Se pueden distinguir tres formas de intoxicacin:
Los distintos ritmos circardianos (ciclo sueo-vi-
Sobredosis teraputica (la ms frecuente). gilia, temperatura corporal, secrecin de corti-
166
GUAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLGICAS
167
LITIO
168
GUAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLGICAS
Se recomienda seguir el manejo propuesto en el La accin teratognica del litio durante el primer
captulo Manejo del paciente intoxicado en el ser- trimestre de embarazo se asocia a mayor inciden-
vicio de urgencias. cia de anomalas cardiovasculares en el recin na-
cido (especialmente la malformacin de Ebstein).
Las consideraciones especiales que se deben te- El riesgo absoluto de anomalas congnitas entre
ner en cuenta en este tipo de intoxicacin son: los hijos de mujeres tratadas con litio durante el
primer trimestre es estimado entre un 4% y 12%,
1. No existe un antdoto especfico para la in- comparado con un 2% a 4% en los hijos de muje-
toxicacin por litio; el tratamiento es de so- res no tratadas. Por esta razn es importante edu-
porte. Para corregir la deshidratacin se debe car a las pacientes acerca de mtodos anticon-
usar la hidratacin parenteral. ceptivos y explicarles que deben consultar a su
2. Descontaminacin: lavado gstrico; el carbn mdico al primer sntoma de probable embarazo.
activado no absorbe bien el litio y no est in- En el caso de constatarse el embarazo se indicar
dicado a menos que haya la ingestin simul- suspender el litio el primer trimestre. Posterior-
tnea de otros frmacos. Parece que la resina mente se puede reinstaurar. Se recomienda vol-
de intercambio sulfonato sdico de poliesti- ver a suspenderlo unos pocos das antes del parto
reno fija litio y disminuye algo la absorcin. para minimizar los efectos sobre el recin nacido.
Una vez pasado el parto se reinstaura para evitar
3. Una vez el litio es absorbido es importante un episodio de descompensacin post-parto. Al
acelerar su eliminacin debido a que el fr- igual que los otros estabilizadores del nimo, el
maco no se metaboliza. litio se excreta por la leche materna por lo que la
4. La irrigacin intestinal total con una solucin mayora de los expertos recomienda suspenderlo
en la lactancia. En conclusin, es preferible abste-
de lavado de polietilenglicol-electrolitos ha
nerse de emplear litio durante el embarazo, espe-
demostrado reducir la absorcin de un pre-
cialmente, durante el primer trimestre.
parado de litio de liberacin lenta.
5. Se debe hacer un monitoreo cardaco para Interacciones medicamentosas
detectar la presencia de arritmias. En caso de
hipotensin se puede usar un inotropo como Los diurticos tipo tiazida elevan los niveles plas-
la dopamina. mticos de litio entre un 30% a 50%. Este tipo de
diurtico acta a nivel del tbulo distal producien-
6. Las convulsiones pueden controlarse con an-
do deplecin del sodio, lo que disminuye la elimi-
ticonvulsivantes.
nacin de litio. La furosemida, diurtico de asa,
7. Se deben medir los electrolitos plasmticos, pareciera no tener un efecto directo sobre el nivel
evaluar la funcin renal y la litemia. Si la fun- de litio. La amilorida, diurtico ahorrador de pota-
cin renal es adecuada la excrecin puede sio, no interacta con el litio de manera importan-
acelerarse levemente con diuresis osmtica te. Sin embargo, siempre se debe monitorear la
y bicarbonato de sodio IV. litemia cuando se comienza un tratamiento con
un diurtico, por el potencial cambio en el lquido
8. La hemodilisis es el tratamiento de eleccin; corporal total.
sta se debe realizar cuando el nivel srico
pico (por lo menos seis horas despus de la Otros medicamentos que elevan la litemia son los
ingestin) es mayor de 3,5 mEq/L o cuando antiinflamatorios no esteroidales (como por ej.: el
supera los 2,5 mEq/L con sntomas en un pa- cido mefenmico, piroxicam e ibuprofeno), los
ciente con sobredosis crnica. La dilisis debe antihipertensivos inhibidores de la enzima con-
considerarse en las intoxicaciones severas. vertidora de angiotensina (como por ej.: el ena-
169
LITIO
lapril) y algunos antibiticos como son la ampici- visin de Times Mirror de Espaa S. A., 1993.
lina, tetraciclina y espectomicina. La aminofilina y 323-333.
teofilina disminuyen la litemia ya que aumentan
5. Brent, Jeffrey. M.D. PhD, et al. Critical Care Toxi-
la excrecin de litio. Al asociar el litio con cloza- cology. Diagnosis and Management of the Cri-
pina habra un probable aumento en el riesgo de tically Poisoned Patient. Philadelphia, Pennsyl-
agranulocitosis. vania. USA. Elsevier Mosby. p. 523-530.
El verapamilo, bloqueador del canal de calcio, au- 6. Klaassen D., Curtis. PhD. Toxicology: The basic
menta la cardiotoxicidad al asociarlo con litio. En science of poisons. Cassarett and Doulls. New
cuanto a la combinacin de antidepresivos con York, USA. McGraw-Hill Medical Publishing Di-
litio, se ha visto que se produce un efecto antide- vision. Sixth Edition. 2001.
presivo sinrgico muy til en el caso de pacientes 7. Goldfrank R., Lewis. Goldfranks Toxicologic
con depresin resistente a tratamiento habitual. Emergencies. McGraw Hill. 8th Edition. USA.
Adems de este efecto, en el caso de los inhibido- 2006.
res de la recaptacin de la serotonina como son
8. Leikin, Jerrold Blair. Poisoning & Toxicology.
la fluoxetina, sertralina y fluvoxamina, se ha visto
Handbook. Hudson, Ohio. USA. Lexi-comp,
que producen un aumento de la litemia con po-
Inc. 2002, 754-757.
sible neurotoxicidad y sndrome serotoninrgico.
Al asociarlo con la carbamazepina y el cido val- 9. Olson, Kent R. Poisoning & Drug Overdo-
proico, se produce un efecto sinrgico en la esta- se. New York, USA. Lange Medical Books /
bilizacin del nimo. A pesar que en el pasado ha McGraw-Hill. 5a Edition, 2007
habido reportes en que la asociacin de litio con 10. Manahan, Stanley E. Toxicological Chemistry
neurolpticos (especialmente haloperidol) produ- and Biochemistry. Boca Raton, Florida: Lewis
cira un aumento de la neurotoxicidad, incluyen- Publishers A CRC Press Company. Third Edition.
do el sndrome neurolptico maligno, la mayora 2003, 214.
de los investigadores ha concluido que es una 11. Tarloff, Joan B. Toxicology of the kidney. Boca
asociacin segura, usando dosis habituales. De Raton, Florida: CRC Press Target Organ Toxico-
hecho, esta es una combinacin usada en forma logy Series. 2005, 1049-1050.
frecuente por la mayora de los casos clnicos, sin
12. Holstege, Christopher P. Medical Clinics of
observarse efectos adversos severos.
North America. Medical Toxicology. The clinics.
com. Philadelphia, Pennsylvania: 2005, 1307.
Lecturas recomendadas:
13. Gilbert, Steven G. A small dose of Toxicolo-
1. Crdoba, D. Toxicologa. 5 Edicin. Manual gy. The health effects of common chemicals.
Moderno. Colombia. 2006 Boca Raton, Florida: CRC Press. 2004, 131.
2. Pontificia Universidad Javeriana. Prcticas & 14. Barile, Frank A. Clinical Toxicology. Principles
Procedimientos. Hospital Universitario San Ig- and Mechanisms. Boca Raton, Florida: CRC
nacio. Facultad de Medicina. Vol. 2. Tomo IV. Press LLC. 2004
Guas de prctica clnica. Toxicologa. Edicio- 15. Pginas web:
nes Mdicas Latinoamericanas S. A. Bogot:
2004, 131-136. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/
ency/article/002667.htm
3. Brgel Aguilera, Laura. Protocolos para el ma-
nejo del paciente intoxicado. Organizacin http://www.uninet.edu/cimc2000/abstracts/005/
Panamericana de la Salud. Washington D. C.: Martinfull.htm
2001, 157-158. http://www.urgenciauc.com/profesion/pdf/Urgen-
4. Cabrera Bonet, Rafael. et l. Toxicologa de los cias_psiquiatricas.pdf
psicofrmacos. Madrid: Mosby Year Book. Di- http://tratado.uninet.edu/c100303.html
170
2.15. METOCLOPRAMIDA
Myriam Gutirrez de Salazar M.D.
Mdica Magster en Toxicologa
Coordinadora Centro de Informacin y Asesora Toxicolgica CIATOX
Convenio Consejo Colombiano de Seguridad
Ministerio de la Proteccin Social Universidad Nacional de Colombia
Docente Universidad Nacional de Colombia
Adalbeis Medina Lemus M.D.
Mdica Cirujana
Universidad Nacional de Colombia
Mdica Asesora Centro de Informacin y Asesoria Toxicolgica CIATOX
Convenio Consejo Colombiano de Seguridad Ministerio de la Proteccin Social Universidad Nacional de Colombia
L
a metoclopramida es un medicamento de
origen sinttico (4-amino-5-cloro-N-2-metoxi- la espermatognesis en hombres con infertili-
benzamida), derivada del cido para-amino- dad hipoprolactinmica (cuando es usado con
benzoico; es una clorobenzamida. Qumicamen- prolactina exgena humana).
te no tiene relacin con la fenotiazina, pero se Se absorbe con rapidez y por completo por va
conoce que sus efectos adversos son semejantes oral. Sufre metabolismo heptico al combinarse
a los producidos por aquella. Este medicamento con sulfato o cido glucornico. Tiene una biodis-
tiene efecto antiemtico y proquintico, por lo ponibilidad entre el 30 y 100%. El tiempo en alcan-
cual controla la emesis en pacientes postquirr- zar el pico srico es 1-2 horas. El inicio del efecto
gicos, durante y despus de la quimioterapia y es en 1-3 minutos despus de la administracin
radioterapia en pacientes con cncer, sobre todo intravenosa, y en 0.5-1 hora tras la administracin
cuando se utilizan agentes emetgenos como por va oral. Los efectos teraputicos persisten por
cisplatino o ciclofosfamida. En el embarazo se usa 1-2 horas despus de una sola dosis. Luego de su
ante vmito severo o persistente, administrndo- absorcin se une a las protenas plasmticas en
se slo cuando los beneficios esperados superen un 30%. Se distribuye en la mayor parte de los
los peligros potenciales no identificados para el tejidos y fluidos corporales, atraviesa la barrera he-
feto. Como antiemtico en la administracin de matoenceflica y placentaria, su concentracin en
medios de contraste en exmenes radiolgicos. leche materna puede sobrepasar la plasmtica. Su
Cuando se requieren antdotos por va oral, dosis volumen de distribucin es de 3.5 L/kg. Su vida
repetidas de carbn activado o irrigacin intesti- media de eliminacin es de 4 a 6 horas, puede
nal pueden controlar las nuseas y el vmito per- ser dosis dependiente y prolongarse hasta por 14
sistente y estimular la actividad intestinal en pa- horas en pacientes con trastornos en la funcin
cientes con leo. Tambin es til en el tratamiento renal. Se excreta, principalmente, por va renal, eli-
171
METOCLOPRAMIDA
172
GUAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLGICAS
nuseas, vmito, bradicardia sinusal. Puede ob- dentro de las 24 horas despus de la suspensin
servarse acatisia y parkinsonismo inducido por del frmaco. Tambin se puede observar gineco-
drogas. En pacientes ancianos, tratados durante mastia, hiperprolactinemia, delirio, galactorrea,
periodos prolongados, se ha descrito disquinesia impotencia, sndrome neurolptico maligno, blo-
tarda que puede ser irreversible. queo auriculoventricular, nistagmus, mana, sn-
tomas similares al parkinson, disfuncin cogniti-
Entre el 1 y 10% de los pacientes presentan in- va, hipertermia, sabor metlico e hipertensin.
somnio, somnolencia, depresin en pacientes
con o previa historia de depresin, variando los Fue observada metahemoglobinemia en recin
sntomas de leves a severos e incluyendo ideas nacidos y prematuros que recibieron sobredosis
suicidas o suicidio. Rash alrgicos y urticariales, de metoclopramida (1-4 mg/kg/da oral, intra-
xerostomia, incrementa la lactancia secundaria a muscular o intravenoso durante 1-3 das o ms).
liberacin de prolactina, pudiendo causar galac- No ha sido reportada metahemoglobinemia en
torrea, ginecomastia y puede ser contraindicado pacientes recin nacidos tratados con 0.5 mg/
en pacientes con carcinoma de mama. kg/da en dosis divididas.
173
METOCLOPRAMIDA
174
GUAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLGICAS
lizado durante el embarazo slo si es necesario 6. Wright, et al. Effect of Metoclopramide Dose
y bajo responsabilidad mdica. on Preventing Emesis After Oral Administration
of N-Acetylcysteine for Acetaminophen Over-
dose Clinical Toxicology, 37(1), 3542 (1999).
Lecturas recomendadas:
7. Petroianu, et al. Protective Drugs in Acute
1. Goodman, G. y Gilman, G. Bases Farmacol- Large-Dose Exposure to Organophosphates:
gicas de la Terapetica. 10 Edicin. McGraw- A Comparison of Metoclopramide and Tia-
Hill, 2005 pride with Pralidoxime in Rats. Anesthethic
Pharmacology. Mannheim, Germany. 385
2. Olson K. R. Poisoning & Drug Overdose. 5a 2005;100:3826
Edition McGraw-Hill USA, 2007. 8. Sahn et al. Iatrogenic Metoclopramide Toxici-
ty in an Infant Presenting to a Pediatric Emer-
3. Leikin & Palouceks. Poisoning & Toxicology
gency Department. Pediatric Emergency
Handbook. Apha. 3 Edition. 2002. Care. Lippincott Williams & Wilkins, Inc. Izmir,
Turkey. Volume 17(2), April 2001, pp 150-151
4. Pediatra Diagnstico y Tratamiento. 2 Edi-
cin. Celsus. Bogot-Colombia. 2003. 9. Batts, et al. Metoclopramide toxicity in an in-
fant. Emergency Medicine Department, Naval
5. F. Menniti-Ippolito. et al. Extrapyramidal reac- Medical Center, Portsmouth, Virginia, USA.
tions in children treated with metocloprami- 10. Yis et al. Metoclopramide induced dystonia in
de. Italy Journal Pediatric 2004;30:49-52 Origi- children: two case reports. European Journal of
nal Article. Napoli Italia. Emergency Medicine. 12(3):117-119, June 2005.
175
2.16. SALICILATOS
Mara Luisa Crdenas M.D.
Mdica Magster en Farmacologa
Profesora Asociada Universidad Nacional de Colombia
E
stos compuestos son ampliamente utilizados
como analgsicos que se venden libremente, cuente alteracin de la interaccin vaso-pla-
como queratolticos, forman parte de combi- quetas; el riesgo de edema se incrementa en
naciones para el manejo de la tos. Tienen una bio- personas mayores fumadoras.
disponibilidad del 90%, amplia distribucin en el
3. Sistema hematopoytico: alteracin en la
organismo y son metabolizados a nivel heptico
funcin plaquetaria y puede interferir con el
por las enzimas microsomales y mitocondriales;
metabolismo de la vitamina K y, por tanto, en
se liga en un 99% a las protenas plasmticas; el la sntesis de factores de coagulacin, favore-
cido acetilsaliclico tiene una vida media de 15 ciendo la presencia de hemorragias por incre-
minutos mientras que el cido saliclico la tiene mento en el tiempo de protrombina (PT).
de 2 3 horas.
4. Metabolismo de Carbohidratos: se puede de-
Mecanismo de accin: sarrollar hipoglucemia con neuroglucopenia
aun manteniendo cifras de glucemia norma-
1. Sistema Nervioso Central: estimulacin del les.
centro respiratorio cursando con hiperventi-
lacin debido al aumento de la sensibilidad
Dosis txica:
al pH y a la Pa CO2 que conduce a la alca-
losis respiratoria, deshidratacin y finalmente La ingestin aguda de una dosis de 150 200
activa los mecanismos compensatorios favo- mg/Kg conlleva a la intoxicacin moderada (lo
reciendo la acidosis lctica, el incremento de que implica una ingesta de 25 tabletas de 500 mg
cuerpos cetnicos llevando a una acidosis para una persona de 70 kg). La intoxicacin severa
metablica. Se presenta edema cerebral. ocurre con una dosis de 300 500 mg/kg (una in-
176
GUAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLGICAS
177
SALICILATOS
178
CAPTULO 3
E
l alcohol etlico o etanol constituye la sustan-
cia psicoactiva de consumo ms extendido y tabaco. Est altamente relacionado con policon-
generalizado en el mundo. La Organizacin sumo, siendo un vehculo para otras sustancias
Mundial de la Salud en el ao de 2003 report psicoactivas, violencia intrafamiliar y social, sui-
que ms de la mitad de la poblacin mundial cidio, accidentes de trnsito, generales y labo-
(60%) ha consumido alcohol en el ltimo ao. Su rales.
intoxicacin presenta una gran connotacin so-
Se puede obtener de forma natural mediante la
cial, siendo exigido por la sociedad; tiene venta
fermentacin de azcares, como macerados de
libre y demasiada publicidad; de ah su fcil acce-
granos, jugos de fruta, miel, leche, papas o me-
so y consumo. Junto con la nicotina constituyen
lazas, donde levaduras que contienen catalasas
las drogas permitidas por la mayora de los pases
en el mundo. convierten azcar complejo en azcar sencillo y
este a su vez en etanol ms CO2. Tambin de
En Colombia representa la principal sustancia forma sinttica empleando la reaccin de un hi-
de consumo en todas las edades. El programa drocarburo insaturado, el etileno con cido sulf-
Rumbos (2001) report que el consumo de al- rico; este se convierte en sulfato cido de etilo,
cohol entre los jvenes estudiantes de las ca- que al aadir agua, se obtendr etanol ms ci-
pitales es del 83% y entre los universitarios es do sulfrico. Se encuentra en perfumes, extrac-
el 94.6%. Con porcentajes muy similares entre tos de comidas como vainilla, almendra, limn,
los gneros (79.5% hombres y 77.5% mujeres). La preparaciones farmacuticas como elixir y sirve
edad de inicio de consumo en el mundo es en- como antdoto en el tratamiento de emergencia
tre los 12 y 15 aos; en Bogot es de los 12 aos. de intoxicacin por metanol, etilenglicol y fluora-
La Direccin Nacional de Estupefacientes en el cetato de sodio.
179
ALCOHOL ETLICO, DROGAS DELICTIVAS Y DE ABUSO
PRESENTACIN % DE ETANOL
Whisky, Vodka y Ginebra 40 - 45 %
Aguardiente y Ron 30 - 35 %
Jerez y Oporto 25 %
Vinos 3 - 12 %
Cerveza
Nacional 4-6 %
Importada 5 - 10 %
El etanol tiene varias vas de ingreso en el orga- 0.6 L/kg. Gravedad especfica (GE): 0.7939 g/ml.
nismo; estas son: gastrointestinal (oral, es la ms Los tejidos de mayor concentracin son cerebro,
frecuente), respiratoria, parenteral (IV), rectal, dr- sangre, ojo y lquido cefalorraqudeo. Atraviesa las
mica (usada en nios por su efecto antipirtico), barreras Feto-Placentaria y Hemato-Enceflica.
vaginal. Su absorcin gastrointestinal es muy rpi-
da (30-120 minutos). El porcentaje de absorcin es: El 98% del etanol sufre biotransformacin en el
en intestino delgado 60-70%, en estmago 20% y hgado, este paso es saturable. La tasa de metabo-
en colon 10%. Los alimentos ricos en carbohidra- lismo es aproximadamente 100125 mg/kg/hora
tos y bebidas carbonatadas (gaseosas) aceleran en bebedores ocasionales y hasta 175 mg/kg/
la absorcin del etanol; mientras que alimentos hora en bebedores habituales. As mismo, existen
ricos en grasas retrasan su absorcin. Tiene un pe- acetiladores rpidos y lentos, que determinarn la
riodo de absorcin entre 2 -6 horas. 1 gr. de eta- vida media del etanol en sangre. Existen 3 vas de
nol posee 7.1 Kcal. El volumen de distribucin es biotransformacin:
180
GUAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLGICAS
Estas enzimas utilizan perxido de hidroge- Produce irritacin gstrica debido a un aumento
no. Se encuentran en sangre, mdula sea, en la produccin de cido clorhdrico y gastrina,
hgado y rin, convirtiendo el etanol en causando vmito, gastritis, esofagitis. Tambin
acetaldehdo. disminuye la absorcin de vitamina B1 (tiami-
La velocidad de eliminacin del etanol es na), lo cual se relaciona con un metabolismo
de 100 mg/kg/h. Las vas de eliminacin son anaerbico cerebral de glucosa (Encefalopata
pulmonar (50-60%), enteroheptica (25-30%), de Wernicke).
orina (5-7%), sudor, lgrimas, jugo gstrico,
Al alterar la sntesis de protenas, disminuir la
saliva y leche materna.
absorcin de tiamina y la lesin mitocondrial,
se produce la fragmentacin de fibras muscu-
Mecanismo de accin: lares. Inhibe la hormona antidiurtica, llevando
a poliuria, con prdida de agua y electrolitos,
Su principal efecto es depresor no selectivo so-
bre el Sistema Nervioso Central. La exposicin posible desequilibrio hidroelectroltico y deshi-
aguda al etanol aumenta la accin del GABA dratacin.
sobre los receptores GABAA. Tambin causa in-
El acetaldehdo es txico y reactivo, provoca
hibicin de los receptores de glutamato NMDA,
precipitacin de protenas, las cuales tienen
por disminucin de la entrada de calcio a la c-
lula. actividad osmtica, produciendo retencin de
agua, lo cual, sumado al depsito de grasa, lle-
El exceso de equivalentes reducidos (NADH), var a edema del hepatocito y disminucin del
hace que la mitocondria utilice los hidrogenio- espacio intercelular, con la consiguiente Hiper-
nes producidos del etanol y no de la oxida- tensin Portal, la cual se agrava por la progresi-
cin, lo que causa un aumento de cidos gra- va fibrosis.
181
ALCOHOL ETLICO, DROGAS DELICTIVAS Y DE ABUSO
Alcoholemia Clnica
20-49 mg % Euforia, incoordinacin motora leve - moderada, aliento alcohlico.
Confusin, desinhibicin emocional, nistagmus horizontal, hiperre-
50-99 mg %
flexia, hipoestesia, ataxia moderada, dificultad para unipedestacin.
Logorrea, ataxia, alteracin concentracin, atencin, juicio y anlisis,
100-149 mg %
hipotensin y taquicardia moderadas.
Incoordinacin motora severa. Reaccin prolongada, hiporreflexia, di-
150-299 mg % plopa, disartria, pupilas midriticas y con reaccin lenta a la luz, nu-
sea, vmito, somnolencia.
Depresin neurolgica severa, disartria muy marcada, hipotermia,
pulso filiforme, amnesia, imposibilidad para la marcha, convulsiones,
300-400 mg %
pupilas midriticas no reactivas a la luz, depresin cardio-respiratoria,
coma y muerte.
182
GUAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLGICAS
183
ALCOHOL ETLICO, DROGAS DELICTIVAS Y DE ABUSO
184
3.2. COCANA
Jairo Tllez Mosquera M.D.
Mdico Magster en Toxicologa
Especialista en Salud Ocupacional
Profesor Titular
Universidad Nacional de Colombia
L
a cocana es una sustancia psicoactiva de uso
ilegal. Se obtiene de las hojas del Erythroxylon luble. El bazuco es un producto intermedio de
coca, planta originaria de Amrica, que se las sales de cocana, con muchas impurezas; por
cultiva en regiones con temperaturas entre 15 y otro lado el crack (free-base) es cocana base
20 C. Su uso se remonta a muchos aos atrs que se obtiene de la cocana sal, en una manera
del descubrimiento de Amrica; los incas masca- de hacer rendir la sustancia disminuyendo su ca-
ban las hojas para disminuir la fatiga y el hambre. lidad. Por sus caractersticas fsicas puede ser un
En 1844 se asla el alcaloide, pero slo 38 aos polvo cristalino incoloro o blanco, inodoro.
despus se descubre su propiedad anestsica. El
consumo mundial de cocana en el ao de 2003 La cocana se usa tambin en combinacin con
se calcul en 14 millones de habitantes, es decir otras sustancias psicoactivas, como la herona
un 0.3% de la poblacin mundial. En Colombia se (mezcla llamada speedball), cuya combinacin
estim el consumo de cocana en el ao de 1996 incrementa las posibilidades de presentarse de-
en 1.6% de la poblacin entre los 12 a 60 aos, presin respiratoria. El consumo de cocana con
que corresponde a 400.473 habitantes; la edad alcohol da lugar a un metabolito con una vida me-
promedio de inicio es 21.9 aos. dia ms larga y mayor toxicidad: el cocaetileno; ello
Este alcaloide es benzoilmetilecgonina, un ster sucede por transesterificacin heptica de ambas
de cido benzoico y una base nitrogenada. Para sustancias. La presencia de cocaetileno prolonga
la preparacin se adiciona carbonato de sodio y la sensacin de euforia, pero tambin aumenta la
disolventes. Inicialmente, se distribuy mundial- depresin miocrdica. Adems, la cocana puede
mente como cocana sal, una cocana de alta ser adulterada sin que el consumidor lo sepa, con
pureza, pero luego la cocana base desplaz a la otras sustancias como metanfetaminas, cafena,
sal. La cocana sal son el clorhidrato y el sulfato lidocana, efedrina y fenciclidina, entre otros.
185
COCANA
Entre las formas usadas para el trfico de drogas rindola, va rectal o vaginal, en el momento que
ilcitas (cocana principalmente, herona y mari- van a ser descubiertos.
huana, entre otras), est el transporte en paque-
tes en el interior del intestino, envuelto en ltex La cocana se puede absorber por cualquier va:
u otros materiales aislantes; a estas personas oral, fumada, va intravenosa, inhalada y por cual-
se les denomina body packers, higher an- quier otra mucosa, como vaginal y anal. Inhala-
gels o mules; en espaol se usan las palabras da o intravenosa se absorbe rpidamente, y en
culeroso mulas, esta ltima es la usada en cuestin de 1 a 2 minutos hay niveles en cerebro,
Colombia. El ingreso de estos paquetes se hace mientras que oral o usada por mucosas los efectos
va oral, y con menos frecuencias va rectal, en se presentan a los 20 a 30 minutos. Se metaboliza
cantidades que oscilan entre 1 y 230 paquetes, por colinesterasas hepticas y plasmticas que hi-
con un tamao alrededor de 8 cm. y con una drolizan cada uno de sus dos grupos steres para
cantidad alrededor de los 1.700 mg de cocana producir benzoilecgonina y ecgonina metil-ster,
por paquete. El trmino de body stuffers se respectivamente, y metabolitos inactivos que son
usa en los casos en que se esconde droga ingi- eliminados por orina.
VA DE INGRESO
INHALADA INTRAVENOSA
PICO DE ACCIN 1-3 min. 3-5 min.
DURACIN DE EFECTO 5-15 min. 20-60 min.
VIDA MEDIA 58-89 min. 37-41 min.
A travs de la inhibicin de la recaptacin de cate- La dosis txica de la cocana es muy variable y de-
colaminas, la cocana produce actividad simptica pende de la tolerancia de cada individuo, la ruta
exagerada tanto central como perifrica, estimula de administracin y de la utilizacin concomitante
el Sistema Nervioso Central, bloquea canales de de otras sustancias. Igualmente depende del uso
sodio en las clulas cardiacas produciendo blo- concomitante con otras drogas y de la va de ad-
ministracin; as, una misma dosis usada inhalada
queo del inicio y de la conduccin de impulso
o va oral produce menos efecto que cuando se
nervioso y la alteracin de la contractilidad car-
fuma o se usa intravenosa. La dosis de abuso in-
diaca, lo que ocurre con altas dosis de cocana. halada o va oral puede llegar hasta 200 mg; una
Tiene efecto anestsico local. Tambin inhibe la lnea de cocana tiene entre 20 a 30 mg de coca-
recaptacin de dopamina, conllevando a su au- na. El crack se usa en dosis de 100 a 150 mg. La
mento transitorio. Se elimina por orina como me- dosis que se usa como anestsico es de 100 a 200
tabolitos de ecgonina y una pequea cantidad de mg, es decir, 1 a 2 ml de una solucin al 10%. La
cocana libre. dosis fatal de cocana es de 1 g o ms.
186
GUAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLGICAS
EFECTOS DE LA COCANA
Psicosis Cefalea
Delirio Hipertermia
Irritabilidad Corea
Agitacin Hiperreflexia
Ansiedad Hipertensin
Rinitis Coma
187
COCANA
Al ser inhalada, el efecto vasoconstrictor de la co- Agitacin: procurar que el paciente se en-
cana produce necrosis en la mucosa nasal, lo que cuentre en un lugar con pocos estmulos fsi-
puede llevar a perforacin del tabique. Otro efec- cos, poca luz y poco ruido; intentar calmar al
to producido es la hipertermia, ya sea por aumen- paciente con palabras. El tratamiento de otras
to de la actividad muscular, por vasoconstriccin complicaciones como la hipoxia, la hipogli-
perifrica o por alteracin de los centros termo- cemia, la hipertermia y las alteraciones me-
rreguladores; cuando se presenta puede llevar a tablicas ayuda a disminuir la agitacin. Las
rabdomiolisis y falla renal. La muerte por cocana benzodiazepinas tambin pueden ser tiles.
puede sobrellevarse por diferentes causas, como
por una sobreestimulacin simptica, paro cardia- Convulsiones: Diazepam 0.1 a 0.2 mg/kg intra-
co o respiratorio, diseccin artica, arritmia fatal, venoso, lento y diluido o:
estatus epilptico, hiperactividad muscular. La Midazolam 0.1 a 0.2 mg/kg intramuscular,
cocana puede producir tolerancia, dependencia 0.05 a 0.1 mg/kg intravenoso, Lorazepam
y por ende abstinencia. 0.05 a 0.1 mg/kg intravenoso.
Entre las complicaciones presentadas en los body Hipertermia: medidas fsicas (cubrir, hielo).
packers o mulas, est la obstruccin en la vlvu-
la ileocecal o ploro, la cual produce sntomas va- Hipertensin: Nitroprusiato 0.5 a 10 mcg /kg/
riables como nuseas, epigastralgias, hemorragia minuto o Nitroglicerina 10 mcg/minuto. No
digestiva alta, dolor abdominal tipo clico, com- se recomienda los bloqueadores adrenrgi-
plicndose con leo mecnico, peritonitis necro- cos en casos de concomitancia con isquemia
sis del tejido y shock sptico. Otra complicacin miocrdica.
resulta de la ruptura de los paquetes en el interior
del tracto gastrointestinal, por lo cual la cocana es Dolor torcico: usar un nitrato, como nitrogli-
absorbida, y el paciente presenta sintomatologa cerina (10 mcg/min) o Dinitrato de isosorbide
de intoxicacin ya descrita. Existe la posibilidad (sublingual o va oral).
que se produzca isquemia intestinal, lo que dismi-
Vasoconstriccin: Fentolamina (Regitina
nuye la absorcin de la sustancia. Complicaciones
ampollas de 5 mg/2 ml). Dosis: adultos de 1
posibles: arritmias cardiacas, isquemia miocrdi-
a 5 mg intravenoso; nios 0.02 a 0.1 mg/kg
ca, miocarditis, miocardiopatas, diseccin arti-
bolo, repetir a los 5 a 10 minutos. No disponi-
ca, neumopericardio, edema agudo de pulmn,
ble este medicamento en nuestro medio.
neumotrax, neumomediastino, rabdomiolisis y
enfermedad cerebro-vascular. 2. Descontaminacin: Cuando el paciente ha in-
gerido la sustancia, el carbn activado (1 g/kg) es
Leucocitosis con neutrofilia, hiperglucemia, hipo-
til. No se debe inducir el vmito.
natremia, hiperpotasemia, hipermagnesemia,
aumento de transaminasas, creatinina y CPK. EKG: En pacientes mulas con sintomatologa de intoxi-
se puede encontrar elevacin del segmento ST, cacin, obstruccin o perforacin gastrointestinal
isquemia miocrdica, arritmias. est indicada la intervencin quirrgica inmediata
(laparotoma).
Tratamiento:
En el paciente asintomtico, se debe evaluar su
1. Medidas de soporte: vigilar va area y propor- estado inicial, y tener en cuenta que es potencial-
cionar soporte ventilatorio si se requiere. Moni- mente fatal la ruptura de un paquete, por lo que
torizar signos vitales y EKG. Como no existe un es un probable candidato a ciruga; se deja en
antdoto especfico, se realiza tratamiento sinto- observacin, se realiza monitorizacin y medidas
mtico: sintomticas; solicitar electrocardiograma; se re-
188
GUAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLGICAS
189
COCANA
12. Marco, A, y Laliga, A. Los sndromes de los 16. Olson K R. Poisoning & Drug Overdose. 5th
body-packers y de los body-stuffers. Actitudes Edition McGraw-Hill USA. 2007
ticas y clnico-teraputicas ante los transpor-
tadores corporales de drogas ilegales. Enf 17. Lange, R. y Hillis, D. Cardiovascular Caompli-
Emerg 2002; 4 (2): 70-74. cations of Cocaine Use. N Engl J Med. 2001;
13. Ministerio de Justicia, Direccin Nacional de 345 (5): 351-358.
Estupefacientes. (1996) Estudio Nacional So-
bre Consumo De Sustancias Psicoactivas En 18. Nogu, S. y Quagli. G.L. El estmago y el in-
Colombia 1996. Bogot: Fundacin Santaf testino: unos rganos con pluriempleo. Med
de Bogot. Clin (Barc) 1998; 111: 338-340.
14. Ministerio de Salud, RITA (Red de Informacin
Toxicolgica). (2001). Protocolos para el ma- 19. Traub J., Body. Packing The Internal Con-
nejo del paciente intoxicado. Chile: Organi- cealment of Illicit Drugs. N Engl J Med 2003;
zacin Panamericana de Salud, Oficina regio- 349: 2519-26.
nal de la Organizacin Mundial de la salud.
15. Leikin, Jerrold y Paloucek, Frank. (2002). Lei- 20. United Nations, Office On Drugs And Crime
kin E Palouceks Poisoning & Toxicology Han- (2005). World Drug Report 2005. New York:
dbook. 3 edicin. Ohio: Lexi-Comp, Inc. United Nations Publications.
190
3.3. MARIHUANA
Myriam Gutirrez de Salazar M.D.
Mdica Magster en Toxicologa
Coordinadora Centro de Informacin y Asesora Toxicolgica CIATOX
Convenio Consejo Colombiano de Seguridad
Ministerio de la Proteccin Social Universidad Nacional de Colombia
Docente Universidad Nacional de Colombia
Adalbeis Medina Lemus M.D.
Mdica Cirujana
Universidad Nacional de Colombia
Mdica Asesora Centro de Informacin y Asesora Toxicolgica CIATOX
Convenio Consejo Colombiano de Seguridad Ministerio de la Proteccin Social Universidad Nacional de Colombia
S
egn criterios de expertos de la Organiza-
cin Mundial de la Salud, la droga ilcita de compuesta por mallin que quiere decir prisionero,
consumo ms comn por los jvenes de hua que significa propiedad, y la terminacin ana,
todo el planeta es la marihuana, razn por la cual coger, agarra, asir. Se supone que los indgenas al
ha sido apodada como asesina de la juventud. identificar a la planta con el nombre de malihua-
Se conoce como la gran reveladora ya que facili- na, quisieron expresar que la planta se apodera
ta la expresin de enfermedades mentales. del individuo. Los estadounidenses creen que
marihuana es una contraccin de los nombres
Histricamente el Cannabis se usa al menos desde propios Mara y Juana y la han convertido en ma-
el comienzo del Neoltico (8.000 antes de Cristo) rijuana.
por razones medicinales, por sus propiedades psi-
coactivas y tambin por su fibra flexible, ideal para Segn el informe de la Oficina de drogas y cri-
hacer papel o tejidos, adems por sus semillas, minalidad de la ONU (2003), en el periodo 1998-
muy nutritivas por su aceite. En general, el uso de 2000 un 4.3% de la poblacin mundial mayor de
la planta continu sin grandes problemas hasta 15 aos consuma drogas ilegales y en el periodo
finales de los aos 30, en los que comenz su 2000-2001 aument a 4.7%, siendo la droga ms
prohibicin. En un escrito de la corte del empera- usada la marihuana con 150 a 160 millones de
dor Shen Nung que data del 2737 a. C. se encuen- usuarios, seguida por las anfetaminas y opiceos.
tra la primera descripcin completa de la planta Segn la NIDA, Instituto de Drogas de Abuso de
conocida como camo. En la elaboracin de los Estados Unidos (2005) en el ltimo ao la mari-
cigarrillos o tabacos de marihuana se seca un fajo huana ha sido fumada por ms de 96 millones de
de hojas atadas, apretndolas fuertemente para norteamericanos, principalmente adolescentes
fumarlas (la primera mencin de estos cigarrillos (dos terceras partes tienen edades entre 12 y 17
se encuentra en un informe espaol de 1561). aos).
191
MARIHUANA
En Colombia el consumo de sustancias psicoac- Numerosos estudios han demostrado que la in-
tivas se considera un grave problema de salud toxicacin por cannabis empeora la conduccin
pblica nacional, que repercute tanto en el sector de vehculos y otras actividades relacionadas
social, econmico, poltico como indudablemen- con habilidades complejas, por provocar dismi-
te en el de salud. En un estudio llevado a cabo en nucin de la atencin , de la coordinacin y de
la ciudad de Cali, utilizando las necropsias realiza- la percepcin, durante 10 o ms horas despus
das por el Instituto Nacional de Medicina Legal y del consumo. En un estudio publicado por el
Ciencias Forenses Regional Sur Occidente de Cali NIDA (Instituto de Drogas de Abuso de Estados
(INML-RSO) entre 1998-2002, se consider que Unidos) sobre conductores de vehculos con
11.7% de los jvenes ha consumido marihuana, test positivo de marihuana, el 88% oscilaron en-
cocana, herona o xtasis alguna vez en la vida. tre estado moderado o de extrema intoxicacin
La cocana (21.2%) y la marihuana (14.1%) fueron y el 12% no mostraron tener signos de intoxica-
las drogas de abuso ms prevalentes. De las per- cin.
sonas que consumieron cocana, 58.3% tambin
La Marihuana es una planta herbcea anual
consumieron marihuana y 37.5% alcohol. La ma-
cuya nica especie es la Cannabis sativa que
rihuana se identific en 14.2% y slo se present
presenta tres variedades: Cannabis sativa indi-
en hombres y en homicidios. De las personas a
ca, Cannabis sativa Americana y Cannabis sativa
las que se les encontr marihuana, 87.5% tuvieron
Rudelaris. La planta, de la familia Cannabin-
hallazgo de cocana y 18.8% de alcohol.
ceas, es originaria de Asia Central, cultivada en
Est prohibida la comercializacin de la marihua- extremo Oriente desde tiempos remotos y se
na con fines recreativos, a excepcin de lo que extendi su cultivo a todo Occidente. La mari-
ocurre en Holanda, en cuyo territorio es absolu- huana se compone de hojas, tallo, semillas y
tamente legal la cosecha, venta y consumo de flores secas de la planta, mientras que el hachs
cannabis y sus derivados en lugares especficos es obtenido de la resina de la planta. Su aspecto
es el de una pasta ms o menos dura y aceitosa;
para tal efecto (coffe-shops, smart shops y grow-
el color vara del marrn al negro. Usualmente
shops). En marzo del 2000 el Tribunal Constitucio-
es fumada en cigarrillos, pipas o adicionada a
nal de Alemania tambin aprob el uso teraputi-
alimentos como galletas, brownies y t de hier-
co de la marihuana en todo su territorio, aunque
bas. La resina de la planta puede ser secada y
mantiene la prohibicin del uso recreativo para
comprimida en bloques llamados hachis que se
el resto de la poblacin. Lo mismo ocurri ya en
fuma. Todas las partes de la planta poseen las
el Reino Unido y en Espaa a partir de mediados
sustancias psicoactivas que caracterizan su ac-
del 2001. En Mxico el consumo de la misma no
cin txica.
est penalizado. De acuerdo al artculo 195 bis del
Cdigo Penal, portar menos de 30 g de marihua- La planta de cannabis contiene alrededor de
na se considera como consumo personal y no 400 sustancias qumicas diferentes, 60 de las
se aplica ninguna sancin segn el artculo 199 cuales estn estructuralmente relacionadas con
del mismo Cdigo. La dosis media activa es de el delta-9-tetrahidrocanabinol o THC, que es
250 mg (equivalente a un cigarrillo). Una cantidad el principal psicoactivo de esta planta, aislado
mayor se considera como trfico y s est sujeta a por R. Mechoulam a mediados de la dcada
penalizacin, dependiendo de la cantidad. En Co- de 1960. Este canabinoide alcanza una mayor
lombia La Ley 30 de 1986 acept la existencia de concentracin en las floraciones de las plantas
la dosis personal, de marihuana corriente hasta 20 femeninas, tambin puede venir en forma de
gramos y de hachs hasta 5 gramos. cpsulas (dronabinol o marinol).
192
GUAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLGICAS
193
MARIHUANA
grasa que se acumula en el cuerpo, lo que significa o tiempo despus del consumo se encuentran en
que sta queda en el cuerpo durante por lo menos todas las neuronas del cerebro. Es activo piscotrpi-
6 semanas. camente en su forma enantiomrica.
Ganglios basales
- Sustancia negra reticulada
- Ncleo entopeduncular Control del movimiento
- Globo plido (globus pallidus)
- Putamen
Organizacin Panamericana de la Salud. 2006
194
GUAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLGICAS
195
MARIHUANA
pueden contener ms de 15% de THC. Los hachis res, al ver que no obtienen los resultados pen-
contienen entre 3-6% y hachis con aceite 30-50%. sados, toman ms cantidad de dosis de la que
Dronabinol est disponible en cpsulas de 2.5, 5 fuman. Adems, esta sustancia es mucho ms
y 10 mg. activa en el estmago.
196
GUAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLGICAS
197
MARIHUANA
binada con evidencia de alteracin del humor o dad de marihuana, expectativas acerca de cmo
funcin cognitiva. la droga los podra afectar, influencia de amigos
y contactos sociales y otros factores en gemelos
Niveles especficos: niveles sanguneos no son idnticos con experiencias diferentes.
comnmente disponibles. Metabolitos de canabi-
noides pueden ser detectados en orina por inmu- Embarazo:
noensayo enzimtico, despus de 24 horas y por
muchos das de una exposicin aguda o despus Segn la Food and Drug Administration (FDA) es
de semanas en exposicin crnica. Los niveles uri- categora C, incrementa la incidencia de trabajo
narios no se correlacionan con el grado de intoxi- de parto prolongado, distress fetal, mortinatos,
cacin o alteracin funcional. Productos con ca- bajo peso al nacer, nios pequeos para la edad
mo pueden proveer explicaciones alternativas para gestacional, no asociado a anormalidades cong-
tests positivos en orina, sin efecto farmacolgico. nitas.
Niveles plasmticos de 10 ng/ml se asocian con
lesin (representa una ingestin de 20 mg de THC. Cncer:
Un puff de cigarrillo de marihuana corresponde a
concentraciones sanguneas de 7.0 ng/ml de THC El humo de la marihuana contiene elementos
(1.75% de THC en el cigarrillo) a 18.1 ng/ml (3.55% cancergenos 50 veces ms poderosos que los
de THC en el cigarrillo). Niveles en saliva desde 864 del tabaco. Los componentes cancergenos de la
ng/ml (1.75% de THC) a 4167 ng/ml (3.55% de THC). marihuana son: benceno, cido ciandrico, amo-
Orina alcalina/cida (o diluida) puede causar falsos naco acroleina y benzopireno. El benzopireno
negativos en los test de inmunoensayo en orina. es un cancergeno altamente poderoso, que se
Aclaramientos pueden causar disminucin del 14- encuentra en una proporcin 50 veces mayor en
45% en resultados de inmunoensayo en orina. la marihuana que en el tabaco. Heber Tuchman
Dupessis, miembro de la Academia de Medicina
Son necesarios casi 30 das para que el cuerpo elimi- de Pars, afirm que: Recientes hallazgos han
ne el efecto de un solo porro (cigarrillo de marihua- relacionado el consumo frecuente de marihuana
na). El Dr. G. Chester de la Universidad de Oxford en por mujeres embarazadas, con una forma poco
el ao 1985, documenta que el THC es 4000 veces
comn de cncer en sus nios. Se trata de la leu-
ms poderoso que el alcohol, lo que fue avalado por
cemia no linfoblstica. La leucemia es 10 veces
el Medical Center METZ-TIOMILLE de Francia.
ms frecuente en bebs nacidos de madres que
Interacciones: fuman marihuana, que aquellos otros que no han
sido expuestos a la droga.
Atenuacin de somnolencia puede ocurrir cuan-
do se administra con depresores del Sistema Ner- Tratamiento:
vioso Central. Cocana, atropina y antidepresivos
tricclicos pueden causar incremento aditivo en la Consiste bsicamente en medidas de emergencia
frecuencia cardiaca. El Disulfiram puede producir y soporte. No hay medidas especficas para trata-
estado hipomaniaco. Las Anfetaminas pueden miento de sobredosis.
causar incremento aditivo en tensin arterial.
1. Tranquilizar al intoxicado estableciendo una
Herencia: relacin de tranquilidad que permita serenar-
lo. Procurar para ello un lugar tranquilo y ais-
Cientficos han encontrado que en un individuo lado.
las sensaciones positivas o negativas despus de
fumar marihuana pueden ser influenciadas por 2. Recoger informacin del intoxicado y de sus
factores genticos y hereditarios. Tambin resal- compaeros sobre consumos asociados que
tan que factores ambientales como disponibili- podran complicar la intoxicacin.
198
GUAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLGICAS
199
3.4. OPIOIDES
Mara Luisa Crdenas M.D.
Mdica Magster en Farmacologa
Profesora Asociada Universidad Nacional de Colombia
S
e denomina Opiceos al grupo de compues-
tos naturales derivados de los jugos del papa- relacin con la diferente afinidad a los receptores
ver somniferum, entre los cuales se encuen- en el SNC.
tran la morfina y la herona. El trmino opioide es
ms amplio e incluye no slo a los derivados na- Con los opiceos se consigue tolerancia en los
turales sino tambin a los compuestos sintticos y efectos eufricos, analgsicos y sedantes pero
semisintticos anlogos de los opiceos. no se desarrolla con los efectos de constipacin
y miosis. La administracin repetida de opiceos
Los opioides incluyen a los 20 alcaloides naturales disminuye la produccin y secrecin de encefali-
derivados de la amapola del opio, adormidera o nas y si aquellos se suspenden sbitamente, no
papaver somniferum o de algunas otras de la mis- existen opioides endgenos que impidan o ami-
ma familia botnica y los productos semisintticos
noren el estado de excitabilidad neuronal.
y sintticos, los cuales tienen alguna o todas las
propiedades originales. Se absorben rpidamente
por todas las vas. La mayora se metabolizan por Dosis txica:
conjugacin heptica siendo excretado el 90% de
forma inactiva por la orina. Son depresores del Sis- Las dosis letales para adultos no adictos estn
tema Nervioso Central (SNC). Tienen propiedades en el rango de los 200 mg para morfina hasta
analgsicas e hipnticas, sedantes y euforizantes. 1 gramo para el dextropropoxifeno. En los nios
estas dosis pueden ser hasta 100 veces menores
y en los individuos adictos pueden llegar a ser 20
Mecanismo de accin:
veces mayores. Pero la variabilidad individual jue-
Interactan con receptores especficos del SNC in- ga un papel muy importante por lo que es difcil
hibiendo la actividad de las fibras dolorosas. Estos establecer un rango exacto.
200
GUAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLGICAS
Vida
Duracin
FRMACO MU DELTA KAPPA media
analgesia (horas)
(horas)
AGONISTAS
Codena Agonista dbil Agonista dbil 24 0.5 1
Fentanil Agonista 0.5 2 1 1.5
Meperidina Agonista 25 24
Metadona Agonista 20 30 46
Morfina Agonista Agonista dbil Agonista dbil 24 45
Antagonista o
Butorfanol Agonista 3-4 34
agonista parcial
AGONISTAS
ANTAGONISTAS
Buprenorfina Agonista parcial 48
Dezocina Agonista parcial Agonista
Antagonista o
Pentazocina 23 34
agonista parcial
Nalbufina Antagonista Agonista 5 36
ANTAGONISTA
Naloxona Antagonista Antagonista Antagonista
201
OPIOIDES
va de cierto nmero de otros depresores del SNC asociado a la depresin neurolgica supone un
e implica una alta mortalidad. Puede ser secun- gran riesgo de broncoaspiracin. Disminucin de
dario a la hipoxia e hipertensin pulmonar secun- la motilidad intestinal, aumento del tono de los
daria con aumento de la permeabilidad capilar, esfnteres intestinales, retencin urinaria, hipoglu-
a reacciones de hipersensibilidad a la herona o cemia, hipotermia y mioglobinuria por rabdomio-
de origen central por aumento de la PIC. La de- lisis. Esta ltima puede tener un origen multifac-
presin respiratoria tambin puede contribuir a la torial, hipoxia, acidosis, agitacin y contracturas.
broncoaspiracin e insuficiencia respiratoria junto
a un edema pulmonar plenamente desarrollado. La inyeccin intrarterial involuntaria produce infla-
Tambin pueden ocurrir crisis broncoespsticas. macin y dolor sbito y pueden progresar hasta
gangrena en la regin irrigada por la arteria. Las
La depresin del SNC oscila desde el adormeci- inyecciones intradrmicas pueden causar absce-
miento hasta el coma profundo. En algunos casos sos locales, necrosis y ulceras.
se puede ver excitacin paradjica. La pentazo-
cina y el butorfanol pueden producir reacciones
Diagnstico:
disfricas y psicosis y alguno de los agonistas
puros producen convulsiones a consecuencias El diagnstico se confirma buscando sitios de ve-
del estmulo de los receptores delta (propoxife- nopuncin y al revertir los sntomas con naloxona
no y meperidina) fundamentalmente en nios o bien por determinacin analtica
y en sujetos que tomen IMAO (Inhibidores de la
Mono Amino Oxidasa). La meperidina y el fentani-
Tratamiento:
lo pueden aumentar el tono muscular, los dems
producen hipotonia y disminucin de los reflejos Se recomienda seguir el manejo propuesto en el
osteotendinosos. El fentanilo, sus derivados y la captulo Manejo del paciente intoxicado en el ser-
metadona pueden tener efectos superiores a las vicio de urgencias.
24 horas; tambin hay que sospechar ante un
coma prolongado la posibilidad de ser portadores Las consideraciones especiales que se deben te-
de droga camuflada (mulas). ner en cuenta en este tipo de intoxicacin son:
Los opioides producen estimulacin de los recep- Lavado gstrico slo si no se administr en
tores medulares con nuseas y vmitos lo que forma inmediata el carbn activado
202
GUAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLGICAS
203
3.5. ANFETAMINAS Y SUS DERIVADOS
Mara Luisa Crdenas M.D.
Mdica Magster en Farmacologa
Profesora Asociada Universidad Nacional de Colombia
E
n Colombia el consumo de esta sustancia se
Es una droga que tiene buena absorcin por to-
ha venido difundiendo cada vez ms, sobre
das las vas. Su administracin es usualmente oral
todo en grupos de jvenes. Sin embargo, en en forma de tabletas o cpsulas. Otras vas que
nuestro medio la informacin sobre esta droga es se han reportado anecdticamente son la inhala-
an muy precaria. Aunque los estudios epidemio- toria, intravenosa y la intravaginal. Atraviesa bien
lgicos son escasos, los reportes anecdticos indi- todas las barreras orgnicas por su liposolubilidad,
can que el consumo de xtasis en Colombia viene de ah su efecto en el Sistema Nervioso Central.
aumentando de manera importante. Algunas de Se excreta por orina de manera completa a las 24
las denominaciones callejeras ms populares son: horas, el 65% sin cambios y el resto como meta-
xtasis, Adn, MDM, XTC, Esencia, Whizz, E, M&M, bolitos.
entre otras. Se encuentra en dosis de 50-150 mg.
En polvo, tabletas y cpsulas. Muchas presenta-
Mecanismo de accin:
ciones son adulteradas con sustancias como pa-
rametoxiamfetamina (MDA, conocido como Eva), El xtasis tiene una actividad estimulante del Sis-
cafena, ketamina, otras anfetaminas, acetami- tema Nervioso Central, particularmente a nivel de
nofn, mescalina, entre otras. los sistemas que regulan las variables vitales: la
temperatura, el hambre, el sueo, la sexualidad
Farmacocintica: y la conducta agresiva (sistema hipotalmico, lm-
bico y mesenceflico). Esta accin es producto de
El xtasis es qumicamente conocido como meti- la estimulacin de las vas adrenrgicas, dopami-
lendioximetanfetamina (MDMA). Es una base sin- nrgicas y serotoninrgicas a nivel del Sistema
ttica derivada de la feniletilamina y relacionada Nervioso Central y Perifrico. La serotonina tiene
estructuralmente con la sustancia estimulante psi- un particular inters porque se ha asociado a los
204
GUAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLGICAS
205
ANFETAMINAS Y SUS DERIVADOS
6. Para el manejo de la hipertermia se deben sntomas fsicos concomitantes con una ansiedad
utilizar medios fsicos. intensa.
7. En hipertensin arterial tanto sistlica como Tambin por deplecin catecolaminrgica se pue-
diastlica en caso de no funcionar las benzo- de experimentar somnolencia, fatigabilidad, psi-
diacepinas, el medicamento de eleccin es cosis paranoide, reacciones de clera, celotipias,
el nitropusiato de sodio a dosis de 10 g/kg/ depresin, insomnio y dificultad para la concen-
min IV. tracin. En algunos casos estos efectos pueden
8. En caso de arritmias supraventriculares no es ser irreversibles.
necesario realizar tratamiento farmacolgico
Estos pacientes deben ser valorados por un grupo
si no hay inestabilidad; el diazepam puede
interdisciplinario e ingresar a un grupo de trata-
mejorar la taquicardia y la agitacin. En casos
miento para la farmacodependencia.
de inestabilidad, considerar el uso de calcio-
antagonistas.
9. En caso de hipotensin se maneja inicial- Lecturas recomendadas:
mente con lquidos intravenosos isotnicos, 1. Casarett, Louis. et al. Casarett and Doulls Toxi-
posicin Trendelemburg. Si la hipotensin cology. The Basic Science of Poisons. 7th Edi-
persiste, administrar dopamina a dosis de 2- tion. McGraw-Hill. 1996. USA. 2004.
20 g/Kg/min o noradrenalina a dosis de 0.1
0.2 g/Kg/min. 2. Ellenhorn, M. Medical Toxicology Diagnosis
and Treatment of Human Poisoning. Second
10. En caso de rabdomiolisis se debe administrar
Edition. Williams & Wilkins. Baltimore, Ma-
S.S. 0.9% para mantener el gasto urinario a 2-
ryland 1997.
3 cc/kg/hora. Los diurticos pueden ser nece-
sarios para mantener este gasto urinario, no 3. Gmez, U. y Manrique C. Intoxicacin por
para eliminar el medicamento. Adicionar Bi- salicilatos y acetaminofn. Fundamentos de
carbonato de Sodio para alcalinizar el medio Pediatra; El nio en estado crtico. CIB. Me-
urinario. Control de creatinina, CPK y mioglo- delln, Colombia. 2001.
binuria . Hay riesgo de insuficiencia renal.
4. Goldfrank, L.R., Flomenbaum, N. E., Lewin, N.
11. La dilisis y la hemoperfusin no son efecti-
A. et l: Goldfranks Toxicologic Emergencies,
vas, solo se realizan si se presenta insuficien-
Appleton and Lange. Stamford, Connecticut.
cia renal.
Cuarta Edicin, 1998.
Toxicidad crnica: 5. Goodman & Gilman, A. Las bases farmacol-
gicas de la Teraputica, 10a. Edicin. McGraw-
Se ha descrito aumento de las sensaciones
Hill. 2005.
desagradables, aparicin de los fenmenos de
flashbacks (trastornos preceptuales permanen- 6. Hadad, Lester et al. Clinical Management of
tes por alucingenos), que son episodios en los Poisoning and Drug Overdosis. 3rd edition.
que hay un resurgimiento de percepciones y pen- 1998. United States of America.
samientos originalmente experimentados bajo la
influencia del xtasis como distorsin visual, pen- 7. Micromedex. Medical Health Series. Vol. 107.
samientos atemorizantes, despersonalizacin y 1974-2001.
206
3.6. BENZODIACEPINAS
Ubier Eduardo Gmez Calzada M.D.
Mdico Especialista en Toxicologa Clnica
Profesor Universidad de Antioquia
Claudia Luca Arroyave Hoyos
Profesora de Farmacologa y Toxicologa Universidad de Antioquia
S
on medicamentos altamente prescritos en
el mundo occidental, en parte por su efica- tologa pulmonar de base. La coingestin de ben-
cia, seguridad y bajo costo. Ms de 10 ben- zodiacepinas y otras sustancias con propiedades
sedantes o hipnticas, etanol o antisicticos, si-
zodiacepinas se consiguen actualmente en el
nergizan e incrementan las propiedades depreso-
mercado, cada una con perfiles farmacocinticas
ras, efectos que se manifiestan en la respiracin o
diferentes. Afortunadamente son medicamentos
la conciencia.
relativamente seguros an en dosis altas; la muer-
te por una sobredosis pura por benzodiacepinas
es extremadamente rara. Mecanismo de accin:
Las benzodiacepinas incrementan la actividad de
Vas de administracin: los receptores de GABA tipo A al aumentar la fre-
cuencia de apertura del canal de cloro asociado al
Tracto gastrointestinal y va parenteral. receptor, efecto que depende de la presencia del
neurotransmisor g - amino butrico (GABA). Los re-
Dosis txica: ceptores GABA-A son los principales responsables
de la neurotransmisin inhibidora en el cerebro.
En general el rango txico para las benzodiace-
pinas es extremadamente alto. Se han reportado
Manifestaciones clnicas:
ingestiones de diazepam de 15 20 veces la dosis
teraputica, sin presentarse deterioro importante Los sntomas del SNC suelen iniciar a los 30 120
de la conciencia. Sin embargo, existen reportes minutos de la ingesta dependiendo del compues-
de paro respiratorio luego de la administracin to. Los sntomas ms comunes suelen ser seda-
intravenosa rpida de diazepam o midazolam, cin, ataxia, somnolencia, disartria, las pupilas
207
BENZODIACEPINAS
suelen ser pequeas o intermedias; puede haber 200cc por vez hasta que el lquido salga claro,
adems hiporreflexia, hipotermia y la aparicin no usar menos de 10 litros; en nios a razn
de coma debe hacer sospechar la coingestin de de 10cc/kg.
otros depresores. Ocasionalmente, pueden obser-
8. Carbn activado, que puede iniciarse hasta 4
varse algunos efectos paradjicos como agresin,
horas luego de la ingestin, 1 gramo/kg en
excitacin, psicosis o deterioro neurolgico seve-
solucin al 25%.
ro, siendo ms susceptibles a este tipo de mani-
festaciones los ancianos y los nios. De manera 9. Suministrar catrtico salino: sulfato de magne-
rara el deterioro respiratorio puede desencadenar sio (sal Epsom) 250 mg /kg, hasta un mximo
hipoxia y acidemia metablica. total de 30 gr, en solucin al 25%, puede utili-
zarse como alternativa manitol al 20% 1gramo
Paraclnicos: /kg va oral (5cc/kg). El catrtico se suministra
luego de la primera dosis de carbn y se repite
Generalmente no son necesarios. Pueden solici- la misma dosis si en 4 horas no hay catarsis, te-
tarse niveles sanguneos, que confirman la intoxi- niendo la precaucin de no repetir el carbn,
cacin, pero que se correlacionan pobremente hasta no obtener catarsis efectiva.
con la clnica, igualmente en algunos servicios de
10. El antdoto conocido para las benzodiacepi-
urgencias se dispone de pruebas rpidas en ori-
nas es el Flumazenil. Su uso se recomienda en
na, que ayudan a orientar el diagnstico. Puede
aquellos casos en los cuales hay coma y de-
ser necesario en algunos casos la toma de gases
presin respiratoria secundarios al uso de las
arteriales, y adems glicemia como parte del diag-
benzodiacepinas lo cual como ya se mencio-
nstico diferencial de un paciente con deterioro
n suele ser raro. El suministro del flumazenil
neurolgico.
puede implicar riesgos en aquellos pacientes
que se encuentran hipotensos, con arritmias
Tratamiento: o alteraciones hemodinmicas. Igualmente
puede desencadenar convulsiones en pa-
1. Realizar el ABCD.
cientes con historia previa de epilepsia, au-
2. Observar al paciente por un periodo mnimo mento de la presin intracraneana, ingestin
de 8 horas, dar de alta si luego de este tiem- concomitante de antidepresivos tricclicos,
po se encuentra consciente y su condicin anticonvulsivantes o cocana y sndrome de
siquitrica es estable. abstinencia en pacientes adictos a las ben-
zodiacepinas. El uso del flumazenil es en la
3. Suspender la va oral. mayora de los casos innecesario y puede ser
4. Intubacin orotraqueal, segn el estado neu- muy riesgoso, por lo cual debe restringirse a
rolgico, antes de iniciar la descontaminacin casos seleccionados. Luego de una dosis, sus
del tracto gastrointestinal. efectos inician en 1- 2 minutos y persisten por
1 5 horas dependiendo de la dosis y el tipo
5. Oxgeno suplementario, segn condicin del de benzodiacepina involucrada. La dosis ini-
paciente. cial es de 0.2mg IV (0.01mg/kg en nios), y si
no se obtiene respuesta se suministran bolos
6. La induccin del vmito no ha demostrado
de 0.3 mg, a necesidad, hasta un mximo de
utilidad y est absolutamente contraindicada
3 mg en adultos y 1 mg en nios.
en los pacientes con algn grado de deterio-
ro neurolgico. 11. El suministro de diurticos o cargas de lqui-
dos IV carece de utilidad.
7. Realizar lavado gstrico, hasta 2 horas des-
pus de la ingestin, con solucin salina 12. Evaluacin por psiquiatra en casos suicidas.
208
GUAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLGICAS
209
3.7. ESCOPOLAMINA
Ubier Eduardo Gmez Calzada M.D.
Mdico Especialista en Toxicologa Clnica
Profesor Universidad de Antioquia
L
a escopolamina es un alcaloide que se obtie-
ne del procesamiento qumico de las semillas vo de los efectos de la acetilcolina en los receptores
de las plantas del gnero brugmansia, familia muscarnicos perifricos y centrales. Afecta principal-
de las solanceas; popularmente la planta se co- mente el msculo cardiaco, las glndulas exocrinas,
noce como borrachero y su fruto como cacao el Sistema Nervioso Central y la musculatura lisa.
sabanero, el cual est compuesto por unas 30
semillas. Cada semilla contiene suficiente esco- Manifestaciones clnicas:
polamina para intoxicar a un adulto. La escopola-
mina es un polvo fino, cristalino, de color blanco, La intoxicacin causa: boca seca, midriasis, visin
inodoro y de sabor amargo. En general la esco- borrosa, fotofobia, piel seca y eritematosa, hiper-
polamina empleada con fines delincuenciales se termia, hipertensin, taquicardia, disminucin del
mezcla con benzodiacepinas, alcohol etlico o fe- peristaltismo, retencin urinaria, agresividad, alu-
notiazinas. cinaciones, pasividad, sugestionabilidad, amnesia
antergrada, somnolencia, coma y convulsiones.
Vas de absorcin: Varios de estos signos pueden estar ausentes de-
bido al suministro concomitante de otras sustan-
Tracto gastrointestinal, inhalacin, parenteral y por
cias psicoactivas.
aplicacin sobre la piel; se puede suministrar por
lo tanto en bebidas, alimentos, cigarrillos, linimen-
tos, aerosoles e inyecciones. Laboratorio:
210
GUAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLGICAS
Posibles hallazgos: Trastornos hidroelectrolticos, 10. Si las CPK son mayores de 3000 considerar
rabdomiolisis, falla renal y mioglobinuria. Solicitar la alcalinizacin urinaria con bicarbonato
adems rayos X de trax y considerar el monito- de sodio en dosis de 1 mEq/kg en DAD 5%
reo electrocardiogrfico continuo en todo pacien- o solucin salina hipotnica al 0.45%, para
te con inestabilidad hemodinmica, taquicardia, pasar la mitad en una hora y el resto en 3
convulsiones o cambios graves en el estado men- horas. Debe hacerse control con pH y gases
tal. arteriales. En caso de no contar con estos, el
mantener el pH urinario entre 7 y 8 puede
Tratamiento: reflejar de manera aproximada el Ph srico y
facilitar su control. El pH nunca debe ser ma-
La mayora de los pacientes con intoxicacin por yor de 8 pues la alcalosis metablica puede
escopolamina pueden ser manejados sintomti- ser incluso ms grave que la intoxicacin por
camente. escopolamina.
1. Realizar el ABCD. 11. Las arritmias ventriculares pueden tratarse
con lidocana 1.5 mg/kg IV en bolo, seguido
2. No inducir mesis por el riesgo de depresin
del SNC y convulsiones. de infusin de 2 mg/min.
3. Lavado gstrico exhaustivo con agua o so- 12. Administrar fisostigmina (Antilirium ampo-
lucin salina 200cc (o 10cc/Kg en nios) por llas de 1mg/1mL) nicamente a los pacientes
cada vez, hasta que el contenido gstrico sal- con: convulsiones, coma, agitacin grave
ga claro. que no cede a benzodiacepinas o taquicardia
supraventricular de complejos estrechos. La
4. Suministrar una dosis de carbn activado de dosis a suministrar es de 1 a 2 mg en el adul-
1 gr/Kg de peso corporal en solucin al 20- to y de 0.02 mg/kg en el nio en infusin IV
25% por sonda nasogstrica. durante 5 minutos, con monitoreo electrocar-
diogrfico. El efecto dura aproximadamente
5. Suministrar Manitol 1 gr/Kg de peso (5 cc/K), una hora. Excepcionalmente, se requiere re-
o en su defecto catrtico salino: Sulfato de petir la dosis. Se debe tener a mano atropina
magnesio (Sal de Epsom) 30 gramos (ni-
por si hay necesidad de revertir los sntomas
os: 250 mg por kilo de peso), en solucin al
de la excesiva estimulacin colinrgica tales
20-25% por sonda nasogstrica.
como convulsiones, bradicardia y asitolia.
6. Medios fsicos para bajar la temperatura.
13. Considerar TAC de crneo en pacientes con
7. En caso de agitacin sedar con benzodiaze- signos de focalizacin o deterioro neurolgi-
pinas, no aplicar antipsicticos como el halo- co a pesar de tratamiento.
peridol por el riesgo de aumentar la toxicidad
Toxicidad crnica:
cardiaca y disminuir el umbral convulsivo.
Ms que un cuadro de toxicidad se describen
8. Considere el monitoreo electrocardiogrfico
continuo. secuelas, directamente proporcionales a la dosis
recibida. Las ms comunes son: Psicosis exotxi-
9. Manejo de convulsiones con diazepam 5-10 ca, sndrome de demencia escopolamnica, sn-
mg (nios: 0,2-0,5 mg/Kg) IV y repetir cada 5 drome de stress post-traumtico y alteraciones
minutos si es necesario, seguido de fenitona cognitivas y de memoria. Estos pacientes deben
15 mg/kg IV en solucin salina, en infusin ser remitidos para evaluacin por psiquiatra y
en 30 minutos. neurologa.
211
ESCOPOLAMINA
212
CAPTULO 4
OTROS TXICOS
4.1. CIANURO
Ubier Eduardo Gmez Calzada M.D.
Mdico Especialista en Toxicologa Clnica
Profesor Universidad de Antioquia
Jos Julin Aristizbal M.D.
Toxiclogo Clnico
Profesor Universidad de Antioquia
E
l cianuro es una sustancia qumica altamente dio puede ser fatal. La inhalacin de cianuro de
reactiva y txica, utilizada en procesamiento hidrgeno (HCN) a una concentracin tan baja
del oro, joyera, laboratorios qumicos, indus- como 150 ppm puede ser fatal.
tria de plsticos, pinturas, pegamentos, solventes,
esmaltes, papel de alta resistencia, herbicidas,
plaguicidas y fertilizantes. En incendios, durante Manifestaciones clnicas:
la combustin de lana, seda, poliuretano o vinilo Es muy rpido el inicio de los signos y sntomas
puede liberarse cianuro y ser causa de toxicidad luego de una exposicin e incluyen cefalea, nu-
fatal por va inhalatoria. seas, olor a almendras amargas (60%), disnea,
confusin, sncope, convulsiones, coma, depre-
Vas de absorcin: sin respiratoria y colapso cardaco. En caso de
sobrevida el paciente puede presentar secuelas
Tracto gastrointestinal, inhalatoria, drmica, con- neurolgicas crnicas.
juntival y parenteral.
Laboratorio:
Mecanismo de accin:
Cuadro hemtico, ionograma con calcio y magne-
El cianuro es un inhibidor enzimtico no especfi- sio, glucemia, gases arteriales. Posibles hallazgos:
co (succinato deshidrogenasa, superxido dismu- Leucocitosis con neutrofilia, hiponatremia, hiper-
tasa, anhidrasa carbnica, citocromo oxidasa, etc.) calemia, hiperglucemia, acidosis metablica con
inhibiendo su accin y de esta manera bloquean- hipoxemia. Niveles sanguneos de cianuro txicos
do la produccin de ATP e induciendo hipoxia ce- 0.5-1 mg/L, en fumadores se pueden encontrar
lular. hasta 0.1 mg/L.
213
CIANURO
214
GUAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLGICAS
2. Ellenhorn, M. Medical Toxicology Diagnosis cies. 8th. Edition. McGraw-Hill. New York.
and Treatment of Human Poisoning. Baltimo- USA. 2006.
re, Maryland: Second Edition. Williams & Wil- 4. Hadad, Lester, et. al. Clinical Management of
kins, 1997. Poisoning and Drug Overdosis. United States
of America. 3rd. Edition. USA. 1998.
3. Goldfrank, L. R., Flomenbaum, N. E., Lewin, 5. Micromedex. Medical Health Series. Vol. 107.
N. A. et al. Goldfranks Toxicologic Emergen- 1974-2001.
215
4.2. METAHEMOGLOBINEMIA
Ubier Eduardo Gmez Calzada M.D.
Mdico Especialista en Toxicologa Clinica
Profesor Universidad de Antioquia
Hugo Gallego M.D.
Toxiclogo Clnico
Profesor Universidad de Antioquia
L
a metahemoglobina es un tipo de hemoglobi-
na en la cual el tomo y hierro inmerso en la realiza ante el antecedente de ingesta de una sus-
tancia que pueda desencadenar estrs oxidativo,
molcula de heme ha dejado de estar reducido
la ausencia de una patologa cardiopulmonar, la
(Fe++) y ha pasado a estar oxidado (Fe+++). Este pe-
poca respuesta a la oxigenoterapia, una PO2 nor-
queo cambio en la molcula del heme imposibilita
mal (mide el oxgeno disuelto en la sangre) y un
un adecuado transporte de oxgeno. El estrs oxida-
color achocolatado en la muestra de sangre. La
tivo secundario a causas exgenas como drogas o
pulso-oximetra en presencia de una metahemog-
toxinas, tiene la capacidad de oxidar el hierro de la lobinemia es normal, dado que las longitudes de
molcula del heme y aumentar los niveles basales ondas utilizadas en los pulsoxmetros no alcan-
de metahemoglobinemia, con la respectiva dismi- zan a diferenciar la hemoglobina oxigenada de la
nucin en el transporte de oxgeno y la presencia metahemoglobina. El CO-oxmetro es un aparato
de sntomas como la cianosis. La mayora de los pa- experimental que s diferencia los distintos tipos
cientes que consultan al servicio de urgencias por de hemoglobina. Tambin es frecuente encontrar
cianosis, presentan una patologa respiratoria que hemlisis asociada a metahemoglobinemia, es-
les impide oxigenar la hemoglobina. Este tipo de pa- pecialmente, en menores de 6 meses.
tologas se diagnostican con un adecuado examen
fsico, la realizacin de gases arteriales con una PO2
Causas de metahemoglobinemia
disminuida y, generalmente, la cianosis mejora con
la aplicacin de oxgeno adicional. Puede presentarse metahemoglobina secundaria a:
216
GUAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLGICAS
217
METAHEMOGLOBINEMIA
218
CAPTULO 5
E
l metanol (estructura qumica CH3OH), es un
Accidental: en el adulto generalmente por
lquido incoloro, voltil, inflamable, con olor
bebidas alcohlicas adulteradas y en los ni-
leve a alcohol en estado puro, cuyo sabor es
os por lquidos mal embotellados o contac-
muy similar al del etanol. Se caracteriza por ser
to con la piel debido a la costumbre popular
voltil, inflamable y es soluble en agua, alcohol,
de emplear fricciones de alcohol antisptico
cetonas y steres. Es un compuesto que a con-
centraciones txicas en el cuerpo humano puede (generalmente, contaminado con metanol)
producir secuelas invalidantes o muerte si no es como tratamiento de fiebre, dolor abdominal,
tratado oportunamente. tos, entre otros, confundiendo la depresin
del SNC con el alivio de los sntomas llevando
Tambin se conoce como alcohol de madera, alco- a consultar tardamente.
hol industrial, metanol o carbinol. Tiene diferentes Es rpidamente absorbido despus de la ingesta
aplicaciones, dentro de las cuales se pueden enu- en el estmago o en el pulmn cuando es inha-
merar: su uso como anticongelante para radiado- lado. El pico de concentracin se alcanza 30-60
res, para lquido de frenos, para gasolina y diesel; minutos posterior a la ingesta, principalmente, en
como solvente industrial, combustible en estufas,
humor vtreo. Es metabolizado en las mitocon-
mecheros y teas; solvente de tintas, pinturas y colo-
drias del hepatocito por la enzima alcohol deshi-
rantes; resinas, adhesivos, denaturante para etanol
drogenasa, que es 20 veces ms afn al etanol
que no es para consumo humano, entre otros.
que al metanol. El metanol es lentamente oxidado
La intoxicacin se pude producir en diferentes por esta enzima a una tasa de 25 mg/kg/hr, ms
circunstancias: lentamente que la tasa del alcohol etlico que es
de 175 mg/kg/hr. De la accin de la enzima al-
Ocupacional: por inhalacin de vapores o cohol deshidrogenasa se obtiene formaldehdo
exposicin drmica y est relacionada con que luego es convertido por la enzima aldehdo
219
ALCOHOL METLICO
deshidrogenada en cido frmico. La oxidacin Uno de los rganos blanco del metanol es el ojo,
del formaldehdo a cido frmico es muy rpida, y en l, la retina, el disco ptico y el nervio ptico.
por lo que los niveles de formaldehdo son muy La disfuncin retiniana inducida por el metanol se
bajos en sangre. La presencia de cido frmico puede producir aun en ausencia de acidosis me-
genera una acidosis metablica con anion Gap tablica. Parece que el cido frmico acta como
aumentado en los pacientes. una toxina ocular directa y no indirecta a travs de
Finalmente el cido frmico es metabolizado a la produccin de acidosis. Como vimos anterior-
dixido de carbono y agua por medio de una mente la inhibicin de complejo citocromo oxi-
va dependiente de tetrahidrofolato (THF) (folate- dasa aumenta con la disminucin del pH y esto
dependent one-carbon pool pathway). Primero potencia el efecto txico del cido frmico sobre
el formato es convertido en 10-formyl-THF por la la clula. Esto se puede evidenciar por disminu-
enzima formyl-THF sintasa despus de lo cual el cin de la amplitud en el electroretinograma de
10-formyl-THF es oxidado a CO2 y agua por la en- las ondas a y b (generadas por las clulas de M-
zima formyl-THF deshidrogenasa (F-THF-DH); sin ller). En estas clulas la neuroglia, que funciona
embargo, esta va metablica ha sido mejor es- en el mantenimiento de la estructura y transporte
tudiada en animales, que a diferencia del hgado retiniano, se evidencia disrupcin mitocondrial al
humano, tienen mayor concentracin de tetrahi- igual que en los fotorreceptores, que es consisten-
drofolato. te con la inhibicin de la funcin de la citocromo
oxidasa a nivel mitocondrial, resultando en una
Se excreta en orina como metanol, aunque los reduccin de la produccin de ATP en la retina.
riones excretan menos de 5% de metanol sin Se ha sugerido que la desmielinizacin del nervio
cambios. En el aire espirado se encuentra meta- ptico sin prdida axonal es secundaria al efecto
nol sin cambio en un 3%. El tiempo de vida media mielinoclstico del cido frmico y que puede ser
oscila entre 2-24 horas y se puede prolongar por la la explicacin al dao del nervio ptico que se ob-
presencia de etanol o fomepizole en sangre has- serva en la intoxicacin por metanol.
ta 30-50 horas, ya que la enzima es ms afn por
estas sustancias y prolonga el metabolismo del Otra teora hace referencia a la produccin de me-
metanol. tabolitos txicos por el metabolismo retiniano del
metanol. En retina de roedores se han encontrado
vas enzimticas de peroxisomas y presencia cito-
Mecanismo de accin: plasmtica de aldehdo deshidrogenasa. Adems
El metanol produce acidosis metablica por la en las clulas de Muller se encontr formyl- THF
produccin de cido frmico. El cido frmico es deshidrogenasa que puede servir para proteccin
aproximadamente 6 veces ms txico que el me- por medio de la oxidacin del formato. Sin embar-
tanol y se acumula por la lenta actividad de la va go, se presenta en la retina un sobreconsumo de
dependiente de folato, adems, inhibe la activi- ATP, el cual es necesario para el metabolismo del
dad citocromo P-450 en la mitocondria y aumenta formato por la va dependiente de folato.
esa inhibicin de forma progresiva conforme el
pH es ms cido. Esta inhibicin explica la forma- Dosis txica:
cin de cido lctico en las intoxicaciones severas
aumentando la acidosis. Existe susceptibilidad individual a los efectos del
metanol, tan mnimo como 15ml de metanol al
El cido frmico atraviesa la barrera hematoence- 40% pueden resultar en muerte de un individuo
flica, mientras que su forma disociada conocida mientras que otros sobreviven aun con ingesta
como formato no la atraviesa. Por tal motivo la te- de 200 ml de la misma solucin. La concentracin
rapia alcalina agresiva es importante para mante- mxima permisible en el ambiente ocupacional
ner la mayora del cido frmico disociado. es de 200 ppm.
220
GUAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLGICAS
221
ALCOHOL METLICO
gap, el cual se mide mediante la siguiente a. Historia de ingesta de metanol si los nive-
frmula: (Na + K ) ( HCO3 + Cl-) y cuyo valor les sricos de metanol no son disponibles
normal es de 12-16mEq/L y el GAP osmolar >10mOsm/L.
Niveles de Etanol: Siempre se deben solici- b. Acidosis metablica con gap osmolar
tar al inicio para evaluar la alcoholemia etlica >10mOsm/L no producido por etanol.
de base del paciente y durante el tratamiento c. Concentracin de metanol mayor o igual
para evaluar la efectividad del mismo. Se de- de 20mg/dl.
ben solicitar adems electrolitos para medir
el anion gap, BUN, creatinina, glicemia. 5. Existen dos antdotos, ambos actan blo-
queando la actividad de la enzima alcohol
Neuro imgenes: Se ha encontrado una se- deshidrogenasa:
lectividad txica del metanol por regiones
especficas del cerebro, las cuales pueden a. 4-methylpyrazole (Fomepizole): aprobado
por la FDA para el tratamiento del metanol.
ser vistas en neuroimagenes. En la intoxica-
cin por metanol se pueden observar reas Dosis de carga: 15mg/kg I.V diluido al me-
hipodensas en la TAC en la regin del Puta- nos en 100ml de SSN o DAD 5% en 30 minu-
men, se han descrito hemorragias bilaterales tos.
en putamen y caudado e hipodensidad de la
sustancia blanca cortico/subcortical. Necrosis Mantenimiento: 10mg/kg cada 12 horas ad-
del nervio ptico. ministrado en bolos. Despus de 48 horas se
debe aumentar a 15mg/kg cada 12 horas por
induccin de su metabolismo. Se debe con-
Tratamiento: tinuar hasta que los niveles de metanol sean
menores de 20mg/dl. Ha sido utilizado de
Se recomienda seguir el manejo propuesto en el
manera eficaz en nios.
captulo manejo del paciente intoxicado en el ser-
vicio de urgencias. b. Alcohol etlico (Etanol): recordemos que la
afinidad de la enzima alcohol deshidrogena-
La terapia busca evitar la degradacin de metanol sa es 20 veces mayor por el etanol que por el
a cido frmico, permitir la eliminacin completa metanol. Su administracin acta como sus-
del metanol y control de los efectos metablicos trato competitivo para la enzima. Una con-
secundarios a la intoxicacin. Las consideraciones centracin sangunea de etanol > 100mg/dl
especiales que se deben tener en cuenta en este bloquea completamente el metabolismo del
tipo de intoxicacin son: metanol, por lo que este valor se ha conver-
tido en el objetivo teraputico, que debe ser
1. Vendaje ocular precoz mantenido durante no menos de 72 horas,
tiempo que usualmente se requiere para que
2. No inducir emesis.
se elimine el metanol.
3. Lavado gstrico se realiza en la primera hora Las ampollas de etanol vienen al 96% de 2ml,
debido a que la absorcin del metanol es 5ml y 10ml. 1 ml de etanol absoluto contiene
muy rpida. No se considera la utilizacin de 790 mg de etanol. El rgimen sugerido es el
carbn activado, por la pobre adsorcin o afi- esquema del manual clnico de San Francis-
nidad con los alcoholes. co:
4. Antdoto: las indicaciones para iniciar el trata- Dosis de Carga: 1ml/kg de etanol absoluto
miento con el antdoto son: (750 790 mg/kg).
222
GUAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLGICAS
Acidosis severa: dficit de base de >15mmol/L 8. Plaziac, C. Lachapelle, P., Casanova, C. Effects
o anion gap >30mmol/L. Bicarbonato menor of methanol on the retinal function of juveni-
de 10 mEq/L. le rats. Neurotoxicology 2003; 24: 255-260
Cuando los sntomas progresan rpidamente 9. International Programme on Chemical Safety.
a pesar de tratamiento con etanol y bicarbo- IPCS INCHEM. Poisons Information Monogra-
nato. ph 335. Methanol
223
5.2. DIETILENGLICOL ETILENGLICOL
Myriam Gutirrez de Salazar M.D.
Mdica Magster en Toxicologa
Coordinadora Centro de Informacin y Asesora Toxicolgica CIATOX
Convenio Consejo Colombiano de Seguridad
Ministerio de la Proteccin social Universidad Nacional de Colombia
Docente Universidad Nacional de Colombia
Adalbeis Medina Lemus M.D.
Mdica Cirujana
Universidad Nacional de Colombia
Mdica Asesora Centro de Informacin y Asesora Toxicolgica CIATOX
Convenio Consejo Colombiano de Seguridad Ministerio de la Proteccin Social Universidad Nacional de Colombia
E
l dietilenglicol es utilizado en la industria
como un solvente, en barniz, lubricantes, an- estima en un rango entre 0.014 a 0.170 mg por
ticongelantes, etc. kilogramo de peso.
El dietilenglicol es metabolizado a etilenglicol, el La dosis txica letal aproximada por va oral de eti-
cual por medio de la enzima alcohol deshidroge- lenglicol al 95% es de 1.5mL/Kg, sin embargo, se
nasa pasa a glicoaldehido, y es metabolizado a ha reportado sobrevida luego de la ingestin de
cidos gliclico, glioxlico y oxlico. Estos cidos, dos litros en pacientes que recibieron tratamiento
sumados al exceso de cido lctico, son respon- luego de una hora de la ingesta.
sables de la acidosis metablica. El oxalato rpida-
mente precipita con calcio a cristales de oxalato
de calcio insolubles. La lesin tisular es causada Manifestaciones clnicas:
por la amplia disposicin de cristales de oxalatos
y los efectos txicos de los cidos gliclico y gli- Produce vmito, diarrea, hepatitis, pancreatitis,
coxlico. El etilenglicol tiene un volumen de dis- falla renal, acidosis metablica y muerte. La ne-
tribucin de 0.8 L/Kg, no se une a protenas y es frotxicidad alcanza su mxima expresin en 4 a 8
metabolizado por la alcohol deshidrogenasa con das despus de la ingesta.
una vida media de 3 a 5 horas.
Laboratorios:
Mecanismo de accin:
Su efecto txico es debido a que se metaboliza a Solicitar: niveles especficos de dietilenglicol y eti-
etilenglicol con la subsecuente acidosis metabli- lenglicol en sangre. La prueba diagnstica consis-
ca y la formacin de cristales de oxalato de calcio, te en la deteccin de cristales de oxalato de calcio
siendo altamente nefrotxico. en orina.
224
GUAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLGICAS
225
DIETILENGLICOL ETILENGLICOL
se dispone de alcohol absoluto se puede utilizar taquicardia, hipotensin, rash, fiebre, eosinofilia.
una cantidad equivalente de cualquier bebida al- Segn FDA en embarazo pertenece a la categora
cohlica por va oral realizando la equivalencia de C (indeterminado).
la dosis segn la concentracin de alcohol en la
bebida utilizada. El tratamiento con fomepizol o etanol debe con-
tinuarse hasta la mejora clnica a pesar de que el
Administrar concomitantemente con la etilote- anion Gap y el Gap osmolar estn normalizados
rapia 100mg de tiamina va intravenosa cada 8 o niveles de etilenglicol srico y cido gliclico no
horas. sean facilmente detectables.
Fomepizole (4-methylpyrazole): Administrar piridoxina, cido flico y tiamina,
cofactores requeridos para el metabolismo del eti-
Es un potente inhibidor competitivo de la enzima
lenglicol y de los carbohidratos.
alcohol deshidrogenasa. Puede prevenir la forma-
cin de metabolitos txicos despus de la ingestin
de metanol o etilenglicol. Aprobado por la FDA para Eliminacin avanzada:
el tratamiento del metanol. Sus indicaciones son in-
toxicacin sospechosa o confirmada de metanol o Hemodilisis: Eficientemente remueve el etilen-
etilenglicol, con uno o ms de los siguientes: glicol y sus metabolitos txicos, y rpidamente co-
rrige la acidosis y las anormalidades hidroelectrol-
Historia de ingesta de txico pero no disponi- ticas. Sus indicaciones incluyen:
bilidad de niveles sanguneos.
Sospecha de intoxicacin por etilenglicol con
Acidosis metablica y gap osmolar elevado Gap osmolar mayor de 10 mOsm/L sin etanol
inexplicablemente. u otros alcoholes detectados.
226
5.3. SOLVENTES E HIDROCARBUROS
Jairo Tllez Mosquera M.D.
Mdico Magster en Toxicologa
Especialista en Salud Ocupacional
Profesor Titular
Universidad Nacional de Colombia
L
os hidrocarburos se producen por destilacin
del petrleo; estn conformados por tomos
c) Irritacin drmica.
de hidrgeno y carbono. Se clasifican en
alifticos (kerosn, gasolina, nafta, aceite diesel), d) Irritacin ocular.
aromticos (benceno, tolueno, xileno) y haloge-
nados (tetracloruro de carbono, cloroformo, triclo- e) Alteraciones en la mdula sea (hidrocarbu-
roetano). Se encuentran en diversos productos de ros aromticos).
uso comn como combustibles, pinturas, remo-
vedores, liquido para encendedor, thinner, sol- f) Sensibilizacin cardiaca al efecto de las ami-
ventes, lubricantes, pesticidas, pegamentos, etc. nas simpaticomimticas.
a) Neumonitis qumica por aspiracin pulmo- Variable, dependiendo del agente involucrado y la
nar, ms frecuente con alifticos. va de absorcin.
227
SOLVENTES E HIDROCARBUROS
Realizar bao exhaustivo con agua y jabn, en- 7. En caso de dao heptico por intoxicacin
fatizando el aseo de los pliegues, pabelln auri- por hidrocarburos halogenados se debe ini-
cular, cuero cabelludo y regin periumbilical. ciar tratamiento con N - acetilcisteina a dosis
de 140 mg/kg por VO, luego continuar con 70
Ingestin: mg/kg cada 4 horas por 17 dosis; o se puede
administrar por va intravenosa 150 mg/kg en
No inducir el vmito. 200cc de DAD 5% para pasar en 30 minutos;
Diluir contenido gstrico con agua 10cc/kg. luego 50 mg/kg en 500cc de DAD 5% para
Se puede administrar una papilla de leche pasar en 4h y continuar con 100 mg/kg en
para disminuir absorcin del hidrocarburo. 1000cc de DAD 5% para las siguientes 16h. Si
las pruebas hepticas se encuentran altera-
Realizar lavado gstrico solo en caso de in- das al final del tratamiento se debe continuar
toxicacin por alcanfor, hidrocarburos aro- con la ltima dosis que se est administrando
mticos (benceno, tolueno, xileno) y haloge- hasta que se normalicen.
228
GUAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLGICAS
8. En caso de intoxicacin por thinner se debe que depende de diferentes variables como son:
descartar intoxicacin por alcohol metlico la concentracin del hidrocarburo en el ambiente,
concomitante, debido a que este ltimo es el tiempo de exposicin, el volumen corriente del
un solvente constitutivo frecuente, en con- paciente y el coeficiente de particin aire/sangre
centracin variable. La presencia de acido- de cada hidrocarburo. El benceno es el menos
sis metablica con brecha aninica elevada implicado en este tipo de toxicidad, y el ms in-
y visin nublada sugieren fuertemente el volucrado es el tolueno. Se reportan alteraciones
diagnstico de intoxicacin metlica y debe cognitivas y motoras con ataxia, espasticidad, di-
tratarse como tal. sartria y demencia (Sndrome del pintor). Se repor-
9. Antibiticos solo en caso de broncoaspira- ta tambin en la literatura que aproximadamente
cin: Clindamicina 600 mg IV c/6h en adultos; 9% de los pacientes que laboran con hidrocarbu-
25 a 40 mg /Kg /da c/6 h, o Ampicilina / Sul- ros presentan dermatitis de contacto. Tambin se
bactam 50 mg /kg cada 6-8 horas en nios o describe foliculitis crnica en pacientes con expo-
1.5 gr c/6 horas en adultos. De no disponerse siciones prolongadas a kerosene y diesel. En caso
de los anteriores antibiticos puede emplear- de sospecharse toxicidad por tolueno se debe so-
se Penicilina Cristalina 2.000.000 U c/6 h en licitar medicin de su metabolito, cido hiprico
adultos, 200.000 a 300.000 U/Kg/da c/6 h en en orina.
nios, durante 10 das.
229
5.4. CUSTICOS Y CORROSIVOS
Myriam Gutirrez de Salazar M.D.
Mdica Magster en Toxicologa
Coordinadora Centro de Informacin y Asesora Toxicolgica CIATOX
Convenio Consejo Colombiano de Seguridad
Ministerio de la Proteccin Social Universidad Nacional de Colombia
Docente Universidad Nacional de Colombia
S
e denominan agentes custicos a aquellas
tancia determinan el tipo y la extensin del dao
sustancias que producen quemadura en
tisular que pueden producir. El pH de una solu-
el tejido con el cual se ponen en contacto.
cin es el logaritmo negativo de la concentracin
Agente corrosivo es aquel compuesto qumico ca-
de iones hidrgeno: entre ms bajo el pH mayor
paz de producir lesiones qumicas directas sobre la concentracin de hidrgenos. La exposicin a
los tejidos. agentes con extrema acidez ph < 2 o alcalinidad
pH > 12 es asociada con severo dao tisular.
Las sustancias qumicas custicas y corrosivas
comprenden un gran grupo de elementos y pro- Otra propiedad que influencia el potencial corro-
ductos que son catalogados como cidos, como
sivo de una sustancia dada es su capacidad de
lcalis y como sustancias miscelneas.
buffer. Para una solucin bsica, la cantidad de
En los nios pequeos el consumo de sustancias cido que debe ser aadida para llevar el pH a
custicas casi siempre es accidental y la mayora neutro es su capacidad de buffer, referida como
ocurre en nios menores de 6 aos, con prome- la reserva alcalina titulable; similar ocurre con los
dio entre 1 a 2 aos de edad. En adolescentes y cidos. Entre ms alta sea esta reserva mayor va a
adultos, por lo general, constituye un intento de ser la liberacin de calor que se produce al neutra-
suicidio, de manera que el consumo de volme- lizar la sustancia y, por lo tanto, el potencial corro-
nes relativamente abundantes de sustancias txi- sivo se incrementa. Esto puede ser mayor en las
cas se asocia con un mayor potencial para produ- injurias producidas por lcalis.
cir lesiones graves.
Otros factores que influencian el potencial corrosi-
Clasificacin de los custicos y corrosivos
vo de una sustancia adems del pH incluyen el vo-
Las sustancias qumicas de pH extremo son capa- lumen ingerido, si la sustancia es lquida o slida y
ces de producir lesiones severas en los tejidos la viscosidad, los cuales determinan el tiempo de
230
GUAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLGICAS
contacto tisular. Adicionalmente, algunos custi- contacto directo con ojos y piel y aun por aplica-
cos causan dao independiente de sus caracters- cin intramuscular y/o vascular.
ticas de cido o base. Por ejemplo: el fenol que se
usa como antisptico, tiene un ph neutro y causa Dosis txica: No hay dosis txica especfica, por-
muerte celular por diseccin. El cloruro de mercu- que la concentracin y la potencia de las solucio-
rio y de zinc, adems de su potencial corrosivo, nes corrosivas varan ampliamente.
puede causar toxicidad por metales pesados. Otro
ejemplo son las tabletas de clinitest las cuales no Mecanismo de accin:
slo tienen potencial corrosivo sino tambin pro-
Despus de la ingestin de un lcali, los iones diso-
ducen injuria trmica.
ciados hidroxilo (OH-) penetran el epitelio escamo-
Dentro de las ms importantes como causa de so del esfago, causando desnaturalizacin de las
consulta en los servicios de urgencias estn: protenas, destruccin de colgeno, saponificacin
de los lpidos, emulsificacin de la membrana ce-
Bases Fuertes: Soda custica. lular y trombosis transmural. Esto es referido como
necrosis de licuefaccin y es de alguna manera tpi-
Amonaco. ca de las injurias por lcalis. El lcali penetra el tejido
Hidrxido de calcio (Cal) hasta que la concentracin de hidroxilos disminuye
lo suficiente y la solucin es neutralizada. La seve-
Hidrxido de sodio. ridad del dao del esfago va desde leve eritema
Hidrxido de potasio. hasta ulceracin y necrosis. La orofaringe, laringe y
el estmago son sitios potenciales de dao tisular.
cidos Fuertes: cido clorhdrico o muritico.
En contraste, despus de la ingestin de un cido,
cido cianhdrico. iones hidronio (H3O+) disecan las clulas epitelia-
cido sulfrico. les y causan necrosis de coagulacin, la cual de al-
guna manera limita la penetracin de la sustancia
cido ntrico. pero causa edema, eritema, ulceracin y necrosis.
cido fluorhdrico. En adicin a la injuria esofgica, los cidos inducen
espasmo pilrico que va a producir obstruccin en
cidos Dbiles: cido actico. la salida del estmago hacia el duodeno, lo cual
cido ascrbico. aumenta el riesgo de perforacin. Los aniones di-
sociados del cido (Cl-, SO4-, PO4-) actan como
Oxidantes: Permanganato de potasio. agentes reductores que aumentan el dao tisular.
A diferencia de los lcalis, los cidos se absorben y
Agua oxigenada.
generan una acidosis metablica con anin gap
Otros: Formol. normal o elevado. La cadena resultante puede lle-
var a hemlisis, falla renal, otros daos extraintes-
Creolina y cresoles. tinales y muerte.
Sales de mercurio. Anteriormente, se crea que despus de la inges-
Hipoclorito de sodio. tin de un cido las quemaduras en estmago
eran ms frecuentes que las quemaduras esof-
Paraquat.
gicas, pero los estudios han demostrado que el
Tabletas de clinitest. dao ocurre con la misma frecuencia en los dos
Fsforo blanco. segmentos del tracto gastrointestinal. Adems, a
pesar de que los cidos no causan necrosis de li-
Vas de contacto: las lesiones por este tipo de sus- cuefaccin, la incidencia de perforacin es igual
tancias puede darse por: ingestin, inhalacin, con cidos y con bases.
231
CUSTICOS Y CORROSIVOS
Otro hecho es que los pacientes con ingestin caracteriza por dolor y edema en labios, boca,
de cidos tienen mayor mortalidad debido a que orofaringe, acompaado de sialorrea y disfagia.
presentan severos trastornos metablicos. Cuando hay lesin esofgica se acompaa de
dolor retroesternal, vmito generalmente de tipo
Despus de la ingestin de custicos, la injuria hemtico y epigastralgia. Hay que recordar que si
resultante va desde simple eritema hasta dao el paciente no presenta dolor puede ser por dao
severo con ulceracin y necrosis. Con una inju-
de las terminaciones nerviosas debido a la que-
ria esofgica significativa, hay una progresin
madura.
histolgica predecible. En los 3- 4 primeros das
el epitelio expuesto desarrolla edema, eritema, Disfona, estridor y disnea indican lesin laringo-
ulceracin y necrosis con invasin bacteriana aso- traqueal, adems de una posible neumonitis qu-
ciada. Posteriormente, comienza la neovasculari- mica por broncoaspiracin o inhalacin.
zacin y la proliferacin fibroblstica que facilita
la granulacin y la formacin de colgeno, lo cual Cuando hay inhalacin de sustancias custicas
comienza aproximadamente 4 das despus de la generalmente se presenta tos, estridor y disnea.
lesin y corresponde al tiempo en donde la fuer- Cuando la quemadura es severa se presenta ede-
za tensil es menor y el tejido es ms vulnerable a ma de las vas areas, aumento de la disnea, bron-
la perforacin. El proceso de reparo contina por coespasmo, y posterior a esto insuficiencia respi-
3- 6 semanas y se desarrolla fibrosis, contracturas ratoria y muerte por edema pulmonar.
y estenosis de la luz esofgica.
Cuando hay contacto ocular se presenta lagrimeo,
La clasificacin del dao esofgico hecha por en- dolor ocular e irritacin conjuntival. Si el dao es
doscopia puede ayudar a determinar el riesgo de severo se puede presentar edema ocular, necrosis
la formacin de estenosis. Las quemaduras de I corneal, hemorragia intraconjuntival y subconjun-
grado nunca se asocian con estenosis. Las de II tival.
grado desarrollan estenosis hasta en un 75% de
los casos y las de III grado progresan a estenosis En contacto con la piel por un custico, se puede
sin excepcin. producir necrosis de la epidermis, dermis y tejido
celular subcutneo e inclusive daar el paquete
Clasificacin endoscpica de quemaduras eso-
nervioso. Las lesiones con lcalis son de mayor
fgicas y gstricas corrosivas:
profundidad y mayor necrosis que las producidas
Primer grado: hiperemia y edema de la muco- por cidos, pero estas se acompaan de mayor
sa. dolor e inflamacin.
Segundo grado: hemorragia limitada, exuda- En una segunda fase (24 a 48 horas) pueden apa-
do, ulceracin y formacin de pseudomem- recer signos de peritonitis y mediastinitis (fiebre,
branas. dolor torxico, enfisema subcutneo en cuello y
trax) cuando hay perforacin esofgica o de vs-
Tercer grado: esfacelo de mucosa, lceras pro-
fundas, hemorragia masiva, obstruccin com- cera hueca. Tambin signos de shock hipovolmi-
pleta de la luz por edema, carbonizacin co debido al dao tisular y de acidosis metablica
cuando la sustancia es un cido.
Cuarto grado : perforacin.
En la fase de cicatrizacin (generalmente a la 3 se-
mana) se presentan signos de estenosis esofgica
Manifestaciones clnicas:
como lo es la disfagia. De los pacientes que de-
Los sntomas iniciales dependen del tipo de sus- sarrollan estenosis un 60% presentan disfagia en
tancia que ingiri el paciente. La fase inicial se el primer mes y un 80% en el segundo mes. Si la
232
GUAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLGICAS
disfagia no se presenta en los 8 meses posteriores 3. No inducir emesis por ningn medio.
a la quemadura es improbable que una estenosis
4. No administrar va oral.
se desarrolle.
5. Endoscopia precoz, en lo posible en las pri-
Diagnstico: meras 12 horas de la ingestin del custico,
a todos los pacientes cuyo motivo de consul-
Se basa en la historia de exposicin al agente co- ta sea este. Si el paciente acude despus de
rrosivo y los hallazgos caractersticos encontrados este lapso, la endoscopia se realizara 21 das
en la piel, los ojos, mucosa oral irritada o eritema- despus de la ingesta. Est contraindicada
tosa y presencia de odinofagia. la endoscopia en pacientes con obstruccin
de la va area superior, y aquellos con signos
Endoscopia: aunque el dao esofgico y gstrico y sntomas de perforacin gstrica o esofgi-
es improbable en pacientes completamente asin- ca.
tomticos, algunos estudios recientes han demos-
trado injuria en ausencia de quemaduras orales o 6. Est contraindicado practicar lavado gstrico
disfagia; muchas autoridades recomiendan la en- o carbn activado.
doscopia en todos los pacientes expuestos. 7. Asegurar la permeabilidad de la va area. Si
La endoscopia debe realizarse en las primeras 12 hay edema farngeo o traqueal se debe prac-
horas debido a que despus el riesgo de perfora- ticar intubacin nasotraqueal.
cin aumenta. 8. Mantener va venosa permeable para admi-
nistracin de lquidos endovenosos
Nunca deber anteponerse la endoscopia a las
maniobras de reanimacin y estabilizacin del 9. Administrar antiemtico por va parenteral
paciente
10. Se debe realizar analgesia, preferiblemente
Rayos X de trax y abdomen pueden demostrar con opioides, va parenteral.
aire en mediastino o en cavidad peritoneal en 11. Proteccin gstrica con inhibidores de bom-
caso de ruptura esofgica y gstrica respectiva- ba de protones o antihistamnicos por va pa-
mente. El uso de medios de contraste puede ser renteral.
de utilidad en la demostracin de lesiones, per-
foraciones ocultas, evaluacin de la extensin y 12. Utilizacin de corticosteroides (Metilpredni-
de la gravedad pero nunca reemplaza la endos- solona 1mg/kg) en casos de ingestin en
copia. nios en los cuales se ha comprobado lesin
esofgica de segundo grado y asociado a
Estudios de laboratorio: cuadro hemtico, hemo- uso de antibiticos, y en aquellos casos en
clasificacin, electrolitos, glicemia, gases arteriales. los que en el centro de salud no disponga de
endoscopia.
Tratamiento 13. Administracin de antibiticos nicamente
Ingestin de Custicos: con evidencia de infeccin sobreagregada
en adultos, y en nios cuando se utilicen cor-
1. Intentar conseguir el recipiente original a par- ticosteroides.
tir del cual se produjo la contaminacin en el
14. Si en el lugar de consulta no hay disponibili-
individuo lesionado.
dad de endoscopia, el paciente debe ser re-
2. Solicitar interconsulta al servicio de Ciruga y/ mitido a una institucin de salud que cuente
o Gastroenterologa. con este servicio.
233
CUSTICOS Y CORROSIVOS
15. Se inicia dieta lquida a tolerancia despus gluconato de calcio subcutneo perilesional
de 6-7 das de acuerdo a sintomatologa del para detener la necrosis de tejidos.
paciente y a la recomendacin del Gastroen-
terlogo.
Pronstico:
234
5.5. XIDO DE ETILENO
Myriam Gutirrez de Salazar M.D.
Mdica Magster en Toxicologa
Coordinadora Centro de Informacin y Asesora Toxicolgica CIATOX
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Ministerio de la Proteccin social Universidad Nacional de Colombia
Docente Universidad Nacional de Colombia
Generalidades:
S
e conoce tambin como Epoxietano y Oxi-
rano. Su frmula es C2H4O por su estructu-
ra qumica pertenece al grupo de los epoxy
compuestos. Este oxileno o enlace epoxy es ex-
tremadamente reactivo con todo tipo de material
que entra en contacto con l. El xido de etileno
es un gas a temperatura y presin normales, tie- Fig. Estructura qumica del xido de etileno
ne una densidad superior a la del aire, es soluble
en el agua y fcilmente licuable a temperatura
ambiente. Se utiliza como producto de sntesis El empleo de diferentes sustancias con una fina-
y como agente de esterilizacin. En el ao 1928 lidad industrial o sanitaria, puede comportar ries-
se emple como fumigante y durante la segun- gos de diversa naturaleza que interesa conocer
da guerra mundial se ensay como descontami- adecuadamente. Para evitar incendios se utiliza
nante biolgico del material de guerra. En 1962 se generalmente mezclado con gases inertes; cuan-
emple por primera vez para la esterilizacin del do se comparan sus propiedades esterilizantes
instrumental mdico, habindose demostrado con las de otros agentes qumicos (xido de pro-
que es eficaz frente a todos los microorganismos. pileno, formalina, glicoles, etilenamina, halge-
El sector industrial utiliza el xido de etileno en nos, glutaraldehdo, etc.), es el ms efectivo y el
instalaciones de circuito cerrado situadas general- menos peligroso de todos ellos. Actualmente, es
mente al aire libre, con lo que el riesgo higinico una de las 25 sustancias qumicas ms utilizadas
suele ser muy bajo. La situacin es muy diferente mundialmente. Sin embargo, en los ltimos aos
en la esterilizacin mdica donde el ciclo es abier- se ha cuestionado su uso, como resultado de di-
to y el trabajo se efecta en locales cerrados. versas investigaciones, en las que se le imputan
235
XIDO DE ETILENO
236
GUAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLGICAS
nismos, la mosca drosophila melanogaster, vege- En este trabajo se han encontrado diferencias sig-
tales y diversos animales mamferos. El xido de nificativas en la incidencia de abortos espontneos
etileno in vitro produce aberraciones cromos- en trabajadoras expuestas laboralmente al xido
micas y un aumento de las cromtides hermanas de etileno durante el periodo de gestacin, con
en las clulas humanas. Para investigar los efectos respecto a la incidencia de abortos espontneos
que produce el xido de etileno en los individuos esperados segn los estudios epidemiolgicos
laboralmente expuestos, en los ltimos aos se realizados en dicho pas. Reacciones alrgicas: el
han realizado estudios citogenticos en linfocitos xido de etileno es un irritante de piel y mucosas.
perifricos humanos. En la casi totalidad de estos Como la mayora de las sustancias que pertene-
trabajos se han podido corroborar las alteraciones cen al grupo epoxy, su capacidad sensibilizante
encontradas previamente in vitro. Si bien a ni- es considerable pudiendo producir dermatitis de
vel experimental diversas publicaciones atribuyen tipo alrgico que se confirman con la positividad
algunos tipos de neoplasia al xido de etileno, de los tests epicutneos. Se han observado casos
los estudios epidemiolgicos observacionales de anafilaxia en pacientes tratados con material
realizados en poblaciones humanas proporcio- esterilizado con esta sustancia.
nan resultados muy contradictorios. As Hogsted y
cols. han encontrado en diferentes estudios efec- Poothuill y cols. han descrito una reaccin de hi-
tuados sobre colectivos laboralmente expuestos, persensibilidad tipo I en un enfermo hemodia-
una incidencia superior a la esperada de cncer lizado, al que se le haba conectado un shunt
gstrico y de leucemias. arterio-venoso esterilizado previamente con xi-
do de etileno. La positividad del test epicutneo
A raz de su ltima publicacin, Hogsted y cols. para una solucin de xido de etileno/albmina
se han visto obligados a replicar y defender la srica humana, la liberacin de histamina a partir
metodologa empleada en sus investigaciones, al de leucocitos incubados en presencia del mismo
haber sido esta cuestionada por representantes complejo y la deteccin de anticuerpos circulan-
de la Texaco Inc. Segn estos, no se haba tenido tes vis-a-vis de xido de etileno, han confirmado
en cuenta la posible influencia de otras sustan- estas reacciones de carcter alrgico. Varios traba-
cias que podan estar presentes. Por otra parte, jos publicados ms recientemente indican la alta
dos estudios realizados, uno de ellos por Thiess y incidencia de anticuerpos y la presencia de reac-
cols. y el otro por Morgan y cols. en trabajadores ciones anafilcticas y de hipersensibilidad, en pa-
expuestos al xido de etileno, no han encontrado cientes hemodializados con material esterilizado
una mayor incidencia de neoplasias. con este gas.
237
XIDO DE ETILENO
238
GUAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLGICAS
3. Association for the advancement of medical and its relevance to man. Brussels, 1982. (Te-
instrumentation. Ethylene oxide gas ventila- chnical report N. 5).
tion: recomendations and safe use. Missouri,
6. Prat-Marn, A. & Sanz-Galln, P. Aspectos toxi-
1981.
colgicos de la exposicin al xido de etile-
4. Ehrenberg, L. et al. Evaluation of genetic ris- no. Rev. Sade pbl., S. Paulo, 21:523-8, 1987.
ks of Alkylating agents. Tissue doses in the 7. Goldfrank R., Lewis. Goldfranks Toxicologic
mouse from air contaminated with ethylene Emergencies. New York, USA. McGraw-Hill.
oxide. Mutat. Res., 24:83-103, 1974. 8th Edition. 2006.
5. European Chemical Industry Ecology Toxicolo- 8. Olson, K. R. Poisoning & Drug Overdose. 5th
gy Centre (ECETOC). Toxicity of ethylene oxide Edition. McGraw-Hill USA. 2007.
239
CAPTULO 6
GASES
E
l monxido de carbono es incoloro, inodoro,
insaboro y un gas no irritante lo cual le facilita neos y unas 23 ppm en reas residenciales.
el proceso de intoxicacin ya que no despier- Segn revisin realizada en protocolos de au-
ta fenmenos de alergia o irritacin, que le hagan topsia del Instituto Nacional de Medicina Legal y
al paciente crear conciencia de la presencia del Ciencias Forenses sede Bogot durante los aos
txico. Es producido por la combustin incomple- 1996 a 2001, se reportaron 34 muertes por CO lo
ta de algn material que contenga carbono. Una cual nos demuestra la gran magnitud del proble-
fuente comn de exposicin humana incluye la ma en nuestro medio.
inhalacin de humo en los incendios, el exhosto
de los automviles, pobre ventilacin al contacto
Mecanismo de accin:
con carbono, kerosene o gas de estufas, hornos o
calderas y el fumar cigarrillos; se calcula que quien El monxido de carbono se une a la hemoglobina
fuma dos paquetes de cigarrillos por da, tiene un con una afinidad 250 veces mayor que el oxgeno,
nivel promedio de carboxihemoglobina de 5.9%. resultante en una saturacin reducida de la oxi-
Un cigarrillo produce entre 40 y 100 ml de monxi- hemoglobina y una disminucin de la capacidad
do de carbono, por lo que varias cajetillas pueden de los transportadores de oxgeno a los tejidos en
elevar esta cifra hasta 1 2 litros. la sangre. En adicin la curva de disociacin de
la oxihemoglobina es desplazada hacia la izquier-
Normalmente existe monxido de carbono en la da. Las personas que sufren de anemia corren un
atmsfera en concentraciones de 0.1 ppm, canti- peligro mayor de intoxicarse, pues el monxido
dad que es producida por microorganismos mari- de carbono impide la liberacin del oxgeno de
nos en un 90% y el restante 10% se atribuye a la la oxihemoglobina no alterada. El monxido de
produccin por el hombre, los grandes y peque- carbono puede inhibir directamente la citocromo
os incendios, estufas y motores. Se calcula que oxidasa.
241
MONXIDO DE CARBONO
En modelos animales de la intoxicacin hay daos c. La exposicin durante el embarazo puede re-
severos en reas del cerebro que son altamente sultar en muerte fetal.
sensibles a la isquemia y a veces se correlaciona
con la severidad de hipotensin sistmica. La he- Diagnstico:
moglobina fetal es ms sensitiva para unirse con
el monxido de carbono y los niveles neonatales El diagnstico no es difcil si hay una historia de
y fetales pueden ser ms altos que los niveles ma- exposicin, por ejemplo en los pacientes que son
ternos. encontrados en un garaje cerrado. Aunque no
son signos especficos, si presenta coloracin de
La toxicidad es una consecuencia de hipoxia ce- la piel rojo cereza o la sangre venosa rojo brillante
lular e isquemia, por lo que no importa el peso es altamente sugestivo. La rutina de la mquina
corporal de la persona que est expuesta, ni tam- de gases arteriales sanguneos mide la presin
poco el nmero de personas presentes, sino que parcial de oxgeno disuelta en plasma (pO2), pero
cada uno de ellos est expuesto al riesgo. la saturacin de oxgeno es calculada de la pO2 y
no es evaluable en los pacientes con intoxicacin
Dosis txica: con monxido de carbono. La oximetra de pul-
so tambin puede dar resultados falsos positivos,
La recomendacin lmite en los sitios de trabajo porque esta no es evaluable para distinguir entre
para el monxido de carbono es de 25 ppm con la oxihemoglobina y la carboxihemoglobina.
un tiempo de trabajo promedio de 8 horas. Los
niveles considerados inmediatamente como dai- Niveles especficos:
nos para la vida o que producen la muerte son de
1200 ppm. Varios minutos de exposicin a 1000 Obtener una concentracin especfica de carboxi-
ppm (0.1%) pueden resultar en un 50% de satura- hemoglobina como se determina en la tabla 51.
cin de la carboxihemoglobina. La persistencia de hemoglobina fetal puede pro-
ducir niveles elevados falsos de carboxihemoglo-
bina en sangre en infantes jvenes.
Manifestaciones clnicas:
Otros estudios de laboratorio usados incluyen
Los sntomas de intoxicacin son predominante-
electrolitos, glucosa, BUN, creatinina, EKG y Gravin-
mente en los rganos con alto consumo de ox-
dex. En el electrocardiograma se puede observar
geno como el cerebro y el corazn. El proceso de
alteraciones de la onda T, depresin del segmen-
intoxicacin puede simular cualquiera de las en-
to ST, taquicardia sinusal y fibrilacin ventricular.
cefalopatas conocidas.
Atencin prehospitalaria:
a. La mayora de los pacientes presentan cefa-
lea con sensacin de pulsacin de las arterias Retirar a la vctima del rea de exposicin.
temporales, mareo, nuseas y vmito. Pue-
den ocurrir fenmenos sensoriales auditivos Si hay disponibilidad, colocarle oxgeno me-
dicinal por mscara o cnula lo ms pronto
y visuales. Los pacientes con enfermedad
posible.
coronaria pueden presentar angina o infarto
del miocardio. No dar alimentos o bebidas por el riesgo de
broncoaspiracin.
b. Sobrevivientes de serias intoxicaciones pue-
den sufrir numerosas secuelas neurolgicas Trasladar a un centro hospitalario inmediata-
consistentes con dao hipxico isqumico. mente.
242
GUAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLGICAS
Carboxihemo-
Concentracin de monxido
globina Sntomas
de carbono
%
243
MONXIDO DE CARBONO
cuente con una Unidad de Cuidado Intensivo, ya lombia. Esto obliga a las autoridades a denunciar
que el paciente requiere soporte ventilatorio y lo sucedido para tomar medidas de prevencin y
manejo integral intensivo. En casos muy graves educacin a la comunidad usuaria de dichos ele-
remitir al centro hospitalario que cuente con c- mentos domsticos.
mara hiperbrica. Llamar al Centro de Informacin
y Asesora toxicolgica o al Centro Regulador de Accidentes laborales pueden presentarse en mi-
Urgencias del Departamento (CRUs) para la ubica- nas subterrneas o espacios cerrados donde se
cin del paciente en el Hospital adecuado. presente combustin de hidrocarburos (indus-
trias, garajes, etc.), lo que exige programas efi-
Pronstico: cientes de Salud Ocupacional en beneficio de los
trabajadores.
La exposicin a altas concentraciones de CO y pro-
longada que lleve a carboxihemoglobina mayor del
50% produce hipoxia tisular ocasionando lesiones Lecturas recomendadas:
importantes en el Sistema Nervioso Central y peri-
frico, aprecindose posteriormente si sobrevive el 1. Choi, I. S. Carbon monoxide poisoning: syste-
paciente dficits neurosicolgicos (disminucin del mic manifestations and complications. J Ko-
coeficiente de inteligencia, prdida de la memoria, rean Med Sci. 2001 Jun;16(3):253-61.Review.
labilidad emocional), lesiones extrapiramidales PMID: 11410684 [PubMed indexed for ME-
(parkinsonismo asociado con lesiones irreversibles DLINE]
del globus palidus), leucoencefalopata y dficits 2. Crdoba, D. Monxido de Carbono. Toxicolo-
motores o sensitivos diversos segn la gravedad de gia. 5. Edicin. Manual Moderno, 2006.
la lesin. Tambin se han hallado lesiones en el sis-
tema cardiovascular (dao miocrdico, necrosis de 3. DiMaio, V.J. y DiMaio, D. Carbon Monoxide
msculos papilares, insuficiencia cardiaca) lo cual Poisoning. Pathology Forensic. (Ed. 2). CRC
requiere monitoreo permanente durante el evento Press LLC. 2001.
agudo y posteriormente. 4. Goldfrank R, Lewis. Goldfranks Toxicologic
Emergencies. New York, USA. McGraw-Hill.
La efectividad del tratamiento en el episodio agu-
8th Edition, 2006.
do en el menor tiempo posible da mejor prons-
tico en el caso de supervivencia. 5. Goodman y Gilman. Las bases farmacolgicas
de la teraputica (Ed. 10). Editorial McGraw
Promocin y prevencin: Hill, 2001
Los eventos fatales de causa voluntaria son ge- 6. Klaassen, C. D, Watkins, J. B. Carbon Monoxi-
neralmente suicidas que recurren a utilizar carros de. Casarett and Doulls Toxicology. The Basic
que liberen CO al estar prendidos en recintos ce- Science of Poisons. (Ed. 6) Editorial McGraw-
rrados. Tambin puede ocurrir un homicidio en Hill, 2001.
estas circunstancias. Es muy difcil controlar este
tipo de eventos pues son premeditados. 7. Olson, K. R. Poisoning & Drug Overdose. 5th.
Edition. McGraw-Hill USA. 2007.
Lo lamentable son los casos accidentales que 8. Riley, P. Carbon Monoxide: A Silent Killer and
pueden ser prevenidos como ocurre con las es- Destroyer of Life. Harv Mens Health Watch.
tufas de gas o gasolina prendidas por periodos
2000 Nov; 5(4): 7-8 And Environmental Toxins
prolongados de tiempo en recintos absolutamen-
Foundation: 1-42 PMID: 11063546 [PubMed-
te cerrados, o los calentadores de gas llamados
indexed for MEDLINE].
calentadores de paso que han dejado varias
muertes documentadas en los archivos del Insti- 9. Tomaszewski, C. Carbon monoxide poiso-
tuto de Medicina Legal y Ciencias Forenses de Co- ning. Postgraduate Medicine. 1999; 105.
244
6.2. OTROS GASES
Jairo Tllez Mosquera M.D.
Mdico Magster en Toxicologa
Especialista en Salud Ocupacional
Profesor Titular
Universidad Nacional de Colombia
E
xiste una mltiple gama de sustancias qu-
micas que se presentan en forma de gas o Sofocantes
en fora lquida o slida que en determinadas Lacrimgenos
circunstancias emiten vapores y que se agrupan
como agentes txicos voltiles, cuya inhalacin Solventes -hidrocarburos
puede llevar a situaciones de emergencia. Los hidrocarburos son compuestos qumicos de
Para facilidad metodolgica se han agrupado es- origen orgnico que se obtienen a partir del pe-
trleo; su molcula est formada bsicamente por
tas sustancias en dos grandes grupos.
hidrgeno y carbono.
Sustancias qumicas de uso industrial
En la siguiente tabla se pueden observar los dife-
Solventes
rentes hidrocarburos de acuerdo a su clasificacin
Hidrocarburos qumica.
245
OTROS GASES
246
GUAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLGICAS
247
OTROS GASES
248
GUAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLGICAS
249
OTROS GASES
250
GUAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLGICAS
de la respiracin. Un porcentaje menor sufre un Pruebas de funcin renal (creatinina, BUN, parcial
proceso de deshalogenacin para ser eliminado de orina); los dos primeros se encuentran alterados
por orina. y en el sedimento urinario se puede encontrar cilin-
dros hialnos, granulosos y proteinuria.
Manifestaciones clnicas:
Manifestaciones clnicas:
Anestsico general. Es un potente irritante de piel
y mucosas. Sus productos de degradacin a par- Es un compuesto considerado como altamente
tir de la deshalogenacin que sufren, al formarse txico; ha sido comprobado como agente can-
radicales libres, son ms irritantes que el propio cergeno (carcinoma hapatocelular) en estudios
cloroformo. experimentales en animales. En humanos no ha
sido comprobada totalmente su carcinogenicidad.
En general, es ms frecuente la intoxicacin cr-
Tratamiento:
nica que la aguda. Los rganos afectados, son el
Tanto la intoxicacin crnica como la aguda ca- sistema nervioso perifrico, el hgado, el rin y
recen de tratamiento especfico. El manejo es el Sistema Nervioso Central. En forma aguda ac-
sintomtico de acuerdo al compromiso de piel y ta como un narctico potente; en el rin puede
mucosas por la accin irritante. producir dao glomerular directo, con la subse-
cuente necrosis tubular aguda, oliguria y posterior
anuria hasta llevar a insuficiencia renal aguda y
Tetracloruro de carbono:
sndrome urmico, con altas probabilidades de
Lquido voltil, no inflamable, incoloro, con olor muerte. En forma crnica compromete al hgado
aromtico dulce. A temperatura elevada sus vapo- con dao mitocondrial, necrosis centrolubulilar y
res se descomponen desprendiendo cloro, cloruro cirrosis micronodular, lo que genera sndrome de
de hidrgeno y algo de fosfeno. Se emplea como hipertensin portal, con circulacin venosa cola-
desengrasante y agente de limpieza. Tambin es teral. El compromiso heptico est potenciado en
usado como solvente. los alcohlicos. En el sistema nervioso perifrico
central compromete los nervios craneanos, espe-
cialmente el nervio ptico con atrofia del mismo;
Mecanismo de accin:
algunos estudios epidemiolgicos lo han relacio-
La va de absorcin inhalatoria es la ms impor- nado, debido a su exposicin continua, con apari-
tante en exposicin ocupacional; tambin puede cin de la enfermedad de Parkinson.
absorberse por va oral; la absorcin por va drmi-
ca es baja. Una vez ha penetrado al organismo se Tratamiento:
biotransforma en el hgado.
En intoxicacin aguda, de acuerdo a la va de ab-
Ayudas diagnsticas: sorcin se realiza el tratamiento as:
Evaluacin ambiental: para lectura directa puede 1. Si fue por va inhalatoria, se administra oxgeno
emplearse el medidor de haluros Davis, calibrado y respiracin artificial, dependiendo esta ltima
para tetracloruro de carbono. del compromiso de la funcin respiratoria.
251
OTROS GASES
Ambos tipos de intoxicacin (aguda y crnica) son Se comporta como irritante y corrosivo para muco-
graves y a nivel ocupacional indistintamente se sas de vas respiratorias. Al entrar en contacto con
pueden presentar ambas. En intoxicacin aguda, los lquidos biolgicos, libera oxgeno activo que
cuando es inhalada o por va drmica se presen- aumenta la lesin de tejidos, al formar de manera
ta vrtigo, cefalea intensa, colapso circulatorio, secundaria cido hipocloroso y cido clorhdrico.
convulsiones, coma y muerte. Cuando la va de
penetracin es oral hay nuseas, vmito, dolor y
Manifestaciones clnicas:
ardor retroesternal; posteriormente, hay dificultad
respiratoria y a las 4-6 horas de la ingestin se pue- La sintomatologa inicial se presenta rpidamente
de iniciar un proceso de neumonitis qumica. En al entrar en contacto el individuo con la sustancia;
intoxicacin crnica se puede presentar compro- se caracteriza por irritacin ocular y nasal severa,
miso multisistmico: sensacin de sofoco, ardor torcico, tos y dificul-
Sistema respiratorio: puede ocasionar un cua- tad respiratoria progresiva. Si la exposicin conti-
dro asmtico, tambin dao endotelial direc- na, se incrementa la dificultad respiratoria por
to y neumonitis qumica con sobreinfeccin edema de las vas respiratorias, que puede llevar a
agregada. insuficiencia respiratoria aguda.
252
GUAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLGICAS
Tratamiento: Tratamiento:
Una vez en contacto con el gas, se debe retirar Se debe retirar al individuo de la zona de exposi-
inmediatamente al individuo de la atmsfera con- cin y colocarlo en zona aireada, retirar ropa con-
taminada. Es necesario realizar lavado abundante taminada y evitar exponer al individuo a lquidos o
de ojos con agua o suero fisiolgico si hay dis- ropa hmeda, debido a que al contacto con lqui-
ponibilidad. Una vez en la institucin hospitalaria, dos la sustancia se hidroliza agravando el cuadro
si persiste la sintomatologa respiratoria y de irrita- clnico.
cin ocular, se debe repetir lavado exhaustivo de
ojos con suero fisiolgico, colocar oxgeno hme- 1. Lavado de ojos con suero fisiolgico en for-
do al 100% hasta obtener mejora de la sintomato- ma exhaustiva.
loga respiratoria.
2. Lavado de piel contaminada con abundante
Promocin y prevencin: agua y jabn.
En las industrias que utilicen gas cloro en sus pro- 3. Si persiste sintomatologa respiratoria, se ad-
cesos debe existir en lo posible en los botiquines ministra oxgeno hmedo.
de emergencia suero fisiolgico y una bala de ox- 4. Si se presenta laringoespasmo, se debe prac-
geno para intervenir en forma precoz en caso de ticar intubacin endotraqueal y ventilacin
una emergencia. mecnica.
Puede absorberse por va respiratoria (la princi- 2. Centro de Neurociencias de Cuba. Estudio
pal va de entrada al organismo humano) o por de los efectos sobre el Sistema nervioso de
contacto drmico. Una vez en contacto con las la exposicin potencial a solventes orgnicos.
mucosas hmedas respiratorias, se hidroliza pro- Edicin Instituto de Seguros Sociales ISS. Bo-
duciendo de manera secundaria cido clorhdrico got: 1998.
y cido ntrico, que son los responsables de los 3. Davies, R., Buss, D. C, Routledge, P. A. Algunas
efectos clnicos. sustancias qumicas industriales importantes.
En: Manual de Toxicologa bsica. Editado por
Manifestaciones clnicas: E. Mencas, L. Mayero. Madrid: Ediciones Daz
de Santos S.A., 2000.
La sintomatologa inicial consiste en lagrimeo,
irritacin y edema de mucosa nasal y faringea, 4. Klaassen, C, Watkins W J. Respuestas txicas
tos seca, rinorrea, sofocacin, cefalea y dificultad de los ojos. En: Casarett and Doull Manual
respiratoria. Al continuar la exposicin la dificultad de Toxicologa. Editado por CD Klaassen, MO
respiratoria progresa, puede presentarse larin- Amdur. Quinta edicin Ediciones. McGraw-
goespasmo y edema pulmonar agudo. Hill Interamericana, Mxico, 2001.
253
OTROS GASES
254
CAPTULO 7
7.1. MERCURIO
Myriam Gutirrez de Salazar M.D.
Mdica Magster en Toxicologa
Coordinadora Centro de Informacin y Asesora Toxicolgica CIATOX Convenio Consejo Colombiano de Seguridad
Ministerio de la Proteccin Social Universidad Nacional de Colombia
Docente Universidad Nacional de Colombia
E
l mercurio puede encontrarse combinado
Mercurio inorgnico o sales de mercurio: es
con diversos minerales, en yacimientos y en
utilizado como antisptico en quemaduras,
gran variedad de estados fsicos y qumicos,
y se utiliz como plaguicida e incluso como
cada uno de ellos tiene toxicidad diferente y sus
diurtico.
aplicaciones en la industria, la agricultura y la me-
dicina requieren de distintas evaluaciones. En Co- Organomercuriales: han sido utilizados
lombia es de gran importancia su estudio por el como fungicidas y antispticos. El ms im-
uso que se hace del mercurio metlico en odonto- portante desde el punto de vista txico es
loga, en varias actividades industriales y durante el metil mercurio, el cual puede acumular-
los procesos de amalgamacin del oro relacio- se en las especies acuticas debido a acci-
nados con la actividad minera de extraccin en dentes o malos manejos que tienen como
varias zonas de nuestro pas. De esta manera se consecuencia la contaminacin ambiental.
constituye en un riesgo potencial para los seres En los aos 50 una planta qumica cercana a
humanos y para los ecosistemas terrestres y acu- la Baha de Minamata (Japn) descarg alta
ticos, si no se da un manejo adecuado durante su cantidad de residuos mercuriales en el mar,
manipulacin. lo cual contamin el plancton y el pescado
que fue consumido, posteriormente, por los
Segn los diferentes estados como se presenta
habitantes locales, originando una intoxica-
en la naturaleza se clasifica en:
cin masiva de caractersticas catastrficas,
Mercurio metlico o elemental: es usado en con 121 afectados, 46 muertos y muchos ni-
la extraccin de oro y plata, en amalgamas os con daos severos en el sistema nervio-
dentales y en una gran variedad de elemen- so central.
255
MERCURIO
ABSORCIN TOXICIDAD
Hg. Metlico
Pobre ----------- Rara Rara
Lquido
Vapor -------- Buena Probable Probable
Sales de Hg: Hg + Pobre No Voltil Rara Rara
Hg 2+ Buena No Voltil Rara Probable
256
GUAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLGICAS
alimentos slidos y lquidos por dolor dentario Los casos de intoxicacin crnica no son frecuen-
e inflamacin de mucosas que limita la masti- tes, puede llegar a causarse por inhalacin laboral
cacin. Es muy frecuente el deterioro y cada de vapores de mercurio. El cuadro es similar al des-
de piezas dentales. crito para el mercurio metlico, siendo el rin el
rgano ms afectado y puede presentar nefritis.
Eretismo mercurial: se caracteriza por trastor-
nos psquicos, como depresin, crisis de llan- Intoxicacin con compuestos mercuriales org-
to inmotivado, prdida de memoria, insomnio nicos: Tanto en los casos agudos como crnicos se
e indiferencia por la vida, delirios, alucinacio- generan especialmente manifestaciones en el Sis-
nes, psicosis maniaco-depresiva. Estos snto- tema Nervioso de tipo motor (temblor, ataxia, etc.)
mas llevan al paciente a recibir valoraciones y sensorial (parestesias, estrechamiento del campo
psiquitricas con diagnstico de eventos de- visual, disminucin de agudeza visual y auditiva,
presivos y hasta esquizofrnicos. Otra forma etc.). El hecho ms relevante que se puede sealar
de manifestarse es la irritabilidad violenta que es la intoxicacin prenatal, ya que estos compues-
causa conflictos al paciente en sus relaciones tos atraviesan fcilmente la barrera placentaria.
interpersonales familiares y laborales.
a) Prenatal: Ocasiona una grave lesin encefli-
Temblor: es el sntoma caracterstico de la in- ca del feto que se expresa despus del naci-
toxicacin crnica profesional por mercurio, y miento con trastornos motores y sensitivos,
es conocido desde antiguas expresiones como convulsiones, ataxia, disartria, temblores y
temblar como un azogado. No es constante, ceguera. Es importante recordar que en es-
sobreviene de forma ondulatoria, interrum- tos casos las concentraciones de mercurio
pindose durante breves minutos, con movi- encontradas en el feto son mayores que las
mientos toscos y sacudidas; es intencional y encontradas en la madre.
se inicia en los dedos de manos, prpados,
labios y lengua, progresa posteriormente a las b) Postnatal: Se caracteriza por las alteraciones
extremidades. No es tan fino y regular como el descritas del sistema nervioso central sensi-
temblor del hipertiroidismo, ni tampoco tiene tivas y motoras agregndose alteraciones
las caractersticas del parkinsoniano. Su inten- mentales, renales y aun pancreticas, desen-
sidad es evolutivamente progresiva, aumenta cadenando diabetes mellitus. El seguimiento
con estados de excitacin y al ser observado de los casos de Japn e Irak, y ms reciente
el sujeto. Conlleva a trastornos de la escritura, los estudios en grupos materno infantiles ex-
que se vuelve temblorosa precozmente, angu- puestos a mercurio por medio del pescado
losa e ilegible y an en algunas ocasiones se en Nueva Zelandia, han permitido detectar
presenta lenguaje tembln (pselismo mercu- retraso en el desarrollo sicomotor y dao neu-
rial). rolgico tardo en nios.
Intoxicacin con sales inorgnicas de mercurio:
En caso de ingestin accidental o intencional de Mtodos diagnsticos:
estas sales, la accin corrosiva de estos compues-
a) Niveles especficos:
tos sobre la mucosa gastrointestinal ocasiona dolor
abdominal, vmito, diarrea hemorrgica y an ne- Depende de la forma de exposicin, aguda o cr-
crosis de la mucosa intestinal. Esto puede causar nica; de la clase de mercurio responsable de la
colapso circulatorio y aun la muerte. Si sobrevive intoxicacin, de la cantidad absorbida y de las ma-
se desarrolla una segunda fase con necrosis de t- nifestaciones clnicas variables ya descritas.
bulos renales proximales, con anuria, uremia y, fi-
nalmente, insuficiencia renal que causa la muerte. Determinacin de niveles por laboratorio
Puede ocurrir hepatitis. analtico toxicolgico: La cuantificacin de
257
MERCURIO
258
GUAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLGICAS
259
7.2. PLOMO
Myriam Gutirrez de Salazar M.D.
Mdica Magster en Toxicologa
Coordinadora Centro de Informacin y Asesora Toxicolgica CIATOX
Convenio Consejo Colombiano de Seguridad Ministerio de la Proteccin Social Universidad Nacional de Colombia
Docente Universidad Nacional de Colombia
E
l plomo es un metal maleable de color gri-
sceo el cual se puede encontrar en forma esfago y es deglutido y absorbido en tracto gas-
orgnica e inorgnica. Los principales com- trointestinal, va principal de absorcin e intoxica-
puestos inorgnicos se presentan como arseniato, cin en nios. La absorcin drmica es muy baja.
carbonato, cromato, cloruro, dixido, fosfato, mo- El plomo absorbido es transportado por la sangre
nxido, sesquixido, tetraxido, silicato, sulfato y y distribuido en un 90% a hueso y el restante a te-
sulfuro de plomo. Los compuestos orgnicos ms jidos blandos, hgado y rin. Atraviesa fcilmente
comunes son acetato, estearato, oleato, tetraetilo la barrera placentaria y trae tambin efectos dele-
y tetrametilo de plomo. treos en el feto. La vida media del plomo en el
organismo es variable, segn el lugar en donde
El plomo inorgnico se presenta en todos los se encuentra; de 3 a 4 semanas si el metal se en-
procesos que supongan su fundicin, extraccin, cuentra en sangre; de 4 semanas si se deposit
manufactura de piezas, fabricacin de aleaciones en tejidos blandos y de 20 a 27 aos si est en
y recuperacin de metales. El reciclaje de bateras tejido seo.
es una actividad laboral de alto riesgo para los tra-
bajadores informales y sus familias que habitan Mecanismo de accin:
en el mismo sitio de trabajo.
Compite con metales esenciales, especial-
Absorcin y toxicidad del plomo mente calcio y zinc.
El plomo se absorbe por inhalacin, ingestin y Tiene afinidad por los grupos sulfidrilos de las
por va drmica; el grado depende de factores protenas, alterando su funcin.
tales como la edad, el estado nutricional, enfer-
medades previas y la forma de presentacin del Altera el transporte de iones esenciales.
260
GUAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLGICAS
Son estos mecanismos de accin los que expli- El ribete de Burton puede aparecer en las en-
can las manifestaciones clnicas del saturnismo. cas como resultado de la oxidacin del plo-
La va de ingreso, la cantidad absorbida, el tiem- mo con las protenas de la placa bacteriana,
po de exposicin y la susceptibilidad del indivi- aunque no es un hallazgo patognomnico ni
duo expuesto determinarn las caractersticas sensible de la enfermedad.
de aparicin de la enfermedad, la evolucin, las
complicaciones y, finalmente, las secuelas. Lesiones tubulares, presentndose aminoaci-
duria, glucosuria e hiperfosfaturia, a largo
Manifestaciones clnicas: plazo se desencadena una fibrosis tubular e
intersticial difusa hasta terminar en una insu-
Presencia de anemia como consecuencia de ficiencia renal crnica, a pesar de haber sus-
la alteracin de la sntesis del grupo hem y
pendido la exposicin aos antes.
de la eritropoyesis, por medio de la inhibicin
de la enzima deshidratasa del AAL-D y de la Inductor de abortos, irregularidades mens-
hemosintetasa; adems, de interferencia de truales, partos pretrmino, mortinatos y en
la enzima sintetasa de la enzima AAL-S dan- el hombre de alteraciones en el espermogra-
do como resultado anemias hipocrmicas,
ma.
normocticas o microcticas, punteado bas-
filo en los eritrocitos y reticulocitosis por he- Inhibe procesos en la reparacin del ADN
mlisis al disminuir su vida media. permitiendo manifestaciones mutagnicas
Adinamia, astenia, palidez mucocutnea y producidas por otros agentes genotxicos.
sensacin de debilidad Los fetos presentan bajo peso al nacer, pre-
maturez, talla baja y alteraciones en el desa-
Encefalopata saturnina con cambios con- rrollo neuroconductual.
ductuales sutiles o transtornos neurolgicos
severos que lo lleven a la muerte. Los sig-
nos y sntomas pueden incluir irritabilidad, Laboratorio de toxicologa:
vrtigo, cefalea, visin borrosa, temblor,
La prueba de oro para el diagnstico exacto de la
alucinaciones, prdida de memoria y con-
intoxicacin o sobre-exposicin es la determina-
centracin. En casos ms severos pueden
presentarse estados confusionales, sicosis, cin de plomo a nivel sanguneo o plumbemia.
parlisis y muerte por hipertensin endo-
Poblacin no expuesta niveles mximos de
craneana. En los nios menores de 5 aos
25 - 30 ug/dl.
severamente comprometidos se presenta
regresin en el desarrollo sicomotor, atrofia Nios slo se permiten niveles hasta 10ug/dl
cortical, hidrocefalia, convulsiones y retar-
segn la CDC (Centro de control de enferme-
do metal. Los nios expuestos pero que no
dades de los EEUU) desde 1991 y para adultos
manifiestan sntomas, pueden presentar
hasta 25 ug/dl.
retraso en el aprendizaje y alteraciones
neuropsicolgicas.
Poblacin ocupacionalmente expuesta se
Clicos abdominales severos que semejan debe vigilar desde el punto de vista clnico
un abdomen agudo quirrgico, adems de cualquier manifestacin de las descritas en
sintomatologa no especfica como son la el cuadro clnico y realizar plumbemia si el
anorexia, cambios en el hbito intestinal, caso lo amerita para decidir el tratamiento a
nuseas, vmito, sabor metlico e ictericia. seguir.
261
PLOMO
ALGORITMO DIAGNSTICO
262
GUAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLGICAS
263
7.3. TALIO
Myriam Gutirrez de Salazar M.D.
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l talio es un metal cuyo smbolo es Tl; tiene
un peso molecular de 204.37 y densidad de los axones expuestos acumulan grandes cantidades
11.85, se encuentra en sales monosdicas de talio por transporte inico, lo que puede llegar
de tipo acetato y sulfato. Durante el siglo XlX lle- a producir alteraciones mitocondriales por unin a
g a emplearse para el tratamiento de la sfilis y grupos sulhidrilos de membrana con la consiguien-
la blenorragia. Su empleo actual en nuestro pas te alteracin de la fosforilacin oxidativa.
es como raticida y la nica presentacin conocida
para tal fin es el raticida Matasiete en presenta- Mecanismo de accin:
cin lquida. Su dosis letal se calcula en 14 mg/kg
de peso. Sus sales son usadas en la fabricacin El in talio tiene caractersticas similares al in
de semiconductores, lentes pticas y en joyera. El potasio, llegando a ser capaz de reemplazar la
talio es hidrosoluble y su mayor absorcin se reali- accin del potasio en forma de cristales de cloru-
za en forma de sales por el tracto gastrointestinal, ro de talio. Se cree que el cuadro txico se debe
aunque puede penetrar a altas concentraciones a una toxicidad celular general, por inhibicin o
por va drmica e inhalatoria. bloqueo de sistemas enzimticos ricos en grupos
sulfhidrilos (SH). Tambin acta sobre el metabo-
Despus de su absorcin en el tracto gastrointesti- lismo de las porfirinas, aumentando la eliminacin
nal pasa por la circulacin al hgado y es excretado de coproporfirinas urinarias y agregando al cuadro
en una pequea cantidad por bilis y lentamente clnico una excitabilidad de tipo simptico.
por filtracin glomerular; se pueden hallar trazas
del mismo en orina hasta 2 meses despus de la Manifestaciones clnicas:
ingestin. Se deposita en rin, mucosa intestinal,
tiroides, testculos, pncreas, piel, msculos, tejido El cuadro clnico es de presentacin insidiosa, su
nervioso y, en especial, en receptores osteoclsti- latencia es variable (8 o ms das). La sintomato-
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GUAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLGICAS
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7.4. ARSNICO
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s un metaloide cuyo nombre arsenicum
significa colorante mineral, frgil, voltil posicin a altas cantidades de cualquiera de los
de color pardo y olor aliceo (a ajos o cebo- dos productos produce cuadro clnico similar y su
lla) que puede llevar al examinador a confusin manejo es el mismo. La ingestin oral aguda de
con organofosforados, fsforo metlico y aun 100 300 mg de compuestos trivalentes puede
con medidas caseras que utilizan ajo o cebolla. ser fatal.
Se utiliza en la fabricacin de vidrio y cermica,
de semiconductores, en la industria metalrgica Una ingesta repetida de 0.04 mg/kg/da de arsenica-
y en algunos herbicidas y defoliantes pero ya est les puede originar importantes alteraciones gastro-
siendo reemplazado por sustancias ms seguras intestinales y hematolgicas a las semanas o meses,
de manipulacin y uso. Se uso como rodenticida. neuropatas perifricas a los 6 meses o aos; trabaja-
Naturalmente, se puede encontrar en cantidades dores expuestos crnicamente con 0.01 mg/kg/da
mnimas en el agua, en el suelo, en algunos ve- pueden presentar arsenismo crnico que consiste
getales, animales y organismos marinos. Tambin en cambios en la piel con pigmentacin cutnea en
se encuentra en emanaciones volcnicas en altas forma de melanosis en regin temporal, prpados y
cantidades. Se le ha considerado histricamente cuello, adems de coloracin bronceada en trax y
el veneno clsico. La accin de los cidos sobre abdomen e hiperqueratosis en palmas de manos y
los metales en presencia del arsnico forma el gas plantas de pies. La inhalacin crnica incrementa el
arsina. riesgo de cncer pulmonar.
266
GUAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLGICAS
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ARSNICO
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7.5. CROMO
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S
u nombre proviene de la palabra griega para la fabricacin de aceros inoxidables de alta
chroma que significa color. Es un metal de resistencia; en la fabricacin de pigmentos inorg-
color blanco, azulado, argntico duro y que- nicos (cromatos de plomo, cromato de zinc y el
bradizo que se utiliza en la sntesis de compuestos verde de xido crmico); como anticorrosivo; en
qumicos, en el cromado de piezas de muebles, la fabricacin de vidrio, porcelana y esmaltes de
automviles, equipos elctricos, herramientas y color; en el proceso del curtido del cuero (sulfatos
maquinarias donde el recubrimiento le imparte crmicos) y en la industria de tintas, entre otros.
269
CROMO
270
GUAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLGICAS
4. En caso de ingestin:
Diagnstico:
Realizar lavado gstrico con 2000-3000 ml de
Se basa en la historia de exposicin y en la pre-
solucin salina.
sencia de manifestaciones clnicas tales como
quemaduras o lesiones irritativas en piel o muco- No inducir el vmito.
sas, gastroenteritis, falla renal o shock.
Adems en lo posible administrar solucin
La deteccin en la orina puede confirmar la ex- acuosa al 1% de tiosulfato de sodio para atra-
posicin. Los niveles normales son menos de 1 par por medio de la quelacin los compues-
mcg/L de orina. Niveles sricos no se usan en el tos de cromo en la luz intestinal.
manejo de urgencias.
5. Si se presenta gastroenteritis hemorrgica se
requiere aporte sanguneo y valoracin en-
Tratamiento:
doscpita para determinar el rea y extensin
1. En caso de contacto con piel y mucosas: de las lesiones y tomar conducta adecuada.
En piel lavar localmente con abundante agua 6. Especial atencin en el manejo de lquidos y
y jabn. electrolitos est indicado por el riesgo de pre-
sentarse la insuficiencia renal aguda.
En mucosas lavar localmente con abundante
agua por lo menos 15 minutos. 7. Tratar la hemoglobinuria resultado de la he-
mlisis con diuresis alcalina para evitar la ne-
Retirar la ropa contaminada.
crosis tubular aguda por lesin tubular renal.
Curacin en caso de presentar lesiones.
8. Antdoto:
Vitamina C favorece el paso de cromo hexa-
valente a cromo trivalente. La utilizacin de la sal clcica de EDTA, como
antdoto quelante, no ha mostrado la misma
2. En caso de accidente ocular: lavar abundan- utilidad en las intoxicaciones por cromo; sin
temente y realizar valoracin oftalmolgica embargo, est indicado en pacientes que no
271
CROMO
responden a otras medidas teraputicas. Se La lesin heptica debe ser manejada a base
debe monitorizar al paciente con controles de una dieta rica en carbohidratos y vitami-
urinarios. nas.
272
7.6. FSFORO BLANCO
Myriam Gutirrez de Salazar M.D.
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de Colombia
Docente Universidad Nacional de Colombia
S
e encuentran dos formas de presentacin del
fsforo elemental que difieren en sus propie- predominan cadenas de difcil asimilacin que se
dades: fsforo blanco y fsforo rojo. El fsforo acumulan e infiltran el parnquima heptico llevan-
rojo no es absorbible y, por lo tanto, no es tan txico. do a una degeneracin grasa y, finalmente, cirrosis.
En consecuencia, por sus caractersticas txicas, se Adems se generan radicales libres que alteran la
tratar al fsforo blanco o amarillo. Su nombre deriva membrana del hepatocito permitiendo entrada de
del griego que significa portador de luz, debido a la calcio a la clula, lesin mitocondrial y muerte del
capacidad que tiene de brillar en la oscuridad. Es una hepatocito. Se produce inflamacin y necrosis del
sustancia slida, traslcida, parecida a la cera, que es parnquima heptico y dao centrolobulillar. En el
fosforescente en la oscuridad y con una temperatura rin se presenta una vasoconstriccin de la arteria
de inflamacin baja. El fsforo como elemento es renal, se desarrolla insuficiencia renal y rin graso.
txico y se difundi su uso con las cerillas de friccin.
En la actualidad se ha reemplazado este compuesto Dosis txica:
por otro menos txico. Actualmente, se presentan
casos aislados asociados a la ingesta de totes o La dosis fatal por va oral es de aproximadamente
martinicas en los juegos pirotcnicos en las festi- 1mg/kg. Sin embargo, dosis ms bajas pueden
vidades navideas, pero lo consideramos debido a ocasionar intoxicaciones severas. La concentra-
su alta toxicidad y la gran importancia de un manejo cin permisible en el ambiente laboral es de 0.1
mdico oportuno que requiere esta sustancia. mg/m3 (0.02ppm) en 8 horas de trabajo.
273
FSFORO BLANCO
loga es lentamente progresiva durante las prime- concentracin de fsforo srico puede estar ele-
ras 48 horas; La sintomatologa rpida es progresi- vada, disminuida o normal. Se recomienda vigilar
va a partir de las 72 horas. Se considera consulta glicemia, pruebas de funcin heptica y renal. El
tarda despus de las 72 horas de aparicin de los aumento de la ferritina srica, la gamma-glutamil
sntomas. transpeptidasa y muy especialmente la SGOT mi-
tocondrial nos indica la evolucin de una etapa
PRIMERA FASE: sntomas generales. Compren- inflamatoria (hepatitis), hacia una degeneracin
de las primeras 24 horas despus de la inges- grasa y necrosis que en caso de persistir llevarn
ta del fsforo. Los principales sntomas son al paciente irremediablemente a la muerte.
gastrointestinales, irritacin, nuseas, vmito
severo, diarrea hematemesis, epigastralgia. Se ha propuesto el uso de biopsia heptica para
Buena respuesta, que no debe producir falsa determinar el pronstico del paciente.
tranquilidad.
274
GUAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLGICAS
275
CAPTULO 8
E
n Colombia los eventos de Ofidismo que in-
tes de este gnero, su amplia distribucin en Co-
volucran serpientes del gnero Bothrops re-
lombia y su capacidad de reaccin ante cualquier
presentan el primer lugar en importancia con acto de parte de otros organismos vivos, incluido
aproximadamente el 95% de los casos, aunque el ser humano, que pueda ser tomado como una
este porcentaje puede variar segn la regin del agresin o que realmente la constituya.
277
ACCIDENTE BOTHRPICO
1. Ltico e inflamatorio: lesiones causadas por Efectos locales: dolor de intensidad variable, san-
hialuronidasas, proteinasas, fosfolipasas y grado y edema progresivo que afecta la extremi-
factores proinflamatorios. Produce edema, dad inoculada, flictenas, equimosis, necrosis tisu-
lar, linfangetis y lifadenopata regional.
congestin, flictenas y necrosis tisular.
Efectos sistmicos: incluyen colapso cardiovascu-
2. Cardiovascular: Hipotensin arterial por
lar, coagulopata severa, gingivorragia, epistaxis,
actividad inhibidora de la enzima conver-
hematemesis y hematuria u otras manifestaciones
tidora de la angiotensina, vasodilatacin y
dependiendo del rgano afectado por la actividad
choque hipovolmico por sangrado.
hemorrgica del veneno.
3. Coagulante: La Batroxobina produce acti- El accidente Bothrpico puede presentarse con di-
vidad procoagulante similar a la trombina ferentes grados de severidad, clasificndose en:
llevando a una Coagulacin Intravascular
Diseminada con activacin del Factor X, fi- Ausente: No hay signos locales ni sistmicos
bringeno y fibrina, asociado a consumo de envenenamiento despus de seis horas
de plaquetas y factores V y VIII. del accidente (Mordedura en seco es decir
sin inoculacin de veneno).
4. Hemorrgico: la accin de las metalopro-
teinasas (hemorraginas) destruye el ce- Leve: dolor y edema local mnimo. No altera-
mento intercelular y produce dao endo- cin de tiempos de coagulacin. Ausencia de
telial, la presencia de trombocitina inhibe signos sistmicos.
la adhesin plaquetaria y la actividad de la Moderado: edema progresivo y hemorragia
trombolectina produce destruccin de las local. Aumento de los tiempos de coagula-
plaquetas. La sangre escapa al espacio ex- cin en un 50%.
travascular y, por otra parte, no coagula por
el consumo de Fibringeno en la pequea Severo: edema local intenso y hemorragia,
circulacin y su destruccin a nivel del sitio oliguria o anuria. Tiempos de coagulacin
de origen (hgado) en lo que se llama el muy prolongados (ms del 75%) o sangre no
sndrome de Desfibrinacin. coagulable.
278
GUAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLGICAS
5. Profilaxis con Penicilina Cristalina (Clinda- Indicaciones y modo de uso de Suero An-
micina Metronidazol en pacientes alr- tiofdico Monovalente Bothrpico o Poliva-
gicos a Penicilina) para cubrir anaerobios y lente Antibothrpico:
Amikacina (Ciprofloxacina en caso de falla
renal) para cubrir grmenes Gram negati- 1. Comprobacin o alta presuncin de acci-
vos. dente ofdico por serpientes de los gneros
Bothrops, Bothriechis, Bothriopsis, Bothro-
6. Analgesia con Acetaminofn, Dipirona o cophias o Porthidium.
Tramadol. Contraindicados los AINES.
2. Tipo de suero a utilizar: Instituto Nacional
7. Profilaxis antitetnica previa neutralizacin de Salud Probiol (Colombia), Clodomiro
del veneno con pruebas de coagulacin Picado (Costa Rica), Butantan (Brasil) o
normales. Antivip-MYN Biocln (Mxico), con activi-
dad neutralizante para venenos de serpien-
8. Limpieza de la herida con agua y jabn o tes de los gneros arriba anotados.
bactericida de superficie (Hexaclorofeno
Yodo-polivinil-pirrolidona) 3. Dosis inicial: dependiente de la severidad
del caso y el tipo de antiveneno disponible.
9. Intubacin Orotraqueal si hay insuficiencia Realizar previa prueba de sensibilidad intra-
respiratoria. drmica a dilucin 1:10.000 con todos los
antivenenos excepto con el Antivipmyn tri
10. Suero Antiofdico Mono-o Polivalente (SAO) Biocln pues es hipoalergnico (Fabote-
con actividad neutralizante para venenos rpico).
de serpientes de la subfamilia Crotalin.
(Ver indicaciones de uso). 4. Posteriormente se deben repetir 2 ampolle-
tas de Suero Antiofdico (SAO) si persisten
11. Comunquese con el Centro de Informa- los prolongados los tiempos de coagula-
cin Toxicolgica cin cuatro horas despus de aplicado el
Suero Antiofdico.
Complicaciones y Pronstico:
5. Se debe diluir en dextrosa 5% o solucin
1. Hemorragias salina 250 - 500 ml en adultos y 125 - 250
ml en nios y administrar en infusin en-
2. Shock hipovolmico dovenosa en 30 a 60 minutos a velocidad
de infusin promedio de 10 ml/minuto (8
3. Necrosis distal por isquemia secundaria a
inoculacin intraarterial a 12 ml/min) en los primeros 10 minutos,
luego puede aumentarse la velocidad de
4. Evento cerebrovascular hemorrgico infusin.
279
ACCIDENTE BOTHRPICO
SEVERIDAD TRATAMIENTO
Lecturas recomendadas:
1. Ayerbe, S. Ofidismo en Colombia: Enfoque, 3. Pineda D. y J. M. Renjifo. Accidente Ofdico.
Diagnstico y Tratamiento, Cap. 52, pp.: 757- Pineda D. Accidentes por Animales Venenosos.
768 en: Ordez, C.A.; R. Ferrada y R. Buitra- Instituto Nacional de Salud. 2002. Pgs. 54-60.
go. Cuidado Intensivo y Trauma. Editorial Dis-
tribuna, Bogot, D. C., 2002, pg. 880. 4. Snakebite. En: Olson K.R. Poisoning and Drug
Overdose. Lange Medical Books/McGraw-Hill
2. Barraviera, B. e P. Camara-Marques-Pereira 1999. 2004, pgs. 343-345.
Acidentes por Serpentes do Gnero Bothrops
in: Barraviera, B. Venenos, Aspectos Clnicos e 5. South American Snakes. Brent J. Critical Care
Teraputicos, EPUB. 1999; pgs. 268-272. Toxicology. Elsevier, Mosby 2005, pgs. 343-345.
1
Instituto Nacional de Salud, Probiol, Clodomiro Pica-
do, Butantan Antivipmyn Tri Biocln.
280
8.2. ACCIDENTE OFDICO LACHSICO
Santiago Ayerbe Gonzlez, M.D.
Pediatra - Universidad del Cauca
Toxinlogo - Centro de Estudos de Venenos e Animais Peonhentos (CEVAP)
Universidade Estadual Paulista, Botucatu, So Paulo, Brasil.
Docente de Toxinologa - Departamento de Biologa
Facultad de Ciencias Naturales, Exactas y de la Educacin
Director Grupo de Investigaciones Herpetolgicas y Toxinolgicas - Universidad del Cauca.
Pediatra - Unidad de Urgencias de Pediatra
Hospital Universitario Nivel III San Jos- Popayn
Generalidades:
281
ACCIDENTE LACHSICO
282
GUAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLGICAS
SEVERIDAD TRATAMIENTO
Sntomas Locales Observacin por 6 horas
Sistmico Leve 6 a 8 viales por va endovenosa.
Sistmico Moderado 9 a 15 viales por va endovenosa.
Sistmico Severo 16 a 20 o ms viales por va endovenosa.
Nota: cuando se utiliza SAO Polivalente de menor ca- 3. Hardy, Sr., D.L. and Silva-Haad, J.J. 1998. A Re-
pacidad de neutralizacin, es necesario aplicar hasta view of Venom Toxinology and Epidemiology
el doble o triple de la cantidad aqu presentada. of Envenoming of the Bushmaster (Lachesis)
with Report of a Fatal Bite. Bull. Chicago Herp.
Lecturas recomendadas: Soc. 33(6): 113-23.
283
8.3. ACCIDENTE OFDICO CROTLICO
Santiago Ayerbe Gonzlez, M.D.
Pediatra - Universidad del Cauca
Toxinlogo - Centro de Estudos de Venenos e Animais Peonhentos (CEVAP)
Universidade Estadual Paulista, Botucatu, So Paulo, Brasil.
Docente de Toxinologa - Departamento de Biologa
Facultad de Ciencias Naturales, Exactas y de la Educacin
Director Grupo de Investigaciones Herpetolgicas y Toxinolgicas - Universidad del Cauca.
Pediatra - Unidad de Urgencias de Pediatra
Hospital Universitario Nivel III San Jos- Popayn
Javier Roberto Rodrguez Buitrago M.D.
Mdico - Centro de Informacin y Asesora Toxicolgica CIATOX
Convenio Consejo Colombiano de Seguridad Ministerio de la Proteccin Social Universidad Nacional de Colombia
Candidato a Magster en Toxicologa Universidad Nacional de Colombia
Generalidades:
E n Colombia los casos de ofidismo que involucran serpientes de cascabel comprenden el 1% de los
casos.
284
GUAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLGICAS
Efectos Locales: Dolor, edema y sangrado. Se ob- 12. Limpieza de la herida con agua y jabn o bac-
serva ligero eritema. tericida de superficie (Hexaclorofeno o Yodo-
polivinil-pirrolidona)
Efectos Sistmicos: Midriasis paraltica, diplopa, 13. SAO Polivalente que incluya actividad contra
ptosis palpebral, disartria, fasciculaciones muscu-
veneno de Crotalus durissus cumanensis. Ver
lares, fascies de Rosenfeld, signo de cuello roto,
indicaciones de uso.
debilidad muscular, insuficiencia respiratoria, falla
renal aguda por mioglobinuria secundaria a rab- 14. Comunquese con el Centro de Informacin
domiolisis. Toxicolgica.
285
ACCIDENTE CROTALICO
SEVERIDAD TRATAMIENTO
Se debe diluir en dextrosa 5% o Solucin salina viera, B. Venenos. Aspectos Clnicos e Tera-
250 - 500 ml en adultos y 125 - 250 ml en nios y puticos, EPUB, 1999, 411.
administrar en infusin endovenosa en 30 a 60
minutos a velocidad de infusin promedio de 10 3. Gold, B., R. Dart and R. Barish. Bites of Vene-
ml/minuto (8 a 12 ml/min) por 10 minutos, luego nomous Snakes. N Engl J Med. 1 August 2002.
puede aumentarse la velocidad de infusin. 347(5): 347-356.
2. Barraviera, B. Acidentes por Serpentes dos 6. South American Snakes. Brent J. Critical Care
Gneros Crotalus e Micrurus (281-290). Barra- Toxicology. Elsevier, Mosby 2005, 343-345.
286
8.4. ACCIDENTE OFDICO MICRRICO
Santiago Ayerbe Gonzlez, M.D.
Pediatra - Universidad del Cauca
Toxinlogo - Centro de Estudos de Venenos e Animais Peonhentos (CEVAP)
Universidade Estadual Paulista, Botucatu, So Paulo, Brasil.
Docente de Toxinologa - Departamento de Biologa
Facultad de Ciencias Naturales, Exactas y de la Educacin
Director Grupo de Investigaciones Herpetolgicas y Toxinolgicas - Universidad del Cauca.
Pediatra - Unidad de Urgencias de Pediatra
Hospital Universitario Nivel III San Jos- Popayn
Javier Roberto Rodrguez Buitrago M.D.
Mdico - Centro de Informacin y Asesora Toxicolgica CIATOX
Convenio Consejo Colombiano de Seguridad Ministerio de la Proteccin Social Universidad Nacional de Colombia
Candidato a Magster en Toxicologa Universidad Nacional de Colombia
Generalidades:
dente Bothrpico, con aproximadamente el 2% de
E
n Colombia los casos de ofidismo que invo- los casos, aunque este porcentaje puede variar
lucran serpientes Coral representan el segun- segn la regin del pas y puede no ser claramen-
do puesto en importancia despus del acci- te confiable debido al subregistro existente.
287
ACCIDENTE MICRRICO
288
GUAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLGICAS
Hipoxia.
Lecturas recomendadas:
Insuficiencia respiratoria.
1. Ayerbe, S. Ofidismo en Colombia: Enfoque,
Sepsis pulmonar por ventilacin mecnica Diagnstico y Tratamiento. Cap. 52, 757-768.
prolongada (neumona hiposttica). Ordez, C.A.; R. Ferrada y R. Buitrago Cui-
Tromboembolismo pulmonar. dado Intensivo y Trauma. Editorial Distribuna:
Bogot, D. C. 2002, 880.
Insuficiencia renal aguda.
Infecciones del rea de mordida. 2. Ayerbe, S. 1982. Ofidiotoxicosis Micrrica en
el Cauca: Reporte de un caso fatal. Cuad. de
El pronstico es favorable si el paciente es Med. Popayn (Col.), 7(1): 1-7.
manejado adecuadamente y a tiempo.
3. Barraviera, B. Acidentes por Serpentes dos
Indicaciones y modo de uso de SAO Antico- Gneros Crotalus e Micrurus. (281-290). Ba-
ral (Antielapdico)3: rraviera, B. Venenos. Aspectos Clnicos e Tera-
puticos, EPUB, 1999, 411.
1. Comprobacin o alta presuncin de acciden-
te Micrrico o Elapdico. 4. Gold, B., R. Dart and R. Barish. Bites of Vene-
nomous Snakes. N Engl J Med. 1 August 2002.
2. 10 viales de suero antiofdico inactivan 25-50
mg de veneno. 347(5): 347-356.
3
Se utiliza Suero Anti-Coral Polivalente, o Antigargantilla
del Instituto Clodomiro Picado (Costa Rica) para los acci-
dentes del litoral Pacfico y Atlntico, los valles interandinos
de los ros Cauca, Magdalena y Pata. El Sro Antielapdi-
co del Instituto Butantan (Brasil) se usa exclusivamente
para los accidentes de la Amazonia, Orinoquia y Llanos
Orientales.
289
8.5. ACCIDENTE ARCNIDO
Santiago Ayerbe Gonzlez, M.D.
Pediatra - Universidad del Cauca
Toxinlogo - Centro de Estudos de Venenos e Animais Peonhentos (CEVAP)
Universidade Estadual Paulista, Botucatu, So Paulo, Brasil.
Docente de Toxinologa - Departamento de Biologa
Facultad de Ciencias Naturales, Exactas y de la Educacin
Director Grupo de Investigaciones Herpetolgicas y Toxinolgicas - Universidad del Cauca.
Pediatra - Unidad de Urgencias de Pediatra
Hospital Universitario Nivel III San Jos- Popayn
Generalidades:
E
n Colombia los casos de aracnidismo invo- de accin y distribuciones variables en el pas. Sin
lucran diferentes gneros de araas con di- embargo, en nuestro medio su incidencia no se co-
versos grados de peligrosidad, mecanismos noce claramente debido al subregistro existente.
Gneros de Importancia clnica: Latrodectus, Loxosceles, vellosidades en cuerpo y patas. Latrodectus es de color negro
Phoneutria, Lycosa. con un diseo abdominal en forma de reloj de arena o algo
Nombres Comunes: Viuda negra, Araa coral (Bucaramanga), similar, de color rojo, amarillo o naranja.
Araa reclusa o Araa parda, Araa de las bananeras, Araa loba. Distribucin:
Caractersticas: artrpodos de diferentes dimensiones y colo- Se encuentran distribuidas ampliamente en todas las regio-
raciones. Pueden variar en caractersticas como presencia de nes del pas. Presentan hbito nocturno, se ocultan en plan-
290
GUAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLGICAS
tas de jardn, siembras de pltano y zonas en donde abundan cin y necrosis local intensa mediada por isquemia y reaccin
los cmulos de forraje; generalmente, son poco agresivas5. inflamatoria.
Veneno: Phoneutria sp. (Araa de las bananeras): el veneno de estas
Latrodectus sp. (Viudas negras): la actividad txica de este araas presenta actividad neuroexcitatoria importante a nivel
veneno est liderada por la latrotoxina cuyo mecanismo de local y sistmico mediado por actividad de canales de sodio.
accin se centra en la liberacin presinptica de calcio y otros Lycosa sp. (Araa loba): El efecto de estas araas est media-
iones, estimulando la liberacin de acetilcolina en las termi- do por la liberacin de pilosidades urticantes presentes en
nales neuromusculares y catecolaminas en cerebro, cordn sus patas posteriores, que genera reacciones alrgicas loca-
espinal y ganglios autnomos. les o sistmicas.
Loxosceles sp. (Araa reclusa o araa de jardn): el veneno Otras araas: otras araas que con cierta frecuencia son pro-
producido por este gnero es uno de los ms potentes co- tagonistas de encuentros con seres humanos son las perte-
nocidos. La mayor parte de sus componentes son enzimas necientes a la familia Theraphosid, comnmente conocidas
con actividad citotxica; estos incluyen: hialuronidasa, fosfo- en nuestro medio como araas pollas o polleras. Las araas
hidrolasas, ribonucleotidasas y esfingomielinasas. Dentro de de esta familia presentes, en nuestro medio, presentan ge-
los efectos principales del veneno podemos mencionar dao neralmente toxinas de baja toxicidad que producen efectos
endotelial, hemlisis, alteracin de los factores de coagula- slamente locales (dolor y edema).
Tratamiento:
5
El gnero Latrodectus ha ocasionado recientemente dos ca- 1. Manejo General:
sos de envenenamiento importante en inmediaciones de
Bucaramanga, Santander, y se describe como habitante del Hospitalizar para monitorizacin por 24 horas
desierto de La Tatacoa en Villavieja, Huila (Santiago Ayerbe
MD., comunicacin personal, 30 de mayo de 2007). Suspender va oral
291
ACCIDENTE ARCNIDO
292
GUAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLGICAS
293
8.6. ACCIDENTE ESCORPINICO
Santiago Ayerbe Gonzlez, M.D.
Pediatra - Universidad del Cauca
Toxinlogo - Centro de Estudos de Venenos e Animais Peonhentos (CEVAP)
Universidade Estadual Paulista, Botucatu, So Paulo, Brasil.
Docente de Toxinologa - Departamento de Biologa
Facultad de Ciencias Naturales, Exactas y de la Educacin
Director Grupo de Investigaciones Herpetolgicas y Toxinolgicas - Universidad del Cauca.
Pediatra - Unidad de Urgencias de Pediatra
Hospital Universitario Nivel III San Jos- Popayn
Generalidades:
294
GUAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLGICAS
Mecanismo de Accin del Veneno: El veneno de estos animales acta sobre los cana-
les de sodio de las terminaciones posganglionares.
El veneno de los escorpiones es producido como se-
Esto ocasiona liberacin de acetilcolina en la unin
crecin de un par de glndulas exocrinas ubicadas
neuromuscular, en las terminaciones nerviosas pa-
en la base del aguijn y se libera cuando se con-
rasimpticas y en los tejidos perifricos (3). Igual-
traen los msculos que rodean dichas glndulas y
mente, genera liberacin de catecolaminas en las
sale hacia el exterior por un conducto que desem-
boca en la punta del aguijn. fibras adrenrgicas e hiperexcitacin de las mismas.
Parnas y Rusell en 1967 describieron el efecto del ve-
Los escorpiones inoculan el veneno principalmente neno de cinco especies de escorpiones americanos
en el espacio subcutneo y muy rara vez en el espa- sobre nervios y msculos y encontraron que tenan
cio endovenoso, otras vas como la oral presentan accin estimulante, bloqueadora y ltica (3).
escasa absorcin debido al efecto desnaturalizante
de las enzimas digestivas sobre la toxina. Posterior- Por otra parte, se han descrito efectos cardiovascu-
mente, el veneno se distribuye por todos los tejidos, lares que incluyen alteracin de la conductancia
incluyendo riones, intestinos, msculos, huesos, del calcio en la membrana celular miocrdica que
hgado, pulmones y corazn. El veneno tiene una generan un efecto cronotrpico positivo (14, 26).
vida media de eliminacin entre 4 y 13 horas. Otras descripciones hacen referencia a hipertensin
y taquicardia o hipotensin y bradicardia que varan
La composicin qumica del veneno de estos arcni-
segn la predominancia del efecto adrenrgico o
dos consta de protenas biolgicamente activas con
colinrgico del veneno (13, 26). En algunas de las
una concentracin de toxinas mayor que la de mu-
chos venenos de serpiente y diferentes compuestos especies de Centruroides se han descrito grupos
de tipo peptdico. Estos polipptidos se pueden de pptidos con capacidad de unirse y bloquear en
agrupar segn su conformacin molecular en: apertura los canales de sodio, que estimulan la acti-
vidad en la unin neuromuscular; entre tanto, algu-
1. Polipptidos de Cadena Corta (constituidas por nas especies de Tityus como T. serrulatus, toxinas re-
filas de 31 a 39 aminocidos) con actividad blo- lacionadas con bloqueo de la actividad dependiente
queadora especfica sobre canales de potasio. de los canales de potasio de la unin neuromuscular
2. Polipptidos de cadena mediana (con 61 a 70 y el consumo de oxgeno miocrdico, contribuyen a
aminocidos) cuya accin se enfoca principal- la presentacin de alteraciones electrocardiogrficas
mente sobre la actividad del sodio en membra- como elevacin del S-T y a la aparicin de otros sig-
nas excitables. Estos Pptidos se pueden dividir nos y sntomas isqumicos. A lo anterior se adiciona
en dos clases. Los de clase , que interfieren un aumento en la frecuencia de produccin de arrit-
con el cierre del canal de sodio, y los de clase mias y de defectos de la contractilidad miocrdica
, que interfieren con el mecanismo normal de evidenciados en algunos estudios ecocardiogrficos
apertura de los mismos canales. (17, 26). Otros efectos asociados con las picaduras
de algunas especies de escorpiones incluyen la
3. Polipptidos de cadena larga (con ms de 130 hipertermia aparentemente asociada al efecto de
aminocidos) cuya accin se centra sobre los liberacin de noradrenalina a nivel del hipotlamo
canales de calcio en las membranas y su com- anterior (7).
portamiento intracelular; sin embargo, la activi-
dad especfica de estos est menos estudiada.
Manifestaciones Clnicas:
Las protenas presentes en este veneno constan de
cadenas de aminocidos unidos por puentes disul- Todas las especies de escorpiones, sin excepcin,
furo en posicin diferente a los venenos de serpien- pueden inocular veneno con su aguijn; sin embar-
te. Estas diferencias reflejan las diferentes formas de go, no todas las especies pueden llegar a ser vital-
accin neurolgica del veneno. mente peligrosas para el hombre.
295
ACCIDENTE ESCORPINICO
296
GUAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLGICAS
297
ACCIDENTE ESCORPINICO
SEVERIDAD TRATAMIENTO
Sntomas Locales Observacin por 6 horas
Sistmico Leve Observacin por 12 horas
Sistmico Moderado Uno a dos viales por va endovenosa, ob-
servacin por 12 horas
Sistmico Severo Dos a cuatro viales por va endovenosa,
observacin mnima 24 horas
Tomado de Memorias II Curso Internacional de Entrenamiento en Produccin de Inmuno-
biolgicos para la Salud Pblica. Agosto 2007, Instituto Butantn. Sao Paulo, Brasil.
3. Otero, R. et al. Scorpion envenoming in two 6. Bonilha, L.; F. Cendes; E. Ghizoni; R.J. Vieira;
regions of Colombia: Clinical, Epidemiological L. M. Li. Epilepsy Due to a Destructive Brain
298
GUAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLGICAS
Lesion Caused by Scorpion Sting. Arch Neu- Centruroides margaritatus (Buthidae) del Mu-
rol. 2004; 61(8): 1294-6. nicipio de El Pata, Departamento del Cauca,
Colombia. Universidad del Cauca, Facultad
7. Gmez, J. P., R. Otero, V. Nez, M. Saldarria-
de Ciencias Naturales, Exactas y de la Educa-
ga, A. Daz y P. Velsquez. Aspectos toxinol-
cin, Departamento de Biologa. Popayn,
gicos, clnicos y epidemiolgicos del envene-
namiento producido por el escorpin Tityus 2002. (Tesis de Grado).
fuhrmanni Kraepelin. Medunab; 2002 (5),
9. Marinkelle, C. J., Stahnke, H. L. Toxicological
159-165.
and Clinical Studies on Centruroides margarita-
8. Guerrero, V. J. Aislamiento, Purificacin y tus (Gervais) a Common Scorpion in Western
Evaluacin de Neurotoxinas del Escorpin Colombia. J. Med. Ent. 1965. (2): 2, 197-199.
299
8.7. ACCIDENTES POR LEPIDPTEROS (orugas)
Javier Roberto Rodrguez Buitrago M.D.
Mdico Centro de Informacin y Asesora Toxicolgica CIATOX
Convenio Consejo Colombiano de Seguridad Ministerio de la Proteccin Social Universidad Nacional de Colombia
Candidato a Magster en Toxicologa Universidad Nacional de Colombia
E
s aquel grupo al cual pertenecen las maripo- pecialmente a causa del subregistro existente.
sas en sus diferentes fases (huevos, larvas,
pupas y adultos). Los accidentes por Lepi- Las orugas corresponden a formas larvales de
dpteros ocurren generalmente por el contacto polillas y mariposas pertenecientes al orden de
300
GUAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLGICAS
los lepidpteros. Al igual que los insectos los Moderada actividad procoagulante
Lepidpteros son los artrpodos ms diversos
Otras Orugas:
alrededor del mundo con ms de 165.000 espe-
cies. Existen alrededor del mundo 12 familias de Otros tipos de venenos de oruga como los pro-
polillas y mariposas cuyas orugas pueden infli- ducidos por las pertenecientes a la familia Mega-
gir lesiones de consideracin en humanos que lopygedae (copos de algodn u orugas de pollo,
pueden ir desde las dermatitis urticariformes, el corderos) poseen componentes proinflamatorios
asma por atopias, pasando por osteoartropatas, e histaminrgicos que generan reacciones alrgi-
hasta coagulopatas de consumo, insuficiencia cas locales de variada intensidad y cuadros infla-
matorios locales.
renal y hemorragias intracraneanas.
301
ACCIDENTES POR LEPIDPTEROS
302
GUAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLGICAS
Indicaciones y Modo de Uso de Suero suero antilonmico si persisten los sntomas o hay
Antilonmico: aumento persistente de tiempos de coagulacin
despus de 6 horas.
Comprobacin o alta presuncin de accidente por
orugas del gnero Lonomia. Se debe diluir en dextrosa 5% o solucin salina
250 ml en adultos y 100 ml en nios y administrar
Dosis Inicial: Depende de la severidad del caso y
en infusin endovenosa en 30 a 60 minutos a ve-
del tipo de antiveneno disponible.
locidad de infusin promedio de 10 ml/minuto (8
Posteriormente se deben repetir 2 ampolletas de a 12 ml/min) en los primeros 10 minutos.
SEVERIDAD TRATAMIENTO
303
8.8. ACCIDENTES POR HIMENPTEROS
(hormigas, avispas, abejas)
Santiago Ayerbe Gonzlez, M.D.
Pediatra - Universidad del Cauca
Toxinlogo - Centro de Estudos de Venenos e Animais Peonhentos (CEVAP)
Universidade Estadual Paulista, Botucatu, So Paulo, Brasil.
Docente de Toxinologa - Departamento de Biologa
Facultad de Ciencias Naturales, Exactas y de la Educacin
Director Grupo de Investigaciones Herpetolgicas y Toxinolgicas - Universidad del Cauca.
Pediatra - Unidad de Urgencias de Pediatra
Hospital Universitario Nivel III San Jos- Popayn
Javier Roberto Rodrguez Buitrago M.D.
Mdico Centro de Informacin y Asesora Toxicolgica CIATOX
Convenio Consejo Colombiano de Seguridad Ministerio de la Proteccin Social Universidad Nacional de Colombia
Candidato a Magster en Toxicologa Universidad Nacional de Colombia
Generalidades: Abejas:
E
l orden himenptera es uno de los grupos do por:
ms grandes de insectos con ms de 150.000
especies. A este grupo pertenecen gneros El genotipo (Apis mellifera scutellata o abeja
muy conocidos como las hormigas, las avispas o africanizada es la especie de abeja ms agre-
las abejas. Los himenpteros con aguijn com- siva).
prenden tres grandes familias: chrysidoidea, apoi-
Nmero de cras en el panal o edad de la rei-
dea y vespoidea. A la superfamilia apoidea perte-
necen las abejas de la miel y las avispas, mientras na.
a la familia vespoidea pertenecen las hormigas. El Factores exgenos, molestias recientes, esca-
aguijn de los himenpteros es una estructura de sez de alimentos o ataque de plagas.
defensa por la cual inyectan veneno que paraliza
Condiciones trmicas: son ms calmadas en
a sus presas; este aguijn se emplea para tres si-
tuaciones especficas: zonas fras o en horas de poco sol.
Debido a su aparato sensorial altamente sen-
Cuando capturan a sus presas sible, estos animales pueden irritarse con
Cuando se encuentran atrapadas facilidad ante estmulos fsicos como vibra-
ciones, olores fuertes, perfumes o estmulos
Cuando se acercan demasiado a su nido visuales fuertes como algunos colores vivos.
304
GUAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLGICAS
El mayor riesgo relacionado con el accidente por mente y se queda incrustado, mientras las avispas
abejas lo constituye el producido por la abeja afri- tienen aguijn liso, por lo cual pueden retirarlo
canizada. Estas abejas fueron introducidas en 1979 fcilmente. Esto es importante porque cuando
a nuestro pas como un hbrido con un potencial la abeja pierde el aguijn, este puede continuar
mayor de produccin mielera, pero presentan al- inoculando veneno. Por esta razn siempre es
gunas caractersticas que la hacen potencialmen- importante retirar el aguijn como parte del trata-
te peligrosa, dentro de las cuales tenemos: miento (ver tratamiento).
3. Picadura mltiple
Mecanismo de accin:
El aparato venenoso de los insectos solo se en- Manifestaciones locales:
cuentra en las hembras. Este aparato consta de
dos lancetas y un estilete que inocula el veneno Estn presentes en todos los accidentes y se ca-
y el sistema nervioso que permite que el aguijn racterizan por edema local y dolor intenso. Estas
siga inoculando mayor cantidad de veneno. alteraciones son las nicas manifestaciones cuan-
do la vctima es picada una sola vez y no presenta
Sin embargo, la diferencia principal entre las abe- sensibilidad al veneno. Si ocurre en un rea sensi-
jas y las avispas se centra en que el aguijn de las ble cerca de las vas respiratorias en una zona que
primeras es aserrado, por lo cual no se retira fcil- permita la expansin del edema (cavidad oral,
305
ACCIDENTES POR HIMENPTEROS
306
GUAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLGICAS
307
8.9. INTOXICACIONES POR PLANTAS
Javier Roberto Rodrguez Buitrago M.D.
Mdico Centro de Informacin y Asesora Toxicolgica CIATOX
Convenio Consejo Colombiano de Seguridad Ministerio de la Proteccin Social Universidad Nacional de Colombia
Candidato a Magster en Toxicologa-Universidad Nacional de Colombia
L
os accidentes por ingestin de plantas y se-
millas son una importante causa de consulta troenteritis.
en nuestro medio, debido a que existen di- Grupo 3: Plantas que contienen diversas toxinas
versas variedades de plantas, muchas de las cua- que producen irritacin gastrointestinal leve a mo-
les pueden ser usadas frecuentemente con fines derada y dermatitis de contacto.
medicinales y cosmticos, sin tener en cuenta el
potencial txico que pueden tener en ocasiones.
Manifestaciones Clnicas:
Mecanismo de accin: Dependiendo del principio activo presente en
Las plantas pueden ser categorizadas segn su cada planta, los efectos y el cuadro clnico resul-
potencial txico en tres grupos: tante pueden variar.
Grupo 1: Plantas que contienen toxinas sistmica- Grupo 1: En la mayora de los casos, el paciente
mente activas, las cuales pueden causar cuadros puede presentar vmito, dolor abdominal o dia-
serios de toxicidad. rrea en los primeros 60 a 90 minutos de la inges-
Grupo 2a: Plantas que contienen cristales insolu- ta. Sin embargo, los sntomas sistmicos pueden
bles de oxalato de calcio, los cuales pueden pro- tardar varias horas mientras son activadas en el
ducir quemaduras e inflamacin sobre las mem- tracto gastrointestinal.
branas mucosas. Diversas plantas ornamentales Grupo 2a: Los cristales de oxalato de calcio pue-
se encuentran dentro de este grupo. den causar quemaduras en cavidad oral y dolor al
Grupo 2b: Plantas que contienen sales solubles entrar en contacto con la mucosa. Adems, pue-
de oxalato (sdico o potsico), las cuales pueden den generar inflamacin y edema de los labios,
producir hipocalcemia, compromiso renal y dao lengua y faringe. En casos raros se puede presen-
308
GUAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLGICAS
tar edema gltico y complicarse con obstruccin Manejar alteraciones electrocardiogrficas y arrit-
de la va area. Los sntomas usualmente se re- mias, mantener soporte hdrico alto para prevenir
suelven en unas pocas horas. falla renal.
Grupo 2b: Los cristales solubles de oxalato pue- Plantas grupo 2a y 3: En caso de dermatitis de
den ser absorbidos hacia la circulacin, en donde contacto lavar la zona con abundante agua y ja-
se precipitan con el calcio. Puede presentarse hi- bn, tratar las posibles quemaduras, en ingestin
pocalcemia y disfuncin multiorgnica, incluyen- dar abundante agua, manejo de quemaduras de
do necrosis tubular renal. la cavidad oral. No administrar carbn activado y
solicitar endoscopia ante sospecha de quemadu-
Grupo 3: Puede presentarse irritacin de piel y ra digestiva.
mucosas, aunque normalmente es menos severa
que con las plantas del grupo 2. adems gastroen- La mayora de las intoxicaciones por plantas pue-
teritis leve a moderada aunque esta se autolimita. den no causar sntomas o producir gastroenteritis
Los disbalances hidroelectrolticos generados por leve.
gastroenteritis severa son muy raros.
1. Hospitalizar para monitorizacin mnimo por
24 horas.
Diagnstico:
2. Suspender va oral en caso de quemadura di-
Se basa principalmente en la historia clnica de gestiva o compromiso sistmico.
exposicin. Pueden realizarse los siguientes pa-
raclnicos: 3. Oximetra y monitoreo cardiaco.
1. Para pacientes con gastroenteritis solicitar: 4. Hidrocortisona 5mg/k en caso de reaccin
a. Cuadro hemtico anafilctica o broncoespasmo.
309
INTOXICACIONES POR PLANTAS
310
CAPTULO 9
INTOXICACIN ALIMENTARIA
Myriam Gutirrez de Salazar M.D.
Mdica Magster en Toxicologa
Coordinadora Centro de Informacin y Asesora Toxicolgica CIATOX Convenio Consejo Colombiano de Seguridad
Ministerio de la Proteccin Social Universidad Nacional de Colombia
Docente Universidad Nacional de Colombia
L
os alimentos que se consumen diariamente
Alimentos crudos o mal cocinados
contienen sustancias que estn presentes de
forma natural o son adicionadas en el mo- Almacenamiento de alimentos en sitios h-
mento de su coccin. Muchas de estas sustancias medos y calientes
alteran las cualidades nutricionales de la comida
y en ocasiones no son seguras para nuestro cuer- Ausencia de medidas de higiene como el la-
po, llevando a intoxicacin, una causa frecuen- vado de manos y la utilizacin de agua no
te de morbi-mortalidad en los pases en vas de potable durante la preparacin, almacena-
desarrollo. Segn la Organizacin Mundial de la miento, ingesta y distribucin de alimentos
Salud (OMS) y la Organizacin Panamericana de
la Salud (OPS), entre los aos 1993 2002 se pre- No control de las enfermedades de quienes
sentaron 6.332 brotes, 230.141 casos y 317 muertes manipulan los alimentos.
por intoxicacin alimentaria en Amrica Latina. Es-
tos datos, sumados al subregistro, reflejan la gran Contaminacin de equipos y materiales utili-
importancia de este tipo de intoxicacin en nues- zados junto a los alimentos.
tro medio.
Es importante reconocer cuando se encuentra
Los agentes que se han visto ms implicados en ante la presencia de una infeccin o por el con-
este tipo de intoxicacin segn la OMS-OPS son trario ante una intoxicacin alimentaria, ya que
bacterias, virus, toxinas marinas, sustancias qumi- la infeccin es provocada por el consumo de
cas, parsitos y toxinas vegetales, que se encuen- alimentos contaminados con microorganismos
tran principalmente en alimentos como pescados patgenos y el cuadro clnico provocado en su
y mariscos, carnes rojas, agua, lcteos, carnes de mayora es de presentacin leve y se puede be-
aves, huevos, cremas y mayonesas, entre otros. neficiar con el uso de antibiticos, a diferencia
311
INTOXICACIN ALIMENTARIA
de la intoxicacin que es causada por el consu- cual el uso de antibiticos no est indicado y los
mo de alimentos contaminados por toxinas pro- cuadros clnicos son de mayor severidad que en
ducidas por diferentes microorganismos, por lo la infeccin.
312
GUAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLGICAS
313
INTOXICACIN ALIMENTARIA
314
ANTDOTOS ESPECFICOS
Myriam Gutirrez de Salazar M.D.
Mdica Magster en Toxicologa
Coordinadora Centro de Informacin y Asesora Toxicolgica CIATOX
Convenio Consejo Colombiano de Seguridad Ministerio de la Proteccin Social Universidad Nacional de Colombia - Docente
Universidad Nacional de Colombia
Ubier Eduardo Gmez Calzada M.D.
Mdico Especialista en Toxicologa Clnica
Profesor de Farmacologa y Toxicologa Universidad de Antioquia
P
ara realizar el manejo del paciente intoxi- no por lo que se utiliza en las intoxicaciones por
cado debemos hacer un acercamiento metanol, etilenglicol e isopropanol.
diagnstico sindromtico, que nos permita
encaminarnos hacia las medidas que impidan la Presentacin: Amp 5-10 mg/ml en 10 ml
absorcin del txico, favorezcan la eliminacin y
La dosis es de 50 mg VO o IV cada 4 horas y para
la utilizacin del tratamiento antidotal especfico.
nios 1 mg/kg cada 4 horas.
La mayora de las intoxicaciones requerirn un ma-
nejo sintomtico, pero hay algunas en las cuales, Atropina
de no ser utilizado el antdoto, el xito final en la
Su accin es parasimpaticoltica, es un antagonis-
recuperacin del paciente se ver afectado.
ta competitivo de la acetilcolina en los receptores
Es prioritario entonces disponer de antdotos se- muscarnicos. Mejora los sntomas muscarnicos
gn el grado de complejidad en el manejo de al- de la intoxicacin por organofosforados y carba-
gunas intoxicaciones y de la capacidad operativa matos, aumenta y mejora el automatismo cardia-
de cada institucin. co, la conduccin auriculoventricular en intoxica-
ciones por calcio antagonistas, betabloqueadores,
De acuerdo a lo anterior, a continuacin se pre- digital, etc.
sentan los distintos antdotos recomendados para
cada nivel de atencin. Presentacin: Sulfato de Atropina: amp. 1mg/
ml.
Antdotos primer nivel de atencin:
Dosis: 2-5 mg inicialmente, continuar 1mg cada 5
cido flico min. hasta atropinizar.
Vitamina del complejo B que aumenta la conver- Nios: 0.02 mg/kg inicialmente, continuar
sin de cido frmico en agua y dixido de carbo- 0.01mg/kg cada 5 min. hasta atropinizar.
315
ANTDOTOS ESPECFICOS
Criterios de atropinizacin como piel seca, ausencia Dentro de los efectos adversos del carbn acti-
de secreciones y FC mayor de 80 por minuto, se ajus- vado se encuentra la constipacin (siempre se
ta la dosis segn respuesta clnica cada 5 minutos. debe coadministrar catrtico), alteracin hidro-
electroltica, distensin gstrica con riesgo de
Carbn Activado: broncoaspiracin, obstruccin intestinal, estre-
El carbn activado se obtiene por combustin de imiento, apendicitis y gastritis, se une a ant-
madera, residuos orgnicos o algunos desechos dotos como la N-Acetylcistena o ipecacuana,
industriales, al vapor (a 600 a 900C) y acidifica- tinte oscuro de mucosas y heces.
dos, adquiriendo un rea de superficie de unin
El carbn activado se utiliza en dosis de 1 gr/kg
de 900 a 1.500 m/g, cuya funcin es adsorber o
diluidos al 25% en solucin salina o agua por
unir fuertemente sustancias orgnicas, desde pre-
paraciones farmacolgicas hasta toxinas biolgi- sonda orogstrica o nasogstrica. Para calcular
cas. Por tal motivo ni el carbn comn ni el pan el volumen de solucin a emplear como solven-
quemado tienen utilidad adsortiva. te, se debe multiplicar por 4 los gramos totales
de carbn.
Estudios demuestran que administrar CA es tan
efectivo o ms que emesis o lavado gstrico para Difenhidramina:
el tratamiento de intoxicaciones por sustancias afi-
nes a l. Es probablemente ms til en el caso de Es un antihistamnico con propiedades anti-
ingestin de sustancias en presentacin retard colinrgicas, antitusivas y antiemticas. Tiene
o con circulacin enteroheptica, ej: anticonvulsi- afinidad por los receptores colinrgicos nicot-
vantes, digitlicos, antidepresivos, AINEs, teofilina, nicos, por lo cual es til en las intoxicaciones
antiarrtmicos, dapsona, metotrexate, ciclosporina por inhibidores de la enzima acetilcolinesterasa
y propoxifeno. En estos casos es recomendable (organofosforados y carbamatos) con el fin de
utilizar el carbn activado en dosis repetidas, cada controlar las fasciculaciones, mialgias y calam-
4 a 6 horas, durante 24 horas; as se logra aumentar bres producidos por estos txicos.
la eliminacin de algunas drogas desde la sangre,
teniendo la precaucin de garantizar una buena Tambin se usa para controlar sntomas extra-
catarsis para no propiciar un cuadro de obstruc- piramidales por sobredosis de medicamentos
cin intestinal. Sin utilizar catrtico con cada dosis neurolpticos que los inducen, como antihis-
de carbn activado se puede administrar una pe- tamnico en caso de reaccin a picaduras leves
quea dosis de catrtico despus de cada segun- de animales o como pretratamiento antes de
da o tercera dosis de este adsorbente. colocar sueros antivenenos.
No tiene utilidad en intoxicaciones por sustancias Pertenece a la categora B segn la FDA al ser
poco adsorbidas por el carbn, como alcoholes, usada en pacientes embarazadas.
hierro, litio, cido brico, iones inorgnicos, me-
tales pesados, sustancias oleosas, cianuro, lcalis, Presentacin: Benadryl elixir 12.5 mg/5ml.
sales inorgnicas, cidos minerales, potasio. Tab-caps. por 25-50 mg.
El uso del carbn est contraindicado en pacientes La dosis recomendada es de 25-50 mg (0.5 - 1
con leo u obstruccin intestinal, as como aque- mg/ kg de peso en nios, mximo 50 mg) va
llos inconscientes sin proteccin de la va area, oral cada 8 horas en adultos y cada 12 horas
intoxicados por hidrocarburos (por el riesgo de en nios. Elixir: 20 ml cada 8 horas va oral. No
neumonitis qumica) y corrosivos ya que dificulta es fcil conseguir la presentacin en ampollas,
la correcta evaluacin del compromiso durante la pero si se dispone de estas la dsis es de 50
endoscopia. mg.
316
GUAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLGICAS
317
ANTDOTOS ESPECFICOS
pensin y en nios administrar 15cc/kg de peso. Intravenoso: 150 mg/kg en 200ml de DAD 5% pa-
Este adsorbente est disponible en los Centros Re- sar en 15 min, seguido de 50mg/kg en 500ml DAD
guladores de Urgencias (CRU) que cuentan con 5% en 4 horas y continuar luego con 100mg/kg en
antidotario del Ministerio de la Proteccin Social. 1000ml DAD 5% en las siguientes 16 horas.
Nios: 2 g/kg VO de una preparacin al 15%. Si las pruebas de funcin heptica persisten alte-
radas se debe continuar el tratamiento con la lti-
ANTDOTOS SEGUNDO NIVEL DE ATENCIN: ma dosis aplicada y con el mismo intervalo, hasta
que se normalicen.
Estos incluyen los mismos del primer nivel de
atencin y, ademas: Naloxona
Dosis Va oral: 140 mg/kg diluido (carga) y conti- Son producidos en ovejas inmunizadas y tienen
nuar a 70mg/kg cada 4 horas x 17 dosis. alta afinidad de unin a la digoxina, digitoxina y
318
GUAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLGICAS
otros glucsidos cardiacos. Los fragmentos Fab son Bradicardia, bloqueo auriculoventricular de
utilizados en el tratamiento de la intoxicacin por tercer grado, sin respuesta a atropina.
estos glucsidos cardiacos, ya que se unen a la di-
goxina libre, formando complejos digoxina-Fab, el No hay contraindicaciones conocidas; se debe
cual no es farmacolgicamente activo. Este com- tener precaucin en pacientes con sensibilidad
plejo entra a la circulacin, es eliminado por va re- conocida a los productos ovinos, a la papaina o
nal y aclarado por el sistema reticuloendotelial. Tie- extractos de papaya.
ne una vida media de 14-20 horas. La reversin de Efectos adversos: reacciones de hipersensibilidad,
los signos de la intoxicacin por digitlicos ocurre falla renal, exacerbacin de falla cardiaca preexis-
en 30-60 minutos despus de la administracin. tente. Con la remocin del efecto digitlico, los
pacientes con fibrilacin auricular previa pueden
Sus indicaciones son:
desarrollar respuesta ventricular acelerada, altera-
Inestabilidad hemodinmica o arritmias que ciones electrolticas por reactivacin de la bomba
ponen en peligro la vida o paro cardiaco in- sodio-potasio ATPasa (hipocalemia). En embarazo
minente, choque. se considera como categora C (indeterminado).
319
ANTDOTOS ESPECFICOS
Definitivas Relativas
Sntomas neurolgicos persistentes despus de
Prdida de conciencia
muchas horas de tratamiento con oxgeno
Convulsiones Isquemia cardiaca persistente
Coma Embarazo
Alteracin del estado mental Neonatos
Incremento de niveles de carboxihemoglobina
320
GUAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLGICAS
321
ANTDOTOS ESPECFICOS
tamiento y luego al segundo y quinto das post- Nios: 0.01mg/kg IV en 30 segundos y repetir has-
tratamiento. ta mximo de 1mg.
En pacientes en anuria o con insuficiencia renal se Fomepizole (4-methylpyrazole):
debe usar con hemodilisis o hemofiltracin.
Es un potente inhibidor competitivo de la enzi-
Su uso puede causar hipocalcemia por lo cual se ma alcohol deshidrogenasa. Puede prevenir la
debe hacer las correcciones correspondientes. formacin de metabolitos txicos despus de la
ingestin de metanol o etilenglicol. Aprobado por
Presentacin: Amp. por 200 mg/ml, 5ml.
la FDA para el tratamiento del metanol. Sus indica-
Dosis: en encefalopata o plumbemia mayor de ciones son intoxicacin sospechosa o confirmada
150 g/dl administrar 30-50 mg/kg IV en infusin de metanol o etilenglicol, con uno o ms de los
contnua por 24 horas. Mximo por 5 das. siguientes:
En intoxicacin sintomtica o plumbemia de 60- Historia de ingesta de txico pero no disponi-
149 g/dl administrar 20mg/kg. bilidad de niveles sanguneos.
El tratamiento con EDTA es durante 5 das y si los Acidosis metablica y gap osmolar elevado
niveles no disminuyen a 40 g/dl se repite durante inexplicablemente.
5 das ms despus de un descanso de 2 das.
Concentraciones sricas de metanol o etilen-
Fisostigmina glicol mayores o iguales 20mg/dl.
Inhibidor competitivo del receptor de benzodiazepi- Dosis de carga: 15mg/kg I.V diluido al menos en
nas (GABA); est indicado en la depresin respiratoria 100 ml de SSN o DAD 5% en 30 minutos.
y en el coma desencadenado por benzodiazepinas,
Mantenimiento: 10mg/kg cada 12 horas admi-
principalmente cuando hay intoxicacin asociada
nistrado en bolos. Despus de 48 horas se debe
con otro depresor que no sea un antidepresivo tri-
aumentar a 15mg/kg cada 12 horas por induccin
cclico donde est contraindicado porque puede
de su metabolismo. Se debe continuar hasta que
desencadenar convulsiones o arritmias cardiacas.
los niveles de metanol sean menores de 20mg/dl.
Presentacin: Lanexat amp. de 0.5 mg/5ml y 10 Ha sido utilizado de manera eficaz en nios.
ml.
Efectos adversos: irritacin venosa, fleboescle-
Dosis: Adultos: 0.2 mg IV en 30 segundos, si no rosis, cefalea, nuseas. Menos comunes: vmito,
hay respuesta dar 0.3mg IV; si an no hay respues- taquicardia, hipotensin, rash, fiebre, eosinofilia.
ta dar 0.5 mg y repetir cada 30 segundos si se Segn FDA en embarazo pertenece a la categora
necesita, hasta un mximo de 3mg. C (indeterminado).
322
GUAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLGICAS
Glucagn: Penicilamina:
Es una hormona polipeptida que estimula la for- Quelante derivado de la penicilina, sin actividad
macin de adenilciclasa, la cual a su vez incre- antimicrobiana. Se usa como coadyuvante en el
menta la concentracin de AMPc cuyo resultado tratamiento de intoxicacin por algunos metales
se traduce en aumento de la glucogenolisis, au- pesados como plomo, mercurio, cobre, arsnico
mento de la concentracin srica de glucosa y despus del tratamiento con EDTA o BAL.
en efecto inotrpico, cronotrpico, dromotrpico
positivo por lo cual se utiliza en hipotensin, bra- Est contraindicada en personas con antecedente
dicardia y trastornos de la conduccin desencade- alrgico a la penicilina, en insuficiencia renal y en
nados por calcioantagonistas, betabloqueadores, intoxicacin por cadmio porque puede potenciar
antiarrtmicos del grupo Ia como la quinidina, pro- la nefrotoxicidad causada por este elemento.
cainamida, disopiramida y Ic como el flecainida,
propafenona, as como en hipoglicemia severa La penicilamina es ms utilizada en la intoxicacin
de origen no alcohlico. leve o moderada.
323
ANTDOTOS ESPECFICOS
La dosis depende del tiempo transcurrido desde Si el paciente no responde en 30 minutos se debe
la aplicacin de la heparina as: repetir la mitad de la dosis inicial. Se prueba la
efectividad o se comprueba la intoxicacin por
1 - 1.5 mg de protamina IV por cada 100 uni- cianuro haciendo determinacin de tiocianatos
dades de heparina colocada inmediatamen- en orina en el laboratorio de toxicologa.
te
Lecturas recomendadas:
0,5 - 0,75 mg de protamina IV por cada 100
unidades de heparina si han transcurrido 30 1. Goldfranks, Toxicologic Emergencies. Ed
- 60 minutos McGraw-Hill. 8th Edition. 2006.
0,25 - 0,375 mg de protamina IV por cada 100 2. Olson, K. R. Poisoning & Drug Overdose. 5th
unidades de heparina si han pasado 2 o 3 ho- Edition. USA. 2007-05-29.
ras. 3. Leikin & Palouceks. Poisoning & Toxicology
Si la heparina fue administrada por infusin con- Handbook. Apha. 3rd Edition. 2002.
tinua, dar 25 50 mg de protamina durante 15 4. Gonzlez, Marco y col. Manual de teraputi-
minutos mnimo. ca, 2002. 10 Edicin. 2002.
Despus de 4 horas de aplicada la dosis se asume 5. Tintinalli, Judith E., y col. Medicina de urgen-
que la heparina se ha metabolizado y el paciente cias Vol. II. Ed McGraw-Hill. Interamericana.
no se beneficia de la aplicacin de protamina. Cuarta edicin, 1997, 941-943.
324
GUAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLGICAS
8. Gmez Calzada, Ubier Eduardo M.D. Guas 10. Centro Clnico Hiperbrico. Caracas - Vene-
de manejo de pacientes intoxicados. Profesor zuela. En lnea: hppt: chbo@reacciun.ve
ANTDOTO
TXICO DOSIS OBSERVACIONES
ESPECFICO
*Fluimucil: Sobres x 100, 200, 600mg; *Debe administrarse con antiemtico.
Jarabe 20 mg/ml, Amp. 3 ml con 300 *IV rpido causa reaccin anafilctica e
mg. hipotensin entonces debe adminis-
VO: 140mg/kg diluido (carga) y conti- trarse lentamente y con control de la
nuar a 70mg/kg c/4 horas x 17 dosis. tensin.
ACETAMINOFN N-acetilcistena
IV: 150mg/kg en 200ml de DAD 5% * El carbn activado interfiere con la
pasar en 15 min, seguido de 50mg/kg absorcin oral cuando es administrado
en 500ml DAD5% en 4 horas y conti- simultneamente.
nuar luego con 100mg/kg en 1.000ml
DAD5% en las siguientes 16 horas.
*Konakion: Amp. 2 mg/0.2 ml o 10 *Reacciones anafilcticas con el uso IV
mg/1 ml. y slo debe usarse en casos muy seve-
*Intoxicacin por rodenticidas anti- ros.
ANTICOAGULANTE Vitamina K1 coagulantes: Leve: 10 mg SC; Modera- *La va IM produce hematomas en el
do 10-25 mg SC, nios 0.6 mg/kg. Seve- paciente anticoagulado.
ro: 20mg en 50ml de SSN IV lento;
* Plasma: 15 ml/kg de peso.
*Lanexat: amp. 0.1mg/ml; 5ml y 10 *No administrar en sobredosis de an-
ml. tidepresivos tricclicos puede precipitar
Dosis: 0.2 mg IV en 30 segundos, si no convulsiones o arritmias.
responde 0.3mg IV en 30 min. y poste- *Contraindicado en pacientes con epi-
BENZODIACEPINAS Flumazenil riormente 0.5mg y repetir cada 30 se- lepsia.
gundos hasta un mximo de 3mg. *En pacientes mayores de 60 aos y/o
Nios: 0.01 mg/kg IV en 30 segundos, con EPOC se debe monitorizar por el
mximo de 1mg. riesgo de paro cardiorrespiratorio.
325
ANTDOTOS ESPECFICOS
(CONTINUACIN)
ANTDOTO
TXICO DOSIS OBSERVACIONES
ESPECFICO
1. Produccin de *El tratamiento con nitritos induce me-
metahemoglobi- tahemoglobinemia e hipotensin, por
nemia lo tanto; no se debe administrar si no
*Dosis: 2-3 perlas inhaladas por 30 se- hay una sospecha fuerte o diagnstico
*Nitrito de amilo gundos cada 5 minutos confirmado.
* Si el paciente no responde en 30 mi-
*Amp 3% Dosis: Adulto 300mg IV lento. nutos, se debe repetir la mitad de la
*Nitrito de sodio Nios 6 mg/kg (0,33 ml/kg) dosis inicial.
(CONTINA)
326
GUAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLGICAS
(CONTINUACIN)
ANTDOTO
TXICO DOSIS OBSERVACIONES
ESPECFICO
*Protamina: ampollas y viales 50mg/ * Hipotensin, bradicardia y reacciones
5ml o de 250 mg/25 ml anafilactoides
Dosis: Segn tiempo transcurrido des-
de administracin de heparina:
- Si es inmediata, se administran 1-1.5 mg
IV x cada 100 unidades de heparina.
- Si han transcurrido 30-60 minutos, se
HEPARINA Protamina
administran 0.5-0.75 mg IV x cada 100
unidades de heparina.
- Si han transcurrido 2 3 horas, se ad-
ministran 0.25 0.375 mg IV por cada
100 unidades de heparina.
Si se administr heparina en infusin
continua, dar 25-50 mg en 15 min.
*Desferal: amp. 500 mg polvo liofili- *El carbn activado no adsorbe el hierro.
zado. *La deferoxamina est indicada en:
Dosis: 10-15mg/kg/hora en infusin Pacientes sintomticos (choque, aci-
continua, mximo 6 g/da. dosis severa, alteracin estado mental,
hipovolemia) y niveles de hierro srico
>350 g/dl.
HIERRO Deferoxamina
Pacientes asintomticos: niveles de
hierro mayores de 500 g/dl y tabletas
visibles en rayos X abdominal.
*Se da tratamiento hasta que la orina
no se encuentre de color rosa o sidere-
mia <100 g/dl.
Atropina *Sulfato de Atropina: amp. 1mg/ml. * En nios la dosis mnima total a utilizar
Dosis: 2-5 mg inicialmente, continuar es de 0.3 mg IV, ya que dosis menores
1mg cada 5 min. hasta atropinizar. pueden producir bradicardia pradjica.
Nios: 0.02 mg/kg inicialmente, continuar
0.01mg/kg cada 5 min. hasta atropinizar.
(CONTINA)
327
ANTDOTOS ESPECFICOS
(CONTINUACIN)
ANTDOTO
TXICO DOSIS OBSERVACIONES
ESPECFICO
*Amp. 100mg/ml, 10 y 30 ml. *Para el manejo de las convulsiones
Piridoxina Dosis: 1g IV por cada gramo de isonia- asociadas a la intoxicacin por isonia-
ISONIACIDA Vitamina B6 cida ingerido, diluido en 50ml SSN en cida.
5 min.
4-5 g IV si la cantidad es desconocida.
*Amp 100 mg/ml *Est contraindicado en la deficiencia de
Dosis: 3 mg/kg cada 4 horas x 2 das IM, glucosa 6 fosfato deshidrogenasa por-
luego cada 12 horas por 7-10 das. Lue- que produce hemlisis y en embarazo.
MERCURIO, go se contina quelacin por va oral * No puede ser aplicado por va endove-
ARSNICO, COBRE, Dimercaprol con succimer o penicilamina. nosa ya que este medicamento contie-
ORO, ANTIMO- ne aceite de man en su composicin y
(BAL)
NIO, BISMUTO, est contraindicado en personas alrgi-
CROMO, NIQUEL, cas al mismo.
TUNGSTENO, ZINC * Utilizar con precaucin en pacientes
con falla renal, heptica y por su uso
IM en pacientes con trombocitopenia o
coagulopatas.
*Amp. 10mg/ml, 5ml (al 1%). *Su extravasacin puede producir ne-
Dosis: 1-2mg/kg (0.1-0.2 ml/kg de solu- crosis tisular.
cin al 1%) IV lento en 5 min. Y se repite *Tratamiento se inicia cuando la metahe-
METAHEMOGLO- dosis a los 30-60 min. segn sea nece- moglobinemia sea del 20%.
BINA sario.
Azul de metileno *Control de niveles de metahemoglobi-
CLOROQUINA, No repetir si no responde despus de nemia y gases arteriales.
DAPSONA, la segunda dosis. *Dosis mayores a las recomendadas
PRIMAQUINA, empeoran la metahemoglobinemia.
SULFAS, NITRITOS Y *Intoxicacin con Dapsona puede reque-
NITRATOS rir dosis cada 8 horas y durante 2-3 das.
(CONTINA)
328
GUAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLGICAS
(CONTINUACIN)
ANTDOTO
TXICO DOSIS OBSERVACIONES
ESPECFICO
*NarcanR: amp. 0.4mg/ml y amp pedi- *Puede desencadenar sndrome de
trica de 0.04 mg/2 ml abstinencia en pacientes con adiccin.
Dosis: 0.4-2mg cada 2-3min. Segn res- *En pacientes con enfermedad cardio-
puesta clnica hasta 10 mg IV. vascular y/o con adiccin se disminuye
OPICEOS la dosis a 0.1mg.
Naloxona
Y OPIOIDES Infusin en SSN o DAD5% :
Adultos: 0.4-0.8 mg/hora.
Nios 0.04-0.16 mg/kg/hora
(CONTINA)
329
ANTDOTOS ESPECFICOS
(CONTINUACIN)
ANTDOTO
TXICO DOSIS OBSERVACIONES
ESPECFICO
Vitamina C * Amp 1 g/5 ml , tab 500 mg * No administrar IM o en infusin con-
tinua.
Dosis: Adultos: 500-1000 mg cada 8 ho-
ras
330
TERCERA PARTE
LABORATORIOS DE
TOXICOLOGA CLNICA
Laboratorios de Toxicologa Clnica
L
a toxicologa de urgencias requiere la identi- loga o reactivos costosos. Tales pruebas podran
ficacin rpida y confiable de la o las sustan- llevarse a cabo en laboratorios bsicos que estn
cias txicas que causan un cuadro clnico pre- habilitados en la mayora de los hospitales. Entre-
sentado por un paciente recibido en este servicio. nando al personal del laboratorio se podran llevar
El examen fsico y una historia clnica completa a cabo estas tcnicas y proporcionar un servicio
determinan el nmero y tipo de las pruebas anal- de anlisis toxicolgico a los mdicos que tratan a
ticas que se deben solicitar. No se justifica el uso los pacientes intoxicados agudos.
de un perfil analtico amplio para el diagnstico o
valoracin global, sino que los exmenes deben Cadena de custodia:
ser ordenados en forma lgica y racional segn
las condiciones individuales de cada paciente. Indiscutiblemente, el trmino cadena de custo-
Con ello se logra una reduccin de los costos de dia, despus de aparecer el nuevo Sistema Penal
la atencin mdica y se aumenta la eficiencia y la Acusatorio en Colombia, implica a todo el perso-
efectividad del servicio de urgencias. nal mdico y paramdico que se desempea en
los servicios de urgencias, el cual no est exento
Para cumplir esta labor se requieren de laborato- del paciente que ingrese a este servicio y termi-
rios que brinden resultados confiables y oportu- ne involucrado en un caso mdico-legal que nos
nos basados en la aplicacin de pruebas y ensa- obliga a tener un procedimiento claro y ordenado
yos, avalados por la comunidad cientfica nacional de los pasos que se sucedieron desde su ingreso
e internacional, para la deteccin de sustancias hasta su deceso o recuperacin. Y es por esto que
txicas, por personal idneo y la demostracin de a continuacin enumeraremos algunos procedi-
un sistema de calidad que garantice la confiabi- mientos de ayuda.
333
LABORATORIOS DE TOXICOLOGA CLNICA
No existe un procedimiento exacto que se deba todo profesional pueda consultar y conozca con
seguir por todas las instituciones y en particular claridad.
cuando estas son prestadoras de servicios de Sa-
lud, es por esto que siguiendo algunos procedi- Aspectos legales relacionados con la toma y con-
mientos generales podremos establecer la cade- servacin de muestras para anlisis de sustancias
na de custodia de la institucin, de acuerdo con qumicas en fluidos biolgicos. (Ver tabla 67 so-
los pasos que se manejen en cada una, esto debe bre muestras indicadas y condiciones exigidas en
quedar en un protocolo escrito institucional que Toxicologa Clnica).
Sangre-Tapa roja
Anfetaminas (MDA/MDMA) 4 c en Oscuridad
Orina- Una Miccin
Sangre-Tapa Roja
Antidepresivos tricclicos 4 C sin anticoagulante
Orina-Una Miccin
Cannabinoides (Marihuana)
Orina Una Miccin refrigerar
metabolitos
Sangre-tapa lila
Cianuro Anticoagulante-EDTA
Contenido Gstrico
334
GUAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLGICAS
Sangre-tapa lila
Anticoagulante EDTA
Mercurio Orina 24 Horas
Orina a -5 C Conservar con Fluoruro de Sodio
Cabello-mechn de raz 0,1 g
Sangre-tubo plstico
Paraquat (Bipiridilos) Conservar a 4 C
Orina-Frasco plstico
Orina-una miccin
Piretrinas Conservar a 4 C
Contenido gstrico
Sangre-tapa roja
Salicilatos Conservar a 4 C sin anticoagulante
Orina-una miccin
1. El personal que tome la muestra es responsable ms de facilitar los documentos necesarios con
de que se rotule, de su conservacin antes de todos los datos requeridos (solicitud de anlisis
que llegue al laboratorio y de su transporte, ade- inicio de cadena de custodia para una muestra).
335
LABORATORIOS DE TOXICOLOGA CLNICA
2. La toma de la muestra debe ser registrada en 8. Los casos se deben inscribir en un registro de
la historia clnica y cuando el paciente es am- entrada, dndole a la misma un nmero con-
bulatorio debe ser supervisada con el objetivo secutivo que ser escrito en los frascos y en la
de que no sea adulterada o sustituida, lo que solicitud por la persona que la reciba, anotan-
conlleva a la invalidacin de la misma. do tambin la cantidad de muestra recibida,
hora de recepcin, etc.
3. El grupo de expertos recomienda la orina
como muestra idnea para el anlisis de dro- 9. Si los anlisis no se comienzan en el momen-
gas de abuso y otras sustancias, de manera to de la recepcin, las muestras deben guar-
que dicha muestra debe tomarse en frascos darse en congelacin.
de 50 ml de capacidad, que deben llenarse 10. Es importante mantener una completa segu-
sus 2/3 partes y/o muestra de sangre para sus- ridad y confidencialidad en todo momento.
tancias voltiles. Ver tabla 67. Cualquier informacin relacionada con el
4. La orina debe chequearse si tiene algn pre- caso debe considerarse secreta y colocarse
cipitado, su color, si tiene espuma, etc. Se re- en un lugar seguro.
comienda tambin la determinacin de crea- 11. Al concluir el caso debe realizarse un informe
tinina (180 80 mg/dl: normal; 10-30 mg/dl dirigido al mdico o institucin que lo solici-
probablemente est diluida; < 10 mg/dl di- t, el cual debe reflejar no solo los resultados
luida y la determinacin de la gravidez espe- de los anlisis, sino todos los procedimientos
cfica (1.007 - 1.035 normal). que se utilizaron para llegar a los mismos.
5. Es importante mantener las muestras en fro y 12. Todas las muestras deben guardarse en con-
en un lugar oscuro en el perodo transcurrido gelacin antes y despus de los anlisis y las
entre su toma y el anlisis de las mismas. muestras de sangre para determinacin de
etanol deben conservarse con fluoruro de
6. Cuando la muestra llega al laboratorio se debe
sodio al 2%.
revisar y chequear contra las solicitudes de
anlisis para asegurarnos de que los datos co-
incidan plenamente, guardndose una de las Laboratorio:
muestras para reiteracin de los anlisis si fue- Los marcadores biolgicos, tambin denomina-
se necesario.
dos determinantes o indicadores biolgicos de
7. Las solicitudes de anlisis deben contener: exposicin a un compuesto qumico pueden ser,
Institucin que solicita el anlisis y anteceden- segn su naturaleza, el propio compuesto, sus
tes del caso. metabolitos caractersticos, productos proceden-
tes de reacciones de conjugacin del compues-
Nombre y apellidos del implicado, edad y to o de sus metabolitos que se puedan producir
peso. en los ciclos bioqumicos endgenos, aductos
Fecha, hora y tipo de muestra que se colecta. formados por reaccin del compuesto o por sus
metabolitos con macromolculas, interferencias
Tiempo aproximado del ltimo consumo.
bioqumicas o enzimticos medibles, etc. (Hee S.
Sustancias consumidas en las ltimas horas o S., 1997).
das.
A continuacin veremos tablas que resumen m-
Patrn de consumo. todos analticos, muestra indicada y valores de
Temperatura y pH de la muestra en el momen- referencia para los ensayos utilizados en un labo-
to de su coleccin. ratorio que apoya las urgencias toxicolgicas.
336
GUAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLGICAS
Alcoholes:
ANLISIS DE ETANOL
Microdifusin en Cmara de
De 0 a 4 horas des- Positivo a partir de 21
ETANOL Sangre tubo tapa gris Conway-Mtodo de Oxido-
pus de la ingestin mg/dl
rreduccin
Positivo a partir de 21
Mtodos bioqumicos RIA, IA,
mg/dl, se puede cuan-
FPIA, reacciones de oxidorre- De 0 a 4 horas des-
ETANOL Sangre tubo tapa gris tificar desde cero,
duccin del NAD, con medi- pus de la ingestin
presenta interferencias
cin espectrofotomtrica
con propanol, metanol
Lmite de deteccin a
Cromatografa de gases con partir de 0.02 mg/L,
ETANOL Sangre tubo tapa gris detector de ionizacin de De 4 a 8 horas
llama Positivo a partir de 2
mg/L
ANLISIS DE METANOL
De 0 a 8 horas
No detectable o
METANOL Sangre Colorimtrico despus de la
Negativo
ingestin
De 0 a 8 horas No detectable
Cromatografa
METANOL Sangre despus de la
de gases
ingestin Dosis txica 20 mg/dl
Espectrofotomtrico
CIDO FRMICO Sangre y Orina De 8 a 36 horas
UV-VIS
337
LABORATORIOS DE TOXICOLOGA CLNICA
Gas/vapor Ejemplos
I. Asfixiantes simples
A. Verdaderos Butano (estufas, calentadores de gas), metano, propano, helio, argn, kriptn,
nen, xenn, disolventes orgnicos
B. Irritantes Cloro, amoniaco, boro, teres, xido de etileno, fluoruros, alquilaminas, fosfeno
Montoya MA (Modificado)
338
GUAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLGICAS
Plaguicida carbmico
Organofosforados y Sangre con anticoagu- Mitchel Modificado Mtodo indirecto: Ac- Normal de 91 a 164 Ud
carbamatos lante tividad de la colineste- de delta pH/H
rasa
Organofosforados Sangre sin anticoagu- Cromatografa de ga- Mtodo directo Detectable : 5ng/L
lante ses
(Prueba de Oro)
339
LABORATORIOS DE TOXICOLOGA CLNICA
(CONTINUACIN)
340
GUAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLGICAS
341
ANEXOS
GUAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLGICAS
FUNCIN
GRADO ESTADO MENTAL EEG SOBREVIDA
NEUROMOTORA
Fuente: Delaney, K. Hepatic Principles. En: Flomenbaum, N., Golfrank, L., Hoffman, R., Howland, M., Lewin, N., Nelson, L.
Golfranks Toxicologic Emergencies. 8a Ed. Editorial McGraw-Hill, New York: 2006.
345
ANEXOS
1.2 Tiempo de protrombina mayor de 100 se- 2.2.1 Edad inferior a 10 aos o mayor de 40 aos
gundos y creatinina srica mayor de 3.4 mg/dl
2.2.2. FHF secundario a:
en pacientes con encefalopata grado III o IV.
Hepatitis no A no B
Halotano
2. FHF secundario a otras etiologas
Reaccin idiosincrsica a drogas.
2.1. Tiempo de protrombina mayor de 100 se-
2.2.3. Intervalo mayor de 7 das entre la icteri-
gundos (independientemente del grado de
cia y el comienzo de la encefalopata.
encefalopata).
2.2.4. Tiempo de protrombina mayor de 50
2.2. Presencia de tres o ms de las circuns-
segundos.
tancias siguientes (independientemente del
grado de encefalopata). 2.2.5. Bilirrubina srica mayor de 17,5 mg/dl.
346
GUAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLGICAS
HEMOPERFUSIN Cloroquina
REMOCIN EFECTIVA OTROS Dimetoato
TXICOS Amanita phalloides Fsforo blanco
Litio Hormonas tiroideas
Talio Primidona
Paraquat Metotrexate
Organofosforado. Ej. Paration Colchicina
Tetracloruro de carbono Teofilina
Tetracloruro de carbono
ANALGSICOS Aspirina Dapsona
Acetaminofn Tetraclorometano
Dietilalilacetamida
CARDIOACTIVOS Digital
Procainamida REMOCIN EFECTIVA PROBABLE
Adriamicina Tetracloroetileno
SEDANTES Metacualona Dicloralfenazona Tricloroetanol
Carbamazepina Metadona Fenformina
Diazepam
Quinalbarbital Fenantoina
Fenitona (Difenilhidantoina)
Hidrato de cloral Ciclobarbital Dibenzepina
Clorpromazina Alobarbital Orfenadrina
Meprobamato Aprobarbital Metilparation
Barbitricos. Ej. Fenobarbital, Pen- Metilfenobarbital Quinidina
tobarbital Tricloril Triclofos
Metiprilona Difenhidramina Anfetaminas
Primidona
Bromisoval, carbromal REMOCIN NO EFECTIVA
Antidepresivos tricclitos. Ej.
Bromuro
ANTIBITICOS Cloranfenicol Amitriptilina
Penicilina Amoniaco Veneno de serpiente
Isoniazida Metanol Cianuro
Quinina Etanol Iones metlicos
347
Ministerio de la Proteccin Social
www.imprenta.gov.co
Conmutador: PBX (0571) 457 80 00
Carrera 66 No. 24-09
Bogot, D. C., Colombia