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CONSENSOS 381
mientos sugeridos para el paciente con sospecha de diferentes apremios farmacolgicos. Los ms utiliza-
cardiopata. dos son la perfusin con dipiridamol y el eco-estrs
con dobutamina o dipiridamol. El primero es discre-
A. Enfermedad coronaria: como regla general, los tamente ms sensible y el segundo es ms especfico.
pacientes con enfermedad coronaria se deben tratar Tienen valores predictivos positivos similares (4%-20%
segn los estndares preestablecidos en consensos para perfusin y 7%-23% para eco-estrs) y negativos
cardiolgicos anteriores y que hoy forman parte de la (96%-100% para perfusin y 93%-100% para eco-
prctica cotidiana; o sea, que el evento quirrgico no estrs), por lo que el mtodo por emplear depender
condiciona las conductas teraputicas, salvo en las ci- fundamentalmente de su disponibilidad, de la expe-
rugas de urgencia y/o emergencia. riencia del centro, de las preferencias del mdico y de
En un paciente con angina inestable, angina crni- las caractersticas del paciente. (11-13)
ca estable en clase funcional avanzada o infarto agu- En caso de bloqueo de rama izquierda, los estudios
do/reciente (menos de 30 das) se recomienda suspen- de perfusin con ejercicio muestran una sensibilidad
der la ciruga y proceder a los estudios diagnsticos y y una especificidad del 78% y del 33%, respectivamen-
al tratamiento apropiado. te, para el diagnstico de isquemia. En contraste, los
La presencia de diabetes es otro predictor de ries- estudios que utilizan frmacos vasodilatadores coro-
go. La enfermedad coronaria conocida en diabticos narios (dipiridamol, adenosina) tienen una sensibili-
constituye el predictor ms potente de eventos coro- dad y una especificidad del 98% y del 84%. Por tal
narios perioperatorios. motivo, el estrs farmacolgico con dipiridamol es pre-
Otro grupo de pacientes est constituido por los ferible al ejercicio y a la dobutamina en presencia de
enfermos con vasculopata perifrica: se estima que bloqueo de rama izquierda.
las dos terceras partes tienen enfermedad coronaria En perfusin, el nmero de segmentos isqumicos
obstructiva en la angiografa. Un estudio con coro- se relaciona con el riesgo de eventos posoperatorios
nariografa de rutina preoperatoria mostr que slo graves. En el eco-estrs, el riesgo aumenta con el n-
el 8% de 1.000 pacientes derivados para ciruga mero de segmentos isqumicos (score de motilidad
vascular perifrica tuvieron coronarias normales. La parietal en el esfuerzo) y con estudios positivos a una
prevalencia de enfermedad de uno, dos y tres vasos o frecuencia cardaca baja (< 60% de la mxima). Los
de tronco fue del 23%, el 20% y el 22%, respectiva- estudios de apremio son ms tiles en pacientes con
mente (con el 27% de los pacientes con lesiones angio- riesgo clnico intermedio (en quienes permite rees-
grficamente no significativas). Son entonces estos tratificarlos en subgrupos de riesgo bajo o alto) y en
subgrupos los de mayor riesgo en ciruga no cardaca. pacientes de riesgo bajo sometidos a cirugas de riesgo
(9, 10) alto, en particular si tienen mala capacidad funcional.
En coronarios estables debe considerarse la eva- (11, 12, 14)
luacin de la funcin ventricular y la presencia de Si bien el Holter puede identificar episodios de
isquemia. Si se hubiere realizado recientemente (me- isquemia silente, en la prctica no se utiliza para
nos de 1 ao) y con resultados favorables, se puede estratificar riesgo isqumico preoperatorio. Su utili-
autorizar la ciruga sin otros estudios. Si los estudios dad para la valoracin respecto de las arritmias y de
no fuesen recientes o si, por el contrario, fuesen des- los trastornos de conduccin se desarrollan en el apar-
favorables, deber procederse a efectuarlos en el pri- tado correspondiente.
mer caso y a aplicar la teraputica apropiada en el se- Los pacientes con estudios de riesgo alto son can-
gundo. didatos para coronariografa y revascularizacin.
El antecedente de una ciruga de revascularizacin Los pacientes coronarios que no son de riesgo alto
miocrdica en los ltimos 5 aos es una circunstancia se beneficiarn con el uso de betabloqueantes preo-
de menor riesgo que el coronario no revascularizado, peratorios. Existen pequeos estudios aleatorizados y
ya que en estos casos la prevalencia de complicaciones estudios observacionales que demuestran beneficios
es similar a la de pacientes sin cardiopata. (12) en cuanto a la reduccin de la isquemia perioperatoria,
Las pruebas de apremio son las mismas que las infarto y muerte en el seguimiento. Est en curso la
utilizadas fuera del contexto perioperatorio. La ergo- realizacin de un estudio controlado que compara la
metra es un mtodo til, pero ms del 40% no podrn utilizacin de betabloqueantes versus la bsqueda sis-
realizarla por tener electrocardiograma basal no temtica de isquemia y eventual revascularizacin en
interpretable o incapacidad para realizar ejercicio. De pacientes de alto riesgo coronario. Hasta que exista
los que pueden realizarla, cerca del 30% no alcanza- ms evidencia, se recomienda la utilizacin sistemti-
rn el 85% de la frecuencia cardaca mxima previs- ca de betabloqueantes en pacientes coronarios o de
ta. Las pruebas de imagen con apremio farmacolgico riesgo cardiovascular alto, salvo en enfermos con con-
tienen entonces, en esta poblacin, particular impor- traindicaciones. Debe evitarse su suspensin en pa-
tancia. (11) cientes que lo reciben crnicamente, por el riesgo de
De las pruebas de imagen se dispone de perfusin efecto rebote que puede desencadenar complicaciones
miocrdica (medicina nuclear), ventriculograma radio- isqumicas serias. Un estudio retrospectivo sugiere
isotpico y ecocardiografa de estrs, con ejercicio o que la mortalidad por un infarto perioperatorio es
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menor en aquellos que recibieron betabloqueantes en cular y generar impulsos a alta frecuencia al ventrculo
el preoperatorio (OR 0,19, IC 95% 0,04-0,87). (15-18) (en marcapasos bicamerales). En caso de un desfi-
Si se planea una revascularizacin por va brilador implantable, podran generarse descargas al
percutnea, deber posponerse la ciruga programada interpretarse como arritmia ventricular sostenida. La
al menos 6 semanas: ste es el tiempo necesario para colocacin de un imn en la piel que recubre el
la endotelizacin del stent (4 semanas), durante el cual marcapasos suele resolver el problema. Luego de la
el paciente deber recibir clopidogrel y aspirina, y dos ciruga se reprogramar el dispositivo a los parmetros
semanas ms para desaparicin completa del efecto habituales. (9) La fibrilacin auricular tiene un ries-
antiagregante del clopidogrel. Un estudio demostr go emblico anual del 5% promedio, pero se ha obser-
que la suspensin de estas drogas previo a las cuatro vado una incidencia mayor de eventos al suspender la
semanas se asocia con una incidencia perioperatoria anticoagulacin en el perodo perioperatorio, posible-
alta de eventos isqumicos por trombosis del stent. Por mente por el estado de hipercoagulabilidad que se pre-
el contrario, operar con aspirina y clopidogrel se aso- senta en este contexto. En pacientes de riesgo emblico
cia con una tasa alta de hemorragias. (11, 19) alto se recomienda suspender la anticoagulacin oral
48 horas antes y determinar la RIN antes de la ciru-
Recomendacin para la utilizacin ga o emplear Vit K y plasma fresco si es de urgencia y
de betabloqueantes administrar heparina cuando el cirujano lo autorice,
hasta retomar la anticoagulacin oral.
Clase I
- Continuidad del tratamiento en pacientes con uti- C. Insuficiencia cardaca: la presencia de insufi-
lizacin previa de betabloqueantes. ciencia cardaca se asocia con incremento del riesgo
Clase II perioperatorio en ciruga no cardaca. Los predictores
- Inicio del tratamiento en pacientes con enferme- ms importantes de insuficiencia perioperatoria son
dad coronaria establecida o riesgo alto de presen- la historia de insuficiencia cardaca, arritmias, miocar-
tarla. diopatas y diabetes. El principal factor pronstico en
- Inicio del tratamiento en pacientes con hiperten- pacientes con insuficiencia cardaca es el grado de es-
sin arterial no controlada. tabilizacin o compensacin preoperatorio. En aque-
Clase III llos con el antecedente de insuficiencia cardaca, pero
- Inicio del tratamiento en pacientes con contrain- que actualmente se encuentran estables, se observa
dicacin para betabloqueantes. una incidencia baja de complicaciones cardiovas-
- Suspensin del tratamiento en el perodo periope- culares, del orden del 5% al 7%, mientras que los pa-
ratorio, en pacientes tratados crnicamente con cientes descompensados presentan un nmero de even-
betabloqueantes. tos cardiovasculares cuatro veces superior. Goldman
y colaboradores (Tabla 2) le otorgan el puntaje mxi-
B. Arritmias cardacas: la presencia de arritmias mo a esta condicin (11 puntos), que incluye la detec-
en general no contraindica la ciruga a menos que cin de tercer ruido o ingurgitacin yugular. En estos
descompensen al paciente, pero la presencia de deter- casos, la mortalidad de causa cardaca fue del 20%,
minadas arritmias debe orientar a la bsqueda de car- con un 14% de complicaciones cardacas significativas.
diopata de base. Su evaluacin y su tratamiento son En una consideracin posterior, Detsky y colabo-
similares a los del contexto no quirrgico, por lo que radores (Tabla 3), identifican a la presencia de edema
remitimos a los respectivos consensos en la materia. pulmonar, ya sea como antecedente remoto, o de pre-
Los trastornos de conduccin, si no son de gra- sentacin en el mes previo a la ciruga, como un
do avanzado y/o sintomticos, no suelen representar predictor independiente de riesgo para eventos car-
mayor riesgo. La recomendacin de colocacin de mar- dacos perioperatorios en ciruga general. (21) Lee y
capasos preoperatorio sigue las mismas recomenda- colaboradores (Tabla 4) tambin establecen a la insu-
ciones que en el contexto general no quirrgico, a cuyo ficiencia cardaca como un factor significativamente
consenso remitimos. (20) El marcapasos transitorio asociado con peor pronstico perioperatorio. (22). El
est indicado en pacientes que deben recibir un mar- riesgo de incrementar el deterioro de la funcin con-
capasos definitivo y que por la urgencia de la ciruga trctil, vinculado a diversas drogas anestsicas, ade-
no pueden ser sometidos previamente a su colocacin. ms de una reserva miocrdica reducida ante el trau-
Si el paciente es portador de un marcapasos defi- ma anestsico y quirrgico y las dificultades que pue-
nitivo o un desfibrilador, se recomienda reprogra- den representar el manejo adecuado de grandes vol-
marlos a un modo de frecuencia fija y anular la fun- menes de lquido resultan la base de la compren-
cin desfibrilador. Cuando se utiliza electrobistur, sin del incremento del riesgo que se vincula a esta
el electrodo de ste debe colocarse lejos del generador condicin.
del marcapasos y debe evitarse su uso frecuente y sos- En presencia de insuficiencia cardaca descompen-
tenido durante la ciruga, as como evitar aplicarlo sada en la evaluacin preoperatoria, debe suspenderse
cercano al dispositivo o los catteres, ya que puede toda ciruga electiva para proceder al tratamiento y la
inhibir el dispositivo o ser detectado como ritmo auri- estabilizacin del paciente, que Detsky y colaborado-
CONSENSO DE EVALUACIN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR EN CIRUGA NO CARDACA 385
TABLA 2 TABLA 4
ndice de riesgo cardaco (Goldman) (40) ndice de riesgo cardaco revisado (Lee) (22)
da adecuacin preoperatoria de las condiciones de car- La hipertensin sistlica aislada (con presin
ga y la funcin ventricular (optimizacin preopera- sistlica superior a 160 mm Hg, pero con valores de
toria). (24) diastlica normales) se reconoce como un factor aso-
Fleisher y Eagle, en una consideracin sobre es- ciado con incremento de complicaciones cardiovas-
trategias para reduccin del riesgo perioperatorio en culares y stroke en la poblacin general. En el mbito
ciruga no cardaca, recomiendan el empleo de agen- perioperatorio, un nico estudio multicntrico de pa-
tes betabloqueantes, en diversas poblaciones, entre las cientes sometidos a revascularizacin coronaria detect
que incluyen a aquellos con insuficiencia cardaca. (25) un incremento del 30% en las complicaciones car-
En pacientes seleccionados que deben ser someti- diovasculares, en comparacin con pacientes normo-
dos a intervenciones de emergencia se ha propuesto el tensos. Si dicha conclusin puede extenderse a la ci-
empleo de baln de contrapulsacin. Dichas series, en ruga no cardaca, requiere su comprobacin en estu-
general de un nmero limitado de pacientes, refieren dios futuros. (31)
la ausencia o el descenso en el nmero de eventos Respecto del tratamiento antihipertensivo, los be-
cardiovasculares mientras el dispositivo se encuentra tabloqueantes resultan una opcin particularmente
implantado, con incremento de las complicaciones tras interesante en pacientes hipertensos, dada la existen-
su retiro, por lo que no se recomienda su utilizacin cia de evidencias respecto de la regulacin efectiva de
preventiva. (26) las cifras tensionales y de la reduccin de los episodios
En pacientes portadores de miocardiopata isqumicos y de los eventos cardiovasculares en los pe-
hipertrfica puede procederse a la intervencin con rodos intraoperatorio y posoperatorio de ciruga no
riesgo bajo, con la precaucin de evitar en el perio- cardaca. El empleo preoperatorio de este grupo de dro-
peratorio maniobras o intervenciones farmacolgicas gas ha demostrado reduccin de la fibrilacin auricular
que impliquen una reduccin del retorno venoso o del y, especficamente en pacientes con enfermedad
volumen intraventricular, lo cual podra incrementar coronaria conocida o probable, reduccin de la morbi-
la obstruccin dinmica. Un incremento de la contrac- mortalidad perioperatoria fundamentalmente por re-
tilidad actuara en el mismo sentido, por lo que debe duccin de eventos cardiovasculares. (1, 12, 15-17)
evitarse el empleo de drogas inotrpicas. Se recomien- La tensin arterial intraquirrgica y posquirrgica
da la profilaxis de endocarditis infecciosa. (27) debera ser cercana al 20% de las cifras preoperatorias,
para evitar la hipoperfusin de rganos en pacientes
D. Hipertensin arterial: el antecedente de hipertensos, en quienes la autorregulacin se encuentra
hipertensin arterial aumenta el riesgo de hiperten- desplazada hacia niveles tensionales mayores. (8, 32)
sin e hipotensin en el perioperatorio y es predictor
de morbimortalidad en algunos estudios retrospecti- E. Valvulopatas: la deteccin de un soplo en la eva-
vos, pero no en estudios prospectivos. (28, 29) Los luacin prequirrgica debe alertar sobre la presencia
predictores ms potentes de hipertensin periope- de una valvulopata. Su evaluacin, as como la de la
ratoria son la presin arterial diastlica > 110 mm Hg funcin ventricular basal, justifica la realizacin de
preoperatoria y el tipo de ciruga (vascular, carotdea, un ecocardiograma Doppler, en especial en cirugas de
intratorcica, intraabdominal). Si bien no se ha demos- riesgo mediano y alto.
trado que la hipertensin preoperatoria no controlada La estenosis artica grave limita la reserva fun-
aumente el riesgo respecto de los hipertensos controla- cional para aumentar el gasto cardaco, predispone a
dos, se recomienda la estabilizacin de las cifras de ten- isquemia miocrdica (aun con coronarias normales) e
sin arterial en el preoperatorio, en particular en pa- insuficiencia cardaca por falla diastlica. Ante la pre-
cientes con cifras superiores a 180 mm Hg de sistlica sencia de una estenosis artica severa y sintomtica,
y de 110 mm Hg de diastlica. una ciruga electiva debera posponerse o cancelarse
La deteccin de formas leves o moderadas de hasta la realizacin del reemplazo valvular artico. En
hipertensin arterial sin lesin de rgano blanco plan- pacientes en quienes el riesgo de este procedimiento
tea proceder con la intervencin quirrgica planifica- resulta muy elevado, o superior al de la ciruga no car-
da; diversos estudios demuestran similitud entre este daca, o el paciente rechaza este procedimiento, o no
grupo de pacientes, con poblaciones no hipertensas, resulta posible retrasar la intervencin no cardaca
respecto de eventos cardiovasculares en el poso- hasta despus de la ciruga valvular, las opciones que
peratorio. Se recomienda seguir con las medidas tera- se plantean son dos: realizar una valvuloplastia percu-
puticas, en especial la medicacin durante el perodo tnea y proceder a la ciruga no cardaca dentro de los
perioperatorio. En este punto se debe ser particular- tres meses del procedimiento, o realizar la ciruga no
mente cauto con evitar la suspensin de drogas que cardaca a pesar de la estenosis artica severa, aceptan-
puedan desarrollar efecto rebote, como betablo- do el riesgo del incremento de la mortalidad quirrgica
queantes y clonidina, mientras que existe controver- (en este ltimo caso se recomienda utilizar un catter de
sia respecto del mantenimiento o no de inhibidores de Swan-Ganz para monitorizacin hemodinmica
la enzima convertidora, basada en casos de hipotensin perioperatoria). Si bien existen controversias respecto
posoperatoria e insuficiencia renal con este grupo de del valor exacto de este procedimiento, su empleo se aso-
drogas. (12, 30) ci con resultados favorables. (12, 33)
CONSENSO DE EVALUACIN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR EN CIRUGA NO CARDACA 387
Los pacientes asintomticos con estenosis severa se acorta con el aumento de la frecuencia, por lo que
plantean un problema sobre el que existe divergencia debe aumentar la presin auricular o caer la presin
de opiniones, si bien la mayora recomienda la resolu- de fin de distole ventricular para preservar dicho flujo.
cin prequirrgica de la valvulopata sobre la base del El comienzo sbito de una fibrilacin auricular, en un
riesgo de muerte sbita, insuficiencia cardaca o ede- paciente con estenosis mitral, puede llevar a un incre-
ma agudo de pulmn asociado con la anestesia general mento rpido en la presin auricular, con compromiso
o la propia intervencin en este grupo poblacional. Debe del llenado ventricular y reduccin del volumen mi-
considerarse que un nmero de pacientes estn nuto cardaco.
seudoasintomticos por autolimitacin; por lo que, Cambios en la presin arterial o las resistencias
si fuera posible, se recomienda realizar una ergometra perifricas habitualmente se toleran mejor en la este-
para valorar la reserva funcional y los sntomas. (7, 33) nosis mitral, ya que, en general, estos pacientes pre-
El manejo anestsico y hemodinmico intraopera- sentan funcin ventricular izquierda normal. La
torio de pacientes con estenosis artica severa presenta precarga del ventrculo izquierdo, por su parte, de-
caractersticas particulares: la hipertrofia ventricular pende del grado de estenosis de la vlvula mitral y en
se asocia con reduccin de la distensibilidad diastlica, una extensin menor, de manipulaciones farmacol-
que requiere un adecuado volumen de llenado (pre- gicas. El efecto de diversas drogas o condiciones clni-
carga) con jerarquizacin de la importancia de la con- cas como acidosis o hipoxia pueden incrementar las
traccin auricular para el llenado ventricular. En el resistencias pulmonares y llevar a falla del ventrculo
perioperatorio se recomienda: derecho, lo cual exige su control cuidadoso.
1) Mantener una precarga ptima, ya que el corazn Las valvulopatas crnicas por sobrecarga de volu-
se encuentra eyectando contra una resistencia fija men (insuficiencias mitral y artica) suelen tolerarse
apelando al mecanismo de Frank-Starling para de- bien, en particular en pacientes con funcin contrc-
sarrollar mayor fuerza de contraccin. til conservada. La insuficiencia artica se benefi-
2) Evitar la cada de la resistencia perifrica, ya que cia con el uso de vasodilatadores. Los descensos de la
el volumen minuto presenta un lmite dado por la frecuencia cardaca, con el incremento del tiempo
estenosis fija, con ocurrencia ante una eventual diastlico tienden a incrementar la regurgitacin y los
cada de las resistencias (efecto farmacolgico de dimetros ventriculares, mientras que la taquicardia
drogas anestsicas o analgsicas) de hipotensin, proporcionalmente se tolera mejor.
que puede comprometer en forma crtica la perfu- En la insuficiencia mitral se recomienda esta-
sin de diversos rganos y hacer necesaria la rpi- blecer la etiologa, ya que el riesgo es mayor en pa-
da utilizacin de drogas vasopresoras con efecto cientes con insuficiencia mitral isqumico-necrtica.
alfaadrenrgico (fenilefrina, metaraminol). El control de la frecuencia cardaca no resulta tan cr-
3) Mantener una contractilidad adecuada. tico como en la estenosis mitral. La prevencin y/o el
4) Evitar variaciones extremas de la frecuencia car- manejo adecuado de la hipertensin intraoperatoria y
daca. La taquicardia incrementar el consumo de posoperatoria resultan un punto clave del manejo
oxgeno miocrdico; acortar la distole con com- perioperatorio de esta poblacin, con requerimiento
promiso del llenado de un ventrculo hipertrfico del empleo de vasodilatadores sistmicos.
y reducir la perfusin coronaria. Por su parte, una Experiencias con el manejo de pacientes embara-
bradicardia significativa puede comprometer la zadas en trabajo de parto portadoras de insuficiencias
perfusin sistmica, considerando que el volumen artica o mitral severas han permitido determinar la
sistlico est fijado por el grado de obstruccin respuesta clnica favorable de dicha situacin hemo-
valvular y el volumen minuto depende de una fre- dinmica y han planteado la posibilidad de proceder
cuencia cardaca adecuada para hacer frente a va- bajo manejo mdico apropiado a la ciruga no carda-
riaciones de la demanda metablica. ca, aun en presencia de reflujo severo. Nuevamente
5) Preservar el ritmo sinusal, ya que por el desarro- puede recomendarse la realizacin de monitorizacin
llo frecuente de hipertrofia ventricular, la contri- hemodinmica con catteres arteriales y de Swan-Ganz
bucin de la contraccin auricular resulta de ma- en caso de situaciones de riesgo alto. (33)
yor importancia que en otras poblaciones. La estenosis tricuspdea rara vez ocurre en for-
ma aislada; es de observacin ms frecuente en pa-
La estenosis mitral no grave suele tolerarse bien. cientes con antecedentes de fiebre reumtica y asocia-
La estenosis mitral grave justifica una valvuloplastia da con otras valvulopatas, como estenosis mitral. En
o una ciruga previas en pacientes que enfrentarn los portadores de esta ltima se impone un control
cirugas de riesgo alto o mediano. (33) La posibilidad estricto de la frecuencia cardaca. Estos pacientes re-
de un procedimiento percutneo (valvuloplastia) apa- quieren una precarga elevada para mantener su volu-
rece recomendable, siempre que el score para ella re- men minuto. La insuficiencia tricuspdea general-
sulte apropiado. mente responde a condiciones de incremento de las
El control de la frecuencia cardaca es particular- resistencias pulmonares y en consecuencia su trata-
mente crtico en estos pacientes, ya que el flujo miento debe estar dirigido a ellas. Se impone el mane-
transmitral es enteramente diastlico, perodo ste que jo mdico preoperatorio basado en la reduccin de la
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poscarga del ventrculo derecho con vasodilatadores tras 3 o 4 das de suspensin de la anticoagulacin
pulmonares. oral. Por lo tanto, ste debera ser el lapso de suspen-
Respecto del paciente con prtesis valvulares, sin preoperatoria de dicumarnicos o warfarina y un
los que tienen prtesis normofuncionantes no debe- poco mayor en pacientes aosos (1 semana).
ran plantear problemas preoperatorios, excepto los Pasada la ciruga, la anticoagulacin oral o la hepa-
vinculados a la profilaxis de la endocarditis y el con- rina deben reanudarse segn el riesgo tromboemblico
trol de la anticoagulacin. Respecto de este ltimo del paciente. Los pacientes con riesgo alto deberan
punto, deben considerarse dos tipos de pacientes dife- mantenerse con heparina endovenosa o subcutnea
renciados en funcin de una serie de caractersticas hasta 6 a 12 horas antes del procedimiento y reanu-
que los asocian con un riesgo tromboemblico elevado darla en el posoperatorio temprano.
o reducido. Entre los factores asociados con un riesgo Todo paciente portador de una valvulopata debe
mayor se deben considerar: recibir la correspondiente profilaxis antibitica fren-
1) Factores asociados con el tipo de prtesis; las vl- te a procedimientos quirrgicos con bacteriemia po-
vulas con jaula (tipo Starr-Edwards) o ciertos ti- tencial, segn recomendaciones de consensos previos.
pos antiguos de vlvulas de disco (tipo Bjork-Shiley) (27, 33)
presentan una probabilidad tromboemblica ma- Sobre la base de las consideraciones analizadas en
yor respecto de los tipos ms modernos de prtesis lo que respecta al riesgo clnico, los pacientes se han
(tipo St Jude). clasificado en riesgo bajo, mediano y alto (Tabla 5).
2) La ubicacin de la vlvula; el riesgo es mayor para
las prtesis colocadas en posicin mitral respecto
ESTRATIFICACIN DEL RIESGO DEL PROCEDIMIENTO
de las que se encuentran en posicin artica.
QUIRRGICO
3) Factores clnicos del paciente: riesgo incrementado
en aquellos con fibrilacin auricular o el antece- Diversos scores han intentado estratificar a los pa-
dente de eventos emblicos previos. cientes en subgrupos de riesgo. Cada uno de ellos tie-
Si bien existen evidencias que indican que proce- nen ventajas y desventajas y en general el poder dis-
dimientos menores (intervenciones dentales o ciruga criminador es limitado (vanse Tablas 3, 4 y 5). (11)
de catarata) podran efectuarse sin suspender la La aproximacin al paciente individual puede estar
anticoagulacin, el riesgo asociado de sangrado plan- subestimada o sobrestimada por dichos scores. Una
tea su suspensin temporaria en la mayora de las in- visin conjunta del riesgo del paciente y de la ciru-
tervenciones. La RIN, que regla el manejo de la ga por realizar es una estrategia ms adecuada,
anticoagulacin, disminuye exponencialmente tras las como se expone en el diagrama de flujo (Figura 1).
24 a 36 horas desde la ltima dosis anticoagulante, Cada tipo de ciruga representa un grado diferente
con un descenso menor en pacientes aosos. Si bien la de agresin para el aparato cardiovascular, que debe
RIN ptima asociada con menor riesgo hemorrgico considerarse para estratificar el riesgo individual de
no se ha determinado, ste variar con el tipo de in- cada paciente. Los distintos scores de riesgo han te-
tervencin, si sta involucra un espacio cerrado, como nido poca consideracin sobre este aspecto y ste
mdula espinal, o crneo, y el riesgo anticipado de san- puede ser uno de los motivos por el que se han co-
grado. Considerando que una RIN menor de 1,5 pre- municado complicaciones cardiovasculares en mu-
senta un riesgo perioperatorio aceptable, aquellos pa- chos pacientes clasificados de riesgo bajo por estos
cientes con una RIN de 2 a 3 llegarn a dicho valor puntajes. (12)
TABLA 5
Estratificacin de riesgo clnico (ACC/AHA Task Force [12])
*7-30 das
CONSENSO DE EVALUACIN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR EN CIRUGA NO CARDACA 389
S No
el criterio por seguir en cuanto a la eleccin de la tc-
Resultado nica quirrgica y el manejo perioperatorio pueden ser
S
favorable?
determinantes, no slo del riesgo operatorio, sino tam-
S bin de los resultados alejados.
S
El riesgo vinculado a la operacin est ligado a:
No Isquemia 1) La condicin y la estabilidad con que el paciente
QUIRFANO recurrente?
llega al quirfano (ciruga de urgencia o electiva).
2) La prevalencia de cardiopata asociada con la con-
Predictores clnicos
dicin por la que el paciente es sometido a ciruga
de riesgo alto (ciruga vascular).
3) La magnitud del procedimiento.
Suspender
ciruga 4) El manejo perioperatorio.
tuacin.
CCG
Cuando el riesgo de la enfermedad supera el de la
ciruga, la indicacin puede considerarse semielec-
QUIRFANO tiva y lo aconsejable ser la intervencin, aun sin
una evaluacin completa del paciente. Es el caso que
Predictores clnicos se presenta, por ejemplo, en revascularizaciones arte-
de riesgo bajo riales por la necesidad de salvar un miembro. Una
situacin particular la presentan los pacientes por-
Ciruga de Ciruga de riesgo Ciruga tadores de neoplasias malignas, especialmente cuan-
riesgo bajo/intermedio alto no vascular vascular de riesgo alto
do para definir si la curacin es posible se debe espe-
Indicacin
clase II
rar a la exploracin quirrgica. A menudo puede plan-
Cap. Func. Cap. Func.
tearse el retraso de la ciruga por el afn de estabili-
> 4 METS < 4 METS Prueba evocadora
zar completamente al enfermo, realizar evaluaciones
y cumplir tratamientos, que pueden incluir proce-
Riesgo Riesgo
dimientos de revascularizacin. Debe considerarse
bajo alto
que el avance del proceso tumoral puede compro-
meter el pronstico del paciente ms que el riesgo
CCG de la ciruga. (12)
QUIRFANO
Ciruga vascular
Existen factores especficos del paciente, como la inci-
Fig. 1. Diagrama de flujo. Recomendaciones generales para eva- dencia elevada de coronariopata asociada con esta
luacin del riesgo cardiovascular condicin, que determinan una tasa alta de complica-
390 REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGA / VOL 73 N 5 / SEPTIEMBRE-OCTUBRE 2005
cuenta. Su asociacin con narcticos permite usar do- sanguneo y de la presin parcial de oxgeno con au-
sis menores y pareciera que es lo ms adecuado para mento de la presin parcial de CO2 (5-10 mm Hg). Esta
el manejo de pacientes con cardiopata. De todas for- ltima sera consecuencia de la difusin del CO2 utili-
mas, no se ha demostrado que el tipo de anestesia sea zado para el neumoperitoneo, a travs de la membra-
un predictor independiente de mortalidad, por lo que na peritoneal.
se sugiere dejar su eleccin en manos del mdico Al disminuir el retorno venoso por aumento de la
anestesilogo. presin intraabdominal, y en especial en Trendelen-
burg invertido, existe mayor estasis venosa en las ex-
Ciruga laparoscpica tremidades inferiores, cada del flujo venoso ante-
La ciruga laparoscpica tiene la ventaja de ser un pro- rgrado y, por lo tanto, mayor posibilidad de trombo-
cedimiento menos cruento, con un posoperatorio ms sis venosa. Sin embargo, el riesgo se contrarresta por
confortable, en general con menos dolor y deam- el hecho de que son cirugas con deambulacin ms
bulacin ms temprana. Sin embargo, existen algu- precoz y trauma tisular menor.
nas consideraciones para tener en cuenta en lo que A nivel renal se ha observado cada del volumen
respecta a las alteraciones hemodinmicas, respirato- minuto urinario, del flujo cortical renal y del filtrado
rias y de otros sistemas asociadas con el neumope- glomerular. Existe una cada transitoria de la depura-
ritoneo, realizado en general con dixido de carbono cin (clearance) en dos tercios de los pacientes.
(CO2). Pese a lo expuesto, las complicaciones en este tipo
Desde el punto de vista hemodinmico, el neumo- de cirugas son infrecuentes. Se ha comunicado una
peritoneo genera presin positiva intraabdominal. Esto incidencia de bradicardia severa del 0,5% y de paro
causa una disminucin de la precarga por cada del cardaco del 0,05%. Otras complicaciones infrecuentes
retorno venoso, con la consiguiente activacin simp- son hipercapnia severa, acidosis respiratoria, enfise-
tica, aumento de vasopresina y de factor natriurtico ma subcutneo, neumotrax, neumomediastino, neu-
auricular. En general existe una cada del gasto car- mopericardio, arritmias, hipotensin, embolia gaseo-
daco del 16% al 60% en promedio (aunque en algunos sa y edema pulmonar. La incidencia de isquemia y de
aumenta por taquicardia compensadora), aumento de infarto perioperatorio no ha sido mayor que en ciru-
la presin arterial media (33-49%), de la presin venosa gas convencionales. (36)
central (55-200%), de la presin capilar pulmonar (30- En pacientes con cardiopatas severas, la cada del
40%), de las resistencias sistmicas (48-65%) y de la gasto cardaco puede ser crtica y mal tolerada. En estos
frecuencia cardaca (7-12%). Los estudios realizados casos debe suspenderse el neumoperitoneo y conver-
con eco transesofgico muestran que la contractilidad tir a ciruga convencional. En este subgrupo de pa-
ventricular no est afectada. Pero el aumento de las cientes se recomienda la monitorizacin perioperatoria
presiones de llenado intracardacas, registrado con el con Swan-Ganz para optimizar la precarga previo a la
catter de Swan-Ganz, responde al aumento de la pre- ciruga y monitorizar el volumen minuto durante ella.
sin intratorcica provocado por el neumoperitoneo y
no representa el estado real de la precarga, la cual Estratificacin del riesgo segn el tipo de
suele estar disminuida, como se explicit anteriormen- procedimiento
te. La medicin del volumen minuto, sin embargo, si- La enfermedad coronaria es el principal, aunque no el
gue siendo un parmetro confiable en estos casos. (34) nico, factor de riesgo de morbimortalidad perio-
Determinadas cirugas requieren, adems del peratoria. Teniendo en cuenta esto, en las guas
neumoperitoneo, cambios en la posicin del paciente. consensuadas del American College of Cardiology y la
Los cambios posturales suelen profundizar las altera- American Heart Association (ACC/AHA) se han
ciones hemodinmicas descriptas, en especial la posi- estratificado los procedimientos. (12) De acuerdo con
cin de Trendelenburg invertido (habitual en cirugas la estimacin de la incidencia combinada de muerte de
abdominales altas) que provoca una cada mayor de la causa cardaca e infarto de miocardio no fatal, las ciru-
precarga, del volumen minuto y mayor activacin sim- gas no cardacas se consideraron de riesgo alto (> 5%),
ptica como consecuencia. A todos estos cambios hay intermedio (< 5%) o bajo (< 1%). En la Tabla 6 se pre-
que sumarles los efectos depresores de la anestesia senta la estratificacin del riesgo segn el tipo de ciru-
general. ga recomendado por este Consenso, basada en las guas
La tcnica de traccin mecnica de la pared, al no mencionadas, con algunas modificaciones.
utilizar neumoperitoneo, evita en gran parte las alte-
raciones descriptas. Sin embargo, las principales des-
COMPLICACIONES CARDIOVASCULARES
ventajas se encuentran en que dificulta la tcnica qui-
PERIOPERATORIAS
rrgica y se asocia con mayor dolor posoperatorio.
Puede ser de utilidad en pacientes con cardiopatas Eventos isqumicos
severas al producir un compromiso hemodinmico Segn se detall, la situacin perioperatoria favorece
menor. (35) los eventos isqumicos, al ser una situacin asociada
Respecto del sistema respiratorio, se han observa- con un aumento de la demanda miocrdica de oxge-
do disminucin de la distensibilidad torcica, del pH no, reduccin de la oferta, un estado protrombtico y
392 REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGA / VOL 73 N 5 / SEPTIEMBRE-OCTUBRE 2005
TABLA 6
Estratificacin de riesgo de procedimientos quirrgicos no cardacos (modificado de ACC/AHA Task Force [12])
con frecuencia una respuesta inflamatoria sistmica. cin exhaustiva y un tratamiento agresivo inmediato
Los eventos isqumicos pueden desencadenarse por y alejado. (38)
desequilibrio de oferta/demanda en pacientes con obs- En todo paciente coronario de alto riesgo se reco-
trucciones coronarias fijas o por un nuevo accidente mienda la realizacin de un electrocardiograma dia-
de placa sobre lesiones previas significativas o no. rio al menos los primeros 3 das y la determinacin de
El riesgo de eventos isqumicos perioperatorios marcadores enzimticos en caso de sospecha de
depende de la poblacin estudiada y de la ciruga a la isquemia perioperatoria. (26)
que ser sometida. Los pacientes de mayor riesgo son El tratamiento del infarto perioperatorio es simi-
aquellos con antecedentes de infarto, angina de pecho lar al del producido en un contexto no quirrgico, con
(en especial en clase funcional avanzada), isquemia la excepcin de las estrategias de revascularizacin
extensa en estudios preoperatorios o pacientes some- que, de estar indicadas, en general sern invasivas, ya
tidos a ciruga vascular. Uno de los mayores predictores que los trombolticos estn contraindicados.
de eventos es la isquemia perioperatoria, cuya inci-
dencia informada en las diferentes series es del 18% Hipertensin e hipotensin arterial
al 74%. Su presencia aumenta 2,8 veces el riesgo de Los cuadros de hipertensin o hipotensin ocurren en
eventos cardacos totales y 9,2 veces el de eventos el 25% de los pacientes con antecedentes de hiperten-
isqumicos (infarto, muerte, angina inestable, arrit- sin arterial y son mucho ms frecuentes que en la
mia ventricular grave), pero stos son datos de estu- poblacin de pacientes no hipertensos. El riesgo de
dios observacionales experimentales. La monitori- hipertensin perioperatoria se asocia con los niveles
zacin perioperatoria electrocardiogrfica para detec- de presin arterial preoperatorios, particularmente
cin de isquemia silente es impracticable en la prcti- diastlica, y con el tipo de ciruga.
ca diaria. Adems, muchos pacientes pueden tener La hipertensin perioperatoria suele presentarse en
depresin del ST que no significa isquemia asociada. cuatro situaciones: en la induccin anestsica e
Tampoco se ha demostrado que el tratamiento agresi- intubacin (por descarga adrenrgica), intraoperatoria
vo de la isquemia detectada por ST reduzca la inci- (por analgesia inadecuada y dolor, que causa descarga
dencia de complicaciones cardiovasculares. La moni- simptica), posoperatorio inmediato (por dolor, hipo-
torizacin restringida exclusivamente al quirfano es termia, sobrehidratacin, hipoxia) y a las 24-48 horas
til para detectar eventos graves, fundamentalmente de terminada la ciruga (por reabsorcin de lquidos del
arrtmicos, y poco sensible para detectar isquemia tercer espacio, sobrehidratacin y efecto rebote en caso
intraoperatoria. (37) de suspensin de medicacin). El tratamiento est orien-
En general, los infartos perioperatorios son ms tado a la causa e incluye analgesia, vasodilatadores
frecuentes en los primeros 3 das, pero pueden ocu- parenterales (nitroprusiato, nitroglicerina, enalaprilato)
rrir hasta una semana despus de la ciruga, suelen y betabloqueantes. Puede utilizarse la va oral cuando
ser tipo no Q, silentes o con sntomas atpicos, con el paciente no tenga contraindicaciones para esta for-
una mortalidad (35-70%) mucho mayor que en los ma de administracin y la situacin no constituya una
infartos no relacionados con actos quirrgicos. El ries- emergencia hipertensiva. Debe evitarse la suspensin
go de eventos recurrentes graves (reinfarto, muerte) de medicacin preoperatoria. No se recomienda un des-
en el seguimiento tambin es muy alto entre los so- censo mayor del 25% de las cifras tensionales.
brevivientes de un infarto perioperatorio. En un estu- Las causas de hipotensin son mltiples e inclu-
dio de cohorte, los pacientes que sufrieron un infarto yen hipovolemia, depresin miocrdica (agentes
posoperatorio tuvieron 28 veces ms riesgo de even- anestsicos, infarto, sepsis), vasodilatacin (analgesia
tos a los 6 meses, 15 veces al ao y 14 veces a los 2 espinal, sepsis) y tromboembolia pulmonar. El trata-
aos. En estos pacientes se recomienda una evalua- miento est orientado a la causa.
CONSENSO DE EVALUACIN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR EN CIRUGA NO CARDACA 393
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