Procedimientos en Microbiologa Clnica

Recomendaciones de la Sociedad Espaola de Enfermedades

Infecciosas y Microbiologa Clnica

22. Diagnstico
microbiolgico de las
infecciones de piel y
tejidos blandos

2 0 0 6
Editores: Emilia Cercenado y Rafael Cantn

Coordinadora: Almudena Burillo

Autores: Almudena Burillo
Antonio Moreno
Carlos Salas

ISBN: 84-611-3539-3

I
INDICE DEL DOCUMENTO CIENTIFICO
1. Introduccin
2. Tipos de infecciones: agudas y crnicas
3. Microbiologa de las heridas
3.1. Colonizacin microbiana
3.2. Factores que predisponen a la proliferacin microbiana
4. Tipos de infecciones
4.1. Infeccin de la herida quirrgica (IHQ)
4.1.1. Definicin
4.1.2. Epidemiologa
4.1.3. Patogenia
4.1.4. Etiologa
4.2. Infecciones agudas de tejidos blandos
4.2.1. Definicin y clasificacin
4.2.2. Epidemiologa
4.2.3. Patogenia
4.2.4. Etiologa
4.3. Infecciones de mordeduras
4.3.1. Definicin
4.3.2. Epidemiologa
4.3.3. Patogenia
4.3.4. Etiologa
4.4. Infecciones de quemaduras
4.4.1. Definicin
4.4.2. Epidemiologa
4.4.3. Patogenia
4.4.4. Etiologa
4.5. Infecciones de lceras por presin y de otras heridas crnicas (lceras vasculares venosas)
4.5.1. Definicin
4.5.2. Epidemiologa
4.5.3. Patogenia
4.5.4. Etiologa
4.6. Infeccin del pie diabtico
4.6.1. Definicin y clasificacin
4.6.2. Epidemiologa
4.6.3. Patogenia
4.6.4. Etiologa
5. Diagnstico microbiolgico de las infecciones de piel y partes blandas
5.1. Obtencin de la muestra
5.1.1. Consideraciones generales
5.1.2. Obtencin de la muestra tras la limpieza y desinfeccin
5.2. Identificacin de la muestra, cumplimentacin de la hoja de peticin y transporte al laboratorio
5.3. Medios de cultivo, reactivos, productos
5.4. Procesamiento de la muestra
5.4.1. Pretratamiento de las muestras
5.4.2. Preparacin de las extensiones e inoculacin de la muestra en los medios de cultivo
5.4.2.1. Cultivo de anaerobios a partir de torundas
5.4.2.2. Cultivo cualitativo
5.4.2.3. Cultivo semicuantitativo
5.4.2.4. Cultivo cuantitativo
5.4.3. Condiciones de incubacin de los medios de cultivo
5.5. Valoracin de la tincin de Gram y de los medios de cultivo
5.5.1. Valoracin microbiolgica de los cultivos cualitativos
5.5.1.1. Valoracin de la tincin de Gram
5.5.1.2. Valoracin del cultivo
5.5.2. Valoracin microbiolgica de los cultivos semicuantitativos
5.5.2.1. Valoracin de la tincin de Gram
5.5.2.2. Valoracin del cultivo
5.5.3. Valoracin microbiolgica de los cultivos cuantitativos
5.5.3.1. Valoracin de la tincin de Gram

II
 5.5.3.2. Valoracin del cultivo

6. Interpretacin de los resultados

6.1. Tincin de Gram
6.2. Cultivo
7. Situaciones especiales
7.1. Quemaduras
7.2. Pie diabtico
8. Informacin de resultados
9. Bibliografa

INDICE DE LOS DOCUMENTOS TCNICOS

1. PNT-IPT-01. Diagnstico microbiolgico de las infecciones de heridas quirrgicas

2. PNT-IPT-02. Diagnstico microbiolgico de las infecciones de heridas agudas de piel y tejidos blandos

3. PNT-IPT-03. Diagnstico microbiolgico de las infecciones de quemaduras

4. PNT-IPT-04. Diagnstico microbiolgico de las infecciones de heridas crnicas de piel y tejidos blandos

5. PNT-IPT-05. Diagnstico microbiolgico de las infecciones del pie diabtico

III
 Procedimientos en Microbiologa Clnica
Recomendaciones de la Sociedad Espaola de Enfermedades
Infecciosas y Microbiologa Clnica
Editores: Emilia Cercenado y Rafael Cantn

22. DIAGNSTICO MICROBIOLGICO DE LAS INFECCIONES DE PIEL Y TEJIDOS

BLANDOS. 2006

Coordinadora: Almudena Burillo

Autores: Almudena Burillo

Antonio Moreno
Carlos Salas

1
 DOCUMENTO CIENTFICO
1. INTRODUCCIN
Las infecciones de piel y tejidos blandos incluyen
a todas las que afectan a piel y anejos cutneos,
tejido celular subcutneo, fascias y msculo estriado
y son, junto con las infecciones de las vas
respiratorias, las infecciones ms frecuentes en
clnica humana.
Estas infecciones pueden estar producidas por
una amplia variedad de microorganismos que forman
parte de la microbiota de la piel y de las mucosas, y
tambin proceder del medio ambiente. Estos
microorganismos penetran en el organismo a travs
de soluciones de continuidad en la piel o en las
mucosas, secundariamente a la produccin de una
herida traumtica, de una quemadura o de una
mordedura (origen exgeno), como complicacin de
la ciruga (origen endgeno) o pueden producirse
desde un foco de infeccin distante a travs de la
sangre (diseminacin hematgena).
El espectro de este tipo de infecciones abarca
desde procesos leves hasta cuadros graves con gran
afectacin sistmica que precisan de una
intervencin inmediata.
El diagnstico de infeccin es, en general, un
diagnstico clnico y no microbiolgico. El
diagnstico microbiolgico se reserva para los casos
en los que se precisa conocer la etiologa de la
infeccin, bien porque sean de particular gravedad,
porque se sospeche la presencia de
microorganismos menos frecuentes (por ejemplo, en
enfermos inmunodeprimidos), porque haya habido
mala respuesta a tratamientos antimicrobianos
previos, o porque son heridas de larga evolucin que
no cicatrizan dentro de un periodo de tiempo
razonable.
2. TIPOS DE INFECCIONES: AGUDAS Y
CRONICAS
En funcin del momento de aparicin y de su
evolucin, estas infecciones pueden ser agudas o
crnicas. Las infecciones agudas se producen por un
dao externo sobre la piel intacta, como en las
infecciones de la herida quirrgica, en la infeccin de
una herida traumtica, una quemadura o una
mordedura.
Las infecciones crnicas estn favorecidas por
determinados factores del husped, como el dficit
de perfusin, la presin mantenida de la piel sobre
prominencias seas, o enfermedades metablicas
como la diabetes. Es el caso de las lceras
vasculares, de las lceras por presin o de la
infeccin del pie diabtico, estas infecciones suelen
ser polimicrobianas, con participacin de bacterias
aerobias y anaerobias.
3. MICROBIOLOGIA DE LAS HERIDAS
3. 1. COLONIZACIN MICROBIANA
El tejido subcutneo expuesto es un excelente
medio de cultivo para la colonizacin y proliferacin
de los microorganismos, que dependen de las
caractersticas de la lesin (tipo de herida,
profundidad, localizacin, grado de perfusin
sangunea, inmunidad y otros factores como la
presencia de material extrao o tejido necrtico), y
de factores propiamente microbianos, como la carga
bacteriana y los factores de virulencia de los
microorganismos.
Los microorganismos que colonizan las heridas
provienen del entorno ambiental, de la propia
microbiota de la piel y de la microbiota comensal de
mucosas (especialmente mucosa oral,
gastrointestinal y genitourinaria).
Tradicionalmente se consideran potencialmente
patgenos a los estreptococos beta-hemolticos,
Staphylococcus aureus, Enterococcus spp., Bacillus
anthracis, Pseudomonas aeruginosa y otros bacilos
gramnegativos como las Enterobacteriaceae, tanto
en las heridas agudas como en las crnicas. No es
despreciable la presencia de microorganismos
anaerobios en ambos tipos de lesiones (Bacteroides
spp., Prevotella spp., Porphyromonas spp. y
Peptostreptococcus spp.), ya que la microbiota
anaerobia est implicada en un 38-48% de los
procesos, segn las diferentes series.
Se consideran microbiota habitual los siguientes
microorganismos aerobios: Corynebacterium spp.,
estafilococos coagulasa negativo, Micrococcus spp.,
Aerococcus spp., especies de Neisseria spp. no
patgenas, estreptococos alfa y no-hemolticos, etc.,
y anaerobios (Propionibacterium spp., Clostridium
spp., Peptostreptococcus spp.).
No obstante, existen excepciones. El aislamiento
de un estafilococo coagulasa negativo en cultivo
puro en muestras significativas (por ejemplo,
esternotoma, piel del orificio de entrada de un
catter central, prtesis articular o de cualquier
dispositivo consultar gua clnica de la SEIMC Gua
de recomendaciones para el diagnstico y
tratamiento de las infecciones asociadas a
biomateriales) puede ser valorable. En ese caso
debe realizarse su identificacin y antibiograma
segn el protocolo correspondiente. Otras
excepciones en las que se recomiendo la
identificacin de los microorganismos seran:
1. los estreptococos aislados en cultivo puro en
muestras de abscesos
2. Corynebacterium spp. aisladas en la puerta de
entrada de un catter central en la que se
recomienda la identificacin a nivel de especie
3. Erysipelothrix sp.
3.2. FACTORES QUE PREDISPONEN A LA
PROLIFERACIN MICROBIANA
Son factores predisponentes de la infeccin la edad,
la diabetes, la inmunosupresin, la obesidad, la
malnutricin y las alteraciones circulatorias. Una
escasa perfusin sangunea produce una situacin
de hipoxia tisular que afecta directamente a la
capacidad antimicrobiana de los leucocitos, por ello
las heridas en reas anatmicas bien perfundidas
(por ejemplo, cara, margen anal) se infectan menos.
2
4. TIPOS DE INFECCIONES
4.1. INFECCIN DE LA HERIDA QUIRRGICA
(IHQ)
4.1.1. Definicion. Se define como la infeccin que se
produce en la herida de una incisin quirrgica. La
definicin al uso, que es la indicada por el CDC
(Centers for Disease Control and Prevention, de
EEUU) es compleja y consta de diferentes requisitos:
- tipo de procedimiento quirrgico (no todos los
procedimientos realizados en un quirfano se
consideran quirrgicos). Un cirujano debe
realizar una incisin a travs de la piel o
membranas mucosas y suturarla antes de que el
enfermo abandone el quirfano.
- referencia temporal: para excluir la existencia de
una IHQ se precisa del seguimiento del enfermo
durante un periodo determinado.
- referencia anatmica: en funcin de la
profundidad de la afeccin se diferencian tres
tipos: superficial, profunda y de rgano o
espacio.
- criterios diagnsticos: pueden ser de tipo clnico,
microbiolgico o segn el criterio personal del
mdico que atiende al enfermo.
4.1.2. Epidemiologa. Constituye la segunda causa
de infeccin nosocomial y la desarrollan entre el 2-
20% de los enfermos operados, segn el tipo de
ciruga. Los datos del ao 2005 del Estudio de
Prevalencia de Infeccin Nosocomial en Espaa
(EPINE) concluyen que la prevalencia de IHQ fue del
21,3%, slo superada por las infecciones
respiratorias (21,7%), y seguida muy de cerca por las
infecciones urinarias (20,8%) y bacteriemias (15,9%).
4.1.3. Patogenia. Se produce por contaminacin de
la herida durante el acto quirrgico o en el
postoperatorio inmediato. Existen caractersticas o
factores de riesgo, tanto del enfermo como del tipo
de procedimiento quirrgico, que pueden influir en el
desarrollo de la IHQ (remitimos al lector a la
Guideline for prevention of surgical site infection,
1999 elaborada por el CDC). La utilidad de conocer
estos factores consiste en que permite, por un lado,
la estratificacin de las intervenciones facilitando la
interpretacin de los estudios de vigilancia
epidemiolgica y, por otro, la planificacin de
medidas preventivas dirigidas.
El grado de contaminacin bacteriana de los
mrgenes de la herida condiciona el riesgo de sufrir
una IHQ. En base a ello, la ciruga se clasifica en
cuatro tipos:
- limpia: intervenciones en las que la incisin
atraviesa piel sana y no afecta a las mucosas ni
a la cavidad orofarngea; la tcnica quirrgica se
realiza en condiciones de esterilidad, y se cierra
la herida por primera intencin. Riesgo de
infeccin bajo (1-5%).
- limpia-contaminada: intervenciones en las que
hay apertura del tracto respiratorio,
gastrointestinal o genitourinario (sin
contaminacin excesiva de la herida quirrgica, y
siempre de manera controlada); o tcnica
quirrgica con violacin menor de la esterilidad.
Riesgo de infeccin medio (5-15%).
- contaminada: intervencin sobre una herida
traumtica reciente, incisin sobre tejido
inflamado no infectado, derramamiento
importante del contenido del tracto
gastrointestinal en el campo operatorio, tcnica
quirrgica con violacin de la esterilidad (por
ejemplo, masaje cardiaco externo), o incisin
sobre tejido con inflamacin aguda no purulenta.
Riesgo de infeccin medio (5-15%).
- sucia: herida que acompaa a una infeccin
clnica (pus) o vscera perforada, o herida
traumtica de ms de seis horas de evolucin.
Riesgo de infeccin alto (hasta 40%).
4.1.4. Etiologa. Los microorganismos causales de
IHQ se recogen en la tabla 1, diferenciados por tipo
de ciruga.

Tabla 1. Etiologa de la Infeccin de la herida quirrgica

Microorganismo Nmero de Ciruga Ciruga limpia- Ciruga sucia
aislados (%) limpia contaminada

Enterobacterias 470 (32,5) 110 187 173

Staphylococcus aureus 240 (16,5) 140 51 49
Enterococcus spp. 212 (14,6) 63 70 79
a
BGN no fermentadores 197 (9,1) 44 54 99
Staphylococcus epidermidis 118 (8,1) 59 26 33
Anaerobios 69 (4,8) 9 39 21
Otros 59 (4,0) 12 36 11
Levaduras 49 (3,4) 13 16 20
b
Otros CGP 42 (3,0) 17 22 3
Total 1456 467 501 488

a b
BGN: bacilos gramnegativos; CGP: cocos grampositivos.
Tomado de Olson MM, Lee JT Jr. Continuous, 10-year wound infection surveillance. Results, advantages, and
unanswered questions. Arch. Surg., 1990; 125:794-803.

3
 Tabla 2. Clasificacin de las infecciones necrotizantes de partes blandas
1. En funcin del supuesto microorganismo o microorganismos causales
2. En funcin de la forma de presentacin clnica
3. En funcin del tipo de tejido afectado y de la profundidad de la afeccin:
Piel: celulitis aerbica y celulitis anaerbica o clostridiana
Espacio entre el tejido celular subcutneo y la fascia: fascitis necrotizante
Msculo: miositis estreptoccica y mionecrosis por Clostridium spp.
4. En funcin de la velocidad de progresin
5. En funcin del tipo de tratamiento que se precisa
4.2. INFECCIONES AGUDAS DE TEJIDOS
BLANDOS
4.2.1. Definicin y clasificacin. Bajo el trmino
infecciones de piel y partes blandas se engloban
todas las infecciones que afectan a la piel, anejos
cutneos, tejido celular subcutneo, fascia y msculo
estriado, aunque es un anglicismo ("soft tissue
infections") no del todo acertado ya que, en realidad,
tambin son blandas otras partes del organismo
(ganglios, vsceras, etc.) y sera preferible hablar de
infecciones de tejidos superficiales".
Dentro de este grupo se incluyen los abscesos
cutneos, las heridas traumticas y las infecciones
necrotizantes. La clasificacin de las infecciones
necrotizantes de partes blandas se recoge en la
tabla 2.
Esta clasificacin tiene poca utilidad desde el punto
de vista clnico, ya que el pronstico y tratamiento de
las distintas entidades suele ser similar. No obstante,
lo verdaderamente importante es diferenciar entre la
mionecrosis por Clostridium ya que existe afeccin
muscular y la mortalidad es ms alta- y otras
infecciones que no afectan al msculo.
4.2.2. Epidemiologa. En el ao 2003, en EE0UU el
nmero de infecciones de piel y tejidos blandos
complicadas sobrepas el milln de casos y se prev
un aumento moderado pero constante dado el
envejecimiento paulatino de la poblacin. La
resistencia de microorganismos grampositivos a los
antibiticos est aumentando (ver ms adelante) y
los expertos consideran que las infecciones por S.
aureus resistente a la meticilina (SARM) sern cada
vez ms frecuentes.
4.2.3. Patogenia. Como ya se ha indicado, existen
tres mecanismos patognicos principales: origen
exgeno, origen endgeno, y diseminacin
hematgena. Podra incluirse un cuarto mecanismo,
indirecto, por toxinas o reacciones inmunolgicas.
En muchas de estas infecciones se ha observado
sinergia entre aerobios y anaerobios, lo que potencia
la aparicin de infeccin. Los aerobios consumen
oxgeno y disminuyen el potencial de xido-
reduccin, favoreciendo la proliferacin de
microorganismos anaerobios. Algunos aerobios
(como S. aureus) producen metabolitos (vitamina K)
que potencian el crecimiento de determinados
anaerobios (Prevotella melaninogenica). Por ltimo,
determinados microorganismos (Escherichia coli,
Klebsiella pneumoniae, Bacteroides spp.) producen
succinato, que se acumula en los tejidos e inhibe la
fagocitosis de S. aureus y E. coli.
4.2.4. Etiologa. El programa SENTRY de vigilancia
de resistencias a los antimicrobianos recoge que S.
aureus es responsable del 43-46% de todas las
infecciones de piel y tejidos blandos en enfermos
hospitalizados en EEUU y Canad (datos de los
aos 1997 y 2000, respectivamente). Tambin
origina el 25-30% de los abscesos cutneos. La
mayora de estas infecciones son monomicrobianas;
sin embargo, en otras series, se describe que el 30-
50% de los abscesos cutneos, el 50% de las
heridas traumticas y el 47% de las infecciones
necrotizantes de tejidos blandos tienen una flora
polimicrobiana aerobia y anaerobia.
Segn datos del programa SENTRY entre 1997 y
2000, se observa un aumento de las resistencias a
antimicrobianos en los aislados de S. aureus que
originan infecciones de tejidos blandos, por ejemplo,
a meticilina, 24% y 29,5%; ciprofloxacino, 20,4% y
26,5% y clindamicina, 16,5% y 20,9%,
respectivamente.
4.3. INFECCIONES DE MORDEDURAS
4.3.1. Definicin. Una mordedura es una herida
producida por los dientes de un animal o de otra
persona, que laceran, perforan o aplastan los tejidos
del paciente. Puede afectar a la piel, los nervios, los
vasos sanguneos, los tendones, los msculos, las
articulaciones e incluso el hueso (causando
osteomielitis); puede causar infecciones a distancia,
o lesionar determinadas estructuras como el globo
ocular.
4.3.2. Epidemiologa. Cada ao se producen entre 2
y 4,5 millones de mordeduras de animales en EEUU,
originan unas 300.000 visitas a servicios de
urgencias, suponen la hospitalizacin de hasta
10.000 enfermos, la muerte de entre 10-20 personas,
la mayora de los cuales son nios y generan un
gasto de ms de 100 millones de dlares. El 90% de
las mordeduras son de perros y gatos. La mayora de
las de perros afectan a nios. Los nios son
mordidos en la cara o en el cuero cabelludo,
mientras que los adultos son mordidos en brazos o
piernas. Se infectan el 10-50% de las mordeduras
humanas (dependiendo de la localizacin y de la
gravedad de la lesin), el 3-20% de las de perro y el
30-80% de las de gato.
4.3.3. Patogenia. Las mandbulas de un perro
producen una herida traumtica con laceracin,
arrancamiento y perforacin de los tejidos. Las
mordeduras de gatos se infectan ms porque sus
incisivos son afilados y estrechos y perforan en
4
profundidad, causando osteomielitis con ms
frecuencia que las de perro. Sin embargo, las
mordeduras que originan las infecciones ms graves
son las humanas, dada la gran cantidad y diversidad
de microbiota oral que hay en la boca del hombre.
Estas mordeduras se clasifican en lesiones oclusivas
o por puetazo. Las lesiones oclusivas se producen
accidentalmente (en actividades deportivas, por
agresiones o durante la actividad sexual) o de forma
intencionada (agresiones por mordedura). Al dar un
puetazo a otra persona, el puo choca contra sus
dientes, que llegan hasta la articulacin metacarpo-
falngica. Cuando el puo se extiende, los tendones
se retraen y la infeccin penetra por debajo de la
superficie de la piel. La herida suele ser pequea y
se pasa por alto hasta que aparecen el dolor y la
infeccin.
4.3.4. Etiologa. Los microorganismos que se aslan
en estas infecciones son los de la microbiota
comensal de la boca del agresor. Las infecciones
son polimicrobianas en el 74% de lo casos, con
predominio de S. aureus, Peptostreptococcus spp. y
Bacteroides spp. No obstante, tambin pueden
aislarse otros microorganismos menos frecuentes
como Pasteurella multocida, Capnocytophaga
canimorsus, Bartonella henselae y Eikenella
corrodens.
Las muestras tomadas en las primeras 12 horas tras
la mordedura presentan el riesgo de aislar los
microorganismos comensales de la boca del agresor;
su aislamiento puede no ser significativo y no permite
predecir si posteriormente se producir la infeccin.
4.4. INFECCIONES DE QUEMADURAS
4.4.1. Definicin. La infeccin de una quemadura,
segn el CDC, se diagnostica con algunos los
siguientes criterios:
- cambios en la apariencia de la quemadura, como
separacin rpida de la escara, reas de
decoloracin local (parduzca, negra, violcea) o
edema en el margen de la herida
- al menos dos de los siguientes signos o
sntomas sin otra causa conocida:
- fiebre (>38C) o hipotermia (<36C),
3
hipotensin, oliguria (<20 cm /h),
hiperglucemia, confusin mental
- exmen histolgico de una biopsia cutnea
donde se observe invasin de
microorganismos en el tejido viable adyacente
- al menos uno de los siguientes hallazgos:
- a) hemocultivo positivo en ausencia de otro
foco de infeccin
- b) aislamiento de virus herpes simplex,
identificacin histolgica de inclusiones por
microscopa ptica o electrnica, o escasa tendencia invasiva local y no suelen llegar a
visualizacin de partculas vricas por
microscopa electrnica en biopsias o raspado
de la lesin.
4.4.2. Epidemiologa. Las complicaciones
infecciosas constituyen una de las causas ms
importantes de morbi-mortalidad en los grandes
quemados. Se calcula que en EEUU unos 2 millones
de personas son atendidas cada ao debido a
cualquier tipo de quemadura y unas 5.000 fallecen
por causas directamente relacionadas. En Europa se
estima que cada ao requieren atencin mdica por
quemaduras aproximadamente 1 milln de personas.
La extensin y profundidad de la quemadura, la edad
del enfermo, la etiologa de la quemadura y las
lesiones asociadas constituyen los principales
factores que determinan su gravedad. A pesar de
todos los avances, fundamentalmente la reseccin
quirrgica precoz de la quemadura, la infeccin sigue
siendo la causa de muerte en ms del 50% de los
enfermos quemados.
4.4.3. Patogenia. La lesin por quemadura rompe la
homeostasis del organismo ms que ningn otro tipo
de traumatismo, ocasionando importantes
alteraciones hemodinmicas, metablicas,
respiratorias, renales e inmunolgicas.
Entre los factores que favorecen la infeccin de la
quemadura se incluyen:
- Destruccin de las barreras mecnicas (piel y
mucosas)
- Prdida de protenas por alteracin de la barrera
endotelial o por dficit de sntesis (malnutricin)
- Inmunosupresin local y sistmica
- Trastornos de perfusin local
- Procedimientos invasivos (catteres, respirador,
sonda vesical, etc.)
El detritus tisular que forma la quemadura, junto
al exudado producido por la misma (rico en
protenas), favorece el crecimiento de
microorganismos. Durante las primeras 48 horas
existe una colonizacin por microorganismos
endgenos del enfermo y del ambiente
hospitalario. Durante la primera semana hay una
colonizacin progresiva de bacterias
gramnegativas entricas que llegan a la
quemadura y a la va area superior,
ocasionando en muchos casos sepsis desde la
quemadura o de origen pulmonar.
4.4.4. Etiologa. La superficie de la quemadura es
estril inmediatamente despus de la agresin
trmica, pero en las primeras 48 horas hay una
rpida colonizacin por microorganismos
grampositivos, como estafilococos, que resistieron la
accin trmica en zonas profundas (glndulas
sudorparas o folculos pilosos). Cinco a siete das
despus la quemadura se coloniza por otros
grampositivos, gramnegativos y levaduras de los
tractos gastrointestinal y respiratorio y por bacterias
del ambiente hospitalario, a travs de fmites o del
personal sanitario.
La mayora de estas infecciones son bacterianas y
monomicrobianas. Los grampositivos muestran
la fascia. Por el contrario, los gramnegativos invaden
con mayor facilidad los tejidos sanos subyacentes, y
producen con frecuencia bacteriemia e infecciones a
distancia.
Los microorganismos que causan infeccin invasiva
en quemaduras se muestran en la tabla 3.
5
 Tabla 3. Microorganismos que originan infecciones invasivas de quemaduras
Categora Microorganismo
Grampositivos Staphylococcus aureus
Enterococcus spp.
Estafilococos coagulasa negativa
Gramnegativos Pseudomonas aeruginosa
Escherichia coli
Klebsiella pneumoniae
Serratia marcescens
Enterobacter spp.
Proteus spp.
Acinetobacter spp.
Bacteroides spp.
Hongos Candida spp.
Aspergillus spp.
Fusarium spp.
Alternaria spp.
Rhizopus spp.
Mucor spp.
Virus Herpes simplex
Citomegalovirus
Varicella-zoster

P. aeruginosa y S. aureus son la principal causa de
infeccin. La etiologa vara entre distintos
hospitales, por lo que es importante realizar estudios
epidemiolgicos para optimizar el tratamiento
antimicrobiano y controlar las cepas multirresistentes
en unidades crticas.
En los ltimos aos destaca el aumento de
infecciones fngicas en grandes quemados con
inmunosupresin grave, producidas por Candida
spp., Aspergillus spp., y otros hongos oportunistas
(Mucor spp., Fusarium spp., Rhizopus spp). Estas
infecciones se producen despus de la segunda
semana tras la lesin trmica. Las infecciones
vricas, en especial por herpesvirus (herpes simplex,
varicella-zoster y citomegalovirus) suelen ser
autolimitadas y aparecen entre la segunda y la sexta
semana tras la lesin trmica.
4.5. INFECCIONES DE LCERAS POR PRESIN Y
DE OTRAS HERIDAS CRNICAS (LCERAS
VASCULARES VENOSAS)
4.5.1. Definicin. Una lcera es una lesin cutnea 4.5.3. Patogenia. Las UPP se producen a
en la que hay una solucin de continuidad en la piel
con prdida de sustancia. Se denomina lcera por
presin (UPP) a toda lesin de la piel originada por
una presin mantenida sobre un plano o prominencia
sea, o por la friccin, cizallamiento o combinacin
de las mismas, causando una isquemia que provoca
degeneracin de dermis, epidermis, tejido
subcutneo, y que puede afectar incluso a msculo y
hueso.
Las lceras vasculares venosas se definen como
lesiones con prdida de sustancia que asientan
sobre una piel daada por una dermatitis secundaria
a una hipertensin venosa, la cual constituye la
complicacin principal de la insuficiencia venosa
crnica.
4.5.2. Epidemiologia. Las UPP son una
complicacin habitual en los enfermos hospitalizados
y suelen presentarse en enfermos graves y con
estancias largas. Conllevan dolor, infeccin y
aumento de la estancia y del coste hospitalario. La
prevalencia en hospitales espaoles (datos del ao
2001) es de 8,810,2%. El 27% se localizan en el
taln, el 26,7% en el sacro y el 17,8% en los
trocnteres.
La infeccin es rara en las UPP de estados I II
(superficiales), pero mucho ms frecuente en los
estados III IV (profundas). Debe considerarse que
una UPP est infectada siempre que no se cure a
pesar de haber eliminado la presin constante.
Las lceras vasculares venosas representan
entre el 80-90% del total de las lceras vasculares.
En Espaa las presentan el 2,5% de los enfermos de
atencin primaria. La incidencia aumenta a partir de
los 65 aos (5,6%). En definitiva, entre 250.000 y
300.000 personas estn afectadas por lceras
venosas en Espaa.
consecuencia del aplastamiento tisular entre dos
planos, uno perteneciente al enfermo (hueso) y otro
externo a l (silln, cama, etc.). La presin sobre un
rea concreta desencadena un proceso isqumico
que, si no se revierte a tiempo, origina la muerte
celular y su necrosis. Es ms importante la
continuidad en la presin, incluso aunque sea
moderada, que su intensidad. Otros factores
predisponentes son la edad, la incontinencia (urinaria
o fecal), la disminucin de la sensibilidad, actividad
y/o movilidad, el dolor, la presin arterial baja, el
dficit nutricional y las cifras de hemoglobina baja.
En cuanto a las lceras venosas, la hipertensin
venosa mantenida produce:
a) la apertura de los shunts arteriovenosos, con
incremento de la permeabilidad vascular.
6
 b) la extravasacin de protenas de alto peso
molecular que actan como una barrera que
disminuye la oxigenacin.
c) el acmulo de leucocitos con fenmenos de
trombosis local de las vnulas.
Alrededor de los vasos aparece una zona de hipoxia
con un bajo contenido en nutrientes y factores de
crecimiento, que provoca la falta de regeneracin de
los tejidos una vez que se pierde la capacidad
protectora de la epidermis.
La infeccin de ambos tipos de heridas se produce
tras la prdida de la integridad de la piel, por mnima
que sea, por las modificaciones inducidas por la
hipoxia tisular y la contaminacin desde reas
contiguas altamente colonizadas.
4.5.4. Etiologa. La etiologa de las infecciones de
estos dos tipos de heridas (UPP y lceras vasculares
venosas) es polimicrobiana. S. aureus es el principal
patgeno. No obstante, los anaerobios
(Peptostreptococcus spp. y bacilos gramnegativos
pigmentados y no pigmentados) juegan un papel
importante. Representan el 30% de todos los
microorganismos que colonizan estas heridas y,
cuando hay sntomas de infeccin, se aslan en el
41-49% de los casos. Al igual que ocurre en las
infecciones agudas de piel y partes blandas, parece
que las interacciones entre aerobios y anaerobios
son ms importantes en la patogenia de la infeccin
que la presencia en s de determinados
microorganismos.
El diagnstico de infeccin de una UPP o de una
lcera vascular venosa se basa nicamente en los
signos clsicos (eritema, edema, aumento de la
temperatura y dolor). Sin embargo, estos signos
suelen existir en ausencia de infeccin, ya que son
lesiones en un estado de inflamacin crnica. Es
ms importante determinar si hay cualquier cambio,
por muy sutil que sea, que indique infeccin
(consultar el estudio Delphi de 2004 de la Sociedad
Europea para el Tratamiento de las Heridas, EWMA;
Position Document: identifying criteria for wound
infection).
4.6. INFECCIN DEL PIE DIABTICO
4.6.1. Definicin y clasificacin. Segn la
Organizacin Mundial de la Salud (OMS), se define
como la existencia de ulceracin, infeccin y/o
destruccin de tejidos profundos asociada a
alteraciones neurolgicas y a enfermedad vascular
perifrica en los miembros inferiores, que se
presenta en enfermos con diabetes mellitus.
Hay varias clasificaciones para definir la gravedad de
la infeccin del pie diabtico, aunque ninguna se ha
aceptado de forma universal. Segn la clasificacin
de Karchmer-Gibbson (1994) se distinguen:
- Infecciones leves: celulitis de menos de 2 cm. de
extensin y lceras superficiales (dermis y
epidermis) que no representan un riesgo para la
extremidad. Hay buena perfusin arterial, pocos
signos inflamatorios y no hay complicaciones
locales. Se tratan en rgimen ambulatorio.
- Infecciones moderadas: celulitis ms extensa y
lcera profunda, que pueden llegar a causar
osteomielitis. Representan una amenaza para la
extremidad. Requieren ingreso hospitalario.
- Infecciones graves: celulitis masiva, abscesos
profundos y fascitis necrosantes, que amenazan
la vida del enfermo. Suelen asociarse a toxicidad
sistmica (fiebre y/o leucocitosis) e inestabilidad
metablica (hiperglucemia, acidosis, azoemia).
Requieren tratamiento rpido por va intravenosa
e ingreso hospitalario, ya que comprometen
seriamente la vida del enfermo.
Sigue existiendo controversia sobre el diagnstico y
tratamiento de la osteomielitis del pie diabtico.
Suele ser una infeccin por contigidad. Aparece en
el 10-20% de los enfermos con infecciones leves o
moderadas y en el 50-60% de los enfermos con
infecciones graves. El diagnstico es difcil, ya que
se producen muchos cambios seos destructivos
durante la neuroartropata diabtica. La
exteriorizacin sea en la base de una ulceracin
tiene un valor predictivo positivo del 90% para el
diagnstico de osteomielitis. El diagnstico etiolgico
requiere la identificacin del microorganismo casual
mediante la obtencin de muestras seas para
estudios microbiolgicos e histolgicos.
4.6.2. Epidemiologa. La OMS estima la prevalencia
mundial de la diabetes mellitus ligeramente por
encima del 2%. La mayora de los casos son
diabetes mellitus tipo II. En Espaa, se calcula una
tasa cercana al 6% (aproximadamente 2,5 millones
de personas).
Hasta un 5% de estos pacientes tienen problemas
relacionados con el pie. Segn los datos de la
Federacin Internacional de Diabetes, 7 de cada 10
amputaciones de miembros inferiores se realizan en
personas con diabetes. Se puede conseguir una
reduccin importante con una educacin y control
sanitario adecuados.
La incidencia de ulceraciones es del 6-16,5%, de
las que un 15% requiere amputacin. Las
ulceraciones son ms frecuentes en enfermos con
un mal control de su enfermedad, deformidades en el
pie, ausencia de pulso pedio o insensibilidad. La
infeccin del pie es casi diez veces ms frecuente en
enfermos diabticos que en no diabticos y aumenta
considerablemente el riesgo de amputacin.
4.6.3. Patogenia. Los principales factores de riesgo
para las ulceraciones y la infeccin son: la
neuropata perifrica, motora, sensorial y de fibras
autonmicas, que favorece la aparicin de pequeas
heridas y que los microorganismos de la piel invadan
el tejido subcutneo, la insuficiencia arterial, que
provoca isquemia tisular e impide la adecuada
cicatrizacin de las heridas, y la hiperglucemia u
otras alteraciones metablicas, que producen
disfunciones inmunolgicas.
4.6.4. Etiologa. Las infecciones agudas en
enfermos sin tratamiento antibitico previo suelen ser
monomicrobianas y estn causadas por cocos
grampositivos aerobios (80-90%) (S. aureus y
Streptococcus -hemolticos), mientras que las
infecciones crnicas o de heridas profundas suelen
ser polimicrobianas (90%), aadindose
gramnegativos y anaerobios. En infecciones crnicas
7
es frecuente aislar entre 3 y 5 microorganismos
diferentes en la misma muestra. La patogenicidad de
cada uno de estos microorganismos es difcil de
determinar.
Entre los bacilos gramnegativos predominan las
enterobacterias, sobre todo Proteus spp. y
Escherichia coli, mientras que entre los bacilos no
fermentadores se asla con ms frecuencia P.
aeruginosa, siendo considerada en algunos casos
(por ejemplo, en las lesiones ulceradas tratadas con
apsitos hmedos) como un posible contaminante.
En cuanto a los anaerobios, si el procedimiento
microbiolgico es adecuado, se aslan hasta en el
95% de las heridas del pie, sobre todo
Peptostreptococcus spp., Bacteroides spp. y
Prevotella spp.
Las alteraciones en la inmunidad local que
existen en los tejidos isqumicos hacen que
microorganismos de baja virulencia, como los
estafilococos coagulasa negativos y los difteroides,
puedan comportarse como patgenos.
Tabla 4. Etiologa de la infeccin del pie diabtico
Tipo de infeccin
Infeccin leve (no complicada) Cocos grampositivos aerobios
(celulitis, paroniquia, abscesos Bacilos gramnegativos aerobios
superficiales, lceras crnicas con Anaerobios
infeccin aguda)
Infecciones moderadas/graves Polimicrobianas
(complicadas) Aerobios
(celulitis severa, fascitis necrosante, Bacterias grampositivas (proporcin 2/3)
abscesos profundos y afeccin Bacterias gramnegativas (proporcin 1/3)
osteoarticular) Anaerobios
5. DIAGNSTICO MICROBIOLGICO DE LAS
INFECCIONES DE PIEL Y PARTES BLANDAS
5.1. OBTENCIN DE LA MUESTRA
La dificultad que entraa la recogida de muestras de
buena calidad para estudio microbiolgico es un
punto crtico. La muestra debe tomarse de una zona
representativa de la infeccin y en cantidad
adecuada y evitando, en lo posible, la contaminacin
con la microbiota normal.
5.1.1. Consideraciones generales
- Se recomienda obtener la muestra antes de
iniciar un tratamiento antibitico emprico y
nicamente de aquellas lesiones que presenten
signos clnicos de infeccin, que se estn
deteriorando o que no cicatricen despus de un
periodo de tiempo largo.
- La toma de muestras debe precederse de la
limpieza y desinfeccin del rea de la toma. En
biopsias y heridas cerradas, se recomienda
desinfectar la piel con clorhexidina al 2% o etanol
o
de 70 , seguidamente pintar con povidona
iodada al 10%, dejar secar y eliminar el iodo con
etanol antes de tomar la muestra. En heridas
abiertas, se recomienda eliminar el material
necrtico y los tejidos desvitalizados y lavar a
chorro con suero salino estril.
En enfermos con tratamiento antibitico reciente,
hospitalizacin previa o que residen en unidades de
cuidados crnicos, se aslan con ms frecuencia
microorganismos multirresistentes. En los ltimos
aos, como consecuencia del aumento en el uso de
cefalosporinas (para tratamiento y para profilaxis en
ciruga), se observa un mayor aislamiento de
enterococos, aunque su papel patgeno sigue
siendo discutido.
La presencia de hongos en las lceras del pie
diabtico puede tener significado clnico, sobre todo
cuando no se obtiene mejora con un tratamiento
antibitico prolongado. En algunas series, Candida
spp. y Aspergillus spp. representan el 4% del total de
microorganismos aislados.
Los microorganismos que se aslan en las
distintas situaciones clnicas se recogen en la tabla
4.
Etiologa Frecuencia
80-90%
10-20%
<1%
99%
66%
33%
- Se recomienda tomar muestra de tejido viable
infectado y no de restos superficiales.
- La muestra de tejido o la obtenida por aspiracin
son las mejores desde el punto de vista
microbiolgico. Permiten realizar estudios
cuantitativos, muy tiles a la hora de determinar
el momento ptimo para realizar un injerto
cutneo o suturar una herida abierta.
- Aunque, en general, no se recomienda tomar
muestras superficiales mediante torunda, es un
mtodo sencillo, barato, no invasivo y
conveniente para la mayora de las heridas
abiertas. Se ha cuestionado en base a que la
microbiologa de la superficie de la herida puede
no reflejar exactamente lo que ocurre en
profundidad, y que pueden aislarse
microorganismos de la microbiota comensal del
individuo e incluso microorganismos patgenos
que no participan en la infeccin. Sin embargo,
dado que la mayora de las heridas estn
colonizadas con microorganismos de origen
endgeno, cualquier microorganismo presente
en la profundidad de la herida es muy probable
que tambin est en la superficie. Adems, estas
muestras permiten un estudio semicuantitativo
que es ms fcil de realizar que los estudios
8
 cuantitativos, y se ha demostrado que existe una
buena correlacin entre cultivos
semicuantitativos de torundas y los cultivos
cuantitativos de biopsias.
- Si la muestra se recoge con torunda, siempre
que sea posible, se deben utilizar dos torundas
para tomar la misma muestra; una se emplear
para inocular los medios de cultivo y la otra para
realizar la extensin para tincin de Gram. En
caso de utilizar una sola torunda se inocularn
primero los medios de cultivo y en ltimo lugar se
realizar la extensin para la tincin de Gram.
- Las muestras de trayectos fistulosos no
representan la verdadera etiologa en casos de
osteomielitis subyacente y no se recomienda
tomarlas.
- En enfermos con infeccin grave o repercusin
sistmica se recomienda adems extraer
hemocultivos.
- Se deben utilizar contenedores apropiados para
cada tipo de muestra.
5.1.2. Obtencin de la muestra tras la limpieza y
desinfeccin
- Abscesos cerrados: se recomienda aspirar el pus
con jeringa y aguja, preferiblemente a travs de
una zona de piel sana. Si as no se obtuviera una
muestra, se puede inyectar suero salino estril
subcutneo, y volver a aspirar. Una vez realizada
la aspiracin se debe expulsar el aire, tapando la
aguja con una gasa estril impregnada en
alcohol para eliminar el riesgo de aerosoles. A
continuacin, se debe cambiar la aguja por otra
estril e inocular el contenido, previa
desinfeccin del tapn de goma, en un vial de
transporte para anaerobios. Alternativamente, se
puede tapar el cono de la jeringa con un tapn,
asegurarlo bien y enviar as la muestra al
laboratorio.
- Heridas abiertas: con una torunda se debe
2
muestrear un rea de aproximadamente 1 cm
del tejido celular subcutneo de los bordes de la
herida o de la base de la lesin. No se debe
frotar con fuerza para evitar el sangrado. En el
caso de heridas muy secas, se recomienda
impregnar la torunda con suero salino estril
antes de realizar la toma. Se recomienda que la
torunda sea de alginato. Se enviar en un medio
de transporte especfico (por ejemplo,
Amies/Stuart/medio de transporte para
anaerobios).
- Pus: se recomienda aspirar el pus de la zona
ms profunda de la herida con jeringa y aguja.
La muestra se inocular en un vial de transporte
para anaerobios, como en el caso de los
abscesos cerrados.
- Tejidos obtenidos mediante curetaje y biopsias:
se recomienda obtener suficiente muestra,
evitando las zonas necrticas. Estas muestras
pueden obtenerse mediante puncin-aspiracin
con aguja fina o con cualquier dispositivo al
efecto (por ejemplo, biopsia con sacabocados
tambin llamada punch), o mediante
procedimiento quirrgico abierto. En
quemaduras, se recomienda realizar dos
incisiones paralelas de unos 1-2 cm. de longitud
separadas 1,5 cm.; luego, con un bistur y pinzas
estriles, se obtendr una muestra lo
suficientemente profunda como para llegar hasta
el tejido viable. En determinadas heridas (como
las quemaduras o las heridas crnicas) se
recomienda recoger ms de una muestra, de
diferentes zonas de la herida, porque una nica
muestra puede no reflejar todos los
microorganismos productores de la infeccin. Si
los fragmentos son pequeos se inoculan en un
sistema de transporte para anaerobios. Si son
ms grandes, se introducen en contenedores
estriles sobre una gasa estril humedecida en
suero salino estril para evitar su desecacin.
Las biopsias se deben fraccionar en dos
mitades, una se enviar para estudios
microbiolgicos y la otra para estudio histolgico.
5.2. IDENTIFICACIN DE LA MUESTRA,
CUMPLIMENTACIN DE LA HOJA DE PETICIN Y
TRANSPORTE AL LABORATORIO
Se debe recoger:
- informacin demogrfica del enfermo
- fecha y la hora de la toma
- tratamiento antimicrobiano previo y con qu
frmacos
- enfermedad de base (diabetes mellitus,
insuficiencia vascular perifrica, etc.)
- juicio clnico
- tipo de muestra (tejido profundo, muestra
superficial, herida quirrgica, mordedura, lcera
por presin, lcera vascular, herida crnica,
quemadura, etc.) y su localizacin anatmica
- determinaciones microbiolgicas solicitadas (por
ejemplo, cultivo, cultivo de anaerobios, cultivo de
hongos, Gram, etc.).
La muestra se debe introducir en contenedores
estriles con cierre hermtico que sean apropiados a
su tamao y que permitan mantenerla en
condiciones adecuadas de humedad. Siempre que
se sospeche la presencia de anaerobios se
recomienda enviar la muestra en sistemas de
transporte especficos. Se deben enviar al laboratorio
lo antes posible, preferiblemente en las 2 horas
posteriores a la toma. Las muestras en medio de
transporte especfico pueden demorarse hasta 24
horas. Aunque segn el tamao de la muestra estas
condiciones pueden cambiar, as, las muestras de
pequeo tamao no deben retrasarse ms de 30
minutos, mientras que las de gran tamao pueden
procesarse hasta 24 horas despus.
Mientras tanto, no se deben preincubar, ya que se
favorece el sobrecrecimiento de unos
microorganismos en detrimento de otros. Se
mantendrn a temperatura ambiente, puesto que a
bajas temperaturas (nevera) aumenta la difusin del
oxgeno, lo que resulta perjudicial para los
anaerobios. No obstante, algunos anaerobios tienen
una cierta aerotolerancia.
Remitimos a los lectores al procedimiento
microbiolgico 1a de la SEIMC Recogida, transporte
9
y procesamiento general de las muestras en el
laboratorio de Microbiologa (PNT-RTP-01); en la
tabla 3 de dicho procedimiento se resumen las
condiciones para transporte y conservacin de
muestras; en las tablas 4 y 5 se resumen los
sistemas de transporte para la investigacin de
microorganismos aerobios y anaerobios,
respectivamente.
Criterios de rechazo: las discrepancias entre la
identificacin de la muestra y la identificacin en el
volante de peticin ser motivo de rechazo, aunque
se debe consultar previamente con el clnico
responsable de la solicitud; se rechazarn las
muestras remitidas en formol o conservantes
similares; se recomienda rechazar torundas sin
medio de transporte cuando haya transcurrido ms
de 1 hora desde el momento de la toma; si la
muestra es insuficiente para todas las
determinaciones solicitadas, se contactar con el
clnico para decidir cules son ms importantes y,
para las restantes, se indicar en el volante muestra
insuficiente.
5.3. MEDIOS DE CULTIVO, REACTIVOS,
PRODUCTOS
El laboratorio someter a la muestra a un
procesamiento en funcin de sus protocolos de
trabajo y de la informacin que aporta el servicio
solicitante sobre la muestra y el enfermo. Por tanto,
el procesamiento depender de varios factores:
- Peticin del servicio solicitante
- Tipo de muestra/tcnica de obtencin
- Diagnstico del enfermo/enfermedad de base
- Motivo de peticin
- Cualquier otra informacin aportada en el volante
de la peticin
La frecuencia de aislamiento de microbiota
polimicrobiana en este tipo de muestras y la
posibilidad de aislar microorganismos fastidiosos
hace necesaria una buena eleccin de los medios de
cultivo.
- Medios de cultivo: agar sangre, agar chocolate,
agar MacConckey/agar CNA optativos, agar
Saboureaud, agar Brucella / agar kanamicina-
vancomicina / agar BBE.
- Caldos de enriquecimiento: caldo BHI, caldo TSB
o caldo tioglicolato. Este ltimo es el ms
indicado para el aislamiento de anaerobios. El
empleo de caldo de enriquecimiento slo est
indicado en las muestras invasivas, en las que la
carga bacteriana puede ser baja y las
caractersticas de obtencin de la muestra
obligan a apurar al mximo las posibilidades
diagnsticas. En las muestras no invasivas no
parece aportar ventajas y tiene el inconveniente
de permitir el crecimiento de los
microorganismos contaminantes de ciclo vital
ms rpido, que no reflejan la situacin real de la
infeccin.
- Colorantes para tincin de Gram
Remitimos a los lectores al procedimiento
microbiolgico 1a de la SEIMC Recogida, transporte
y procesamiento general de las muestras en el
laboratorio de Microbiologa (PNT-RTP-01); en la
tabla 7 se detallan los medios de cultivo y reactivos
recomendados para el procesamiento de muestras.
5.4. PROCESAMIENTO DE LA MUESTRA
El trabajo con muestras biolgicas y agentes
biocontaminantes requiere, como norma general, la
manipulacin y procesamiento de las muestras
dentro de dispositivos de seguridad biolgica de tipo
II, con lo que se minimiza el riesgo de contaminacin
tanto del manipulador como de la muestra.
Las muestras se inoculan sucesivamente en los
medios de cultivo seleccionados comenzando por los
medios slidos (primero los medios para cultivo de
anaerobios), seguidamente los caldos y finalmente
se procede a la extensin sobre un portaobjetos para
la tincin de Gram. En el caso de muestras remitidas
con 2 torundas una de ellas se emplear para la
inoculacin de los medios y la otra para preparar la
extensin sobre un porta para tincin de Gram.
5.4.1. Pretratamiento de las muestras. El
pretratamiento de las muestras se recoge en la
seccin 7.2.1. del procedimiento microbiolgico 1a
de la SEIMC Recogida, transporte y procesamiento
general de las muestras en el laboratorio de
Microbiologa (PNT-RTP-01). No obstante, deben
sealarse los siguientes aspectos:
- Las muestras de gran tamao no precisan
trituracin, se debe fraccionar la muestra con
bistur y realizar una impronta con el borde de la
muestra recin cortado en los medios y
posteriormente la extensin sobre porta. Las
muestras muy pequeas pueden inocularse
directamente en el caldo de enriquecimiento.
- Las muestras de tejidos duros o adheridos a
tejidos duros plantean ms dificultades. Siempre
que la muestra lo permita se procede a la
homogenizacin o a la extraccin de pequeos
fragmentos de muestra, procesndose
seguidamente como se ha descrito. En el caso
de fragmentos seos se inoculan directamente
en caldo de enriquecimiento. Si hay fragmentos
de tejidos blandos se procede a separarlos del
tejido duro y procesarlos, de forma paralela,
como otra muestra. La impronta para la
extensin sobre porta de este tipo de muestras
entraa ciertas dificultades, es recomendable
incluir la muestra entre dos portas presionando y
desplazando ambos entre s hasta conseguir una
extensin fina.
- Siempre que las condiciones de trabajo lo
permitan las muestras se conservarn
refrigeradas durante 7 das por si son necesarios
estudios complementarios.
5.4.2. Preparacin de las extensiones e
inoculacin de la muestra en los medios de
cultivo. Las indicaciones respecto a este apartado
se recogen en las secciones 7.2.2. y 7.2.3.,
respectivamente, del procedimiento microbiolgico
1a de la SEIMC Recogida, transporte y
procesamiento general de las muestras en el
laboratorio de Microbiologa (PNT-RTP-01). Interesa
sealar los siguientes aspectos:
10
5.4.2.1. Cultivo de anaerobios a partir de torundas:
existe cierta controversia acerca de la utilidad de la
toma de muestras con torunda para el aislamiento de
anaerobios. Algunos autores (Bowler, McConville),
consideran necesario cultivar todas las muestras de
heridas, aunque se recojan con torunda, para
aislamiento de anaerobios, siempre y cuando la
muestra se enve en un sistema de transporte
adecuado. En el caso de torundas, estos autores
consideran que los medios de transporte habituales
(como los de Amies/Stuart) son vlidos si el envo al
laboratorio no se retrasa.
5.4.2.2. Cultivo cualitativo. Se siembra la muestra
sobre uno de los cuadrantes de cada placa; con un
asa estril, se realizan estras desde la zona de
descarga (cuadrante 1) por el resto de los
cuadrantes de la placa (cuadrantes 2, 3 y 4), tal y
como se describe en el procedimiento 3.3.1.
Paratechnical processing of specimens for aerobic
bacteriology, figura 3.3.1-1, de la segunda edicin
de Clinical Microbiology Procedures Handbook
(2004, ASM Press, Washington). Se deben utilizar
los siguientes medios de cultivo: agar para
anaerobios, agar chocolate, agar sangre, agar
MacConkey/CNA optativos, agar Saboureaud; en
las muestras obtenidas mediante aspiracin se debe
aadir un caldo de enriquecimiento; por ltimo, se
preparar la extensin sobre un porta para tincin de
Gram.
Las muestras de biopsias y tejidos se
homogeneizarn previamente en 1-2 mL de caldo de
enriquecimiento durante 30 segundos y se inocular
0,1 mL del homogeneizado en los medios de cultivo
(agar para anaerobios, agar chocolate, agar sangre,
agar MacConkey/CNA optativo, agar
Saboureaud), y en el caldo y posteriormente se
realizar la extensin sobre porta para tincin de
Gram. Las muestras de gran tamao no precisan
trituracin, se debe fraccionar la muestra con bistur,
realizar una impronta con el borde de la muestra
recin cortado en los diferentes medios y la
extensin sobre porta para tincin de Gram. Las
muestras muy pequeas pueden inocularse
directamente en el caldo de enriquecimiento.
5.4.2.3. Cultivo semicuantitativo. En infecciones de
heridas quirrgicas recogidas con torunda, la
muestra se siembra como si se fuera a realizar un
cultivo de orina para hacer un recuento cuantitativo
(tal y como se describe en el procedimiento 3.12.
Urine cultures, figura 3.12-1a, de la segunda
edicin de Clinical Microbiology Procedures
Handbook (2004, ASM Press, Washington); es
decir, se hace una estra de descarga a lo largo del
dimetro de una placa de agar chocolate, que luego
se extiende perpendicularmente sobre toda la
superficie de la placa con un asa de siembra.
Posteriormente se siembran el resto de medios (agar
para anaerobios, agar sangre, agar MacConkey/CNA
optativos, agar Sabouraud) con la misma tcnica
descrita para los cultivos cualitativos, y se prepara la
extensin sobre un porta. Para el resto de
infecciones/resto de muestras, las muestras se
siembran para cultivo semicuantitativo con la misma
tcnica que se ha descrito para los cultivos
cualitativos, inoculando los 4 cuadrantes de una
placa con medio de agar chocolate, y por ltimo se
prepara la extensin sobre un porta.
5.4.2.4. Cultivo cuantitativo. Se realiza con muestras
de tejidos y biopsias. El cultivo cuantitativo de
muestras de tejidos y biopsias se describe a
continuacin:
- Pesar el envase que contiene la muestra en
una balanza de precisin.
- Sacar de forma asptica la muestra e
introducirla en 5 mL de suero salino estril.
Equivale a una dilucin 1:5.
- Pesar de nuevo el envase vaco, se resta este
peso del primero y as se obtiene el peso de la
muestra.
- Homogeneizar la muestra durante 30
segundos.
- Inocular 0,1 mL del homogeneizado (dilucin
-1
10 ) en los medios de cultivo. La extensin
para la tincin de Gram se prepara a partir del
homogeneizado: se extienden 0,01 mL (con un
asa calibrada de 10 L) sobre un rea del
porta de 1 cm. de lado.
- Realizar 3 diluciones seriadas del
homogeneizado (0,5 mL en 4,5 mL de suero
salino estril). As se obtienen tres diluciones,
-2 -3 -4
10 , 10 y 10 .
- Alternativamente, se puede obtener una
-3
dilucin 10 sembrando con asa calibrada de
-1
10 L a partir de la dilucin 10 ; y se puede
-4
obtener una dilucin 10 sembrando con asa
-1
calibrada de 1 L a partir de la dilucin 10 .
- Sembrar con pipeta estril 0,1 mL de cada una
de las diluciones en medios de agar chocolate
y agar McConkey (total 6 placas). Rotular cada
-2 -3 -4
placa con su dilucin, como 10 , 10 10 .
- Se pueden hacer cultivos cuantitativos para
anaerobios, pero los resultados son peores
porque las diluciones seriadas dificultan su
crecimiento.
5.4.3. Condiciones de incubacin de los medios
de cultivo. Se recogen en la seccin 7.2.4. del
procedimiento microbiolgico 1a de la SEIMC
Recogida, transporte y procesamiento general de
las muestras en el laboratorio de Microbiologa
(PNT-RTP-01).
5.5. VALORACIN DE LA TINCIN DE GRAM Y DE
LOS MEDIOS DE CULTIVO.
Las placas y los caldos de cultivo se leen
diariamente, salvo en el caso de las placas
incubadas en anaerobiosis, cuya primera lectura no
puede realizarse hasta pasadas un mnimo de 48
horas de incubacin.
En los cultivos semicuantitativos y cuantitativos, el
recuento de colonias se realiza a las 48 horas de
incubacin.
Los medios de cultivo para aerobios se incuban
48 horas cuando se trata de muestras no invasivas y
al menos 4 das cuando se trata de muestras
invasivas. Los medios de cultivo para anaerobios se
incuban durante 7 das. En el caso de heridas de
11
mordeduras, se recomienda incubar las placas
durante al menos 7-10 das, ya que algunos
patgenos son de crecimiento ms lento. Si se
sospecha actinomicosis el tiempo de incubacin
debe ser mayor, generalmente entre 2 y 4 semanas.
Los caldos se incuban durante un mnimo de 4
das. Cuando se observa turbidez, se realiza un
subcultivo a medios slidos en las siguientes
situaciones: a) si en las placas se aslan <3
morfotipos bacterianos diferentes, se hace una
tincin de Gram del caldo buscando morfotipos que
no se hayan visualizado en las placas y, si se
observan, entonces se subcultiva el caldo; los
medios para realizar el subcultivo se eligen en
funcin de lo observado en la tincin de Gram; b) si
en las placas originales no se observa crecimiento; c)
siempre que para el cultivo de la muestra slo se
haya inoculado caldo de enriquecimiento, como en el
caso de fragmentos seos.
Esta informacin se resume en la tabla 5. La
valoracin de la tincin de Gram y del crecimiento en
los medios de cultivo se detalla a continuacin y se
resume en la tabla 6.
5.5.1. Valoracin microbiolgica de los cultivos
cualitativos: se inicia con la evaluacin de la tincin
de Gram y, tras la incubacin, se procede a la
valoracin de los aislamientos en los medios de
cultivo.
5.5.1.1. Valoracin de la tincin de Gram
La tincin de Gram se utiliza como un mtodo de
despistaje para evaluar la calidad de diferentes tipos
de muestras clnicas, incluyendo muestras
respiratorias, orina y muestras no invasivas de
heridas. La base cientfica de esta tincin consiste en
que la presencia de polimorfonucleares se considera
indicativa de la existencia de inflamacin o infeccin,
y la de clulas epiteliales se considera indicativa de
contaminacin superficial de la muestra. Esta tincin
tambin se puede utilizar para decidir cuntos
microorganismos se van a valorar en muestras con
cultivos polimicrobianos. Adems, la observacin de
determinados microorganismos puede indicar la
realizacin de procedimientos especiales de trabajo
(inoculacin de la muestra en medios especiales,
incubar los medios en determinadas condiciones o
prolongar la incubacin).
Como ya se ha comentado, los cultivos de heridas
son difciles de interpretar, sobre todo cuando son
polimicrobianos y/o la muestra no se ha recogido
mediante un procedimiento invasivo. La mayora de
los microbilogos estn de acuerdo en qu
microorganismos se consideran patgenos en este
tipo de cultivos, si bien existe diferencia de opiniones
en cuanto a cmo valorar el aislamiento de ms de
dos tres de estos patgenos potenciales. Con el
objetivo de desarrollar un mtodo estandarizado y
racional para la evaluacin de este tipo de cultivos,
Matkoski y cols. han aplicado dos protocolos que se
utilizan de rutina en la evaluacin de muestras de
tracto respiratorio inferior, el ndice Q (Q score) y el
ndice Q234, para evaluar cultivos de todo tipo de
heridas. La Sociedad Americana de Microbiologa,
en el procedimiento 3.13.1. de cultivos de heridas y
tejidos blandos Wound and soft tissue cultures, de
la segunda edicin de Clinical Microbiology
Procedures Handbook (2004, ASM Press,
Washington), recomienda realizar una tincin de
Gram de todas estas muestras y evaluarla de
manera muy similar a como se recomienda en el
ndice Q, por lo que recomendamos el ndice Q y
pasamos a describirlo a continuacin.
Tras realizar la tincin de Gram, se determina el
nmero de clulas epiteliales (puntan
negativamente) y de polimorfonucleares (puntan
positivamente) por campo de bajo aumento (cba;
x10), y se calcula el ndice Q con la ayuda de la tabla
7.

Tabla 5. Recomendaciones para la lectura de los medios de cultivo

Medios de cultivo Primera Lectura Recuento Tiempo de Subcultivo
lectura diaria incubacin
Aerobios
1
Muestras no invasivas 24 horas S 48 horas 48 horas ----
1
Muestras invasivas 24 horas S 48 horas 4 das ----
1
Anaerobios 48 horas S 48 horas 5-7 das ----
2
Caldo de enriquecimiento 24 horas S ---- 4 das ----
Situaciones especiales
1
Mordeduras 24 horas S 48 horas 7-10 das ----
1
Actinomicosis 48 horas S ---- 2-4 semanas ----
1
El microbilogo debe valorar los subcultivo a otros medios y valorar los microorganismos
2
Cuando se observe turbidez en el caldo, debe subcultivarse a medios slidos:
a) si en las placas se aslan <3 morfotipos bacterianos diferentes, debe realizarse una tincin de Gram
del caldo buscando morfotipos no observados en las placas, subcultivando en su caso el caldo. Las
placas para el subcultivo se elegirn en funcin de lo observado en la tincin de Gram
b) si en las placas originales no se observa crecimiento;
c) siempre que para el cultivo de la muestra slo se haya inoculado caldo de enriquecimiento, como en el
caso de fragmentos seos.

12
Tabla 6. Valoracin de la tincin de Gram y del crecimiento en los medios de cultivo

Procedimiento cualitativo Procedimiento semicuantitativo Procedimiento cuantitativo

Tcnica diagnstica Muestras no invasivas
Tincin de Gram ndice Q: determina n patgenos a
1 2
evaluar (ID+AB )
Si n aislados en cultivo > Indice Q
aplicar Indice Q
Ej.: se aslan 3 patgenos e ndice Q observados
es 2. Mirar cuntos patgenos se
vieron en el Gram:
1 2: ID+AB
3: identificacin morfolgica
solamente (consultar texto)
Cultivo de aerobios Se consideran patgenos:
Staphylococcus aureus
Estreptococos hemolticos
Enterococcus spp.
Bacilos gramnegativos
Bacillus anthracis
Se consideran contaminantes:
Difteroides
Estafilococos coagulasa negativa
Neisseria spp. no patgenas
Estreptococos y no hemolticos
Cultivo de anaerobios Identificacin morfolgica de:
Peptostreptococcus spp.
Clostridium spp.
Bacilos gramnegativos
pigmentados y no pigmentados de morfolgica de los
los gneros Bacteroides, Prevotella microorganismos
y Fusobacterium
1
ID: identificacin a nivel de gnero y especie; AB: antibiograma
2
Q1: se valora 1 patgeno; Q2: se valoran 2 patgenos; Q3: se valoran 3 patgenos
*
ufc: unidades formadoras de colonias
4
Existen excepciones, consultar texto
Muestras invasivas Herida quirrgica y otras muestras Muestras invasivas
(biopsias y tejidos) (biopsias y tejidos)
Observar al menos 10 campos a
Informar todos los La visualizacin de microorganismos se 100X. La visualizacin de
morfotipos correlaciona con una carga bacteriana de microorganismos se correlaciona
6 * 5
10 ufc /g (significativo) con una carga bacteriana de 10
*
ufc /g (significativo)
Hacer el recuento (n) en la placa en
1
ID+AB de los donde se aslen entre 30-300 ufc de
microorganismos que al menos un nico morfotipo.
1
Si la toma se realiza ID+AB de los se aslen en los Clculos:
sin contaminacin microorganismos cuadrantes 3 y 4, n x 5 (dilucin original) x dilucin
1
superficial, ID+AB de que se aslen en que se correlacionan placa / peso biopsia
todos los recuento de >15 con cargas Valoracin:
* 5 5
microorganismos ufc /placa bacterianas de 10 Recuentos de 10 ufc*/g se
3 * 6 *
4 aislados (significativo) ufc /g y 10 ufc /g, consideran significativos (infeccin o
respectivamente ausencia de cicatrizacin del
3 3
4 (significativo) injerto)
Si la toma se realiza
sin contaminacin
superficial, Identificacin morfolgica de los microorganismos que se aslen en recuento
identificacin significativo (el recuento se hace como para los microorganismos aerobios)
aislados

13
Tabla 7. Clculo del ndice Q
Nmero de clulas epiteliales/cba
Nmero de 0 -1 -2
polimorfonucleares/cba
0 3 0 0
+1 3 0 0 0
+2 3 1 0 0
+3 3 2 1 0
Equivalencias: 0 = no se ven clulas; 1 = 1-9 clulas / campo de bajo aumento (cba);
2 = 10-24 clulas / cba; 3 = 25 clulas / cba.
5.5.1.2. Valoracin del cultivo
El ndice Q es el nmero que se obtiene en la tabla,
e indica el nmero de patgenos que se deben
evaluar (identificacin y antibiograma).
En este sistema se consideran potencialmente
patgenos los siguientes microorganismos: S.
aureus, estreptococos hemolticos, Enterococcus
spp., bacilos gramnegativos y B. anthracis.
Se consideran microbiota habitual: difteroides,
estafilococos coagulasa negativas, especies de
Neisseria spp. no patgenas y estreptococos alfa- y
no- hemolticos. No obstante, existen excepciones,
tal y como se ha mencionado anteriormente.
Cuando la muestra es de buena calidad (Q3), se
identifican y se realiza antibiograma de hasta 3
microorganismos que se consideren patgenos
potenciales. Cuando el ndice es ms bajo (por
ejemplo, Q1 Q2), se identifican y se hace
antibiograma a 1 2 patgenos potenciales,
respectivamente.
Si se aslan ms patgenos en el cultivo que el
ndice Q de la tincin de Gram (por ejemplo, 3
patgenos potenciales en el cultivo y Q2), prevalece
el resultado de la tincin de Gram. Se comprueba
cuntos patgenos se vieron en la tincin de Gram;
si se vieron 1 2, se identifican y se realiza
antibiograma; si se vieron 3, slo se identifican
morfolgicamente (a nivel de gnero y especie pero
sin antibiograma), ya que este nmero (3) est por
encima del ndice Q, que en este caso es 2.
Para la identificacin morfolgica se emplearn las
siguientes pruebas microbiolgicas rpidas: tincin
de Gram de la colonia, tipo de hemlisis en agar
sangre, fermentacin de la lactosa en agar
MacConkey, oxidasa, catalasa, coagulasa,
serogrupado de estreptococos con ltex y
pirrolidonil-arilamidasa (consultar el procedimiento
3.17.41. PYR test, de la segunda edicin de
Clinical Microbiology Procedures Handbook (2004,
ASM Press, Washington)).
En determinados casos, como cuando se asle S.
aureus, aunque sea de muestras contaminadas de
mala calidad, puede determinarse la sensibilidad a
oxacilina, si se considera necesario para el control
de la infeccin nosocomial.
No se recomienda rechazar o no procesar ninguna
muestra sin consultar previamente con el clnico
responsable del paciente.
La identificacin de los anaerobios se har slo a
nivel de morfotipos bacterianos, segn la tincin de
Gram, en Peptostreptococcus spp., Clostridium spp.
-3
0
y bacilos gramnegativos pigmentados o no de los
gneros Bacteroides, Prevotella y Fusobacterium. Es
importante recordar que muchos anaerobios
grampositivos se convierten en gram-variables tras la
exposicin al oxgeno. Con la excepcin de
Clostridium perfringens, el aislamiento de anaerobios
se suele informar como flora mixta aerobia-
anaerobia. La identificacin a nivel de gnero y
especie se reserva para los aerobios.
En el caso de muestras invasivas (biopsias y tejidos),
cuando se procesan de manera cualitativa, y siempre
que la toma se haya realizado de manera correcta
sin contaminacin superficial, se informan todos los
morfotipos observados en la tincin de Gram y se
valoran (identificacin y antibiograma) todos los
microorganismos aislados.
5.5.2. Valoracin microbiolgica de los cultivos
semicuantitativos. Tambin se inicia con la
evaluacin de la tincin de Gram y, tras la
incubacin, se procede a la valoracin de los
aislamientos en los medios de cultivo.
5.5.2.1. Valoracin de la tincin de Gram
La visualizacin de microorganismos en la tincin
de Gram de muestras obtenidas con torunda se
correlaciona con una carga bacteriana en el cultivo
6
de 10 unidades formadoras de colonias (ufc)/g.
5.5.2.2. Valoracin del cultivo
El recuento semicuantitativo de una herida
quirrgica se interpreta de la misma manera que los
cultivos semicuantitativos de catteres sembrados
por la tcnica de Maki. Recuentos de >15 ufc/placa
de un mismo microorganismo son diagnsticos de
infeccin por ese microorganismo, y permiten
detectar qu microorganismos son responsables de
la infeccin (porque superan el dintel) y cules son
meros colonizadores (porque no lo alcanzan). Se
valoran (identificacin y antibiograma) nicamente
los microorganismos que se recuperen en recuento
significativo.
La interpretacin de los cultivos semicuantitativos
del resto de muestras realizados por el mtodo de
los 4 cuadrantes, se hace de la siguiente manera
(Herruzo y cols.): si se observa crecimiento en el
primer cuadrante, se correlaciona con un recuento
3
de 10 ufc/g; si se observa crecimiento en el
segundo cuadrante, se correlaciona con un recuento
4
de 10 ufc/g; si se observa crecimiento en el tercer
cuadrante, se correlaciona con un recuento
14
Tabla 8. Tipo de procesamiento recomendado para cada tipo de infeccin (consultar texto)

Cultivo Cultivo Cultivo cuantitativo

Infeccin Tipo de cualitativo semicuantitativo
muestra Gram Cultivo Gram Cultivo Gram Cultivo
Herida quirrgica Superficial X X
Invasiva X X X X X X
Heridas agudas Superficial X X X X
Invasiva X X X X
1
Heridas crnicas UPP , Superficial X X X X
lceras vasculares Invasiva X X X X X X
Quemaduras Superficial X X X X
Invasiva X X
Pie diabtico Superficial X X
Invasiva X X
1
UPP: lceras por presin
Cada laboratorio elegir las tcnicas microbiolgicas a aplicar en cada muestra en funcin de sus disponibilidades
5
de 10 ufc/g, y, por ltimo, si se observa crecimiento 5.5.3.1. Valoracin de la tincin de Gram
en el cuarto cuadrante, se correlaciona con un En la tincin de Gram del homogeneizado de la
6
recuento de 10 ufc/g. Se valoran (identificacin y muestra, se recomienda examinar al menos 10
antibiograma) nicamente los microorganismos que campos con objetivo de gran aumento (100X). La
se recuperen en recuento significativo. visualizacin de microorganismos se correlaciona
5
En ambos casos, los anaerobios se identifican con una carga bacteriana en el tejido de 10 ufc/g.
slo a nivel de morfotipos bacterianos, como hemos 5.5.3.2. Valoracin del cultivo
mencionado anteriormente. El recuento cuantitativo se obtiene a partir de la
5.5.3. Valoracin microbiolgica de los cultivos placa de recuento en la que se observe un
cuantitativos crecimiento de entre 30 y 300 colonias de, al menos,
La valoracin microbiolgica de los cultivos un nico morfotipo. Para realizar el recuento
cuantitativos de muestras invasivas (biopsias y bacteriano, hay que observar en qu dilucin de las
tejidos) se inicia, igualmente, con la evaluacin de la sembradas se corresponde con un crecimiento de
tincin de Gram y, tras la incubacin, se procede a la colonias entre 30 y 300. Para obtener el recuento de
valoracin de los aislamientos en los medios de microorganismos por gramo de tejido se hace el
cultivo. siguiente clculo:

n colonias x 5 (dilucin original homogeneizado) x dilucin placa

UFC (g) = --------------------------------------------------------------------------------------
peso biopsia

Ejemplo para un peso de biopsia de 0,3 g y un recuento de 50 colonias (n) en la placa de la dilucin 1:1000
3
50 x 5 x 10
5
UFC (g) = ------------------- = 8,3 x 10 UFC /g
0,3
El tipo de procesamiento de la muestra vara en
funcin del tipo de herida que se est evaluando.
Cada laboratorio elegir las tcnicas microbiolgicas
a aplicar en cada muestra en funcin de sus
disponibilidades. Como orientacin, se resumen las
recomendaciones recogidas en los diferentes PNT
de este procedimiento en la tabla 8.
6. INTERPRETACIN DE LOS RESULTADOS
Los cultivos cualitativos evalan la microbiota
presente en las heridas con infeccin clnica o que
no cicatrizan adecuadamente. Proveen informacin
sobre la diversidad de cepas existentes y sobre la
posibilidad de sinergia entre ellas. Se ha visto que la
presencia de microbiota polimicrobiana en una
herida tiene ms importancia en s que la presencia
de un determinado patgeno, ya que esta microbiota
mixta aerobia-anaerobia determina el desarrollo de
sinergia entre los distintos microorganismos, lo que
facilita el desarrollo de la infeccin.
Los cultivos semicuantitativos y cuantitativos
ofrecen informacin acerca de la densidad o carga
bacteriana de la herida. Si se asume que la
microbiologa de una herida, en trminos cualitativos,
permanece constante, se ha visto que la probabilidad
de infeccin aumenta a medida que la carga
bacteriana aumenta, hasta un dintel crtico en el que
muchos autores consideran que la infeccin o la
ausencia de cicatrizacin son inevitables.

15
6.1. TINCIN DE GRAM
Los resultados de la tincin, especialmente
cuando la muestra se considera crtica, se deben
informar con celeridad.
La observacin de microorganismos
intraleucocitarios es patognomnica de infeccin por
dichos microorganismos.
El ndice Q se puede aplicar a todo tipo de
heridas abiertas, ya que ha demostrado que permite
estandarizar y optimizar el procesamiento de
muestras de todo tipo de heridas.
La presencia de microorganismos en la extensin
de Gram de las muestras recogidas para cultivo
semicuantitativo o cuantitativo se debe informar, ya
que se correlacionan con recuentos bacterianos
significativos, como hemos comentado
anteriormente.
6.2. CULTIVO
Cualquier aislamiento que pueda tener significado
clnico y pueda reconducir la actitud teraputica
frente al enfermo debe ser informado con la mayor
celeridad posible mediante informes provisionales.
Los cultivos cualitativos se evalan segn el ndice
Q, como se ha descrito anteriormente. En muestras
de buena calidad, cuando los microorganismos
observados en la tincin de Gram concuerdan con
los aislados en el cultivo, se valora el aislamiento de
hasta 3 patgenos potenciales, a los que se les
realiza identificacin a nivel de gnero y especie y
determinacin de la sensibilidad a los
antimicrobianos.
Se valora siempre el crecimiento de
microorganismos considerados esencialmente
patgenos como S. aureus, Streptococcus -
hemolticos y P. aeruginosa, independiente del ndice
Q. Se recomienda investigar tambin los
microorganismos que crecen en agar chocolate pero
no en agar sangre.
El aislamiento de enterobacterias y de otros
bacilos gramnegativos no fermentadores se
considera significativo cuando se asla un nmero de
especies 3, y siempre que la tincin de Gram
indique que la muestra es de buena calidad (ndice
Q). Cuando se aslan en nmero >3 y adems el
ndice Q es inferior, se identifican morfolgicamente
y se informan como flora mixta gramnegativa. Tienen
valor los aislados de enteropatgenos como
Salmonella sp., Shigella spp., Yersinia spp. y
Campylobacter spp. Entre los microorganismos
oxidasa positivos son valorables los aislados de
Aeromonas spp., Plesiomonas spp., Vibrio spp. y los
pigmentados Chromobacterium violaceum y determinacin
Sphingobacterium spp.
El aislamiento de estafilococos coagulasa negativa
tiene valor microbiolgico en aquellas muestras en
las que se aslan en cultivo puro, especialmente en
muestras invasivas cuando la tincin de Gram es
sugestiva de su presencia, en muestras significativas
(por ejemplo, esternotoma) o asociadas a implantes
de materiales protsicos y en muestras de enfermos
con compromiso del sistema inmune.
El aislamiento de Streptococcus del grupo viridans
y de Enterococcus spp. se considera significativo
cuando se aslan de muestras invasivas en cultivo
puro o claramente predominante y la tincin de Gram
sugiere su implicacin.
Los bacilos grampositivos tienen valor si se aslan
en muestras de localizaciones anatmicas
habitualmente estriles o en muestras invasivas. Se
recomienda investigar la presencia de Listeria sp.,
Erysipelothrix rhusiopathiae, Bacillus cereus, B.
anthracis, Arcanobacterium sp., Actynomices spp.,
Corynebacterium jeikeium (cuando se asle de la
puerta de entrada de un catter central),
Corynebacterium ulcerans y Nocardia spp.
Son valorables los aislamientos de bacilos
gramnegativos fastidiosos: Brucella spp.,
Haemophilus spp., Pasteurella spp., Francisella spp.,
etc. y que presentan como caracterstica que crecen
en agar sangre y agar chocolate y no crecen en agar
MacConkey. Estos microorganismos son frecuentes
en muestras de mordeduras.
El aislamiento de levaduras inicialmente se
considera como microbiota comensal. Se valora slo
en los casos en que se aslan en cultivo puro o
claramente predominante y en las muestras de
localizaciones anatmicas habitualmente estriles.
Como ya se ha mencionado, la identificacin de los
anaerobios se har slo a nivel de morfotipos
bacterianos, segn el resultado de la tincin de
Gram. El aislamiento de anaerobios se suele
informar como microbiota mixta aerobia-anaerobia,
con la excepcin de C. perfringens. La identificacin
a nivel de gnero y especie y la determinacin de la
sensibilidad a los antimicrobianos se reserva para los
aerobios.
En cuanto a los cultivos semicuantitativos y
cuantitativos, numerosos estudios han demostrado
5
que recuentos bacterianos superiores a 10 ufc por
gramo de tejido en una herida (tanto aguda como
crnica) son predictores de infeccin o de ausencia
de cicatrizacin en caso de injerto. Se valoran
(identificacin y antibiograma) los microorganismos
que superen este dintel. La excepcin a esta norma
son S. aureus, P. aeruginosa y los estreptococos
hemolticos, que se valorarn siempre (identificacin
y antibiograma) aunque no lo superen. Los
anaerobios que se aslen en recuento significativo se
identifican slo a nivel de morfotipos bacterianos,
como se ha comentado previamente.
El laboratorio debe ser estricto en la valoracin
microbiolgica de los aislados ya que si se emite un
informe con el aislamiento (identificacin) y
de la sensibilidad a los
antimicrobianos de uno o ms microorganismos, se
interpretar como diagnstico de infeccin, lo que
puede provocar que se administre tratamiento
antimicrobiano innecesariamente.
Los cultivos sin aislamientos se informan como
No se aslan microorganismos.
16
7. SITUACIONES ESPECIALES
7.1. QUEMADURAS
Un caso especial lo constituyen las quemaduras.
Como ya se ha comentado, se recomienda recoger
ms de una muestra, de diferentes zonas de la
quemadura, porque una nica muestra puede no
reflejar todos los microorganismos productores de
infeccin.
Es imprescindible evidenciar la presencia de
signos clnicos de infeccin de la quemadura antes
de valorar los resultados obtenidos. En ausencia de
infeccin clnica, la presencia de microorganismos en
muestras superficiales indica en la mayora de los
casos colonizacin de la quemadura con flora de la
piel. No se deben tomar muestras en estos casos, a
no ser que sea como parte de un protocolo de
vigilancia de la infeccin.
Para el diagnstico de infeccin, no slo hace
falta hacer un cultivo cuantitativo de la quemadura,
sino que adems es necesaria la valoracin
histolgica de la misma. La combinacin de ambos
estudios es la tcnica de referencia o gold standard
para el diagnstico de infeccin. Se confirma la
presencia de infeccin invasiva de la quemadura
5
cuando se aslan ms de 10 UFC/g de bacterias, y
mediante histologa se confirma la presencia de
microorganismos en la dermis por debajo de la
escara y alrededor de los tejidos sanos adyacentes.
Los cultivos superficiales de la quemadura, al ser
fciles de obtener, se realizan de forma habitual en
la mayora de las unidades de quemados. El objetivo
es realizar una estrecha vigilancia de la quemadura
para detectar los microorganismos antes de que se
produzca la invasin de la misma. Pueden
sembrarse de manera cualitativa o semicuantitativa.
Para algunos autores, la correlacin entre los cultivos
semicuantitativos y los obtenidos mediante biopsia
no es del todo buena; globalmente, es del 52% y
slo cuando se aslan S. aureus o A. baumanii
supera el 60% (Danilla y cols.). Para otros, sin
embargo, la correlacin entre los resultados de
cultivos superficiales semicuantitativos y de cultivos
cuantitativos es excelente (Levine y cols., Lawrence
y cols., Vindenes y cols.).
7.2. PIE DIABTICO
No se deben tomar muestras de las lesiones que
no presenten signos clnicos de infeccin, a no ser
que sea como parte de un protocolo de vigilancia de
la infeccin.
Se recomienda tomar las muestras para cultivo
antes de iniciar el tratamiento antibitico emprico.
Cuando la infeccin sea leve y se hayan
administrado antibiticos previamente, los cultivos
pueden ser innecesarios.
Como se indic anteriormente, tambin en estos
enfermos se recomienda recoger ms de una
muestra, de diferentes zonas de la herida, porque
una nica muestra puede no reflejar todos los
microorganismos productores de infeccin. Se
recomienda limpiar bien y realizar el desbridamiento
de la lesin antes de tomar la muestra.
Se debe evitar tomar muestras superficiales
mediante torunda. Estas muestras estn
contaminadas con microbiota colonizadora e incluso
con microorganismos potencialmente patgenos que
no participan en la infeccin, y no reflejan toda la
microbiota que produce infeccin en la profundidad
de la herida. Las muestras deben obtenerse
mediante el curetaje de lesiones profundas (raspado
del tejido de la base de la lcera, despus del
desbridamiento, con hoja de bistur estril) y la toma
de biopsia de los tejidos desbridados (muy til en
caso de osteomielitis). Muchas veces, por la
neuropata sensitiva que presentan estos enfermos,
la toma de biopsia no requiere anestesia. La toma de
biopsias no se asocia con complicaciones (por
ejemplo, empeoramiento de la circulacin, fracturas,
infeccin de hueso).
Cuando haya un absceso tambin se puede
aspirar el pus con jeringa, preferentemente a travs
de una zona de piel sana.
Las muestras de trayectos fistulosos no
representan la verdadera etiologa en casos de
osteomielitis subyacente.
En enfermos con infeccin grave o repercusin
sistmica se recomienda extraer hemocultivos.
La validez de la tincin de Gram a la hora de
establecer qu patgenos pueden ser los
responsables de la infeccin del pie diabtico es
discutible. En estas infecciones, por la complejidad
del ecosistema microbiano, con participacin de
aerobios y anaerobios, existe una correlacin mala
entre la tincin de Gram y los resultados del cultivo
en el caso de biopsias de tejidos profundos (abscesos,
fascitis). No obstante, la presencia combinada de
leucocitos y microorganismos es un buen indicador
de infeccin.
En estos enfermos, el aislamiento de P.
aeruginosa puede representar nicamente
colonizacin superficial de la herida, excepto en el
caso de osteomielitis o afeccin del calcneo.
No se recomienda el cultivo cuantitativo de las
muestras del pie diabtico.
8. INFORMACIN DE RESULTADOS
Se recomienda identificar y determinar la
sensibilidad a los antimicrobianos de todos los
aislados con valor microbiolgico.
Cuando se aslan ms de 3 microorganismos
potencialmente patgenos y slo se identifican
morfolgicamente los que previamente no se han
observado en la tincin de Gram, se recomienda
incluir la siguiente observacin en el informe: Se
han aislado varios microorganismos potencialmente
patgenos. La correlacin entre lo observado en la
tincin de Gram y los resultados del cultivo no
permite asignar un papel patgeno claro a ninguno
de los aislados. Estos aislados pueden representar
colonizacin o contaminacin.
Los cultivos en los que se asla microbiota
comensal del rea anatmica se informa como
microbiota comensal o microbiota saprofita de.
Los cultivos sin aislamientos se informan como
no se aslan microorganismos.
17
9. BIBLIOGRAFA
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20
 DOCUMENTO TCNICO

PNT-IPT-01
DIAGNSTICO MICROBIOLGICO DE LAS INFECCIONES DE HERIDAS QUIRRGICAS

ELABORADO REVISADO Y APROBADO

Jefe de Servicio
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EDICIN FECHA ALCANCE MODIFICACIONES

01 Edicin inicial

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Este documento es propiedad del Servicio de Microbiologa Clnica del Hospital ....................................................
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Responsable. Las copias no registradas no se mantienen actualizadas a sus destinatarios.
 Servicio de Microbiologa Diagnstico microbiolgico de las
Hospital infecciones de heridas quirrgicas
..
1. PROPSITO Y ALCANCE
El objetivo del presente documento es describir
los mtodos de diagnstico microbiolgico de las
infecciones de heridas quirrgicas. Se describen los
tipos de muestras, su procesamiento en el
laboratorio y los criterios de interpretacin de los
cultivos.
2. FUNDAMENTO
La infeccin de la herida quirrgica (IHQ) es un
problema relativamente frecuente; se presenta en el
2-20% de los enfermos operados, dependiendo del
tipo de intervencin. Segn el Estudio de Prevalencia
de Infeccin Nosocomial en Espaa (EPINE), en
2005 la prevalencia de IHQ fue del 21,3%, slo
superada por las infecciones respiratorias (21,7%), y
seguida muy de cerca por las infecciones urinarias
(20,8%) y bacteriemias (15,9%).
La definicin al uso, que es la que describe el
CDC (Centers for Disease Control and Prevention,
de EE. UU.) es compleja y consta de diferentes
requisitos: tipo de procedimiento quirrgico, criterios
clnicos, criterios microbiolgicos, opinin del mdico
responsable, profundidad de la afectacin y vigilancia
post-intervencin.
Slo se cultivan el 36%-67% de las IHQ, segn
impliquen o no el reingreso del enfermo en un centro
hospitalario. No obstante, es necesario conocer la
etiologa de la infeccin para administrar un
tratamiento antimicrobiano dirigido que cubra todos
los patgenos implicados. Adems, en las IHQ
superficiales y profundas, el CDC establece que, si el
cultivo es negativo, se puede llegar a invalidar el
diagnstico de IHQ,
3. DOCUMENTOS DE CONSULTA
-Recogida, transporte y procesamiento general de
muestras en el laboratorio de Microbiologa (PNT-
RTP-01) SEIMC 2003.
-Manual de instrucciones de las tcnicas aplicadas
-Normas de bioseguridad
4. TOMA DE LAS MUESTRAS
4.1. VOLANTE DE PETICIN
El volante de peticin que acompaa a cada muestra
debe ser estrictamente cumplimentado y en el
deber constar la filiacin, edad, nmero de historia,
servicio de procedencia, tipo de muestra (de forma
muy especfica), localizacin anatmica de la
muestra, tratamiento previo y diagnstico del
enfermo, as como el cdigo del clnico que realiza la
peticin.
4.2. RECOGIDA DE LA MUESTRA
Se admiten las siguientes muestras:
4.2.1. Torundas superficiales. Se recomienda
eliminar el pus, el material necrtico y los tejidos
desvitalizados y lavar a chorro con suero salino
estril.
Con una torunda, muestrear el tejido celular
subcutneo a lo largo de los bordes de la herida,
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Edicin N 01 Pgina 2 de 5
2
cubriendo un rea de aproximadamente 1 cm . No
frotar con fuerza para evitar el sangrado. En el caso
de heridas muy secas, se recomienda impregnar la
torunda en suero salino estril antes de la toma. Se
recomienda que la torunda sea de alginato.
Si la muestra se recoge con torunda, siempre
que sea posible, se remitirn dos torundas de la
misma muestra; una se emplear para inocular los
medios de cultivo y la otra para realizar la extensin
para tincin de Gram. En caso de recibir una sola
torunda se inocularn primero los medios de cultivo y
en ltimo lugar se hace la extensin para Gram.
4.2.2. Abscesos cerrados. Se recomienda aspirar el
pus con jeringa y aguja, preferiblemente a travs de
la piel sana. Si as no se obtiene muestra, se puede
inyectar suero salino estril subcutneo, e intentar
volver a aspirar.
4.2.3. Pus. Se recomienda aspirar el pus de la zona
ms profunda de la herida con jeringa y aguja.
4.2.4.Biopsias y tejidos. Se recomienda eliminar el
material necrtico y los tejidos desvitalizados y lavar
a chorro con suero salino estril.
Las muestras deben obtenerse mediante el
curetaje de lesiones profundas (raspado del tejido de
la base de la lcera, despus del desbridamiento,
con hoja de bistur estril) y la toma de biopsia de los
tejidos. Tambin se pueden tomar biopsias con
sacabocados (punch). La toma se realiza con una
cuchilla cilndrica hueca. Se obtiene un cilindro de
piel, desde la capa crnea hasta el tejido graso
subcutneo, de 2-6 milmetros de dimetro,
normalmente bajo anestesia local y con un punto de
sutura.
4.2. TRANSPORTE Y CONSERVACIN DE LA
MUESTRA
Los resultados del cultivo dependen de la demora
en el transporte y de las condiciones de
conservacin de la muestra.
Si se usan torundas, se enviarn en medio de
transporte especfico (por ejemplo,
Amies/Stuart/medio de transporte para anaerobios).
Si la muestra se recoge con jeringa y aguja (por
ejemplo absceso, pus), una vez realizada la
aspiracin se debe expulsar el aire, tapando la aguja
con una gasa estril impregnada en alcohol para
eliminar el riesgo de aerosoles. A continuacin, se
cambia la aguja por otra estril y se inocula el
contenido, previa desinfeccin del tapn de goma, en
un vial de transporte para anaerobios.
Alternativamente, se puede tapar el cono de la
jeringa con un tapn, asegurarlo bien y enviar as la
muestra al laboratorio.
Las biopsias y tejidos, si los fragmentos son
pequeos, se inoculan en un sistema de transporte
para anaerobios. Si son ms grandes, se introducen
en contenedores estriles sobre una gasa estril
humedecida en suero salino estril para evitar su
desecacin.
Las muestras se enviarn inmediatamente al
laboratorio, preferiblemente en las dos horas
 Servicio de Microbiologa Diagnstico microbiolgico de las PNT-IPT-01
Hospital infecciones de heridas quirrgicas
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posteriores a la toma. Si el transporte se demora, se Posteriormente sembrar el resto de medios (agar

mantendrn a temperatura ambiente.
4.3. CRITERIOS DE ACEPTACIN Y RECHAZO
Deben ser cuidadosamente observadas las
siguientes incidencias relacionadas con la muestra:
1 Defectos encontrados en la identificacin de la
misma: etiquetado errneo e inadecuada o
incompleta cumplimentacin de la hoja de peticin.
2 Mala conservacin (temperatura inapropiada,
muestras en medio no apropiado).
3 Muestras con aspecto de mala conservacin
(biopsias secas).
4 Torundas sin medio de transporte, cuando haya
transcurrido ms de 1 hora desde el momento de la
toma.
5 Muestra insuficiente para todas las
determinaciones solicitadas.
Todas estas incidencias deben ser comunicadas al
clnico correspondiente, indicando el procesamiento
o no de la muestra e incidiendo en la interpretacin
de los resultados si se llevara a cabo el mismo.
5. MEDIOS DE CULTIVO, REACTIVOS Y Las muestras de gran tamao no precisan trituracin,
PRODUCTOS
Medios de cultivo:
- Agar sangre
- Agar chocolate
- Agar MacConkey / agar CNA (optativos)
- Agar Sabouraud
- Agar Brucella / Agar kanamicina-vancomicina /
Agar BBE
- Caldo de enriquecimiento, para muestras
invasivas
Reactivos y productos:
- Sistemas de transporte para anaerobios
- Colorantes para tincin de Gram
- Sistemas comerciales generadores de atmsfera
(con 5-7% de CO2 y de anaerobiosis)
6. APARATOS Y MATERIAL
- Cabina de seguridad biolgica
- Hojas de bistur estriles / cuchillas cilndricas
huecas estriles tipo punch
- Pinzas estriles
- Asas de siembra estriles
- Sistema para homogeneizacin de muestras
- Estufa de aerobiosis a 35C
- Jarras de incubacin
7. PROCESAMIENTO DE LA MUESTRA
7.1. PREPARACIN E INOCULACIN DE LA
MUESTRA
Las torundas se siembran de manera
semicuantitativa tal como se describe en el apartado
5.4.2.3. del documento cientfico y que se resume a
continuacin.
7.1.1. Cultivo semicuantitativo. Realizar una estra
de descarga a lo largo del dimetro de una placa de
agar chocolate y extender perpendicularmente sobre
toda la superficie de la placa con un asa de siembra.
para anaerobios, agar sangre, agar MacConkey/CNA
optativos, agar Sabouraud) por el mtodo habitual
de siembra y preparar una extensin sobre un porta.
Las muestras obtenidas mediante jeringa y aguja
se inoculan con la tcnica de los 4 cuadrantes, como
se describe en el apartado 5.4.2.2. del documento
cientfico, en agar para anaerobios, agar chocolate,
agar sangre, agar MacConkey/CNA, agar
Sabouraud, y caldo de enriquecimiento (este ltimo
en las muestras obtenidas mediante aspiracin). Por
ltimo, preparar la extensin sobre porta para
realizar la tincin de Gram. Se describe brevemente
el procedimiento a continuacin.
7.1.2. Cultivo cualitativo. Sembrar la muestra sobre
uno de los cuadrantes de cada placa; con un asa
estril, realizar estras desde la zona de descarga
(cuadrante 1) por el resto de los cuadrantes de la
placa (cuadrantes 2, 3 y 4).
Las muestras de biopsias y tejidos
homogeneizarn previamente en 1-2 mL de caldo de
enriquecimiento durante 30 segundos y se inocular
0,1 mL del homogeneizado en los medios de cultivo.
se debe fraccionar la muestra con bistur, realizar
una impronta con el borde de la muestra recin
cortado en los diferentes medios y la extensin sobre
porta. Las muestras muy pequeas pueden
inocularse directamente en el caldo de
enriquecimiento.
El procesamiento de las biopsias y tejidos de
manera cuantitativa se describe en el apartado
5.4.2.4. del documento cientfico y se resume a
continuacin. No obstante, si el laboratorio considera
que la relacin coste-eficacia es demasiado alta para
realizar cultivos cuantitativos de biopsias y tejidos,
estos pueden procesarse de manera cualitativa,
como se ha descrito anteriormente.
7.1.3. Cultivo cuantitativo de muestras de tejidos
y biopsias
- Pesar el envase que contiene la muestra en una
balanza de precisin.
- Sacar de forma asptica la muestra e introducirla
en 5 mL de suero salino estril. Equivale a una
dilucin 1:5.
- Pesar de nuevo el envase vaco, se resta este
peso del primero y as se obtiene el peso de la
muestra.
- Homogeneizar la muestra durante 30 segundos.
-1
- Inocular 0,1 mL del homogeneizado (dilucin 10 )
en los medios de cultivo. La extensin para la
tincin de Gram se prepara a partir del
homogeneizado: se extienden 0,01 mL (con un
asa calibrada de 10 L) sobre un rea del porta
de 1 cm. de lado.
- Realizar 3 diluciones seriadas del homogeneizado
(0,5 mL en 4,5 mL de suero salino estril). As se
-2 -3 -4
obtienen tres diluciones, 10 , 10 y 10 .
- Alternativamente, se puede obtener una dilucin
-3
10 sembrando con un asa calibrada de 10 L a
-1
partir de la dilucin 10 ; y se puede obtener una
 Servicio de Microbiologa Diagnstico microbiolgico de las
Hospital infecciones de heridas quirrgicas
..
-4
dilucin 10 sembrando con un asa calibrada de
-1
1 L a partir de la dilucin 10 .
- Sembrar con pipeta estril 0,1 mL de cada una de
las diluciones en medios de agar chocolate y agar
McConkey (total 6 placas). Rotular cada placa
-2 -3 -4
con su dilucin, como 10 , 10 10 .
Se pueden hacer cultivos cuantitativos para
anaerobios, pero los resultados son peores porque
las diluciones seriadas dificultan su crecimiento.
7.2. CONDICIONES DE INCUBACIN
- Agar sangre, MacConkey/CNA, Sabouraud
(aerobiosis); 48 horas.
- Agar chocolate (5-7% CO2): 48 horas.
- Agar Brucella, agar kanamicina-vancomicina, agar
BBE (anaerobiosis): 7 das.
7.3. LECTURA DE LOS CULTIVOS E su presencia. El aislamiento de Staphylococcus
IDENTIFICACIN DE MICROORGANISMOS
Esta informacin se detalla en el texto del documento
cientfico y se resume en la tabla 6 del mismo.
8. OBTENCIN Y EXPRESIN DE RESULTADOS
8.1. TORUNDAS
El recuento semicuantitativo del cultivo
procedente de una herida quirrgica tomada con
torunda, se interpreta de la misma manera que los
cultivos semicuantitativos de catteres, es decir,
recuentos de >15 ufc/placa de un mismo
microorganismo se consideran significativos y son
diagnsticos de infeccin por ese microorganismo, y
deben ser valorados. Los microorganismos en
recuentos inferiores a este dintel se consideran
colonizadores. Se valoran (identificacin y distribucin a los servicios solicitantes es
antibiograma) nicamente los microorganismos que
se recuperen en recuento significativo.
8.2. MUESTRAS INVASIVAS
Las muestras obtenidas mediante jeringa y aguja
y que se inoculan con la tcnica de los 4 cuadrantes
se pueden interpretar de manera cualitativa, o
semicuantitativamente.
En la interpretacin cualitativa, y siempre que la
toma se haya realizado de manera correcta sin
contaminacin superficial, se informan todos los
morfotipos observados en la tincin de Gram y se
valoran (identificacin y antibiograma) todos los
microorganismos aislados.
La interpretacin de los cultivos semicuantitativos
se realizar segn se ha descrito anteriormente.
En cuanto a las biopsias y muestras de tejidos, la
valoracin microbiolgica de los cultivos cuantitativos
se describe en los apartados 5.5.3 y 6 del documento
cientfico.
Si, por el contrario, las biopsias u otras muestras
invasivas no se procesan de manera cuantitativa sino
cualitativa, y siempre que la toma se haya realizado
de manera correcta sin contaminacin superficial, se
informan todos los morfotipos observados en la
tincin de Gram y se valoran (identificacin y
antibiograma) todos los microorganismos aislados.
PNT-IPT-01
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Los anaerobios se identifican slo a nivel de
morfotipos bacterianos.
8.3. PARA TODO TIPO DE MUESTRAS
Se valora siempre el crecimiento de
microorganismos considerados esencialmente
patgenos como Staphylococcus aureus,
Streptococcus -hemolticos y Pseudomonas
aeruginosa, independiente del ndice Q y de su
recuento. Se recomienda investigar tambin los
microorganismos que crecen en agar chocolate pero
no en agar sangre.
El aislamiento de estafilococos coagulasa
negativos o de Enterococcus spp. tiene valor
microbiolgico en aquellas muestras en las que se
aslan en cultivo puro, especialmente en muestras
invasivas cuando la tincin de Gram es sugestiva de
epidermidis en heridas de esternotoma se considera
significativo.
Los cultivos en los que se asla microbiota
comensal del rea anatmica se informa como
microbiota comensal o microbiota saprofita de.
Los cultivos sin aislamientos se informan como
no se aslan microorganismos.
9. RESPONSABILIDADES
El proceso de recogida de la muestra es
responsabilidad del servicio solicitante o del
laboratorio de microbiologa si se realiza en l la
toma de la muestra.
La informacin sobre las normas de recogida,
transporte y conservacin de las muestras y su
responsabilidad del laboratorio de microbiologa.
rea de recogida y procesamiento de muestras
del laboratorio de microbiologa: recepcin,
identificacin y procesamiento de las muestras.
Rechazo de las muestras remitidas en condiciones
defectuosas (medios de transporte inadecuados,
derramadas) y adopcin de medidas correctoras.
Personal tcnico: realizacin de las tcnicas
microbiolgicas de identificacin y determinacin de
la sensibilidad antibitica. Registro de resultados.
Archivo de hojas de trabajo.
Facultativo responsable: valoracin de la tincin
de Gram, lectura de los cultivos y determinacin de
los microorganismos a valorar. Supervisin del
trabajo del personal tcnico, adopcin de medidas
correctoras de errores cometidos, firma del informe
de resultados, interconsultas.
10. ANOTACIONES AL PROCEDIMIENTO
Aunque, en general, no se recomienda tomar
muestras superficiales mediante torunda, es un
mtodo sencillo, barato, no invasivo y conveniente
para la mayora de las heridas abiertas, incluyendo
las heridas quirrgicas.
El cultivo a partir de muestras tomadas con
torunda se ha cuestionado en base a que la
microbiologa de la superficie de la herida puede no
 Servicio de Microbiologa Diagnstico microbiolgico de las
Hospital infecciones de heridas quirrgicas
..
reflejar exactamente lo que ocurre en profundidad, y
que pueden aislarse microorganismos de la
microbiota comensal del individuo e incluso
microorganismos patgenos que no participan en la
infeccin. Sin embargo, dado que la mayora de las
heridas estn colonizadas con microorganismos de
origen endgeno, cualquier microorganismo presente
en la profundidad de la herida es muy probable que
tambin est en la superficie. Adems, estas
muestras permiten un estudio semicuantitativo que
es ms fcil de realizar que los estudios
cuantitativos, y se ha demostrado que existe una
buena correlacin entre cultivos semicuantitativos de
torundas y cultivos cuantitativos de biopsias.
El ndice Q tambin es vlido para la
interpretacin cualitativa de cultivos de herida
quirrgica obtenidos con torunda.
Existe cierta controversia acerca de la utilidad
de la toma de muestras con torunda para aislamiento
de anaerobios. Algunos autores (Bowler,
McConville), consideran necesario cultivar todas las
muestras de heridas, aunque se recojan con torunda,
para aislamiento de anaerobios, siempre y cuando la
muestra se enve en un sistema de transporte
adecuado. En el caso de torundas, estos autores
consideran que los medios de transporte habituales
(por ejemplo, Amies/Stuart) son vlidos si el envo al
laboratorio no se retrasa.
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11. LIMITACIONES DEL PROCEDIMIENTO
El tratamiento antimicrobiano tpico previo a la
obtencin de la muestra puede alterar los resultados
de los cultivos.
No se recomienda rechazar o no procesar
ninguna muestra sin consultar previamente con el
clnico.
12. BIBLIOGRAFA
1. Bouza E, Burillo A, Munoz P, Cercenado E,
Rodriguez-Creixems M. Semiquantitative culture of
open surgical wounds for diagnosis of surgical site
infection. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2004; 23:119-
122.
2. Bowler PG, Duerden BI, Armstrong DG. Wound
microbiology and associated approaches to wound
management. Clin Microbiol Rev 2001; 14:244-269.
3. Matkoski C, Sharp SE, Kiska DL. Evaluation of the Q
score and Q234 systems for cost-effective and
clinically relevant interpretation of wound cultures. J
Clin Microbiol 2006; 44:1869-1872.
4. McConville JH, Timmons RF, Hansen SL.
Comparison of three transport systems for recovery of
aerobes and anaerobes from wounds. Am J Clin
Pathol 1979; 72:968-971.
 DOCUMENTO TCNICO

PNT-IPT-02
DIAGNSTICO MICROBIOLGICO DE LAS INFECCIONES DE HERIDAS AGUDAS DE PIEL Y TEJIDOS
BLANDOS

ELABORADO REVISADO Y APROBADO

Jefe de Servicio
Nombre/Firma Fecha Nombre/Firma Fecha

EDICIN FECHA ALCANCE MODIFICACIONES

01 Edicin inicial

COPIA REGISTRADA N.......... ASIGNADA A ...........................................................................................................

Este documento es propiedad del Servicio de Microbiologa Clnica del Hospital ....................................................
La informacin en l contenida no podr reproducirse total ni parcialmente sin autorizacin escrita del
Responsable. Las copias no registradas no se mantienen actualizadas a sus destinatarios.
 Servicio de Microbiologa Diagnstico microbiolgico de
Hospital las infecciones de heridas agudas de piel
.. y tejidos blandos
1. PROPSITO Y ALCANCE
El objetivo del presente documento es describir
los mtodos de diagnstico microbiolgico en las
infecciones de heridas agudas de piel y tejidos
blandos, excluyendo la infeccin de la herida
quirrgica, que se describe en el PNT-IPT-01.
El espectro de este tipo de infecciones abarca
desde procesos leves hasta cuadros graves con gran
afeccin sistmica que precisan de una intervencin
inmediata. Se incluyen las infecciones superficiales
(imptigo, forunculosis, erisipelas, sobreinfeccin de
un quiste epidrmico), las infecciones del tejido
celular subcutneo y abscesos (celulitis y todas sus
variedades y fascitis), las miositis (incluyendo la
gangrena gaseosa y los abscesos musculares), la
linfadenitis, la linfangitis y las infecciones de
mordeduras. La clasificacin exhaustiva de estas
infecciones se recoge en Principles and Practice of
Infectious Diseases editado por Mandell, Bennett y
Dolin.
Se describen los tipos de muestras, su
procesamiento en el laboratorio y los criterios de
interpretacin de los cultivos.
2. FUNDAMENTO
El diagnstico de infeccin en estas entidades es
un diagnstico clnico y no microbiolgico. El
diagnstico microbiolgico se reserva para los casos
en los que se precisa conocer la etiologa de la
infeccin, bien porque sean de particular gravedad, o
se sospechen microorganismos menos frecuentes
(en enfermos inmunodeprimidos) o haya habido mala
respuesta a tratamientos antimicrobianos previos.
3. DOCUMENTOS DE CONSULTA
- Recogida, transporte y procesamiento general de
muestras en el laboratorio de Microbiologa (PNT-
RTP-01) SEIMC 2003.
- Manual de instrucciones de las tcnicas aplicadas
- Normas de bioseguridad
4. TOMA DE LAS MUESTRAS
4.1. VOLANTE DE PETICIN
El volante de peticin que acompaa a cada
muestra debe ser estrictamente cumplimentado y en
el deber constar la filiacin, edad, nmero de
historia, servicio de procedencia, tipo de muestra (de
forma muy especfica), localizacin anatmica de la
muestra, tratamiento previo y diagnstico del
paciente, as como el cdigo del clnico que realiza la
peticin.
4.2. RECOGIDA DE LA MUESTRA
La forma de presentacin de estas infecciones
es muy variada. Pueden presentarse como heridas
abiertas o lesiones cerradas (vesculas, mculas,
ppulas, ectima, ndulos, lesiones purpricas
petequias, etc.). La forma de presentacin ser la
que determine qu muestra microbiolgica se
requiere para el diagnstico en cada caso.
PNT-IPT-02
Edicin N 01 Pgina 2 de 5
4.2.1. Heridas abiertas. Se recomienda eliminar el
pus, el material necrtico y los tejidos desvitalizados
y lavar a chorro con suero salino estril.
Con una torunda, muestrear el tejido celular
subcutneo a lo largo de los bordes de la herida,
2
cubriendo un rea de aproximadamente 1 cm . No
frotar con fuerza para evitar el sangrado. En el caso
de heridas muy secas, se recomienda impregnar la
torunda en suero salino estril antes de la toma. Se
recomienda que la torunda sea de alginato.
Si la muestra se recoge con torunda, siempre que
sea posible, se remitirn dos torundas de la misma
muestra; una se emplear para inocular los medios
de cultivo y la otra para realizar la extensin para
tincin de Gram. En caso de recibir una sola torunda
se inocularn primero los medios de cultivo y en
ltimo lugar se hace la extensin para Gram.
Las muestras de tejido se pueden obtener
mediante el curetaje de la base de la lesin, despus
del desbridamiento, con hoja de bistur estril, o
mediante biopsia (con sacabocados o procedimiento
quirrgico abierto). El sacabocados consiste en una
cuchilla cilndrica hueca, con la que se obtiene un
cilindro de piel, desde la capa crnea hasta el tejido
graso subcutneo, de 2-6 milmetros de dimetro,
normalmente bajo anestesia local y con un punto de
sutura.
4.2.2. Heridas cerradas. Si el contenido de la lesin
se puede aspirar con jeringa y aguja (vesculas,
abscesos, ndulos o ganglios que flucten), se
proceder as, pinchando preferiblemente a travs de
una zona de piel sana.
En caso de celulitis, se puede inyectar suero
salino estril subcutneo en el borde activo de la
lesin, y luego intentar aspirarlo, aunque la
sensibilidad diagnstica de esta tcnica es baja
(aproximadamente, 30%).
Las muestras de tejido se obtienen mediante
biopsia (con sacabocados o procedimiento quirrgico
abierto), del borde activo de la lesin.
4.2.3. Otras muestras. En enfermos con infeccin
grave o repercusin sistmica se recomienda extraer
hemocultivos. Como ejemplo, son positivos en el 5%
de los enfermos con erisipela, en el 2-4% de los
enfermos con celulitis (especialmente si hay
linfedema asociado) y en ms del 50% de los casos
de fascitis necrotizante y de celulitis sinrgica
necrotizante.
4.3. TRANSPORTE Y CONSERVACIN DE LA
MUESTRA
Los resultados del cultivo dependen de la demora
en el transporte y de las condiciones de
conservacin de la muestra.
Si se usan torundas, se enviarn en medio de
transporte especfico (Amies/Stuart/medio de
transporte para anaerobios).
Si la muestra se recoge con jeringa y aguja
(absceso, pus), una vez realizada la aspiracin se
debe expulsar el aire, tapando la aguja con una gasa
estril impregnada en alcohol para eliminar el riesgo
 Servicio de Microbiologa Diagnstico microbiolgico de
Hospital las infecciones de heridas agudas de piel
.. y tejidos blandos
de aerosoles. A continuacin, se cambia la aguja por
otra estril y se inocula el contenido, previa
desinfeccin del tapn de goma, en un vial de
transporte para anaerobios. Alternativamente, se
puede tapar el cono de la jeringa con un tapn,
asegurarlo bien y enviar as la muestra al laboratorio.
Las biopsias y tejidos, si los fragmentos son
pequeos, se inoculan en un sistema de transporte
para anaerobios. Si son ms grandes, se introducen
en contenedores estriles sobre una gasa estril
humedecida en suero salino estril para evitar su
desecacin.
Las muestras se enviarn inmediatamente al
laboratorio, preferiblemente en las dos horas
posteriores a la toma. Si el transporte se demora, se
mantendrn a temperatura ambiente.
4.4. CRITERIOS DE ACEPTACIN Y RECHAZO
Deben ser cuidadosamente observadas las
siguientes incidencias relacionadas con la muestra:
- Defectos encontrados en la identificacin de la
misma: etiquetado errneo e inadecuada o
incompleta cumplimentacin de la hoja de peticin.
- Mala conservacin (temperatura inapropiada,
muestras en medio no apropiado).
- Muestras con aspecto de mala conservacin
(biopsias secas).
- Torundas sin medio de transporte, cuando haya
transcurrido ms de 1 hora desde el momento de la
toma.
- Muestra insuficiente para todas las
determinaciones solicitadas.
Todas estas incidencias deben ser comunicadas al
clnico correspondiente, indicando el procesamiento
o no de la muestra e incidiendo en la interpretacin
de los resultados si se llevara a cabo el mismo.
5. MEDIOS DE CULTIVO, REACTIVOS Y
PRODUCTOS
Medios de cultivo:
- Agar sangre
- Agar chocolate
- Agar MacConkey / agar CNA (optativos)
- Agar Sabouraud
- Agar Brucella / Agar kanamicina-vancomicina /
Agar BBE
- Caldo de enriquecimiento, para muestras
profundas
Reactivos y productos:
- Sistemas de transporte para anaerobios
- Colorantes para tincin de Gram
- Sistemas comerciales generadores de atmsfera
(con 5-7% de CO2 y de anaerobiosis)
6. APARATOS Y MATERIAL
- Cabina de seguridad biolgica
- Hojas de bistur estriles / cuchillas cilndricas
huecas estriles tipo punch
- Pinzas estriles
- Asas de siembra estriles
- Sistema para homogeneizacin de muestras
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- Estufa de aerobiosis a 35C
- Jarras de incubacin
7. PROCESAMIENTO DE LA MUESTRA
7.1. PREPARACIN E INOCULACIN DE LA
MUESTRA
Las torundas y las muestras obtenidas mediante
jeringa y aguja se inoculan con la tcnica de los 4
cuadrantes, como se describe en el apartado 5.4.2.2.
del documento cientfico, en los siguientes medios de
cultivo: agar para anaerobios, agar chocolate, agar
sangre, agar MacConkey/CNA, agar Sabouraud; en
las muestras obtenidas mediante aspiracin se
aade un caldo de enriquecimiento; por ltimo, se
prepara la extensin sobre porta para tincin de
Gram.
Las biopsias y tejidos se procesan de manera
cualitativa como se indica a continuacin:
homogeneizar en 1-2 mL de caldo de
enriquecimiento durante 30 segundos, e inocular 0,1
mL del homogeneizado en los medios de cultivo
antes mencionados, en el caldo y realizar la
extensin sobre porta para tincin de Gram. Las
muestras de gran tamao no precisan trituracin, se
fracciona la muestra con bistur y se realiza una
impronta con el borde de la muestra recin cortado
en los medios y la extensin sobre porta para tinicin
de Gram. Las muestras muy pequeas pueden
inocularse directamente en el caldo de
enriquecimiento.
7.2. CONDICIONES DE INCUBACIN
- Agar sangre, MacConkey, Sabouraud (aerobiosis);
48 horas.
- Agar chocolate (5-7% CO2): 48 horas.
- Agar Brucella, agar kanamicina-vancomicina, agar
BBE (anaerobiosis): 7 das.
7.3. LECTURA DE LOS CULTIVOS E
IDENTIFICACIN DE MICROORGANISMOS
Esta informacin se detalla en el texto del documento
cientfico y se resume en la tabla 6.
8. OBTENCIN Y EXPRESIN DE RESULTADOS
8.1. TORUNDAS
La lectura del cultivo de las muestras tomadas
con torundas, que se siembran mediante la tcnica
de los 4 cuadrantes, se puede interpretar de manera
cualitativa, mediante el ndice Q, o
semicuantitativamente.
Para la interpretacin cualitativa, se calcula el
ndice Q a partir de la tincin de Gram, tal y como se
describe en los apartados 5.5.1 y 6 del documento
cientfico, y se valoran (identificacin y antibiograma)
hasta 3 patgenos.
Cuando se aslan ms de 3 microorganismos
potencialmente patgenos y slo se identifican
morfolgicamente los que previamente no se han
observado en la tincin de Gram, se recomienda
incluir la siguiente observacin en el informe: Se han
aislado varios microorganismos potencialmente
 Servicio de Microbiologa Diagnstico microbiolgico de
Hospital las infecciones de heridas agudas de piel
.. y tejidos blandos
patgenos. La correlacin entre lo observado en la
tincin de Gram y los resultados del cultivo no
permite asignar un papel patgeno claro a ninguno
de los aislados. Estos aislados pueden representar
colonizacin o contaminacin.
Existen microorganismos que producen celulitis
en determinadas situaciones, como es el caso de
Aeromonas hydrophila (tras inmersin en agua
dulce), vibrios halfilos (tras inmersin en agua
salada), Streptococcus iniae (en personas que
trabajan en acuicultura), Erysipelothrix rhusiopathiae
(en personas que trabajan en contacto con pescado
o carne) y Haemophilus influenzae (celulitis
periorbital en nios).
En las infecciones de mordeduras de animales
(perros, gatos) los microorganismos ms frecuentes
son estreptococos del grupo viridans. En estos casos
pueden aislarse otros microorganismos menos
frecuentes como Pasteurella multocida,
Capnocytophaga canimorsus, Bartonella henselae y
Eikenella corrodens. En mordeduras humanas, los
principales patgenos tambin son estreptococos del
grupo viridans, especialmente Streptococcus
anginosus. En mordeduras de serpientes, la
microbiota oral del reptil incluye P. aeruginosa,
Proteus spp., estafilococos coagulasa negativa y
Clostridium spp., y adems Bacteroides fragilis y
Salmonella arizonae si la serpiente es de cascabel.
La interpretacin de los cultivos semicuantitativos
se describe en el apartado 5.5.2. del documento
cientfico.
8.2. MUESTRAS INVASIVAS
Los cultivos de las muestras obtenidas por
aspiracin con jeringa y aguja se pueden interpretar
de manera cualitativa o de manera semicuantitativa.
En la interpretacin cualitativa, y siempre que la
toma se haya realizado de manera correcta sin
contaminacin superficial, se informan todos los
morfotipos observados en la tincin de Gram y se
valoran (identificacin y antibiograma) todos los
microorganismos aislados.
La interpretacin de los cultivos semicuantitativos
se describe en el apartado 5.5.2. del documento
cientfico.
En el caso de biopsias y muestras de tejidos, y
siempre que la toma se haya realizado de manera
correcta sin contaminacin superficial, se informan
todos los morfotipos observados en la tincin de
Gram y se valoran (identificacin y antibiograma)
todos los microorganismos aislados.
Los anaerobios se identifican slo a nivel de
morfotipos bacterianos.
8.3. PARA TODO TIPO DE MUESTRAS
Se valora siempre el crecimiento de
microorganismos considerados esencialmente
patgenos como Staphylococcus aureus,
Streptococcus -hemolticos y Pseudomonas
aeruginosa, independiente del ndice Q y de su
recuento. Se recomienda investigar tambin los
PNT-IPT-02
Edicin N 01 Pgina 4 de 5
microorganismos que crecen en agar chocolate pero
no en agar sangre.
Los cultivos en los que se asla microbiota
comensal del rea anatmica se informan como
microbiota comensal o microbiota saprofita de.
Los cultivos sin aislamientos se informan como
no se aslan microorganismos.
9. RESPONSABILIDADES
El proceso de recogida de la muestra es
responsabilidad del servicio solicitante o del
laboratorio de microbiologa si se realiza en l la
toma de la muestra.
La informacin sobre las normas de recogida,
transporte y conservacin de las muestras y su
distribucin a los servicios solicitantes es
responsabilidad del laboratorio de microbiologa.
rea de recogida y procesamiento de muestras
del laboratorio de microbiologa: recepcin,
identificacin y procesamiento de las muestras.
Rechazo de las muestras remitidas en condiciones
defectuosas (medios de transporte inadecuados,
derramadas) y adopcin de medidas correctoras.
Personal tcnico: realizacin de las tcnicas
microbiolgicas de identificacin y determinacin de
la sensibilidad antibitica. Registro de resultados.
Archivo de hojas de trabajo.
Facultativo responsable: valoracin de la tincin
de Gram, lectura de los cultivos y determinacin de
los microorganismos a valorar. Supervisin del
trabajo del personal tcnico, adopcin de medidas
correctoras de errores cometidos, firma del informe
de resultados, interconsultas.
10. ANOTACIONES AL PROCEDIMIENTO
Aunque, en general, no se recomienda tomar
muestras superficiales mediante torunda, es un
mtodo sencillo, barato, no invasivo y conveniente
para la mayora de las heridas abiertas. En un
estudio de Bamberg y cols., en el que se preguntaba
a profesionales del cuidado de heridas de Estados
Unidos, con una experiencia media de 11 aos en
este campo, los encuestados contestaron que
trataban hasta el 69,7% de las heridas sin realizar
cultivo previo. El diagnstico de infeccin se basaba
en datos clnicos en el 98,3% de las ocasiones.
Acerca de los motivos para cultivar una herida, el
64,7% manifest que dependa de la situacin de la
herida, y el 20,2% que se cultivaban las heridas en
las que el tratamiento previo haba fracasado.
Cuando se cultivaban, la muestra se obtena con
torunda en el 53,4% de los casos, con
torunda/biopsia en funcin del tipo de herida en el
41,8% de los casos, y mediante biopsia nicamente
en el 4,3% de las ocasiones.
Existe cierta controversia acerca de la utilidad de
la toma de muestras con torunda para aislamiento de
anaerobios. Algunos autores (Bowler, McConville),
consideran necesario cultivar todas las muestras de
heridas, aunque se recojan con torunda, para
aislamiento de anaerobios, siempre y cuando la
 Servicio de Microbiologa Diagnstico microbiolgico de
Hospital las infecciones de heridas agudas de piel
.. y tejidos blandos
muestra se enve en un sistema de transporte
adecuado. En el caso de torundas, estos autores
consideran que los medios de transporte habituales
(Amies/Stuart) son vlidos si el envo al laboratorio
no se retrasa.
11. LIMITACIONES DEL PROCEDIMIENTO
El tratamiento antimicrobiano tpico previo a la
obtencin de la muestra puede alterar los resultados
de los cultivos.
No se recomienda rechazar o no procesar
ninguna muestra sin consultar previamente con el
clnico.
PNT-IPT-02
Edicin N 01 Pgina 5 de 5
12. BIBLIOGRAFA
1. Bamberg R, Sullivan K, Conner-Kerr, T. Diagnosis of
wound infections: current culturing practices of US
wound care professionals. Wounds 2002; 14:314-327.
2. Bowler PG, Duerden BI, Armstrong DG. Wound
microbiology and associated approaches to wound
management. Clin Microbiol Rev 2001; 14:244-269.
3. McConville JH, Timmons RF, Hansen SL.
Comparison of three transport systems for recovery of
aerobes and anaerobes from wounds. Am J Clin
Pathol 1979; 72:968-971.
4. Sachs MK. The optimum use of needle aspiration in
the bacteriologic diagnosis of cellulitis in adults. Arch
Intern Med 1990; 150:1907-1912.
5. Skin and soft tissue infections. 86: Cellulitis and
subcutaneous tissue infections. 87: Myositis. 88:
Lymphadenitis and lymphangitis. 318: Bites.
Principles and Practice of Infectious Diseases. GL
Mandell, JE Bennett, R Dolin, editores. 6 edicin.
Elsevier Churchill Livingstone. Philadelphia, 2005.
 DOCUMENTO TCNICO

PNT-IPT-03
DIAGNSTICO MICROBIOLGICO DE LAS INFECCIONES DE QUEMADURAS

ELABORADO REVISADO Y APROBADO

Jefe de Servicio
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01 Edicin inicial

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Este documento es propiedad del Servicio de Microbiologa Clnica del Hospital ....................................................
La informacin en l contenida no podr reproducirse total ni parcialmente sin autorizacin escrita del
Responsable. Las copias no registradas no se mantienen actualizadas a sus destinatarios.
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Diagnstico microbiolgico de
Hospital
las infecciones de quemaduras
..
1. PROPSITO Y ALCANCE
El objetivo del presente documento es describir
los mtodos de diagnstico microbiolgico en las
infecciones de quemaduras. Se describen los tipos
de muestras, su procesamiento en el laboratorio y los
criterios de interpretacin de los cultivos.
2. FUNDAMENTO
Las infecciones constituyen en la actualidad la
principal amenaza vital en los pacientes que superan
la fase inicial de shock-resucitacin tras una agresin
trmica severa. La vigilancia continua de la
quemadura permite detectar cambios en su aspecto
que sugieran la presencia de microorganismos, y por
tanto, la posibilidad de una infeccin local.
Aunque clsicamente la herida cutnea ha sido el
principal foco de sepsis, su importancia ha
disminuido notablemente debido a importantes
avances en el manejo de la herida (escarectomas e
injertos precoces, antimicrobianos tpicos, mejor uso
de antibioterapia, etc.), emergiendo la infeccin
pulmonar como foco sptico relevante y causa
frecuente de mortalidad en quemados.
La sospecha clnica de infeccin de la quemadura
debe acompaarse de cultivos microbiolgicos de
muestras superficiales y de biopsias, con el fin de
diferenciar la colonizacin de la quemadura de la
infeccin invasiva.
3. DOCUMENTOS DE CONSULTA
- Recogida, transporte y procesamiento general de
muestras en el laboratorio de Microbiologa (PNT-
RTP-01) SEIMC 2003.
- Manual de instrucciones de las tcnicas aplicadas
- Normas de bioseguridad
4. TOMA DE LAS MUESTRAS
4.1. VOLANTE DE PETICIN
El volante de peticin que acompaa a cada
muestra debe ser estrictamente cumplimentado y en
el deber constar la filiacin, edad, nmero de
historia, servicio de procedencia, tipo de muestra (de
forma muy especfica), localizacin anatmica de la
muestra, tratamiento previo y diagnstico del
paciente, as como el cdigo del clnico que realiza la
peticin.
4.2. RECOGIDA DE LA MUESTRA
Se admiten torundas y muestras de biopsias y de
tejidos.
4.2.1. Torundas. Previamente es necesario eliminar
los antimicrobianos tpicos y el tejido desvitalizado, y
lavar la superficie de la herida con alcohol al 70%.
Con una torunda muestrear una rea de
2
aproximadamente 1 cm de la superficie de la
quemadura, de los bordes de la herida o de la base
de la lesin. No frotar con fuerza para evitar el
sangrado. En el caso de heridas muy secas, se
recomienda impregnar la torunda en suero salino
estril antes de la toma. Se recomienda que la
torunda sea de alginato.
PNT- IPT -03
Edicin N 01 Pgina 2 de 4
4.2.2. Biopsias y tejidos. Biopsia con sacabocados.
Tambin se denomina punch. Se realiza con una
cuchilla cilndrica hueca. Se obtiene un cilindro de
piel, desde la capa crnea hasta el tejido graso
subcutneo, de 2-6 milmetros de dimetro,
normalmente bajo anestesia local y con un punto de
sutura.
Biopsia incisional: limpiar previamente la
superficie de la quemadura con alcohol al 70%, y
realizar dos incisiones paralelas en la piel de
aproximadamente 1 2 cm. de longitud, separadas
1,5 cm. Posteriormente, con bistur y pinzas estriles,
se obtendr una muestra lo suficientemente profunda
como para llegar hasta tejido viable. La mitad de la
muestra obtenida se enva para estudios
microbiolgicos y la otra mitad para estudios
histolgicos.
4.3. TRANSPORTE Y CONSERVACIN DE LA
MUESTRA
Los resultados del cultivo dependen de la demora
en el transporte y de las condiciones de
conservacin de la muestra.
Las torundas se enviarn en medio de transporte
especfico (Amies/Stuart/medio de transporte para
anaerobios).
Las biopsias y tejidos, si los fragmentos son
pequeos, se inoculan en un sistema de transporte
para anaerobios. Si son ms grandes, se introducen
en contenedores estriles sobre una gasa estril
humedecida en suero salino estril para evitar su
desecacin.
Las muestras se enviarn inmediatamente al
laboratorio, preferiblemente en las dos horas
posteriores a la toma. Si el transporte se demora, se
mantendrn a temperatura ambiente.
4.4. CRITERIOS DE ACEPTACIN Y RECHAZO
Deben ser cuidadosamente observadas las
siguientes incidencias relacionadas con la muestra:
- Defectos encontrados en la identificacin de la
misma: etiquetado errneo e inadecuada o
incompleta cumplimentacin de la hoja de peticin.
- Mala conservacin (temperatura inapropiada,
muestras en medio no apropiado).
- Muestras con aspecto de mala conservacin
(biopsias secas).
- Muestra insuficiente para todas las
determinaciones solicitadas.
Todas estas incidencias deben ser comunicadas al
clnico correspondiente, indicando el procesamiento
o no de la muestra e incidiendo en la interpretacin
de los resultados si se llevara a cabo el mismo.
5. MEDIOS DE CULTIVO, REACTIVOS Y
PRODUCTOS
Medios de cultivo:
- Agar sangre
- Agar chocolate
- Agar MacConkey / agar CNA (optativos)
- Agar Sabouraud
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Diagnstico microbiolgico de
Hospital
las infecciones de quemaduras
..
- Agar Brucella / Agar kanamicina-vancomicina /
Agar BBE
- Caldo de enriquecimiento, para muestras
invasivas
Reactivos y productos:
- Sistemas de transporte para anaerobios
- Colorantes para tincin de Gram
- Sistemas comerciales generadores de atmsfera
(con 5-7% de CO2 y de anaerobiosis)
6. APARATOS Y MATERIAL
- Cabina de seguridad biolgica
- Hojas de bistur estriles / cuchillas cilndricas
huecas estriles tipo punch
- Pinzas estriles
- Asas de siembra estriles
- Sistema para homogeneizacin de muestras
- Estufa de aerobiosis a 35C
- Jarras de incubacin
7. PROCESAMIENTO DE LA MUESTRA
7.1. PREPARACIN E INOCULACIN DE LA
MUESTRA
El exudado de la quemadura, remitido mediante
torunda, se inocula con la tcnica de los 4
cuadrantes, como se describe en el apartado 5.4.2.2.
del documento cientfico, en los siguientes medios de
cultivo: agar para anaerobios, agar chocolate, agar
sangre, agar MacConkey/CNA, agar Sabouraud y,
por ltimo, se prepara la extensin sobre porta para
Gram.
Las biopsias y tejidos se procesan de manera
cuantitativa, como se describe en el aparatado
5.4.2.4. del documento cientfico.
7.2. CONDICIONES DE INCUBACIN
- Agar sangre, MacConkey/CNA, Sabouraud
(aerobiosis); 48 horas.
- Agar chocolate (5-7% CO2): 48 horas.
- Agar Brucella, agar kanamicina-vancomicina, agar
BBE (anaerobiosis): 7 das.
7.3. LECTURA DE LOS CULTIVOS E responsabilidad del laboratorio de microbiologa.
IDENTIFICACIN DE MICROORGANISMOS
Esta informacin se detalla en el texto del documento
cientfico y se resume en la tabla 6.
8. OBTENCIN Y EXPRESIN DE RESULTADOS
8.1. MUESTRAS NO INVASIVAS
Los cultivos obtenidos con torunda se pueden
interpretar de manera cualitativa o de manera
semicuantitativa.
Para la interpretacin cualitativa, se calcula el
ndice Q a partir de la tincin de Gram, tal y como se
describe en los apartados 5.5.1 y 6 del documento
cientfico, y se valoran (identificacin y antibiograma)
hasta 3 patgenos.
Cuando se aslan ms de 3 microorganismos
potencialmente patgenos y slo se identifican
morfolgicamente los que previamente no se han
observado en la tincin de Gram, se recomienda
PNT- IPT -03
Edicin N 01 Pgina 3 de 4
incluir la siguiente observacin en el informe: Se han
aislado varios microorganismos potencialmente
patgenos. La correlacin entre lo observado en la
tincin de Gram y los resultados del cultivo no
permite asignar un papel patgeno claro a ninguno
de los aislados. Estos aislados pueden representar
colonizacin o contaminacin.
La interpretacin de los cultivos semicuantitativos
se describe en el apartado 5.5.2 del documento
cientfico.
8.2. MUESTRAS INVASIVAS
La valoracin microbiolgica de los cultivos
cuantitativos de biopsias y tejidos se describe en los
apartados 5.5.3 y 6 del documento cientfico.
8.3. PARA TODO TIPO DE MUESTRAS
Se valora siempre el crecimiento de
microorganismos considerados esencialmente
patgenos como Staphylococcus aureus,
Streptococcus -hemolticos y Pseudomonas
aeruginosa, independiente del ndice Q y de su
recuento. Se recomienda investigar tambin los
microorganismos que crecen en agar chocolate pero
no en agar sangre.
El aislamiento de estafilococos coagulasa
negativa o de Enterococcus spp. tiene valor
microbiolgico en aquellas muestras en las que se
aslan en cultivo puro, especialmente en muestras
invasivas cuando la tincin de Gram es sugestiva de
su presencia.
Los cultivos sin aislamientos se informan como
no se aslan microorganismos.
9. RESPONSABILIDADES
El proceso de recogida de la muestra es
responsabilidad del servicio solicitante o del
laboratorio de microbiologa si se realiza en l la
toma de la muestra.
La informacin sobre las normas de recogida,
transporte y conservacin de las muestras y su
distribucin a los servicios solicitantes es
rea de recogida y procesamiento de muestras
del laboratorio de Microbiologa: recepcin,
identificacin y procesamiento de las muestras.
Rechazo de las muestras remitidas en condiciones
defectuosas (medios de transporte inadecuados,
derramadas) y adopcin de medidas correctoras.
Personal tcnico: realizacin de las tcnicas
microbiolgicas de identificacin y determinacin de
la sensibilidad antibitica. Registro de resultados.
Archivo de hojas de trabajo.
Facultativo responsable: valoracin de la tincin
de Gram, lectura de los cultivos y determinacin de
los microorganismos a valorar. Supervisin del
trabajo del personal tcnico, adopcin de medidas
correctoras de errores cometidos, firma del informe
de resultados, interconsultas.
 Servicio de Microbiologa PNT- IPT -03
Diagnstico microbiolgico de
Hospital
las infecciones de quemaduras
.. Edicin N 01 Pgina 4 de 4

10. ANOTACIONES AL PROCEDIMIENTO 12. BIBLIOGRAFA

Para el diagnstico de infeccin, no slo es 1. Bowler PG, Duerden BI, Armstrong DG. Wound
necesario realizar un cultivo cuantitativo de la microbiology and associated approaches to wound
quemadura, sino que adems es necesaria la management. Clin Microbiol Rev 2001; 14:244-269.
valoracin histolgica de la misma. La combinacin 2. Church D, Elsayed S, Reid O, Winston B, Lindsay R.
Burn wound infections. Clin Microbiol Rev 2006;
de ambos estudios es la tcnica de referencia o gold
19:403-34.
standard para el diagnstico de infeccin. Se 3. Herruzo-Cabrera R, Vizcaino-Alcaide MJ, Pinedo-
confirma la presencia de infeccin invasiva de la Castillo C, Rey-Calero J. Diagnosis of local infection
5
quemadura cuando se aslan ms de 10 UFC/g de of a burn by semiquantitative culture of the eschar
bacterias, y mediante histologa se confirma la surface. J Burn Care Rehabil 1992; 13: 639-641.
presencia de microorganismos en la dermis por 4. Lawrence JC. The bacteriology of burns. J Hosp.
debajo de la escara y alrededor de los tejidos sanos Infect 1985; 6 Suppl B:3-17.
adyacente. 5. Matkoski C, Sharp SE, Kiska DL. Evaluation of the Q
score and Q234 systems for cost-effective and
clinically relevant interpretation of wound cultures. J
11. LIMITACIONES DEL PROCEDIMIENTO
Clin Microbiol 2006; 44:1869-1872.
El tratamiento antimicrobiano tpico previo a la 6. Vindenes H, Bjerknes R. Microbial colonization of
obtencin de la muestra puede alterar los resultados large wounds. Burns 1995; 21:575-579.
de los cultivos.
Se recomienda recoger ms de una muestra, de
diferentes zonas de la quemadura, porque una nica
muestra puede no reflejar todos los microorganismos
productores de infeccin.
Es imprescindible evidenciar la presencia de
signos clnicos de infeccin de la quemadura antes
de valorar los resultados obtenidos. En ausencia de
infeccin clnica, la presencia de microorganismos en
muestras superficiales indica en la mayora de los
casos colonizacin de la quemadura con microbiota
de la piel. No se deben tomar muestras en estos
casos, a no ser que sea como parte de un protocolo
de vigilancia de la infeccin.
 DOCUMENTO TCNICO

PNT-IPT-04
DIAGNSTICO MICROBIOLGICO DE LAS INFECCIONES DE HERIDAS CRONICAS DE PIEL Y TEJIDOS
BLANDOS

ELABORADO REVISADO Y APROBADO

Jefe de Servicio
Nombre/Firma Fecha Nombre/Firma Fecha

EDICIN FECHA ALCANCE MODIFICACIONES

01 Edicin inicial

COPIA REGISTRADA N.......... ASIGNADA A ...........................................................................................................

Este documento es propiedad del Servicio de Microbiologa Clnica del Hospital ....................................................
La informacin en l contenida no podr reproducirse total ni parcialmente sin autorizacin escrita del
Responsable. Las copias no registradas no se mantienen actualizadas a sus destinatarios.
 Servicio de Microbiologa Diagnstico microbiolgico de
Hospital las infecciones de heridas crnicas de
.. piel y tejidos blandos
1. PROPSITO Y ALCANCE
El objetivo del presente documento es describir
los mtodos de diagnstico microbiolgico en las
infecciones de heridas crnicas de piel y tejidos
blandos, fundamentalmente las lceras por presin y
las lceras vasculares. Se describen los tipos de
muestras, su procesamiento en el laboratorio y los
criterios de interpretacin de los cultivos.
2. FUNDAMENTO
El diagnstico de infeccin de una lcera crnica
se basa nicamente en los signos clsicos (eritema,
edema, aumento local de la temperatura cutnea y
dolor). Sin embargo, estos signos suelen existir en
ausencia de infeccin, ya que son lesiones en un
estado de inflamacin crnica. Es ms importante
determinar si hay cualquier cambio, por muy sutil que
sea, ya que predice mucho mejor el desarrollo de
infeccin. Uno de los sistemas de puntuacin ms
completos para identificar criterios clnicos de
infeccin en distintos tipos de heridas, propuesto
recientemente (2004), es el estudio Delphi de la
Sociedad Europea para el Tratamiento de las
Heridas, EWMA.
El diagnstico microbiolgico se reserva para los
casos en los que haya habido mala respuesta a
tratamientos antimicrobianos previos, o heridas de
larga evolucin que no cicatrizan dentro de un
periodo de tiempo razonable, ante el riesgo de
extensin de la infeccin (aparicin de celulitis,
osteomielitis o bacteriemia).
3. DOCUMENTOS DE CONSULTA
- Recogida, transporte y procesamiento general de
muestras en el laboratorio de Microbiologa (PNT-
RTP-01) SEIMC 2003.
- Manual de instrucciones de las tcnicas aplicadas
- Normas de bioseguridad
4. TOMA DE LAS MUESTRAS
4.1. VOLANTE DE PETICIN
El volante de peticin que acompaa a cada
muestra debe ser estrictamente cumplimentado y en
el deber constar la filiacin, edad, nmero de
historia, servicio de procedencia, tipo de muestra (de
forma muy especfica), localizacin anatmica de la
muestra, tratamiento previo y diagnstico del
paciente, as como el cdigo del clnico que realiza la
peticin.
4.2. RECOGIDA DE LA MUESTRA
La obtencin de muestra por aspiracin
percutnea es el mejor mtodo por su sencillez y
facilidad. Tambin puede recogerse la muestra
mediante biopsia y, en ltimo caso, con torunda.
4.2.1. Aspiracin percutnea. La puncin se realiza
a travs de la piel ntegra periulceral, seleccionando
la zona de la lcera con mayor presencia de tejido de
granulacin o ausencia de esfacelos.
Esa zona de puncin se limpia de forma
concntrica con alcohol al 70%. Seguidamente, se
PNT- IPT -04
Edicin N 01 Pgina 2 de 4
desinfecta con povidona iodada al 10% y se deja
secar durante al menos un minuto. Se elimina el
yodo con alcohol antes de tomar la muestra.
Se realiza una puncin-aspiracin con jeringa y
aguja, manteniendo una inclinacin de unos 45 y
aproximndose hasta la pared de la lesin. Se
recomienda aspirar un volumen de entre 1 y 5 mL.
En procesos no supurados, se carga la jeringa
con suero salino estril, que se inyecta y
posteriormente se aspira, tal como se ha descrito
anteriormente.
Una vez realizada la aspiracin se debe expulsar
el aire, tapando la aguja con una gasa estril
impregnada en alcohol para eliminar el riesgo de
aerosoles. A continuacin, se cambia la aguja por
otra estril y se inocula el contenido, previa
desinfeccin del tapn de goma, en un vial de
transporte para anaerobios. Alternativamente, se
puede tapar el cono de la jeringa con un tapn,
asegurarlo bien y enviar as la muestra al laboratorio.
4.2.2. Biopsias y tejidos. Previamente, eliminar el
pus, el material necrtico y los tejidos desvitalizados
y lavar a chorro con suero salino estril. Las
muestras de tejido se obtienen mediante biopsia (con
sacabocados o procedimiento quirrgico abierto), de
las zonas que manifiesten signos de infeccin.
4.2.3. Torundas. Previamente es necesario eliminar
los antimicrobianos tpicos y el tejido desvitalizado, y
lavar meticulosamente la superficie de la herida con
suero salino estril.
Hay que girar la torunda entre los dedos con
movimientos rotatorios de derecha a izquierda y de
izquierda a derecha.
Se recomienda muestrear el tejido celular
subcutneo de los bordes de la lcera en la zona
donde los signos de infeccin sean ms evidentes.
Se recomienda no frotar con fuerza para evitar el
sangrado. En el caso de heridas muy secas, se
recomienda impregnar la torunda en suero salino
estril antes de la toma. Se recomienda que la
torunda sea de alginato.
4.3. TRANSPORTE Y CONSERVACIN DE LA
MUESTRA
Los resultados del cultivo dependen de la demora
en el transporte y de las condiciones de
conservacin de la muestra.
Las torundas se enviarn en medio de transporte
especfico (Amies/Stuart/medio de transporte para
anaerobios).
Las biopsias y tejidos, si los fragmentos son
pequeos, se inoculan en un sistema de transporte
para anaerobios. Si son ms grandes, se introducen
en contenedores estriles sobre una gasa estril
humedecida en suero salino estril para evitar su
desecacin.
Las muestras se enviarn inmediatamente al
laboratorio, preferiblemente en las dos horas
posteriores a la toma. Si el transporte se demora, se
mantendrn a temperatura ambiente.
 Servicio de Microbiologa Diagnstico microbiolgico de
Hospital las infecciones de heridas crnicas de
.. piel y tejidos blandos
4.4. CRITERIOS DE ACEPTACIN Y RECHAZO
Deben ser cuidadosamente observadas las
siguientes incidencias relacionadas con la muestra:
- Defectos encontrados en la identificacin de la
misma: etiquetado errneo e inadecuada o
incompleta cumplimentacin de la hoja de peticin.
- Mala conservacin (temperatura inapropiada,
muestras en medio no apropiado).
- Muestras con aspecto de mala conservacin
(biopsias secas).
- Torundas sin medio de transporte, cuando haya
transcurrido ms de 1 hora desde el momento de la
toma.
- Muestra insuficiente para todas las
determinaciones solicitadas.
Todas estas incidencias deben ser comunicadas al
clnico correspondiente, indicando el procesamiento
o no de la muestra e incidiendo en la interpretacin
de los resultados si se llevara a cabo el mismo.
5. MEDIOS DE CULTIVO, REACTIVOS Y
PRODUCTOS
Medios de cultivo:
- Agar sangre
- Agar chocolate
- Agar MacConkey / agar CNA (optativos)
- Agar Sabouraud
- Agar Brucella / Agar kanamicina-vancomicina /
Agar BBE
- Caldo de enriquecimiento, para muestras
profundas
Reactivos y productos:
- Sistemas de transporte para anaerobios
- Colorantes para tincin de Gram
- Sistemas comerciales generadores de atmsfera
(con 5-7% de CO2 y de anaerobiosis)
6. APARATOS Y MATERIAL
- Cabina de seguridad biolgica
- Hojas de bistur estriles / cuchillas cilndricas
huecas estriles tipo punch
- Pinzas estriles
- Asas de siembra estriles
- Sistema para homogeneizacin de muestras
- Estufa de aerobiosis a 35C
- Jarras de incubacin
7. PROCESAMIENTO DE LA MUESTRA
7.1. PREPARACIN E INOCULACIN DE LA
MUESTRA
Las torundas y las muestras obtenidas mediante
jeringa y aguja se inoculan con la tcnica de los 4
cuadrantes, como se describe en el apartado 5.4.2.2
del documento cientfico, en los siguientes medios de
cultivo: agar para anaerobios, agar chocolate, agar
sangre, agar MacConkey/CNA, agar Sabouraud; en
las muestras obtenidas mediante aspiracin se
aade un caldo de enriquecimiento; por ltimo, se
prepara la extensin sobre porta para tincin de
Gram.
PNT- IPT -04
Edicin N 01 Pgina 3 de 4
Las biopsias y tejidos se procesan de manera
cuantitativa, como se describe en el aparatado
5.4.2.4 del documento cientfico.
Si el laboratorio considera que la relacin coste-
eficacia es demasiado alta para los cultivos
cuantitativos de biopsias y tejidos, pueden
procesarse de manera cualitativa, como se describe
en los apartados 5.4.2.2 y 6 del documento cientfico.
7.2. CONDICIONES DE INCUBACIN
- Agar sangre, MacConkey/CNA, Sabouraud
(aerobiosis); 48 horas.
- Agar chocolate (5-7% CO2): 48 horas.
- Agar Brucella, agar kanamicina-vancomicina, agar
BBE (anaerobiosis): 7 das.
7.3. LECTURA DE LOS CULTIVOS E
IDENTIFICACIN DE MICROORGANISMOS
Esta informacin se detalla en el texto del
documento cientfico y se resume en la tabla 6.
8. OBTENCIN Y EXPRESIN DE RESULTADOS
8.1. TORUNDAS
Las cultivos de las muestras tomadas con
torundas y las muestras obtenidas mediante jeringa y
aguja y que se inoculan con la tcnica de los 4
cuadrantes se pueden interpretar de manera
cualitativa, mediante el ndice Q, o
semicuantitativamente.
Para la interpretacin cualitativa, se calcula el
ndice Q a partir de la tincin de Gram, tal y como se
describe en el documento cientfico (consultar los
apartados 5.5.1 y 6 del documento cientfico), y se
valoran (identificacin y antibiograma) hasta 3
patgenos.
Cuando se aslan ms de 3 microorganismos
potencialmente patgenos y slo se identifican
morfolgicamente los que previamente no se han
observado en la tincin de Gram, se recomienda
incluir la siguiente observacin en el informe: Se han
aislado varios microorganismos potencialmente
patgenos. La correlacin entre lo observado en la
tincin de Gram y los resultados del cultivo no
permite asignar un papel patgeno claro a ninguno
de los aislados. Estos aislados pueden representar
colonizacin o contaminacin.
La interpretacin de los cultivos semicuantitativos
se describe en el apartado 5.5.2 del documento
cientfico.
8.2. MUESTRAS INVASIVAS
Las muestras obtenidas mediante jeringa y aguja
y que se inoculan con la tcnica de los 4 cuadrantes
se pueden interpretar de manera cualitativa, o
semicuantitativamente.
En la interpretacin cualitativa, y siempre que la
toma se haya realizado de manera correcta sin
contaminacin superficial, se informan todos los
morfotipos observados en la tincin de Gram y se
valoran (identificacin y antibiograma) todos los
microorganismos aislados.
 Servicio de Microbiologa Diagnstico microbiolgico de
Hospital las infecciones de heridas crnicas de
.. piel y tejidos blandos
La interpretacin de los cultivos semicuantitativos
se describe en el apartado 5.5.2 del documento
cientfico.
En cuanto a las biopsias y muestras de tejidos, la
valoracin microbiolgica de los cultivos cuantitativos
de biopsias y tejidos se describe en los apartados
5.5.3 y 6 del documento cientfico.
Si, por el contrario, las biopsias u otras muestras
invasivas no se procesan de manera cuantitativa sino
cualitativa, y siempre que la toma se haya realizado
de manera correcta sin contaminacin superficial, se
informan todos los morfotipos observados en la
tincin de Gram y se valoran (identificacin y
antibiograma) todos los microorganismos aislados..
Los anaerobios se identifican slo a nivel de
morfotipos bacterianos.
8.3. PARA TODO TIPO DE MUESTRAS
Se valora siempre el crecimiento de
microorganismos considerados esencialmente
patgenos como Staphylococcus aureus,
Streptococcus -hemolticos y Pseudomonas
aeruginosa, independiente del ndice Q y de su
recuento. Se recomienda investigar tambin los
microorganismos que crecen en agar chocolate pero
no en agar sangre.
El aislamiento de estafilococos coagulasa
negativa o de Enterococcus spp. tiene valor
microbiolgico en aquellas muestras en las que se
aslan en cultivo puro, especialmente en muestras
invasivas cuando la tincin de Gram es sugestiva de
su presencia.
Los cultivos sin aislamientos se informan como
no se aslan microorganismos.
9. RESPONSABILIDADES
El proceso de recogida de la muestra es
responsabilidad del servicio solicitante o del
laboratorio de microbiologa si se realiza en l la
toma de la muestra.
La informacin sobre las normas de recogida,
transporte y conservacin de las muestras y su
distribucin a los servicios solicitantes es
responsabilidad del laboratorio de microbiologa.
rea de recogida y procesamiento de muestras
del laboratorio de Microbiologa: recepcin,
identificacin y procesamiento de las muestras.
Rechazo de las muestras remitidas en condiciones
defectuosas (medios de transporte inadecuados,
derramadas) y adopcin de medidas correctoras.
Personal tcnico: realizacin de las tcnicas
microbiolgicas de identificacin y determinacin de
la sensibilidad antibitica. Registro de resultados.
Archivo de hojas de trabajo.
Facultativo responsable: valoracin de la tincin
de Gram, lectura de los cultivos y determinacin de
los microorganismos a valorar. Supervisin del
trabajo del personal tcnico, adopcin de medidas
correctoras de errores cometidos, firma del informe
de resultados, interconsultas.
PNT- IPT -04
Edicin N 01 Pgina 4 de 4
10. ANOTACIONES AL PROCEDIMIENTO
Las lceras crnicas estn colonizadas por
microbiota de los tractos gastrointestinal y
respiratorio del propio enfermo, y por bacterias del
ambiente hospitalario, que llegan a travs de fmites
o del personal sanitario.
Las infecciones son polimicrobianas. La
patogenicidad de cada uno de los microorganismos
aislados es difcil de determinar. Parece que las
interacciones entre aerobios y anaerobios son ms
importantes en la patogenia de la infeccin que la
presencia en s de determinados microorganismos.
11. LIMITACIONES DEL PROCEDIMIENTO
El tratamiento antimicrobiano tpico previo a la
obtencin de la muestra puede alterar los resultados
de los cultivos.
Es imprescindible evidenciar la presencia de
signos clnicos de infeccin de la lcera antes de
valorar los resultados obtenidos. En ausencia de
infeccin clnica, la presencia de microorganismos en
muestras superficiales indica en la mayora de los
casos colonizacin de la lesin con microbiota
saprofita. No se deben tomar muestras en estos
casos, a no ser que sea como parte de un protocolo
de vigilancia de la infeccin.
12. BIBLIOGRAFA
1. Bowler PG, Duerden BI, Armstrong DG. Wound
microbiology and associated approaches to wound
management. Clin Microbiol Rev 2001; 14:244-269.
2. Breidenbach WC, Trager S. Quantitative culture
technique and infection in complex wounds of the
extremities closed with free flaps. Plast Reconstr Surg
1995; 95:860-865.
3. Dow. G. Bacterial swabs and the chronic wound:
when, how, and what do they mean? Ostomy Wound
Manage 2003; 49 (5A Suppl):8-13.
4. European Wound Management Association (EWMA).
Position Document: Identifying criteria for wound
infection. London: MEP Ltd, 2005.
http://www.ewma.org; publications; position papers &
conference proceedings.
5. Majewski W, Cybulski Z, Napierala M, Pukacki F,
Staniszewski R, Pietkiewicz K et al. The value of
quantitative bacteriological investigations in the
monitoring of treatment of ischaemic ulcerations of
lower legs. Int Angiol 1995; 14:381-384.
6. Sapico F, Ginunas V, Thornhill-Joynes M, Canawati
H, Capen D, Klein N et al. Quantitative microbiology
of pressure sores in different stages of healing. Diagn
Microbiol Infect Dis 1986; 5:31-38.
 DOCUMENTO TCNICO

PNT-IPT-05
DIAGNSTICO MICROBIOLGICO DE LAS INFECCIONES DEL PIE DIABTICO

ELABORADO REVISADO Y APROBADO

Jefe de Servicio
Nombre/Firma Fecha Nombre/Firma Fecha

EDICIN FECHA ALCANCE MODIFICACIONES

01 Edicin inicial

COPIA REGISTRADA N.......... ASIGNADA A ...........................................................................................................

Este documento es propiedad del Servicio de Microbiologa Clnica del Hospital ....................................................
La informacin en l contenida no podr reproducirse total ni parcialmente sin autorizacin escrita del
Responsable. Las copias no registradas no se mantienen actualizadas a sus destinatarios.
 Servicio de Microbiologa
Diagnstico microbiolgico de
Hospital
las infecciones del pie diabtico
..
1. PROPSITO Y ALCANCE
El objetivo del presente documento es describir
los mtodos de diagnstico microbiolgico en las
infecciones del pie diabtico. Se describen los tipos
de muestras, su procesamiento en el laboratorio y los
criterios de interpretacin de los cultivos.
2. FUNDAMENTO
La infeccin de las heridas del pie de los
enfermos diabticos constituye una complicacin
muy grave que puede conducir a la amputacin
parcial o total de la extremidad afectada.
El diagnstico de la infeccin es clnico, no
microbiolgico. Sin embargo, es necesario conocer la
etiologa de la infeccin para administrar un
tratamiento antimicrobiano dirigido que cubra todos
los patgenos implicados. Por ejemplo, en enfermos
con tratamiento antibitico reciente, hospitalizacin
previa o que residen en unidades de cuidados
crnicos, se aslan con ms frecuencia
microorganismos multirresistentes.
El principal problema que plantea la interpretacin
de los cultivos de estos enfermos, y por tanto el
diagnstico etiolgico de la infeccin, es la
exposicin de las lesiones a la microbiota habitual de
la piel, dificultando la diferenciacin de conceptos
microbiolgicos como contaminacin, colonizacin
crtica e infeccin.
3. DOCUMENTOS DE CONSULTA
- Recogida, transporte y procesamiento general de
muestras en el laboratorio de Microbiologa (PNT-
RTP-01) SEIMC 2003.
- Manual de instrucciones de las tcnicas aplicadas
- Normas de bioseguridad
4. TOMA DE LAS MUESTRAS
4.1. VOLANTE DE PETICIN
El volante de peticin que acompaa a cada
muestra debe ser estrictamente cumplimentado y en
el deber constar la filiacin, edad, nmero de
historia, servicio de procedencia, tipo de muestra (de
forma muy especfica), localizacin anatmica de la
muestra, tratamiento previo y diagnstico del
enfermo, as como el cdigo del clnico que realiza la
peticin.
4.2. RECOGIDA DE LA MUESTRA
Se admiten las siguientes muestras:
4.2.1. Abscesos cerrados. Se recomienda aspirar el
pus con jeringa y aguja, preferiblemente a travs de
piel sana. Si as no se obtiene muestra, se puede
inyectar suero salino estril subcutneo, e intentar
volver a aspirar.
4.2.2. Pus. Se recomienda aspirar el pus de la zona
ms profunda de la herida con jeringa y aguja.
4.2.3. Biopsias y tejidos. Se recomienda eliminar el
material necrtico y los tejidos desvitalizados y lavar
a chorro con suero salino estril.
Las muestras deben obtenerse mediante el
curetaje de lesiones profundas (raspado del tejido de
PNT- IPT -05
Edicin N 01 Pgina 2 de 4
la base de la lcera, despus del desbridamiento,
con hoja de bistur estril) y la toma de biopsia de los
tejidos desbridados (muy til en caso de
osteomielitis).
Tambin se pueden tomar biopsias con
sacabocados (punch). La toma se realiza con una
cuchilla cilndrica hueca. Se obtiene un cilindro de
piel, desde la capa crnea hasta el tejido graso
subcutneo, de 2-6 milmetros de dimetro.
Muchas veces, por la neuropata sensitiva que
presentan estos enfermos, la toma de biopsia no
requiere anestesia. La toma de biopsias no se asocia
con complicaciones (empeoramiento de la
circulacin, fracturas, infeccin del hueso).
4.2.4. Otras muestras. En enfermos con infeccin
grave o repercusin sistmica se recomienda extraer
hemocultivos.
4.3. TRANSPORTE Y CONSERVACIN DE LA
MUESTRA
Los resultados del cultivo dependen de la demora
en el transporte y de las condiciones de
conservacin de la muestra.
Las biopsias y tejidos, si los fragmentos son
pequeos, se inoculan en un vial de transporte para
anaerobios. Si son ms grandes, se introducen en
contenedores estriles sobre una gasa estril
humedecida en suero salino estril para evitar su
desecacin.
En el caso de muestras seas, se recomienda
recoger varios fragmentos y enviarlos por separado
en contenedores estriles diferentes.
Si la muestra se recoge con jeringa y aguja (por
ejemplo, absceso, pus), una vez realizada la
aspiracin se debe expulsar el aire, tapando la aguja
con una gasa estril impregnada en alcohol para
eliminar el riesgo de aerosoles. A continuacin, se
cambia la aguja por otra estril y se inocula el
contenido, previa desinfeccin del tapn de goma, en
un vial de transporte para anaerobios.
Alternativamente, se puede tapar el cono de la
jeringa con un tapn, asegurarlo bien y enviar as la
muestra al laboratorio.
Las muestras se enviarn inmediatamente al
laboratorio, preferiblemente en las dos horas
posteriores a la toma. Si el transporte se demora, se
mantendrn a temperatura ambiente.
4.4. CRITERIOS DE ACEPTACIN Y RECHAZO
Deben ser cuidadosamente observadas las
siguientes incidencias relacionadas con la muestra:
- Defectos encontrados en la identificacin de la
misma: etiquetado errneo e inadecuada o
incompleta cumplimentacin de la hoja de peticin.
- Mala conservacin (temperatura inapropiada,
muestras en medio no apropiado).
- Muestras con aspecto de mala conservacin
(biopsias secas).
- Muestra insuficiente para todas las
determinaciones solicitadas.
 Servicio de Microbiologa
Diagnstico microbiolgico de
Hospital
las infecciones del pie diabtico
..
Todas estas incidencias deben ser comunicadas al
clnico correspondiente, indicando el procesamiento
o no de la muestra e incidiendo en la interpretacin
de los resultados si se llevara a cabo el mismo.
5. MEDIOS DE CULTIVO, REACTIVOS Y procesarlos, de forma paralela, como otra muestra.
PRODUCTOS
Medios de cultivo:
- Agar sangre
- Agar chocolate
- Agar MacConkey / agar CNA (optativos)
- Agar Sabouraud
- Agar Brucella / Agar kanamicina-vancomicina /
Agar BBE
- Caldo de enriquecimiento, para muestras
invasivas
Reactivos y productos:
- Sistemas de transporte para anaerobios
- Colorantes para tincin de Gram
- Sistemas comerciales generadores de
atmsfera (con 5-7% de CO2 y de anaerobiosis)
6. APARATOS Y MATERIAL
- Cabina de seguridad biolgica
- Hojas de bistur estriles / cuchillas cilndricas
huecas estriles tipo punch
- Pinzas estriles
- Asas de siembra estriles
- Sistema para homogeneizacin de muestras
- Estufa de aerobiosis a 35C
- Jarras de incubacin
7. PROCESAMIENTO DE LA MUESTRA
7.1. PREPARACIN E INOCULACIN DE LA
MUESTRA
Las muestras obtenidas mediante jeringa y aguja
(abscesos, pus) se inoculan con la tcnica de los 4
cuadrantes, como se describe en el apartado 5.4.2.2
del documento cientfico, en los siguientes medios de
cultivo: agar para anaerobios, agar chocolate, agar
sangre, agar MacConkey/CNA, agar Sabouraud,
caldo de enriquecimiento y, por ltimo, se prepara la
extensin sobre porta para tincin de Gram.
Las biopsias y tejidos se homogeneizan en 1-2
mL de caldo de enriquecimiento durante 30
segundos, y se inocula 0,1 mL del homogeneizado
en cada placa con la tcnica de los 4 cuadrantes,
igual que las muestras de abscesos y de pus. Las
muestras de gran tamao no precisan trituracin, se
fracciona la muestra con bistur y se realiza una
impronta con el borde de la muestra recin cortado
en los medios y la extensin sobre porta para tincin
de Gram. Las muestras muy pequeas pueden
inocularse directamente en el caldo de
enriquecimiento.
No se recomienda el cultivo cuantitativo de las
muestras del pie diabtico.
Las muestras de tejidos duros o adheridos a
tejidos duros plantean ms dificultades. Siempre que
la muestra lo permita se procede a la
homogenizacin o la extraccin de pequeos
PNT- IPT -05
Edicin N 01 Pgina 3 de 4
fragmentos de muestra, procesndose seguidamente
como se ha descrito. En el caso de fragmentos
seos se inoculan directamente en caldo de
enriquecimiento. Si hay fragmentos de tejidos
blandos se procede a separarlos del tejido duro y
7.2. CONDICIONES DE INCUBACIN
- Agar sangre, MacConkey/CNA, Sabouraud
(aerobiosis); 48 horas.
- Agar chocolate (5-7% CO2): 48 horas.
- Agar Brucella, agar kanamicina-vancomicina, agar
BBE (anaerobiosis): 7 das.
7.3. LECTURA DE LOS CULTIVOS E
IDENTIFICACIN DE MICROORGANISMOS
Esta informacin se detalla en el texto del
documento cientfico y se resume en la tabla 6 del
mismo.
8. OBTENCIN Y EXPRESIN DE RESULTADOS
8.1. MUESTRAS NO INVASIVAS
Se calcula el ndice Q a partir de la tincin de
Gram, tal y como se describe en los apartados 5.5.1
y 6 del documento cientfico, y se valoran
(identificacin y antibiograma) hasta 3 patgenos.
Cuando se aslan ms de 3 microorganismos
potencialmente patgenos y slo se identifican
morfolgicamente los que previamente no se han
observado en la tincin de Gram, se recomienda
incluir la siguiente observacin en el informe: Se han
aislado varios microorganismos potencialmente
patgenos. La correlacin entre lo observado en la
tincin de Gram y los resultados del cultivo no
permite asignar un papel patgeno claro a ninguno
de los aislados. Estos aislados pueden representar
colonizacin o contaminacin.
8.2. MUESTRAS INVASIVAS
En el caso de biopsias y otras muestras
invasivas, y siempre que la toma se haya realizado
de manera correcta sin contaminacin superficial, se
informan todos los morfotipos observados en la
tincin de Gram y se valoran (identificacin y
antibiograma) todos los microorganismos aislados.
La identificacin de los anaerobios se har slo a
nivel de morfotipos bacterianos, como se indica en el
documento cientfico.
8.3. PARA TODO TIPO DE MUESTRAS
Se valora siempre el crecimiento de
microorganismos considerados esencialmente
patgenos como Staphylococcus aureus,
Streptococcus -hemolticos y Pseudomonas
aeruginosa, independiente del ndice Q y de su
recuento. Se recomienda investigar tambin los
microorganismos que crecen en agar chocolate pero
no en agar sangre.
El aislamiento de estafilococos coagulasa
negativa, Streptococcus grupo viridans o de
Enterococcus spp. tiene valor microbiolgico en
 Servicio de Microbiologa PNT- IPT -05
Diagnstico microbiolgico de
Hospital
las infecciones del pie diabtico
.. Edicin N 01 Pgina 4 de 4

aquellas muestras en las que se aslan en cultivo
puro, especialmente en muestras invasivas cuando
la tincin de Gram es sugestiva de su presencia.
Los cultivos sin aislamientos se informan como
no se aslan microorganismos.
9. RESPONSABILIDADES
El proceso de recogida de la muestra es
responsabilidad del servicio solicitante o del
laboratorio de microbiologa si se realiza en l la
toma de la muestra.
La informacin sobre las normas de recogida,
transporte y conservacin de las muestras y su
distribucin a los servicios solicitantes es
responsabilidad del laboratorio de microbiologa.
rea de recogida y procesamiento de muestras
del laboratorio de Microbiologa: recepcin,
identificacin y procesamiento de las muestras.
Rechazo de las muestras remitidas en condiciones
defectuosas (medios de transporte inadecuados,
derramadas) y adopcin de medidas correctoras.
Personal tcnico: realizacin de las tcnicas
microbiolgicas de identificacin y determinacin de
la sensibilidad antibitica. Registro de resultados.
Archivo de hojas de trabajo.
Facultativo responsable: valoracin de al tincin
de Gram, lectura de los cultivos y determinacin de
los microorganismos a valorar. Supervisin del
trabajo del personal tcnico, adopcin de medidas
correctoras de errores cometidos, firma del informe
de resultados, interconsultas.
10. ANOTACIONES AL PROCEDIMIENTO
La valoracin de los resultados depende en gran
medida de indicaciones muy precisas acerca del tipo
de muestra y de la localizacin anatmica y extensin
de la lesin (superficial o profunda).
con microorganismos potencialmente patgenos que
no participan en la infeccin, y no reflejan toda la
microbiota que produce infeccin en la profundidad
de la herida.
Las muestras de trayectos fistulosos no
representan la verdadera etiologa en casos de
osteomielitis subyacente.
El aislamiento de Pseudomonas aeruginosa
puede representar nicamente colonizacin
superficial de la herida, excepto en el caso de
osteomielitis o afectacin del calcneo.
No se recomienda el cultivo cuantitativo de las
muestras del pie diabtico.
12. BIBLIOGRAFA
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microbiology and associated approaches to wound
management. Clin Microbiol Rev 2001; 14:244-269.
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M, Cazaubiel M et al. Culture of percutaneous bone
biopsy specimens for diagnosis of diabetic foot
osteomyelitis: concordance with ulcer swab cultures.
Clin Infect Dis 2006; 42:57-62.

11. LIMITACIONES DEL PROCEDIMIENTO

Es imprescindible evidenciar la presencia de
signos clnicos de infeccin del pie diabtico antes de
valorar los resultados obtenidos. En ausencia de
infeccin clnica, la presencia de microorganismos en
muestras superficiales indica en la mayora de los
casos colonizacin de la lesin con microbiota de la
piel. No se deben tomar muestras en estos casos, a
no ser que sea como parte de un protocolo de
vigilancia de la infeccin.
El tratamiento antimicrobiano tpico previo a la
obtencin de la muestra puede alterar los resultados
de los cultivos.
No se recomienda rechazar o no procesar
ninguna muestra sin consultar previamente con el
clnico.
Se recomienda recoger ms de una muestra, de
diferentes zonas de la herida, porque una nica
muestra puede no reflejar todos los microorganismos
productores de infeccin.
Se debe evitar tomar muestras superficiales
mediante torunda. Estas muestras estn
contaminadas con microbiota colonizadora e incluso