TEMA 14.- PATOLOGA NO TRAUMTICA DEL HOMBRO.

HOMBRO DOLOROSO
Esta patologa supone casi 20-30 % de los motivos de consulta en Traumatologa. Tambin elevada presencia en Medicina
de familia.

Recuerdo anatmico funcional

El hombro es una estructura compuesta por 3 articulaciones
Articulacin escapulohumeral o primera articulacin: la articulacin escapulohumeral o primera articulacin,
est constituida por la cabeza humeral y la cavidad glenoidea de la escpula. Adems est limitada superiormente
por el acromion y anteriormente por la apfisis coracoides. Existen tres planos musculares:
o El deltoides o es el plano superficial, su funcin es la abduccin del brazo, cuando actan las fibras
anteriores adems tendr una funcin de antepulsin y si son las fibras posteriores de retropulsin.
o El maguito de los rotadores lo constituyen el supraespinoso, infraespinoso y redondo menor cuyas fibras
acaban insertndose juntas en la tuberosidad mayor o troquiter. El maguito se extiende anteriormente con
el subescapular, que se inserta en la tuberosidad menor o troquin. Entre el manguito y el subescapular
existe una zona ms debilitada llamada intervalo rotador.
o El tendn de la PLB discurre en el canal bicipital o corredera humeral, del cuello humeral hasta insertarse
en la porcin superior del rodete glenoideo.
Articulacin subacromiodeltoidea o segunda articulacin: la articulacin subacromiodeltoidea o segunda
articulacin, es el espacio comprendido entre la cabeza humeral cubierta por el manguito rotador y la bveda
superior formada por el acromion, lig.coracoacromial, la coracoides y las fibras proximales del deltoides. El
deslizamiento se produce por la bolsa subacromiodeltoidea.
Articulacin escapulotorcica: sistema paraarticular formada por la escapula que recubierta por los msculos se
desliza, sobre las costillas.
Articulacin esternoclavicular

Manguito de los rotadores

Est formado por 4 msculos que se originan en el cuerpo de la escpula y envuelven a la
cabeza humeral para acabar insertndose en las tuberosidades del humero proximal. El
principal papel del manguito es de estabilizador dinmico.
Se encargan de fijar la articulacin (la cabeza del hmero sobre la glena) de ah que su
lesin se manifieste como dolor en cara lateral del hombro.

Estos 4 msculos son:

Subescapular (n. Subescapular): rotador interno, se origina en la cara anterior de la escpula y se inserta en el
troqun.
supraespinoso (n. Supraescapular): rotador externo y abductor, se origina en la fosa supraespinosa y se inserta en
el troquter.
Son rotadores externos, se originan en la fosa
infraespinoa y se insertan en troquter (porcin
ms inferior). Constituyen la porcin ms
posterior del manguito.
 Infraespinoso (n supraescapular)
Redondo menor (n. Circunflejo)

Variantes de la normalidad
Existen una serie de variantes de la normalidad que pueden causar patologa del hombro.
Hueso acromial: El acromion tiene dos o tres ncleos de osificacin que se fusionan
hacia los 20 aos de edad, en ocasiones, un 2% de la poblacin no se produce la
osificacin final, constituyendo un hueso acromial que puede causar sndromes de
pinzamiento subacromial.
Bveda acromiocoracoidea: Bigliani habla de tres tipos de acromion o bveda acromiocoracoidea: recto, curvo o
ganchoso.
o Tipo I recto (17%): no irrita la musculatura.
o Tipo II curvo (43%) determinan el pinzamiento
o Tipo III ganchoso (39%) de la musculatura inferior.
Articulacin acromioclavicular: Los procesos degenerativos de dicha articulacin, sean primarios (degenerativos o
reumticos) o secundarios que producen pinzamiento y roce del manguito rotador.
Apfisis coracoides: El incremento en su inclinacin puede producir el roce del tendn subescapular,
especialmente con el brazo en abduccin y rotacin interna.
Canal bicipital: En funcin de la cresta y profundidad del canal bicipital, puede aparecer patologa. Las alteraciones
en la profundidad, es decir si el canal no es muy profundo, producen mayor tendencia a la luxacin del tendn
bicipital. La cresta muy desarrollada tambin puede producir roce y alteraciones inflamatorias en el tendn del
bceps.

Biomecnica del hombro

Los movimientos del hombro requieren de una total integridad y libertad de las 4
articulaciones.
Sincronismo muscular: existen unos msculos que realizan la misma accin
(agonistas), otros que realizan la accin contraria (antagonistas) y otros que fijan la
articulacin para que se produzca el movimiento deseado, gracias a la accin de otros
msculos (sinergistas) (fijan la articulacin en una posicin para que pueda actuar un
msculo).
Estabilidad GH: El deltoides eleva la cabeza humeral contra el acromion, el supraespinoso mantiene la cabeza
humeral junto a la cavidad glenoidea y consigue evitar la accin verticalizante y ascendente del deltoides.
Patologa del manguito rotador: fatiga muscular del Supraespinoso. La contraccin del manguito rotador es
imprescindible para la abduccin. Durante los primeros 60 de abduccin se mantiene el centro de rotacin de la
cabeza humeral. Al alcanzar los 60 de abduccin las fibras del deltoides dejan de tener su accin vertical y el
supraespinoso pasa a controlar el resto de la abduccin.
 PATOLOGA DEL HOMBRO
Patologa intrnseca
1. Inestabilidad glenohumeral
2. Lesiones del manguito rotador
3. Bursitis subdeltoidea
4. Patologa de la PLB
5. Hombro rgido / congelado
6. Patologa AC crnica
7. Hombro de Milwaukee
8. Artrosis GH
9. Sndrome escapulotorcido
10. Neuralgias

Inestabilidad glenohumeral
La articulacin GH es la ms inestable de todas.
La laxitud o hiperlaxitud no son entidades patolgicas si no van acompaadas de clnica.
- Estabilidad articular (arcos medios de movilidad) manguito rotador (estabilizador dinmico).
Durante los arcos medios de movilidad la estabilidad articular est garantizada por la compresin de la cabeza humeral
sobre la cavidad glenoidea por la accin del manguito rotador.
- Estabilidad articular (grados extremos de movilidad) cpsula y complejo GH
Sin embargo en los mximos grados de elevacin-abduccin y rotaciones, es cuando la cpsula articular y los ligamentos
glenohumerales ejercen una accin estabilizadora a modo de riendas gua.
Hay que valorar distintos factores:
Cavidad glenoidea
Rodete glenoideo: El labrum o rodete glenodieo es una estructura fibrocartilaginosa que rodea a la cavidad
glenoidea a modo de anillo.
Complejo capsulolabral: El labrum no es una estructura esttica y aislada, sino que acta en conjuncin con la
cpsula y los ligamentos, de ah que sea ms correcto denominarlo complejo capsulolabral.
Lesin de Bankart: La lesin ms frecuentemente encontrada en los cuadro de luxacin anteroinferior de hombro
(que a su vez es la lesin ms frecuente de esta articulacin), fue la descrita por Bankart.
LGH superior / medio / inferior: No est claro el papel del LGH superior en la estabilizacin del hombro, podra
prevenir la subluxacin inferior cuando el brazo esta en adduccin.
El LGH medio es el ms inconstante (presente en el 70-92% especmenes).
El LGH inferior est formado por dos bandas, una anterior y otra posterior, ambas unidas por una inferior o axilar
que actuara a modo de hamaca estabilizando la articulacin en los grados mximos de abduccin y rotacin, es lo
que se conoce como complejo GH inferior.
Efecto adhesin-cohesin: Las caractersticas del lquido sinovial y del cartlago articular permiten el deslizamiento
de las superficies articulares entre si, pero no su separacin.
 Presin intraarticular negativa

Clasificacin
1. Frecuencia (agudas / crnicas)
2. Direccin (anterior / posterior / inferior / multidireccional)
3. Etiologa (traumtica / atraumtica)
4. Voluntariedad
Si mezclamos estas categoras de clasificacin las patologas ms frecuentes intrnsecas del hombros suelen ser:
TUBS (traumtica, unilateral, lesin bankart, surgery)
AMBRI (atraumtica, multidireccional, bilateral, rehabilitacin)
Aunque la mayor parte son TUBS, ocasionalmente son AMBRI, y tambin hay mixtas.
Por tanto puede haber mltiples combinaciones:
Inestabilidad unidireccional sin hiperlaxitud
Inestabilidad unidireccional con hiperlaxitud
Inestabilidad multidireccional sin hiperlaxitud
Inestabilidad multidireccional con hiperlaxitud
Inveterada: Si la luxacin ha pasado desapercibida (ancianos con poca actividad) se denomina luxacin de hombro
inveterada.

Diagnstico de la inestabilidad glenohumeral

1. Anamnesis
2. Exploracin fsica
a. Test de aprensin: test de provocacin del movimiento de la luxacin. Es un test que provoca inseguridad en el
paciente, la provocar la inestavbilidad anterior. Es decir a 90 de abduccin, se fuerza la rotacin externa en
retropulsin. El paciente nota que se le va a salir el hombro y trata de evitarlo.
b. Test de recolocacin: Paciente en decbito supino, el hombro fuera de la camilla, el brazo en rotacin externa y
abduccin de 90. Con una mano colocada por detrs del hombro, empujamos la cabeza del hmero hacia
delante, a la vez que aumentamos la rotacin externa. Cuando el dolor aparece, se empuja la cabeza hacia
atrs; si con ello el dolor desaparece se considera positivo el signo. Este test tiene dos partes:
i. En rotacin externa, en sndrome subacromial y en inestabilidad GH dolera.
ii. En rotacin interna, el paciente con inestabilidad nota mejora.
c. Cajn ant / post: Tiene la ventaja de no llevar a la luxacin. Es un test orientativo de laxitud anteroposterior.
Posicin sentado con el brazo colgando al lado del cuerpo. Con una mano estabilizamos el hombro o escapula y
con la otra movilizamos la cabeza humeral hacia atrs y adelante. Valoraremos la movilidad anormal, teniendo
en cuenta de que el hombro normal debe tener un final de recorrido firme.
d. Sulcus test: Es el test ms significativo en el estudio de la inestabilidad inferior. Con el paciente sentado, brazo
relajado al lado del cuerpo y el codo en flexin, el examinador realiza una traccin hacia abajo. Se considera
positivo cuando aparece una depresin palpable por debajo del acromion ( surco subacromial), indicando lesin
del intervalo de los rotadores.
 3. Exploracin por imagen
a. Radiografa simple
b. TAC / artroTAC: Los estudios de radiologa simple y TAC slo ofrecen informacin indirecta del estado de la
cpsula y labrum glenoideo. La artro-TAC estar indicada en pacientes con sospecha de inestabilidad
glemohumeral, en las que no existen datos clnicos o radiolgicos claros. Nos proporciona imgenes muy
detalladas, que se correlacin 100% con los hallazgos quirrgicos (tambin visualiza las lesiones seas). Por ello
es la prueba ms importante, porque valora que ciruga hacer.
c. RM / artroRM: Ofrece gran cantidad de informacin sobre las lesiones de partes blandas asociadas con
inestabilidad, e informacin algo menos crtica de las lesiones seas. Su sensibilidad y especificidad para
descartar desgarros del labrum se ha estimado en un 88%-93% respectivamente.
En la actualidad, la artro-RMN, utilizando gadolinio como medio de contraste, completa el diagnstico por imagen de la
inestabilidad.
Tratamiento
Indicacin quirrgica, si Luxacin recidivante > 3 episodios.
Primero se debe hace un adecuado estudio de la causa de luxacin, ver si es:
1. Lesin capsulolabral
2. Excesiva anteversin glena: Hacer osteotoma, ms inejerto de glena, para cubrir ms la
cabeza del humero.
3. Hiperlaxitud capsular

Lesiones del manguito rotador (Es la ms frecuente)

Etiopatogenia
Factores intrnsecos
o Degeneracin
o Factores vasculares
o Zona crtica hipovascular: Supraespinoso
o Lesin manguito: Hipervascular
Disfuncin motriz
Factores extrnsecos: Atrapamiento. El manguito es repetidamente irritado por el arco coracoacromial durante la
elevacin del brazo.
Lo ms frecuente actualmente es que la etiologa sea multifactorial: factor vascular atrapamiento procesos
degenerativos y del desarrollo aparicin y progresin del proceso.

Historia natural
Neer describi tres estadios del sndrome de atrapamiento:
Bursitis / tendinitis: estadio I. Fenmeno inflamatorio bursitis/Tendinitis. Se caracteriza por edema y hemorragia
subacromial y es tpico de pacientes sintomticos menores de 25 aos)
 Tendinosis: estadio II. Tendinosis o degeneracin del tendn (el colgeno formado es III en vez de I y degenera)
(fibrosis + tendinitis), comn e personas de 25-40 aos.
Roturas del manguito rotador: estadio III. En mayores de 40 aos.
o Parciales
o Completas
Pequeas <2cm
Grandes 2-5 cm
Masivas > 5 cm o cuando se rompen 2 o ms tendones.
Artropata del manguito (degeneracin): Slo un 4% llegan a esta fase. No existe tendn, la rotura del manguito va
progresando hasta que al ascender el extremo superior de hmero choca contra el acromion. Es el cuadro
evolutivo final.
Tenemos que tener en cuenta la patologa tpica por grupos de edad porque en eso nos basaremos para realizar una
prueba de imagen u otra ( RMN, ECO, etc)
<40aos: 4% de la poblacin tiene lesin incompleta sin clnica
40-60aos: 24% lesin incompleta sin clnica, y un 4% completa sin clnica.
>60aos: 26% lesin incompleta sin clnica y 28% lesin completa .
NOTA: Esta patologa No siempre da dolor, si no da clnica no hay que tratar. El hecho de que el tendn este roto no
significa que vaya a haber manifestacin clnica.

Clnica
1. Dolor de predominio nocturno: la localizacin del dolor es tpicamente anterolateral a nivel de la insercin del
deltoides, es de predominio nocturno postural y aumenta con las actividades de elevacin del brazo por encima de
la horizontal (al peinarse, planchar duele) Si hay dolor en la regin posterior del hombro, o a nivel del trapecio y se
irradia a codo, sospechar radiculopata.
2. Impotencia funcional
3. Limitacin abduccin / rotacin interna
4. Rigidez articular (asociada a roturas parciales).
Hay disociacin entre grado de lesin y la clnica.

Diagnstico
1. Anamnesis
2. Exploracin fsica
a. Test de Yocum: Se le pide al paciente que coloque su mano sobre el hombro contralateral y se le levanta el
codo sin elevar el hombro afecto homolateral El test se considera positivo si produce el dolor.
b. Test de Jobe: Especfico para rotura del supraespinoso. El examinador se coloca detrs o mirando al
paciente que coloca sus brazos en 90 grados de abduccin y 30 grados de aduccin horizontal en el plano
de la escpula, con los pulgares mirando hacia abajo con el objeto de provocar una rotacin medial de los
hombros. El explorador empuja los brazos del paciente hacia abajo mientras le pide al paciente que trate de
resistir la presin. Tambin se puede realizar la exploracin para un solo miembro.
 c. Test de Patte: Se exploran los msculos rotadores externos (infraespinoso y redondo menor): el explorador
sostiene el codo del paciente a 90 grados flexin y con anteversin de otros 90 grados, mientras que le pide
girar el brazo externamente con el objeto de comprobar la fuerza de esa rotacin.
d. Test de Gerber: es til para explorar el msculo subescapular: se pide al paciente que coloque el dorso de
su mano en la zona lumbar media, con el codo a 90 grados de flexin; el examinador se la separa de la
cintura unos 5-10 cm, y se solicita al paciente que mantenga dicha posicin. Este test es positivo si la mano
no puede mantenerse separada de la regin lumbar, indicando una rotura del tendn subescapular.
3. Exploracin por imagen
a. Radiografa simple
b. ECO: Diagnostica rotura pero no nos da informacin de cmo tratarlo.
c. RM/artroRM. Diagnostica rotura.

Tratamiento: individualizado.
Tratamiento conservador
o Reposo educacin postural
o Calor
o Rehabilitacin y terapia fsica
o AINEs
o Infiltracin / es corticoanestticas
o En:
Bursitis + tendinitis
Rotura parcial
Rotura completa
Tratamiento quirrgico=> En:
o Rotura aguda en pacientes activos
o Fracaso del tratamiento conservador en 3-6 meses

Acromioplastia: En bursitis-tendinitis y sndrome subacromial

Consite en remodelacin del acromion: pasarlo del tipo II III al tipo I o recto). Se puede realizar tanto por ciruga abierta
como artroscpica.
Rotura parcial:
o si 50%, acromioplastia + desbridamiento;

o si 50%, acromioplastia + sutura (borde a borde o a hueso).

Rotura completa: acromioplastia + sutura borde a borde. Se achica la zona de la rotura y se suturan los bordes del
tendn, para que cubra la cabeza. Anclajes.
Rotura masiva: se considera rotura masiva, los siguientes casos:
o 2 + tendones afectados
supraespinoso + infraespinoso
 supraespinoso + subescapular

o roturas de 5 cm de dimetro

o roturas irreparables (60abduccin).

Si Rotura masiva + artropatia subacromial: protesis invertida o convencional en > 70aos.
Vamos a diferenciar el tratamiento en funcin de la demanda funcional:
Paciente con poco demanda funcional:
o Poco sintomtico: nada
o Dolor + INCAPACIDAD: artroplastia. Protesis parcial o prtesis invertida ( tiene la esfera
invertida, la zona de esfera esta hacia hmero.

o DOLOR: tto. mdico + infiltracin + rehabilitacin, desbridamiento, tenotoma del bceps.

Pacientes jvenes con demanda funcional:
o Traumatismo reciente / poca migracin proximal humeral / poca atrofia muscular:
o Reparacin completa o parcial o ecuatorial
o Transferencias tendinosas -Del dorsal ancho (rotadores externos) malos resultados
o Pectoral mayor (rotadores internos).
o Migracin proximal humeral / atrofia muscular marcada: artrodesis, artroplastia.

Lesin tendn de la porcin larga del bceps (PLB)

Hay pocos datos respecto a la funcin especfica de la PLB en el hombro. En los lanzamientos,
realiza una actividad del 30-40%. Tambin es depresor de la cabeza humeral, mas en rotacin
externa. Accin coordinada entre hombro y codo. Es flexor codo y supinador. Se inserta en
tuberosidad occipital de la cabeza humeral.
Por su localizacin intraaticular y su relacin con el manguito, est sometido a la actuacin de cualquier proceso que tenga
lugar en esa regin. El bceps se inserta en la glenoides:
Porcin larga: glena ( intraarticular) corredera bicipital, cara anterior hombro
Porcin corta : coracoides.
Evolucin histrica natural de las lesiones del manguito de rotadores, ya sea por tendinopatia o rotura, pueden dar lugar:
 Ms tendinopatas
Luxacin PBL
Bloqueo PBL corredera.
Rotura PBL
En abduccin forzada la PBL se comprime en el arco coracoacromial, especialmente en actividades por encima del plano
horizontal.
Lesin SLAP (superior labrum anterior y posterior). Se trata de una lesin del labrum o rodete glenoideo en la zona donde
se relaciona con el PBL. Es frecuente en deportes de lanzamiento o que exijan movimientos de saque (balonmano, beisbol,
tenis, voleybol y paddle).

Diagnstico
Dolor si presin en corredera bicipital y en rotacin externa.
Test de Yergason: Codo en 90 y con antebrazo en supinacin, se hace una flexin contraresistencia. Ello causara
dolor en la corredera.

Tratamiento
Conservador
Quirrgico:
o Descompresin arco coracobraquial
o Tenodesis: seccionar y fijar el tendn del bceps a la corredera bicipital.
o Tenotomas: seccin del tendn ( se deja a su caer)
o Asociar reparacin manguito

Hombro rgido o congelado

Tambin se denomina: Hombro congelado de Codman / periartritis escapulohumeral de Duplay / capsulitis adhesiva de
Neviaser
Es una bursitis subdeltoidea con adherencias a cara profunda del deltoides, caneza humeral y PLB.
Aparece en pacientes menores de 40 aos de manera espontnea y postraumtica.

Tratamiento segn fase evolutiva

1 fase de dolor agudo: Reposo, AINEs, calor ( despus del proceso inflamatorio, primero frio), infiltraciones
2 fase prdida de movilidad: Movilizacin bajo anestesia.
Fase final de adherencias y sinequias: CAH, atrolisis artroscpica.

E. Patologa acromioclavicular
Recuerdo anatmico
Articula el extremo distal de la clavcula con el acromion.
 La cpsula articular es muy espesa y se inserta alrededor de las superficies articulares tapizadas con fibrocartlago.
Se encuentra reforzada por un ligamento inferior, delgado, y otro superior, ms potente, los ligamentos
acromioclaviculares.

1
En realidad, la unin entre la clavcula y la escpula, est asegurada por los ligamentos coracoclaviculares. Estos
se encuentran a distancia de la articulacin en cuestin y son descriptos en general en forma separada, si bien su
funcin se relaciona con esta articulacin. La unin coracoclavicular est asegurada por dos ligamentos: ligamento
trapezoide y conoide.

Patologa
Artrosis acromioclavicular. Suele venir precedido de traumatismo.
Osteolisis distal, clavcula microtraumtica.
Luxacin acromioclavicular

Hombro de Milwaukee
Sndrome lgico en pacientes de edad avanzada que cursa con limitacin de la movilidad y en el estudio radiolgico
presenta extensas calcificaciones periarticulares e importantes cambios degenerativos
Lquido articular: cristales de hidroxiapatita y elevada actividad de la colagenasa ( la deferencia con el hombro congelado
esta elevada actividad.

Artrosis de GH
La artrosis primaria es rara. Es ms comn secundaria a fracturas.
Tratamiento inicial: conservador
Tratamiento quirrgico: artrodesis, prtesis total o prtesis invertida. La artrodesis es casi definitiva, mientras que
las prtesis necesitan una revisin cada 5-6 aos.
La artroplastia, disminuye el dolor pero no va aumentar la movilidad.
Prtesis invertida, se puede dar un aflojamiento, donde se pierde calidad sea y la pierde fijacin.

Sndrome escapulotorcido
Alteraciones posturales secundarias
El hombro cae hacia abajo y hacia afuera y se altera la congruencia escapulo costal
Dolor a la presin, del ngulo superinterno escapular.
Tratamiento postural y rehabilitador.

Neuralgias
Neuralgia amiotrfica (sndrome Parsonage y Turner) o neuritis paraltica o neuritis escapular aguda)
Predominio 5-25 aos
Evolucin en 3 fases
Fase lgica de inicio brusco: La fase lgica cursa con dolor diurno y nocturno y con contractura antialgica que
bloque al hombro y tiene mala respuesta al tratamiento analgsico, suele durar una semana.
 Fase amiotrfica: aparece parlisis flcida o amiotrfica de uno o varios msculos del hombro, preferentemente
del serrato mayor, deltpides, supraespinoso, infraespinoso, biceps y triceps.
Fase de curacin: Alrededor de la mitad de los casos asocian hiperestesia en territorio del mediano o radial. El
EMG resulta fundamental para el diagnstico
La fase de curacin sobreviene espontneamente y no suele dejar secuelas en un periodo de 6-12 meses

Neuropata del nervio subescapular

Procede de C-5 y C- 6 y alcanza la fosa supraespinosa, pasando a la escotadura escapular cerrada por el ligamento
transverso.
Este nervio, inerva a los msculos supra e infraespinoso. A lo largo de este trayecto el nervio
puede sufrir elongaciones por microtraumatismoso por movimientos forzados y repetidos del
hombro. Tambin se han descrito como causa de compresin la estrechez de la escotadura o la
calcificacin del lig.transverso.
El cuadro clnico es dolor de aparicin brusca, a veces, relacionado con un movimiento brusco
por la cara superoexterna del hombro y codo en territorio C5-C6. El dolor se provoca con las
maniobras de antepulsin y abduccin. La prdida de abduccin y rotac.ext. hace pensar la
presencia de patologa del supra e infraespinoso. El EMG confirma el diagnstico y habitualmente
el tratamiento suele ser quirrgico mediante la liberacin y neurolisis.

Neuropata del nervio circunflejo

Puede ser:
Postraumtica
Por compresin y estiramiento del nervio en el hueco axilar.
Es bien conocida la afectacin postraumtica en fractura de hmero proximal o luxaciones anteroinferiores, pero es menos
frecuente su compresin-estiramiento en el cuadriltero de Velpeau que forman junto con el cuello humeral, la porcin larga
del triceps y los redondos mayor y menor.
La abduccin tensa de esos msculos cierran el orificio de paso del nervio y a compresin aumenta an ms en antepulsin.
El dolor es profundo, de predominio nocturno, tipo troncular y se acompaa de debilidad del hombro.
El diagnostico se realiza mediante EMG

Patologa extrnseca
1. Columna cervical
2. Postural
3. Tumores (tumor apical ( tumor de pancoast), base del cuello)
4. Sndromes neurovasculares (costilla cervical, sndrome del escaleno anterior, sndrome de hiperabduccin,)
5. Procesos reumticos (AR, amioloidosis)
6. Procesos hemticos (osteonecrosis ceflica por hemoglobinopatas, LH, leucemias, artropata hemoflca, artrodia
hemoflica, etc.)