CUESTIONARIO RIESGOS EN EL EMBARAZO

N_______
Instrucciones: La presente encuesta tiene como propsito identificar... Marque con un (X) y
responda slo una alternativa para cada pregunta.

DATOS PERSONALES GESTANTE:

Apellidos y Nombres: ____________________________________________________________

Fecha de Nacimiento: __________ Edad: _____________ Nmero de hijos: ___________

Direccin (distrito): ___________________________ Estado Civil: _____________________

Grado de instruccin: Sin estudios ( ) Primaria C/IC ( ) Secundaria C/IC ( )

Actividad que realiza: Labores domsticas ( ) Comerciante ( ) Otros: _______________________

Religin: Catlico ( ) Evanglico ( ) Otros: _______________________

DATOS FAMILIARES:

Integrantes del grupo familiar: Madre ( ) Padre ( ) Abuelos ( ) Tos ( ) Padrastro/Madrastra ( )

Nmero de personas en el hogar: ___________ Ingreso familiar al mes: S/. __________

PESO Y TALLA

1. Cul es su peso? ___________________________

2. Cul es su talla? ____________________________

3. Cul es su IMC? ____________________________

SEGURO DE SALUD

4. Usted cuenta con seguro mdico? Si ( ) No ( )

5. Qu tipo de seguro cuenta Usted? SIS ( ) EsSalud ( ) Privado ( )

CENTRO DE SALUD Y HOSPITALES

6. En qu centro de salud se atiende Usted? ___________________________

7. Usted recibi buena atencin en el centro de salud? Si ( ) No ( )

EMBARAZO

8. Es tu primer embarazo? Si ( ) No ( )

9. Cunto tiempo de gestacin tiene Usted? _________________________

10. Desconoce Usted la fecha de su ltima regla? Si ( ) No ( )

11. Ha sentido algn malestar o complicacin durante su embarazo? Si ( ) No ( )

12. Si la respuesta fue S, cul fue la complicacin? __________________________________

13. Usted planeaba tener hijos? Si ( ) No ( )

14. Sigue el control de su embarazo todos los meses? Si ( ) No ( )

RIESGO EN EL EMBARAZO

15. Marque Usted cules son las etapas de mayor riesgo de un embarazo:

a) 3 primeros meses
b) Del tercero al sexto mes
c) 3 ltimos meses
d) Todos los meses

16. Marque Usted cules son las edades de mayor riesgo de un embarazo:

a) Menores a 15 aos
b) Mayores a 35 aos
c) Ambos grupos de edades

17. Marque Usted cules son los pesos de mayor riesgo de un embarazo:

d) Bajo peso
e) Peso normal
f) Peso excesivo

18. Siente usted que su trabajo es muy fatigoso? Si ( ) No ( )

19. Ha tenido algn aborto? Si ( ) No ( )

20. Si la respuesta fue s, cuntos abortos ha tenido? ______________

21. Tuvo algn hijo con un peso al nacer menos de 2.5 kg? Si ( ) No ( )

22. Tuvo algn hijo con un peso al nacer ms de 4.0 kg? Si ( ) No ( )

23. Tuvo algn parto antes del 8 mes? Si ( ) No ( )

24. Padece Usted alguna enfermedad? Si ( ) No ( )

25. Si la respuesta fuera S, qu enfermedad padece Usted? __________________________

26. Algn familiar suyo de primer grado padece diabetes o hipertensin? Si ( ) No ( )

27. Si la respuesta fuera S, Quin es el familiar? ________________________

28. Algn familiar de su esposo padece diabetes o hipertensin? Si ( ) No ( )

29. Si la respuesta fuera S, Quin es el familiar? ________________________

30. Sabe Usted de las seales de peligro en el embarazo? Si ( ) No ( )

INFRMESE:

Visin borrosa, puntos o rfagas de luz, con o sin dolor de cabeza

Dolor o quemazn cuando orina, u orina con una frecuencia nada comn
Fiebre de 38C o mayor durante ms de 24 horas
Un sbito dolor severo o continuo, o clicos en la parte inferior del abdomen
Sangrado o manchado vaginal
Dolor a nivel de su estmago
Una sbita hinchazn severa de sus manos, pies o cara
Sntomas de infeccin vaginal, comezn, ardor y un aumento de flujo inusual
Que haya estado involucrada en un accidente automovilstico
Flujo continuo de una pequea cantidad de lquido proveniente de la vagina, o un
chorro de agua proveniente de la vagina
El beb no se mueve por ms de un da despus de la semana 20 de embarazo, o usted
nota una disminucin en el movimiento fetal
Seis o ms contracciones uterinas en una hora despus de la semana 36
Nauseas, diarrea o vmitos durante ms de 24 horas