Captulo 5

Las Valvulopatas

Dr. Alberto Puchol Caldern* y Dr. Jaime Fernndez de Bobadilla Ossorio**

* Servicio de Cardiologa. Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid
** Seccin de Cardiologa. Hospital San Juan de la Cruz. Ubeda (Jan)

1. INTRODUCCIN

Existe una vaco legal que impide establecer fcilmente las normas de actuacin
del inspector mdico en relacin con la actividad laboral de los pacientes que sufren
enfermedad valvular. En este captulo no se pretende elaborar esta normativa, sino
contribuir a que el inspector mdico se forme un criterio razonable y fundado en la
experiencia cientfica que le permita tomar las decisiones, a veces difciles, que se
relacionan con la vida laboral y personal de los sujetos que sufren enfermedad val-
vular. En ningn momento es la intencin de los autores que este texto se tome como
una pauta rgida de conducta, pues cada paciente requiere una valoracin indivi-
dualizada y multifactorial.
Una de las guas ms exhaustivas y completas que se han publicado en relacin
con las limitaciones que impone la enfermedad valvular - emitida por el "American
College of Cardiology" y el "American College of Sports Medicine" en el marco de
la 26 conferencia de Bethesda para deportistas de lite - est relacionada con el
deporte de competicin, actividad muy alejada de las situaciones laborales habitua-
les y por tanto no extrapolable a personas de otra edad, estado de salud y condicin
fsica. Sin embargo, constituye un buen marco de referencia para hacerse una idea
de hasta que punto la enfermedad valvular puede y debe limitar la capacidad fsica.
Como hemos mencionado, estas orientaciones se dirigen generalmente a gente
joven, por lo dems sana, que tiene un poderoso estmulo para desarrollar su acti-
vidad. Probablemente, en el marco de la actividad laboral hay que ser todava ms
restrictivo. Esto es particularmente cierto para aquellas personas que realizan una
actividad profesional que afecta a la seguridad de terceras personas o que, por sus
caractersticas, puede poner en peligro la seguridad del propio trabajador. En estos
casos, es especialmente importante individualizar las decisiones en funcin de las
caractersticas concretas del trabajo, edad, enfermedades intercurrentes, etc. Dentro
de las manifestaciones clnicas de la enfermedad valvular, el sncope constituye la
ms difcil de valorar y el riesgo de sncope, debe incapacitar para realizar activida-
Las Valvulopatas

des laborales que puedan afectar gravemente a la seguridad del propio trabajador o
de terceras personas, tales como manejo de maquinaria peligrosa, conduccin de
vehculos de motor, control de vuelo, manejo de sustancias peligrosas, etc.

2. CLASIFICACIN DE LOS TIPOS DE EJERCICIO

Se detalla a continuacin el grado de esfuerzo aproximado que exige cada

deporte de lite, tal como se public en la mencionada Conferencia de Bethesda, y
posteriormente se realiza una extrapolacin orientativa, aproximada y general que
podra ser vlida para la actividad laboral, en pacientes por lo dems sanos y acos-
tumbrados a su trabajo.
Las actividades pueden clasificarse en funcin del tipo y la intensidad del ejer-
cicio practicado. El ejercicio, a su vez, puede dividirse en dos tipos principales: din-
mico y esttico. El ejercicio dinmico implica cambios en la longitud muscular y
movimiento de articulaciones con contracciones rtmicas, que desarrollan una fuer-
za intramuscular relativamente pequea. El ejercicio esttico, por el contrario, impli-
ca el desarrollo de grandes fuerzas intramusculares con mnimos cambios en la lon-
gitud muscular y casi sin movimiento articular. Estos dos tipos de ejercicio deberan
ser considerados como los dos extremos de un espectro continuo de actividades con
componentes esttico y dinmico.
El ejercicio dinmico ocasiona un aumento importante del consumo de oxge-
no, del gasto cardaco, frecuencia cardaca, volumen de eyeccin y presin arterial
sistlica, con descenso de las resistencias perifricas globales. El ejercicio esttico
ocasiona slo un ligero aumento del consumo de oxgeno, gasto cardaco y frecuen-
cia cardaca, sin cambios en el volumen de eyeccin; y produce un marcado incre-
mento de las presiones arteriales sistlica, diastlica y media, sin cambios importan-
tes en las resistencias perifricas. Por lo tanto, el ejercicio dinmico provoca una
sobrecarga de volumen en el ventrculo izquierdo, mientras que el esttico provoca
sobrecarga de presin sobre todo el aparato cardiovascular.
En funcin del nivel de intensidad de cada componente (esttico o dinmico),
se pueden clasificar las actividades deportivas (Tabla 1) y laborales (Tabla 2).
Tabla 1.
DINMICO
Ligero (A) Moderado (B) Intenso (C)
Ligero billar bisbol tenis
(I) bolos ping-pong ftbol
golf voleibol fondo
caza cross
Moderado arco rugby baloncesto
(II) automovilismo velocidad medio fondo
buceo surf natacin
hpica rodeo
motociclismo
Intenso gimnasia culturismo boxeo
(III) krate esqu alpino piragismo
yudo ciclismo
navegacin
escalada
windsurf

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 Estudio de la Incapacidad Laboral por Enfermedades Cardiocirculatorias

Tabla 2. DINAMICO

Ligero (A) Moderado (B) Intenso (C)

Ligero Tabajo de oficina, Trabajo que exija Trabajo que exija
(I) que no exija per- un esfuerzo fsico un esfuerzo fsico
manecer mucho dinmico mode- dinmico mode-
tiempo de pie o rado, como cami- rado a intenso,
realizar ejercicio nar, pero no est- como caminar
fsico de cualquier tico como cargar distancias consi-
ndole. grandes pesos, derables, pero no
subir cuestas etc. esttico como car-
gar grandes pesos,
subir cuestas etc.

Moderado Trabajo que exija Trabajo que exija Trabajo que exija
(II) un esfuerzo fsico un esfuerzo fsico esfuerzo fsico in-
esttico modera- esttico y dinmi- tenso, salvo aque-
do, como subir co moderado, co- llos que exijan un
pequeas cuestas mo subir peque- actividad esttica
o cargar con un as cuestas cargar intensa.
peso pequeo, pe- con un peso lige-
ro no ejercicios ro, caminar largas
dinmicos como distancias etc.
caminar largas
distancias etc.
Intenso Trabajo que exija Trabajo que exija Trabajo que exija
(III) un esfuerzo fsico esfuerzo fsico in- esfuerzo fsico in-
esttico modera- tenso, salvo aque- tenso.
do a intenso, co- llos que exijan un
mo subir cuestas o actividad dinmi-
cargar peso, pero ca intensa.
no dinmico co-
mo caminar lar-
gas distancias etc.

3. VALVULOPATAS

A continuacin se analiza la etiologa, fisiopatologa, clnica, diagnstico y tra-

tamiento de cada una de las anomalas valvulares y se dan unas recomendaciones
generales en relacin al tipo de actividad que razonablemente, cada valvulopata
permite realizar.

3.1. Estenosis mitral (EM)

3.1.1. Etiologa
Es fundamentalmente reumtica. La EM congnita y la que aparece en las enfer-
medades del tejido conectivo son muy raras. Dos tercios de los casos son mujeres.

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Las Valvulopatas

3.1.2. Fisiopatologa
El orificio de la vlvula mitral en el adulto es normalmente de 4 a 6 cm2. No se
producen alteraciones hemodinmicas significativas hasta que el rea valvular queda
reducida a la mitad, entre 1,5 y 2,5 cm2 (estenosis mitral leve), slo se produce sin-
tomatologa durante el esfuerzo. Cuando el rea oscila entre 1 y 1,5 cm2 se habla de
estenosis mitral moderada y por debajo de 1 cm2 de estenosis mitral severa.
La estenosis mitral produce elevacin de presin en la aurcula izquierda y, por
tanto, un gradiente diastlico de presin aumentado entre la aurcula y el ventrculo
que permite el llenado ventricular. El llenado ventricular se realiza en la distole, y
la distole se acorta relativamente ms que la sstole a medida que aumenta la fre-
cuencia cardaca, de manera que la taquicardia aumenta el gradiente transvalvular y
eleva ms la presin en la aurcula izquierda. Con el tiempo, la aurcula izquierda se
agranda e hipertrofia y la dilatacin auricular puede desencadenar fibrilacin auri-
cular (FA), que dificulta an ms el llenado por dos mecanismos: aumento de la fre-
cuencia ventricular y prdida de la contribucin auricular. La FA favorece la apari-
cin de trombos intracavitarios que pueden dar lugar a embolismos sistmicos.
Por otro lado, la elevacin de la presin auricular izquierda se transmite retr-
gradamente hacia los capilares y las arterias pulmonares. Cuando la presin en el
capilar pulmonar (PCP) supera los 25-30 mm de Hg aparecen edema pulmonar y dis-
nea (sntoma clnico fundamental). En la EM leve a moderada la presin de la aur-
cula izquierda y la PCP en reposo pueden ser normales para elevarse durante el ejer-
cicio. En la EM grave, con resistencias vasculares pulmonares elevadas, la presin de
la arteria pulmonar (PAP) est elevada incluso en reposo. Cuando la PAP supera los
50 mm de Hg, la postcarga del ventrculo derecho es tan alta que interfiere con su
vaciamiento y se elevan su presin y volumen telediastlicos. A largo plazo, la este-
nosis mitral produce hipertensin pulmonar e insuficiencia cardaca derecha.

3.1.3. Clnica

La EM por afectacin reumtica de la vlvula tarda alrededor de 10 aos en

aparecer y otros 10 aos en hacerse sintomtica; por lo que las manifestaciones cl-
nicas suelen presentarse a partir de la tercera o cuarta dcadas de la vida.
La disnea es el sntoma principal y su severidad guarda relacin con la severidad
de la EM. En la EM moderada la disnea suele ser de grados I a II de la clasificacin
de la NYHA, y la progresin de la obstruccin conduce a disnea de grados III a IV.
Puede presentarse disnea paroxstica nocturna, ortopnea y edema agudo de pulmn.
La hipertensin pulmonar venosa puede dar lugar a tos y hemoptisis.
La presencia de una EM moderadamente grave durante aos puede provocar
la aparicin de arritmias auriculares (extrasstoles auriculares, taquicardias paroxsti-
cas, flutter y FA), que se manifiestan en forma de palpitaciones.
La entrada en FA agrava la disnea e incluso puede llevar al paciente a una situa-
cin de edema agudo de pulmn. Una causa importante de morbimortalidad tarda
en el curso de la EM son las embolismos sistmicos. Las localizaciones preferentes son
cerebro, riones, bazo y extremidades. La FA es el principal factor predisponente.

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 Estudio de la Incapacidad Laboral por Enfermedades Cardiocirculatorias

La endocarditis infecciosa es rara en la EM pura pero no en la doble lesin mitral.

A la exploracin podemos encontrar la facies mitral, con chapetas malares y
cianosis perilabial. El pulso venoso muestra inicialmente una onda "a" prominente,
pero esta onda desaparece al entrar en FA. Se puede palpar un thrill diastlico. En
la auscultacin cardaca son caractersticos un primer ruido fuerte, un chasquido de
apertura de la vlvula mitral, que es ms prximo al 2R cuanto ms severa es la este-
nosis, y un soplo diastlico de llenado ventricular con refuerzo presistlico, si el
paciente est en ritmo sinusal.
El ECG en ritmo sinusal muestra signos de agrandamiento de la aurcula
izquierda, una "P" mitral y, en FA, la presencia de ondas "f". La radiografa de trax
muestra signos de crecimiento de la aurcula izquierda, redistribucin vascular pul-
monar, dilatacin de las venas pulmonares de los lbulos superiores, prominencia de
las arterias pulmonares principales, lneas B de Kerley y patrn intersticial en alas de
mariposa. La ecocardiografa en dos dimensiones y el uso de doppler contnuo per-
miten calcular el gradiente transvalvular y el rea del orificio mitral con gran preci-
sin. El cateterismo cardaco rara vez es necesario para cuantificar la estenosis mitral.

3.1.4. Tratamiento
En el paciente joven asintomtico con EM son importantes la profilaxis con
penicilina de las infecciones estreptoccicas y la profilaxis de la endocarditis infec-
ciosa en todas aquellas maniobras con riesgo de bacteriemia. El tratamiento mdico
incluir restriccin de sodio y diurticos. Los digitlicos no suelen ser tiles en caso
de ritmo sinusal pero son necesarios en caso de FA. Si la FA es reciente se ha de
intentar revertir a ritmo sinusal. La anticoagulacin oral est claramente indicada en
todos aquellos enfermos que han sufrido episodios emblicos aunque se recomienda
en todos los pacientes que se encuentren en FA y en aquellos en ritmo sinusal con
una aurcula izquierda grande (> 55 mm).
La valvulotoma mitral quirrgica est indicada en pacientes, generalmente
jvenes, con EM pura cuyo orificio efectivo sea menor de 1,3 cm2 (0,8 cm2/m2 de
superficie corporal) que presenten sntomas o hipertensin pulmonar y una vlvula
relativamente bien conservada, sin gran calcificacin, engrosamiento valvular o
fusin de los velos. La valvuloplastia percutnea con baln es una buena alternativa
a la valvulotoma mitral en ausencia de trombos en la aurcula izquierda (valorada
por ecocardiografa transesofgica).
La sustitucin valvular est indicada en pacientes con EM severa sintomtica en
clase funcional III IV, con insuficiencia mitral asociada o desestructuracin grave
de la vlvula y, en caso que la clase funcional sea buena, siempre que exista hiper-
tensin pulmonar, insuficiencia cardaca derecha secundaria a la valvulopata o ante-
cedentes emblicos de repeticin pese a anticoagulacin oral permanente.

3.1.5. Recomendaciones funcionales para el paciente con EM:

El intervalo desde la aparicin de los sntomas hasta la incapacidad total suele

ser de unos siete aos. El 20 % de los portadores de una estenosis mitral grave mue-
ren dentro de los veinte aos de evolucin si no son operados.

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Las Valvulopatas

En estos pacientes, aquellas actividades que ocasionen una elevacin de la fre-

cuencia cardaca o del gasto cardaco durante periodos prolongados pueden provo-
car elevacin de la presin en la aurcula izquierda y de la PCP. Tambin una ele-
vacin de la presin arterial sistmica puede aumentar la presin de llenado del
ventrculo izquierdo y de la aurcula izquierda.
Unas recomendaciones razonables para los pacientes con EM pueden ser:
a) EM ligera en ritmo sinusal:
No hay evidencia de que la realizacin de ejercicio fsico (incluso deporte de
alta competicin) suponga un riesgo particularmente alto para la integridad
fsica o la salud de estos sujetos, como consecuencia de su enfermedad val-
vular. Siempre que su condicin fsica, entrenamiento, edad, y patologa con-
comitante lo permitan, podran realizar las actividades del grupo III C de la
Tabla 2. Si existen dudas puede ser til la realizacin de una ergometra.
b) EM ligera en FA, EM moderada (en ritmo sinusal o en FA) siempre que la
presin sistlica en la arteria pulmonar durante el ejercicio sea inferior a 50
mm de Hg:
Siempre que su condicin fsica, entrenamiento, edad, y patologa concomi-
tante lo permitan, podran realizar actividades con componentes estticos y
dinmicos moderados, clasificados como IA, IB, IIA o IIB en la tabla 2, sin
que exista evidencia de que esto empeore su estado de salud o suponga un
riesgo mayor que el de otros sujetos para su integridad fsica. Para conseguir
informacin sobre la presin sistlica de la arteria pulmonar durante el ejerci-
cio, puede ser necesaria la realizacin de una ecocardiografa de esfuerzo.
c) EM leve o moderada (en ritmo sinusal o en FA) con presin sistlica en la
arteria pulmonar durante el ejercicio de 50 a 80 mmHg:
Siempre que su condicin fsica, entrenamiento, edad, y patologa concomi-
tante lo permitan, podran realizar actividades que requieran un ejercicio
esttico moderado y/o dinmico ligero, clasificados como IA y IIA en la
tabla 2, sin que exista evidencia de que esto empeore su estado de salud o
suponga un riesgo mayor que el de otros sujetos para su integridad fsica.
d) EM severa o EM con PAP superior a 80 mm de Hg durante el ejercicio:
no deberan realizar esfuerzo fsico: slo actividades clasificado como IA en
la tabla 2. En estos pacientes habra que valorar la indicacin quirrgica.
e) Pacientes que estn tomando anticoagulantes orales:
No deberan realizar actividades que impliquen riesgo de sangrado.

3.2. Insuficiencia mitral (IM):

3.2.1. Etiologa
La insuficiencia mitral (IM) es multietiolgica a diferencia de la EM y es ms
frecuente en varones. En un tercio de los pacientes se debe a una cardiopata reum-
tica crnica. Entre las causas no reumticas se cuentan la IM congnita, la rotura de
las cuerdas tendinosas o perforacin valvular en una endocarditis, la rotura o dis-
funcin de un msculo papilar en un infarto, la dilatacin del anillo secundaria a
dilatacin del ventrculo izquierdo y el prolapso valvular mitral.

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 Estudio de la Incapacidad Laboral por Enfermedades Cardiocirculatorias

3.2.2. Fisiopatologa

Existe un volumen de sangre que regurgita durante la sstole del ventrculo a la

aurcula y ambos se ven sometidos a sobrecarga de volumen. Si la sobrecarga se esta-
blece de forma aguda, no hay posibilidad de adaptacin y el aumento de presin ori-
gina fracaso ventricular izquierdo y congestin pulmonar severa en muchos casos
con edema agudo de pulmn. Si la insuficiencia se produce de forma progresiva, la
repercusin sobre el lecho vascular pulmonar puede ser escasa. El ventrculo izquier-
do tolera durante mucho tiempo esta sobrecarga mecnica, sin excesiva elevacin de
la presin telediastlica.
En la IM grave de larga evolucin, la funcin ventricular se va deteriorando, se
reduce la fraccin de eyeccin y se eleva el volumen diastlico final, lo que a su vez
produce aumento de la presin auricular izquierda y, secundariamente, hipertensin
pulmonar. Estos pacientes se quejan habitualmente de agotamiento fsico como conse-
cuencia del bajo gasto cardaco, y menos de disnea. En fases avanzadas suele existir FA.
La evolucin de esta enfermedad es insidiosa y puede producir grave dao del
ventrculo izquierdo antes de que existan manifestaciones clnicas muy evidentes. A
este respecto debe tenerse en cuenta que cuando existe insuficiencia mitral severa, la
fraccin de eyeccin sobrestima la funcin sistlica del ventrculo izquierdo, ya que la
sangre se eyecta tambin a una cmara de presin baja, como es la aurcula izquierda.

3.2.3. Clnica

En la IM crnica no suele existir disnea hasta fases avanzadas de la enferme-

dad, pero se suele observar fatigabilidad debido al bajo gasto cardaco durante el
ejercicio. A la larga se produce fibrilacin auricular y aparecen palpitaciones y taqui-
cardia que, junto con la prdida de la contribucin auricular al llenado, pueden
empeorar la situacin hemodinmica. Sin embargo, la formacin de trombos en la
aurcula izquierda y los embolismos sistmicos son mucho menos frecuentes que en
la EM. Cuando sobreviene la insuficiencia cardaca izquierda, aumenta las presin
diastlica del ventrculo y auricular y se produce hipertensin pulmonar y, por tanto,
disnea de esfuerzo y ortopnea. La disnea paroxstica nocturna, el edema agudo de
pulmn, la hemoptisis y el dolor torcico son raros.
A la exploracin el pulso presenta una elevacin rpida. El latido de la punta
se palpa desplazado hacia fuera y abajo. En la auscultacin destacan un primer ruido
dbil y un soplo pansistlico que se oye en la punta y se irradia a la axila, un tercer
ruido en caso de IM grave, un soplo sistlico de llenado por hiperaflujo y un des-
doblamiento amplio del segundo ruido por el cierre precoz de la vlvula artica.
El ECG en pacientes en ritmo sinusal muestra signos de crecimiento de la aur-
cula izquierda, crecimiento del ventrculo izquierdo en la IM evolucionada y final-
mente signos de hipertrofia biventricular. En la IM crnica grave suele haber fibri-
lacin auricular.
La radiografa de trax muestra signos de crecimiento de la aurcula izquierda
(mayor que en la EM). La ecocardiografa es la tcnica ms utilizada inicialmente
para detectar y determinar la severidad de la IM. No obstante, es menos precisa que

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Las Valvulopatas

para la EM y permite slo una valoracin semicuantitativa de su severidad. Si des-

pus del ecocardiograma existen dudas que pueden tener trascendencia para tomar
decisiones teraputicas, es preciso realizar un cateterismo cardaco que permita
cuantificar con precisin la severidad de la IM, excluir enfermedad coronaria y
demostrar la existencia de enfermedad valvular asociada.

3.2.4. Tratamiento

Es necesario llevar a cabo profilaxis de la fiebre reumtica y de la endocarditis

bacteriana al igual que en la EM. El tratamiento mdico de la IM consiste en la res-
triccin de la actividad fsica que provoque fatiga o disnea, reduccin de la ingesta de
sodio y uso de diurticos. Los vasodilatadores, como los IECA, y los digitlicos, inclu-
so en ritmo sinusal, aumentan el flujo antergrado del ventrculo insuficiente. En caso
de fibrilacin auricular reciente con aurcula pequea se debe intentar revertir a ritmo
sinusal, con la anticoagulacin adecuada. En los estadios avanzados de insuficiencia
cardaca o cuando exista fibrilacin auricular, se emplearn los anticoagulantes orales.
En cuanto al tratamiento quirrgico est indicado en pacientes sintomticos en
clase funcional III IV y en pacientes con disfuncin del ventrculo izquierdo (FEVI
< 50%), o hipertensin pulmonar, aunque estn asintomticos. Si la FEVI es >50%
y no existe hipertensin pulmonar, es necesario un seguimiento clnico-ecocar-
diogrfico peridico, cada 6 meses, y operar cuando descienda la FEVI, aparezca
hipertensin pulmonar o aparezcan sntomas en clase funcional III o mayor.

3.2.5. Recomendaciones funcionales para los pacientes con IM:

Los pacientes con IM persistente de origen reumtico permanecen habitual-
mente asintomticos durante 10 20 aos y los sintomticos, responden bien a la
teraputica mdica durante otros 10 aos.
En los pacientes con IM, la realizacin de una actividad que incremente la presin
arterial, puede empeorar la insuficiencia y elevar la presin en la aurcula izquierda.
Unas recomendaciones razonables para los pacientes con IM pueden ser:
a) Ritmo sinusal con ventriculo izquierdo no dilatado y FEVI normal:
Siempre que su condicin fsica, entrenamiento, edad, y patologa concomi-
tante lo permitan, podran realizar casi todas la actividades, incluso las
reseadas en la clase III C de la Tabla 2, sin que exista evidencia de que esto
empeore su estado de salud o suponga un riesgo mayor que el de otros suje-
tos para su integridad fsica.
b) Ritmo sinusal o FA, con ventrculo izquierdo ligeramente dilatado y funcin
ventricular conservada (FEVI normal):
Siempre que su condicin fsica, entrenamiento, edad, y patologa concomi-
tante lo permitan, podran realizar actividades estticas y dinmicas de intensi-
dad moderada, como las clasificadas como IA, IIA, IB y IIB en la Tabla 2, sin
que exista evidencia de que esto empeore su estado de salud o suponga un ries-
go mayor que el de otros sujetos para su integridad fsica. En caso de presen-
cia de fibrilacin auricular es necesario realizar una ergometra para compro-
bar que la frecuencia cardaca no se eleva en exceso en respuesta al ejercicio.

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 Estudio de la Incapacidad Laboral por Enfermedades Cardiocirculatorias

c) Pacientes con ventrculo izquierdo significativamente dilatado o con disfun-

cin ventricular en reposo:
No deben realizar ejercicio fsico, en ellos debe valorarse la indicacin quirrgica.
d) Pacientes que estn tomando anticoagulantes orales:
No deben realizar actividades que impliquen riesgo de sangrado.

3.3. Estenosis Artica (EA)

3.3.1. Etiologa
La estenosis artica es la valvulopata crnica ms frecuente y predomina en
varones. La obstruccin puede encontrarse a tres niveles:
1. Supravalvular: de origen congnito.
2. Subvalvular: en la miocardiopata hipertrfica o en la estenosis artica sub-
valvular congnita aislada.
3. Valvular: es la forma ms frecuente. La estenosis artica congnita se debe a la
presencia de una vlvula ya anormal desde el nacimiento, pero que no tiene
por qu ser estentica inicialmente, sino que con los aos se engruesa y calci-
fica precozmente estrechando el orificio artico. La fiebre reumtica puede
causar EA, pero es raro que aparezca EA aislada, casi siempre se asocia a val-
vulopata mitral y generalmente tambin a insuficiencia artica. La EA calcifi-
cada idioptica o senil degenerativa es la forma ms frecuente en los ancianos.

3.3.2. Fisiopatologa

La existencia de una obstruccin a la salida del ventrculo izquierdo supone una

sobrecarga de presin para el ventrculo. Dado que la EA representa una sobrecar-
ga crnica, el ventrculo se hipertrofia y eleva la presin sistlica intraventricular, lo
que permite que el paciente permanezca asintomtico durante mucho tiempo.
El rea normal de la vlvula artica es de 2,5 a 3,6 cm2. No se produce un gra-
diente significativo hasta que el rea se reduce a la mitad. Se habla de EA grave
cuando la superficie valvular es inferior a 0,5 cm2/m2 de superficie corporal.
La hipertrofia ventricular origina una disminucin de la distensibilidad, por lo
que la entrada en fibrilacin auricular determina un deterioro hemodinmico
importante. El paciente con EA puede vivir asintomtico largo tiempo incluso
durante el ejercicio. Durante el ejercicio, puede producirse isquemia por aumento de
la masa miocrdica y baja perfusin, ocasionando angina, arritmias e incluso muer-
te sbita. En fases finales se produce fracaso y dilatacin del ventrculo izquierdo con
cada del volumen sistlico y del gasto cardaco.

3.3.3. Clnica
Suele existir un largo periodo de latencia antes de la aparicin de los sntomas,
durante el cual la estenosis va progresando. Los sntomas principales son la angina,
el sncope y la disnea de esfuerzo. La angina es el sntoma ms frecuente. El snco-
pe suele ser de esfuerzo y ortosttico. La disnea de esfuerzo por insuficiencia carda-

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Las Valvulopatas

ca izquierda es el sntoma de peor pronstico. La disnea paroxstica nocturna, la

ortopnea y el edema pulmonar, as como los sntomas debidos a bajo gasto (ciano-
sis, debilidad, fatigabilidad), no aparecen hasta fases avanzadas de la enfermedad.
La ms grave manifestacin de la EA es la muerte sbita, que aparece en un 10-
20% de los casos, la mayora de las veces en individuos previamente sintomticos,
pero en el 3-4% puede ser la primera manifestacin de la enfermedad.
A la exploracin el pulso arterial es tpicamente parvus et tardus. Puede estar
acentuada la onda "a" del pulso venos yugular debido a disminucin de la distensibil-
dad ventricular. El latido de la punta es amplio y desplazado lateralmente. Se puede
palpar un thrill sistlico en el rea artica. En la auscultacin, el dato ms tpico es la
presencia de un soplo sistlico de eyeccin en foco artico, que se irradia a cartidas.
En el ECG aparece crecimiento ventricular izquierdo. La presencia de creci-
miento auricular izquierdo o de FA sugiere la existencia de una lesin mitral asocia-
da. En la radiografa de trax los dos hallazgos ms tpicos son el crecimiento ven-
tricular izquierdo con desplazamiento de la punta hacia abajo y afuera y la calcifica-
cin valvular. El ecocardiograma permite establecer el diagnstico de certeza, com-
probar el lugar de la estenosis, y medir con precisin su severidad.
El cateterismo cardaco y la coronariografa no son imprescindibles para hacer
la indicacin quirrgica, aunque dada la edad de muchos de estos pacientes, en
muchos casos se realiza coronariografa antes de la ciruga.

3.3.4. Tratamiento

Es necesaria la profilaxis de la endocarditis infecciosa. En el tratamiento de la insu-

ficiencia cardaca congestiva estn indicados los digitlicos, la restriccin de sodio y el
uso cuidadoso de diurticos, evitando la deplecin de volumen. El tratamiento vasodi-
latador, en general, est contraindicado en la EA severa, ya que puede producir hipo-
tensin, sncope y muerte sbita. La intervencin quirrgica en el paciente adulto est
indicada cuando hay sntomas o disfuncin ventricular izquierda. En nios y jvenes que
sufren EA severa congnita est indicada la intervencin quirrgica o el tratamiento con
valvuloplastia aunque estn asintomticos, ya que le riesgo de muerte sbita es mayor.

3.3.5. Recomendaciones funcionales para el paciente con EA:

La muerte en los pacientes con EA grave es ms frecuente en el sptimo y octa-

vo decenios de la vida. El tiempo medio hasta la muerte desde la aparicin de dis-
tintos sntomas en pacientes no operados es de 5 aos tras la aparicin de la angina,
de 3 aos para el sncope, de 2 aos para la disnea o la insuficiencia cardaca con-
gestiva. El riesgo de muerte sbita y sncope en los pacientes con EA grave, hace
necesario que se extremen las precauciones a la hora de limitar su actividad laboral.
Unas recomendaciones razonables para los pacientes con EA pueden ser:
a) EA ligera asintomtica:
Siempre que su condicin fsica, entrenamiento, edad, y patologa concomitante lo
permitan, podran realizar casi todas la actividades, incluso las reseadas en la clase
III C de la tabla 2, sin que exista evidencia de que esto empeore su estado de salud
o suponga un riesgo mayor que el de otros sujetos para su integridad fsica.

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 Estudio de la Incapacidad Laboral por Enfermedades Cardiocirculatorias

b) EA ligera con antecedentes de sncope, EA moderada o severa, con inde-

pendencia de la existencia de sntomas:
Solo deben realizar trabajos clasificados como IA, siempre que de ellos no
dependa directamente su propia seguridad o la de terceras personas.

3.4. Insuficiencia Artica (IA):

3.4.1. Etiologa

La mayora son varones. Si son mujeres generalmente existe valvulopata mitral

asociada. Desde un punto de vista anatmico la insuficiencia puede deberse a:
1. Engrosamiento y retraccin de las cspides, lo cual impide la normal coap-
tacin de los velos. Esto ocurre en la fiebre reumtica, en la endocarditis ar-
tica, en la IA congnita, o en colagenosis como la artritis reumatoide.
2. Dilatacin del anillo artico: en la sfilis, espondilitis anquilosante, Marfn,
hipertensin arterial, arteriosclerosis senil, enfermedades de la aorta ascen-
dente y cuando existe dilatacin ventricular izquierda.
3. Prolapso valvular: en el aneurisma disecante de la aorta, en la degeneracin
mixomatosa o en defectos del tabique interventricular.
La etiologa reumtica es la ms frecuente; aunque la IA aislada rara vez es
reumtica. La degeneracin mixomatosa de la vlvula es otra causa frecuente de IA
y se asocia al sndrome de Marfn y a otras conectivopatas.

3.4.2. Fisiopatologa

En los pacientes con IA se produce un paso diastlico de sangre en sentido

retrgrado desde la aorta hacia el ventrculo. Esto ocasiona un descenso de la pre-
sin diastlica artica y un aumento del volumen diastlico del ventrculo y una
sobrecarga de volumen. En la IA crnica el ventrculo es capaz de responder ante la
sobrecarga de volumen dilatndose, de manera que puede alojar un mayor volumen
de sangre sin aumento importante de la presin. Mientras la contractilidad miocr-
dica es adecuada, el gasto se mantiene, y la fraccin de eyeccin permanece normal
(60%). Cuando el ventrculo se encuentra muy dilatado desciende su distensibilidad,
aumenta la presin diastlica y se reduce la contractilidad, disminuyendo la fraccin
de eyeccin el volumen sistlico antergrado y el gasto cardaco. El deterioro de la
funcin ventricular a menudo precede a la aparicin de los sntomas. En estadios
avanzados puede haber una importante elevacin de la presin de la aurcula
izquierda, de la PCP, de la presin arterial pulmonar, de la presin del ventrculo
derecho y una disminucin del gasto cardaco en reposo.

3.4.3. Clnica

En la forma crnica los pacientes pueden permanecer asntomticos entre 10 y 20

aos despus de que se establezca la IA. Inicialmente puede manifestarse como una
sensacin de latido en el cuello, dolor de cabeza, palpitaciones y dolor torcico por el
hiperactivo golpe cardaco sobre la pared torcica, con buena tolerancia al ejercicio.

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Las Valvulopatas

Posteriormente se desarrolla la sintomatologa propia de insuficiencia cardaca izquier-

da y con menos frecuencia, isquemia miocrdica. El primer sntoma de disminucin
de la reserva cardaca suele ser la disnea de esfuerzo. Despus se produce ortopnea, dis-
nea paroxstica nocturna y diaforesis excesiva. En fases avanzadas aparecen sntomas
de insuficiencia cardaca congestiva. El sncope es muy raro y la muerte sbita mucho
menos frecuente que en la EA y casi siempre aparecen en enfermos sintomticos.
A la exploracin existe elevacin de la presin arterial sistlica, descenso de la
diastlica e incremento, por tanto, de la presin diferencial. El pulso presenta una
elevacin muy rpida y desciende tambin rpidamente. Los latidos arteriales con
frecuencia son visibles. El latido de la punta est fuertemente desplazado lateral-
mente y hacia abajo. Se puede palpar un thrill diastlico en el borde esternal izquier-
do. La caracterstica ms tpica en la auscultacin es la presencia de un soplo diast-
lico inmediatamente despus del segundo ruido, en decrescendo, que se oye mejor
en tercer espacio intercostal izquierdo. Puede haber un tercer y cuarto ruidos.
En el ECG de la IA crnica grave aparecen signos de crecimiento ventricular
izquierdo, con o sin datos de sobrecarga ventricular. La radiografa de trax muestra
signos de crecimiento ventricular izquierdo, con desplazamiento de la punta hacia
abajo y hacia afuera, y moderada dilatacin de la aorta ascendente. La ecocardiografa
es til para detectar la IA, pero es una tcnica muy limitada para cuantificar la seve-
ridad de la enfermedad. El cateterismo se debe realizar cuando se tiene que tomar una
decisin quirrgica, ya que permite confirmar la magnitud de la insuficiencia.

3.4.4. tratamiento

El tratamiento quirrgico est indicado en las IA significativas sintomticas y en

aquellos casos de IA asintomtica con descenso de la FEVI o dilatacin del ventrculo
izquierdo el parmetro ms empleado para valorar la dilatacin del ventrculo es el volu-
men telesistlico. Si la FEVI es normal y el ventrculo no est dilatado hay que hacer un
seguimiento cada 6 meses. El tratamiento mdico consiste en digitlicos, dieta hiposdica,
diurticos, vasodilatadores (sobre todo IECA y nifedipina) y anticoagulantes si existe FA.

3.4.5. Recomendaciones funcionales en la IA:

a) IA ligera o moderada sin dilatacin del VI:

Siempre que su condicin fsica, entrenamiento, edad, y patologa concomi-
tante lo permitan, podran realizar casi todas la actividades, incluso las
reseadas en la clase III C de la Tabla 2, sin que exista evidencia de que esto
empeore su estado de salud o suponga un riesgo mayor que el de otros suje-
tos para su integridad fsica.
b) IA moderada con dilatacin moderada del VI:
Siempre que su condicin fsica, entrenamiento, edad, y patologa concomi-
tante lo permitan, podran realizar las actividades clasificadas como IA, IIA,
IB y IIB en la Tabla 2, sin que exista evidencia de que esto empeore su esta-
do de salud o suponga un riesgo mayor que el de otros sujetos para su inte-

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 Estudio de la Incapacidad Laboral por Enfermedades Cardiocirculatorias

gridad fsica. En caso de presencia de fibrilacin auricular es necesario reali-

zar una ergometra para comprobar que la frecuencia cardaca no se eleva en
exceso en respuesta al ejercicio.
c) IA moderada con dilatacin progresiva del VI:
Debe evitarse el ejercicio fsico y valorarse la indicacin quirrgica.
d) IA ligera o moderada que presente arritmias ventriculares en reposo o con
el ejercicio:
Solo deben realizar trabajos clasificados como IA, siempre que de ellos no
dependa directamente su propia seguridad o la de terceras personas.
e) IA sintomtica, IA severa o IA con dilatacin de la aorta proximal:
Solo deben realizar trabajos clasificados como IA, siempre que de ellos no
dependa directamente su propia seguridad o la de terceras personas.

3.5. Insuficiencia Tricspide (IT):

3.5.1. Etiologa

Su causa ms frecuente es secundaria a la dilatacin del ventrculo derecho (IT

funcional) por EPOC o Hipertensin pulmonar. La IT orgnica puede ser reumti-
ca, en cuyo caso se suele asociar a estenosis tricuspdea y, por supuesto, a valvulo-
pata mitral. Otras causas de IT orgnicas pueden ser endocarditis infecciosa, trau-
matismos torcicos, sndrome carcinoide, fibrosis endomiocrdica, infarto de los
msculos papilares del ventrculo derecho o deformidad valvular congnita.

3.5.2. Fisiopatologa clnica

En distole el flujo de sangre hacia el ventrculo es mayor, por lo que se ve some-

tido a una sobrecarga de volumen. La fisiopatologa es similar a la de la IM. Los datos
clnicos de la IT se deben a congestin venosa sistmica y a la reduccin del gasto
cardaco. Las venas del cuello aparecen distendidas con ondas "v" prominentes. Son
frecuentes la hepatomegalia, la ascitis, el derrame pleural, los edemas perifricos y el
reflujo hepatoyugular positivo. Es caracterstica la presencia de un soplo holosistlico
en la parte inferior del borde esternal izquierdo, que aumenta de intensidad con la ins-
piracin y disminuye con la espiracin o con la maniobra de Valsalva. Puede existir
fibrilacin auricular asociada. El ECG muestra crecimiento del ventrculo derecho y
un bloqueo incompleto de rama derecha en aquellos casos de IT aislado. La radio-
loga muestra aumento de cavidades derechas. El ecocardiograma permite establecer
el diagnstico de insuficiencia tricuspdea y valorar su gravedad.

3.5.3. Tratamiento

La IT aislada por endocarditis o traumatismo suele ser bien tolerada y no requie-

re intervencin quirrgica. El tratamiento de la causa subyacente de la insuficiencia
cardaca suele reducir la gravedad de la IT funcional. El tratamiento quirgico de la IT

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Las Valvulopatas

debe realizarse en los pacientes con una insuficiencia grave secundaria a deformidad
de la vlvula por fiebre reumtica, sobre todo en los casos sin hipertensin pulmonar.

3.5.4. Recomendaciones funcionales en la IT

No existe ninguna evidencia de que los pacientes con IT aislada corran ningn
riesgo al realizar esfuerzos fsicos. Aquellos pacientes con IT de cualquier grado con pre-
sin auricular derecha < 20 mm de Hg, PCP normal, ausencia de elevacin de la pre-
sin sistlica ventricular y funcin ventricular derecha normal pueden realizar cualquier
tipo de actividad, siempre que su condicin fsica, entrenamiento, edad, y patologa con-
comitante lo permitan, sin que exista evidencia de que esto empeore su estado de salud
o suponga un riesgo mayor que el de otros sujetos para su integridad fsica.

3.6. Estenosis Tricspide (ET):

3.6.1. Etiologa

Esta lesin es poco frecuente como lesin aislada. Su etiologa ms frecuente es

la fiebre reumtica, asocindose generalmente otras valvulopatas (sobre todo EM o
doble lesin mitral). Otras causas raras de ET son el sndrome carcinoide y el mixo-
ma de la aurcula derecha.

3.6.2. Fisiopatologa clnica

Existe un gradiente entre la aurcula y el ventrculo derechos. Gradientes de pre-

sin de tan solo 5 mm de Hg son suficientes para elevar la presin media de la aur-
cula derecha y producir congestin venosa sistmica. Como suele asociarse con este-
nosis mitral y sta es anterior a la ET, muchos enfermos comienzan con disnea y, cuan-
do se desarrolla la ET la clnica mejora y aparecen signos de congestin venosa sist-
mica, astenia y fatigabilidad. El cuadro clnico clsico con edemas, hepatomegalia dolo-
rosa con subictericia y ascitis slo aparecen tardamente y casi siempre en presencia de
fibrilacin auricular. A la auscultacin es caracterstico un soplo diastlico similar a la
de la estenosis mitral, localizado en la parte inferior izquierda del borde esternal.
El ECG muestra signos de crecimiento auricular derecho. En la radiografa de
trax se observa crecimiento auricular derecho. La ecocardiografa permite valorar
el engrosamiento del cuerpo valvular y cuantifica el gradiente entre la aurcula y el
ventrculo derechos.

3.6.3. Tratamiento

El tratamiento mdico consiste en dieta hiposdica y diurticos. Cuando es

necesario el tratamiento quirrgico sobre una valvulopata mitral coexistente, se
interviene tambin la vlvula tricspide implantando una prtesis biolgica, dado el
alto riesgo de trombosis que tienen las prtesis tricspides.

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 Estudio de la Incapacidad Laboral por Enfermedades Cardiocirculatorias

3.6.4. Recomendaciones funcionales en la ET:

Las recomendaciones que se deberan dar dependen de la severidad de la este-

nosis mitral asociada. La ET aislada es muy rara y se recomienda en estos casos la
realizacin de una ergometra. Si la ergometra es buena y el paciente est asint-
matico podr realizar cualquier tipo de ejercicio.

3.7. Enfermedad multivalvular

Suele ocurrir en el contexto de una enfermedad cardaca reumtica, endocardi-

tis infecciosa o degeneracin valvular mixomatosa.
Aunque para el diagnstico puede ser suficiente con la clnica y la ecocardio-
grafa, para valorar la importancia relativa de cada una de las lesiones, a menudo es
necesario recurrir al cateterismo y la angiocardiografa.

3.7.1. Recomendaciones funcionales en la enfermedad multivalvular:

En general aquellas personas con enfermedad multivalvular significativa, no

deberan realizar ningn tipo de ejercicio. La orientacin de estas personas debe
basarse en la lesin ms severa, siendo un poco ms restrictivos que si tuviera una
lesin nica.

4. PACIENTES OPERADOS PORTADORES DE UNA VLVULA

BIOLGICA O METLICA

4.1. Generalidades

Hay una serie de aspectos que son comunes para todos los pacientes que han
sido sometidos a un recambio valvular:
A pesar de que la mayora de los pacientes mejora tras las sustitucin valvu-
lar, incluso muchos se vuelven asintomticos, la mortalidad a largo plazo en
estos pacientes operados es superior a la de la poblacin general de su misma
edad.
Tras la sustitucin valvular sigue existiendo un gradiente transvalvular de
variable intensidad.
Aunque la mayora de los pacientes presentan una hemodinmica normal en
reposo, muchos pacientes presentan una mala respuesta al ejercicio.
El ejercicio intenso aparentemente no produce hemlisis en pacientes con
vlvulas protsicas normofuncionantes.
A la hora de fijar la capacidad de respuesta del paciente ante la actividad fsi-
ca es fundamental la evaluacin mediante ergometra.
Aquellos pacientes con vlvulas metlicas posteriormente requerirn trata-
miento continuado con anticoagulantes orales.

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Las Valvulopatas

4.2. Recomendaciones funcionales en pacientes operados:

No hay datos sobre si el ejercicio a largo plazo puede tener un efecto deletreo
sobre la funcin ventricular o de la vlvula. Ya que las vlvulas protsicas tienen un
rea valvular efectiva disminuida y mayor inercia que las naturales, funcionan mejor
a frecuencias cardacas normales. Una frecuencia cardaca mantenida por encima de
120-130 latidos por minuto podra dar lugar a un incremento del gasto cardaco
menor del esperado o a gradientes mayores de los normales.
Unas recomendaciones razonables para los pacientes operados pueden ser:
a) Pacientes con una vlvula protsica mitral, que no estn tomando anticoagu-
lantes orales y que tengan una funcin valvular normal y una funcin ventri-
cular normal, siempre que su condicin fsica, entrenamiento, edad, y pato-
loga concomitante lo permitan, podran realizar actividades estticas y din-
micas de intensidad moderada como las clasificadas como IA, IB, IIA, IIB en
la Tabla 2, sin que exista evidencia de que esto empeore su estado de salud o
suponga un riesgo mayor que el de otros sujetos para su integridad fsica.
b) Aquellos pacientes que estn tomando anticoagulantes orales no debern
realizar actividades que impliquen riesgo de sangrado.
c) Pacientes con una vlvula protsica artica, que no estn tomando anticoa-
gulantes, sin disfuncin valvular y con funcin ventricular normal, podrn
realizar actividades estticas y dinmicas de intensidad ligera, es decir clasi-
ficadas como IA en la Tabla 2.

5. PACIENTES SOMETIDOS A VALVULOPLASTIA.

La valvuloplastia mitral es una tcnica que consigue resultados similares a la

comisurotoma mitral. La valvuloplastia artica se usa casi exclusivamente en
pacientes jvenes con estenosis artica..

5.1. Recomendaciones funcionales para los pacientes sometidos a

valvuloplastia:

a) En los pacientes con estenosis mitral las orientaciones se basan en la severi-

dad de la estenosis o insuficiencia mitral residuales. Para valorar su capacidad
de respuesta al ejercicio es recomendable la realizacin de una ergometra.
b) Los pacientes sometidos a anuloplastia o valvuloplastia quirrgicas por pro-
lapso valvular mitral no deben realizar actividades que impliquen riesgo de
dao o colisin corporal debido al riesgo de daar la reparacin, podrn rea-
lizar actividades clasificadas como IA.

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