LAS CARIES

La caries es una enfermedad multifactorial que se caracteriza por la destruccin de los

tejidos del diente como consecuencia de la desmineralizacin provocada por los cidos
que genera la placa bacteriana. Las bacterias fabrican ese cido a partir de los restos
de alimentos de la dieta que se les quedan expuestos. La destruccin qumica dental se
asocia a la ingesta de azcares y cidos contenidos en bebidas y alimentos. La caries
dental se asocia tambin a errores en las tcnicas de higiene as como pastas dentales
inadecuadas, falta de cepillado dental, o no saber usar bien los movimientos del lavado
bucal, ausencia de hilo dental, as como tambin con una etiologa gentica. Se ha
comprobado as mismo la influencia del pH de la saliva en relacin a la caries. Tras la
destruccin del esmalte ataca a la dentina y alcanza la pulpa dentaria produciendo su
inflamacin, pulpitis, y posterior necrosis (muerte pulpar). Si el diente no es tratado
puede llevar posteriormente a la inflamacin del rea que rodea el pice (extremo de la
raz) producindose una periodontitis apical, y pudiendo llegar a ocasionar un absceso
dental, una celulitis o incluso una angina de Ludwig.

Tejidos dentales.-

Los diferentes tejidos dentales son el esmalte, la dentina, y el cemento radicular.

El esmalte dental es un tejido duro, acelular (por lo tanto no es capaz de sentir

estmulos), que cubre la superficie de la corona del diente. Est compuesto por:

Un 96% de materia inorgnica (cristales de hidroxiapatita).

Un 2% de materia orgnica.

Un 2% de agua.

La dentina es un tejido duro y con cierta elasticidad, de color blanco amarillento, no

vascularizado, que est inmediatamente por debajo del esmalte. Es un tejido que en su
parte ms interna contiene los procesos de una clula llamada odontoblasto localizada
en la pulpa. Est compuesta por:

Un 70 % de tejido inorgnico compuesto por cristales de hidroxiapatita.

Un 18% formado por materia orgnica (protenas colgenas) responsables de esa

elasticidad.

Un 12% de agua.

El cemento radicular es un tejido duro, parecido al hueso, que rodea la superficie

externa de la raz. Est en ntimo contacto con unas fibras llamadas ligamento
periodontal que une este tejido al hueso. La composicin del cemento posee distintos
factores que modifican esta composicin, normalmente:

En el adulto consiste en alrededor de 45-50% de sustancias inorgnicas (fosfatos de

calcio).
50-55% de material orgnico (colgeno y mucopolisacridos) y agua.

Factores de riesgo.-

Los factores de riesgo son circunstancias que aumentan la propensin de los pacientes
a desarrollar caries dental por lo que deben ser controlados como un mecanismo de
prevencin de caries.

El beb no debe ser lactado por medio de bibern despus de la erupcin del
primer rgano dental y mucho menos deben aadirse compuestos azucarados
a la leche.
Higiene bucal: Contrario a la creencia de que no se debe cepillar la boca si no
hay dientes, es recomendable limpiar la boca de los bebs con una gasa
enredada en el dedo y mojada en suero fisiolgico despus de cada comida.
cuando ya existen dientes en boca es necesario comenzar el cepillado dental,
nunca dejar que un beb se duerma sin lavarse los dientes e ingiriendo leche
pues la leche que quede en su boca fomentar la aparicin de caries.
Chupete endulzado: se debe evitar la costumbre de endulzar el chupete, pues
los azcares son convertidos a cidos por las bacterias del medio ambiente bucal
Hbitos de los padres: un padre con boca sana y libre de caries constituye un
factor de riesgo menor para el hijo, aun as todos los padres deben evitar,
soplarle a la comida de sus hijos, darles besos en la boca o compartir cubiertos,
puesto que de esta manera transmiten bacterias cariognicas (capaces de
producir caries) a la boca de sus hijos
Medicamentos: es comn que los padres refieran que despus de un tratamiento
mdico se le "destruyeron" los dientes a sus hijos, pero lo que sucede es que los
medicamentos para nio contienen mucha azcar con la finalidad de que tengan
un sabor agradable, as que no se debe olvidar el cepillado dental despus de la
ingesta de medicamentos
pH bucal: el pH es el grado de acidez o alcalinidad de la boca y es diferente en
cada ser humano el pH cido es un factor importante para el inicio o evolucin
de la caries, existen pruebas que se pueden hacer para determinarlo.
Ingesta excesiva de azcar.
Dientes apiados: con restauraciones defectuosas o defectos en el esmalte, o
con anatoma muy profunda.
Falta de flor. Esto debilita al esmalte de diente lo provoca que exista mayor
posibilidad de aparicin de caries dental.
Alimentos ricos en cidos. Todos los alimentos con cido promueven la
desmineralizacin del diente, lo que promover el desarrollo de la placa dental.

Etiologa.-

Las caries comienzan en el esmalte exterior y se extienden por la dentina y la pulpa

interior.
La caries dental es una enfermedad multifactorial, lo que significa que deben concurrir
varios factores para que se desarrolle. Hasta el momento las investigaciones han
logrado determinar cuatro factores fundamentales:

1.- Anatoma dental: la composicin de su superficie y su localizacin hace que los

dientes retengan ms o menos placa dental. Por ejemplo, los dientes posteriores
(molares y premolares), son ms susceptibles a la caries ya que su morfologa es ms
anfractuosa y adems presentan una cara oclusal donde abundan los surcos, fosas,
puntos y fisuras, y la lengua no limpia tan fcilmente su superficie; las zonas que pueden
ser limpiadas por las mucosas y por la lengua se denomina zona de autoclisis. Adems
es necesario nombrar el rol del hospedero a una mayor o menor incidencia, debido a
una susceptibilidad gentica heredada o bien por problemas socioeconmicos,
culturales y relacionados al estilo de vida (estos ltimos condicionarn sus hbitos
dietticos y de higiene oral).

2.- Tiempo: la placa dental es capaz de producir caries debido a la capacidad

acidognica y acidurica que poseen los microorganismos que la colonizan, de tal forma
que los carbohidratos fermentables en la dieta no son suficientes, sino que adems
stos deben actuar durante un tiempo prolongado para mantener un pH cido constante
a nivel de la interfase placa - esmalte. De esta forma el elemento tiempo forma parte
primordial en la etiologa de la caries. Un rgano dental es capaz de resistir 2 h por da
de desmineralizacin sin sufrir lesin en su esmalte, la saliva tiene un componente buffer
o amortiguador en este fenmeno pero el cepillado dental proporciona esta proteccin,
es decir, 20 min posterior a la ingesta de alimentos el rgano dental tiene an
desmineralizacin (segn la curva de Stephan), la presencia de azcar en la dieta
produce 18 h de desmineralizacin posterior al cepillado dental asociado como
destruccin qumica dental independientemente de la presencia de un cepillado de
calidad en el paciente.

3.- Dieta: la presencia de carbohidratos fermentables en la dieta condiciona la aparicin

de caries, sin embargo los almidones no la producen. Pero es necesario aclarar que el
metabolismo de los hidratos de carbono se produce por una enzima presente en la saliva
denominada alfa amilasa salival o ptialina, esta es capaz de degradar el almidn hasta
maltosa y de acuerdo al tiempo que permanezca el bolo en la boca podra escindirla
hasta glucosa, esto produce una disminucin en el pH salival que favorece la
desmineralizacin del esmalte. Un proceso similar sucede a nivel de la placa dental,
donde los microorganismos que la colonizan empiezan a consumir dichos carbohidratos
y el resultado de esta metabolizacin produce cidos que disminuyen el pH a nivel de
la interfase placa - esmalte. La persistencia de un pH inferior a 7 eventualmente produce
la desmineralizacin del esmalte. Adems la presencia de hidratos de carbono no es
tan importante cuando la frecuencia con la que el individuo consume se limita a cuatro
momentos de azcar como mximo, de esta manera la disminucin brusca del pH puede
restablecerse por la accin de los sistemas amortiguadores salivales que son
principalmente el cido carbnico/bicarbonato y el sistema del fosfato.

4.- Bacterias: aquellas capaces de adherirse a la pelcula adquirida (formada por

protenas que precipitaron sobre la superficie del esmalte) y congregarse formando un
"biofilm" (comunidad cooperativa) de esta manera evaden los sistemas de defensa del
husped que consisten principalmente en la remocin de bacterias saprfitas y/o
patgenas no adheridas por la saliva siendo estas posteriormente deglutidas.
Inicialmente en el biofilm se encuentra una gran cantidad de bacterias gram positivas
con poca capacidad de formar cidos orgnicos y polisacridos extracelulares, pero
estas posteriormente, debido a las condiciones de anaerobiosis de las capas ms
profundas son reemplazadas por un predominio de bacterias gram negativas y es en
este momento cuando se denominada a la placa "cariognica" es decir capaz de
producir caries dental. Las bacterias se adhieren entre s pero es necesario una
colonizacin primaria a cargo del Streptococcus sanguis perteneciente a la familia de
los mutans adems se encuentran Lactobacillus acidophilus, Actinomyces naeslundii,
Actinomyces viscosus, etc.

En condiciones fisiolgicas la ausencia de uno de estos factores limita la aparicin o

desarrollo de caries.

DESARROLLO de las caries.-

Factores involucrados en el proceso de la caries dental

La caries dental es una enfermedad de origen multifactorial en la que existe interaccin

de tres factores principales: el husped (higiene bucal, la saliva y los dientes), la
microflora (infecciones bacterianas) y el sustrato (dieta cariognica). Adems de estos
factores, deber tenerse en cuenta uno ms, el tiempo. Para que se forme una caries
es necesario que las condiciones de cada factor sean favorables; es decir, un husped
susceptible, una flora oral cariognica y un sustrato apropiado que deber estar
presente durante un perodo determinado de tiempo.

Factores relacionados con el husped.- Con respecto al husped, es necesario

analizar las propiedades de la saliva y la resistencia del diente a la accin bacteriana.

1.- Saliva

La saliva es una solucin supersaturada en calcio y fosfato que contiene flor, protenas,
enzimas, agentes buffer, inmunoglobulinas y glicoprotenas, entre otros elementos de
gran importancia para evitar la formacin de las caries.

El flor est presente en muy bajas concentraciones en la saliva, pero desempea un

importante papel en la remineralizacin, ya que al combinarse con los cristales del
esmalte, forma el fluorapatita, que es mucho ms resistente al ataque cido. La saliva
es esencial en el balance cido-base de la placa. Las bacterias acidognicas de la placa
dental metabolizan rpidamente a los carbohidratos y obtienen cido como producto
final. El pH decrece rpidamente en los primeros minutos despus de la ingestin de
carbohidratos para incrementarse gradualmente; se plantea que en 30 minutos debe
retornar a sus niveles normales.

Para que esto se produzca acta el sistema buffer de la saliva, que incluye bicarbonato,
fosfatos y protenas. El pH salival depende de las concentraciones de bicarbonato; el
incremento en la concentracin de bicarbonato resulta un incremento del pH. Niveles
muy bajos del flujo salival hacen que el pH disminuya por debajo de 5-3, sin embargo,
aumenta a 7-8 si se acrecienta gradualmente el flujo salival.

Es conocido tambin que las macromolculas salivales estn comprometidas con la

funciones de formacin de la pelcula salival. Al estudiar las funciones de las protenas
salivales ricas en prolina, se ha demostrado que estas interaccionan con la superficie
del diente, y forman parte de una capa de protenas que se deposita sobre el mismo,
denominada pelcula adquirida. Esta est involucrada en procesos importantes como la
proteccin de la superficie dentaria, su remineralizacin y la colonizacin bacteriana,
entre otras.

En la saliva adems de protenas, se han aislado pptidos con actividad antimicrobiana,

como por ejemplo, las beta defensinas. Se considera que adems de la defensa de la
superficie de la cavidad bucal, pudieran inhibir la formacin de la placa dental bacteriana
y, por lo tanto, el desarrollo de la caries dental.

2. Microflora

Del gran nmero de bacterias que se encuentra en la cavidad bucal, los

microorganismos pertenecientes al gnero estreptococo (Streptococcus mutans y
Streptococcus mitis), asi como la Rothia dentocariosa, han sido asociados con la caries
tanto en animales de experimentacin como en humanos

Para comprender la accin de las bacterias en la gnesis de la caries dental, es

necesario estudiar los mecanismos por los cuales estos microorganismos colonizan el
diente y son capaces producir dao (virulencia).

3.- Colonizacin bacteriana

El paso ms importante para que se produzca la caries, es la adhesin inicial de la

bacteria a la superficie del diente. Esta adhesin est mediada por la interaccin entre
una protena del microorganismo y algunas de la saliva que son adsorbidas por el
esmalte dental.

Para la colonizacin bacteriana, es imprescindible la formacin previa de una fina

pelcula de protenas salivales sobre la superficie del diente: la ya mencionada pelcula
adquirida.

La interaccin se produce en cierta medida a travs de cargas electrostticas. La carga

elctrica de las protenas se relaciona con la presencia de grupos ionizables en sus
aminocidos constituyentes.

4.- Factores de virulencia

En el caso del Estreptococo mutans, los factores de virulencia ms involucrados en la
produccin de caries son:

a. Acidogenicidad: el estreptococo puede fermentar los azcares de la dieta para

originar principalmente cido lctico como producto final del metabolismo. Esto hace
que baje el pH y se desmineralice el esmalte dental.

b. Aciduricidad: Es la capacidad de producir cido en un medio con pH bajo.

c Acidofilicidad: El Estreptococo mutans puede resistir la acidez del medio bombeando

protones (H +) fuera de la clula.

d. Sntesis de glucanos y fructanos: por medio de enzimas como glucosiltransferasas

y fructosiltransferasas (GTF y FTF), se producen los polmeros glucano y fructano, a
partir de la sacarosa. Los glucanos insolubles pueden ayudar a la bacteria a adherirse
al diente y ser usados como reserva de nutrientes.

Las glucosiltransferasas catalizan la hidrlisis de dos molculas de sacarosa en sus

monosacridos constituyentes: la alfa-D-glucosa y la beta-D-fructuosa. Las molculas
de glucosa resultantes, son polimerizadas por enlaces alfa (1-6), alfa (1-4) o alfa (1-3) y
forman los glucanos extracelulares bacterianos y se liberan dos molculas de fructuosa.

De acuerdo con las caractersticas de solubilidad de su producto, las

glucosiltransferasas se clasifican en:

GTF-S, las que sintetizan el dextrano, un glucano que posee predominantemente

uniones lineales alfa (1-6), es soluble en agua y de aspecto globular, GTF-I, sintetiza un
glucano insoluble y fibrilar con predominio de uniones alfa (1-3) y la GTF-SI, sintetiza
ambos tipos de glucanos.

El Estreptococo mutans secreta los tres tipos de glucosiltransferasas. Al producto de la

GTF-I y la GTF-SI, con predominio alfa (1-3), se le denomina mutano. Su insolubilidad
en agua, viscosidad y aspecto fibrilar, lo involucra en los fenmenos de adherencia,
agregacin y acumulacin bacteriana en la placa dental.

De esta manera la capacidad de producir mutano, est involucrada en el poder

cariognico del Estreptococo mutans.

e. Produccin de dextranasa. Las bacterias tienen la posibilidad de sintetizar y liberar

enzimas glucanohidrolasas, como la dextranasa y la mutanasa. Estas se disponen en la
superficie de las clulas bacterianas en contacto con el glucano, lo hidrolizan y facilitan
as el paso de los productos de la hidrlisis hacia el interior de la misma.

Por tanto, los glucanos extracelulares pueden ser utilizados por las bacterias como
fuente de energa. Adems de movilizar reservas de energa, esta enzima puede regular
la actividad de las glucosiltranferasas removiendo productos finales de glucano.

5.- Sustrato cariognico

Dentro de los factores que favorecen el desarrollo de la caries dental, uno de los ms
estudiados es el consumo excesivo de azcares simples. Numerosos estudios han
demostrado la asociacin entre caries y carbohidratos refinos o azcares,
especialmente, la sacarosa o azcar comn. Los azcares consumidos con la dieta
constituyen el sustrato de la microflora bucal y dan inicio al proceso de cariognesis.

La sacarosa, formada por dos monosacridos simples: la fructosa y la glucosa; se

considera el ms cariognico, no slo porque su metabolismo produce cidos, sino
porque el Estreptococo Mutans lo utiliza para producir glucano, polisacrido extracelular,
que le permite a la bacteria adherirse firmemente al diente, inhibiendo las propiedades
de difusin de la placa.

Uso de los fluoruros en el tratamiento de la caries dental

Durante aos, el uso de fluoruros en la prevencin de la caries se ha basado,

principalmente, en que su consumo durante el perodo de formacin de los dientes es
importante para incrementar el contenido de fluoruros en el esmalte y de este modo
incrementar la resistencia del esmalte al ataque de la caries.9-10

Principales microorganismos implicados en la caries dental.-

Streptococcus mutans (ms encontrado en cultivos de dientes maltratados)

Streptococcus sobrinus
Streptococcus mitis
Streptococcus salivarius
Streptococcus sanguis
Actinomyces viscosus
Actinomyces naeslundii
Streptococcus oralis
Actinomyces
Haemophilus
Lactobacillus acidophilus

Tipos de caries.-

1.- Caries coronal.- La caries es un proceso infeccioso en el que varios

microorganismos de la placa dentobacteriana como Streptococcus mutans y
Lactobacillus acidophilus producen cidos que atacan principalmente el componente
inorgnico del esmalte dental y provocan su desmineralizacin. De no ser revertido este
fenmeno a travs de la remineralizacin, propicia la prdida de sustancia dentaria, que
trae consigo formacin de cavidades en los dientes.

Regularmente el proceso de la caries se inicia en el esmalte de la corona de los dientes

y cuando existe migracin gingival el proceso carioso puede establecerse tambin en la
porcin radicular e invadir el cemento dentario y, posteriormente, la dentina radicular.
La caries se define como un padecimiento multifactorial, en el que para iniciar el proceso
de la enfermedad se establece la intervencin simultnea de tres grupos de factores:
microbianos, del sustrato y elementos propios del sujeto afectado.

2.- Caries radicular.- La caries es una enfermedad dentaria primaria, sin embargo, la
radicular es secundaria a la exposicin bucal del cemento por retraccin gingival
fisiolgica, senil o por enfermedad periodontal. La caries radicular es la ms frecuente
en los ancianos y ser un reto muy grande en el futuro tanto para los pacientes como
para los odontlogos. Hay grandes evidencias de que la caries impacta la salud
endocrina, cardiovascular y pulmonar, particularmente en personas frgiles.

Cuadro clnico.-

Dolor en los dientes (odontalgia) que muchas veces se inicia comiendo algo dulce, muy
caliente, o muy fro.

Sabor bucal desagradable y halitosis (mal aliento).

En algunos casos se puede complicar y producir un flemn dental.

Tratamiento.-

El tratamiento de la caries como enfermedad infecciosa constara de dos partes

fundamentales. La primera consiste en la eliminacin del agente infeccioso y tejidos
dentales afectados. La segunda parte consiste en la restauracin o rehabilitacin de
diente.

Consejos para prevenir la caries.-

Para poder prevenir la caries dental se puede seguir estos consejos que ayudarn a
mantener unos dientes sanos.

Se debe tener una dieta equilibrada, mediante comidas nutritivas y limitar mucho los
refrigerios. Si no se puede dejar de consumir alimentos dulces, es preferible hacerlo
cuando la boca tiene mayor cantidad de saliva protectora, es decir entre comidas.

Una forma de mantener los dientes limpios es masticando chicles sin azcar. Al
contener xilitol tambin ayudan a la prevencin de caries dental.

Se debe ingerir fluoruro en cantidades adecuadas, si el agua que usted consume no

contiene fluoruro, en las visitas al dentista podr ser l quien le asesore acerca de los
suplementos que contienen fluoruro.

Si se tienen problemas como la anorexia, la bulimia o reflujo gastroesofgico, son

enfermedades que deben ser tratadas por el especialista adecuado, ya que debilitan los
dientes y hacen mayor la posibilidad de aparicin de caries