ANAMNESIS

Fecha: _____________ Informante: ___________________________________________________

1. DATOS PERSONALES

Nombre: __________________________________________________________________
Sexo:_______________ Fecha de nacimiento: ______________ Edad:_________________
Rut:_____________________________ Nacionalidad: __________________________
Direccin: _________________________________________________________________
Motivo de consulta: _________________________________________________________

2. DATOS FAMILIARES

Nombre de la madre: ____________________________________ Edad: _______________

Profesin/ocupacin: ________________________________________________________

Nombre del padre: ______________________________________ Edad: _______________

Profesin/ocupacin: ________________________________________________________

Hermanos: __________________________________ Lugar que ocupa: ________________

Nombres: __________________________________ Ocupacin: _____________________
__________________________________ Ocupacin: _____________________
__________________________________ Ocupacin: _____________________

Con quien vive: _____________________________________________________________

Otros: ____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

3. ANTECEDENTES MORBIDOS FAMILIARES

Alcoholismo: ________________________________________________________
Drogadiccin: ______________________________________________________
Enfermedades psiquitricas: Si ___ No ___ Parentesco: ___________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Deficiencia Mental: Si___ No___ Parentesco: ___________________________
Trastorno del lenguaje: Si ___ No___ Parentesco: _______________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Trastorno del Aprendizaje: Si ___ No___ Parentesco: _____________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
 Trastorno de espectro autista: Si___ No___ Parentesco: __________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Otros: ____________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

4. ANTECEDENTES PRENATALES

Semanas de gestacin: _______________

Complicaciones: ____________________________________________________________
Consumo de medicamentos: __________________________________________________

5. ANTECEDENTES PERINATALES Y NEONATALES

Tipo de parto: _______________________ complicaciones: _________________________

Peso: __________________ Talla: ______________ Apgar: _______________________
Vacunas: Al da: ________
Otros: ________

Hospitalizaciones: Si___ No___

Motivo: ___________________________________________________

6. ANTECEDENTES DEL DESARROLLOS

6.1 DESARROLLO PSIMOTOR:

Control ceflico: _____________________ Sedestacin: ____________________________

Gateo: _________________________ Marcha independiente: _______________________

Actividad motora general (activo, hipoactivo, hiperactivo): __________________________

Control de esfnter: __________________________________________________________

Alteraciones sensoriales:
Vista: si ___ no ___ cul?: ____________________________________________________
Audicin: si ___ no ___ cul?: ______________________________________________
Desagrado por textura o temperatura alimentos: si ___ no ___ cul?: ______________
__________________________________________________________________________
 Otros: ____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

6.2 DESARROLLO DEL LENGUAJE:

Lenguaje expresivo:
Balbuceo: _________________ Primeras palabras: _____________________________
Cuando habla le entiende: Madre: si___ no___
Familia nuclear: si___ no___
Parientes: si___ no___
Extraos: si___ no___
Lenguaje comprensivo:
Sigue Instrucciones:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Responde adecuadamente a lo que se le pregunta:

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Comprende relatos o cuentos cortos:

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Presencia de jergas y/o ecolalias:

____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

6.3 DESARROLLO SOCIAL

Se relaciona espontneamente con personas de su entorno: si___ no___
Se relaciona con otros nios: si___ no___
Respeta normas sociales: si__ no___

Otros:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________
7. ANTECEDENTES CONDUCTUALES

Trastorno del sueo: S___ No___

Cul (es)?: ________________________________________________________________

Duerme solo: Si ___ No ___ con quin? ________________________________________

Frente a situaciones nuevas:

__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

Logra controlar la frustracin: Si ___ No___

Juegos e intereses: _________________________________________________________

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

8. HISTORIA CLNICA
Enfermedades: _____________________________________________________________
__________________________________________________________________________

Uso de medicamentos: _______________________________________________________

__________________________________________________________________________

Diagnsticos: ______________________________________________________________
__________________________________________________________________________

Exmenes: ________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

Intervenciones Fonoaudiolgicas anteriores: _____________________________________

__________________________________________________________________________

Intervenciones de otros profesionales: __________________________________________

__________________________________________________________________________

Otros antecedentes: _________________________________________________________

__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

9. ANTECEDENTES ESCOLARES

Edad de ingreso al sistema escolar: _____________________________________________

Lugar: ________________________________________________________________
Duracin: __________________________ Nivel que curs ______________________

En la actualidad: ____________________________________________________________
__________________________________________________________________________

Rendimiento escolar:

__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

OBSERVACIONES:

__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

______________________________
INTERNA DE FONOAUDIOLOGA
Lesly Flores Aracena