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GCIAMT - Inmunohematología Básica y Aplicada PDF
GCIAMT - Inmunohematología Básica y Aplicada PDF
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Inmunohematologa bsica y aplicada
Eduardo Muiz-Daz, MD
Jefe de la Divisin de Inmunohematologa. Banc de Sang i Teixits. Bar-
celona, Espaa.
III
Educacin continuada
IV
xv Prlogo
1 SECCIN I
Inmunohematologa de glbulos rojos
3 CAPTULO 1
Conceptos fundamentales del sistema inmune
Jos Alisson dos Santos
39 CAPTULO 2
La prueba de la antiglobulina (test de Coombs)
Virginia Callao Molina, Luisa Ms Castao, Isabel Terrn Sez
55 Captulo 3
Principios de la gentica aplicada a la Inmunohematologa
Carlos Cotorruelo, Nria Nogus
85 Captulo 4
Nomenclatura y clasificacin de los grupos sanguneos eritrocitarios.
Grupos ABO, H, Lewis y antgenos relacionados
Eduardo Muiz-Daz, Nria Nogus, Rosa Montero, Carmen Canals Surs
103 Captulo 5
Sistema Rh
Eduardo Muiz-Daz, Carlos Cotorruelo, Nria Nogus
137 Captulo 6
Otros sistemas de grupos sanguneos
y otros antgenos no incluidos en sistemas
Eduardo Muiz-Daz, Nria Nogus, Rosa Montero, Carmen Canals Surs
157 Captulo 7
Anticuerpos eritrocitarios y su significado clnico
Marcela Contreras
173 CAPTULO 8
Pruebas pretransfusionales
Graciela Len de Gonzlez XI
195 CAPTULO 9
Transfusin de sangre de fenotipo compatible. Indicaciones actuales
Eduardo Muiz-Daz, Asuncin Pinacho Oyarzbal, Pilar Ortiz Murillo
211 SECCIN II
Inmunohematologa de plaquetas
213 CAPTULO 10
Antgenos y anticuerpos de las plaquetas
Tcnicas de estudio e importancia clnica
Carlos Daniel De la Vega Elena, Eduardo Muiz-Daz
235 CAPTULO 11
El sistema de Antgenos Leucocitarios Humanos o Human Leucocyte
Antigens (HLA)
Cristina Navarrete
251 CAPTULO 12
Antgenos y anticuerpos de los leucocitos. Tcnicas de estudio e
importancia clnica
Carlos Daniel De la Vega Elena, Eduardo Muiz-Daz
271 SECCIN IV
Inmunohematologa en la prctica y el
diagnstico de los procesos
273 CAPTULO 13
Anemia hemoltica autoinmune
Eduardo Muiz-Daz, Carmen Canals Surs
293 CAPTULO 14
Anemia hemoltica inmune inducida por frmacos
Carmen Martn Vega
305 CAPTULO 15
Reacciones hemolticas transfusionales
Armando Corts Buelvas
323 CAPTULO 16
Importancia clnica del sistema HLA en la transfusin y el trasplante
Cristina Navarrete
XII
341 CAPTULO 17
Reacciones alrgicas asociadas a transfusin
Armando Corts Buelvas
353 CAPTULO 18
Prpura postransfusional (PPT)
Carmen Canals Surs, Eduardo Muiz-Daz
361 CAPTULO 19
Complicaciones inmunohematolgicas del
trasplante de clulas madre hematopoyticas
Jos Luis Arroyo Rodrguez, Luz Barbolla Garca
371 CAPTULO 20
Breve historia de la enfermedad hemoltica del recin nacido
Carmen Martn Vega
377 CAPTULO 21
Enfermedad hemoltica del recin nacido por incompatibilidad Rh:
Profilaxis con gammaglobulina anti-D
Ramn F. Montao, Jaheli Fuenmayor, Oscar Walter Torres
399 CAPTULO 22
Control inmunohematolgico de la gestante
Eduardo Muiz-Daz
413 CAPTULO 23
Conducta en el diagnstico y seguimiento de gestantes isoinmunizadas
Salvador Oyonarte
431 CAPTULO 24
Enfermedad hemoltica del feto y del recin nacido
Pruebas inmunohematolgicas en el posparto
Virginia Callao Molina, Isabel Plasencia Forner, Amparo Bernardez,
Casi Riol Rodrguez
447 CAPTULO 25
Contribucin de las tcnicas moleculares a la EHFRN
Nria Nogus, Carlos Cotorruelo
453 CAPTULO 26
Trombocitopenia fetal neonatal aloinmune
Carmen Canals Surs, Eduardo Muiz-Daz
467 CAPTULO 27
Neutropenias neonatales aloinmunes (NNA)
Nieves Puig Alcaraz, Francisco Martnez Reig, Vicente Llanes Ribes,
Dolores Planelles Silvestre, Manuel lvarez Do Barrio, Jos Montoro
Alberola, Roberto Roig Oltra
479 CAPTULO 28
Control de la calidad en el laboratorio de inmunohematologa
Ana Claudia Pern, Daniel Alberto Tllez Paz, Regina Cardoso,
Silvia Bonifacio Leo
Jess Linares
Miembro fundador, expresidente y miembro honorario
del Grupo Cooperativo Iberoamericano
de Medicina Transfusional - GCIAMT
XVII
Inmunohematologa
de glbulos rojos 1
CAPTULO 1
Conceptos fundamentales
del sistema inmune
Introduccin
La primera lnea de defensa de nuestro
organismo es mecnica, y est repre-
sentada por la piel y las membranas
mucosas que revisten el tracto diges-
tivo y respiratorio. La mayora de los
microorganismos son destruidos antes
de que consigan invadir los tejidos del
cuerpo. Estas superficies de defensa,
aunque eficaces, son eventualmente
lesionadas, lo que permite la penetra-
cin de patgenos u otros elementos 3
* Psiclogo Clnico por la Universidad FUMEC-MG- extraos en el organismo. A partir de
Brasil. Inmunohematlogo por la Sociedad Brasileira
de Hematologa y Hemoterapia. Especializacin en el entonces, se desarrolla una respuesta
Instituto Nacional de Transfusin Sangunea (INTS) inmune en funcin del tipo de agente
y Centro Nacional de Transfusin Sangunea (CNTS- invasor.
Hospital Saint Antoine), Pars, Francia. Consultor
de Inmunohematologa. Director de la empresa Scan Los diferentes tipos de respuestas
Diagnstica Ltda, Brasil. jalisson@uol.com.br inmunitarias se pueden clasificar en
Aplicaciones y prcticas
Inmunohematologa
de la medicina transfusional
bsica y aplicada
Seccin I - Inmunohematologa de glbulos rojos Conceptos fundamentales del sistema inmune
dos categoras: la respuesta inmune in- Las clulas dendrticas (DC) son
nata (no adaptativa) y la respuesta in- fagocticas, tambin derivadas de mo-
mune adaptativa. En los vertebrados, nocitos circulantes diferenciados. Son
los sistemas inmunes innato y adap- particularmente importantes en la acti-
tativo se comunican y actan en reci- vacin de linfocitos T inmaduros, a di-
procidad, de modo que las clulas y ferencia de los macrfagos y linfocitos
molculas del sistema inmune innato, B que activan clulas de memoria.
mientras brindan proteccin inmediata Los neutrfilos polimorfonucleares
al organismo activan el sistema inmu- son leucocitos, que como los macr-
ne adaptativo, que a su vez refuerza los fagos migran de la sangre a los tejidos
mecanismos innatos de defensa. donde fagocitan y digieren microorga-
nismos invasores. Son, sin embargo, c-
Inmunidad innata lulas de vida corta que mueren conjun-
(no adaptativa) tamente con el contenido fagocitado.
Las clulas NK son un tipo es-
Tres tipos bsicos de leucocitos son ca-
pecial de linfocitos que no expresan
paces de unirse a los agentes invasores
receptores de antgenos en sus mem-
dentro de los tejidos y destruirlos por
diferentes mecanismos. Estos son los branas. No atacan directamente los
macrfagos, las clulas dendrticas, los microorganismos invasores, pero des-
neutrfilos polimorfonucleares y las truyen clulas del organismo infecta-
clulas asesinas naturales (NK = natu- das por virus. Estas clulas producen
ral killer). protenas especiales llamadas perfo-
Los macrfagos circulan en los flui- rinas, las cuales son capaces de in-
dos extracelulares y son derivados de troducirse en las membranas de clu-
monocitos que salen de la circulacin las blanco, con el fin de crear poros
y se diferencian en los diversos tejidos. que permiten la entrada de agua en las
As, los macrfagos del hgado, deno- clulas promoviendo la lisis celular.
minados clulas de Kupffer, y los del Otra importante funcin de las clulas
bazo tienen la misma funcin de elimi-
NK es el reconocimiento y destruc-
nar los restos de clulas viejas, como
cin de clulas cancerosas.
los glbulos rojos.
Adems de las clulas implicadas
Los macrfagos que fagocitan y di-
en la inmunidad innata (no adapta-
gieren microorganismos y clulas tu-
morales pueden dividirse y sobrevivir tiva), un sistema de veinte protenas
por meses en el tejido conjuntivo del del suero, llamado sistema del com-
rgano. Despus de la ingestin de ma- plemento, constituye una lnea de
4 defensa qumica muy eficiente contra
terial extrao al organismo, secretan
citoquinas que atraen las clulas del microorganismos y otros agentes in-
sistema inmune a los sitios de inflama- vasores. Debido a la importancia del
cin. Tambin son clulas muy eficien- sistema de complemento en inmuno-
tes en la presentacin de antgenos a hematologa, lo trataremos en tpico
los linfocitos T. especial.
can estos antgenos asociados con el tado por una APC, representa el primer
MHC. paso de la respuesta inmune celular. A
Hay dos clases de protenas del continuacin, molculas reguladoras
MHC. La clase MHC-I est presente de la respuesta inmune son produ-
en todas las clulas nucleadas del or- cidas por la APC (clula dendrtica o
ganismo, mientras que el MHC-II slo macrfago), y se unen a los receptores
est presente en macrfagos, clulas de membrana del linfocito Th, actuan-
dendrticas, linfocitos B y linfocitos T do como co-estimuladores celulares.
CD4+, lo que posibilita que estas clu- As, la segunda seal es dada por las
las se reconozcan. Los linfocitos Tc slo molculas co-estimuladoras B7.1 y
interactan con antgenos presentados B7.2, expresadas en la membrana de la
en combinacin con las glicoprotenas APC cuando es activada, al combinar
del MHC-I (Figura 1), mientras que los con CD28, que es un receptor presente
linfocitos Th interactan slo con an- en la membrana del linfocito Th. Una
tgenos combinados con el MHC-II. El vez activada por el reconocimiento del
correceptor CD8, asociado al TCR de antgeno y por la coestimulacin B7-
los linfocitos Tc, slo interacta con CD28, la APC libera interleucina-1 que
el MHC-I de clulas infectadas, mien- estimula la proliferacin de linfocitos
tras que el correceptor CD4, asociado al Th especficos (Figura 2). Los linfoci-
TCR de linfocitos Th, slo con el MHC- tos Th, a su vez, liberan interleucina-2
II de otros linfocitos. que estimula la proliferacin de linfo-
El reconocimiento de un antgeno citos Tc especficos para el antgeno
por un linfocito Th, cuando es presen- presentado. Estos linfocitos Tc atacan
y destruyen las clulas infectadas que linfocitos Th, excepto las clulas de
expresan este antgeno asociado a su memoria. Cuando los linfocitos Th
MHC-I. La interleucina-2 activa tam- comienzan a expresar molculas de
bin linfocitos B.1 CTLA-4 en sus membranas, stas se
El control de las clulas implicadas unen con alta afinidad a las molculas
en la respuesta inmune es mediado de B7.1/B7.2, inhibiendo su unin al
por molculas coinhibidoras despus CD28 (Figura 3) y silencian la respues-
de un cierto nivel de proliferacin de ta inmune.
B7.1
B7.2
8 CTLA-4 CD28
Linfocito Th
Figura 3. CTLA-4 se une con alta afinidad al B7.1/B7.2, inhibiendo su unin con CD28
Co-estimulacin
Co-estimulacin
9
Ig-superficie Interleucina-4
Interleucina-2
Antgeno
Exterior de la clula
Cadenas
Glicdicas
Fosfolpidos Colesterol
Protenas de
Transporte
Protena de
Transporte
Sistema de Protenas
Estructurales y Transporte
Protena de
Reconocimiento
Protena
Receptora
11
(Canales)
Citoplasma
12
Atraccin
Electrosttica
13
Potencial Zeta =
D
16
17
POTENCIAL ZETA
(mV)
Figura 11. Potencial Zeta Crtico para anticuerpos aglutinantes, no aglutinantes y para
aglutinacin inespecfica
Fuente: P. Rouger y C. Salmon; La pratique de lagglutination des rythrocytes et du Tes de Coombs
disminuye. Para valores ms bajos del trica (D) hasta un punto donde el Po-
potencial Zeta, las suspensiones de gl- tencial Zeta Crtico (Zc) es alcanzado, y
bulos se tornan ms aglutinables. Esto el fenmeno de la aglutinacin ocurre
est de acuerdo con el modelo electros- espontneamente en la ausencia de an-
ttico de Pollack, donde el potencial ticuerpos (panaglutinacin). La presen-
Zeta (Z) es directamente proporcional cia de autoanticuerpos puede producir
a la electronegatividad del glbulo rojo reacciones positivas en medios macro-
(). Como ejemplo, glbulos rojos RhD moleculares e inducir a errores en tipi-
positivos tratados por las enzimas pro- ficaciones sanguneas. Las reacciones
teolticas citadas, pueden ser aglutina- falso-positivas pueden ser evidencia-
dos en medio salino, por anticuerpos das por la utilizacin de sueros-control
anti-RhD de clase IgG (no aglutinantes). producidos por el propio fabricante,
Adicin de substancias macromole- los cuales contienen el mismo medio
culares macromolecular de los sueros de cla-
sificacin sangunea. El uso de estos
Macromolculas como albmina,
controles es obligatorio por las normas
dextran, ficol y polietilenoglicol (PEG),
cuando son aadidas al medio de sus- tcnicas vigentes.
pensin de los glbulos rojos, aumen- Cambio de la fuerza inica del me-
tan su constante dielctrica (D), hecho dio
que disminuye el valor del potencial
Una concentracin muy elevada
Zeta de la suspensin. Estas macro-
de ciertos cationes (Cr3+, Si3+) pue-
molculas poseen una extremidad po-
de producir una panaglutinacin de
sitiva (amnica) y otra negativa (car-
una suspensin de glbulos rojos no
boxlica), las cuales se polarizan en el
sensibilizados. Los cationes introduci-
campo elctrico de los glbulos rojos
dos en el medio cambian poco la doble
en suspensin y son atradas hacia los
capa inica alrededor de los glbulos,
glbulos, neutralizando cargas negati-
vas en sus membranas y promoviendo ya que la densidad de esta nube de ca-
la dispersin de iones positivos (Na+) tiones depende de la carga negativa de
cerca de ellos. La disminucin de este los glbulos. La diferencia de potencial
escudo de cargas positivas baja el va- (potencial Zeta) disminuye entre los
lor del potencial Zeta y disminuye la escudos de cargas positivas alrededor
fuerza de repulsin interglobular facili- de los glbulos rojos y el medio de sus-
tando la hemaglutinacin. La albmina pensin que se queda ms inico por
bovina (BSA) al 20%-30% y el polieti- el exceso de cationes, dando como re-
lenoglicol (PEG) son los medios macro- sultado una disminucin de la fuerza 21
moleculares ms utilizados en inmuno- de repulsin interglobular que favorece
hematologa. la aparicin del fenmeno de agluti-
Reacciones falso-positivas pueden nacin. Sin embargo, concentraciones
ser producidas por el propio medio inicas elevadas compiten con los anti-
macromolecular, cuando un exceso de cuerpos e inhiben su fijacin sobre los
polmeros aumenta la constante dielc- antgenos. Por consiguiente, los medios
con alta fuerza inica no son utilizados ecuacin de Pollack para el potencial
en inmunohematologa. Zeta (Z).
Tcnicamente, en reacciones hechas
Prueba de la antiglobulina humana
en dos tiempos (LISS/Coombs), la eta-
o prueba de Coombs
pa de sensibilizacin ocurre en medio
isotnico de baja fuerza inica (LISS).9 La prueba de la antiglobulina hu-
La disminucin de la fuerza inica del mana o prueba de Coombs representa
medio () produce un aumento del po- la tcnica ms importante de produc-
tencial Zeta y el consecuente aumento cin de aglutinacin en inmunohema-
de la distancia media entre los glbulos tologa.
rojos en suspensin. Esto incrementa la Por un procedimiento inmunolgi-
fijacin inicial de los anticuerpos so- co, esta reaccin nos permite revelar
bre los antgenos correspondientes en la presencia de anticuerpos no aglu-
la membrana eritrocitaria, aumentan- tinantes en la membrana eritrocita-
do la sensibilidad de la reaccin y re- ria. Decimos procedimiento inmuno-
duciendo el tiempo de incubacin. La lgico porque los sueros de Coombs
etapa de revelacin de los anticuerpos son compuestos de anticuerpos contra
fijados sobre la membrana eritrocitaria, anticuerpos humanos. Son producidos
por la adicin de la antiglobulina hu- por la inyeccin de cadenas leves y
mana (suero de Coombs), es ejecutada pesadas de IgGs humanas en animales
despus de una serie de lavados de los como conejos u ovejas, que producen
glbulos rojos con salina (NaCl 0,85%), anticuerpos contra las fracciones Fc
que es un medio de fuerza inica nor- de las inmunoglobulinas humanas.
mal. Por tanto, solamente la etapa de Estos anticuerpos pueden reconocer
sensibilizacin ocurre en baja fuerza cualquier inmunoglobulina humana,
inica, mientras que la revelacin ocu- por esto en la ejecucin de la prueba
rre en fuerza inica normal, cuando los de Coombs es necesario lavar los gl-
anticuerpos se fijan sobre la membrana bulos rojos, despus de la etapa de
eritrocitaria. sensibilizacin (incubacin) y antes
En la tcnica de Gel-centrifuga- de aadirse el suero de Coombs, con el
cin, las reacciones de LISS/Coombs propsito de remover los anticuerpos
no presentan la etapa de lavados de los libres. Los glbulos rojos quedan invo-
glbulos rojos despus de la etapa de lucrados solamente con los anticuer-
incubacin. En estos casos, la solucin pos que se ligaron especficamente con
de baja fuerza inica es cambiada por antgenos de membrana.
la adicin de una mnima cantidad de Cuando se aade el suero de
22 albmina, que produce un pequeo Coombs, los anticuerpos antiglobu-
aumento de su constante dielctrica linas humanas (AGH) se ligan en las
(D) para compensar el efecto de la dis- fracciones Fc de los anticuerpos an-
minucin de la fuerza inica () del tieritrocitarios fijados en la membrana
medio de la suspensin sobre el poten- eritrocitaria. Considerando su estructu-
cial Zeta (Z). Observen que se puede ra tridimensional, se observa que cada
trabajar en ms de una variante de la fraccin Fc de un anticuerpo fijado
23
Figura 12. (1) Suspensin de glbulos rojos; (2) adicin del suero e incubacin; (3) lavados para
remocin de anticuerpos libres; (4) adicin de la AGH
des anti-I, -H, -A, -B, -AB, -Le, -M, -N y tigacin e identificacin de anticuerpos
P1. Se trata normalmente de anticuer- antieritrocitarios.
pos naturales regulares o irregulares. Las pruebas serolgicas en tubo
Los anticuerpos inmunes reaccionan representaron un avance tcnico en
mejor en 37 C, y tambin son llamados relacin con las pruebas en lminas
anticuerpos calientes. Este es el caso, y placas de opalina. Adems, amplia-
por ejemplo, de los anticuerpos de los ron la gama de pruebas realizadas en
sistemas Rh, Kell, Duffy, Kidd, MNS, el laboratorio de inmunohematologa
Diego, etc. y siguen utilizndose en la mayora de
Los cambios de pH entre 6,0 y 8,0 los laboratorios clnicos y en bancos de
tienen poca o ninguna influencia sobre sangre (Figura 13).
la reactividad de los anticuerpos. Fuera La ejecucin de esta tcnica todava
de estos lmites se puede observar he- presenta aspectos bsicos de no estan-
mlisis de los glbulos rojos para valo- darizacin y subjetividad que pueden
res extremos del pH, o una inhibicin comprometer la calidad de los resulta-
de la aglutinacin debida a una dismi- dos:
nucin importante de la constante de Variacin de los volmenes de reac-
afinidad de los anticuerpos. tivos pipeteados y de la concentra-
cin de las suspensiones celulares
llevan a una variacin de la relacin
Pruebas serolgicas
antgeno-anticuerpo de una prueba
en inmunohematologa a otra y de un servicio a otro.
Las pruebas serolgicas en tubo o mi- Los lavados ejecutados en las prue-
croplacas, la centrifugacin en colum- bas de Coombs, si son demasiados
nas con gel o microcuentas de vidrio producen elucin de anticuerpos,
y la tcnica de captura en fase slida lo cual disminuye la sensibilidad
son las tcnicas ms utilizadas en los de la prueba. Si son insuficientes
estudios inmunohematolgicos. Me- producen resultados falso-negati-
diante estas tcnicas se pueden realizar vos, debido a la neutralizacin de
todas las pruebas serolgicas de con- la antiglobulina humana (suero de
trol inmunohematolgico de las trans- Coombs) por anticuerpos libres no
fusiones sanguneas y de la relacin removidos.
feto-materna, o sea, determinacin de La centrifugacin de los tubos en
antgenos de grupos sanguneos, inves- alta rotacin antes de la interpreta-
25
4+ 3+ 2+ 1+ 0+
Figura 13. Interpretacin de los resultados de la tcnica en tubo
26
27
4+ 3+ 2+ 1+ 0+
Figura 15. Interpretacin de los resultados en la tcnica de
captura en fase slida
1- Activacin 2- Citlisis
3- Opsonizacin
29
Hay dos vas de activacin del com- Va clsica (en la presencia de anti-
plemento: clsica y alternativa. Por la cuerpos)
va clsica, la activacin se produce por Por esta va, la primera etapa de la
complejos antgeno-anticuerpo sien- activacin del complemento es repre-
do los anticuerpos de clase IgM o de las sentada por la fijacin del complejo
subclases IgG1, IgG3, y en menor grado proteico C1 (C1qrs) por las inmuno-
IgG2. La va alternativa de activacin globulinas (IgM, IgG1, IgG2 e IgG3)
del complemento no es dependiente ligadas a sus antgenos especficos. El
de anticuerpos y es activada principal- subcomponente C1q del complejo C1
mente por microorganismos invasores, se une directamente a la inmunoglo-
para constituirse en una defensa innata bulina por los carbohidratos presen-
contra las infecciones bacterianas. En- tes en su fraccin Fc. Se necesitan
tonces, tenemos dos vas de clivaje de la al menos dos molculas de IgG o una
protena C3, lo que representa el even- sola molcula de IgM para la fijacin
to central en el proceso de la activacin de C1 (Figura 17).
del sistema del complemento. Las dos A continuacin, el complejo acti-
vas generan una enzima C3 converta- vado C1qrs cliva la protena C4 en el
sa, que convierte C3 a C3b, que a su vez plasma cerca del sitio cataltico C1s, li-
activa la secuencia terminal C5 hasta C9 berando el fragmento C4a. El fragmento
del complemento que es capaz de pro- principal C4b se une a C2, que a su vez
vocar la lisis celular (citlisis). es tambin clivado por C1s, liberando
Haremos una breve descripcin de el fragmento C2b. El principal fragmen-
las vas clsica y alternativa de activa- to C2a permanece unido al C4b para
cin del sistema del complemento: formar la C3 convertasa (C4b2a).
C1 -Esterasa
(C1-Activado)
30
31
32
los macrfagos con receptores de C3b protena de membrana que pasa una
(Figura 23). vez (paso nico) a travs de la matriz
Algunas protenas de membrana, de fosfolpidos, y presenta, en su re-
tales como CR1, DAF y MIRL, tambin gin extracelular, alrededor de treinta
son reguladoras de la actividad del secuencias peptdicas repetitivas de
complemento.13 aproximadamente 60 aminocidos en
La CR1 (Complement Receptor 1), cada una, capaz de reconocer las frac-
tambin llamada CD35, es una glico- ciones C3b y C4b del complemento
34
35
Figura 24. Protena CR1 (CD35) de reconocimiento de las fracciones C3b y C4b
del complemento
36
8. Voak, D., Cawley, J. C., Emmines, J. P., Barker, of blood group alloantibodies. Transfusion
C. R. The Role of Enzymes and Albumin in 2004, 44:1273-81.
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9. Rouger, P. H., Hertel, F., Andreu, G., Cartron, nificance of red cell alloantibodies: a review.
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of the value of monocyte monolayer assay 2001 Nature Publishing Group. Disponible
results for predicting clinical significance en: www.els.net
38
CAPTULO 2
La prueba de la antiglobulina
(test de Coombs)
Virginia Callao Molina*
Luisa Ms Castao**
Isabel Terrn Sez***
La antiglobulina humana
La antiglobulina humana (AHG) o sue-
ro de Coombs (Figura 1) fue desarrolla-
do en el ao 1945 por Coombs, Mou-
rant y Race, con el fin de detectar los
anticuerpos eritrocitarios incapaces de
producir aglutinacin eritrocitaria por
s solos (anticuerpos incompletos).1
* Mdico especialista en Hematologa y Hemoterapia.
Doctora en Medicina y Ciruga. Jefe de seccin Labo-
Incomplete
ratorio de Inmunohematologa. Centro de Transfusin
de la Comunidad Valenciana, Espaa.
Antibody
callao_vir@gva.es
** Tcnico especialista de laboratorio. Laboratorio
39
de Inmunohematologa. Centro de Transfusin de
la Comunidad Valenciana, Espaa.
luisamascastanyo@gmail.com Antihuman
*** Tcnico especialista de laboratorio. Laboratorio Globulin
de Inmunohematologa. Centro de Transfusin de
la Comunidad Valenciana, Espaa.
isabeleta.terron@hotmail.com Figura 1. Suero de Coombs
a) b)
Hemates sensibilizados
Sensibilizacin
Aglutinacin
Aglutinacin ANTI-IgG
40
Sangra Fabricacin de
reactivos
+
Eritrocitos del paciente Reactivo de Coombs
(Antiglobulina)
rbc rbc
rbc rbc
IgG
O C3 41
rbc
rbc
anti - C3
anti - IgG
C3
1
2
C3b C3a
C5
Histamine
3 5
C5b C5a
Opsonization:
Enhancement of 4 C6
phagocytosis
by coating with C3b C7
Mast cell
C8 Inflamation:
Increase of blood
vessel permeability
C9 and chemotactic
attracion of
phagocytes
Microbial plasma
membrane
C5b C6 C7 C8 C9
Cytolysis:
Loss of cellular
contents through
transmembrane
channel formed
by membrane attack
complex C5-C9
C3b
(sobre todo C3 y a veces C4) puede ser
detectada por los reactivos anticomple- C3b
46
RBCs with IgG ( ) Incubation with Agglutination
or C3 ( ) bound to antibodies to (positive direct
membrane human Ig ( ) Coombs test)
and C3 ( )
Sample
Antibodies bound in vivo Interpretation
Centrifugation
Interpretation Interpretation
Centrifugation
47
48
Incubation with
antibodies to Agglutination
human Ig ( ) (positive indirect
Coombs test)
Figura 12. Prueba indirecta de Coombs
51
Aria Rad - 2006
Recipients serum Donors blood sample is Recipients Ig`s that target Anti-human Igs Agglutination of red blood
is obtained added to the tube with the donors red blood cells (Coobs antibodies) cells occurs, because
containing serum form antibody-antigen are added to the human Igs are attached to
antibodies (Igs) complexes. solution red blood cells
Figura 13. Prueba indirecta de antiglobulina como base de una prueba cruzada
(mtodo de tubo)
52
El complemento puede unirse a los direct antiglobulin test: a large study. J.Clin
Lab Anal. 2004.18(5):255-8.
hemates en las muestras obtenidas de
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technique and gel microcolumn assay for
54
CAPTULO 3
Carlos Cotorruelo*
Nria Nogus**
Introduccin
La Gentica es la rama de la biologa
que se ocupa de la herencia y de la va-
riacin.1-4 Esta disciplina abarca el es-
tudio de las clulas, los individuos, sus
descendientes y las poblaciones donde
viven los organismos. Los genetistas in-
vestigan todas las formas de variacin
hereditaria, as como las bases molecu-
lares subyacentes de tales caractersti-
cas. Los grupos sanguneos, caracte-
ha representado una herramienta ideal pel que juegan algunas de estas regiones.
para los genetistas debido a la relativa El conocimiento sobre los cromosomas y
sencillez para su identificacin, cons- sobre los genes est en continua expan-
tituyendo actualmente verdaderos mar- sin. En eucariotas, los cromosomas pue-
cadores para estudios genticos y antro- den ser visualizados con el microscopio
polgicos. Hoy en da, el desarrollo de ptico cuando las clulas se encuentran
la gentica molecular permite estudiar en mitosis o meiosis. En estos procesos
la herencia de los grupos sanguneos a de divisin, el material que forman los
nivel del cido nucleico y de los genes cromosomas est fuertemente espiraliza-
que los codifican, ampliando an ms do y condensado, dando lugar a la ima-
el campo de aplicacin de la inmuno- gen caracterstica de los cromosomas
hematologa molecular. (Figura 1). Despus de la divisin, este
material, llamado cromatina, se despira-
liza en la interfase y se puede estudiar
Conceptos bsicos ms fcilmente al microscopio electr-
nico. El concepto cromatina se utiliza
Genes y cromosomas generalmente para definir a la organiza-
Las clulas de los organismos eucariotas cin fsica y estructural del ADN y a las
se caracterizan por la presencia de un protenas presentes en los cromosomas.
ncleo en el que se encuentra el material En muchos cromosomas, la cromatina
gentico. El cido desoxirribonucleico est formada por ADN (40%) ligado a
(ADN) es la molcula que almacena la protena (60%), la cual es responsable
informacin gentica. En las molculas de condensar el ADN de manera regular
de ADN se hallan las unidades heredita- dentro del cromosoma.
rias llamadas genes, que son parte de un
elemento ms grande, el cromosoma. En
Telmero
trminos sencillos, el gen es la unidad Brazo corto
funcional de la herencia. En trminos Centrmero
qumicos es una cadena lineal de nucle-
tidos los componentes que constituyen
Brazo largo
el ADN. Una definicin ms concep-
Telmero
tual es considerar al gen como una uni-
dad de almacenamiento de informacin
capaz de sufrir replicacin, mutacin y
Cromtides hermanas
expresin. En esa informacin se inclu-
yen las secuencias codificantes para los
Figura 1. Diagrama de un cromosoma durante la
antgenos de los grupos sanguneos, tan-
56 to eritrocitarios como leucoplaquetarios.
divisin celular. La cromatina se ha condensado y
replicado de tal modo que cada cromosoma est
El cromosoma est compuesto por formado por dos cromtides hermanas conecta-
una molcula de ADN lineal asociada a das por el centrmero. El telmero es la parte final
protenas. Adems de la abundancia de o terminal de un cromosoma. Los brazos de los
genes, los cromosomas poseen muchas cromosomas son de diferente longitud. El brazo
ms corto se denomina p y el brazo ms largo se
regiones no gnicas. No est claro el pa-
denomina q.
57
Figura 2. Cariotipo. Los cromosomas se diferencian entre s por su tamao y la posicin del centrmero.
Esto proporciona la base para numerar los autosomas 1 hasta 22, de modo tal que el cromosoma 1 es
el ms grande y el cromosoma 22 el ms pequeo. En la figura se muestra un cariotipo masculino 46XY.
neos han sido localizados en diferentes tamente polimrficos, por ejemplo Rh,
autosomas y en el cromosoma X.5 ABO, MN, y poseen muchos ms ale-
La informacin hereditaria trans- los en un locus dado que otros sistemas
portada por los cromosomas se trans- como Kidd, Duffy y Colton.6
fiere de una clula madre a una clula Cada persona posee dos alelos para
hija durante la divisin celular somti- un carcter, uno derivado de la madre
ca y por los padres a su descendencia a y el otro del padre. En forma sencilla,
travs de los gametos durante la repro- puede considerarse que el locus KIDD
duccin. posee dos alelos denominados JKA y
JKB. Dependiendo de la contribucin
Genotipo, alelos y fenotipo de los progenitores, una persona puede
heredar cualquier combinacin de es-
El genotipo de una persona es el con-
tos dos alelos y expresar los antgenos
junto de genes heredados de sus pa-
correspondientes en sus glbulos rojos.
dres; as mismo, el trmino genotipo
As, los individuos que heredaron el
se utiliza para designar el conjunto de
alelo JKA en doble dosis expresarn el
alelos en un nico locus. Un gen en un
antgeno Jka y sern individuos homo-
locus determinado dentro de un cro-
cigotos por poseer dos alelos idnticos
mosoma puede existir en ms de una
para un locus dado en cada uno de los
forma. Cada una de las diferentes for- cromosomas homlogos. En cambio, si
mas alternativas que toma un gen reci- de cada uno de los progenitores recibe
be el nombre de alelo. Los alelos sur- dos alelos diferentes, para el caso del
gen por diferentes eventos genticos y ejemplo JKA y JKB, las personas expre-
moleculares que provocan cambios en sarn los antgenos Jka y Jkb y sern in-
la secuencia de nucletidos del gen. dividuos heterocigotos. Se denomina
Estos cambios reciben el nombre de antitticos a los antgenos codificados
mutaciones y pueden producirse por por alelos de un mismo locus, por ejem-
sustitucin, duplicacin, insercin o plo Jka y Jkb son antgenos antitticos.
delecin de uno o varios nucletidos. La cantidad de antgeno expresada so-
Frecuentemente, las mutaciones o los bre los eritrocitos (densidad antignica)
diferentes alelos dan lugar al cambio puede estar influenciada por la condi-
de alguna caracterstica del organismo, cin homocigota o heterocigota del ale-
denominada fenotipo. Una vez que for- lo que lo codifica.7 A menudo, la den-
ma parte del repertorio gentico de un sidad del antgeno es mayor cuando un
organismo, tal variante puede exten- individuo es homocigoto para el alelo
derse por toda la poblacin mediante en cuestin. Por ejemplo, los glbulos
58 mecanismos reproductivos. Se define rojos con fenotipo Jk(a+ b-) poseen una
un sistema de grupo sanguneo como dosis doble del antgeno Jka y son sus-
polimrfico cuando existen dos o ms ceptibles de reaccionar ms fuertemen-
alelos para su locus con una frecuen- te con anti-Jka que aquellos que son
cia apreciable mayor al 1%. Con base Jk(a+ b+) y que poseen una dosis nica
en los conocimientos actuales, algunos del antgeno Jka. Del mismo modo, los
sistemas de grupos sanguneos son al- eritrocitos M+N- tienden a reaccionar
con mayor fuerza con anti-M que los ms de permitir predecir el fenotipo
glbulos rojos M+N+. En ocasiones, los por estudios a nivel del ADN, hacen
anticuerpos irregulares que reaccionan posible establecer el genotipo sin nece-
dbilmente no pueden ser detectados sidad de recurrir a estudios familiares.
con clulas que expresan una dosis
nica de un antgeno particular. Esta Cdigo gentico,
diferencia observable en la intensidad transcripcin y traduccin
de reaccin, basada en la homocigosi-
La secuencia de nucletidos de un frag-
dad o heterocigosidad para un alelo se
mento de ADN que constituye un gen
denomina efecto de dosis. Es importan-
est presente en forma de un cdigo
te destacar que no se observa el efecto
gentico. Este cdigo especifica la com-
de dosis con todos los antgenos de los
posicin de aminocidos de las prote-
grupos sanguneos o con todos los anti-
nas, que son el producto final de la ex-
cuerpos de una especificidad dada. Los
presin gnica. En el ADN hay cuatro
anticuerpos dirigidos contra antgenos
nucletidos distintos, diferencindose
de los sistemas Rh, MNS, Kidd, Duffy
y Lutheran frecuentemente demuestran entre s por uno de sus componentes,
el efecto de dosis y es importante in- la base nitrogenada. Un codn es un
cluir en los paneles eritrocitarios clu- triplete de nucletidos y es la unidad
las con doble dosis de estos antgenos. bsica de informacin en el proceso
Mientras que el genotipo de una de sntesis de protenas. Cada codn
persona es su constitucin gentica, el (o triplete) codifica un aminocido, y
fenotipo es la expresin observable de esta correspondencia es la base del c-
los genes heredados y refleja la activi- digo gentico que permite traducir la
dad biolgica de los genes. La presen- secuencia de los cidos nucleicos a la
cia o ausencia de antgenos sobre los secuencia de aminocidos que compo-
eritrocitos, conforme a lo que determi- ne la protena.
nan las pruebas biolgicas, representan La informacin codificada en el
el fenotipo. A menudo puede prede- ADN se transfiere primero en el pro-
cirse el genotipo a partir del fenotipo; ceso de transcripcin a la molcula
por ejemplo cuando los glbulos rojos de ARN mensajero (ARNm). Posterior-
de una persona reaccionan con anti-K mente, el ARNm se asocia con un or-
y anti-k se puede inferir la presencia de gnulo celular, el ribosoma, en donde
los alelos K (KEL1) y k (KEL2). Usual- se traduce en una molcula proteica.
mente el fenotipo suministra una infor- Hay excepciones en donde las prote-
macin parcial respecto del genotipo; nas no son el producto final de un gen.
por ejemplo los individuos de grupo Por ejemplo, los genes que codifican el 59
sanguneo A portan el alelo A, pero su ARN ribosmico (ARNr), que forman
genotipo podra ser A/A o A/O. Ante- parte del ribosoma, y los del ARN de
riormente, los estudios familiares eran transferencia (ARNt), que actan en el
la nica posibilidad de determinar el proceso de traduccin, se transcriben
genotipo. Ahora, las herramientas brin- pero no se traducen. Por consiguiente,
dadas por la biologa molecular, ade- a veces el ARN es el producto final de
A B C
D E
A B C D E
por ejemplo RHD y RHCE, con una fre- Interaccin entre genes: efecto de
cuencia mayor a la esperada de mane- posicin y genes supresores. Alelos
ra aleatoria, forman un haplotipo. La silentes
distancia entre ambos loci es pequea,
Los estudios de herencia familiar, y
es decir, muestran un ligamiento total
ms recientemente la gentica molecu-
y por lo general no se recombinan in-
lar, han permitido analizar la interac-
dependientemente. Los genes que co-
cin entre genes que codifican carac-
difican los antgenos MN (GYPA) y Ss
tersticas independientes. En el campo
(GYPB) estn contiguos (adyacentes) en
de la inmunohematologa existen va-
el cromosoma 4 y se encuentran ligados
rios ejemplos de estas interacciones. La
formando un haplotipo. Por lo tanto, si
expresin de los antgenos de los gl-
se sabe por estudios familiares que una
bulos rojos puede ser modificada, por
persona porta M con S en un cromoso-
ejemplo, por alelos que codifican para
ma y N con s en el otro cromosoma 4, se
protenas diferentes. Los alelos trans-
transmitirn juntos formando los haplo-
portados en el mismo cromosoma se
tipos MS y Ns a su descendencia. Para
encuentran en posicin cis, mientras
estos loci tan estrechamente ligados, la
que aquellos que se ubican en cada uno
recombinacin se observa ocasional-
de los cromosomas homlogos del par
mente.
se hallan en posicin trans. El efecto
Debido a que los genes que forman
de posicin se refiere a las modifica-
haplotipos no se recombinan indepen-
ciones en la expresin de un determi-
dientemente, los antgenos codifica-
nado antgeno que puede provocar la
dos por cada uno de dichos haplotipos
presencia de un alelo que codifica para
muestran una frecuencia diferente a la
otro antgeno solo cuando se encuentra
esperada si estos genes no se encontra-
en determinada posicin (cis o trans)
ran estrechamente ligados. Si M y S se
con respecto al primero. Este efecto
segregaran de manera independiente,
se observa en la expresin del antge-
la prevalencia esperada correspondien-
no D.6-8. Cuando un haplotipo dCe se
te a los antgenos M y S en la pobla-
encuentra en trans en relacin con un
cin sera de 17% (a partir de clculos
haplotipo que codifica para el antgeno
de frecuencia), mientras que la preva-
D (por ejemplo el genotipo DcE/dCe
lencia observada del haplotipo MS es
Dce/dCe), la expresin de D se reduce
24%.6 Esto constituye un desequilibrio
de manera notable dando como resul-
de ligamiento, es decir, una tendencia
tado un fenotipo con expresin dbil
de combinaciones especficas de alelos
del antgeno D. Cuando se hereda el
en dos o ms loci ligados a ser hereda-
mismo haplotipo que codifica D, ya sea
dos juntos con una frecuencia mayor
a la esperada de manera aleatoria. En
con dce o dcE (por ejemplo los geno- 65
tipos DCe/dce, DCe/dcE, Dce/dce, etc),
cambio se dice que los genes se en-
la expresin del antgeno D es normal.
cuentran en equilibrio de ligamiento
Los genes inhibidores o supresores
cuando los alelos en dos loci se asocian
son aquellos que afectan la expresin
conforme a sus frecuencias individua-
de otro gen o genes. Por ejemplo, un
les en la poblacin.
tipo raro de fenotipo Jk(a- b-) es el re- cuatro patrones bsicos de herencia:
sultado de la supresin del antgeno autosmica dominante (el cual incluye
Kidd por In(Jk) un gen dominante que al autosmico codominante), el auto-
es independiente de JK. En el sistema smico recesivo, el dominante ligado
Lutheran, algunos fenotipos Lu(a- b-) al sexo y el recesivo ligado al sexo. Se
se originan por la presencia del gen su- dice que un carcter es dominante si
presor dominante llamado In(Lu). Por se expresa cuando un nico miembro
otro lado, algunas mutaciones descri- de un par de autosomas lleva el gen
tas en el gen RHAG pueden provocar (estado heterocigota) para el carcter
la supresin de los antgenos del siste- (por ejemplo, A en A/O); se dice que
ma Rh, lo cual origina el fenotipo Rh es codominante cuando cada miembro
nulo; as como tambin mutaciones en de un par autosmico lleva un alelo di-
el alelo XK del sistema Kx producen ferente (estado heterocigota), cada uno
variantes allicas que pueden afectar la de los cuales produce un carcter ob-
expresin de los antgenos del sistema servable (por ejemplo, A y B en A/B).
Kell.6,9-13 Un carcter recesivo es aquel que no se
Otro concepto importante en inmu- expresa por heterocigotas (por ejemplo,
nohematologa es el de alelo silente o O en A/O o B/O), la manifestacin de
alelo nulo. Se denomina as a las varian- este carcter solo es posible cuando el
tes allicas de un gen, las cuales portan alelo recesivo est presente en estado
mutaciones que impiden la expresin homocigota, es decir, en ambos miem-
del antgeno que codifican. Estas mu- bros de la pareja autosmica (por ejem-
taciones pueden generar un codn de plo O en O/O).
terminacin prematura de la transcrip-
cin, lo que da origen a una protena Herencia autosmica dominante
truncada que no se integra en la mem- Un antgeno heredado en forma auto-
brana eritrocitaria y probablemente se smica dominante siempre se expresa
degrade en el citoplasma. Un ejemplo en presencia del alelo relevante, inde-
de lo anteriormente expuesto es el alelo pendientemente del estado homocigo-
RHD del sistema Rh.14 Otro ejemplo to o heterocigoto del individuo. La fre-
de alelo silente es el hbrido RHD-CE- cuencia de un antgeno codificado por
Ds. En este caso, la variante allica da un alelo dominante ser igual tanto en
origen a una protena quimrica que no hombres como en mujeres. El sistema
expresa los epitopes del antgeno D.15 de grupo sanguneo ABO representa un
buen ejemplo de herencia autosmica
Herencia mendeliana dominante para los alelos A y B con
66
La herencia de los antgenos de los gl- respecto del alelo O.
bulos rojos sigue un cierto patrn que
depende de la localizacin de los alelos Herencia autosmica codominante
que los codifican en autosomas o en el Los alelos que muestran herencia auto-
cromosoma X y del carcter dominan- smica codominante expresan siempre
te o recesivo de los mismos. Existen sus productos en condicin heteroci-
gota. Por lo tanto, cuando los eritroci- hemicigotos para los genes del cromo-
tos expresan los antgenos Jka y Jkb se soma X y Y. Muchos genes transmiti-
puede inferir la presencia de alelos co- dos por X no poseen un homlogo en
dominantes, un alelo que codifica Jka y el cromosoma Y, en consecuencia, un
otro alelo que codifica Jkb, es decir, un carcter dominante transmitido por X
genotipo JKA/JKB. Los alelos A y B del ser expresado tanto en mujeres como
sistema ABO muestran herencia auto- en hombres; en cambio, un carcter
smica codominante entre ellos. recesivo transmitido por X ser expre-
sado solo en mujeres homocigotas y en
Herencia autosmica recesiva todos los hombres que porten el gen. La
Un carcter con herencia autosmica herencia ligada al cromosoma X, tanto
recesiva se expresa solo en una perso- dominante como recesiva, nunca se
na que es homocigota para el alelo re- transmite de hombre a hombre, es de-
cesivo, y por lo tanto lo ha heredado cir, de padres a hijos varones.
de ambos progenitores. Los caracteres
recesivos se transmiten con frecuencias Herencia dominante ligada al sexo
equivalentes en hombres y mujeres. Por Un carcter codificado por un alelo
ejemplo, el alelo O del sistema ABO es presente en el cromosoma X que posee
recesivo, y solo las personas homoci- una herencia dominante ligada al sexo
gotas para O (genotipo O/O) sern del se expresa en hombres y en mujeres
grupo sanguneo O. tanto homocigotas como heterocigo-
tas. El antgeno Xga es codificado por
Herencia ligada al sexo un alelo dominante en el cromosoma X
Un carcter ligado al sexo se encuen- (locus XG) denominado Xga. Se espera
tra codificado por un gen ubicado en que un padre Xg(a+) transmita el alelo
alguno de los cromosomas sexuales (X Xga a todas sus hijas, pero a ninguno
o Y) y es transmitido por estos. En ge- de sus hijos. Por otro lado, una mujer
neral, la herencia ligada al sexo tiende heterocigota para Xga (Xga/Xg) transmi-
a ser sinnimo de herencia ligada al tir al 50% de su descendencia (varo-
cromosoma X, ya que el cromosoma Y nes y mujeres) el carcter Xg(a+). Por
posee escasos genes funcionales que el contrario, si la mujer es homocigota
estn principalmente vinculados en para Xga (Xga/Xga), el antgeno Xga se
la determinacin de las caractersticas expresar en todos sus hijos.
sexuales masculinas secundarias. Las
mujeres poseen dos cromosomas X, la Herencia recesiva ligada al sexo
herencia de los genes transportados por Un carcter codificado por un alelo re- 67
X como la de los genes presentes en au- cesivo presente en el cromosoma X se
tosomas puede ser dominante o recesi- expresa en mujeres homocigotas y en
va. Los hombres, en cambio, poseen un todos los hombres, en cambio, este ca-
solo cromosoma X que siempre deriva rcter no se manifiesta fenotpicamente
de la lnea materna y un cromosoma en mujeres heterocigotas, siendo stas
Y proveniente del padre, es decir, son portadoras slo del alelo recesivo. El
70
71
Figura 6. Procesos de transcripcin y traduccin. Localizacin celular. Estos procesos se llevan a cabo
de forma secuencial. En el ncleo tiene lugar la transcripcin y la maduracin del trnscrito primario,
mientras que la traduccin requiere que el ARNm salga del ncleo para ser traducido.
Fuente: Diccionario Novartis de genmica y medicina molecular (Rubes Editorial S.L., 2006).
para sintetizar las protenas. Estas mo- Mutacin sin sentido: Mutacin
lculas sufren una serie de modificacio- que origina la sustitucin de un codn
nes postranscripcionales en el ncleo, codificante por un codn de parada,
que comportan la eliminacin de las provocando la finalizacin del proceso
secuencias no codificantes (intrones) y de traduccin.
la adicin de una cola poliA en el ex- Delecin: Tipo de mutacin que
tremo 3, para dar estabilidad y facilitar consiste en la prdida de un segmento
su transporte hacia el citoplasma. de material gentico. Puede afectar uno
En el citoplasma tiene lugar la sn- o varios nucletidos, un gen entero o
tesis de la protena por traduccin del un fragmento de cromosoma.
ARNm, proceso en el cual participan Insercin: Mutacin causada por la
los orgnelos denominados ribosomas presencia de uno o ms nucletidos ex-
y que consiste en la adicin secuencial tras en una secuencia de ADN. Segn
de aminocidos de acuerdo con el orden donde se produzca la insercin, puede
de bases en cada codn o triplete de la alterar la pauta de lectura de una se-
secuencia del ARNm (las tres bases de cuencia codificante.
cada codn codifican un aminocido). Entrecruzamiento o recombina-
cin de secuencias: Intercambio de
Mutaciones material gentico que tiene lugar du-
rante la meiosis, en la cual los cro-
Una mutacin es una alteracin o cam-
mosomas homlogos intercambian
bio en la informacin gentica que
fragmentos. Este proceso posibilita la
puede afectar al fenotipo.16 Puede ser
aparicin de nuevas combinaciones de
una mutacin puntual ocasionada por
alelos.
el cambio de un slo nucletido o bien
Entrecruzamiento desigual o re-
puede afectar un fragmento ms gran-
combinacin no homloga: Ocurre
de, como en el caso de las deleciones y
cuando la recombinacin se da entre
las inserciones. Las mutaciones se pro-
secuencias no pertenecientes a un mis-
ducen espontneamente y se pueden
mo alelo. Las secuencias entre las que
transmitir a la descendencia.
se da el entrecruzamiento comparten,
sin embargo, una alta homologa que
Tipos de mutaciones
posibilita el mal apareamiento.
Mutacin con cambio de sentido: Mu- Conversin gnica: Supone la mo-
tacin puntual que cambia un codn dificacin de un alelo (aceptor de infor-
codificante por otro que codifica para macin) determinada por otro alelo que
un aminocido distinto. no resulta alterado (donador de secuen-
72 Mutacin con desplazamiento del cia o de informacin), y puede abarcar
marco de lectura: Cambio en la se- fragmentos desde pocos a varios cente-
cuencia de ADN por adicin o dele- nares de pares de bases (Figura 7). Sera
cin de una o ms bases, que provoca como un doble entrecruzamiento don-
un cambio en la pauta de lectura de los de tambin intervendran secuencias
tripletes y altera, en consecuencia, los altamente homlogas entre los alelos
aminocidos codificados. implicados.
Figura 7. Diagrama representativo del mecanismo por el que se produce una conversin gnica
Rh (D) 5 3
positivo
gen RHD gen RHCE
Rh (D) 5 3
negativo
DNA problema
5 3
3 5
oligonucletido sentido 75
5-ATTGCGATCCATTGC TACTGTCAAT TTCA-3
5-TAACGCTAGGTAACG ATGACAGTTAAAGT-5
oligonucletido antisentido
Figura 10. Diseo y localizacin de los cebadores para iniciar una reaccin de amplificacin
Estas tres fases, realizadas de forma del fragmento genmico que contiene
automtica en un termociclador, se re- la posicin polimrfica a analizar, y b)
piten hasta un total de 20 a 40 ciclos, una segunda etapa en la que se analiza
resultando en la acumulacin expo- el producto amplificado por digestin
nencial de un fragmento especfico de con una endonucleasa de restriccin
ADN cuyos extremos terminales vienen especfica. De este modo, combinando
definidos por el extremo 5 de los ce- la PCR con el anlisis de restriccin, es
badores (Figura 11). Esta amplificacin posible detectar las variantes allicas
selectiva, de una magnitud 106, facilita de un sistema en funcin de los dife-
enormemente el posterior anlisis de rentes patrones de digestin con la en-
una determinada secuencia de ADN. zima.
Las variantes de esta tcnica ms La aplicacin de esta tcnica al ge-
utilizadas en tipificacin molecular de notipaje de grupos sanguneos es muy
grupos sanguneos son las siguientes: limitada hoy en da, ya que otras apro-
ximaciones resultan ms giles y me-
PCR-ASRA (allele specific restriction nos tediosas.
analysis)
Esta tcnica se basa en el hecho de que PCR con cebadores alelo-especficos
mutaciones puntuales en el ADN (como (PCR-SSP)
los polimorfismos genticos asociados Esta tcnica, muy utilizada tambin en
a los grupos sanguneos) generan o eli- la tipificacin de los antgenos HLA,
minan secuencias de reconocimiento permite distinguir de forma directa en-
especficas para determinadas enzimas tre variantes allicas de un mismo siste-
de restriccin. La tcnica consta de dos ma. Esta aproximacin requiere el uso
etapas: a) Una primera etapa en la que de cebadores diseados de tal forma
se lleva a cabo la amplificacin por PCR que su extremo terminal se correspon-
4th cycle
wanted gene
3th cycle Exponential amplification
2nd cycle
76
2 2= 2 3=
4 copies 8 copies 16 copies 32 copies 236= 68 billion copies
3 5 3 5
Amplificacin No amplificacin
Control interno 77
Producto especfico
Polimerizacin
Desplazamiento de la sonda
Hidrlisis de la sonda
Emisin de la fluorescencia
79
Figura 14. Imagen de un chip (BloodChip) obtenida por el escaner al final del proceso. La interpreta-
cin de la imagen mediante un software especficamente desarrollado, permite transformar los datos
adquiridos en genotipo eritrocitario y en fenotipo inferido.
Banda control
Banda especfica
81
Figura 16. Deteccin del gen RHD fetal y del marcador SRY mediante PCR a tiempo real a
partir del ADN de plasma correspondiente a una gestante RhD negativo
Esta informacin es muy til para el 7. Mollison, P. L., Engelfriet, C. P., Contreras,
consejo gentico en el caso de parejas M. Blood transfusion in clinical medicine.
10th ed. Oxford: Blackwell Science, 1997.
de gestantes sensibilizadas, tal como
se explica en el Captulo 25, Contribu- 8. Araszkiewicz, P., Szymanski, I. O. Quanti-
cin de las tcnicas moleculares a la tative studies on the Rh-antigen D. Effect of
the C gene. Transfusion 1987; 27: 257-261.
EHFRN. Las estrategias metodolgicas
ms utilizadas en la determinacin de 9. Singleton, B. K., Burton, N. M., Green, C.,
la cigosidad RHD tambin se explican Brady, R. L., Anstee, D. J. Mutations in EKLF/
KLF1 form the molecular basis of the rare
con detalle en ese captulo. blood group In(Lu) phenotype. Blood 2008;
112: 2081-2088.
13. Arnaud, L., Salachas, F., Lucien, N., Maiso- 21. Hashmi, G., Shariff, T., Seul, M. et al. A
nobe, T., Le Pennec, P. Y., Babinet, J., Cartron, flexible array format for large-scale, rapid
J. P. Identification and characterization of a blood group DNA typing. Transfusion 2005;
novel XK splice site mutation in a patient 45: 680-688.
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22. Avent, N. D., Martnez, A., Flegel, W. A. et
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14. Singleton, B. K., Green, C. A., Avent, N. D., scale comprehensive genotyping of blood
Martin, P. G., Smart, E., Daka, A., Narter- donors in the European Union and beyond.
Olaga, E. G., Hawthorne, L. M., Daniels, Transfusion 2007: 47: 40S-46S.
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Methods Mol. Biol. 2009; 496: 25-37. 2009; 29: 101-107.
84
CAPTULO 4
Nomenclatura y clasificacin
de los grupos sanguneos
eritrocitarios. Grupos ABO, H,
Lewis y antgenos relacionados
Eduardo Muiz-Daz*
Nria Nogus**
Rosa Montero***
Carmen Canals Surs****
Definicin
Los grupos sanguneos son caracteres
heredados, localizados en estructuras
polimrficas de la membrana del eritro-
*
Jefe de la Divisin de Inmunohematologa. Banc
de Sang i Teixits. Barcelona, Espaa. cito, y son reconocidos por anticuerpos
emuniz@bst.cat especficos. Hablamos de polimorfismo
** Facultativa adjunta. Laboratorio de Inmunohema- cuando en una determinada poblacin
tologa. Banc de Sang i Teixits. Barcelona, Espaa.
existen, como mnimo, dos variantes
85
nnogues@bst.cat
*** Diplomado en Enfermera. Coordinadora del La- allicas de un mismo gen. Los alelos,
boratorio de Inmunohematologa. Banc de Sang i por tanto, no son ms que versiones al-
Teixits. Barcelona, Espaa. rmontero@bst
ternativas de un gen que difieren entre
**** Facultativa adjunta. Laboratorio de Inmunohema-
tologa. Banc de Sang i Teixits. Barcelona, Espaa. s en su secuencia nucleotdica. Los
ccanals@bst.cat cambios en la secuencia nucleotdica
Tabla 2. Relacin de los antgenos eritrocitarios incluidos en los treinta y tres sistemas de grupos sanguneos
87
que las bases moleculares del sistema sistemas de grupos sanguneos. Y, fi-
VEL ya han sido dilucidadas. Cada sis- nalmente, dos series de antgenos, una
tema est integrado por un conjunto de baja frecuencia (serie 700) y otra de
de antgenos que son producto de los alta frecuencia (serie 900) que hasta el
alelos pertenecientes a un mismo locus momento no han podido adscribirse a
gentico (representado por un solo gen ningn sistema o coleccin (Tablas 4
o por un cluster de dos o ms genes es- y 5). Para conseguir una nomenclatu-
trechamente ligados), independiente- ra unificada, la Sociedad Internacional
mente de los locus genticos que codi- de Transfusin Sangunea ha estableci-
fican para los otros sistemas de grupo do que cada antgeno est representa-
sanguneo y, por tanto, transmitidos de do por seis dgitos.6-8 Los tres primeros
forma independiente. La posibilidad corresponden al sistema (001-033) (por
de un entrecruzamiento entre estos ge- ejemplo, 006 para Kell), a la coleccin
nes es imposible o muy remota, dada (205-213), o a las series 700 o 900. Los
su proximidad. Adems, se han defi- otros tres nmeros identifican el antge-
nido siete colecciones de antgenos no (por ejemplo, 006003 para Kpa). Cada
relacionados entre s por sus caracters- sistema tiene adems un smbolo alfa-
ticas genticas, bioqumicas o serolgi- btico. Esta terminologa ha resultado
cas (Tabla 3). La coleccin VEL pasar muy til para unificar criterios y para el
en breve a integrarse en el conjunto de almacenamiento electrnico de la infor-
Tabla 4. Antgenos de baja incidencia (serie 700) Tabla 5. Antgenos de alta incidencia (serie 901)
Sistema ABO
Distribucin de los antgenos
Descubierto por Landsteiner en 1900,
eritrocitarios contina siendo el sistema ms impor-
Pueden expresarse exclusivamente en tante en la transfusin sangunea y en
los hemates (antgenos Rh), o en otras trasplante, debido a la presencia siste-
NH2 COOH
Gal
Antgeno H
1 4 1 3
Gal GlcNac
Gal
1 2 Antgeno A
1 4 1 3
Gal GlcNac
Fuc
GlcNac
1 3
1 2
Fuc
Gal
Antgeno B
1 4 1 3
Gal GlcNac Gal: Galactosa
Gal GlcNAc: N-acetilglucosamina
1 3
92 1 2
Fug: Fucosa
GalNAc: N-acetilgalactosamina
Fuc
los hemates incompatibles sean sepa- pos, pero raras veces tienen significado
rados de las clulas progenitoras. Los clnico. En la Tabla 8 se muestra la rela-
antgenos ABH tambin se encuentran cin de fenotipos y posibles genotipos
en forma soluble, y se localizan en las en el sistema ABO, y en la Tabla 9, la
secreciones y en todos los fluidos con distribucin de los mismos en un gru-
excepcin del lquido cefalorraqudeo. po de 215 donantes de sangre espao-
En la membrana del hemate estn pre- les.5 Globalmente, en la raza caucsica
sentes como molculas glicolipdicas o los grupos O y A son los ms frecuentes
glicoproteicas, y en la forma soluble se (45% y 40%, respectivamente), segui-
hallan fundamentalmente como glico- dos del grupo B (11%) y del grupo AB
protenas. A las cinco o seis semanas (4%). La frecuencia del grupo B en las
de vida intrauterina ya pueden ser de- razas negra y asitica es claramente su-
tectados, pero alcanzan su mxima ex- perior (20% y 27%, respectivamente) a
presin solo entre los 2 y los 4 aos, por la de la raza blanca (11%).
lo que pueden reaccionar dbilmente El gen del antgeno A est constitui-
en las muestras de cordn umbilical y do por 1.062 pb que codifican un total
durante los primeros aos. de 353 aminocidos (AAs). La protena
Existen cuatro posibles fenotipos resultante es una enzima (transferasa A)
ABO, y en la prctica cotidiana se dice encargada de facilitar la unin del az-
que un individuo pertenece al grupo A, car N-acetilgalactosamina a las cadenas
al B, al AB o al O. En los grupos A y B activas H (Figura 2). El gen del antgeno
pueden diferenciarse diversos subgru- B es idntico en un 99% al gen A, y con-
A1 A2 796
B O1 02 802
803
703
261
467
1060
526 526
Citoplasma
NH2 NH2 NH2 NH2 NH2
Tipaje en placa
Sustancias
en saliva
Prueba globular (Beth-Vincent) Prueba srica (Simonin) Frecuencia
Poco
B3 ++ ++ +++ +++ ++ + +
frecuente
+ + o +: doble poblacin; (+): aglutinacin dbil; (Bx): sustancia B detectada en la saliva de los individuos Bx
por inhibicin con sus propios eritrocitos.
Nota: Esta clasificacin es aproximativa, slo para definir de una manera prctica los fenotipos dbiles de
B, dado el gran polimorfismo de estos (mutaciones familiares)
Tabla 12. Glucosiltransferasas producidas por los genes que codifican para los antgenos pertenecien-
tes a los sistemas ABO, H y Lewis, azcares incorporados y especificidad serolgica
Producto del gen Azcar incorporado Estructura Especificidad
Genes
por la enzima del oligosacrido terminal serolgica
Galb (1-3)GlcNAc-R LNT
Galb (1-3)GlcNAc-R H
a-L-fucosiltranferasa
H(Se) Fuc 1
(1)
2
a-Fuc
Galb (1-3)GlcNAc-R Lea
a -L-fucosiltransfera- 1
Le Fuc
sa (2) 4
a-Fuc
Galb(1-3)GlcNAc-R Leb
a -L-fucosiltransfera- 1 1
H(Se) y Le Fuc
sa (1 y 2) 2 4
a-Fuc a-Fuc
aGalNAc(1-3)Galb
A
(1-3)GlcNAc-R
a -N-acetil- D-galac-
A GalNAc 1
tosaminil transferasa
2
a-Fuc
a-Gal(1-3)Galb(1-3)
B
GlcNAc-R
a-D- galactosiltrans-
B Gal 1
ferasa
2
a-Fuc
Abreviaturas: LNT = lacto-N-tetraosa; Gal = D-galactosa; GlcNAc = N-acetil-D-glucosomina; Fuc = fucosa;
GalNAc = N-acetil-D-galactosamina; R = cadena restante de oligosacrido.
Fuente: Morgan y Watkins, 1969.
Los individuos portadores del raro porcin mucho menor que la presente
fenotipo Bombay son homocigotos en los individuos de grupo O.
para el alelo h del gen FUT1, de ma- El gen FUT2 (Se) es responsable de
nera que no pueden producir antgeno la expresin del antgeno soluble H en
H y, en definitiva, tampoco producen las estructuras glicoproteicas de las se-
antgenos A ni B. Sus hemates suelen creciones, como sucede en el caso de
tipificarse como O, pero un meticuloso la saliva. Los individuos de genotipo
(SeSe o Sese) se denominan secretores,
estudio de su suero muestra la presen-
lo que ocurre en un 80% de la pobla-
cia de anti-H, adems de anti-A, anti-B
cin, aproximadamente. El 20% restan-
y anti-A,B. En el resto de individuos, a
partir del gen H aparecen los antgenos
te de individuos (genotipo sese) son no 97
secretores. El alelo se es amorfo.
correspondientes A, B o AB en funcin En la Tabla 13 se muestran ejemplos
de su estructura genmica ABO. No de la interaccin entre los genes ABO,
obstante, el antgeno H se conserva en FUT1(H) y FUT2(Se) y la expresin de
una cierta proporcin en los individuos los antgenos del sistema ABO en los
de grupos A y B, y siempre en una pro- hemates y en la saliva.
Tabla 13. Relacin entre los genes ABO, FUT1(H) y FUT2(Se) y la expresin de los antgenos
del sistema ABO.
Ejemplo 1
Antgenos Expresados
Genes Heredados
Hemates Saliva
AB HH SeSe A,B,H A,B,H
AB HH sese A,B,H Ninguno
Ejemplo 2
Antgenos Expresados
Genes Heredados
Hemates Saliva
OO HH Sese H H
OO HH sese H Ninguno
muestran algunos ejemplos de la inter- licos. El gen FUT3 produce una enzima
accin entre estos genes y su influen- fusosiltransferasa que cataliza la unin
cia en la expresin de los antgenos del de fucosa a un disacrido precursor
sistema ABO en los hemates y en la que puede coincidir con el mismo pre-
saliva. cursor del que tambin deriva el ant-
El anti-H producido por los indi- geno H (precursor tipo 1H), lo que da
viduos de fenotipo Bombay es muy lugar al antgeno Lea, o bien al precur-
potente y puede producir reacciones sor que representa el propio antgeno
transfusionales hemolticas inmediatas H (tipo 1H), y al antgeno Leb (Figura
muy graves. Solamente los hemates 4). Existen cuatro posibles fenotipos
1-6,12,13
de otro individuo de fenotipo Bombay (Tabla 14):
resultan compatibles. Los individuos 1. Le(a+b-). Slo presente en los indi-
secretores que carecen de antgeno H viduos ABH no secretores. El gen
en sus hemates presentan antgeno H FUT2 es inactivo, por lo que slo
soluble en las secreciones, motivo por existe precursor tipo 1H y slo el
el cual cuando se sensibilizan no pro- antgeno Lea acabar incorporndo-
ducen anti-H, sino un anticuerpo si- se a la membrana del hemate.
milar de especificidad anti-IH que no 2. Le(a-b+). Slo en individuos ABH
acostumbra reaccionar a 37 C, por lo secretores. La mayor parte de la es-
que no es considerado clnicamente tructura correspondiente al precur-
significativo. Esta misma especificidad sor tipo 1H se convierte en el tipo
anti-IH tambin puede detectarse en los 1H en las secreciones mediante la
individuos de grupo A, por ser los que enzima fucosiltransferasa codifica-
poseen menor cantidad de antgeno H. da por el gen FUT2, por lo que pre-
dominantemente detectaremos Leb
Sistema Lewis y muy poco Lea, y slo Leb se detec-
tar sobre los hemates.
Est constituido por los antgenos Lea
y Leb. Como en el caso de los antgenos 3. Le(a+b+). Slo detectable en indi-
ABH, estos tampoco son productos al- viduos ABH secretores con un gen
Se/Se
Le(a-b+) Le/Le Le/le 72 55 62
Se/se
Sew/Sew
Le(a+b+) Le/Le Le/le 0 0 27
Sew/se
Le(a-b-) le/le Ninguno 6 25 11
1. 3
Tipo 1 H precursor Gal GlcNac R
1.3
Lea Gal GlcNac R
1.4
Fuc
1. 2 1. 3
Tipo 1 H Fuc Gal GlcNac R
1.2 1.3
Leb Fuc Gal GlcNac R
1.4
Gal: Galactosa
GlcNAc: N-acetilglucosamina
Fuc
Fuc: Fucosa
GalNAc: N-acetilgalactosamina
Figura 4. Representacin del antgeno Lea y su precursor Tipo 1H, y de Leb y su precursor, Tipo 1H
7. Daniels, G., Fletcher, A., Garratty, G., Henry, 10. Yamamoto, E. Review: ABO Blood group
S., Jorgensen, J., Judd, W. J. et al. Blood group system-ABH oligosaccharide antigens, anti-
terminology 2004: from the International A and anti-B, A and B glycosiltransferases,
Society of Blood Transfusion committee on and ABO genes. Immunohematology, 2004;
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11. Storry, J. R., Olsson, M. L. The ABO blood
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W. A., Garratty, G., Francis, C. L. et al. In- nohematology 2009;25(2):48-59.
ternational Society of Blood Transfusion
Working Party on red cell immunogenetics 12. Klein, H., Anstee, D. J. Mollisons Blood
and Blood group terminology: Berlin report. Transfusion in Clinical Medicine. 11th ed.
Vox Sang, 2011; 101: 77-82. Oxford: Blackwell Science, 2005.
9. Chester, A. M., Olsson, M. L. The ABO 13. Combs, M. R. Lewis blood group system
Blood group gene: a locus of considerable review. Immunohematology, 2009; 25(3)112-
genetic diversity. Transfus Med Rev, 2001; 118.
15: 177-200.
102
CAPTULO 5
Sistema Rh
Eduardo Muiz-Daz*
Carlos Cotorruelo**
Nria Nogus***
Introduccin
El sistema Rh es el sistema de grupo
sanguneo ms importante en medici-
na transfusional despus del sistema
ABO. Se trata de un sistema muy com-
plejo y extraordinariamente polimrfi-
co que actualmente incluye un total de
52 antgenos (Tabla 1). La complejidad
de este sistema tambin se evidencia en
*
Jefe de la Divisin de Inmunohematologa. Banc de
Sang i Teixits. Barcelona, Espaa. su estructura genmica, en la que hasta
emuniz@bst.cat el momento se han definido ms de 200
** Profesor asociado. rea Inmunologa. Facultad de alelos con importancia clnica.1-4
Ciencias Bioqumicas y Farmacuticas. Univer-
El descubrimiento del sistema Rh o, 103
sidad Nacional de Rosario. Investigador adjunto.
Consejo Nacional de Investigaciones Cientficas y ms exactamente, la autora del mismo
Tcnicas (CONICET). Argentina. ccotorru@fbioyf. result controvertida durante algunos
unr.edu.ar
aos a raz de la confusin generada en-
*** Facultativa adjunta. Laboratorio de Inmunohema-
tologa. Banc de Sang i Teixits. Barcelona, Espaa. tre ste y el que hoy en da conocemos
nnogues@bst.cat como sistema Landsteiner-Wiener (LW).
Nota: Los antgenos Rh13, Rh16, Rh24, Rh25 y Rh38 estn obsoletos.
*Presente en los hemates que expresan C o D.
104 **Anticuerpo producido por los individuos con delecin de D y fenotipos D--, Dc-, y DCW-.
***Anticuerpo producido por individuos con fenotipo e y/o D alterados prevalentes en grupos tnicos de frica.
****Ausente de los hemates de fenotipo DcE/DcE (R2R2), o hemates con variante e detectada en grupos tnicos de frica.
+Antgeno de baja incidencia asociada a la variante D parcial indicada.
++Anticuerpo producido por los individuos con fenotipo Rhnull
&Antgeno de baja frecuencia expresado por los hemates RN o la variante DBT.
&&Anticuerpo producido por los individuos con fenotipos C, E y/o D alteradas prevalente en grupos tnicos de frica.
&&&Asociado con el 65% de los hemates hrs-Hr- y 30% de hrB-HrB-
A finales de los aos ochenta se con- para definir los genotipos y fenotipos
sigui el aislamiento a gran escala de las de este sistema en funcin de la concep-
protenas Rh por cromatografa seguido cin de estructura genmica y patrn de
de la secuencia de la regin N-termi- herencia aceptada en cada momento. 1,2
nal. Este hecho permiti la clonacin La nomenclatura de Fisher-Race
del gen RHCE, en 1990, en Francia;10 y denomina a los antgenos por se-
dos aos despus, la clonacin del gen
parado, y los haplotipos resultan-
RHD.11 La definicin de los diferentes
tes se expresan por la conjuncin
alelos responsables de los antgenos C
de tres letras. Es la nomenclatura
o c y E o e se complet en 1994.12 Los
ltimos casi veinte aos han sido testi- D C c E e. Esta terminologa deriva
gos de una larga serie de hallazgos en de la idea de la existencia de tres
torno a la diversidad gentica del locus genes Rh.
RH traducidos en la descripcin de un En la nomenclatura de Wiener (Rh-
nmero creciente de alelos que todava Hr), apoyndose en la existencia de
hoy no ha finalizado. Los estudios en un solo gen, se asigna un nombre a
diferentes poblaciones han puesto de cada haplotipo, empleando la letra
manifiesto las distintas prevalencias de R mayscula para los haplotipos D
estos alelos con las consiguientes im- positivo y la r minscula para los D
plicaciones clnicas, tanto en la prctica negativo. La letra se acompaa de
clnica transfusional, como en el control un nmero (0, 1, 2) o de un carcter
inmunohematolgico de las gestantes. (, ) para definir la presencia o au-
La Rhesus-Base website (http://www. sencia de los otros cuatro antgenos
uni-ulm.de/~wflegel/RH/) mantiene un mayores. Por ejemplo, en presencia
registro de los alelos RH y el dbRBC o de D se asigna el 1 para Ce (R1), el
Blood Group Antigen Gene Mutation 2 para cE (R2), el 0 para ce (R0), y la
Database del National Center for Bioc- letra Z para CE (Rz). En ausencia de
technology Information (NCBI) (http:// D, se asigna la letra r para ce, r para
www.ncbi.nlm.nih.gov/gv/mhc/xslcgi. Ce, r para cE y ry para CE.
cgi?cmd=bgmut/home) se encarga del
La nomenclatura de Rosenfield no
registro de todos los alelos, incluidos
tiene en cuenta la estructura gen-
los alelos RH. Por su parte, el Working
tica y trata de construir un sistema
Party on Red Cell Immunogenetics and
prctico que facilite la clasificacin
Blood Group Terminology de la Socie-
de los antgenos siguiendo una nu-
dad Internacional de Transfusin (ISBT,
meracin correlativa de acuerdo
en el acrnimo ingls) se ocupa de la
con el orden de la fecha del descu-
catalogacin de nuevos alelos (http://
106 www.isbtweb.org/working-parties/red-
brimiento de cada antgeno, o la de
su inclusin en el sistema Rh. Cada
cell-immunogenetics).
antgeno se expresa por un nme-
ro determinado (1, 2, 3, etc.), y su
Nomenclatura ausencia, por el mismo nmero,
A lo largo de la historia se han venido pero precedido del signo - (-1, -2,-3,
empleando diferentes nomenclaturas etc.).
Rh Positivo
DCe R1 42 17 70
DcE R2 14 11 21
Dce R0 4 44 3
DCE RZ <0,01 <0,01 1
107
Rh Negativo
Ce r 37 26 3
Ce r 2 2 2
cE r 1 <0,01 <0,01
CE ry <0,01 <0,01 <0,01
exones cada uno, con una extensin homocigotos para el gen RHD, o bien,
cercana a 60 kb de ADN genmico. Es- hemicigotos (una sola copia del gen).
tn ubicados en el cromosoma 1, en la Algunos individuos de fenotipo D ne-
posicin 1p34-36, y distribuidos en for- gativo, mayoritariamente de poblacio-
ma de tndem (uno a continuacin del nes no caucsicas, conservan secuen-
otro), pero con orientaciones opuestas cias propias del gen RHD en el locus
(5RHD3-3RHCE5). El gen RHD est RH, lo que suele comportar discor-
flanqueado por dos regiones de 9 kb y dancias entre fenotipo y genotipo. El
un 98,6% de homologa denominadas ejemplo ms comn es el de la variante
cajas Rhesus, que tienen un papel allica RHD, o pseudogen RHD, que
primordial en la formacin del haplo- est presente hasta en un 66% de los
tipo RHD negativo en la raza caucsi- individuos D negativo de raza negra.15
ca (Figura 1). La delecin del gen RHD En cuanto al gen RHCE, existen cua-
responsable del fenotipo D negativo se tro formas allicas de este gen: RHce,
produjo, probablemente, por el entre- RHCe RHcE y RHCE. Los alelos que
cruzamiento desigual de las cajas Rhes- codifican para el antgeno C se diferen-
us de dos haplotipos RH mal alineados cian en seis nucletidos (cuatro ami-
en trans, lo que dio lugar a una caja nocidos) de los alelos que codifican
Rhesus hbrida1-4 (Figura 2). Los indivi- para el antgeno c, aunque parece ser
duos de fenotipo D positivo pueden ser que es la posicin aminoacdica 103
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
RHCE
3 3 5
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
RHD
108 Mutaciones puntuales
nonsense
Mutacin puntual
5 3 3 5
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
Duplicacin 37 pb
1 10 10 1
5 3 3 5
1 10 10 1
3 5
10 1
112 226
49 103 162 358
COOH
313 417
NH 2 267
408
Exones
RhD 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Figura 3. Protenas RhD y RhCE. Cada uno de los exones codifica para un fragmento de la protena,
y los diez exones conforman una protena completa.
individuos de raza negra. Est codifi- gica de estos fenotipos, se les agrupa
cado por un alelo RHCE (RHCE*ceCF) bajo la denominacin variantes D o
que adems codifica algunos AAs espe- fenotipo D variante, permitiendo as
cficos de D. Estos AAs especficos de una visin unitaria de los mismos.
D pueden ser reconocidos por Ac Mo Se estima que entre el 1% y el 2%
potentes de especificidad anti-D, y los de los individuos caucsicos son porta-
individuos D negativo Crawford positi- dores de alelos RHD que codifican un
vo pueden tiparse errneamente como fenotipo D variante. Esta incidencia es
D positivo. ms alta en poblaciones africanas. La
caracterizacin molecular de los alelos
Sec (RH46) responsables de fenotipos D variante
permite clasificarlos en alelos D dbil
El antgeno Sec (RH46) se encuentra en
y alelos D parcial. Sin embargo, esta
todos los hemates con fenotipo Rh co-
asignacin molecular no es suficiente,
mn y, por el contrario, est ausente en
en general, para establecer una con-
los fenotipos: RN, D--, D.., Dc-, y DCw-.
ducta transfusional u obsttrica. Ms
bien, la conducta a seguir debe basarse
MAR (RH51)
en las evidencias clnicas disponibles
El antgeno MAR (RH51) es un antge- para cada alelo en particular. 25 Se ha
no de alta incidencia. La prevalencia demostrado que los pacientes portado-
de individuos MAR negativo en finlan- res de ciertas variantes D no son sus-
deses es del 0,2%. Los hemates MAR ceptibles de desarrollar una aloinmuni-
negativo pueden expresar Cw y Cx. Su zacin frente al antgeno D, por lo que
localizacin est comprendida entre pueden ser considerados D positivo
los residuos 36-41 de la protena RhCe. (ver ms adelante).
Existe una asociacin entre los antge-
nos Cw, Cx y MAR. D dbil
Los glbulos rojos portadores de un
Fenotipo D variante: D dbil, D fenotipo D dbil poseen un menor n-
parcial, DEL mero de sitios antignicos que los eri-
En la tipificacin de rutina no resulta trocitos D positivo. Histricamente se
extrao encontrar glbulos rojos con clasificaba como D dbil a aquellos gl-
una expresin disminuida del antgeno bulos rojos en los que la expresin del
D. Estas variaciones fenotpicas pue- antgeno D era detectada por la prueba
den ser cuantitativas (fenotipo D dbil) indirecta de la antiglobulina. Actual-
y/o cualitativas (fenotipo D parcial). mente, esta clasificacin depende, en
La dicotoma D dbil / D parcial tiene, cierto modo, de la avidez de los Ac Mo 115
en realidad, lmites confusos y depen- que se utilizan para la asignacin del
de principalmente de la sensibilidad y fenotipo D. En general, los glbulos ro-
avidez de los reactivos utilizados para jos con fenotipo D dbil presentan una
intentar establecer diferencias entre reaccin de aglutinacin dbil o negati-
ambas variantes. Debido a la dificultad va con anticuerpos anti-D monoclona-
que presenta la discriminacin serol- les en medio salino que se potencia en
Extracelular
116
Intracelular
Figura 4. Localizacin de los AAs sustituidos en algunas de las variantes RHD que determinan un
fenotipo D dbil.
contra los eptopos ausentes tras una RHD y RHCE (ver Mutaciones en el Ca-
inmunizacin con hemates D positivo. ptulo 3). Este fenmeno de conversin
Los fenotipos D parcial fueron ini- gnica origina alelos hbridos RHD-CE-
cialmente clasificados en categoras en D o RHCE-D-CE que producen prote-
funcin de la presencia o ausencia de nas quimricas en las cuales no solo se
nueve eptopos en la protena RhD. As, pierden algunos eptopos D, sino tam-
se caracterizaron los fenotipos D par- bin se pueden expresar antgenos de
cial categora DII hasta DVII con sub- baja incidencia o perder la expresin de
divisiones en algunos de ellos basadas antgenos de alta prevalencia. En la Ta-
en diferencias serolgicas muy sutiles. bla 6 se muestran algunos ejemplos de
Posteriormente surgieron nuevos feno- alelos D parciales y la asociacin con
tipos D parcial que han sido denomi- antgenos de baja frecuencia. Los alelos
nados con diferentes siglas como DBT, D parcial tambin pueden ser produc-
DFR, DMH, DHAR, etc. to de otros eventos moleculares como
El fenotipo D parcial puede reaccio- sustituciones en mltiples posiciones
nar de forma dbil con los anticuerpos nucleotdicas que no involucran gran-
anti-D (por ejemplo, el fenotipo DVI des segmentos de ADN y mutaciones
aparece en la tipificacin de rutina con cambio de sentido (missense). En
como una variante D), pero tambin la Figura 5 se representan las bases mo-
puede mostrar una reactividad equiva- leculares de algunos alelos D parcial.26
lente a la de un fenotipo D normal (por El fenotipo DVI es el ms frecuente
ejemplo, el fenotipo DIII) e incluso pue- de todas las variantes D parcial reporta-
de observarse una sobreexpresin del das con una incidencia que vara entre
antgeno D o D de expresin aumen- 1:2000 y 1:5000 en poblaciones euro-
tada (por ejemplo, el fenotipo DIVa). peas. Los glbulos rojos DVI carecen de
Los alelos D parcial son genera- la mayora de los eptopos D, entre ellos
dos principalmente por intercambios el epD6/7, el cual se caracteriza por ser
de segmentos de ADN entre los genes altamente inmunognico. El fenotipo
E1 E2 E3 E4 E5 E6 E7 E8 E9 E10
DIIIa
186G>T 602C>G 889G>A
410C>T 455A>C 667T>G
E1 E2 E3 E4 E5 E6 E7 E8 E9 E10
DIVa
E1 E2 E3 E4 E5 E6 E7 E8 E9 E10
DIVb
E1 E2 E3 E4 E5 E6 E7 E8 E9 E10
DV
E1 E2 E3 E4 E5 E6 E7 E8 E9 E10
DVI tipo 1
E1 E2 E3 E4 E5 E6 E7 E8 E9 E10
DVI tipo 2
E1 E2 E3 E4 E5 E6 E7 E8 E9 E10
DVI tipo 3
E1 E2 E3 E4 E5 E6 E7 E8 E9 E10
DVI tipo 4
E1 E2 E3 E4 E5 E6 E7 E8 E9 E10
DVII
329T>C
E1 E2 E3 E4 E5 E6 E7 E8 E9 E10
DBT-1
E1 E2 E3 E4 E5 E6 E7 E8 E9 E10
DBT-2
E1 E2 E3 E4 E5 E6 E7 E8 E9 E10
DFR-1
E1 E2 E3 E4 E5 E6 E7 E8 E9 E10
DFR-2
119
E1 E2 E3 E4 E5 E6 E7 E8 E9 E10
DHAR
Figura 5. Bases moleculares de diferentes variantes RHD que determinan un fenotipo D parcial. Los
antgenos de baja frecuencia asociados a estas variantes se indican en la Tabla 5. En color rojo se
representan las secuencias RHD especficas, mientras que en verde se indican las secuencias RHCE
especficas. Las lneas negras verticales indican mutaciones puntuales.
DEL
Eptopos D en RhCE
Los individuos portadores de un feno-
tipo DEL expresan una cantidad m- Algunas variantes de la protena RhCE
nima de antgeno D en la membrana poseen AAs D especficos (residuos
del hemate que no es suficiente para especficos de la protena RhD en las
ser detectada mediante los mtodos posiciones homlogas de la protena
serolgicos convencionales utiliza- RhCE) que generan eptopos D. Estas
dos en la tipificacin de rutina. Solo protenas mutadas pueden compli-
una pequea cantidad de anti-D pue- car la tipificacin del antgeno D, ya
de ser recuperada de hemates DEL que reaccionan con ciertos reactivos
utilizando pruebas especializadas de anti-D monoclonales generando dis-
adsorcin-elucin. Debido a la difi- crepancias o resultados falsos positi-
cultad para identificar estos fenotipos vos. Por ejemplo, el fenotipo DHAR,
mediante las tcnicas serolgicas, la presente en individuos de descenden-
mayora de los donantes portadores cia alemana, y el fenotipo Crawford,
de variantes DEL son tipificados err- encontrado en individuos africanos,
neamente como D negativo, con el presentan una fuerte reactividad con
riesgo potencial de inducir una aloin- algunos anti-D monoclonales, pero no
munizacin en receptores D negativo. son reactivos con otros, incluso con
120 El fenotipo DEL est fuertemente anti-D policlonales. Tambin se han
asociado a la expresin concomitante descrito protenas RhCE mutadas que
del antgeno C o E, es decir, suele de- generan eptopos D like en las cua-
tectarse, generalmente, en individuos les los AAs modificados han sido re-
tipificados por los mtodos de rutina emplazados por otros que no son D es-
como rr o rr. Es ms frecuente en pecficos.28,29 Cabe destacar que estos
poblaciones del este asitico, donde fenotipos que expresan eptopos D en
RhCE son detectados solo en ausencia las protenas RhCE y RhD. En algunos
de una protena RhD convencional, ya casos el gen RHAG es capaz de produ-
que la reactividad normal de un poli- cir una mnima cantidad de protena
pptido RhD enmascarara la reaccin RhAG, lo que explica la presencia de
con los eptopos D en RhCE. antgenos Rh con expresin muy dbil,
como sucede con el fenotipo Rhmod.
Eptopos D con expresin Menos frecuente es que el fenotipo
aumentada Rh deficitario se deba a mutaciones del
Algunos fenotipos con delecin par- gen RHCE unidas a la delecin del gen
cial de los antgenos Rh, como ser D--, RHD, lo que produce el llamado fenoti-
Dc- y DCw- se caracterizan por presen- po Rhnull de tipo amorfo.
tar una expresin exacerbada del an- Las clulas Rhnull son anmalas, tan-
tgeno D (D elevado). Este fenmeno to morfolgica como funcionalmente.
ocurre como resultado de la presencia La mayora de individuos de fenotipo
de eptopos D especficos en la prote- Rhnull y Rhmod presentan un cierto gra-
na RhCE, ya que estos fenotipos de- do de anemia hemoltica que, en algu-
lecionados son generados por alelos nos casos, puede ser subsidiaria de una
hbridos del tipo RHCE-D-CE. Las se- esplenectoma. Los estudios bioqumi-
cuencias adicionales de RHD en RHCE cos efectuados en estos individuos de-
junto con un alelo RHD normal expli- muestran la ausencia de otras protenas
ca la aparicin del antgeno D elevado asociadas con las protenas Rh, como
y la ausencia de los antgenos C/c y/o es el caso de Rh50, CD47, LW y la GPB.
E/e. Los individuos portadores de fe- La anemia resultante tambin indica
notipos con delecin parcial generan el papel desarrollado por las protenas
anti-Rh17 si entran en contacto con Rh, junto a estas otras protenas asocia-
eritrocitos D positivo.1 das, consistente en mantener ntegra la
estructura de la membrana del hemate.
Fenotipos Rh-deficitarios.
Rhnull y Rhmod Anticuerpos
Los hemates de los individuos de fe- Los anticuerpos Rh son habitualmente
notipo Rhnull son excepcionales y se de clase IgG (IgG1 y/o IgG3) y la ma-
caracterizan por la ausencia de ant- yora no fijadores de complemento. El
genos Rh en su membrana. Estas per- anti-D suele acompaarse de anti-C,
sonas cuando se inmunizan producen en un 30% de casos, y de anti-e, en un
un anticuerpo anti-Rh29 que reacciona 2%.1,23 La inmunizacin primaria de
con todos los hemates, excepto con los una persona D negativo, despus de 121
del mismo fenotipo.1 El fenotipo Rhnull una transfusin D positivo, suele con-
es debido, en la mayora de casos, a la llevar la aparicin de un aloanticuer-
presencia de mutaciones llamadas re- po de especificidad anti-D a las veinte
guladoras del gen RHAG, que no slo semanas de la transfusin, aproxima-
inciden en la protena RhAG resultan- damente, hasta en un 20% de indivi-
te, sino tambin en la expresin de duos.30 En ocasiones, la exposicin a
catalogados como D positivo. Sin em- portadores de variantes con una poten-
bargo, la frecuencia de estas variantes cial capacidad inmunizante. Por otra
es muy baja y el grado de evidencia so- parte, algunos centros de transfusin
bre el riesgo real de inmunizacin es estn empleando tcnicas molecula-
todava muy escaso. res de tipificacin en donantes al azar
o en donantes con un determinado fe-
Tipificacin serolgica en donantes notipo (donantes D negativo, pero con
fenotipo r y/o r) que han puesto de
La estrategia ideal en donantes con-
manifiesto una serie de discordancias
sistira en disponer de un reactivo anti-
respecto a los resultados serolgicos
D capaz de aglutinar directamente a la
que tambin exigen una revisin prag-
mayora de las variantes del antgeno
mtica de la actitud a adoptar para la
D, de tal forma que estos donantes que-
catalogacin definitiva del grupo Rh
daran inequvocamente catalogados
(D) en los mismos.21,36
como D positivo. Sin embargo, en la
Las variantes de D y DEL que pare-
prctica no disponemos de un reacti-
cen resultar inmunizantes para los pa-
vo de estas caractersticas, lo que nos
cientes Rh(D) negativo corresponden,
obliga a utilizar ms de un reactivo y,
entre otras, al D dbil tipo 237, el tipo
en ltima instancia, a emplear la tc-
138,39, el tipo 2634, y el DEL portador
nica indirecta de la antiglobulina para del alelo RHD(K409K).39 Aunque la ca-
confirmar el carcter D positivo de una pacidad inmunognica de las mismas
muestra que inicialmente no es reacti- no es discutible, la probabilidad de
va o que reacciona de forma ms dbil que un paciente se inmunice cuando
de lo esperado. es transfundido con hemates de este
En los ltimos aos se ha difundido fenotipo es muy baja40,41 y sin duda in-
una serie de publicaciones que descri- ferior a la que poseen otros antgenos
ben pacientes que han resultado inmu- que habitualmente no contemplamos
nizados despus de recibir hemates de en la prctica transfusional, como es
donantes portadores de variantes del el caso de E o K. No obstante, en in-
antgeno D del tipo D dbil y DEL. En el dividuos previamente inmunizados, la
International Forum publicado en 2005 limitada capacidad inmunizante puede
por la revista Vox Sanguinis, dedicado ser suficiente para desencadenar una
al tema del D dbil, se incluy un respuesta secundaria.38-42 El impacto
total de siete pacientes procedentes de y las posibles consecuencias de estas
un total de diecisiete pases participan- variantes en los pacientes pueden ser
tes que resultaron inmunizados con muy diferentes dependiendo de la pre-
hemates portadores de determinadas valencia de las mismas en la poblacin 125
variantes.35 Observaciones como estas y, por tanto, segn se trate de poblacin
han generado una cierta inquietud y europea, africana o del este asitico. En
han suscitado dudas respecto a la es- las tres poblaciones se dan prevalen-
trategia de tipificacin D en donantes, cias muy diferentes de individuos D
y a la actuacin a seguir con los mis- negativo, de individuos considerados
mos una vez confirmado su carcter de serolgicamente D negativo, pero por-
tadores del gen RHD, y de individuos todos los donantes o en los donantes de
portadores de variantes RHD.20,27,43-45 primera vez. Sin embargo, sera desea-
Por esta razn, la estrategia de tipaje Rh ble que los bancos de sangre y centros
(D) en cada caso debe estar acorde con de transfusin que, por diferentes razo-
la realidad presente en cada poblacin. nes y con distintos objetivos ya estn
En el este asitico donde, como ha trabajando en el anlisis del genotipo
sido mencionado, ms de una tercera RHD de donantes, sumaran sus expe-
parte de los donantes originalmente ca- riencias para conocer, sobre la base de
talogados como D negativo son en rea- una muestra de tamao considerable,
lidad portadores de un fenotipo DEL,22 la prevalencia exacta de las variantes
todava no se ha adoptado la medida de RHD con capacidad inmunizante en
analizar sistemticamente el genotipo cada poblacin de donantes. Adems,
RHD de los donantes, pero s se aboga los donantes deben ser informados de
por estudiar las posibles consecuencias su carcter de portadores de un fenoti-
de esta situacin en los pacientes, in- po DEL, o de variantes potencialmente
vestigando los casos de pacientes D ne- inmunizantes, y proveerlos de una car-
gativo inmunizados que fueron trans- ta o tarjeta de identificacin en la que
fundidos con hemates aparentemente se indique de forma clara su carcter
D negativo.46,47 de portador de un fenotipo D positi-
En Alemania, y desde el ao 2001, vo como donante, y de un fenotipo D
se examina la presencia del gen RHD en negativo en calidad de receptor. Slo
todos los donantes de primera vez que en el caso que se demuestre de forma
serolgicamente se comportan como D inequvoca que el gen RHD detectado
negativo, y tras el genotipaje de unos no se expresa, se podra mantener la
treinta mil donantes han detectado que catalogacin D negativo del donante,
uno de cada mil son portadores de un como sucede en el caso del alelo RHD
gen RHD responsable de un fenotipo u otros alelos nulos.
DEL. Estos donantes son definitivamen- Mientras se avanza en la realiza-
te catalogados como D positivo.31,40 cin de estos estudios es aconsejable
Teniendo en cuenta la informacin no emplear las unidades D negativo, C
existente, el grado de evidencia en tor- y/o E positivo (fenotipos r y r) para
no a la capacidad inmunizante de algu- la transfusin de pacientes con indica-
nas variantes, y las estrategias adopta- cin absoluta de recibir componentes D
das por otros pases de la comunidad negativo, como es el caso de las gestan-
europea, cabe preguntarse cul puede tes y de las mujeres en edad frtil, en
ser la estrategia ms adecuada en nues- general. Por otra parte, la investigacin
126 tro medio, tanto para el tipaje de D sistemtica de los casos de pacientes
como para el manejo de los donantes con aloinmunizacin anti-D despus
que hasta ahora haban sido serolgica- de transfusiones con componentes D
mente catalogados como D negativo. En negativo, tambin puede ayudar a co-
el punto en que nos encontramos, toda- nocer mejor la capacidad inmunizante
va resulta prematuro y costoso acon- de las variantes RHD o, lo que es igual,
sejar que se realice el genotipo RHD en la magnitud real del problema.
exones 2 3 4 5 6 7 9 10
4 5 6
Banda control
Gen RHD
Banda especfica
DVI tipo 2
128
Figura 6 . Tipificacin molecular RHD mediante exon scanning utilizando cebadores RHD-espec-
ficos. Estrategia descrita por Gassner y colaboradores (Transfusion, 37: 1020,1997). En la Figura se
muestra el patrn de amplificacin correspondiente a la variante DVI tipo 2, en la que los exones 4, 5
y 6 del gen RHD estn reemplazados por las secuencias equivalentes del gen RHCE. La ausencia de
amplificacin de los exones 4, 5 y 6 del gen RHD permite identificar la presencia de este alelo hbrido.
del alelo RHC requiere, por todo ello, las mutaciones caractersticas de estas
un diseo complementario basado en variantes allicas. Una aproximacin
la amplificacin de un fragmento del de este tipo se puede ver en el ejemplo
intrn 2 del gen RHCE, en el que exis- de la Figura 7.
te una insercin de 108 pb que identi- La deteccin especfica de los princi-
fica de forma especfica el alelo RHC.56 pales alelos RHD silentes, especialmen-
En cambio, la presencia o ausencia de te el RHDy y el gen hbrido RHD-CE-Ds,
un alelo RHc se detecta mediante una es otro de los aspectos que cubren la
combinacin de cebadores especficos mayora de las estrategias de genotipaje
que identifican los polimorfismos ca- RH aplicadas actualmente en poblacio-
ractersticos de este alelo en las posi- nes multitnicas, ya sea mediante reac-
ciones 201 y 307.53 ciones de amplificacin especficas,15 o
Aparte de estas estrategias de ge- en combinacin con el cribaje de otros
notipaje RHD/CE, se han desarrollado polimorfismos RHD.20
otros mtodos de tipificacin molecular
que permiten la identificacin de las Determinacin
variantes D dbil ms comunes, espe- de la cigosidad RHD
cialmente en poblacin caucsica.57 La
descripcin de las bases moleculares La determinacin del fenotipo Rh
asociadas a este tipo de variantes RHD completo en individuos RhD positivo
ha permitido el diseo de reacciones de nos da una idea de la posibilidad de
amplificacin especficas para detectar que sea homocigoto (D/D) o hemici-
D dbil tipo 1 2 3 4 5
Banda control
Banda especfica
129
Figura 7. Deteccin de las variantes D dbil ms comunes mediante una estrategia de PCR-SSP.
La aproximacin consiste en una batera de cinco reacciones de PCR, cada una de las cuales utiliza
cebadores para detectar la mutacin especfica caracterstica de las variantes D dbil tipo 1, tipo 2,
tipo 3, tipo 4 y tipo 5, respectivamente. En la Figura se muestra la deteccin de una variante D dbil
tipo 2, en la que slo amplifica el fragmento correspondiente a los cebadores especficos para esta
variante allica.
goto (D/d) para el gen RHD, con base Dosaje del gen RHD
en lo que deducimos como el genotipo Este abordaje se realiza mediante una
ms probable. Sin embargo, slo las tcnica denominada PCR cuantitativa,
tcnicas de tipificacin molecular per- y permite estimar en forma absoluta o
miten asignar con precisin el estado relativa la cantidad del gen RHD por
RHD hemicigoto u homocigoto de un comparacin con el dosaje de un gen
individuo, evitando las presunciones reportero cuyo estado homocigoto o
obtenidas mediante la determinacin heterocigoto es conocido. Los mtodos
del fenotipo. ms utilizados se basan en estrategias
Se han descrito dos estrategias di- de PCR en tiempo real con sondas fluo-
ferentes para realizar el estudio de la rognicas58,59 y PCR con primers fluo-
cigosidad RHD en individuos D posi- rescentes seguida de electroforesis ca-
tivo. Por un lado, es posible cuantifi- pilar60 (Figura 8).
car el gen RHD y, por otro, se puede
investigar a nivel del ADN genmico la Deteccin de la delecin del gen RHD
existencia de un haplotipo que porte la El gen RHD est flanqueado por se-
delecin del gen RHD. cuencias de ADN altamente homlo-
Homocigoto
Homocigoto Hemicigoto
Hemicigoto
1 2 3 14 52 6 3 7 4 8 59 10
6 710 89 98 107 6 95 8 4 7 3 6 25 41
10 3 2 1 1 2 3 14 52 6 3 7 4 8 59 10
6 710 89 98 107 6 95 8 4 7 3 6 25 41
10 3 2 1
0 0 0 0
Figura 8. Dosaje del gen RHD. El mtodo de PCR con primers fluorescentes seguida de electrofo-
resis capilar consiste en determinar el nmero de copias del gen RHD coamplificando con primers
fluorognicos dos regiones homlogas de ambos genes RH (por ejemplo, exn 7) y comparando las
130 intensidades de fluorescencia obtenidas de cada una de ellas luego de una electroforesis capilar.
Debido a que todas las personas poseen dos genes RHCE por clula, en los individuos RHD homo-
cigotos se obtiene una relacin 1:1 entre las intensidades de fluorescencia provenientes de ambos
genes, mientras que en los individuos hemicigotos la relacin entre las intensidades de fluorescencia
provenientes del gen RHD y RHCE es 1:2. En el primer caso, la cantidad relativa del gen RHD es
igual a la del gen RHCE que se encuentra en estado homocigoto, mientras que en el segundo caso
la cantidad relativa del gen RHD es igual a la mitad de la del gen RHCE.
gas denominadas cajas Rhesus 5 y 3 lecin del gen RHD, lo cual permite
que contienen una regin de identidad determinar que la persona es RHD he-
de 1463 pb completamente iguales. La micigoto. Por el contrario, la ausencia
delecin del gen RHD responsable del de una caja Rhesus hbrida en un in-
fenotipo D negativo fue, probablemen- dividuo D positivo indica que es RHD
te, el resultado de un entrecruzamiento homocigoto, ya que en ninguno de los
desigual entre las regiones de identidad cromosomas homlogos del par 1 se
5 y 3 con formacin de una caja Rhe- encuentra delecionado el gen RHD. Se
sus hbrida en el sitio de la delecin. han descrito dos estrategias para deter-
El anlisis de estas cajas es til para minar la presencia o ausencia de cajas
definir la cigosidad del gen RHD. La Rhesus hbridas. Una de ellas est ba-
deteccin de una caja Rhesus hbrida sada en la metodologa de PCR-RFLP,61
en un individuo D positivo indica la y la otra, en la tcnica de PCR-SSP62
presencia de un cromosoma con de- (Figura 9).
Homocigoto Hemicigoto
Control interno
Figura 9. Deteccin de la delecin del gen RHD. Este mtodo consiste en determinar la presencia
o ausencia de una caja Rhesus hbrida en individuos D positivo. La deteccin de una caja Rhesus 131
hbrida en un individuo D positivo indica su estado RHD hemicigoto, mientras que la ausencia de
una caja Rhesus hbrida indica su condicin RHD homocigoto. Con la metodologa de PCR-RFLP se
coamplifican la caja Rhesus 3 y la caja Rhesus hbrida, y luego de la digestin enzimtica se obtienen
patrones de restriccin que permiten diferenciar a los individuos RHD homocigotas de aquellos RHD
hemicigotos. Mediante el mtodo de PCR-SSP se amplifica especficamente un fragmento de ADN
proveniente de la caja Rhesus hbrida.
Anlisis del genotipo RHD fetal utilizada, de all que existan aproxima-
ciones en las que el diseo de las regio-
La determinacin del genotipo RHD
nes del gen RHD que se analizan en el
fetal, al igual que el genotipo RHCcEe,
ADN de plasma permite distinguir los
puede llevarse a cabo a partir del ADN
alelos RHD silentes mayoritarios en po-
obtenido de muestras de lquido am-
blacin de raza negra.63 Aparte de los
nitico o de vellosidades coriales, uti-
mltiples mtodos in house que estn
lizando cualquiera de las estrategias
en uso hoy en da, existe un kit comer-
de genotipaje RH antes comentadas.
cial (Free DNA Fetal Kit RhD) desarro-
No obstante, el descubrimiento de la
llado por el Instituto de Biotecnologa
presencia de ADN fetal en el plasma
Jacques Boy de Francia.64
de las gestantes abri la posibilidad de
utilizar el plasma materno como fuente
Ventajas y limitaciones
alternativa de ADN fetal. La determi-
del tipaje molecular
nacin no invasiva del genotipo RHD
fetal en gestantes D negativo, se lleva Las ventajas del tipaje molecular se ven
a cabo hoy en da en diferentes centros reflejadas en el abanico de aplicaciones
de muchos pases, y se consolid como que presenta actualmente el genotipaje
mtodo de eleccin para la tipificacin RH. Ms all de la determinacin del
D fetal. genotipo fetal, el tipaje molecular nos
Desde la primera descripcin de una permite resolver las discrepancias en-
aproximacin tcnica para determinar tre reactivos utilizados en la tipifica-
el genotipo RHD fetal a partir del plas- cin serolgica Rh. Tambin nos per-
ma materno, 54 mltiples protocolos mite discriminar entre aloanticuerpos
han sido desarrollados y validados para versus autoanticuerpos, e identificar de
esta aplicacin, y muestran un elevado forma inequvoca las variantes allicas
grado de fiabilidad de los resultados en RHD asociadas a un patrn de expre-
todos ellos.15, 55-57 La mayora de labo- sin del antgeno D alterado.
ratorios utilizan la tecnologa de PCR
cuantitativa a tiempo real, con sondas Como cualquier otra metodologa, el
TaqMan especficas para una o va- tipaje molecular RH tiene tambin sus
rias regiones del gen RHD. El patrn de limitaciones, ya comentadas por la pro-
amplificacin detectado mediante esta pia complejidad gentica de este siste-
tcnica cuantitativa permite distinguir ma de grupo sanguneo. El elevado n-
fcilmente la amplificacin del ADN mero de variantes allicas descritas en
de origen fetal respecto a una posible el sistema Rh dificulta enormemente el
amplificacin de un gen RHD silente diseo de estrategias que identifiquen
132 materno, una circunstancia que se da todas y cada una de ellas. La deteccin
en poblacin caucsica con una fre- puntual de discrepancias entre genoti-
cuencia relativamente baja (2%-3%), po y fenotipo puede deberse tambin a
pero que aumenta significativamente si la presencia de algn alelo silente, que
se analiza poblacin multitnica.20 Este si no est previamente caracterizado,
hecho tambin condiciona la estrategia o la tcnica utilizada no contempla su
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136
CAPTULO 6
Sistemas Kell y Kx
Genes y antgenos
El sistema Kell est constituido por
treinta y cinco antgenos numerados del
1 al 38, de los que tres han sido consi-
derados obsoletos (Tabla1). Todos estos
*
Jefe de la Divisin de Inmunohematologa. Banc
de Sang i Teixits. Barcelona, Espaa. antgenos se localizan en una protena
emuniz@bst.cat integral de membrana eritrocitaria de
** Facultativa adjunta. Laboratorio de Inmunohema- Pm 93000.1-8 Las caractersticas estruc-
tologa. Banc de Sang i Teixits. Barcelona, Espaa.
turales y la secuencia de la protena Kell
137
nnnogues@bst.cat
*** Diplomado en Enfermera. Coordinadora del La- es homloga a la de las endopeptidasas
boratorio de Inmunohematologa. Banc de Sang i zinc-dependientes que intervienen en
Teixits. Barcelona, Espaa. rmontero@bst
el procesamiento de diversas hormonas
**** Facultativa adjunta. Laboratorio de Inmunohema-
tologa. Banc de Sang i Teixits. Barcelona, Espaa. peptdicas. La funcin de esta protena
ccanals@bst.cat no se conoce plenamente, pero parece
Tabla 1. Relacin de los antgenos eritrocitarios incluidos en los treinta y tres sistemas de grupos sanguneos
138
Glicoprotena
Protena Kx Kel
Puente
disulfuro
Membrane
Membrana
Citoplasma
N
C
C
CHO
CHO
CHO
N
Fy a/Fy b
Membrana
141
Citoplasma
C
Tabla 3. Polimorfismos del Sistema Duffy y frecuencia de los diferentes genotipos en la poblacin
africana y europea
Europeos Africanos
142 Fenotipo Genotipo Frecuencia Genotipo Frecuencia
a a a a a
Fy (a+b+) Fy /Fy 20% Fy /Fy o Fy /Fy 10%
Fy (a+b+) Fya/Fyb 48% Fya/Fyb 3%
Fy (a-b+) Fyb/Fyb 32% Fyb/Fyb o Fyb/Fy 20%
Fy (a-b-) Fy/Fy Muy raro Fy/Fy 67%
CHO
Jka/Jkb
Asp/Asn
280
Membrana
143
Citoplasma
NH 2 COOH
bio de base en la secuencia de DNA que y hasta un 50% son fijadores de com-
determina un cambio de AA en la posi- plemento, por su componente IgG3. La
cin 280 (Asp/Asn) de la protena.1-8 La deteccin de estas especificidades en
frecuencia de ambos antgenos es muy ocasiones resulta complicada debido
similar en las poblaciones caucsica y a su efecto de dosis que hace reaccio-
asitica; sin embargo, Jka es mucho ms nar a los anticuerpos exclusivamente
frecuente en africanos. con las clulas en las que el antgeno
El fenotipo Jk (a-b-) es muy raro y se se encuentra en estado homocigoto,
debe a la presencia en estado homoci- o bien a su presencia en una concen-
goto de un alelo silente, Jk, en el locus tracin prcticamente indetectable re-
JK, o bien a la herencia de un gen domi- lacionada con su rpida tendencia a
nante inhibidor In (Jk), independien- disminuir hasta casi desaparecer. Pue-
te del locus JK. Los hemates Jk (a-b-) den producir reacciones hemolticas
son resistentes a la lisis inducida por inmediatas muy graves, y tambin re-
la urea y muestran un defecto selecti- acciones retardadas relacionadas con
vo en el transporte de urea (Tabla 4).16
su peculiar tendencia a caer a niveles
En la Polinesia, el fenotipo nulo puede
indetectables. Por el contrario, rara-
llegar a detectarse en uno de cada cua-
mente producen EHRN.11
trocientos individuos. Curiosamente,
Los individuos con fenotipo nulo,
en Finlandia la prevalencia del fenoti-
Jk(a-b-), desarrollan un anti-Jk3 cuan-
po Kidd nulo es superior a la del resto
do se inmunizan, y tambin pueden
de poblaciones caucsicas, y con una
producir reacciones hemolticas inme-
base molecular claramente diferencia-
diatas y retardadas.
da (mutacin puntual) de la que pro-
duce el mismo fenotipo en polinesios
(mutacin en un lugar de splicing).17 Sistema MNS
Tabla 4. Distribucin de los diferentes fenotipos del sistema Kidd en poblacin caucsica y en un
grupo de 197 donantes de sangre espaoles
Reacciones con anti- Frecuencia (%)
+ 0 Jk (a+b-) JkaJka 26 26
+ + Jk (a+b+) JkaJkb 51 50
0 - Jk (a-b+) JkbJkb 23 24
Tabla 6. Relacin de fenotipos y frecuencia en los sistemas Lutheran (Lu), Cartwright (Yt), Colton
(Co), Dombrock (Do)
Frecuencia (%)
Sistemas Reacciones con anti- Fenotipo
raza blanca
Lua Lub
+ 0 Lu (a+b-) 0,15
Lu
+ + Lu (a+b+) 7,5
0 + Lu (a-b+) 92,35
0 0 Lu (a-b-) Muy raro
Yta Ytb
Yt + 0 Yt (a+b-) 91,9
+ + Yt (a+b+) 7,9
0 + Yt (a-b+) 0,2
Coa Cob
+ + Co (a+b-) 89,3
Co
+ + Co (a+b+) 10,4
146 0 + Co (a-b+) 0,3
0 0 Co (a-b-) Muy raro
Doa Dob
Do + 0 Do (a+b-) 17,2
+ + Do (a+b+) 49,5
0 + Do (a-b+) 33,3
Lactosilceramida (LacCer)
3-b-N-acetilglucosaminiltransferasa 4-a-galactosiltransferasa
4-b-galactosiltranferasa 3-b-N/acetilgalactosaminiltransferasa
Globsido Globsido
(Precursor tipo 2) (Gb4 Cer) Antgeno P
148 H, A, B
4-b-galactosiltransferasa
transferasa
Antgeno Antgeno
P1 ABH
CHO
Wra /Wr b
Di a /Di b
Membrana
Citoplasma
C
149
GPA GPA
GPB
CD47 GPC
ICAM-4
LW DARC
Kell
Fy Xk
Banda 3 RhAG Banda 3 Banda 3
RhD
RhD
Membrana
Citoesqueleto
4.2 p55
4.1
Ankirina -espectrina ina
uc
Ad
Actina
-espectrina
Figura 6. Protenas del macrocomplejo Banda 3/Rh (izda) y del complejo de anclaje
(dcha) en la membrana eritrocitaria y su fijacin al citoesqueleto.
154
Tabla 7. Funciones putativas asignadas a algunas de las protenas de membrana donde se expresan
los grupos sanguneos eritrocitarios
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156
CAPTULO 7
Anticuerpos eritrocitarios
y su significado clnico
Marcela Contreras*
Anticuerpos eritrocitarios en
general y sus propiedades
biolgicas
Los anticuerpos se denominan depen-
diendo del estmulo original: (i) an-
ticuerpos de ocurrencia natural, pro-
ducidos en ausencia de un estmulo
reconocido; (ii) aloanticuerpos, produ-
cidos por un individuo contra epitopos
de antgenos presentes en otro indivi-
duo de la misma especie; (iii) autoanti-
cuerpos, reaccionan con determinantes 157
antignicos propios del individuo; y
(iv) xenoanticuerpos (o heteroanticuer-
pos), contra determinantes antignicos
presentes en una especie diferente. Los
* MD, FRCPath, FRCP, FMedSci, DBE. Chairman
of Blood Transfusion International. Londres, Reino primeros tres tipos los encontramos de
Unido. prof.mcontreras@gmail.com rutina en el laboratorio de inmunohe-
matologa en las pruebas pretransfu- IgG3 > IgG1); y (c) pasaje transplacenta-
sionales, y pueden causar destruccin rio: propiedad exclusiva de las IgG; la
inmune de eritrocitos. Xenoanticuer- IgG1 posee transporte activo preferen-
pos producidos en animales contra an- cial respecto a las otras subclases.
tgenos humanos se pueden usar como Las funciones biolgicas son adscri-
sueros antiglobulina o reactivos tipifi- tas a determinados dominios de las mo-
cadores. lculas de Ig. Por ejemplo, CH2 o CH2/
Los anticuerpos importantes clni- CH3 para unin al Clq del complemento,
camente, con especificidad para antge- una vez que el anticuerpo se ha unido a
nos de grupos sanguneos, se encuen- su antgeno; la regin de bisagra (hinge)
tran slo en las clases IgG e IgM. Los de las IgG se une activamente a los re-
aloanticuerpos IgA son raros y juegan ceptores Fc de macrfagos y monocitos
un rol menor, ya que siempre se acom- (Figura 1), siendo esta unin indepen-
paan de IgG y/o IgM. diente de la unin de la IgG al antge-
La Figura 6 del Captulo 1 muestra la no; CH2 + CH3 de las IgG se unen a los
estructura bsica de las inmunoglobuli- receptores Fc del sincitiotrofoblasto pla-
nas, consistente en cuatro cadenas poli- centario. Estas funciones contribuyen al
peptdicas: dos livianas (L) y dos pesa- significado clnico de los anticuerpos
das (H). Las molculas IgG e IgA sricas eritrocitarios. En la mayora de los ca-
son monmeros de esta estructura bsi- sos, la unin antgeno-anticuerpo no
ca; las molculas IgM son pentmeros. causa en s la destruccin de los eritro-
La papana disocia la molcula b- citos; la hemlisis es generalmente una
sica de Ig en tres fragmentos (Figura 6, consecuencia de estas funciones efec-
Captulo 1). Un fragmento contiene los toras secundarias. Como nicamente la
terminales C de las cadenas pesadas y IgG puede cruzar la barrera placentaria,
se denomina Fc; los otros fragmentos, slo los anticuerpos IgG pueden causar
denominados Fab, son iguales entre s enfermedad hemoltica del feto y del re-
y consisten en los terminales N de las cin nacido (EHFRN) y, como ya se dijo,
cadenas pesadas y en la cadena liviana slo las IgG1 e IgG3 median la destruc-
completa; contienen el sitio de unin cin significativa de eritrocitos.
al antgeno.
Las inmunoglobulinas son esen-
Anticuerpos de grupos
cialmente multifuncionales; a la vez de
unirse especficamente al antgeno co- sanguneos
rrespondiente, poseen otras funciones Varios trminos han sido usados para
dependiendo de su clase (Tabla 1). La describir los diferentes tipos de an-
mayora de estas funciones adicionales ticuerpos contra grupos sanguneos.
158
reside en el fragmento Fc y las ms im- Estos son: (i) de ocurrencia natural e
portantes son: (a) fijacin del comple- inmunes; (ii) calientes y fros; (iii) com-
mento (IgM> IgG3> IgG1> IgG2); la IgA pletos, o de reaccin en salino, (IgM) e
no fija complemento de modo clsico; incompletos (IgG).
(b) unin a los receptores Fc de las clu- Los anticuerpos de ocurrencia na-
las mononucleares fagocticas (slo IgG; tural se producen sin ningn estmu-
C5 b -9
Ag + Ac + CI hemlisis Subst.
tromboplast coagulacin cid
mastocitos histamina
+ otras
C3a + C5a inflamacin
aminas
vasoact.
liber. de
citokinas
permeabilidad
Contraccin Edema agreg. PA vascular
muscul. lisa pulm. plaq.
perivascular shock
y peribronq.
Insufic. renal
La hemlisis inmune
extravascular se debe
a anticuerpos IgG1 y/o
IgG3, que al unirse a
sus antgenos
eritrocitarios, se
adhieren a los
receptores Fc de los
162 monocitos y
macrfagos.
pretransfusionales. Las reacciones re- que los eritrocitos recubiertos con slo
tardadas no son predecibles ni preve- IgG son removidos esencialmente en
nibles. Al reaparecer los anticuerpos la pulpa roja del bazo, donde hay gran
y adquirir potencia, estos reaccionan exclusin de plasma. Si los anticuer-
con las clulas portadoras del antgeno pos IgG fijan complemento hasta C3b,
inmunizante produciendo hemlisis. se anula el efecto inhibidor de la IgG
La hemlisis puede ser intra o extra- libre y los eritrocitos opsonizados son
vascular (Figuras 4 y 5). La hemlisis removidos esencialmente en el hgado,
intravascular es siempre inmediata; en donde hay abundantes macrfagos y
cambio la extravascular puede ser in- el flujo sanguneo es generoso. Si los
mediata o retardada, dependiendo de anticuerpos IgG son dbiles, especial-
la presencia o ausencia de los aloanti- mente si no fijan C3b, la remocin es
cuerpos culpables en las pruebas pre- predominantemente por fagocitosis. Si
transfusionales. los anticuerpos IgG son potentes y, es-
La hemlisis intravascular (Fi- pecialmente si fijan C3b, el mecanismo
guras 4, 5 y 2) es la ms peligrosa. Se de remocin es por citotoxicidad con
debe a la activacin del complemento liberacin de lisozimas (Figura 7). La
hasta C9 por anticuerpos IgM de am- citotoxicidad dependiente de anticuer-
plio rango trmico. Se asocia, prcti- pos es extravascular y extracelular, con
camente siempre, a transfusiones ABO liberacin de hemoglobina al espacio
incompatibles administradas por error extracelular, la que puede manifestarse
generalmente a individuos grupo O. en hemoglobinemia y hemoglobinuria.
Los sntomas pueden ser dramticos y Esto puede ocurrir con anticuerpos po-
graves; la mayora se debe a la libera- tentes anti-Jk, en su gran mayora fija-
cin de las anafilatoxinas C3a y C5a. dores de complemento hasta C3b, con
Los pacientes pueden tener signos y anticuerpos Kell y Fy, e incluso con
sntomas leves, moderados o graves, anti-Ds muy potentes, a pesar de que
como hemoglobinemia, hemoglobinu- no fijen C3b.
ria, CID, shock, edema pulmonar e in- Las caractersticas clnicas de una
suficiencia renal aguda. reaccin hemoltica transfusional in-
La hemlisis extravascular (Figu- mediata dependen de varios factores:
ras 4, 5 y 6) es mediada por anticuer- si la hemlisis es intra o extravascular;
pos IgG (Figura 3), los que al recubrir la potencia y avidez del anticuerpo;
las clulas incompatibles se adhieren la clase y subclase del anticuerpo; la
a los receptores Fc de monocitos y naturaleza del antgeno y el nmero
166 macrfagos (Figura 1), llevando a su de sitios antignicos por eritrocito; el
destruccin por fagocitosis o citotoxi- volumen de eritrocitos incompatibles
cidad. La IgG libre en el plasma inhi- transfundidos; y el estado clnico y tra-
be la unin a los receptores Fc, por lo tamiento del paciente.
Destruccin inmune
de eritrocitos
INTRAVASCULAR EXTRAVASCULAR
Eritrocitos recub.
Ag + Ac + C1 -C9 de Ac C3b
Fagocitosis: Total
Hemlisis parcial
ADCC (CCDA): lisozimas
perforinas
DESTRUCCIN INMUNE de GR
- P,P1, PK -K
- Vel - Fy
red cell
lysed within
macrophage bilirubin
haemoglobin liberated
Receptor
monocito IgG
Fc
eritrocito
lisozimas
o lisis
linfocito K
perforinas
La unin de los eritrocitos recubiertos con IgG a los receptores Fc compite con
la unin de la IgG libre en el plasma. Opsonizacin con C3b puede, o no, estar
involucrada, dependiendo de la especificidad del antic. IgG. Los receptores para
C3b estn siempre vacos, ya que no hay C3b libre en el plasma.
172
CAPTULO 8
Pruebas pretransfusionales
Introduccin
Las pruebas pretransfusionales (PPT)
se realizan para prevenir la transfusin
de sangre incompatible que pudiera ge-
nerar una reaccin hemoltica transfu-
sional.1 Una transfusin de eritrocitos
ABO incompatible es fatal en el 10%
de los casos,2 y aunque en los pases
que llevan un completo programa de
hemovigilancia se ha logrado reducir
de forma significativa, an constituye
una de las causas ms frecuentes de
mortalidad postransfusin.3 173
El desarrollo de estndares efecti-
* Mdico especialista en Hematologa. Jefe del vos y satisfactorios para la realizacin
Banco de Sangre del Instituto Diagnstico, de las PPT, requiere un enfoque estruc-
Caracas. Mdico consultivo del Banco Muni-
cipal de Sangre del DC, Caracas, Venezuela. turado en la adopcin de un sistema de
gracieleon@gmail.com manejo de la calidad. Los errores tcni-
bir los identificadores as como etique- Los centros hospitalarios deben te-
tas despegables numeradas, legibles a ner un sistema que permita la identifi-
simple vista para las muestras. Otras, cacin de pacientes que no posean do-
mucho ms seguras, se generan de for- cumentos de identidad. Usualmente se
ma automatizada, y muestran la iden- registra el gnero, se le da un nmero
tificacin legible visualmente y en for- o un nombre temporal y se le asocia el
mato de cdigo de barra. Las etiquetas nmero de historia.4 Igualmente, debe
para las muestras con el mismo cdigo existir un mecanismo para la acepta-
de barra, pueden desprenderse del bra- cin de solicitudes telefnicas en caso
zalete o generarse despus de la toma de extrema urgencia segn las normas
de la muestra cuando el lector porttil institucionales.
reconoce el cdigo del paciente en su
brazalete. Existen otros mecanismos de Toma de la muestra
identificacin ms sofisticados y costo-
Errores en la identificacin del pacien-
sos.6 Pero sea cual fuere la modalidad
te y en el etiquetado de la muestra pue-
de identificacin, debe estar integrado
den conducir a una transfusin ABO
a un sistema que sea capaz de identi-
incompatible.2,9-11 Cuando el etique-
ficar de forma vinculante e inequvoca
tado de la muestra no se realiza en la
al paciente, la solicitud y la muestra, y
habitacin del paciente de forma inme-
posteriormente al componente prepa-
diata a la extraccin, existe la posibili-
rado.
dad de cometer error. Un extenso estu-
La persona que tome la muestra
dio multicntrico12 lo estim en 1:1986
debe verificar los datos de la solicitud
muestras colectadas.
con los del brazalete, corroborndolos
Es mucho ms seguro etiquetar el
con el propio paciente para descartar
tubo despus de verter la muestra, que
errores de identificacin en ellos. Mur-
phy y col., encontraron que menos del utilizando tubos premarcados.8 Dzik
20% de los pacientes no fueron verifi- y col., estimaron el mal etiquetado en
cados en su identidad, previo a la ex- una frecuencia de 1:165.12 El etique-
traccin.7 En caso de discrepancia, sta tado incorrecto no solo puede causar
debe resolverse antes de tomar la mues- reaccin transfusional por incompati-
tra o al menos antes de transfundir. bilidad ABO, sino retardo en la trans-
Debe haber un mecanismo para la fusin por requerirse la toma de una
identificacin de muestras tomadas an- nueva muestra, lo cual puede ir en per-
tes de la admisin, como en el caso de juicio del paciente.9
los pacientes prequirrgicos, quienes Adems de los dos identificadores
independientes, la etiqueta debe tener
deben tener el tipeaje y la DAI con anti- 175
cipacin a la ciruga, tengan o no orden la fecha de extraccin y la identifica-
de transfusin. Tambin se requiere un cin de quien tom la muestra. Se debe
mecanismo que garantice la correcta utilizar tinta indeleble, escritura clara
identificacin del paciente en quirfa- y sin enmiendas. La identificacin de
no en caso de que por alguna eventua- la persona que tom la muestra debe
lidad el brazalete sea retirado.1,8 constar tambin en el sistema automa-
de por siete a catorce das, con el pro- aunque tambin pueden prepararse en
psito de hacer las evaluaciones perti- el laboratorio utilizando la lectina anti-
nentes en caso de reaccin RHT tarda.4 A1 para la seleccin de las clulas A1.
El Manual Tcnico y los Estndares de Ambas partes son complementarias y
la Asociacin Americana de Bancos de la reactividad se expresa por aglutina-
Sangre (AABB) recomiendan el alma- cin. Por ejemplo, un paciente de gru-
cenamiento por siete das despus de po O que no tiene ags A ni B, tiene en
la transfusin o hasta diez das despus su suero anti-A y anti-B (Ley de Lansd-
de la PC si la muestra se tom tres das teiner).16 Existen circunstancias en las
antes.1,13 que la prueba celular no coincide con
la prueba inversa; a esto se le llama dis-
crepancia de grupo. Siempre hay que
Pruebas serolgicas
descartar errores tcnicos o humanos.
Cuando la muestra y la solicitud llegan En caso de discrepancias, deben ser
al ST, el tcnico deber revisar las iden- resueltas antes de la transfusin. Si no
tificaciones y asegurar que la informa- es posible, se seleccionarn eritrocitos
cin es consistente y completa. Errores O.
que parecen pequeos o insignifican- El tipeaje completo debe realizarse
tes pueden asociarse a alto riesgo en la en todo paciente que vaya a ser trans-
mala identificacin del receptor.14 fundido por primera vez. En caso de
Si todo est correcto se proceder a transfusiones sucesivas, el tipeaje pue-
realizar las PPT para asegurar la compa- de abreviarse solamente con la prueba
tibilidad entre el donante y el receptor. directa. Para ello se requiere que los
procesos sean automatizados y que los
Pruebas en el receptor registros anteriores (ltimos doce me-
Los registros de las pruebas realizadas ses) estn disponibles. Se debe garan-
con anterioridad deben conservarse tizar que se realiz el tipeaje completo
para ser comparados con los resulta- previamente y que adems se hizo la
dos actuales, sea cual fuere el mtodo verificacin del grupo con una segunda
disponible (en papel o automatizado). muestra, a manera de minimizar la po-
En caso de discrepancias, deben ser re- sibilidad de error con la primera mues-
sueltas antes de transfundir. tra, que se ha estimado en 1:2.000.8,17
Tipificacin ABO y Rh (D): El tipea- En cuanto al Rh (D), debe realizar-
je ABO es la prueba que determinar se con reactivo anti-D monoclonal IgM,
cules antgenos (ags) de este sistema el cual no debe detectar variantes DVI.
estn presentes en la membrana eritro- En ausencia de automatizacin se reco-
mienda hacer la prueba por duplicado
citaria. Consta de dos fases: la celular o
con el mismo reactivo o con dos dife-
177
directa, en la cual se utilizan reactivos
monoclonales comerciales para detec- rentes. Debe utilizarse un control para
tar la presencia de los antgenos A y/o evitar interpretaciones falsas positivas.
B. Y la fase srica o inversa, en la cual Si surgen problemas en la tipificacin,
el plasma o suero del paciente reac- se debern utilizar eritrocitos Rh (D)
ciona con clulas comerciales A1 y B, negativo. La deteccin del D dbil, no
debe realizarse en los receptores,13,18 de paciente, una vez cada doce horas
ya que se considerarn como Rh (D) ne- mientras est funcionando. Se usa con-
gativo y recibirn eritrocitos negativos trol del diluente cuando el fabricante
para evitar inmunizacin. Hay centros lo recomienda, si hay evidencia de un
que prefieren determinar el D dbil en fuerte ac fro o cuando existe autoaglu-
los pacientes con el fin de evitar con- tinacin. En este caso, hay que lavar
sumir eritrocitos negativos sin necesi- con salina caliente para disminuir la
dad.5 Con esta medida se corre el ries- interferencia y mejorar las reacciones.
go de que el receptor sea D parcial y se Deteccin e identificacin de anti-
sensibilice, o que aun siendo D dbil cuerpos irregulares. El objetivo de la
ocurra lo mismo.4 Para la determina- DAI es demostrar la existencia de la
cin del D dbil hay que utilizar reacti- mayora de los acs con significacin
vo anti-D bioclonal (IgG ms IgM). Si el clnica (ASC). Lo ideal es que detecte
resultado es positivo, se debe realizar poco los acs clnicamente insignifican-
la prueba de AGH directa, y de resultar tes y que el procedimiento se realice en
tambin positiva se invalida el D dbil. el menor tiempo posible.
Existen consideraciones particulares Existen acs que ocurren natural-
para el ahorro de sangre Rh negativo.4 mente, como los anti-A y anti-B del
La determinacin de los ags C, c, E y sistema ABO y otros que se denominan
e del sistema Rh junto al ag K del siste- acs irregulares o inesperados. Estos
ma Kell deber realizarse en pacientes pueden ser llamados aloanticuerpos
que sern politransfundidos (funda- (aloacs) cuando se producen contra un
mentalmente los que sufren de anemias ag que el individuo no posee, o autoan-
hemolticas congnitas), con el fin de ticuerpos (autoacs) cuando reaccionan
utilizar sangre negativa para estos ags y contra sus propios ags.
evitar alosensibilizacin.19 Los ASC son aloacs de tipo inmune
Para la transfusin de plaquetas, ocasionados mayormente por transfu-
plasma o crioprecipitado, se puede uti- siones o embarazos previos. La signifi-
lizar la informacin histrica del tipea- cancia clnica se establece con base en
je del paciente en caso de que exista, la posibilidad de ocasionar RHT, no-
pero se recomienda que este se haya table reduccin de la sobrevida de los
realizado al menos con dos muestras eritrocitos transfundidos y enfermedad
diferentes. hemoltica del feto y recin nacido. La
Se utilizarn controles negativos y mayora reacciona a 37 C y por AGH.1
positivos segn lo disponga el labora- Para la DAI, el suero o plasma del
torio. Por lo general, se deben realizar paciente reacciona contra dos (o tres)
cuando se cambia de lote o al iniciar el clulas comerciales de grupo O, cu-
178 trabajo en el analizador automatizado. yos fenotipos o perfiles antignicos han
Si se trabaja manual, con tubo o micro- sido muy bien seleccionados. Una c-
plato, se deben incluir en cada tanda de lula ser R1R1 y la otra R2R2. La idea es
pruebas. Cuando se usan equipos au- que al menos dieciocho ags se encuen-
tomatizados, los controles se evalan tren representados en ellas: D, C, E, c,
de la misma manera que una muestra e, M, N, S, s, P, Lea, Leb, K, k, Fya, Fyb,
Jka, y Jkb.20 Hay acs (contra los sistemas puede dificultarse la consecucin de
Rh, Duffy, Kidd, etc) que demuestran el sangre compatible.
llamado efecto de dosis, que consiste El riesgo de no detectar ASC que
en que reaccionan ms fuerte con clu- pudieran ser detectados por la PC en
las homocigotas (doble dosis) que con fase de AGH es muy pequeo. Las limi-
heterocigotas. En el Reino Unido se re- taciones de la deteccin de acs son: a)
comienda que las clulas detectoras de que el anticuerpo est en bajo ttulo y
acs deben ser homocigotas para los ags demuestre efecto de dosis; b) que el ag
Fya, Fyb, Jka, Jkb, S y s.4 En los EUA no no est presente en dichas clulas (ag
hay requerimiento para esta recomen- de baja prevalencia) aunque la presen-
dacin.21 cia de estos acs tambin es muy poco
Para disponer de homocigosidad frecuente;23 c) que existan acs contra
en la mayora de los antgenos se re- ags no expresados en las clulas ras-
quieren tres o cuatro clulas. En caso treadoras (el ag f no est presente en los
de que no se disponga de esta alternati- eritrocitos R1R1 ni R2R2 sino en rr); d)
va, el tcnico debe tenerlo en cuenta al que los acs sean anti-A o anti-B; e) que
momento de hacer las interpretaciones, los ags se hayan deteriorado en el al-
sobre todo cuando el suero contiene macenamiento y reaccionen mejor con
acs en bajo ttulo. La presencia de ags los eritrocitos frescos en la PC. Existen
de baja prevalencia en las clulas ras- estudios en la literatura24 en los que se
treadoras permite la deteccin de acs ha cuantificado el riesgo de no detectar
que usualmente no son detectados al ASC y seleccionar una sangre incompa-
realizar la PC. La deteccin de acs pre- tible, al no realizar la PC hasta la fase
via a la PC permite reconocer e iden- de AGH (Tabla 1). El riesgo de RHT rea-
tificar la presencia de ASC, y de esta lizando la PC solo a centrifugacin in-
manera, seleccionar los glbulos rojos mediata se ha calculado en 1:260.000.21
apropiados para transfundir. Pero en la Evaluando las especificidades de
prctica muchas veces se realizan am- los acs contra ags de baja prevalencia
bas pruebas en forma simultnea por que pueden dejar de detectarse usan-
limitaciones de tiempo.21 Si la DAI es do dos clulas rastreadoras (anti-Wra,-
negativa existe 99% de probabilidades Lua,-Cob, etc), se ha podido inferir que
de que la prueba de compatibilidad aun utilizando tres clulas el riesgo es
tambin lo sea.22 Pero si es positiva, prcticamente igual.21,24 Diferentes es-
dependiendo de la(s) especificidad(es) tudios han demostrado que el riesgo de
que un paciente reciba sangre incom- 30 minutos. Se lee por AGH indi-
patible porque el laboratorio no detecte recta.
un ac de baja prevalencia que poten- Baja fuerza inica (LISS): Es la ms
cialmente sea un ASC y que adems utilizada. Acorta la incubacin a 10
el paciente reciba eritrocitos positivos minutos. Las clulas pueden sus-
para dicho ag, es extraordinariamen- penderse en LISS o utilizarlo como
te pequeo (1:500.000 a 1:1.000.000 un aditivo a la mezcla suero-clulas
transfusiones).21, 25 antes de la incubacin a 37 C. Es
Los ASC pueden hacerse indetecta- muy importante seguir las instruc-
bles con el tiempo. Entre el 30% y 35% ciones del fabricante y respetar los
de los acs se hacen indetectables al ao volmenes. Se lee por AGH. Las
y cerca del 50% despus de los diez clulas suspendidas en LISS tienen
aos,1 de all la importancia de revisar una duracin de un da porque al-
los registros previos. gunos ags como el Fya se deterioran
Las clulas rastreadoras de acs tam- rpidamente en este medio.26
bin deben ser controladas. Usualmen-
Enzimas: No son utilizadas en la
te se utilizan antisueros de bajo ttulo
DAI porque destruyen o debilitan
para evaluar los ags D, c y Fya.4 El au-
ciertos ags como el M, N, S, s, Fya,
tocontrol y la prueba de AGH directa
Fyb, etc, por lo que un suero con
no son requeridos en las PPT, aunque
acs de esas especificidades no reac-
pueden ser de utilidad en pacientes
cionara. Aumentan la sensibilidad
recin transfundidos para la deteccin
para los acs del sistema Rh, Kidd, P,
temprana de acs emergentes.
I y Lewis.
En cuanto a los mtodos y tcnicas
Polietilenglicol (PEG): Promueve la
se tiene:
deteccin de ASC y decrece la po-
sibilidad de deteccin de los acs
Mtodos en tubo
insignificantes. Se debe evitar cen-
Tcnica en salina: Es la ms simple trifugar antes del lavado porque se
y econmica. Se mezclan dos go- produce agregacin celular, lo cual
tas del plasma o suero y una gota impide que se dispersen y que se
de suspensin globular al 3%-5%, pueda interpretar correctamente la
se centrifuga y se lee. Luego se in- reaccin. Despus de la incubacin
cuba a 37 C por 30 a 60 minutos, con PEG debe lavarse inmediata-
se centrifuga y se lee. Por ltimo se mente con salina y leer por AGH.
lava con solucin salina y se lee por Siempre que se agregue el reactivo
AGH indirecta. Dado el largo tiem- de AGH (poliespecfico o anti-IgG)
180 po de incubacin, est en desuso. y la reaccin resulte negativa, se
Albmina: La albmina bovina al deber validar agregando clulas
22% se usa como potenciador antes sensibilizadas (clulas control de
de incubar a 37 C. Esto aumenta la Coombs) que luego de centrifugar
sensibilidad de la reaccin ag-ac y resultar una reaccin positiva en
reduce el tiempo de incubacin a campo mixto.
182 Algunas reacciones dbilmente reac- Anticuerpos dbilmente reactivos 1. Realizar fenotipaje extendido de las clulas del paciente
tivas que no coinciden con anticuer- o anticuerpos demostrar efecto de 2. Hacer panel dirigido con clulas homocigotas para ant-
pos comunes dosis genos que el paciente carece
3. Uso de tcnicas que incrementen la reaccin ag-ac
Solo una clula reactiva Anticuerpo contra antgeno de baja 1. Utilizar clulas que posean antgenos de baja prevalen-
prevalencia o contra el sistema HLA cia o con reactividad fuerte para antgenos HLA conocidos
2. Enviar a laboratorio de referencia
AGH
LISS
D C E c e f Cw V M N S s K K Kpa Jsa P1 Lea Leb Fya Fyb Jka Jkb TA (Anti-
37C
IgG)
1 R1R1 + + 0 0 + 0 0 0 + 0 0 + 0 + 0 0 + 0 + + + 0 +
w
R1R1
2 + + 0 0 + 0 + 0 + + + 0 0 + 0 0 + 0 0 0 0 + 0
Sc:2
3 R2R2 + 0 + + 0 0 0 0 0 + 0 + 0 + 0 0 0 + 0 0 + + +
4 rr 0 + 0 + + + 0 0 + 0 + + 0 + 0 0 + 0 + + 0 + 0
5 rr 0 0 + + + + 0 0 0 + + + 0 + 0 0 + 0 + 0 + 0 +
6 rr 0 0 0 + + + 0 0 + 0 + 0 + + 0 0 + 0 + + 0 0 +
7 Rr 0 0 0 + + + 0 0 + + + + 0 + 0 0 + 0 + 0 + 0 +
8 R0r + 0 0 + + + 0 + 0 + 0 0 0 + 0 0 + 0 0 0 0 0 +
9 rr 0 0 0 + + + 0 0 + + + + + 0 0 0 0 + 0 + 0 + +
rr
10 0 0 0 + + + 0 0 + 0 0 + + + + 0 + 0 0 0 + + +
Yt(b+)
11 R1R1 + + 0 0 + 0 0 0 + + 0 + 0 + 0 0 + 0 + 0 + 0 +
AC
+: presencia del ag, 0: ausencia del ag, AC: autocontrol, AGH: anti-globulina humana.
das. Estas clulas deben ser en lo po- (Harris y Hochman)30 que permite un
sible homocigotas para los correspon- valor de probabilidad (p) 0,05 que se
dientes ags, y sern escogidas de tal logra con dos clulas reactivas y tres no
manera que cada una tenga presencia reactivas, o una reactiva y siete no re-
antignica solo de una de las especifi- activas; tambin dos reactivas y una no
cidades posibles y ausencia de las otras reactiva puede ser aceptable.31
para poder hacer la exclusin. Problemas complejos. No siempre
Acs contra ags de alta prevalencia. resulta sencillo llegar a la especificidad
Se sospecha su presencia cuando la re- del o de los acs. Cuando esto sucede se
actividad en el panel es de la misma in- requiere utilizar procedimientos sero-
tensidad con todas las clulas. Pueden lgicos especiales. En los casos en que
presentarse junto a acs comunes, difi- se detecta la prueba de AGH directa po-
cultndose su identificacin. Para ello sitiva, y se precisa hacer el diagnstico
se suele hacer adsorcin con clulas de especfico, se debe realizar una serie de
igual fenotipo que las del paciente, pero procedimientos que estn descritos en
incompatibles con su suero, con el fin sus captulos correspondientes.
de adsorber el ac contra ag de alta pre- Fenotipaje autlogo. Cuando hay
valencia y dejar libres los acs comunes mezclas complejas de acs, el fenotipaje
fcilmente identificables con un panel. extendido es de gran ayuda como gua
Dada la rareza de estos acs y de no con- orientadora de las posibles especificida-
tar usualmente con antisueros especfi- des. El problema se presenta cuando el
cos, esos casos deben manejarse en la- paciente ha sido transfundido en los l-
boratorios de referencia. timos tres meses y no se dispone de una
Autocontrol. Consiste en hacer re- muestra pretransfusional. Existen tc-
accionar el suero con las propias c- nicas que permiten la separacin de los
lulas del paciente, de la misma forma eritrocitos propios de los transfundidos.
que con el panel. Si resulta positivo Centrifugacin. Se basa en la dife-
por AGH indirecta se debe realizar la rencia en la densidad de los eritrocitos
prueba de AGH directa. Si sta resulta nuevos liberados a la circulacin, com-
positiva hay que hacer consideraciones parada con la de los eritrocitos madu-
diagnsticas muy cuidadosas como la ros transfundidos. Se puede realizar
presencia de autoacs, acs contra droga, cuando han pasado tres o ms das de
reaccin serolgica o RHT tarda. La la transfusin. Es inefectiva si el pa-
historia clnica ser de gran valor. El au- ciente no produce eritrocitos por falla
tocontrol es muy til para diferenciar la medular o presenta anemia drepanoc-
presencia de panaglutininas calientes tica. En este ltimo caso no resulta fac-
de acs contra ags de alta prevalencia. tible la separacin, porque el drepano-
185
Para establecer la probabilidad de la cito es una clula densa, pero tambin
especificidad de un ac se requiere que es una clula resistente a las soluciones
tres clulas positivas resulten positivas hipotnicas. Por lo tanto, se emplea el
y tres negativas resulten negativas (esto lavado con soluciones hipotnicas para
est basado en el mtodo exacto de Fis- producir la lisis de los eritrocitos nor-
her).29 Existe un mtodo ms liberal males y mantener los drepanocitos.
utilizan estas tcnicas debe correrse en de los acs llamados de alto ttulo y
paralelo un control con salina. baja avidez. Estos acs se caracteri-
Otras tcnicas tiles para la sepa- zan por dar una reaccin dbil con
racin y caracterizacin de mezclas de el suero no diluido que se mantiene
acs. de igual forma aun en diluciones de
Adsorcin: consiste en remover un 1:2048. Los resultados de la titula-
ac al ponerlo en contacto con clulas cin pueden sugerir la presencia de
positivas para el correspondiente mltiples acs al diferir segn las c-
ag. Luego de ocurrida la adsorcin, lulas utilizadas.
se separa el suero de las clulas; el
suero es evaluado para detectar la Pruebas en el donante
especificidad del ac o los acs no ad-
Se debe confirmar siempre el grupo
sorbidos. Tambin es posible eluir
ABO; el Rh (D) solamente en los iden-
los acs que se fijaron a la membrana
tificados como Rh (D) negativo, aunque
celular y evaluar su especificidad. no es necesario verificar el D dbil.1,4-5
Cuando hay alguna especificidad Las pruebas se realizarn con una
conocida en una mezcla de acs, se muestra del segmento de la donacin.
prefiere utilizar clulas que los pue- La muestra del segmento (el segmento
dan adsorber para dejar libres a los sellado con los eritrocitos sobrantes o
no conocidos. Usualmente se utili- un segmento completo tomado de la
za un volumen de suero por volu- bolsa) debe quedar almacenada junto
men de clulas lavadas, pero para con la muestra pretransfusional. Pue-
aumentar la posibilidad de capta- de colocarse dentro de un tubo con la
cin de acs puede incrementarse identificacin del receptor, la fecha en
la proporcin celular. Es muy re- que se realiz la PC y el serial de la do-
comendable tener tipificado al per- nacin.
sonal del laboratorio o del servicio La transfusin debe ser, hasta don-
para contar con suficiente volumen de sea posible, de igual grupo ABO
celular para estos procedimientos. y Rh (D) que el paciente. En caso de
Elucin: disocia los acs fijados a la transfundirse sangre Rh (D) positivo a
membrana celular. Para ello se uti- paciente negativo, se deber considerar
lizan mtodos fsicos o qumicos la administracin de inmunoglobulina
dependiendo del tipo de investiga- anti-D, si existe la posibilidad de un
cin; tambin hay estuches comer- futuro embarazo y segn el volumen
ciales de elucin. Una vez obtenido de sangre administrado.35 Si el compo-
el eluido, se evaluar a travs de un nente a transfundir tiene ms de 2 mL 187
panel de clulas. Es frecuente uti- de eritrocitos, debe haber compatibili-
lizar la adsorcin y elucin como dad ABO. En pacientes que van a ser
procedimientos combinados. politransfundidos y que no estn alo-
Titulacin: es til en el seguimien- sensibilizados, debe utilizarse eritroci-
to de las mujeres embarazadas sen- tos no solo compatibles ABO y Rh (D),
sibilizadas y para la identificacin sino de igual fenotipo para los antge-
Hemocomponente Seleccin
Paciente prequirrgico
Ciruga programada
Tipeaje ABO/Rh/DAI
Identificacin de especificidad de
Posibilidad de consumo
anticuerpo irregular
de sangre
189
Poco probable: Probable: Seleccionar y Si el anticuerpo es clnicamente
No cruzar cruzar Uds suficientes. significativo: Cruzar Uds antgeno
Prueba cruzada en salina o negativo en cantidad suficiente segn
electrnica lo establecido en la institucin
detectables. Si los acs irregulares los 7. Murphy, M. F., Casbard, A. C., Ballard, S.,
Shulman, I., Heddle, N., Aubuchon, J. et al.
posee el receptor, deber ser manejado
Prevention of bedside errors in transfusion
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194
CAPTULO 9
Transfusin de sangre
de fenotipo compatible.
Indicaciones actuales
Eduardo Muiz-Daz*
Asuncin Pinacho Oyarzbal**
Pilar Ortiz Murillo***
Introduccin
La transfusin de hemates de fenoti-
po compatible, cuando se efecta con
el objetivo de impedir la aloinmuniza-
cin eritrocitaria, exige una rigurosa
seleccin de los pacientes candidatos.
En cada unidad de hemates existe un
elevado nmero de antgenos eritroci-
tarios con una cierta capacidad inmu-
* Jefe de la Divisin de Inmunohematologa. Banc de
nizante; sin embargo, en la prctica, 195
Sang i Teixits. Barcelona, Espaa. el fenmeno de la aloinmunizacin
emuniz@bst.cat resulta relativamente poco frecuente;
** Especialista en Hematologa. Servicio de Transfusin se estima entre el 0,5% y el 1,5% de
Banc de Sang i Teixits Lleida. Barcelona, Espaa.
apinacho@bst.cat la poblacin general. La incidencia en-
*** Directora tcnica Banc de Sang i Teixits. Barcelona, tre los pacientes hospitalizados es ms
Espaa. portiz@bst.cat alta, aunque en muchos estudios se han
2a.
RH C/c E/e
MNS M/N S/s
Kell K/k Kpa/Kpb Jsa/Jsb
Duffy Fya/Fyb
Kidd JKa/jKb
Lutheran Lua/Lub
2b.
Captacin Procesamiento
del Antgeno del Antgeno
Presentacin
Antgeno del Antgeno
Clula Presentadora
de Antgeno
de 272) de pacientes afectos de SMD o feto y del recin nacido (EHFRN) indu-
leucosis mielomonoctica crnica que cida por anticuerpos de especificidad
recibieron dos o ms concentrados de anti-c y anti-K, los ms frecuentes tras
hemates en el curso de un mes desa- los de especificidad anti-D. Aunque
rrollaron anticuerpos: 81 aloanticuer- es un aspecto discutible, entendemos
pos y 7 autoanticuerpos. La mayora de por edad frtil la que transcurre entre
aloanticuerpos estaban dirigidos contra el nacimiento o los primeros meses de
antgenos del sistema Rh y K, de ma- vida (frtil en potencia) y los 50 aos
nera que un protocolo que contemple, de edad. La prioridad de esta indica-
exclusivamente, la identidad para estos cin subraya la necesidad de realizar
antgenos sera suficiente en este tipo un uso racional de la sangre fenotipa-
de pacientes. da, para evitar su empleo en pacientes
Por el contrario, entre los pacientes en los que no existe una indicacin
candidatos suele omitirse a los pacien- absoluta o en los que la indicacin es
tes afectos de anemia hemoltica auto- discutible.
inmune (AHAI) que tambin presentan Los pacientes oncohematolgicos
un mayor riesgo de aloinmunizacin, (leucemias agudas o crnicas, mieloma
y que merecen acogerse a un protocolo mltiple, tumores slidos) no son can-
de estas caractersticas. Diferentes estu- didatos a recibir desde el inicio de su
dios reportan cifras entre el 12% y el enfermedad hemates fenotipados ex-
40% de pacientes afectos de AHAI por tensivamente. En la amplia serie de pa-
anticuerpos calientes (IgG) en los que cientes de Schonewille et al.,27 slo un
se detectan aloanticuerpos ocultos por 9% de los mismos desarrollaron aloan-
el autoanticuerpo. A menudo estos pa- ticuerpos (51 de 564), y la mayora di-
cientes requieren transfusiones durante rigidos contra antgenos de los sistemas
cierto tiempo y en cada uno de los epi- Rh y Kell (70%), por lo que el estudio
sodios de su enfermedad, y las pruebas concluye que la seleccin de hemates
pretransfusionales pueden resultar, en fenotipados para otros antgenos com-
algunos casos, muy complejas. Por este plementarios no est plenamente jus-
motivo, resulta razonable incluirlos en tificada. Por el contrario, un protocolo
la lista de diagnsticos subsidiarios de que contemple la compatibilidad para
la transfusin con hemates compati- los antgenos del sistema Rh (D, C, c, E,
bles.26 El conocimiento del fenotipo o, e) y Kell puede ser aceptable.
en su defecto, del genotipo del pacien-
te, tambin puede resultar til. Propuesta de protocolo de
Otro grupo que no debe ser olvi-
transfusin de hemates de
dado es el de las mujeres en edad fr-
fenotipo compatible 205
til, en las que existe una indicacin
absoluta de transfundir hemates que El protocolo que se expone a conti-
contemplen la compatibilidad de los nuacin es el utilizado en el Centro de
antgenos Rh (D, C, c, E, e) y K. Esta Transfusin donde trabajan los auto-
recomendacin ha sido efectuada para res,28 y est basado en las recomenda-
prevenir la enfermedad hemoltica del ciones realizadas por expertos, de quie-
Introduccin
La determinacin del fenotipo eritrocitario del enfermo, con el grado de extensin
que corresponda segn el diagnstico del paciente, siempre debe realizarse antes
de la primera transfusin. Si el paciente ha sido transfundido en los ltimos tres
meses habr que valorar en cada caso la conveniencia de realizar un anlisis del
genotipo eritrocitario.
La disponibilidad del fenotipo del paciente es til para la seleccin de los he-
mates a transfundir, pero tambin puede ayudarnos a identificar la especificidad
de los posibles aloAcs desarrollados, en el caso de que ste llegue a sensibilizarse.
Situaciones urgentes
En estos casos hay que valorar muy rigurosamente si un retraso en la transfusin
motivado por la bsqueda de hemates de fenotipo compatible puede comprome-
ter el estado del paciente, en cuyo caso es preferible transfundir lo antes posible
con los hemates disponibles en ese momento (ABO, RhD compatibles) con prue-
ba cruzada negativa en fase de antiglobulina.
9. Tatari-Calderone, Z., Minniti, C. P., Krato- 20. Osby, M., Shulman, I. A. Phenotype mat-
208 vil, T. et al. Rs660 plymorphism in Ro52
(SSA1;TRIM21) is a marker for age-depen-
ching of donor red blood cell units for
nonalloimmunized sickle cell disease pa-
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209
Inmunohematologa
de plaquetas 211
CAPTULO 10
Introduccin
El inters por la inmunohematologa
plaquetaria ha aumentado de manera
notable en los ltimos aos. La utiliza-
cin, de forma combinada, de tcnicas
serolgicas, inmunoqumicas y mole-
culares ha permitido el descubrimiento
de nuevos antgenos, definir su locali-
zacin glicoproteica y la secuencia de
* PhD. Responsable del Laboratorio de Inmunohe-
matologa. Servicio de Hematologa y Medicina
los genes que codifican para la mayora 213
Transfusional. Hospital Italiano Garibaldi (STEM
de estos polimorfismos que constituyen
SRL). Codirector de la Carrera de Especializacin los sistemas de grupos sanguneos pla-
en Hematologa. Instituto Universitario Italiano quetarios. El avance tecnolgico aconte-
de Rosario. Rosario. Argentina. daniel.delavega@
yahoo.com cido durante este perodo ha permitido,
** Jefe de la Divisin de Inmunohematologa. Banc de adems, mejorar el nivel del diagnsti-
Sang i Teixits. Barcelona, Espaa. emuniz@bst.cat co y del tratamiento de los procesos in-
Aloantgenos plaquetarios
con significacin clnica
ESPECFICOS NO ESPECFICOS
HPA (ABO, HLA clase I)
TFNA RTP
PTP
RTP
TFNA= Trombocitopenia fetal/neonatal aloinmune, PTP= Prpura
postransfusional, RTP= Refractariedad a la transfusin de plaquetas.
nos plaquetarios humanos), el cual fue plaquetaria. Por ser sta una va final,
revisado en 1998 por Santoso y Kie- comn y nica, la deficiencia de este
fel15 y, recientemente, por Metcalfe et complejo tiene pronunciados efectos
al.9 Segn esta nomenclatura vigente, en la funcionalidad plaquetaria, como
un antgeno plaquetario especfico es sucede en la Trombastenia de Glanz-
considerado un antgeno humano pla- mann. Hay aproximadamente 50.000
quetario (HPA) cuando sus bases mo- a 80.000 copias de este complejo he-
leculares son conocidas. Los antgenos terodimrico y requiere Ca2+ para su
plaquetarios humanos son agrupados funcin. ste consiste en la asociacin
en sistemas basados en la existencia no covalente de una subunidad IIb y
de aloanticuerpos que definen tanto otra 3. Los genes que codifican dichas
al antgeno ttico como al antittico. subunidades se encuentran en el brazo
Los HPAs y sus sistemas son designa- largo del cromosoma 17 (q21-23) muy
dos cronolgicamente (HPA-1, HPA-2, cerca entre s. La GPIIIa (CD61, 3) es
HPA-3, etc.) siguiendo el orden de la fe- una protena glicosilada de 90 kDa que
cha de su descubrimiento, y se ordenan contiene tres dominios, uno grande
alfabticamente segn su frecuencia extracelular con veintiocho puentes
(de alta a baja) en la poblacin estudia- disulfuro, un dominio transmembrana
da, designando al de mayor frecuencia y un segmento citoplasmtico corto C-
como a y al de baja frecuencia como terminal. La GPIIb (CD41, IIb) tiene
b. Una designacin w es agregada una cadena extracelular pesada de 116
despus del nombre del antgeno si an kDa asociada covalentemente por un
no se conoce un aloanticuerpo contra puente disulfuro a una cadena liviana
el aloantgeno antittico.9 de transmembrana de 22 k-Da.
Sin duda este complejo porta el ma-
b. Bases moleculares yor nmero de antgenos y sistemas
de los antgenos HPA (Figura 2).
Se conocen las bases moleculares de En la cadena 3 se hallan los siste-
treinta y dos de los treinta y tres antge- mas HPA-1 (residuo 33), HPA-4 (resi-
nos plaquetarios especficos definidos duo 143), HPA-6w (residuo 489), HPA-
serolgicamente (Tabla 1). A continua- 7w (residuo 407), HPA-8w (residuo
cin se detallan agrupados en funcin 636), HPA-10w (residuo 62), HPA-11w
del complejo glicoproteico portador: (residuo 633), HPA-14w (611del), HPA-
Polimorfismos en el complejo gli- 16w (residuo 140), HPA-17w (residuo
coproteico IIb/IIIa. Esta integrina juega 195), HPA-19w (residuo 137), HPA-
un papel muy importante en la agrega- 21w (residuo 628), HPA-23bw (residuo
cin plaquetaria. Despus de la activa- 622) y HPA-26bw (residuo 580). 217
cin, pasa por un cambio conformacio- En la cadena IIb se encuentran los
nal que le permite unirse al fibringeno sistemas HPA-3 (residuo 843), HPA-9w
y al factor de Von Willebrand (VWf). El (residuo 837), HPA-20w (residuo 619),
fibringeno se une a la GPIIbIIIa en dos HPA-22bw (residuo 164), HPA-24bw
plaquetas adyacentes, haciendo la vez (residuo 472) y HPA-27bw (residuo
de puente y mediando la agregacin 841).
HPA-4 [25-27]
*HGNC: El comit en nomenclatura gnica de la organizacin genoma humano *CD: agrupacin de diferenciacin. Resaltados en gris los sistemas biallicos.
Tabla 1 (Continuacin)
Cambio de
Sistema Antgeno Sinnimos Glicoprotena HGNC* Cromosoma CD* Protena madura Ref
nucletido
611
GPIIIa ITGB3 17 CD61 AAG1909-11 Lisina
a [49]
HPA-14bw Oe GPIIIa ITGB3 17 CD61 delecin Lisina611
HPA-15a Gov b CD109 CD109 6 CD109 C2108 Serina703
HPA-15 [50-52]
HPA-15b Gov a CD109 CD109 6 CD109 A2108 Tirosina703
GPIIIa ITGB3 17 CD61 C497 Treonina140
[53]
HPA-16bw Duv a GPIIIa ITGB3 17 CD61 T497 Isoleucina140
GPIIIa ITGB3 17 CD61 C662 Treonina195 [54]
HPA-17bw Va(a) GPIIIa ITGB3 17 CD61 T662 Metionina195
GPIa ITGA2 5 CD49b G2235 Glutamina716
[55]
HPA-18bw Caba GPIa ITGA2 5 CD49b T2235 Histidina716
Seccin II - Inmunohematologa de plaquetas
*HGNC: El comit en nomenclatura gnica de la organizacin genoma humano *CD: agrupacin de diferenciacin. Resaltados en gris los sistemas biallicos.
219
Seccin II - Inmunohematologa de plaquetas Antgenos y anticuerpos de las plaquetas. Tcnicas de estudio e importancia clnica
Punto de unin al
fibringeno
GPIIb /IIIa Punto de unin especfico al
fibringeno (RGD binding
llb3 site
CD61/CD41 GPIII GPIIb
HPA-24 472
Ca ++
HPA-7 HPA-17
Pro/Ala 407 Tre /Met 195
Ca ++
HPA-4
Arg /Gli 143
Ca ++
HPA-16 HPA-20
Tre /Ipe 140
Tre /Met 619
HPA-19
Lis/Gli 137 Ca ++ HPA-9
HPA-6 HPA-10
Arg /Gli 489 Val/Met 837
HPA-26 580 HPA-1 Arg /Gli 62
HPA-22 164
Leu/Pro 33
HPA-14 HPA-27 841
Lis 611
HPA-11
delecin Arg /His 633 HPA-3
HPA-21 S
Glu /Lis 628 S
Ile /Ser 843
HPA-8 HPA-23 622
Arg /Cis 636
GPV
Iy a
Gly/Glu 15
S S S S
GPIa/IIa
VLA-2 S
2 1 S HPA-5
S
CD49b/CD29 Glu/Lys505
S
S
S
Sita
Thr/Met799
GPIIa GPIa
HPA-251087
COOH COOH
Ac.Monoclonal
1 anti-GP Aloanticuerpo 2 Aloanticuerpo
especfico especfico
GPs libres
GPs
Plaqueta
3 4
Aloanticuerpo Anti-IgG humana
especfico ELISA marcada con enzimas
Ac.Monoclonal anti-GP
1a 1b 2a 2b 3a 3b 4a 4ab 5a 5b
227
Seccin II - Inmunohematologa de plaquetas Antgenos y anticuerpos de las plaquetas. Tcnicas de estudio e importancia clnica
11. Santoso, S., Kiefel, V. and Mueller-Eckhardt, 22. Von dem Borne, A. E. et al. Baka, a new
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232
Inmunohematologa
de leucocitos 233
CAPTULO 11
El sistema de Antgenos
Leucocitarios Humanos o Human
Leucocyte Antigens (HLA)
Cristina Navarrete*
Introduccin
Los Antgenos Leucocitarios Humanos
o Human Leucocyte Antigens (HLA)
son un grupo de molculas altamente
polimrficas que juegan un rol esencial
en la induccin y regulacin de la res-
puesta inmune a travs de la presenta-
cin de pptidos antignicos al recep-
tor de las clulas T (TCR). Es mediante
este rol que han sido tambin implica- 235
das en la susceptibilidad a una varie-
* PhD., FRCPath. Directora nacional de los Servicios
dad de enfermedades infecciosas y au-
de Histocompatibilidad e Inmunogentica, National
Health Service Blood and Transplant, Inglaterra. toinmunes. Las molculas HLA estn
Profesora asociada en Inmunologa, Divisin de expresadas en la mayora de las clulas
Infecciones e Inmunidad, University College London.
Londres, Reino Unido. Cristina.Navarrete@nhsbt.
y tejidos, los cuales al ser transfundi-
nhs.uk dos o trasplantados en un individuo
B2 A2 B3 B1 A1 B1 B2 B5 B3 B4 A B
B2 A2 B1 A1
Proteasome-like genes Classical Class I genes
Class II genes (LMP = Low Molecular weight Proteasome)
mosoma 15. La cadena consta de tres no clsicos. Los genes de clase II clsi-
dominios extracelulares de alrededor co incluyen DRA y DRB, DQA y DQB
noventa aminocidos (aa) de longitud, y y DPA y DPB y codifican heterodme-
de estos, los dominios 2 y 3, que son los ros constituidos por dos cadenas, y ,
ms polimrficos, forman un bolsillo de no-covalentemente asociadas, de apro-
ms o menos 25 de largo y 10 de an- ximadamente 34 kDa y 28 kDa, respec-
cho, que puede acomodar una variedad tivamente. En contraste a las molculas
de pptidos antignicos de entre ocho y de clase I, las dos cadenas que forman
diez aminocidos de longitud para ser las molculas clsicas de clase II, HLA-
presentado a las clulas T. Los genes no DR, DQ y DP, estn codificados por ge-
clsicos, HLA-E, F y G, tienen una es- nes en la regin HLA.
tructura de exones e intrones similar a Las cadenas y estn formadas
la de los genes HLA-A, B y C, pero en por dos dominios extracelulares: trans-
general expresan un polimorfismo ms membrana y citoplsmico. Los domi-
reducido. nios 1/1 y 2/2 estn codificados
Los antgenos HLA-A, B y C se ex- por el exn 2 y el exn 3 del gen de
presan en la mayora de los tejidos y la clase II, respectivamente. La mayora
las clulas sanguneas, incluidos los del polimorfismo se encuentra en el do-
linfocitos T y B y las plaquetas. Los an- minio 1 de las molculas DR, y en los
tgenos HLA-E y F tambin se expresan 1 y 1 dominios de las molculas DQ
en la mayora de los tejidos, mientras y DP. De manera similar a las molcu-
que HLA-G hasta ahora slo ha sido de- las de clase I, estos dominios tambin
tectado en los trofoblastos, monocitos crean un surco de unin al pptido. Sin
y ms recientemente en las clulas me- embargo, en el caso de las molculas de
senquimales. clase II (DR), la ranura est abierta en
Los genes MIC-A y MIC-B situados ambos lados para que pueda acomodar
centromricos a HLA-B son muy pa- pptidos antignicos de diferente tama-
recidos en estructura a los genes HLA o, aunque la mayora de ellos son de
clase I clsicos, pero no requieren 2- aproximadamente 13-25 aminocidos
microglobulina o pptido para su expre- de longitud. Los genes de HLA clase II
sin en la superficie celular como los no clsicos, DMA, DMB, DOA y DOB,
HLA-A, B y C. Hasta ahora la expresin tienen una estructura similar a los ge-
de MIC se ha detectado en clulas en- nes clsicos de clase II, pero muestran
doteliales recin aisladas, fibroblastos, un polimorfismo limitado.
queratinocitos y monocitos. Tambin se Los genes HLA DR incluyen un gen
expresan en clulas epiteliales intesti- no polimrfico DRA, y nueve genes
nales como resultado de estrs, y en una DRB, de los cuales DRB2, B6, B7, B8 y
237
variedad de tumores de origen epitelial. B9 son seudogenes.
El nmero de genes DRB que se
expresan vara dependiendo del alelo
Genes HLA de clase II
DRB1, por ejemplo, HLA DR1, DR103,
Al igual que los genes de clase I, los ge- DR8 y DR10 slo expresan el gen DRB1.
nes de clase II se dividen en clsicos y HLA-DR15 y DR16 expresan adems el
gen DRB5 que codifica para el produc- exones 2 y 3 de estos genes. La mayora
to serolgico DR51. HLA DR17, DR18, del polimorfismo est ubicado en el do-
DR11, DR12, DR13 y DR14 tambin ex- minio 1 para las molculas DR y 1,
presan el gen DRB3, que codifica para y 1 para las molculas DQ y DP. Los
la especificidad serolgica DR52, mien- antgenos HLA-DR, DQ y DP se expre-
tras que HLA DR4, DR7 y DR9 tambin san constitutivamente en los linfocitos
expresan el gen DRB4, que codifica el B, monocitos y clulas dendrticas y
producto serolgico DR53. Hay algunas los linfocitos T y granulocitos activa-
excepciones a esta distribucin; por dos. Sin embargo, la expresin de estas
ejemplo, un gen DRB5 se ha encontra- molculas tambin puede ser inducida
do ligado a DR1 (Figura 2). en clulas no hematopoyticas, tales
Por el contrario, hay dos genes DQA como fibroblastos y clulas endotelia-
y dos DQB, de los cuales slo A1 y B1 les, como resultado de la activacin o
se expresan y ambos son polimrficos. por el efecto de ciertas citoquinas in-
Del mismo modo, hay dos genes DPB flamatorias, tales como -interfern y
y dos DPA, de los cuales slo DPA1 y TNF-a.4,5
DPB1 se expresan y son polimrficos. Adems de los genes de clase II cl-
Estos genes codifican por un heterod- sicos HLA-DR,-DQ y DP-genes, y los no
mero formado por una cadena y una clsicos HLA-DMA-DMB, DOA-y-DOB
cadena de aproximadamente 34 kDa genes, tambin estn los genes que co-
y 28 kDa, respectivamente. Estas mol- difican los polipptidos de bajo peso
culas expresan dos dominios extracelu- molecular de masa o LMP2 y LMP7, los
lares 1/1 y 2/2 codificada por los genes TAP1 y TAP2 y el gen Tapasin
238
= seudogene
El nmero de genes HLA-DRB que se expresan depende de la especificidad del alelo.
Figura 2. Expresin de los distintos genes HLA-DRB
DP DQ DR DR B C A
Molculas
239
Class II Class I
Mdembrana
DP6 DQ DR DR51 B7 C7 A3
celular DP4 DQ DR1 DR52 B8 C7 A1
Padre Madre
A 01 03 02 30
A 03 30 01 02 01 30 03 02 03 30
07 45 08 44 08 45 07 44 07 45
B
DR 02 01 03 07 03 01 02 07 02 01
b d a c a d b c b d
1 2 3 4 5
Los genes HLA se heredan en bloque, y el set de genes de un cromosoma se denomina Haplotipo. Cada
hijo hereda un haplotipo materno y uno paterno, dando cuatro posibilidades de haplotipos. El quinto hijo
ser por lo tanto idntico a alguno de los otros cuatro hijos.
conocen las molculas HLA-E, las cua- principal de las molculas de HLA-DM
les son capaces de presentar pptidos es para facilitar la liberacin del ppti-
derivados de variantes de los antgenos do de la cadena invariante asociada a
HLA-I, A, B o C y de HLA-G. Los pro- la clase II (Ii) de la ranura de unin al
ductos MIC-A y-MIC-B son reconoci- pptido de las molculas HLA-DR, de
dos por receptores presentes en clulas manera que la ranura se puede cargar
NK y linfocitos T .6 con el pptido antignico relevante;
Las molculas HLA de clase II cl- esta funcin es modulada por las mo-
sicas estn principalmente implicadas lculas de DO.4 La funcin de los genes
en la presentacin de pptidos antig- LMP2 y LMP7 es mejorar la capacidad
nicos exgenos a las clulas T coope- de los proteosomas para generar pp-
radoras CD4. Una vez activadas, las c- tidos del tamao y especificidad para
lulas CD4 pueden iniciar y regular una asociarse con las molculas clase II,
variedad de procesos que conducen a mientras que TAP1 y TAP2 y Tapasin
la maduracin y a la diferenciacin de estn involucrados principalmente en
clulas (clulas T CD8 citotxicas) y el transporte de los pptidos generados
efectores humorales (tales como la pro- al retculo endoplsmico, en donde se 241
duccin de anticuerpos por las clulas asocian con las molculas de clase I.
plasmticas). Efectores activados tam- Adems de su rol en la presentacin
bin secretan citoquinas proinflamato- de antgenos, otra importante caracters-
rias (IL-2, IFN-, TNF-) y citoquinas tica de las molculas HLA es que son ca-
reguladoras (IL-4, IL-10 y factor de cre- paces de ser reconocidas directa o indi-
cimiento transformante-). La funcin rectamente por las clulas T del husped
3 5 3 5
G G
C T
5 3 3
5
Iniciador con secuencia Iniciador con secuencia no
complementaria en el terminal 3 complementaria
Amplificacin de la No amplicacin de la
secuencia especfica secuencia especfica
HGC
Producto
243
5
3 5
Biotin
5 3 1. PCR marcado con biotina
+ 5
3 Biotin
5
3 Biotin
linker
3. Marcacin con R -Phycoerythrin-conjugada
5
Biotin
SAPE streptavidina (SAPE) y deteccin en el instrumento
3
Luminex
dependiente del complemento (CDC), tivo dbil 4); 51%-80% (positiva 6);
la tcnica de ELISA, la de citometra de 81%-100% (positiva fuerte 8).13
flujo y ms recientemente una tcnica Esta tcnica, sin embargo, no dis-
basada en la deteccin de anticuerpos crimina entre anticuerpos HLA y otros
usando microesferas conjugadas con anticuerpos citotxicos linfocito-reac-
distintos fluorocromos y que expresan tivos incluyendo autoantibodies. Sin
diferentes antgenos de HLA usando la embargo, la mayora de los autoanti-
plataforma Luminex. Con la excepcin cuerpos citotxicos son IgM y pueden
del test de ELISA, la mayora de las tc- ser identificados usando dithiothreitol
nicas descritas pueden ser usadas para (DTT). La adicin de DTT al suero da
la deteccin de los Acs y para realizar lugar a la interrupcin de los enlaces
las pruebas cruzadas requeridas pre- de disulfuro en la molcula de IgM,
vias a un trasplante.11,12 conduciendo a la prdida de citotoxi-
cidad debido a IgM. La exposicin
prolongada o el exceso de DTT puede
Citotoxicidad dependiente
conducir a la interrupcin de los en-
del complemento (CDC) laces de disulfuro intramoleculares en
Una de las tcnicas originalmente uti- las molculas de IgG, y tambin puede
lizadas para la deteccin de Acs es la inactivar el complemento, pero esto se
que permite la deteccin de Acs linfo- puede inhibir por la adicin de cistena.
citotxicos. Esta tcnica est basada en Puesto que la prueba de la CDC detecta
que (en presencia de complemento de solamente los anticuerpos citotxicos,
conejo) los Acs que reaccionan con el otras tcnicas tales como el ELISA o la
antgeno presente en la superficie de citometra de flujo son necesarias para
la clula conducen a la activacin del detectar los anticuerpos no-citotxicos.
complemento por la va clsica, y dan El CDC es aun hoy da una de las tcni-
lugar a la interrupcin de la membra- cas ms usadas para realizar las prue-
na de la clula. Las clulas daadas bas cruzadas entre el suero del paciente
son detectadas agregando bromuro de y las clulas del potencial donante que
ethidium (EB), y las clulas vivas son se realizan antes del posible trasplante.
identificadas agregando la naranja de la Una de las mayores desventajas es que
acridina (AO) al final del perodo de la es difcil diferenciar (al menos que se
incubacin. Las clulas marcadas con usen poblaciones subcelulares separa-
el AO cuando se exponen a la luz ul- das) si la reaccin es contra los linfoci-
travioleta (UV) aparecen verdes, mien- tos T o B. Esta reactividad se usa como
tras que las clulas daadas permiten un marcador indirecto de si los anti-
la entrada del EB, que se une al ADN y cuerpos son de HLA clase I (reacciona-
246
aparecen rojas bajo luz UV. Las reaccio- do con clulas T y B) o de clase 2 (re-
nes positivas o negativas son evaluadas acciones en contra de los linfocitos B
dependiendo del porcentaje de clulas solamente). Sin embargo, se ha descrito
muertas en cada uno de los pocillos que, en algunos casos, los anticuerpos
como 0%-10% (negativo); 11%-20% de clase I (HLA-A, B o C) reaccionan
(negativa dudosa 2); 21%-50% (posi- preferencialmente con los linfocitos B.
Conclusiones Referencias
Las bases moleculares de la mayora 1. Horton, R., Wilming, L., Rand, V., Lovering,
de los antgenos presentes en las clu- R. C., Bruford, E. A., Khodiyar, V. K. et al.
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lo que permite el desarrollo y el uso 2. Traherne, J. A. Human MHC architecture and
de tcnicas moleculares para su defini- evolution: implications for disease associa-
tion studies. J. Immunogenet, 2008;35:179-
cin a alta resolucin. Esto ha produ-
192.
cido resultados muy valiosos para el
diagnstico y el manejo de las condi- 3. Shiina, T., Hosomichi, K., Inoko, H., Kulski,
J. K. The HLA genomic loci map: expression,
248 ciones clnicas en las cuales estos an-
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tgenos estn involucrados, como por Genet., 2009; 54:15-39.
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249
CAPTULO 12
Introduccin
Los neutrfilos son clulas que desem-
pean un papel central en la defensa
del husped contra la invasin bacte-
riana y fngica. En los pacientes con re-
cuentos por debajo de 1x109/L debido
a enfermedades o a los efectos adver-
sos de los tratamientos farmacolgicos,
existe una correlacin entre el nmero
* PhD. Responsable del Laboratorio de Inmunohe-
matologa. Servicio de Hematologa y Medicina
circulante y la duracin de la neutrope- 251
nia con el riesgo de infeccin.
Transfusional. Hospital Italiano Garibaldi (STEM
SRL). Codirector de la Carrera de Especializacin En las neutropenias inmunes la
en Hematologa. Instituto Universitario Italiano destruccin o alteracin de la funcin
de Rosario. Rosario. Argentina. daniel.delavega@
yahoo.com
de los neutrfilos es mediada por anti-
** Jefe de la Divisin de Inmunohematologa. Banc de cuerpos. Dependiendo de la naturaleza
Sang i Teixits. Barcelona, Espaa. emuniz@bst.cat de la reaccin inmune, podemos clasi-
ficar las estructuras blanco de los anti- de grupo sanguneo I, P, Lex, sialil-Lex
cuerpos como autoantgenos y aloant- y a las molculas de HLA de clase I.
genos. Estos antgenos no sern nuevamente
mencionados.
Autoantgenos granulocitarios Antgenos compartidos de granu-
locitos: incluye los antgenos granu-
La prdida de la autotolerancia con- locitarios con una distribucin ms
duce a un proceso autoinmune. En el restringida, generalmente expresados
neutrfilo, las estructuras blanco de tambin en otros leucocitos. Muchos
los autoanticuerpos suelen ser porcio- de los cuales han sido localizados en el
nes monomrficas del receptor de IgG complejo CD11/CD18.
FcRIIIb o del complejo CD11b/CD18 Antgenos especficos de granulo-
presentes en el individuo respondedor citos: son aquellos antgenos con una
y en prcticamente todos los indivi- expresin restringida a la membrana
duos. En ocasiones, el autoanticuerpo granulocitaria y a sus precursores. Mu-
muestra una mayor afinidad por una chos de los cuales han sido localizados
estructura polimrfica, simulando una en el receptor FcIIIb (CD16b).
especificidad aloinmune. A diferencia
de esta ltima, la estructura blanco de
estos anticuerpos est invariablemente Nomenclatura HNA
presente en el individuo respondedor. La nomenclatura originalmente pro-
puesta para los antgenos granulocita-
Aloantgenos granulocitarios rios usaba la letra N de neutrfilos (aun
si en la mayora de los trabajos utiliza-
Descripcin, clasificacin ban granulocitos en lugar de neutrfi-
y nomenclatura los aislados), seguido por una letra ma-
Los neutrfilos humanos, al igual que el yscula que designaba el locus del gen
resto de las clulas sanguneas, presen- que controlaba la expresin del antge-
tan en la cara externa de su membrana no, seguido por un nmero designando
estructuras polimrficas e inmunog- un alelo especificado para ese locus,
nicas. Estas estructuras, denominadas por ejemplo NA1.1 En 1998, en una re-
aloantgenos del granulocito, genti- unin del Comit del Trabajo de antge-
camente determinadas pueden causar nos de granulocitos de la Sociedad In-
aloinmunizacin durante el embarazo, ternacional de Transfusin Sangunea
la transfusin sangunea o el trasplante. (ISBT), se acord establecer una nueva
Una forma de clasificar los aloant- nomenclatura basada en la localizacin
252 genos granulocitarios es en funcin de glicoproteica de estos antgenos (HNA
su expresin en otras clulas: -siglas del ingls human neutrophil an-
Antgenos comunes de granuloci- tigens-) que incluye tanto a los aloant-
tos: son aquellos antgenos granulocita- genos especficos de neutrfilos como a
rios con una expresin amplia, inclu- aquellos con una distribucin algo ms
yendo a los antgenos de los sistemas amplia.2
Los sistemas HNA son designa- los sistemas HNA descritos que inclu-
dos numricamente dependiendo de yen un total de nueve antgenos granu-
la glicoprotena portadora (ej. HNA- locitarios (Tabla 1). Desafortunadamen-
1 = FcRIIIb (CD16b); HNA-2 = NB1 te, para muchos antgenos descritos
(CD177); etc.), y los antgenos alfabti- con anterioridad ya no se dispone de
camente, siguiendo el orden cronolgi- los antisueros correspondientes de ori-
co de su descubrimiento (ej. HNA-1a, gen humano y, por lo tanto, no es posi-
HNA-1b, etc.). Hasta la fecha son cinco ble avanzar en su caracterizacin.
Los tres alelos que codifican para las posicin 266,12 responsable del cambio
variantes FcRIIIbHNA-1a, FcRIIIbHNA-1b en el residuo 78 del FcRIIIb (Tabla 2).
y FcRIIIbHNA-1c, fueron denomina- Esta gran homologa estara indicando
dos siguiendo las recomendaciones probablemente que el alelo FCGR3B*3
internacionales como FCGR3B*1, FC- surgi como resultado de una mutacin
GR3B*2 y FCGR3B*3 respectivamente. puntual del FCGR3B*2.
El alelo FCGR3B*1 difiere del FC- Inesperadamente no todos los indi-
GR3B*2 en cinco nucletidos en las viduos poseen dos copias del FCGR3B.
posiciones 141, 147, 227, 277 y 349. Muchos individuos caucsicos HNA-1c
Cuatro de los cambios nucleotdicos (+) presentan tres locus FCGR3B, pro-
resultan en las diferencias en la se- bablemente por duplicacin gnica.13
cuencia aminoacdica entre los ant- Como contrapartida, existen individuos
genos HNA-1a y HNA-1b, y el quinto que presentan una delecin del gen, que
polimorfismo en la posicin 147 es en su forma homocigota es responsable
255
silencioso.5-8 Como era de esperar, el del denominado fenotipo HNA-1 nulo
alelo FCGR3B*3 es idntico al FC- (herencia recesiva), caracterizado por la
GR3B*2, excepto por la substitucin ausencia del receptor FcRIIIb y de los
de una adenina por una citosina en la antgenos HNA-1 en los granulocitos.
Tabla 2.
Alelo codificante FcRIIIb
Antgeno
FcRIIIb Residuo aminoacdico
36 38 65 78 82 106
FCGR3A Arg Leu Ser Ala Asp Ile
FCGR3B*01 Arg Leu Asn* Ala Asp Val* HNA-1a
FCGR3B*02 Ser* Leu Ser Ala Asn* Ile HNA-1b,1d
FCGR3B*03 Ser* Leu Ser Asp* Asn* Ile HNA-1b,1c
4
*Diferencia en el residuo aa con respecto a FcRIIIa
duos con genotipo HNA-1a1a muestran un fenotipo HNA-2a nulo, es decir, sus
mayor capacidad de fagocitosis que los neutrfilos son deficientes de la glico-
de individuos con genotipo HNA-1b1b. protena portadora. Los aloanticuerpos
Existe cierta evidencia de su efecto in formados por los individuos HNA-2a ne-
vivo: los pacientes con Enfermedad Gra- gativo son, por lo tanto, isoanticuerpos.
nulomatosa Crnica homocigotos para
Gentica
el alelo FCGR3B*1 (HNA-1a1a) seran
menos propensos a desarrollar infeccio- Kissel y col. secuenciaron el gen que
nes graves del tracto gastrointestinal o codifica el antgeno HNA-2 y lo loca-
genitourinario comparado con aquellos lizaron en el cromosoma 19q13.2.18 El
pacientes heterocigotos y homocigotos cDNA de HNA-2a consiste en 1.311pb
para el alelo FCGR3B*2 (HNA-1a1b y que codifican para 437 aminocidos in-
HNA-1b1b).14 cluyendo un pptido seal de veintin
aminocidos.
FcRIIIb nulo El fenotipo HNA-2a-nulo podra ser
Debido a que la mayora de los indivi- resultado de un splicing incorrecto que
duos identificados como deficientes de resultara en un ARNm que contiene
FcRIIIb no tienen historias de infec- secuencias intrnicas y un codn stop
ciones bacterianas serias o autoinmuni- prematuro, mientras que la expresin
dad, esta deficiencia relativamente fre- heterognea sera atribuida a la falta de
cuente puede pasar sin ser reconocida. transcripcin gnica en una subpobla-
Sin embargo, las mujeres deficientes en cin de neutrfilos19
FcRIIIb pueden formar isoanticuerpos
contra el mismo, capaces de causar una
neutropenia neonatal isoinmune. Expresin
El antgeno HNA-2a se expresa nica-
HNA-2a (NB1) mente en los neutrfilos, y se encuen-
El antgeno HNA-2a fue descrito en tra en la membrana plasmtica, en la
1971 por Lalezari y col. como el antge- membrana de los grnulos secunda-
no especfico de neutrfilo NB1. Este rios (especficos) y en las vesculas
antgeno de alta frecuencia en africa- secretoras. Durante la activacin del
nos, asiticos y caucsicos (Tabla 3),15 neutrfilo, el CD177 se transloca des-
est asociado a la glicoprotena NB1 de las vesculas secretoras y grnulos
(CD177), de 56 kDa a 64 kDa y anclada a especficos a la membrana plasmtica.
la membrana plasmtica y a la de peque- Se observa en neutrfilos desde el esta-
as vesculas y grnulos especficos a dio mielocito en adelante. El antgeno
HNA-2a es el nico antgeno expresado
travs de un grupo GPI. Una caractersti- 257
ca distintiva del antgeno HNA-2a es su heterogneamente solo en una subpo-
expresin limitada a una subpoblacin blacin de neutrfilos. El tamao de la
de los granulocitos neutrfilos.16,17 subpoblacin de neutrfilos HNA-2a-
Los individuos tipificados como positivo vara individualmente entre
HNA-2a negativo y la subpoblacin de 0% y 100% con una variacin de 55%
neutrfilos HNA-2a negativo muestran 22%. No se han encontrado diferen-
Coreanos nd nd <1 nd nd 99 96
5662 89 97 96
USA 5 nd nd nd
(0,340,37) (0,67) (0,83) (0,82)
Anti-IgM (PE-labeled)
Anti-IgM (PE-labeled)
la necesidad de trabajar con granulo- que la base molecular del dficit del
citos frescos, lo cual permite diferir la antgeno obedece a un defecto de ex-
tipificacin durante meses; situacin presin gnica. El tipaje a gran esca-
muy distinta al plazo que impone la la, muy til en estudios de poblacin,
extrema labilidad de los granulocitos tambin puede llevarse a cabo con tc-
para su empleo en tcnicas serolgi- nicas de PCR a tiempo real empleando
cas. El tipaje del isoantgeno HNA-2a sondas TaqMan, o bien mediante se-
sigue efectundose por serologa, dado cuenciacin.
Fuente: Granulocyte Immunology de J. Bux. Mster Internacional en Medicina Transfusional (EMTACT, 2013), Mdulo
de Inmunohematologa (Coordinadores: M de Hass y E Muiz-Daz).
nia autoinmune por no ser causada por El TRALI inmune es debido a anti-
aloanticuerpos, sino por autoanticuer- cuerpos antileucocitarios presentes en
pos. Sobre esto ltimo es importante el plasma de los componentes transfun-
remarcar que en ocasiones el autoan- didos procedentes de donantes aloin-
ticuerpo puede simular una especi- munizados, especialmente de mujeres
ficidad HNA, pero su etiopatogenia es sensibilizadas a travs de gestaciones
distinta al resto de los cuadros descri- previas. Por tanto, la incidencia es
tos a continuacin. principalmente dependiente del volu-
men de plasma transfundido, y por ello
Lesin pulmonar aguda relacionada es mucho ms elevada en el caso de las
con la transfusin (LPA-RT) transfusiones de plasma.40-42 Con la in-
troduccin de la estrategia de no trans-
Desde su descripcin inicial, en 1951,36
fundir plasma procedente de donantes
y el empleo de la denominacin TRA-
de sexo femenino en diferentes pases
LI, en 1983,37 han sido muchos los ca-
europeos, el nmero de casos recogidos
sos graves o fatales descritos de esta
por los sistemas de Hemovigilancia se
complicacin de la transfusin sangu-
ha reducido notablemente y los casos
nea considerada como una de las prin-
fatales son excepcionales.42,43
cipales causas de morbi-mortalidad
Est ampliamente aceptada la teo-
asociada a la transfusin.38 En 2004 se
ra de que en el TRALI inmune a los
celebr en Toronto una conferencia de
consenso39 para establecer claramente aloanticuerpos transfundidos agluti-
las bases del diagnstico y la preven- nan y activan a los neutrfilos que en la
cin de esta grave complicacin. Segn microcirculacin pulmonar se lisan y
la conferencia, el TRALI se caracteriza liberan enzimas proteolticos y ROS.44
por la aparicin de un cuadro brusco Sin embargo, no todos los componen-
de distrs respiratorio a los pocos mi- tes portadores de anticuerpos anti-
nutos de iniciar la transfusin y hasta leucocitarios acaban produciendo un
un mximo de seis horas, hipoxemia TRALI. La reaccin suele observarse
(PaO2 /FiO2 <300m Hg, o saturacin de especialmente en pacientes graves cu-
O2 90% u otra evidencia clnica), infil- yos neutrfilos, monocitos, plaquetas
trados pulmonares bilaterales visibles y endotelio ya estn dispuestos (pri-
por radiologa y compatibles con ede- med), preparados para liberar media-
ma pulmonar y que no exista eviden- dores solubles que van a actuar sobre
cia de insuficiencia cardaca. Se exige, los neutrfilos activados y a potenciar
adems, que no haya factores de riesgo las acciones que van a desencadenarse.
de lesin pulmonar aguda (ALI) como Este modelo llamado en dos golpes
264 aspiracin, traumatismo mltiple, neu- ha sido recientemente ratificado por
mona, bypass cardiopulmonar, que- la observacin de que los anticuerpos
maduras extensas, shock, sepsis, etc. anti-HNA-3a, que suelen producir los
En el caso de que uno o ms de estos casos ms graves, tienen la capacidad
factores estn presentes al producir- de unirse directamente al endotelio
se la complicacin, cabe hablar de un pulmonar induciendo la liberacin de
posible TRALI. ROS y de mediadores solubles directa-
no es hasta el nacimiento que comien- 5. Trounstine, M. L., Peltz, G. A., Yssel, H., Hui-
zinga, T. W., von dem Borne, A. E., Spits, H.,
zan a observarse las complicaciones in-
et al. Reactivity of cloned, expressed human
fecciosas previsibles, mayoritariamente Fc gamma RIII isoforms with monoclonal
onfalitis y estafilodermatitis.3 El cuadro antibodies which distinguish cell-type-
clnico suele ser autolimitado y resol- specific and allelic forms of Fc gamma RIII.
Int Immunol, 1990; 2: 303-10.
verse entre dos y seis meses. En los ca-
sos ms graves con neutropenia persis- 6. Ory, P. A., Clark, M. R., Kwoh, E. E., Clark-
son, S. B., Goldstein, I. M. Sequences of
tente puede ser necesario el tratamiento complementary DNAs that encode the NA1
con factor estimulante de colonias gra- and NA2 forms of Fc receptor III on human
nulocitarias (G-CSF) o inmunoglobuli- neutrophils. J Clin Invest, 1989; 84: 1688-91.
266 nas intravenosas a altas dosis (IgGiv).55 7. Ravetch, J. V., Perussia, B. Alternative mem-
La onfalitis y las infecciones cut- brane forms of Fc gamma RIII(CD16) on
human natural killer cells and neutrophils.
neas estn frecuentemente asociadas a
Cell type-specific expression of two genes
este cuadro. Muy raramente las infec- that differ in single nucleotide substitutions.
ciones ms graves, resultan en menin- J Exp Med, 1989; 170: 481-97.
gitis o neumona.1,3 Una mortalidad 8. Huizinga, T. W., Kleijer, M., Tetteroo, P.A.,
asociada a este cuadro del 5% fue re- Roos, D., von dem Borne, A. E. Biallelic neu-
trophil Na-antigen system is associated with 18. Kissel, K., Santoso, S., Hofmann, C., Stron-
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269
Inmunohematologa
en la prctica y el diagnstico
de los procesos
Inmunohematologa Corts, A.
bsica y aplicada Muiz-Daz, E.
Primera edicin Len, G.
CAPTULO 13
Eduardo Muiz-Daz*
Carmen Canals Surs**
Introduccin
La anemia hemoltica autoinmune
(AHAI) es un tipo de anemia hemol-
tica adquirida, producida por anticuer-
pos que reaccionan con los propios he-
mates del paciente (autoanticuerpos)
conduciendo a su destruccin. Se han
reportado incidencias muy variables
que oscilan entre 1 en 25.000 y 1 en
80.000 casos/ao.1-5 Estas diferencias
reflejan probablemente el uso de crite-
rios muy variables para su catalogacin.
Se presenta en individuos de cualquier
edad, pero se da con mayor frecuencia
en individuos adultos un 70% de los 273
pacientes afectos son mayores de 40
* Jefe de la Divisin de Inmunohematologa. Banc de aos que en nios. La distribucin
Sang i Teixits. Barcelona, Espaa. emuniz@bst.cat
por edad se corresponde con la mayor
** Facultativa adjunta. Laboratorio de Inmunohema-
tologa. Banc de Sang i Teixits. Barcelona, Espaa. incidencia de sndromes linfoprolifera-
ccanals@bst.cat tivos entre los pacientes de ms edad y
Aplicaciones y prcticas
Inmunohematologa
de la medicina transfusional
bsica y aplicada
Seccin IV - Inmunohematologa en la Prctica y el Diagnstico de los Procesos Anemia hemoltica autoinmune
que a menudo cursan con AHAI asocia- AHAI por anticuerpos calientes,
da a la enfermedad de base. cuando la temperatura ptima de
En funcin de la etiologa, la AHAI reaccin es cercana a 37 C.
se clasifica como (Tabla 1): AHAI por anticuerpos fros, cuando
Idioptica o primaria, cuando no los anticuerpos responsables reac-
parece asociada a ninguna otra pa- cionan a temperaturas bajas, prefe-
tologa. rentemente a 4 C.
Secundaria o asociada, cuando se AHAI mixtas, cuando estn media-
presenta como expresin de una das por ambos tipos de anticuerpos.
disregulacin inmune concomitan- La AHAI por anticuerpos calientes
te con otras patologas de carcter es la ms frecuente, y afecta hasta un
infeccioso, autoinmune o neoplsi- 70%-80% de los pacientes diagnostica-
co (neoplasias slidas y hematol- dos de AHAI. Las AHAI por anticuerpos
gicas). fros representan alrededor de un 15%
En funcin de la temperatura pti- de los casos y, finalmente, las formas
ma de reaccin del autoanticuerpo, se mixtas son mucho ms infrecuentes.
clasifica en:
Hemates
Autoanticuerpos
++++ Control:- ++++ neg neg
1. a fijados a los hemates
Eluido Plasma
Autoanticuerpos Elucin de
fijados a los hemates autoanticuerpos Panaglutinacin
4 C 37 C
Figura 2. Hemolisina de Donath-Landsteiner: autoanticuerpos de tipo IgG que se fijan a los hemates
a bajas temperaturas (4 C), provocando la fijacin irreversible del C3, e inducen su hemlisis a 37 C
Pruebas pretransfusionales
CD: IgG (y C3)
Eluido: Panaglutinina
Escrutinio e Identificacin de anticuerpos: Panaglutinina
NO S
NO S
Figura 3. Esquema de trabajo para la transfusin de pacientes con AHAI por anticuerpos calientes
(IgG)
Plasma
Autoanticuerpos
libres en plasma
Se fijarn los autoanticuerpos
Hemates + Hemates Jka -
aloanticuerpo y quedar libre en el suero
Ej anti-Jka adsorbido el aloanticuerpo
Panel de 11
clulas:
Al igual que con la autoadsorcin, el sorciones con dos clulas que de forma
tratamiento enzimtico de los hemates complementaria resulten Jka(-) y Jkb(-).
mejora el rendimiento de cada adsorcin, Si no se detecta ningn aloanticuer-
aunque no es absolutamente necesario. po en el suero adsorbido, bastar con
Como la mayora de las reacciones seleccionar hemates del mismo feno-
transfusionales hemolticas son causa- tipo Rh que el paciente y Kell (-) para
das por un nmero limitado de anti- poder transfundirlo.
cuerpos (ABO, Rh, Kell, Kidd y Duffy), Aunque con esta estrategia se igno-
la complejidad de disponer de hema- ran algunos aloanticuerpos con capaci-
tes de diferente fenotipo se simplifica, dad hemoltica, la probabilidad de que
especialmente si se conoce el fenotipo produzcan una reaccin transfusional
Rh del paciente. es mnima.
Los anticuerpos del sistema ABO no Cuando no se conoce el fenotipo Rh
representan ningn problema si la tipi- del paciente, y existe una transfusin
ficacin se ha realizado correctamente. reciente que no permite determinarlo
El antgeno Kell puede omitirse en de una manera objetiva, la seleccin
la seleccin de los hemates a utilizar de los hemates para las adsorciones
para la adsorcin, ya que slo un 7%- conlleva mayor complejidad. En esta
8% de los hemates son Kell positivo, situacin se debe investigar escrupu-
por lo que no plantear mayores pro- losamente la posibilidad de que algn
blemas al transfundir. anticuerpo de especificidad Rh quede
El tratamiento con enzimas de los oculto por el autoanticuerpo, y por ello
hemates implicar la desnaturaliza- se requieren tres clulas de fenotipo
cin de los antgenos M, N, S, Fya y Fyb, R1R1, R2R2 y rr, respectivamente. Las
de manera que los anticuerpos dirigi- tres clulas sern Kell negativo, una de
dos contra estos antgenos no podrn ellas Jka negativo, otra Jkb negativo. Si
adsorberse y permanecern en el suero se utilizan hemates tratados con enzi-
del paciente. mas podemos ignorar el sistema Duffy,
En definitiva, la mayora de los an- o de lo contrario una clula deber ser
ticuerpos potencialmente hemolticos Fya negativo y otra, como mnimo, S
podrn detectarse realizando las ad- negativo.
Aunque no hay datos evidentes que 12. Blackall, D. How do I approach patients with
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CAPTULO 14
Introduccin
Los medicamentos o frmacos inducen
en algunos pacientes la formacin de
anticuerpos que pueden actuar contra
el frmaco o contra los antgenos intrn-
secos de la membrana celular. Snap-
per1 describi en 1953 un paciente que
haba desarrollado una pancitopenia y
una anemia hemoltica con prueba de
la antiglobulina directa positiva tras
la ingestin de mefentoina, condujo a
pensar la posible intervencin de los
frmacos en la etiologa de algunas ane-
mias hemolticas autoinmunes (AHI). 293
Desde aquel caso se han descrito mu-
chos pacientes con AHI inducida por
* Mdico especialista en Hematologa y Hemoterapia. diferentes frmacos (AHIF).
Doctor en Medicina y Ciruga. Exjefe de Servicio
del Banc de Sang i Teixits. Barcelona, Espaa. Pero la AHIF es bastante rara. Segn
cmartinvega@telefonica.net Garratty,2 aunque el 30% de las altera-
Aplicaciones y prcticas
Inmunohematologa
de la medicina transfusional
bsica y aplicada
Seccin IV - Inmunohematologa en la Prctica y el Diagnstico de los Procesos Anemia hemoltica inmune inducida por frmacos
frmaco y reaccionar in vitro solo con brana del hemate, pero desarrolla
ellos y no el frmaco propiamente. Este anticuerpos contra algunos compo-
dato es muy importante en los estudios nentes del plasma. Se forma entonces
serolgicos de un paciente en el que se un complejo estable frmaco-antifr-
sospecha una AHIF. maco que se une inespecficamente
Los anticuerpos producidos por un a la membrana. A este mecanismo
frmaco pueden ser dependientes (AD) se le ha atribuido mayor nmero de
o independientes (AI). Se presentan compuestos que ocasionaran la AHIF
solos o los dos conjuntamente. Los AD (Figura 2).
son aquellos que precisan la presencia No es conveniente dar una lista de
del frmaco o su metabolito para que los frmacos descritos por este meca-
las pruebas in vitro den resultados po- nismo, ya que se han reseado ms de
sitivos. Los AI no requieren la presen- cien que podran producir la AHI, al-
cia del frmaco para que las pruebas gunos sin pruebas concluyentes de que
serolgicas sean positivas. se hubiera detectado el anticuerpo en
Los AD, segn sus caractersticas presencia del frmaco y porque gran
de actuacin tanto clnicas como sero- parte de las publicaciones estn he-
lgicas se subdividen en dos tipos: los chas en EEUU, lo que da lugar a dife-
de adsorcin firme y los de complejos rencias de nomenclatura en los distin-
inmunes. tos pases. Con mayor frecuencia son
El tipo conocido como de adsor- anti-microbianos como el cefotetan,
cin firme fue denominado as por Petz antibiticos como la estreptomicina, o
y Garraty3 cuando se da la unin firme anti-inflamatorios como el diclofenaco.
del frmaco a la membrana celular y el Otros frmacos se han descrito con me-
anticuerpo correspondiente reacciona nor frecuencia.
solo cuando las clulas estn recubier- Durante ms de veinte aos se
tas por el mismo. El ms conocido es la acept este mecanismo sin discusin,
penicilina; en la poca en que se des- pero actualmente es el ms controver-
cribi era el antibitico ms utilizado, tido.
pero en la actualidad se han descrito Los AI no requieren la presencia
otros frmacos que producen este tipo del frmaco en las pruebas serolgicas,
de AHIF, aunque de forma infrecuente. para que stas sean positivas. Cuando
Algunos ejemplos, adems de la pe- fue descrito en 1966, por Worlledge,
nicilina, son ciertas cefalosporinas, la constituy uno de los hallazgos ms in-
eritromicina, la tolbutamida, la estrep- teresantes de la literatura relacionada
tomicina, entre otras (Figura 1). con las AHIF. El frmaco causante era
El mecanismo, conocido como de la metildopa, que se utilizaba mucho
295
complejos inmunes, fue sugerido por como antihipertensivo. En la actuali-
Miescher7, en Alemania, y Shulman,5 dad el ms frecuentemente citado y ca-
en los EEUU, para las plaquetas y se paz de producir este tipo de AIA es la
adopt para los casos de AHIF en que fludarabina.2
el frmaco supuestamente implicado Los AI se presentan como autoan-
no se adhiere firmemente a la mem- ticuerpos y son indistinguibles de los
Medicamento Hemate
+ H
Anticuerpos
H + Anti-medicamento
Hemlisis
H Extravascular
Anticuerpos
Medicamento Anti-medicamento
+ H
Hemate
Sensibilizado Complemento
H +
Hemlisis
H
intravascular
297
Metildopa
H +
H +
298 Hemlisis
H
Extravascular
T +
Clula T supresora
Alterada Clula B
-
T B
+ H
Adsorcin no inmunolgica de
Diferentes autores arguyen que no
se han podido comprobar hechos sufi- protenas
cientes que sustenten estas teoras. Se ha descrito que algunos frma-
En un mismo paciente acta ms de cos como las cefalosporinas alteran la
un mecanismo, aun cuando no sea lo membrana del hemate, de modo que se 299
ms frecuente. Tambin parece acep- adsorben inespecficamente protenas
tarse que los AI causan una AHIF con del plasma, lo cual genera una prueba
un curso clnico ms moderado que la de antiglobulina directa (PAD) positiva.
producida por los anticuerpos depen- Durante aos se pensaba que esta adsor-
dientes, sobre todo los que producen el cin no inmunolgica era simplemente
mecanismo de los complejos inmunes. un fenmeno in vitro6, 8, 9 (Figura 5).
Cefalotina Hemate
+ H
+ Protenas
H sricas
Test coombs
H positivo
(No hemlisis)
Ingestin
Frmaco Metabolito
Los frmacos que actan produ- didcticos. Los anticuerpos que produ-
ciendo autoanticuerpos suelen ocasio- cen AHIF se clasifican en dependientes
nar un perfil clnico muy similar al que e independientes.
se observa en los pacientes con AHAI. Algunos frmacos que inicialmente
Son los AI. fueron los ms frecuentemente halla-
En el caso de la alfa-metildopa, un dos en el estudio de las AHIF, ya no se
30% de pacientes que reciban el fr- utilizan en la prctica clnica. Es el caso
maco daban un TDA positivo, pero la de la alfa-metildopa o la penicilina.
hemlisis solo se produca en un 1% La AHIF causada por anticuerpos
de ellos. Al ser un AI, la interrupcin independientes puede ser fcilmente
de la medicacin permita la hemlisis confundida con la AHA. La prueba de-
y confirmaba la implicacin del frma- finitiva es suspender la administracin
co en la AHIF. Cuando se describi por del frmaco supuestamente implicado.
primera vez, se observ que la PAD po- Aun cuando la AHIF es rara, es muy
sitiva poda persistir incluso hasta dos posible que haya ms casos de los des-
aos despus de ser suprimido.6 critos y que no se diagnostiquen correc-
El estudio serolgico revela una tamente.
PAD de tipo IgG, aun cuando alrededor Es necesario un estudio serolgico
del 17% presenta una dbil sensibiliza- apropiado, efectuado por un laborato-
cin al complemento. rio experimentado, para establecer la
relacin existente entre reaccin inmu-
ne y el frmaco implicado.
Un nuevo mecanismo de AHIF
Garratty y colaboradores10-11 han pu-
blicado que los hemates con IgG en
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las pruebas de monocitos en monoca-
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pa, esto sugiere que los macrfagos po-
2. Garratty, G. Immune hemolytic anemia as-
dran interaccionar con estos hemates
sociated with drug therapy. Blood Reviews,
recubiertos de IgG, lo cual los lleva a 2010; 24:143-150.
una disminucin de su superviven- 3. Petz, L. D., Garraty, G. Acquired immune
cia. Otro frmaco, adems de los dife- hemolytic anemias. New York; Churchill
rentes tipos de cefalosporinas, sera el Livingstone; 1980.
cisplatino. Ahora parece claro que los 4. Ackroyd, J. F. The immunological basis of
pacientes crean anticuerpos contra el purpura due to drug hypersensitivity. Proc
frmaco y que la adsorcin inespecfi- R Soc Me4d, 1962; 55 30-36.
304
CAPTULO 15
Reacciones
hemolticas transfusionales
Armando Corts Buelvas*
Introduccin
Las consecuencias de una transfusin
incompatible abarcan un amplio espec-
tro: en algunos casos, el paciente slo
queda inmunizado con aloanticuerpos
teniendo un riesgo potencial para las
transfusiones posteriores o embarazos.
A veces, las pruebas serolgicas (por
ejemplo, la prueba de antiglobulina di-
recta - PAD) se convierten en positivas
despus de la transfusin, sin sntomas
clnicos. En otros casos, el efecto tera- 305
putico de la transfusin (por ejemplo,
* Especialista en Anatoma Patolgica y Patologa
el aumento esperado del valor de la he-
Clnica. Profesor titular y Jefe del Departamento moglobina del paciente) no se produce
de Patologa de la Universidad del Valle. Director o es solo transitorio, pero en un nme-
del Hemocentro del Valle del Cauca. Director del
Servicio de Transfusin del Hospital Universitario ro de casos se producen trastornos gra-
del Valle. Cali, Colombia. acortes59@gmail.com ves o potencialmente mortales.
Aplicaciones y prcticas
Inmunohematologa
de la medicina transfusional
bsica y aplicada
Seccin IV - Inmunohematologa en la Prctica y el Diagnstico de los Procesos Reacciones Hemolticas Transfunsionales
Epidemiologa Etiologa
La frecuencia de la reaccin hemolti- Las razones para que ocurra una reac-
ca transfusional aguda (RHTA) no es cin hemoltica transfusional (RHT)
fcil de determinar. El ndice de error puede ser error humano (por ejemplo, la
en las compatibilidades ABO/Rh es de identificacin incorrecta de un pacien-
1:6.000 a 1:20.000.1,2 Los sistemas de te, producto de la sangre, o la muestra
hemovigilancia en varios pases han de sangre) o son inevitables (por ejem-
presentado unos ndices de riesgo de plo, RHTT causada por un anticuerpo
RHTA de 1:76.000, reaccin hemoltica muy dbil que no pudo ser detectado
fatal 1:1.8x106, evidencia clnica o de en el momento de la compatibilidad
laboratorio de hemlisis de 1:80.000 cruzada), mientras que las fallas tcni-
y transfusin ABO incompatible de cas parecen ser menos frecuentes.11
1:40.000.3,4 La RHTA es causada por la transfu-
Es sabido que las reacciones hemo- sin de glbulos rojos incompatibles
lticas transfusionales tardas (RHTT) (a partir de concentrados de glbulos
son ms comunes que las agudas, y se rojos, concentrado de granulocitos, e
calculan en aproximadamente 1:2.500 histricamente de sangre entera) da-
transfusiones.2,5 Se ha considerado que dos a un receptor con anticuerpos re-
la RHTT es probablemente la reaccin gulares, es decir, isoanticuerpos anti-A
y/o anti-B, en el caso de un error ABO,
menos reconocida y menos reportada
o con aloanticuerpos irregulares indu-
por la disociacin temporal de causa y
cidos por transfusiones o embarazos
transfusin.6-8
previos que se dirigen hacia antgenos
En un informe de la FDA de los
distintos de ABO en los glbulos rojos
Estados Unidos sobre las muertes por
del donante.
reaccin hemoltica aguda asociada a
Con menor frecuencia, una RHTA
la transfusin, entre 1976 y 2008, se
puede ser causada por anticuerpos pre-
observa una disminucin de los casos
sentes en el plasma donado del plasma
atribuibles a incompatibilidad ABO del
fresco congelado (PFC), concentrado de
13,1% a 5,5%, mientras que se han in-
plaquetas (CP), concentrado de inmu-
crementado las debidas a anticuerpos
noglobulina, rara vez por concentrados
diferentes del sistema ABO de 2,7% a
de factores de la coagulacin no recom-
8,5%, al punto que durante el pero-
binantes (F VIII), o histricamente
do 2005-2008 los anticuerpos no-ABO sangre entera) que se dirigen contra los
fueron implicados en el 60,7% de to- antgenos ABO de los glbulos rojos del
das las RHT fatales, involucrando a los paciente. Los anticuerpos irregulares del
306 siguientes anticuerpos: anti-Jkb, -Jka, donante son menos importantes debido
-Kell, -Fya -Fyb, -E, -Jsa, - I y mltiples.9 a que su ttulo es generalmente bajo y
De las muertes informadas a la FDA a la dilucin en el plasma del receptor.
desde 2005 al 2009, el 27% (68 pacien- Este tipo de hemlisis aunque poco fre-
tes) fue causado por reaccin hemolti- cuente puede ser grave si los donantes
ca transfusional.10 tienen ttulos altos de anticuerpos ABO,
en especial cuando las plaquetas grupo Las RHTT son particularmente oca-
O de donantes con altos ttulos de anti- sionadas por
una respuesta inmune se-
cuerpos anti-A son transfundidas a pa- cundaria a un antgeno en los glbulos
cientes de grupo A.12 Los isoanticuer- rojos del donante: si un paciente haba
pos presentes en el sobrenadante de los sido inmunizado hace mucho tiempo,
concentrados de glbulos rojos no pro- es probable que haya disminuido el
ducen efectos adversos debido a que la ttulo del aloanticuerpo irregular, de
cantidad de plasma donado que se con- modo que no se encuentre con la de-
serva en los CGR con solucin aditiva teccin de anticuerpos o prueba cruza-
es pequeo (aproximadamente 30 ml), da en el momento de la transfusin. En
y los anticuerpos se diluyen en la solu- contraste a una respuesta inmune pri-
cin aditiva y despus de la transfusin maria que dura varias semanas o meses
en el plasma del paciente. Por otra par- con produccin inicial de anticuerpos
te, en el caso de una transfusin masi- de la clase IgM, una respuesta inmune
va incompatibilidad menor ABO, los secundaria produce anticuerpos de la
hemates del receptor son sustituidos clase IgG en altas cantidades entre los
cada vez ms por los glbulos rojos del 3 y los 7 das. En este momento an,
donante. Tambin es poco probable que una gran cantidad de glbulos rojos del
una incompatibilidad entre los donan- donante est presente en la sangre del
tes (por ejemplo, si RBC concentrados receptor. Estos glbulos rojos son des-
de GR del grupo original de sangre del truidos por los anticuerpos. La RHTT
paciente se da despus de una transfu- puede ser causada por aloanticuerpos
sin de intercambio con el grupo O GR) irregulares contra una gran cantidad de
cause un RHTA si los concentrados GR antgenos de GR, ms comnmente de
tienen solucin aditiva y pequeo volu- los sistemas Rhesus, Kidd, Duffy, Kell,
men de plasma residual. y MNSs.
Es posible que se presente una si- En algunos casos de RHTT la DAT
tuacin especial en pacientes despus es positiva por un tiempo ms largo
de trasplante de clulas madre o de m- de lo que se esperara de acuerdo con
dula sea, y a veces tambin despus la supervivencia de los glbulos rojos
del trasplante de rganos slidos. transfundidos, o la magnitud de la ca-
Si los linfocitos B de los donantes da en el valor de la hemoglobina del
han sido transferidos junto con el tras- paciente puede ser superior a la canti-
plante, pueden producir isoanticuer- dad de los glbulos rojos de donantes
pos, y en casos raros tambin anticuer- an presentes en la sangre15 del pacien-
pos irregulares en el receptor.13,14 En te, especialmente en aquellos con ane-
el caso de incompatibilidad menor mia de clulas falciformes (sndrome
a los glbulos rojos del receptor, este de reaccin transfusional hemoltica
307
sndrome del linfocito pasajero causa falciforme).16 Hay varias explicaciones
hemlisis, y en el caso de la incompati- posibles para este fenmeno: hemlisis
bilidad (inter-donador) de los glbulos de glbulos rojos transentes autlogos
rojos transfundidos tambin produce del paciente que pueden ser causados
RHT. por aloanticuerpos de reaccin cruzada
Ellos causan un sndrome de res- alto y bajo peso molecular. Estas cini-
puesta inflamatoria sistmica con fie- nas aumentan la permeabilidad capi-
bre, hipotensin, movilizacin de leu- lar y causan la dilatacin de las arte-
cocitos de la mdula sea, induccin riolas, lo que resulta en hipotensin y
de molculas de adhesin y liberacin el deterioro de la microcirculacin. La
de factor tisular a partir de clulas en- coagulacin intravascular diseminada
doteliales, as como la activacin de (CID) es desencadenada no slo por
los neutrfilos que conducen a la li- la activacin de la cascada de coagu-
beracin de proteasa causando dao lacin a travs de FXIIa, sino tambin
endotelial. La activacin del factor XII por el material tromboplstico liberado
(factor de Hageman) por complejos in- de los leucocitos activados, plaquetas y
munes circulantes y por estroma de GR clulas endoteliales daadas. En conse-
tiene varias consecuencias, tales como cuencia, la CID provoca alteracin de
310 la activacin del sistema de calicrena- la microcirculacin mediante la forma-
quinina, la cascada de coagulacin in- cin de microtrombos, y da lugar a la le-
trnseca y la fibrinlisis. La activacin sin isqumica de los tejidos. Adems,
de la calicrena a partir de precalicre- hay consumo de factores de coagula-
na conduce a la generacin de bradi- cin y plaquetas que en combinacin
quinina y calidina de quiningeno de con la activacin del sistema fibrinol-
tico por FXIIa, causan sangrado difuso. pueden ser los primeros sntomas de
La hipotensin provoca una respuesta una RHT aguda.
neuroendocrina incluyendo la libera- Los sntomas de una RHTT son si-
cin de catecolaminas y la activacin milares a los de un RHTA, pero a me-
del sistema nervioso simptico. Esto nudo son menos graves. Malestar, fie-
lleva a la vasoconstriccin en rganos bre de origen desconocido y signos
ricos en receptores alfa-adrenrgicos clnicos de la anemia estn presentes.
vasculares, tales como riones, pulmo- Una cada inexplicable en el nivel de
nes, tracto gastrointestinal y piel. La hi- la hemoglobina del paciente e ictericia
potensin, la vasoconstriccin y la DIC leve alrededor de una semana despus
pueden causar hipoperfusin de estos de la transfusin de sangre son snto-
rganos, la perturbacin de su funcin mas de RHTT. A veces la hemoglobi-
y la necrosis isqumica, si se prolonga. nuria se ve en la RHTT, pero la insufi-
Esta es tambin la causa principal de ciencia renal es poco comn. La muerte
insuficiencia renal en RHT graves. Al causada por una RHTT es muy rara,
final, un choque progresivo con insufi- pero en un paciente en estado crtico la
ciencia multiorgnica puede causar la RHTT puede aadir otras restricciones
muerte en RHT no tratada. graves que en conjunto conducen a un
resultado letal. En varios casos, sin em-
bargo, una RHTT despus de la transfu-
Manifestaciones clnicas
sin de glbulos rojos incompatible no
Al principio, los sntomas de una RHT muestra sntomas clnicos en absoluto,
aguda a menudo no son especficos.11,19 siendo slo reconocida a menudo por
Si el paciente est consciente puede casualidad en investigaciones de la-
presentar agitacin, escalofros, sensa- boratorio como un DAT positivo o un
cin de ardor en el sitio de la perfusin, anticuerpo irregular hasta el momento
dolor en el pecho, el abdomen o en la desconocido. En estos casos, tal vez se-
espalda, dolor de cabeza, nuseas, v- ra mejor llamarla una reaccin serol-
mitos, taquipnea y/o disnea. Sntomas gica transfusional tarda (RSTT).5,8
objetivos tambin se ven en un pacien- Como otras complicaciones poten-
te inconsciente, por ejemplo, fiebre cialmente mortales de la transfusin
(aumento de la temperatura corporal (el choque sptico debido a un com-
> 1 C), cambios en la piel (por ejem- ponente de la sangre contaminada con
plo, enrojecimiento, edema o palidez), bacterias, la reaccin anafilctica en
taquicardia, hipotensin y/o cambio un paciente con deficiencia de IgA, o
de color en la orina (coloracin rojiza la lesin pulmonar aguda relacionada
transparente). Por ltimo, sangrado di- con la transfusin) tambin puede co-
fuso como un signo de la CID o anuria menzar con sntomas similares a los de
311
como consecuencia de la insuficiencia una RHTA. Es muy importante verificar
renal. Especialmente en un paciente o descartar la hemlisis si la condicin
anestesiado, en quien los signos subje- del paciente ha empeorado en relacin
tivos faltan, el choque, la hemoglobinu- con la administracin de un producto
ria y el estado de hemorragia sistmica sanguneo. Por otro lado, no hay que
olvidar que los sntomas que surgen cin, por ejemplo, calentando con un
durante o poco tiempo despus de la calentador de sangre defectuoso, me-
transfusin de sangre tambin pueden cnicamente mediante el paso a travs
ser causados por otra condicin total- de un lumen estrecho bajo presin, o
mente independiente de la transfusin qumicamente por infusin simultnea
de sangre (una coincidencia, pero no de una solucin incompatible. En es-
causalidad). Por lo tanto, la hemlisis tos casos, la hemoglobina libre elevada
aguda en un paciente es causada no slo se encuentra en el tubo de la admi-
slo por una transfusin de sangre in- nistracin, pero no en la bolsa de san-
compatible, sino tambin por una gran gre. En contraste con la RHT causada
variedad de razones.25 Igualmente, el inmunolgicamente, en ambos casos
proceso de enfermedades subyacentes de administracin de sangre hemoliza-
del paciente hace que el diagnstico de da, el DAT del paciente es negativo (o
RHTA sea difcil. Los pacientes con d- no ha variado entre antes y despus de
ficit de glucosa 6 fosfato deshidrogena- la transfusin).19
sa pueden sufrir hemlisis despus de Una hemlisis rpida de tan solo
una transfusin. En la transfusin de 10 mL de sangre incompatible puede
pacientes con anemia hemoltica auto- producir sntomas de una RTHA. El
inmune o drepanocitosis es de difcil sntoma ms comn es la fiebre con o
diagnstico ante la presencia de fie- sin escalofros. En el caso de una reac-
bre e hipotensin. En estos pacientes, cin leve se pueden presentar dolores
los alo y auto-anticuerpos mltiples abdominales, torcicos o dorsolumba-
pueden retrasar el diagnstico de una res. En los casos graves el paciente pre-
RHTA y la identificacin del anticuer- senta hipotensin, disnea y dolor lum-
po ofensor. bar, y en algunos casos se presenta con
Es probable que la hemlisis aguda choque, con o sin CID. La orina roja u
sea el resultado de mecanismos no in- oscura es el primer signo de hemlisis
munes. Sntomas similares a una RHTA intravascular. Particularmente en el pa-
tambin se ven en el caso de adminis- ciente anestesiado o inconsciente, ade-
tracin de sangre hemolizada. Esto ocu- ms puede presentar oliguria o raras
rre cuando los glbulos rojos se daan veces CID. La gravedad de los sntomas
en la bolsa de sangre, por ejemplo, por de la reaccin est relacionada con la
congelacin o calentamiento, qumica- cantidad de sangre incompatible trans-
mente mediante la adicin de frmacos fundida. El reconocimiento a tiempo
o soluciones incompatibles, mecni- de dicha reaccin y el cese inmediato
camente por la preparacin incorrecta de la transfusin evita consecuencias
de componentes, por contaminacin graves. La aparicin de fiebre o anemia
312
bacteriana, o por exceder el tiempo de das o semanas despus de una trans-
almacenamiento (Tabla 2). En tal caso, fusin es caracterstica de la RHTT. La
la hemoglobina libre est elevada en hemlisis no es abrupta, pero algunos
la bolsa de sangre. La hemlisis puede pacientes desarrollan ictericia y leuco-
ocurrir tambin cuando la sangre pasa citosis. La hemlisis es principalmente
a travs del dispositivo de administra- extravascular, aunque puede haber he-
surgir algunos das despus de la trans- resto de su contenido debe ser enviada
fusin de sangre, en este caso se realiza al laboratorio para investigaciones adi-
la identificacin del nuevo anticuerpo cionales. Para evaluar el estado del pa-
en el plasma del paciente o en el elui- ciente, es necesario monitorear varios
do. Para distinguir un aloanticuerpo parmetros de laboratorio durante los
que causa una RHTT de un autoanti- prximos das: electrolitos (Na +, K +),
cuerpo recin formado, debe investi- el estado de los gases en sangre arterial
garse el antgeno correspondiente en la (pH, pO2, pCO2, HCO3-), coagulacin
muestra pretransfusional del paciente. (TTPa, tiempo de protrombina, fibrin-
Por lo tanto, es necesario mantener la geno, antitrombina, monmeros de fibri-
muestra de sangre utilizada para com- na y dmero D), recuento de clulas san-
patibilidad cruzada durante al menos guneas (glbulos rojos, hemoglobina,
diez das en el laboratorio (almacenada hematocrito, glbulos blancos y plaque-
a 4 C). Si esta muestra no est disponi- tas) y creatinina srica.11,19 Independien-
ble, es til una prueba de ADN del pa- temente del tipo de reaccin transfusio-
ciente en algunos casos. La evaluacin nal adversa, se dan por va endovenosa
a fondo de un caso sospechoso de un esteroides (por ejemplo, prednisolona) y
RHTT es importante porque los aloan- antihistamnicos (por ejemplo, clemasti-
ticuerpos se deben tener en cuenta en na o dimentiden) para aliviar los snto-
futuras transfusiones de sangre para mas; y si son necesarios, analgsicos sin
evitar una RHTA.18,19 aspirina y antipirticos (por ejemplo, pa-
racetamol), antiemticos y/o sedantes.19
En el caso de una reaccin transfusional
Tratamiento
grave, el soporte vital bsico tiene que
Independientemente de la causa de empezar de una vez. El paciente debe
una reaccin adversa aguda grave a la ser trasladado a una unidad de cuidados
transfusin, en un primer momento la intensivos, donde sus parmetros vita-
transfusin debe ser suspendida y man- les (presin arterial, frecuencia cardiaca,
tener el acceso venoso con infusin de respiracin) y la produccin de orina se
solucin salina normal (cloruro de sodio pueden monitorizar de forma continua.
0,9%). El paciente tiene que ser exami- La hipotensin se debe tratar enrgi-
nado y evaluado de inmediato por el m- camente con la sustitucin de volumen
dico responsable. La identidad del pa- (bajo el control de la presin venosa
ciente y del producto sanguneo se debe central o la presin capilar pulmonar)
comprobar, y realizar una repeticin de y dar catecolaminas (por ejemplo, adre-
la prueba ABO del paciente y la bolsa en nalina si la presin arterial sigue sien-
la cabecera del paciente. La hemlisis do baja a pesar de la sustitucin de vo-
316 tiene que ser excluida o demostrada por lumen). Hay conceptos diferentes en
centrifugacin, y efectuar la inspeccin cuanto al uso de dopamina en dosis ba-
de una muestra de sangre recin extrada jas (2-5 g/kg/min), que no disminuyen
del paciente tan pronto como sea posi- el flujo sanguneo renal.19
ble. La muestra de sangre postransfusin La acidosis debe ser equilibrada con
del paciente y la bolsa de sangre con el cautela por NaHCO3 IV, evitando la hi-
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321
CAPTULO 16
Sumario
La mayora de las clulas en la sangre
y los tejidos expresan molculas poli-
mrficas, denominadas aloantgenos,
entre los cuales estn los antgenos del
sistema HLA. Las molculas HLA, en
las que residen estos antgenos, tam-
bin estn envueltas en la presentacin
de pptidos antignicos a los linfocitos
T, y por consiguiente en la induccin y
regulacin de la respuesta inmune. Sin
embargo, cuando clulas o tejidos se
transfunden o trasplantan de un indivi-
duo genticamente distinto a otro, los 323
antgenos HLA son reconocidos como
* PhD., FRCPath. Directora nacional de los
Servicios de Histocompatibilidad e Inmuno-
forneos por el sistema inmune del
gentica, National Health Service Blood and receptor, lo que lleva al desarrollo de
Transplant, Inglaterra. Profesora asociada en anticuerpos (aloanticuerpos) y clulas
Inmunologa, Divisin de Infecciones e Inmunidad,
University College London. Londres, Reino Unido. efectoras responsables de algunas de
Cristina.Navarrete@nhsbt.nhs.uk las ms graves reacciones inmunolgi-
Aplicaciones y prcticas
Inmunohematologa
de la medicina transfusional
bsica y aplicada
Seccin IV - Inmunohematologa en la Prctica y el Diagnstico de los Procesos Importancia clnica del sistema HLA en la
transfusin y el trasplante
cas postransfusionales y del rechazo de Los antgenos HLA son tambin ca-
clulas y rganos trasplantados. En este paces de inducir anticuerpos (Acs) y
captulo se describir la relevancia cl- clulas efectoras responsables de serias
nica de los antgenos del sistema HLA reacciones postransfusionales. Algunas
en la transfusin y el trasplante con re- de estas reacciones son mediadas por
ferencia a algunas de las reacciones in- Acs o clulas ya presentes (o inducidas)
munolgicas ms frecuentes mediadas en el receptor y que reaccionan con el
por estos antgenos y anticuerpos, y producto transfundido u rgano tras-
tambin cubrir algunos aspectos sobre plantado (inmunidad activa), mientras
su diagnstico y prevencin. Igualmen- que otras estn mediadas por clulas o
te se describir el rol de los genes HLA Acs presentes en el producto transfun-
en la susceptibilidad a una variedad de dido y que reaccionan con clulas del
enfermedades autoinmunes e infeccio- receptor (inmunidad pasiva).
sas asociadas a estas molculas.
Reacciones inducidas por Acs
Introduccin o clulas HLA restringidas
Aunque el rol principal de las mol- presentes en el receptor
culas de HLA es presentar pptidos
Entre las reacciones postransfusio-
antignicos a las clulas T, stas pue-
nales o postrasplante mediadas por Acs
den ser reconocidas como extraas
o clulas presentes (o inducidas) en el
(antgeno) por las clulas T del hus-
receptor se encuentran las reacciones
ped por un mecanismo conocido como
transfusionales febriles no hemolticas
alorreconocimiento. Se han identifi-
(FNHTRs), la refractariedad plaqueta-
cado dos vas de alorreconocimiento,
ra inmunolgica (RPI) o Immunolo-
directa e indirecta. En la va directa,
gical Platelet Refractoriness (IPR) y el
las clulas T del husped reconocen los
rechazo agudo y crnico de rganos
antgenos HLA (de clase II DR princi-
slidos. Acs presentes en el receptor
palmente) expresados en las clulas y
tambin se han asociado con el injerto
tejidos de donantes. En la va indirec-
tardo en los trasplantes de CPH.
ta, las clulas T del husped reconocen
pptidos antignicos derivados de los
antgenos HLA clase I y II del donan- Reacciones transfusionales
te, y mostrados por sus propias clu- febriles no hemolticas
las presentadoras de antgenos (APC).
(FNHTRs)
Esta capacidad de las molculas HLA
de ser reconocidas como antgenos a Esta es una de las reacciones postrans-
324 travs de dos vas distintas, unida a su fusionales ms frecuentes y se caracte-
alto nivel de polimorfismo, hace que la riza por fiebre, escalofros y un aumen-
incompatibilidad a nivel HLA sea una to en la temperatura de ms de 1C o
de las barreras para el xito de los tras- 2 C que ocurre durante los primeros 30
plantes de rganos slidos o de clulas a 60 minutos de iniciada la transfusin.
progenitoras hematopoyticas (CPH).1,2 Otros sntomas, tales como el rigor, en-
transfusiones con plaquetas HLA com- Acs HLA-A y HLA-B, ya que la signifi-
patibles. Aunque las plaquetas expre- cacin clnica de los Acs HLA-C en la
san antgenos HLA-A, B y C, la mayora refractariedad inmunolgica est an
de los laboratorios slo investigan los por establecerse.
Adems de lo anterior se han descri- alelos HLA-DR, que de otro modo apa-
to, y en algunos casos utilizado, otros recen como serolgicamente idnticos
mtodos alternativos como por ejemplo entre pares de donantes y receptores.
las transfusiones masivas de plaquetas La correlacin de estos resultados con
ABO idnticas, la inmunoglobulina la supervivencia del injerto ha mostra-
intravenosa (IVIg) y el intercambio de do una tasa mayor de supervivencia
plasma. Ms recientemente, se ha des- del injerto renal cuando los receptores
crito el uso de plaquetas tratadas con y donantes son HLA-DR idnticos por
cido que ha resultado en incrementos tcnicas serolgicas y moleculares, que
adecuados en un paciente aloinmuni- cuando son HLA-DR idnticos por m-
zado.12 De estos diferentes enfoques, la todos serolgicos, pero no molecular
transfusin masiva de plaquetas parece (87% frente a 69%).13
ser la ms exitosa. La presencia de Acs HLA circulantes
dirigidos contra antgenos del donante
en receptores de trasplantes renales y
Rechazo hiperagudo, agudo y
cardiacos se ha asociado con el recha-
crnico de rganos slidos zo hiperagudo del injerto. El rechazo
La compatibilidad a nivel de los an- hiperagudo se produce en minutos u
tgenos HLA-A,-B y -DR es un factor horas cuando hay un dao irreversible
importante que influye en el resulta- en el rgano trasplantado, debido a la 327
do del trasplante de rganos slidos y presencia de Acs circulantes preforma-
trasplantes renales en particular. La dos, dirigidos principalmente contra
aplicacin de las tcnicas basadas en antgenos de grupos sanguneos ABO
la PCR ha permitido la identificacin o antgenos HLA clase I en las clulas
de diferencias moleculares entre los ti- endoteliales del injerto. La interaccin
pos de HLA, en especial los antgenos y antgeno-anticuerpo tambin puede re-
Si corresponden - confirma
diagnstico de TRALI
340
CAPTULO 17
Reacciones alrgicas
asociadas a transfusin
ponente o a factores del paciente, in- 2005 a 2009, 3% (seis pacientes) fueron
cluyendo la enfermedad de base y los causadas por anafilaxia.4
antecedentes de transfusiones previas.
La reaccin anafilctica ocurre ms Mecanismos
comnmente durante la transfusin La Tabla siguiente lista los mecanismos
de plasma o plaquetas, y tiene una in- que pueden generar reacciones anafi-
cidencia de 1:20.000 a 1:50.000 trans- lactoides o anafilcticas a la transfu-
fusiones.2,3 De las muertes asociadas a sin. Los principales mecanismos son
transfusiones informadas a la FDA, de comentados a continuacin.
IgA especficos (IgA1 o IgA2) o alotipo mediada por IgA como Hp, tambin se
[IgA2m (1) o IgA2m (2)] que han expe- han detectado anticuerpos IgE en va-
rimentado reacciones agudas graves a rios estudios.6,16 La IgE, receptores para
la transfusin sangunea.5 Fc epsilon de la clula cebada (FCeR),
Se deben interpretar con cuidado mastocitos y la histamina juegan un pa-
los informes sobre niveles plasmticos pel importante en la anafilaxia. La ana-
de Hp; se conoce que pueden dismi- filaxia sistmica mediada por IgG im-
nuir por debajo de los niveles detec- plica a receptores para Fc gamma de la
tables en ciertos estados patolgicos, clula cebada (FCgRs), basfilos y fac-
como hemlisis y disfuncin heptica.7 tor activador plaquetario (PAF) como
En estos casos, es til el diagnstico de actores principales. En esta reaccin, el
la deficiencia de Hp con ADN.8 PAF, ms que la histamina, es el princi-
Aunque es raro, se ha reportado pal mediador qumico que induce ana-
choque anafilctico despus de las filaxis sistmica.17
transfusiones en pacientes con dfi- Se han detectado anticuerpos IgG
cit del complemento C49 y dficit del especficos de alrgenos en lugar de
factor de von Willebrand.10 Los inhi- los anticuerpos IgE en individuos que
bidores del factor IX en pacientes con manifiestan anafilaxia sistmica contra
hemofilia B en ocasiones inducen un sustancias de uso mdico, como la pro-
choque anafilctico despus de trans- tamina, dextrano e IgG recombinante,
fusiones con factor IX.11 incluyendo antifactor de necrosis tu-
Tambin se ha informado que el azul moral alfa.18-20
de metileno, utilizado para la inactiva- La falla de la acetilhidrolasa PAF
cin viral del plasma fresco congelado, para inactivar el PAF contribuyen a la
puede causar choque anafilctico des- gravedad de la anafilaxia.21 Adems, se
pus de la transfusin de plasma;12,13 sabe que los basfilos, neutrfilos22,23
sin embargo, el riesgo parece ser muy y monocitos24 tambin desempean
bajo. papeles crticos en la aparicin de la
Recientemente, se ha sugerido que
anafilaxia. Sin embargo, no se ha de-
se puede producir anafilaxia relacio-
terminado con certeza el papel de estas
nada con la transfusin despus de la
clulas, clases de anticuerpos y media-
transferencia pasiva de alrgenos de
dores qumicos en el sistema humano.
cacahuete en una persona sensibiliza-
da.14 Esto es consistente con el hecho
de que cantidades sustanciales de an-
Mecanismos independientes de
tgenos de los alimentos se absorben alrgenos
hacia la circulacin sangunea en una Un supuesto mecanismo alterno rela-
forma digerida, pero retiene un cierto cionado con las reacciones alrgicas a
343
tamao molecular y antigenicidad.15 la transfusin lo constituyen los mo-
No se conoce la verdadera incidencia dificadores de la respuesta biolgica
de esta reaccin. (MRB), tales como citoquinas inflama-
Aunque generalmente se detectan torias y quimiocinas que se acumulan
anticuerpos IgG tanto en la anafilaxia en los componentes de la sangre du-
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352
CAPTULO 18
Prpura postransfusional
(PPT)
Carmen Canals Surs*
Eduardo Muiz-Daz**
Presentacin clnica y
diagnstico
La PPT es una complicacin inmuno-
hematolgica poco frecuente caracteri-
zada por la aparicin de una trombo-
citopenia grave (plaquetas <10.000/L
en el 80% de los casos) con frecuencia
acompaada de ditesis hemorrgica,
que ocurre entre cinco y doce das des-
pus de una transfusin de componen-
tes sanguneos, y que est inducida por
anticuerpos antiplaquetarios especfi-
cos. 353
En el primer ejemplo comunicado
de PPT,1 en 1959, se detect un anti-
* Facultativa adjunta. Laboratorio de Inmunohema- cuerpo antiplaquetario especfico al
tologa. Banc de Sang i Teixits. Barcelona, Espaa.
ccanals@bst.cat
que se denomin anti-Zwa, pero no fue
** Jefe de la Divisin de Inmunohematologa. Banc de hasta ms adelante que se reconoci
Sang i Teixits. Barcelona, Espaa. emuniz@bst.cat que este anticuerpo era el causante de
Adsorcin del
Receptor Fc antgeno HPA-1a
soluble sobre las
plaquetas
Plaquetas HPA-1a Negativo
Antgenos HPA-1a
solubles en el plasma
del producto
Hemates
Plaquetas
Plasma Fresco Congelado
Anticuerpos Anti HPA-1a pueden
Anticuerpos Anti-HPA-1a reaccionar con plaquetas autlogas
Figura 1. Adsorcin de antgenos plaquetarios solubles en el plasma del donante sobre las plaquetas
del receptor
1) Interaccin Antgeno-Anticuerpo
(Inmunocomplejos - IC)
Antgenos
Receptor Fc HPA-1a solubles Anticuerpos anti-HPA-1a y antgenos
HPA-1a solubles o expresados en la
Hemates
membrana plaquetar
Plaquetas HPA-1a Negativo Plaquetas
Plasma Fresco Congelado
2) Unin de los IC con las plaquetas
autlogas mediante los receptores Fc
357
Plaquetas HPA-1a
positivo
Anticuerpos Anti-HPA-1a
Figura 2. Unin de los inmunocomplejos, mediante los receptores Fc, a las plaquetas autlogas
1)Produccin transitoria de
anticuerpos que reaccionan con
plaquetas autlogas
Antgenos
Receptor Fc HPA-1a soluble
Hemates
Plaquetas HPA-1a Negativo Plaquetas
Plasma Fresco Congelado
2) Aumento de la concentracin de
anticuerpos anti-HPA-1a que reaccionan
con el antgeno HPA-1a soluble o con las
plaquetas HPA-1a positivo
Plaquetas HPA-1a
positivo
Anticuerpos Anti-HPA-1a
Figura 3. Aumento del ttulo de anticuerpos anti-HPA-1a y produccin transitoria de anticuerpos que
reaccionan con las plaquetas autlogas (respuesta autoinmune)
358
4. En el mismo sentido, algunos ex- po inmaduro. Este anticuerpo no
pertos han planteado la posibilidad presentara una especificidad res-
de que en la fase ms precoz de la tringida al antgeno HPA-1a, y sera
respuesta anamnstica causada por capaz de reaccionar no slo con las
la transfusin, emerja un anticuer- plaquetas transfundidas, sino tam-
los anticuerpos anti-HPA-1a eran fija- mechanism for thrombocytopenia and its
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Se recomienda entregar una tarje-
71: 68-71.
ta o una carta a los pacientes que han
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sufrido una PPT, para explicar la reac-
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en caso de requerir nuevas transfusio- C., Gracia, M., Vinyets, I., Muiz-Daz, E.
Post-transfusion purpura caused by anti-
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transfusin pueda ser programada, se using whole platelets in the platelet immu-
plantea una autotransfusin o el reclu- nofluorescence test. Transfus Med, 2009;
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controlled platelet antigen. A proposed
CAPTULO 19
Complicaciones
inmunohematolgicas del
trasplante de clulas madre
hematopoyticas
Jos Luis Arroyo Rodrguez*
Luz Barbolla Garca**
heptica), que tambin pueden cursar Para conocer sus posibles causas y
con anemia y elevacin de la bilirrubi- presentaciones clnicas, debemos valo-
na o la LDH de forma similar a los sn- rar los distintos escenarios de incom-
dromes hemolticos (Tabla 2). patibilidad ABO.
Hemlisis no inmune
Prpura trombtica trombocitopnica Anemia hemoltica microangioptica
Infusin de clulas madre criopreservadas Hemlisis por DMSO
363
Hemlisis intravascular no inmune por
Sepsis por Clostridium perfringes
toxina
mates formados incluso en estadio de del inculo del trasplante, o bien por
eritroblasto a partir del implante, que los hemates compatibles transfundi-
son del grupo ABO del donante.9 Cl- dos.
nicamente, lo ms probable es que se De forma paralela, la produccin de
manifieste como un retraso en el injerto anticuerpos disminuye progresivamen-
de la serie roja. te segn lo hace la supervivencia de los
linfocitos pasajeros.
Incompatibilidad menor ABO. Los factores clnicos que favorecen
Sndrome del linfocito pasajero su aparicin son:
La complicacin clnica caractersti- Profilaxis de EICH sin metotrexato
ca de la incompatibilidad menor ABO u otros agentes que inhiban la pro-
(plasma del donante incompatible con liferacin de linfocitos B.
hemates del paciente) es el denomi- Fuente de obtencin de los proge-
nado Sndrome del linfocito pasajero. nitores: tericamente ms frecuente
Se trata de un sndrome hemoltico de en sangre perifrica debido a la ma-
etiologa inmune cuya causa radica en yor cantidad de linfocitos, aunque
la proliferacin y subsecuente produc- han sido anecdticos los casos co-
cin de anticuerpos de los linfocitos municados.
del donante que son infundidos con el Acondicionamiento de intensidad
producto que contiene los progenitores reducida, debido a que no se supri-
hematopoyticos.10 me totalmente la eritropoyesis del
La hemlisis inmune comienza, receptor.
por lo general, al final de la primera Aunque tpicamente est involu-
semana o durante la segunda semana crado slo el sistema ABO, tambin se
postrasplante. El cuadro hemoltico se han descrito casos que afectan otros
presenta de forma sbita y puede lle- sistemas antignicos: Rh, Kell, Duffy, o
gar a ser grave con una cada rpida de Kidd.
los niveles de hemoglobina y aparicin Ocasionalmente se han descrito ca-
de signos de hemlisis extravascular sos de hemlisis masiva no justificada
(hemoglobinemia y hemoglobinuria) exclusivamente por la incompatibili-
acompaados de fallo renal. Los casos dad presente. Esta situacin, conocida
menos graves cursan con una cada como bystander immunohemolysis, y
progresiva de la hemoglobina o un ren- cuyo mecanismo no est del todo acla-
dimiento insuficiente de las transfusio- rado, implica la destruccin de los he-
nes con un incremento de los niveles mates incompatibles y adicionalmente
de la LDH y de la bilirrubina indirecta la de hemates negativos para el ant-
y un descenso de la haptoglobina. geno contra el que el anticuerpo est 365
La hemlisis persiste cinco o diez dirigido.5
das hasta que los hemates del receptor Entre las estrategias planteadas para
son eliminados de la circulacin y la prevencin del sndrome del linfoci-
pasan a ser reemplazados por los to pasajero, la ms eficaz y utilizada es
nuevos hemates producidos a partir la reduccin de plasma en el producto
368
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Development of non-ABO RBC alloantibod-
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370
CAPTULO 20
Principios
La historia de la Enfermedad Hemol-
tica del Recin Nacido (EHRN) refleja
uno de los ms brillantes xitos en me-
dicina, y una clara demostracin de la
utilidad del esfuerzo conjunto de clni-
cos y serologistas. En tan solo vein-
ticinco aos, diferentes clnicos e in-
vestigadores describen la enfermedad,
sospechan y luego confirman la etiolo-
371
ga, encuentran el tratamiento y logran
prevenirla.
Pero la primera mencin que se
* Mdico especialista en Hematologa y Hemoterapia. tiene de la enfermedad se encuentra
Doctor en Medicina y Ciruga. Exjefe de Servicio del
Banc de Sang i Teixits. Barcelona, Espaa. cmartin- en las memorias de una comadrona
vega@telefonica.net francesa llamada Louise Bourgeois1
372
del mono Macacus rhesus, detectaron tor Rh, resultaba sorprendente que en
que estos animales desarrollaban un el suero de muchas madres Rh nega-
anticuerpo que aglutinaba no solo los tivo con recin nacidos afectos de la
hemates del Macacus, sino alrededor EHRN no se encontraba el anticuerpo.
del 85% de la sangre de los individuos Se dedicaron numerosos estudios y tra-
de raza blanca en el estado de Nueva bajos para esclarecer el problema. Fue
York. A los individuos cuyos hemates en 1945, cuando tras numerosos expe-
aglutinaban con ese anticuerpo lo de- rimentos, Coombs, Mourant y Race3
nominaron Rh (de Rhesus) positivo, y describieron el test de la antiglobulina
Rh negativo al 15% restante. Dadas las que permita poner de manifiesto el
aparentes similitudes de los anticuer- anticuerpo incompleto. A partir de en-
pos se estableci que el antgeno Rh tonces se describen otros anticuerpos y
era el causante de la EHRN. Si Levine sistemas de grupo sanguneo.
y Stetson en su publicacin hubieran Diamond y cols.6 sugieren el trata-
dado un nombre al anticuerpo, la enfer- miento durante los dos primeros das
medad producida por el factor Rh se de vida con pequeas infusiones de
hubiera llamado de otra manera. Aun sangre. Concluyen que de doce casos,
cuando ya en 1942, y ms claramen- ocho consiguieron sobrevivir.
te en 1963, se encontraron diferencias No es hasta 1946, cuando Wallers-
entre los dos anticuerpos, se demostr tein16 describe un mtodo que permi-
que eran dos anticuerpos distintos y te retirar los hemates Rh positivos del
que solo el factor producido por la ma- recin nacido, utilizando la fontanela
dre era el que causaba la EHRN, el tr- anterior y reponindolos con sangre
mino Rh estaba demasiado extendido Rh negativo a travs de una canulacin
para modificarlo. El factor real encon- venosa. Era una tcnica no exenta de
trado en el Macacus Rhesus se denomi- riesgos que se reservaba para los casos
n posteriormente Landsteiner Wiener realmente desesperados.
(Figura 2). En 1947, Diamond,6 en una comuni-
Durante los primeros aos despus cacin a la Royal Society of Medicine in
de la descripcin de la EHRN y el fac- London en la que, adems de explicar
373
376
CAPTULO 21
El sistema sanguneo Rh
Los aloantgenos que conforman el sis-
tema sanguneo Rh humano residen en
una pareja de protenas, RhD y RhCE,
* MSc, PhSc en Inmunologa. Investigador asociado que se expresa exclusivamente en la
en el Laboratorio de Patologa Celular y Molecular. membrana de los glbulos rojos (GR).1
Centro de Medicina Experimental. Instituto Venezo-
RhD y RhCE forman parte de un com-
lano de Investigaciones Cientficas (IVIC). Caracas,
plejo proteico, el complejo Rh, cuya
Venezuela. rmontano@ivic.gob.ve 377
** Laboratorio de Patologa Celular y Molecular. Cen- funcin est aparentemente vinculada
tro de Medicina Experimental. Instituto Venezolano
con un rol estructural en la membrana
de Investigaciones Cientficas (IVIC), Caracas,
Venezuela. jfuenmay@ivic.gob.ve eritrocitaria;2 aunque puede adems
*** Jefe de Unidad de Hemoterapia. Hospital Materno- desempearse como un canal proteico,
Infantil Ramn Sard. Esteban de Luca 2151.
facilitador del transporte de gases (CO2,
Ciudad Autnoma de Buenos Aires, Argentina
owtorres@gmail.com O2, NH3, NO)3-7 y/o de cationes mono-
valentes8, 9 hacia o desde el interior del sorias CD47, LW, GPB constituyendo
eritrocito. Desde el punto de vista in- el complejo Rh.17 Serolgicamente, se
munitario, el sistema aloantignico Rh han identificado al menos cincuenta va-
es una coleccin diversa de determi- riantes antignicas dentro del comple-
nantes antignicos (eptopos) localiza- jo Rh,18,19 todas relacionadas a RhD o
dos en la secuencia de las cadenas po- RhCE, conformndose as en el sistema
lipeptdicas RhD y RhCE. RhD y RhCE de antgenos (Ag) eritrocitarios huma-
son protenas integrales de membrana, no ms complejo y polimrfico que se
no glicosiladas,10 que exhiben un grado conoce. La carencia de la protena RhD
apreciable de polimorfismo11-12 y son en los individuos Rh negativo [Rh()],
identificadas en la nomenclatura CD aunada a su extenso polimorfismo, la
con la designacin CD240.13 En este hacen muy inmunognica para estos,
complejo aloantignico se incluyen las y se estima que hasta un 85%-90% de
clsicas especificidades antitticas C/c quienes se exponen a un contacto con
y E/e, que dependen del alelo de RhCE GR Rh positivo [Rh(+)] desarrollan una
presente en cada individuo, y D/d que respuesta inmunitaria se sensibili-
inicialmente se pens tambin corres- zan produciendo aloanticuerpos an-
ponda a un par de alelos antitticos, ti-RhD, principalmente de los isotipos
pero que en realidad est determinada de inmunoglobulina IgG1 e IgG3.20-22 De
por la presencia (D) o ausencia (d) de esta manera, la mayor contribucin a la
la protena RhD. Esto ltimo ha permi- variedad aloantignica del complejo la
tido la clasificacin de los seres huma- aporta sin duda la protena RhD.
nos en Rh positivo (D; cuando RhD est La inmunodominancia de RhD ha
presente) o Rh negativo (d; cuando RhD facilitado la produccin de anticuerpos
est ausente). monoclonales que reconocen de mane-
Las protenas RhD y RhCE son co- ra especfica un nmero apreciable de
dificadas por los genes RHD y RHCE, variantes allicas de la misma.23 Esto,
los cuales tienen un origen comn, en conjunto con estudios de gentica
exhiben una alta homologa (96% de molecular dirigidos a la caracteriza-
identidad) y se encuentran ubicados, cin del polimorfismo del gen RHD,24
muy prximos uno del otro, en el cro- ha permitido una descripcin detalla-
mosoma 1 humano.14-16 En consecuen- da, aunque aparentemente an incom-
cia, RhD y RhCE son muy semejantes pleta, de la antigenicidad de la protena
en su secuencia primaria y estructura.7 RhD y de las diferentes variantes alli-
La presencia de ambas protenas en la cas presentes en las poblaciones huma-
membrana eritrocitaria depende cr- nas.25, 26 Es as que hoy da se entiende
ticamente de la interaccin con otra a lo que clsicamente se ha llamado el
378 protena integral de membrana de- antgeno Rh (aludiendo a la protena
nominada RhAg (CD241), con la que RhD) como un mosaico antignico di-
comparten cierto grado de homologa. verso que contiene por lo menos treinta
Estos tres polipptidos forman parte de eptopos distintos.23, 27 De acuerdo con
la familia proteica Rh y se unen en los anlisis moleculares realizados,
la membrana del GR a protenas acce- muchos de estos eptopos se solapan,
pos especficos. En el pasado los donan- viduos Rh() ocasiona una rpida desa-
tes solan ser mujeres Rh(), sensibiliza- paricin de los GR alognicos de la cir-
das durante un embarazo Rh(+) y que ya culacin.65 Algo similar sucede si los
no se encontraban en edad reproductiva. GR Rh(+) son recubiertos con IgG anti-
Paradjicamente, este tipo de donantes RhD ex vivo y luego son inyectados.38
ahora es escaso debido al xito de los El rgano en el cual ocurre el secues-
programas de prevencin a la aloinmu- tro de los GR alognicos recubiertos de
nizacin a Rh con IgRh. En su lugar, en anti-RhD es el bazo.66 Contrariamente,
la actualidad se utilizan hombres Rh(), cuando se inyectan los GR alognicos
quienes voluntariamente acceden a ser en ausencia de IgRh, estos exhiben
inmunizados y luego estimulados repe- una vida media similar a la de los GR
tidas veces mediante la inyeccin de GR autlogos, y se detectan en la circula-
Rh(+). Las mezclas de plasma son proce- cin durante meses. En los primeros
sadas industrialmente de manera simi- dos casos, un porcentaje elevado (en
lar (fraccionamiento mediante precipita- algunos estudios el 100%) de los indi-
cin con etanol fro) a como se prepara viduos resulta protegido de la sensi-
la inmunoglobulina endovenosa (IVIG) bilizacin a RhD; en el tercero, entre un
o mediante cromatografa de intercam- 80%-90% se inmunizan y comienzan a
bio aninico para rendir un producto producir anti-RhD. Estos hallazgos han
final que contiene esencialmente IgG sido interpretados para proponer que,
humana (principalmente IgG1 y en me- en el caso de una mujer Rh() con un
nor proporcin IgG3). Solo una pequea embarazo Rh(+) a la cual se le adminis-
fraccin del total de protenas presente tr IgRh, la eliminacin de los GR feta-
en una dosis de IgRh profilctico corres- les es tan rpida y completa que no da
ponde a anticuerpos anti-RhD (entre 50 oportunidad para que ocurra contacto
microgramos y 300 microgramos de an- alguno entre estos y los linfocitos B
ticuerpo versus 50 miligramos - 60 mi- RhD-especficos de la madre, y evitar
ligramos de protena total, dependiendo as su activacin y posterior diferencia-
de la formulacin). La naturaleza poli- cin a clulas plasmticas productoras
clonal de estas preparaciones hace supo- de anticuerpos anti-RhD, logrndose
ner que deben contener una mezcla de entonces el efecto profilctico. Esto es
anticuerpos anti-RhD con especificidad lo que en la literatura angloamericana
por la mayora sino la totalidad de los se conoce con el nombre de antigen
eptopos B (determinantes antignicos (RBC) clearance hypothesis, es decir,
reconocibles por los linfocitos B huma- hiptesis de eliminacin del antge-
nos) de la protena RhD, aunque no se no. 67
dispone de estudios sistemticos que Aun cuando la hiptesis de elimi-
confirmen esta suposicin. nacin del antgeno resulta satisfacto-
385
ria para explicar el efecto preventivo
inmediato de la IgRh, no lo es para
Mecanismo de accin de la IgRh
aclarar el carcter residual o prolon-
La administracin conjunta de GR gado de su accin profilctica. En va-
Rh(+) (ABO-compatibles) e IgRh a indi- rios estudios se ha documentado que si
se deja transcurrir el tiempo suficiente travs del BCR y del FcRIIB enva dos
(hasta 10 meses) para que desaparezca seales al interior de la clula B virgen,
(o al menos no sea detectable) la IgG una positiva (va BCR) y otra negativa
anti-RhD de la circulacin de los indi- (va FcRIIB), que son interpretadas
viduos Rh() en los que la administra- conjuntamente como un mensaje de re-
cin de IgRh produjo un efecto profilc- gulacin (arresto celular), en lugar de
tico, un nmero de individuos bastante activacin, y que la conducen a un es-
menor al esperado resulta inmunizado tado de anergia.74 Adicionalmente, la
al repetir la inyeccin de GR Rh(+), esta agregacin del FcRIIB en la membrana
vez en ausencia de una nueva dosis de de la clula B estimula la generacin de
IgRh.55, 68 Ello ha dado lugar a la formu- seales proapoptticas.74 De esta ma-
lacin de otras hiptesis que toman en nera, los clones de clulas B Ag-espe-
cuenta esta observacin. La que mayor cficas se mostraran tolerantes (esce-
aceptacin ha tenido hasta hace rela- nario de anergia) y/o estaran ausentes
tivamente poco tiempo se fundamenta (escenario de la apoptosis) cuando se
en un fenmeno experimental denomi- hace la segunda administracin del Ag.
nado Inmunosupresin Mediada por El mecanismo de AMIS pareciera
Anticuerpos (AMIS; del ingls, Antibo- adecuado para explicar la accin pro-
dy-Mediated Immune Suppression), en filctica (tanto inmediata como resi-
el cual la administracin a conejos,69,70 dual) de la IgRh. No obstante, estudios
ratones71 y otras especies animales72 recientes realizados en ratones nocaut
de un Ag en la forma de complejo para el receptor FcRIIB (ratones mu-
inmune (CI) con anticuerpos tipo IgG tantes que no expresan dicho receptor)
conduce a la supresin de la respues- han arrojado una sombra de duda sobre
ta humoral especfica en contra del Ag la idea de que ste sea el mecanismo
administrado. La explicacin que se ha por el cual opera la IgRh en la preven-
dado a la AMIS es que cuando el Ag cin de la aloinmunizacin a la prote-
en la forma de CI interacta con la na RhD. En estos estudios se puso en
clula B a travs del BCR (receptor para evidencia que el fenmeno de AMIS
el antgeno en la clula B), tambin lo ocurre en los ratones FcRIIB-nocaut
hace a travs de un receptor para la de manera normal y similar a como se
porcin Fc de la IgG (FcR; del ingls, manifiesta en los ratones silvestres.75
Fc gamma receptor) que est presente En vista de que ni los mecanismos
en la membrana de la clula B deno- revisados aqu ni otros que se han pro-
minado FcRIIB. FcRIIB es un recep- puesto76, 77 parecen explicar de manera
tor inhibitorio (posee motivos ITIM satisfactoria la accin profilctica de la
del ingls, Immunoreceptor Tyrosine- IgRh, es pertinente proponer una ex-
386 based Inhibitory Motif en su porcin plicacin diferente que, por supuesto,
intracelular73) que exhibe baja afinidad tome en cuenta tanto el carcter inme-
por la IgG y, en consecuencia, se une diato como el efecto residual de la IgRh.
a la porcin Fc de la IgG solo cuando En este sentido y en atencin a los an-
sta se encuentra formando CI con el tecedentes examinados, nos ha pareci-
Ag. Esta situacin de coligamiento a do importante sugerir un mecanismo
cin y que probablemente sea impor- secuestro rpido de los eritrocitos alo-
tante para explicar las diferencias entre gnicos en el bazo, lo cual es considera-
la IgRh y los humAb anti-RhD en tr- do el mejor indicador de la accin pro-
minos de su capacidad para prevenir filctica de los anticuerpos anti-RhD.
la isoinmunizacin a Rh, es el carcter Nosotros produjimos y comparamos en
monoespecfico de estos ltimos versus ensayos de fagocitosis in vitro119 versio-
la naturaleza poliespecfica de las pre- nes monomricas y polimricas de una
paraciones de IgRh. Por qu esto pu- IgG recombinante anti-RhG (RhG repre-
diera ser importante? La IgRh est com- senta un eptopo comn a las protenas
puesta por una poblacin de molculas RhD y uno de los alelos de RhCE). En
de IgG anti-RhD heterognea en cuan- las versiones monomricas, cada mo-
to a su especificidad por los distintos lcula de IgG posee solo una porcin
eptopos de la protena RhD, la cual Fc, mientras que en las versiones poli-
brinda la oportunidad de que a cada mricas cada molcula tiene un mni-
molcula RhD en la membrana eritro- mo de dos hasta un mximo de cinco a
citaria se una ms de una molcula de seis porciones Fc por molcula. Los GR
IgG anti-RhD. En el caso de los humAb Rh(+) opsonizados con los anticuerpos
anti-RhD esto no es posible; por cada monomricos fueron discretamente fa-
molcula RhD solo una molcula de an- gocitados por macrfagos aislados de la
ticuerpo se puede unir. Esta limitacin cavidad peritoneal de ratones de labo-
le permitira a los linfocitos B cuyos ratorio, mientras que el 100% de los GR
BCR tengan la especificidad adecuada, opsonizados con las versiones polim-
el reconocimiento en la molcula RhD ricas de anti-Rh (a una concentracin
de los eptopos libres o desocupados, no aglutinante) resultaron fagocitados.
as se facilita la aparicin de una res- De manera interesante y conveniente,
puesta humoral dirigida contra los eri- en estos estudios no se apreciaron di-
trocitos RhD(+). Adems, la relativa ferencias en cuanto a la incapacidad
poca movilidad17 y la baja densidad del manifiesta tanto de las formas polim-
complejo Rh en la membrana eritroci- ricas como de las monomricas de los
taria (se ha calculado que existan entre anticuerpos anti-RhG para activar el
10.000 complejos Rh a 30.000 comple- complemento.
jos Rh que contienen protena RhD por Si las consideraciones anteriores
GR, dependiendo del fenotipo)37 hara son correctas, probablemente ser ne-
que esta diferencia sea crucial en cuan- cesario utilizar una mezcla de mono-
to a facilitar el proceso de eritrofagoci- clonales con especificidad por eptopos
tosis por parte de la IgRh en compara- RhD diferentes e independientes y/o
cin con los humAb anti-RhD. En otras emplear versiones recombinantes po-
392 palabras, al haber solo una molcula de limricas de anti-RhD para lograr una
anticuerpo unida por complejo Rh en formulacin monoclonal que tenga las
el caso de los humAb anti-RhD, esto se propiedades profilcticas de la IgRh.
traducira en una mediacin menos efi- De hecho, una mezcla de veinticinco
ciente de la fagocitosis, y ello conduce anticuerpos recombinantes anti-RhD
a una menor capacidad para facilitar el ha sido desarrollada recientemente120 y
utilizada en ensayos clnicos,121 como red cells. Current Opinion Hematol. 2008;
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trombocitopenia inmune y a los que no 8. Marini, A. M., Matassi, G., Raynal, V., Andre,
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se les ha extirpado el bazo, de la cual se
Rhesus-associated RhAG protein and a kid-
han obtenido resultados similares a los ney homologue promote ammonium trans-
producidos por el tratamiento con anti- port in yeast. Nat Genet., 2000; 26: 341-4.
RhD policlonal.122 Es la impresin de 9. Bruce, L. J., Guizouarn, L., Burton, N. M.,
los autores que en la actualidad se dis- Gabillat, N., Poole, J., Flatt, J. F., Brady, R. L.,
pone del material monoclonal y de la Borgese, F., Delaunay, J., Stewart, G. W. The
monovalent cation leak in overhydrated sto-
informacin y conocimiento suficiente
matocytic red blood cells results from amino
para, utilizados estos de la manera ade- acid substitutions in the Rh-associated glyco-
cuada, formular una mezcla de humAb protein. Blood, 2009; 113: 1350-7.
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CAPTULO 22
Control inmunohematolgico
de la gestante
Eduardo Muiz-Daz*
Introduccin
La enfermedad hemoltica del feto y
del recin nacido (EHFRN) contina
siendo una complicacin vigente de la
gestacin.1 La aloinmunizacin anti-
Rh(D) se sigue detectando con una fre-
cuencia superior a la esperada para un
fenmeno susceptible de ser evitado
con la administracin correcta de gam- 399
maglobulina anti-D (IgG anti-D) a las
dosis establecidas y con el calendario
previsto.2,3 Por otra parte, la generali-
zacin del estudio de anticuerpos (Acs)
* Jefe de la Divisin de Inmunohematologa. Banc de irregulares a todas las gestantes, inde-
Sang i Teixits. Barcelona, Espaa. emuniz@bst.cat pendientemente de su grupo Rh(D), ha
de aloinmunizacin tarda y de afecta- ve, ocho por anti-c, y tan slo un caso
cin fetal secundaria;12 sin embargo, en una gestante primpara. El estudio
una publicacin reciente nos alerta concluye que es necesario mantener el
sobre la conveniencia del mismo.13 En control del tercer trimestre en las mu-
este estudio se demuestra que algunos jeres Rh(D) positivo, especialmente en
Acs indetectables en el primer trimes- las multparas.
tre pueden ser identificados en este l-
timo control, y que adems se trata de 1.2. Gestante Rh(D) negativo
404 Acs con capacidad de inducir afecta- Se recomienda realizar, como mnimo,
cin fetal grave. De un total de 355 Acs un nuevo control de EAI antes de las
clnicamente significativos, 159 fueron 28 semanas de gestacin, para valorar la
de especificidad no anti-D, y un 10% indicacin de administrar IgG anti-D.
de ellos no era detectable en el primer Si el nuevo EAI otra vez resulta ne-
trimestre (16 casos). En 11 de los 16 gativo se debe administrar la dosis pre-
casos se produjo afectacin fetal gra- ceptiva de IgG anti-D; por el contrario,
405
Tabla 4. Acs que muy raramente producen EHRN, o que suelen inducir formas leves
Anticuerpos Comentarios
k
Anti-PP1P (fenotipo p) Se asocian a abortos recurrentes primer trimestre
una actitud conservadora y evitar ex- didas con la tcnica conocida como
ploraciones invasivas innecesarias en MMA (monocyte monolayer as-
ese momento (Tabla 5). say) o actividad fagoctica mononu-
Existen diferentes ensayos celula- clear. La fiabilidad de los resultados
14
res que miden la capacidad de los Acs parece depender en gran manera de
maternos para promover las interaccio- la subclase de inmunoglobulina im-
nes entre los hemates y los monocitos plicada, y se han descrito falsos po-
o los linfocitos K (Figura 3). sitivos asociados a la presencia de
La adherencia y fagocitosis de los anticuerpos que contienen mayori-
hemates por los monocitos son me- tariamente IgG3.
Figura 3. Pruebas funcionales in vitro. Las tres tcnicas se basan en la incubacin de hemates
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411
CAPTULO 23
Conducta en el diagnstico
y seguimiento de gestantes
isoinmunizadas
Salvador Oyonarte*
han surgido especificidades poco fre- alrededor del 15% de las personas de
cuentes o desconocidas y un aumento origen caucsico.4
considerable en los casos de enferme- En 19915 fue localizado, en el brazo
dad hemoltica perinatal (EHP), como corto del cromosoma 1, el locus Rh, que
consecuencia de la llegada masiva de est constituido por dos genes, el gen
inmigrantes. RhD y el gen RhCE. El primero codifica
En el laboratorio y en la clnica obs- la informacin necesaria para la snte-
ttrica se ha generado recientemente sis del polipptido D, donde se localiza
un progreso significativo en cuanto al el antgeno Rh(D), en tanto que el gen
diagnstico, el tratamiento y la preven- RhCE codifica para los polipptidos,
cin de la EHP. Conocer el genotipo donde se localizan los antgenos C/c y
RHD fetal por medio del plasma ma- E/e. Ambos genes estn presentes en
terno,y en el plano obsttrico, la eco- los individuos Rh (D) positivo, mientras
grafa y el doppler con determinacin que en los Rh (D) negativo nicamente
del pico sistlico de velocidad de la se encuentra el gen RhCE.
arteria cerebral media se han afianzado El grupo sanguneo Kell est for-
como las herramientas ms tiles para mado por veinticuatro antgenos, de los
el control del feto y la valoracin del cuales tiene importancia, por su mayor
grado de afectacin fetal que creemos inmunogenicidad y frecuencia, el K
justifican la revisin de los protocolos (Kell1 o K1). Su anttesis es el k (Kell2,
de actuacin ante la isoinmunizacin K2 o Cellano). El 92% de la poblacin
de origen caucsico y el 98% de la de
en el embarazo.
origen africano son negativos para el an-
tgeno K.6
Sistemas de grupos sanguneos Se dice que existe incompatibilidad
de mayor inters en la Rh cuando la madre es Rh(D) negativo
isoinmunizacin y el padre Rh(D) positivo. La frecuencia
de esta situacin depende de la distribu-
Aunque el sistema de grupo sanguneo cin de los antgenos eritrocitarios en la
Rh est integrado actualmente por cua- poblacin. En nuestro medio se estima
renta y cinco antgenos, cinco de estos que la incompatibilidad Rh sucede en el
(D, E, C, c y e) tienen mayor importan- 12% de las parejas, aproximadamente.
cia clnica y transfusional. La presencia Cuando existe incompatibilidad, el feto
del antgeno D confiere la positividad puede heredar el carcter Rh(D) positi-
Rh, mientras que su ausencia indica la vo paterno, lo cual ocurrir en el 100%
negatividad Rh. Algunos individuos de las parejas si el padre es homocigoto
414 presentan una pequea cantidad de an- para el antgeno Rh(D) (D,D), y slo en
tgeno D (fenotipo D dbil) o presentan el 50% si el padre es heterocigoto (D).
un antgeno D incompleto (fenotipo D Aproximadamente el 40% de los indivi-
parcial), por lo que slo expresan d- duos Rh(D) positivos son heterocigotos.
bilmente el antgeno Rh(D). La negati- Las altas proporciones de negati-
vidad-Rh se presenta entre el 4% y el vidad para el antgeno Kell en la po-
8% de las personas de raza negra y en blacin hacen que la incompatibilidad
Kell sea menos frecuente. Adems, la el curso del primer embarazo (0,4% a
mayora de los individuos Kell positi- 2% de todos los casos).
vos son heterocigticos (97,8% en los Sin embargo, cuando se produce
de origen caucsico y 100% entre los una hemorragia feto-materna de ma-
de origen africano),6 por lo que en la yor cantidad (como en el parto o tras
mayora de las parejas en que exista in- tcnicas invasivas), los linfocitos B
compatibilidad Kell, el feto ser Kell- maternos reconocen el antgeno fetal
negativo. y se inicia la produccin de inmuno-
globulinas M, que no cruzan la barrera
placentaria (sensibilizacin primaria).
Fisiopatologa de
Los linfocitos B memoria esperarn
la isoinmunizacin una nueva exposicin al antgeno, y si
La isoinmunizacin es el proceso por sta se ocasiona en un embarazo pos-
el cual una mujer, expuesta a antgenos terior, aunque sea de pequea cuanta,
no presentes en su propia sangre, de- proliferarn rpidamente y producirn
sarrolla anticuerpos contra tales antge- inmunogloulina G (sensibilizacin se-
nos. En el 90% de los casos, el antgeno cundaria). Las IgG, de menor peso mo-
Rh(D) es el responsable de la isoinmu- lecular, cruzarn la placenta y provoca-
nizacin, aunque otros antgenos del rn la hemlisis (principalmente en el
sistema Rh pueden tambin serlo (an- bazo fetal) de los eritrocitos portadores
tgeno c, fundamentalmente), as como del antgeno, ocasionando anemia fe-
antgenos pertenecientes a otros sis- tal (enfermedad hemoltica perinatal
temas del grupo sanguneo (Kell, Fya, (EHP)). En respuesta, el feto produce
Jka). eritropoyetina que estimula el hga-
La isoinmunizacin puede ser de- do, el bazo y la mdula sea fetal para
bida, entre otras causas, a hemorragia producir ms glbulos rojos, y cuando
transplacentaria feto-materna, transfu- se sobrepasa la capacidad de aquellos,
sin de componentes sanguneos, tras- son tambin estimulados rganos no
plantes de rganos y tejidos, hemote- habitualmente eritropoyticos como
rapia intramuscular o intercambio de riones, glndulas suprarrenales e in-
sangre y jeringas. testino. Los glbulos rojos producidos
Se ha establecido,7 usando el test de en estos rganos son habitualmente in-
Kleihauer, que la hemorragia feto-ma- maduros, nucleados, y aparecen en la
terna se produce de manera espontnea circulacin como eritroblastos (Eritro-
en un volumen y frecuencia crecientes blastosis fetal).
con el avance de la gestacin. No obs- Las formas ms graves de isoinmu-
tante, las cantidades de sangre fetal nizacin (representadas por el hidrops
fetalis y la muerte) ocurren en el 20-
415
transfundida a la madre no suelen ser
suficientes para estimular el sistema in- 25% de los casos, presentndose la mi-
mune materno, por lo que es muy raro, tad de estos casos entre las semanas 18
salvo que la madre haya sido sensibi- y 34 de gestacin. En otro 25% de los
lizada previamente por transfusiones, casos la afectacin fetal ser menos in-
que la isoinmunizacin se produzca en tensa, pero presentarn kernicterus en
fetal, tras amplificacin del ADN fetal fue introducida en la prctica clnica
mediante la reaccin en cadena de la por Liley, en 1961,28 quien desarroll
polimerasa (PCR), en amniocitos del una curva al correlacionar el DDO 450
lquido amnitico obtenido por am- y los resultados clnicos posnatales en
niocentesis despus de las 16 o las 17 cien gestantes con edad gestacional de
semanas de gestacin,19 o ms precoz- 27 semanas o superior y sensibilizadas
mente entre las 10 y las 13 semanas de al antgeno Rh.
gestacin, a partir de muestras obteni- La curva de Liley fue til durante
das por biopsia corial. Pero estas tcni- ms de dos dcadas, pero la mejora en
cas son invasivas y se asocian con he- la supervivencia de los fetos de menor
morragia feto-materna20,21 que podra edad gestacional hizo necesaria una
incrementar el nivel de anticuerpos valoracin ms precoz de los fetos en
maternos,22,23 y por tanto, empeorar la
riesgo. Esta necesidad llev a extrapo-
condicin fetal. El estudio del genotipo
lar la curva de Liley hasta etapas ms
fetal durante el primer trimestre est
precoces de la gestacin, pero estos in-
especialmente indicado cuando exis-
tentos han sido intiles.29 Adems, la
ten antecedentes serios que hagan sos-
amniocentesis no est exenta de riesgo
pechar el desarrollo de hemlisis grave
de agravamiento de la enfermedad, por
antes de las 18 semanas de gestacin,
lo que el desarrollo de tcnicas no in-
pues, en los casos en que no haya in-
vasivas para la valoracin de la anemia
compatibilidad, permite evitar el trata-
miento innecesario. fetal ha ocasionado el abandono de la
Actualmente es posible detectar, prctica de amniocentesis con este pro-
en el segundo trimestre, clulas fetales psito en la isoinmunizacin.30,31
RhD-positivas en la sangre de madres El mecanismo fisiopatolgico en la
RhD-negativas mediante tcnicas de isoinmunizacin anti-Kell, ms ligado
PCR24 o citometra de flujo.25 Tambin a la supresin de la eritropoyesis que
se han podido localizar, mediante PCR, a la hemlisis, hace en estos casos es-
secuencias de los genes que codifican pecialmente intil el estudio de la bili-
los antgenos Rh(D) positivos en el rrubina en lquido amnitico mediante
ADN fetal libre en el plasma o suero amniocentesis.32
materno.26,27 Todas estas tcnicas per-
miten determinar de forma no invasiva Valoracin ecogrfica
el estado antignico fetal. para la anemia fetal
Aunque se han descrito numerosos sig-
Amniocentesis para la valoracin
nos ecogrficos indirectos que permiten
de la anemia fetal sospechar la anemia fetal33 (aumento
418
La valoracin de la anemia fetal me- del grosor placentario, hepatomegalia,
diante el estudio seriado de la concen- esplenomegalia, aumento del permetro
tracin de bilirrubina en lquido amni- abdominal, engrosamiento de la vena
tico a travs de la determinacin, por umbilical, polihidramnios...), estos no
densidad ptica, de la desviacin de la son capaces de predecir la gravedad de
longitud de onda a 450 nm (DDO 450), la anemia,34 por lo que el papel de la
16 0.16 MoM
14 Mediana
12 0.84 MoM
Hemoglobina
10
0.65 MoM
8 0.55 MoM
0
120
110
1.69 MoM
100
1.50 MoM
90
1.32 MoM
80
V_Max_ACM
70
Mediana
60
50
40
420 30
20
10
0
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
Edad Gestacional
ca, los valores de VM-ACM superiores (Figura 3). Tras comprobar la situacin
a los puntos de corte mencionados se intravascular de la aguja, se extrae 1
corresponden con las concentraciones mL de sangre fetal para la evaluacin
de Hb patolgicas observadas median- inmediata de la concentracin de he-
te muestreo de sangre fetal por cordo- moglobina pretransfusin, mediante
centesis, y la correccin de stas me- un analizador porttil. Para minimizar
diante transfusin intravascular fetal el efecto de la evolucin ascendente de
consigue la normalizacin de los valo- la concentracin de hemoglobina a lo
res de VM-ACM. No obstante, aunque largo de la gestacin, la concentracin
este caso es muy demostrativo, admi- de hemoglobina se expresa en mlti-
timos que no en todos nuestros casos plos de la mediana (MoM), a partir de
se ha observado una correlacin tan curvas de normalidad del valor de la
perfecta. mediana de Hb en funcin de la edad
gestacional previamente publicados38
Cordocentesis o mejor, calculados mediante casus-
tica propia. La anemia se considera
La cordocentesis, seguida o no de trans- leve cuando el valor de Hb se sita en-
fusin intravascular fetal, es el patrn tre 0,84 MoM y 0,65 MoM, moderada
de oro para el diagnstico de anemia cuando se sita entre menos de 0,65
fetal, pues permite la determinacin MoM y 0,55 MoM, y grave cuando es
directa de la concentracin de hemog- menor de 0,55 MoM.38
lobina. Se realiza insertando una agu- La cordocentesis no est exenta de
ja de 20 gauge bajo gua ultrasnica riesgos, pues se ha asociado a infec-
continua, preferiblemente en el sitio cin, rotura prematura de membranas,
de insercin del cordn en la placenta parto prematuro; hemorragia, hemato-
421
25. Geifman-Holtzman, O., Bernstein, I. M., 35. Van Kamp, I. L., Klumper, F. J., Bakkum, R.
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429
Anexo 1.
Protocolo de seguimiento en gestantes
sensibilizadas con antecedentes obsttricos
430
CAPTULO 24
Enfermedad hemoltica
del feto y del recin nacido
Pruebas inmunohematolgicas
en el posparto
Acant: Rh (IgG)
EHFRN
feto
Fisiopatologa
hemlisis fetal hiperbilirrubinemia
anemia (Kernicterus)
insuficiencia H. T. portal
heptica
disminucin perfusin
placentaria
hipoproteinemia
Color
amarillento
de los ojos
Swollen Color
Severe amarillento
liver en la piel
abdominal La bilirrubina se traslada
desde el torrente
swelling Exceso de bilirrubina
sanguneo al tejido cerebral
en la sangre
434
436
437
438
439
443
para realizar un enfoque objetivo de la 8. Herschel, M., Karrison, T., Wen, M., Cal-
444 situacin materno-infantil. darelli, L., Baron, B. Isoimmunization is
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445
CAPTULO 25
Nria Nogus*
Carlos Cotorruelo**
Tabla 1. Genotipificacin RHD fetal en gestantes D negativo no sensibilizadas: estudios a gran escala
449
poblacin caucsica) que pueden ser cer la probabilidad de que una madre
causa de enfermedad hemoltica del D negativo sensibilizada tenga un hijo
feto y del recin nacido, y para las que D negativo que no sea afectado por esta
se han desarrollado estrategias de ge- patologa. En la poblacin caucsica, la
notipificacin fetal no invasiva a par- frecuencia del fenotipo D negativo es
tir del plasma materno.13 Confirmar o aproximadamente del 15% y la tasa de
descartar la incompatibilidad feto-ma- padres D positivo hemicigotos corres-
terna en estos casos no es tan sencillo, ponde al 56%. En el 50% de estos ca-
ya que se trata de detectar una nica sos, el haplotipo con la delecin del gen
diferencia nucleotdica en el contex- RHD es transmitido al feto. Con esta in-
to del ADN de plasma en el que est cidencia, el 28% de los hijos de madres
mayoritariamente representado el alelo D negativo y padres D positivo sern D
homocigoto materno. A pesar de esta negativo. Adems, la determinacin de
dificultad intrnseca, existen protoco- la cigosidad RHD paterna por mtodos
los para la determinacin de estos po- moleculares permite un mejor manejo
limorfismos a partir del ADN fetal pre- de los embarazos en curso de pacientes
sente en el plasma materno, que se han aloinmunizadas. En estos casos, si el
desarrollado y validado en centros de padre es homocigoto para el gen RHD,
referencia internacionales.14,15 se debern extremar los controles pre-
natales, ya que la probabilidad de que
el feto sea D positivo es del 100%.
Estudio de la cigosidad RHD
Como ya se ha comentado en el Captu- Referencias
lo 5 del Sistema Rh, la determinacin
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two-year experience. Am J Obstet Gynecol, 12. Clausen, F. B., Christiansen, M., Steffensen,
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RHD in RhD negative pregnant women to
DNA from maternal plasma: an important ad-
ascertain the requirement for antenatal RhD
vance in the management and prevention of
prophylaxis. Transfusion, 2012; 52(4):752-
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758.
Vox Sanguinis, 2004; 87: 225-232.
13. Finning, K., Martin, P., Summers, J., Daniels,
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ninvasive determination of fetal RHD status
Rh C, c and E blood groups on cell-free fetal
by examination of cell-free DNA in maternal
DNA from maternal plasma. Transfusion,
plasma. Transfusion, 2005; 45:1473-1480.
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Transfusion, 2008; 48(11):2292-301. BJOG, 2011; 118:1340-1348.
451
CAPTULO 26
Trombocitopenia
fetal neonatal aloinmune
Fisiopatologa y prevalencia
La trombocitopenia fetal/neonatal
aloinmune (TFNA) se produce como
consecuencia de la destruccin de las
plaquetas fetales/neonatales inducida
por aloanticuerpos anti-plaquetarios
presentes en el suero materno y dirigi-
dos contra algn antgeno plaquetario
especfico que el feto o recin nacido
(RN) ha heredado del padre. Se trata 453
de una complicacin de la gestacin
potencialmente muy grave, que en las
* Facultativa adjunta. Laboratorio de Inmunohema- situaciones de trombocitopenia extre-
tologa. Banc de Sang i Teixits. Barcelona, Espaa.
ma (<20x109/L plaquetas) puede cursar
ccanals@bst.cat
** Jefe de la Divisin de Inmunohematologa. Banc de
con una hemorragia intracraneal (HIC)
Sang i Teixits. Barcelona, Espaa. emuniz@bst.cat en el feto o RN (20%-30% de casos) y
454
Figura 1. Prevalencia de TFNA por anticuerpos anti-HPA-1a. Los estra-
tos representan el riesgo de aloinmunizacin por gestacin de un feto
HPA-1a positivo, el riesgo de trombocitopenia significativa (<50.000
plaquetas / L) y de hemorragia intracraneal (HIC) en una muestra de
10.000 mujeres caucsicas. Modelo piramidal modificado, de Donald
M. Arnold.7
Un tercio de estos son positivos para el ral, en la poblacin asitica, han sido
antgeno HLA DRB3*0101, y presentan implicados en muy pocos casos en la
riesgo de aloinmunizacin frente al an- poblacin caucsica, uno de ellos en
tgeno HPA-1a. Alrededor de un 30% Espaa.11 En algunas series publicadas,
de las mujeres HPA-1b1b DRB3*0101 los anticuerpos anti-HPA-15 se detec-
positivo se sensibiliza durante la ges- tan con una frecuencia equiparable a
tacin de un feto HPA-1a positivo. De los del sistema HPA-5.12 Debido a que
stas, aproximadamente en un tercio la GP CD109 est presente en clulas
de los casos el feto/RN presenta una progenitoras hematopoyticas CD34+,
trombocitopenia significativa (<50.000 los anticuerpos anti-HPA-15 pueden
plaquetas/L), de los cuales entre el inducir tambin anemia en algunos ca-
10% y el 20% sufre una HIC.7 sos.13 Finalmente, en los ltimos aos
Tras los anticuerpos de especifici- se ha publicado sobre el tema de los
dad anti-HPA-1a, los de especificidad anticuerpos implicados que van diri-
anti-HPA-5b son los ms frecuente- gidos contra antgenos de baja frecuen-
mente identificados en un 10% a un cia, slo presentes en las plaquetas del
15% de pacientes con TFNA de la po- padre.14-15
blacin caucsica. Los casos debidos a
esta especificidad suelen presentar una
Diagnstico clnico
trombocitopenia ms moderada, con
una menor repercusin clnica.8 El sis- La presentacin clnica ms habitual
tema HPA-5 es un polimorfismo loca- de una TFNA es la de un neonato hijo
lizado en la glicoprotena (GP) Ia con de una madre que ha logrado una ges-
una densidad antignica mucho me- tacin y un parto sin complicaciones
nor a la GPIIb/IIIa. Esta caracterstica que, al nacer o pocas horas despus,
puede justificar la menor gravedad de desarrolla un cuadro de ditesis hemo-
la trombocitopenia en estos casos. Los rrgica. La manifestacin clnica ms
anticuerpos dirigidos frente a HPA-1b, frecuente es la prpura cutnea en for-
HPA-5a o a los antgenos de los siste- ma de petequias y/o equimosis, pero
mas HPA-2, 3, 4 o 15 son mucho ms en ocasiones se acompaa de sangrado
infrecuentes en TFNA. Recientemente digestivo, pulmonar, hemorragia vtrea
ha sido publicado el primer caso de o retiniana, hematuria y, en los casos
TFNA diagnosticado en Espaa por an- ms graves, de HIC.16 En algunos casos
ticuerpos anti-HPA-2b, especificidad se trata de un neonato totalmente asin-
muy raramente identificada en esta pa- tomtico, sin ditesis hemorrgica, en
tologa.9 Los casos generados por anti- el que la trombocitopenia se descubre
cuerpos frente a antgenos del sistema de forma casual en una analtica soli-
HPA-3, aunque infrecuentes, muestran citada por otras causas. Generalmente 455
unas caractersticas clnicas y una gra- son recin nacidos (RN) que no presen-
vedad similares a los producidos por tan otras alteraciones biolgicas desta-
anti-HPA-1a.10 Anticuerpos anti-HPA- cables, y en los que no se encuentran
4b, que son detectados con relativa fre- otras causas que justifiquen la trombo-
cuencia en TFNA en Japn y, en gene- citopenia, como infecciones bacteria-
Pruebas inmunohematolgicas
459
Figura 2. Resultados obtenidos en una serie de 378 estudios realizados por sospecha
de TFNA en el Laboratorio de Inmunohematologa del Banco de Sangre y Tejidos de
Barcelona. En 30 casos se detectaron aloanticuerpos anti-HPA y anti-HLA de clase I en
el suero materno. Globalmente, en un total de 125 mujeres se detectaron anticuerpos
anti-HLA de clase I (33%)
460
Figura 4. Ecografa cerebral en un neonato afecto de TFNA. A. Corte Coronal. Se observa un cogulo
en el ventrculo lateral izquierdo. B. Corte sagital medio. El mismo cogulo en ventrculo superior.
bargo, el riesgo de HIC por TFNA en la 2. Davoren, A., Curtis, B. R., Aster, R. H.,
McFarland, J. G. Human platelet antigen-
poblacin general es globalmente muy
specific alloantibodies implicated in 1162
bajo, ya que menos del 3% de la pobla- cases of neonatal alloimmune thrombocyto-
cin es HPA-1a negativo, y nicamente penia. Transfusion, 2004; 44:1220-5.
un 10% de las gestantes HPA-1a negati- 3. Williamson, L. M., Hackett, G., Rennie, J.,
vo se aloinmuniza (Figura 1). Palmer, C., Maciver, C., Hadfield, R. et al.
El establecimiento de un programa The natural history of fetomaternal alloim-
munization to the platelet-specific antigen
de cribado comportara unos costes ele- HPA-1a (PlA1, Zwa) as determined by ante-
vados, que deben balancearse con los natal screening. Blood 1998; 92:2280-2287.
potenciales beneficios. Es difcil cuan- 4. Kjeldsen-Kragh, J., Killie, M. K., Tomter,
tificar realmente los beneficios que al- G., Golebiowska, E., Randen, I., Hauge, R.,
canzara su implantacin, puesto que Aune, B., ian, P., Dahl, L. B., Pirhonen, J.,
Lindeman, R., Husby, H., Haugen, G., Grnn,
no existe un consenso en cuanto al tra-
464 tamiento antenatal de eleccin en mu-
M., Skogen, B., Husebekk, A. A screening
and intervention program aimed to reduce
jeres aloinmunizadas sin historia pre- mortality and serious morbidity associated
via de TFNA grave. En este sentido, se with severe neonatal alloimmune tromboci-
topenia. Blood, 2007; 110:833-9.
precisan ms estudios encaminados a
definir mejor los posibles factores pre- 5. LAbbe, D., Tremblay, L., Filion, M. et al.
Alloimmunization to platelet antigen HPA-
dictivos de gravedad en estos casos. Por 1a (PIA1) is strongly associated with both
24. Brown, C. J. & Navarrete, C. V. Clinical rele- use and clinical effectiveness of HPA-1a/5b-
vance of the HLA system in blood transfu- negative platelet concentrates in proven or
sin. Vox Sanguinis, 2011; 101:93-105. suspected platelet alloimmunization. Trans-
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466 33. Goldman, M., Trudel, E., Richard, L., Khali-
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ne thrombocytopenia due to anti-HPA-2b
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(2), 43-46.
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CAPTULO 27
Neutropenias neonatales
aloinmunes (NNA)
Nieves Puig Alcaraz*
Francisco Martnez Reig**
Vicente Llanes Ribes***
Dolores Planelles Silvestre****
Manuel lvarez Do Barrio*****
Jos Montoro Alberola******
Roberto Roig Oltra*******
470
Recepcin de muestras
edta / recientes / Ta ambiente
Preparacin inmediata
de muestras
Aislamiento Separacin y
de leucocitos congelacin de los
con ficol sueros o plasmas para
su uso posterior
Madre / Padre Testigos
Tratamiento
con PFA
Fenotipaje HNA padre y madre
al 1%
Prueba cruzada con el padre.
Autorreactividad de la madre
Test indirecto frente a Testigos
Test
Directo
Madre
Anlisis e interpretacin
de resultados
473
sistema HLA est bien representado en feccin grave que fue finalmente con-
otras clulas sanguneas, como los lin- trolada con inmunoglobulinas intrave-
focitos y las plaquetas, no explica fcil- nosas y antibiticos. El segundo nio
mente el que se produzcan citopenias afectado tambin tuvo una neutropenia
neonatales en un solo tipo de clulas grave (neutrfilos al nacer 0), pero el
por este tipo de anticuerpos. conocimiento previo del diagnstico
En nuestra experiencia de setenta y evit que se produjeran complicacio-
nueve estudios realizados por sospecha nes. En el estudio familiar de estos
de NNA, encontramos anticuerpos anti nios se encontr que la abuela y dos
HLA en treinta y dos (40%) madres, y de sus hijas tenan ausencia completa
en diecisis (20%) de ellas como ni- de los genes FCRGR3; sin embargo, de
co hallazgo serolgico. Nosotros los las tres mujeres (todas multparas) slo
informamos, pero no los consideramos una se haba inmunizado.24
como responsables de la neutropenia
del nio. En otros trece casos (16%)
Evolucin y tratamiento
se detectaron autoanticuerpos mater-
nos como probables responsables de la La principal manifestacin clnica de
neutropenia del recin nacido, y nica- la NNA, y a menudo la nica, son las
mente en las madres de diecisiete ni- infecciones, que en nuestra casustica
os (21,5%) detectamos anticuerpos se observ en ocho de los diecisis ni-
especficos de neutrfilos (diez anti os con anticuerpos especficos en los
HNA-1a, uno anti HNA-1b, cuatro anti que tenemos datos (50%). En dos de
FcgRIIIb y dos no identificados). Dos ellas fueron graves, una onfalitis resis-
de los casos fueron partos gemelares tente al tratamiento y un cuadro spti-
dicigticos, y en ambos, el anticuerpo co generalizado, el resto fueron infec-
implicado fue el HNA-1a, en uno de ciones leves (onfalitis, drmicas, IRS,
ellos el padre era homocigtico y, aun- otitis) o no hubo sintomatologa, y la
que slo tenemos datos de uno de los neutropenia se detect de modo casual
nios, el otro hermano probablemente al realizar analticas por otras causas.
tambin estuvo afectado, pero en me- En el grupo producido por autoanti-
nor grado, pues la familia nos refiri cuerpos maternos se produjo cuadro
que present un cuadro infeccioso de infeccioso en cuatro de los diez nios
onfalitis que evolucion bien con trata- en los que tenemos datos (40%) y slo
miento antibitico; en el segundo caso en un caso el cuadro fue grave.
gemelar, el padre era heterocigtico y En muchos de los casos la admi-
se constat que slo uno de los gemelos nistracin de antibiticos es suficien-
(el que haba heredado el alelo implica- te para superar la infeccin, pero si
474 do) tuvo neutropenia. Dos de los anti- la neutropenia es grave y/o la infec-
cuerpos anti FcgRIIIb pertenecan a la cin no remite con los antibiticos se
misma madre en su segunda y tercera pueden aplicar factores de crecimien-
gestacin. En el primer nio afectado el to granulocitario (G-CSF) o inmuno-
diagnstico se hizo posparto debido a globulinas intravenosas a altas dosis
que present neutropenia con una in- (IgIV). En nuestros casos, de los die-
Calidad en el laboratorio
de inmunohematologa 477
CAPTULO 28
Control de la calidad
en el laboratorio de
inmunohematologa
Ana Claudia Pern*
Daniel Alberto Tllez Paz**
Regina Cardoso***
Silvia Bonifacio Leo****
lidad que controle todos y cada uno de sin, y por lo general incluyen puntos
los pasos que los componen. Adicional como:
a lo anterior, es necesario identificar los Ttulo del proceso y del procedi-
puntos crticos que representan las ma- miento
yores oportunidades de errores en los Objetivo del procedimiento
procesos, con el propsito de controlar- Tipos de muestras que se puede uti-
los y evaluarlos peridicamente. lizar
Aunque diferentes manuales y es- Materiales y reactivos necesarios
tndares de calidad recomiendan eva- Descripcin paso a paso del proce-
luar y controlar los procesos con la dimiento
inclusin de controles de calidad in-
Interpretacin de los resultados ob-
ternos y externos, una de las maneras
tenidos
de identificar los puntos crticos es a
Limitaciones del procedimiento
travs del reporte de errores. Los ban-
Flujograma
cos de sangre y servicios de transfusin
sangunea deben poner en funciona- Recomendaciones
miento un sistema de reporte de erro- Referencias bibliogrficas
res y accidentes, con el propsito de re- Fechas de las revisiones y respon-
conocerlos y evitarlos posteriormente. sables de las mismas
Un error se define como la desviacin Anexos de los insertos de los reac-
inadvertida o no autorizada de los pro- tivos que se estn utilizando en el
cedimientos operativos estndar. De la procedimiento
misma forma, se sugiere la implemen- Los manuales deben ser revisados y
tacin de la gestin de riesgo, definido actualizados anualmente o al momento
ste como la combinacin entre la pro- de encontrar alguna necesidad, como
babilidad de que se produzca un even- por ejemplo al detectar una falla no
to y sus consecuencias negativas. Si se descrita en el manual operativo o por
conocen los riesgos posibles en el pro- alteraciones en el inserto de un reacti-
ceso, podemos mitigarlos antes de que vo. En esta tarea debe involucrarse todo
se transformen en errores. el personal del banco de sangre y servi-
De lo anterior se deduce que para la cio de transfusin.
identificacin y el control de los pun- En general, es importante evaluar y
tos crticos se requieren la elaboracin controlar el cumplimiento estricto de
y la constante revisin de los manuales todos los protocolos estandarizados,
de procedimientos. incluir controles de calidad internos
Los manuales de procedimientos y externos en la ejecucin de las prue-
son documentos que contienen en for- bas y valorar peridicamente los erro- 481
ma ordenada y sistemtica informa- res que se cometen en el proceso, para
cin e instrucciones necesarias para la identificar y eliminar su causa.
mejor ejecucin del trabajo. Estos ma- Los programas o planes de educa-
nuales son elaborados por el personal cin continua son fundamentales.
profesional y tcnico que trabaja en los La calidad de los procesos y los
bancos de sangre y servicios de transfu- resultados depende en gran parte del
personal que labora en los bancos de jan en una institucin, de manera que
sangre y servicios de transfusin, ra- debemos asegurar que todo el equipo
zn por la cual es importante que estos tcnico cumpla con las instrucciones
tengan procedimientos documentados determinadas en los insertos, adems
para identificar las necesidades de ca- de estar capacitados y atentos a detec-
pacitacin y entrenamiento y el modo tar posibles resultados discrepantes.
de satisfacer esas necesidades. De igual Lo anterior se garantiza con la correcta
manera, es conveniente definir los cri- utilizacin de los manuales de procedi-
terios que se siguen para calificar al mientos e implementacin del proceso
personal y los tiempos y formas en que de educacin continua.
la idoneidad del personal ser evalua- Todos los reactivos inmunohema-
da. El programa de educacin debe ser tolgicos como antisueros, glbulos
continuo, es decir, deben ser valora- rojos, enzimas proteolticas, potencia-
dos e incentivados los encuentros para dores, diluyentes, tarjetas u otros uti-
estudios que van a capacitar cada vez lizados, deben ser probados.
ms al personal que labora en los labo-
Para implementacin del asegura-
ratorios de inmunohematologa.
miento de la calidad en los reactivos
utilizados en el laboratorio de inmu-
Control de calidad nohematologa, es necesaria la elabo-
de los reactivos racin de protocolos que contemplen
el recibimiento del producto, los pro-
El anlisis de los reactivos inmunohe-
cedimientos de anlisis, la frecuencia
matolgicos se orienta para garantizar
de realizacin de las pruebas, los for-
la calidad y la reproducibilidad de las
matos especficos, el anlisis de los
pruebas inmunohematolgicas realiza-
resultados obtenidos y la conducta
das, y como consecuencia efectuar una
frente a los resultados inesperados, e
transfusin segura a los pacientes.
incluso informes de no conformida-
En la mayora de los pases se exige
des con la consecuente aplicacin de
el cumplimiento de normas especficas
acciones preventivas y/o correctivas
de calidad para la comercializacin de
cuando stas sean necesarias.
un producto. En estos casos los reacti-
vos son evaluados previamente, incluso Es importante expresar que el con-
los procesos de produccin, almacena- trol de calidad interno debe ser reali-
miento, envasado, etiquetado y eva- zado al recibir el producto (control por
luacin de las pruebas de control de lote), debido a que los reactivos pueden
calidad. Lo anterior nos ayuda a ratifi- sufrir alteraciones durante el transpor-
te, y por posibles modificaciones du-
482 car su buena calidad y rendimiento. No
obstante, muchos problemas relaciona- rante el almacenamiento y el manejo
dos con los reactivos ocurren por fallas diario.
humanas al no seguir las instrucciones El primer anlisis es la inspeccin
dadas en los insertos por los fabricantes. visual o macroscpica, para el cual se
La bsqueda por la calidad es res- deben tener en cuenta los siguientes
ponsabilidad de todos los que traba- parmetros:
Tabla 1. Especificidad
Prueba de especificidad Probar con Resultado esperado
Antgenos en los glbulos rojos
Plasma AB Negativo
A1, A2 y B
Anticuerpos en los reactivos Anti-A,
Glbulos rojos O Negativo
anti-B y anti-AB 483
Anticuerpos en el reactivo Anti-D Glbulos rojos RhD negativo Negativo
Tabla 2. Sensibilidad
Prueba de sensibilidad Probar con Resultado esperado
Glbulos rojos A1, A2 y B Plasma o sueros que contengan los Reaccin de aglutinacin mnima
Ac especficos Anti-A y Anti-B. de 2+
Antisueros Anti-A, Anti-B Glbulos rojos que contengan los Realizar titulaciones y pruebas
y Anti-AB antgenos especficos A1, A2 y B. de avidez. Los ttulos y grados de
aglutinacin ideales pueden variar
dependiendo de las normas tcni-
cas establecidas.
Para el reactivo control del suero de Para los potenciadores como alb-
Coombs, los registros deben contener mina bovina, polietilenglicol y las so-
las pruebas de sensibilidad y el origen, luciones de baja fuerza inica, adems
el lote y la fecha de caducidad del sue- de la inspeccin visual, debemos reali-
ro de antiglobulina humana (AGH) (Ta- zar una reaccin que contenga un suero
bla 9). con rastreo de anticuerpos irregulares
positivo con y sin potenciador para Entre los equipos bsicos utilizados
comparar el aumento de la reactividad, tenemos:
y un suero con rastreo de anticuerpos Refrigerador para banco de sangre:
irregulares negativo (prueba de especi- poseen alarmas visuales y audibles
ficidad), con el fin de registrar los resul- para prevenir el aumento o dismi-
tados obtenidos en las reacciones por nucin de la temperatura fuera de
cruces (Tabla 10). los lmites preestablecidos. Prefe-
El inserto del reactivo puede unirse rencialmente debe contener: puerta
a la inspeccin de calidad de trazabili- de vidrio (u otro material transpa-
dad del mtodo, ya que debemos respe- rente), cajones de acero inoxidable
tar la metodologa utilizada (tubo, mi- y circulacin de aire interna que
croplacas, tcnicas de aglutinacin en garantice que el ambiente interno
columna). Los criterios de aceptacin mantenga la temperatura ideal. Los
y rechazo deben ser cuidadosamente reactivos almacenados en el refri-
evaluados y documentados en los pro- gerador deben ser almacenados de
cedimientos operativos estndar. acuerdo con las orientaciones del
fabricante.
Control de calidad Centrfugas serolgicas: utilizadas
de los equipos para evidenciar las reacciones de
aglutinacin provocadas por la re-
El laboratorio de inmunohematologa accin antgeno-anticuerpo. Deben
requiere la utilizacin de equipos e ins- contener compartimentos o sopor-
trumentos considerados crticos para la tes adecuados para que se ajusten
rutina inmunohematolgica. Los equi- perfectamente los tubos, las micro-
pos e instrumentos necesitan cuidados placas o las tarjetas, de tal manera
para garantizar su desempeo, de tal que se garantice la velocidad de
manera que este control asegure la cali- centrifugacin adecuada para cada
dad de las pruebas. tcnica utilizada.
30
Mantenimiento preventivo
conservarlo en las condiciones ideales
y correctivo de utilizacin, teniendo en cuenta la
Protocolos de mantenimiento preventi- disminucin de defectos y/o desgastes;
vo y correctivo deben ser desarrollados la prolongacin de su vida til; la dis-
para garantizar que los equipos traba- minucin de costos y riesgos, y la re-
jen continuamente. Estos procedimien- duccin de los mantenimientos correc-
tos deben ser realizados de acuerdo con tivos (Tabla 13).
las recomendaciones existentes en el La Tabla 14 muestra el manteni-
manual de operaciones de cada equipo. miento preventivo realizado mediante
Se debe elaborar un listado con el una lista de chequeo, la cual se compo-
plan de mantenimiento preventivo ne de la evaluacin de los principales
anual que contemple el histrico de parmetros del equipo.
cada equipo, como: reparaciones, lubri- La Tabla 15 muestra un modelo de
caciones, ajustes y otros. Este histrico formato para el mantenimiento pre-
sumado a las recomendaciones conte- ventivo, donde se definen el equipo,
nidas en el manual tcnico del equipo los parmetros y la periodicidad de la
son los elementos decisivos para esta- calibracin (de acuerdo con las normas
blecer la trazabilidad. tcnicas vigentes en cada pas y/o el
El mantenimiento preventivo con- manual tcnico del equipo), y la perio-
siste en someter el equipo a evalua- dicidad del mantenimiento preventivo
ciones peridicas segn criterios pre- (de acuerdo con el fabricante o con la
determinados, y tiene como objetivo institucin).
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