CASO CLNICO 5

Enfermedades de origen inmunolgico

 MOTIVO DE CONSULTA: Diarrea

Varn, 27 aos
Antecedentes personales: No AMC. Toma AINE de forma espordica
cuando presenta cefalea. Fuma 20 cigarrillos diarios. Bebe
destilados los fines de semana. No consume drogas. Trabaja de
comercial. No otros antecedentes mdicos de inters.
Anamnesis: Acude al centro de salud por presentar desde hace un
mes, un sndrome de debilidad generalizada, con dificultad para la
conciliacin del sueo. En los ltimos das, se acompaa de diarrea
(10 deposiciones diarias) sin productos patolgicos, sin dolor
abdominal. Sudoracin profusa. No termometra fiebre. Dice que ha
perdido ms de cuatro-cinco kgrs de peso.
Exploracin fsica
PA: 152/78 mmHg, FC: 92 lpm.; FR: 20 r.p.m. T: 37,2C.

Impresiona de ansiedad. Inquietud psicomotriz. Hbito leptosmico.

Taquipneico en reposo. Respiracin entrecortada que no dificulta el discurso.

Cabeza y cuello: proptosis ocular bilateral. Bocio palpable. Sin ndulos ni

adenopatas. Soplo tiroideo.

Auscultacin cardaca: arrtmica, sin soplos.

Auscultacin pulmonar: murmullo vesicular conservado

Abdomen: blando, depresible, no doloroso. Sin aparentes masas ni megalias.

No edemas en extremidades inferiores. Pulsos perifricos conservados.

NRL: fino temblor distal en extremidades, en reposo

Piel y faneras: Vitligo

 Anamnesis y exploracin fsica

Desconoce cul ha podido ser el desencadenante

No ha presentado otros episodios similares en el pasado

No conoce otros allegados afectados.

No consume otros frmacos, ni txicos. Agua saneada y lcteos pasteurizados

No ha realizado viajes al extranjero. Tampoco hbitos sexuales de riesgo.

Refiere antecedentes maternos de hipotitoidismo

No ha realizado procedimientos orodentales ni cirugas recientes

Funduscopia? Signo del trago? Apfisis mastoides? Percusin senos

paranasales?

Puopercusin vertebral dolorosa? Puopercusin renal dolorosa?

Flebitis?
 SIGNOS
SINTOMAS Bocio
Alteraciones del S.N.C. Taquicardia
Prdida de peso Temblor digital
Intolerancia al calor. Aumento de temperatura en
Transpiracin piel
Palpitaciones Transpiracin
Sed aumentada Manos sudorosas y
Miopata calientes.
Tremor digital Miopata

Molestias oculares Signos Oculares

Hiperorexia. Dermografismo
Eritema Palmar.
 SDME DIARREICO DE
CURSO AGUDO

ENFERMEDADES
OTRAS
INFECCIOSAS

ENFERMEDADES TRASTORNO ENFERMEDAD ENFERMEDAD ENFERMEDADES

ENDOCRINAS MECNICO NEOPLSICA TXICOS AUTOINMUNITARIAS
 Se efecta una analtica

TSH <0.010 uIU/ml (nl 0.47-5.0)

T4 libre >6 ng/dl (nl 0.71-1.85)

T3 Total >600 ng/dl (nl 72-170)

 FORMAS INUSUALES DE
PRESENTACION:
FORMAS CLINICAS: A) Hipertiroidismo asociado
a Tiroiditis sub-aguda.
B) Hipertiroidismo asociado
A) Bocio Difuso Toxico a Tiroiditis crnica
(Enf. De Graves C) Hipertiroidismo facticio.
Basedow) D) Hipertiroidismo inducido
por Yodo
B) B.M.N. Toxico E) Hipertiroidismo por Ca.
Metastcico activo de
tiroides
C) B.N. Toxico o Adenoma F) Hipertiroidismo por
Txico (Enf de tumores trofoblasticos.
PLUMMER forma G) Hipertiroidismo por tumor
completa) hipofisiario.
H) Hipertiroidismo por
estruma ovrico
 PREGUNTA:
Cul es la BASE ETIOPATOGNICA de la
Enfermedad de Graves-Basedow?
 Organo-especificidad de las enfermedades AI

Organo-especficas No-rgano-especficas
Mecanismos 2, 4, 5 Mecanismo 3
Infiltracin linfoide del rgano Infiltracin por pmn o linfoide
de rganos
Manifestaciones del rgano
afecto Manifestaciones comunes
(piel, rin, articulaciones)
Mecanismo inmunopatognico tipo 5

- Similar al tipo 2: Ac frente a Ag de algn tejido, pero:

- No bloquea ni destruye, sino que estimula:
- Receptor celular
- Otro tipo de molcula

Estmulo de
funcin

Ejemplos:
Ejemplo: enfermedad de Graves-Basedow

Un autoAc se comporta como la hormona al unirse al receptor.

AutoAc

R-TSH

Cel. tiroides
Produccin de hormonas
Hipertiroidismo
 Se efecta una analtica

TSH <0.010 uIU/ml (nl 0.47-5.0)

T4 libre >6 ng/dl (nl 0.71-1.85)

T3 Total >600 ng/dl (nl 72-170)

Anticuerpos antitiroideos: +++

Anticuerpos antitiroglobulina: Negativos

Acs antiTPO (antiperoxidasa): Negativos

Diabetes Mellitus tipo I

Enfermedad de Addison

Vitiligo

Anemia perniciosa

Alopecia Areata

Miastenia Gravis

Enfermedad Celiaca
Esquema del mecanismo inmunopatognico tipo 4

Th1

Tc NK

Queratinocito

Infecciones vricas
Enfermedades Dermatitis
granulomatosas Enfermedades alrgica de
autoinmunes contacto
c) Algunas enfermedades autoinmunes

Dao tisular por clulas dirigidas frente a autoAg.

CCDA (tipo 2)

NK

Y AutoAg TH1

Tc
Lisis /
apoptosis
(tipo 4)
Ejemplos de enfermedades autoinmunes con
mecanismo tipo 4.

Clula diana (autoAg) Enfermedad resultante

Cel. tiroideas Tiroiditis (Hashimoto, otras)
Islotes pancreticos Diabetes mellitus tipo 1
Cl. adrenal Enfermedad de Addison
Hepatocitos Hepatitis crnica autoinmune
Ductulos biliares Cirrosis biliar primaria
Melanocitos Vitligo
Mielina SNC Esclerosis mltiple

 Anamnesis y exploracin fsica

Desconoce cul ha podido ser el desencadenante

No ha presentado otros episodios similares en el pasado

No conoce otros allegados afectados.

No consume otros frmacos, ni txicos. Agua saneada y lcteos pasteurizados

No ha realizado viajes al extranjero. Tampoco hbitos sexuales de riesgo.

Refiere antecedentes maternos de hipotiroidismo

No ha realizado procedimientos orodentales ni cirugas recientes

Funduscopia? Signo del trago? Apfisis mastoides? Percusin senos

paranasales?

Puopercusin vertebral dolorosa? Puopercusin renal dolorosa?

Flebitis?
Mecanismos para la prdida de autotolerancia

Factores genticos: predisponen.

Factores ambientales: desencadenan.

Ambos son probablemente necesarios

(Genes equivocados y ambiente equivocado)

Factores genticos

Probablemente existan en todas las enfs. autoinmunes.

Existe acumulo familiar de autoinmunidad.
Concordancia en gemelos univitelinos: 15-30% AR, LES, DM1
En buena parte desconocidos. Ejemplos:
Factores ambientales/adicionales a los genticos

1. Inmunodeficiencia
- Prdida de regulacin expresin de clones autorreactivos.
- Ejemplos ya vistos:
- Complemento LES
- LLC anemia hemoltica autoinmune
- SIDA prpura trombopnica idioptica

2. Hormonas (?) femeninas

- Los linfocitos tienen receptores para estrgenos.
- Predominio de autoinmunidad en mujeres.
- Debut en embarazo y postparto (DM, tiroiditis)
Manifestaciones generales de las enfermedades AI

- Sexo: predominio femenino (visto).

- Edad de presentacin:
- Se observa AI en todas las edades.
- Algunas enfermedades predominan en grupos de edad:

Infanto-juvenil Adulto joven Adulto mayor

Diabetes tipo 1 Tiroiditis Hashimoto, Enf. Anemia perniciosa
de Graves, Esclerosis
mltiple, Miastenia
gravis, LES,
hepatopatas

A. reumatoide
 Manifestaciones generales de las enfermedades AI

Patocronia variable. Patrones de evolucin:

Lenta y Por brotes (con recuperacin

progresiva total o no)
Manifestaciones

Manifestaciones

Ejemplos: a. perniciosa, CBP, Ejemplos: LES, AR, esclerosis

hipotiroidismo AI, enf. de mltiple, hepatitis crnica AI,
Addison, AR pnfigo
 CRITERIOS CLNICOS

SIGNOS
SINTOMAS Bocio
Alteraciones del S.N.C. Taquicardia
Prdida de peso Temblor digital
Intolerancia al calor. Aumento de temperatura en
Transpiracin piel
Palpitaciones Transpiracin
Sed aumentada Manos sudorosas y
Miopata calientes.
Tremor digital Miopata

Molestias oculares Signos Oculares

Hiperorexia. Dermografismo
Eritema Palmar.
 CRITERIOS ANALTICOS

TSH <0.4 uIU/ml (nl 0.47-5.0)

T4 libre ELEVADA(nl 0.71-1.85 ng/dL)

T3 Total ELEVADA (nl 72-170 ng/dL)

Anticuerpos antitiroideos: +++

Anticuerpos antitiroglobulina

Acs antiTPO (antiperoxidasa)