CUESTIONARIO

Sexo: (F) (M) Edad: ____________

SECCION 2

La primera parte del cuestionario es acerca del consumo de cigarrillostales

como Marlboro, Winston, Inca, etc.

1. Cuntos de tus mejores amigos fuman cigarrillos por lo

menos una vez pormes? Marca [X] slounaopcin (FRNSMKR3)

[ ]Todos misamigos
[ ]La mayora de misamigos
[ ]Algunos pocos de misamigos
[ ]Ninguno de misamigos

2. Las siguientes personas fuman? Puedes marcar [X] ms de una

opcin (SMKFRNR3)
[ ]Tu mejor amigo
[ ]Padres/Tutores
[ ]Hermanos
[ ]Enamorado/enamorada
[ ] Ninguno
3. Cuntos aos tenas cuando probaste un cigarrillo por primera
vez? Marca [X] solo una opcin (AGECIGR3)

[ ]9 aos o antes de los nueve aos

[ ]10 a 13 aos

[ ]14 a 17 aos

[ ]Nunca he fumado

A qu edad exactamente?: _______________________

4. Con que frecuencia fumas ahora cigarrillos? Marca [X] solo una
opcin (OFTSMKR3)

[ ]Todos los das

[ ]Por lo menos una vez por semana

[ ]Por lo menos una vez al mes

[ ]Casi nunca

[ ]Nunca fumo cigarros

5. En los das que fumas: Cuntos cigarrillos generalmente fumas?
Marca [X] solo una opcin (NUMCIGR3)

[ ]1 cigarro o menos de un cigarro al da

[ ] 2 a 5 cigarros por da

[ ] 6 o ms al da

[ ] Nunca fumo
 SECCION 3

Algunos jvenes pueden ser agradables, pero otros tambin pueden ser

realmente muy desagradables.

Ahora queremos saber de los ltimos 12 meses (Desde el mes

de...............del 2017 hasta este mes)

Marca [X] tu respuesta segn corresponda en: Nunca, Una vez, 2-3 veces, 4 o

ms veces.

En los ltimos 12 meses, otros jvenes: Nunca Una 2 3 4 o ms

vez veces veces

1. Me pusieron apodos o chapas o me insultan

(CRYWPNR3)

2. Trataron de meterme en problemas con mis

amigos (as) (TRBFRNR3)

3. Se agarraron mis cosas sin mi permiso o me

las robaron (STLTHGR3)

4. Se burlaron de mi por alguna razn (MDEFUNR3)

5. Me hicieron sentir incomoda(a) cuando se

pararon muy cerca de mi o me miraron
inapropiadamente(STARNGR3)

6. Me golpearon, patearon o me
pegaron(PNCHDR3)

7. Me agredieron fsicamente de alguna manera

(HRTPYR3)

8. Trataron de romper o dar alguna de mis

cosas(DMGSMTR3)

9. Rehusaron hablar conmigo o hicieron que

otras personas no me hablen (RFSTLKR3)
 SECCION 4

Muchas personas en el Per toman bebidas alcohlicas como cerveza (Cristal,

Cuzquea, Arequipea, Franca, etc.) o licores como Pisco, whisky, caazo,

vino, masato, o chicha de jora. Las siguientes preguntas se refieren a tus

experiencias con bebidas alcohlicas.

Beber alcohol no incluye beber unos pocos sorbos de vino en la iglesia o ceremonias

religiosas.

1. Cuntos de tus mejores amigos beben licor por lo menos una vez

por mes? Marca [X] solo una opcin(FRNALCR3)

[ ]Todos mis amigos

[ ]La mayora de mis amigos

[ ]Algunos pocos de mis amigos

[ ]Ninguno de mis amigos

2. Con que frecuencia generalmente tu bebes licor? Marca [X] solo

una opcin(YOUALCR3)

[ ]Todos los das

[ ]Una vez a la semana

[ ]Una vez al mes

[ ] Solo en ocasiones especiales (Por ejemplo: matrimonios, fiestas,

funerales, navidad, ao Nuevo)

[ ]Rara vez

[ ]Nunca bebo

3. Cuando tu bebes licor, Generalmente cuanto bebes por da?

Marca [X] solo una opcin(MCHALCR3)

[ ]1 vaso o menos de un vaso

[ ]2 vasos

[ ]3 o ms vasos

[ ]Yo nunca bebo licor

4. Alguna vez t te has mareado por beber demasiado licor? Marca [X] solo

una opcin(DRKALCR3)

[ ]Si

[ ]No

5. Durante los ltimos 12 meses Cuntas de estas cosas te

sucedieron mientras estabas bebiendo licor o porque habas

bebido licor (estabas mareado, ebrio, etc.)?Puedes marcar [X] ms

de una opcin(ALCFGHR3)

[ ]Me met en problemas o cause problemas

[ ]Me sent mareado o me ca

[ ]Yo nunca bebo licor

[ ]Ninguna de estas cosas me han pasado a mi