V Duatln Cross Ciudad de Arahal HOJA DE INSCRIPCIN

Datos personales (en negrita (*), campos a rellenar obligatoriamente)

NOMBRE (*): APELLIDOS (*): SEXO (*) F. DE NCTO (*) D.N.I. (*)

M F
CLUB (
TELFONO/S (*): MODALIDAD DE PARTICIPACIN (*)
INDEPENDIENTE):

POR Carrera a pie Nombre del

equipo:
INDIVIDUAL EQUIPOS
(sealar el sector) Carrera en bici
LOCALIDAD (PROVINCIA) (*): CORREO ELECTRNICO: TALLA CAMISETA (*)

S M L XL
En cumplimiento con la L.O. 15/1999 de Proteccin de Datos de Carcter Personal, se pone en conocimiento que los datos personales
recogidos en este formulario sern incorporados al fichero cuya titularidad corresponde al Excmo. Ayuntamiento de Arahal. Si lo desea,
puede ejercitar los derechos de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin que le son reconocidos por la citada Ley.

Manifestacin de Parte sobre Estado Fsico

Don/Doa _____________________________________________________________________ mayor
de edad y titular del DNI _____________________, en mi nombre, o como representante le gal del menor
_____________________________________________________________, por medio del presente escrito y
h a c i e n d o u s o d e l d e r e c h o a n o r e a l i za r u n r e c o n o c i m i e n t o m d i c o p r e vi o a l V D u a t l n C r o s s C i u d a d d e
A r a h a l , p r u e b a a c e l e b r a r e l d o m i n g o 2 6 d e n o vi e m b r e d e 2 0 1 7 , ve n g o a a s u m i r l a s c o n s e c u e n c i a s q u e
s o b r e m i s a l u d p u e d a n d e r i va r s e d e l a p a r t i c i p a c i n e n d i c h a p r u e b a , e xi m i e n d o a l O r g a n i za d o r d e c u a l q u i e r
t i p o d e r e s p o n s a b i l i d a d q u e p o r t a l m o t i vo p u d i e r a r e s u l t a r .

Fd o. _______ ____________ (en repres entacin del m enor _____________ ___________________________________ __________)

La organizacin hace entrega a cada participante de la prueba de este

REGLAMENTO PARTICULAR Y PROTECCIN DE DATOS PERSONALES
El abajo firmante, D/Da.___________________ ___________________________________________,
con DNI ___________________ en mi nombre, o como representante legal del menor __________________
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ , q u e p a r t i c i p a r e l d o m i n g o 2 6 d e n o vi e m b r e e n
el V Duatln Cross Ciudad de Arahal , declara:
1. Que conozco y acepto el Reglamento del V Duatln Cross Ciudad de Arahal.
2 . Q u e s o y c o n s c i e n t e q u e s e t r a t a d e u n a p r u e b a c o m p e t i t i va .
3. Que me comprometo a cumplir las normas de la Le y de Seguridad Vial y su Reglam ento,
ve l a n d o p o r m i s e g u r i d a d , l a d e l o s d e m s p a r t i c i p a n t e s y d e l r e s t o d e u s u a r i o s d e l a v a p b l i c a .
4 . Q u e e x i m o a l o r g a n i z a d o r d e l a p r u e b a d e l a s r e s p o n s a b i l i d a d e s d e r i va d a s d e c u a l q u i e r
a c c i d e n t e , p e r j u i c i o s d e s a l u d a c a u s a d e l a a c t i vi d a d , p r d i d a d e o b j e t o s p e r s o n a l e s u o t r a s c i r c u n s t a n c i a s
que pudieran darse a lo largo de la prueba.
5. Declaro conocer, por haber sido informado de ello, pudiendo haber formulado las preguntas
c o n ve n i e n t e s , d e l o s r i e s g o s p r o p i o s d e l a p a r t i c i p a c i n e n e s t a p r u e b a :
- Que el dorsal es personal e intransferible
- Que estoy en condiciones fsicas adecuadas y preparado para participar en esta prueba.
- Q u e e xi s t e n t r a m o s d e l a p r u e b a d o n d e s e c r u z a r n o d o b l a r n a o t r o s p a r t i c i p a n t e s y d e b e r
extremar la precaucin y obedecer las indicaciones de la organizacin.
- Q u e l l e va r p e r m a n e n t e m e n t e e l c a s c o p u e s t o e n e l s e g m e n t o d e b i c i c l e t a .
- Que no padezco enfermedad, defecto fsico o lesin que pudiera agravarse o perjudicar
g r a ve m e n t e l a s a l u d a l p a r t i c i p a r e n l a m a r c h a .
- Que si padeciera algo de lo comentado anterior lo pondr en conocimiento de la Organizacin.
- A c e p t o c u a l q u i e r d e c i s i n d e l o s r e s p o n s a b l e s d e l a P r u e b a ( s a n i t a r i o s , o r g a n i za d o r e s ) q u e
adopten sobre mi capacidad para completar la prueba con seguridad y sin riesgo para la salud.
- Acepto las decisiones y posibles modificaciones que la organizacin pudiera adoptar el da
d e l d u a t l n , i n c l u ye n d o c a m b i o s e n e l r e c o r r i d o p o r c a u s a s j u s t i f i c a d a s y/ o a n u l a c i n d e l a
m a r c h a p o r c o n d i c i o n e s c l i m a t o l g i c a s a d ve r s a s .
7 . A u t o r i zo a l o r g a n i za d o r a u s a r c u a l q u i e r f o t o g r a f a , f i l m a c i n , g r a b a c i n o c u a l q u i e r o t r a
f o r m a d e a r c h i vo d e m i p a r t i c i p a c i n , e n e s t a p r u e b a s i n d e r e c h o a c o n t r a p r e s t a c i n e c o n m i c a .

Fdo.: _________________________________ (en representacin del menor _________________________________________________________)

En ______________________, a ________ de _______________________________ de 2017

Acompaar esta hoja de inscripcin junto al recibo bancario realizado en la web corredorespopulares y enviarlo al correo electrnico duatlonarahal@gmail.com o
al Fax 954.841.425 (en caso de Fax, confirmar al mismo nmero por telfono el envo de la inscripcin para asegurar que se ha tramitado correctamente).

www.duatlonarahal.blogspot.com.es Tfno./Fax: 954.841.425; Mvil: 600.424.796 (whatsapp) duatlonarahal@gmail.com