La cultura de su planta busca entender por qu

algo fall o es una cultura en la que se necesita

volver a funcionar lo ms rpido posible?
Por qu las organizaciones desperdician dinero al no investigar las
fallas que les cuestan dinero? Uno se atrevera a decir que todas las
empresas manufactureras tienen fallas cada ao que reducen sus
ingresos. La pregunta predominante sera, qu hacen las
organizaciones cuando ocurre una falla? A partir de sta se generan
otras preguntas: simplemente arreglan el equipo, lo ponen a
funcionar y vuelve a trabajar en lo que haca al momento de fallar?;
detienen lo que se est haciendo, diligentemente tratan de entender
por qu se produjo la falla y toman medidas apropiadas para evitar la
recurrencia?; la cultura de su planta busca entender por qu algo
fall o es una cultura en la que se necesita volver a funcionar lo ms
rpido posible?; qu pasa con el equipo comercial y la gerencia
externa a su planta?; se percibe presin y falta de comprensin que
han llevado a su organizacin a una situacin en la que las fallas no
se entienden por completo?

Considere este escenario: supongamos que usted estaba trabajando

en sus impuestos el da 14 de abril (el ltimo da para declarar
impuestos en los Estados Unidos de Amrica es el 15 de abril). Con el
objetivo de aprovechar al mximo cada deduccin, usted quera
asegurarse que contabiliz todas las contribuciones benficas. Por lo
tanto, inici una sesin en su cuenta bancaria para obtener un registro
de estas contribuciones y, para su horror, observa que se han
transferido $10 mil dlares desde su cuenta sin su consentimiento.
Qu va a hacer?; va a seguir declarando sus impuestos o va a
parar, llamar al departamento de fraudes y hacer que se ocupen de
atender el problema? Lo ms probable es pensar que tomara la
segunda opcin y probablemente usted pasara algn tiempo
investigando por su cuenta. Claro est, usted tambin podra seguir
con sus impuestos para poder declararlos antes del 15 de abril y as
evitar multas. Sin embargo, una vez que termine con la declaracin de
impuestos, usted probablemente volvera al asunto de los $10 mil
dlares. Es posible que usted se mantenga en contacto con el banco
en relacin con lo que sucedi y cmo evitar que suceda de nuevo.

Esto es exactamente lo que los trabajadores no estn haciendo con

las fallas que le cuestan dinero a sus empresas cuando los
trabajadores no investigan las fallas para tratar de entenderlas. Ellos
no se detienen a investigar estas fallas y determinar los tres tipos de
causas raz: fsicas, humanas y sistmicas. Por qu los trabajadores
no hacen esto?; por qu nadie ha expuesto la importancia de este
problema para la organizacin y el valor que tiene aprender de las
fallas e impedir su recurrencia?

Supongamos un momento que no hizo nada acerca de los $10 mil

dlares perdidos. Qu cree que sucedera unos meses ms
adelante? Adivin! El delincuente regresara y robara otros $10 mil
dlares. As mismo sucede en las plantas cuando no se investigan a
fondo las fallas de produccin. Al no eliminar los defectos del sistema
de su organizacin, empezando por las causas sistmicas que
producen estos defectos, se da pie a que ms adelante ocurra una
falla similar.

Entonces, qu se debe hacer cuando ocurre una falla?

Primero, se debe preservar la evidencia. La evidencia es la clave de

cualquier investigacin. Sin evidencia, no hay investigacin.

Segundo, se debe analizar la evidencia. Si usted es responsable de

investigar una falla, es imperativo que haga un seguimiento oportuno
para analizar la evidencia. No es correcto pedirle a los departamentos
de operaciones o mantenimiento que preserven la evidencia, si usted
no las analiza oportunamente.

Tercero, se debe hacer todo lo posible para comprender la causa raz

fsica de la falla antes de poner el equipo otra vez en servicio. Esto es
difcil ya que siempre habr presin para que el equipo vuelva a
funcionar cuanto antes. Esto significa que la cultura de la organizacin
debe tener como esencia que el personal examine prontamente el
equipo que ha fallado. Usted debe tener un sentido de urgencia en re-
lacin al anlisis de las evidencias; adems de pensar en las
posibilidades de cmo fue que fall el equipo y confirmarlas o
rechazarlas en base a la evidencia observada. Una vez que tenga una
buena idea acerca de la causa raz fsica de la falla, usted necesitar
hacer su mejor esfuerzo para no reintroducir ese defecto en el equipo
cuando lo vuelva a armar. Tambin es necesario que usted tenga una
filosofa de gestin. De esta manera si usted es rpido en atender una
falla, la organizacin le dar el espacio necesario para profundizar en
el problema y as evitar su recurrencia. Esto generalmente equivale a
unas pocas horas extras no das!

Cuarto, se debe conformar un equipo para investigar la falla. Realizar

investigaciones de fallas con una sola persona es sencillamente ser
descuidado. Llevar a cabo esta tarea con una sola persona es
bsicamente fingir una investigacin para cubrir un requisito y no
tomar en serio este proceso. Usted no puede investigar
adecuadamente una falla si le encarga el trabajo al ingeniero de
confiabilidad nicamente. El equipo para investigar la falla debe contar
por lo menos con un representante de operaciones, un representante
de mantenimiento y un ingeniero de confiabilidad.

Quinto, usted necesita un proceso para conducir la investigacin. Por

lo general, es suficiente utilizar un rbol de fallas y un anlisis de los
cinco por qu?. Una vez ms, la evidencia impulsa la investigacin.
Una forma prctica de conducir la investigacin es preguntar por qu
o cmo y luego usar la evidencia para decidir o descartar las
posibilidades.

Sexto, se deben identificar los tres tipos de causas raz: fsicas,

humanas y sistmicas. Las investigaciones a menudo se quedan en la
identificacin de las causas raz fsicas. Por qu? Porque es fcil
parar ah. Las causas raz fsicas identifican qu defecto caus la falla
en particular. Sin embargo, identificar solo esta causa no elimina
necesariamente las fallas futuras.

Usted debe identificar la causa raz humana: qu fue lo que alguien

hizo para producir la falla en el sistema? Este tema es delicado ya que
nadie quiere culpar a un compaero de trabajo. Es por eso que
es vital no detenerse all. La mayora de la gente no va a trabajar para
hacer una mala labor. Usted debe entender por qu este individuo
caus una falla en el equipo. Comprender esto conduce al tipo final y
ms importante de causa raz.

Se debe identificar la causa raz sistmica. Esta causa responde el por

qu un individuo tom esa decisin. Identificar esta causa raz y tomar
las medidas atenuantes correspondientes, no slo evitar que se
produzcan fallas en el equipo que se est investigando, sino que
tambin evitar que se produzcan fallas futuras en otros equipos. La
identificacin de esta causa raz tiene consecuencias positivas de
largo alcance.

Muchas compaas se han tomado muy en serio la eliminacin de

imprevistos de seguridad, ya sea de carcter personal o de proceso.
Han hecho un gran trabajo en la comprensin de estos eventos y la
puesta en marcha de sistemas para eliminar la ocurrencia de eventos
futuros. Debido a esta dedicacin, la mayora de las industrias son
mucho ms seguras.

Es momento de tener esta misma dedicacin con la confiabilidad. Es

hora de comenzar a aprender de las prdidas de produccin para
evitar que se produzcan fallas futuras. De esta manera, las empresas
pueden volverse an ms rentables gracias a una mayor confiabilidad.

Recuerde: si su dinero es el que se

pierde, usted qu hara?

Kevin R. Strader
Kevin R. Strader, PE, CMRP, CRL, es Ingeniero de Disponibilidad de
Petroqumicos Global para BP. Adems, es responsable de ayudar a
mejorar el rendimiento de paradas programadas (turnaround TAR,
por sus siglas en ingls) y la confiabilidad. Esto se logra a travs de la
implementacin de sistemas y procesos; as como entrenamiento y
formacin continua para mejoras en las reas de planificacin,
ejecucin y confiabilidad en paradas programadas (TAR).