CAPITULO 1.
Bases fisiopatologicas del dolor
J. Pastrana Delgado y G. Garca-Casasola
Introduccin 23
Bases anatomofisiolgicas
de la transmisin del dolor 23
IN T R O D U C C IO N
La definicin m s am pliam ente aceptada del dolor
o define como una experiencia sensitiva y em ocional
desagradable que puede o no asociarse con una lesin
tisular (International A ssociation fo r the Study
o f Pain [lASP]). Esta d efin ici n im p lica varias
consideraciones:
En el d o lo r se integran dos com ponen tes,
u n o p u ra m en te sen sitiv o (n o c ic e p tiv o ),
sim ilar en todos los individuos, y otro sub
jetivo, m od ulado p or la respuesta afectiva
particular que presenta cada individuo. As,
p o r ejem plo, m uchos atletas sufren graves
frarturas y apenas se qu ejan de dolor y, por
el contrario, m n im as lesiones, com o p u e
de ser la venopuncin para la extraccin de
sangre, son m uy m al toleradas por algunas
personas.
El d o lo r n o est necesariam ente vinculado
a la existencia de u na lesin tisular dem os
trable y puede constituir por s m ism o una
enfermedad. Tal es el caso de la fibromialgia,
el dolor del m iem bro fantasma, algunos tpos
de cefaleas, etc.
B A S E S A N A T O M O F IS IO L G IC A S
DE L A T R A N S M IS I N D E L D O LO R
Transduccin y transm isin
del dolor
La piel y la mayora de los tejidos y iganos del cuer
po poseen receptores para el dolor (nociceptores).
2013. Elsevier Espaa, S.L. Reservados todos los derechos
Clasificacin del dolor 25
Tratamiento del dolor 25
Los tipos de estmulos que pueden activarlos son
de varios tipos:
M ecnicos (distensin de una viscera, trau
m atism o o puncin cutnea, etc.). 23
Trm icos (quemaduras).
Q um icos. Entre los estm ulos qum icos que
desencadenan dolor se incluyen m uchas de
las sustancias que actan com o mediadores
de la in flam acin (prostaglandinas, leuco-
trienos, etc.) y productos derivados de las
clulas lesionadas (potasio, hidrogeniones).
Esto im plica que en los tejid os que sufren
un proceso inflam atorio van a activarse los
nociceptores y a provocar d olor
A travs de u n proceso denom inado transduc-
d n, el estmulo nociceptivo se transforma en un
impulso nervioso que se transmite a travs de los
nervios por dos tipos de fibras: A- 8 y C.
Las fibras A- 8 estn m ielinizadas (es decir,
rodeadas de m ielin a) (fig. 1 .4 -1 ), tien en una
conduccin rpida y estn implicadas en la trans
m isin del dolor agudo.
Las fibras C no tienen mielina, su conduccin
es lenta y se relacionan co n la transm isin del
dolor crnico.
La seal de los nociceptores se transmite por
los nervios perifricos aferentes que se dirigen a la
m dula espinal (o por los pares aan eales, sobre
todo el V par o trigmino, en el caso de la cabeza)
(v. cap. 12.5). Los estm ulos nociceptivos (d olo
rosos) generados en las visceras intemas discurren
 S E C C IO N 1
G e n e ra lid a d e s

Neurona Fibra nerviosa

(axn) Vaina de mielina

)
FIG URA 1.4-1
El dolor agudo se transmite
a travs de fibras que contienen
0
mielina y transmiten el estmulo
doloroso de forma rpida.

a travs de las fibras simpticas y parasimpticas
del sistema nervioso autnom o.
Las fibras que ingresan en la mdula espinal
forman parte de las races posteriores y transmiten
el impulso doloroso a las neuronas de las astas pos
teriores (v. cap. 12.1). Desde all la mayora de las
fibras se decusan, y a travs de la va espinotalmi-
ca, los impulsos llegan al tlam o y posteriormente
a la corteza cerebral y a otras regiones donde los im
pulsos nerviosos se integran y modulan (fig. 1.4-2).

Corteza

24

Tlamo

Asta posterior

FIGURA 1.4-2
Transmisin del estimulo doloroso. Via espinotalmica
Tras la estimulacin de los
nociceptores se genera un impulso
nervioso que se transmite
por fibras nerviosas. stas ingresan
en la mdula espinal y ascienden
a travs de la va espinotalmioa
hasta el tlamo y la corteza cerebral.
A ll el estimulo doloroso se integra Nociceptor
y se modula.

M odulacin del dolor
Aunque com o ya hem os com entado, el umbral
para la estim ulacin de los receptores nocicep-
tivos sea te ricam en te el m ism o en tod os los
individuos, la sensacin dolorosa que se percibe
es variable. Esto se debe a la intervencin de com
p lejos m ecanism os m oduladores en m ltiples
niveles.
As, en la mdula espinal y en el sistema ner
vioso central existen intemeuronas ricas en opioi-
des endgenos (endorfinas) que se liberan cuando
son estimuladas y pueden bloquear parcialmente
la neurotransmisin de la seal dolorosa.
Los m ecanism os de m od u lacin del dolor
son m uy com plejos, intervienen m ltiples sus
tancias qum icas y constituyen la base del de
sarrollo de m uchas m odalidades teraputicas
actuales.
C L A S IF IC A C I N D EL D O LO R
Segn su origen
Segn el origen del estm u lo d olo ro so se dis
tinguen dos tipos de dolor: el nociceptivo y el
dolor neuroptico.
D o lo r n od cep tiv o. Es el desencadenado por
la activacin directa de los receptores d olo
rosos (nociceptores) en sus distintas locali
zaciones. Dependiendo de los nociceptores
estimulados, se diferencian dolor som tico y
dolor visceral:
) Dolor somtico: se desencadena tras la es
tim u laci n de nociceptores localizados
en la piel, tejido conjuntivo, aparato loco
motor, pleura, pericardio y determinadas
zo n a s de la duram adre. Los im p u lsos
nerviosos discurren por los nervios peri
fricos. El dolor som tico tiene tm a loca
lizacin precisa, es continuo y aum enta
O su intensidad al ejercer presin o con la
G movilizacin de las estructuras lesionadas.
3 supone. Esto obliga en muchas ocasiones a un
) D olor visceral: se desencadena tras la es
Iu tim ulacin de nociceptores ubicados en
las visceras (p. ej., hgado, rin), en las
.a
cpsulas que las recubren o en la pared
de los vasos. Los impulsos nerviosos dis
curren por los nervios vegetativos simp
ticos y parasim pticos. El dolor visceral
'S,
puede ser continuo o intermitente, tiene
o
una localizacin m enos precisa que el so
u.
m tico y puede acompaarse de sntomas
vegetativos com o sudoracin, vm itos,
g
frialdad cutnea, etc. En ocasio n es, su
localizacin cutnea no se corresponde
C A P IT U L O 1.4
B a s e s f i s io p a t o l g ic a s del d o lo r
co n la lo calizacin de la viscera que lo
provoca; en este caso se denom ina dolor
referido (p. ej., en la angina de pecho o
en el infarto agudo de miocardio, el dolor
puede localizarse en la regin precordial,
pero tam bin en otras zonas: hom bros,
cuello o extremidades superiores).
D o lo r n eu ro p tico . Es consecuencia de la
lesin del sistem a nervioso, b ien a nivel de
los nociceptores, de los nervios perifricos
o d el p ro p io sistem a n erv io so cen tral. Se
trata de un dolor intenso que se acom paa
de horm igueos (parestesias) o sensaciones
desagradables (disestesias) y que se localiza
en la regin de inervacin correspondiente al
nervio daado (m etm era).
Segn la duracin
D e acuerdo co n la duracin del dolor, se dis
tinguen dos tipos de dolor:
D o lo r agudo. Se genera por tm a lesin tisular
aguda y su intensidad y duracin estn rela
cionadas con la evolucin clnica de la lesin.
En los casos de dolor severo se puede asociar
25
a sn to m as vegetativos co m o sudoracin ,
m areo, etc., aunque el d o lo r sea de origen
som tico (p. ej., fractura sea). Es un dolor
til que inform a de que algo funciona mal
y habitualm ente genera ansiedad.
D o lo r cr n ico . Se puede vincular a enferm e
dades a n ica s (p. ej., cncer m etastsico) y a
veces se prolonga a pesar de la curacin de la
enfermedad que lo produjo (p. ej., neuralgia
tras herpes zster). Tam bin es posible, como
ya se ha com entado, que el dolor no se rela
cione con ninguna lesin tisular objetivable
(p. ej., fibrom ialgia). En con traposicin al
dolor agudo, se trata de un dolor intil que
suele llevar asociado un com ponente depresi
vo por la lim itacin en la calidad de vida que
tratam iento multifactorial.
T R A T A M IE N T O D EL D O LO R
En el tratamiento del dolor siempre estn implica
dos dos procesos. En primer lugar, es importante
investigar y descu brir la causa d el d o lo r para
realizar un tratam ien to etio l g ico , esto es, de
la causa prim aria (p. ej., en el d o lo r asociado
al in farto agudo de m io card io puede ser m s
eficaz la ad m in istracin de vasodilatadores o
de tcnicas de revascularizacin com o la angio-
plastia que elim inan la isquem ia tisular, que el
 S E C C IO N 1
G e n e ra lid a d e s
em p leo de an alg sicos) (v. cap. 6 .3 ). Lo m is
m o podra decirse del dolor relacionado con la
patologa dental.
En segundo lugar, est el tratam iento pura
m ente sintomtico y es en el que nos centraremos
en este apartado.
El tratam iento del dolor agudo, sobre tod o si
es m uy intenso, com o por ejem plo el dolor des
pus de una intervencin quirrgica, casi siempre
precisa la administracin de analgsicos potentes
por va parenteral (intramuscular o intravenosa)
o va epidural (adm inistracin directa del analg
sico en el espacio epidural de la mdula espinal)
(v. fig. 1 2 .6 -1 ). Para el tratam iento am bulatorio
del dolor, generalmente se sigue el tratamiento es
calonado propuesto por la Oi^anizacin Mimdial
de la Salud (fig. 1.4-3).
El tratam ien to d e l d olor crnico precisa que
ju n to a lo s a n a lg sic o s h a b itu a le s (A IN E y
opiceos) se adm inistren tam bin frm acos que
m odulan la sensacin de d o lo r o a a a n sobre
el co m p o n e n te de d ep resi n qu e su ele estar
asociado. Entre los frm acos coadyuvantes es
tn incluidos algunos frmacos anticonvulsivos
(carbam azepina, gabapentina), antidepresivos
26 tricclicos (am itriptilina) o ansiolticos (benzo-
diazepinas). Estos frm acos suponen un co m
plem ento al tratam iento analgsico pero nunca
deben sustituirlo.
3 escaln
Opiceo mayor
AINEs
coadyuvantes
2? escaln
Opiceo menor
AINE
coadyuvantes
1* escaln
AINE
coadyuvantes
FIG URA 1.4-3 Tratamiento escalonado del dolor. El prim er
escaln de tratamiento lo constituyen los antiinflamatorios
no esteroideos (AINE) cuyo prototipo es ia aspirina.
El segundo escaln es la combinacin ele AINE con dosis
bajas de opiceos menores (p. ej., codeina, tramadol).
En el tercer escaln se administran los opiceos mayores,
como la morfina, que se reserva para los doiores de gran
intensidacl. En cualquiera de los tres escalones pueden
asociarse fnnacos coadyuvantes para aumentar
la efectividad analgsica (v. texto).
Por ltimo, en situaciones rebeldes se pueden
utilizar tcnicas especficas de bloqueo neuronal
efectuadas por unidades especializadas (unidades
de dolor).