CAPITULO 32

NEUMONAS POR OTROS AGENTES BIOLGICOS

AFECCIONES PULMONARES POR HONGOS

El aumento de las enfermedades infecciosas en el mundo a expensas
del creciente nmero de individuos que tienen afectada su competencia
inmunolgica, significa un enorme reto para el equipo de salud en trminos de
diagnstico y tratamiento. En aquellas condiciones que fallan los mecanismos
defensivos del husped para enfrentar los procesos infecciosos, se producen
las denominadas infecciones oportunistas, donde alcanzan un lugar cada vez
ms importante, por su frecuencia, difcil diagnstico y elevada mortalidad, las
micosis sistmicas o micosis profundas. Los pulmones son el principal rgano
afectado en las micosis profundas y constituyen adems el punto de partida
para la diseminacin a otros rganos, de ah que con frecuencia se aborde el
tema con el nombre de micosis pulmonares.
Los hongos pueden producir enfermedad pulmonar por dos
mecanismos principales: alrgicos y por infeccin.
Mecanismo alrgico. La gran mayora de los hongos patgenos viven en el
medio ambiente (suelo y agua), donde participan en la degradacin de
materias orgnicas y contaminan el aire con apreciables cantidades de
esporas, que son capaces de inducir sensibilizacin en individuos
susceptibles. Con una exposicin de magnitud suficiente y dependiendo del
tipo de hongo, del lugar de las vas areas donde se depositen las esporas y
de la susceptibilidad individual, se pueden producir rinitis, asma bronquial o
neumonitis por hipersensibilidad (alveolitis alrgica). Estos cuadros son
tratados en los captulos correspondientes a cada tema.
Mecanismo infeccioso. Existen dos categoras de hongos capaces de producir
infeccin pulmonar: a) los hongos de los gneros Candida, Aspergillus y
mucorales que infectan especialmente a pacientes inmunodeprimidos
produciendo cuadros neumnicos, y b) los hongos dimrficos, como el
Histoplasma y Blastomyces spp., que son capaces de infectar a huspedes con
aparato inmunitario normal, originando infecciones crnicas. Finalmente, el
criptococo es un hongo que se comporta en forma intermedia, ya que si bien
produce enfermedad pulmonar preferentemente en inmunodeprimidos, e s
tambin capaz de infectar, aunque infrecuentemente, a sujetos aparentemente
normales.
Se ha podido establecer que en los pacientes con neutropenia y uso de
esteroides, es donde ms inciden las infecciones oportunistas por hongos. Por
otra parte, existe cierta afinidad entre el microorganismo patgeno y el estado
de inmunodepresin que afecta al husped, as por ejemplo, en trasplantados
de hgado, corazn y pulmn es frecuente la aspergilosis; en trasplantados
renales, la histoplasmosis y la zigomicosis; en enfermos con SIDA es ms
frecuente la criptococosis, la histoplasmosis y la paracoccidiomicosis; y en
pacientes neutropnicos, la candidiasis y la aspergilosis.

Neumonas por hongos

Existen mltiples hongos capaces de causar neumonas en el husped
inmunocomprometido, pero nuestro pas est incluido en la distribucin
geogrfica de slo algunos de ellos. Afectan siempre a pacientes con
alteraciones inmunitarias y deben incluirse en el diagnstico diferencial de las
neumonas agudas, de alta frecuencia en estos pacientes. Su comprobacin
diagnstica y tratamiento son complejos y corresponden, generalmente al
especialista.

Aspergilosis
Los hongos del gnero Aspergillus spp. merecen una mencin especial
por su capacidad de causar afecciones muy diferentes segn el terreno del
paciente. Son hongos ambientales muy frecuentes y aun cuando existen
numerosas especies capaces de producir enfermedad en humanos, el
Aspergillus fumigatus es el responsable de la mayora de los casos. Las
afecciones ms frecuentes ocurren a nivel del pulmn y son la aspergilosis
colonizante (aspergiloma), la aspergilosis invasiva, la aspergilosis crnica
necrotizante y la aspergilosis broncopulmonar alrgica.
Estos hongos pueden causar los siguientes cuadros clnicos que
ocasionalmente se superponen:
Aspergilosis alrgica. Es una forma especial de asma bronquial, que s e
describe en el captulo correspondiente. Adems, se pueden observar
neumonitis por hipersensibilidad.
Aspergiloma. Consiste en la colonizacin de una cavidad preexistente por
Aspergillus spp. Con escasa frecuencia este cuadro puede ser provocado por
otros hongos, razn por la cual se utiliza tambin el nombre micetoma. La
mayora de los casos se asocian a secuelas cavitarias de tuberculosis, pero
tambin puede verse en bronquiectasias, cncer, infartos, sarcoidosis, etctera.
Esta forma de aspergilosis es secundaria a enfermedad pulmonar
crnica. Se sabe que un 12% de los pacientes con tuberculosis cicatrizada
desarrollan aspergiloma. El hongo coloniza una cavidad preexistente y produce
una colonia redondeada ("bola de hongo") cuyo desarrollo es saprofito, ya que
no hay invasin de la pared bronquial o el parnquima vecino. La pared suele
estar tapizada por el hongo y por tejido de granulacin; algunas veces hay
inflamacin crnica y fibrosis aledaa.
La enfermedad es de lenta evolucin (aos) y suele pasar desapercibida
por algn tiempo; puede ser uni o bilateral y tiene localizacin preferencial
apical. La cavidad en la que se ubica el hongo est comunicada con el rbol
bronquial. Los sujetos pueden ser asintomticos o manifestarse por tos
crnica y hemoptisis, la que puede ser masiva. El aspecto radiogrfico,
consistente en una masa dentro de una cavidad, es usualmente caracterstico.
El tratamiento con antifngicos por va sistmica no es til, ya que stos no
alcanzan al hongo. y su manejo quirrgico es controvertido, ya que e s
frecuentemente asintomtico. No obstante, se acepta que la ciruga es til en
casos con hemoptisis masivas, que tienden a repetirse. El diagnstico se basa
en la radiografa de trax y en la demostracin de anticuerpos especficos, que
son altamente sensibles. El desarrollo inicial del hongo y su presencia en el
tejido, origina un estmulo antignico y ms del 90% de los pacientes poseen
anticuerpos precipitantes anti-Aspergillus; por ello, las pruebas serolgicas
tienen mucho valor. El aspergiloma puede progresar hacia la forma invasora en
presencia de tratamientos inmunosupresores. La terapia del aspergiloma e s
difcil y depende en gran parte de la reseccin quirrgica, la cual no es siempre
posible dada la enfermedad de base. Las drogas antimicticos no son muy
efectivas posiblemente por su dificultad para penetrar al interior de una cavidad.
Aspergilosis invasiva. Se observa en enfermos con inmunodeficiencia grave, la
mayora relacionadas con neoplasias hematolgicas (leucemia, linfoma), pero
tambin se asocia a enfermedad renal crnica, trasplantes, granulocitopenia,
quimioterapia y SIDA. La enfermedad se debe a inhalacin de esporas por los
individuos susceptibles. Generalmente se presenta fiebre, dolor pleurtico,
taquicardia y hemoptisis. Los dos tipos ms comunes de compromiso
pulmonar son el infarto hemorrgico y la bronconeumona. Es posible observar
diferentes cuadros clnico-radiogrficos, como neumonas, bronconeumonas,
abscesos pulmonares o compromiso intersticial difuso. El examen
histopatolgico suele descubrir una bronconeumona necrotizante con invasin
de los vasos sanguneos por el hongo, dado su gran tropismo por dichas
estructuras, y formacin de trombos spticos. Las lesiones varan desde
pequeos focos bronconeumnicos hasta una neumona hemorrgica
generalizada. La invasin a travs del rbol traqueobronquial puede alcanzar
sitios tales como diafragma y esfago. En aproximadamente la mitad de los
casos se observan lesiones extrapulmonares, con formacin de abscesos
cerebrales, hepticos, renales, esplnicos, etctera. Aun cuando en pacientes
con factores de riesgo el hallazgo del hongo en expectoracin o los cambios
serolgicos son sugerentes, el diagnstico de certeza se confirma con el
estudio histolgico de biopsias pulmonares o la identificacin del germen o de
sus antgenos en muestras no contaminadas. Las pruebas serolgicas no son
confiables en pacientes inmunosuprimidos. El uso de procedimientos
invasivos es corriente y debe procederse a la biopsia pulmonar. El diagnstico
se hace por la observacin de las hifas septadas y ramificadas.
El pronstico es generalmente malo y depende de la gravedad de la
neumona y de la enfermedad de base. Los resultados del tratamiento no son
siempre satisfactorios dadas la tardanza en la iniciacin de la terapia y la
limitacin en el nmero de agentes antimicticos activos disponibles. Al
momento, slo puede recomendarse la anfotericina B sola o acompaada de
itraconazol. La anfotericina B es un antibitico fungisttico o fungicida
dependiendo de las dosis y de la sensibilidad del hongo. Esta droga e s
extremadamente txica, ya que suele producir fiebre y calofros en el 50% de los
casos, flebitis, alteraciones hemodinmicas y compromiso de la funcin renal
en el 80%. Por estas razones la anfotericina se administra de acuerdo con
pautas muy estrictas, en dosis crecientes y controlando parmetros vitales. La
anfotericina debe administrarse durante 6 a 8 semanas. Considerando la
frecuencia y gravedad de las manifestaciones adversas, la indicacin de
anfotericina B debe estar siempre plenamente fundamentada, idealmente
mediante histologa.

Candidiasis
Si bien existen varias especies, la Candida albicans es la responsable
de la mayora de las infecciones pulmonares. Este es un microorganismo que
coloniza normalmente en pequeas cantidades la cavidad bucal y puede
aumentar su nmero si se producen condiciones favorables, tales como uso de
antibiticos, esteroides, o enfermedades asociadas a un dficit inmunitario.
Generalmente el paciente con candidiasis tiene alteraciones fisiolgicas
y de orden inmune, que comprometen la integridad de los tegumentos, alteran
la flora normal o impiden la normal expresin de la inmunidad. Casi siempre
existen factores predisponentes representados por trastornos metablicos,
enfermedades mieloproliferativas, inmunosupresin iatrognica o adquirida.
Por todo lo anterior, la candidiasis constituye el mejor ejemplo de una micosis
oportunista.
 La enfermedad pulmonar se debe a la aspiracin de secreciones
bucofaringeas en pacientes con alteraciones inmunitarias importantes, tales
como uso de inmunodepresores, agranulocitosis, quemaduras extensas,
ciruga abdominal o torcica extensa, desnutricin y alimentacin parenteral,
trasplantes, neoplasias, SIDA, etctera. Tambin es posible la introduccin del
germen por catteres endovenosos. El cuadro clnico es el de una neumona
bacteriana y no tiene manifestaciones radiogrficas caractersticas.
El diagnstico puede confirmarse demostrando el hongo en los tejidos o
en muestras no contaminadas. La biopsia es absolutamente indispensable en
las formas pulmonares. El aspecto histolgico es variable e inespecfico, salvo
por el hecho de observar directamente el agente dentro del tejido afectado.
Predomina la reaccin granulomatosa inflamatoria, en la cual se observan
clulas tipo polimorfonucleares, mononucleares y, a veces, plasmocitos; estos
focos encierran las levaduras tanto en forma de blastoconidias como de
seudomicelios.
Las pruebas serolgicas son sugerentes pero son poco sensibles y no
son especficas. Existen pruebas para la deteccin tanto de antgenos como de
anticuerpos circulantes. Una nueva modalidad diagnstica consiste en la
deteccin de antgenos en lugar de anticuerpos en el suero y otros lquidos
orgnicos. Desafortunadamente, su sensibilidad no es tan alta como sera
deseable. El hallazgo del hongo en sangre y orina es altamente sugerente, pero
puede ser un fenmeno transitorio. El tratamiento de eleccin es la anfotericina
B, algunos autores aconsejan combinarla con 5-fluorocitosina. Esta ltima
droga no debe suministrarse por s sola puesto que induce rpidamente
resistencia. Algunos investigadores han tenido xito en el tratamiento de formas
sistmicas con los imidazoles orales, especialmente el fluconazol, dada s u
potencia y posibilidad de administracin endovenosa en casos graves.

Mucormicosis
La mucormicosis es una enfermedad causada por hongos ambientales
del orden Mucorales que se presenta en el husped con defectos de s u
inmunidad; es la micosis ms aguda y fulminante que se conoce. El orden
Mucorales se divide en varios gneros, cuatro de los cuales estn relacionados
con enfermedad en el hombre: Rhizopus, Mucor, Absidia y Rhizomucur; las
especies de Rhizopus son las ms frecuentemente aisladas de procesos
patolgicos. La enfermedad se ha vuelto ms prevalente, debido al aumento de
tratamientos prolongados con esteroides, agentes supresores y drogas
citostticas. Las manifestaciones clnicas suelen afectar el sistema nervioso
central, aparato respiratorio, gastrointestinal o cutneo.
Estos grmenes son patgenos en pacientes inmunodeprimidos,
especialmente diabticos con coma cetoacidtico, o enfermos con linfomas y
leucemias. El hongo tiende a invadir los vasos, por lo que el compromiso
pulmonar se caracteriza por infartos y hemorragias, con o sin excavacin. El
paciente tiene fiebre persistente con compromiso marcado del estado general.
Los infiltrados pulmonares, inicialmente unilaterales, progresan y se
consolidan. Este sndrome, tambin puede ser causado por Aspergillus spp.
Las radiografas pueden revelar tambin lesiones variadas, infiltrados nicos o
mltiples, consolidacin, cavidades, derrame pleural y formacin de masas
("bola de hongo"). La enfermedad pulmonar puede observarse aisladamente o
en conjunto con el compromiso rino-cerebral caracterstico.
Debido a que los exmenes de esputo no son siempre efectivos para el
diagnstico, se aconseja utilizar procedimientos invasivos para obtener
biopsias pulmonares, destinadas a estudios histolgicos y micolgicos. El
tratamiento de eleccin es la anfotericina B, se emplean dosis ms altas que
las usuales, 1 a 1,5 mg/kg/da. La duracin de la terapia depende del paciente y
el uso de las formulaciones liposomales de la anfotericina B ha sido
promisorio.

Criptococosis
El Cryptococcus neoformans es un hongo ambiental frecuente que s e
encuentra especialmente en las deposiciones de palomas. La enfermedad s e
produce por inhalacin de esporas y afecta, en la mayora de los casos, a
huspedes inmunodeprimidos, especialmente aquellos con linfoma, leucemia,
lupus o SIDA.
Enfermedad sistmica de curso generalmente subagudo o crnico; la
forma primaria es casi siempre pulmonar pero no necesariamente sintomtica.
El hallazgo histopatolgico accidental de lesiones residuales pulmonares por
criptococo en personas sanas, permite afirmar que la exposicin al hongo e s
frecuente y se ve seguida de formas subclnicas. Sin embargo, y antes del
advenimiento del SIDA, el nmero de casos era relativamente bajo, lo que
demuestra la existencia de una resistencia efectiva. Es muy probable que el
perodo de latencia sea prolongado y que la infeccin primaria asintomtica s e
transforme en enfermedad manifiesta slo cuando ocurren fallas en la
inmunidad, como sucede en un nmero importante de individuos infectados
con VIH; en stos, el paso a la etapa del SIDA se marca por la aparicin de
criptococosis clnicamente manifiesta cuando los recuentos de CD4 llegan a
cifras por debajo de 200/mm3.
Una vez inhaladas las conidias o los basidiosporos, dan lugar a la
aparicin de focos infecciosos en el parnquima pulmonar; stos suelen ser
transitorios pero se acompaan de diseminacin. En la mayora de los casos,
los focos infecciosos cicatrizan espontneamente. En algunas personas, sin
embargo, la multiplicacin del microorganismo no es controlada y s e
manifiesta la enfermedad.
En el pulmn la enfermedad se manifiesta frecuentemente como un
ndulo o masa pulmonar solitaria, aunque tambin pueden ser mltiples. En
algunos pacientes, la lesin primaria pulmonar tiende a la progresin, dando
un cuadro inespecfico de naturaleza crnica y variada severidad. Un foco
pulmonar activo representa peligro constante de diseminacin, no slo al SNC
sino tambin a rin, piel, huesos, prstata, glndulas adrenales y otros
rganos.
El hongo tiende a diseminarse y tiene especial predileccin por el
sistema nervioso donde produce meningitis, que es la presentacin ms
frecuente, o se comporta como un tumor cerebral. Si se obtienen biopsias, el
diagnstico suele ser certero, especialmente con las coloraciones especiales
(PAS, plata metenamina, mucicarmina). Lo ms notorio es la presencia de
zonas qusticas en las cuales se observan las levaduras rodeadas de cpsula;
frecuentemente, la inflamacin es mnima. El tratamiento de eleccin e s
anfotericina B asociado a 5-fluorocitosina.

Infecciones por hongos dimrficos

Los hongos dimrficos tienen la caracterstica de habitar en regiones
relativamente restringidas del planeta, por lo que las enfermedades causadas
por ellos slo se observan en los habitantes o visitantes de esas zonas
geogrficas. Los hongos dimrficos se llaman as porque adoptan tanto la
forma de levadura como la filamentosa o de micelios. La patogenia de estas
enfermedades es muy parecida a la de la tuberculosis: causan una infeccin
asintomtica en la mayora de los individuos, pueden producir pequeas
lesiones pulmonares que se calcifican durante la primoinfeccin o inducir
infecciones pulmonares progresivas con formacin de granulomas y lesiones
fibroretrctiles o enfermedad diseminada, en una minora de los enfermos.
En Chile se encuentran casos espordicos de histoplasmosis, pero no
se ha comunicado infeccin por otros hongos dimrficos, tales como
Coccidioides, Paracoccidioides y Blastomyces spp. El diagnstico de
histoplasmosis se plantea slo excepcionalmente, en casos de ndulos
pulmonares (histoplasmoma) o de lesiones fibroretrctiles de causa
desconocida. No obstante, es conveniente tener presente esta posibilidad
diagnstica en pacientes que hayan viajado a lugares en que el problema e s
endmico.
La histoplasmosis es una micosis de origen pulmonar primario, pero
que generalmente se disemina a otros rganos, especialmente a los del
sistema reticuloendotelial. En la mayora de los casos la infeccin pasa
desapercibida o se manifiesta por sntomas respiratorios leves. Si s e
exceptan los pacientes infectados con VIH, slo unas pocas personas hacen
formas sintomticas. La histoplasmosis puede presentarse en forma aguda,
subaguda o crnica, de acuerdo al husped y al tamao del inculo infectante.
La enfermedad se adquiere por inhalacin de las esporas del agente causal, el
hongo dimrfico Histoplasma capsulatum, cuyo hbitat natural son los suelos,
especialmente aquellos contaminados con excretas de aves y murcilagos.
En general, el diagnstico de una infeccin por hongos dimrficos s e
puede efectuar mediante exmenes serolgicos o pruebas cutneas. No
obstante, al igual que en la tuberculosis pulmonar, la demostracin de infeccin
no implica necesariamente la presencia de enfermedad, por lo cual la nica
forma de efectuar un diagnstico de certeza es demostrando el hongo en
tejidos o en secreciones no contaminadas. El tratamiento, en casos graves e s
anfotericina B y en casos menos graves se puede utilizar otros agentes como
ketoconazol o flucitosina.

INFESTACIONES PARASITARIAS DEL PULMN

Los parsitos que pueden afectar al pulmn son numerosos. Muchas de
estas enfermedades estn circunscritas a algunas reas geogrficas del
mundo, debido a que los parsitos requieren condiciones ambientales o
huspedes animales que slo se encuentran en ellas. En la tabla 32-1 s e
enumeran algunas enfermedades parasitarias con compromiso pulmonar
ordenadas segn el cuadro clnico.
 Tabla 32-1
CUADROS CLINICOS OBSERVADOS EN ALGUNAS PARASITOSIS PULMONARES

Neumona en inmunodeprimidos.
Toxoplasma gondii
Crytosporidium
Sndrome de Loeffler
Ascaris lumbricoides
Ancylostoma duodenalis
Strongiloides stercoralis
Toxocara canis
Absceso pulmonar y empiema pulmonar
Entamoeba histolytica
Echinococus granulosis
Nodulo o masa pulmonar
Echinococus granulosis

En nuestro pas, los parsitos que comprometen el pulmn son

escasos. En este captulo slo describiremos brevemente las dos
enfermedades ms frecuentes, que son el quiste hidatdico pulmonar y el
compromiso pulmonar por nematelmintos que pueden producir un sndrome
de Loeffler.

Hidatidosis pulmonar
El hombre puede ser husped intermediario del Equinococcus
granulosus, verme cuyo husped definitivo es el perro. Los parsitos adultos
viven en el intestino de este ltimo y sus huevos son eliminados al ambiente
con sus deposiciones. La infeccin del hombre y ganado (especialmente ovino)
se produce al ingerir alimentos contaminados con huevos del parsito o
directamente por contacto con el perro. El parsito pasa al torrente sanguneo y
se localiza en las vsceras del husped intermediario. El ciclo se cierra cuando
 el perro ingiere vsceras de animales que contienen los quistes ("bolsas de
agua").
Los huevos ingeridos se transforman en larvas en el intestino, que
migran a travs de la circulacin portal y se alojan en el hgado y pulmn.
Ocasionalmente, algunas larvas pasan a la circulacin general para localizarse
en rin, bazo, cerebro o huesos. Si bien muchas son destruidas por las
defensas naturales, algunas sobreviven y dan origen a un quiste que crece
lentamente. En el trax, la gran mayora se ubica en el parnquima pulmonar;
con menor frecuencia se les observa en la pleura, mediastino o diafragma.
En enfermos con quiste hidatdico existe casi siempre el antecedente de
haber vivido en zonas rurales con contacto estrecho con perros que s e
alimentan con deshechos de la matanza de animales. Aun cuando el quiste
puede alcanzar gran tamao, los sntomas son escasos, inespecficos o
pueden estar ausentes. Ocasionalmente puede haber sntomas relacionados
con la compresin de estructuras torcicas. Los sntomas ms caractersticos
se producen cuando el quiste se rompe a un bronquio y se elimina con la tos
una gran cantidad o vmica de lquido claro. En la expectoracin que sigue a la
vmica pueden reconocerse esclices al microscopio, o, a simple vista,
membranas de vesculas hijas que semejan hollejos de uva. Adems, puede
haber hemoptisis, fiebre, urticaria e hipotensin por anafilaxis.
La mayora de los casos se diagnostican como hallazgo en la radiografa
de trax de una masa pulmonar que vara en tamao desde 1 a 10 o ms cm
de dimetro (Figura 32b-1). Sus bordes son bien delimitados y su forma e s
usualmente esfrica u ovalada, aunque puede tener lobulaciones. La
naturaleza qustica de la masa puede ser demostrada por la tomografa
computada, que diferencia claramente el contenido lquido. La ruptura del
quiste a la va area produce imgenes caractersticas:
Si se introduce aire entre el quiste y el periquiste, formado por tejido pulmonar
colapsado, se observa un halo perifrico llamado neumoperiquiste.
 Si penetra aire al interior del quiste, se observa una imagen hidroarea (Figura
32-1), donde las membranas pueden flotar y producir el signo del camalote
(nenfar o flor acutica).

Figura 32-1.- Quiste hidatdico. Se observa una masa redondeada en el lbulo superior
derecho y una imagen cavitaria en el tercio medio izquierdo con lquido en su interior en cuya
superficie existen irregularidades dadas por una membrana que flota(signo del camalote)

La calcificacin es infrecuente. Una vez roto, el quiste puede infectarse y

producir un absceso pulmonar.
Ante una imagen sospechosa, el diagnstico puede confirmarse
mediante la intradermoreaccin de Cassoni o serologa. Las pruebas
serolgicas permiten un diagnstico especfico, pero para que tengan algn
valor se requiere de una reaccin antgeno-anticuerpo, lo cual requiere de una
respuesta inmunolgica del husped y del contacto de su sistema inmune con
los antgenos (fisura o rotura de la capa germinativa). Ninguna de las tcnicas
permite por s sola establecer el diagnstico de certeza por lo que suelen
asociarse al menos dos de ellas. La inmunoelectroforesis (arco 5) es un
examen de uso frecuente, fcil ejecucin, muy especfico pero poco sensible,
por lo que un resultado negativo no descarta el diagnstico. La
hemoaglutinacin tiene una sensibilidad de 80% en lesiones hepticas y 65%
en lesiones pulmonares, presenta reacciones cruzadas con la triquinosis y la
fasciolasis. El examen de ELISA Ig G ha logrado desplazar a los anteriores
debido a su sensibilidad de un 93% y valor predictivo positivo elevado. A
diferencia de otras parasitosis, la eosinofilia es infrecuente. Debido al riesgo de
ruptura y reaccin anafilctica, no se aconseja intentar una puncin del quiste
con propsitos diagnsticos. En pacientes con hidatidosis pulmonar e s
necesario descartar la presencia de quistes hepticos.
El tratamiento de eleccin es quirrgico y consiste en la reseccin del
quiste, sea aisladamente o mediante lobectoma. Durante la operacin existe el
riesgo de ruptura con diseminacin en la cavidad pleural y un eventual shock
anafilctico. Para evitar la diseminacin se puede inyectar formalina o yodo en
su interior, con lo que se produce la muerte de las esclices. La eficacia del
tratamiento quirrgico se ve limitada en casos con quistes mltiples, que
pueden hacerse aparentes despus de la ciruga, obligando a reintervenciones
que empeoran el pronstico. Con el tratamiento quirrgico se han comunicado
tasas de recidiva de hasta 10%, mortalidad que vara entre 0-20% y tasas de
complicaciones que fluctan entre 25-40%; es por ello que el tratamiento
mdico aparece como una alternativa en casos seleccionados de siembra
pleural o peritoneal y pacientes de elevado riesgo quirrgico. Los
benzoimidazoles (mebendazol y albendazol) son drogas antihelmnticas que
inhiben la incorporacin de la tubulina dentro de los microtbulos y de esta
manera bloquean la captacin de glucosa por parte del parsito, interfiriendo
con ello en su homeostasis. Desde su introduccin hace treinta aos existen
ms de 1.500 casos documentados y controlados, de los cuales una pequea
proporcin son quistes pulmonares. Los resultados revelan que 30% de los
pacientes presentan desaparicin de los quistes, en 40-50% hay degeneracin
y/o significativa reduccin de tamao, y solamente en 20-30% no hay cambios
morfolgicos.
 Es una enfermedad endmica en varios pases del mundo, afecta
principalmente a regiones agrcolas y ganaderas. En Sudamrica las mayores
incidencias reportadas corresponden a Argentina, Chile, Uruguay y Brasil. En
Chile se diagnostican entre 700 y 800 casos nuevos anuales, con una letalidad
cercana a un 8%. De los casos notificados, se estima una tasa incidencia de
2,38 por 100.000 habitantes. La distribucin geogrfica es muy variable, con un
aumento de la incidencia a medida que se avanza hacia el sur, as por ejemplo
la incidencia en la cuarta regin es de 4,0, en la novena regin es 48, la dcima
regin muestra tasas de 60 y Aysn alcanza cifras de 80 por 100.000
habitantes. Las regiones ms afectadas son la undcima y duodcima, debido
a la abundancia de ganado ovino.
Prevencin. La estrategia consiste en romper el ciclo biolgico del
parsito, con particular nfasis en las zonas endmicas, lo que se logra
desparasitando los perros peridicamente, prctica de medidas higinicas
bsicas: agua potable, lavado correcto de verduras, evitar dar las vsceras de
los animales faenados ilegalmente a los perros y canes relacionados.

Ascaridiasis pulmonar
La ascaridiasis es una de las parasitosis ms comunes del hombre y s e
calcula que la cuarta parte de la poblacin mundial est infectada. Se encuentra
ntimamente relacionada con la desnutricin y con ella comparten la
distribucin geogrfica con mayor predominio en pases tropicales. La forma de
presentacin ms frecuente es la infeccin crnica, la cual contribuye en gran
parte al proceso que lleva a la desnutricin. Esta infeccin ocasiona alrededor
de 60.000 muertes cada ao. Puede ocurrir a cualquier edad, siendo mucho
ms frecuente en los nios de edad escolar y persistiendo en la adultez. Afecta
por igual a ambos sexos. Se disemina por contaminacin fecal del suelo y s e
transmite por contacto mano-boca. Los huevos pueden sobrevivir por aos en
condiciones desfavorables.
 El hombre se infecta al ingerir alimentos contaminados con huevos de
Ascaris lumbricoides, que se desarrollan en el suelo despus de ser
eliminados en las deposiciones. A continuacin el parsito contina s u
desarrollo en el intestino, las larvas migran a travs de la pared y llegan al
pulmn por va hematgena. Desde los vasos pasan a los alvolos, suben por
la va area, son reingeridos y se instalan en el intestino delgado donde llegan
a adultos (Ciclo de Loos). Otro parsito que efecta un ciclo similar es el
Ancylostoma duodenalis, que penetra habitualmente a travs de la piel de las
extremidades inferiores.
Durante el pasaje por el pulmn se puede producir una reaccin alrgica
que causa tos seca, dolor retroesternal y disnea. En algunos casos puede
presentarse hemoptisis. Suele haber fiebre, signos pulmonares inespecficos u
obstructivos y en algunos pacientes se desarrolla una erupcin cutnea
pruriginosa. En el hemograma hay leucocitosis con eosinofilia alta. La
radiografa de trax muestra reas de condensacin no segmentarias de
bordes mal definidos. La extensin de las sombras es variable, pudiendo llegar
a comprometer la mayor parte del pulmn en infestaciones masivas.
Tpicamente, las sombras son muy variables en el tiempo sin mediar un
tratamiento. Estas caractersticas radiogrficas forman el llamado sndrome de
Loeffler, que puede ser provocado tambin por drogas y por hongos.
El diagnstico de ascaridiasis pulmonar se basa en la presencia del
sndrome de Loeffler, eosinofilia y la demostracin del parsito. En rigor, este
diagnstico slo podra hacerse identificando el parsito en expectoracin; sin
embargo, el hallazgo de huevos de ascaris en las deposiciones se considera
suficiente. El tratamiento de eleccin de la parasitosis son los benzoimidazoles
(mebendazol, albendazol), pamoato de pirantel y citrato de piperazina.