GUIA PARA INTUBACION OROTRAQUEAL EN PEDIATRIA

INTUBACION OROTRAQUEAL EN NIOS

Generalidades

La Intubacin traqueal de emergencia en el mbito hospitalario se realiza usualmente en los

servicios de urgencias o en reas de atencin de pacientes crticos.

La necesidad de intubacin puede ser evidente, como en parada cardiorrespiratoria o en coma

profundo, pero a veces la decisin de intubar puede ser el resultado de una evaluacin dinmica
sobre la base de un deterioro progresivo a pesar del manejo mdico y la asistencia respiratoria no
invasiva.

A diferencia de adulto, la incidencia de intubacin difcil o fallida en nios sanos es baja, excepto
en los pacientes con enfermedades raras y sndromes con anomalas craneofaciales.

Las dificultades en intubacin, especialmente en nios pequeos, casi siempre estn en funcin
de la falta de experiencia.

Diferencias entre el nio y el adulto:

Diferencias anatmicas

1. Laringe en forma cnica

2. Regin cricoidea ms pequea en los nios hasta aproximadamente la edad de 8 aos

3. Epiglotis en forma de U y por lo general flexible

4. Laringe en posicin anterior, cuello corto, prominencia de la regin occipital, lengua grande, y
cavidad oral pequea

5. Susceptibilidad de dao de la va area con inflamacin y obstruccin de la va respiratoria;

variable que pueden cambiar con la edad y el peso del nio.

Diferencias fisiolgicas:

1. El nio presenta una reduccin de tolerancia a la apnea debido a un mayor consumo de

oxgeno;

2. Disminucin de la capacidad residual funcional, aumento de tendencia al colapso alveolar

3. Rpido desarrollo de hipercapnia,

4. Reflejos respiratorios potencialmente mortales tales como laringoespamo y broncoespasmo.

Diferencias farmacolgicas

1. Dosis de induccin mayores para hipnticos endovenosos

2. Rigidez de la pared torcica por opioides sistmicos, diferentes dosis y respuesta a relajantes
musculares

Diferencias en el equipo utilizado

1. Cambios en el tamao de la mascarilla facial, tubo orofarngeo, hoja de laringoscopio, tubo

traqueal, dispositivos supraglticos, y otros accesorios para asegurar la va area peditrica de
acuerdo a caractersticas y edad del nio.

2. Estas y otras consideraciones como fuga de aire o ausencia del cuff (presin), pueden dar origen
a ventilacin y oxigenacin ineficiente, as como a cambios en el dixido de carbono, adems de
lesin en la va area debido a tubo traqueal de tamao no adecuado.

Diferencias psicolgicas

Pueden existir problemas con pre-oxigenacin y cooperacin durante la evaluacin de la va area.

Se debe desarrollar una intensa educacin y supervisin para el manejo de la va area peditrica y
tener entrenamiento regular.

Se debe fortalecer el entrenamiento del uso de mscara de ventilacin.

La laringoscopia directa e intubacin traqueal es una habilidad importante que requiere

entrenamiento. Una va area difcil inesperada puede resolverse con intubacin con fibra ptica,
mscara larngea o insercin de una va area supragltica para el manejo de la ventilacin u
oxigenacin.

Va area (normal) difcil

Existen circunstancias que pueden dificultar la laringoscopia directa e intubacin en el nio con
anatoma normal, tales como enfermedades infecciosas (epiglotitis, falso-crup, absceso
peritonsilar, abscesos en cavidad oral, amigdalitis, trauma (lesin por objetos punzantes,
quemaduras, lesiones qumicas) o cuerpo extrao en la va area superior.

Va area (real) difcil

Pacientes con sndromes o anomalas congnitas de la va respiratoria y enfermedades

metablicas pueden dar origen a una verdadera va area difcil.

Entre ellos se encuentran las dismorfologas craneofaciales, como el sndrome de Goldenhar,

Robin y Treacher-Collins y mucopolisacaridosis.

El paciente con una verdadera va area difcil debe ser manejado por un intensivista o
anestesilogo peditricos con experiencia.

Los pacientes con grandes tumores de cabeza y cuello, as como sndrome de masa en mediastino
constituyen situaciones de va area de alto riesgo que ameritan manejarse en centros peditricos
especializados.
Prediccin de va area difcil en nios

Una va area difcil en nios puede ser prevista o imprevista. Algunas formas de va area difcil,
sea de ventilacin con bolsa y mascarilla o intubacin, se puede anticipar en enfermedades
congnitas o adquiridas, como las mencionadas anteriormente.

Enfermedades congnitas asociadas a va area difcil en nios

Incluyen trastornos genticos y cromosmicos. Se puede asociar con va area difcil condiciones
como hipoplasia de mandbula, hipoplasia del tercio medio facial o macroglosia.

Hipoplasia de Mandbula (micrognatia) intubacin difcil

Pierre Robin

Treacher Collins

Microsoma hemifacial (Sndrome Goldenhar)

Hipoplasia mediofacial ventilacin bolsa-mscara difcil

Sndrome de Apert

Sndrome de Crouzon

Sndrome de Pfeiffer

Sndrome de Saethre-Chotzen

Macroglosia intubacin difcil y ventilacin bolsa- mscara difcil

Sndrome de Hurler/Hunter (mucopolisacaridosis)

Sndrome de Beckwith-Wiedemann

Sndrome de Down

Enfermedades adquiridas asociadas a va area difcil en nios

Obstruccin crnica:

Hipertrofia tonsilar

Papilomatosis

Hemangioma

Estenosis subgltica

Obstruccin aguda:

Infecciones (laringotraquetis, epiglotitis, absceso retrofarngeo)

Aspiracin de cuerpo extrao

Trauma
Apertura bucal deficiente o pobre movilidad de mandbula y cuello

Enfermedad articular temporomandibular

Fusin espinal

Contracturas por quemaduras

Ttanos

INDICACIONES

Existen numerosos procesos de enfermedades y situaciones clnicas que pueden requerir

intubacin de emergencia.

Las condiciones especficas en intubacin pueden ser de cuatro categoras diferentes:

Oxigenacin o ventilacin inadecuada

Los pacientes que no son capaces de mantener oxigenacin o ventilacin adecuada a pesar de las
intervenciones realizadas o aquellos en los que fracasa una estrategia de Ventilacin Mecnica No
Invasiva (VMNI) requieren intubacin.

La insuficiencia respiratoria puede ser consecuencia de enfermedad pulmonar primaria o de otros

procesos asociados a vas respiratorias. Los datos tales como monitorizacin no invasiva de la
saturacin de oxgeno y dixido de carbono espirado (EtCO2), o presin parcial de oxgeno o
dixido de carbono a partir del anlisis de gases arteriales pueden ser tiles.

Sin embargo, la obtencin de tales mediciones no debe retrasar la intubacin traqueal en

pacientes con evidencia clnica de insuficiencia respiratoria (falla respiratoria inminente).

Incapacidad para mantener y / o proteger la va area

Cualquier nio que no puede mantener o proteger su va respiratoria requiere intubacin

traqueal.

Los pacientes en esta categora pueden presentar las siguientes caractersticas:

-- Incapacidad para hablar o producir ruidos respiratorios audibles a pesar del esfuerzo
respiratorio inspiratorio (obstruccin completa de la va area),

--Sonido con obstruccin parcial que no mejora a pesar de las maniobras de posicionamiento de la
va area,

--Alteracin del estado mental incluyendo el trauma craneoenceflico con una puntuacin de
Glasgow (Glasgow Coma Score = GCS) 8.

-- En pacientes con compromiso del estado de conciencia debe evaluarse la prdida de los reflejos
de proteccin de la va area.
--En particular, la determinacin de la capacidad para deglutir y manejar las secreciones
proporciona la indicacin ms fiable de la posibilidad de proteccin adecuada de la va
respiratoria.

Aunque es comn evaluarlo, el reflejo nauseoso no es un indicador muy til del estado de
proteccin de la va respiratoria, por varias razones:

1. El reflejo nauseoso se correlaciona de modo bajo con GCS

2. El reflejo nauseoso es evaluable en aproximadamente solo en un tercio de sujetos sanos
3. La ausencia de un reflejo nauseoso en pacientes con injuria neurolgica no se correlaciona
con el riesgo de la aspiracin.

Potencial deterioro clnico

Nios cuyas condiciones clnicas muestran alto riesgo de deterioro, como aquellos con lesiones
por inhalacin trmica o epiglotitis.

Otras enfermedades, como anafilaxia severa o exacerbaciones de asma, pueden inicialmente ser
tratados, pero la respuesta clnica se debe evaluar de forma continua, con un plan de intervencin
si el paciente no mejora y se prev la insuficiencia respiratoria.

Del mismo modo, los pacientes con sepsis pueden ser intubados segn el curso clnico, as como
para maximizar el suministro de oxgeno y aliviar el gasto de energa relacionado con el aumento
del trabajo respiratorio.

Estudios diagnsticos prolongados y transporte

El control de la va area puede ser una alternativa segura para algunos pacientes en condiciones
de inestabilidad que requieran estudios diagnsticos prolongados en caso de condiciones clnicas
de muy alto riesgo o condiciones suboptimas de intubacin en el transporte.

Un ejemplo es la tomografa computarizada o resonancia magntica, donde la evaluacin y el

apoyo de la va respiratoria del nio sern menos accesible en el caso de un cambio agudo.

La intubacin se sugiere tambin para cualquier paciente en alto riesgo de deterioro antes de su
traslado a otro centro.

Al asegurar la va area se evita la necesidad de manejo de va area avanzada de emergencia en

un entorno menos controlado, como una ambulancia o un helicptero de transporte.

PREPARACION PARA EL PROCEDIMIENTO

La urgencia del procedimiento es de mayor valor que otros riesgos, como trauma bucal o dental y
malestar en la orofaringe en la extubacin.

Materiales, equipos y personal

Los materiales y equipos para el manejo de va area deben tener un amplio rango de tamaos,
desde recin nacidos hasta adolescentes/adultos y deben estar disponibles en todo momento.
Siempre se deben verificar Pre intubacin

Personal

De modo ideal por lo menos tres profesionales de la salud estn presentes durante el proceso de
intubacin de emergencia: el que va a realizar el procedimiento, un asistente para mantener la
presin del cartlago cricoides (cuando se utiliza), asistir con materiales y equipo, ver el monitor, y
una persona adicional para administrar medicamentos cuando se utiliza SIR.

Cuando sea posible, el lder del equipo no debe ser el que realiza la intubacin. Recordar que el
equipo es responsable de todas las acciones y debe contemplar todas las contingencias posibles;
es particularmente til su presencia para ayudar en el manejo del ventilador despus de la
intubacin.

Equipo de monitoreo

Se debe disponer monitoreo continuo que incluya frecuencia cardaca, frecuencia respiratoria,
presin arterial, saturacin de oxgeno; la capnografa es un opcin que debe emplearse cuando
est disponible.

Oxgeno

El suplemento de oxgeno debe estar disponible, por una fuente fija de pared o cilindro porttil
con medidor de flujo y vlvula de presin que permita al menos 10 L/min.

Succin

Dispositivos de succin de pared o porttiles deben estar disponibles. Las presiones deben
limitarse entre 80 a 120 mm de Hg para disminuir el riesgo de trauma en la va respiratoria y
mucosa.

La Sonda de Yankauer o de aspiracin gruesas son los ms apropiados para aspirar secreciones
espesas y vmitos.

Sondas de aspiracin flexibles delgadas pueden usarse para secreciones en la nariz, boca e
hipofaringe, as como para la succin a travs del tubo traqueal.

Adecuar estos dos ltimos requerimientos a la edad del paciente.

Bolsa de ventilacin manual y mscara

Se debe seleccionar una bolsa de ventilacin manual (BVM) y una mscara facial de tamao
adecuados para la ventilacin y oxigenacin.
La mascarilla debe cubrir pirmide nasal y arco mandibular sin exceder los lmites anatmicos ni
presionar globos oculares.

La BVM debe ser un medio adecuado para proporcionar oxigenacin y ventilacin mientras se
prepara la intubacin.

Adems, los nios desaturan ms rpido que los adultos durante la SIR y requieren ventilacin a
presin positiva despus de la administracin de sedantes y agentes de bloqueo neuromuscular y
antes de la intubacin traqueal.

Ventilacin bolsa-mscara (VBM) es tan eficaz como la ventilacin por intubacin traqueal para
proporcionar soporte respiratorio temporal.

En un ensayo controlado aleatorio a nivel prehospitalario entre VBM contra IT en 820 pacientes
peditricos no se encontr ninguna diferencia en la supervivencia hasta el alta hospitalaria con
buenos resultados neurolgicos entre ambos grupos.

Los promedios en el lugar de escenario y transporte los tiempos promedio fueron 15 minutos para
el grupo VBM y 17 minutos en el grupo de IT, lo que sugiere que la VBM fue equivalente a IT.

Sin embargo, VBM no proporciona una va area segura y puede originar distensin gstrica,
incrementando el riesgo de vmitos y aspiracin. Por lo tanto, ante el soporte respiratorio
prolongado se recomienda intubacin traqueal.

Va respiratoria artificial

Las vas oro y nasofarngea deben estar disponibles para facilitar la ventilacin con bolsa y
mascarilla en caso necesario durante el proceso de intubacin, o en el caso de que el tubo
traqueal no se pueda colocar con xito.

Tubo traqueal (TT) Con cuff / sin cuff

Luego del perodo neonatal, los tubos traqueales (TT) con cuff son tan seguros como los tubos sin
cuff, y recomendables en algunas circunstancias clnicas , como: Nios con riesgo de aspiracin
Quemados Nios con enfermedad pulmonar severa quienes pueden requerir altas presiones en el
ventilador mecnico (por ejemplo, bronquiolitis, estado asmtico, enfermedad pulmonar crnica)

Tradicionalmente se ha preferido TT sin cuff para todos los menores de ocho aos de edad y evitar
una posible lesin isqumica inducida por presin en la mucosa de la trquea con el cuff.

Una diferencia anatmica es que en el adulto el nivel de cuerdas vocales es la porcin ms

estrecha de la va area, a diferencia del nio que est a nivel del cartlago cricoides, lo que origina
un sello eficaz en esta zona, haciendo innecesario (y riesgoso) el uso de cuff en nios menores de 8
aos.

Sin embargo, ahora se dispones de TT con cuff de baja presin y alto volumen en tamaos
adecuados para el nivel peditrico.

La posibilidad lograr una buena ventilacin en TT con cuff da origen al menor cambio de TT por
prdida de aire. Cuando se usa tubo con cuff, se debe evitar el uso de presiones superiores a 20
cm de H2O en el cuff, ya que puede incrementar el riesgo de isquemia de la mucosa traqueal.
Puede requerirse un manmetro para el cuff del TT y debe ser considerada en cualquier paciente
que requiere intubacin prolongada.

Se recomienda usar TT con cuff de alto volumen y baja presin.

Tamao del tubo traqueal (TT)

El tamao del TT est determinado por el dimetro interno, la cual est medida en milmetros
(mm). Los tamaos disponibles van desde 2,5 mm (adecuado para un nio prematuro) hasta
adulto de 7,0 mm o ms.

El tamao apropiado del TT debe ser lo suficiente como para pasar fcilmente a travs de las
cuerdas vocales, pero adecuado como para minimizar la resistencia al flujo de aire.

Tubos sin cuff deben encajar perfectamente en la trquea para minimizar la prdida de aire,
mientras que los tubos con cuff permiten algunos ajustes a travs de inflado para proporcionar un
ajuste adecuado a nivel traqueal.

Para calcular el TT sin cuff se usa la frmula:

4 + (edad en aos / 4) que ha demostrado ser eficaz y precisa en los nios, para uso de tot sin cuff.

Cuando se usa un tubo traqueal con cuff (3.5 + edad en aos/4.

La seleccin de un tubo un tamao ms pequeo que el calculado por la formula anterior fue
precisa 99% de las veces.

Se puede usar la cinta de Broselow-Luten , tan eficaz como la frmula basada en la edad para la
determinacin del tamao del TT para nios con crecimiento normal, as como en aquellos con
talla corta.

Versiones actualizadas de la Cinta de resucitacin no incluye tamaos de TT con cuff debajo de 5,5
mm.

Independientemente del mtodo elegido en la seleccin del tamao de TT, es importante tener
adicionalmente disponible TT adicionales, uno de tamao mayor y otro ms pequeo que lo
esperado, para permitir una rpida sustitucin de cualquier tubo con mal ajuste.

Estilete (gua) El uso del estilete o gua durante la intubacin traqueal de emergencia para
reforzar la rigidez del TT y permitir dirigir el tubo a la abertura de la glotis, es una alternativa en el
proceso de intubacin difcil.

El estilete debe acomodarse lo mejor posible al dimetro del TT y proporcionar rigidez significativa
del tubo.

Si el estilete no tiene un recubrimiento que reduzca la friccin y resistencia superficial, se debe

utilizar un lubricante soluble en agua para facilitar su eliminacin.

El estilete debe doblarse en el extremo proximal como palo de hockey para facilitar la extraccin
de ella una vez insertado el Tubo orotraqueal.
Para prevenir la injuria de mucosa traqueal, hay que cuidar que el estilete no exceda el extremo
distal del TT.

Mango de laringoscopio y hoja

Hay dos componentes en el laringoscopio, el mango y la hoja.

El mango del laringoscopio puede ser de tamao peditrico o adulto que difieren en dimetro y
longitud, aunque pueden utilizarse segn la preferencia del mdico.

Las hojas de laringoscopio pueden ser curvas o rectas; usualmente las rectas se prefieren en < 2
aos.

La eleccin de la hoja curva o recta se hace mejor sobre la base de la experiencia de los expertos.

Las hojas curvas tienen una facilidad en desplazar la lengua y ubicarse fcilmente en la vallcula.

Una hoja recta permite la elevacin directa de la epiglotis para exponer la apertura de la glotis,
que puede ser preferible en lactantes y nios pequeos en quienes la epiglotis es a menudo ms
grande y tiene ngulo agudo.

La hoja recta puede ser preferible en pacientes con sospecha de lesin de columna cervical por un
menor movimiento de la columna cervical en el procedimiento.

Las hojas de laringoscopio varan desde 0 para el prematuro hasta 4 para adultos.

La hoja de tamao apropiado para un paciente debe ser lo suficientemente grande, tanto para
controlar la lengua como para llegar a las estructuras de glotis.

Generalmente la hoja 1 para la mayora de nios despus del perodo neonatal inmediato y de 1,5
para los nios de uno a tres aos de edad.

Se pueden utilizar puntos de referencia anatmicos para identificar el tamao apropiado de la

hoja, la longitud de la hoja utilizada para la laringoscopia debe estar dentro de un centmetro de
la distancia entre los incisivos superiores y el ngulo de la mandbula.

Postintubacin y dispositivos alternativos en va respiratoria

Dispositivos de confirmacin Los dispositivos colorimtricos de CO2 espirado o monitores

capnogrficos ayudan en la confirmacin de colocacin de TT y son el medio ms preciso para
confirmar la intubacin traqueal en pacientes que no estn en el paro cardaco.

En pacientes en paro cardiaco, el intercambio gaseoso se reduce notablemente y el CO2 puede no

ser detectable, a pesar de la posicin correcta del TT.

Alternativas en va area Se debe contemplar mascara larngea y combitubo.

En el proceso de intubacin la utilizacin de fibra ptica o video-laringoscopia.

Miscelnea:

Cinta o un soporte para asegurar el tubo traqueal (TT),

Jeringa de 5 a 10 ml para inflar el cuff,

Sonda nasogstrica u orogstrica para descomprimir el estmago despus de la intubacin.

PROCEDIMIENTO

La laringoscopia directa e intubacin traqueal son procesos complejos.

El desarrollo de un enfoque sistemtico, ordenado y reproducible de este procedimiento facilitar

el xito. Una nemotecnia (STOP MAID por sus siglas en ingls) ha sido desarrollada para ayudar
a recordar el proceso y pasos preparatorios para la intubacin traqueal.

S: (Suction) Succin

T: (Tools for intubation, laryngoscope blades, handle) Instrumental

O: (Oxygen) Oxgeno

P: (Positioning) Posicionamiento

M: (Monitors, ECG, pulse oximetry, blood pressure, end-tidal CO2, and esophageal detectors)
Monitoreo

A: (Assistant, Ambu bag with face mask, Airway devices, different sized ETTs, 10 mL syringe,
stylets) Adjuntos y BVM

I: Intravenous access: Acceso Endovenoso

D: (Drugs for pretreatment, induction, neuromuscular blockade and any adjuncts): Drogas

Monitoreo

La monitorizacin cardiorrespiratoria y oximetra de pulso previo a la intubacin son esenciales. La

capnografa puede ser utilizada para confirmar y vigilar la posicin del tubo traqueal despus de la
intubacin.

Los pacientes que requieren intubacin traqueal de emergencia pueden presentar compromiso
cardiovascular o respiratorio.

Adems, se debe controlar los efectos de la administracin de medicamentos o estimulacin

mecnica por laringoscopia y/o intubacin traqueal.

Preoxigenacin

La preoxigenacin con 100% de oxgeno inspirado crea una reserva de oxgeno, para evitar la
hipoxemia resultante por perodos prolongados de apnea (inducida por medicacin o por el mismo
procedimiento) durante la intubacin traqueal.

Por lo tanto, la preoxigenacin debe realizarse incluso en pacientes con saturacin de oxgeno
normal.
Los pacientes en apnea requieren soporte inmediato con BVM y 100 por ciento de oxgeno
inspirado.

Succin

Dos dispositivos de aspiracin (Sonda de Yankauer o catteres de succin gruesos) deben estar
disponibles y conectados a una unidad de succin de pared con un lmite de presin mximo de
120 mmHg.

Posicionamiento

El posicionamiento correcto de la va area alinea los ejes oral, farngeo y traqueal adoptando una
"posicin de olfateo". Esto permite la permeabilidad de la va area una vez que el nio se torna
inconsciente y facilita la visin de las estructuras larngeas durante la intubacin.

Inmovilizacin columna cervical

Cuando se sospecha lesin de columna cervical, el movimiento del cuello debe ser mnimo durante
el posicionamiento y laringoscopia.

La va area se puede abrir con la maniobra de traccin mandibular.

La estabilizacin manual en lnea debe mantenerse por un asistente durante la laringoscopia e

intubacin.

Sedacin y bloqueo neuromuscular

La secuencia de intubacin rpida (SIR) por lo general logra las condiciones para la laringoscopia
en nios que requieren intubacin de emergencia.

La SIR requiere de administrar medicamentos para el bloqueo neuromuscular y sedacin

adecuada, logrando que los mecanismos de proteccin de la va area no interfieran con la
intubacin traqueal.

La SIR puede ser modificada en los siguientes casos: Los agentes para sedacin pueden omitirse en
los pacientes con compromiso de conciencia.

El bloqueo neuromuscular debe evitarse en pacientes con va area difcil a menos que se tenga un
plan alterno, como dispositivos supraglticos o la participacin del experto.

Luego de colocar los medicamentos de SIR se debe proceder con rapidez, pero se debe asegurar la
preoxigenacin antes de intubar un paciente hipxico.

Presin Cricoidea (Maniobra de Sellick) La presin cricoidea se ha utilizado en secuencia de

intubacin rpida para evitar la insuflacin gstrica y la regurgitacin pasiva del contenido
gstrico.

En esta tcnica, el pulgar y el dedo medio se utilizan para aplicar presin sobre la parte anterior
del cuello a nivel del cartlago cricoides para comprimir el esfago entre el cartlago cricoides y la
superficie anterior del cuerpo vertebral C6.
La presin sobre el cartlago cricoides puede disminuir el riesgo de insuflacin gstrica.

No est indicada cuando hay obstruccin de va area por cuerpo extrao, dificulta la ventilacin
del paciente o visualizacin de la laringe.

No hay una indicacin clara en nios pequeos y lactantes, las Guas 2010 no recomiendan su uso.

Laringoscopia

La visualizacin de la glotis es el principal determinante del xito o fracaso de la intubacin

traqueal (IT).

Se revisa las caractersticas del laringoscopio y la eleccin adecuada de la hoja segn la edad del
paciente.

La laringoscopia directa es ms fcil con el mdico de pie en la cabecera del paciente, y la cama a
nivel del apndice xifoides del que realiza el procedimiento de intubacin.

El tubo traqueal (TT), estilete, y equipo de succin deben estar disponibles y accesibles.

Se debe tener TT un nmero de tamao (dimetro interno) por encima y por debajo del estimado
para la edad.

Siempre que sea posible, un ayudante debe estar a la derecha de la cabeza del paciente para
ayudar con el posicionamiento ptimo y entregar los instrumentos al laringoscopista.

Con el nio completamente relajado se realizan los siguientes pasos:

Apertura de la boca

Insercin del laringoscopio

Retraccin de la lengua y partes blandas

Identificacin de la glotis e Identificacin y manejo de la epiglotis

Ajuste de visin del rea de procedimiento (glotis) para optimizar el resultado Paso del tubo
traqueal por la glotis

Una vez que la glotis se ha identificado, el siguiente punto es el paso del tubo traqueal (TT);

El que est realizando el procedimiento recibe el TT en la mano derecha (o mano hbil), de un

asistente previamente asignado.

El TT se sostiene como un lpiz, entre el pulgar y los dos primeros dedos.

Tener un auxiliar que traccione la comisura derecha de la boca puede proporcionar una mejor
visualizacin y espacio adicional para acomodar el TT.

Profundidad de insercin del TT

Un aspecto controversial es la evaluacin de la profundidad y posicin del TT:

Ubicacin de la marca distal del TT en la glotis

Uso de la Cinta de Broselow para la posicin del TT

La posicin final en la comisura labial es el dimetro interno por 3 expresado en el TT.

Con este ltimo clculo el TT se coloca correctamente en ms del 80 por ciento de las veces,
cuando se utiliza un tamao adecuado de TT. I

Inicio de ventilacin a presin positiva (VPP)

Luego de haber colocado el TT, se retira el laringoscopio y se sujeta el TT contra el paladar de

modo firme utilizando el dedo ndice y el pulgar y con los tres dedos restantes que sostiene la cara
del paciente.

Si se utiliza un tubo con cuff, debe ser inflado en este momento.

La VPP debe iniciarse con 100 por ciento de oxgeno inspirado a travs de una bolsa de
reanimacin (BVM) y, de contarse con el equipo, conectar a un detector de dixido de carbono
unido al tubo traqueal (EtCO2).

La BVM debe comprimirse lo suficiente como para expandir adecuadamente el trax del paciente,
evitando hiperinsuflar o hiperventilar.

La estrategia ventilatoria posterior podr ser determinada por medidas no invasivas de

oxigenacin (O2) y ventilacin (CO2) o basada en anlisis de gases en sangre (AGA).

Si existe fuga de aire, el inflado del cuff debe ser ajustado o puede requerirse un cambio de TT a
un tamao ms grande.

Confirmacin de posicin del TT

Inmediatamente despus de la intubacin, se debe confirmar la colocacin del tubo traqueal (TT).

La evaluacin clnica adecuada de la posicin del tubo incluye:

Elevacin visible y simtrica de la pared torcica (ambos hemitrax)

Auscultacin de ruido respiratorio en ambas axilas y no audible en el estmago

Pulsoximetra debe confirmar oxigenacin adecuada

Humidificacin (empaamiento) del interior del TT puede estar presente Debido a que la
evaluacin clnica no es completamente precisa,

Es preferible usar dispositivos como:

Uno de los mtodos efectivos para la confirmacin del TT es el CO2 espirado o capnografa por
colorimetra.

Puede usarse tambin para nios que pesan ms de 20 kg una bombilla autoinflable o bulbo
esofgico.

Fijacin del TT
Una vez completada la intubacin y habiendo liberado la presin sobre el cartlago cricoides, la
posicin del TT debe ser asegurada, lo ms comn es crear con una cinta autoadherible una H,
un segmento se envuelve alrededor del tubo y el otro segmento se coloca en el borde superior del
labio.

De modo alternativo hay dispositivos para asegurar el TT, pero se tiene mayor experiencia del uso
de estas en adultos.

Cuidados Post-intubacin

Imgenes post-intubacin

Radiografa de trax que confirme posicin distal del TT 1 -3 centmetros por encima de carina.

Descompresin gstrica

Colocacin de una sonda orogstrica o nasogstrica.

Minimizar el movimiento de la regin ceflica

El no cuidado en este punto puede conducir a una mala posicin del TT o extubacin accidental.

Una estrategia es usar almohadillas laterales en la cabeza.

Ventilacin a Presin Positiva (VPP)

Depender de la causa que origin el proceso de intubacin de emergencia.

COMPLICACIONES

Inmediatas:

Distensin gstrica

Hipoxemia

Bradicardia

Incremento de presin intracraneana

Trauma mecnico durante el proceso de intubacin

Aspiracin

Mala posicin del TT o colocacin en esfago

Obstruccin del TT

Barotrauma

Edema pulmonar
Tardas:

Granulomas

Estenosis subgltica

Ulceraciones y laceraciones

Condritis larngea

SECUENCIA DE INTUBACION RAPIDA

INTRODUCCIN

La intubacin de secuencia rpida (SIR) describe un proceso secuencial de preparacin, sedacin y

parlisis para facilitar con seguridad la intubacin traqueal emergente.

En urgencias peditricas la SIR es generalmente el mtodo de intubacin preferido para los

pacientes que tienen diferentes niveles de conciencia y se presume que tienen un estmago lleno.

El xito del procedimiento depende de los siguientes puntos:

1. La sedacin y parlisis eliminan los reflejos de las vas respiratorias de proteccin y la

respiracin espontnea. Por lo tanto debe anticiparse las probables fallas en la ventilacin
del paciente y contar con el material y profesionales adecuados para la correcta asistencia
de la va area.

2. La eleccin de agentes farmacolgicos para la sedacin y parlisis se determina con base

en las caractersticas clnicas que afectan a la respuesta del paciente al medicamento,
como hipotensin condiciones o preexistentes.

3. Es necesario un enfoque simple y sistemtico para la preparacin y ejecucin del

procedimiento para llevarlo a cabo de forma rpida y segura.

La secuencia de pasos en secuencia rpida de intubacin peditrica es:

1. Pre-oxigenacin

2. Preparacin

3. Administracin de medicamentos de premedicacin (por ejemplo, atropina o lidocana ),

sedacin
 4. Parlisis

5. Proteccin de la va area

6. Posicionamiento

7. Colocacin del tubo endotraqueal

8. Confirmacin

9. Gestin postintubacin

DESCRIPCIN DEL PROCEDIMIENTO

El objetivo de la intubacin de secuencia rpida (SIR) es intubar rpida de forma segura a los
pacientes utilizando sedacin y parlisis. En la mayora de situaciones, SIR, a partir de la decisin
de intubar a la intubacin con xito, se lleva a cabo en menos de 10 minutos.

PASOS DE LA SRI

PRE-OXIGENACION.- Preoxigenacin establece un reservorio de oxgeno dentro de los pulmones,

as como un exceso de oxgeno para todo el cuerpo. El paciente puede tolerar varios minutos de
apnea sin desaturacin de oxgeno, lo que permite la intubacin para realizar de forma segura sin
la ventilacin con bolsa-mascarilla.

La preoxigenacin es particularmente importante para los lactantes y los nios. En comparacin

con los adultos, estos pacientes jvenes tienen una mayor tasa de consumo de oxgeno, con una
menor capacidad residual funcional y volumen alveolar. En consecuencia, la desaturacin de
oxgeno se produce mucho ms rpidamente.

Para un nio que respira espontneamente, la preoxigenacin adecuada generalmente se puede

lograr usando una mscara con vlvula de no reinhalacin por un mnimo de tres minutos. Desde
un punto de vista prctico, se debe administrar oxgeno a la mayor concentracin disponible tan
pronto como se est considerando SIR.

Muchos nios que requieren intubacin presentan hipoxemia por insuficiencia respiratoria, o
tienen reserva respiratoria insuficiente para lograr una preoxigenacin adecuada con respiracin
espontnea. Adems, algunos pueden presentar apneas intermitentes o presentar apnea con la
administracin del sedante, antes de recibir el agente paralizante. En este estado la asistencia con
ventilacin con bolsa-mascarilla con pequeos volmenes corrientes (mientras se mantiene la
presin sobre el cricoides) debe ser realizada por varios minutos para lograr preoxigenacin
adecuada. La evidencia limitada sugiere que la presin cricoides durante la ventilacin con bolsa-
mascarilla es eficaz para prevenir la insuflacin gstrica, reduciendo el riesgo de regurgitacin y
aspiracin.
PREPARACIN.- En la fase de preparacin de la intubacin de secuencia rpida (SIR), un plan de
tratamiento para la intubacin con base a la situacin clnica del paciente debe desarrollarse
rpidamente.

Una rpida revisin de los aspectos clave de la historia del nio, as como un examen fsico
especializado ayuda a identificar las condiciones que afectan a las decisiones ptimas de
medicamentos para el tratamiento previo, sedacin, parlisis y gestin postintubacin, as como
un plan de contingencia en caso de fallar la intubacin.

Adems, el equipo para el seguimiento y la gestin de la va area se debe ensamblar y verificar su

funcionamiento.

Evaluacin: una revisin rpida de los aspectos clave de la historia del nio, as como un examen
fsico especfico debe identificar las siguientes condiciones:

Condiciones clnicas preexistentes que puedan ser afectados adversamente por los
medicamentos o la manipulacin de las vas respiratorias (enfermedad particularmente
 neuromuscular, alteraciones cardiovasculares, aumento de la presin intracraneal, o
broncoespasmo)

Las caractersticas clnicas que pueden hacer que la laringoscopia y/o intubacin traqueal
sea difcil

Condiciones que pueden interferir con la ventilacin con bolsa-mascarilla

Historia: la siguiente informacin de la historia es til para la seleccin de medicamentos para la

SIR, as como anticipar posibles dificultades con las vas respiratorias o ventilacin.

Alergias a medicamentos

Historia o preocupacin por enfermedad neuromuscular y/o insuficiencia renal. La

succinilcolina puede causar un aumento clnicamente significativo del potasio srico en
pacientes con enfermedad neuromuscular.

La historia familiar sugerente de hipertermia maligna con anestsicos. El uso de la

succinilcolina est absolutamente contraindicado en pacientes que han tenido o tienen
antecedentes familiares de hipertermia maligna.

Intubaciones o eventos anestsicos previos: intubacin difcil en el pasado o una respuesta

adversa a la anestesia deben ser considerados en el desarrollo de un plan de tratamiento
de la intubacin por secuencia rpida.

Historia del asma: la laringoscopia puede precipitar broncoespasmo en nios con asma.
Adems, los pacientes con broncoespasmo pueden ser difciles de ventilar.

La respiracin ruidosa o los ronquidos, sobre todo en el sueo, sugiere algn grado de
obstruccin de la va area superior anatmica (como las amgdalas o lengua) que pueden
interferir con la laringoscopia o bolsa-mascarilla de ventilacin.

El examen fsico: la evidencia de las siguientes condiciones influir en la eleccin de los

medicamentos para el tratamiento previo, la induccin y la parlisis:

Compromiso cardiovascular, como la taquicardia inexplicable, mala perfusin perifrica, o

hipotensin.

Aumento de la presin intracraneal, incluyendo estado mental alterado o signos

neurolgicos focales

Broncoespasmo

Cualquier condicin que podra dar lugar a hiperpotasemia, como una lesin por
aplastamiento aguda o insuficiencia renal

Los problemas con la ventilacin con bolsa-mascarilla efectiva o difcil laringoscopia y la

intubacin pueden ocurrir en nios con ciertas caractersticas fsicas.

La ronquera, estridor, babeo, o una posicin vertical de confort indica la presencia de

obstruccin de la va area superior.
 Un nio con un prominente cabeza occipital o deforme puede ser difcil de posicionar de
forma ptima para la ventilacin con bolsa-mascarilla o laringoscopia.

Las anomalas faciales, incluyendo quemaduras u otros traumatismos, pueden hacer que
sea difcil obtener un sello adecuado para la ventilacin con bolsa-mascarilla.

La boca pequea, paladar anormal, lengua grande, o una pequea mandbula toda sugiere
que la laringoscopia ser difcil a causa de la disminucin de espacio dentro de la cavidad
oral y la mandbula.

Pacientes con cuello corto o pobre movilidad del cuello (anomala congnita,
inmovilizacin de la columna cervical) pueden interferir con el posicionamiento de la
cabeza y el cuello.

Plan de tratamiento intubacin: adems de la eleccin de medicamentos, un plan de tratamiento

de intubacin debe incluir lo siguiente:

Los medicamentos para el tratamiento previo, sedacin, parlisis y gestin postintubacin

deben calcularse con base al peso.

Un plan de contingencia para la intubacin fallida debern delimitar cuando se prev una
va area difcil.

Los roles deben estar claramente asignadas a cada profesional de la salud, incluyendo un
asistente del intubador y alguien para aplicar presin sobre el cricoides.

Equipos y monitoreo: el equipo y supervisin que son necesarios para los nios que reciben SIR
son los mismos que para cualquier paciente que requiera manejo de va area avanzada.

PRETRATAMIENTO.- La manipulacin de la va area con un laringoscopio y tubo endotraqueal

produce respuestas fisiolgicas predecibles (aumento o disminucin de la frecuencia cardiaca,
aumento de la presin intracraneal, aumento de la presin arterial sistmica, y aumento de la
resistencia de las vas respiratorias). El tratamiento previo con agentes que atenen estas
respuestas puede ser beneficioso para las condiciones, tales como lesin cerebral o las vas
respiratorias reactivas.

Los medicamentos que generalmente se consideran para el pretratamiento incluyen atropina,

lidocana, opiceos y relajantes musculares.

Atropina: los nios, especialmente los nios pequeos, pueden tener una respuesta vagal
pronunciada (por ejemplo, bradicardia con mala perfusin) a la laringoscopia. Adems, bradicardia
y asistolia se han reportado en nios que reciben succinilcolina. Por lo tanto sugerimos el uso de
atropina con SIR para todos los nios menores de un ao, para aquellos de menos de cinco aos
que reciben succinilcolina, y para los nios mayores de cinco aos que requieren una segunda
dosis de succinilcolina.

La dosis de atropina para el tratamiento previo en SIR es 0,02 mg/kg (mximo 0,5 mg) IV. Con base
en la evidencia observacional limitado, una dosis mnima de 0,1 mg se ha sugerido para evitar la
bradicardia paradjica. Sin embargo, este efecto es ms evidente en los nios en edad escolar y es
normalmente leve. Por otro lado, en los recin nacidos que pesen menos de 5 kg, esta dosis
mnima puede conducir a la toxicidad anticolinrgica y algunos expertos aconsejan una dosis
basada en peso, como antes sin una dosis mnima. Nuestro enfoque es evitar darle una dosis
mnima de menos de 0,1 mg.

La evidencia que apoya la eficacia de atropina para prevenir la bradicardia es limitada.

La atropina es tambin un anti-sialagogo. Sin embargo, este efecto no es inmediato, lo que limita
su utilidad para esta indicacin en el SIR.

La atropina puede amortiguar la capacidad de evaluar el estado cardiovascular y neurolgico del

paciente:

El efecto de la atropina sobre la frecuencia cardaca puede persistir durante varias horas y
evitar la respuesta bradicrdica a la hipoxemia.

La atropina dilata las pupilas, lo que interfiere con la respuesta pupilar a la luz como un
medio para evaluar un cambio en el estado neurolgico una vez que se paraliz el
paciente.

Lidocana.- el uso de lidocana es opcional para el SIR en los nios que presentan hipertensin
intracraneal para disminuir cualquier incremento adicional de la PIC asociado a la laringoscopia e
intubacin. Este beneficio puede estar relacionado con la supresin de la tos y reflejo nauseoso,
as como a los efectos sobre la perfusin cerebral.

La dosis de lidocana para el tratamiento previo en el SIR es de 1 1.5 mg/kg IV.

Opioides. el tratamiento previo con opioides en general no se recomiendan para los nios. Los
nios que reciben sedantes confiables, tales como tiopental o etomidato se vuelven rpidamente
inconscientes. Adems, las reacciones adversas, especialmente hipotensin o depresin
respiratoria, pueden ocurrir cuando se utilizan opioides en combinacin con otros medicamentos
sedantes. La analgesia con opioides debe proporcionarse como parte de la atencin
postintubacin.

Agentes desfasciculantes.- por ejemplo, rocuronio o vecuronio en una dcima parte de la dosis
paralizante, no se recomiendan para nios que reciben succinilcolina.

SEDACION Y PARALISIS.- los dos medicamentos esenciales utilizados en secuencia rpida de

intubacin (SIR) son un sedante y un paraltico. El agente sedante siempre debe administrarse en
primer lugar, seguido rpidamente por un paraltico, una vez que el nio pierde el conocimiento.

Eleccin del agente.- no existe ningn sedante ideal para cada situacin SIR. Sugerimos el uso de
etomidato o tiopental para el paciente sin complicaciones someterse SIR.

Se sugieren los siguientes agentes basados en la presencia de caractersticas clnicas especficas:

Hipotensin: etomidato o, en pacientes que no presentan reservas de catecolaminas

agotadas o en el shock sptico, la ketamina.

Aumento de la PIC: etomidato, tiopental o en pacientes que estn hemodinmicamente

estables, propofol.
 Hipotensin con lesin intracraneal: etomidato o midazolam 0.2 mg kg dosis.

Estado asmtico: ketamina o etomidato.

Estado epilptico: tiopental o midazolam; etomidato.

Agentes sedantes y de induccin.- El sedante ideal para SIR induce rpida prdida del
conocimiento y tiene una corta duracin de accin, con efectos secundarios mnimos. La presencia
de los siguientes factores deben ser considerados al momento de elegir un sedante:

Inestabilidad cardiovascular

Anormalidades neurolgicas (convulsiones, aumento de la presin intracraneal)

Broncoespasmo o antecedentes de asma

Etomidato.- El etomidato es sedante de accin ultracorta, derivado de imidazol que produce

sedacin fiable y de induccin para SIR sin causar compromiso hemodinmico significativo.

La dosis de etomidato utilizado en SIR es 0,3 mg / kg IV.

El etomidato disminuye de forma fiable de la presin intracraneal (ICP) y la tasa metablica

cerebral, lo que sugiere que tiene un efecto neuroprotector. El etomidato tambin tiene un efecto
protector similar al tiopental para la actividad convulsiva generalizada. Sin embargo, puede
disminuir el umbral convulsivo en pacientes con trastornos convulsivos focales y debe ser utilizado
con precaucin en esta situacin.

Las mioclonas han sido reportadas como un efecto adverso asociado con etomidato. Es
generalmente no interfiere con la intubacin cuando se utilizan tambin agentes paralticos.

El etomidato inhibe la 11-B-hidroxilasa, una enzima importante en la produccin de esteroide

adrenal. La supresin adrenocortical transitoria despus de una sola dosis de etomidato se ha
demostrado en adultos en numerosos ensayos aleatorios pequeos. Esta observacin puede no
ser clnicamente significativa en pacientes con insuficiencia suprarrenal normal.

El etomidato no debe utilizarse como una infusin o en dosis en bolo repetidas para el
mantenimiento de la sedacin despus de la intubacin.

Ketamina, si est disponible y no contraindicado, es preferible para sedar a un nio en estado de

shock sptico antes de la intubacin de secuencia rpida.

Tiopental.- el tiopental es un barbitrico de accin corta con un inicio rpido de accin que se ha
utilizado ampliamente para la sedacin y la induccin en SIR. Se pueden obtener mejores
condiciones de intubacin que con el etomidato. Sin embargo, el tiopental provoca vasodilatacin
y depresin miocrdica, resultando en una disminucin de la presin arterial sistlica. Por lo tanto,
no se debe utilizar en pacientes con inestabilidad cardiovascular.

Mientras se mantiene la presin de perfusin cerebral, el tiopental proporciona neuroproteccin a

travs de la reduccin en el consumo de oxgeno y el flujo sanguneo cerebral. Tambin tiene
propiedades anticonvulsivantes, por lo que es un sedante preferido para pacientes con lesiones
neurolgicas que estn hemodinmicamente estable.
Por ltimo, el tiopental provoca la liberacin de histamina que pueden contribuir a una
disminucin de la presin arterial sistlica y ser clnicamente significativa en pacientes con vas
areas reactivas.

La dosis de tiopental utilizado en SIR es de 3 a 5 mg / kg IV.

Ketamina.- es un anestsico disociativo que se deriva de la fenciclidina. Produce una sedacin

rpida, amnesia, analgesia y preservando al mismo tiempo los reflejos protectores de las vas
respiratorias.

La ketamina provoca la liberacin de catecolaminas, aumentando as la frecuencia cardaca y la

presin arterial en pacientes que no presentan agotamiento de catecolaminas. Por tanto, es til
en pacientes que estn hemodinmicamente inestables.

La liberacin de catecolaminas asociada con ketamina tambin da lugar a broncodilatacin. Por

tanto, es til para SIR en pacientes con broncoespasmo.

La evidencia sugiere que la ketamina eleva la presin intracraneal y es, por tanto, perjudicial para
los pacientes con TCE con hipertensin intracraneal. Por otro lado, la ketamina tiene propiedades
anticonvulsivantes y puede beneficiar a pacientes con lesin neurolgica mediante el aumento de
la perfusin cerebral, particularmente aquellos con hipotensin arterial. La dosis de ketamina
utilizado en SIR es de 1 a 2 mg/kg IV.

Propofol.- es un barbitrico sedante-hipntico altamente soluble en lpidos que produce anestesia

general. El inicio del efecto es extremadamente rpido, con corta duracin de accin.

Sin embargo, las siguientes caractersticas limitan su utilidad para el SIR para los pacientes que
estn hemodinmicamente inestable:

La vasodilatacin y depresin miocrdica son an ms pronunciadas con propofol que con

tiopental.

El efecto neuroprotector de propofol puede ser compensado por una disminucin en la presin de
perfusin cerebral como resultado de la presin arterial disminuido.

Las formulaciones de propofol contienen lecitina de huevo, fosfolpidos de yema de huevo, y

aceite de soja. En consecuencia, los nios con alergia al huevo y/o soja no deben recibir propofol,
siempre que sea posible. La dosis de propofol utilizado en SIR es 1,5 a 3 mg / kg IV.

Midazolam.- es una benzodiazepina de accin rpida con propiedades amnsicas y anticonvulsivas

potentes, as como una corta duracin de accin.

Tiempo de efecto clnico es ms largo para midazolam que para cualquiera de los otros agentes
sedantes.

El midazolam tambin causa depresin respiratoria. Como resultado, los pacientes pueden
desarrollar apnea antes de que hayan recibido un agente paralizante, la disminucin de la eficacia
de preoxigenacin antes de la intubacin.
El midazolam tiene un efecto depresor del miocardio y produce una reduccin relacionada con la
dosis de la resistencia vascular sistmica. No debe ser utilizado en pacientes hemodinmicamente
comprometidos.

La dosis de midazolam utilizada para SIR es 0,3 mg / kg IV. Esto es significativamente mayor que la
dosis normalmente utilizada para la sedacin de procedimiento.

PARLISIS NEUROMUSCULAR.- los agentes paralticos proporcionan relajacin muscular

completa, lo que facilita la intubacin traqueal rpida. No proporcionan sedacin, analgesia, o
amnesia. Como resultado, un agente sedante tambin debe ser utilizado tanto para SIR y cuando
la parlisis se mantiene despus de la intubacin.

Succinilcolina.- se ha utilizado ampliamente para el SIR. Es un agente despolarizante que imita el

efecto de la acetilcolina en el receptor colinrgico nicotnico, provocando la despolarizacin
continua de la membrana muscular. Esto inhibe la repolarizacin, lo que resulta en la parlisis.

Muchos mdicos consideran la succinilcolina el paraltico ideal para el SIR. Esto es principalmente
debido a su rpida aparicin del efecto (30 a 60 segundos, IV) y corta duracin de accin (cuatro a
seis minutos, IV).

Hay varios efectos adversos graves que deben ser considerados con el fin de utilizar succinilcolina
segura. Estos incluyen los siguientes:

La bradicardia tras la administracin de succinilcolina es ms frecuente en los nios. Los riesgos de

la bradicardia y, a veces, la asistolia son ms significativos cuando se administran dosis repetidas
de succinilcolina. Para evitar estas complicaciones, la mayora de los expertos recomiendan el
pretratamiento con atropina para los nios menores de cinco aos de edad y para todos los
pacientes cuando se requiere una segunda dosis. Las dosis repetidas de succinilcolina deben
evitarse siempre que sea posible.

En ciertos entornos clnicos, la hiperpotasemia puede ocurrir despus de la administracin de

succinilcolina:

En las condiciones que dan lugar a la regulacin positiva de los receptores de acetilcolina
del msculo esqueltico (como las lesiones de la neurona motora, lesin muscular, desuso
muscular, o la atrofia muscular), exagerada salida de potasio del msculo se produce
despus de la despolarizacin, lo que resulta en un aumento del potasio srico que pone
en riesgo la vida.

En pacientes con miopatas, tales como la distrofia Duchenne o de Becker, la succinilcolina

interacta con la membrana muscular inestable, provocando rabdomiolisis y un rpido
aumento en el plasma de potasio.

La hipertermia maligna puede ser desencadenada por la succinilcolina.

Se han documentado casos de elevacin de la PIC y de la presin intraocular

Como resultado de estos efectos adversos, el uso de la succinilcolina est absolutamente

contraindicado en las siguientes circunstancias:
 Miopata crnica o denervacin enfermedad neuromuscular

48 a 72 horas despus de quemaduras, una lesin por aplastamiento, o un evento

denervacin aguda

Historia de hipertermia maligna

Hiperpotasemia preexistentes

Las contraindicaciones relativas al uso de la succinilcolina incluyen:

Aumento de la presin intracraneal y aumento de la presin intraocular.

Deficiencia de colinesterasa.

La dosis de succinilcolina para bebs y nios pequeos es de 2 mg/ g IV, que es superior a la
recomendada en adultos. Esto se debe a la succinilcolina se distribuye rpidamente en el agua
extracelular, y los nios pequeos tienen un volumen relativo mayor de lquido extracelular. Para
los nios mayores, de 1 a 1,5 mg / kg se recomienda.

Rocuronio.- El rocuronio es un agente paralizante no despolarizante que induce parlisis muscular

por antagonismo competitivo en el receptor colinrgico nicotnico. Tiene un inicio rpido del
efecto (30 a 60 segundos, IV), pero una duracin de accin que es considerablemente ms larga
que la succinilcolina (30 a 40 minutos).

El rocuronio no tiene ninguno de los efectos adversos de la succinilcolina, por lo que es una
alternativa segura y eficaz.

Sugerimos el uso de rocuronio, a una dosis de 1 mg/kg, como el agente paralizante para SIR
cuando succinilcolina puede estar contraindicado.

Vecuronio.- es el agente despolarizante del que el rocuronio fue desarrollado. Como rocuronio,
tiene un perfil de seguridad favorable. Sin embargo, para lograr el rpido efecto como rocuronio,
se requieren dosis ms altas de vecuronio, tambin prolonga la parlisis de una manera
impredecible. El vecuronio debe utilizarse con extrema precaucin en pacientes en los que la
intubacin endotraqueal se prev que sea difcil.

Pancuronio.- es un agente bloqueador neuromuscular no despolarizante de accin ms

prolongada que se utiliza principalmente para mantener la parlisis despus de SIR (duracin del
efecto de 120 a 150 minutos). Su inicio de accin ms lento limita su uso en el SIR. Pancuronio
tambin tiene un efecto pronunciado vagoltico que aumenta la frecuencia cardaca, la presin
arterial y el gasto cardaco.

PROTECCIN Y POSICIONAMIENTO.- Proteccin durante intubacin de secuencia rpida (SIR) se

refiere a la proteccin de las vas respiratorias mediante la prevencin de la regurgitacin del
contenido gstrico y aspiracin. Esto se logra con la presin cricoides y evitando la ventilacin con
bolsa-mascarilla. Adems, la proteccin de la columna cervical debe mantenerse cuando se
sospecha una lesin.

Presin cricoidea: presin cricoides se utiliza a menudo en pediatra SIR para reducir la insuflacin
gstrica durante la ventilacin con bolsa-mascarilla y para evitar la regurgitacin pasiva del
contenido gstrico. En esta tcnica, conocida como la maniobra de Sellick, el pulgar y el dedo
medio o se utiliza para aplicar presin sobre la parte anterior del cuello en el cartlago cricoides
para comprimir el esfago entre el cartlago cricoides y la superficie anterior del cuerpo vertebral
C6.

Cuando se utiliza, la presin sobre el cricoides se debe aplicar despus de administrar el sedante,
una vez que el nio pierde el conocimiento. Debe mantenerse hasta que se verifique la posicin
del tubo traqueal.

La presin cricoidea se ha considerado esencial para la proteccin de las vas respiratorias durante
SIR. Sin embargo, la evidencia que apoya la efectividad de la tcnica para la prevencin de la
regurgitacin es limitada y contradictoria.

Los riesgos asociados con la maniobra de Sellick incluyen:

Dificultad para ver la laringe durante la intubacin

Obstruccin de las vas respiratorias cuando se requiere ventilacin

El movimiento de la columna cervical en pacientes con fracturas inestables

Lesin esofgica en pacientes que estn vmitos activamente

A pesar de las pruebas contradictorias sobre la efectividad de la presin sobre el cricoides para la
prevencin de la regurgitacin, la experiencia clnica sugiere que en la mayora de situaciones, no
es perjudicial y puede ser beneficioso. Por lo tanto se sugiere que la presin sobre el cricoides se
utiliz inicialmente con el SIR. Sin embargo, la presin cricoides debe ser eliminada si la
obstruccin de las vas respiratorias se produce cuando se requiere ventilacin o si hay dificultades
para ver la laringe.

Ventilacin bolsa-mascarilla.- todo esfuerzo debe hacerse para evitar la ventilacin con bolsa-
mascarilla (VBM) durante SIR, debido al aumento del riesgo de vmitos y aspiracin que puede
ocurrir con la distensin gstrica consiguiente. Sin embargo, en pacientes que no pueden ser
adecuadamente preoxigenados, la VBM con pequeos volmenes tidal y la presin cricoides es
preferible antes de la intubacin de un paciente hipxico.

POSICIONAMIENTO.- La correcta posicin alinea la faringe, la trquea, y los ejes orales. Para los
nios con sospecha de lesiones de la columna cervical, el posicionamiento debe realizarse sin
mover el cuello.

Recin nacidos, lactantes y preescolares colocamos una almohadilla por debajo de los hombros
para alinear los ejes. En escolares y adolescentes, la almohadilla se coloca debajo del occipital.

COLOCACIN, CONFIRMACIN.- El inicio de la parlisis general ocurre dentro de 30 a 60 segundos

despus de la administracin de succinilcolina o rocuronio. Una vez que el nio se ha convertido
en apnea, la relajacin muscular puede ser confirmado mediante pruebas de la mandbula para
verifica la flacidez. La relajacin es adecuada cuando la mandbula se puede abrir fcilmente. Una
vez que se confirm la relajacin muscular adecuada, laringoscopia se puede realizar con una
cuidadosa atencin a la tcnica apropiada. Despus de que el tubo traqueal se ha colocado y el
estilete eliminado, se debe confirmar la colocacin del tubo.

Gestin postintubacin.- Despus de la colocacin y de la confirmacin, el tubo traqueal se debe

asegurarse de manera adecuada y una radiografa de trax obtenida para documentar la
colocacin adecuada y evaluar el estado pulmonar.
Correcta posicin del tubo endotraqueal, por debajo de la lnea que forman las clavculas y a 1 cm
de la Carina.

La sedacin y analgesia continua, ocasionalmente con parlisis, es esencial durante el tiempo que
el paciente requiere soporte avanzado de la va area.

Para los nios que estn hemodinmicamente estables, la analgesia opioide con fentanil puede
iniciarse.

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