ANORMALIDADES DEL TRABAJO DE PARTO

DISTOCIAS
Son las alteraciones en el curso normal del trabajo de parto. Estas las podemos dividir de la siguiente manera:

• Distocias Mecánicas:
– Estrecheces del canal del parto.

1. Estenosis del estrecho superior.

2. Estenosis del estrecho medio.
3. Estenosis del estrecho inferior.

– Alteraciones de los tejidos blandos.

1. Aglutinación cervical.
2. Tabiques vaginales.

• Distocias Dinámicas:

– Cuantitativas: Las dividiremos en hiper o hipodinamias, y se deben a las siguientes alteraciones:

1. Alteraciones en la frecuencia.
a. Polisistolia: Mas de cinco contracciones en 10 min.
b. Bradisistolia: Menos de tres contracciones en 10 min.
c. Asistolia: Ausencia de actividad uterina.

1. Alteraciones en el tono.
a. Hipertonía: Tono mayor de 12 mm Hg.
b. Hipotonía: Tono menor de 8 mm de Hg.
1. Alteraciones en la Intensidad.
a. Hipersistolia: Intensidad mayor de 60 mm de Hg.
b. Hiposistolia: Intensidad menor de 25 mm de Hg.

- Cualitativas

1. Inversión parcial o total del triple gradiente descendente.

2. Incoordinación uterina.
• Distocias Fetales.

– Anomalías en la Situación:

1. Situación oblicua: En las multíparas podría darse el parto vaginal, sin embargo en las nulíparas se prefiere la
cesárea, debido a que cuando se presenta, se asocia a Desproporción Cefalopélvica y falta de encajamiento
de la presentación.
2. Situación transversa: Siempre tendrá parto por cesárea recordando la dificultad para la extracción cuando el
dorso es anteroinferior.

– Anomalías en la Presentación y variedad de presentación.

1. Presentación de cara: 0.2% de los partos, secundaria a una deflexión generalizada cuyo punto de
diagnóstico es el mentón y el punto guía es la nariz. Se considera que en variedades posteriores van a
cesárea, sin embargo hasta un 50% pueden tener partos vaginales.
2. Presentación de frente: 0.03% de los casos en el que el punto guía es la nariz y el punto de diagnóstico es la
frente, cursan con pronóstico muy desfavorable y por su enclavamiento sobre el pubis van a cesárea.
3. Presentación de Bregma: 1% de los partos, cuyo punto de diagnóstico es la fontanela mayor y el punto guía
es el ángulo anterior de la fontanela, 85% tienen evolución satisfactoria.

– Anomalías en la variedad de posición:

1. Variedades posteriores.
2. Variedades transversas.
3. Asinclitismo.

– Macrosomía fetal.
– Distocia de hombros.
– Malformaciones fetales.

• Distocias Ovulares.

– Placenta Previa.
– Brevedad del cordón.
– Proscidencia y laterocidencia del cordón.

Las alteraciones de estos mecanismos llevan a compromiso de las curvas del partograma, que son evidenciables fácilmente
en la evolución del tiempo. De esta manera las podemos clasificar así:
1. Fase latente Prolongada:

Se considera cuando su duración es mayor de 20 horas en nulíparas o mayor de 24 horas en multíparas, con una
incidencia entre el 0.3% y el 1.4% de todos los partos.
El diagnóstico diferencial se realiza con el falso trabajo de parto con una prueba de reposo terapéutico vs. una
detección temprana en la dilatación.
Como etiología frecuente se señala la inmadurez cervical. El pronóstico es favorable ya que el 75% cursan con un
parto normal.

2. Fase activa prolongada:

Es el 2% al 4% de todos los partos. En la nulípara se define como una dilatación menor a 1.2 cm/h y en la multípara
menor a 1.5 cm/h.
Su etiología corresponde a Desproporción Cefalopélvica, Malposiciones, Hipodinamias. El pronóstico demuestra que el
42% culminan en Cesárea, 30% evolucionan con Parto vaginal eutócico, y 20% parto vaginal instrumentado.

3. Arresto en la dilatación:

Es la ausencia de dilatación en dos o más horas, y es la alteración más frecuente de la fase activa, ocurriendo en el
11% en la nulíparas y 5% en las multíparas. Como etiología de importancia se menciona la Desproporción
Cefalopélvica hasta en un 50%. Así mismo las Hipodinamias, Malposiciones, o sedación excesiva.

4. Fase de desaceleración prolongada:

Ocurre cuando esta fase en las nulíparas es mayor de tres horas o en las multíparas es mayor de 1 hora. Es la menos
frecuente de todas las anormalidades del progreso del trabajo de parto, ocurriendo solo en 1% a 2%. Sin embargo la
mayoría son primigestantes. En un 70% se asocian a otras alteraciones de la fase activa. Su etiología corresponde a
anomalías en la variedad de posición, de las cuales las principales implicadas son, la Occipitoposterior persistente en
un 40%, Occipitotransversa en un 25%, o DCP en un 15%.

Del 30% al 50% tendrán un parto vaginal instrumentado y entre un 8% y 16% tendrán un parto por cesárea.

5. Ausencia de descenso:

Ocurre por la falta de encajamiento de la presentación en el 3.6% de todos los partos y se asocia en un 94% a un
arresto en la dilatación. Siendo su causa más frecuente la Desproporción Cefalopélvica hasta en un 54% por lo que el
pronóstico es reservado y es alta la incidencia en cesárea.

6. Descenso prolongado:

Se define como el descenso menor o igual 1 cm/h en las nulíparas o menor o igual a 2 cm/h en las multíparas. Ocurre
en el 4.7% de todos los partos.

Su etiología corresponde a Desproporción Cefalopélvica, Hipodinamias, Sedación o Malposiciones. El 65% cursan con
parto vaginal con descenso lento, el 25% requieren instrumentación y el 10% van a cesárea.

7. Arresto en el descenso:

Se define como la falta de progresión a lo largo del canal del parto. Se diagnostica con el cese del descenso por más
de una hora teniendo como parámetro las espinas ciáticas. Se ve en un 5% de los partos y en cuanto al pronóstico
ocurre que entre más alto sea el plano de detención o mayor tiempo será más frecuente la cesárea. Se asocia en un
12% a hemorragia post parto, en un 21% a sufrimiento fetal agudo y/o a Distocia de hombros.

8. Parto precipitado:

Se da cuando se completa la dilatación en 2 horas en la nulípara o en una hora en la multípara. Generalmente el

diagnóstico es retrospectivo. La etiología no es clara pero se asocia a oxitócicos, prostaglandinas o abruptio de
placenta. El pronóstico fetal se puede ver comprometido por Sufrimiento Fetal Agudo, así como laceraciones del canal
y hemorragia postparto.
Se debe recordar que estas anormalidades suelen ocurrir al mismo tiempo entre sí ya que las causas son muy
similares para cada una de estas.

DESPROPORCION CEFALOPELVICA

La disparidad materna fetal puede ser de dos tipos:

• Absoluta: Cuando los diámetros cefálicos superan a los de la pelvis. En la pelvimetría clínica se encuentra un arco
subpúbico menor de 90 grados, diámetro biisquiático menor de 8cm, espinas ciáticas prominentes, sacro plano, o un
diámetro conjugado diagonal inferior menor de 11.5 cm.

• Relativa: Cuando el feto no se orienta en los diámetros mayores de la pelvis.

El diagnostico se debe sospechar, cuando el feto es grande, de tal forma que la cabeza acabalga sobre la sínfisis púbica,
permanece flotante, con caput sucedaneun y moldeamiento de los huesos del cráneo, deflexión o asinclitismo, de tal forma
que produce un edema cervical importante. La prueba de Hillis muller es negativa y en la monitoria fetal se puede evidenciar
desaceleraciones precoces.

INDUCCION DEL TRABAJO DE PARTO

En la gran mayoría de las patologías obstétricas en las que no se desea prolongar la gestación por diferentes riesgos
materno fetales, se debe favorecer el inicio del trabajo de parto

Las indicaciones de inducción del trabajo de parto las podemos enumerar de la siguiente manera:

1. Indicaciones Maternas.

• Hipertensión Inducida por el Embarazo.

• Diabetes gestacional.
• Trastornos médicos, que contraindiquen la continuación del embarazo.

1. Indicaciones Fetales.

• Obito fetal.
• Malformaciones fetales incompatibles con la vida.
• Isoinmunización Rh.
• Retardo del crecimiento intrauterino.
• Embarazo prolongado.

1. Indicaciones Ovulares.

• Ruptura prematura de membranas.

• Corioamnionitis.

De la misma manera la inducción se encuentra contraindicada en las siguientes condiciones:

1. Absolutas:
• Estadio fetal insatisfactorio.
• Distocias en la Situación.
• Distocias en la Presentación.
• Sospecha de Desproporción céfalo-pélvica con feto no encajado.
• Cesárea corporal.
• Miomectomía amplia.
• Cirugía correctiva del piso pélvico.
• Carcinoma invasivo del Cervix.
• Tumores previos a la presentación.
• Situaciones médicas que contraindiquen el trabajo de parto.

1. Relativas:

• Cesárea segmentaria anterior.

• Gran multiparidad. (> 5 embarazos).
• Sobredistensión uterina.
• Embarazo múltiple.

VALORACION CLINICA DE LA MADURACION CERVICAL

La maduración cervical se refiere al cambio físico y bioquímico que sufren las fibras de colágeno y elastina del Cervix, para
permitir una mayor elasticidad durante el trabajo de parto.

INDICE DE BISHOP

Es un índice, cuyo objetivo es determinar de manera confiable, la posibilidad de inducción del trabajo de parto y los
fármacos ideales para realizarla. Consta a si mismo de cinco parámetros, cada uno de acuerdo al estadio, otorga un puntaje
diferente, de la siguiente manera:
SIGNO 0 1 2 3

DILATACION CERRADO 1-2 cm 3-4 cm 5 cm

BORRAMIENTO 0-30% 40-50% 60-70% 80%

ESTACION -3 -2 -1 a 0 +1 a +2

POSICION POSTERIOR CENTRAL ANTERIOR

CONSISTENCIA DURA MEDIA BLANDA

Índices de 9 o más dan 100% de seguridad de éxito en la inducción.

Índices de 5 a 8 dan 5% de fracasos.

Índices de 4 dan 20% de fracasos.

Las posibilidades de inducción las podemos dividir de la siguiente manera.

1. Farmacológicos.

a. Prostaglandinas.

• Misoprostol: Análogo sintético de la Prostaglandina E1. Tiene actividad sobre el colágeno cervical, y oxitócica
sobre la fibra miometrial.
• Dinoprostona: Análogo funcional de la Prostaglandina E2 (, cuyo efecto radica sobre las fibras colágenas e
hidratación del cuello. Comercialmente se consiguen como Prostin® (Tab x 3 mg ), o Prepidil Gel® (0.5 mg).

Las prostaglandinas tiene como efecto secundario, la presencia de nausea y pirexia. Están contraindicadas en
glaucoma, falla renal, hepática o asma de la gestante.

a. Valerianato de Estradiol: Algunos preparados en gel con 150mg de Valerianato de estradiol, intracervicales o en el
fondo de saco son efectivos en la maduración del cuello, por la alteración del colágeno cervical, sin embargo no es
rutinario su uso.

b. RU486: Antiprogestágeno derivado de la noretindrona que se une al receptor, sin embargo tampoco está
disponible en nuestro medio y es controvertido su efecto como madurador cervical.

c. Relaxina.

d. Oxitocina.

1. Mecánicos:

a. Maniobra de Hamilton: Consiste en el despegamiento de las Membranas ovulares de la decidua. Con esto se
logra la liberación de Prostaglandinas y la exposición de la decidua a las secreciones vaginales.
b. Maniobra de Krausse: Se realiza con la inserción de una Sonda de Folley en el canal endocervical, con instilación
de agua en el balón de a 10 cm, cada 30 minutos, hasta completar 40 cm. Se utiliza en cuellos muy inmaduros.
c. Laminaria Japonicun: Lamicel®, polímero de poliacrilonitrilo. Estos dispositivos hidrofílicos se han mostrado
favorables en la maduración cervical, pero tienen los inconvenientes de favorecer la infección y la ruptura
prematura de membranas. Se recomienda una dosis de 5mm de Lamicel®, sin embargo no está disponible en
nuestro medio.

Los esquemas de inducción, van de acuerdo al índice de maduración Cervical, pelvimetría clínica y bienestar fetal
documentado. Todos los esquemas de inducción tienen un tiempo máximo de espera de dos días, después de los cuales, si
no se logran cambios significativos, se considera inducción fallida, y la vía del parto será la Cesárea. De tal manera, los
dividiremos en dos grupos:

1. Índice de Bishop menor de 6:

• Prostin®: Aplicación de una tableta intravaginal, con nueva valoración en 6 horas.
• Prepidil Gel®: Aplicación del gel intracervical, con nueva valoración en seis horas.
• Misoprostol: aplicación de 50 mcg, en el fondo de saco posterior, con nueva valoración en seis horas.

Si no se logro la maduración cervical, se puede repetir la dosis del fármaco utilizado, y nuevamente se valorara en un
lapso de seis horas.
1. Índice de Bishop mayor de 6:

• Oxitocina: Se recomienda iniciar la inducción con 4 unidades de Oxitocina disueltas en 500 cc de Lactato de
Ringer, en bomba de infusión a 30 cc/hr; con esto logramos una dosis inicial de 4 mu / min.; se incrementa la
dosis cada 20 minutos en cantidad de 2 mu / min., hasta 16 miliunidades/min.

Las complicaciones de la inducción son:

• Hiperdinamia uterina: En caso de que sea secundaria al uso de Oxitocina, las medidas incluyen, la suspensión de la
infusión, colocación en decúbito lateral izquierdo, instilación de líquidos libres y administración de oxigeno. Si es
secundaria al uso de Prostaglandinas se recomienda el lavado y la limpieza cervical del fármaco, asociado a las
medidas generales. Si en cualquiera de los casos las medidas no funcionan, el uso de la analgesia peridural, esta
indicado.
• Intoxicación hídrica: Propia de los efectos antidiuréticos de la Oxitocina, se manifiesta con hiponatremia, alteración de
la conciencia y en estadios muy avanzados convulsiones.
• Estadio fetal Insatisfactorio.

CONDUCCION DEL TRABAJO DE PARTO

En el transcurso de un trabajo de parto se ven involucrados cambios maternos y fetales, por los cuales el obstetra debe
permanecer alerta para realizar las modificaciones necesarias para llegar a un feliz término.
Recomendamos una evaluación inicial del tipo de pelvis valorando el ángulo subpúbico, diámetro obstétrico e
interespinoso. Realizar así mismo una monitoría a su ingreso y según el riesgo fetal un perfil biofísico.
En presencia de una actividad uterina subóptima, con cambios en el cuello, se debe colocar un refuerzo del trabajo de
parto, con una infusión de Oxitocina en bomba de infusión, en la misma concentración y dosis, hasta lograr contracciones
de más de 40 segundos de duración, e intensidad entre 40 y 60 mm de Hg, y una frecuencia de 3 a 4 contracciones en 10
minutos.
El control del trabajo de parto, va de la mano, de la realización de una Monitoria Intraparto, así como de la valoración cada
30 minutos de la frecuencia, intensidad y duración de las contracciones. Cada 2 a 3 horas se valorara el progreso cervical
del trabajo de parto, y los cambios se registraran en la curva del Partograma.
La analgesia durante el trabajo de parto se realizará por medio de una Anestesia Peridural, una vez se encuentre en fase
activa de la dilatación y una estación de cero o mayor, siempre y cuando la paciente apruebe el procedimiento.