DECLARACIN JURADA SOBRE INGRESOS ANUALES PROMEDIO

Mediante el presente documento:

Yo,.....,de
Nacionalidad, identificado con documento de identidad
N,de Ocupacin/Actividad., con
domicilio en....declaro bajo juramento lo
siguiente:

Que al momento de solicitar la apertura de una cuenta en el BANCO DE LA

NACIN no cuento con ningn documento, emitido por entidad alguna, que
sustente formalmente la informacin que sobre mis ingresos anuales promedio,
informacin requerida por la entidad, en concordancia con las normas vigentes
contra el Lavado de Activos.

Por esta razn, cumplo con declarar que los fondos que movilizar a travs de esta
cuenta son LCITOS y corresponden principalmente a los ingresos que percibo por
la Ocupacin/Actividad consignada en este mismo documento, siendo el monto
promedio anual de stos S/.....brutos.

Me afirmo y me ratifico en lo expresado, en seal de lo cual firmo el presente

documento en la ciudad de ________________________, a los _________ das
del 20

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Firma del Titular (Persona Natural o Jurdica)