Cano de la Cuerda

Cano de la Cuerda Collado Vzquez Cano de la Cuerda Collado Vzquez

Collado Vzquez
REAL ACADEMIA
NACIONAL
Neurorrehabilitacin DE MEDICINA

Mtodos especficos
de valoracin y tratamiento Neurorrehabilitacin

Mtodos especficos de valoracin y tratamiento

Mtodos especficos

Neurorrehabilitacin
Polonio Romero
Terapia Ocupacional aplicada al Dao
Cerebral Adquirido
de valoracin y tratamiento
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primeras:MAQUETA OK 10/01/12 9:02 Pgina XVII

ndice general

PARTE I: APROXIMACIN A LA PATOLOGA NEUROLGICA Y A LAS CIENCIAS

DE LA NEURORREHABILITACIN
Captulo 1. Aportaciones de la neuroanatoma humana........................................................................................... 1
G. Daz Gil y F. Gmez Esquer
Captulo 2. Enfermedad neurolgica en el paciente peditrico................................................................................ 13
J. Campos-Castell
Captulo 3. Enfermedad neurolgica en el paciente adulto...................................................................................... 21
B. de la Casa-Fages y L.Vela-Desojo
Captulo 4. Impacto psicosocial de las enfermedades neurolgicas........................................................................... 33
J. M. Carrillo Esteban y S. Collado-Vzquez
Captulo 5. Calidad de vida relacionada con la salud en neurologa ......................................................................... 41
C. Rodrguez-Blzquez, M. J. Forjaz y P. Martnez-Martn
Captulo 6. Ciencias de la salud basadas en la evidencia: aportaciones a la neurorrehabilitacin ................................ 51
A. M. guila Maturana
Captulo 7. El equipo de trabajo en neurorrehabilitacin ........................................................................................ 61
M. D. Ramiro-Gonzlez y C. Gonzlez-Alted
Captulo 8. Biotica: fundamentos y mtodos. Nuevos desafos en la tica de las profesiones sanitarias ..................... 73
T. Helln-Sanz

PARTE II: CONTROL MOTOR Y NEURORREHABILITACIN

Captulo 9. Neuroplasticidad .................................................................................................................................. 89
J. Gmez-Soriano y J.Taylor
Captulo 10. Bases neurofisiolgicas del control motor.............................................................................................. 97
M. F. Rodrguez-Bonache y M. J. Rodrguez-Bonache
Captulo 11. Modelos y teoras del control motor..................................................................................................... 105
J. C. Miangolarra-Page
Captulo 12. Aprendizaje motor: teoras y tcnicas .................................................................................................... 117
A. Snchez-Cabeza y J. L. Arana-Echevarra
Captulo 13. Deficiencia neurolgica y control motor .............................................................................................. 127
E.Toms-Rodrguez, P. Snchez Herrera-Baeza, J. Alegre-Ayala y R. Cano-de la Cuerda
Captulo 14. Control postural ................................................................................................................................... 139
J. Geita-Rodrguez, S. Jimnez-Jimnez y B. Paeth-Rohlfs

PARTE III: METODOLOGAS DE VALORACIN EN EL PACIENTE NEUROLGICO

Captulo 15. Evaluacin neurolgica: exploracin clnica y escalas de evaluacin en el paciente peditrico ............... 151
y en el adulto. M. Morales-Cabezas, M. A. del Amo-Prez y L. Luna-Oliva

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XVII
primeras:MAQUETA OK 12/01/12 11:33 Pgina XVIII

XVIII ndice

Captulo 16. Anlisis instrumental de la marcha ........................................................................................................ 161

R. Cano-de la Cuerda y S. Collado-Vzquez
Captulo 17. Nuevos mtodos de valoracin del equilibrio y el control postural........................................................ 173
I. M. Alguacil Diego y F. Galn del Ro
Captulo 18. Anlisis cinemtico del miembro superior............................................................................................. 183
A. de los Reyes-Guzmn y A. Gil-Agudo
Captulo 19. Anlisis biomecnico de la propulsin manual en silla de ruedas............................................................ 193
A. Gil-Agudo y A. del Ama-Espinosa
Captulo 20. Anlisis isocintico ............................................................................................................................... 203
A. M. guila-Maturana, A. I. de la Llave-Rincn y S. Laguarta-Val
Captulo 21. Escalas generales de valoracin funcional .............................................................................................. 213
M. J. Rodrguez-Bonache y M. F. Rodrguez-Bonache
Captulo 22. Instrumentos de valoracin funcional especficos para pacientes con afectacin neurolgica .................. 227
R. M. Martnez-Pidrola y C. Gmez-Calero
Captulo 23. Evaluacin neuropsicolgica................................................................................................................. 237
S. Fernndez Guinea
Captulo 24. Valoracin de los trastornos del habla y del lenguaje en patologa neurolgica....................................... 249
N.Trugeda-Pedrajo y A. Ezquerra-Diego
Captulo 25. Valoracin de los trastornos de la deglucin.......................................................................................... 259
N. Melle Hernndez
Captulo 26. Pruebas cuantitativas sensoriales para la exploracin del procesamiento nociceptivo .............................. 275
C. Fernndez-de las Peas, A. I. de la Llave-Rincn, M. L. Cuadrado Prez y J. A. Pareja Grande

PARTE IV: MTODOS ESPECFICOS DE INTERVENCIN

EN NEURORREHABILITACIN
Captulo 27. El concepto Bobath: anlisis de sus fundamentos y aplicaciones............................................................. 283
B. Matesanz-Garca, P. Dvila-Martnez y A. Lloves-Ucha
Captulo 28. Facilitacin neuromuscular propioceptiva ............................................................................................. 295
A. Hernando-Rosado y J. del Rosario-Garca
Captulo 29. Ejercicio teraputico cognoscitivo ........................................................................................................ 307
A. Rodrguez-Larrad, C. Rizzello, C. Perfetti, F. A. Pant y M. Zernitz
Captulo 30. Terapia de la locomocin refleja del doctor Vojta .................................................................................. 323
A. M. Prez-Gorricho, C. Jimnez-Antona, L. Luna-Oliva y S. Collado-Vzquez
Captulo 31. Educacin teraputica de los trastornos cerebromotores en el nio con lesin cerebral. ........................ 331
Concepto Le Mtayer. P. Martn-Rubio
Captulo 32. Terapia de estimulacin orofacial .......................................................................................................... 345
L. Luna-Oliva, C. Jimnez-Antona, M. Morales-Cabezas y A. del Amo Prez
Captulo 33. Reaprendizaje motor orientado a la tarea.............................................................................................. 351
. Snchez-Cabeza y J. L. Arana-Echevarra
Captulo 34. Concepto Affolter. Abordaje teraputico perceptivo-cognitivo mediante interaccin no verbal .............. 359
M. Fernndez-Doblado y C. Gmez-Calero
Captulo 35. El concepto Halliwick en pediatra....................................................................................................... 369
J. Geita-Rodrguez, J. Lambeck y C. Jimnez-Antona
Captulo 36. Hidroterapia aplicada en patologa neurolgica del adulto..................................................................... 379
J. Martnez-Gramage e I. Galcern Montaa
Captulo 37. Psicomotricidad. Aplicaciones en neurorrehabilitacin .......................................................................... 383
S. Collado-Vzquez y J. M. Carrillo Esteban
Captulo 38. La estimulacin como tcnica para el desarrollo ocupacional del nio................................................... 391
N. Mximo-Bocanegra
Captulo 39. Terapia por restriccin del lado sano..................................................................................................... 397
P. Roldn-Laguarta, M. Pavn-de Paz, M. A. Prez-Manzanero y C. I. Andjar-Osorno

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ndice XIX

Captulo 40. Estimulacin elctrica funcional en lesiones nerviosas centrales............................................................. 405

J. Avendao-Coy
Captulo 41. Retroalimentacin neurobiofuncional o biofeedback ............................................................................... 417
M. A. Castillo-Martnez
Captulo 42. Tcnicas de movilizacin neural en pacientes con patologa neurolgica............................................... 429
J. Fernndez-Carnero y S. Jimnez Jimnez
Captulo 43. Marcha en suspensin parcial sobre tapiz rodante .................................................................................. 437
A. Hernando-Rosado
Captulo 44. Robtica aplicada y realidad virtual ...................................................................................................... 449
J. Lpez-Snchez e I. Quintero
Captulo 45. Telerrehabilitacin y patologa neurolgica ........................................................................................... 459
R. Cano-de la Cuerda, E. Muoz-Helln, I. M. Alguacil-Diego y F. Molina-Rueda
Captulo 46. Terapia asistida con animales................................................................................................................. 465
N. Mximo-Bocanegra, C. Peacoba-Puente y A. vila-lvarez
Captulo 47. Hipoterapia. Equitacin teraputica ...................................................................................................... 473
R.Valero-Alcaide y S. Muoz-Lasa
Captulo 48. Tecnologas de la informacin y la comunicacin en neurorrehabilitacin ............................................ 479
L. Prez-Castilla lvarez y M. Sebastin Herranz
Captulo 49. Entornos y productos de apoyo en neurorrehabilitacin........................................................................ 487
N. Martnez-Monge
Captulo 50. Papel de la toxina botulnica en neurorrehabilitacin ............................................................................ 493
S. I. Pascual-Pascual
ndice analtico........................................................................................................................................................... 503

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35 El concepto Halliwick
en pediatra
J. Geita-Rodrguez, J. Lambeck y C. Jimnez-Antona
I NTRODUCCIN
El concepto Halliwick surgi para ensear a nadar a per-
sonas con discapacidad, basndose en actividades que las dotaran
de mayor independencia en el agua, y posteriormente se de-
sarroll su planteamiento teraputico. Se presenta el programa
de 10 puntos como la base para establecer el programa de tra-
tamiento, amplindose con el manejo especfico a cada trastorno
en la terapia especfica en el agua. El programa utiliza todas las he-
rramientas involucradas en la toma de decisiones (prctica
basada en la evidencia, razonamiento clnico, etc.), buscando
objetivos segn la Clasificacin Internacional del Funciona-
miento, de la Discapacidad y de la Salud, para el posterior diseo
del tratamiento. Todos los ejercicios teraputicos y actividades
en Halliwick pueden ser relacionados con esta clasificacin. El
diseo de la intervencin se mostrar articulado en los diferentes
dominios y niveles.
El objetivo del presente captulo es presentar los beneficios
en pediatra con el concepto Halliwick, mostrando propuestas
de tratamiento en funcin de los signos y sntomas funciona-
les de algunos trastornos propios de la poblacin peditrica. Se
fundamenta en la teora de sistemas dinmicos para conseguir que
un nio se mueva. Halliwick sigue las bases del aprendizaje
motor. Sus metas son la adquisicin de funciones y actividades
que permitan alcanzar objetivos, para permitir la participacin
y la integracin social.
DESCRIPCIN DE LA TCNICA
Halliwick es un concepto desarrollado a principios de la
dcada de 1950 para ensear a los pacientes con discapacidad
fsica a nadar y a ser independientes en el agua. Fue el ingeniero
James McMillan quien en una escuela para nias con discapa-
cidad (The Halliwick School for Crippled Girls) en Londres pens
en un concepto que dotara de independencia como requisito
para participar en actividades participativas o recreativas dentro
del agua, de forma individual o en grupo. Los efectos terapu-
ticos logrados fueron el incentivo para continuar. En 1951 se
fund un club de natacin (Halliwick Penguin Swimming Club)
y al ao siguiente, viendo el xito de afluencia, se cre la Ha-
lliwick Association of Swimming Therapy, Halliwick AST). Su idea
principal fue integrar a las chicas de la Halliwick School con los
dems nios del club de natacin. Durante la dcada de 1950
este proyecto tuvo gran acogida y se desarroll a travs del tra-
http://www.medicapanamericana.com/Libros/Libro/4452/Neurorrehabilitacion.html
bajo por ensayo y error de McMillan, su mujer y colaboradores,
los cuales encontraron un camino para lograr movimientos in-
dependientes en el agua, previa adquisicin de una postura es-
table. El proceso por el cual se conseguan estos objetivos lleg
a ser conocido como el programa de 10 puntos. En 1963 se invita
a McMillan a ensear su concepto en el Medizinische Abteilung
Bad Ragaz (Suiza), realizndose all cursos anuales desde en-
tonces. Fue en Bad Ragaz donde se profundiz en el concepto,
crendose un grupo de trabajo en esa lnea durante los aos
1974-1979, con fisioterapeutas como Urs Gamper y Breatice
Egger, que trabajaron junto a McMillan. En 1982 otro grupo
en Nijmegen (Pases Bajos), coordinado por Johan Lambeck,
se une al de Bad Ragaz con el objetivo de desarrollar un en-
foque teraputico individual basado en el programa de 10 pun-
tos en poblaciones con problemas neurolgicos, ortopdicos
y reumatolgicos. El resultado fue la terapia especfica en el agua
(water specific therapy, WST).
En el ao 1986, McMillan es invitado a la conferencia sobre
Halliwick que se organiz en Pases Bajos. Esta conferencia
fue el punto de partida para su mayor difusin. En 1994 se cre
la Asociacin Internacional de Halliwick (International Halliwick
Association, IHA). Tras su muerte en 1994, el concepto sigui
evolucionando, producindose cambios en la secuencia y en
los nombres originales del programa, as como revistindose
de nuevas propuestas para seguir progresando en el campo de
la fisioterapia. En 2007 surge la Red Internacional de Terapia
Halliwick (International Halliwick Therapy Network, IHTN) con
esta finalidad.
Programa de 10 puntos
Las propiedades mecnicas de los fluidos son la base para
las tcnicas de intervencin en Halliwick. Entre ellas destacan:
Presin hidrosttica: es la presin en un cierto punto dentro
del agua, puesto que el peso del agua por encima depende
de la profundidad donde se encuentre. La ley de Pascal
relaciona la profundidad de inmersin con el gradiente
de presin recibido en el cuerpo. Es la base para la flo-
tacin.
Flotacin: se basa en el principio de Arqumedes que re-
lacionaba la fuerza vertical hacia abajo del peso corporal
(gravedad) con la fuerza vertical hacia arriba por el vo-
lumen de agua desalojada (flotacin). Influye la densidad
369
PARTE-04:MAQUETA OK 10/01/12 9:27 Pgina 370
370 Parte IV. Mtodos especficos de intervencin en neurorrehabilitacin
del agua, del aire y de los seres humanos. La densidad es
la relacin entre la masa y el volumen de un cierto objeto
(kg/L). La densidad de un objeto respecto a la del agua
se llama densidad relativa y no tiene unidad. Pero tambin
hay que tener muy en cuenta la forma corporal en el re-
sultado final de flotar o hundirse, no slo la densidad.
La flotacin produce descarga, lo cual constituye una
ventaja al requerir menor fuerza del individuo, pero a la
vez es un inconveniente pues lo hace menos estable. Se
producen constantes prdidas de equilibrio en forma de
rotaciones, pues las dos fuerzas enunciadas anteriormente
no estn alineadas y tienen casi la misma magnitud, segn
enuncia la ley de Bouguer. Por ella se explican los efectos
metacntricos y las fuerzas de torsin o torques que se
producen. Los efectos metacntricos constituyen una
tcnica de mecnica de fluidos especfica de Halliwick.
El trmino es usado para describir el punto alrededor
del cual rotan las fuerzas de gravedad y flotacin. Son la
base por la cual cuando el paciente est inestable en el
agua y realiza un movimiento (p. ej., sacar la mano del
agua) alterando la simetra, fcilmente pierde el equilibrio
y muestra reacciones de equilibrio sumadas a un mayor
estado de alerta. Por lo tanto, como ventaja, los pacientes
a travs de estos efectos metacntricos podrn entrenar
el control de su equilibrio y obtener resultados de estas
reacciones equilibradoras. En los nios, una desventaja
puede ser la sobreestimulacin o el estrs, debidos a esta
falta de estabilidad.
El concepto Halliwick usa los ejes alrededor de los cuales
el individuo rota, y no los planos corporales en los que se
mueve. El programa de 10 puntos debe ser usado como una
gua y no de forma dogmtica. No hay por qu seguir la se-
cuencia correlativamente. Puntos que estn indicados al final
del programa pueden ser requisitos para los iniciales. Puede ser
necesario primero que la persona mantenga una posicin en
calma como requisito, para moverse despus sobre cualquiera
de los ejes y ser capaz de parar o empezar las rotaciones. Pero,
en el tratamiento de nios, lo esperable es ir abordando de los
primeros pasos a los ltimos, debido a la afectacin y a los ni-
veles de aprendizaje que se comentarn ms adelante.
La natacin y la terapia acutica se han visto como activi-
dades que benefician a los nios con impedimentos neuromo-
tores.1,2 Brindan una oportunidad para mejorar los logros fi-
siolgicos y psicolgicos.3 Revisiones de la bibliografa de la
poblacin peditrica con impedimentos neuromotores han do-
cumentado los efectos sobre el dolor,4 mejoras en el entrena-
miento de la fuerza5,6 y efectos sobre la evolucin del trata-
miento del neurodesarrollo.7 Dichas revisiones han observado
una heterogeneidad dentro de esta poblacin en trminos de
la clasificacin de los trastornos y de su gravedad. Por lo tanto,
es aceptable utilizar pequeos grupos de intervenciones para
investigar la eficacia de una intervencin bien definida.
Los beneficios de la intervencin con Halliwick han sido
documentados principalmente para nios con parlisis cerebral
infantil (PCI), pero tambin se vern beneficiados aquellos
nios con retrasos del desarrollo, atrofias musculoespinales, sn-
drome de Down, sndrome de Rett, distrofia muscular, dao
cerebral adquirido, autismo, artritis juvenil idioptica, etc., como
mostr un estudio realizado en Reino Unido que evalu el
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papel del mtodo Halliwick en pacientes con discapacidad, lo
cual fue evaluado por fisioterapeutas peditricos cualificados.8
La edad ms frecuente de inclusin era a los 7 aos, aunque
hay referencias de inclusin a otras edades. Getz emple el con-
cepto Halliwick en nios con 5 aos como media en su tesis
doctoral.9 Pero hay beneficios para nios ms pequeos, en
edad preescolar.10 Hacen falta estudios que lo valoren en etapas
tempranas del desarrollo.
Se han encontrado mltiples beneficios fsicos (fuerza, equi-
librio, marcha, etc.) y psicolgicos (diversin, relacin y emo-
cin) mediante la intervencin con Halliwick en nios.3,10,11
La secuencia del programa de 10 puntos se basa en la afir-
macin que hizo McMillan acerca de que la falta de estabilidad
postural haca a sus nadadores inseguros. En este captulo, el
programa de 10 puntos y la WST sern combinados para mos-
trar un enfoque coherente de terapia acutica basado en el con-
cepto Halliwick, orientado hacia la Clasificacin Internacional
del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud (CIF).12
En 2010 se ha renombrado el concepto en funcin de esta ten-
dencia, denominndose desde entonces Halliwick Therapy.
El programa de 10 puntos tiene tres niveles de aprendizaje:
ajuste mental, control del equilibrio y movimiento (Tabla 35-1):
1. Ajuste mental: se define como la habilidad para responder
a distintas actividades, medio ambiente o situacin. Se
debe aprender a ser capaz de responder de forma inde-
pendiente, automtica y adecuada durante las actividades
desde la posicin vertical en el agua. La independencia
se muestra como equilibrio fsico y deseo mental. Dorval
(1996) demostr que en adolescentes con PCI, debido
a la intervencin acutica, aumentaban la autoestima y
la independencia funcional, medidas con la Medida de
Independencia Funcional (Functional Independence Me-
asure, FIM).13
1. En este primer punto se hace imprescindible el control
respiratorio, el cual debe ir gradualmente instaurndose
en todas las actividades que se plantean para ir adaptn-
dose al nuevo medio. Se van proponiendo diferentes
tipos de respiracin bucal-nasal, y no se debe olvidar
sumergir los odos. Pero el control respiratorio no es el
nico factor. Hay que asegurarse de que los nios mues-
tran el control ceflico, el control de cinturas proximales,
que coordinen los movimientos, y todo ello de forma
relajada. Halliwick es una forma de relajacin activa.
Al final, el paciente aprende a moverse de una manera
ms fluida.
2. Control del equilibrio: se define como la habilidad para
mantener una posicin o cambiar una posicin en el
agua de una forma controlada. El control inicial puede
ser ineficaz, con mucho movimiento perifrico. El nio
aprender a afinar el control del equilibrio de modo
automtico, para prevenir indeseables movimientos y
lograr un control postural eficaz.
3. Movimiento: se define como la habilidad para crear una
actividad dirigida, habilidosa, efectiva y eficiente.
El trmino desapego significa que el terapeuta retira sus apo-
yos manuales y visuales. Al reducir los contactos, las dificultades
de equilibrio aumentan, retando al paciente en cada actividad
en funcin de sus posibilidades. Al final de cada proceso de
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Tabla 35-1. Programa de 10 puntos de Halliwick
Programa de los 10 puntos Niveles de aprendizaje
1. Mental adjustment/disengagement Ajuste mental y desapego
2. Sagittal rotation control/dis. Control del equilibrio y desapego
3. Transversal rotation control/dis.
4. Longitudinal rotation control/dis.
5. Combined rotation control/dis.
6. Upthrust/mental inversion/dis.
7. Balance in stillness/dis.
8. Turbulent gliding/dis.
9. Simple progression/dis.
10. Basic movement/dis. Movimiento y desapego
IHTN: International Halliwick Therapy Network.
desapego, el paciente debe ser independiente para esa tarea pro-
puesta como problema que se debe solucionar.14 El terapeuta
puede proponer cambios en:
Los soportes: de proximal a distal, de craneal a caudal, de
superficie grande a superficie pequea, de toma firme a
toma floja.
En la mecnica del fluido: profundidad, turbulencia, efec-
tos metacntricos, olas y plano frontal.
En la mecnica general corporal y del movimiento: la
base corporal, el radio, la palanca y la aceleracin.
En la fisiologa del ejercicio: repeticiones, series, intervalos,
tipo de contraccin, recorrido de movimiento e inten-
sidad del ejercicio.
Cambio en otros aspectos: contacto visual, puntos fijos
visuales, tarea doble o mltiple, anticipacin y ritmo.
Esta progresin en el desapego se relaciona con las etapas
de aprendizaje que marcaba Gentile en su taxonoma para la
adquisicin de habilidades:15 desde desarrollar al inicio una
comprensin del objetivo del movimiento, hasta determinar
cmo adaptar mejor los patrones del movimiento a las deman-
das especficas del entorno, con los diferentes cambios pro-
puestos en el desapego. Se busca asemejar el entrenamiento y
su progresin a las situaciones reales, en funcin de las dificul-
tades que impone el medioambiente (condiciones regula-
doras).
APLICACIONES EN TRASTORNOS NEUROLGICOS
PEDITRICOS
Programa de 10 puntos en pediatra
Los trminos del programa han sido traducidos al espaol
por la IHTN (Tabla 35-1):
1. Ajuste mental: es la habilidad descrita anteriormente, que
conduce a que los nios no tengan miedo dentro del
agua. Siempre preceder a cualquier intervencin. Se
logra el ajuste a travs de la postura y el movimiento,
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Captulo 35. El concepto Halliwick en pediatra 371
Trminos actualizados traducidos
al espaol (IHTN)
1. Ajuste mental y desapego
2. Control de rotacin sagital/desapego
3. Control de rotacin transversal/desapego
4. Control de rotacin longitudinal/desapego
5. Control de rotacin combinada/desapego
6. Empuje/inversin mental/desapego
7. Equilibrio en calma/desapego
8. Deslizamiento con turbulencia/desapego
9. Progresin simple/desapego
10. Movimiento bsico de Halliwick/desapego
siendo conscientes del nuevo entorno. Con los nios es
fcil proponer objetivos que les hagan aprender que el
agua moja. Se les pide progresivamente que metan la
nariz, la boca, los odos y los ojos.Tras ello puede usarse
la inestabilidad del agua (flotacin y efectos metacn-
tricos) como un juego y hacerles sentir otras propiedades
mecnicas (turbulencia, arrastre, etc.).Todo ello los con-
ducir a aprender a adaptarse en un entorno alterado
mecnicamente debido a sus propiedades. El terapeuta
administra estos cambios con la finalidad de que el nio
llegue a estar confortable en el agua y as pueda moverse
correctamente. Slo se consigue a travs de este ajuste
mental. El control de la respiracin, de la cabeza y del
tronco debe ser considerado de modo simultneo. El
terapeuta selecciona los contactos y soportes para que
sean un reto para el nio, pero que no lo lleguen a es-
tresar (Fig. 35-1).
1. En los cuatro controles de la rotacin sobre los ejes cor-
porales que se explican a continuacin se producen cam-
bios en la percepcin y en el control motor, pues no se
hacen las secuencias rotacionales seguidas ni completas
Figura 35-1. Bici con control de rotacin sagital para el ajuste mental.
Nivel de funcin de estabilidad articular desde las manos.
PARTE-04:MAQUETA OK 10/01/12 9:27 Pgina 372
372 Parte IV. Mtodos especficos de intervencin en neurorrehabilitacin
1. desde el inicio, sino que se pueden hacer paradas a lo
largo de cada rotacin, que estimulan los ajustes postu-
rales y de movimiento.
2. Control de rotacin sagital: movimientos de rotacin al-
rededor del eje sagital del cuerpo. Comprenden la late-
roflexin a cualquier nivel de la columna y la abduc-
cin-aduccin de las extremidades. Su objetivo es
desplazar el centro de gravedad o el peso, alrededor de
ese eje. Se realiza sentado o de pie incluyendo movi-
mientos de alcance del brazo. La rotacin sagital facilita
reacciones de enderezamiento, facilita reacciones de
equilibrio, elonga el tronco, estimula la abduccin de
brazos y piernas y permite estabilizar las articulaciones
al desplazar el peso.
3. Control de rotacin transversal: movimientos alrededor de
cualquier eje transversal del cuerpo. Puede empezar con
pequeos movimientos de la cabeza del nio hacia ade-
lante al ir a soplar burbujas. Pero se completa la funcio-
nalidad al solicitarle actividades de bsqueda de objetos,
desplazando el peso de adelante hacia atrs, y sentndose
a una silla y levantndose de ella (entrenando la impor-
tante posicin de squatting o cuclillas segn la CIF, que
es como estar sentado). El final de esta secuencia es llegar
a pasar a supino y volver de nuevo a la posicin de squat-
ting. Cuando el nio controla la respiracin se puede
llegar al prono desde esta posicin de sentado (Fig. 35-2).
Esta rotacin facilita la extensin selectiva, permitiendo
posicionar la cabeza con relacin al tronco, alinear la
columna, orientar la inclinacin plvica, etctera.
4. Control de rotacin longitudinal: movimientos de rotacin
alrededor del eje longitudinal. Se empieza en bipedes-
tacin, solicitando que pasen un juguete al nio que
tienen al lado en el crculo formado. Los terapeutas
dan soporte en centro de equilibrio (S2). El objetivo
es conseguir actividades de rotacin/contrarrotacin
cervical en el nio. A esta movilidad la seguir la de
un brazo o pierna cruzando la lnea media. La progre-
sin en el control sobre este eje llevar al nio a flotar
en supino y mantener la simetra. Desde ah se le pedir
ir rotando hasta llegar a hacer un giro de 360 al final.
Figura 35-2. Uso de la mano y el brazo (alcance de juguete) con con-
trol de rotacin transversal y control de respiracin.
http://www.medicapanamericana.com/Libros/Libro/4452/Neurorrehabilitacion.html
El terapeuta seleccionar los mejores contactos que le
faciliten el movimiento. El objetivo no es hacer los
360 siempre. Este control es un requisito para la na-
tacin y la marcha. Requiere la mxima disociacin
de cabeza y cintura, junto al control respiratorio. Facilita
reacciones de enderezamiento en cabeza y tronco. Esta
rotacin activa el control selectivo de los abdominales,
involucrados en los movimientos de la natacin y la
marcha.
4. Ocurren muchos errores en su realizacin, como la
ausencia de rotacin/contrarrotacin, extensin/flexin
inadecuadas, mucho/poco movimiento, respirar mal,
movimientos sin cruzar la lnea media, movimientos
fuera del agua, etctera.
4. El cuerpo rota hacia el lado que tiene menor volumen
en agua (los cambios en la forma influyen en la simetra).
Pero si la superficie corporal est debajo del agua, es di-
fcil tener problemas con este control. Las reacciones
desempean un papel importante en la inhibicin de
este control. Las piernas tienen, asimismo, mayor in-
fluencia que los brazos en esta tarea, y lo que se ha visto
es que el cuerpo sigue en todo momento los movimien-
tos laterales de los ojos.
5. Control de rotacin combinada: es una combinacin de:
5. Control de rotacin transversal y control de rotacin
longitudinal: desplazar peso adelante/atrs sobre el
eje transversal y rotar despus sobre el eje longitudinal,
pasando de supino/prono y viceversa.
5. Control de rotacin sagital y control de rotacin lon-
gitudinal: desplazar peso a los lados sobre el eje sagital
y despus rotar sobre el eje longitudinal, acabando en
supino.
5. Este control se entrena de manera funcional para entrar
y salir de la piscina; tambin, como preparacin de otros
movimientos funcionales orientados a la prevencin de
cadas (caerse y levantarse). Se muestra al nio cmo
transferir el peso lentamente de adelante hacia atrs o
hacia los lados, sin miedo a caer o hacerse dao, atre-
vindose a cometer errores que le harn aprender la
mejor manera de desenvolverse despus.16 Acaban el
movimiento en supino al final, flotando con el desliza-
miento y la inercia dados por la rotacin sagital/trans-
versal.
5. Se utiliza teraputicamente para ensear a caer y a le-
vantarse.
6. Inversin mental: tarea que busca que el nio intente
llegar al fondo de la piscina, sentndose, buceando o re-
cogiendo objetos del suelo (Fig. 35-3). Propone una
nueva adaptacin al entorno con nuevos ajustes. Se
puede empezar haciendo que el nio hunda objetos. Es
difcil quedarse en el fondo de la piscina. Uno siempre
vuelve a la superficie. Los ojos deben estar abiertos y la
cabeza debe colocarse hacia adelante. Se muestran di-
ferentes posiciones posibles y diferentes propuestas para
hacerlo. Es importante dar al nio el tiempo necesario.
Con los nios funciona la estrategia de tirar monedas
al fondo y que las busquen, porque rpidamente pierden
el miedo a ir hacia abajo.
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Figura 35-3. Inversin mental.
7. Equilibrio en calma: implica ser capaz de mantener una
posicin, primero vertical y despus horizontal, para fa-
cilitar el ajuste mental como se vio al inicio. Busca el
control de la cabeza y del tronco con respecto a todos
los ejes. Se plantea tras entrenar las anteriores rotaciones,
pues busca control postural tridimensional, sin movi-
mientos perifricos. Adems de que no se produzcan
estos movimientos perifricos en manos y pies, tambin
ayuda que se consiga una buena alineacin del resto del
cuerpo, as como no intentar aumentar los radios en
brazos y piernas, y usar los efectos metacntricos y las
cadenas cerradas. Es la base para posteriores actividades
funcionales de brazos y piernas.
7. Se suelen utilizar factores de alteracin, una vez que el
nio mantiene por s solo la posicin: turbulencia, olas
y efectos metacntricos provocados por el terapeuta.
Todos ellos se utilizan con la intencin de aumentar es-
tmulos perceptivos que generen mayor control de la
postura, para solucionar los problemas de estabilidad que
se plantean (Fig. 35-4).
8. Deslizamiento con turbulencia: es una forma dinmica de
continuar el punto anterior. El paciente debe mantener
la posicin en supino, controlando todas las rotaciones
para no desequilibrarse, mientras el terapeuta lo arrastra
mediante contactos o a travs de la turbulencia creada
al avanzar.
Figura 35-4. Equilibrio en calma con ayuda de la turbulencia.
http://www.medicapanamericana.com/Libros/Libro/4452/Neurorrehabilitacion.html
Captulo 35. El concepto Halliwick en pediatra 373
9. Progresin simple: implica introducir movimiento pe-
rifrico al desplazamiento anterior, mediante propul-
sin. Ahora el nio debe controlar el tronco como en
el punto 8, pero le suma una doble tarea, como mover
las manos cerca de la pelvis bajo el agua para que
avance ya solo.
10. Movimiento bsico de Halliwick: ya se utilizan los brazos
de modo completo y simtrico para propulsarse desde
la posicin de supino. Para los nios es ms fcil con-
trolar este movimiento que realizar alternancia de mo-
vimientos de brazos (como en natacin) o utilizar [tam-
bin] las piernas. Ambos movimientos afectan al control
de la lnea media, por lo que slo deben mover los dos
brazos a la vez en un intervalo de 0-120 de abduccin,
sin elevarlos casi nada de la superficie del agua.
Aprendizaje motor
El concepto Halliwick sigue las bases del aprendizaje motor
ya desde sus inicios, siguiendo la propuesta de McMillan.17 Es
importante mostrar las ideas acerca del aprendizaje motor en
el agua, para poder entender por qu los cambios en las res-
tricciones mecnicas que se efectan en el agua pueden ser
tiles para enfrentarse a todas las barreras impuestas por la gra-
vedad y brindar, as, experiencias.18
Halliwick es un programa de aprendizaje. El concepto de
aprendizaje ha sido desarrollado en la parte III de este libro, as
como sus teoras y tcnicas. El concepto Halliwick, siguiendo
estas teoras, facilita el proceso de aprendizaje de patrones nor-
males de postura, movimiento y funcin. Sus metas son la ad-
quisicin de funciones y competencias, para permitir partici-
pacin e integracin social. Una competencia se define como
cualquier actividad que con la prctica llegar a ser ms orga-
nizada, eficaz y con mayores garantas de alcanzar un objetivo.15
La reorganizacin cerebral de los nios muestra que las
conductas pueden ser adaptativas o no adaptativas. Se entiende
por conducta adaptativa el conjunto de habilidades que se des-
pliegan en el proceso de aprendizaje (lenguaje, lectoescritura,
manejo del dinero, etc.), en el mbito social (responsabilidad,
autoestima, seguimiento de normas, etc.) y en la prctica (ac-
tividades de la vida diaria [AVD]). La conducta adaptativa es
precursora de la futura inteligencia, que utiliza la experiencia
previa para la solucin de nuevos problemas. Hace referen-
cia a las nuevas o ms eficaces conexiones neuronales (a travs
de la prctica). Es importante el tipo y el tiempo de prctica.
La prctica en ambientes enriquecidos mejora la respuesta
adaptativa, lo cual es sinnimo de aprendizaje.19 El medio
acutico es un fuerte estmulo dentro de los factores contex-
tuales.
A travs del aprendizaje se evidencia cmo el cerebro se
centra en la solucin del problema motor. Para ello se necesita
informacin sensorial, pues sin ella no hay cambio o incre-
mento en las funciones motoras. El aprendizaje sensoriomotor
es la solucin de problemas en un entorno especfico (en el
caso del tema estudiado en este captulo, el agua). Se ha visto
que el cerebro puede transferir informacin a otras situaciones.
Alexandre et al. (2001) mostraron resultados acerca de cmo
caminar en el agua mejoraba las habilidades de marcha fuera
del agua.20
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374 Parte IV. Mtodos especficos de intervencin en neurorrehabilitacin
Para promover el aprendizaje activo, puede manejarse el
entorno. Al cambiar los aspectos del contexto ambiental
se observ que la habilidad que se desarrolla es flexible y ge-
nerativa, facilitando la resolucin de problemas de la capacidad
motora.21 Esto conduce, con respecto al control motor, a la
mxima de repeticin sin repeticin. Pero la transferencia a la participacin est dada por las dificultades de inclusin en
se produce en las tareas con similares caractersticas dinmi-
cas.22
En el medio acutico, el cambio de estrategias motoras im-
plica que el sistema motor del paciente reaccione con nuevas
y variadas posibilidades de movimiento en un medio ambiente
alterado.
Halliwick se basa en el modelo de sistemas dinmicos para que
un nio se mueva. La percepcin, la motivacin, los planes, el
estado fisiolgico, etc., deben interactuar con un sistema me-
cnico que se compone de los msculos, huesos y articulacio-
nes.23
El terapeuta contribuye a la bsqueda de soluciones para
dominar o redisear una tarea especfica. Utiliza varios estmulos
ambientales con el fin de ofrecer al nio la posibilidad de apren-
der a resolver los dficits motores y seleccionar patrones motores
normales. El agua es utilizada para hacer esta seleccin ms
fcil.3
El aprendizaje puede ser difcil, pues la piscina es un entorno
dinmico abierto (siguiendo las premisas de Gentile) y con
condiciones que pueden dificultar el aprendizaje si no se con-
trolan.15 El terapeuta a veces tiene que elegir el aprendizaje
guiado para ensear al paciente a hacer frente a las limitaciones
especficas del medio acutico; por ejemplo, mayor ajuste mental
con pacientes con trastornos graves, pues necesitan mayor orien-
tacin.
Diseo de objetivos de tratamiento.
Aplicacin de la CIF en relacin con el concepto
Halliwick en poblacin infantil
El concepto Halliwick proporciona varias aplicaciones de
tratamiento, desde la estabilizacin de una articulacin hasta la
natacin de competicin.18 Una manera de dar estructura a
estas posibilidades es utilizar la CIF.
La CIF es un sistema de clasificacin acordado mundialmente
para estandarizar problemas de salud con evaluaciones cuantifi-
cables. Tiene dos partes, cada una con dos componentes:
Incapacidad y funcin:
Funciones y estructuras corporales.
Actividades y participacin.
Factores del contexto:
Factores ambientales.
Factores personales.
La terapia acutica puede ser considerada un cambio en el
factor ambiental.
Las funciones corporales son funciones fisiolgicas de los sis-
temas corporales, mientras que las estructuras corporales son las
partes anatmicas del cuerpo, como rganos, extremidades, etc.
http://www.medicapanamericana.com/Libros/Libro/4452/Neurorrehabilitacion.html
Sus deficiencias son problemas en las funciones o estructuras,
como una desviacin o prdida. La actividad es la ejecucin
de la tarea por el individuo. La limitacin a la actividad est
dada por las dificultades para ejecutar dicha tarea. La participacin
implica involucrarse en una actividad cotidiana. La limitacin
dichas actividades diarias.12
Cada componente tiene varios dominios, algunos de los
cuales se muestran con ejemplos en las tablas 35-2 y 35-3. El
tratamiento se estructura en los niveles de funcin/estructura
y de actividad/participacin recogidos en la CIF. Para ello se
presentan ejemplos para el nivel de funcin en el dominio b7
(funcin neuromuscular y su relacin con el movimiento)
(Tabla 35-2), con ejemplos de los sntomas que se observan
en los pacientes peditricos (Tabla 35-4). Despus, se presentan
dominios de los componentes de actividad y participacin (d1
a d9) (Tabla 35-3) y ejemplos en el diseo de la intervencin
acutica con Halliwick en los dominios d4, d5 y d9
(Tabla 35-5). Los objetivos en Halliwick para los pacientes
deben estar relacionados con los dominios de la CIF en todo
el diseo de intervencin. Halliwick y WST se complementan
en el diseo de la terapia, relacionndose los dominios de la
CIF con los 10 puntos del programa de Halliwick, como se
muestra en los ejemplos de diseo de objetivos y ejercicios
(Tabla 35-5).
Desde la fisioterapia se podr trabajar preferentemente
el dominio de la movilidad, pero no debe olvidarse de incluir
ejercicios para el resto de dominios funcionales (AVD,
comunicacin, etc.), tan importantes en los pacientes pedi-
tricos.
Nivel de funcin
Funcin respiratoria: se le ensea al nio a soplar cuando
su boca o nariz estn cerca del agua, para que pueda llegar
a hacer esta accin automticamente cuando su boca
toque el agua. Un objetivo es prevenir los atragantamien-
tos. Soplar, tararear, cantar y hablar son variaciones del
control respiratorio. El ritmo se usa para facilitar el mo-
Tabla 35-2. Nivel de funcin segn la Clasificacin
Internacional del Funcionamiento,
de la Discapacidad y de la Salud (CIF)
[dominio b7 (funcin neuromuscular
y su relacin con el movimiento)]
b7 Funciones neuromusculoesquelticas y relacionadas con el movi-
miento
b 710 Funcin de la movilidad articular
b 715 Funcin de la estabilidad articular
b 730 Funcin de la fuerza muscular
b 735 Funcin del tono muscular
b 740 Funcin de la resistencia muscular
b 755 Funcin de reaccin automtica de los mov. involuntarios
b 760 Funcin de control de los mov. involuntarios
b 763 Funciones de apoyo de las piernas
b 770 Funcin del patrn de marcha
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Captulo 35. El concepto Halliwick en pediatra 375

Tabla 35-3. Dominios de los componentes de actividad lacin entre las rotaciones Halliwick y la funcin respi-
y participacin ratoria en nios con parlisis cerebral, asocindolas a la
d1 Aprendizaje y aplicacin de conocimientos
flexibilidad del tronco.24
d2 Tareas generales y requisitos
Funcin de movilidad tisular-articular: el tejido conectivo
tiene una propiedad llamada tixotropa, la cual muestra
d3 Comunicacin cmo disminuye la viscosidad de un lquido tixotrpico
d4 Movilidad con agitacin o movimiento. Es un aumento a corto
d5 Cuidados personales plazo de la longitud debido al comportamiento viscoe-
d6 AVD lstico de la sustancia fundamental.25 En los pacientes pe-
d7 Interaccin y relaciones interpersonales
ditricos, esta propiedad permitir disminuir la rigidez
muscular al repetir acortamiento/alargamiento del tejido
d8 Principales reas de la vida diaria
conectivo para cambiar el comportamiento viscoelstico.
d9 Vida social comunitaria y cvica Bovy et al. (1991) demostraron que exista un aumento
AVD: actividades de la vida diaria. significativo en la extensibilidad muscular debido a la
modificacin del tejido viscoelstico por la temperatura
del agua26 (Fig. 35-6).
Tabla 35-4. Incapacidades funcionales y propuestas
Funcin de estabilidad articular: el programa de 10 puntos
teraputicas en Halliwick empieza con apoyos en brazos, lo que permite realizar
b 710 Hipomovilidad: movilizacin y estiramiento
ejercicios para estabilizar los miembros superiores a nivel
de la cintura escapular. Los puntos de fijacin y movilidad
b 715 Inestabilidad: estabilidad (cuando tiene fuerza muscular)
pueden alternarse, permitiendo estabilizarse de forma di-
b 730 Debilidad, parlisis, dipleja, parapleja, cuadripleja: estiramiento
b 735 Hipotona, hipertona, espasticidad: normalizacin del tono
b 740 Problemas en mantener la contraccin: ejercicios de resistencia
local o estabilizacin
b 755 Problemas con reacciones: facilitacin
b 760 Adiadococinesias, etc.: ejercicios de coordinacin
b 770 Marcha espstica/hemipljica, etc.: normalizacin de la marcha

vimiento. Est incluido en el ajuste mental (Fig. 35-5).

Hay evidencias que sugieren que la hidroterapia podra
mejorar la funcin respiratoria en los nios con parlisis
cerebral.3 Sam-Ki y Eun-Young (2004) mostraron la re- Figura 35-5. Funcin de control respiratorio en ajuste mental.

Tabla 35-5. Ejemplos de ejercicios para trabajar sobre actividades y participacin desde Halliwick (dominios d4, d5 y d9)
Dominio CIF Ejercicios en agua Puntos de Halliwick

Transfirindose: d 420 Entradas y salidas: todos los posibles mtodos CRS, CRT, CRC
Levantando y llevando objetos: d 430 Muchas posibilidades con juguetes AM, CRS, equilibrio en reposo
Moviendo objetos con miembros superiores: d 435 Empujando: objetos en el suelo, apoyados a la pa- AM, CRL, MB
red
Pataleando: brazada nadando MB adaptado y otros
Movimiento fino de la mano: d 440 Tomando y pasando objetos, tocando una trompeta Mayora de los 10 puntos
(boyas musicales), soltndolas
Uso de la mano y del brazo: d 445 Tirando, empujando, alcanzando, levantando agua PS, MB, mayora de los 10 puntos
Caminando: d 450 Distancias cortas, distintas superficies, esquivan- AM
do obstculos
Moverse: d 455 Saltando, pedaleando, acrobacia, dirigiendo un AM, CRS, CRT, CRC, otros
coche, rotaciones en 3D, nadando
Moverse con equipamiento: d 460 Mscara, gafas, snorkel, aletas, collarn inflable, IM, MB y otros
tubo de oxgeno, juguetes
Lavndose: d 510 El agua est mojada AM
Recreacin y placer: d 920 Club de natacin

3D: tres dimensiones; AM: ajuste mental; CIF: Clasificacin Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud; CRC: control de rotacin combinada;
CRL: control de rotacin longitudinal; CRS: control de rotacin sagital; CRT: control de rotacin transversal; IM: inversin mental; MB: movimiento bsico de
Halliwick; PS: progresin simple.

http://www.medicapanamericana.com/Libros/Libro/4452/Neurorrehabilitacion.html
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376 Parte IV. Mtodos especficos de intervencin en neurorrehabilitacin
Figura 35-6. Funcin de movilidad tisular-articular con control de ro-
tacin transversal. Trabajo de musculatura abdominal y de miembros
inferiores a nivel de fuerza.
ferente que fuera del agua, con lo que los pacientes ganan
percepcin al moverse, al tener mayor conciencia de su
cuerpo (Fig. 35-1). Las mejoras en la estabilidad articular
se traducen en mejor postura y alineamiento. Cunha et
al. (1996) muestran cmo en pacientes con atrofia mus-
culoespinal tipo II y III, las escoliosis no necesitaron ci-
ruga tras un programa de Halliwick y fisioterapia. Las
cifosis se frenaron durante el tratamiento, desarrollndose
slo un 10% de ellas.11
Funcin de fuerza muscular: en Halliwick casi siempre se
va a requerir estabilidad del tronco (core stability), previa-
mente a la movilidad de las extremidades. Las tcnicas
de Halliwick son usadas teniendo presentes las fuerzas
reactivas cuando se trabaja con efectos metacntricos o
con turbulencia. Esto posibilita incorporar actividad
muscular excntrica, con resultados de activacin en
la musculatura de la faja abdominal. En terapia acutica
no hay que olvidar el tronco. Se hace una mezcla de Pi-
lates y Bobath, buscando como objetivo los estabilizadores
locales (transverso del abdomen y multfidos) a travs de
un programa de estabilizacin dinmica del tronco.27
La fuerza muscular se estabiliz en la atrofia musculoes-
pinal tipo II e incluso se observ una ligera mejora en
la atrofia tipo III. Tal mejora se localiz en porciones
proximales de miembros inferiores11 (Fig. 35-6).
Funcin de tono muscular: el movimiento rotacional fluido
en el agua facilita normalizar el tono. Todas las rotaciones
de Halliwick influyen en este tono (Fig. 35-7). Los ob-
jetivos que se plantean, indistintamente de la terapia
propuesta con los problemas de tono, siempre se cen-
trarn en: disminucin de la hiperactividad del reflejo
miottico, mejoras de la movilidad articular, disminucin
de la resistencia al movimiento pasivo y mejoras de la
funcionalidad. El efecto que puede obtenerse mediante
la terapia acutica se debe centrar en mejoras en la ex-
tensibilidad del tejido blando, en la movilidad articular
y en la funcionalidad, pero no en cuanto a conseguir
alargar manualmente la longitud de un msculo acor-
tado.
http://www.medicapanamericana.com/Libros/Libro/4452/Neurorrehabilitacion.html
Gramage y Sebasti en 2005 obtuvieron una disminucin
en la resistencia al movimiento pasivo y mejora de la ex-
tensibilidad de rodilla en dos casos de dipleja espstica.28
La temperatura desempea un papel importante en los
problemas de tono.Varios autores determinaron la tem-
peratura del agua que ms influa en la reduccin del reflejo
de estiramiento en personas con PCI, obteniendo una dis-
minucin significativa de la respuesta refleja a 32-35 C y
un incremento a 29 C,29, 30 pero ninguno de los autores
relacion esta disminucin de la respuesta con la mejora
funcional. Bovy et al. (1991) mostraron que la excitabilidad
del reflejo miottico, mediante el reflejo de Hoffmann (re-
flejo H) y la respuesta M en 10 personas con espasticidad,
quedaba inalterada despus de 20 segundos de inmersin
hasta la cintura en agua a 40 C, demostrando que la in-
mersin por s sola no trae beneficios.26
Funcin de resistencia muscular: el programa de 10 puntos
permite repetir las actividades de modo que se aumente
la tolerancia al ejercicio, al demandarse poca resistencia
muscular.
Funcin en reacciones de movimientos involuntarios: las reac-
ciones de equilibrio, de enderezamiento y de apoyo
(como movimientos no voluntarios) se facilitan en un
entorno como el agua, el cual crea una inestabilidad in-
herente al medio, enlentece la velocidad de los cambios
posturales y no exige mucha fuerza muscular en ello. Esto
permite que los sistemas involucrados en el control pos-
tural (visual, vestibular y propioceptivo) puedan ser es-
timulados durante las actividades rotacionales que de-
sencadenan las reacciones involuntarias31 (Fig. 35-8).
Funcin en el control del movimiento voluntario: hace refe-
rencia a la coordinacin requerida para cualquier movi-
miento, ya sea del tipo ojo-mano, lado-lado, etc. En Ha-
lliwick cualquier ejercicio solicita este concepto. Campion
(1985) sugiri que las habilidades perceptivas y visuo-
motoras aumentan al trabajarse en el agua porque retardan
los movimientos y dan a los nios el tiempo necesario
para reaccionar y coordinar.32
Figura 35-7. Nivel de funcin de control del tono a travs de control
de rotacin sagital y control de rotacin transversal.
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Figura 35-8. Ejercicios de estabilidad articular y fuerza con control de
rotacin transversal.
Funcin en los patrones de marcha: hay muchas diferencias
entre andar dentro del agua y hacerlo fuera. Sin embargo,
muchas investigaciones clnicas muestran que se pueden
transferir habilidades de un medio al otro20 (Fig. 35-9).
Thorpe et al. (2005) midieron los efectos de un programa
de ejercicios acuticos resistidos en nios capaces de andar
con PCI. Resultados significativos fueron apreciados en
la Gross Motor Function Measure (GMFM) y en el Time
Up and Go (TUG). Se relacionaron las mejoras con los
incrementos medidos en la fuerza muscular de miembros
inferiores y aumento de la velocidad en la marcha.33
Nivel de actividad
En la tabla 35-3 se muestran los dominios de actividad y
participacin estructurados segn la CIF. Es posible volver a
observar cmo Halliwick y WST (Halliwick Therapy) se com-
plementan en el diseo de la terapia, mostrando ejemplos de
ejercicios para trabajar sobre estos objetivos del nivel de actividad
y participacin (Tabla 35-5). Puede observarse la relacin entre
los dominios de la CIF, los ejercicios propuestos y los puntos
del programa de Halliwick involucrados en cada dominio.
Nivel de participacin
McMillan empez Halliwick con la idea de integrar a las
nias de la Halliwick School con el resto de la poblacin que nadaba.
Rpidamente, algunas de las nias aprendieron a ser indepen-
dientes en la piscina y obtuvieron habilidad suficiente para nadar.
Esto fue el inicio de los clubes de natacin, siendo el primero el
Halliwick Penguin Swimming Club en 1951. El objetivo fue dotar
de posibilidades natatorias a personas con discapacidad para que
pudieran usar esas habilidades en competiciones de natacin. Estas
actividades proliferaron mucho en Reino Unido, Dinamarca y
Holanda, creciendo el nmero de clubes. Pero un nmero con-
siderable de pacientes tratados con Halliwick no tienen ningn
inters en nadar en clubes. Los nios, en particular, tienen muchas
necesidades diferentes, como la rehabilitacin, la habilitacin, el
estado fsico, la sociabilidad, el desarrollo de habilidades y la fun-
http://www.medicapanamericana.com/Libros/Libro/4452/Neurorrehabilitacion.html
Captulo 35. El concepto Halliwick en pediatra 377
Figura 35-9. Funcin del patrn de marcha.
cionalidad, por nombrar slo algunas, segn expone Grosse
(2004).34 La participacin en el ejercicio acutico puede mejorar
el desarrollo en todas estas reas. Aquellos que eligen continuar
haciendo ejercicios en el agua con finalidades diferentes a las de
la natacin buscan otros objetivos, como evitar o reducir el n-
mero de cadas (y, con ello, reducir el miedo a caminar), enfrentarse
a obstculos en la calle, poder coger juguetes y transportarlos,
tener experiencias exitosas dentro del agua, empezar actividades
incluso cuando parecen complejas, no evitar situaciones, etc. En
el contexto social, Getz et al. (2006) mostraron que el grupo que
trabajaba en el agua tena una mejor interaccin social y movilidad
que el grupo que no lo haca.3 Cunha et al. (1996) mostraron re-
sultados medidos con la escala Barthel, en los que se evidencia
que el 93,3% de los pacientes con atrofia musculoespinal
tipo II y el 100% de los pacientes con el tipo III de esta en-
fermedad mostraron mejoras en dicha escala tras tratamiento con
Halliwick. Los tems con mejor puntuacin fueron: comer, vestirse,
baarse, usar el retrete y hacer las transferencias en la cama.11
Las posibilidades que la WST ofrece tras los 10 puntos de
Halliwick van desde tcnicas de relajacin al mtodo Bad Ragaz
de los anillos (Bad Ragaz ring method, BRRM), circuitos con
obstculos, etc., para conseguir los objetivos en cuanto a la par-
ticipacin.
Evaluacin de las habilidades obtenidas
con Halliwick para controlar la eficacia
de la intervencin
La IHTN desarroll un instrumento de valoracin para el
programa de 10 puntos, en relacin con la CIF en su diseo
(Halliwick Assessment),18 pero no ha habido estudios acerca de
su fiabilidad y validez. Ms recientemente,Tirosh (2005) ha re-
visado su sistema de valoracin creado en 2002.35 Su escala
WOTA1 y WOTA2 (Water Orientation Test Alyn) se ha mostrado
fiable y vlida para valorar los beneficios del programa de
10 puntos en poblacin infantil.36 Es un sistema que valora las
habilidades en el nivel de actividad de la CIF. En Espaa el
concepto de aquaoutcome (como medida de resultados en terapia
acutica) an no ha sido desarrollado y aplicado en los diferentes
cursos sobre terapia Halliwick que se imparten.
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378 Parte IV. Mtodos especficos de intervencin en neurorrehabilitacin
CONCLUSIONES
Actualmente Halliwick es un concepto muy establecido. Se
apoya para su justificacin terica en marcos modernos como la
CIF, la prctica basada en la evidencia y el modelo de sistemas di-
nmicos. Se basa en la resolucin de problemas en un entorno al-
terado mecnicamente, segn las premisas del aprendizaje motor.
Los principales beneficios en pediatra son las mejoras en las
alteraciones del tono, en el control postural y en el equilibrio, as
como la mejor tolerancia al esfuerzo. Tambin muestra efectos en
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el comportamiento anmico. Existe una cantidad cada vez mayor de
investigaciones, con incremento en la calidad, pero an se necesita
ms apoyo cientfico para la justificacin de la terapia Halliwick.
Es un valor aadido para el tratamiento fuera del agua, en la
sala de fisioterapia. Cuenta con una importante preferencia por
parte de los pacientes y de los padres. Se trata de una metodologa
holstica, y puede ser usado por muchos profesionales sanitarios,
e involucra a los padres, reforzando los vnculos con sus hijos.
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