MUERTE DE PACIENTES CON ILEO

La obstruccin intestinal consiste en la detencin del trnsito intestinal, de forma completa y

persistente en algn punto del intestino delgado o grueso.

El leo agudo puede definirse como una condicin general cuyo complejo de sntomas aparece
cuando una obstruccin intestinal aguda -de cualquier causa- ha existido el tiempo suficiente para
que sus efectos se manifiesten.

La tasa de mortalidad en pases desarrollados se encuentra en torno a los 20-25 pacientes por
milln de habitantes. En las estadsticas ms recientes la mortalidad oscila entre el 6-8% de los
enfermos que sufren esta afeccin, lejos del 20-25% de hace muchos aos.

Los factores que han contribuido a disminuir la tasa de mortalidad han sido muchos: mejora de las
tcnicas anestsicas, manejo adecuado de la fluidoterapia y transfusin sangunea, antibioterapia,
perfeccionamiento de tcnicas quirrgicas y sobre todo el diagnostico precoz y tratamiento
inmediato de estos pacientes.

Aqu, como en otras enfermedades graves, existen variaciones individuales en la resistencia o en la

adaptabilidad de los tejidos de un individuo a un entorno alterado. Por lo que el tratamiento
inmediato es necesario.

El tratamiento adecuado para el leo agudo, cualquiera que sea su causa subyacente, es similar en
todos los casos; mientras que el tratamiento apropiado para la obstruccin intestinal vara segn
su carcter mecnico, espstico o paraltico.

FISIOPATOLOGIA:

En la oclusin mecnica simple, al existir un obstculo que dificulta la progresin distal del
contenido, lo primero que sucede es que aparece un hiperperistaltismo de lucha (responsable de
las crisis dolorosas de tipo clico que aparecen en la clnica) para tratar de vencer el obstculo y
tras mltiples tentativas infructuosas, la fibra muscular lisa se fatiga, dilatndose por encima de
ste, comenzando as la distencin intestinal.

A esta distensin intestinal contribuyen, adems el acmulo de gases y lquidos por encima del
obstculo y una dilatacin refleja del intestino, que tiene una finalidad protectora de los efectos
de esta distensin tratando de aumentar la capacidad de la luz intestinal y de esta manera aliviar
la hiperpresin intraluminal.

Los gases acumulados, tienen diversas procedencias. En mayor proporcin, proceden del aire
deglutido, lo que contribuye el estado de ansiedad de muchos de estos pacientes que facilita la
aerofagia; en proporcin menos importante, procede de las fermentaciones y putrefacciones
bacterianas.

Es de sealar la notable proliferacin bacteriana que tiene lugar como consecuencia de la estasis
intestinal, en efecto, en estos casos se observa la colonizacin del intestino por microorganismos
de muy diversa naturaleza, incluso en segmentos intestinales virtualmente estriles como el
yeyuno, tales grmenes proceden de la extensin al segmento colonizado de bacterias
normalmente residentes en ese u otros tramos intestinales ms bajos y tambin deglutidas desde
el exterior. La flora intestinal normal se restablece con la recuperacin del trnsito intestinal. En
los casos de estrangulacin y cuando existe compromiso vascular secundario, la proliferacin
bacteriana es extraordinariamente rpida y acentuada y las endotoxinas bacterianas contribuyen
en la gnesis el shock sptico que puede aparecer en el curso de la obstruccin, necrosis intestinal
e isquemia.

El acmulo de lquidos por encima del obstculo se debe a varias razones, como es sabido
diariamente se vierten en el intestino de 7-8 litros de lquido en forma de secreciones digestivas,
que adems son ricas en electrolitos; la mayor parte de este volumen se reabsorbe en
circunstancias normales. En caso de una obstruccin, una parte de este lquido se pierde, lo cual se
debe a los siguientes factores: al existir un obstculo al trnsito intestinal se pierde la superficie de
absorcin de todo el intestino situado por debajo de la obstruccin, que ser tanto mayor cuanto
ms alta sea la obstruccin; por otra parte el intercambio de lquidos y electrolitos a travs de la
pared intestinal se encuentra muy alterado por encima del obstculo; no solo esta disminuida su
capacidad de absorcin sino que adems existe una hipersecrecin refleja en respuesta a la
distencin. Mediante estudios isotpicos se ha demostrado que durante las primeras horas de
obstruccin hay una disminucin de absorcin de agua, potasio y menos marcada de sodio, pero
ms adelante, luego de 2-3 das, hay un aumento del paso de estos desde la sangre a la luz
intestinal, lo que produce un acumulo de agua, sodio y potasio en la luz intestinal por encima del
obstculo. Este hecho, junto con la aparicin de vmitos que tratan de aliviar la distencin
intestinal contribuye a originar graves repercusiones generales tales como deshidratacin, shock,
etc.

La distencin progresiva de la pared intestinal conduce

a alteraciones de la circulacin parietal, que puede
llevar a la necrosis intestinal y a la perforacin.

En caso de estrangulacin, el problema es an ms

complicado, pues adems de los problemas de la
obstruccin mecnica simple, los problemas
circulatorios suceden con mayor rapidez, y estn
presentes desde el primer momento. La compresin de
las venas, da lugar a una dificultad de retorno venoso
con estasis e ingurgitacin retrgrados, que al
aumentar la presin hidrosttica en el lecho capilar,
origina una extravasacin de plasma en la pared
intestinal, hacia la luz y hacia la cavidad peritoneal, lo
que junto a la secuestracin de lquidos y a los vmitos,
es causa de shock hipovolmico.
Esta situacin se complica porque el estasis venoso mantenido puede llevar a la ruptura capilar
(con o sin trombosis venosa), con hemorragias murales, tanto hacia la luz intestinal como a la
cavidad peritoneal. Lo que agrava a un ms la situacin de hipovolemia.

El edema mural, la distencin intestinal, la causa de la estrangulacin pueden comprometer la

circulacin arterial de lo que se derivan graves consecuencias: necrosis intestinal (comienza desde
la mucosa hasta la serosa), peritonitis grave por perforacin del intestino que lleva a un shock
sptico hipodinmico o frio.

Cuando la distensin de las asas intestinales es importante y generalizada, el aumento de la

presin abdominal puede dificultar el retorno venoso a travs de la cava inferior y por elevacin
del diafragma, dificulta la respiracin, lo que sumado al shock hipovolmico y eventualmente
sptico, pone en peligro la vida de estos pacientes.

Entonces, los factores que influyen desfavorablemente sobre la tasa de mortalidad son : gangrena
intestinal, demora en el tratamiento quirrgico (cuando est indicado), edades extremas de la
vida, complicaciones de la obstruccin, resecciones masivas intestinales.

Sin embargo, los principales factores en la alta mortalidad del leo agudo que se consideran son:

La poca adaptabilidad o baja resistencia: Esto es un factor variable e incluye todas las
complicaciones. Es en su mayor parte, va ms all del control del cirujano, pero se debe
hacer un esfuerzo serio para estimar la resistencia individual en cada persona y planificar o
modificar el tratamiento de acuerdo con la estimacin si es que esta es alta o baja.

Dao intestinal: Por una interferencia del suministro de sangre (isquemia). Un dao
marcado en los casos de obstruccin, es ms probable la muerte temprana que un leve
dao intestinal; en el caso de volvulus o trombosis mesentrica, es rpidamente fatal.

Shock: A causa de una peritonitis secundaria por la prdida de la integridad del tracto
gastrointestinal. Aqu, se produce una proliferacin bacteriana, y conforme tiene un
desarrollo ms amplio, se produce un exudado entre 300 y 500 mL de lquido/h, lo cual
puede conducir a hipovolemia y shock.

Deshidratacin: Por el acmulo de lquidos por encima de la obstruccin, la disminucin

de la capacidad de absorcin y la presencia de vmitos.

Al menos algunos de estos factores letales parecen ser interdependientes o relacionados entre s.
Por ejemplo, el grado de shock parece depender sobre la cantidad de dao intestinal, y la
idiosincrasia personal (pobre adaptacin individual) que determinan la tasa de deshidratacin de
los tejidos y de la formacin de las toxinas. Pero cada uno de los factores es variable y la
preponderancia del efecto de uno, en un caso, y de otro, en otro, no debera interferir con la
comprensin de que todos los factores estn presentes en casi todos los casos de leo agudo y que
merecen tratamiento.