MINISTERIO DE DESARROLLO SOSTENIBLE Y PLANIFICACION

VICEMINISTERIO DE MEDIO AMBIENTE, RECURSOS NATURALES Y DESARROLLO FORESTAL

DIRECCION GENERAL DE IMPACTO, CALIDAD Y SEERVICIOS AMBIENTALES
UNIDAD DE EVALUACIN DE IMPACTO AMBIENTAL
FORMULARIO: FICHA AMBIENTAL Nro.
1. INFORMACION GENERAL
FECHA DE LLENADO : LUGAR:
SUBPRESTATARIO : ICI:
RESPONSABLE DEL LLENADO DE LA FICHA:
Nombre y apellidos: Profesin:
Cargo : No.Reg.Consultor:
Departamento : Ciudad:
Domicilio : Tel.Dom.: Casilla:

2. DATOS DE LA UNIDAD PRODUCTIVA

EMPRESA O INSTITUCION :
PERSONERO(S) LEGAL(ES):
ACTIVIDAD PRINCIPAL :
CAMARA O ASOCIACION A LA QUE PERTENECE:
NUMERO DE REGISTRO : FECHA/INGRESO: - - Nro. RUC :
DOMICILIO PRINCIPAL. Ciudad y/o Localidad: Cantn:
Provincia: Dpto.: Calle:
telfono : Fax: Casilla:

3. IDENTIFICACION Y UBICACION DEL PROYECTO

NOMBRE PROY.:
UBICACION FISICA DEL PROYECTO. Ciudad y/o Localidad:
Cantn : Provincia: Depto :
Latitud: Longitud: Altitud:
Cdigo Catastral del Predio : No. Reg. Cat. :
Registro en Derechos Reales:
Partida: Fojas: Libro: Ao: Dpto. :
COLINDANTES DEL PREDIO Y ACTIVIDADES QUE DESARROLLAN:
Norte:
Sur :
Este :
Oeste:

USO DE SUELO. Actual:

Potencial:
Certificado de Uso de suelo: No. Expedido por:
En fecha: - -
Nota. Anexar plano de ubicacin del predio , certificado de uso de suelo,
derecho propietario de inmueble y fotografas panormicas del lugar.

4. DESCRIPCION DEL SITIO DE EMPLAZAMIENTO DEL PROYECTO

SUPERFICIE A OCUPAR. Total del predio: Ocupada por el proyecto:
DESCRIPCION DEL TERRENO:
Topograf,pendentes:
Profun.napa freatic:
Calidad del agua :
Vegetacin predomin:
Red drenaje natural:
Medio humano :
5. DESCRIPCION DEL PROYECTO
SECTOR :
SUBSECTOR :
ACTIVIDAD ESPECIFICA:
{CIIU: } NATURALEZA DEL PROYECTO:
ETAPA(S) DEL PROYECTO. Exploracin[ ] Ejecucin[ ] Operacin[ ]
Mantenimiento[ ] Futuro Inducido[ ] Abandono[ ]
AMBITO DE ACCION DEL PROYECTO:
OBJETIVO DEL CREDITO:

OBJETIVO GENERAL DEL PROYECTO:

OBJETIVOS ESPECIFICOS DEL PROYECTO:

RELACION CON OTROS PROYECTOS. Forma parte de un

Desc. plan o programa:
VIDA UTIL ESTIMADA DEL PROYECTO. TIEMPO:
PRODUCCION ANUAL ESTIMADA DEL PRODUCTO FINAL:

{ } Solo para uso del Ministerio de Desarrollo Sostenible y Medio Ambiente

6. ALTERNATIVAS Y TECNOLOGIAS
Se consider o estn consideradas alternativas de localizacin? :
Si la respuesta es afirmativa, indique cuales y porque fueron desestimadas.

Describir las tecnologas (maquinaria, equipo, etc.)

y los procesos que se aplicarn en cada etapa del Proyecto.

7. INVERSION TOTAL
FASE DEL ESTUDIO:
INVERSION DEL PROYECTO: Costo total ($us.):
Entidad de Financiamiento
Comunidad Beneficiaria

8. ACTIVIDADES
En este sector se debe sealar las actividades previstas en cada etapa del proyecto.
ETAPA
ACTIVIDAD DURACION
DESCRIPCION

9. RECURSOS HUMANOS (mano de obra)

CALIFICADA. Permanente: No Permanente:
NO CALIFICADA. Permanente: No Permanente:

10. RECURSOS NATURALES DEL AREA, QUE SERAN APROVECHADOS

RECURSOS VOLUMEN O CANTIDAD

11. MATERIA PRIMA E INSUMOS
CONCEPTO
NOMBRE ORIGEN
CANTIDAD UNIDAD

12. PRODUCCION DE DESECHOS

ETAPA
TIPO
DESCRIPCION FUENTE CANTIDAD
DISPOSICION FINAL O RECEPTOR

13. PRODUCCION DE RUIDO (Indicar fuente y niveles)

FUENTE :
NIVEL MINIMO dB. :
NIVEL MAXIMO dB. :
14. INDICAR COMO Y DONDE SE ALMACENAN LOS INSUMOS

15. INDICAR LOS PROCESOS DE TRANSPORTE Y MANIPULACION DE INSUMOS

16. POSIBLES ACCIDENTES Y/O CONTINGENCIAS

17. CONSIDERACIONES AMBIENTALES

RESUMEN DE IMPACTOS AMBIENTALES "CLAVE" (IMPORTANTES)
Considerar impactos negativos y/o positivos; acumulativos; a corto y largo plazo;
temporales y permanentes; directos e indirectos.
ETAPA
IMPACTO
MITIGACION
18. DECLARACION JURADA

Los suscritos; .. en calidad de promotor, en

calidad de responsable tcnico de la elaboracin de la Ficha Ambiental ,
damos f, de la veracidad de la informacin detallada en el presente documento y
asuminos la responsabilidad en caso de no ser evidente el tenor de esta
declaracin que tiene calidad de Confesin Voluntaria.

FIRMAS:

PROMOTOR RESPONSABLE TECNICO